1 Cognitieve Remediatie Therapie bij Depressie: een Meta-analyse
Naam: Benthe van Hapert Studentnummer: 10355936 Begeleider: Raoul Grasman
2
Abstract
Een depressie gaat vaak gepaard met cognitieve achteruitgang. Cognitieve Remediatie Therapie (CRT) is een behandeling die cognitieve functies verbetert. Onderzocht werd of CRT naast een verbetering van de cognitieve functies; aandacht, geheugen en executieve functies ook een afname van de depressiesymptomen teweeg zou kunnen brengen. Aan de hand van zeven studies werd de meta-analyse voor de invloed van CRT op depressie uitgevoerd. Ook is er aan de hand van drie studies een meta-analyse uitgevoerd voor de invloed van CRT op de aandachtsbias. Uit de meta-analyse blijkt dat CRT een significant resultaat oplevert bij het verbeteren van de cognitieve functies. Echter, er is nog geen significant resultaat gevonden voor de invloed van CRT bij depressie en aandacht.
3 Cognitieve Remediatie Therapie bij Depressie: een Meta-analyse
Major Depression Disorder, oftewel MDD, is een chronische stemmingsstoornis die wordt
gekenmerkt door terugkerende depressieve episodes. Bij een depressieve episode ervaart iemand minstens twee symptomen van een depressie, die worden genoemd in de Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (4th ed., American Psychiatric Association, 2000). Als iemand zich niet
in een depressieve episode bevindt, blijven er vaak restsymptomen aanwezig. Dit zorgt er vaak voor dat iemand weer terugvalt in een depressieve episode (Geschwind, Peeters, Drukker, van Os & Wichers, 2011).
Een depressieve episode gaat vaak gepaard met cognitieve beperkingen. Zo is uit onderzoek gebleken dat er een achteruitgang plaatsvindt van het geheugen, aandacht,
executieve functies en het vermogen om beslissingen te maken (Reeder, Newton, Frangou & Wyke, 2004). Dit heeft twee kanten: enerzijds zorgen cognitieve beperkingen ervoor dat iemand kwetsbaarder is voor het ontwikkelen van een depressie. Anderzijds zorgt een
depressieve episode vaak weer voor een achteruitgang van het cognitieve vermogen (Gallardo Peréz, Belloch Fuster, Baños Rivera, & Ruipérez Rodriguez, 1999). Cognitieve beperkingen kunnen dus zowel oorzaak als gevolg van een depressie zijn.
Uit onderzoek van Bhalla et al (2006) blijkt dat 94% van de patiënten die te maken hadden met een achteruitgang in cognitieve functies, dit ook bleven houden als ze zich niet meer in een depressieve episode bevonden. Daarbij is gebleken dat beperkingen van met name de executieve functies en aandacht stabieler van aard zijn en dat daarentegen het geheugen en psychomotorische snelheid sterker afhangen van de depressieve symptomen (Russo, Mahon, & Burdick, 2014).
Een aandachtsbias kan een kwetsbaarheid voor depressie impliceren. Mensen met een aandachtsbias hebben de neiging om neutrale of ambigue informatie en ervaringen negatief te interpreteren. Ook richten ze hun aandacht vooral op negatieve informatie en hebben ze
4 minder aandacht voor positieve informatie (Gotlib, Krasnoperova, Neubauer Yue &
Joormann, 2004). Daarnaast is er vaak extra aandacht voor zichzelf wat zorgt voor meer zelfkritiek en daardoor minder zelfvertrouwen (Smith & Greenberg, 1981). De theorie van Beck gaat hier wat dieper op in.
Volgens deze theorie spelen schema’s een belangrijke rol bij de interpretatie van gebeurtenissen. Iedereen heeft namelijk bepaalde schema’s waarbinnen kennis en ervaringen worden geordend en opgeslagen. Als een schema door een bepaalde gebeurtenis geactiveerd wordt, beïnvloedt dat de manier waarop nieuwe informatie wordt geïnterpreteerd. Sommige mensen zullen sneller negatieve schema’s ontwikkelen, waardoor informatie over zichzelf, de toekomst en de wereld al snel negatief wordt geïnterpreteerd. De activatie van deze
depressieve schema’s leidt tot beperkingen in aandacht, interpretatie en geheugen: men krijgt extra aandacht voor negatieve stimuli, interpreteert neutrale informatie als negatief en
onthoudt vooral negatieve ervaringen wat er voor zorgt dat een depressie zich makkelijker ontwikkelt en in stand wordt gehouden (Disner, Beevers, Haigh & Beck, 2011).
Aangezien cognitieve beperkingen dus zowel een oorzaak als een gevolg van depressie zijn, lijkt deze negatieve cirkel moeilijk te doorbreken. Cognitieve Remediatie Therapie, (CRT) is een behandeling die deze cognitieve beperkingen weer probeert te verbeteren aan de hand van onder andere geheugen- en aandachtstaakjes in de hoop dat dit ook een daling van de depressiesymptomen teweegbrengt. CRT wordt al gebruikt voor behandeling van
schizofrenie en eetstoornissen maar over de effectiviteit van CRT bij depressie is nog enige onduidelijkheid (Galletly & Rigby, 2013).
Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar de invloed van CRT maar er is nog geen eenduidig resultaat gevonden. Deze meta-analyse vergelijkt de resultaten van
5 bij depressie. In de hoofdanalyse wordt gekeken wat de invloed is op de cognitieve functies; aandacht, geheugen en executieve functies. In de subanalyse wordt gekeken naar de invloed van CRT op de aandachtsbias.
Methode
Bij het zoeken naar geschikte studies voor de meta-analyse, is gebruik gemaakt van de zoekmachines PubMed, Web of Science en PsychInfo, aan de hand van de volgende
zoektermen:
(((“cognitive training” OR “cognitive therapy” OR “cognitive rehabilitation” OR “cognitive remediation” OR “cognitive enhancement”) AND (“cognitive impairment” OR cognition OR “cognitive dysfunction” OR “cognitive function” OR “cognitive deficits” OR “executive function” OR “executive functioning” OR attention OR memory OR inhibition OR “speed processing”) AND (depression OR “depressive episode” OR “major depression” OR MDD OR unipolar OR mood OR “depressive disorder” OR “major depressive disorder”))).
Nadat de duplicaten waren verwijderd, zijn de artikelen op basis van de onderstaande inclusiecriteria gescreend op titels en abstract. Vervolgens is de selectie met potentieel bruikbare artikelen volledig beoordeeld op basis van deze criteria. Zie resultatensectie voor bijbehorende gegevens weergegeven in een prisma.
Inclusiecriteria:
1) Randomized of quasi-randomized designs met een controleconditie of Treatment As Usual (TAU).
6 2) Deelnemers met gestandaardiseerd vastgestelde stemmingsproblemen (volgens DSM, ICD of gestandaardiseerd instrument).
3) Interventies gericht op het verbeteren van cognitieve functies (aandacht, geheugen, executieve functies).
4) Gebruik van tenminste één breed geaccepteerd neuropsychologische test/taak om verbetering in het cognitieve domein vast te stellen. Zowel voor- als nameting in de interventieconditie en de controleconditie is nodig voor het berekenen van de effectsizes.
5) Ook voor depressieve symptomen is zowel voor- als nameting in de interventieconditie en de controleconditie nodig voor het berekenen van de effectsizes.
De effectsizes van de geselecteerde studies werden berekend op basis van de
gemiddelde verschillen tussen de voor- en nameting voor zowel de interventieconditie als de controleconditie. Vervolgens werden deze gemiddelden gedeeld door de gepoolde
standaarddeviaties. Dit zijn de standaarddeviaties van de interventieconditie en
controleconditie samen, waarbij grotere condities zwaarder meewegen dan de kleinere condities. Dit is berekend aan de hand van het tabblad ‘Mean gain scores, pre and post SDs and pre-post R’ van de Practical Meta-Analysis Effect Size Calculator (Wilson D. B, George Mason University).
Per test is een effectsize berekend, vervolgens is dit gedeeld door het aantal testen waardoor er per studie twee effectsizes overbleven: één voor depressie en één voor de cognitieve functies. In geval van toegenomen depressiesymptomen en verslechterde cognitieve functies is een negatieve effectsize gerapporteerd.
7 Analyseplan
De meta-analyse combineert de resultaten van bestaande studies om tot een preciezere conclusie te komen over de invloed van CRT bij depressie dan mogelijk is op basis van ieder van de onderzoeken afzonderlijk. De grootte van het effect kan op twee manieren worden geschat; via de Fixed Effects Analyse en de Random Effects analyse.
De Fixed Effects Analyse vergelijkt de nulhypothese, die stelt dat er geen effect is, met de alternatieve hypothese die stelt dat er wel een effect is. Verondersteld wordt dat de
effectsizes in alle studies even groot zijn. Als er verschillende effectsizes zijn tussen de studies, is een Random Effects Analyse geschikter (Hedges & Vevea, 1998)
Een Random Effects Analyse onderzoekt naast een schatting van het gemiddelde effect van de CRT op depressie ook een variantie van dit effect en toetst of de variantie nul is aan de hand van de zogenaamde Q-toets (Hedges & Vevea, 1998)
Uiteindelijk wordt aan de hand van Egger’s toets de correlatie tussen de effectsize en betrouwbaarheid getoetst om te kijken of er sprake is van publicationbias. Als er een
significante correlatie tussen deze twee variabelen wordt gevonden, is er sprake van een publicationbias.
Er wordt zowel een meta-analyse uitgevoerd voor de invloed van CRT op depressie, de primaire analyse, als voor de vraag naar de invloed van CRT op de aandachtsbias bij depressie; de secundaire analyse.
Resultaten
Het invoeren van de zoektermen in de drie zoekmachines leverde 2425 zoekresultaten op. Na het verwijderen van de duplicaten, bleef een lijst met in totaal 2131 artikelen over. Vervolgens is deze lijst met artikelen aan de hand van de inclusiecriteria gescreend op titels
8 en abstracts, wat resulteerde in 196 potentieel bruikbare studies. Deze studies werden aan de hand van de inclusiecriteria beoordeeld op bruikbaarheid, waarbij 12 studies aan de
inclusiecriteria voldeden. Echter, vijf artikelen zijn later alsnog uitgesloten in verband met onvolledigheid van data. Van de zeven bruikbare artikelen bevatten drie studies cognitieve maten die geschikt waren voor de subanalyse voor de invloed van CRT bij de aandachtsbias.
Figuur 1.
Records identified through database searching (n = 2425) Sc reen in g Inc lude d Eli gib ilit y Ide nti fic at io
n Additional records identified
through other sources (n = 0 )
Records after duplicates removed (n = 2131 )
Records screened (n = 2131 )
Records excluded (n = 1935 )
Full-text articles assessed for eligibility
(n = 196 )
Full-text articles excluded, with reasons (n = 184 ) Studies included in qualitative synthesis (n = 12 ) Studies included in quantitative synthesis (meta-analysis) (n = 7 )
9 Aan de hand van zeven onderzoeken zijn de effectsizes berekend voor cognitieve functies en depressie. In tabel 1 staan de gebruikte cognitieve tests per artikel vermeld,
bijbehorend de cognitieve domeinen: aandacht, geheugen en executieve functies. In tabel 2 en 3 staan de benodigde gegevens om de meta-analyses voor cognitieve functies en depressie uit te voeren.
Tabel 1. Cognitieve testen en cognitieve domeinen
Studienr Eerste auteur Cognitieve test Cognitieve domein (1) Elgamal
Interventie: De PSSCogReHab is een computertaak waarbij deelnemers aandacht, executieve functies, verbaal geheugen en psychomotorische snelheid trainen. Eerst elk domein apart, vervolgens meerdere domeinen tegelijk, toenemend in moeilijkheid.
California Verbal Learning Test Geheugen/EF - Immediate Free Recall, List B Executieve functies - Short Delayed Free Recall Geheugen
- Short Delayed Cued Recall Geheugen
- Long Delayed Free Recall Geheugen
- Recognition hits
WAIS-R Digit Span Subtest
- Forwards Executieve functies - Backwards Executieve functies
Trail Making Test
- Part A Executieve functies
- Part B Executieve functies Ruff’s 2&7 Selective Attention Test
-Total speed Aandacht
Controlled Oral Word Association Test
- Phonemic Executieve functies + aandacht
- Semantic Executieve functies + aandacht
10 (2) *Iacoviello
Interventie: De EFMT is een taak waarbij de deelnemers emotionele uitdrukkingen op foto’s moesten identificeren en onthouden.
Self-Referential Information Processing Executieve functies
WAIS-R Digit Span Subtest
-Forwards Executieve functies -Backwards Executieve functies Letter-Number Sequencing Executieve functies
(3) Preiss
Interventie: CogniFit is een computerprogramma bestaande uit 21 taakjes. Elk taakje is in drie niveaus ingedeeld.
Working memory: Executieve functies +geheugen
Shifting: Executieve functies Inhibition: Executieve functies
Visuomotor vigilance Executieve functies Dividend attention: Executieve functies
Auditory memory span: Executieve functies
(4) Owens
Interventie: Bij de change detection task moeten deelnemers de richting van rode
rechthoeken onthouden en op een later moment aangeven of deze van richting is veranderd op het scherm.
Working Memory Capacity Executieve functies +geheugen
(5) Naismith
Interventie: De Neuropsychological Educational Approach to Remediation bevat verschillende taakjes om de cognitieve functies te verbeteren.
11
Trail Making Test
- Part A Executieve functies
- Part B Executieve functies
LOGMEM-I Executieve functies +geheugen
Rey Complex Figure Test Geheugen
Delis Kaplan Executive Functioning System
-Stroop Executieve functies -Sorting Executieve functies
Rey Auditory Verbal Learning Test
-15 Geheugen
-17 Geheugen
(6) Baert 1
Interventie: Bij de spatial cueing task werd een negatief woord getoond op het scherm met een stipje aan de andere kant van het scherm. Bij positieve stimuli was het stipje juist aan dezelfde kant van het scherm te zien. Bij het zien van het stipje moest zo snel mogelijk op een knop worden gedrukt.
Spatial Cueing Task Aandacht
(7) Baert 2
Interventie: Bij de spatial cueing task werd een negatief woord getoond op het scherm met een stipje aan de andere kant van het scherm. Bij positieve stimuli was het stipje juist op dezelfde kant van het scherm te zien. Bij het zien van het stipje moest zo snel mogelijk op een knop worden gedrukt.
Spatial Cueing Task Aandacht
12 Tabel 2.
Gegevens cognitieve functies
Eerste auteur Cohen’s d V SE Ninterventie Ncontrole (1) Elgamal 0.3514 0.014 0.1187 12 12 (2) Iacoviello* 0.3838 0.1931 0.4394 11 10 (3) Preiss 0.504 0.022 0.149 15 16 (4) Owens 0.5715 0.189 0.4350 11 11 (5) Naismith 0.37 0.0125 0.1117 22 19 (6) Baert 1 - 0.0572 0.0139 0.1179 25 23 (7) Baert 2 - 0.1134 0.019 0.139 15 20 Overall effect SE . 0.232 0.107 *Effectsize voor cognitieve functies bij Iacoviello is geschat aan de hand van correlaties, aangezien er geen SD’s in het artikel vermeld stonden. Tabel 3. Gegevens depressie Eerste auteur Test Cohen’s d V SE Ninterventie Ncontrole (1) Elgamal HAMD 0.1455 0.167 0.4087 12 12 (2) Iacoviello HAMD 0.82 0.2104 0.45873 11 10 (3) Preiss BDI-II 0.6773 0.1366 0.3695 15 16 (4) Owens BDI-II -0.125 0.1815 0.426 11 11 (5) Naismith HDRS 0.4775 0.10087 0.3176 22 19 (6) Baert 1 BDI-II -0.5776 0.08 0.283 25 23 (7) Baert 2 BDI-II 0.2535 0.11758 0.3429 15 20 Overall effect SE . 0.205 0.198
Uit de meta-analyse blijkt dat CRT een significant resultaat oplevert bij het verbeteren van cognitieve functies: (d = .218, z = 3.964, p = .0001).
De Q-toets levert een significant resultaat op (T² = .0476, X² (6) = 18.631, p = .0048), wat betekent dat de effecten variëren tussen de verschillende studies. Daarom is er ook gebruik gemaakt van de Random effects analyse die ook een significant resultaat oplevert (d =.232, z = 2.168, p = .0307). Zie figuur 2 voor de bijbehorende Forrest Plot.
Tenslotte is de Egger’s test uitgevoerd om te controleren voor de publicatiebias. Zie figuur 3 voor de Funnel plot.
13 Figuur 2.
14 Daarnaast blijkt dat CRT geen significant resultaat oplevert bij het verminderen van depressieve symptomen; (d = 0.16, z = 1.185, p = .237).
De Q-toets levert net geen significant resultaat op (T²= .1383, X² (6) = 12.3457, p =.0547). Dit betekent dat de effecten niet significant verschillen tussen de verschillende
studies.
Uit de Eggers test blijkt dat er geen sprake is van publicationbias: dit was een significant resultaat (t (5) = 1.436, p = .2105). Zie figuur 3 voor de Funnel plot.
Subanalyse: Cognitieve Remediatie Therapie bij Aandacht
Eerste auteur Cognitieve test
(1) Elgemal Controlled Oral Word Association Test (2) Baert 1 Spatial cueing task
(3) Baert 2 Spatial cueing task
Overall effect SE
-0.009 0.108
Uit de subanalyse over de invloed van CRT bij de aandachtsbias is geen significant resultaat gebleken: (d = -0.027, z = -0.321, p = .9336) . Ook blijkt uit de Q-toets dat de effecten niet significant variëren over de verschillende studies (T²= .0118, X² (2) = 2.9804, p = .2253).
Discussie
Geconcludeerd kan worden dat Cognitieve Remediatie Therapie effectief is bij het verbeteren van de cognitieve functies: geheugen, aandacht en executieve functies
15 Cognitieve Remediatie Therapie bij het behandelen van depressiesymptomen en de
aandachtbias afzonderlijk.
Mogelijk wordt dit veroorzaakt door het aantal proefpersonen per studie. Dit aantal ligt namelijk erg laag, variërend van 21 tot 48 deelnemers per studie, verdeeld over twee condities. Hoe groter het aantal deelnemers, hoe groter de kans op een gevonden, betrouwbaar resultaat dus wellicht zal vervolgonderzoek met een groot aantal deelnemers interessante resultaten opleveren.
Een ander punt is dat er een beperkt aantal studies is meegenomen in de meta-analyse. Aangezien er van de 12 studies later nog vijf zijn afgevallen in verband met onvolledigheid van de data, was er een beperkte beschikbaarheid aan data. Voor de subanalyse zijn slechts drie studies gebruikt. Hierdoor is het gevonden resultaat wellicht minder nauwkeurig dan wanneer er veel studies in de analyse zouden zijn meegenomen. Mogelijk zou een meta-analyse met een groot aantal studies wel bewijs leveren voor de effectiviteit van Cognitieve Remediatie Therapie bij het afnemen van depressiesymptomen en de aandachtbias.
16 Literatuurlijst
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., tekst rev.). Washington, DC: Author.
Baert, S., de Raedt, R., Schacht, R.,& Koster, E. H. W (2010). Attentional bias training in depression Therapeutic effects depend on depression severity. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 41, 265- 274.
Bhalla RK, Butters MA, Mulsant BH, Begley AE, Zmuda MD, Schoderbek B, Pollock BG, Reynolds CF 3rd,Becker JT(2006). Persistence of neuropsychologic deficits in the remitted state of late-life depression. American Journal of Geriatric Psychiatry, 14, 419–427.
Disner, S. G.,Beevers, C. G., Haigh, E. A. P.,& Beck A. T (2011) Neural mechanisms of the cognitive model of depression. Nature Reviews Neuroscience, 12, 467-477.
Egger, M., Smith, G. D., Schneider, M.,& Minder C. (1997) Bias in meta-analysis detected by a simple graphical test. Britisch Medical Journal 315, 629-634.
Elgamal, S., McKinnon, M. C., Ramakrishnan, K., Joffe, R. T.,& MacQueen G (2007). Successful computer-assisted cognitive remediation therapy in patients with unipolar depression: a proof of principle study. Psychological Medicine, 37,1229-1238.
17 Gallardo Peréz, M., Belloch Fuster, A., Baños Rivera, R. M., & Ruipérez Rodriguez, M. A.
(1999). Attentional Biases and Vulnerability to Depression. The Spanish Journal of Psychology, 2, 11-19.
Galletly, C., Rigby, A. (2013). An overview of Cognitive Remediation Therapy for people with severe mental illness. Hindawi Publishing Corporation, 2013, 1-6.
Geschwind, N., Peeters, F., Drukker, M., van Os, J., & Wichers, M. (2011). Mindfulness training increases momentary positive emotions and reward experience in adults vulnerable to depression: A randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 79, 618-628.
Gotlib, I. H., Krasnoperova, E., Neubauer Yeu, D., & Joormann J. (2004). Attentional Biases for Negative Interpersonal Stimuliin Clinical Depression. Journal of abnormal
psychology, 113, 1, 127-135.
Hedges, L. V., & Vevea J. L. (1998). Fixed- and Random-Effects models in meta-analysis. Psychological Methods, 3, 4, 486-504.
Iacoviello, B. M., Wu, G., Alvarez, E., Huryk, K., Collins, K. A., Murrough, J. W., Iosifescu, D. V.,& Charney, D. S. (2014). Cognitive-emotional training as an intervention for depressive disorder. Depression and Anxiety, 31, 699-706.
18 Naismith, S. L., Diamond, K., Carter, P. E., Norrie, L. M., Redoblado-Hodge, A., Lewis, S. J.
G.,& Hickie I. B. (2011). Enhancing Memory in Late-Life Depression: The Effects of a Combined Psychoeducation and Cognitive Training Program. The American Journal
of Geriatric Psychiatry, 19, 240-248.
Preiss, M., Shatil, E., Cermáková, R., Cimermanová, D.,& Ram, I. (2013). Personalized Cognitive Training in Unipolar and Bipolar Disorder: A Study of Cognitive Functioning. Frontiers in Human Neuroscience, 7.
Owens, M., Koster, E. H. W.,& Derakshan, N. (2013). Improving attention control in dysphoria through cognitive training: Transfer effects on working memory capacity and filtering efficiency. Psychophysiology, 50, 297-307.
Reeder, C., Newton, E., Frangou, S., & Wyke, T. U. (2004). Which executive skill should we target to affect social functioning and symptom change? A study of a remediation therapy program. Schizofrenia Bulletin, 30, 87-100.
Russo, M., Mahon, K., & Burdick, K. E. (2014). Measuring cognitive function in MDD:emerging assessment tools. Depression and Anxiety, 32, 262-269.
Smith, T. W., Ingram, R. E., & Roth D. L. (1985). Self-focused attention and depression: Self-evaluation, affect, and life stress. Motivation and Emotion, 9, 381-389.
19 Smith, T. W., & Greenberg, J. (1981). Depression and self-focused attention. Motivation and
Emotion, 5, 4, 323-331.
Wilson, D. B. (2001). Practical Meta-Analysis Effect Size Calculator. George Mason University. http://www.campbellcollaboration.org/escalc/html/EffectSizeCalculator-SMD26.php
