DE ORGANISATIE VAN EEN
PRE-OPNAMEBALIE IN EEN ZIEKENHUIS:
PATIENT JOURNEY MAPPING
Aantal woorden: 24 955
Lucas Lemaître en Rik Renard
Stamnummer: 01806844 en 01806282
Promotor: Prof. dr. Paul Gemmel
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in het Management en het Beleid van de Gezondheidszorg
i
Abstract
Achtergrond Er is een toenemende aandacht naar een gezondheidszorgsysteem dat
kostenefficiëntie nastreeft mits het garanderen van optimale, kwaliteitsvolle zorg waarbij de patiënt centraal staat. Een pre-opnamebalie is één van de managementstrategieën om mee een antwoord te bieden op deze vraag en heeft als doel om de patiënt optimaal te informeren en voor te bereiden voor de chirurgische ingreep.
Doelstelling Het doel van dit onderzoek is het vergelijken van het traject tussen een
ziekenhuis zonder pre-opnamebalie en een ziekenhuis dat reeds gebruik maakt van een pre-opnamebalie. Daarnaast wordt er onderzocht welke impact het realiseren van een pre-opnamebalie heeft op de efficiëntie en effectiviteit van het ziekenhuis.
Methode Door een Mixed Method Sequentieel Design werden de twee trajecten
bestudeerd, waarbij de participanten geïncludeerd werden aan de hand van een niet-aselecte doelgerichte steekproef. Inzichten werden verkregen door middel van een semi-gestructureerde interviews bij zestien zorgprofessionals en zes patiënten. De data werden geanalyseerd met NVIVO 12.
Resultaten Uit de resultaten blijkt dat de trajecten onderling sterk van elkaar
verschillen. Bovendien kan men suggereren dat een pre-opnamebalie een positieve impact heeft op de efficiëntie, economische winsten, tevredenheid bij professionals en veiligheid van het traject. Een effect op patiëntentevredenheid kan niet worden aangetoond.
Conclusie Het implementeren van een pre-opnamebalie kan mogelijk een positieve
impact hebben op verschillende uitkomsten. Door het voornamelijk kwalitatief karakter van de onderzoeksresultaten moet deze conclusie genuanceerd geïnterpreteerd worden. Er is nood aan verder kwantitatief onderzoek om de generaliseerbaarheid van de resultaten te verzekeren.
ii
Abstract
Background There is an increasing focus on a healthcare system that strives for cost
efficiency and efficient and quality patient centered care. A preoperative assessment clinic (PAC) is one of the management strategies to help answer this question and aims to optimally inform and prepare the patient for the surgical procedure.
Objective The aim of this study is to compare the trajectory between a hospital without
a PAC and a hospital that already uses a PAC. In addition, the impact of a PAC on the efficiency and effectiveness of the hospital is investigated.
Method The two trajectories were studied by means of a Mixed Method Sequential
Design, in which the participants were included on the basis of a non-random targeted
sample. Insights were obtained by semi-structured interviews with sixteen healthcare professionals and six patients. The data were analysed with NVIVO 12.
Results The results show that the trajectory differ greatly from one another. Moreover,
it can be suggested that a PAC has an impact on the efficiency, economic gains and safety of the trajectory. In addition, it also has a positive influence on the perception of the professionals. An effect on patient satisfaction could not be demonstrated.
Conclusion The implementation of a PAC can possibly have a positive impact on
various outcomes. Due to the mainly qualitative character of the research results we have to interpret this conclusion with great care. There is a need for further quantitative research in order to confirm the generalizability of the results.
1
Inhoudsopgave
Abstract ...i
Abstract ... ii
Tabellen & figuren overzicht ... 3
Woord vooraf ... 4
1. Inleiding ... 5
1.1. Situering van het onderwerp ... 5
1.2. Doel van de masterproef ... 6
1.3. Inhoud van de masterproef ... 6
1.4. Probleemstelling... 7
1.5. Huidige situatie in België ... 9
2. Literatuurstudie... 11
2.1. Preoperatieve Assessment ... 12
2.2. De verschillende stappen van een preoperatief assessment ... 13
2.3. Preoperatieve Assessment Clinic (PAC) ... 15
2.3.1. Werking van de PAC ... 15
2.3.2. Impact van de PAC ... 19
3. Methode ... 26
3.1. Onderzoeksopzet ... 26
3.2. Service Design ... 28
3.3. Patient journey ... 29
3.4. Patient journey mapping ... 30
3.5. Cases ... 33
3.6. Pathologie ... 33
3.6.1. Cholecystectomie ... 34
3.6.2. Liesbreuk ... 34
2 3.8. Datacollectie ... 36 3.9. Data-analyse ... 37 4. Resultaten ... 40 4.1. Impact ... 41 4.2. Traject... 64 4.3. Doorlooptijden AZ Imelda ... 75 5. Discussie ... 77
6. Implicaties voor toekomstig onderzoek ... 86
7. Implicaties voor het management en/of de beleidspraktijk ... 87
8. Beperkingen ... 88
9. Conclusie ... 90
10. Literatuurlijst ... 91
11. Bijlage ... 103
11.1. Bijlage 1: Informed Consent ... 103
11.2. Bijlage 2: Travelsheet ... 108
11.3. Bijlage 3: Goedkeuring Ethisch comité AZ Imelda ... 111
11.4. Bijlage 4: Goedkeuring Ethisch comité UZ Gent ... 113
11.5. Bijlage 5: Goedkeuring Ethisch comité AZ Sint Lucas ... 116
11.6. Bijlage 6: Vragenlijsten ... 117
3
Tabellen & figuren overzicht
Tabel 1: ASA-classificatie... 14
Tabel 2: doelstelling PAC ... 18
Tabel 3: overzicht stakeholders ... 36
Tabel 4: Codeerboom ... 39
Tabel 5: overzicht Impact pre-opnamebalie ... 61
Tabel 6: overzicht doorlooptijden AZ Imelda ... 75
Tabel 7: overzicht terugkom momenten ... 76
Tabel 8: statistieken terugkom momenten ... 76
Figuur 1: overzicht functioneren PAC ... 17
Figuur 2: traject AZ Imelda ... 66
4
Woord vooraf
Om deze masterproef tot een goed einde te brengen, hebben wij op de hulp en steun kunnen rekenen van een aantal personen. Onze dankbaarheid willen we dan ook graag via deze weg uitdrukken.
Allereerst willen we onze promotor Prof. Dr. Paul Gemmel bedanken voor de nauwe samenwerking en de constructieve feedback op ons werk. De kwaliteit van deze masterproef is sterk bevorderd door de handvaten en tips die professor Gemmel heeft meegegeven.
Graag willen wij ook AZ Imelda en specifiek dr. Ilke Montag bedanken voor het aanreiken van dit onderzoek. In het bijzonder willen wij mevrouw Kristin Müller van AZ Imelda bedanken voor haar toewijding en ondersteuning. Ook hartelijk dank aan AZ Sint-Lucas, en in het bijzonder de heer Pieter Hoste, voor hun interesse in ons onderzoek.
We richten eveneens een woord van dank aan Möbius, die als consultantbureau op vraag van Imelda de kosten/baten analyse van de pre-opnamebalie op zich hebben genomen. Specifiek willen wij via deze weg Esther Chevalier van Möbius bedanken voor de aangename samenwerking.
Daarnaast ook een woord van dank aan onze ouders, familieleden en geliefden voor hun geduld en hun onvoorwaardelijke steun.
5
1. Inleiding
1.1.
Situering van het onderwerp
De vraag van verschillende stakeholders binnen het gezondheidszorgsysteem, zoals overheden, verzekeraars en patiënten, naar een efficiënt en value-based opname- en ontslag management blijft toenemen (Edward, Das, Elkhuizen et al., 2008). Ook in België heeft het beleid van Mevrouw Dr. De Block ervoor gezorgd dat ziekenhuizen kwaliteitsvolle zorg moeten bieden op een kostenefficiënte manier.
Een van de managementstrategieën om een antwoord te bieden op deze vraag naar kwaliteitsvolle en efficiënte zorg is het implementeren van een pre-opnamebalie (Hines et al., 2015). Traditioneel wordt bij chirurgische patiënten de dag voorafgaand van de operatie of de dag van de operatie een anamnese afgenomen, met daarbij aansluitend een klinisch onderzoek indien nodig. Deze praktijk wordt niet meer als routine beschouwd in verschillende delen van de wereld, omwille van het gebrek aan kosteneffectiviteit (Gupta & Gupta, 2010).
Hierdoor is de pre-opnamebalie (PAC) de laatste jaren geïmplementeerd in verschillende organisatorische structuren binnen ziekenhuizen wereldwijd (Edward, Das, et al., 2008). De fundamentele rol van deze gespecialiseerde dienst is om chirurgische patiënten voorafgaand aan hun operatie (± 7-30 dagen) psychologisch en lichamelijk te evalueren (F. Chan et al., 2011). De patiënt krijgt bovendien een uitgebreide uiteenzetting over het verloop van de operatie en de ontslagprocedure naderhand (Hines et al., 2015). Op deze manier is de patiënt optimaal voorbereid en geïnformeerd over de volledige procedure (Boudreau & Gibson, 2011; Gupta & Gupta, 2010; Nelson et al., 2016). Binnen deze dienst is een efficiënte multidisciplinaire samenwerking noodzakelijk (Tariq et al., 2016).
6
1.2.
Doel van de masterproef
Het algemeen ziekenhuis Imelda te Bonheiden heeft interesse in het implementeren van een pre-opnamebalie. Het onderwerp van deze masterproef is dan ook aangereikt door hen. De opzet van deze masterproef is om aan te tonen welke impact het realiseren van een pre-opnamebalie heeft voor de efficiëntie en effectiviteit van het ziekenhuis. De werking wordt hierbij vergeleken tussen een ziekenhuis zonder pre-opnamebalie (AZ Imelda) en een ziekenhuis met pre-pre-opnamebalie (AZ Sint-Lucas). Na verschillende gesprekken met stakeholders van het AZ Imelda werd ervoor gekozen om de focus te leggen op het traject van 2 soorten abdominale ingrepen: de liesbreuk en de cholecystectomie. De keuze is voornamelijk ingegeven door het feit dat er binnen deze patiëntenpopulatie nog heel wat stroef loopt in het ziekenhuis.
1.3.
Inhoud van de masterproef
Deze masterproef zal bestaan uit twee delen: een literatuurstudie en een mixed
method onderzoek. In het eerste deel wordt enerzijds een overzicht gegeven van de
huidige wetenschappelijke literatuur omtrent het preoperatieve proces in zijn geheel en de werking van een pre-opnamebalie anderzijds. Het tweede gedeelte bestaat uit het wetenschappelijk luik. De eerste twee hoofdstukken zijn kort toegespitst op de exacte probleemstelling en de huidige situatie in België omtrent het preoperatief gebeuren, dit werd geschreven door Lucas. Vervolgens worden in de literatuurstudie enkele topics besproken betreffende de preoperatieve assessment en de pre-opnamebalie. Rik is met name dieper ingaan op het concept van het preoperatief assessment en de pre-opnamebalie. Hierbij worden eerst de verschillende stappen van een preoperatief assessment nader besproken waarna de werking van een preoperatieve assessment clinic (PAC of pre-opnamebalie in het Nederlands) wordt verklaard. Nakomend wordt de impact van de PAC op verschillende uitkomsten besproken. Lucas heeft de impact op patiëntentevredenheid, operatiekwartier efficiëntie en economische winsten besproken. Rik heeft het effect op het aantal geannuleerde operaties, ligduur, mortaliteit en complicaties bestudeerd.
7 De methode, die in onderlinge samenspraak werd geschreven, volgt nadien. Rik is dieper ingaan op het concept service design. Lucas heeft navolgend de begrippen ‘patient journey’ en ‘patient journey mapping’ besproken.
De resultaten worden afzonderlijkheid voorgesteld per ziekenhuis waarbij er werd gekeken naar bepaalde uitkomsten die meermaals terugkeerden uit de literatuur. In hoofdzaak ging onze aandacht naar: efficiëntie, economische impact, veiligheid, patiëntentevredenheid, en tevredenheid bij professionals. Lucas heeft het stuk omtrent AZ Imelda besproken, terwijl Rik het luik van AZ Sint-Lucas heeft uiteengezet. Het traject werd in samenspraak geschreven. Lucas heeft hierna de resultaten van de
travelsheet samengevat. Om af te sluiten wordt in de discussie teruggekoppeld naar
de resultaten. Deze is initieel geschreven door Rik waarna Lucas aanvulde waar nodig. De implicaties voor verder onderzoek en management volgen hierna en werden samen geschreven. Ten slotte worden ook de beperkingen van de studie alsook de conclusie geschreven door beiden.
Deze studie is goedgekeurd door de Commissie voor Medische Ethiek van het Universitair Ziekenhuis te Gent, het algemeen ziekenhuis Sint-Lucas en het algemeen ziekenhuis Imelda te Bonheiden (zie bijlagen).
1.4.
Probleemstelling
De gezondheidszorgsector wordt geconfronteerd met een variatie van uitdagingen. De toenemende verwachtingen van de patiënt, afnemende gezondheidszorgmiddelen en de nood naar meer performantie in de gezondheidszorg, door het hoge aandeel van de gezondheidszorgsector in het BBP, zijn voorbeelden van dusdanige uitdagingen voor de toekomst (Bader, 1999). De grootste uitdaging is de evolutie van technologie, wat voor een toename van de behandelingskosten zorgt. Het debat over de uitdagingen in de gezondheidszorg is intens en van continue aard (Baworowski et al., 2017).
Daarnaast is het van uiterst belang inzicht te krijgen in de behoeften van de patiënt. De behoeften kunnen zeer sterk verschillen tussen patiënten. De patiënten van de toekomst wensen niet enkel goede service, maar evenzeer een optimale beleving
8 (Gemmel et al., 2016). De meerwaarde dat het preoperatief proces hier kan is van belang. Het proces van preoperatief onderzoek en screening omvat een grote verscheidenheid aan procedures, afhankelijk van de behoeften van de faciliteit en de patiënten (Hines et al., 2015)
De patiënt wenst een snelle en adequate zorg met een snelle of duidelijke doorlooptijd in het zorgproces (Gemmel et al., 2016). Dit proces moet niet alleen winnen in efficiëntie, maar ook in kwaliteit. Een van de huidige uitdagingen van het preoperatieve traject is dus het uitvoeren van efficiënte en effectieve preoperatieve evaluaties die resulteren in een maximale efficiëntie van de operatiekamer (Bader, 1999). Een preoperatieve evaluatie die is uitgevoerd ten minste enkele dagen voor de geplande chirurgische ingreep kan voor de patiënt voordelen bieden (Hines et al., 2010). In complexe zorgorganisaties, zoals een ziekenhuis, is dit niet zo simpel daar elke patiënt een complex traject aflegt tussen job shops (= voortdurend verschillende volgorde van afdelingen en functies). Dit zorgt voor een grote variëteit in activiteiten en een variabele duur van die activiteit (Gemmel et al., 2016). Het beheren van deze patiëntenstromen is allerminst makkelijk. Deze complexiteit zorgt voor een groeiende vraag naar coördinatiemechanismen zoals casemanagers en zorgpaden. Om aan de behoeften van deze patiënten te kunnen voldoen moet er naast coördinatiemechanismen ook voldoende personeel zijn. Dit om het preoperatieve proces vlot te laten verlopen. De gezondheidssector is een belangrijke werkgever die door veranderingen waarschijnlijk steeds meer op de voorgrond zal treden, niet alleen door demografische veranderingen maar ook door groeiende tekorten aan arbeidskrachten (Europees Agentschap voor gezondheid en veiligheid op het werk, 2014). Over het gehele zorgtraject zijn verschillende disciplines betrokken. Door tekorten aan medische staf en de hoge kost verbonden aan hun diensten, worden verpleegkundigen vaak ingeschakeld om preoperatieve taken af te ronden (Hines et al., 2010). Ook wat praktiserend verpleegkundigen betreft, had België in 2016 volgens het KCE een lagere dichtheid dan het OESO-gemiddelde (11 versus 8,8 per 1.000 inwoners) (Verpleegkundige bestaffing voor een veilige(re) zorg in acute ziekenhuizen
2019, 2019). Dit betekent dat er een nakend tekort is aan deskundig personeel in dit
9 In het traditionele preoperatieve assessmentmodel beoordeelt de anesthesioloog de patiënt meestal de avond voor of de dag van de ingreep (Tariq et al., 2016). In een landschap waar chirurgie een steeds grotere plaats inneemt, zou dit samen met alle preoperatieve, administratieve, fysieke en organisatorische taken kunnen gebeuren zodra de operatie wordt gepland. Het idee om dit uit te voeren in de zogenaamde PAC kwam van Lee (1949). Dit moet ertoe leiden dat de patiënt fysiek, psychologisch en administratief geoptimaliseerd is voor de operatie (LEE, 1949). Daarenboven kan de werking van een ziekenhuis worden gewijzigd, wat een oplossing kan bieden voor verscheidene problemen zoals een personeelstekort.
1.5.
Huidige situatie in België
Door de federalisering en de opsplitsing van bevoegdheden tussen de deelstaten zijn de doelstellingen naar het voorbereiden van de patiënt mogelijk verschillend tussen deze deelstaten. Via beschikbare data van een algemene ziekenhuisbrede patiëntentevredenheidsbevraging zijn enkele initiatieven voor het correct informeren en voorbereiden van de patiënt aan het licht gekomen (Zorg en Gezondheid, 2018). In Vlaanderen zijn tal van projecten gestart om deze voorbereiding te optimaliseren met als doel om zowel de tevredenheid van de patiënt te verbeteren als de overbodige kosten te reduceren. In Wallonië en Brussel zijn deze initiatieven beperkter maar wel reeds aanwezig (AViQ, 2019; Iris, 2019).
In Vlaanderen hebben verschillende ziekenhuizen over de jaren heen al verscheidene projecten geïmplementeerd. Deze projecten gaan van mondelinge toelichting van de patiëntbrochure tot een volledig daartoe opgerichte dienst die de voorbereiding zo vlot mogelijk wil laten verlopen (Zorg en Gezondheid, 2018).
In het Jessa ziekenhuis te Hasselt werkt men enkel met anesthesie raadplegingen nadat de effectieve beslissing om over te gaan tot chirurgie is gevallen. Dit is al dan niet aansluitend aan de consultatie met de arts (Jessa, 2020). Ook AZ Sint Jan te Brugge werkt op deze manier. Bij het Heilig Hart in Lier heeft men een volledig preoperatief traject uitgestippeld voor de pathologie Orthopedie waarbij gebruik wordt gemaakt van een coördinator, gespecialiseerd in deze pathologie. In dit traject wordt tevens gebruik gemaakt van de eerder vermelde anesthesie consultaties (Lier, 2020). In het algemeen stedelijk ziekenhuis te Aalst maakt men sinds 2018 gebruikt van
10 administratieve vooropnames (Zorg en Gezondheid, 2018). Dit is ziekenhuisbreed en wordt voor alle heelkundige ingrepen toegepast. Ook hier wordt dit project anders ingevuld dan eerder vernoemde initiatieven. Er wordt namelijk een overlegmoment gepland waarin ook bijkomende info wordt gegeven over de nazorg en kosten. De patiënt krijgt een consultatie bij zowel de arts als de verpleegkundige. Dit is evenzo het geval voor het Ziekenhuis Oost-Limburg in Genk en AZ Groeninge in Kortrijk (Groeningen, 2020; Zorg en Gezondheid, 2018).
Het ziekenhuis in Roeselare pakt het volledig anders aan. Het voorziet enkel een dienst ‘voorbereiding opname’ waar patiënten telefonisch contact mee kunnen opnemen voor allerlei vragen i.v.m. met hun opname, kosten, operatie etc. (Zorg en Gezondheid, 2018).
Ten laatste hebben enkele ziekenhuizen ervoor gekozen om deze pre-opnamebalie of preoperatieve raadpleging ziekenhuisbreed in te voeren. In AZ Sint Lucas wordt elke patiënt die een ingreep krijgt met minstens één overnachting onderzocht door een verpleegkundige, al dan niet onder supervisie van een arts of anesthesist. Hier wordt de patiënt volledig voorbereid; het verpleegkundige dossier wordt volledig nagekeken, preoperatieve onderzoeken worden uitgevoerd (eventueel voorgeschreven door de huisarts) en de nodige informatie wordt verstrekt (AZ Sint Lucas, 2019). Dit is ook reeds het geval in AZ West, AZ Alma, AZ Jan Yperman en AZ Damiaan.
Er zijn dus tal van projecten, die steeds anders worden ingevuld, met allemaal hetzelfde doel. In het Vlaamse landschap zijn ze talrijk aanwezig. Door een tekort aan wetenschappelijk materiaal in verband met preoperatieve initiatieven in Wallonië en Brussel krijgen deze echter minder aandacht.
De ideeën die in België worden toegepast zijn van internationale oorsprong. Zoals eerder vermeld, is men in 1949 al gestart met dit soort projecten (LEE, 1949). Op basis van dit wetenschappelijk onderzoek heeft men zich verder toegespitst in het ontwerpen van zo’n pre-opnametraject. Momenteel zijn er al verscheidene studies die het nut aantonen van een pre-opnamebalie.
11
2. Literatuurstudie
In de volgende paragrafen wordt eerst het preoperatieve assessment uitgediept op de klassieke methode, waarna ook de verschillende stappen in dit traject worden besproken. Nadien wordt er geconcentreerd op de werking van de pre-opnamebalie en welke potentiële gevolgen deze heeft op verschillende uitkomsten (patiëntentevredenheid, aantal geannuleerde operaties, efficiëntie van het operatiekwartier, ligduur, mortaliteit, complicaties en economische winsten).
Aan de hand van de databases Web of Science, Pubmed en Google Scholar werden artikels geselecteerd die voldoen aan een aantal opgestelde voorwaarden. Er is geen begrenzing gesteld op de publicatiedatum van wetenschappelijke artikels. De oudere studies werden aangevuld met recente studies die gelijkaardige of tegenstrijdige bevindingen hebben. Er werden twee afzonderlijke zoekstrategieën toegepast. Allereerst werd het klassieke preoperatieve assessment onderzocht. Hiervoor werden volgende termen in de zoekstrategie verwerkt: “Preoperative Assessment”,
“Guidelines”, “Preoperative Evaluation” en “Medical Evaluation”.
Ten tweede werd er ingezoomd op de PAC. Verschillende synoniemen van de PAC werden geïmplementeerd in de zoekstrategie om een zo breed mogelijk aantal artikels te bekomen: “Preoperative Assessment Clinic”; “Preoperative evaluation clinic”,
“Preoperative Risk Assessment Clinic”, “Preoperative Assessment Services”, “Pat Clinic”, “Anesthesia Preoperative Medicine Clinic”, “POAC”, “Preadmission Clinic” of “Preanaesthetic Clinic”. Hierna werden geïncludeerde artikels grondig gescreend op
basis van abstract om na te gaan of deze overeenkomen met de werking van de pre-opnamebalie. Hiernaast zijn “effectiveness”, “cancellation”, “lenght of stay”, “patient
satisfaction”, “economic benefits”, “mortality”, “complications” in de zoekstring
verwerkt.
Indien er verder gezocht diende te worden in een bepaalde richting, werden specifieke termen bijgevoegd. Studies die zich baseren op een telefonisch assessment werden, geëxcludeerd aangezien dit niet aanleunt bij de werking van de pre-opnamebalie. Er werd geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende medische disciplines of leeftijden van de patiënten. Ook werden zowel verpleegkundig geleide als
12 multidisciplinaire PAC’s meegenomen in de studie. Zowel Engelstalige als Nederlandstalige artikels werden geïncludeerd in deze studie. Verder werd de sneeuwbalmethode gebruikt om meer diepgang te creëren. Met de sneeuwbalmethode kan aan de hand van de gevonden literatuur doorverwezen worden naar andere publicaties, om op deze manier nieuwe, gerelateerde artikels te bekomen.
2.1.
Preoperatieve Assessment
Elke patiënt die een chirurgische operatie ondergaat, zou preoperatief geëvalueerd moeten worden zodoende de anesthesie en operatie veilig kunnen verlopen. Deze vaststelling werd voor het eerst gedaan door dr. John Snow in het jaar 1858 in zijn boek ‘On Cholorform and Other Anesthetics’ (Anburaj, 2008). In deze evaluatie gaan de zorgprofessionals na of de ingreep wenselijk is, of de voordelen voldoende groot zijn op vlak van verwachte levenskwaliteit en of de veiligheid kan worden verzekerd tijdens en na de ingreep (Ebam, 2020).
De doelstellingen van een preoperatieve assessment zijn als volgt (Zambouri, 2007): 1. Documentatie van aandoeningen
2. Beoordeling van de algemene gezondheidstoestand van de patiënt
3. Het blootleggen van verborgen aandoeningen die zowel tijdens als na de operatie problemen kunnen veroorzaken
4. Perioperatief risicobepaling
5. Optimalisatie van de medische toestand van de patiënt om de morbiditeit of het sterftecijfer van de patiënt te verminderen, zowel voor de operatie als voor de verdoving
6. Ontwikkelen van een toepasselijk perioperatief zorgplan
7. Educatie van de patiënt betreffende de ingreep, verdoving, pre-, per- en postoperatieve zorg
13 9. Vermindering van de kosten, reduceren van de lengte van het ziekenhuisverblijf, vermindering van het aantal annuleringen en verhoging van de tevredenheid van de patiënt
2.2.
De verschillende stappen van een preoperatief
assessment
Het bevragen van de medische (voor)geschiedenis is de belangrijkste component van de preoperatieve evaluatie. Deze bevraging zou volgende zaken moeten bevatten: huidige medische toestand, medische voorgeschiedenis, familiale medische geschiedenis, sociale geschiedenis (gebruik van tabak, alcohol of illegale drugs), allergieën, huidig en recent medicatiegebruik en complicaties geassocieerd met anesthesie. Extra focus zou moeten gelegd worden op de hart- en longfunctie van de patiënt. Diabetespatiënten en patiënten die anticoagulantia gebruiken verdienen eveneens extra aandacht (Zambouri, 2007).
Het klinisch onderzoek zou verder moeten gaan op de informatie die verkregen is na de bevraging van de medische geschiedenis. Minimaal zouden volgende zaken moeten worden onderzocht: assessment van de luchtweg, longen en hart en documentatie van de vitale parameters (Zambouri, 2007).
In bepaalde omstandigheden zijn specifieke laboratoriumonderzoeken nuttig. Echter is het belangrijk om te beseffen dat routineonderzoeken geen meerwaarde bieden en niet kosteneffectief zijn. Uit een studie blijkt dat er bij 16% van de patiënten abnormale laboratoriumresultaten waren gevonden maar dat deze resultaten maar in 0,013% van de gevallen een impact hadden op de zorg van de patiënt (Neragi-Miandoab et al., 2010).
Daarnaast wordt er ook gebruik gemaakt van een ‘scoring system’, dit wordt gebruikt om de patiënten te classificeren volgens de ernst van hun huidige gezondheidstoestand (Vlayen et al., 2017). Door de simpliciteit van de ASA-classificatie is deze nog steeds de meest gebruikte methode wereldwijd om aan preoperatieve risicostratificatie te doen (Neragi-Miandoab et al., 2010). De ASA-score
14 zou voor iedere patiënt vastgesteld moeten worden voor aanvang van de operatie (Zambouri, 2007). De ASA-classificatie is samengevat in tabel 1.
Tabel 1: ASA-classificatie
ASA Klasse Definitie
ASA Klasse 1 Patiënt met een normale gezondheid.
ASA Klasse 2 Patiënt met een niet-ernstige systemische aandoening (bv. roker,
sociale drinker, zwangerschap, obesitas [BMI 30-40 kg/m²], goed gecontroleerde diabetes of hypertensie, een niet-ernstige longaandoening).
ASA Klasse 3 Patiënt met een ernstige systemische aandoening (bv. slecht
gecontroleerde diabetes of hypertensie, chronisch obstructief longlijden [COPD], morbide obesitas [BMI ≥40 kg/m²], actieve hepatitis, alcoholafhankelijkheid of -misbruik, pacemaker, matige vermindering van ejectiefractie, eindstadium nierfalen met regelmatige dialyse, historiek [>3 maanden] van myocard infarct, cerebrovasculair incident, transiënte ischemische aanval of coronaire aandoeningen/stents).
ASA Klasse 4 Patiënt met een ernstige systemische aandoening die continu
levensbedreigend is (bv. recent [< 3 maanden] myocardinfarct, cerebrovasculair incident, transiënte ischemische aanval of coronaire aandoeningen/stents, continue cardiale ischemie of ernstige disfunctie van de hartklep, ernstige vermindering van ejectiefractie, sepsis, diffuse intravasculaire coagulatie, acute aandoening van de luchtwegen of eindstadium nierfalen zonder regelmatige dialyse.
ASA Klasse 5 Stervende patiënt die zonder de operatie zal overlijden (bv.
gescheurd abdominaal/thorax aneurysma, zwaar trauma, intracraniale bloeding met massa effect, ischemische darm door
een ernstige hartaandoening of multipel
orgaan/systeemdisfunctie).
ASA Klasse 6 Patiënt die hersendood werd verklaard en wiens organen worden
verwijderd voor donordoeleinden.
15 Naast een bloedonderzoek kan het in sommige gevallen ook aan te raden zijn om verdere testen te doen (bv. elektrocardiogram, röntgenopname van de thorax, urineonderzoek, cardiopulmonale inspanningstest…). Een studie van het kenniscentrum voor de gezondheidszorg (2017) heeft benadrukt in welke situaties verder onderzoek noodzakelijk is. Dit is afhankelijk van het type operatie, de ASA-klasse van de patiënt, medische voorgeschiedenis en leeftijd van de patiënt. Belangrijk is dat verschillende studies hebben aangetoond dat routine onderzoeken in weinig gevallen effectief zijn en bovendien schadelijk kunnen zijn voor de patiënt (KCE, 2017).
In conclusie kunnen we stellen dat het van groot belang is om de patiënt preoperatief te evalueren voor de operatie van start gaat. Hierdoor verhoogt de kans op een veilig herstel na de operatie en is de kans op complicaties gedurende de operatie ook kleiner (Böhmer et al., 2014).
2.3.
Preoperatieve Assessment Clinic (PAC)
2.3.1.
Werking van de PAC
Het was in 1949 dat de PAC voor het eerst werd beschreven in de wetenschappelijke literatuur (Lee, 1949). In het Nederlands jargon wordt dit anno 2020 een pre-opnamebalie genoemd. Traditioneel wordt een chirurgische patiënt quasi altijd de dag voorafgaand aan de operatie gezien door de anesthesist. Lee stelt daarentegen in 1949 al voor om de patiënt medisch te evalueren vanaf het moment dat de patiënt wordt ingepland voor de ingreep. Een PAC moet ervoor zorgen dat de patiënt geoptimaliseerd en voorbereid is voor de ingreep, zowel op medisch als psychosociaal vlak.
Ondanks het gegeven dat de fundamenten van de PAC reeds werden beschreven in 1949, kennen de PAC’s pas de laatste jaren een wereldwijde opmars binnen de ziekenhuizen (Edward, Razzaq, et al., 2008).
Het verloop van de kliniek kent verschillende vormen en is volledig afhankelijk van de strategische en operationele beslissingen van het ziekenhuis in kwestie. Een
16 ziekenhuis kan de werking van de PAC dus volledig invullen naar hun wensen. Er is een belangrijk verschil tussen een dokter gestuurde PAC en een verpleegkundig gestuurde PAC (Hines et al., 2010; Nicholson et al., 2013). Bij een dokter gestuurde PAC gaat de arts (bv. de anesthesist) een fundamentele rol spelen in de pre-opnamebalie (door middel van bv. systematisch patiënten te zien) terwijl een verpleegkundig gestuurde PAC enkel onder supervisie staat van een arts en quasi zelfstandig loopt (Nicholson et al., 2013). Toch blijft de fundamentele rol van deze gespecialiseerde dienst hetzelfde: chirurgische patiënten voorafgaand aan hun operatie psychologisch en lichamelijk evalueren. De patiënt krijgt bovendien een uitgebreide uiteenzetting over het verloop van de operatie en de ontslagprocedure naderhand. Op deze manier is de patiënt optimaal voorbereid en geïnformeerd over de volledige procedure.
Een dokter gestuurde PAC verloopt steeds volgens hetzelfde stramien (Edward 2008, Tariq 2016). De patiënt komt zeven tot dertig dagen voorafgaand aan de operatie op consultatie in de PAC. Als eerste worden de parameters van de patiënt geregistreerd door de verpleegkundige, daarnaast wordt er een elektrocardiogram (ECG) afgenomen indien nodig. Hierna wordt de patiënt gezien door een arts. Gebaseerd op de voorgeschiedenis en de consultatie besluit de arts of de patiënt al dan niet fit is voor de ingreep. Verdere onderzoeken kunnen noodzakelijk worden geacht. Vervolgens worden de essentiële bloedonderzoeken en radiologische testen afgenomen. In de meeste gevallen moet de patiënt hierna niet meer terugkeren naar de pre-opnamebalie. Indien echter nog verder onderzoek noodzakelijk is wordt er via de pre-opnamebalie een afspraak gemaakt bij de bevoegde diensten zoals de sociale dienst of de dienst radiologie. Hier wordt dan beslist of de operatie al dan niet kan doorgaan. Het functioneren van de dokter gestuurde PAC is samengevat in figuur 1.
17 Een variant van het bovengenoemde verloop is één waarbij de pre-opnamebalie zelfstandig wordt geleid door verpleegkundigen. Dit is ook veruit de meest gebruikte methode in België. Ook hier komen de patiënten tussen de zeven en de dertig dagen voorafgaand hun operatie op consultatie. De verpleegkundige staat in voor de verschillende facetten van de voorbereiding: biometrische en psychosociale gegevens verzamelen, patiënten screening om optimale dienstverstrekking te waarborgen, screening van potentiële gevaren die invloed kunnen hebben op de ligduur of op de operatie en als laatste wordt zowel preoperatieve als postoperatieve informatie bezorgd aan de patiënt. Hier wordt ook ruimte voorzien voor vragen en discussiepunten van de patiënt (Hines et al., 2010).
Twee systematische reviews vergeleken een verpleegkundig gestuurde PAC met een dokter gestuurde PAC en kwamen tot de bevinding dat beide strategieën even effectief zijn (He et al., 2018).
De multidisciplinaire samenwerking van de verschillende diensten in het ziekenhuis, met name de sociale dienst, radiologie, laboratorium etc., is essentieel om de werking
18 van de PAC te waarborgen (Tariq et al., 2016). Zo kan er bijvoorbeeld beroep worden gedaan op de sociale dienst om de patiënt vooraf optimaal te begeleiden voor het ontslag (bv. door een revalidatiecentrum vooraf te verwittigen of thuisverpleging reeds te contacteren). Wederom ligt die keuze volledig bij de strategische beslissingen van het ziekenhuis (Tariq et al., 2016).
De algemene doelstelling van de PAC is om enerzijds de patiënt optimaal voor te bereiden op de toekomstige chirurgie en anderzijds om voldoende informatie te verzamelen over de gezondheidstoestand van de patiënt om complicaties te voorkomen (Gupta & Gupta, 2010; Nelson et al., 2016). De doelstellingen van de PAC worden samengevat in tabel 2.
Tabel 2: doelstelling PAC
1. Ontwikkelen van een arts-patiënt relatie door het ontmoeten van patiënt en zijn familie
2. Medisch optimaliseren, zowel voor de ingreep als voor anesthesie
3. Identificeer acute ziekten of co-morbide ziekteprocessen die de incidentie van complicaties kunnen verhogen
4. uitvoeren van een gericht lichamelijk en psychologisch onderzoek 5. Evalueren van de ingreep en procedures
6. voorlichten en informeren van de patiënt inzake de anesthesie, doelstellingen, risico’s en behandelingsmogelijkheden voor de patiënt
7. Bespreken van opties omtrent anesthesie-inductie en beslissen over de postoperatieve analgesie
8. Informed consent verkrijgen
9. Instructies geven over het preoperatief verloop en desbetreffende taken van de patiënt
10 Bepaal de behoefte aan extra werk of sub specialistische consultatie 11. Bepalen van preoperatieve medicatie ter voorbereiding van de operatie
19
2.3.2.
Impact van de PAC
2.3.2.1. Patiëntentevredenheid en angst bij patiënten
De PAC is niet alleen ontwikkeld om de patiënt fysiek voor te bereiden op zijn/haar operatie maar ook op mentaal vlak. De invoering van een pre-opnamebalie moet ervoor zorgen dat de patiënt op een efficiënte maar ook kwaliteitsvolle manier wordt begeleid. Het is dus belangrijk om de dienstverleningskwaliteit te meten maar ook de patiëntentevredenheid. Deze twee componenten zijn verschillend maar toch zeer nauw verbonden (Schneider & White, 2003). Kwaliteits- en patiëntentevredenheidsmetingen zijn belangrijke aandachtspunten voor organisaties (Gemmel et al., 2016). Op basis van het SERVQUAL model hebben Dagger et. Al. (2007) geconcludeerd dat kwaliteit kan onderverdeeld worden in vier dimensies: interpersoonlijke, technische, organisatorische en omgevingskwaliteit. De pre-opnamebalie heeft een grote impact op deze dimensies.
Eerst en vooral heeft de PAC een impact op de technische kwaliteit. Dit heeft betrekking op de competenties, kennis en kwaliteit van het personeel tewerkgesteld in de pre-opnamebalie. (Gemmel et al., 2016). De PAC kan beschouwd worden als een effectieve manier om informatie over te dragen aan de patiënt. De patiënten beoordeelden de informatie die ze kregen als waardevol (Flynn et al., 2009; Fraczyk & Godfrey, 2010; Garcia-Marcinkiewicz et al., 2014; Klemetti et al., 2010; Lozada et al., 2016; Nag et al., 2018; Ortiz et al., 2015; Puro et al., 2013) . Hoewel een informatieboekje beschouwd wordt als leerrijk, wordt face-to-face contact het meest geapprecieerd (Klemetti et al., 2010). Een combinatie van zowel een informatieboekje als face-to-face contact geeft een verrijking aan informatie wat een positieve invloed heeft op de patiënt (Garcia-Marcinkiewicz et al., 2014; Klemetti et al., 2010; Nag et al., 2018). Een tekort aan informatie kan angst veroorzaken. Uit verschillende onderzoeken blijkt angst een negatieve invloed te hebben op de percepties van de zorg (Flynn et al., 2009; Klemetti et al., 2010; Nag et al., 2018; Puro et al., 2013). Angstreductie kan verkregen worden door patiënt specifieke maar ook voldoende algemene informatie te geven (Flynn et al., 2009; Fraczyk & Godfrey, 2010; Puro et al., 2013).
20 De PAC heeft naast de technische kwaliteit ook impact op de interpersoonlijke kwaliteit. Deze kwaliteit heeft betrekking op de interactie tussen de patiënt en het personeel (Dagger et al., 2007). Verschillende onderzoeken geven aan dat de manier van communiceren een belangrijke impact heeft op de patiëntentevredenheid (Flynn et al., 2009; Fraczyk & Godfrey, 2010; Nag et al., 2018; Puro et al., 2013). Andere studies gaven aan dat de interactie tussen de twee partijen ook een impact heeft op de kennis van de patiënt en hoeveel informatie de patiënt nog heeft onthouden (Haymes, 2016; Ortiz et al., 2015).
Doorstroom- en wachttijden zijn belangrijke kwantitatieve parameters voor de patiëntentevredenheid. Vier studies onderzochten de impact van de wachttijden van een PAC (Carr et al., 2014, 2015; Edward, Razzaq, et al., 2008). Informeren van de patiënt over de duur van de wachttijd kwam als belangrijkste aandachtspunt naar voor (Carr et al., 2014; Edward, De Haes, et al., 2008). Siragusa et al. (2011) geeft aan dat de omgeving in een wachtruimte een positieve invloed heeft. In onderzoek naar het verbeteren van een pre-opnamebalie hebben kleine verbeteringen in deze wachtruimte vaak grote impact op de tevredenheid (Harnett et al., 2010; Lozada et al., 2016)
2.3.2.2. Aantal geannuleerde operaties
Het annuleren van operaties wordt geassocieerd met toenemende kosten (Jiménez et al., 2006), verkwisten van operatietijd en heeft een negatieve weerslag op patiëntentevredenheid met toenemende angst en ongerustheid van de patiënten tot gevolg (McKendrick et al., 2014).
Uit verschillende onderzoeken blijkt dat tussen de 5,6% en 17,6% van de chirurgische ingrepen wordt geannuleerd (Abeeleh et al., 2017; Chamisa, 2008; Kumar & Gandhi, 2012). De oorzaken voor het annuleren zijn uiteenlopend, patiëntgerelateerde redenen (acute infectie, hypertensie, niet komen opdagen van de patiënt…) vormen één deel van de oorzaak (Abeeleh et al., 2017). Daarnaast liggen ook een inefficiënte planning en het gebrek aan operatietijd ook aan de basis van het probleem (Chamisa, 2008; Kumar & Gandhi, 2012).
21 Zeven onafhankelijke studies vergelijken het aantal geannuleerde operaties voor en na het introduceren van een PAC binnen hun ziekenhuis, in elk van deze studies was er een daling van annulaties na gebruik van een PAC (Cantlay et al., 2006; F. Chan et al., 2011; Ellis et al., 2012; Farasatkish et al., 2009; Knox, Myers, Wilson, et al., 2009; McKendrick et al., 2014; Sebach et al., 2015)
Gemiddeld genomen zorgde de PAC ervoor dat er 7,7% minder operaties werden geannuleerd. Het grootst geobserveerde significante verschil was 12,5% (Ellis et al., 2012). Het kleinst significante verschil was een daling van 1,1% (McKendrick et al., 2014).
Twee studies vergeleken uitkomsten bij patiënten die al dan niet waren langs gegaan in een PAC (Ferschl et al., 2005; Hariharan et al., 2006). Ferschl et al. (2005) observeerde een significant verschil van 7,8% tussen beide groepen. Bij de groep die niet was langs gegaan werd de operatie in 16,2% van de gevallen geannuleerd, in de groep die wel was langs gegaan was dit aantal 8,4%. De studie van Hariharan et al. (2006) vond eveneens een significant verschil tussen beide groepen. Diezelfde studie kwam tot het besluit dat er 52% meer kans is dat een operatie wordt geannuleerd wanneer men geen gebruik maakt van een PAC.
Uit de resultaten van deze studies kunnen we concluderen dat gebruik maken van een PAC een mogelijk effectieve strategie is voor het terugdringen van chirurgische annulaties. Hierdoor kunnen ziekenhuizen de aanzienlijke kosten die gepaard gaan met een annulatie vermijden.
2.3.2.3. Operatiekwartier efficiëntie
Aansluitend op het verminderen van geannuleerde operaties kan men voordelen halen uit een PAC op vlak van efficiëntie in het operatiekwartier. Dit is sterk gerelateerd aan vertraging of annuleren van operaties (Beattie et al., 1999). Het is reeds duidelijk dat een PAC de patiënt adequaat voorbereidt voor chirurgie. Dit beperkt onnodige vertraging veroorzaakt door het voorbereiden van de patiënt op de dag zelf. Dit geeft ruimte om de operatie op tijd te laten starten en snellere omlooptijden te bereiken (Edwards & Slawski, 2016).
22 Een studie concludeert dat bij de introductie van een PAC de efficiëntie van het OK opmerkelijk toenam (Anburaj, 2016). Dit werd duidelijk in de post-interventie periode waar het aantal operaties dat werd uitgevoerd per week, werd verdubbeld. Meer specifiek werden 19 operaties/week uitgevoerd voor de interventie en 38 operaties post-interventie. Dit is enkel mogelijk door het gebruik van effectieve en efficiënte planningstechnieken. Een pre-opnamebalie maakt het plannen en coördineren van de zorg mogelijk. Trentman et al. (2010) maakte in zijn studie ook gebruikt van een planning, gebaseerd op toegewezen bloktijden (elke operatie heeft een bepaalde blok, uitgedrukt in tijd, in de operatieplanning). Deze planning kan alleen correct en volledig uitgevoerd worden door gebruik van een correcte preoperatieve beoordeling, een gedeeld medisch dossier en een holistisch communicatieproces (Tunney & Boore, 2013). Een PAC is verantwoordelijk voor deze taken (Correll et al., 2006).
Het operatiekwartier is voor het ziekenhuis zowel een belangrijke kostenplaats als de voornaamste bron van inkomsten (De Belder & De Regge, 2016). Globaal zou het operatiekwartier tot 40% van het jaarlijks ziekenhuisbudget opslorpen (Barbagallo et al., 2015). Het is dan ook uitermate belangrijk om deze capaciteit optimaal te benutten.
2.3.2.4. Ligduur
Verschillende wetenschappelijke studies rapporteren een verminderde ligduur na het implementeren van een PAC in het ziekenhuis. Het significantste verschil was een reductie van een gemiddelde van 13,7 dagen naar een gemiddelde van 4 dagen na introductie van de PAC (F. Chan et al., 2011). De reductie in andere studies was discreter. In een studie van C. Y. W. Chan et al. (2008a) was er een significante reductie van 10,7 dagen naar 7,0 dagen. Ellis et al. (2012) vond een significante reductie van 8,9 dagen naar 4,9 dagen, O’Connor et al. (2011) vond een reductie van 4,2 dagen naar 1,85 dagen. Daarenboven is er ook een studie uit Nederland die een significante vermindering van verblijfsduur heeft waargenomen (A. Van Klei et al., 2002). In de meeste gevallen was deze reductie een rechtstreeks gevolg van het feit dat de patiënten op de dag van de operatie werden opgenomen in het ziekenhuis, terwijl ze hiervoor vroeger daags voordien binnenkwamen. Daarnaast werden ook meer patiënt geopereerd in ambulante chirurgie, wat logischerwijs ook een gevolg heeft op de ligduur (A. Van Klei et al., 2002). Echter moet er bij bovenstaande
23 gegevens ook een kanttekening worden gemaakt. He et al. (2018) concludeerden dat de introductie van een PAC geen effect heeft op de verblijfsduur. Deze studie toont dus een contradictie aan op vlak van wetenschappelijke evidentie, bovenstaande resultaten moeten dan ook genuanceerd geïnterpreteerd worden en wijzen op het feit dat verder kwaliteitsvol wetenschappelijk onderzoek noodzakelijk is.
2.3.2.5. Mortaliteit
Blitz et al. (2016) kwam tot de conclusie dat een bezoek aan de PAC geassocieerd werd met een daling van de mortaliteit. Daarenboven vonden ook Kamal et al. (2011) een significante daling (een daling van 6,1% naar 1,2%) in mortaliteit na gebruik van een PAC. Ook Vazirani et al. (2012) vonden significante afnames van 1,27% mortaliteit naar 0,36% mortaliteit. Een studie van Cantlay et al. (2006) heeft een daling van 14,5% mortaliteit naar 4,8% mortaliteit waargenomen na het implementeren van een PAC.
Echter wordt in verschillende van deze studies in de discussie benadrukt dat er ook tal van voorgaande studies zijn die geen daling hebben waargenomen van mortaliteit na een preoperatieve evaluatie. Zo was er in 2009 een multicentrische studie die er niet in geslaagd is om het effect van een PAC op vlak van mortaliteit aan te tonen (Wijeysundera et al., 2009).
Men moet dan ook voorzichtig zijn met het generaliseren van deze cijfers, verder wetenschappelijk onderzoek is noodzakelijk om conclusies te kunnen trekken.
2.3.2.6. Complicaties
Ellis et al. (2012) concludeerde dat alle postoperatieve complicaties samen bij ouderen significant werden gereduceerd (van 8,5% naar 2,3%, P = 0.01) na implementatie van een PAC. Minder patiënten hadden last van wondproblemen (pre: 4,3%; post: 1,7%; p=0,19) en infecties (pre: 2,8%; post: 1,2%; p=0,28). Een studie van Partridge et al. (2017) concludeerde dat een grondig preoperatief assessment (waarbij ook de
24 geriater, verpleegkundig specialist en de ergotherapeut werden betrokken) bij ouderen een positief effect heeft op het aantal complicaties.
Een PAC is essentieel voor het reduceren van complicaties met betrekking tot het niet correct volgen van de richtlijnen rond nuchter zijn (Mir et al., 2010). Daarnaast is een PAC belangrijk om niet gediagnosticeerde condities te identificeren die een effect kunnen hebben op de postoperatieve toestand van de patiënt (Abdullah et al., 2019).
2.3.2.7. Economische winsten
Kostreductie is een van de prioriteiten van zorginstellingen om winstmakend te zijn (Gillet et al., 2019). Verschillende studies hebben de kosteffectiviteit van een pre-opnamebalie onderzocht met behulp van een kostenanalyse (Ferschl et al., 2005; Gathe-Ghermay & Liu, 1999; Gibby, z.d.; Lankoandé et al., 2017; Mendes et al., 2005; Nicholson et al., 2013; Pollard, 2002; Pollard et al., 1996; L. M. Power & Thackray, 1999; Sebach et al., 2015). Resultaten geven aan dat een pre-opnamebalie het aantal geannuleerde operaties kan reduceren (Ferschl et al., 2005; Fleisher, 2009; Frumin, 1995; Mendes et al., 2005; Sebach et al., 2015). Frumin (1995) geeft een vermindering van 87,9% aan in het aantal annulaties. Dit betekent minder verloren uren in het OK (operatiekwartier). Men gaat ervan uit dat een verloren uur OK een verlies van 1430 USD - 1700 USD is (Gibby, z.d.). Dit is +/- 1.350 - 1600 euro, rekening houdend met de huidige koers van de euro. Dit cijfer kan alleen bereikt worden door een verbeterde coördinatie van de preoperatieve zorg en het aanbieden van uitgebreide preoperatieve evaluaties (Sebach et al., 2015). Uiteraard verschillen deze behaalde percentages tussen ziekenhuizen door het gebruik van verschillende definities en trajecten (Mendes et al., 2005).
Niet alleen een reductie van de annulaties maar ook een efficiënter gebruik van diagnose en laboratorium testen zorgen voor een kostvermindering (Frumin, 1995; Gathe-Ghermay & Liu, 1999; Gibby, z.d.; Mendes et al., 2005; L. M. Power & Thackray, 1999; Sebach et al., 2015). Het onderzoek van Frumin (1995) concludeert dat 55,14% minder testen per patiënt worden aangevraagd bij het gebruik van een
25 pre-opnamebalie wat een potentiële kostreductie van 59,3% met zich meebrengt. Deze resultaten worden bevestigd door (L. M. Power & Thackray, 1999).
Er vindt ook een snelle verschuiving plaats van intramurale naar poliklinische chirurgie zonder dat dit leidt tot een toename van de perioperatieve morbiditeit of mortaliteit (control period: 24.7%; study period: 45.4%; p << 0.0001) (Pollard & Garnerin, 1999). Meer operaties zullen hierbij op daghospitaal doorgaan, wat voor een afname van ligdagen zorgt (Pollard, 2002; Pollard & Garnerin, 1999). Door het stimuleren van ambulante ingrepen kan men 20% tot 50% kosten besparen (Imasogie & Chung, 2001; Mendes et al., 2005).
26
3. Methode
3.1.
Onderzoeksopzet
In deze masterproef werd gekozen voor een mixed method onderzoeksopzet. Een methodologische trend die in een stroomversnelling is geraakt is de integratie van kwalitatieve en kwantitatieve data binnen eenzelfde studie (Beck & Polit, 2017). Een
mixed method benadering vereist een of twee vragen die verschillende soorten data
nodig hebben. Het is daarbij belangrijk een ontwerp te kiezen dat het best aansluit bij de onderzoeksvragen. Hier werd gekozen voor een verkennend sequentieel ontwerp. Het begint bij de verzameling en analyse van kwalitatieve gegevens om vervolgens voort te bouwen op kwantitatieve gegevens. In het geval van deze masterproef werden eerst interviews afgelegd met de zorgprofessionals waar vervolgens deze bevindingen werden onderbouwd met kwantitatieve gegevens van de travelsheet.
De kwalitatieve data werd na het verzamelen aangevuld met kwantitatieve data om de resultaten van de eerste fase te staven of classificeren (Beck & Polit, 2017). De kwalitatieve data zijn hierbij dominant. Daarnaast werd gebruik gemaakt van het gedachtegoed achter service design, waar verandering moet gebaseerd zijn op wensen van klanten en gebruikers (Pfannstiel & Rasche, 2019).
Om de centrale vragen te kunnen beantwoorden is er voor een gevalsstudie of casestudie gekozen (Beck & Polit, 2017). Er zijn verschillende vormen van casestudies, waaronder een vergelijkende gevalstudie. Deze is bijzonder geschikt voor het diepgaand onderzoeken van een hedendaags fenomeen binnen de reële context, vooral wanneer de grenzen tussen fenomeen en context niet geheel duidelijk zijn (Beck & Polit, 2017). Het doel van deze casestudie is om aan te tonen welke gevolgen het realiseren van een pre-opnamebalie heeft voor de efficiëntie en effectiviteit van het ziekenhuis. Er is voor deze methode gekozen omdat dit voldoende ruimte geeft om het concept van een pre-opnamebalie te onderzoeken.
Om dit onderwerp in al zijn facetten te kunnen bestuderen werden de volgende centrale vragen opgesteld. Deze focussen ieder op een ander onderdeel van deze masterproef en vereisen ieder kwalitatieve of kwantitatieve data. Een combinatie is ook mogelijk.
27 1. Hoe verschilt het traject dat een abdominale chirurgie patiënt aflegt tussen een ziekenhuis met en zonder een pre-opnamebalie?
2. Wat is de impact van een pre-opnamebalie op het traject dat een abdominale chirurgie patiënt aflegt in het ziekenhuis?
3. Hoe ervaren de patiënten een traject zonder pre-opnamebalie?
4. Hoe ervaren de zorgprofessionals het traject met en zonder pre-opnamebalie?
De mixed method benadering kenmerkt zich door het gebruik van zowel kwalitatieve als kwantitatieve datacollectie en analysetechnieken. Alle methodes kunnen gecombineerd worden. Daarbij is het belangrijk om methodes te gebruiken die het algemeen begrip van het fenomeen vergroten. Om kwalitatieve data te kunnen verzamelen werd er gebruik gemaakt van semigestructureerde diepte-interviews.
Travelsheets werden gebruikt voor het registreren van doorstroomtijden, wat
kwantitatieve data inhoudt. Wat betreft de data-analyse is er gebruik gemaakt van een thematische analyse.
28
3.2.
Service Design
Eenvoudig gezegd kan service design gezien worden als de activiteit van het plannen en implementeren van veranderingen in services om de kwaliteit van een dienst te verbeteren en om hierdoor te voldoen aan de behoeften van de gebruikers van die dienst (Pfannstiel & Rasche, 2019). Het is een interdisciplinaire benadering dat gebruik maakt van verschillende technieken. Het is uniek in dat opzicht dat de verschillende stakeholders (van patiënt tot zorgprofessional) worden betrokken in het gehele proces van verandering waarbij de patiënt centraal staat (Pfannstiel & Rasche, 2019). Door deze holistische en interdisciplinaire benadering wordt naar de ontastbare, tastbare en emotionele aspecten van de service gekeken (Salgado et al., 2017).
Algemeen wordt service design omgeschreven als een mens gecentreerde, multidisciplinaire, creatieve en iteratieve benadering. Het impliceert een proces van ontwerpen met verschillende stakeholders en maakt gebruik van verschillende technieken zoals het visualiseren van patiëntenervaringen, gebruik maken van prototypen, interviews en patient journey mapping (Pfannstiel & Rasche, 2019). Vanuit het perspectief van service design is het gebruik maken van de kennis van verschillende actoren op verschillende momenten in de service cruciaal om de service te gaan begrijpen en verbeteren, waardoor een effectief en efficiënt proces kan worden gecreëerd (Pfannstiel & Rasche, 2019). Service design biedt een mogelijkheid om transformatie te ondersteunen door gebruik te maken van een coöperatieve en participatieve benadering dat focust op de mens als individu (Teso et al., 2013) en is gebaseerd op het principe dat waardecreatie ontstaat in de interactie tussen patiënt, zorgprofessional en de andere stakeholders in het zorgtraject van de patiënt (Gemmel, 2019).
Volgende paragrafen zijn een korte toelichting van patient journey en patient journey
29
3.3.
Patient journey
Binnen service design worden verscheidene technieken gebruikt om het proces in kaart te brengen en te visualiseren. Een van deze technieken is een patient journey waar de visie van de patiënt centraal staat. Een patient journey is een grafische weergave van de stadia van een proces die de patiënt doorloopt binnen één organisatie bij het gebruik van een dienst of product (Desmet & Hekkert, 2007; Kimbell, 2014; Simonse & Monninkhof, 2016; Van Boeijen et al., 2014). De moderne ziekenhuizen en gezondheidsdiensten zijn zeer complexe entiteiten. Deze ziekenhuizen hebben vaak duizenden personeelsleden in dienst, dit van zeer verscheidene disciplines. Deze personeelsleden kunnen in groepen opgedeeld worden. Elke groep zal steeds zijn standpunten aangeven en benadrukken vanuit zijn dominante beroepsgroep (Ben-tovim et al., 2008). Patiënten bewegen zich echter horizontaal over de ziekenhuizen heen en beleven als enige de volledige reis doorheen het traject (Ponsignon et al., 2018). De medewerkers zien alles vanuit hun eigen discipline en houden geen toezicht op de stappen die de patiënt doet.
Een patient journey geeft de mogelijkheid voor beleidsmakers om een inzicht te krijgen in dit stappenplan. Zoals eerder aangehaald past dit binnen service design waar men de visie van de verschillende stakeholders in kaart wil brengen om finaal tot verandering te komen. De verschillende actoren waar de patiënt mee in contact komt tijdens het proces worden mee in de journey betrokken (Halvorsrud et al., 2016; Ponsignon et al., 2018).
De laatste jaren is de rol van de patiënt steeds belangrijker geworden. Enerzijds door de toenemende technologie en anderzijds door de shift in verwachtingen van de patiënt (Pfannstiel & Rasche, 2019). Toch wordt bij de meeste innovaties en verbeteringen vaak de patiënt en het service perspectief vergeten (Simonse et al., 2019), waardoor deze veelbelovende innovaties vaak laag scoren in patiëntentevredenheid (Simonse & Monninkhof, 2016; Wildevuur & Simonse, 2015). Een patient journey kan een organisatie helpen waarde te creëren en de ervaring van de patiënt te verbeteren aan de hand van de kennis die wordt opgedaan met deze tool (Rawson et al., 2013).
30 Een voordeel van deze methode is dat men een holistisch beeld krijgt van het proces in plaats van focussen op enkele raakvlakken. Dit is een vereiste om de algemene ervaringen te begrijpen (Simonse et al., 2019). Een overzicht van een volledige dag geeft ook aandacht aan HR, externe partners en ondersteunende diensten van een organisatie die anders vaak over het hoofd worden gezien (Meyer, 2019; Rawson et al., 2013). Om efficiënte en kwaliteitsvolle zorg te bieden moet men dit proces goed begrijpen. Deze zorg kan men niet bereiken zonder de medewerkers en de patiënten samen te brengen en het proces van de zorg te onderzoeken (Lemon & Verhoef, 2016). Om deze complexe journey uiteindelijk te kunnen begrijpen en gebruiken bij besluitvorming, hoort men deze journey in detail uit te werken (Halvorsrud et al., 2016; Rawson et al., 2013; Simonse & Monninkhof, 2016).
3.4.
Patient journey mapping
Patient journey mapping (PJM) is een manier om de ervaringen te visualiseren en
samen te vatten. Het is afkomstig uit de profit sector, waar het gebruikt werd voor marktonderzoek (Crosier & Handford, 2012). In de gezondheidszorg wordt het finaal gebruikt voor service design (Connaway & Radford, 2016). Het wordt gebruikt voor het begrijpen en verbeteren van patiëntenervaringen (Lemon & Verhoef, 2016; Ponsignon et al., 2018; Simonse & Monninkhof, 2016; Trebble et al., 2010; Wildevuur & Simonse, 2015).
Er zijn twee types journey mapping, diegene met stakeholders en die zonder stakeholders. In beide types staat de patiënt centraal. De verschillende stappen doorheen de journey kunnen enorm verschillen voor patiënten en professionals door de verschillende belangstellingen, kennis en doelen (Lemon & Verhoef, 2016; D. Power, 2011). Het belang is om de visie van deze partijen samen te brengen in één map (Trebble et al., 2010).
PJM bestaat uit verschillende stappen. Eerst en vooral wordt een schets ontwikkeld door de onderzoeker zelf. Deze wordt aangevuld met data die wordt verzameld waarna een PJM wordt ontwikkeld. De laatste versie zal teruggekoppeld worden aan de stakeholders ter finalisering.
31 1. Ontwikkelen van een schets
Het begin van een goede aanpak is het ontwikkelen van een schets van de stappen die worden gebruikt bij het uitvoeren van het proces. Daarna kan men evalueren welke stappen gelijkaardig zijn en dus kandidaat zijn voor consolidatie. Dit kan aan de hand van een computerprogramma, op papier of met post-its (D. Power, 2011).
2. Datacollectie
Een volgende stap is het verzamelen van data omtrent deze patient journey. In een ziekenhuiscontext betekent dit concreet dat de verschillende stakeholders worden betrokken bij het ontwikkelen van deze patient journey (Simonse et al., 2019; Simonse & Monninkhof, 2016). Men kan data verzamelen op verschillende manieren, naargelang de haalbaarheid en toepasbaarheid. Het is mogelijk om deze PJM op te stellen met behulp van focusgroepen waar de verschillende partijen aanwezig zijn (Lemon & Verhoef, 2016). Hier wisselen de zorgverleners en patiënten standpunten en informatie uit over verschillende discussiepunten doorheen deze dag. Het doel van zorgverleners is om de patiëntenflow te organiseren in functie van een veilige en efficiënte zorg in combinatie met het optimaal gebruik van beschikbare middelen. Patiënten daarentegen hebben meer oog voor optimale zorg samen met hoge kwaliteit van service (Lemon & Verhoef, 2016). Een ander voorbeeld is de mening en standpunten van de stakeholder te bevragen aan de hand van vragenlijsten en interviews (Ponsignon et al., 2018; Simonse & Monninkhof, 2016). Naast deze voorbeelden kan men ook gebruik maken van travelsheet, patiënt dagboeken en patiënt schaduwen (Midwifery, 2006).
Het is belangrijk om alle informatie te includeren, ervan uitgaande van een normale omgeving en gewoonlijke klinische omstandigheden. De technieken die worden gebruikt voor het collecteren van data hebben elk hun voor- en nadelen. Hiervoor is aangeraden om een combinatie van technieken te gebruiken om zowel kwalitatieve als kwantitatieve data te verkrijgen (Trebble et al., 2010). Een belangrijk onderdeel bij het verzamelen van data is het bevragen van de verschillende stakeholders naar hun ideeën en suggesties om het proces te verbeteren.
32 Na het verzamelen van de data omtrent de journey wordt op basis van “touchpoints” of contactmomenten een voorlopige PJM gemaakt. Een contactmoment is daar waar de patiënt service wordt aangeboden en positief of negatief kan ervaren worden (Ponsignon et al., 2018; D. Power, 2011)
4. Terugkoppelen
Wanneer de patient journey is ontwikkeld, rekening houdend met de standpunten van alle stakeholders bij de verschillende contactmomenten, wordt deze versie teruggekoppeld naar deze personen. Zij kunnen nog aanpassingen suggereren (D. Power, 2011).
33
3.5.
Cases
De vraag kwam van AZ Imelda om hen te ondersteunen in hun onderzoek naar de impact van een pre-opnamebalie op het traject van de patiënt. AZ Imelda beschikt over 502 bedden voor klassieke hospitalisatie en een dagziekenhuis met 94 bedden. Al reeds enkele jaren verzamelde ze informatie omtrent de pre-opnamebalie, maar kregen steeds negatief advies van de raad van bestuur over het implementeren van desbetreffende pre-opnamebalie. Om voldoende evidentie te verzamelen en inzicht te krijgen in de impact, werd aan ons gevraagd om het traject van de patiënt in kaart te brengen. Dit rekening houdend met de ervaringen van zowel de patiënten als de zorgprofessionals. Na een verkennend gesprek is besloten om de vergelijking te maken met een ander ziekenhuis waar reeds een pre-opnamebalie in werking is. In dit gesprek is ook duidelijk gemaakt een traject te inventariseren en analyseren van abdominale chirurgie. Na de goedkeuring van de commissie voor Medische Ethiek kon het onderzoek van start gaan.
Om een vergelijking te kunnen maken met een ziekenhuis met een pre-opnamebalie hebben we gekozen voor AZ Sint Lucas. Het beddenhuis AZ Sint-Lucas telt 787 bedden voor hospitalisatie + 123 bedden voor het dagziekenhuis. AZ Sint-Lucas maakt reeds een 4-tal jaar gebruik van een pre-opnamebalie; de verschillende professionals waren enthousiast om hun ervaringen in het kader van dit onderzoek te delen. Ook hier werd een goedkeuring verleend door de commissie voor Medische Ethiek mits het betrekken van een DPO in het onderzoek.
3.6.
Pathologie
Na een korte analyse van de prevalentie en het traject van de verschillende pathologieën in de abdominale chirurgie is ervoor gekozen om het traject voor een cholecystectomie en een liesbreuk in kaart te brengen. Volgende paragrafen zijn een korte toelichting van de twee operaties.
34
3.6.1.
Cholecystectomie
Cholecystectomie is het verwijderen van de galblaas, er bestaan twee belangrijke technieken voor deze operatie. Enerzijds een open operatie met een incisie, anderzijds laparoscopisch. De laparoscopische vorm geniet de voorkeur (Leuven, 2020). Tijdens een laparoscopische cholecystectomie wordt een camera opgeschoven via de buikholte naar de galblaas en fungeert deze camera als ogen van de chirurg. De camera wordt gecontroleerd en ondersteund door een getrainde menselijke assistent (Gurusamy et al., 2012). Een robotic geassisteerde camera biedt een alternatief tegen een variëteit van problemen die gepaard gaan met een menselijke assistent.
Een ontstoken galblaas of galstenen vormen de grootste indicaties om over te gaan tot galblaasverwijdering. Zoals bij elke operatie kunnen ook hier verschillende complicaties zich voordoen. Een specifieke complicatie is de beschadiging van de galwegen (Leuven, 2020).
3.6.2.
Liesbreuk
Bij een liesbreuk ontstaat er een opening ter hoogte van het lieskanaal. Dit kan femoraal, inguinaal en umbilicaal. Dit kan nog verder opgedeeld worden in unilateraal en bilateraal (S.N., 2019). Als gevolg van deze breuk kan het buikvlies uitpuilen, wat gepaard gaat met toenemende pijn en last. Het risico voor het afknikken van de bloeddoorstroming naar bepaalde organen bestaat hier ook. Dit zijn de mogelijk indicaties om over te gaan tot een operatie (Gent UZ, 2015)
Ook hier bestaan twee technieken, de openliesbreuk operatie en de laparoscopische operatie. In het empirisch luik zullen wij onze scope leggen op beide technieken. Hierbij wordt een prothese/gaasje over het defect geplaatst en vastgehecht (Antwerpen, 2020).
Een liesbreukoperatie is opgenomen in het systeem van laag variabele zorg. Het verblijf en de zorg wordt gehonoreerd in het kader van laag variabele zorg naar
35 specifieke patiëntengroepen. Wat betreft liesbreuk is zowel een unilaterale liesbreuk als een bilaterale liesbreuk opgenomen (S.N., 2019).
3.7.
Steekproef
Combinaties van selectietechnieken komen bij mixed method vaak voor. Verschillende stakeholders werden bevraagd waardoor er gebruik gemaakt werd van twee verschillende selectietechnieken. Eerst en vooral werd voor de zorgprofessionals een niet-aselecte, doelgerichte steekproef gekozen (Beck & Polit, 2017; Martínez-Mesa et al., 2016). Het omvat het selecteren van respondenten die illustreren wat normaal, gemiddeld en representatief is. Het geeft een mogelijkheid om de kenmerken van het traject onder normale omstandigheden te begrijpen (Beck & Polit, 2017). Specifiek werden die participanten geselecteerd die veel informatie bezitten met oog op het beantwoorden van de onderzoeksvragen. Er werd gekozen voor alle participanten die betrokken zijn in het preoperatief traject van de liesbreuk of de cholecystectomie en een meerwaarde kunnen betekenen voor de patiënt. Een nadeel aan deze techniek is het gebrek aan generalisatie.
Voor de patiënten werd voor een criteria steekproef gekozen. Dit houdt in dat enkel patiënten met een laparoscopische liesbreuk of een cholecystectomie werden ondervraagd. Deze techniek is een andere benadering dat potentieel heeft om cases te ondervragen die zeer belangrijk zijn voor het identificeren en begrijpen van het traject.
In beide ziekenhuizen werd een centrale persoon aangesproken die verder het contact kon leggen met de verschillende professionals. Door de onderzoekers werd voorafgaand aan het onderzoek bepaald welke disciplines moesten worden bevraagd. Er is voor geopteerd om eenieder die een significante rol speelt in het proces te contacteren. De interviews vonden plaats op verschillende dagen in de ziekenhuizen. Voor de professionals werd er geen specifieke volgorde gehanteerd, deze werden louter gepland afhankelijk van de beschikbaarheden van zowel de onderzoekers als de professionals. Eens de interviews met de professionals waren afgerond werden patiënten geïnterviewd in AZ Imelda. Tabel 3 geeft een overzicht van de verschillende participanten in beide ziekenhuizen.
