Beleid en beleidsvorming in drie algemene ziekenhuizen
Citation for published version (APA):Mur-Veeman, I. M. (1978). Beleid en beleidsvorming in drie algemene ziekenhuizen. (Ziekenhuis research project. Rapport). Technische Hogeschool Eindhoven.
Document status and date: Gepubliceerd: 01/01/1978
Document Version:
Uitgevers PDF, ook bekend als Version of Record
Please check the document version of this publication:
• A submitted manuscript is the version of the article upon submission and before peer-review. There can be important differences between the submitted version and the official published version of record. People interested in the research are advised to contact the author for the final version of the publication, or visit the DOI to the publisher's website.
• The final author version and the galley proof are versions of the publication after peer review.
• The final published version features the final layout of the paper including the volume, issue and page numbers.
Link to publication
General rights
Copyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright owners and it is a condition of accessing publications that users recognise and abide by the legal requirements associated with these rights. • Users may download and print one copy of any publication from the public portal for the purpose of private study or research. • You may not further distribute the material or use it for any profit-making activity or commercial gain
• You may freely distribute the URL identifying the publication in the public portal.
If the publication is distributed under the terms of Article 25fa of the Dutch Copyright Act, indicated by the “Taverne” license above, please follow below link for the End User Agreement:
www.tue.nl/taverne
Take down policy
If you believe that this document breaches copyright please contact us at:
openaccess@tue.nl
providing details and we will investigate your claim.
BELEID EN BELEIDSVORMlNG IN DRlE ALGEMENE ZIElCDBUlZEN
drs. I.M. Mur-Veeman januari 1978
I. Inleiding
I. Doel- en vraagstelling van het onderzoek 2. Enkele begrippen
3. Onderzoekmethoden
4. Opzet en indeling van het rapport
I I 2 3 3
II. Een schets van de ziekenhuizen A, B en C 5
I. Enkele gegevens over de drie ziekenhuizen en 5 hun bestuursstructuur
2. De drie bij het onderzoek betrokken zieken- 7 huizen in hun omgeving
3. Een korte karakteristiek van beleid en beleids- 8
vorming in de ziekenhuizen A, B en C
3.I. Ziekenhuis A 8
3.2. Ziekenhuis B 9
3.3. Ziekenhuis C I I
III. Een vergelijking van beleid en beleidsvorming 13
in de ziekenhuizen A, B en C I • Beleidsinhoud. 15 I • I • Aandachtsgebied 15 I.2. Duidelijkheid 18 I.3. Termijn 19 2. Proces 19 3. Beleidsinvloeden 24 3. I. Interne invloeden 25 3.2. Externe invloeden 27 4. De vergaderingen 28 4.I. Algemeen 28
4.2. De verschillende typen vergaderingen 29
Bijlage 1
Een toelichting op de gehanteerde onderzoeksmethoden 1. Voor- en nadelen van een notulenstudie
2. Techniek gehanteerd bij de notulenstudie 3. Lijst van bestudeerde stukken
4. De interviews Bijlage 2 I 2 6 8
Een uitgebreider beschrijving van beleid en beleidsvorming in de ziekenhuizen A, B en C
I. Ziekenhuis A
1.1. Organisatieschema en vormen van overleg
1.2. Beleidsinhoud 3
1.3. Beleidsvorming 8
1.4. Beleidsinvloed 12
2. Ziekenhuis B 17
2.1. Organisatieschema en vormen van overleg 17
2.2. Beleidsinhoud 19
2.3. Beleidsvorming 24
2.4. Beleidsinvloed 29
3. Ziekenhuis C 33
3. I • Organisatieschema en vormen van overleg 33
3.2. Beleidsinhoud 36
3.3. Beleidsvorming 40
3.4. Beleidsinvloed 45
Bijlage 3
I. De directievergaderingen ~n de ziekenhuizen B en C
2. De vergaderingen van het dagelijks bestuur in de 4 ziekenhuizen A en B
Dit rapport vormt een onderdeel van de verslaglegging der onder-zoeksactiviteiten, die worden verricht in het kader van een pro-motie-onderzoek naar de beleidsvorming in de Nederlandse algemene ziekenhuizen.
Het onderzoek vindt plaats binnen het Ziekenhuis Research Project . van de afdeling Bedrijfskunde van de Technische Hogeschool Eindhoven.
In het onderzoek zijn drie fasen te onderscheiden: 1. Literatuurstudie
2. "Case-study" in drie algemeneziekenhuizen
3. Toetsing van een aantal conclusies in dertig algemene ziekenhuizen. Met dit rapport wordt de case-study in de drie ziekenhuizen afgerond. Het bevat een vergeIijking van de gegevens uit de betrokken zieken-huizen en is ook aIleen voor deze ziekenzieken-huizen bestemd.
Het steunt op gegevens die vermeld zijn in een drietal voorgaande rapporten. Daarin is reeds uitvoerig ingegaan op beleid en beleids-vorming in de betreffende ziekenhuizen. In elk der drie ziekenhuizen heeft men alleen het rapport met de gegevens van het eigen zie~enhuis
ontvangen.
In het onderstaande zullen, ter nadere informatie aan de lezer. doel-en vraagstelling van het onderzoek, doel-enkele begrippdoel-en doel-en de onderzoek-methoden nog eens kort vermeid worden. Op de theoretische achtergronden hiervan zal in dit rapport niet nader worden ingegaan.
1. Q~l:-~~-~!~~S2!~!!!~B_y~g_~~!_~g~~!~~~~~
De doeistelling van het onderzoek is als voIgt geformuleerd: "Het vanuit een bedrijfskundige optiek verkrijgen van een
zodanig inzicht in beleid, beleidsvorming en bestuursstruc-tuur van het algemeen ziekenhuis dat het localiseren van knelpunten en vervolgens het aangeven van eventuele verbete-ringen tnogelijk wordt".
De vraagstelling bestaat uit drie delen e.n weI de volgende: a. Hoe is het beleid in het algemeen ziekenhuis inhoudelijk' te
karakteriseren?
b. Hoe komen beleidsbeslissingen tot stand?
c. Welke invIoed~n werken ~n op debeleidsvorming, zowel vanuit de organisatie als vanuit de omgeving van de organisatie?
2
-die organisaties~groepenen personen waarmee het ziekenhuis relaties onderhoudt of die op de een of andere manier bij het ziekenhuis betrokken zijn.
Onder beleid wordt hier verstaan:
"Het aangeven van·toekomstige gewenste situaties en de wijzen waarop deze situatie·s bereikt kunnen worden".
Bij het onderzoek gaat het om het beleid voor zover het betrekking heeft op de gehele ziekenhuisorganisatie, m.a.w. het beleid op het niveau van de organisatie als totaal.
Beleidsvorming wordt opgevat als:
'~en besluitvormingsproces aangaande toekomstige gewenste situaties en de wijzen waarop deze situaties bereikt kunnen worden".
Met besturen (van een organisatie) wordt bedoeld:
"Het leidinggeven aan een organisatie naar een bepaald doel of doelen. Dit kunnen zowel interne als externe doelen zijn'·. Onder doel wordt dan verstaan:
"De toekomstige gewenste situaties en de wijzen waarop deze situaties bereikt kunnen worden".
De bestuursstructuur van een organisatie heeft betrekking op: "De groepen en personen die hun taak of een deel ervan vinden
in het besturen van de organisatie, alsmede de onderlinge relaties tussen deze groepen en personen".
Verwacht wordt dat degenen die de organisatie besturen veel tijd en aarldad1t besteden aan beleid en beleidsvorming op'het niveau van de organisatie als totaal.
Op grond van literatuurgegevens wordt verondersteld dat de volgende groepen zich met de besturing van het ziekenhuis bezighouden:
bestuur, directie en (bestuur van) de medische staf.
Omtrent de vraag in hoeverre.diensthoofden, afdelingshoofden en ondernemingsraad hiertoe behoren,bestond enige onzekerheid. Zij zijn weI bij het onderzoek betrokken.
3. Onderzoekmethoden.
---Voor het onderzoek is gekozen voor een manier waarbij via ver-schillende methoden informatie is verzameld.
Enerzijds is schriftelijk materiaal van verschillende aard bestu-deerd, zoals notulen van verscheidene vergaderingenover een periode van twee jaar, verder beleidsnota's en- plannen, jaarver-slagen, correspondentie etc.
Anderzijds zijn ongestructureerde en half-gestructureerde inter-views gehoudenmet een vijftien-tot twintigtal functionarissen, afkomstig uit die groepen waarvan de notulen bestudeerd zijn. In bijlage 1 is enige nadere informatie opgenomen over de gehan-teerde onderzoekmethoden.
Vervolgens is een beeld gevormd van beleid, beleidsvorming en bestuursstructuur in de drie ziekenhuizen,door het combineren, vergelijken en in elkaar passen van de gegevens die verkregen werden via deze verschillende methoden, voorts door gesprekken
tussen degenen die in meerdere of mindere mate in het onderzoek
hebben geparticipeerd en door aanvullende gesprekken met deskundigen.
am het rapport voor de lezer toegankelijk te maken is het zo beknopt mogelijk gehouden. Voor geinteresseerden is een uitvoeriger beschrij-ving te vinden in bijlage 2.
De verdere indeling van het rapport ziet er als volgt uit: Hoofdstuk II:
- Enkele algemene gegevens van de drie ziekenhuizen, in het vervolg de ziekenhuizen A, B en C genoemd. Het gaat om gegevens als
grootte en beddenaanta1, voorts enkele beknopte gegevens betref-fende de bestuursstructuur en de plaats die de ziekenhuizen in hun omgeving innemen.
- Een korte karakteristiek van beleid en beleidsvorming in de ziekenhuizen A, B en C.
Hoofdstuk III:
Een verge1ijking van-de ziekenhuizen aan de hand van de drie e1e-men ten van de vraagstelling.
1. Inhoud. Hierbij komen aan de orde: aandachtsgebied, termijn, en de mate waarin het be1eid expliciet gemaakt wordt, i.c. de duidelijkheid van het beleid.
,
4
-2. Proces. Hierbij gaat het om activiteiten t~b.v.
de
beleids-VQi'ming als communicatie- en informatie uitwisseling, het
schrijven van beleidsstukken etc.
3. Invloeden. Bekeken is welke groepen uit
.e
organisatie bij beleid en beleidsvorming betrokken zijn. Voorts is nagegaan welke organisaties, groepen en personen uit de omgeving van het ziekenhuis hierbij een rol spelen.II. EEN SCHETS VAN DE ZIEKENHUIZEN A, B EN C.
1. ~~~~!~_g~S~~~~~_~~~!_~~_~!i~_~i~~~~~~!~~~_~~_~~~_~~~~~~!~!!!~~~~~!~
Voor de overzichtelijkheid zijn een aantal gegevens van de drie ziekenhuizen in twee tabellen naast elkaar gezet.
In tabel 1 staan een aantal 'objectieve' kenmerken, zoals bedden-aantal, aantal medewerkers en specialismen etc.
In tabel 2 zijn, zeer kort, een aantal kenmerken van de bes'tuurs-structuur vermeld.
Ziekenhuis Ziekenhuis Ziekenhuis
A B C
Aantal bedden 320 435 583
;Gezindte Rooms-Katholiek Rooms-Kathol iek Algemeen
\Aantal + 500 + 770 + 1240 jmedewerkers
-
-
-\! ,Aantal medisch. + 17 + 20 + 19 ,specialismen-
-
-,
iA
antal + 37 + 48 + 50 Ispecialis ten-
-
-
" )Bezettingsper-92,8 % 95,03 % 82,8 % Icentage in 1975 Gemiddelde'verpleegduur in 14,6 dagen 14,6 dagen 13,4 dagen
h975
1
Tabel 1 Enkele algemene gegevens van de drie ziekenhuizen die aan het onderzoek hebben deelgenomen.
A B C
Stichting, die het ziekenhuis Stichting', die het ziekenhuis Gemeente-instelling, en een verpleeghuis beheert. en een verpleeghuis beheert. zander eigendom van de Rechtsvorm Ziekenhuis en verp1eeghuis Ziekenhuis en verpleeghuis ,gemeente te zijn. Het
hebben cen bestuur, maar elk hebben een bestuur en cen ziekenhuis is een
semi-een eigen dire~tie direetie overheidsinstelling
8 leden, die een taakverde- 6 leden. Het bestuur kent 7 leden, die een taakver-Grootte bestuur ling hebben over ~rschil- geen onderlinge taakverde- deling hebben over
ver-lende aandachtsgebieden ling schillende
aandachts-gebieden
A"~~'''' Op voordracht van verschil- Volgens het cooptatie- Dee Is aangewezen door de Wervingsprincipe lende groeperingen binnen beginsel gemeente, deels volgens
bestuursleden en buiten het ziekenhuis het cooptatie-beginsel
Grootte dagelijks 4 leden 3 leden Geen dagelijks bestuur
bestuur aanwezig
2 leden, nl. 6 leden, nl. 4 leden, nl.
-
directeur-geneesheer-
algemeen directeur - medisch dire~teurSamens telling
-
bedrij£skundig directeur - medisch directeur zh-
ekonomisch directeurdire'etie
-
- verpleegk. dir. zh - verpleegkundig dire6teur-
adj. verpl. k. dir. zh-
adj. medisch 'directeur-
dirigerend geneesh. vh-
verpleegk. dir. vh Grootte medisch5 leden 5 leden 5 leden
s tafbes tuur
Hoofden van: Hoofden van: Doofden van:
-
admin. e'J(::on. dienst-
administratie-
administratie-
technische dienst - boekhouding-
technische dienstDiensthoofden
-
civiele dienst-
inkoop-
civiele dienst-
verpleging-
tedmische dienst - verp leging-
opleiding-
civiele dienst-
opleiding-
personeelszaken - opleiding-
personee1szaken- personeelszaken
Grootte ondeme- ] ] leden 14 leden 12 leden
mingsraad
'-De drie bij het onderzoek betrokken ziekenhuizen functioneren globaal gezien in dezelfde omgeving.aangezien zij al1e te maken hebben met dezelfde typen instafities (miiisterie. C.O.Z •• provin-dale raad etc.). groepen en personen. Toch zijn er we! enige verschillen. die zijn terug te voeren op het feit dat zij in ver-schillende regio's gevestigd zijn en daarin oak eenandere plaats innemen.
Niet al1een hebben zij bijvoorbeeld met verschillende regionale ziekenfondsorganisaties te maken. maar ook met verschillende intra-murale instellingen (m.n. andere ziekenhuizen) in de nabije omgeving. De relaties tussen de onderzochte ziekeahuizen en hun 'buren' zijn verschiIIend. evenals verder nog de bevolkingssituatie in de des-betreffende regio's.
In een aantal opzlchten lijken de ziekenhuizen A en B het meest op elkaar en verschillen zij beide van ziekenhuis C.
Zo zijn de ziekenhuizen A en B gevestigd in een regio die aangewezen is als bevolkingsgroeikern. Beide ziekenhuizen hebben als naaste buur een groter ziekenhuis. niet aIleen wat betreft beddenaantal. maar ook wat betreft voorzieningen. Dit laatste geldt vooral voor zieken-huis A. Beide ziekenhuizen zijn rooms-katholieke instellingen in een van ouds voornamelijk protestantse omgeving~ Dit geldt het sterkst voor ziekenhuis B. Beide ziekenhuizenhebben in de regio een goede naam wat betreft verpleging en verzorging. die al dateert uit de tijd dat dit de taak was van de aldaar werkzame kloosterzusters.
Ziekenhuis C is gevestigd in een dichtbevolkte streek. Ret is het grootste ziekenhuis in die regio. met in de directe nabijheid een drietal kleinere ziekenhuizen. Ziekenhuis C beschikt niet aIleen
over het grootste beddenaantal. maar ook over de meeste voorzieningen. In de regio. waar overigens sprake is van 'overbedding'.neemt het duidelijk een vooraanstaande plaats in. Verder kan nog opgemerkt worden dat ziekenhuis C wegens zijn juridische status als
gemeente-ziekenhuis sterkere banden heeft met de plaatselijke overheid dan de beide andere ziekenhuizen. Zo worden niet aIleen een aantal be-stuursleden uit de gemeente gerecruteerd. maar dient het ziekenhuis ook jaarlijks zijn begroting. vergezeid door eenbeleidsplan. aan de gemeente voor te leggen. Verder kan het ziekenhuis bij eventuele financiele problemen steun van de plaatselijke overheid verwachten.
8
-A1le drie de ziekenhuizen participeren in een of meerdere overleg~ organen, waarvan de ziekenhuizen in de regio d~el uitmaken.
Binnen deze over1egorganen zijn een aantal afspraken gemaakt, waarvan een van de be1angrijkste weI is de overeenkomst dat de
ziekenhuizen elkaar op de hoogte zullen houden van voorgenomen uit-breidingen en/of investeringen.
Verder nemen de medische staven van de drie ziekenhuizen dee I aan interstaf(be)raad
in
de regio, Tenslotte kan nog opgemerkt worden dat aIle drie de ziekenhuizen zich 'o~leidingsziekenhuis' kunnen noemen in het kader waarvan zij een affiliatie-overeenkomst hebben met een - voor elk verschillende - universiteit.ziekenhuizen A Ben C.
---~---3. I. Ziekenhuis A
Als basis voor het beleid in ziekenhuis A kan beschouwd worden het streven naar groei en ontwikkeling van het ziekenhuis, via u'itbrei-ding van medisch-technische voorzieningen en andere door
de,specia-listen gewenste uitbreidingen. Voorts kan erop gewezen worden dat de medische staf ook de centrale rol speelde in ziekenhuis A,aan-gezien zij de meeste activiteiten ten behoeve van de beleidsvorming ontplooide en de aandacht tijdens belangrijke vergaderingen voor-namelijk ~ericht was op medische zaken. Tevens wist de staf als enigegroep in huis duidelijk te formuleren vat haar visie was op de toekomst van het ziekenhuis. Deze visie was neergelegd in een be1eidsnota van de staf, de blauwdruk, die eigen1ijk niet meer was dan een wensenlijst op het gebied van medische voorzieningen.
Begrijpelijk is dat de medischestaf deze beleidsnota had geschre-ven vanuit haar eigen standpunt en zich niet had verdiept in de organisatG~ische consequenties van haar voorstel1en. Dit ligt meer op het terrein van degenen die zich uit hoafde van hun ftm.Ctie
bezig houden met beleidsvorming, beleidsuitvoe.ring en decoordinatie van taakgebieden. Een andere zaak is echter dat la,atstgenoemde . functionarissen de stafnota min of meer als vanzelfsprekend hadden aanvaard als uitgangspunt voor het be1eid: een zorgvuldige oVer-weging van de voor- en nadelen voor organisatie en personeel bij realisering van de stafwensen kwam weinig aan de orde.
Een inbreng van andere groeperingen uit de organisatie, zoals de verpleging en verschillende diensten, was nauwelijks aan-wezig.
Voorts lag de patientenzorg in bredere zin buiten het
aan-dachtsgebied van beleid en beleidsvorming. Bet medisch-technisch aspect ervan kwam weI aan de orde.
Kenmerkend voor de activiteiten ten behoeve van de beleidsvorming was, dat er een beperkt aantal groepen bij betrokken werd (i.e. voornamelijk het dagelijks bestuur, de directie en de medische staf), terwijl bijna aIle activiteiten.'h.ehaiv~debegro- . tingsprocedures en bepaalde overlegvormen, weinig systematisch van aard wareu. Met systematisch wordt bedoeld dat er sprake is van bepaalde, vastgelegde procedures, die regelmatig enherhaal-delijk worden doorlopen, terwijl gegevens worden venameld volgens bepaalde onderzoek- en analysemethoden.
Tensiotte kan nog opgemerkt worden dat er vanuit de omgeving van de organisatie een krachtige stimulans uitging om het ziekenhuis-beleid te concentreren rond de medische sector. In dit verband dient niet aIleen de toenemende druk van de overheid - via allerlei beperkende maatregelen - genoemd te worden, maar ook de situatie
in de regio, die bepaalde groeimogelijkheden bood, en de plaats van ziekenhuis A in die regio.
Van belang is hier vODral de verhouding van ziekenhuis A tot het dichtstbijzijnde ziekenhuis dat over meer bedden en meer medische voorzieningen beschikte. Bij de ontwikkeling van de plannen voor de toekomst van ziekenhuis A diende dit grotere ziekenhuis als referentiekader.
Enerzijds vormde de omgeving voor het ziekenhuis dus een bedreiging bij het verwezenIijken van een aantal plannen, anderzijds bood deze omgeving ook een aantal kansen.
3.2. Ziekenhuis B.
Uitgangspunt voor het beleid in ziekenhuis B was het behoud van de eigen zelfstandigheid en het behouden of verkrijgen van een rol van betekenis in de gezondheidszorg in de regio. Men trachtte dit
te realiseren door te streven naar groei van ziekenhuis en ver-pleeghuis. Onder Ieiding van de directie werd aan dit streven vorm gegeven door middel van uitbreiding vanhet pakket medische
- 10
-voorzieningen, van .afdelingeu""enbcMdenaantal.!'en het teali:~1:en
van een nieuw verpleeghuis.
Het dagelijks be·stuur fungeerde in de eerste plaats als ge-sprekspartner en 'klankbord' voor de directie, terwiji de
medische staf voor de directie in deze de belangrijkste overleg-en onderhandelingspartner was. De directiebewUkte. o.m. in overieg met de in het ziekeDhuis werkzame organisatiedeskundige. de technisch bedrijfsleider en de diensthoofden, de dageIijkse gang van zaken in huis en bekeek ook de consequenties voor de organisatie van bepaalde maatregelen op medisch terrein. Zo
heeft er bijv. o.l.v. de organisatiedeskundige een onderzoek naar de werkbelasting op de verpleegafdelingen plaatsgevonden. Zo had een der directieleden als speciale taak het bewaken van de gang van zaken op de afdeling opname en de afstemming met andere
(verpleeg)afdelingen in huis. Zo werd ook in het rapport 'enquete en planning medische voorzieningen' stilgestaan bij een aantal organisatorische voorzieningen en enkele niet-medische aspecten van de patientenzorg.
Dit rapport was opgesteld door de medische directeur. na gesprekken met alle specialisten, in overieg met de voorzitter van de medische staf en in samenwerking met de organisatiedeskundige.
Voorts.kwam de patientenzorg in bredere zin,en niet alleen het medisch-technisch aspect, weI eens aan de orde bij de beleids-vorming.
Met betrekking tot de activiteiten ten behoeve van de beleidsvor-ming kan gezegd worden dat er een tamelijk beperkt aantal groepen en personen (maar relatief meer dan in ziekenhuis A) bij betrokken werden.
Voorts vonden een aantal activiteiten, bijvoorbeeld het verzamelen van informatie, ook relatief systematischer (via onderzoek'en analyse) plaats. Ook bin~ende medische staf werden verschillende onderzoeken uitgevoerd. Deze venden vooral plaats in het kader van de intercollegiale toetsing.
In ziekenhuis B werd evenals in ziekenhuis A, de grote aandacht voor de medische sector sterk gestimuleerd door gebeurtenissen en situaties in de omgeving van het ziekenhuis,zoals de toenemende overheidsinvloed of zelfs dreiging ,de ruimte die de regio bood voor uitbreidingen en de aanwezigheid in de nabije omgeving van eengroter ziekenhuis.
3.3.Ziekenhuis C.
In ziekenhuis C waren de volgende uitgangspunten voor het beleid te vinden:
1. De zorg voor personeel en organisatie.
In de eerste plaats werd er op verschillende niveaus (m.n. bij bestuur, directie en diensthoofden) veel aandacht besteed aan personeelszaken en personeelsbeleid. Voorts werden erin ; het ziekenhuispogingen ondernomen om de informatie-uitwisse-ling en het overleg in de organisatie te ontwikkelen via de opzet van horizontale eyer4.egs.truct'tiUn.-C-:-,'
Tevens was er een streven te signaleren tot het structureren van de verpleegsector en de ontwikkeling van de verpleegkundige professie. Voorts kan gewezen worden op een aantal pogingen tot efficient werken, via onderzoeken en maatregelen op finan-cieel-economisch gebied en het streven naar een verschuiving van klinische naar poliklinische activiteiten.
2. De realisering van een optimale gezondheidszorg.
In dit verband kunnen de vele onderzoeken in het kader van de intercollegiale toetsing genoemd worden en verder een onder-zoek dat in het ziekenhuis had plaatsgevonden om gegevens te verkrijgen over de wijze waarop een psycho-sociaal team in een algemeen ziekenhuis moet worden samengesteld en zou moe ten functioneren. Het onderzoek was weI bekend in het ziekenhuis, maar het onderzoeksteam had nogal geisoleerd gefunctioneerd,
terwijl het onderzoek ook wat moeizaam was verlopen. De rappor-ten met onderzoeksresultarappor-ten werden ook weI in de verschillende vergaderingen besproken, maar hadden nog slechts geleid tot een enkele organisatorische maatregel.
Tenslotte kan nog gewezen worden op een derde beleidsuitgangspunt, dat door de geinterviewde functionarissen niet werd genoemd en in de notulen watminder duidelijk, maar op sommige punten toch weI herkenbaar was. Dit uitgangspunt zou omschreven kunnen worden als het behoud van de vooraanstaande positie in de regio. Dit uitgangs-punt is niet aIleen hier en daar in de notulen terug te vinden, maar ookin een nota van de medisch directeur waarin een voorstel werd gedaan over de wijze waarop de samenwerking tussen de zieken-huizen in de plaats van vestiging gestaltezou kunnen krijgen:
- 12
-aan ziekenhuis C werd daarin. samen met een ander. iets kleiner ziekenhuis de belangrijkste functie toebedeeld. Over het algemeen waren de groepen in huis het eens met de strekking van het stuk.
zoals is af te leiden uit de notulen der vergaderingen.
Kenmerkend voor de activiteiten ten behoeve van de beleidsvorming was. dat er relatief veel groepen en personen bij betrokken
waren. terwijl er een aantal. bijvoorbeeld de overlegprocedures en informatieverzameling. tamelijk systematisch van aard waren. Tenslotte kan nog opgemerkt worden dat ontwikkelingen in de omge-ving van het ziekenhuis bijzonder veel aandacht kregen in het beleid en tijdens de beleidsvorming. Vooral bij bestuur. directie en medische staf kwamen de.ze zaken zeer vaak aan de orde.
Gezien de kritieke situatie in de regio met betrekking tot bedden-aantal en medische voorzieningen was er geen sprake van uitbrei-dingen. Er vond weI veel overleg plaats over de mogelijkheden tot samenwerking met de andere ziekenhuizen in de regio.
In ziekenhuis C werd de omgeving waarsciijnlijk weI als een bedrei-ging gevoeld. maar daar stand tegenover dat het ziekenhuis mede door zijn vooraanstaande positie in plaats van vestiging en regio weinig beducht hoefde te Z1Jn voor ingrijpende maatregelen. zoals bijvoorbeeld een aanzienlijke inkrimping van beddenaantal en
voor-zieningen. Vermeldenswaard is ·in dit verband een rapport van een extern beleidsorgaan, waarin enkele voorstellen werden gedaan om-trent de regulering van de ziekenhuissituatie in de regio. Volgens deze voorstellen behoefde ziekenhuis C als enigegeen concessie te doen ten behoeve van de oplossing van de regionale proble~tiek.
III. EEN VERGELIJKING VAN BELEID EN BELEIDSVORMING IN DE ZIEKEN-HUIZEN A,B EN C.
Zoals reeds is opgemerkt in de inleiding zal de vergelijking van de drie ziekenhuizen gesehieden aan de hand van de drie elementen van de vraagstelling:
t. Inhoud. Aan de orde komen hierbij - aandaehtsgebied
- duidelijkheid, i.e. de mate waarin het beleid explieiet ge-formuleerd werd
- termijn.
2. Proees. Hierbij gaat het om:
- aetiviteiten, m.n. het type aetiviteiten ten behoevevan de beleidsvorming
- aard, m.a.w. waarop hebben de aetiviteiten betrekking~,hoe worden ze uitgevoerd (systematiseh - niet-systematiseh) en wie zijn erbij betrokken?
3. Invloeden.
intern, i.e. vanuit het ziekenhuis zelf
- extern, i.e. vanui t de omgeving van het ziekenhuis.
De belangrijkste kenmerken ten aanzien van deze punten zijn per ziekenhuis vermeld in tabel 3.
.f:'-I • Personeel en organisatie • Staf-zaken • Externe samenwerking Wel in beleidsstukken, -kwesties en- maatregelen. Minder tijdens
vergade-ringen.
Kart .tot middellang
Initiatieven, nota's, procedures, informatiever-zameling, communicatie. Relatief ruim, qua inhoud, uitvoering en partici-paiie. - Overheid (ministerie) en adviesorganen (m.n. het C.O.Z.). - Situatie in regio en de plaats van het ziekenhuis daarin. Directie (med. directeur)
r::::::-- ...
Med.staf/~
Or~anis. . Bestwur (Dl.ensth./Person./OR).
Kort tot middellang• Uitbreidingen • Staf-zaken • Externe samenwerking • In mindere mate: de organisatie - WeI in beleidkwesties,maatregelen en -stukken.
Minder tijdens vergade-ringen.
Initiatieven, nota's, procedures, informatie-verzameling, communicatie. Relatief minder beperkt tot ruimer qua inhoud, uitvoering en partici-patie. - Overneid (ministerie) en adviesorganen (m.n. het C.O.Z.). - Situatie in regio en de plaats van het ziekenhuis daarin. Directie
[>
MediSChe staf (Dag. )bestuur " ' -Organisatie (Diens th ./OR) externe Dagelijks bestuur • Staf-zaken • Uitbreidingen • In .mindere mate: samenwerking.Kort, middellang, lang. - WeI in
beleidsstukken,-kwesties en- maatregelen. Minder tijdens vergade-ringen.
Medis che s taf
.C>
Dl.reetl.e
Initiatieven, nota's, procedures, informatiever-zameling, oommunitatie. Relatief beperkt qua inhoud, uitvoering en participatie. - Overheid(ministerie) en adviesorganen (m.n. het C.O.Z.). - Situatie in regio en de plaats van het ziekenhuis daarin. Aandachtsgebied: Duidelijkheid: Activiteiten: Aard: Termijn: Intern: Extern: DeLe1.Q loU; Iuhoud Invloeden Proces
ad. I. Beleidsinhoud
I. I. Aandachtsgebied.
Ten behoeve van de overzichtelijkheid is de informatie over het aandachtsgebied waarop het beleid in de drie ziekenhuizen is gericht, samengebracht in onderstaand schema.
---~---~---Veel aandacht voor: ---~---~---Veel aandacht voor: chterliggende oelstelling ertaald in: eleids-itgangspunten itwerking oncretisering A Continuiteit van de organisatie
Het verwerven van een rol van beteke-nis in de regio, i.c. al5 perifeer ziekenhuis met alle speciali smen.
Verwerven van een gevarieerd pakket medische voorzie-ningen en accommo-datie.Derhalve: een krachtig streven naar uitbreidingen van: I.Med.-techn.voor-zieningen 2. Beddenaantal 3.Afdelingen: (Coronary-en In tens i ve care, PAAZ etc.)
Veel aandacht voor: -zaken rond medische
staf(aantrekken v. specialisten, aan-schaf van appara-tuur etc.). -plannen m.b.t. bouw-kundige voorzie-ningen. B Continuiteit van de organisatie Het verwerven of behouden van een rol van betekenis in de regio.
Verwerven en be-houden van een ge-varieerd pakket medische voorzie-ningen en accommo-datie en het bewa-ken van de
kwali-teit van het me-disch handelen. Uitbreidingen: I. Verpleeghuis 2.Med.-techn.voor-zieningen 3. Beddenaantal 4.Enkele afdelingen (dagverpleging, thuisdialyse) -bouwzaken (verpleeghuis) -zaken rond
me-dische staf (appa-ratuur).
-overleg met het nabije ziekenhuis. -intercollegiale toetsing. C Continuiteit van de organisatie
Het handhaven van de leidende positie in de regio. Handhaven en ontwik-kelen,'van medische zorg en patientenzorg in bredere zin.(voor-zieningen, kwaliteit, ethiek) en streven naar een efficientere organisatie en een goed personeelsbeleid.
-verschuiving van kliriische naar poli-klinische activi-teiten. -medisch ethische vraagstukken (abortus, euthanasie) -intercollegiale toetsing. -maatregelen in het kader van het perso-neelsbeleid. -ontwikkeling van de verpleging. -ontwikkeling kosten-bewustzijn. _?AO~~ftQ§' nU~T'~O_
ervolg
onere tisering
- 16
-A
Weinig aandaeht voor:
-organisatorisehe eon-sequenties van de ui tbreidingen. -niet
mediseh-tech-nische aspecten van de patientenzorg.
B
Enige aandacht voor:
-organisatorische consequenties van de uitbreidingen. -niet mediseh-tech-nische aspecten van de patienten-zorg.
c
Tamelijk veel aandaeht voor: -psycho-sociale begeleiding der patienten.Op grond van het bovenstaande kan het volgende geee.gd worden: De achterliggende doelstelling die aan de drie ziekenhuizen kan worden toegeschreven is voor alle drie in wezen gelijk, namelijk het zorgen voor de continuiteit van de organisatie.
Dit werd in de ziekenhuizen wel op verschillende wijzen vertaald in beleidsuitgangspunten en/of nader geconcretiseerd in plannen en maatregelen.
Hierbij vertoonden de ziekenhuizen A en B de meeste overeenkomsten. A. en B streefden beide naar uitbreidingen van beddenaantal en van het pakket medische voorzieningen en de bijbehorende accommodatie, anders gezegd: naar functie-uitbreiding. Voor beide ziekenhuizen diende een groter ziekenhuis in de nabije omgeving als referentie-kader.
Toch waren er, met name in de uitwerking van de beleidsuitgangs-punten een aantal verschillen tussen de ziekenhuizen A en B te constateren en wel de volgende:
a. In ziekenhuis B werd meer gelet op de organisatorische co~se quenties van een aantal beleidsmaatregelen (mon. op het gebied van inedisehe voorzieningen) dan inziekenhuis A.
b. In ziekenhuis B werd veel aandacht besteed aan de kwaliteit van het medisch handelen. In het kader van de medical audit(of
intercollegiale toetsing) vonden verschillende besprekingen, lezingen en onderzoeken plaats, die ook verschillende keren uitmondden in bepaalde maatregelen. Bij de medische staf in ziekenhuis A bestond een duidelijke weerstand tesen de opzet
van intercollegiale toetsing: een voorstel van het staf-bestuur in die richting werd afgehouden.
c. De niet medisch-technische aspecten van de patientenzorg kwamen in ziekenhuis B meer aan de orde van in ziekenhuis A. Zo was er in ziekenhuis Bonder meer een patientenenquete gehouden door een extern bureau. De resultaten hiervan werden in de verschillende vergaderingenbesproken, waarna op grond hiervan een aantal veranderingen werden aangebracht.
d. In ziekenhuis B was er meer aandacht voor de samenwerking met het nabijgelegen ziekenhuis dan in ziekenhuis A het geval was. Er bestond ook een vaste commissie van samenwerking tussen de beide ziekenhuizen en er waren een aantal gezamenlijke
pro-jecten, zoals de gezamenlijke verpleegopleiding, de apotheek etc. Dit wil overigens niet zeggen dat de samenwerking tussen zieken-huis B en zijn naaste buur nooit iets te wensen overliet.
Ziekenhuis C week duidelijk af van de beide andere ziekenhuizen. Hoewel aan ziekenhuis C dezelfde achterllggende doelstelling toege-schreven kan worden, namelijk de continuiteit van de organisatie, was de uitwerking hiervan anders dan in de beide andere zieken-huizen.
Uitbreidingen waren niet nodig (ziekenhuis C beschikte reeds over de meeste voorzieningen en bedden in de regio) en ook niet mogelijk
(in de regio was sprake van een overschot aan beddenen voorzie-ningen) •
In ziekenhuis C was het beleid meer gericht op het handhaven van de leidende positie in de regio. Vermeldenswaard zijn de volgende verschillen tussen ziekenhuis C en de beide andere ziekenhuizen.
1. In ziekenhuis C werden met betrekking tot de patientenzorg de accenten wat anders gelegd dan irt de beide andere ziekenhuizen: - de medisch-technische kant kwam er wat minder vaak aan de
orde. Er werd, vergeleken bij de beide andere ziekenhuizen meer aandacht besteed aan medisch-ethische vraagstukken. - er werd veel gesproken over de verschuiving van klinische
naar poliklinische activiteiten.
- er was meer aandacht voor de psycho-sociale zorg van de patienten. Zo was er bijvoorbeeld nogal wat onderzoekgedaan op dit terrein.
- 18
-Voorts kan nog opgemerkt worden dat er inziekenhuis C, evena1s in ziekenhuis B, vee1 aandacht werd besteed aan medical audit ofwe1 interco11egiale toetsing.
2. In ziekenhuis C was duide1ijk meer aandacht voor personee1 en organisatie dan in de beide andere ziekenhuizen.
3. In ziekenhuis C kwam de samenwerking met de andere ziekenhuizen meer aan de orde dan in de ziekenhuizen
A
en B. Het over1eg met de andere ziekenhuizen en de prob1emen die daarbij betrok-ken werden waren ook van een ander karakter:- bij het regionaa1 over1eg waren meer ziekenhuizen betrokken dan bij A en B het geva1 was.
- de prob1emen hadden betrekking op:
a. Ret vastste11en van de regiogrenzen. Rierover bestond tussen de ziekenhuizen nogal wat pnenigheid.
b. De herverde1ingvan bestaande voorzieningen en diensten. c. Fusie of federatie. 1.2. Duide1ijkheid. In vergade-ringen Beleidsstukken met expliciete be1eidsuitspta-ken. Aanta1 geinter-viewde functio-narissen dat het be1eid als
exp1i-ciet tot tamelijk exp 1i cie t ken-merkte.
A
In a11e vergade-ringen kwamen meer fragmentariseh
x
dan integraa1 behande1de onderwerpen aan de orde. - De 'b1auwdruk' van de medische staf. 'Contourennota' van de directie. 10 ( 71 %) B Idem - Enquete en plan-ning medische voorzieningen. - Rapport bouw-fase IV. 8 (50 %) . C Idem -Be1eidsp1an '75-'76. -Be1eidsp1an '77. 14 ( 70 %)x Een onderwerp wordt integraal behande1d alsbij de bespreking ervan zowe1 de toekomstige gewenste situatie a1s de wijze waarop die bereikt kan worden, aan de orde komt. Een onderwerp wordt fragmentarisch behande1d a1s slechts een van deze beide zaken ter sprake wordt gebracht.
Uitgeg-aan wordt van de veronderstellingdat het beleidminder·explici~t wordt·geformu1eerd., naarmate er meer· sprake is· van fragmentarisch behande1de
Naar aanleiding van bovenstaande gegevens kan het volgende opgemerkt worden:
I. In aIle drie de ziekenhuizen kwam het beleid tijdens de ver-gaderingen minder expliciet en in de beleidsstukken meer expli-ciet naar voren.
2. In de ziekenhuizen A en B kwamen deze uitspraken vooral voor in stukken die door resp. in samenwerking met de medisches.~
waren gemaakt. Dit in tegenstelling tot ziekenhuis C, waar geen
" ---. , - - - --- ~-~----_.._--- -~._.
beleidsstuk van die omvang door de medische staf was samen-gesteld. De meest duidelijke beleidsuitspraken waren daar te vinden in de twee beleidsplannen, geschreven door de medisch directeur, deels in samenwerkingmet de ~conomisch directeur. 3. In ziekenhuis B waren de geinterviewde functionarissen het minst
en in de ziekenhuizen A en C het meest vaak van mening dat er sprake was van een expliciet beleid.
1.3. Termijn.
In geen der drie ziekenhuizen lag het accent op lange termijn. In ziekenhuis A was tijdens de vergaderingen en in beleidsstukken de aandacht ongeveer gelijk verdeeld over korte (minder dan 1 jaar), middellange (1 tot 5 jaar) en lange (meer dan 5 jaar) termijn.
In de ziekenhuizen B en C lag tijdens de vergaderingen hetaccent op korte termijn, terwijl de beleidsstukken vooral gericht waren op middellange termijn.
ad.2. Proces.
In de drie ziekenhuizen waren globaal dezelfde activiteiten ten behoeve van het beleidsvormingsproces te signaleren. WeI waren een aantal ver-schillen te constateren met betrekking tot de volgende aspecten:
a. Inhoud b. Ui tvoering
c. Type en aantal participanten
Voor elk der activiteiten waarin de beleidsvorming gestalte kreeg zullen nu per aspect de belangrijkste kenmerken van de drie ziekenhuizen naast elkaar gezet worden. Op deze wijze wordt een srtelle vergelijking'mogelijk.
20 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --- -- - - --- --- --- ---Beleidsinitiatieven in: - Alg.: idem al8 in A a.lnhQud A - Algemeen: init.tot investeringen, be-sprekingen, het schrijven v.nota's etc. Specifiek: bijv.het -verzoek v.h.bestuur aan de s tat zich uit te spreken over de toekomst van bet ziekenhuis.
B
Specifiek: bijv. ini t. bij ver-pleging tot een onderzoek naar de werkbelasting op verpleega£de-Hngen.
c
- Alg.: idem als in A en B - Speci£iek: bijv. init. bij de directie tot maatregelen m.b.t het personeelsbeleid.b.Werkwijze Hierover waren te weinig gegevens beschikbaar. c.Groepen met de meeste initia-tieven Beleidsnota's in: - Medische stat A le.Medische staf 2e.Directie B Ie. Directie 2e. Medische stat
c
Inhoud 1. Uitbreidingen t.b.v. de medische staf •. 2. Uitbreiding t.b.v.
staf en van het ziekenhuis I. Uitbreidingen t.b.v. de medische staff 2. Bouwplannen (ver-pleeghuis) 3. Nieuwe afdelingen (dagverp1eging) I.Beleidsplannen voor het he1e ziekenhuis. 2.Regiona1e samen-werking. 3.!eleidspl~:' voor afdelingen en diensten.
Vervolg
Beleidsnota's in: A B
c
- Besproken in be-stuursvergadering en in :commissies.
Werkwijze 1.-Geschreven door comm.bestaande uit leden van een 'instantie'. ~
-Besproken in verga-deringen v.bestuur en een speciaal daar-voor opgezet overleg. 2.-Geschreven door een
functionaris na over-leg met colover-lega. -Besproken in
be-stuursvergadering.
1.-Geschreven m.m.v. leden van verschil-lende 'instanties'. -Besproken in
be-stuursvergaderingen.
2/3. - Geschreven door leden van een
'instantie' .
I/Z.-Geschreven door een of enkele leden van een 'instantie' • -Besproken in
allerlei typen vergaderingen. 3.-Geschreven door
leden van verschil lende 'instanties1
1. Med.dir., stafleden,
lIz.
Medisch en bestuur, organisa- e~onomisch tiedeskundige. directeur. Schrijvers 1. Commissie: bestaandeuit:
3 leden van de med. staf. 2. Bedrijfskundig 2/3 Directieleden. direeteur, directie. 3. Directieleden, diensthoofden, verpleegkundigen ~ instantie
=
bestuur, dagelijks bestuur, directie, medische staf,;";,22 -Procedures in: A B
c
i.Inhoud. I. Exploitatie en investeringsbe-groting. 1. Idem als in A. 2. Jaarlijks bijsturen van beleidsplan medische voorzie-ningen. I. Idem als in A en B 2. Het systematischvolgen van horizon-tale overlegprocedures t. b. v. d~ oplossing van pro'blemen.
1.- Start: idem als A. - Verloop:
beschre-v~t} o~ pag.25 v.
bl.]L2 , '
Eind: idem als A. ). Werkwijze 1.- Start:
formulie-ren, in te vullen door diens t-en afdelingshoofden en specialisten. - Verloop:
beschre-ven op pag.9 v.bijl.2 - Eind: formele
goed-keuring door 2.0nbekend. bestuur.
1.- Start: idem als A.en - Verloop: beschreven
op pag.41 v.bijl.2 - Eind: formele
goed-keuring door gemeente,
2.- Samenstelling van commissies en/of werkgroepen of het
organiseren van ad-hoc besprekingen. - Overieg binnen
com-missies. - Terugkoppeling aan 'opdrachtgever' en/of meerdere groepen in huis. 1.- Dienst-, afdelings-hoofden en specia-listen. - Directie. - Ondernemingsraad. - Bestuur. - Gemeente. - Bestuur~ Dienst-, afde-lingshoofden en specialisten. - Directie. 2.- Direc tie. - Specialisten,
mogelijk nog anderen. - Directie. - Financiele com-missie bestuur. - Bestuur. c. Participanten. Dienst-,afdelings- 1.-hoofden en specia-listen. 2.- Directie. - Dienst-enafdelings~ hoofden.
- Betrokken leden van het personeel.
Informatieverzameling in: A B
c
a. Inhoud b. Werkwijze c. Belangrijkste participanten - Intern en extern - Inhoud beschreven op pag. 9 van . bij lage 2. Niet systematiseh. Bestuur, dire~tie, medischestaf, eommissieleden. - Intern en extern - Inhoud beschreven op pag. 26 van bijlage 2 • - Niet systematisch. - Systematisch. (via onderzoek, evaluaties etc.) Bestuur, dire~tie,medis che s taf , organislttiedes-kundige, dienst-hoofden, ·eommissieleden. - Intern en extern - Inhoud beschreven op pag. 41 van bijlage 2. - Niet systematisch. - Systematisch. (via onderzoek, evaluaties etc.) Bestuur, directie, directie-assistent, medische staf, dienst-en afdelingshoofddienst-en, leden van de onderne-mingsraad en overige personeelsleden (via commissies en werk-groepen) • a. Inhoud Communicatie in: A 1. - Informatie over het beleid. - Informatie over dagelijkse gang van zaken. - Opinievorming
over het beleid. - Partieiperen bij beslissingen. 2. - Binnen de 'top' deels'goed'en uitgebreid (m.n. bij de medische staf) , deels minder'goed~ - Tussen top en organisatie moeizaam, van boven naar bene den iets beter dan o~
gekeerd: Top I
t
Organ1.satl.et,
.
B 1. - idem ala A. 2. 'Geed,' open en uitgebreid, vooral binnen top, deels ook tussen top en organisatie, i.e. de informatie-stroom van boven naar beneden was beter dan omge-keerd. Top~
t
Organisatie C 1. - idemals A en B.'e
d' .2. oe, open en ul.tge-breid, zowel binnen .top als tussen top el organisatie, in twee richtingen.
Top
H
Organisatie b. Werkwijze 1. Via
geinstitutio-naliseerd formeel overleg (vergade-ringen en commissies. 2. Via
niet-geinst.for-meel overleg. 3. Via informele
con-tacten.
idem als A, maar
frequenter idem als A en B, maafr€quenter, vooral in eommissies, werk-groepen en ad-hoc besprekingen.
24
-- O.R.: als hoofden
- Overige personeelsleden in commissies en werk~
groepen:als hoofden en O.R., maar minder intensief.
-Hoofden, vnl. m.b.t. dagelijkse gang van zaken, beleidsinfo en opinievorming. In iets mindere matern.b.t. besluitvorming. - Directie: als in A en B.
- Medische staf: als in B.
- Bestuur: als in A en B.
- Hoofden: vol. m.b.t. dagelijkse gang van zaken, beleidsinfo en opinievorming. - O.R.: vnl. m.b.t.
dagelijkse gang van zaken, beleidsinfo en opinievorming. - Directie: als in A.
- Medische staf: als directie, maar min~
der intensief. - Bestuur; m.n.
dag-bestuur, als in A.
- Medische staf: als directie, iets minder intensief.
- Dienst-,afdelings-hoofden: vol. m.b.t. dagelijkse gang van zaken. in beperkte mate m.b.t.
beleids-info en opinievorming. - O.R.: vol. m.b.t. de
dagelijkse gang van zaken, in beperkte mate m.b.t. beleidsinfo. - Bestuur; m.n. dag-bestuur, vnl. m.b.t. beleidsinfo, opinie-en besluitvorming. - Directie: als
be-stuur en m.b.t. info over de dagelijkse gang van zaken. c.
Partici-panten
Samenvattend kan het volgende gezegd worden:
In ziekenhuis A waren de activiteiten ten behoeve van de beleidsvorming het rneest "beperkt", in die zin dat zij qua inhoud beperkt waren tot voornamelijk een taaksector, nl. de medische sector, dat zij tot stand k~amen binnen een beperkte groep en dat de participanten aan die groep beperktwaren tot leden van een klein aantal 'instanties' in de organi-satie, nl. de rnedische staf, het (dagelijks) bestuur en de directie. In ziekenhuis C kunnen de beleidsactiviteiten in deze zin het minst "beperkt"·genoemd worden, terwijl ziekenhuis B zich in dit opzicht ergens tussen A en B bevindt.
ad.3. Beleidsinvloeden.
Terwille van de leesbaarheid zullen de aantekeningen over de beleids-invloeden in tabel 3 hieronder nog even herhaald worden.
In-tern Ex-tern Medische staf
C>
Dagelijks ~ bestuur ¥ . Directie - Overheid(ministerie) en adviesorganen (m.n. het C.O.Z.) - Situatie in regio ende plaats van het ziekenhuis daarin. Directie
~
MediSChe
staf (Dag.b~tuur
..
\.
Organ~satl.e (Diens th. OR) - Overheid (ministe-rie) en advies-organen (m.n. het C.O.Z.). - Situatie in regio en de plaats van het ziekenhuis daarin. Directie (med.directeur) ..."," .. Med.st ¥ . ' B e s t u u r Organl.S • (Dienst~.!~erson./OR) - Overheid (ministerie) en adviesorganen (m.n. het C.O.Z.). - Situatie in regio en plaats van het zieken-huis daarin.3.1. Interne invloeden. Ziekenhuis A.
In ziekenhuis A waren de belangrijkste invloeden op het beleid
afkomstig van die groepen, waarvan reeds.was aangenomen (zie pag.2 ) dat zij tot de top van de organisatie behoren, namelijk in de
eerste plaats de medische staf, vervolgens het (dagelijks) bestuur en tensiotte de directie.
Ziekenhuis B.
Ook in ziekenhuis B speelde de top in bovengeneemde zin weI de belangrijkste rol, maar was de onderiinge 'rolverdeling' iets anders dan in ziekenhuis A.
De directie van ziekenhuis B nam in dit verband de belangrijkste plaats in, gevolgd door de medische staf. Ongetwijfeld fungeerde de staf voor de directie als de voornaamste overlegpartner bij de
.
beleidsvorming, waarbij haar mening inderdaad als basisvan de besluitvorming diende. Het bestuur had, vooral via he~ overleg dagelijks bestuur-directie, eveneens een belangrijke in-breng, maar had meer een 'klankbordfunctie' dan de staf •.Daarnaast ontbrak een zekere, meer indirecte inbreng vanuit de organisatie niet o.a. via persoonlijke adviezen van de diensthoofden en opinie-vorming en de O.R.
26
-Ziekenhuis
c.
In ziekenhuis C was weer een ander patroon te vinden. De directie ~ en binnen de directie ongetwijfeld de medisch directeur
-speelde de meest centrale rol bij beleid en beleidsvorming. Verge-leken bij de beide andere ziekenhuizen oefende de staf - zeker in directe zin - minder invloed uit. Echter ook in ziekenhuis C werd toch weI duidelijk rekening gehouden met de staf, vooral wanneer het ging om het externe beleid, m.n. op het terrein van de regio-. nale samenwerking. Het bestuur had weer een meer adviserende en
'klankbordachtige' functie dan in ziekenhuis B. Verd~r was er, vergeleken bij debeide andere ziekenhuizen, de meeste inb~eng vanuit de organisatie te signaleren, via de - adviserende - stem van de'OR, de adviezen van de diensthoofden en het overleg in com-missies en werkgroepen.
Met betrekking tot de interne beleidsinvloeden zijn nog enkele op-vallende overeenkomsten tussen de drie ziekenhuizen te signaleren en weI de volgende:
1. Een inbreng der diensthoofden, in de z~n van een gezamenlijk bezinnen op en vaststellen van de bijdrage tot het ziekenhuis-beleid van de verschillende diensten, eerst van die diensten af-zonderlijk en vervolgens op elkaar afgestemd, was in de drie ziekenhuizen fiiet of in beperkte mate te signaleren.
In ziekenhuis A ontbrak deze bijdrage bijna geheel, in ziekenhuis C was hiervan tijdens de onderzochte periode duidelijk weI een begin te bespeuren.
2. Het hierboven gestelde gaat evenzeer op voor de grootste groep personeelsleden in het ziekenhuis, die het nauwst bij de primaire taak betrokken is: de verpleging. Ook hier gold~ in ziekenhuis A ontbrak de inbreng der verpleging bijna geheel, in'ziekenhuis C kwam deze tijdens de bestudeerde periode , mede krachtig
ge-steund door de medisch directeur, juist op gang. Zo was er een begin gemaakt met het structureren van de verplegingsdienst.
Zo was er ook een verpleegkuridige staf opgericht, bedoeld als professionele groep, analoog aan de medische staf. De verpleeg-kundige staf kreeg ondersteuning van het verpleegkundig staf-bureau.
3. Opvallend is verder dat in geen van de drie ziekenhuizen veel aandacht werd besteed aan de paramedische sector. In dit op-zicht was er tussen de drie ziekenhuizen nauwelijks enig ver-schil te constateren.
4. Tenslotte kan gezegd worden dat er van een inbreng van de patient op enigerlei wijze nauwelijks sprake was, in geen der drie ziekenhuizen. Er was geen inbreng van de patient, noch direct, noch via vertegenwoordigers, te constatereD, even afge-zien van de vraag of dit wenselijk of mogelijk is. Over het algemeen had het beleid ook niet zozeer rechtstreeks betrekking op de patient. In plaats daarvan was het voornamelijk gericht op de bedrijfsvoering van de organisatie: het ziekenhuis is voor degenen die het besturen in de eerste plaats een bedrijf en
(mogelijk) dan pas een plek waar patienten worden opgenomen ter behandeling en verzorging. Dit wil niet zeggen dat het patienten-belang op de achtergrond geen rol speelde. Het 1S overigens niet
onwaarschijnlijk dat het begrip 'patientenbelang' voar de ver-schillende groepen in het ziekenhuis een andere betekenis heeft. Het een en ander kwam evenwel in de drie ziekenhuizen niet of nauwelijks expliciet aan de orde tijdens de verschillende ver-gaderingen.
In ziekenhuis C kwam dit nag het meest ter sprake in het kader van enkele besprekingen over het onderzoek naar de psycho-sociale zorg rond de patient.
3.2. Externe invloeden.
Betreffende de invloeden vanuit de omgeving kan gezegd worden dat die vaor aIle drie de ziekenhuizen gelijk waren. Zij verschilden echter in hun uitwerking, afhankelijk van
I. De regionale situatie, met name
- het aantal ziekenhuizen, Le. het aantal bedden en medische voorzieningen.
- het bevolkingsaantal en de bevolkingsgroei in de regia. 2. De plaats die het ziekenhuis in de regia innam
- aantal bedden, vooral vergeleken met de andere ziekenhuizen - de functie die het in de regio had, m.n. de (medische)
diensten die het kon verlenen. Dit ook weer in vergelijking met de andere ziekenhuizen.
28
-De twee bovengenoemde factoren waren in belangrijke mate bepa1end voor de besluiten die de overheid of adviesorganen van de overheid
(C.O.Z., College voor Ziekenhuisvoorzieningen) namen met betrekking tot de ziekenhuizen. Enkele voorbeelden hiervan zijn het a1 of niet toestaan van beddenuitbreiding, het aanbrengen van bouwkundige voorzieningen, de aanschaf van kostbare apparatuur etc.
Bij alle drie de ziekenhuizen was een belangrijke mate van riva-liteit tussen de ziekenhuizen in de regio te constateren, met name op het terrein van medische voorzieningen (aantal specialismen en specialisten, apparatuur etc.), accommodatie en beddenaantal. Opgemerkt zij dat in de drie ziekenhuizen ook externe beleids- en beleidsadviesorganen (m.n. de overheid!het ministerie en het C.O.Z.) en vervolgens de regionale situatie of andere ziekenhuizen in de regio ook het meest werden genoemd al8 de belangrijkste brannen van inv10ed op het ziekenhuisbe1eid.
Tens10tte kan er nog op gewezen worden dat in geen der drie zieken-huizen tijdens de vergaqeringen vaak werd gerefereerd naar de omge-ving als totaa1, 1. c. socia1e, politieke of economische omstandig-heden. Situaties en gebeurtenissen werden niet in een bredere maatschappelijke context geplaatst.
4. !2~_y~!g!~~!.!!!S~!!.:.
Tot slot zu11en nog enige opmerkingen gemaakt worden over de verga-deringen in de drie ziekenhuizen.
4.1. Algemeen.
Over het a1gemeen kan gezegd worden dat de vergaderingen in geen der ziekenhuizen de plaats waren waar het beleidwerd vastgesteld. Dit gebeurde eerder tijdens de processen die bij de beschrijving van de beleidsvorming aan de ordekwamen. De vergaderingen waren dikwijls weI een informatiebron - zowe1 voor de participanten als voor de onderzoeker - betreffende hetgeen in het kader van de beleidsvorming plaatsvond.
In volgorde van belangrijkheid kwamen de volgende processen tijdens de vergaderingen in de drie ziekenhuizen vpor:
- informatie geven en/of - uitwisselen - discussie/opinievorming
- formele besluitvorming (bevestiging van hetgeen tijdensde beleidsvorming tot stand was gebracht)
- soms: besluitvorming volgens het in de organisatie-theorie bekende model van March en Simon: informatie-uitwisseling en discussie (over alternatieven), gevolgd door een keuze
(uit alternatieven).
4.2. De verschillende typen vergaderingen. De bestuursvergaderingen.
Tijdens de algemene bestuursvergaderingen kwamen in de drie ziekenhuizen vol. de 'grotere' beleidsvraagstukken, bijv. de regionale samenwerking, grote investeringen etc., aan de orde. Over de dagelijkse gang van zaken inhet ziekenhuis werd weinig gesproken.
De vergaderingen van het dagelijks bestuur.
In ziekenhuis C was er geen dagelijks bestuur aanwezig. Dit was in de ziekenhuizen Aen B weI het geval.
In be ide ziekenhuizen bestond er een frequent overleg tussen dagelijks bestuur en directie: in ziekenhuis A eenmaal per twee weken, in ziekenhuis B eenmaal per week. In beide zieken-huizen had den de leden van het dagelijks bestuur ook beduidend meer contacten in huis dan de overige bestuursleden, waaronder een rechtstreeks contact met het bestuur van de medischestaf. Toch functioneerde het dagelijks bestuur in beide ziekenhuizen niet geheel op dezelfde wijze. Ret dagelijks bestuur in zieken-huis B richtte zich vol. op beleidskwesties op langere termijn, die tijdens de vergaderingen met de directie ook expliciet en 1n zijn geheel werden doorgepraat, terwijl het dage~ijks bestuur 1n ziekenhuis A zich meer bezighield met detailkwesties. Opgemerkt zij weI dat grotere beleidskwesties in ziekenhuis A meer aan de orde kwamen tijdens een andere vorm van overleg, het zg.
K.L.M.-overleg, waaraan het dagelijks bestuur, de directie en enkele stafleden deelnamen.
Enkele nadere gegevens over de dagelijkse bestuursvergaderingen zijn te vinden in bij lage 3.·
30
-De vergaderingen van de medische stat.
Op stafniveau kreeg, vooral in de ziekenhuizen B en C en 1n een wat mindere mate in ziekenhuis A, het externe beleid, m.n. de samenwerkingsproblematiek veel aandacht; vooral wanneer - of waarschijnlijk omdat - hierbij de belangen der
stafleden in het geding waren. Met organisatorische kwesties hield de staf zich weinig bezig, in ziekenhuis Cwas hiervoor re1atief de meeste be1angste1ling.
Dienst-, afde1ings- en verpleeghoofden.
De vergaderingen van dienst-,afdelings- en verpleeghoofden hadden vnl. betrekking op de eigen dienst- of afdeling. Meesta1 werd dit niet in een breder kader, n1. dat van het ziekenhuis als totaa1, geplaatst. In ziekenhuis C-we~d,ditn9g:hetm~est gedaan.
De ondernemingsraad.
Tussen de OR-vergaderingen van de drie ziekenhuizen waren enige verschillen te constateren:
De OR van ziekenhuis A hield zich relatief het minst bezig met be1eidskwesties m.b.t. het ziekenhuis als totaal.Men kreeg hierover ook re1atief de minste informatie. De meeste aandacht werd besteed aan secundaire arbeidsvoorwaarden en detai1kwesties betreffende de dage1ijkse gang van zaken.
De OR van ziekenhuis B hie1d zich ook in belangrijke mate bezig met secundaire arbeidsvoorwaarden en de dagelijkse gang van zaken, maar erwerd wat meer over 'grotere' beleidskwesties gesproken dan in ziekenhuis A.Dit ging vnL in de vorm van informatie van de kant van de directie aan de OR.
In de OR van ziekenhuis C vond re1atief de meeste discussie p1aats over beleidszaken. Verder hield deze OR zich ook bezig met actuele kwesties en secundaire arbeidsvoorwaarden. Afwijkend van de gang van zaken bij de beide andere OR's was het feit dat in de OR van ziekenhuis C het eigen functioneren, de doelste1-ling en de rol van de OR herhaa1delijk expliciet aan de orde werden gesteld. Bij deze OR verliep ook het contact met de achterban relatief het best. Tenslotte kan nog opgemerkt worden dat er bij de OR van ziekenhuis C als enige sprake was van een gekozen voorzitter.
Ret directie-overleg.
In ziekenhuis A werden geen notulen gemaakt van het directie-overleg. Rierover zijn dus geen gegevens beschikbaar.
In de ziekenhuizen B en C vertoonde het directie-overleg een opvallende .overeenkomst: in beide ziekenhuizen kon dit over-leg gezien° worden als het 'scharnierpunt' tussen beide typen vergaderingen; enerzijds het 'beleidsoverleg' op het niveau van bestuur en medische staf en anderzijds het meer op de dagelijkse gang van zaken gerichte overleg op het niveau van dienst-, afdelings- en verpleeghoofden en de OR.
Enkele nadere gegevens hierover zijn te vinden in bijlage 3. Overleg directie-bestuur van de medische staf.
In aIle drie de ziekenhuizen vond er een overleg tussen de directie en het bestuur van de medische staf plaa~s. In zieken-huis C waren hiervan geen notulen beschikbaar.
In de ziekenhuizen A en B was dit overleg vooral gericht op zaken waar de medische staf zich min of meer nauw bij betrokken voelde. Ret ging hierbij met name om de voorbereiding van
'stafzaken' die in de grote vergaderingen .6b.ij bestuur, medische staf, etc.) gebracht zouden worden, of de uitwerking van deze zaken nadat zij in de grote vergaderingen aan de orde waren geweest.
Tenslotte zij nog opgemerkt dat meer gegevens over de vergade-ringen (frequentie, soorten vergadevergade-ringen) te vinden zijn in de bijlage 1 en 2.
In het onderstaande komen een aantal knelpunten aan de orde die naar aanleiding vande onderzoeksresultaten geformuleerd kunnen worden. 1. Een der voornaamste knelpunten inhet ziekenhuisbeleid heeft te
maken met de relatie organisatie-omgeving.
Vanuit de omgeving worden heden ten dage een aantal grenzen ofwel 'constraints' gesteld, waarbinnen het beleid van de afzonderlijke ziekenhuizen vastgesteld dient te worden. De omgeving stelt dus eisen, maar de organisatie stelt ook eisen. De directie staat nu voor de moeilijke taak deze eisen te coordineren.
32
-Deze taak, het coordineren van eisen vanuit de omgeving en vanuit de organisatie, kwam enkele jaren geleden nog niet of
''"''
nauwelijks aan de orde: de omgeving stelde vrijwel geen eisen. In het ziekenhuisbeleid komt tot uiting dat men nog niet is ingespeeld op de nieuwe situatie, die een andere aanpak vereist, i.e. hetv~.ren·vaneen ruimer beleid.
-Deze aanpak houdt onder meer in:
- Het ziekenhuisbeleid relateren aan de problematiek op macro-niveau, i.e. vraagstukken en problemen die momenteel aan de orde zijn in de Nederlandse gezondheidszorg.
Dit vergt in de eerste plaats om een bezinning op en het ver-werven van inzicht in de problematiek op macro-niveau.
- Vervolgens brengt dit de noodzaak met zich mee een aantal beleids-plannen op te stellen (en te zorgen dat zij worden uitgewerkt), die inspelen op genoemde macro-problematiek.
Hierbij gaat het dan niet aHeen om de medische sector, maar evenzeer om de andere sectoren van de organisatie.
Uitde!:onderzoeksresultaten is evenwel het volgende af te leiden: - De omgeving wordt voornamelijk of uitsluitend vanuit de eigen
organisatie bekeken. Over het algemeen wordt niet vanuit het denken op macro-niveau naar de eigen organisatie gekeken, op grond waarvan ook een aantal conclusies getrokken zouden kunnen '.worden voor het beleid op het niveau van de organisatie.
- Het beleid is voornamelijk gericht op de medische sector, met behulp waarvan men in wil spelen op de omgevingseisen.
- Op topniveau wordt veel tijd be steed aan zaken die op 'lagere' niveaus afgehandeld zouden. k~nnen worden (o.m. zaken betreffende uitvoering en beheer). Indien dit niet het geval was, zou
'de top. ' meer tijd krijgen zich bezig te houden met het vast-stellen van een ruimer beleid in bovengenoemde zin.
Opgemerkt z~J nog dat in ziekenhuis C juist tijdens de bestudeerde periode een aantal ontwikkelingen in de richting van 'ge~bemde
2. In het bovenstaande is opgemerkt dat het beleid voornamelijk
1S gericht op de medische sector. Ret is begrijpelijk dat
deze sector veel aandacht krijgt, want de medische technologie kan gezien worden als de 'core-technology' van het ziekenhuis. De core-technology vormt de basis voor een aantal fundamentele
zaken, die van grote invloed zijn op beleidsbeslissingen. Dergelijke zaken zijn bijvoorbeeld:
de groei van het ziekenhuis (omvang, differentiatie, specia-lisatie)
- de organisatiestructuur van het ziekenhuis
- de werving van 'klanten' en de concurrentiepositie ten opzichte van andere ziekenhuizen. Dit laatste speelt een belangrijke rol, gezien het feit dat in de huidige situatie van krapte de rivali-teit tussen de ziekenhuizen is toegenomen.
Ret is dus verklaarbaar dat de medische sector de meeste aandacht opeist in beleid en beleidsvorming. Als kneipunt kan echter aange-merkt worden dat er verder weinig aandacht besteed wordt aan de organisatorische consequenties van de beleidsbeslissingen die met betrekking tot de medische sector worden genomen.
Opgemerkt zij nog dat er in ziekenhuis C tijdens de onderzochte periode een streven was waar te nemen om hier verandering in aan te brengen.
3. Er is nag weinig sprake van kostenbewustzijn in de ziekenhuizen. Kosten- en budgetonderzoek, onderzoek naar de kosten van medische handelingen en de rendabiliteit van apparatuur, onderzoek naar methoden am efficient te organiseren etc., zijn nog nauwelijks op gang.
In ziekenhuis C
en
in zeer beperkte mate in ziekenhuis B was hier-van tijdens de onderzochte periode wel een begin te bespeuren: er vonden een aantal onderzoeken op dit terrein plaats. Ditgebeurde echter 'ad-hoc', meestal naar aanleiding van een bepaalde situatie of gebeurtenis.
- 34
-4. Er wordt weinig aandacht besteed aan de kwaliteit van gezond-heidszorg. Men is niet toe aan het stellen van vragen· als: - Wat is kwaliteit van gezondheidszorg ?
- Moeten wij ons met kwaliteitsvraagstukken bezighouden en waarom ?
- Hoe is deze kwaliteit te meten, welke meetinstrumenten kunnen· hiertoe ontwikkeill worden en wie moet dat doen ?
Aandacht voor kwaliteit, en dan afgewogen tegen kosten, zou mogelijk kunnen leiden tot een andere patientbenadering, waarbij de patient in het beleid niet aIleen of in hoofdzaak wordt gezien als economische grootheid of als medisch geval.
Opgemerkt zij dat een begin van ontwikkelingen op dit terrein was waarte nemen in ziekenhuis C (medical audit, nursing audit, psycho-sociale zorg) en in beperkte mate in ziekenhuis B (medical audit).
5. Als laatste knelpunt kan genoemd worden het feit dat in de
ziekenhuizen, in tegenstelling tot industriele bedrijven, de staf-diensten ontbreken die een aantal belangrijke taken in het kader van de beleidsvorming zouden kunnen uitvoeren, zoals:
Een kwantitatieve onderbouwing geven aan beleidsvraagstukken en -argumenten.
- Onderzoek naar en opzet van een efficiente organisatie (bij-voorbeeld coordinatievraagstukken m.b.t. afdelingen als opname, operatiekamer en verpleegblok).
- Het stimuleren van kostenbewustzijrt. - Het begeleiden van innovatieprocessen.
Een dergelijke omvangrijke taak kan onmogelijk door de directies uitgevoerd worden. Hun taakgebied is van andere aard enbovendien zijn zij er niet voor opgeleid.
Een toe1ichting op de gehanteerde onderzoeksmethoden.
Aan het gebruik van notulen als onderzoeksmateriaa1 k1even een aantal voor-en nadelen. Deze zu11en in het onderstaande met nam~
genoemd worden: Nade1en.
a. Notulen vormen altijd een uittrekse1 van hetgeen tijdens verga-deringen wordt besproken. Ret gevolg hiervan is dat:
- niet a1 hetgeen ~espr6~en~~ook in de notulen is verme1d - niet a1tijd duidelijk is wat de bijdrage .aan de discussie: is
van de deelnemers
hetgeen in de notulenvermeld iSt een interpretatieis van
degene(n) die ze heeft(hebben) geschreven
- niet precies is na te gaan hoe intensief of uitgebreid een onderwerp wordt behande1d.
b. De inhoud der notulen varieert afhanke1ijk van het doel waarvoor ze geschreven zijn. Notulent die bedoeld zijn als memo bij het
uitvoeren van gemaakte afspraken zijn anders van aard dan notulen, bedoeld als een zo exact mogelijk verslag van hetgeen tijdens een vergadering is besproken.
Voordelen.
a. Door het bestuderen van notulen wordt gemakkelijk toegang ver-kregen tot hetgeen op beleidsniveau enbij de verschillende groepen participanten aan de orde is.
b. Door bestudering van notulen over een bepaa1de periode wordt het moge1ijk het verloop van een groot aantal onderwerpen te overzien. c. De informatie uit de notu1en draagt bij tot een snel begrip van
de inhoud van andere stukken .(be1e id sp lannent jaarverslagen etc.) •
d. De resu1taten van een notulenanalyse vormen een basis voor het formu1eren van vragen die tijdens interviews gesteld kunnen worden.
BIJLAGE 1-2
De interviews achtte ik. evenals het bestuderen van ander schriftelijk materiaal. een noodzakelijke aanvulling op de notulenstudie. Dit am de nadelen van de notulenstudie zoveel mogelijk te verkleinen.
2. !~E~~i~~_8~~!~~~~!~_~!j_2~_~~~~1~~~~~~i~~
Alle notulen. die betrekking hadden opeen periode van twee jaar, zijn grondig bestudeerd: er zijn aantekeningen of uittreksels van gemaakt.
Vervolgens is een deel der notulen van bepaalde vergaderingen ge-screend aan de hand van een aantal criteria. Hetging hierbij am de vergaderingen waar het beleid op het niveau van de organisatie het meest aan de orde kwam.
Wegens beperkingen in tijd,mankracht en materiaal zijn niet alle notulen van genoemde vergaderingen gescreend. De screening is uitge-voerd bij twaalf vergaderingen van het bestuur. het dagelijks bestuur
(in de ziekenhuizen A en B), de directie (in de ziekenhuizen B en C) de medische staf en de kernstaf (in ziekenhuis B) en voorts vijf vergaderingen van de ondernemingsraad.
Elk onderwerp dat tijdens deze vergaderingen aan de orde werd ge-steld is 'gescoord' op een aantal crlteria, en wel de volgende:
1. Continuiteit
a. Komt het onderwerp voor de eerste maal ter sprake?
b. Is het onderwerp op (een) vorige vergadering(en) a1 eens ter sprake gew-eest?
2. Inhoud
Heeft de inhoud betrekking op de:
a.b.estt1urlij~ taaksector (bijv. bezigheden bestuur,directie; taak-verdeling bestuur, directie; het aantrekken van nieuwe bestuurs-of directie1eden etc.)
b. primaire taaksector (n1. de medische en paramedische behande1ing; verpleging/verzorging/op1eiding verp1eegkundigen; psychosociale zorg)
c. ondersteunende taaksector (n1. financie1e aange1egenheden. civie1e, technische. administratief-economische en personee1s-zaken; algemene personee1sregels en -rechten)
d. structuurvraagstukken (vraagstukken betreffende de relaties. tus-sen groepen en/of personen binnen en buiten het ziekenhuis).
Onder at b en c is onderscheid gemaakt tussen voorwaardenscheppende (bijv. het aantrekken van personeel) en taakinhoudelijke (bijv. het houden van een lezing t het uitvoeren van een operatie t etc.) aspec-ten.
Onder d is onderscheid gemaakt tussen interne (bijv. de relatie
medische staf - ziekenhuis t m.n. de vraag omtrent wel of geen dienst-verband)t externe (bijv. de bestuursstructuur van een beroepsver-eniging) vraagstukken en vraagstukken betreffende samenwerkings-structuren (bijv. de samenwerking tUssen ziekenhUizen. )
3. Aard
Is het onderwerp van aard: a. Integraal.
In dat geval wordt aangegeven: - wat men wil bereiken("doel") - hoe men het wil bereiken
("mid-del") b. Fragmentarisch.
Men beperkt zich tot het aangeven van een "doel".5f van een "middel".
4. Termijn
Heeft het onderwerp betrekking op: a. kortete rmij n
«
1 j aar)b. middellange termijn(l-S jaar) c. lange termijn (>5 jaar).
5. Beslissingsniveau Is er sprake van:
a. uitsluitend het geven (mededelingen) of uitwisselen (discussie) van informatie.
b. het noemen of overwegen van alternatieven. c. het nemen van een beslissing.
BIJLAGE 1-4
Onder c. is onderscheid gemaakt tussen:
- een deelbeslissing: er wordt een beslissing genomen, maar de kwes-tie is daarmee nog niet afgerond. Bijvoorbeeld men besluit een bepaalde personeelskwestie aan het bestuuirvQor te .leggen.
- een eindbeslissing: er wordt een beslissing genomen waarmee de kwestie is afgerond. Bijvoorbeeld de vergadering besluit specia-list X toe te laten als lid van de medische staf.
6. Participatie
a. Wordt het onderwerp door een persoon naar voren gebracht en afgehandeld?
b. Zijn er meerdere personen bij betrokken?
Het criterium "participatie" is bij de rapportage buiten beschouwing gelaten, aangezien de informatie om tot een goede "scoring" te komen in de meeste notulen niet voldoende bleek te zijn.
7. Uitwerking
Wordt de kwestie tijdens de vergadeting a. afgehandeld
b. niet afgehandeld
Wanneer een kwestie wordt afgehandeld, hoeft dit niet altijd te bete-kenen dat er een besluit genomen is. Ook kan het gebeuren dat een kwestie afgehandeld is maar dat men er later toch op terugkomt. Het omgekeerde kan ook het geval zijn: een kwestie is niet afgehan-deld, maar men komt er later niet meer op terug.
8. Niveau
Wie of wat komen bij de behandeling van een onderwerp ter sprake uit:
a. de ziekenhuisorganisatie zelf.
niveau 1. Aspecten m.b.t. de organisatie als totaal (bijv. het gehele personeel, financiele aangelegenheden).
niveau 2. Diensten en instanties (bijv. de directie, de tech-nische dienst, de medische staf, etc.).
niveau 3. Afdelingen en groepen (bijv. een verpleegafdeling, de maatschappen der specialisten, etc.).
niveau 4. Personen/functionarissen (bijv. specialisten, ver-pleegkundigen, directieleden, etc.).
b. de omgeving.
niveau 1. De omgeving als totaal (sociale, politieke of econo-mische omstandigheden, bijv. de bevolkingsgroei,
werk-loosheid, etc.).
niveau 2. Organisaties en instellingen (bijv. de gemeente, het COZ, and~re ziekenhuizen, etc.).
niveau 3. Gedeelten van orsanisaties (bijv. het bestuur van een ander ziekenhuis,de gemeenteraad, etc.).
niveau 4. Personen/functionarissen (bijv. de minister van Volks-gezondheid, de directeur van het ziekenfonds, etc.). De criteria 1 en 7 zijn bij de eerste rapportage (aan de zieken~ huizen afzonderlijk) weI meegenomen. In dit rapport Z1Jn ze buiten beschouwing gelaten, aangezien zij niet altijd goed van elkaar te scheiden waren.
