De rol van disfunctionele gedachten over slaap in de relatie tussen CGTI en insomnia.
Masterscriptie Orthopedagogiek, Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen,
Universiteit van Amsterdam
C.F.J. de Valk
Begeleiding: mr. dr. E.J. de Bruin
Amsterdam, september, 2017
Inhoud
The role of dysfunctional beliefs about sleep in the relation between CBTI and insomnia.
Abstract ... 3
De rol van disfunctionele gedachten over slaap in de relatie tussen CGTI en insomnia.
Abstract ... 4
Methode ... 8
Data-analyse ... 11
Resultaten ... 12
Discussie ... 18
Literatuurlijst ... 25
The role of dysfunctional beliefs about sleep in the relation between CBTI and insomnia. Abstract
The study of de Bruin, Bögels, Oort and Meijer (2015) showed that cognitive behavioral therapy for insomnia (CBTI), is an effective therapy for improving sleep in adolescents. However, the operational mechanisms were not clear yet. Based on literature, dysfunctional beliefs are seen as a potential mediator. This study analysed the extent to which dysfunctional thoughts play a role in the relationship between CBTI and sleep. A mediation analysis with temporal precedence was performed using a SPSS MEMORE macro of Montoya and Hayes (2017) in the existing study by de Bruin et al. (2015).
Dysfunctional beliefs did not appear to be a mediator in the relationship between CGTI and insomnia and total sleep time, but it did appear to be a mediator in the relationship between CBTI and chronic sleep reduction. Strikingly, the scale: worry / helplessness, part of dysfunctional beliefs, did play a role in the relationship between CBTI and insomnia. It is therefore important, attention is given to
worrying / helplessness in treating insomnia. The overall contradictory results, however, also urge for further research comparing different mediators in the relationship between CBTI and sleep.
De rol van disfunctionele gedachten over slaap in de relatie tussen CGTI en insomnia. Abstract:
De studie van de Bruin, Bögels, Oort en Meijer (2015) liet zien dat cognitieve gedragstherapie voor insomnia (CGTI), een effectieve therapie is voor het verbeteren van slaap bij adolescenten. De werkzame mechanismen waren echter nog niet geheel duidelijk. Op basis van de literatuur worden disfunctionele gedachten als een mogelijk belangrijke mediator gezien. Deze studie analyseerde in hoeverre disfunctionele gedachten een rol spelen in de relatie tussen CGTI en slaap. Er werd hiervoor een mediatie-analyse uitgevoerd middels een SPSS MEMORE macro van Montoya en Hayes (2017) bij de bestaande studie van de Bruin et al. (2015). Disfunctionele gedachten bleken geen mediator te zijn in de relatie tussen CGTI en insomnia en totale slaaptijd, maar wel in de relatie tussen CGTI en chronische slaapreductie. Opvallend was dat de schaal: zorgen maken/hulpeloosheid, onderdeel van disfunctionele gedachten, wel een rol speelde in de relatie tussen CGTI en insomnia. Het is daarom belangrijk dat in de praktijk aandacht wordt gegeven aan zorgen maken/hulpeloosheid bij de behandeling van insomnia. De algehele tegenstrijdige resultaten pleiten echter ook voor meer onderzoek waarbij verschillende mediators in de relatie tussen CGTI en slaap worden vergeleken.
Insomnia is een veelvoorkomende slaapstoornis onder adolescenten en heeft verstrekkende gevolgen (de Bruin, Bögels, Oort & Meijer, 2015). Patrick en Gilbert (1896) lieten in het eerste slaapexperiment al zien dat er gevolgen waren van slaapdeprivatie. De drie gezonde proefpersonen die gedurende 90 uur niet mochten slapen reageerden langzamer, hadden geheugenproblemen en verminderde motorische vaardigheden. Bij één proefpersoon bleek er zelfs sprake te zijn van hallucinaties en verstoring van de perceptie. Zowel een systematische review als een prospectieve studie hebben later aangetoond dat een verminderde kwantiteit en kwaliteit van slaap bij adolescenten kan leiden tot somatische problemen, verminderde academische prestaties, verhoogd risico-gedrag, angst, depressie en middelenmisbruik (Shochat, Cohen-Zion & Tzischinsky, 2014; Roberts, Roberts & Duong, 2008). In het licht van deze resultaten kan slaap dus worden gezien als een basisdimensie voor de fysieke en mentale gezondheid van adolescenten.
Wanneer problemen met inslapen en doorslapen tenminste drie nachten per week voorkomen en aanwezig zijn gedurende minimaal drie maanden ondanks adequate mogelijkheden voor slapen, kan er gesproken worden van insomnia (American Psychiatric Association, 2013). Bovendien moet degene die lijdt aan de slaapproblemen ontevreden zijn over de slaapkwantiteit of kwaliteit en er moet sprake zijn van significante lijdensdruk en/of beperkingen in het dagelijks functioneren. Bij insomnia is er sprake van een verhoogde activatie van het centrale of corticaal zenuwstelsel dat zorgt voor het niveau van de mentale alertheid (Perlis, Shaw, Cano & Espie, 2011). Bij insomnia lukt het niet om dit proces dat hoort bij waakzaamheid te onderdrukken.
Het psychobiologische en neurocognitieve model wijzen een belangrijke rol toe aan stress in de vorm van cognitieve processen oftewel het piekeren over slaap in het voortbestaan van insomnia (Perlis et al., 2011). Hoewel het psychobiologische model het piekeren over slaap als oorzaak ziet van het wakker blijven, is het piekeren over slaap volgens het neurocognitieve model het gevolg van wakker blijven. Het piekeren of zorgen maken over het slapen wordt ook wel ‘disfunctionele
overtuigingen en oordelen, onrealistische verwachtingen, perceptuele bias en aandachtsbias (Morin, Vallières & Ivers, 2007).
Verschillende studies tonen dan ook aan dat adolescenten met insomnia meer disfunctionele gedachten over slaap hebben in vergelijking met goede slapers. Ze denken dat ze minder controle hebben over slaap, dat slaap onvoorspelbaar is en dat weinig slaap veelal leidt tot negatieve gevolgen op korte en lange termijn (Carney & Edinger, 2006; Edinger et al., 2000). De studies betreffen correlationeel onderzoek waardoor disfunctionele gedachten over slaap zowel de oorzaak als het gevolg van wakker blijven zouden kunnen zijn. Dit sluit zowel aan bij het psychobiologische als het neurocognitieve model. Interessant is de studie van Yang, Chou en Hsiao (2011) waaruit bleek dat niet alleen slechte slapers maar ook goede slapers met meer disfunctionele cognities over slaap
kwetsbaarder zijn voor dagelijkse stress in hun slaap. Wellicht laten disfunctionele cognities dus niet alleen insomnia voortduren, maar kunnen ze ook voor stress zorgen wat kan leiden tot insomnia. Dit zou kunnen aansluiten bij het psychobiologische model waar disfunctionele gedachten over slaap leiden tot insomnia. Concluderend is aandacht voor disfunctionele gedachten over slaap dus mogelijk van groot belang bij de behandeling van insomnia onder adolescenten.
Positief is dat er al een effectief gebleken behandeling, namelijk cognitieve gedragstherapie, voor insomnia (CGTI) onder adolescenten bestaat. De CGTI behandeling van de Bruin et al. (2015) bleek van significant effect te zijn op verschillende slaapvariabelen als slaapefficiency, slaap
latentietijd, wakker worden tijdens de nacht, totale slaaptijd, insomnia en chronische slaapreductie. Dit effect bleef ook bestaan na twee maanden. Zowel de groepsbehandeling als de internetbehandeling bleek te helpen bij insomnia. De behandeling bestaat uit psycho-educatie, slaaphygiëne, restrictie van tijd in bed, stimuluscontrole, cognitieve therapie en relaxatietechnieken. Het is echter nog niet duidelijk wat precies de werkzame factoren zijn. Op basis van het psychobiologische model zou het verminderen van disfunctionele gedachten een werkzame factor kunnen zijn bij het verbeteren van
slaap. Op basis van het neurocognitieve model zou het echter ook kunnen dat het verbeteren van slaap juist de disfunctionele gedachten vermindert.
Onder volwassenen blijkt CGTI al een significant effect te hebben op het verminderen van disfunctionele gedachten (Carney & Edinger, 2006; Edinger, Wohlgemuth, Radtke, Marsh, & Quillian, 2001; Morin, Blais, & Savard, 2002). In de studie van Morin et al. (2002) werd aangetoond dat alleen CGTI behandeling leidde tot een vermindering van disfunctionele gedachten ten opzichte van farmaceutische therapie. Interessant is dat hoewel beide behandelingen zorgden voor een verbetering van slaap, er niet sprake was van een automatische invloed van de verbetering van slaap op disfunctionele gedachten. Dit sluit aan bij verschillende andere studies die laten zien dat
disfunctionele gedachten over slaap de effecten van CGTI op insomnia en slaapefficiency medieert (Lancee, Eisma, van Straten, & Kamphuis, 2015, Edinger et al., 2001; Eidelman et al., 2016). Okajima, Nakajima, Ochi, Inoue en Yuichi (2014) vonden echter geen mediatie-effect van
disfunctionele gedachten over slaap. Opvallend zijn de resultaten van Jansson-Fröjmark en Linton (2008) die alleen een effect vonden van de mediërende rol van disfunctionele gedachten over slaap op de symptomen gedurende de dag.
Wanneer duidelijk wordt of disfunctionele gedachten over slaap een rol spelen bij de CGTI behandeling voor adolescenten zou de werkzaamheid van de behandeling kunnen worden verbeterd. Als blijkt dat disfunctionele gedachten over slaap de relatie tussen CGTI en slaap medieert kan hier meer aandacht voor komen in de behandeling. Wanneer echter blijkt dat slaap de relatie tussen CGTI en disfunctionele gedachten medieert, zou het als een automatisch bijproduct kunnen worden gezien. Aangezien de literatuur nog niet uitsluitend bewijs geeft voor een belangrijke rol van disfunctionele gedachten, heeft dit onderzoek ook een wetenschappelijke relevantie. Dit onderzoek zou bovendien kunnen bijdragen aan de ondersteuning van ofwel het psychobiologische model, ofwel het
Kortom, deze studie analyseert in hoeverre disfunctionele gedachten een rol spelen in de relatie tussen CGTI en slaap. Ten eerste wordt op basis van eerder beschreven studies verwacht dat meer disfunctionele gedachten samenhangen met minder slaap .Ten tweede wordt op basis van eerder beschreven studies verwacht dat CGTI zorgt voor een vermindering van disfunctionele gedachten. Ten derde wordt op basis van de meerderheid van de studies die een mediatie-effect vonden van
disfunctionele gedachten in de relatie tussen CGTI en slaap onder volwassenen verwacht, dat de vermindering van disfunctionele gedachten over slaap ook een werkzame factor is bij adolescenten in de CGTI behandeling. Dit zou pleiten voor het psychobiologische model waarbij disfunctionele gedachten een oorzaak zijn voor het wakker blijven.
Methode Design en procedure
Er is gebruik gemaakt van de Randomized Controlled Trial van de Bruin et al. (2015) waarbij er drie condities waren: groepsbehandeling, internetbehandeling en de wachtlijst. Zowel proefpersonen in de groepsbehandeling als in de internetbehandeling volgden zes sessies van cognitieve gedragstherapie voor insomnia. De CGTI behandeling bevatte psycho-educatie, slaaphygiëne, restrictie van tijd in bed, stimuluscontrole, cognitieve therapie en relaxatietechnieken. De verschillende slaapvariabelen werden gemeten met zowel subjectieve methoden zoals vragenlijsten en slaapdagboeken als objectieve methoden zoals polsactigrafie. Tevens waren disfunctionele gedachten een uitkomstmaat. Er werd een significant effect gevonden van de CGTI behandeling op de verschillende slaapvariabelen. Voor dit specifieke onderzoek werd er ten eerste gekeken naar de invloed van de CGTI behandeling op de slaapvariabelen tijdens de follow-up na twee maanden door het verminderen van disfunctionele cognities over slaap na de behandeling bij zowel de groeps- als internetbehandeling (Figuur 1). Ten tweede werd er gekeken naar de invloed van de CGTI behandeling op de disfunctionele gedachten over slaap na de follow-up van twee maanden door de verbetering van de slaapvariabelen na de behandeling bij zowel de groeps- als internetbehandeling (Figuur 2).
T0: Baseline T1: Na de behandeling T2: Follow-up: 2 maanden Figuur 1: Model 1: Mediatie-effect van disfunctionele gedachten over slaap in de relatie tussen CGTI en slaap.
T0: Baseline T1: Na de behandeling T2: Follow up: 2 maanden Figuur 2: Model 2: Mediatie-effect van slaap in de relatie tussen CGTI en disfunctionele gedachten. Proefpersonen
Proefpersonen voor de RCT van de Bruin et al. (2015) gaven zich op via een website. De adolescenten die meededen aan dit onderzoek (n=119) waren tussen de 12 en 19 jaar en voldeden aan de
diagnostische criteria voor insomnia van de DSM IV.
Maten
Slaapvariabelen De slaapvariabelen die als uitkomstmaat dienden zijn totale slaaptijd op basis van de actigrafie door middel van de Actiwatch om de pols (Actiwatch AW4; Cambridge Neurotechnology Ltd., Cambridge, England) en totale slaaptijd op basis van online slaapdagboeken die werden bijgehouden door de proefpersonen. Tevens werd er gebruik gemaakt van vragenlijsten die
CGTI
CGTI
Slaap
Slaap
Disfunctionele gedachten over slaap
Disfunctionele gedachten over saap
de proefpersonen moesten invullen zoals de Holland Sleep Disorder Questionnaire (HSDQ) die mogelijke insomnia aangaf (cutoff van 3.68) en de Chronic Sleep Reduction Questionnaire (CSRQ) die chronische slaapreductie aangaf.
De HSDQ bestaat uit 40 items maar alleen de insomnia-schaal werd gebruikt. Cronbach’s alpha voor de totale schaal was .90 en zit voor de 6 sub-schalen tussen de .73 en .81 bij een steekproef van 1269 proefpersonen (de Bruin et al, 2015). Cronbach’s alpha voor de insomnia-schaal was .78 in deze steekproef. De CRSQ bestaat uit 20 items en de totale schaal werd gebruikt. Cronbach’s alpha was .85 in een Nederlandse steekproef met 166 personen en .87 in een Australische steekproef met 236 personen. Cronbach’s alpha was .71 in de steekproef die gebruikt wordt voor deze studie. Verder bleek uit de studie van Dewald, Short, Gradisar, Oort & Meijer (2011) dat er significante correlaties bestaan met subjectieve en objectieve slaapvariabelen tussen de .12 en .35.
Disfunctionele gedachten De andere belangrijke uitkomstmaat waren de disfunctionele gedachten die gemeten zijn met de Dysfunctional Beliefs & Attitudes Scale (DBAS-16) van Morin et al. (2007). De DBAS-16 bestaat uit 16 items. De totale schaal werd gebruikt. In de studie van Morin et al. (2007) bleek cronbach’s alpha .77 in een klinische steekproef met 283 personen en .79 in een normale steekproef met 159 personen. De test-hertest betrouwbaarheid was .83. Cronbach’s alpha was 0.86 in de steekproef die gebruikt wordt voor deze studie. Voorts was de DBAS-16 gecorreleerd met de Insomnia Severity Index (ISI), Depressive (BDI) and anxious symptoms (BAI) , wakker zijn en tijd in bed met correlaties variërend tussen de .18 en .45 (Morin et al., 2007). Daarnaast zijn er vier schalen gemaakt gebaseerd op het artikel van Morin et al. (2007). Deze schalen zijn disfunctionele gedachten over gevolgen van slaap, zorgen maken/hulpeloosheid, verwachtingen van slaap en slaapmedicatie.
Data-analyse
Aangezien er geen significante verschillen zijn tussen de internet- en groepsbehandeling werden deze groepen samengenomen tot één behandelgroep die wordt vergeleken met de controlegroep.
Demografische gegevens voor de controlegroep, behandelgroep en de totale groep zijn berekend met One-way ANOVA’s, chikwadraattoetsen en Fisher’s exact toetsen. De samenhang tussen
disfunctionele gedachten en de slaapvariabelen zijn berekend met Pearson correlaties.
Om de twee verschillende modellen van mogelijke mediatie-effecten te onderzoeken (figuur 1 en 2) werd er gebruik gemaakt van de procedure van Baron en Kenny (1986). Voor de analyse van indicatie voor mediatie zullen vier stappen worden uitgevoerd voor beide modellen. Voor model 1 (Figuur 1) is het al bekend dat er een effect is van CGTI op slaap tijdens de follow-up na 2 maanden (criterium 1 voor mediatie). Er werd dus alleen getoetst of er een effect is van CGTI op disfunctionele gedachten na de behandeling middels een One-way repeated measures ANOVA (criterium 2 voor mediatie). Indien ook aan criterium 2 werd voldaan, kon er gekeken worden naar het mediatie-effect in het model. Er werd dan getoetst of er sprake is van significantie mediatie bij slaap na follow-up van 2 maanden vergeleken met de baseline, waarbij disfunctionele gedachten over slaap na de behandeling dienen als voorspeller van slaap na de follow-up van twee maanden (temporal precedence). Er werd gekeken of het effect van CGTI op slaap tijdens de follow-up na 2 maanden, gecontroleerd voor disfunctionele gedachten na de behandeling, vermindert maar significant blijft (gedeeltelijke mediatie) of niet significant meer is (complete mediatie). Dit werd gedaan middels de SPSS MEMORE macro van Montoya en Hayes (2017).
Voor model 2 (Figuur 2) werd er eerst getoetst of er een effect is van CGTI op disfunctionele gedachten tijdens de follow-up na 2 maanden middels een One-way repeated measures ANOVA (criterium 1 voor mediatie). Het was al bekend dat er een effect is van CGTI op slaap na de behandeling uit de studie van de Bruin et al. (2015) (criterium 2 voor mediatie). Indien aan beide criteria werd voldaan, kon er gekeken worden naar het mediatie-effect in het model. Er werd dan
getoetst of er sprake is van significantie mediatie bij disfunctionele gedachten na follow-up van 2 maanden vergeleken met de baseline, waarbij slaap na de behandeling dient als voorspeller van disfunctionele gedachten na de follow-up van twee maanden (temporal precedence). Er werd gekeken of het effect van CGTI op disfunctionele gedachten tijdens de follow-up na 2 maanden, gecontroleerd voor slaap na de behandeling, vermindert maar significant blijft (gedeeltelijke mediatie) of niet significant meer is (complete mediatie). Dit werd gedaan middels een SPSS MEMORE macro van Montoya en Hayes (2017).
Er werden positieve correlaties verwacht van disfunctionele gedachten met insomnia en chronische slaapreductie. Er werden negatieve correlaties verwacht van disfunctionele gedachten met totale slaaptijd op basis van de actigrafie en slaapdagboeken. In andere woorden werd verwacht dat meer disfunctionele gedachten samenhingen met meer insomnia en chronische slaapreductie, maar met minder totale slaaptijd. Verder werd verwacht dat er bij de behandelgroep sprake is van statistische significantie bij het effect van CGTI op slaap (criteria 1) op basis van de studie van de Bruin et al. (2015). Daarnaast werd er statistische significantie verwacht bij het effect van CGTI op disfunctionele gedachten (criteria 2) op basis van de studies van Carney en Edinger (2006) Edinger et al. (2000) Morin et al. (2002). Aangezien de meerderheid van de studies een mediatie-effect lieten zien van disfunctionele gedachten op de relatie tussen CGTI en slaap werd verwacht dat er sprake is van statistische significantie bij model 1 tegenover model 2. In andere woorden werd verwacht dat de CGTI leidt tot een lagere score op de disfunctionele cognities wat zorgt voor een hogere score op totale slaaptijd op basis van de actigrafie en de online slaapdagboeken, op de insomnia-score en chronische slaapreductie.
Resultaten
Descriptieve analyses
Gemiddeld zijn de proefpersonen 15.6 jaar met een standaarddeviatie van 1.6. Er zijn meer meisjes (75%) dan jongens (25%). Er bestaan geen verschillen tussen de groepen in leeftijd (F(1,114) = 1.76, p = .19), verhouding van jongens en meisjes (χ2 (1) = .32; p = .57), de huwelijkse status van ouders (p= 2.48; p = .53), de opleiding van ouders (χ2= 3.70; p = .70) en de geboorteplaats van ouders (χ2 (1) = .63; p = .43.).
Tabel 1. Demografische gegevens van de proefpersonen Wachtlijst (N=39) Behandeling (N=77) Totaal (N=116) Leeftijd (gemiddelde, SD) jaren 15.9 (1.6) 15.5 (1.6) 15.6(1.6) Sekse Aantal (%) Meisjes 28 (71.8) 59 (76.6) 87(75.0) Jongens 11 (28.2) 18 (23.4) 29(25.0)
Ouders, huwelijkse status Aantal (%) Gehuwd/samenwonend 24(61.5) 61(79.2) 85(73.3) Alleenstaand 3(7.7) 8(10.4) 11(9.5) LAT-relatie 2(5.1) 4(5.2) 6(5.2) Anders 1(2.6) 0(0) 1(0.9) Missing 9(23.1) 4(5.2) 13(11.2) Opleiding ouder Aantal (%) Middelbare school 1(2.6) 1(1.3) 2(1.8) MBO 11(28.2) 24(31.2) 35(30.2) HBO 9(23.1) 21(27.3) 30(25.9) Universiteit 9(23.1) 26(33.8) 35(30.2) Anders 0(0) 1(1.3) 1(0.9) Missing 9(23.1) 4(5.2) 13(11.2) Geboorteland ouders, Aantal (%) Nederland 26(66.7) 67(87.0) 93(80.2) Anders 4(10.3) 6(7.8) 10(8.6) Missing 9(23.1) 4(5.2) 13(11.2)
Disfunctionele gedachten Het aantal proefpersonen, de gemiddelden en standaarddeviaties van de totale disfunctionele gedachten voor de behandeling, na de behandeling en bij de follow-up zijn zichtbaar in Tabel 2. Er zijn geen significante verschillen tussen de groepen in disfunctionele gedachten voor de behandeling (F(1,103) = .89, p = .35).
Tabel 2. Proefpersonen, gemiddelden en standaarddeviaties van disfunctionele gedachten voor de behandeling, na de behandeling en tijdens de follow-up.
Wachtlijst M(SD) Behandeling M(SD)
BL PT FU BL PT FU
Totale DBAS-16 5.17(1.64) 4.85(1.52) 4.64(1.62) 4.87(1.54) 4.41(1.59) 3.73(1.39)
Note. Totale DBAS-16=totale disfunctionele gedachten, BL=baseline, PT=Post-treatment,
FU = follow-up, M = gemiddelde, SD = standaarddeviatie
Correlaties Om een indicatie te krijgen of disfunctionele gedachten in deze steekproef samenhangen met de slaapvariabelen, is de Pearson correlatie voor de verschillende variabelen berekend. De
correlaties tussen totale disfunctionele gedachten voor de behandeling, na de behandeling en tijdens de follow-up en de slaapvariabelen zijn zichtbaar in tabel 3.
Bij de behandelgroep bleek er een significante positieve correlatie te zijn tussen
disfunctionele gedachten en insomnia voor de behandeling. Bij beide groepen bleken er significante positieve correlaties te zijn tussen disfunctionele gedachten en insomnia na de behandeling. Ook bleken er significante positieve correlaties aanwezig tussen disfunctionele gedachten en chronische slaapreductie. In andere woorden hangen meer disfunctionele gedachten samen met meer insomnia-klachten en chronische slaapreductie. In de wachtlijstgroep namen de correlaties van disfunctionele gedachten en chronische slaapreductie toe bij de follow-up, maar daalden voor insomnia. Bij de behandelgroep daalden de correlaties bij de follow-up voor chronische slaapreductie, maar stegen voor insomnia. Er bleken geen significante correlaties te bestaan tussen disfunctionele gedachten en de totale slaaptijd op basis van de actigrafie en de slaapdagboeken.
Tabel 3. Correlaties tussen totale disfunctionele gedachten voor de behandeling, na de behandeling en tijdens de follow-up en slaapvariabelen op dezelfde tijd.
Wachtlijst Behandeling
HDSQ CRSQ Agt SL HDSQ CRSQ Agt SL
DBAS-16 BL .28 .17 .11 .12 .29** .38** -.03 -.09
DBAS-16 PT .40* .42* .16 -.06 .53** .56* -.04 -.07
DBAS-16 FU .31 .45* .03 .18 .56** .48** -.09 .-13
Note. DBAS-16 = totale disfunctionele gedachten, BL = baseline, PT = post=treatment, FU = follow-up
HDSQ= Holland Sleep Disorder Questionnaire, CRSQ = Chronic Reduction Sleep Questionnaire, Agt = Actigrafie, SL = Sleeplog, * = p<.05, ** p<.01
Hoofd-analyse: Effect van CGTI op disfunctionele gedachten
Uit de studie van de Bruin et al. (2015) is bekend dat er een significant effect is van CGTI op insomnia. Aan criteria 1 van model 1 (Figuur 1) en criteria 2 van model 2 (Figuur 2) is dus voldaan. Om ook aan criteria 2 van model 1 en criteria 1 van model 2 te voldoen was het nodig om het effect over tijd van CGTI op disfunctionele gedachten te onderzoeken. Er is een One-way repeated measures ANOVA uitgevoerd om de scores te vergelijken van disfunctionele gedachten bij de baselinemeting, direct na de behandeling, en bij twee maanden follow-up. Na het verwijderen van missings bleven er 69 proefpersonen over waarvan 26 in de wachtlijstgroep en 43 in de
behandelgroep. De gemiddelden en standaarddeviaties bij het uitvoeren van de One-way repeated measures ANOVA zijn zichtbaar in tabel 3. Er was geen significante verbetering over tijd, Wilk's Lambda = .973, F(2,64) = ,881, p = .420, multivariate partial eta squared =.027.
De One-way repeated measures ANOVA is ook uitgevoerd voor de verschillende DBAS-16 schalen: gevolgen van slaap, zorgen maken/hulpeloosheid, verwachtingen en medicatie. De
gemiddelden en standaarddeviaties per DBAS-16 schaal zijn zichtbaar in tabel 4. Bij DBAS-16 schaal 2: zorgen maken/hulpeloosheid is er wel een significante verbetering gevonden over tijd, Wilk's Lambda =.858, F(2,64) = .5.316, p = .007, multivariate partial eta squared = .142. Bij de andere DBAS-16 schalen is er geen significant effect over tijd gevonden.
Tabel 4. Gemiddelden en standaarddeviaties van disfunctionele gedachten bij het uitvoeren van de One-Way Repeated Measures ANOVA
Wachtlijst (M/SD) Behandeling (M/SD) BL PT FU BL PT FU Totale DBAS-16 5.00(1.56) 4.78(1.57) 4.50(1.65) 4.77(1.66) 4.13(1.49) 3.73(1.39) DBAS-16: schaal 1 5.76(2.12) 5.51(2.18) 5.23(2.09) 4.78(2.15) 4.29(2.17) 3.80(1.66) DBAS-16: schaal 2 5.10(2.11) 5.19(2.16) 4.87(2.21) 5.19(1.92) 4.04(1.65) 3.55(1.58) DBAS-16: schaal 3 5.75(2.12) 5.06(2.22) 4.75(2.15) 5.59(2.41) 5.43(2.21) 5.07(2.32) DBAS-16: schaal 4 3.38(1.96) 3.38(2.00) 3.17(2.18) 3.53(1.71) 2.76(1.80) 2.47(1.93)
Note. Totale DBAS-16=totale disfunctionele gedachten, DBAS-16: schaal 1 = gevolgen van slaap,
DBAS-16: schaal 2 = zorgen maken/hulpeloosheid, DBAS-16 schaal 3 = verwachtingen , DBAS-16: schaal 4 = medicatie, Mean = gemiddelde, SD= standaarddeviatie BL = baseline, PT = post-treatment, FU = follow-up
Mediatie-analyse
Op basis van bovenstaande resultaten is er geen indicatie voor mediatie bij beide modellen. Om dit te controleren is er een SPSS MEMORE macro van Montoya & Hayes (2017) uitgevoerd. Voor model 1 werd er in de studie van de Bruin et al. (2015) een significant effect gevonden van CGTI op insomnia p<.05. Er is geen significant effect van de mediator disfunctionele gedachten op de relatie tussen CGTI en insomnia, z = .08, 95% BI [-.00, .15]. Er werd ook geen significant effect gevonden van de mediator disfunctionele gedachten op totale slaaptijd op basis van de actigrafie en de online
slaapdagboeken. Er is echter wel een significant effect gevonden van de mediator disfunctionele gedachten in de relatie tussen CGTI en chronische slaapreductie, z =.88, BI [.25, 1.72].
Voor model 2 werd er bij de One-way repeated measures ANOVA geen significant effect gevonden van CGTI op disfunctionele gedachten. Er is ook geen significant effect van de mediator insomnia, z =.06, 95% BI [-.08, 23]. Daarnaast is er ook geen significant effect van de mediator chronische slaapreductie, z =.14, 95% BI [-.02, .37]. Ook werden er geen significante effecten
gevonden van de mediator totale slaaptijd op basis van de actigrafie en de online slaapdagboeken. Aangezien er een effect werd gevonden van CGTI op schaal 2 van disfunctionele gedachten is ook hiervoor een mediatie-analyse uitgevoerd. Er zijn hiervoor twee nieuwe modellen opgesteld (model 3, figuur 3 en model 4, figuur 4). Voor model 3 is er sprake van een significante verbetering van de mediator disfunctionele gedachten schaal 2 op de relatie tussen CGTI en insomnia, z =. 09, 95% [.03, .16). Voor model 4 is er ook sprake van een significant effect van de mediator insomnia op de relatie tussen CGTI en disfunctionele gedachten, z =.20, 95% BI, [.02, .48].
T0: Baseline T1: Na de behandeling T2: Follow up: 2 maanden
Figuur 3: Model 3: Mediatie-effect van zorgen maken/hulpeloosheid in de relatie tussen CGTI en slaap.
T0: Baseline T1: Na de behandeling T2: Follow up: 2 maanden
Figuur 4: Model 4: Mediatie-effect van disfunctionele gedachten over slaap in de relatie tussen CGTI en slaap.
Discussie
In deze studie werd onderzocht in hoeverre disfunctionele gedachten een rol speelden in de relatie tussen CGTI en slaap. Om een indicatie te krijgen van de samenhang tussen disfunctionele gedachten en slaap, zijn eerst correlaties berekend. Er werd verwacht dat meer disfunctionele gedachten zorgden
Slaap
Zorgen maken/hulpeloosheid CGTI
Zorgen maken/hulpeloosheid
CGTI
voor meer insomnia en chronische slaapreductie, maar minder slaaptijd. Dit is deels in
overeenstemming met de resultaten. Disfunctionele gedachten bleken positief gecorreleerd met insomnia en chronische slaapreductie in beide groepen. Dit sluit aan bij de bevindingen van Carney & Edinger (2006) Edinger et al. (2000). De correlaties bleken in de behandelgroep sterker te zijn dan voor de behandeling. Mogelijk zijn na de behandeling zowel de disfunctionele gedachten als de slaapproblemen afgenomen, waardoor er meer samenhang is. De correlaties bij de follow-up waren echter minder sterk voor chronische slaapreductie dan na de behandeling. Uit de studie van de Bruin et al. (2015) bleek dat er geen additionele effecten waren van CGTI op chronische slaapreductie tijdens de follow-up ten opzichte van de behandeling. In andere woorden blijven de scores bij chronische slaapreductie op een gelijk niveau en zijn de disfunctionele gedachten gedaald of gestegen, waardoor er minder samenhang ontstaat.
Bij de wachtlijstgroep bleken de positieve correlaties steeds sterker te worden over tijd voor chronische slaapreductie. In andere woorden, blijken disfunctionele gedachten en chronische
slaapreductie elkaar steeds meer te beïnvloeden over tijd. Dit sluit aan bij de studie van Jansson-Fröjmark & Linton (2006) waarbij de associatie tussen disfunctionele gedachten en slaaptekort versterkte bij een langere duur van insomnia. Bij een langere duur van insomnia ontstaat er een zogenaamd leereffect waarbij de disfunctionele gedachten aan slaaptekort worden gekoppeld. Deze koppeling wordt steeds sterker wanneer de insomnia voortduurt. Opvallend is dat dit effect niet te zien voor de samenhang tussen disfunctionele gedachten en insomnia, waar de correlaties afnamen bij follow-up.
Disfunctionele gedachten bleken echter niet gecorreleerd met totale slaaptijd op basis van de actigrafie en slaapdagboeken. Dit is in overeenstemming met de studie van Morin et al. (2007) waar ook geen correlaties werden gevonden met totale slaaptijd. Het zou zo kunnen zijn dat meer
disfunctionele gedachten wel samenhangen met het gevoel te lijden aan insomnia en chronische slaapreductie, terwijl deze gedachten niet samenhangen met de daadwerkelijke slaaptijd.
Voorts werden twee verschillende modellen opgesteld en getoetst. Er werd verwacht dat er sprake was van statistische significantie bij model 1 tegenover model 2. In andere woorden werd verwacht dat de CGTI leidt tot een lagere score op de disfunctionele cognities, wat zorgt voor een hogere score op totale slaaptijd op basis van de actigrafie en de online slaapdagboeken, maar een lagere score op insomnia en chronische slaapreductie. Dit is slechts deels in overeenstemming met de resultaten.
Model 1 ging over de invloed van de CGTI behandeling op de slaapvariabelen door het verminderen van disfunctionele gedachten. Uit de studie van de Bruin et al. (2015) was het bekend dat CGTI zorgt voor een significante verbetering op de slaapvariabelen. Er is vervolgens een mediatie-analyse uitgevoerd, waaruit bleek dat bij het effect van de CGTI behandeling op insomnia en op de totale slaaptijd volgens de actigrafie en de slaapdagboeken er geen mediërend effect bestond van disfunctionele gedachten. Interessant was dat er wel een mediërend effect bleek te bestaan van disfunctionele gedachten op chronische slaapreductie.
Model 2 betrof de invloed van de CGTI behandeling op disfunctionele gedachten door het verbeteren van de slaapvariabelen. Er bleek echter geen significant effect te zijn van CGTI op totale disfunctionele gedachten. Er is ook voor dit model een mediatie-analyse uitgevoerd, waaruit bleek dat bij het effect van de CGTI behandeling op de disfunctionele gedachten er geen mediërend effect bestond van de slaapvariabelen. Verder bleek er wel een significante verbetering te bestaan van CGTI op schaal 2 van disfunctionele gedachten; zorgen maken/hulpeloosheid. Om deze reden zijn model 3 en model 4 opgesteld waarbij de rol van zorgen maken/hulpeloosheid werd gemeten bij de CGTI behandeling. Er bleek zowel een mediërend effect te bestaan van zorgen maken/hulpeloosheid op de relatie tussen CGTI en insomnia als een mediërend effect van insomnia op de relatie tussen CGTI en zorgen maken/hulpeloosheid.
De resultaten bij model 1 zijn niet in de lijn der verwachting met de studies van Lancee et al. (2015) Edinger et al. (2001) Eidelman et al. (2016), waar wel een mediërend effect werd gevonden van
disfunctionele gedachten op de insomnia-score. Een verklaring kan liggen in mogelijke andere en meer belangrijke mediators. De studie van Lancee et al. (2015) liet bijvoorbeeld zien dat wanneer naast de mediator disfunctionele gedachten ook de mediator veiligheidsgedrag werd opgenomen, alleen veiligheidsgedrag een significant indirect effect bleef hebben.
Veiligheidsgedrag kan worden gezien als gedragingen die worden uitgevoerd om een
gebeurtenis te voorkomen die angst oproept (Salkovskis, 1991). Een voorbeeld hiervan is dat men erg vroeg naar bed gaat, zodat men het meeste kans heeft op 8 uur slapen (Lancee et al., 2015). Vanwege
het veiligheidsgedrag kan de gedachte dat 8 uur slaap nodig is om de volgende dag te
functioneren, niet worden gefalsificeerd. Uit het voorgaande lijkt het beïnvloeden van gedrag
voornamelijk belangrijk, zodat adolescenten leren dat bepaald veiligheidsgedrag en
onderliggende gedachten niet functioneel zijn. Het zou dus zo kunnen zijn dat CGTI vooral zorgt
voor een verandering in gedrag wat zorgt voor een lagere insomnia-score (Schwartz & Carney, 2012;Okajima et al., 2014). Een andere belangrijke mediator zou een hoge fysiologische alertheid
(hyperarousal) kunnen zijn. Er wordt gedacht dat continue associaties tussen het bed en slecht slapen zorgen voor een geconditioneerde fysiologische alertheid waarbij het bed een stimulus is.Mogelijkerwijs zorgt CGTI ook voor een verandering in deze geconditioneerde fysiologische alertheid.
Voorts is opvallend dat er wel een mediërend effect gevonden is van disfunctionele gedachten op chronische slaapreductie maar niet op totale slaaptijd op basis van de actigrafie en de
slaapdagboeken. Volgens Eidelman et al. (2016) zou deze tegenstelling kunnen komen doordat individuen met insomnia beter om kunnen gaan met minder slaap, wat leidt tot een perceptie van betere slaap, zelfs als ze niet langer slapen. Disfunctionele gedachten zijn voornamelijk subjectieve opvattingen over de slaap en eigen slapeloosheid. Als die gedachten veranderen kan ook het subjectief ervaren chronische slaaptekort afnemen of veranderen. Daardoor kan er een mediërend effect bestaan van disfunctionele gedachten bij het effect van CGTI op het ervaren chronisch slaaptekort terwijl het
werkelijke slaaptekort hetzelfde blijft.
De resultaten voor model 2 zijn niet in overeenstemming met de studies van Carney en
Edinger (2006) Edinger et al. (2000) en Morin et al. (2002) waar wel een significant effect werd
gevonden van CGTI op disfunctionele gedachten. Er werd dan ook geen mediatie-effect gevonden van slaapvariabelen in de relatie tussen CGTI en disfunctionele gedachten. Wanneer er geen hoofd-effect aanwezig is, kan er ook geen mediatie-effect bestaan (Hayes, 2013). Opmerkelijk was de significante verbetering van CGTI op schaal 2 van de DBAS-16: zorgen maken/hulpeloosheid. Bovendien bestond er zowel een mediërend effect van zorgen maken/hulpeloosheid op de relatie tussen CGTI enslaapvariabelen als een mediërend effect van slaapvariabelen op de relatie tussen CGTI en zorgen maken/hulpeloosheid.
Het lijkt er dus op dat het gaat om een doorlopend effect waarbij zorgen maken/hulpeloosheid de slaap beïnvloedt en dit weer leidt tot meer zorgen maken/hulpeloosheid. Dit effect is mogelijk verklaarbaar door het protocol waar veel oefeningen gericht zijn op minder zorgen maken. Mogelijk is het minder zorgen maken dus belangrijk bij het verbeteren van slaap en leidt het verbeteren van slaap weer tot minder zorgen maken. Dit resultaat laat dus bewijs zien voor zowel het psychobiologische model waarbij zorgen maken leidt tot minder slaap als het neurobiologische model waarbij minder slaap leidt tot meer zorgen maken.
Deze studie laat dus interessante resultaten zien met betrekking tot de rol van disfunctionele gedachten. Er zijn echter ook een aantal beperkingen bij deze studie. Ten eerste is de steekproefgrootte niet heel groot na het verwijderen van de missings. Dit kan de power en dus de resultaten hebben beïnvloed. Ten tweede kan er een kanttekening worden geplaatst bij de verschillende items van disfunctionele gedachten. Morin (2007) geeft aan dat de DBAS-16 mogelijk niet alle domeinen dekt die relevant zijn voor de psychologische conceptualisatie van insomnia. Andere domeinen als
zelfmonitoring, piekeren, angst om te slapen en moeite om te slapen verdienen ook aandacht. Het zou dus zo kunnen zijn dat adolescenten meer disfunctionele gedachten hebben op deze domeinen. Dit zou
mogelijk de meting van disfunctionele gedachten kunnen hebben beïnvloed, aangezien deze domeinen nog niet zijn opgenomen in de DBAS-16. Bovendien is de validatie van de DBAS-16 gedaan met behulp van een steekproef van volwassenen. Mogelijk hebben adolescenten andere disfunctionele gedachten of gaan zij er anders mee om. Deze kwesties moeten nog verder worden onderzocht. Ondanks deze beperkingen, zijn er op basis van de mediatie-analyse met temporal precedence duidelijke resultaten naar voren gekomen met betrekking tot de rol van disfunctionele gedachten.
Er kunnen dus verschillende aanbevelingen worden gedaan voor zowel wetenschappelijk onderzoek als de praktijk. Bij nieuw onderzoek is het ten eerste belangrijk om te zorgen voor een grotere steekproef zodat de resultaten robuuster zullen zijn. Ten tweede is het aan te bevelen om meerdere mediators zoals disfunctionele gedachten, veiligheidsgedrag en fysiologische alertheid (hyperarousal) te testen in één model. Ten derde is het belangrijk om specifieker te kijken naar de relaties tussen de verschillende schalen van disfunctionele gedachten en insomnia.
In de praktijk zou het goed zijn om vooral te richten op zorgen maken/hulpeloosheid aangezien dit wel een mediator is tussen CGTI en de slaapvariabelen. Om zorgen
maken/hulpeloosheid te verminderen kan (extra) aandacht worden gegeven aan relaxatie en afleiding (Perlis et al., 2011). Ook zou het goed zijn om te richten op het verbeteren van omgaan met
verminderde slaap naast het verbeteren van de slaap. Als laatste zou het mogelijk zijn gebruik te maken van gedragsexperimenten, om adolescenten te leren begrijpen dat veiligheidsgedrag en onderliggende disfunctionele gedachten niet nuttig zijn bij het omgaan met insomnia.
Harvey & Eidelman (2011) pleiten dan ook voor de verschillende bruikbare gedragsexperimenten voor insomnia. Een voorbeeld hiervan is een gedragsexperiment voor klokkijken. De cliënt wordt eerst gevraagd zoals gewoonlijk op de klok te kijken maar voor de 2 nachten daarna de klok onder het bed te leggen. De gewoonte van het klokkijken wordt doorbroken waardoor de cliënt zich geen zorgen meer maakt over de uren die zij wakker zijn en zullen zij eerder in staat zijn het proces van waakzaamheid te onderdrukken. Op deze manier ervaren zij dat hun gedrag
en onderliggende gedachten infereren met het slapen. Hoewel het gebruik van gedragsexperimenten bij andere stoornissen al is bewezen, zou er dan wel meer onderzoek naar gedragsexperimenten moeten komen in relatie tot insomnia.
Concluderend laat deze studie zien dat er geen mediërend effect is van disfunctionele gedachten op de relatie tussen CGTI en insomnia en totale slaaptijd. Wel is er een mediërend effect gevonden van disfunctionele gedachten op de relatie tussen CGTI en chronische slaapreductie. Bovendien blijkt zorgen maken/hulpeloosheid een belangrijke rol te spelen in de relatie tussen CGTI en insomnia.
Literatuurlijst
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.
Baron, R. M., & Kenny, D. A. (1986). The moderator–mediator variable distinction in social psychological research: Conceptual, strategic, and statistical considerations. Journal of Personality and Social Psychology, 51, 1173-1182. doi:10.1037/0022.3514.51.6.1173 de Bruin, E. J., Bögels, S. M., Oort, F. J., & Meijer, A. M. (2015). Efficacy of cognitive behavioral
therapy for insomnia in adolescents: A randomized controlled trial with internet therapy, group therapy and a waiting list condition. Sleep, 38, 1913-1926. doi:10.5665/sleep.5240 Carney, C. E., & Edinger, J. D. (2006). Identifying critical beliefs about sleep in primary insomnia.
Sleep, 29, 444-453. Retrieved from http://drcolleencarney.com/wp-content/uploads/2013/05 /Carney-Edinger-2006-Beliefs-paper.pdf
Edinger, J. D., Fins, A. I., Glenn, D. M., Sullivan Jr, R. J., Bastian, L. A., Marsh, G. R., .. & Vasilas, D. (2000). Insomnia and the eye of the beholder: Are there clinical markers of objective sleep disturbances among adults with and without insomnia complaints? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 586-593. doi:10.1037/0022-006X.68.4.586
Edinger, J. D., Wohlgemuth, W. K., Radtke, R. A., Marsh, G. R., & Quillian, R. E. (2001). Does cognitive-behavioral insomnia therapy alter dysfunctional beliefs about sleep? Sleep: Journal of Sleep and Sleep Disorders Research, 24, 591-599. doi:10.1093/sleep/24.5.591
Eidelman, P., Talbot, L., Ivers, H., Bélanger, L., Morin, C. M., & Harvey, A. G. (2016). Change in dysfunctional beliefs about sleep in behavior therapy, cognitive therapy, and cognitive-behavioral therapy for insomnia. Behavior Therapy, 47, 102-115.
doi:10.1016/j.beth.2015.10.002
Harvey, A. G., & Eidelman, P. (2011). Intervention to reduce safety behavior. In M. L. Perlis, M. Aloia, & B. Kuhn (Eds.), Behavioral treatments in sleep disorders (pp. 97–105). London,
England: Elsevier.
Hayes, A. F. (2012). MEMORE. [White paper]. Retrieved from http://afhayes.com/public/memore.pdf Hayes, A. F. (2013). Introduction to mediation, moderation, and conditional process analysis: A
regression-based approach. New York, NY: Guilford Press.
Jansson‐Fröjmark, M., & Linton, S. J. (2008). The role of sleep‐related beliefs to improvement in early cognitive behavioral therapy for insomnia. Cognitive Behaviour Therapy, 37, 5-13. doi:10.1080/16506070801907013
Lancee, J., Eisma, M. C., van Straten, A., & Kamphuis, J. H. (2015). Sleep-related safety behaviors and dysfunctional beliefs mediate the efficacy of online CBT for insomnia: A randomized controlled trial. Cognitive Behaviour Therapy, 44, 406-422.
doi:10.1080/16506073.2015.1026386
Morin, C. M., Blais, F., & Savard, J. (2002). Are changes in beliefs and attitudes about sleep related to sleep improvements in the treatment of insomnia? Behaviour Research and Therapy, 40, 741- 752. doi:10.1016/S0005-7967(01)00055-9
Morin, C. M., Vallières, A., & Ivers, H. (2007). Dysfunctional beliefs and attitudes about sleep (DBAS): Validation of a brief version (DBAS-16). Sleep, 30, 1547-1554. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2082102/
Okajima, I., Nakajima, S., Ochi, M., & Inoue, Y. (2014). Reducing dysfunctional beliefs about sleep does not significantly improve insomnia in cognitive behavioral therapy. PloS ONE, 9, e102565. doi:10.1371/journal.pone.0102565
Patrick, G. T. W., & Gilbert, J. A. (1896). Studies from the psychological laboratory of the University of Iowa: On the effects of loss of sleep. Psychological Review, 3, 469-483.
doi:10.1037/h0075739
Perlis, M., Shaw, P. J., Cano, G., & Espie, C. A. (2011). Models of insomnia. In M. H. Kryger, T. Roth & W. C. Dement (Eds.), Principles and Practice of Sleep Medicine (pp. 850-866). St
Louis: Elsevier Saunders.
Roberts, R. E., Roberts, C. R., & Duong, H. T. (2008). Chronic insomnia and its negative consequences for health and functioning of adolescents: A 12-month prospective study. Journal of Adolescent Health, 42, 294-302. doi:10.1016/j.jadohealth.2007.09.016 Salkovskis, P. (1991). The importance of behaviour in the maintenance of anxiety and panic: A
cognitive account. Behavioural Psychotherapy, 19, 6-19. doi:10.1017/S0141347300011472 Schwartz, D. R., & Carney, C. E. (2012). Mediators of cognitive-behavioral therapy for insomnia: A
review of randomized controlled trials and secondary analysis studies. Clinical Psychology Review, 32, 664-675. doi:10.1016/j.cpr.2012.06.006
Shochat, T., Cohen-Zion, M., & Tzischinsky, O. (2014). Functional consequences of inadequate sleep in adolescents: A systematic review. Sleep Medicine Reviews, 18, 75-87.
doi:10.1016/j.smrv.2013.03.005
Yang, C. M., Chou, C. P. W., & Hsiao, F. C. (2011). The association of dysfunctional beliefs about sleep with vulnerability to stress-related sleep disturbance in young adults. Behavioral Sleep Medicine, 9, 86-91. doi:10.1080/15402002.2011.557990
