Moderatoren in de behandeling
van kinderen en jongeren met ADHD
Over de rol van sekse, leeftijd, aanvankelijke ernst van de problematiek, medicatie en subtype van ADHD
Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam
I. van der Zwaan, 10006141 Begeleider: S. Bruns MSc Tweede beoordelaar: M.J. Noom PhD
2 Abstract
ADHD is een van de meest voorkomende kinderpsychiatrische stoornissen in Nederland. Er zijn verschillende bewezen effectieve behandelingen die kunnen worden ingezet bij kinderen of jongeren met ADHD. Toch is het zo dat niet elk individu evenveel vooruitgang boekt. Huidige studie onderzoekt of de variabelen sekse, leeftijd, aanvankelijke ernst van de problematiek, medicatie en subtype van ADHD een modererende rol spelen in de
behandeluitkomsten van kinderen en jongeren met ADHD. Hiervoor zijn de uitkomsten op de ouderversie van de SDQ en Kidscreen van 190 jongens en 80 meisjes in de leeftijd van 4 tot en met 17 jaar onderzocht. Uit de ANCOVA-analyses bleek een interactie-effect van Tijd x Sekse op prosociaal gedrag. Leeftijd en medicatie waren alleen significant als interactie-effect op de schalen ‘emotionele problemen’, ‘gedragsproblemen’ en ‘psychologisch welbevinden’. Opmerkelijk was het interactie-effect van Tijd x Aanvankelijke ernst, waar deelnemers met een hoge aanvankelijke ernst meer vooruitgang boekten en er bij deelnemers met een lage aanvankelijke ernst soms sprake was van verslechtering. Deelnemers met het subtype
gecombineerd lieten een sterkere daling in gedragsproblemen zien. Tot slot bleek dat voor alle deelnemers de problemen op gebied van ‘hyperactiviteit/aandachtstekort’ gemiddeld afnamen, ongeacht de onderzochte variabelen. Met deze studie is aangetoond dat er in de behandeling van kinderen en jongeren met ADHD rekening gehouden dient te worden met individuele kenmerken, omdat deze van invloed kunnen zijn op de behandeluitkomsten.
3 Moderatoren in de behandeling van ADHD
De prevalentie van een aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) onder kinderen in Nederland wordt geschat op twee tot zes procent (Gezondheidsraad, 2014; de Graaf, ten Have & van Dorsselaer, 2010; Polanczyk, de Lima, Horta, Biederman & Rhode, 2007). Het is hiermee een van de meest voorkomende kinderpsychiatrische stoornissen (Engberink & Buitelaar, 2006). De stoornis komt ongeveer vier keer vaker voor bij jongens dan bij meisjes (Gezondheidsraad, 2014). In de DSM-5 worden drie subtypes van ADHD onderscheiden: het onoplettende type, het hyperactief-impulsieve type en het gecombineerde type (American Psychiatric Association, 2013). Het gecombineerde type komt het meest voor; namelijk bij ruim 70% van de kinderen die gediagnosticeerd zijn met ADHD (Engberink & Buitelaar, 2006). Kinderen met ADHD ervaren vaak leer-, gedrags- en sociale problemen op verschillende domeinen, en komen hiermee regelmatig in de jeugd-ggz terecht.
Al jaren wordt er binnen de jeugd-ggz veel aandacht besteed aan kinderen met ADHD (ten Brink, 2003). De jeugd-ggz heeft als doel om de leefomstandigheden en
toekomstmogelijkheden van kinderen en jongeren te optimaliseren. Dit wordt gedaan door het bieden van diagnostiek, behandeling en begeleiding. Om effectiviteit te waarborgen is het van belang om zo veel mogelijk te werken volgens protocollen op basis van evidence-based behandelingen (Bögels & Braet, 2013). Protocollaire behandelingen zijn duidelijk
gestructureerd en geven een indicatie welke aanpak het beste werkt voor een bepaalde groep. Een belangrijk onderdeel bij de behandeling van ADHD is psycho-educatie, wat vervolgens wordt aangevuld met ouderbegeleiding, gedragstherapie en eventueel medicatie (Foolen, 2013; Pereira, Kooij & Buitelaar, 2011). De behandeluitkomsten kunnen echter nooit volledig worden toegeschreven aan de behandeling alleen. Voor, tijdens en na het behandelproces zijn er vele factoren die de relatie tussen de behandeling en behandeluitkomsten kunnen
4 de behandeling zijn vastgesteld en waarvan is aangetoond dat ze van invloed zijn op de sterkte of richting van het behandeleffect (Kraemer, Wilson, Fairburn & Algras, 2002). Moderatoren specificeren voor wie en onder welke omstandigheden een behandeling werkt. Voorbeelden van moderatoren zijn geslacht, leeftijd, etniciteit, sociaal-economische status, aanvankelijke ernst van de symptomen, genotype, en de eventuele subtypen van de te onderzoeken stoornis (Kraemer, Frank & Kupfer, 2006).
Op het gebied van moderatoren in de behandeling van kinderen met ADHD is de Multimodal Treatment Study of Children With ADHD (MTA) een toonaangevend onderzoek (MTA Cooperative Group, 1999a). In deze grootschalige, longitudinale RCT is gekeken naar de effecten van vier verschillende soorten behandeling bij ADHD (gedragstherapie,
medicatie, combinatie van beide en ‘routine community care’), waarbij ook onderzoek is gedaan naar mogelijke moderatoren (MTA Cooperative Group, 1999b). Aan dit onderzoek deden N = 579 kinderen mee in de leeftijd van 7.0 tot 9.9 jaar, allen gediagnosticeerd met ADHD gecombineerde type. Een van de onderzochte moderatoren in de MTA-studie was sekse. Uit analyses bleek dat voor jongens gecombineerde behandeling en medicatie superieur waren aan community care, als het ging om het terugbrengen van hyperactiviteit en
impulsiviteit. Voor meisjes gold dat alleen gecombineerde behandeling beter was dan community care (MTA Cooperative Group, 1999b).
Opmerkelijk is dat dit verschil tussen jongens en meisjes niet wordt bevestigd in de studie van Owens et al. (2003), waarbij gebruik werd gemaakt van exact dezelfde dataset als bij de MTA-studie. Hier werden echter andere statistische analyses gebruikt en werd de uitkomstmaat geformuleerd als dichotome variabele op basis van zowel ouder- als leerkrachtrapportage. De eerder gevonden sekseverschillen hielden geen stand na deze methodische veranderingen. Op basis van de studie van Owens et al. (2003) werd
5 behandelgroepen. In andere studies, waar specifiek werd gekeken naar de rol van sekse bij behandeling met medicatie, bleek ook geen verschil in behandeluitkomsten van jongens en meisjes (Barkley, 1989; Greenhill et al., 2001; Pelham, Walker, Sturges, & Hoza, 1989). In recenter onderzoek worden deze bevindingen bevestigd, maar ook genuanceerd: jongens en meisjes kunnen evenveel baat hebben bij medicatie, maar sekse is wel van invloed op de dosering. Zo werden er verschillen gevonden tussen jongens en meisjes wat betreft piek- en dalmomenten van aandacht en gedrag gedurende de dag (Sonuga-Barke et al., 2007). Ook werd gevonden dat de vrouwelijke hormonen oestrogeen en progesteron van invloed zijn op de werking van medicatie, waardoor het wenselijk is de dosering aan te passen aan de
menstruatiecyclus van de vrouw (Quinn, 2005). Hoewel de meeste studies de rol van sekse als moderator niet kunnen bevestigen, wordt wel erkend dat ADHD zich bij jongens anders uit dan bij meisjes wat betreft symptomatologie, comorbiditeit en het verloop van de stoornis. Dit maakt dat door sommigen wordt gepleit voor een genderspecifieke behandeling (Gaub & Carlson, 1997a; Hinshaw & Blachman, 2005; Quinn, 2005).
Ook leeftijd is een mogelijke moderator in de behandeling van ADHD. Met de leeftijd nemen over het algemeen de cognitieve en sociale vaardigheden van kinderen toe, waardoor het denkbaar is dat bepaalde behandelingen grotere effecten sorteren bij oudere kinderen (Bierman & Montminy, 1993). Als het gaat om medicamenteuze behandeling blijkt juist een negatief verband tussen leeftijd en behandeleffecten: hoe jonger het kind, hoe beter de
resultaten (zie bijvoorbeeld de meta-analyse van Polanczyk et al., 2008). Ook is bekend dat de symptomen van ADHD veelal veranderen naarmate iemand ouder wordt. De symptomen hyperactiviteit en impulsiviteit nemen doorgaans af met de leeftijd, terwijl symptomen van onoplettendheid persisteren (Biederman, Mick & Faraone, 2000). Desondanks is onderzoek naar de rol van leeftijd in de behandeluitkomsten bij ADHD zeer beperkt. In de eerder genoemde MTA-studie wordt leeftijd niet meegenomen als moderator, mogelijk omdat de
6 leeftijdsrange van de respondenten erg klein was (7.0 tot 9.9 jaar). Maar ook in studies met een groot leeftijdsverschil tussen respondenten (5- tot 12-jarigen), wordt niet gerapporteerd over leeftijd (Tutty, Gephart & Wurzbacher, 2003). Hoewel wordt erkend dat specifieke vroege interventie nodig is voor specifieke groepen, wordt verder niet verduidelijkt welke aanpak het best bij welke leeftijd past (De Boo & Prins, 2007).
Een derde variabele die vanuit eerder onderzoek wordt aangedragen als moderator, is de ernst van de problematiek bij aanvang van de behandeling (aanvankelijke ernst). Een slechtere startmeting wordt over het algemeen geassocieerd met een slechtere respons op een verscheidenheid aan behandelingen (Kazdin, 1995; Kazdin, 1997). Onderzoek hiernaar in relatie tot ADHD is beperkt. In onderzoek van Owens et al. (2003) met de MTA-dataset werd een modererende rol van aanvankelijke ernst gevonden, terwijl dit in de oorspronkelijke MTA-studie niet kon worden aangetoond. Dit komt doordat de uitkomst in het latere onderzoek werd gemeten aan de hand van een cut-off score, waardoor een dichotome uitkomstmaat ontstond. Met deze tweedeling lieten kinderen met een slechtere startmeting minder vaak goede behandelresultaten zien, omdat zij een grotere inhaalslag moesten maken. In de meta-analyse van Polanczyk et al. (2008) van studies over medicamenteuze behandeling van ADHD, werd een negatief verband aangetoond tussen aanvankelijke ernst en verandering in de mate van problematiek; hoe hoger de aanvankelijke ernst, hoe kleiner de afname in problematiek na behandeling met methylfenidaat.
Een vierde factor die mogelijk samenhangt met de sterkte of richting van het behandeleffect is medicatie. Naar schatting gebruikt ongeveer 37,5% van de Nederlandse kinderen met ADHD medicatie, meestal methylfenidaat (Pereira, Kooij & Buitelaar, 2011). De positieve effecten van medicatie zijn veelvuldig aangetoond (zie onder andere Foolen, 2013; Greenhill et al., 2001; Johnson & Safranek, 2005; Schachter, Pham, King, Langford & Moher, 2001). Wel wordt gevonden dat gedragssymptomen sterker verbeteren dan
7 aandachtssymptomen (Swanson et al., 1998; Spencer, Biederman, Wilens, Harding, O’Donell & Griffin, 1996). De positieve effecten van medicatie zijn het grootst bij jonge kinderen en bij kinderen met een ernstigere vorm van ADHD (Buitelaar, van der Gaag, Swaab-Barneveld & Kuiper, 1998; Polanczyk et al. 2008; Santosh et al., 2005). Hoewel veelvuldig is aangetoond dat medicatie effectief is in de behandeling van ADHD, moet niet worden voorbijgegaan aan de nadelige effecten hiervan. Zo kunnen er bijwerkingen als slapeloosheid, angst,
verminderde eetlust, slechte stemming, buikpijn en hoofdpijn optreden (Schachter, Pham, King, Langford & Moher, 2001). Daarnaast zijn de effecten van medicatie tijdelijk van aard: als gestopt wordt met het gebruik van medicatie zijn de ADHD-symptomen weer op hetzelfde niveau als voorafgaand aan de medicatie (Pelham, Wheeler & Chronis, 1998). Ook is er tot nu toe beperkt onderzoek naar de langetermijneffecten van ADHD-medicatie op de hersenen (Schachter, Pham, King, Langford & Moher, 2001). Dit alles maakt dat, ondanks de bewezen effectiviteit, soms wordt afgezien van medicatie in de behandeling van ADHD.
Opmerkelijk is dat bij alle tot nu toe beschreven studies geen onderzoek is gedaan naar de rol van het subtype ADHD. In sommige studies wordt niet gespecificeerd welk type
ADHD de deelnemers hebben; in andere studies hebben alle deelnemers het gecombineerde type. Dit terwijl elk subtype van ADHD (onoplettend, hyperactief/impulsief en
gecombineerd) wordt gekenmerkt door unieke symptomen en tekorten. Zo blijken kinderen met het subtype onoplettend meer te profiteren van sociale vaardigheidstraining dan de kinderen met een ander subtype, omdat het onoplettende type minder wordt gekenmerkt door oppositioneel en deviant gedrag en emotieregulatieproblemen (Antshel & Remer, 2003). Wat betreft moderatorprocessen is er bijna geen kennis beschikbaar over factoren die positieve behandeluitkomsten voorspellen voor kinderen met de verschillende subtypen (Hinshaw, 2007). In de behandeling wordt dan ook vaak voorbijgegaan aan de specifieke tekorten die een kind met een bepaald subtype heeft (Gresham, Sugai & Horner, 2001).
8 De vijf variabelen die hierboven beschreven staan, kunnen van invloed zijn op het behandeleffect van een bewezen effectieve behandeling. Een behandeling is bewezen effectief als deze onderzocht is met behulp van een randomized controlled trial (RCT). In een RCT wordt de experimentele behandeling vergeleken met een controlegroep, om zo vast te stellen of de behandeling effectief is. RCT’s geven echter geen antwoord op de vraag waarom sommige cliënten toch achteruitgaan bij een bewezen effectieve behandeling (Owens et al., 2003). Met behulp van moderatoronderzoek kan hier meer duidelijkheid over verkregen worden. Informatie over mogelijke moderatoren is zeer waardevol voor behandelaren om vooraf in te kunnen schatten welke van hun cliënten het meeste baat zullen hebben bij de behandeling, en voor welke cliënten een andere behandeling waarschijnlijk geschikter is. Daarnaast kunnen moderatoren subpopulaties onderscheiden waarvoor mogelijk een ander causaal mechanisme of ziekteverloop geldt (Kraemer, Wilson, Fairburn & Agras, 2002). Dit kan bijdragen aan betere diagnostische classificatie en besluitvorming in de toekomst.
Deze bevindingen hebben geleid tot de volgende onderzoeksvraag: Wat zijn moderatoren in de relatie tussen de behandeling van ADHD en de behandeluitkomsten? Hierbij zullen vier moderatoren worden meegenomen in de analyses, te weten sekse, leeftijd, aanvankelijke ernst van de problematiek en medicatie. Als exploratieve toets zal ook worden gekeken naar het subtype van ADHD. Alle variabelen zullen worden geanalyseerd voor een start- en eindmeting per cliënt. De primaire uitkomstmaat is de ernst van de problematiek, gemeten op de SDQ-schalen ‘emotionele symptomen’, ‘gedragsproblemen’, ‘hyperactiviteit’, ‘problemen met leeftijdgenoten’ en ‘prosociaal gedrag’. De secundaire uitkomstmaat is de kwaliteit van leven, gemeten met op de Kidscreen-schalen ‘lichamelijk welbevinden’, ‘psychologisch welbevinden’, ‘autonomie en relatie met ouders’, ‘leeftijdgenoten’ en
9 Op basis van de eerder beschreven studies wordt verwacht dat sekse niet als moderator optreedt in de relatie tussen behandeling en behandelresultaten van kinderen met ADHD. Hoewel ADHD zich bij jongens anders uit dan bij meisjes, kon eerder niet met zekerheid worden vastgesteld dat de behandeluitkomsten anders zijn voor deze twee groepen. Wat betreft leeftijd wordt er een hoofdeffect verwacht, gezien ADHD-symptomen doorgaans afnemen naarmate iemand ouder wordt. Verder zal er mogelijk een interactie-effect gevonden worden tussen leeftijd en medicatie, waarbij jongere kinderen die medicatie krijgen betere behandeluitkomsten laten zien dan oudere kinderen. Met betrekking tot de ernst van de problematiek zal een slechtere startmeting naar alle waarschijnlijkheid leiden tot minder goede behandelresultaten. Dit is ongeacht het wel of niet krijgen van medicatie. Gezien de eerder aangetoonde positieve effecten van medicatie, wordt een hoofdeffect van medicatie verwacht. Dit effect zal naar alle waarschijnlijkheid hetzelfde zijn voor beide seksen. Wat betreft subtype van ADHD kan geen theoretisch onderbouwde hypothese worden gevormd wegens gebrek aan onderzoek hiernaar. Desalniettemin wordt verwacht dat het subtype wel een modererende rol heeft. Kinderen met het gecombineerde type zullen mogelijk de meeste vooruitgang laten zien bij de geboden behandeling, aangezien zij de grootste groep vormen en het behandelaanbod waarschijnlijk op deze groep is afgestemd.
Methode Deelnemers
De deelnemers van dit onderzoek zijn afkomstig uit het cliëntenbestand van Lucertis. Er is toestemming verleend om de geanonimiseerde data te gebruiken voor huidig onderzoek. Het betreft N = 270 deelnemers met een aandachtstekortstoornis, waarvan 70% jongens (n = 190) en 30% meisjes (n = 80). De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was M = 9.88 jaar (SD = 2.87), waarbij de jongste 4.63 en de oudste 17.11 jaar oud was. De aanvankelijke ernst van de problematiek varieerde van 3 tot 32, met een gemiddelde van M = 17.64 (SD = 5.85).
10 Bijna 74% (n = 199) van de deelnemers gebruikte tijdens de behandeling bij Lucertis
tenminste één keer medicatie. Onder de deelnemers werden drie verschillende typen van aandachtstekortstoornis onderscheiden, te weten ‘aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit, gecombineerde type’ (n = 188), ‘aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit, onoplettende type’ (n = 72) en ‘aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit NAO (n = 10). De tijd tussen de twee metingen varieerde van 92 tot 456 dagen. Het gemiddelde aantal dagen tussen de begin- en eindmetingen was 272, wat neerkomt op bijna 9 maanden.
Instrumenten
De SDQ (Goodman, 1997) meet de ernst van problematiek op verschillende
domeinen, hierbij ook rekening houdend met sterke punten. Het is een vragenlijst die zowel door de jongere zelf (11 t/m 17 jaar) kan worden ingevuld, als door de ouder (met een kind in de leeftijdscategorie 3 t/m 16 jaar). De eerste sectie van de vragenlijst bestaat uit 25 items die worden beantwoord op een driepuntsschaal, lopend van 0 (niet waar) tot 2 (zeker waar). De antwoorden vormen vijf schalen: ‘emotionele symptomen’, ‘gedragsproblemen’,
‘hyperactiviteit’, ‘problemen met leeftijdgenoten’ en ‘prosociaal gedrag’. Op elke schaal kunnen maximaal tien punten gescoord worden. Voor de eerste vier schalen geldt hoe hoger de score, hoe ernstiger de problematiek. De ‘totale moeilijkhedenscore’ heeft een maximum van 40 punten en kan worden berekend door de scores op deze vier schalen bij elkaar op te tellen. Op de schaal ‘prosociaal gedrag’ duidt een hoge score juist op meer prosociaal gedrag, en dus minder problemen. Deze schaal wordt niet meegenomen in de berekening van de totale moeilijkhedenscore. Enkele items uit de eerste sectie van de ouderversie zijn “Houdt rekening met gevoelens van anderen”, “Rusteloos, overactief, kan niet lang stil zitten”, “Heeft veel zorgen, lijkt vaak over dingen in te zitten” en “Wordt over het algemeen aardig gevonden door andere kinderen”. De tweede sectie van de vragenlijst bestaat uit vijf items op basis waarvan de ‘totale impactscore’ berekend kan worden. Deze schaal heeft een maximum van
11 10 punten en zegt iets over de ernst en duur van de problematiek en de impact ervan op het dagelijks functioneren van het kind.
Van de SDQ is bekend dat het een hoge specificiteit (94.6%) en sensitiviteit (63.3%) heeft, mits er meerdere informanten zijn die de vragenlijst invullen (Goodman, Ford,
Simmons, Gatward & Meltzer, 2000). De interne consistentie, test-hertestbetrouwbaarheid en ouder-kindovereenstemming zijn voldoende, en de concurrente validiteit is goed (Muris, Meesters & van den Berg, 2003; Goedhart, Treffers & van Widenfelt, 2003).
De Kidscreen (The Kidscreen Group Europe, 2004) is een vragenlijst voor 8- tot 18-jarigen over de kwaliteit van leven en kan zowel door de jongere zelf als door de ouders worden ingevuld. De versie die bij Lucertis gebruikt wordt (Kidscreen-27) bestaat uit 27 items op een vijfpuntsschaal, lopend van 1 (helemaal niet/nooit) tot 5 (helemaal/altijd). De vragenlijst heeft vijf schalen: ‘lichamelijk welbevinden’, ‘psychologisch welbevinden’, ‘autonomie en relatie met ouders’, ‘leeftijdgenoten’ en ‘school’. Enkele items uit de ouderversie van deze vragenlijst zijn “Heeft uw kind zich fit en gezond gevoeld?”, “Is uw kind in een goed humeur geweest?”, “Heeft uw kind plezier gehad met zijn/haar vrienden?” en “Is het goed gegaan op school?”. Uit onderzoek naar de bruikbaarheid van de Kidscreen-27 in vergelijking met andere instrumenten voor kwaliteit van leven, bleek een goede interne consistentie, test-hertestbetrouwbaarheid en constructvaliditeit (Janssens, Gorter, Ketelaar, Kramer & Holtslag, 2008). De ouder-kindovereenstemming bleek matig tot laag (Rajmil, López, López-Aguilà & Alonso, 2013; Weitkamp, Daniels, Rosenthal, Romer & Wiegand-Grefe, 2013). De cross-culturele validiteit van de Kidscreen is goed (Robitail et al., 2007), evenals de convergente validiteit (Ravens-Sieberer et al., 2007).
Deze vragenlijsten worden bij Lucertis standaard afgenomen in het kader van de ‘routine outcome monitoring’ (ROM). Ze worden door de ouders van de cliënt ingevuld, en waar mogelijk ook door de cliënt zelf. Idealiter gebeurt dit aan het begin, halverwege en aan
12 het eind van de behandeling. De ingevulde vragenlijsten kunnen door de behandelaar worden ingezien en kunnen worden gebruikt als ondersteuning bij de behandeling. Daarnaast zijn de gegevens ook beschikbaar voor de zorgverzekeraar, die op basis van de uitkomsten beslist welke zorg wordt ingekocht, en dus vergoed wordt.
Procedure
Er waren meerdere voorwaarden waaraan de deelnemers moesten voldoen om meegenomen te worden in de analyses. Allereerst moesten ze in het systeem van Lucertis staan met als DSM-diagnose een aandachtstekortstoornis. Daarnaast moest elke deelnemer één beginmeting en minstens één vervolgmeting op de SDQ-ouder en Kidscreen-ouder hebben. De vervolgmeting moest binnen drie tot vijftien maanden na de eerste meting hebben plaatsgevonden. Als een deelnemer meerdere vervolgmetingen in deze periode had, is ervoor gekozen alleen de laatste meting te behouden. Tot slot konden alleen de deelnemers meedoen waarbij de SDQ-ouder en Kidscreen-ouder in dezelfde periode zijn afgenomen, zodat zeker is dat beide instrumenten over dezelfde periode rapporteren.
Analyses
De analyses zijn gedaan in SPSS met behulp van variantieanalyses voor herhaalde metingen met een covariaat, ook wel ‘Repeated Measures ANCOVA’ genoemd. Er waren per deelnemer twee metingen geselecteerd, deze vormden de within-subjects factor tijd. De variabelen sekse, leeftijd, ernst, medicatie en subtype waren de between-subjects factoren. Als covariaat werd het aantal dagen tussen de metingen genomen, om te corrigeren voor de rol van deze variabele in de relatie tussen de eerste meting en de tweede meting. Een voorwaarde voor variantieanalyse is dat de onafhankelijke variabelen, in dit geval de mogelijke
moderatoren, categorisch zijn. Hiervoor moesten de continue variabelen leeftijd en aanvankelijke ernst worden omgescoord naar categorische variabelen. Op basis van de beschikbare data is besloten om drie leeftijdscategorieën te vormen: 4- tot 8-jarigen (n = 90),
13 8- tot 12-jarigen (n = 107) en 12+ (n = 73). De variabele aanvankelijke ernst is gebaseerd op de eerste meting op de totale probleemscore van de SDQ-ouder. Er is dan ook besloten om de normen van de SDQ aan te houden, waarin staat dat een score van 0 tot en met 13 als normaal mag worden beschouwd (n = 72). Een score van 14 of hoger wordt gezien als een verhoogde score (n = 198). De variabele medicatie bestond uit twee categorieën: geen medicatie (1) en wel medicatie (2). Tot slot is de variabele subtype opgedeeld in de categorieën gecombineerde type (1), onoplettende type (2) en niet anderszins omschreven (3).
Resultaten
Met behulp van ANCOVA is per uitkomstmaat gekeken naar hoofdeffecten van de variabelen sekse, leeftijd, aanvankelijke ernst, medicatie en subtype ADHD. Ook is gekeken naar mogelijke interactie-effecten van tijd met elke variabele. In een volgende stap zijn op basis van de eerder beschreven hypothesen combinaties van variabelen gevormd, waarvoor vervolgens interactie-effecten zijn onderzocht.
Voorafgaand aan de analyses is gekeken of kon worden voldaan aan de assumpties van ANCOVA. De assumptie van normaliteit werd geschonden. De ANCOVA-analyse is robuust tegen deze schending zolang het aantal deelnemers per cel minstens 20 bedraagt. Gezien de grootte van de dataset worden hier geen problemen in voorzien. Ook bleken er enkele univariate outliers in de dataset te zitten. Hier is bij de analyses niet voor gecorrigeerd. Achteraf bleken de analyses met de gecorrigeerde dataset nagenoeg dezelfde resultaten op te leveren als met de dataset waar de outliers nog in zaten. Aan de andere assumpties kon worden voldaan.
In Tabel 1 staan de gemiddelde scores op de tien uitkomstmaten beschreven. Uit de tabel komt naar voren dat de probleemscore op de SDQ-schaal
‘hyperactiviteit/aandachtstekort’ beduidend hoger is dan de score op de andere SDQ-schalen. Op de Kidscreen wordt een hoge kwaliteit van leven gerapporteerd op de schalen
14 ‘psychologisch welbevinden’ en ‘autonomie en relatie ouders’. Verder is te zien dat de
problematiek op alle schalen gemiddeld afneemt, en dat de kwaliteit van leven op alle schalen gemiddeld toeneemt.
Tabel 1
Gemiddelde Scores op de Metingen (N = 270)
Eerste meting Vervolgmeting
M SD M SD
SDQ-schalen1
Emotionele problemen 3.83 2.55 2.97 2.33
Gedragsproblemen 3.17 2.31 2.43 1.94
Hyperactiviteit/aandachtstekort 8.05 1.79 7.00 2.14
Problemen met leeftijdgenoten 2.58 2.29 2.34 2.26
Prosociaal gedrag2 2.56 1.93 2.28 1.80
Kidscreen-schalen3
Lichamelijk welbevinden 17.60 3.69 18.03 3.46
Psychologisch welbevinden 26.38 4.24 27.47 3.97
Leeftijdgenoten 14.57 2.99 14.94 2.70
Autonomie en relatie ouders 27.29 3.77 27.79 3.56
School 13.61 2.58 14.71 2.78
1
De SDQ-schalen zijn geformuleerd in termen van ernst van de problematiek; hoe hoger de score, hoe groter de ernst.
2
De schaal ‘prosociaal gedrag’ is in deze tabel omgescoord.
3
De Kidscreen-schalen zeggen iets over de kwaliteit van leven; hoe hoger de score, hoe hoger de kwaliteit.
In Tabel 2 is een correlatiematrix te zien. Hierin staat de correlatie (Pearson’s r) van de variabelen met de tien uitkomstmaten, gemeten op twee momenten. Hieruit komt allereerst naar voren dat de variabele ‘aanvankelijke ernst’ significant samenhangt met alle
uitkomstmaten. Bij de SDQ-schalen is sprake van een positieve significante correlatie, wat aangeeft dat de problematiek groter is voor de deelnemers met een hoge aanvankelijke ernst (met uitzondering van de schaal ‘prosociaal gedrag’, deze is positief geformuleerd en laat daarom een negatief verband zien met aanvankelijke ernst). Op de Kidscreen-schalen is te zien dat een hoge aanvankelijke ernst significant samenhangt met een lagere kwaliteit van leven. Daarnaast is te zien dat er sprake is van een negatief verband tussen de variabele
15 leeftijd en de SDQ-schalen ‘gedragsproblemen’, ‘hyperactiviteit/aandachtstekort’ en
‘problemen met leeftijdgenoten’, wat indiceert dat oudere deelnemers minder problemen ervaren op deze gebieden dan jongere deelnemers. Opvallend is dat oudere deelnemers wel een lagere kwaliteit van leven rapporteren op gebied van ‘lichamelijk welbevinden’. Voor de variabele subtype werd een negatief verband gevonden met de schalen ‘gedragsproblemen’, ‘hyperactiviteit/aandachtstekort’ en ‘lichamelijk welbevinden’. Dit geeft aan dat deelnemers met het gecombineerde type, vergeleken met het onoplettende type, meer problemen
rapporteren op gebied van gedrag en hyperactiviteit/aandachtstekort, maar een hogere kwaliteit van leven hebben als het gaat om lichamelijk welbevinden.
Verdere interpretatie van de dataset is gedaan aan de hand van ANCOVA. De resultaten zullen hieronder per uitkomstmaat worden beschreven. De exacte waarden behorende bij de interactie-effecten van tijd met elke variabele staan beschreven in Tabel 3. De gemiddeldes en standaardafwijkingen die bij de gevonden interactie-effecten met tijd horen, zijn weergeven in Tabel 4.
SDQ
Emotionele problemen. Op de schaal ‘emotionele problemen’ werd veelal een hoofdeffect van tijd gevonden ( = .98, F(1, 267) = 5.17, p = .024). Dit effect trad op als alleen het hoofdeffect onderzocht werd, maar kwam ook naar voren bij bijna alle combinaties van de variabelen. Dit geeft aan dat emotionele problematiek significant afnam tussen de twee meetmomenten. Daarnaast trad er een interactie-effect op voor de variabele aanvankelijke ernst met tijd. Deelnemers met een lage aanvankelijke ernst lieten minder afname in
emotionele problemen zien dan deelnemers met een hoge aanvankelijke ernst (zie Tabel 4). Verder werd een interactie-effect gevonden van Tijd x Leeftijd x Medicatie ( = .95, F(2, 263) = 6.29, p = .002). Bij verdere analyses bleek dat deze significante interactie werd veroorzaakt door de oudste deelnemers zonder medicatie (n = 14). Op de eerste meting had
16 deze groep gemiddeld de hoogste score op ‘emotionele problemen’, en op de tweede meting de laagste. Deze grote afname in problematiek verschilde significant van de andere twee leeftijdsgroepen (n = 22 en n = 35) zonder medicatie. Hierbij moet wel rekening worden gehouden met het kleine aantal deelnemers in de significant afwijkende categorie. De andere combinaties van variabelen bleken geen significante rol te spelen in de behandeluitkomsten op gebied van emotionele problemen.
Gedragsproblemen. Een interactie-effect van Tijd x Aanvankelijke ernst werd gevonden (F(1, 267) = 15.72, p < .05), waarbij gedragsproblemen van deelnemers met een lage aanvankelijke ernst licht toenamen, terwijl de gedragsproblemen van deelnemers met hoge aanvankelijke ernst sterk afnamen. Ook werd er een interactie-effect gevonden voor tijd met subtype (F(1, 257) = 6.27, p < .05). Uit de Estimated Marginal Means blijkt dat
deelnemers met het gecombineerde type een sterkere daling in gedragsproblemen laten zien dan deelnemers met het onoplettende type. Een ander interactie-effect werd gevonden voor Tijd x Leeftijd x Medicatie ( = .98, F(2, 263) = 3.06, p = .049). Dit significante interactie-effect kon worden toegeschreven aan de groep oudste deelnemers zonder medicatie. Zij lieten een veel grotere afname in gedragsproblemen zien dan de andere leeftijdscategorieën zonder medicatie. Ook hier moet weer rekening worden gehouden met het feit dat de groep oudste deelnemers zonder medicatie slechts 14 deelnemers betreft, waardoor de resultaten erg gevoelig zijn voor verandering. Voor de andere (combinaties van) variabelen werden geen effecten gevonden.
Hyperactiviteit / aandachtstekort. Op de schaal hyperactiviteit / aandachtstekort werd een hoofdeffect van tijd gevonden ( = .96, F(1, 267) = 11.35, p = .001). Voor geen van de variabelen kon een hoofdeffect worden aangetoond. Ook de combinaties van variabelen leverden geen effecten op. Dit toont aan dat er een afname in problematiek optreedt op het
17 gebied van hyperactiviteit en aandachtstekort, ongeacht de eigenschappen (sekse, leeftijd, ernst, medicatie en subtype) van de deelnemer.
Problemen met leeftijdgenoten. Een interactie-effect van tijd met aanvankelijke ernst trad op (F(1, 267) = 12.37, p < .05). Bij deelnemers met een lage aanvankelijke ernst was een toename te zien in problemen met leeftijdgenoten, bij deelnemers met een hoge aanvankelijke ernst was een afname in problematiek te zien.
Prosociaal gedrag. Er bleek een interactie-effect van Tijd x Sekse (F(1, 267) = 6.41, p < .05), waarbij vrouwelijke deelnemers een significant grotere toename in prosociaal gedrag lieten zien dan mannelijke deelnemers. Daarnaast werd er een interactie-effect van Tijd x Aanvankelijke ernst gevonden (F(1, 267) = 7.68, p < .05). Ook hierbij gold weer dat bij deelnemers met een lage aanvankelijke ernst een verslechtering van de situatie gezien werd, terwijl het prosociaal gedrag van de deelnemers met een hogere aanvankelijke ernst
verbeterde. Kidscreen
Lichamelijk welbevinden. Op deze Kidscreen-schaal werden geen significante effecten gevonden. Wel bleek er een trend voor een interactie-effect van Tijd x Sekse. Dit effect was in de eerste analyse niet significant ( = .99, F(1, 267) = 3.51, p = .062), maar kwam bij analyses waarbij een andere combinatie van variabelen gebruikt werd als
significante interactie naar voren. Dit wijst erop dat de uitkomsten op de schaal ‘lichamelijk welbevinden’ mogelijk wel verschillen voor jongens en meisjes. Voor jongens wordt een hogere kwaliteit van leven gerapporteerd maar geringere toename hierin (M1 = 18.04, SD1 =
.26, M2 = 18.26, SD2 = .25) dan voor meisjes (M1 = 16.54, SD1 = .41, M2 = 17.49, SD2 = .39).
Psychologisch welbevinden. Er werd een interactie-effect gevonden voor tijd met aanvankelijke ernst (F(1, 267) = 6.54, p < .05), waarbij deelnemers met hogere aanvankelijke ernst een sterkere toename in kwaliteit van leven lieten zien dan deelnemers in de categorie
18 lage aanvankelijke ernst. Een ander interactie-effect dat werd gevonden betrof de interactie Tijd x Leeftijd x Medicatie ( = .97, F(2, 263) = 4.01, p = .019). Dit significante resultaat kon worden toegeschreven aan de groep oudste deelnemers zonder medicatie, die een aanzienlijk grotere toename in kwaliteit van leven liet zien. Wederom moet rekening worden gehouden met het kleine aantal deelnemers in deze groep.
Leeftijdgenoten. Een interactie-effect werd gevonden voor Tijd x Medicatie (F(1, 267) = 4.24, p < .05), waarbij deelnemers zonder medicatie een afname in kwaliteit van leven op gebied van leeftijdgenoten rapporteerden en deelnemers met medicatie een toename. Er werden geen andere hoofd- of interactie-effecten gevonden op deze schaal.
Autonomie en relatie ouders. De variabele aanvankelijke ernst leverde een significant interactie-effect met tijd op (F(1, 267) = 11.22, p < .05). Deelnemers in de
categorie lage aanvankelijke ernst lieten een afname in kwaliteit van leven zien, deelnemers in de categorie hoge aanvankelijke ernst een toename. Ook het interactie-effect van tijd met subtype bleek significant (F(1, 257) = 4.35, p < .05), waarbij deelnemers met het onoplettende type een afname in kwaliteit van leven rapporteerden en deelnemers met het gecombineerde type een toename.
School. Op de Kidscreen-schaal ‘school’ werden geen hoofd- of interactie-effecten gevonden.
Discussie
In huidig onderzoek is gekeken of de variabelen sekse, leeftijd, aanvankelijke ernst van de problematiek, medicatie en subtype van ADHD een modererende rol speelden in de behandeling van ADHD. Sekse bleek, zoals verwacht, veelal niet als moderator op te treden. Een uitzondering hierop was op de uitkomstmaat ‘prosociaal gedrag’, waar vrouwelijke deelnemers een significant grotere toename in prosociaal gedrag lieten zien dan mannelijke deelnemers. De verwachting dat sekse geen moderator zou zijn, kon dus niet geheel worden
19 bevestigd. Het gevonden interactie-effect indiceert dat vrouwelijke deelnemers bij de geboden behandeling meer verbetering lieten zien op het gebied van prosociaal gedrag dan mannelijke deelnemers. Het is niet bekend of zij meer vooruitgang boekten bij dezelfde behandeling, of een andere behandeling gekregen hebben. In eerder onderzoek wordt een dergelijk effect niet gevonden.
Voor de variabele leeftijd werd geen hoofdeffect, maar ook geen interactie-effect met tijd gevonden. De hypothese dat oudere deelnemers betere behandelresultaten zouden laten zien, kon niet worden aangetoond. Wel bleek leeftijd in combinatie met medicatie een moderatoreffect op te leveren op de schalen ‘emotionele problemen’, ‘gedragsproblemen’ en ‘psychologisch welbevinden’. Hierbij bleek de oudste groep deelnemers zonder medicatie een grotere verbetering door te maken dan de andere groepen. Gezien het kleine aantal
deelnemers in deze groep, kunnen hier geen verdere conclusies aan verbonden worden. Wat betreft ernst van de problematiek was vooraf voorspeld dat deelnemers met een hoge aanvankelijke ernst slechtere behandelresultaten zouden laten zien dan deelnemers met een lage aanvankelijke ernst. Op de schaal ‘emotionele problemen’ werd echter gevonden dat deelnemers met een hoge aanvankelijke ernst een grotere afname in problematiek
rapporteerden dan deelnemers met een lage aanvankelijke ernst. Dit gold ook voor de schaal ‘psychologisch welbevinden’; deelnemers met een hoge aanvankelijke ernst rapporteerden een grotere toename in kwaliteit van leven. Dit fenomeen staat bekend als ‘regressie naar het gemiddelde’ (Barnett, van der Pols & Dobson, 2004). Het is een statistisch verschijnsel waarbij een extreme meting wordt gevolgd door een tweede meting die natuurlijkerwijs dichter bij het werkelijke gemiddelde ligt. Hierdoor kan willekeurige variatie worden aangezien voor verandering (Barnett, Van der Pols & Dobson, 2004).
Op vier andere schalen, te weten ‘gedragsproblemen’, ‘prosociaal gedrag’ ‘leeftijdgenoten’ en ‘autonomie en relatie ouders’, werd een nog opmerkelijker
20 moderatoreffect gevonden van aanvankelijke ernst. Te zien was dat deelnemers met een hoge aanvankelijke ernst een verbetering van de situatie rapporteerden, terwijl bij deelnemers met een lage aanvankelijke ernst juist een verslechtering van de situatie werd geconstateerd. Mogelijk speelt hier probleembesef een rol, waarbij deelnemers die aanvankelijk niet veel problemen rapporteerden zich tijdens de behandeling bewuster werden van hun stoornis en de bijbehorende symptomen. Hierdoor kunnen zij meer problemen hebben ervaren na maanden behandeling, terwijl de daadwerkelijke situatie niet per definitie slechter hoeft te zijn
geworden.
Voor de variabele medicatie werden nauwelijks effecten gevonden. Overeenkomstig met de hypothese leverde de interactie Sekse x Medicatie geen significante effecten op, maar ook daar waar wel hoofd- of interactie-effecten voorspeld waren, werden geen effecten gevonden. Zo konden de verwachte interacties van medicatie met aanvankelijke ernst en leeftijd in deze studie niet worden aangetoond. Er werd alleen een moderatoreffect gevonden op de schaal ‘leeftijdgenoten’, waarbij deelnemers met medicatie een toename in kwaliteit van leven lieten zien, en deelnemers zonder medicatie een afname in kwaliteit. Een verklaring voor deze bevinding is het veelvuldig bewezen effect van medicatie op sociaal gedrag.
Medicatie vermindert negatief sociaal gedrag en hyperactief gedrag, waardoor sociale relaties verbeteren (Hinshaw, Henker, Whalen, Erhardt & Dunnington, 1989; Klein et al., 1997; MTA Cooperative Group, 1999b). Dit kan voor een toename in kwaliteit van leven op de schaal ‘leeftijdgenoten’ gezorgd hebben. Gezien het uitblijven van significante resultaten op vrijwel alle domeinen moet er echter ook rekening worden gehouden met de mogelijkheid dat de variabele medicatie niet valide is.
De analyses van het subtype van ADHD betroffen exploratieve analyses. Verwacht werd dat deelnemers met het gecombineerde type meer vooruitgang zouden boeken dan deelnemers met het onoplettende type. Dit was inderdaad het geval op de schaal
21 ‘gedragsproblemen’, waar een sterkere daling in problemen was te zien voor deelnemers met het gecombineerde type. Hoewel de daling relatief sterker was, was het absolute niveau van gedragsproblemen op de tweede meting nog steeds aanzienlijk hoger voor deelnemers met het gecombineerde type. Dit komt overeen met de bevindingen dat kinderen met het
gecombineerde subtype over het algemeen meer en ernstigere problemen (zoals gedrags- en emotieregulatieproblemen) laten zien dan kinderen met het onoplettende subtype (Gaub & Carlson, 1997b; Maedgen & Carlson, 2000). Op de schaal ‘autonomie en relatie ouders’ werd voor deelnemers met het gecombineerde type een toename in kwaliteit van leven
gerapporteerd, terwijl er bij deelnemers met het onoplettende type sprake was van afname in kwaliteit van leven. Op de andere schalen bleek subtype geen modererende rol te spelen.
Tot slot werd een hoofdeffect van tijd gevonden op de schalen ‘emotionele problemen’ en ‘hyperactiviteit/aandachtstekort’. Voor de laatst genoemde schaal gold zelfs dat er naast dit hoofdeffect verder geen effecten gevonden werden. Hieruit blijkt dat de geboden behandeling effectief is voor alle deelnemers (ongeacht sekse, leeftijd, aanvankelijke ernst, medicatie en subtype) in het terugbrengen van de kernsymptomen van de stoornis. Emotionele problemen van de deelnemer namen gemiddeld ook af, maar de sterkte van dit effect hing wel samen met de eigenschappen (aanvankelijke ernst, leeftijd en medicatie) van de deelnemer.
Bij het interpreteren van de onderzoeksresultaten dient rekening te worden gehouden met de beperkingen van deze studie. Allereerst was het niet bekend welke behandeling de deelnemers hebben gekregen. Sommigen zullen alleen medicatie hebben gekregen, anderen alleen trainingen en gesprekken, en weer anderen een combinatie van beide. Hierdoor is niet met zekerheid vast te stellen dat eventuele verschillen tussen groepen toe te schrijven zijn aan de eigenschappen op basis waarvan de groepen zijn gevormd. Zo is het denkbaar dat
deelnemers met een hoge aanvankelijke ernst een intensievere behandeling gekregen hebben, waardoor deze groep meer vooruitgang boekte dan de deelnemers met lage aanvankelijke
22 ernst. Naast de behandeling was ook geen informatie beschikbaar over eventuele comorbide stoornissen. Geschat wordt dat minstens één comorbide stoornis bij 60% tot 92% van de kinderen met ADHD voorkomt (Gillbert et al., 2004; Levy, Hay, Bennett & McStephen, 2005; Spencer, Biederman & Mick, 2007).
Ten derde moet worden vermeld dat de variabele medicatie mogelijk geen goede weergave is van de daadwerkelijke rol van medicatie in de behandeling van ADHD. In de voor dit onderzoek gebruikte dataset kon alleen worden vastgesteld of een deelnemer ten minste één keer medicatie gebruikt had. Onduidelijk was of dit langdurig gebruik was of slechts deelname aan een proef. Ook kon niet worden achterhaald wanneer er precies gestart werd met medicatie, zodat niet duidelijk was of de cliënt ten tijde van de meting al medicatie gebruikte, of hier na de meting pas mee was begonnen. Mogelijk heeft dit er toe bijgedragen dat significante effecten voor de variabele medicatie uitbleven.
Tot slot moet rekening worden gehouden met het feit dat de vragenlijsten ingevuld zijn door ouders. Uit eerder onderzoek is gebleken dat ouder-kind overeenstemming op de Nederlandse versie van de SDQ gemiddeld zwak is (r = .35), variërend van zeer zwak (r = .14) tot matig (r = .56) (Muris, Meesters & van den Berg, 2003; van Widenfelt, Goedhart, Treffers & Goodman, 2003). Voor de Kidscreen werd een matig tot sterke ouder-kind
overeenstemming gevonden (ICC = .30 tot ICC = .75) (Weitkamp, Daniels, Rosenthal, Romer & Wiegand-Grefe, 2013). De onderzoeksresultaten in de huidige studie zijn gebaseerd op hoe ouders de problemen en kwaliteit van leven van hun kind ervoeren.
Samenvattend kan worden geconcludeerd dat in de behandeling van kinderen en jongeren met ADHD rekening moet worden gehouden met (combinaties van) variabelen die van invloed kunnen zijn op de behandeluitkomsten. In deze studie werden enkele eerder gevonden moderatoreffecten bevestigd, terwijl sommige verwachte effecten uitbleven. Een belangrijke bevinding was dat sekse alleen een modererende rol speelde op gebied van
23 prosociaal gedrag. Jongens zijn mogelijk gebaat bij extra aandacht voor prosociaal gedrag in hun behandeling, zodat zij dezelfde vooruitgang als meisjes kunnen boeken. Daarnaast werd een afname in problematiek op gebied van hyperactiviteit en aandachtstekort gevonden, ongeacht de kenmerken van de deelnemer. Dit geeft aan dat de kernsymptomen van ADHD gemiddeld voor alle deelnemers afnamen.
Verder onderzoek naar moderatoren in de behandeling van ADHD is nodig om meer duidelijkheid te verschaffen in welke rol de verschillende variabelen spelen. Vooral over de variabele ‘subtype’ is tot op heden nog erg weinig bekend. Ook is meer inzicht in de relatie tussen ernst van de problematiek en kwaliteit van leven gewenst. Meerdere malen werden er hoofd- of interactie-effecten gevonden voor bepaalde domeinen van de problematiek, terwijl er geen effecten werden gevonden voor de kwaliteit van leven. Hoewel een afname in problematiek een gewenst effect is, is het belangrijk om te weten of de kwaliteit van leven daarmee ook daadwerkelijk toeneemt, of dat hier meer voor nodig is.
Op basis van deze onderzoeksresultaten kan worden gesteld dat het mogelijk is dat kinderen en jongeren bij een bewezen effectieve behandeling toch achteruit gaan. Het is daarom raadzaam om het individuele behandelverloop goed in de gaten te houden, en de behandeling aan te passen als er onvoldoende resultaten worden geboekt.
24 Tabel 2
Correlatie tussen de Variabelen en de Verschillende Uitkomstmaten (N = 270)
* p ≤ .05 (tweezijdig getoetst) ** p ≤ .01 (tweezijdig getoetst) * p ≤ .05 (tweezijdig getoetst) ** p ≤ .01 (tweezijdig getoetst) SDQ Emotionele problemen Gedrags- problemen Hyperact./ aand.tekort Problemen met lftgen Prosociaal gedrag 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 Sekse r .125* .055 -.091 -.082 -.042 .011 .003 -.011 -.004 .118 p .040 .371 .134 .177 .497 .852 .964 .862 .947 .052 Leeftijd r .002 -.040 -.150* -.142* -.284** -.212** -.137* -.140* .108 .027 p .971 .510 .014 .019 .000 .000 .025 .021 .077 .654 Ernst r .526** .370** .475** .334** .388** .333** .490** .342** -.311** -.196** p .000 .000 .000 .000 .000 .000 .000 .000 .000 .001 Medicatie r -.052 -.063 .042 .012 .069 -.031 .063 -.019 .013 .001 p .392 .303 .497 .844 .257 .607 .305 .757 .829 .983 Subtype r -.005 .016 -.295** -.221** -.402** -.294** -.042 -.052 .126* .092 p .937 .792 .000 .000 .000 .000 .497 .395 .038 .134 Kidscreen Lichamelijk welbevinden Psychologisch welbevinden Leeftijd- genoten Autonomie en
rel. ouders School
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 Sekse r -.182** -.099 -.083 -.069 -.077 .021 -.089 -.023 .011 .101 p .003 .103 .175 .256 .206 .729 .147 .705 .861 .099 Leeftijd r -.262** -.312** -.058 -.052 .073 .009 .098 .023 -.105 -.141* p .000 .000 .340 .397 .230 .886 .109 .701 .085 .020 Ernst r -.168** -.162** -.441** -.325** -.245** -.203** -.347** -.173** -.267** -.139* p .006 .008 .000 .000 .000 .001 .000 .004 .000 .022 Medicatie r .030 -.027 .008 -.016 -.073 .061 .091 .050 -.111 .028 p .618 .665 .901 .799 .233 .319 .138 .415 .070 .647 Subtype r -.148* -.179** -.051 -.042 -.030 -.008 .159** .071 .038 -.045 p .015 .003 .400 .495 .622 .890 .009 .245 .531 .462
25 Tabel 3
Interactie-effecten van Tijd met de Variabelen op de Schalen
SDQ
Emotionele problemen Gedragsproblemen Hyperact./aand.tekort Problemen met lftgen Prosociaal gedrag
F p d F p d F p d F p d F p d Tijd x Sekse 2.300 .131 .991 .203 .130 .719 1.000 .048 .741 .390 .997 .115 .131 .718 1.000 .048 6.407 .012 .977 .339 Leeftijd* .325 .723 .998 2.901 .057 .979 .236 .790 .998 .008 .992 1.000 2.368 .096 .983 Ernst 15.247 .000 .946 .539 15.724 .000 .944 .548 .032 .857 1.000 .025 12.371 .001 .956 .486 7.678 .006 .972 .383 Medicatie .018 .893 1.000 .019 .151 .697 .999 .054 3.111 .079 .988 .245 2.774 .097 .990 .231 .363 .547 .999 .084 Subtype .373 .542 .999 .085 6.268 .013 .976 .348 .312 .577 .999 .078 .006 .939 1.000 .011 1.009 .316 .996 .140
* Omdat de variabele leeftijd uit drie groepen bestaat, kan de effectmaat niet in Cohen’s d worden uitgedrukt. Partial Eta Squared (ƞ2) is achtereenvolgens: .002 .021 .002 .000 .017
Kidscreen
Lich welbevinden Psych welbevinden Lftgen Auto en rel ouders School
F p d F p d F p d F p d F p d Tijd x Sekse 3.506 .062 .987 .250 .114 .735 1.000 .045 2.492 .116 .991 .211 1.560 .216 .994 .167 1.752 .187 .993 .177 Leeftijd* .872 .419 .993 .685 .505 .995 1.688 .187 .987 .857 .425 .994 1.124 .326 .992 Ernst .113 .737 1.000 .046 6.541 .011 .976 .353 .971 .325 .996 .136 11.216 .001 .960 .463 2.401 .122 .991 .214 Medicatie 1.614 .205 .994 .176 .189 .664 .999 .060 4.244 .040 .984 .286 .871 .352 .997 .129 3.125 .078 .988 .245 Subtype .374 .541 .999 .085 .005 .946 1.000 .010 .152 .697 .999 .054 4.353 .038 .983 .290 3.248 .073 .988 .251
26 Tabel 4
Gemiddelden en Standaardafwijkingen behorende bij de Significante Interactie-effecten met Tijd
SDQ
Emo.pro. Gedr.pro. Pro. met lftgen Prosoc. gedr.
M1 SD1 M2 SD2 M1 SD1 M2 SD2 M1 SD1 M2 SD2 M1 SD1 M2 SD2 Sekse man 7.45 .14 7.58 .13 vrouw 7.41 .22 8.05 .20 Ernst laag 1.62 .26 1.55 .26 1.35 .24 1.36 .22 .73 .24 1.06 .25 8.44 .22 8.31 .21 hoog 4.64 .15 3.48 .15 3.84 .14 2.82 .13 3.25 .14 2.80 .15 7.07 .13 7.51 .13 Subtype gecomb. 3.58 .16 2.66 .14 onopl. 2.01 .26 1.74 .22 Kidscreen
Psych. welb. Lftgen. Auto. en rel. ouders
M1 SD1 M2 SD2 M1 SD1 M2 SD2 M1 SD1 M2 SD2 Sekse man 29.47 .45 29.61 .44 29.46 .42 28.80 .41 vrouw 25.25 .27 26.70 .27 26.50 .25 27.42 .25 Ernst laag 14.95 .36 14.68 .32 hoog 14.43 .21 15.03 .19 Subtype gecomb. 27.10 .27 27.90 .25 onopl. 28.11 .44 27.90 .41
27 Literatuur
American Psychiatric Associaton. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: Fifth edition (DSM-5). Arlington, VA: American Psychiatric Association. Verkregen via dsm.psychiatryonline.org
Antshel, K.M. & Remer, R. (2003). Social skills training in children with attention deficit hyperactivity disorder: A randomized-controlled clinical trial. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 32(1), 153-165.
doi:10.1207/S15374424JCCP3201_14
Barkley, R.A. (1989). Hyperactive girls and boys: Stimulant drug effects on mother-child interactions. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 30(3), 379-390. doi:10.1111/j.1469-7610.1989.tb00253.x
Barnett, A.G., Pols, J.C. van der & Dobson, A.J. (2004). Regression to the mean: What is it and how to deal with it. International Journal of Epidemiology, 34(1), 215-220. doi: 10.1093/ije/dyh299
Biederman, J., Mick, E. & Faraone, S.V. (2000). Age-dependent decline of symptoms of Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Impact of remission definition and symptom type. The American Journal of Psychiatry, 157(5), 816-818.
doi:10.1176/appi.ajp.157.5.816
Bierman, K.L & Montminy, H. (1993). Developmental issues in social-skills assessment and intervention with children and adolescents. Behavior Modification, 17(3), 229-254. doi: 10.1177/01454455930173002
Bögels, S. & Braet, C. (2013). Inleiding. 9-15 in: C. Braet & S. Bögels (Eds.), Protocollaire behandelingen voor kinderen en adolescenten met psychische klachten 2.
28 Boo, G.M. de & Prins, P.J.M. (2007). Social incompetence in children with ADHD: Possible
moderators and mediators in social-skills training. Clinical Psychology Review, 27(1), 78-97. doi:10.1016/j.cpr.2006.03.006
Brink, E.L. ten (2003). ADHD, een overzicht van behandelprogramma’s. Kind & Adolescent Praktijk, 2(1), 132-136. doi:10.1007/BF03059496
Buitelaar, J.K., Gaag, R.J. van der, Swaab-Barneveld, H. & Kuiper, M. (1995). Prediction of clinical response to methylphenidate in children with attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34(8), 1025-1032. doi:10.1097/00004583-199508000-00012
Engberink, M. & Buitelaar, J.K. (2006). Kan de huisarts starten met methylfenidaat voor een kind met ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder-syndroom)? Vademecum permanente nascholing huisartsen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
doi:10.1007/978-90-313-8808-0
Foolen, N. (2013). Wat werkt bij jeugdigen met ADHD? Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Verkregen via
http://www.allemaalopvoeders.nl/nji/dossierDownloads/WatWerkt_ADHD.pdf Gaub, M. & Carlson, C.L. (1997a). Gender differences in ADHD: A meta-analysis and
critical review. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 36(8), 1036-1045. doi:10.1097/00004583-199708000-00011
Gaub, M. & Carlson, C.L. (1997b). Behavioral characteristics of DSM-IV ADHD subtypes in a school-based population. Journal of Abnormal Child Psychology, 25(2), 103-111. doi:10.1023/A:1025775311259
Gezondheidsraad. (2014). ADHD: Medicatie en maatschappij. Den Haag: Gezondheidsraad. Verkregen via
29 http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/ADHD_medicatie_en_maatschappij _201419.pdf
Gillberg, C., Gillberg, I.C., Rasmussen, P., Kadesjö, B., Söderström, H., Rastam, M., … Niklasson, L. (2004). Co-existing disorders in ADHD – implications for diagnosis and intervention. Eur Child Adolesc Psychiatry, 13(1), 80-92. doi:10.1007/s00787-004-1008-4
Goedhart, A., Treffers, F. & Widenfelt, B. van (2003). Vragen naar psychische problemen bij kinderen en adolescenten. De Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ).
Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 58, 1018-1035.
Goodman, R. (1997). The Strengths and Difficulties Questionnaire: A research note. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38, 581-586. doi:10.1111/j.1469-7610.1997.tb01545.x
Goodman, R., Ford, T., Simmons, H., Gatward, R. & Meltzer, H. (2000). Using the Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) to screen for child psychiatric disorders in a community sample. British Journal of Psychiatry, 177, 534 – 539.
doi:10.1192/bjp.177.6.534
Graaf, R. de, Have, M. ten & Dorsselaer, S. van (2010). De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking. Nemesis-2: Opzet en eerste resultaten. Utrecht: Trimbos-instituut. Verkregen via
http://www.trefpunteuropa.nl/9353000/1/j4nvgs5kjg27kof_j9vvhswlo9bh5xe/viduev5 ba2z4/f=/blg23274.pdf
Greenhill, L.L., Pliszka, S., Dulcan, M.K., Bernet, W., Arnold, V., Beitchman, J., … Kroeger, K. (2001). Summary of the practice parameter for the use of stimulant medications in the treatment of children, adolescents, and adults. Journal of the American Academy of
30 Child and Adolescent Psychiatry, 40(11), 1352-1355.
doi:10.1097/00004583-200111000-00020
Greenhill, L.L., Swanson, J.M., Vitiello, B., Davies, M., Clevenger, W., Wu, M., … Wigal, T.(2001). Impairment and deportment responses to different methylphenidate doses in children with ADHD: The MTA titration. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40(2), 180-187. doi:10.1097/00004583-200102000-00012 Gresham, F.M., Sugai, G. & Horner, R.H. (2001). Interpreting outcomes of social skills
training for students with high-incidence disabilities. Exceptional Children, 67(3), 331-344. doi:10.1177/001440290106700303
Hinshaw, S.P. (2007). Moderators and mediators of treatment outcome for youth with ADHD: Understanding for whom and how interventions work. Ambulatory Pediatrics, 7(1), 91-100. doi:10.1016/j.ambp.2006.04.012
Hinshaw, S.P. & Blachman, D.R. (2005). Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in girls. 117-147 in: D.J. Bell, S.L. Foster & E.J. Mash (Eds.). Handbook of behavioral and emotional problems in girls. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers.
Hinshaw, S.P., Henker, B., Whalen, C.K., Erhardt, D. & Dunnington, R.E. (1989). Agressive, prosocial, and nonsocial behavior in hyperactive boys: Dose effects of
methylphenidate in naturalistic settings. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57(5), 636-643. doi:00004730/198910000-00011
Janssens, L., Gorter, J.W., Ketelaar, M., Kramer, W.L.M. & Holtslag, H.R. (2008). Health-related quality-of-life measures for long-term folluw-up in children after major trauma. Quality of Life Research, 17(5), 701-713. doi:10.1007/s11136-008-9339-0
Johnson, L.A. & Safranek, S. (2005). What is the most effective treatment for ADHD in children? Journal of Family Practice, 54(2), 166-168. Verkregen via
31 Kazdin, A. E. (1995). Child, parent, and family dysfunction as predictors of outcome in
cognitive-behavioral treatment of antisocial children. Behaviour Research and Therapy, 33, 271-281. doi:10.1016/0005-7967(94)00053-M
Kazdin, A.E. (1997). Practitioner review: Psychosocial treatments for conduct disorder in children. J Child Psychol Psychiatry, 38, 161-178. Verkregen via
http://sohs.pbs.uam.es/webjesus/eval_psicopedagogica/lecturas/conduct.pdf
Klein, , R.G., Abikoff, H., Klass, E., Ganeles, D., Seese, L.M. & Pollack, S. (1997). Clinical efficacy of methylphenidate in conduct disorder with and without attention deficit hyperactivity disorder. Archives of General Psychiatry, 54(12), 1073-1080. doi:10.1001/archpsyc.1997.01830240023003
Kraemer, H.C., Frank, E. & Kupfer, D.J. (2006). Moderators of treatment outcomes: Clinical, research, and policy importance. The Journal of the American Medical Association, 296(10), 1286-1289. doi:10.1001/jama.296.10.1286
Kraemer, H.C., Wilson, G.T., Fairburn, C.G. & Agras, W.S. (2002). Mediators and moderators of treatment effects in randomized clinical trials. The Journal of the American Medical Association, 59(10), 877-883. doi:10.1001/archpsyc.59.10.877 Levin, F.R. & Kleber, H.D. (1995). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder and substance
abuse: Relationships and implications for treatment. Harvard Review of Psychiatry, 2(5), 246-258. doi:10.3109/10673229509017144
Levy, F., Hay, D.A., Bennett, K.S. & McStephen, M. (2005). Gender differences in ADHD subtype comorbidity. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 44(4), 368-376. doi:10.1097/01.chi.0000153232.64968.c1
Maedgen, J.W. & Carlson, C.L. (2000). Social functioning and emotional regulation in the attention deficit hyperactivity disorder subtypes. Journal of Clinical Child Psychology, 29(1), 30-42. doi:10.1207/S15374424jccp2901_4
32 Mannuzza, S., Klein, R.G., Bessler, A., Malloy, P. & LaPadula, M. (1993). Adult outcome of
hyperactive boys: Educational achievement, occupational rank, and psychiatric status. Arch Gen Psychiatry, 50(7), 565-576. doi:10.1001/archpsyc.1993.01820190067007 MTA Cooperative Group. (1999a). 14-Month randomized clinical trial of treatment strategies
for attention deficit hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry, 56(12), 1073–1086. doi:10.1001/archpsyc.56.12.1073
MTA Cooperative Group. (1999b). Moderators and mediators of treatment response for children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry, 56(12), 1088-1096. doi:10.1001/archpsyc.56.12.1088
Muris, P., Meesters, C. & Berg, F. van den (2003). The Strengths and Difficulties
Questionnaire (SDQ): Further evidence for its reliability and validity in a community sample of Dutch children and adolescents. European Child & Adolescent Psychiatry, 12(1), 1-8. doi:10.1007/s00787-003-0298-2
Owens, E.B., Hinshaw, S.P., Kraemer, H.C., Arnold, L.E., Abikoff, H.B., Cantwell, D.P., … Wigal, T. (2003). Which treatment for whom for ADHD? Moderators of treatment responses in the MTA. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71(3), 540-552. doi:10.1037/0022-006X.71.3.540
Pelham, W.E., Walker, J.L., Sturges, J. & Hoza, J. (1989). Comparative effects of
methylphenidate on ADD girls and ADD boys. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 28(5), 773-776. doi: 10.1097/00004583-198909000-00021
Pelham, W.E., Wheeler, T. & Chronis, A. (1998). Empirically supported psychosocial treatments for attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Clinical Child Psychology, 27(2), 190-205. doi:10.1207/s15374424jccp2702_6
33 Pereira, R.R., Kooij, S. & Buitelaar, J. (2011). ADHD zeker geen modegril. Medisch Contact,
66(3), 130-134. Verkregen via http://www.henb.com/resources/ADHD-geen-modegril.pdf
Polanczyk, G., Faraone, S.V., Bau, C.H.D., Victor, M.M., Becker, K., Pelz, R., … Rohde, L.A. (2008). The impact of individual and methodological factors in the variability of response to methylphenidate in ADHD pharmacogenetic studies from four different continents. American Journal of Medical Genetics Part B: Neuropsychiatric Genetics, 147B(8), 1419-1424. doi:10.1002/ajmg.b.30855
Polanczyk, G., Lima, M.S. de, Horta, B.L., Biederman, J. & Rohde, L.A. (2007). The worldwide prevalence of ADHD: A systematic review and metaregression analysis. American Journal of Psychiatry, 164(6), 942-948. doi:10.1176/appi.ajp.164.6.942 Quinn, P.O. (2005). Treating adolescent girls and women with ADHD: Gender-specific
issues. Journal of Clinical Psychology, 61(5), 579-587. doi:10.1002/jclp.20121 Rajmil, L., López, A.R., López-Aguilà, S. & Alonso, J. (2013). Parent-child agreement on
health-related quality of life (HRQOL): A longitudinal study. Health and Quality of Life Outcomes, 11, 101-111. doi:10.1186/1477-7525-11-101
Ravens-Sieberer, U., Auquier, P., Erhart, M., Gosch, A., Rajmil, L., Bruil, J., … The
European KIDSCREEN Group (2007). The KIDSCREEN-27 quality of life measure for children and adolescents: Psychometric results from a cross-cultural survey in 13 European countries. Quality of Life Research, 16(8), 1347-1356.
doi:10.1007/s11136-007-9240-2
Robitail, S., Ravens-Sieberer, U., Simeoni, M.C., Rajmil, L., Bruil, J., Power, M., … The KIDSCREEN Group (2007). Testing the structural and cross-cultural validity of the KIDSCREEN-27 quality of life questionnaire. Quality of Life Research, 16(8), 1335-1345. doi:10.1007/s11136-007-9241-1
34 Santosh, P.J., Taylor, E., Swanson, J., Wigal, T., Chuang, S., Davies, M., … Posner, M.
(2005). Refining the diagnoses of inattention and overactivity syndromes: A reanalysis of the Multimodal Treatment study of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) based on ICD-10 criteria for hyperkinetic disorder. Clinical Neuroscience Research, 5(5-6), 307-314. doi:10.1016/j.cnr.2005.09.010
Schachter, H.M., Pham, B., King, J., Langford, S. & Moher, D. (2001). How efficacious and safe is short-acting methylphenidate for the treatment of attention-deficit disorder in children and adolescents? A meta-analysis. Canadian Medical Association Journal, 165(11), 1475-1488. Verkregen via http://www.cmaj.ca/content/165/11/1475.full Spencer, T.J., Biederman, J. & Mick, E. (2007). Attention-deficit/hyperactivity disorder:
Diagnosis, Lifespan, Comorbidities, and Neurobiology. Journal of Pediatric Psychology, 32(6), 631-642. doi:10.1093/jpepsy/jsm005
Spencer, T.J., Biederman, J., Wilens, T., Harding, M., O’Donell, D. & Griffin, S. (1996). Pharmacotherapy of attention-deficit hyperactivity disorder across the life cycle. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35(4), 409-432. doi:10.1097/00004583-199604000-00008
Sonuga-Barke, E.J.S., Coghill, D., Markowitz, J.S., Swanson, J.M., Vandenberghe, M. & Hatch, S.J. (2007). Sex differences in the response of children with ADHD to once-daily formulations of methylphenidate. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46(6), 701-710. doi:10.1097/chi.0b013e31804659f1
Swanson, J.M., Wigal, S., Greenhill, L.L., Browne, R., Waslik, B., Lerner, M., … Cantwell, D.P. (1998). Analog classroom assessment of Adderall in children with ADHD.
Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37(5), 519-526. doi:10.1097/00004583-199805000-00014
35 kinderen & jongeren; Vragenlijst voor kinderen in de leeftijd van 8 tot 18 jaar.
Geraadpleegd op: www.kidscreen.org
Tutty, S., Gephart, H. & Wurzbacher, K. (2003). Enhancing behavioral and social skill functioning in children newly diagnosed with attention-deficit hyperactivity disorder in a pediatric setting. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 24(1), 51-57. doi:0196-206X/00/2401-0051
Weitkamp, K., Daniels, J., Rosenthal, S., Romer, G. & Wiegand-Grefe, S. (2013). Health-related quality of life: Cross-informant agreement of father, mother, and self-report for children and adolescents in outpatient psychotherapy treatment. Chil and Adolescent Mental Health, 18(2), 88-94. doi:10.1111/j.1475-3588.2012.00656.x
Widenfelt, B.M. van, Goedhart, A.W., Treffers, P.D.A. & Goodman, R. (2003). Dutch version of the Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ). European Child & Adolescent Psychiatry, 12, 281-289. doi:10.1007/s00787-003-0341-3
