Verschillen en Overeenkomsten in Angst en
ASS-kenmerken bij Kinderen/Adolescenten
met ASS met en zonder Tandartsangst
Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam L. C. Martijn, 11059133 Amsterdam, 27 Juni 2017 Begeleiding: mw. dr. F. J. A. Van Steensel Tweede corrector: mw. G. E. Telman MSc
Samenvatting
De huidige studie onderzocht de verschillen en overeenkomsten tussen groepen
kinderen/adolescenten met ASS met en zonder tandartsangst in de mate van algemene angst, en van (klassieke) ASS-kenmerken waaronder sensoriële problematiek. Het doel was om meer zicht te krijgen op verschillende ASS-kenmerken die mogelijk gekoppeld zijn aan het hebben of krijgen van tandartsangst. Tevens werd de relatie tussen de ouder- en
kindrapportages gemeten, om te kijken of ouders als betrouwbare bron kunnen dienen om te rapporteren over hun kind. Aan het onderzoek deden 115 gezinnen mee. De tandartsangst, algemene angst, sensoriële problemen en algemene ASS-kenmerken werden gemeten met behulp van vragenlijsten (SCARED-71 en VISK). De klassieke ASS-kenmerken werden gemeten middels een gestandaardiseerd interview (ADI-R). De resultaten lieten medium tot hoge correlaties zien tussen de ouder- en kindrapportages. De mate van ASS-kernsymptomen verschilde niet tussen de groepen, maar kinderen/adolescenten met ASS met tandartsangst bleken een hoger algemeen angstniveau te hebben, een hogere mate van niet afgestemd gedrag te laten zien en meer problemen te hebben met het omgaan met veranderingen dan kinderen/adolescenten met ASS zonder tandartsangst. Dit impliceert dat
kinderen/adolescenten met ASS met een hoge mate van negatief/moeilijk gedrag mogelijk risico lopen op het ontwikkelen van tandartsangst.
Abstract
The current study explored the differences and similarities between groups of children / adolescents with ASD with or without dental fear, regarding: the level of general anxiety and (classical) ASD characteristics including sensory problems. The goal was to gain more insight into various ASD characteristics that may be linked to or can evoke dental anxiety. In addition, the relationship between parent- and child reports was measured to see if parents can serve as a reliable source to report on behalf of their child. The study included 115 families. The dentist anxiety, general anxiety, sensory problems and general ASD
characteristics were measured using questionnaires (SCARED-71 and VISK). The classical ASD characteristics were measured using a standardized interview (ADI-R). The results showed medium to high correlations between parent- and child reports. The level of ASD core symptoms did not differ between the two groups, but children / adolescents with dental anxiety appeared to have a higher level of general anxiety and mismatched behavior, and more problems with coping with changes than children / adolescents with ASD without dental anxiety. This implies that children / adolescents with ASD with a high level of negative / difficult behavior may be at risk for developing dental anxiety.
Verschillen en Overeenkomsten in Angst en ASS-Kenmerken bij Kinderen/Adolescenten met ASS met en zonder Tandartsangst
Een autisme spectrum stoornis (ASS) is een neurologische aangeboren stoornis die op verschillende manieren tot uiting kan komen (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5, DSM-5, American Psychiatric Association, APA, 2013). De kenmerken en intensiteit van de stoornis verschillen van persoon tot persoon (Durand, 2014; Grandin & Panek, 2013). Erfelijke aanleg in combinatie met omgevingsfactoren zorgen voor een verstoorde ontwikkeling van de hersenen en daarmee een verstoorde informatieverwerking. ASS is een pervasieve ontwikkelingsstoornis, wat betekent dat ASS invloed heeft op alle facetten in de ontwikkeling van een persoon. Hierdoor ontwikkelen personen met ASS zich anders dan neurotypische personen (personen zonder ASS) en kost het hen meer moeite aansluiting te vinden in de neurotypische wereld. De meeste personen met ASS hebben hiervoor ondersteuning of behandeling nodig, waarvan de intensiteit afhangt van de beperking in functioneren door de ASS-problematiek. Het laatste onderzoek laat een prevalentie van ASS zien van 0.7 procent van de bevolking (Mandell & Lecavalier, 2014), maar de DSM-5 hanteert een prevalentie van 1 procent (APA, 2013). De meest voorkomende kenmerken zijn: problemen in de sociale interactie en communicatie en zich herhalende stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten (APA, 2013).
Naast deze kenmerken is er bij personen met ASS vaak sprake van angst of angststoornissen (Grondhuis & Aman, 2012; Van Steensel, Bögels, & Perrin, 2011). Personen met ASS hebben over het algemeen ook een hogere mate van angst dan personen zonder ASS (Bellini, 2004; Gillott, Furniss, & Walter, 2001). De prevalentie van
angststoornissen bij neurotypische personen ligt rond de 5 procent, maar bij personen met ASS variëren de prevalentiecijfers van 5 tot 40 procent (Grondhuis et al., 2012; Kim et al., 2010; Van Steensel et al., 2011). Van Steensel et al. (2011) vinden een significante
samenhang tussen ASS en angst bij kinderen en adolescenten. Van de ASS-groep had ongeveer 40 procent een klinisch hogere mate van angst of was er sprake van een
angststoornis. Veel voorkomende angststoornissen bij ASS zijn: specifieke fobie, obsessieve compulsieve stoornis, sociale angst, gegeneraliseerde angststoornis, separatieangst, en paniekstoornis. Verschillende soorten angst kunnen voortkomen uit de ASS-symptomen, maar angst kan ook als comorbide stoornis naast ASS bestaan (APA, 2013). Dit betekent, dat hoewel de vormen van angst (bijvoorbeeld separatieangst, sociale angst, tandartsangst) meestal hetzelfde zijn tussen neurotypische personen en personen met ASS, de oorsprong van de angst kan verschillen (Kerns et al., 2014; Renno & Wood, 2013; Zainal et al., 2014).
Wanneer gekeken wordt naar de verschillende typen angststoornissen, dan is gevonden dat kinderen met ASS vaker last hebben van een specifieke fobie (Van Steensel, Dirksen, & Bögels, 2013). Binnen de specifieke fobie is angst voor de tandarts een veel voorkomende. Zo blijkt dan ook dat kinderen met ASS significant meer tandartsangst vertonen dan neurotypische kinderen en ze laten tijdens het tandartsbezoek en de
tandartsbehandeling significant meer stress zien (Stein et al., 2014). Gemiddeld is ongeveer 6 procent van de kinderen bang voor de tandarts waarbij een hogere mate van angst
gerapporteerd wordt bij personen met ASS in vergelijking met neurotypische personen
(Blomqvist, Dahllöf, Bejerot, & Casanova, 2014). Volgens Stein, Polido, Mailloux, Coleman, en Cermak (2011) hebben personen met ASS onder andere door hun angst meer moeite met naar de tandarts gaan en met het toelaten van de behandeling. Dit is problematisch, omdat dit snel kan resulteren in mondziekten welke één van de meest voorkomende kinderziekten zijn (Du, Yiu, Wong, & Mcgrath, 2015). Niet alleen veroorzaken mondziekten veel pijn,
onbehandelde infecties kunnen het orale functioneren ernstig beperken en tevens voor gezondheidsproblemen zorgen. Goede mondhygiëne is daarom vanaf jonge leeftijd belangrijk. Slechte of onvoldoende mondverzorging kunnen tand- en mondproblemen veroorzaken zoals cariës en mond/tandinfecties (Du et al., 2015).
Personen met ASS blijken vaak moeite te hebben met de verzorging van hun gebit (Delli, Reichart, Bornstein, & Livas, 2013). Volgens onderzoek van Stein et al. (2011) heeft 41.9 procent van de kinderen met ASS moeite met de dagelijkse mondverzorging. Hierdoor hebben ze grotere kans op (onbehandelde) mond/tandproblemen en hebben ze vaker
onbehandelde cariës (Delli et al., 2013; Stein et al., 2011). De problemen met betrekking tot de dagelijkse mondverzorging komen hoogstwaarschijnlijk voort uit een verstoorde orale sensorische perceptie (Bogdashina, 2004; Stein, Polido, & Cermak, 2013). Met sensorische perceptie wordt de zintuigelijke prikkelverwerking bedoeld. Bij personen met ASS is er (in de mond) meestal sprake van hypergevoeligheid, waardoor aanrakingen als zeer
onaangenaam en zelfs als pijnlijk worden ervaren (Bogdashina, 2004; De Clerq, 2005). Dit kan leiden tot het vermijden van de mondverzorging en kan leiden tot angst voor aanraking wat kan resulteren in tandartsangst (Cermak et al., 2015). De verstoorde prikkelverwerking beperkt zich niet tot het gezicht, maar beslaat de gehele zintuigelijke perceptie en is
significant afwijkend in vergelijking met neurotypische personen (Kern et al., 2006). Volgens Baranek, David, Poe, Stone, en Watson (2006) heeft ruim tweederde van de kinderen met ASS een significant afwijkende sensorische prikkelverwerking in vergelijking met
omvangrijker de sensorische problemen. De sensorische problemen die personen met ASS ervaren zijn bij ieder persoon met ASS anders en de mate van problemen verschilt. Meestal is er sprake van een hypo- of hypergevoelige prikkelverwerking (APA, 2013), maar een
combinatie hiervan is ook mogelijk (Grandin et al., 2013). Ouders van kinderen met ASS rapporteren significant meer problemen in de sensorische prikkelverwerking van hun kind ten opzichte van ouders van neurotypische kinderen (Stein et al., 2013). De gerapporteerde problemen doen zich voor in alle sensorische modaliteiten gerelateerd aan de tandarts: geur, aanraking, smaak, oraal, geluid, beweging en licht. Aangezien kinderen met ASS bij een tandartscontrole blootgesteld worden aan meerdere van deze prikkels, is het waarschijnlijk dat door de sensorische overbelasting tandartsangst ontstaat (Cermak et al., 2015).
De symptomen van ASS dragen ook bij aan het ontstaan van tandartsangst (Settipani, Puleo, Conner, & Kendall, 2012). Bij de symptomen van ASS in de DSM-5 (APA, 2013) staan onder andere: moeite met omgaan met veranderingen, moeite met afstemmen op de omgeving en moeite met sociale interacties. Dit zijn aspecten waarop een groot beroep wordt gedaan tijdens een tandartsbezoek en die daardoor bij personen met ASS tot angst kunnen leiden (De Clerq, 2005). Personen met ASS hebben regelmatig moeite met het begrijpen en interpreteren van taal, wat tot miscommunicaties kan leiden en in angst kan resulteren (Bogdashina, 2010; Stein et al., 2011). Ook het loslaten van routines en rituelen kan voor angst zorgen (APA, 2013). Personen met ASS hebben moeite routines en rituelen los te laten en houden daarbij vaak vast aan patronen en regels die, eenmaal doorbroken, stress opleveren en tot (tandarts)angst kunnen leiden (De Clerq, 2005; Stein et al., 2014). Tevens kan veel voorkomend gedrag bij personen met ASS zoals hyperactiviteit en repetitief gedrag leiden tot stress en tandartsangst indien dit onderdrukt moet worden tijdens een tandartsbezoek (Stein et al., 2011).
Probleemstelling, onderzoeksvragen en hypothesen
Door de grotere kans op het ontwikkelen van angststoornissen, de symptomen van ASS en de verstoorde prikkelverwerking die kan resulteren in een verwaarloosde
mondverzorging valt te verwachten dat personen met ASS een hogere mate van tandartsangst ontwikkelen dan neurotypische personen. Het is aannemelijk dat dit leidt tot vermijding van de tandartscontrole of -behandeling waardoor grotere orale problemen te verwachten zijn. Omdat personen met ASS juist meer problemen hebben met de mondverzorging (Delli et al., 2013; Stein et al., 2013) valt te verwachten dat zij vaker naar de tandarts zouden moeten. Door onder andere de complexe problematiek van personen met ASS pleiten Delli et al. (2013) ervoor dat tandartsen flexibel omgaan en zich aanpassen aan deze clientèle door het
hebben van achtergrondkennis over de stoornis en door de theorieën te kennen die gaan over de omgangsvormen met personen met ASS. Dit vraagt veel van tandartsen aangezien de prevalentie van ASS ongeveer 1 procent van de bevolking bedraagt (APA, 2013) en het een spectrum aan sensorische en gedragseigenschappen omvat dat bij elk persoon met ASS verschilt. Daarom is het belangrijk om inzicht te krijgen in de ASS-kenmerken die een rol spelen bij tandartsangst, waardoor een betere inschatting gemaakt kan worden welke kinderen/adolescenten met ASS risico lopen op het ontwikkelen van tandartsangst.
Daarom wordt in dit onderzoek onderzocht in hoeverre kinderen/adolescenten met ASS met tandartsangst verschillen van kinderen/adolescenten met ASS zonder tandartsangst op een aantal aspecten: de mate van algemene angst, de mate van ongebruikelijke sensorische interesses en de mate van ASS-kenmerken. Tevens wordt de samenhang onderzocht tussen (tandarts)angst gerapporteerd door het kind/de adolescent en de (tandarts)angst van het
kind/de adolescent gerapporteerd door beide ouders. Dit omdat de mate van overeenkomst zal uitwijzen of er voor het inventariseren van tandartsangst gekozen kan worden tussen ouders of kinderen. De volgende hypothesen zijn opgesteld:
1. Verwacht wordt dat kinderen/adolescenten met ASS met tandartsangst een hogere mate van algemene angst laten zien dan kinderen/adolescenten met ASS zonder tandartsangst. Dit sluit aan bij onderzoek van Doganer et al. (2017). Zij tonen aan dat personen met een hogere mate van algemene angst een groter risico lopen op het ontwikkelen van medium tot hoge tandartsangst.
2. Verwacht wordt dat kinderen/adolescenten met ASS met tandartsangst meer problemen hebben met de sensorische prikkelverwerking dan kinderen met ASS zonder
tandartsangst. Een tandartscontrole doet namelijk een groot beroep op verschillende zintuigelijke systemen, overprikkeling van deze systemen kan in angst resulteren (Cermak et al., 2015; Grandin et al., 2013; Stein et al., 2014).
3. Verwacht wordt dat kinderen/adolescenten met ASS en tandartsangst meer ASS-kenmerken (tekorten in de sociale interactie, communicatie en repetitief/stereotiep
gedrag) laten zien dan kinderen/adolescenten met ASS zonder tandartsangst. Deze relatie wordt verwacht, omdat een hogere mate van ASS-kenmerken meestal resulteert in grotere problemen in de afstemming waardoor angst kan ontstaan (Durand, 2014).
4. Verwacht wordt dat kinderen/adolescenten met ASS en tandartsangst een hogere mate van sociale problemen (niet afgestemd, verminderd contact, oriëntatieproblemen, sociale begripsproblemen, stereotiep gedrag, weerstand tegen veranderingen) laten zien dan kinderen/adolescenten met ASS zonder tandartsangst. Deze relatie wordt verwacht, omdat
er tijdens een tandartsbezoek een groot beroep wordt gedaan op de sociale afstemming, welke bij kinderen/personen met ASS over het algemeen problematisch is (Stein et al., 2014).
5. Verwacht wordt dat de ouder- en kindrapportages met betrekking tot tandartsangst en algemene angst in hoge mate samenhangen. Dit wordt verwacht, omdat
kinderen/adolescenten met ASS over het algemeen intensieve begeleiding van hun ouders krijgen waardoor ouders hun kinderen goed kennen (De Clerq, 2005).
Methode Participanten
Aan dit onderzoek werken families (N = 115) mee die zijn doorverwezen naar de Geestelijke Gezondheidzorg (GGZ) wegens aan ASS en/of angst gerelateerde problemen bij de kinderen/adolescenten (23 autistische stoornis, 33 stoornis van Asperger, 59 PDD-NOS). De kinderen/adolescenten zijn tussen de 7 en 18 jaar oud (M = 11.37, SD = 2.63). Van de kinderen/adolescenten zijn er 90 jongens (78.3%) en 25 meisjes (21.7%). Het merendeel van de ouders is van Nederlandse afkomst (71.3% van de vaders en 93% van de moeders). De gemiddelde leeftijd van de vaders is 43.86 jaar (SD = 5.17) en de gemiddelde leeftijd van de moeders is 41.88 jaar (SD = 5.13). De ouders hebben een gemiddeld opleidingsniveau (vaders: M = 6.16, SD = 1.97, moeders: M = 5.66, SD = 1.84; lopend van 1 - geen opleiding tot 9 - universiteit).
Procedure
De huidige studie is gebaseerd op een promotieonderzoek over angststoornissen bij kinderen/adolescenten met ASS (Van Steensel et al., 2013a). Voor deze studie is gebruik gemaakt van de rapportages van de 115 kinderen/adolescenten met ASS en hun ouders die aan dit promotieonderzoek meededen. De families zijn geworven via verschillende GGZ-instellingen in Nederland. De twee inclusiecriteria waren: (1) er moest sprake zijn van minstens één angststoornis vastgesteld met de Nederlandse versie van de: Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV, Child Version (ADIS, Silverman & Albano, 1996); (2) minimaal één ouder die wilde deelnemen aan het onderzoek. De vier exclusiecriteria waren: (1) een IQ onder de 70; (2) onbehandelde psychotische stoornissen; (3) acuut risico op suïcide; (4) recent seksuele of fysieke mishandeling. De kinderen/adolescenten en de ouders werden gevraagd vragenlijsten in te vullen en diagnostische interviews werden door een getrainde professional bij de ouder(s) en het kind/de adolescent afgenomen. Indien de kinderen/adolescenten hulp nodig hadden bij de zelfrapportage werd deze geboden.
Maten
Voor de mate van algemene angst is gebruik gemaakt van de Nederlandse versie van de Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED-71, Bodden, Bögels, & Muris, 2009). Dit is een gerenommeerde zelfrapportage angstvragenlijst voor
kinderen/adolescenten met een ouderversie die gebruikt kan worden om met de kindversie te vergelijken. Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN) normering:
uitgangspunten testconstructie: goed; kwaliteit van het testmateriaal: goed; kwaliteit van de handleiding: voldoende; normen: onvoldoende; betrouwbaarheid: voldoende;
begripsvaliditeit: goed; criteriumvaliditeit: voldoende. De vragenlijst bestaat uit 71 items verdeeld over negen subschalen (separatieangst, paniekstoornis, specifieke fobie, sociale fobie, posttraumatische stressstoornis, acute stressstoornis, gegeneraliseerde angststoornis en obsessief-compulsieve stoornis bestaande uit obsessies of dwanggedachten en compulsies of dwanghandelingen) waarmee het merendeel van de in de DSM-IV (APA, 1994) beschreven angststoornissen gescreend kan worden. De scoring is middels een driepunts Likertschaal met uitkomstmaten ‘nooit of bijna nooit’, ‘soms’, ‘vaak’. De interne consistentie bij
kinderen/adolescenten met ASS van de SCARED-71 is hoog: Crohnbach’s alpha .92 - .94 voor zowel kind- als ouder versie (Van Steensel, Deutschman, & Bögels, 2013). Een
voorbeelditem is: Als het onweert, word ik bang. Voor de mate van tandartsangst werd item twintig van de SCARED-71 gebruikt: Ik ben bang om naar de tandarts te gaan.
Voor de mate van ASS-kenmerken is de Autism Diagnostic Interview-Revised (ADI-R, Rutter, LeCouteur, & Lord, 2003) gebruikt. De ADI-R is een semigestructureerd
interview welke wordt gebruikt voor het in kaart brengen van gedragingen die verband houden met ASS. De ADI-R heeft nog geen COTAN-beoordeling. De ADI-R bevat 93 vragen verdeeld over drie domeinen: kwaliteit van de sociale interactie; communicatie en taal; repetitieve en stereotiep gedrag/interesses. De onderzoeker beoordeelt de antwoorden van de ouders en kent een score toe. De interne consistentie is redelijk tot goed te noemen met een Cronbach’s alpha voor de schaal sociale interactie van .80, voor de schaal
communicatie .77, en voor de schaal stereotiep gedrag .78 (Cholemkery, Medda, Lempp, & Freitag, 2016). Een voorbeelditem is: Is hij/zij ooit overgevoelig gebleken voor geluid?
Om het sociale gedrag van de participanten in kaart te brengen is gebruik gemaakt van de Vragenlijst voor Inventarisatie van Sociaal gedrag van Kinderen (VISK, Hartman, Luteijn, Moorlag, De Bilt, & Minderaa, 2007). De VISK is een vragenlijst met een driepunts Likertschaal welke ingevuld kan worden door ouders/verzorgers. De VISK wordt gebruikt om probleemgedrag van kinderen/adolescenten (met ASS) in kaart te brengen.
COTAN-normering: uitgangspunten testconstructie: voldoende; kwaliteit van het testmateriaal: goed; kwaliteit van de handleiding: goed; normen: onvoldoende; betrouwbaarheid: voldoende; begripsvaliditeit: voldoende; criteriumvaliditeit: onvoldoende. Middels 49 beweringen geven ouders aan of gedrag ‘niet’, ‘een beetje’ of ‘duidelijk’ van toepassing is op hun kind. De totaalscore van de VISK is opgebouwd uit zes subschalen: niet afgestemd gedrag, verminderd contact, oriëntatieproblemen, sociale begripsproblemen, stereotiep gedrag en weerstand tegen veranderingen. De totaalscores van de VISK hebben een hoge interne betrouwbaarheid: .90. De interne betrouwbaarheid van de subschalen van kinderen/adolescenten met ASS varieert van .76 tot en met .93 (Hartman et al., 2007). Een voorbeeld item is: Begrijpt grapjes niet.
Analyseplan
Met behulp van (non)parametrische correlaties is onderzocht hoe groot de correlatie is tussen de vader-, moeder- en kindrapportages op de angstvragenlijst en op het item: Ik ben bang om naar de tandarts te gaan. Vervolgens is de mate van tandartsangst bepaald door de vader-, moeder- en kindscores op het SCARED-71 item ‘Ik ben bang voor de tandarts’ te middelen. Op basis hiervan werden twee groepen samengesteld: (1) ‘niet bang voor de tandarts’ met een gemiddelde itemscore van 𝑥𝑥̅ < .5 en (2) ‘wel bang voor de tandarts’ met een gemiddelde itemscore van 𝑥𝑥̅ ≥ .5. De mate van algemene angst is berekend door de SCARED-71 totaalscores van vaders, moeders en kinderen te middelen. Hiervoor is gekozen, omdat personen met ASS moeite kunnen hebben met adequate zelfrapportage (Gillott et al., 2001; Shalom et al., 2006). Om de mate van sociaal gedrag van de kinderen/adolescenten te bepalen zijn de rapportages van de vaders en de moeders gemiddeld. Middels onafhankelijke
t-tests voor twee gemiddelden is gekeken naar de verschillen tussen de groepen ‘bang voor de
tandarts’ en ‘niet bang voor de tandarts’ met betrekking tot: 1) de mate van algemene angst, 2) de mate van sensorische overgevoeligheden, 3) de mate van ASS-kenmerken, 4) de mate van sociaal gedrag.
Bij één kind ontbrak zowel de kind-, moeder- als vaderrapportage op de SCARED-71. Deze case kon hierdoor niet toegewezen worden tot één van de groepen (wel bang of niet bang voor de tandarts) en is daarom uit de analyses gehaald. Bij alle variabelen waarbij een gemiddelde schaalscore berekend kon worden, is gekeken of er sprake was van eventuele uitbijters en hoe deze waren verdeeld. Een uitbijter heeft een ruwe score die meer dan twee standaarddeviaties van het gemiddelde afwijkt. Alleen op de VISK bleken er uitbijters. Het betrof de subschalen: neiging tot terugtrekken: drie uitbijters in de groep niet bang voor de tandarts; oriëntatieproblemen: één uitbijter in de groep wel bang voor de tandarts; stereotiep gedrag: twee uitbijters in de groep niet bang voor de tandarts. De uitbijters zijn niet
meegenomen in de analyses, omdat ze de testresultaten kunnen vertekenen. Tevens is gekeken naar de normaliteit van de variabelen die zijn gebruikt in de analyses middels een Shapiro-Wilk test. Bij de ADI-R subschaal sociale interactie is er bij de groep zonder tandartsangst sprake van een significante positieve scheefheid. Tevens is er op de ADI-R subschaal stereotiep gedrag bij de groep met tandartsangst sprake van een significante positieve scheefheid. Bij VISK-schaal 1 ‘niet afgestemd’ is er bij de groep zonder
tandartsangst sprake van een significante negatieve scheefheid. Bij VISK-schaal 5 ‘stereotiep gedrag’ is sprake van een significante positieve scheefheid bij de groep zonder tandartsangst. Op VISK-schaal 6 ‘weerstand tegen veranderingen’ is er bij de groep met tandartsangst sprake van een significante negatieve scheefheid. Gebleken is dat als de onderzoeksgroep groter is dan 30 participanten de afwijkingen van de normaliteit geen of nauwelijks invloed hebben op de resultaten van een toets (Field, 2013). Daarom zijn geen aanpassingen gedaan hieromtrent in de data.
Resultaten Beschrijvende statistieken
Tabel 1 geeft de verdeling van de groepen niet bang/wel bang voor de tandarts weer. De groepen blijken gelijk verdeeld; er zijn geen significante verschillen tussen de groepen wat betreft geslacht en leeftijd.
Tabel 1
Beschrijvende Statistieken van de Groepen niet Bang/wel Bang
Niet Bang voor de Tandarts Wel Bang voor de Tandarts
Leeftijd M 11.67 SD 2.77 M 10.98 SD 2.39
Geslacht N Jongens 46 43
N Meisjes 12 13
Tabel 2 en Tabel 3 geven de correlaties weer tussen de rapportages van de vaders, de moeders en de kinderen/adolescenten. Op het item: Ik ben bang om naar de tandarts te gaan (Tabel 2), blijkt er een hoge correlatie (> .50) tussen zowel de vader-kindrapportage, de vader-moederrapportage, als de moeder-kindrapportage. Op de totale angstscore (Tabel 3), blijkt er een medium correlatie tussen de vader-kindrapportage en de moeder-kindrapportage, maar een hoge correlatie tussen de vader-moederrapportage. Geconcludeerd kan worden dat de correlaties tussen de rapportages van de vaders en de moeders met betrekking tot de
gemeten angstaspecten hoog zijn. De correlaties tussen de vader-kindrapportages en de moeder-kindrapportages op de gemeten angstaspecten zijn medium tot hoog.
Tabel 2
Spearmans Rho Correlatie tussen Vader-, Moeder-, Kindrapportage op Item: Ik ben Bang om naar de Tandarts te gaan
Vader over Kind - Kind Zelfrapportage .53** Vader over Kind - Moeder over Kind .69** Moeder over Kind - Kind over Kind .63**
**p < .01
Tabel 3
Pearson R Correlatie tussen Vader-, Moeder-, Kindrapportage op de SCARED-71
Vader over Kind - Kind Zelfrapportage .44** Vader over Kind - Moeder over Kind .78** Moeder over Kind - Kind over Kind .41**
**p < .001
In Tabel 4, 5 en 6 zijn de beschrijvende statistieken van de variabelen weergegeven. Middels onafhankelijke t-tests is naar het verschil gekeken tussen de groepen niet bang/wel bang voor de tandarts en de mate van algemene angst (Tabel 4) en verschillende ASS-kenmerken (Tabel 5, 6). Uit Tabel 4 blijkt dat de groep kinderen/adolescenten met ASS die wel bang is voor de tandarts een significant hogere mate van algemene angst heeft dan de groep kinderen/adolescenten met ASS zonder angst voor de tandarts. Tussen de groepen niet bang/wel bang voor de tandarts zijn geen significante verschillen gevonden met betrekking tot ongebruikelijke zintuigelijke interesses, sociale interactie, communicatie en stereotiep gedrag gemeten met de ADI-R (Tabel 5). Tabel 6 laat zien dat de groepen niet bang/wel bang voor de tandarts niet significant verschillen in de ASS-symptomen (gemeten met de VISK): verminderd contact, oriëntatieproblemen, sociale begripsproblemen en stereotiep gedrag, gerapporteerd door vaders en moeders over hun kinderen/adolescenten. De groepen verschillen wel op: niet afgestemd gedrag en weerstand tegen veranderingen, waarbij de groep kinderen/adolescenten met ASS met tandartsangst significant hoger scoort dan de groep kinderen/adolescenten met ASS zonder tandartsangst. Geconcludeerd kan worden dat kinderen/adolescenten met ASS met tandartsangst een significant hogere mate van algemene
angst hebben, een significant hogere mate van niet afgestemd gedrag laten zien en significant meer problemen hebben met het omgaan met veranderingen.
Tabel 4
Beschrijvende Statistieken van de Variabelen SCARED-71
Niet Bang voor de Tandarts
Wel Bang voor de Tandarts
Ongepaarde t-test
SCARED-71 M SD M SD t p
Gemiddelde Totaalscore Vader, Moeder, Kind
45.20 18.37 56.34 17.74 -3.29 .001
Tabel 5
Beschrijvende Statistieken van de Variabelen ADI-R
Niet Bang voor de Tandarts
Wel Bang voor de Tandarts
Ongepaarde
t-test
ADI-R M SD M SD t p
Item: Ongebruikelijke Zintuigelijke Interesses
0.38 0.61 0.22 0.42 1.42 .158
Sociale Interactie 16.19 4.56 17.12 5.15 -0.91 .367
Communicatie 11.27 3.87 11.71 4.06 -0.52 .605
Stereotiep Gedrag 4.08 2.82 4.12 2.58 -0.07 .947
Bij ongebruikelijke zintuigelijke interesses is rekening gehouden met de ongelijke varianties tussen de groepen.
Tabel 6
Beschrijvende Statistieken van de Variabelen VISK
Niet Bang voor de Tandarts
Wel Bang voor de Tandarts Ongepaarde t-test VISK M SD M SD t p Niet Afgestemd 10.25 5.55 12.42 4.94 -2.10 .038 Verminderd Contact 8.51 4.21 9.76 4.50 -1.43 .155 Oriëntatieproblemen 6.12 3.96 5.90 3.14 0.30 .766 Sociale Begripsproblemen 7.11 3.63 8.43 3.24 -1.82 .070 Stereotiep Gedrag 4.01 3.04 4.34 2.69 -0.59 .560
Weerstand tegen Veranderingen 3.02 1.76 3.77 1.49 -2.32 .022
Discussie
In de huidige studie is onderzocht of kinderen/adolescenten met ASS en tandartsangst een hogere mate van algemene angst lieten zien en een hogere mate van ASS-kenmerken (waaronder ongebruikelijke sensorische interesses) lieten zien dan kinderen/adolescenten met ASS zonder tandartsangst. Uit de resultaten blijkt dat kinderen/adolescenten met ASS en tandartsangst een significant hogere mate van algemene angst laten zien in vergelijking met kinderen/adolescenten met ASS zonder tandartsangst. Deze studie toont geen significant verschil in het ervaren van ongebruikelijke zintuiglijke interesses tussen
kinderen/adolescenten met ASS met tandartsangst en kinderen/adolescenten met ASS zonder tandartsangst. Wanneer gekeken wordt naar verschillende ASS-kenmerken blijken in deze studie ‘niet afgestemd gedrag’ en ‘weerstand tegen veranderingen’ in significant hogere mate aanwezig bij kinderen/adolescenten met ASS met tandartsangst in vergelijking met
kinderen/adolescenten met ASS zonder tandartsangst. Met betrekking tot de gemeten angstaspecten kan geconcludeerd worden dat de correlaties tussen de vader-, moeder- en kindrapportages van de gehele groep kinderen/adolescenten met ASS medium tot hoog zijn.
De verwachting dat kinderen/adolescenten met ASS en tandartsangst een significant hogere mate van algemene angst laten zien dan kinderen/adolescenten met ASS zonder tandartsangst wordt bevestigd. Dit resultaat kan verklaard worden vanuit de items van de angstvragenlijst. De algemene angst werd gemeten met de SCARED-71. Deze
angstvragenlijst bevat diverse items die aan de orde kunnen zijn bij een tandartsbezoek, onder andere: ‘Ik ben niet graag bij onbekende mensen’, ‘Ik denk dat ik besmet kan worden met een enge ziekte’, ‘Ik voel me zenuwachtig bij mensen die ik niet goed ken’, ‘Ik ben bang om een spuitje te krijgen’. Een hogere mate van tandartsangst zorgt mogelijk voor een hogere mate van angst voor aan een tandartsbezoek gerelateerde aspecten. Dit zou de hogere score op de SCARED-71 kunnen verklaren wat zou betekenen dat er sprake is van een hogere mate van algemene angst. Dit sluit aan bij bevindingen van Yildirim et al. (2017). Zij vonden dat personen met een hoge mate van tandartsangst ook een hoge mate van algehele angst vertoonden. Dit werd tevens gevonden door Fuentes, Gorenstein, en Hu (2009), maar zij gaven hierbij ook aan dat een persoon met een hoge mate van algehele angst niet per se is voorbestemd voor het krijgen van tandartsangst. Dit betekent dat een hoge mate van algehele angst geen indicator hoeft te zijn van mogelijk aanwezige tandartsangst.
In tegenstelling tot de verwachting wordt in deze studie niet gevonden dat
kinderen/adolescenten met ASS en tandartsangst meer problemen hebben met de sensorische prikkelverwerking dan kinderen/adolescenten met ASS zonder tandartsangst. Hiervoor zijn een aantal verklaringen. Ten eerste laat onderzoek van Stein et al. (2013) zien dat personen met ASS een significant hogere mate van overgevoeligheid hebben op alle sensorische gebieden. Dat er geen verschil is gevonden tussen de groepen met en zonder tandartsangst komt mogelijk doordat beide groepen eenzelfde mate van overgevoeligheden hebben. In de literatuur over sensorische problemen bij ASS is hierover niet specifiek geschreven. Wel geven Baranek et al. (2006) aan dat de sensorische problematiek omvangrijker is bij een grotere ontwikkelingsachterstand. Gezien bij deze studie een IQ lager dan 70 een
exclusiecriterium was, zou dit kunnen verklaren waarom er geen grote verschillen waren in de onderzochte groepen. Ten tweede zijn in dit onderzoek de ongebruikelijke sensorische interesses maar met één item gemeten. Dit item richt zich louter op de sensorische voorkeur van personen met ASS, waarbij het niet ingaat op het scala aan sensorische problemen dat zich bij personen met ASS kan voordoen (Bogdashina, 2010). Hierbij kan gedacht worden aan overgevoeligheden, abnormale reacties of negatieve reacties. Door alleen het item ‘ongebruikelijke sensorische interesses’ te gebruiken, heeft deze studie zich beperkt. Daarmee geven de resultaten waarschijnlijk een vertekend beeld van de omvang van de sensorische problemen. Voor het in kaart brengen van eventuele sensorische problemen zou beter gebruik gemaakt kunnen worden van een meer uitgebreide screening zoals de
Nederlandse versie van de Short Sensory Profile (SSP, Dunn, 1999: McIntosh, Miller, Shyu, & Dunn, 1999). Dit is voor personen met ASS een adequaat instrument voor het in kaart brengen van sensorische problemen zoals blijkt uit onderzoek van Tomchek en Dunn (2007). Kuhaneck en Chrisholm (2012) laten in hun onderzoek zien dat kinderen met ASS en
sensorische problemen een hogere mate van (sensorische) angst laten zien, waardoor een tandartsbehandeling vermeden of ernstig bemoeilijkt wordt. Dit pleit voor het zorgvuldig(er) in kaart brengen van eventuele sensorische problemen, zodat hierop door tandartsen
geanticipeerd kan worden.
De resultaten uit deze studie komen niet overeen met de verwachting dat kinderen/adolescenten met ASS en tandartsangst meer ASS-kenmerken (tekorten in de sociale interactie, communicatie en repetitief/stereotiep gedrag) laten zien dan kinderen met ASS zonder tandartsangst gemeten met de ADI-R. In tegenstelling tot de VISK, waar wel naar voren komt dat bij kinderen/adolescenten met ASS en tandartsangst een aantal ASS-kenmerken in significant hogere mate aanwezig zijn dan bij kinderen/adolescenten met ASS
zonder tandartsangst. Het betreft de kenmerken: niet afgestemd gedrag en weerstand tegen veranderingen. Een mogelijke verklaring hiervoor ligt in het type instrument. De ADI-R is een diagnostisch instrument (Rutter et al., 2003). Veel vragen richten zich op een periode rond de vier à vijf jaar waarbij gevraagd wordt of specifiek gedrag ooit voorkwam bij het kind/de adolescent. De VISK daarentegen is een inventariserende vragenlijst die een bredere context bevraagt (Hartman et al., 2007). De vragen zijn vooral gericht op huidig gedrag, wat meer fluctueert over tijd. Een andere alternatieve verklaring waarom er geen significant verschil is gevonden tussen de groepen wel/niet bang voor de tandarts in de mate van kenmerken van de ADI-R is dat alle personen met ASS een bepaalde mate van
ASS-kenmerken moeten hebben voor de diagnostiek van ASS (APA, 2013) waarbij de groepen in deze studie mogelijk een gelijke mate van ASS-kenmerken vertonen. Settipani et al. (2012) geven aan dat de symptomen van ASS kunnen bijdragen aan het ontstaan van tandartsangst, maar dat hoeft niet zo te zijn. Dit zou verklaren waarom niet alle kinderen/adolescenten met ASS tandartsangst ontwikkelen.
De verwachting dat kinderen/adolescenten met ASS en tandartsangst een hogere mate van sociale problemen (niet afgestemd, verminderd contact, oriëntatieproblemen, sociale begripsproblemen, stereotiep gedrag, weerstand tegen veranderingen) laten zien dan
kinderen/adolescenten met ASS zonder tandartsangst wordt deels bevestigd. Dat ‘verminderd contact’, ‘oriëntatieproblemen’, ‘sociale begripsproblemen’ en ‘stereotiep gedrag’ niet significant verschillen voor de groepen wel/niet bang voor de tandarts kan komen, doordat items die deze subschalen uitvragen minder relatie hebben met een tandartsbezoek.
‘Verminderd contact’ vraagt vooral naar de kwaliteit van de contactpogingen van het kind/de adolescent met ASS. ‘Oriëntatieproblemen’ vraagt vooral naar problemen met plaatsbepaling en multitasking. ‘Sociale begripsproblemen’ gaat vooral over taalbegrip en taalproductie. ‘Stereotiep gedrag’ bevraagt sensoriële voorkeuren (Hartman et al., 2007). Deze subschalen zijn daarmee vooral gericht op de mogelijkheden/vaardigheden van het kind/de adolescent. De VISK-schalen waarop wel een verschil tussen de groepen is gevonden, zijn: ‘niet afgestemd gedrag’ en ‘weerstand tegen veranderingen’, waarbij kinderen/adolescenten met ASS met tandartsangst hoger scoorden dan kinderen/adolescenten met ASS zonder
tandartsangst. Deze schalen zijn opgebouwd uit items waarin moeilijk negatief gedrag en moeilijk handelbaar gedrag (zoals: boosheid, paniek, drammen, verzet, blokkeren) uitgevraagd worden (Hartman et al., 2007). Dit zou kunnen betekenen dat
kinderen/adolescenten met ASS die meer moeilijk negatief gedrag laten zien eerder last van tandartsangst zouden hebben. Dit wordt bevestigd door De Clerq (2005) en Stein et al.
(2014). Zij beschrijven dat personen met ASS met vaste routines en rituelen veel moeite hebben met het loslaten van deze routines en rituelen. Het doorbreken van routines en rituelen kan bij personen met ASS stress en frustratie geven wat tot (tandarts)angst kan leiden.
De verwachting dat de kind-, moeder- en vaderrapportages met betrekking tot tandartsangst en algemene angst in hoge mate samenhangen, wordt bevestigd. Dit is in tegenstelling tot wat vaak verondersteld wordt bij personen met ASS; dat ze een beperkt zelfinzicht hebben en niet betrouwbaar over zichzelf kunnen rapporteren. De gemeten
samenhang in de huidige studie met betrekking tot algemene angst wordt ook teruggevonden door Van Steensel et al. (2013) die bij kinderen met ASS op de SCARED-71 een medium correlatie vinden tussen ouder- en kindrapportages. De gemeten samenhang in de huidige studie met betrekking tot tandartsangst wordt ook gevonden in onderzoek van Krikken, Van Wijk, Ten Cate, en Veerkamp (2013). Zij vinden medium tot hoge correlaties tussen ouder- en kindrapportages met betrekking tot de mate van tandartsangst.
De belangrijkste beperking van deze studie heeft betrekking op het meten van de tandartsangst. De aanwezigheid van tandartsangst werd gebaseerd op één item van de SCARED-71. Dit heeft een aantal nadelen. Ten eerste is de groepsindeling betwistbaar. Op het item ‘Ik ben bang om naar de tandarts te gaan’ konden de participanten aangeven of ze 0: bijna nooit, 1: soms, 2: vaak/altijd, bang waren voor de tandarts. Bij het berekenen van de gemiddelde scores zijn de vader-, moeder- en kindscores van de participanten gemiddeld. Vanaf een score van .5 of hoger behoorden de participanten bij de groep ‘wel bang voor de tandarts’. Door deze indeling werd de statistische kans om bij de groep tandartsangst te horen groter en geeft daardoor mogelijk een vertekend beeld van de grootte van de groep ASS-kinderen/adolescenten die bang zijn voor de tandarts. Ten tweede kan de validiteit van het item ‘Ik ben bang om naar de tandarts te gaan’ in twijfel worden getrokken. Dit heeft
meerdere redenen. De hogere mate van (tandarts)angst en overgevoeligheid bij personen met ASS kan zorgen voor het vermijden van de tandarts (Cermak et al., 2015; Kuhaneck et al., 2012; Stein et al., 2011, 2013). Participanten die nog nooit bij de tandarts zijn geweest, konden onvoldoende inschatten of ze bang waren voor de tandarts, waardoor de score op dit item onbetrouwbaar werd. Daarbij hadden participanten mogelijk moeite met de implicaties van deze vraag. De tandarts staat niet alleen voor een persoon, maar ook voor procedures zoals: prikken, boren, foto’s maken, etc. wat tevens de validiteit van het item negatief beïnvloedt. Ten derde wordt hier maar één item gebruikt om de angst voor een heel concept te meten: een tandartsbezoek, een tandartscontrole en een tandartsbehandeling. Doordat één
item onmogelijk een valide weergave kan geven van het gehele concept tandartsangst geeft dit waarschijnlijk een vertekend beeld van de groepsgrootte van kinderen/adolescenten die bang zijn voor de tandarts.
Eenzelfde soort beperking van deze studie heeft betrekking op het meten van de sensorische problematiek. Hiervoor is één item van de ADI-R gebruikt: ongebruikelijke zintuiglijke interesses. Net als hierboven beschreven, kan met één item niet valide het concept sensoriek gemeten worden. Daarbij is het item te beperkt gezien het scala van sensorische problemen dat zich zou kunnen voordoen tijdens een tandartscontrole (Stein et al., 2011, 2013). Bovendien is het een inschatting van de ouders over het kind, wat een vertekend beeld zou kunnen geven, omdat het hier gaat om een subjectieve ervaring van prikkels.
De laatste grote beperking van deze studie heeft betrekking op de groep participanten. De participanten waren verwezen naar een GGZ-instelling en bij hen was sprake van
minimaal één angststoornis. Dit heeft waarschijnlijk invloed op de gemeten aspecten. Ten eerste was de groep participanten zich bewust van de aanwezigheid van problemen (vanwege het contact met de GGZ-instelling). Deze bewustheid van problemen kan invloed hebben gehad op het invullen/beantwoorden van de vragen. Het praten over problemen met de hulpverlening leidde mogelijk tot een hogere mate van consensus tussen de ouder- en kindrapportages. Ten tweede heeft de aanwezigheid van een angststoornis mogelijk invloed op de mate of de eventuele aanwezigheid van tandartsangst wat een vertekenend beeld van de resultaten kan geven. Kinderen met ASS hebben namelijk vaker last van een specifieke fobie (Van Steensel, et al., 2013) en tandartsangst is een veel voorkomende. Hierdoor kan de groep kinderen/adolescenten met tandartsangst groter zijn uitgevallen dan deze in werkelijkheid is. Ten derde was er bij de groep participanten sprake van een IQ >70. Er is niets bekend over de verdeling van de IQ’s binnen de groep participanten en daarmee geen informatie over het cognitieve functioneren van de groep.
De beperkingen van deze studie hebben implicaties voor vervolgonderzoek. De mate van tandartsangst bij kinderen/adolescenten met ASS zal beter in kaart gebracht kunnen worden door een specifieke tandartsangst vragenlijst af te nemen zoals de Dental Subscale Children’s Fear Survey Schedule (CFSS-DS, Cuthbert & Melamed, 1982). Voor het meten van sensorische problemen bij kinderen/adolescenten met ASS is in dit onderzoek gebruik gemaakt van één item van de ADI-R. Dit ene item geeft geen adequate representatie van de sensorische problematiek van personen met ASS. Voor het in kaart brengen van eventuele sensorische problemen zou beter gebruik gemaakt kunnen worden van de Nederlandse versie
van de SSP (Dunn, 1999). Deze screening is geschikt voor het in kaart brengen van de sensorische problemen van personen met ASS welke betrokken kunnen zijn bij het ontstaan van tandartsangst (Stein et al., 2011, 2013). Vervolgonderzoek kan tevens gericht worden op een mogelijke relatie tussen kinderen/adolescenten met ASS met tandartsangst en moeilijk negatief gedrag, waarbij negatief gedrag mogelijk een voorspellende waarde heeft voor de aanwezigheid van tandartsangst.
Uit de huidige studie is gebleken dat kinderen/adolescenten met ASS en tandartsangst een hogere mate van algemene angst lieten zien, een hogere mate van niet afgestemd gedrag lieten zien en een hogere mate van weerstand tegen veranderingen lieten zien dan
kinderen/adolescenten met ASS zonder tandartsangst. Met betrekking tot de andere ASS-kenmerken, waaronder ongebruikelijke sensorische interesses werden geen significante verschillen gevonden tussen de groepen kinderen/adolescenten met ASS die wel of niet bang waren voor de tandarts. De correlaties tussen de ouder- en kindrapportages op de gemeten angstaspecten bleken medium tot hoog te zijn. Het doel van deze studie was te kijken naar verschillen en overeenkomsten op diverse angstaspecten en ASS-kenmerken tussen groepen kinderen/adolescenten met ASS die wel of niet bang waren voor de tandarts. De huidige resultaten leveren een drietal inzichten op de overeenkomsten en verschillen tussen de twee groepen. Ten eerste blijken kinderen/adolescenten met ASS met tandartsangst een hogere mate van algemene angst te hebben. Tandartsangst en algemene angst lijken hierdoor aan elkaar gelinkt. Ten tweede laten kinderen/adolescenten met ASS met tandartsangst een hogere mate van niet afgestemd gedrag zien en hebben meer problemen met het omgaan met veranderingen. De klinische implicatie hiervan is dat kinderen/adolescenten met ASS en een hoge mate van negatief/moeilijk gedrag mogelijk risico lopen op het ontwikkelen van tandartsangst. Als laatste lijkt de aanwezigheid van tandartsangst niet gekoppeld aan de kernsymptomen van een ASS: problemen met de sociale interactie en communicatie, en repetitieve patronen en beperkte interesses. Mogelijk kunnen de suggesties voor
vervolgonderzoek van de huidige studie bijdragen aan het verbeteren van dit onderzoek naar de relatie tussen kenmerken en tandartsangst. Hierdoor kunnen mogelijk voor ASS-diagnostiek afgenomen vragenlijsten gebruikt worden om tandartsangst te voorspellen waardoor tandartsen adequaat kunnen afstemmen op hun ASS-clientèle.
Literatuur
American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (4th edition). Washington, DC: American Psychiatric Association.
ISBN:0890420629
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (5th edition). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
doi:org/10.1176/appi.books.9780890425596 Bellini, S. (2004). Social skill deficits and anxiety in high-functioning adolescents with
autism spectrum disorders. Focus on Autism & Other Developmental Disabilities, 19, 78–86. ISSN:1088-3576
Baranek, G. T., David, F. J., Poe, M. D., Stone, W. L., & Watson, L. R. (2006). Sensory experiences questionnaire: Discriminating sensory features in young children with autism, developmental delays, and typical development. Journal of Child Psychology
and Psychiatry, 47(6), 591-601. doi:10.1111/j.1469-7610.2005.01546.x
Blomqvist, M., Dahllöf, G., Bejerot, S., & Casanova, M. F. (2014). Experiences of dental care and dental anxiety in adults with autism spectrum disorder. Autism Research and
Treatment, 2014, 1-9. doi:10.1155/2014/238764
Bodden, D. H. M., Bögels, S. M., & Muris, P. (2009). The diagnostic utility of the screen for child anxiety related emotional disorders-71 (SCARED-71). Behaviour Research and
Therapy, 47(5), 418-425. doi:10.1016/j.brat.2009.01.015
Bogdashina, O. (2004). Waarneming en zintuiglijke ervaringen bij mensen met autisme en
Aspergersyndroom: Verschillende ervaringen, verschillende werelden. Antwerpen-
Apeldoorn: Garant. ISBN:9044115375
Bogdashina, O. (2010). Autism and the edges of the known world: Sensitivities, language,
and constructed reality. London: Jessica Kingsley. ISBN:1849050422
Cermak, S. A., Stein Duker, L. I., Williams, M. E., Dawson, M. E., Lane, C. J., & Polido, J. C. (2015). Sensory adapted dental environments to enhance oral care for children with autism spectrum disorders: A randomized controlled pilot study. Journal of
Autism and Developmental Disorders, 45(9), 2876-2888.
doi:10.1007/s10803-015-2450-5
Cholemkery, H., Medda, J., Lempp, T., & Freitag, C. M. (2016). Classifying autism spectrum disorders by ADI-R: Subtypes or severity gradient? Journal of Autism and
Developmental Disorders, 46(7), 2327-2339. doi:10.1007/s10803-016-2760-2
fears and management problems. Journal of Dentistry for Children, 49, 432–6. De Clerq, H. (2005). Autisme van binnen uit: Een praktische gids. Antwerpen-Amsterdam:
Houtekiet. ISBN:9052408432
Delli, K., Reichart, P. A., Bornstein, M. M., & Livas, C. (2013). Management of children with autism spectrum disorder in the dental setting: Concerns, behavioural approaches and recommendations. Medicina oral, patología oral y cirugía bucal. Ed inglesa,
18(6), 862-868. ISSN:1698-6946
Doganer, Y. C., Aydogan, U., Yesil, H. U., Rohrer, J. E., Williams, M. D., & Agerter, D. C. (2017). Does the trait anxiety affect the dental fear? Brazilian Oral Research, 31(0). doi:http://dx.doi.org/10.1590/1807-3107bor-2017.vol31.0036
Du, R. Y., Yiu, C. C. Y., Wong, V. C. N., & Mcgrath, C. P. (2015). Autism developmental profiles and cooperation with oral health screening. Journal of Autism and
Developmental Disorders, 45(9), 2758-2763. doi:10.1007/s10803-015-2416-7
Dunn, W. (1999). Sensory profile. San Antonio, TX: The Psychological Corporation. Durand, V. M. (2014). Autism spectrum disorder a clinical guide for general practitioners.
Washington, D.C.: American Psychological Association. ISBN:1433815699
Field, A. (2013). Discovering statistics using IBM SPSS statistics. London, Sage Publications Ltd. ISBN10:1446249182
Fuentes, D., Gorenstein, C., & Hu, L. W. (2009). Dental anxiety and trait anxiety: An investigation of their relationship. British Dental Journal, 206, 1-3.
doi:10.1038/sj.bdj.2009.253.
Gillott, A., Furniss, F., & Walter, A. (2001). Anxiety in high-functioning children with autism. Autism, 5, 277–286. ISSN:1362-3613
Grandin, T., & Panek, R. (2013). The autistic brain: Thinking across the spectrum. New York: Houghton Mifflin Harcourt Publishing Company. ISBN:9780547636450 Grondhuis, S. N., & Aman, M. G. (2012). Assessment of anxiety in children and adolescents
with autism spectrum disorders. Research in Autism Spectrum Disorders, 6(4), 1345- 1365. doi:10.1016/j.rasd.2012.04.006
Hartman, C. A., Luteijn, E., Moorlag, H., De Bilt, A., & Minderaa, R. B. (2007). VISK,
vragenlijst voor inventarisatie van sociaal gedrag van kinderen. Amsterdam: Pearson
Assessment and Information B.V.
Kern, J. K., Trivedi, M. H., Garver, C. R., Grannemann, B. D., Andrews, A. A., Savla, J. S., Johnson, D. G., Mehta, J. A., & Schroeder, J. L. (2006). The pattern of sensory processing abnormalities in autism. Autism: The International Journal of Research &
Practice, 10(5), 480-494. doi:10.1177/1362361306066564
Kerns, C. M., Kendall, P. C., Berry, L., Souders, M. C., Franklin, M. E., Schultz, R. T., Miller, J., & Herrington, J. (2014). Traditional and atypical presentations of anxiety in youth with autism spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental
Disorders, 44(11), 2851-2861. doi:10.1007/s10803-014-2141-7
Kim, S. J., Kim, B. N., Cho, S. C., Kim, J. W., Shin, M. S., Yoo, H. J., & Kim, H. W. (2010). The prevalence of specific phobia and associated co-morbid features in children and adolescents. Journal of Anxiety Disorders, 24(6), 629-634.
doi:10.1016/j.janxdis.2010.04.004
Krikken, J. B., Van Wijk, A. J., Ten Cate, J. M., & Veerkamp, J. S. J. (2013). Measuring dental fear using the CFSS‐DS. Do children and parents agree? International Journal
of Paediatric Dentistry, 23(2), 94-100. doi:10.1111/j.1365-263X.2012.01228.x
Kuhaneck, H. M., & Chisholm, E. C. (2012). Improving dental visits for individuals with autism spectrum disorders through an understanding of sensory processing. Special
Care in Dentistry, 32(6), 229-233. doi:10.1111/j.1754-4505.2012.00283.x
Mandell, D., & Lecavalier, L. (2014). Should we believe the centers for disease control and prevention’s autism spectrum disorder prevalence estimates? Autism, 18(5), 482-484. doi:10.1177/1362361314538131
McIntosh, D. N., Miller, L. J., Shyu, V., & Dunn, W. (1999). The sensory profile: Examiners
manual. San Antonio: The Psychological Corporation.
Renno, P., & Wood, J. (2013). Discriminant and convergent validity of the anxiety construct in children with autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental
Disorders, 43(9), 2135-2146. doi:10.1007/s10803-013-1767-1
Rutter, M., LeCouteur, A., & Lord, C. (2003). Autism diagnostic interview-revised (ADI-
R). Los Angeles, CA: Western Psychological Services.
Settipani, C. A., Puleo, C. M., Conner, B. T., & Kendall, P. C. (2012). Characteristics and anxiety symptom presentation associated with autism spectrum traits in youth with anxiety disorders. Journal of Anxiety Disorders, 26(3), 459-467.
doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.janxdis.2012.01.010
Shalom, D. B., Mostofsky, S. H., Hazlett, R. L., Goldberg, M. C., Landa, R. J., Faran, Y., Mcleod, D. R., & Hoehn-Saric, R. (2006). Normal physiological emotions but differences in expression of consious feelings in children with high-functioning autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 35(3), 395-400.
doi:10.1007/s10803-006-0077-2
Silverman, W., & Albano, A. (1996). The anxiety disorders interview schedule for children-
IV. San Antonio, TX: Psychological Corporation.
Stein, L. I., Polido, J. C., Mailloux, Z., Coleman, G. G., & Cermak, S. A. (2011). Oral care and sensory sensitivities in children with autism spectrum disorders. Special care in
dentistry: Official publication of the American Association of Hospital Dentists, the Academy of Dentistry for the Handicapped, and the American Society for Geriatric Dentistry, 31(3), 102-10. doi:10.1111/j.1754-4505.2011.00187.x
Stein, L. I., Polido, J. C. & Cermak, S. A. (2013). Oral care and sensory over-responsivity in children with autism spectrum disorders. Pediatric Dentistry, 35(3), 230-
235. ISSN:0164-1263
Stein, L. I., Lane, C. J., Williams, M. E., Dawson, M. E., Polido, J. C., & Cermak, S. A. (2014). Physiological and behavioral stress and anxiety in children with autism spectrum disorders during routine oral care. BioMed Research International, 2014, 1- 10. doi:10.1155/2014/694876
Tomchek, S. D., & Dunn, W. (2007). Sensory processing in children with and without
autism: A comparative study using the short sensory profile. The American Journal of
Occupational Therapy, 61(2), 190-200. ISSN:0272-9490
Van Steensel, F. J. A., Bögels, S. M., & Perrin, S. (2011). Anxiety disorders in children and adolescents with autistic spectrum disorders: A meta-analysis. Clinical Child and
Family Psychology Review, 14(3), 302-317. doi:10.1007/s10567-011-0097-0
Van Steensel, F. J. A., Deutschman, A. A., & Bögels, S. M. (2013a). Examining the screen for child anxiety-related emotional disorder-71 as an assessment tool for anxiety in children with high-functioning autism spectrum disorders. Autism, 17(6), 681-692. doi:10.1177/1362361312455875
Van Steensel, F. J. A., Dirksen, C. D., & Bögels, S. M. (2013). A cost of illness study of children with high-functioning autism spectrum disorders and comorbid anxiety disorders as compared to clinically anxious and typically developing children. Journal
of Autism and Developmental Disorders, 43(12), 878-90.
doi:10.1007/s10803-013-1835-6
Yildirim, T. T., Dundar, S., Bozoglan, A., Karaman, T., Dildes, N., Kaya, F. A., Altintas, E., Oztekin, F., Atas, O., & Alan, H. (2017). Is there a relation between dental anxiety, fear and general psychological status? PeerJ, 5, 2978. doi:10.7717/peerj.2978
investigation of the spence children's anxiety parent scale as a screening tool for anxiety in young people with autism spectrum disorder. Journal of Autism and
