Cognitieve flexibiliteitstraining bij CVA-patiënten:
Verbeteringen in het dagelijks functioneren en kwaliteit van
leven?
Mastherthese Klinische Neuropsychologie
Programmagroep Brein & Cognitie
Universiteit van Amsterdam
Naam: L. M. Bon
Studentnummer: 10001318
Begeleider: dr. S. P. Van der Werf
Tweede begeleider: prof. dr. J. M. J. Murre
Aantal woorden: 5526
Abstract
Er zijn aanwijzingen dat een cognitieve flexibiliteitstraining cognitieve achteruitgang bij ouderen kan tegengaan. In deze studie is onderzocht of CVA-patiënten ook kunnen profiteren
van een dergelijke training en of een eventuele verbetering van de cognitieve flexibiliteit generaliseert naar het dagelijks functioneren. Gedurende 12 weken namen 58 CVA-patiënten
deel aan dit onderzoek, waarbij zij een online training volgden. De helft volgde een training die cognitieve flexibiliteit beoogde te verbeteren, de andere helft volgde een controle training
die niet op het verbeteren van cognitieve flexibiliteit gericht was. Voor aanvang en na afloop van de training vulden de deelnemers vragenlijsten in waarmee kwaliteit van leven, alledaags participatieniveau en zelfstandigheid in alledaagse activiteiten werden gemeten. Beide online
trainingen verbeterden niet de cognitieve flexibiliteit. Er werden ook geen significante trainingsverschillen gevonden met betrekking tot veranderingen in het alledaagse
functioneren. Een mogelijk oorzaak voor deze bevindingen is het relatief hoge
uitvalspercentage. Op grond hiervan werden enkele suggesties gedaan voor het optimaliseren van het trainingsprotocol.
Inhoudsopgave Abstract 2 Inleiding 4 Methode 8 Deelnemers 8 Materialen 9 Procedure 14 Resultaten 16
Conclusie & Discussie 21
Literatuur 26
Bijlage 1- Training Cognitieve Flexibiliteitsconditie 30
Inleiding
In Nederland worden jaarlijks 44.000 personen met een cerebrovasculair accident (hierna CVA genoemd) opgenomen in het ziekenhuis (Hartstichting.nl, 2015). Een CVA kan grote gedragsmatige, emotionele en cognitieve gevolgen hebben. Dit geldt zowel voor de patiënt zelf maar ook voor de naaste omgeving van de patiënt (Hochstenbach, 1997, aangehaald in Visser-Keizer, 2002). De meest frequent gerapporteerde cognitieve
veranderingen bij CVA-patiënten zijn mentale traagheid en hieruit voortkomende aandacht- en geheugenproblemen (Hochstenbach, 1997,aangehaald in Visser-Keizer, 2002).Andere cognitieve domeinen die vaak zijn aangedaan na een CVA zijn constructieve en visuospatiële vaardigheden en het executief functioneren (Pohjasvaara, Erkinjuntti, Vataja, & Kaste, 1997).
De impact van deze cognitieve problemen op de kwaliteit van leven kan groot zijn. Aandachtsproblemen hebben bijvoorbeeld een nadelige invloed op alledaagse activiteiten zoals het bereiden van een maaltijd of het verrichten van huishoudelijke werkzaamheden (Winkens, van Heugten, Wade, Habets, & Fasotti, 2009; McDowd, Filion, Pohl, Richards & Stiers, 2003). Tevens hebben de cognitieve gevolgen van een CVA impact op het niveau van maatschappelijk functioneren. Het participatieniveau neemt af doordat patiënten worden belemmerd in hun werk of bij de uitoefening van hobby’s zoals sporten (Mckenna, Liddle, Brown, Lee, & Gustaffson, 2009).
Er zijn verschillende behandelingen ontwikkeld welke als doel hebben de beperkingen in het dagelijks leven als gevolg van een CVA te minimaliseren. Grofweg zijn er drie
behandelvormen; behandelingen gericht op het aanpassen van de omgeving, modificatie van het gedrag en het trainen van cognitieve functies. Bij omgevingsaanpassing is het doel de omgeving aan te passen aan de beperkingen van de patiënt. Hiervoor wordt vaak gekozen bij patiënten met ernstige executieve en geheugen functiestoornissen, waardoor zij zeer beperkt
veranderen. Hiervoor wordt gekozen wanneer cognitieve of emotionele beperkingen problemen tot gevolg hebben in het sociale contact (bijvoorbeeld door snel optredende agressiviteit). Bij cognitieve functietraining is het doel om cognitieve functies te verbeteren door herhaalde oefening en stimulering (drill & practice). Hiervoor kan worden gekozen wanneer een of meerdere cognitieve functies zijn aangedaan zijn als gevolg van het CVA. Onder trainingen worden oefeningen verstaan waarmee specifieke aspecten van aandacht, geheugen of andere cognitieve functies worden geoefend om zo de beschadigde functie te herstellen (Ponds, van Heugten, Fasotti, 2010).De keuze voor een type behandeling is onder andere afhankelijk van de aard en ernst van de problematiek en het leervermogen van de patiënt.
Er bestaat discussie over de vraag of deze specifieke trainingen naast verbetering op de getrainde taak ook leiden tot verbetering in het dagelijks functioneren en kwaliteit van leven (generalisatie). Zo bleek uit een review van Cicerone et al. (2011) dat deze cognitieve trainingen bij patiënten met niet-aangeboren hersenletsel beperkt blijven tot een verbeterde prestatie in de oefentaken en dat algemene verbetering buiten de oefensituatie uitblijft. Recentelijk werd echter geopperd dat cognitieve trainingen gericht op het werkgeheugen wél zouden zorgen voor trainingseffecten die merkbaar zijn in het dagelijks functioneren van CVA-patiënten. Zo bleek uit onderzoek van Johansson en Tornmalm (2012) dat personen met niet-aangeboren hersenletsel profiteerden van een training waarmee het werkgeheugen werd getraind. Deelnemers volgden een training die zeven tot acht weken duurde waarbij zij drie keer per week gedurende 30-45 minuten per dag trainden. Na de training bleken zij niet alleen beter te zijn geworden in de getrainde taken, ook rapporteerden zij verbeteringen merkbaar in het dagelijks leven. Dit effect was er nog steeds na zes maanden follow-up.Deze ervaren vooruitgang was echter niet merkbaar in andere cognitieve functies.
Cognitieve achteruitgang wordt ook gevonden bij ouderen (Barnes et al., 2007). Met het oog op de toenemende vergrijzing werd in een review van Buitenweg, Murre en
Ridderinkhof (2012) gekeken of een cognitieve training deze cognitieve achteruitgang zou kunnen tegengaan. Zij concludeerden dat een cognitieve flexibiliteitstraining bij gezonde ouderen veelbelovend lijkt: een training die niet cognitieve functies apart zou trainen maar die vooral de cognitieve flexibiliteit ten goede zou komen. De term cognitieve flexibiliteit
verwijst naar de mate waarin iemand meerdere mechanismen van cognitieve controle tegelijkertijd kan uitvoeren.
Uit eerder onderzoek van Karbach en Kray (2009, aangehaald in Buitenweg et al., 2012) is gebleken dat het trainen van cognitieve flexibiliteit zorgt voor trainingseffecten die generaliseren naar zowel gelijkende taken (near transfer) als niet-gelijkende taken (far transfer). Deelnemers aan dit onderzoek waren zowel kinderen, volwassenen als ouderen. De training in dit onderzoek was gebaseerd op het switch-paradigma, waarbij deelnemers
instructie kregen twee simpele taken (A&B) te maken. Deelnemers maakten deze taken op twee verschillende manieren: ofwel apart (single task blocks), waarbij taak A of B werd gemaakt, ofwel gemixt (mixed task- blocks), waarbij men diende te switchen tussen de twee taken. Het verschil in reactietijd tussen nonswitch trials en switch trials in een mixed task block vormde de zogenaamde switch costs. Deze switch costs staan voor de cognitieve flexibiliteit waarmee men kon switchen tussen de twee taken. Hoe kleiner deze switch costs, hoe makkelijker men kon switchen en hoe hoger de mate van cognitieve flexibiliteit.
Deelnemers maakten switch- taken waarin een beroep werd gedaan op twee vormen van cognitieve controle; task set maintenance en task-set switching. Het trainen van veelvuldig switchen tussen deze twee vormen van cognitieve controle had een positief effect op
cognitieve flexibiliteit; na de training lieten deelnemers in de trainings-conditie verminderde switch costs zien. Dit gold voor zowel de kinderen, volwassenen en ouderen. Tevens bleek dat
zij na afloop van de training niet alleen sneller waren op de switch-taken, ook waren zij na afloop van de training sneller op de Stroop-taak; een executieve taak die een beroep doet op respons inhibitie. Dit zou betekenen dat een training gebaseerd op het switch-taak paradigma zorgt voor trainingseffecten die zorgen voor verbeteringen buiten de getrainde oefensituatie. Het trainen van cognitieve flexibiliteit resulteert in een ‘staat van alertheid’ waarin men beter kan reageren op stimuli die nog gaan komen. Volgens de auteurs is deze ‘staat van alertheid’ verder te generaliseren dan de taken waarmee getraind is, en zou deze training mogelijk leiden tot verbeteringen in het dagelijks functioneren (Buitenweg, et al., 2012).
De uitkomsten van een cognitieve flexibiliteitstraining bij ouderen bieden mogelijk ook perspectief voor de behandeling van cognitieve achteruitgang bij CVA-patiënten. In huidig onderzoek nam een groep CVA-patiënten deel aan een cognitieve flexibiliteitstraining terwijl een andere groep CVA-patiënten deelnam aan een training die niet op het verbeteren van cognitieve flexibiliteit gericht was. Getoetst wordt of een cognitieve flexibiliteitstraining leidt tot toename van cognitieve flexibiliteit en leidt tot verbeteringen in het dagelijks
functioneren en kwaliteit van leven van CVA-patiënten. Vervolgens zal worden getoetst of eventuele verbeteringen samenhangen met verbetering van de cognitieve flexibiliteit. De verwachting is dat in vergelijking met een controlegroep deelnemers aan de cognitieve flexibiliteitstraining een toename in cognitieve flexibiliteit laten zien welke leidt tot een verbetering in kwaliteit van leven, alledaags participatieniveau en zelfstandigheid in alledaagse activiteiten. Verder verwachten we dat deze verbeteringen in alledaags
functioneren een positief verband laten zien met een toename in de getrainde cognitieve flexibiliteit.
Methode Deelnemers
De deelnemers aan huidig onderzoek betrof een deel van een grotere steekproef deelnemers die meededen aan het TAPASS onderzoek (Trainingsproject Amsterdamse Senioren en Stroke). In huidig onderzoek werden van 58 deelnemers de data geanalyseerd. Deelnemers aan het TAPASS onderzoek waren tussen de 30 en 80 jaar en hadden allen één tot maximaal vijf jaar voor aanvang van het onderzoek een CVA gehad. Voorwaarde voor deelname was dat zij ten gevolge van dit CVA cognitieve klachten hadden waarvoor zij cognitieve revalidatie hadden gehad. Deze cognitieve klachten moesten zijn vastgesteld door een neuropsychologisch onderzoek of door een neuroloog. Daarnaast moesten zij toegang hebben tot een computer met internet en in staat zijn tot het ontvangen en versturen van e-mails. Deelnemers werden geëxcludeerd indien zij lijden aan een neurodegeneratieve aandoening, epilepsie of psychiatrische aandoening (zoals een angststoornis of een
depressie). Ook werden zij uitgesloten van deelname indien zij (ernstige) afasie hadden of als er sprake was van een drugs- of alcoholverslaving. Er mocht geen sprake zijn van een andere ziekte die cognitieve klachten zou kunnen verklaren anders dan het CVA. Wanneer patiënten ernstige kleurenblindheid hadden werden zij ook geëxcludeerd. Laatste voorwaarde voor deelname aan het onderzoek was dat er geen sprake mocht zijn van ernstige gehoor, en/of zichtproblemen of mentale retardatie. Deelnemers werden in revalidatiecentra onder andere in Amsterdam en Utrecht benaderd of zij interesse hadden in deelname aan het TAPASS
onderzoek. Ook konden zij zich aanmelden via de website www.tapass.nl. Als dank voor deelname aan het TAPASS onderzoek ontvingen de deelnemers een abonnement voor het trainingsprogramma braingymmer. Hiermee konden zij na afloop van het onderzoek door blijven gaan met trainen via www.braingymmer.nl.
Materialen
Screening voor deelname
De screening betrof 56 vragen die de deelnemers als eerste invulden nadat zij zich hadden aangemeld. Er werden onder andere vragen gesteld over het CVA, medicatiegebruik, eventuele aanwezigheid van neurologische aandoeningen en de vaardigheid van de deelnemer om met een computer om te gaan.
TICS
Telephone Interview Cognitive Status (Kempen, Meier, Bouwens, van Deursen & Verhey, 2007) is een instrument waarmee een indicatie van cognitieve stoornissen kan worden verkregen. Voorbeelden van vragen die telefonisch aan patiënten werden gesteld waren: ‘Welke dag van de week is het vandaag?’ en ‘Wat wordt doorgaans gebruikt om papier te knippen?’ In dit onderzoek werd een cut-off score van 26 gebruikt. Deelnemers met een score <26 werden geëxcludeerd vanwege te grote cognitieve stoornissen. Uit de studie van Kempen et al. bleek dat deze cut-off score sensitiviteit en specificiteit in alle gevallen 80% of meer bedroegen bij het screenen van cognitieve stoornissen behorend bij dementie.
T0 (Voormeting)
De voormeting was verdeeld over twee sessies. Sessie 1 bestond uit afname van de D-KEFS TMT en de Switch-taak, welke werden afgenomen op de Universiteit van Amsterdam. De dag hierna maakten de deelnemers een online takenpakket bestaande uit de USER-P, IADL, en de RAND-36. De helft van de deelnemers maakte eerst het online takenpakket en hierna de D-KEFS TMT en de Switch-taak op de Universiteit van Amsterdam zodat er werd gecounterbalanced.
D-KEFS TMT: Delis-Kaplan Executive Function System
De D-KEFS TMT (Delis, Kaplan & Kramer, 2001) wordt primair gebruikt om te onderzoeken of er sprake is van een stoornis in cognitieve flexibiliteit dan wel van stoornissen
in andere cognitieve processen zoals visuele scanning, aandacht en motorische snelheid. In dit onderzoek werden alle vijf condities afgenomen bij de deelnemers; Visueel Scannen, Cijfer Sequencing, Letter Sequencing, Cijfer-Letter Switching en Motorische Snelheid. Visueel Scannen werd slechts alleen voor aanvang van de training afgenomen om uit te sluiten dat een lage score niet werd veroorzaakt door visuele beperkingen. Van de D-KEFS TMT werden Cijfer Sequencing, Letter Sequencing en Cijfer-Letter Switching gebruikt om het niveau van cognitieve flexibiliteit te bepalen. Bij Cijfer Sequencing verbinden de deelnemers getallen met elkaar in oplopende volgorde, bij de Letter Sequencing-taak verbinden de deelnemers getallen in alfabetische volgorde. Bij de Cijfer-Letter Switching-taak werden deze taken gecombineerd en werd de deelnemer gevraagd om cijfers en letters afwisselend in oplopende volgorde met elkaar te verbinden (1-A-2-B-3-C enz.). Bij elk van de vijf taken werd de tijdscore en het aantal fouten gescoord. Een score voor cognitieve flexibiliteit werd verkregen door de tijdscore van de Cijfer-Letter Switching-taak te corrigeren voor de gemiddelde tijd op de Cijfer Sequencing-taak en de Letter Sequencing-taak (Bouma, 2012). Hierna werden deze ruwe scores omgezet in een normscore (M=10, SD=3). Deze normen zijn gebaseerd op een steekproef van 1750 personen uit de Verenigde Staten in de leeftijd van 8 tot 89 jaar (Delis, Kaplan & Kramer, 2001; aangehaald in Bouma, 2012). De betrouwbaarheid van de totale score van de D-KEFS TMT is goed. De interne-consistentie liep uiteen van gemiddeld tot hoog (Delis et al., 2007).
Switch-taak
De switch-taak (Rogers & Monsell, 1995, aangehaald in Monsell, 2003) is een taak waarmee wordt gemeten in hoeverre mensen hun aandacht kunnen switchen tussen meerdere taken. In de switch-taak kregen deelnemers een vierkant bestaande uit vier kleine vakjes te zien (Figuur 1).
Figuur 1. Voorbeelden van stimuli uit de switch-taak.
Zij begonnen met twee simpele taken; een lettertaak en een cijfertaak. Bij de lettertaak verscheen er een cijfer/letter combinatie in één van de bovenste vierkantjes waarvan men moest oordelen of dit een kleine letter of hoofdletter was. Deelnemers konden antwoorden met de toetsen V (kleine letter) en N (hoofdletter) op hun toetsenbord. Bij de cijfertaak verscheen in één van de vakjes beneden een cijfer/letter combinatie. Nu moesten de
deelnemers reageren op het cijfer. Zij moesten oordelen of dit cijfer hoger of lager was dan 5. Zij konden nu eveneens antwoorden door de toetsen V (cijfer kleiner dan 5) en N (cijfer groter dan 5). Nadat zij deze twee ‘simpele’ taken hadden uitgevoerd voerden zij de gecombineerde opdracht uit. Er verscheen een letter/cijfercombinatie in een van de vier vakken afwisselend in een van de vier vakjes. Afhankelijk van in welk vak de
cijfer/lettercombinatie verscheen (boven is letter en beneden is cijfer) moesten zij de cijfer of lettertaak uitvoeren. Zo moesten zij switchen tussen de twee verschillende taken. De switch-taak bestond uit 12 blokken. In de eerste zes blokken maakten de deelnemers de letterswitch-taak en cijfertaak. Hierna volgden twee oefenrondes van de switch-taak, waarna de daadwerkelijke switch-taak volgde (vier blokken). In totaal duurde de switch-taak zo’n 40 minuten. De reactietijd op een stimulus nadat van taak is gewisseld (switch trial) vergeleken met de reactietijd op een stimulus nadat niet van taak is gewisseld (repetitive trial) is de switch costs. Hoe lager deze verschilscore (switch costs), hoe gemakkelijker men kan switchen en hoe hoger de mate van cognitieve flexibiliteit.
USER-P: Utrechtse Schaal voor Evaluatie en Revalidatie: Participatie
DE USER-P (Post et al., 2003)is een vragenlijst waarmee het participatieniveau, het niveau van maatschappelijk functioneren, van de deelnemers werd bepaald. De USER-P bestaat uit 31 items verdeeld over drie schalen: frequentie, beperkingen en tevredenheid. Het gaat hier over de frequentie van het participatieniveau, de ervaren beperkingen in het
participatieniveau en de tevredenheid van de deelnemer over het participatieniveau. Deelnemers konden scoren op een 0-5 schaal, waar een hogere score stond voor een hoger participatieniveau. Een vraag die gesteld werd was: ‘Wordt u beperkt in uw dagelijks leven’? Een score van 0 stond hier voor ‘helemaal niet’, een score van 5 voor ‘heel vaak’. De interne consistentie van de subschalen varieert van α = 0.70 tot 0.91 (Post et al., 2012).Per schaal werden de ruwe scores van betreffende items opgeteld en getransformeerd naar een 0-100 schaal, waarbij een hogere score duidt op een hoger participatieniveau. In dit onderzoek wordt de ‘beperkingen-schaal’ gebruikt als maat om te kijken of deelnemers als gevolg van de training minder beperkingen ervaren.
The Lawton Instrumental Activities of Daily Living (IADL) Scale
De IADL is een vragenlijst waarmee de zelfstandigheid van instrumentele algemene levensverrichtingen van de patiënt werden uitgevraagd. De deelnemer kon 0, 1, 2, 3 of 9 punten scoren op verschillende domeinen, waaronder ‘Maaltijd bereiden’ en ‘Beheer van financiën’. Een lagere score duidt op meer zelfstandigheid van de patiënt wat betreft instrumentele algemene levensverrichtingen. De IADL heeft een interbeoordelaars betrouwbaarheid van α = 0.85 (Graf, 2013).
RAND-36 Health Survey
De RAND-36 (van der Zee en Sanderman, 1993) werd in dit onderzoek gebruikt om de kwaliteit van leven van de deelnemers uit te vragen. De RAND-36 is vrijwel identiek aan de SF-36 (Ware en Sherbourne, 1992). Deze vragenlijst, bestaande uit 36 items, bevat vragen
die betrekking hebben op acht verschillende gezondheids-domeinen; ‘fysiek functioneren’ , ‘rol fysiek’, ‘lichamelijke pijn’, ‘algemene gezondheid’, ‘vitaliteit’, ‘sociaal functioneren’, ‘rol emotioneel’, en ‘mentale gezondheid’. Zo kan men bij ‘mentale gezondheid’ aangeven of zij zich ‘altijd/meestal/vaak/soms/zelden/nooit’ somber en neerslachtig voelde in de afgelopen vier weken. Tevens voegden van der Zee en Sanderman een item toe betreffende
‘gezondheidsverandering’. Bij dit item werd gevraagd naar de ervaren gezondheidstoestand in vergelijking met een jaar geleden. Dit item is niet onder te brengen in een van de acht
subschalen. De interne consistentie van de verschillende schalen varieert van α = 0.71 tot 0.92. De test-hertest correlaties variëren van 0.58 tot 0.82 na een periode van twee maanden en van 0.40 tot 0.75 na zes maanden. Per schaal werden ruwe scores van betreffende items opgeteld en getransformeerd naar een 0-100 schaal, waarbij een hogere score duidt op een betere kwaliteit van leven (van der Zee en Sanderman, 1993). Van de acht subschalen kunnen vervolgens twee dimensies worden geconstrueerd; ‘fysieke gezondheid’ en ‘mentale
gezondheid’. In dit onderzoek wordt de ‘fysieke gezondheid dimensie’ gebruikt als maat voor ervaren gezondheidstoestand.
De training
Deelnemers aan dit onderzoek namen gedurende 12 weken deel aan de cognitieve flexibiliteitstraining. De training, die de deelnemers thuis achter hun computer maakten, duurt 30 à 40 minuten per dag. Deelnemers werden ingedeeld in de cognitieve flexibiliteitsconditie of de actieve controleconditie. In de cognitieve flexibiliteitsconditie bestond een dagelijkse training uit negen taken die een beroep deden op logisch redeneren, aandacht en
werkgeheugen (zie bijlage 1). De deelnemer maakt deze verschillende taken vlak achter elkaar zodat zij veel moesten switchen tussen cognitieve domeinen. Cognitieve flexibiliteit werd hierdoor getraind. Na afloop kreeg de deelnemer feedback die werd gegeven in de vorm van sterren. Hoe hoger de score, hoe meer sterren de deelnemer verdiende. Bij twee of meer
sterren kon de deelnemer door naar een volgend level. Er konden maximaal drie sterren worden verdiend.
In de actieve controleconditie bestond de training uit een zogenaamde ‘mock-training’, een training die bestaat uit vier verschillende computertaken waarvan werd aangenomen dat zij het cognitief functioneren niet verbeteren (zie bijlage 2). Deelnemers in de actieve controleconditie speelden slechts drie spellen per dag en zullen minder switchen tussen de verschillende taken. Cognitieve flexibiliteit werd hierdoor niet getraind. Deelnemers in deze conditie ontvingen ook feedback in de vorm van sterren die zij konden behalen bij een hogere score. Hen werd echter gevraagd om op hetzelfde level te blijven trainen.
T1 (Nameting)
De nameting was vrijwel identiek aan de voormeting en was eveneens verdeeld over twee sessies. Deelnemers maakten op de Universiteit van Amsterdam de D-KEFS TMT en de switch-taak; echter werd nu de conditie Visueel Scannen van de D-KEFS TMT niet
afgenomen. De tweede sessie bestond eveneens uit een online takenpakket bestaande uit de USER-P, IADL, en de RAND-36.
Procedure
Nadat deelnemers benaderd waren vulden zij de screening in. Als naar aanleiding van de screening bleek dat deelnemers niet voldeden aan de inclusiecriteria werden zij
geëxcludeerd. Hierna werd de TICS afgenomen. Eventuele onduidelijkheden die naar voren kwamen tijdens de screening werden bij afname van de TICS uitgevraagd. Vervolgens werden medische gegevens van de deelnemers opgevraagd. Op basis hiervan konden zij ook nog worden geëxcludeerd . Indien dit niet het geval was werden de deelnemers
gerandomiseerd over de cognitieve flexibiliteitsconditie of de actieve controleconditie. Na de voormeting kon worden begonnen met de training. Om de één of twee weken werden de
(technische) problemen waren aangelopen. Ook werd mate van motivatie en vooruitgang bij de deelnemers uitgevraagd. Tijdens dit belmoment was er voor de deelnemers ook
gelegenheid tot het stellen van vragen. Gedurende de training van 12 weken vonden er zeven van deze ‘belmomenten’ plaats. Daarnaast kregen de deelnemers het e-mailadres van een onderzoeker die zij gedurende de training konden e-mailen met vragen of problemen die zij ervaarden. Na de training volgde de nameting.
Statistische analyses
Statistische analyses werden middels SPSS (Statistical Package for Social Sciences; versie 20) uitgevoerd. Er werd een significantieniveau gehanteerd van p<0.05. In totaal deden 93 personen mee aan huidig onderzoek. Van deze 93 deelnemers hadden 35 deelnemers ten tijde van de analyse nog geen nameting gehad of zij waren tijdens de voortijdig gestopt met de training; vanwege vermoeidheidsklachten, matige motivatie, technische problemen of tijdsgebrek. Uiteindelijk waren van 58 deelnemers data beschikbaar voor analyse. Omdat de maat voor cognitieve flexibiliteit een reactietijd betreft werd er eerst gekeken of er uitbijters waren die de data beïnvloedden. Vervolgens werd gekeken of beide groepen bij baseline verschilden wat betreft leeftijd, sekse, opleiding en de uitkomstmaten (Cognitieve Flexibiliteit, USER-P, IADL, en RAND-36).
Het effect van de cognitieve flexibiliteitstraining op respectievelijk cognitieve
flexibiliteit, kwaliteit van leven, alledaags participatieniveau en zelfstandigheid in alledaagse activiteiten werd getoetst met vier afzonderlijke (2x2) repeated measures ANOVA’s. In iedere analyse vormden de cognitieve flexibiliteitstconditie en de actieve controleconditie de onafhankelijke variabele (between subjects factors). Cognitieve Flexibiliteit, de RAND-36, de USER-P of de IADL waren de afhankelijke variabelen op T0 en T1 (within subjects factors).
Om de samenhang te toetsen tussen cognitieve flexibiliteit enerzijds en de kwaliteit van leven, alledaags participatieniveau en zelfstandigheid in alledaagse activiteiten anderzijds, werden de data van beide condities gecombineerd. In iedere analyse is de onafhankelijke variabele de verschilscore van de Cognitieve Flexibiliteit composite score (T1-T0) en respectievelijk de verschilscores (T1-T0) van de RAND-36, USER-P of de IADL de
afhankelijke variabele. Deze Cognitieve Flexibiliteit composite score werd voorafgaand aan de analyses geconstrueerd. Hiertoe werden de gestandaardiseerde scores van conditie 4, Cijfer-Letter Switching, gecorrigeerd voor Conditie 2 Cijfer Sequencing en Conditie 3 Letter Sequencing (D-KEFS TMT) samengenomen met de Switch-taak en gebruikt als maat voor Cognitieve Flexibiliteit. Hoe lager deze gestandaardiseerde maat voor cognitieve flexibiliteit, hoe hoger de cognitieve flexibiliteit. Volgens de richtlijnen van Cohen (1988) was er bij een correlatie van r =.10 een klein verband, bij r=0.30 een gemiddeld verband, en bij r=.50 een sterk verband.
Resultaten
De data van 58 deelnemers werden meegenomen in de analyses. De data bevatten geen uitbijters waarvoor eventueel gecorrigeerd moest worden. Er waren geen significante
verschillen tussen de twee condities qua verdeling tussen mannen en vrouwen ; χ2 (1)0.65, p=0.42, leeftijd t(56) = 0.45, p= 0.66 en opleidingsniveau t(50) = -0.96, p=0.34. Daarnaast werd ook gekeken of de baseline-scores significant verschilden tussen de twee condities op elk van de variabelen (RAND-36, USER-P, IADL en Cognitieve Flexibiliteit). Dit bleek niet het geval te zijn (zie Tabel 1).
Tabel 1.
Gemiddelden, Standaarddeviaties en significantiewaardes (p) van de baseline-scores op de (subschalen van de) vragenlijsten voor zowel Actieve Controleconditie als Cognitieve Flexibiliteitsconditie Meting Conditie MT HS M(SD) n M(SD) n P Geslacht (M:V) 19:10 29 16:13 29 0.42 Leeftijd 60.3 (7.7) 29 59.1(8.14) 29 0.45 Opleiding Laag:gem:hoog 1:19:6 26 2:21:1 24 0.34 IADL 4 (4.4) 29 4.0 (3.6) 29 0.39 RAND-36 50.6 (8.9) 29 49.3 (8.6) 29 0.44 USER-P 73.9 (17.1) 27 75.6 (13.6) 29 0.76 Cognitieve Flexibiliteit (z-score) -0.19 (0.84) 28 0.22 (0.59) 29 0.44 Noot: M= gemiddelde, SD=standaarddeviatie, MT= Actieve Controleconditie,
HS= Cognitieve Flexibiliteitsconditie, n=aantal deelnemers en P=significantiewaarde
Effecten van cognitieve flexibiliteitstraining op Cognitieve Flexibiliteit
Er werd een repeated measures ANOVA uitgevoerd, met de Cognitieve Flexibiliteit (T0 en T1) als within-subjects factor en conditie als between subjects factor. De cognitieve flexibiliteitstraining bleek geen significant positief effect te hebben op Cognitieve
Flexibiliteit. Er was geen significant interactie effect tussen conditie en Cognitieve
Flexibiliteit. Σ2 = 0.03, F(1,54) = 1.75, p = 0.19. Dit resultaat was niet volgens verwachting. Tevens werd er geen effect gevonden voor tijd. Σ2 = 0.001, F(1,54) = 0.06, p = 0.80.
Effecten van cognitieve flexibiliteitstraining op zelfstandigheid in alledaagse activiteiten
Er werd een repeated measures ANOVA uitgevoerd, met de IADL (T0 en T1) als within-subjects factor en conditie als between subjects factor. De cognitieve
flexibiliteitstraining bleek geen significant positief effect te hebben op zelfstandigheid in alledaagse activiteiten. Er was geen significant interactie effect tussen conditie en de IADL. Σ2 = 0.00, F(1,54) = <0.01, p = 0.97. Dit resultaat was niet volgens verwachting. Wel werd er een significant effect gevonden voor tijd. Σ2 = 0.09, F(1,54) = 5.25, p=0.03. De deelnemers in zowel de cognitieve flexibiliteitsconditie als de actieve controleconditie gingen significant vooruit wat betreft zelfstandigheid in alledaagse activiteiten. (zie Figuur 1).
Figuur 2. Gemiddelde IADL scores bij T0 en T1 voor beide condities. Noot: Error-bars: 95% betrouwbaarheidsinterval.
T0 = voormeting, T1 = nameting. HS = Cognitieve Flexibiliteitsconditie, MT = Actieve Controleconditie.
Effecten van cognitieve flexibiliteitstraining op kwaliteit van leven
Er werd een repeated measures ANOVA uitgevoerd, met de RAND-36-scores (T0 en T1) als within subjects factor en conditie als between subjects factor. De cognitieve
flexibiliteitstraining bleek geen significant positief effect te hebben op de kwaliteit van leven. Er was geen significant interactie effect tussen conditie en de RAND-36. Σ2 = 0.003, F(1,56) = 0.17, p=0.68. Dit resultaat was niet volgens verwachting. Tevens werd er geen effect gevonden voor tijd. Σ2 = 0.000, F(1,56) = <0.01, p=1 (zie Figuur 2).
Figuur 3. Gemiddelde RAND-36 scores bij T0 en T1 voor beide condities. Noot: Error-bars: 95% betrouwbaarheidsinterval.
T0 = voormeting, T1 = nameting. HS = Cognitieve Flexibiliteitsconditie, MT = Actieve Controleconditie.
Effecten van cognitieve flexibiliteitstraining op ervaren participatieniveau
Er werd een repeated measures ANOVA uitgevoerd, met de USER-P Beperkingen-score (T0 en T1) als within subjects factor en conditie als between subjects factor. De cognitieve flexibiliteitstraining bleek een significant effect te hebben op het ervaren participatieniveau. Er was een significant interactie effect tussen conditie en de USER-P
Beperkingen-score. Σ2 = 0.114, F(1, 54) = 6.95, p=0.01. De deelnemers in de cognitieve flexibiliteitsconditie scoorden lager op de USER-P in vergelijking met de deelnemers in de actieve controleconditie. Dit resultaat was niet volgens verwachting. Er was geen significant effect voor tijd. Σ2 = 0.53, F(1,54) = 3, p=0.09 (zie Figuur 3).
Figuur 4. Gemiddelde USER-P scores bij T0 en T1 voor beide condities. Noot: Error-bars: 95% betrouwbaarheidsinterval.
T0 = voormeting, T1 = nameting. HS = Cognitieve Flexibiliteitsconditie, MT = Actieve Controleconditie.
Verband tussen cognitieve flexibiliteit en zelfstandigheid in alledaagse activiteiten, kwaliteit van leven en ervaren participatieniveau
Er werden drie Pearson’s correlaties uitgevoerd, met de verschilscore tussen voor –en nameting op Cognitieve Flexibiliteit en de verschilscores tussen voor-en nameting op
respectievelijk de IADL, RAND-36 en USER-P als variabelen. In deze analyses werden zowel de data van de deelnemers in de cognitieve flexibiliteitsconditie als de data van de deelnemers in de actieve controleconditie meegenomen.
De verschilscore van Cognitieve flexibiliteit en de verschilscore van de IADL bleken gemiddeld en significant samen te hangen, r= 0.33, p= 0.01. Er was sprake van twee
negatieve verschilscores, zowel de scores van de IADL en de Cognitieve Flexibiliteit waren op de nameting lager. Dit betekent dat een toename in cognitieve flexibiliteit significant samenhangt met een toename in zelfstandigheid in alledaagse activiteiten. Dit resultaat was volgens verwachting.
De verschilscore van Cognitieve Flexibiliteit en de verschilscore van de RAND-36 hingen niet significant samen, r= 0.08, p=0.58. Dit resultaat was niet volgens verwachting.
De verschilscore van Cognitieve Flexibiliteit en de verschilscore van de USER-P hingen niet significant samen, r=-0.06, p=0.68. Dit resultaat was eveneens niet volgens verwachting.
Conclusie en Discussie
In dit onderzoek werd gekeken of een cognitieve flexibiliteitstraining leidt tot toename in cognitieve flexibiliteit en of dit generaliseerde naar verbeteringen in het dagelijks
functioneren en kwaliteit van leven van CVA-patiënten. Er werd geen positief effect
gevonden van de cognitieve flexibiliteitstraining op toename in cognitieve flexibiliteit. Ook bleek deelname aan de cognitieve flexibiliteitstraining geen positief effect te hebben op de kwaliteit van leven van CVA-patiënten. Op basis van deze resultaten is er geen sprake van trainingseffecten die leiden tot merkbare verbeteringen in het dagelijks functioneren. Wel werd in zowel de cognitieve flexibiliteitsconditie als de actieve controleconditie een
verbetering gevonden ten aanzien van zelfstandigheid in alledaagse activiteiten. Dit effect kan dus niet specifiek verbonden worden aan de training; er was een significant effect voor tijd. Opmerkelijk is het gevonden resultaat dat deelname aan de cognitieve flexibiliteitstraining resulteert in afname van alledaags participatieniveau.
In huidig onderzoek werd tevens gekeken óf een verandering in kwaliteit van leven, alledaags participatieniveau en zelfstandigheid in alledaagse activiteiten samen zou hangen met de veranderde cognitieve flexibiliteit. Deze hypothese werd deels bevestigd. Er werd geen significante samenhang geobjectiveerd tussen cognitieve flexibiliteit en kwaliteit van leven en ervaren participatieniveau. Wel bleek een verbeterde zelfstandigheid in alledaagse activiteiten significant samen te hangen met verbeterde cognitieve flexibiliteit. Gezien echter het eerder gevonden resultaat dat de training niet leidt tot een toename in cognitieve
flexibiliteit lijkt deze verbeterde zelfstandigheid in alledaagse activiteiten niet het gevolg van de training.
De uitgebleven positieve effecten van cognitieve flexibiliteitstraining stroken niet met de verwachtingen gebaseerd op het review van Buitenweg, Murre en Ridderinkhof (2012). Hierin werd gesuggereerd dat een cognitieve flexibiliteitstraining bij ouderen, die een toename in cognitieve flexibiliteit zou hebben, zou zorgen voor een training waarvan de effecten zouden leiden tot verbeteringen in het dagelijks leven. Er zijn een aantal mogelijke oorzaken die ten grondslag liggen aan het uitblijven van deze positieve effecten.
Een opvallend probleem binnen dit onderzoek was het hoge uitvalspercentage deelnemers. De cognitieve flexibiliteitstraining, die ook enige technische kennis van hen vereiste, werd door een relatief grote groep deelnemers als te belastend ervaren. Uit de belmomenten met de deelnemers bleek dat vermoeidheidsklachten en (hierdoor) matige motivatie voor veel deelnemers redenen waren te stoppen met de training. Door het afnemen van een vragenlijst is exploratief gekeken of deze vermoeidheid en matige motivatie verklaard kan worden door de aanwezigheid van depressie- en angstklachten. Dit is mogelijk het geval. Deelnemers die stopten met de training scoorden op deze vragenlijst, die dient als screener voor depressie- en angstklachten, significant hoger dan deelnemers die de training wel
en angstklachten alvorens hen te laten deelnemen aan een cognitieve (thuis)training om zo een grote uitval van deelnemers te voorkomen.
De praktische opzet van het onderzoek heeft voor- en nadelen. Doordat de training thuis achter de computer kan worden gemaakt is de training toegankelijk en laagdrempelig, echter doordat de training thuis wordt gemaakt is het niet te controleren of deelnemers ook
daadwerkelijk geconcentreerd met de training aan de slag gaan. Zo vertelde een deelnemer dat het thuis maken van de taken lastiger was dan op de UVA omdat hij er thuis constant aan werd herinnerd dat hij nog veel huishoudelijke taken moest doen.
Een ander punt van kritiek is de operationalisatie van het begrip cognitieve flexibiliteit, welke wellicht te beperkt is. Mogelijk is het per drie minuten switchen tussen de verschillende spellen in de training niet genoeg om de cognitieve flexibiliteit ten goede te komen. In het onderzoek van Karbach & Kray (2009), waar trainingseffecten werden gevonden op gelijkende taken (near transfer) en niet-gelijkende taken (far transfer), trainden de deelnemers meerdere malen met taken die gebaseerd waren op het switch-paradigma.
Wellicht dat het switchen tussen de verschillende spellen in huidig onderzoek niet voldoende is om de beoogde verbeteringen in cognitieve flexibiliteit te bewerkstelligen.
De operationalisatie van de merkbare verbeteringen in het dagelijks functioneren als gevolg van de training is eveneens van belang om te noemen. In huidig onderzoek is gebruik gemaakt van diverse vragenlijsten om deze veranderingen te meten. Op deze vragenlijsten konden deelnemers onder andere aangeven in hoeverre zij in staat waren hun maaltijd te bereiden of het beheer van de financiën zelfstandig te doen. Een nadeel hiervan is dat dit handelingen betreft waar cognitief functioneren vereist is, maar ook zeker een groot fysiek aspect. Dit geldt vooral voor de vragenlijst betreffende het participatieniveau, waar onder andere gevraagd werd naar het vermogen om te sporten. Mogelijk gingen deelnemers als gevolg van de cognitieve flexibiliteitstraining cognitief wel vooruit, maar kampten zij nog met
fysieke ongemakken als gevolg van het CVA waardoor er sprake lijkt van een achteruitgang. Het is niet ondenkbaar dat de progressie die de deelnemers maakten als gevolg van de training overschaduwd werd door de fysieke ongemakken. Een suggestie voor vervolgonderzoek zou verder zijn alleen deelnemers mee te laten doen met uitsluitend cognitieve achteruitgang als gevolg van het CVA of vragenlijsten te gebruiken waarmee uitsluitend de merkbare
cognitieve effecten uitgevraagd worden. De IADL bleek wel significant samen te hangen met cognitieve flexibiliteit en lijkt een geschikte vragenlijst om merkbare effecten in het dagelijks leven te meten.
Betreffende de spellen gebruikt in deze training dient te worden opgemerkt dat dit spellen zijn die op zichzelf het geheugen, aandachts- en redeneervermogen beogen te
verbeteren. Doordat deze afzonderlijke cognitieve vaardigheden getraind worden is het lastig te zeggen of met deze cognitieve flexibiliteitstraining uitsluitend de cognitieve flexibiliteit getraind wordt of impliciet ook andere cognitieve vaardigheden. Een suggestie voor
vervolgonderzoek zou zijn cognitieve flexibiliteit te trainen door taken aan te bieden die niet andere cognitieve vaardigheden beogen te trainen en die dichter bij het switch paradigma liggen.
Een andere suggestie voor vervolgonderzoek betreffende de training is een onderzoek gericht op de juiste duur en de frequentie van een cognitieve training. Eerder genoemde cognitieve trainingen hadden immers een verschillende trainingsduur. Zo duurde de training van Johansson & Tornmalm (2012) zeven tot acht weken en de training van Karbach & Kray (2009) zes tot acht weken. In het huidige onderzoek bedroeg de trainingsduur 12 weken. Ook is de frequentie van de training in deze onderzoeken verschillend, variërend van 1 keer per week tot vijf keer per week. Van belang is hierbij te kijken naar de juiste trainingsduur van verschillende cognitieve vaardigheden. Zo bleek uit onderzoek van Thorell, Lindqvist, Nutley
en inhibitievermogen wel het werkgeheugen verbeterde maar geen effect had op het inhibitievermogen. Dit zou samenhangen met onderliggende psychologische en neurale processen.
Concluderend worden er geen positieve effecten gevonden van de training op het dagelijks functioneren en kwaliteit van leven van CVA-patiënten. De aangeboden online thuistraining is voor CVA-patiënten wellicht (nog) te belastend. Aanpassingen in de
screening, aard van de spellen en de duur en frequentie van de trainingsmomenten zouden een goede stap voor vervolgonderzoek zijn, met als doel de training te optimaliseren voor deze patiëntenpopulatie. Het thuis zelfstandig cognitief kunnen revalideren lijkt immers een
uitkomst voor de 44.000 personen (Hartstichting.nl, 2015) die jaarlijks worden getroffen door een CVA.
Literatuur
Barnes, D. E., Cauley, J. A., Lui, L., Fink, H. A., McCulloch, C., Stone, K. L., et al. (2007). Women who maintain optimal cognitive function into old age. Journal of the American Geriatrics Society, 55, 259-264.
Bouma, A., Mulder, J., Lindeboom, J., & Schmand, B. (2012). Handboek neuropsychologische diagnostiek. (2e editie). Pearson.
Buitenweg, J. I. V., Murre, J. M. J. & Ridderinkhof, R. K. (2012). Brain training in progress: a review of trainability in healthy seniors. Frontiers in Human Neuroscience, 6, 183, 1-11.
Cicerone, K. D., Langenbahn, D. M., Braden, C., Malec, J. F., Kalmar, K., Fraas, M.,
Felicietti, T., Laatsch, L., Harley, J. P., Bergquist, T., Azulay, J., Cantor, J., & Ashman, T. (2011). Evidence-Based Cognitive Rehabilitation: Updated Review of The
Literature From 2003 Trough 2008. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 92, 519-530.
Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences. Psychology Press.
Delis, D. C., Kaplan, E. B., & Kramer, J. H. (2007). Nederlandse handleiding van de Delis- Kaplan executive function system trail making test. Leiden: Harcourt Assessment.
Feiten en Cijfers over beroerte (2009). Opgehaald 2 augustus 2015, van https://www.hartstichting.nl/hart-vaten/cijfers/beroerte
Field, A. (2009). Discovering statistics using SPSS. London: SAGE
Graf, C., (2013). The Lawton Instrumental Activities of Daily Living (IADL) Scale. Opgehaald 20 februari 2015, van
Johansson, B., & Tornmalm, M., (2012). Working memory training for patients with acquired brain injury: effects in daily life. Scandinavian Journal of
Occupational Therapy, 2, 1976-1983.
Karbach, J., & Kray, J. (2009). How useful is executive control training? Age differences in near and far transfer of task- switching training. Developmental science, 12(6), 978-990.
Kempen, G.I.J.M, Meier A.J.L., Bouwens, S.F.M., Deursen, J., van, Verhey, F.R.J. (2007) Telefonisch Interview Cognitieve Status (TICS): psychometrische aspecten.
Tijdschrift voor Gereontologie en Geriatrie, 38,34-40.
McDowd, J. M., Filion, D. L., Pohl, P.S., Richards, L. g., & Stiers, W. (2003). Attentional Abilities and Functional Outcomes Following Stroke. Journal of Gerontology: PSYCHOLOGICAL SCIENCES, 58B(1), 45-53
Monsell,, S. (2003). Task switching. Trends in cognitive sciences, 7(3), 134-140.
McKenna, K., Liddle, J., Brown, A., Lee, K., & Gustaffson, L. (2009). Comparison of time use, role participation and life satisfaction of older people after stroke with a sample without stroke. Australian Occupational Therapy Journal, 56, 177-188. doi:10.1111/j.1440-1630.2007.00728.x
Pohjasvaara, T., Erkinjuntti, T., Vataja, & R., Kaste, M. (1997). Dementia after stroke. Baseline Frequency and Effect of Different Definitions of Dementia in the Helsinki Stoke Aging Memory Study. Stroke, 28, 785-792.
Ponds, R., van Heugten, C., Fasotti, L., & Wekking, E. (2010). Neuropsychologische behandeling. (1e editie). Uitgeverij Boom.
Post, M.W.M., Kilkens, O.J.E., Dallmeijer, A.J., Woude, L.H.V. van der, Asbeck, F.W. A. van (2003). Bruikbaarheid van de funtional independence measure als uitkomstmaat in de Nederlandse dwarsleasierevalidatie. Revalidata, 25(114), 15-17.
Post, M., Port, I. van de, Peeters, R., Baines, R., & Berlekom, S. van, (2006). USER: een nieuw generiek instrument voor het vastleggen van uitkomsten van klinische revalidatie. Revalidata, 132, 23-27.
Post, W.M., Zee, C.H., van der, Hennink, J., Schafrat, C. G., Visser-Meily, J.M.A., & Berdenis van Berlekom, S. (2012). Validity of the Utrecht Scale for Evaluation of Rehabilitation0Participation. Disability & Rehabilitation, 34(6): 478-485. doi: 10.3109/09638288.608148
Thorell, L. B., Lindqvist, S., Nuttley, S. B., Bohlin, G., & Klingberg, T. (2009). Training and transfer effects of executive functions in preschool children. Developmental
Science, 12(1), 106-113
Visser- Keizer, A. C., Jong, B., Deelman, B. G., Berg, I. J., & Gerritsen, J. J. (2002). Subjective Change in Emotive, Cognition and Behaviour After Stroke: Factors Affecting the Perception of Patients and Partners. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 24(8), 1032-1045.
Ware, J.E. & Sherbourne, C.D. (1992). The RAND-36 Short-Form Health Status Surfey: I. Conceptual framework and item selection. Medical Care, 30(6), 473-481
Weele, G. M., van der, Jong, R. de, Waal, M. W. de., Spinhoven, P., Rooze, H. A. H., Reis, R. et al. (2012). Response to an unsolicited intervention offer to persons aged ≥ 75 years after screening positive for depressive symptoms: a qualitative study. International Psychogeriatrics, 24(2), 270-277.
Winkens, I., Heugten, C. M. van, Wade, D. T., Habets, & E. J., Fasotti, L. (2009). Efficacy of Time Pressure Management in Stroke Patients With Slowed Information Processing: A Randomized Controlled Trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 90(10), 1672-1679.
Zee, K. I. van der., & Sandermann R. (1993). Het meten van de algemene
gezondheidstoestand met de RAND- 36: een handleiding. Groningen: Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken, NCG. ISBN: 90-72156-60-9
Bijlage 1 – Training Cognitieve Flexibiliteitsconditie Aandacht spellen
Pattern Matrix
Deelnemers moeten de patronen mentaal roteren om zo tot paren te komen binnen een bepaalde tijd. Hoe hoger het level, hoe moeilijker de patronen zullen worden en meer patronen bij elkaar gezocht moeten worden.
Birds of a feather
Deelnemers moeten de lichtblauwe vogels tellen binnen een bepaalde tijd. Hoe hoger het level, hoe meer vogels er geteld moeten worden en de afleidende vogels dezelfde kleur krijgen.
Mind the Mole
Er verschijnen meerdere mollen in beeld die een verschillende richting op bewegen (op-en-neer, knipperend). Deelnemers moeten op deze mollen klikken wanneer deze van richting veranderen. Hoe hoger het level, hoe meer mollen er in beeld
Redeneer taken Square Logic
Er verschijnen meerdere blokken in beeld.
Deelnemers moeten deze binnen een bepaalde tijd op elkaar plaatsen, het onderste blok zal dan verdwijnen. Blokken kunnen alleen verplaatst worden naar een blok ernaast en met 1 waarde hoger of lager erop. Hoe hoger het level, hoe meer blokken en meer getallen.
Out of Order
Deelnemers moeten de figuren zó naast elkaar leggen, dat zij tenminste op één kenmerk overeenkomen. Dit doen zij onder tijdsdruk. De verschillende kenmerken zijn: kleur, vulling, aantal en vorm. Hoe hoger het level, hoe meer figuren.
Patterned Logic
Deelnemers moeten de ontbrekende stukjes opvullen met het juiste stukje volgens een bepaald patroon. Hoe hoger het level, hoe meer
ontbrekende stukjes en hoe ingewikkelder de patronen.
Geheugen taken Toy Shop
Deelnemers moeten producten van een
boodschappenlijst onthouden en deze vervolgens zelf in de winkel ‘kopen’.
Hoe hoger het level, hoe meer producten zij moeten onthouden en afleidende producten op de juiste producten gaan lijken.
Multi Memory
Figuren in verschillende vormen en kleuren zullen verschijnen. Deelnemers moeten daarna de
originele figuren reproduceren in dezelfde kleur en vorm en op dezelfde positie. Hoe hoger het level, hoe meer figuren men moet onthouden.
Moving Memory
Deelnemers moeten paren vinden. Wanneer een paar is gevonden zullen deze verdwijnen. De overgebleven kaartjes verschuiven echter van positie; daarom dient de deelnemer de kaartjes te onthouden aan de hand van de getallen.
Bijlage 2 – Training Actieve Controleconditie Pay Attention
Er verschijnen meerdere vierkantjes op het scherm. Deelnemers moeten binnen een bepaalde tijd hierop klikken wanneer deze van kleur veranderen.
Grid Tracks
In dit spel verschijnen blauwe sterren op een bepaalde locatie. Het is de bedoeling dat de deelnemers de locaties van de blauwe sterren onthouden en deze aanklikken nadat de sterren van positie zijn veranderd. Deze taak heeft geen
tijdsdruk.
Sliding Search
Deelnemers krijgen zes plaatjes te zien. Onderin bewegen twee plaatjes die
corresponderen met 1 van de 6 plaatjes boven in beeld. Deelnemers moeten het
corresponderende plaatje naar beneden slepen, voordat deze uit beeld is verdwenen.
Fuzzle
Deelnemers krijgen een foto te zien die na een tijdje in stukken wordt verdeeld en die vervolgens van plek veranderen. Deelnemers moeten binnen een bepaalde tijd de stukken naar de juiste plek slepen zodat de foto weer compleet wordt.
