Bachelorscriptie
De Achterliggende Mechanismen van het vaak Voorkomen van Specifieke Fobieën, Sociale Angst en Gegeneraliseerde Angst bij Kinderen met een Autisme Spectrum Stoornis
Universiteit van Amsterdam
Bachelor Pedagogische Wetenschappen Naam: Lisa Bergshoeff
Studentnummer: 10751343 Docent: Anna Plakas Aantal woorden: 5496 Amsterdam, 30 januari 2017
Inhoudsopgave
Abstract 3
Inleiding 4
Wat zijn de achterliggende mechanismen waardoor kinderen met ASS meer
specifieke fobieën hebben dan normaal ontwikkelde kinderen? 8 Wat zijn de achterliggende mechanismen waardoor kinderen met ASS meer sociale
angst ervaren dan normaal ontwikkelde kinderen? 12
Wat zijn de achterliggende mechanismen waardoor kinderen met ASS meer
gegeneraliseerde angststoornissen hebben dan normaal ontwikkelde kinderen? 16
Discussie 19
Literatuurlijst 22
Abstract
Angststoornissen zijn een van de meest voorkomende stoornissen bij kinderen met een ASS. De specifieke fobieën, sociale angststoornis en gegeneraliseerde angststoornis zijn de
angststoornissen die het meest voorkomen bij kinderen met ASS. Het is bekend dat de
stoornissen vaak samen voorkomen maar het is niet bekend wat daar de oorzaak van is. In dit literatuuronderzoek wordt daarom onderzocht wat de achterliggende mechanismen zijn waardoor kinderen met ASS meer specifieke fobieën, sociale angst en gegeneraliseerde angst hebben dan normaal ontwikkelde kinderen. Onderzoek heeft aangetoond dat bij alle drie de angststoornissen de overlappende symptomen een belangrijke verklaring vormen voor de comorbiditeit. Er kan geconcludeerd worden dat het de kenmerken en symptomen van kinderen met ASS zijn die ervoor zorgen dat deze kinderen meer angststoornissen ervaren.
Trefwoorden: autisme spectrum stoornis, gegeneraliseerde angststoornis, sociale angststoornis, specifieke fobieën, comoribiditeit
Autisme Spectrum Stoornis en Angst
Er is veel onderzoek gedaan naar het voorkomen van de autisme spectrum stoornis en angst bij kinderen, maar het is nog niet duidelijk waarom deze stoornissen vaak samen voorkomen. Dit terwijl angst een grote invloed kan hebben op het functioneren van kinderen met een autisme spectrum stoornis en de symptomen van deze stoornis kan versterken (Kerns & Kendell, 2012). Het doel van dit literatuuronderzoek is om de mate en aard van
angstbeleving bij kinderen met een autisme spectrum stoornis (ASS) te onderzoeken en dit te vergelijken met kinderen met een normale ontwikkeling.
ASS is een pervasieve ontwikkelingsstoornis, met een sterk genetische component. Het wordt met name gekenmerkt door moeite met communicatie, verbeeldingsvermogen, affectieve contacten en door het vertonen van repetitief gedrag (American Psychiatric Association, 2013). De sociale vaardigheden van kinderen met ASS zijn vaak beperkt waardoor het omgaan in sociale situaties erg moeilijk voor hen kan zijn. Zo kunnen deze kinderen bijvoorbeeld moeite hebben met het maken van oogcontact, het gebruiken van gebaren en lichaamstaal en het delen van emoties met leeftijdgenoten. Daarnaast vertonen kinderen met ASS vaak stereotype gedragingen en hebben ze beperkte interesses. Deze interesses kunnen soms zelfs op obsessies gaan lijken. Om de diagnose ASS te krijgen, moet een persoon de kenmerken al vertonen vanaf de kindertijd. Daarnaast moet er door de stoornis sprake zijn van beperkingen in het algemeen functioneren zijn en mogen de symptomen niet veroorzaakt worden door een andere intellectuele beperking of een ontwikkelingsachterstand. Er wordt gesproken van een spectrum, omdat ASS in verschillende gradaties kan voorkomen (American Psychiatric Association, 2013).
ASS is een stoornis die vaak samen voorkomt met andere stoornissen of medische beperkingen. Dit wordt ook wel comorbiditeit genoemd. Comorbiditeit wordt gedefinieerd als het samen voorkomen van twee of meer aandoeningen in dezelfde persoon (Simonoff et al.,
2009). Een van de meest voorkomende stoornissen bij kinderen met ASS zijn
angststoornissen (White, Oswald, Ollendick, & Scahill, 2009). White en anderen (2009) rapporteerden een opvallende prevalentie van 11-84%. Deze sterk uiteenlopende
prevalentiecijfers in de 40 verschillende studies kunnen te maken hebben met de
onderzoeksopzet, de gebruikte meetinstrumenten, maar ook met de kinderen die aan het onderzoek deelname. Zo zijn er maar vijf onderzoeken gedaan bij kinderen die een officiële diagnose hebben van een angststoornis en ASS. Er zijn dus ook veel onderzoeken gedaan waarbij kinderen met ASS angstige kenmerken lieten zien en niet officieel gediagnosticeerd zijn met een angststoornis. Daarnaast zijn er studies die hebben gekeken naar ‘high
functioning autism’ en andere studies naar ‘low functioning autism’. Dit kan ook een verklaring zijn voor het verschil in prevalentiecijfers. In het artikel van Kerns en Kendall (2012) werd ook aangegeven dat in artikelen over ASS een veel voorkomend probleem is, hoe ASS gedefinieerd en hoe het gemeten is. Het is dus van groot belang om bij de interpretatie van prevalentiecijfers hiermee rekening te houden.
Angst is een gevoel dat opkomt bij gevaar of dreiging. Ieder individu voelt zich weleens angstig, maar als deze angstige gevoelens het dagelijkse leven beheersen kan er gesproken worden van een angststoornis (White et al., 2009). Angstsymptomen en angststoornissen doen zich in een grote variëteit voor, wat de vele verschillende soorten angststoornissen verklaart. Uit onderzoek van Van Steensel, Bögels, en Perrin (2011) is echter gebleken dat bijna 40% van de kinderen met ASS tenminste één angststoornis heeft terwijl dit in de normale populatie slechts 2-27% is. Van de verschillende soorten angststoornissen komen specifieke fobieën, sociale angst en gegeneraliseerde angst het meeste voorkomt bij kinderen met ASS. De specifieke fobie wordt gekenmerkt door een overmatige en persistente angst voor een specifiek object of situatie en behoort tot een van de meest voorkomende angststoornissen (American Psychiatric Association, 2013). De fobische stimulus wordt actief
vermeden of doorstaan met intense angst. Bij jonge kinderen kan deze angst zich uiten in huilen, driftbuien of het zich vastklampen aan een verzorger. Bovendien heeft de angst invloed op het dagelijks functioneren van het individu. Zo zullen kinderen de angsten gaan vermijden en hierdoor bepaalde dingen niet meer doen. De specifieke fobieën kunnen worden ingedeeld in vijf subtypen: soort dier, natuurlijk milieu, bloed-injectie-letsel, situationele type en overige type. Onder het overige type vallen bijvoorbeeld angst voor verstikking, harde geluiden of gekostumeerde karakters (Olendick et al., 2015). Circa 44% van de kinderen met autisme heeft een specifieke fobie (Leyfer et al., 2006) tegenover 5% in de normale populatie (Olendick et al., 2015).
De tweede angststoornis die vaak voorkomt bij kinderen met ASS is de sociale
angststoornis. Sociale angst wordt gekenmerkt door een duidelijke en aanhoudende angst voor sociale situaties of situaties waarin gepresteerd dient te worden en waarin verlegenheid en schaamte zouden kunnen optreden. Blootstelling aan de sociale situatie veroorzaakt bijna altijd een onmiddellijke angstreactie. Iemand met een sociale angststoornis, heeft dus angst, grote onzekerheid en verlegenheid voor verschillende soorten sociale interacties en
gebeurtenissen (American Psychiatric Association, 2013). Uit onderzoek van Lanni, Schrupp, Simon, en Crobett (2012) blijkt dat 29.2% van de kinderen met ASS een sociale angststoornis heeft tegenover 3 tot 8% in de normale populatie (Scharfstein & Beidel, 2015).
Tot slot de laatste stoornis die vaak voorkomt bij kinderen met ASS de
gegeneraliseerde angststoornis. Deze vorm van angst houdt in dat iemand excessieve angst en zorgen ervaart met betrekking tot een aantal gebeurtenissen of activiteiten. Het individu vindt het moeilijk om de zorgen onder controle te krijgen. De angst en zorgen gaan samen met verschillende additionele symptomen als: rusteloosheid, snel vermoeid raken, moeite met concentratie, prikkelbaarheid en spierspanning (American Psychiatric Association, 2013). Ongeveer 15% van de kinderen met autisme heeft ook een gegeneraliseerde angststoornis
(Van Steensel, Bögels, & Perrin, 2011) tegenover 2 tot 6% in de normale populatie (Strawn et al., 2015).
De achterliggende mechanismen van de relaties tussen de bovengenoemde angsten en ASS zijn nog niet duidelijk. Het is echter wel van belang om de achterliggende mechanismen van angststoornissen bij kinderen met een ASS te onderzoeken. Door de overlappende
symptomen goed in kaart te brengen is het makkelijker om de overlappende en verschillende symptomen van de stoornissen te herkennen en kan er een betere vergelijking tussen de stoornissen gemaakt worden. Op die manier kan verklaard worden waarom de twee stoornissen vaak samen voorkomen. Ook is het mogelijk hierdoor een onterechte dubbele diagnose te vermijden (Berge Helverschou & Martinsen, 2011). Daarnaast kan het verwerven van begrip van de comorbide stoornissen bij ASS bijdragen aan de kennis over de betrokken hersenmechanismen die betrokken zijn bij de aandoening (Leyfer et al., 2006). Hierdoor kan de comorbiditeit beter begrepen worden, en vergemakkelijkt het diagnosticeren van deze comorbide stoornissen. Tevens kan voorkomen worden dat er onterecht een comorbide stoornis gediagnosticeerd wordt. Daarbij kan een hoge frequentie van angststoornissen bij kinderen met ASS een invloedrijk aanknopingspunt voor de behandeling van kinderen met ASS zijn. Het is dan ook belangrijk om hier meer informatie over te verkrijgen (Wood, Drahota, Sze, Har, Chiu & Langer, 2009).
Tevens is uit enkele onderzoeken gebleken dat het samen voorkomen van ASS en angststoornissen negatieve gevolgen met zich mee brengen. Zo bleek uit onderzoek van Canitano (2006) dat angstgevoelens de kernsymptomen van ASS versterken wat kan leiden tot verschillende soorten gedragsproblemen zoals driftbuiten, agressie en zelfverwonding. Daarnaast is in het onderzoek van Pugliese, White, White, en Ollendick (2013) aangetoond dat sociale angst bij kinderen met ASS tot meer agressief gedrag kan leiden. Het is van groot belang om bij deze kinderen vroeg in te grijpen, om op die manier de negatieve gevolgen te
voorkomen of te beperken. Tot slot kunnen angststoornissen bij kinderen en adolescenten met ASS als groot klinisch probleem gezien worden, wat onderzoek hiernaar van groot belang en noodzakelijk maakt (Kreiser & White, 2014).
In dit literatuuronderzoek wordt getracht antwoord te geven op de onderzoeksvraag wat de achterliggende mechanismen zijn waardoor kinderen met ASS meer sociale angst, specifieke fobieën en gegeneraliseerde angst ervaren dan normaal ontwikkelde kinderen. Dit literatuuronderzoek richt zich op kinderen tussen de 4 en 12 jaar. Er is gekozen voor deze leeftijdsgroep omdat de kindertijd de periode is dat de meeste kinderen gediagnosticeerd worden met ASS (Nederlandse vereniging voor Psychiatrie, 2009). De onderzoeksvraag zal beantwoord worden aan de hand van 3 deelvragen, namelijk (1) Wat zijn de achterliggende mechanismen waardoor kinderen met autisme meer sociale angst ervaren dan normaal ontwikkelde kinderen? (2) Wat zijn de achterliggende mechanismen waardoor kinderen met autisme meer specifieke fobieën ervaren dan normaal ontwikkelde kinderen? (3) Wat zijn de achterliggende mechanismen waardoor kinderen met autisme meer gegeneraliseerde angst ervaren dan normaal ontwikkelde kinderen? Er wordt verwacht dat de overlap in symptomen van de stoornissen een belangrijke verklaring kan zijn voor het vaak samen voorkomen van ASS en de sociale angststoornis, specifieke fobieën en de gegeneraliseerde angststoornis. Per deelvraag wordt de belangrijkste bestaande literatuur behandeld om deelvragen te kunnen beantwoorden.
Wat zijn de achterliggende mechanismen waardoor kinderen met ASS meer specifieke fobieën hebben dan normaal ontwikkelde kinderen?
In deze paragraaf worden de achterliggende mechanismen van de comorbiditeit tussen ASS en specifieke fobieën besproken. In het beperkt aantal onderzoeken dat beschikbaar is worden verschillende mogelijke verklaringen voor het vaak samen voorkomen van ASS en specifieke fobieën gegeven. Allereerst wordt als verklaring genoemd dat er veel overlappende
symptomen zijn tussen beide stoornissen, wat tot een dubbele diagnose kan leiden. Daarnaast komt in een onderzoek naar voren dat de sensorische over-responsiviteit, die kenmerkend is voor kinderen met ASS, de kans op het ontstaan van specifieke fobieën vergroot. Tot slot wordt in een onderzoek aangetoond dat de onderontwikkelde motorische vaardigheden bij kinderen met ASS een reden kan zijn voor het ontstaan van een specifieke fobie. Echter, dit laatste onderzoek is een casestudie, waardoor deze resultaten met voorzichtigheid
geïnterpreteerd dienen te worden. Onderstaand zullen de onderzoeken verder toegelicht worden.
Het eerste dat opvalt in de literatuur is dat specifieke fobieën zich over het algemeen anders uiten bij kinderen met ASS dan bij normaal ontwikkelde kinderen. Zo komen de specifieke soorten van fobieën, die gebruikelijk zijn in de algemene bevolking, zoals angst voor vliegen, drukte in winkels, in de rij staan, bruggen en tunnels, niet vaak voor bij kinderen met autisme (Leyfer et al., 2006). Ongewone angsten komen veel voor bij kinderen met ASS. Ongeveer 41% van de kinderen met ASS en een specifieke angst heeft een ongewone soort angst (Mayes et al., 2013). Een fobie voor naalden, injecties en drukte komt het meeste voor bij kinderen met autisme, ongeveer 32% van de fobieën gaan hierover. Meer dan 10% van de kinderen met ASS heeft een fobie voor luide geluiden, wat niet gebruikelijk is bij normaal ontwikkelde kinderen. Een ander verschil met kinderen met een normale ontwikkeling is dat de meeste kinderen met een ASS vaak niet alleen een specifieke fobie voor een object of een situatie hebben, maar voor meerdere dingen (Leyfer et al., 2006).
Het eerste achterliggende mechanisme voor het vaker voorkomen van specifieke fobieën bij kinderen met ASS is dat kinderen met ASS gevoeliger zijn voor sensorische stimuli en prikkels, zoals harde geluiden. Uit het eerdergenoemde onderzoek van Leyfer et al. (2006) werd ook aangetoond dat kinderen met ASS gevoeliger zijn voor luide geluiden dan normaal ontwikkelde kinderen. Green en Ben-Sasson (2010) hebben onderzoek gedaan naar
de causale mechanismen tussen sensorische over-responsiviteit (SOR) en angst. Aan de hand van drie mogelijke theorieën hebben zij geprobeerd om de associatie tussen angst en SOR te verklaren. Deze zeer uiteenlopende theorieën zijn dat (1) SOR het gevolg is van angst, (2) angst is het gevolg van SOR en (3) SOR en angst zijn niet causaal gerelateerd maar gaan met elkaar samen door gemeenschappelijke risicofactoren en diagnostische overlap. Het is bekend dat angststoornissen en sensorische over-responsiviteit vaak voorkomen bij kinderen met ASS. Zo blijkt uit dit onderzoek dat 56-70% van de kinderen met ASS te maken heeft met sensorische over-responsiviteit (SOR). Uit deze overzichtsstudie is gebleken dat sensorische overgevoeligheid tot veel angst in het algemeen kan leiden. De tweede theorie dat angst het gevolg is van SOR is dus bevestigd in dit onderzoek. Kortom de hoge mate van sensorische over-responsiviteit vergroot de kans op het ontwikkelen van specifieke fobieën, doordat er over-responsief op een signaal gereageerd wordt, wat kan leiden tot een fobie.
Ten tweede hebben Mayes, et al. (2013) recentelijk onderzoek gedaan naar de achterliggende mechanismen waardoor bij kinderen met ASS de prevalentie van specifieke fobieën hoger ligt dan bij normaal ontwikkelde kinderen. Het onderzoek is uitgevoerd bij 1033 kinderen tussen 1 en 16 jaar oud met een officiële diagnose van ASS. Deze groep kinderen bestond zowel uit kinderen met ‘high functioning’ als ‘low functioning’ ASS. Een ander kenmerk van de steekproef was dat deze voornamelijk uit voornamelijk jongens
bestond, namelijk 83.3%. Voor dit onderzoek is de Checklist for Autism Spectrum disorder en een diagnostisch interview afgenomen bij de ouders van de kinderen. Uit het onderzoek bleek ten eerste dat kinderen met ASS gevoeliger zijn voor negatieve ervaringen dan normaal ontwikkelde kinderen. Negatieve ervaringen worden door kinderen met ASS dan ook het liefste vermeden. Indien een kind met ASS eenmalig een negatieve ervaring heeft
meegemaakt, kan dit al de aanleiding zijn om een fobie of ernstige angstreactie voor dit object of de situatie te vormen. Dit heeft te maken met de over-responsiviteit waar kinderen met
ASS mee te maken hebben. Dit onderzoek bevestigt dus ook de resultaten uit het onderzoek van Green en Ben-Sasson (2010), dat de over-responsiviteit van kinderen met ASS tot
specifieke fobieën kunnen leiden. Echter is in het onderzoek van Green en Ben-Sasson (2010) de over-responsiviteit meer gespecificeerd tot sensorische responsiviteit. In het onderzoek van Mayes et al. (2013) is dit niet het geval en wordt de responsiviteit dus meer in het algemenere vorm bedoeld, niet enkel sensorisch.
Tevens hebben Olendick et al. (2015) onderzoek gedaan naar de kenmerken van specifieke fobieën bij kinderen en naar de werkzame aspecten van een interventie voor de behandeling van specifieke fobieën bij kinderen. Het onderzoek is uitgevoerd bij 97 kinderen tussen de 6 en 15 jaar, die gediagnosticeerd waren met een specifieke fobie. Uit het onderzoek is gebleken dat het gebruikelijk is dat angstige kinderen, met name kinderen met een
specifieke fobie, stereotype routines en rituelen ontwikkelen om zo de angstsymptomen te verlichten. Deze stereotype routines en rituelen zijn echter ook kenmerkende en belangrijke symptomen van ASS (American Psychiatric Assocation, 2013). Kinderen met een ASS zullen door de overlap in symptomen deze rituelen en routines vaker laten zien. Daarnaast bleek uit het onderzoek van Olendick et al. (2015) dat de sterke aanwezigheid van rituelen en routines een reden zou kunnen zijn waardoor deze groep kinderen sneller gediagnosticeerd wordt met een specifieke fobie, of een andere angststoornis. Dit is te verklaren uit het feit dat kinderen met ASS gevoeliger zijn voor routines en rituelen en de gevoeligheid in een angststoornis, met name een specifieke fobie, versterkt zou kunnen worden. Deze dubbele diagnose kan terecht, maar ook onterecht worden gesteld, omdat het lijkt dat het kind symptomen heeft van een specifieke fobie, maar dit in werkelijkheid symptomen van ASS blijken te zijn. Het is dus van belang om in de praktijk rekening te houden met overlappende symptomen, om te
Tot slot is er door Rapp, Vollmer, en Hovanetz (2005) een casestudie gedaan naar de zwembadvermijding van een adolescent meisje van 14 jaar met ASS. Het meisje is een keer per week, 8 weken lang onderzocht in hetzelfde zwembad. Uit dit onderzoek is gebleken dat een kind met ASS angst ontwikkelt doordat hij of zij motorische problemen ervaart. Doordat kinderen met ASS het gevoel hebben dat zij niet in staat zijn om zich bijvoorbeeld te redden in het water, zullen zij water vermijden en hier een angst voor opbouwen. Echter, dit
onderzoek is maar bij één kind is afgenomen, waardoor niet met zekerheid gezegd kan
worden dat dit voor alle kinderen met ASS geldt. Het onderzoek kan wel als aanknopingspunt voor verder onderzoek gebruikt worden.
Concluderend kan gesteld worden dat er verschillende achterliggende mechanismen voor de comorbiditeit tussen ASS en specifieke fobieën zijn. Het belangrijkste mechanisme, dat uit twee onderzoeken is gebleken, is de over-responsiviteit van kinderen met ASS, wat de kans op angstgevoelens vergroot. Daarnaast blijken er ook veel overlappende symptomen te zijn tussen deze twee stoornissen, wat de comorbiditeit kan verklaren. Het is van belang om bij de diagnostiek rekening te houden met de overlappende symptomen teneinde er zeker van te zijn dat er sprake is van een comorbide stoornis. Deze resultaten dienen met enige
voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden, omdat er beperkt onderzoek beschikbaar is, waarvan een casestudie en een onderzoek met weinig participanten.
Wat zijn de achterliggende mechanismen waardoor kinderen met ASS meer sociale angst ervaren dan normaal ontwikkelde kinderen?
In deze paragraaf worden de achterliggende mechanismen van het vaak samen voorkomen van ASS en de sociale angststoornis toegelicht. Het samen voorkomen van ASS en de sociale angststoornis is in slechts zes artikelen onderzocht. In drie artikelen kwam naar voren dat het samen voorkomen van ASS en de sociale angststoornis mogelijk verklaard kan worden door de grote hoeveelheid aan overlap van symptomen. Dit kan dus ook als een van
de belangrijkste factoren gezien worden. Daarnaast blijkt uit een onderzoek dat de vertraagde sociaal emotionele ontwikkeling waar kinderen met ASS mee te maken hebben kan leiden tot meer sociale angst. Een andere mogelijke verklaring die wordt gegeven is dat kinderen met ASS een tekort aan empathische vaardigheden hebben en daardoor ook moeite hebben met coping strategieën, wat de kans op een sociale angststoornis vergroot. Tot slot blijkt het samengaan van fysiologische opwinding en de tekorten in sociale vaardigheden bij kinderen met ASS ook een achterliggend mechanisme van het samengaan van ASS en de sociale angststoornis te zijn. Deze onderzoeken zullen onderstaand verder toegelicht en uitgewerkt worden.
Kinderen met autisme hebben te maken met sociale tekorten en vertonen repetitief gedrag. Sociale angst kan leiden tot sociaal onhandig zijn en kan tot problemen leiden op het gebied van non-verbale communicatie en emotionele expressie. (Kuusikko et al., 2008). Dit zijn overlappende symptomen met de sociale angststoornis. Deze overlappende symptomen kunnen een mogelijke verklaring zijn voor de comorbiditeit tussen de autisme spectrum stoornis en de sociale angststoornis. Het is voor kinderen met autisme typerend dat zij
belemmeringen in de sociale interacties ervaren. Een grotere mate van sociaal angstig gedrag zou daar een logisch gevolg van zijn.
Daarnaast hebben Cath, Ran, Smit, van Balkom, en Comijsa (2007) ook onderzoek gedaan naar de overlappende symptomen van de sociale angststoornis, obsessieve
compulsieve stoornis en de autisme spectrum stoornis. Daarbij hebben zij ook gekeken naar wat de onderscheidende kenmerken zijn van een groep mensen met een angststoornis en andere groep met een autisme spectrum stoornis. Uit dit onderzoek is gebleken dat patiënten met comorbide ASS en een sociale angststoornis verschillen van patiënten met een pure angststoornis, maar dat er ook een grote overlap is tussen deze groepen, mogelijk als gevolg van de overlappende etiologie.
In de overzichtsstudie van Kreiser en White (2014) komt de overlap van de symptomen tussen ASS en de sociale angststoornis ook naar voren als een van de
belangrijkste redenen waardoor deze stoornissen vaak samen voorkomen. Zij geven aan dat de twee stoornissen elkaar in beide richtingen beïnvloeden. Zo kunnen de angstgevoelens en fysiologische opwinding die worden veroorzaakt door de sociale angststoornis zorgen voor de beperkte sociale vaardigheden, waarover kinderen met ASS beschikken. Aan de andere kant kunnen de beperkte sociale vaardigheden zorgen voor angstgevoelens en een onaangenaam gevoel tijdens sociale situaties. Uit de drie bovenstaande onderzoeken is dus gebleken dat de sociale angststoornis en ASS de meeste overlappende symptomen van alle stoornissen hebben, waardoor het vanzelfsprekend is dat deze stoornissen vaak samen voorkomen.
Daarnaast blijkt uit onderzoek dat kinderen met een ASS te maken hebben met een vertraagde sociaal-emotionele ontwikkeling, waardoor deze kinderen ook hun sociale vaardigheden op een later ontwikkelingsstadium ontwikkelen dan normaal ontwikkelde kinderen. Het zelfbewustzijn en de beleving in sociale situaties zijn bij kinderen met een Autisme spectrum stoornis eveneens onderontwikkeld (Kuusikko et al., 2008). De tekorten in deze vaardigheden, die van belang zijn in sociale situaties, kunnen de kans op een sociale angststoornis vergroten. Doordat deze kinderen bepaalde vaardigheden missen om zich te redden in sociale situaties, kunnen zij de neiging vertonen deze situaties te gaan ontwijken en kan er een angst voor ontstaan. Dit vermijdingsgedrag – het voorkomen van sociale situaties – is een belangrijk symptoom van de sociale angststoornis (Kuusikko et al., 2008).
Bovendien heeft Bellini (2004) onderzoek gedaan naar de prevalentie en types angst en de factoren die verband houden met deze angst bij jongeren met ASS. Aan dit onderzoek hebben 41 gediagnosticeerde jongeren tussen de 12 en 18 jaar met ASS meegedaan. De adolescenten hebben twee vragenlijsten ingevuld: the Social Skills Rating System (SSRS) en the Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC). De ouders vulden twee
vragenlijsten in: Social Skills Rating System (SSRS) en the Behavior Assessment System for Children (BASC). Uit dit onderzoek is gebleken dat empathische vaardigheden kunnen worden geassocieerd met meer effectieve emotionele copingsvaardigheden en het vermogen om het gedrag op basis van feedback van anderen aan te passen. Het gedrag aanpassen op basis van feedback van anderen zal leiden tot meer positieve sociale interacties en sociale vaardigheden. Het bleek echter wel dat kinderen met ASS moeite hebben met het empathisch vermogen, waardoor zij deze copingvaardigheden en het vermogen om het gedrag tijdens interacties aan te passen minder zullen laten zien. Dit kan een mogelijke verklaring zijn voor het feit dat deze kinderen meer sociale angst zullen laten zien. Het onderzoek is uitgevoerd bij adolescenten, maar het heeft ook een belangrijk aanknopingspunt voor kinderen, omdat is gebleken dat kinderen met ASS ook tekorten aan empathisch vermogen hebben (American Psychiatric Association, 2013).
Tot slot heeft Bellini (2006) ook onderzoek gedaan naar de factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van sociale angst bij jongeren met een autisme spectrum stoornis. Aan dit onderzoek hebben 41 jongeren met een ASS meegedaan. In dit onderzoek is voornamelijk gekeken naar het verband tussen de tekorten in sociale vaardigheid en fysiologische opwinding in verband met sociale angst. Fysiologische angst houdt in dat er lichamelijke reacties plaatsvinden door stress of opwinding. De ‘Social Anxiety Scale for Adolescents’ (SAS-A) is gebruikt om de symptomen van sociale angst in kaart te brengen en de
‘Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC) is gebruikt om de algemene
symptomen van angst in kaart te brengen. Er is een multipele regressie uitgevoerd waaruit is gebleken dat de combinatie van een tekort aan sociale vaardigheden en fysiologische
opwinding een belangrijke voorspeller is voor sociale angst. Op basis van deze bevindingen blijkt dat fysiologische opwinding samen met tekorten in sociale vaardigheden kunnen leiden tot de zelf gerapporteerde sociale angst die vaak aanwezig blijkt te zijn bij tieners met ASS.
Dit wordt ook wel verklaard door het ontwikkelingspaden model, dat suggereert dat sociale angst bij mensen met een Autisme spectrum stoornis een resultaat is van een
ingewikkelde wisselwerking tussen temperament, fysiologische kenmerken en sociale- en omgevingsfactoren. Sociale angst kan dus het gevolg van aversieve sociale ervaringen zijn, maar de impact van deze ervaringen kan verzacht worden door een combinatie van
temperament en milieufactoren van het individu. Echter, het hebben van ASS heeft geen verzachtende werking op deze sociale ervaringen, waardoor deze kinderen een grotere kans op een sociale angststoornis hebben.
Concluderend kan gesteld worden dat er veel overlappende symptomen zijn tussen de sociale angststoornis en ASS. Daarnaast is uit het onderzoek van Kreiser en White (2014) gebleken dat de stoornissen elkaar in beide richtingen beïnvloeden. Uit de bovenstaande resultaten komt met name naar voren dat de kenmerken en symptomen van ASS ervoor zorgen dat deze groep kinderen meer sociale angst ervaart. Het is dus van groot belang om vroeg in te grijpen op de bovenstaande kenmerken van ASS die de kans op een sociale angststoornis kunnen vergroten.
Wat zijn de achterliggende mechanismen waardoor kinderen met ASS meer gegeneraliseerde angststoornissen hebben dan normaal ontwikkelde kinderen?
In deze paragraaf worden de achterliggende mechanismen van de comoribidteit tussen ASS en de gegeneraliseerde angststoornis genoemd. Er is zeer beperkt onderzoek beschikbaar over de achterliggende mechanismen van het vaak voorkomen van de gegeneraliseerde angststoornis bij kinderen met ASS. Er zijn slechts drie onderzoeken beschikbaar die mogelijke verklaringen geven voor deze comorbiditeit. Hieruit bleek dat kinderen met ASS weinig flexibiliteit in emoties hebben, kinderen met ASS hebben een hogere cortisolproductie wat tot meer angsten en stress leidt en tot slot er is een grote overlap in symptomen tussen de gegeneraliseerde angststoornis en sociale angststoornis, wat kan leiden tot de
gegeneraliseerde angststoornis. Deze onderzoeken zullen in dit hoofdstuk verder toegelicht worden.
Uit de metanalyse van Van Steensel, Bögels, en Perrin (2011) over angststoornissen bij kinderen en adolescenten met een autisme spectrum stoornis is gebleken dat de
gegeneraliseerde angststoornis veel voorkomt bij kinderen met een ASS. Uit deze meta-analyse van 31 studies is ook gebleken dat de gegeneraliseerde angststoornis vooral voorkomt bij de oudere kinderen met ASS. Een belangrijk aspect van de gegeneraliseerde angststoornis is dat een kind het moeilijk vindt om zijn of haar zorgen onder controle te krijgen, wat zich uit in angst. Kinderen met een autisme spectrum stoornis zijn weinig flexibel in hun emoties, ze blijven vaak vastzitten in hun emotie. (American Psychiatric Association, 2013). Hierbij kan ook gedacht worden aan emoties als zorgen en angst. Zo kan verwacht worden dat het voor deze kinderen moeilijk is om hun zorgen of onrust onder controle te krijgen.
Daarnaast hebben Bitsikal, Sharpley, Andronicos, en Agnew (2015) onderzoek gedaan naar het verschil tussen de zelfbeoordeling van symptomen van de gegeneraliseerde
angststoornis door jongens met ASS en door hun ouders. Het onderzoek is uitgevoerd bij 140 jongens tussen de 6 en 18 jaar met ASS. Ook hun ouders werden bij het onderzoek betrokken. Daarnaast is er gebruik gemaakt van een controlegroep bestaande uit 50 jongens zonder ASS. De jongens en ouders hebben beide de ‘Child and Adolescent Symptom Inventory’ (CASI) ingevuld om de symptomen van de gegeneraliseerde angststoornis in kaart te brengen. Beide zijn door ouders en het kind zelf gerapporteerd. Bovendien is er de ‘The Wechsler
Abbreviated Scale of Intelligence’ (WASI-II) afgenomen bij de jongens met ASS en de jongens in de controlegroep. In dit onderzoek is ook gekeken naar het effect van het hormoon cortisol op de ontwikkeling van angst. Cortisol is een hormoon wat verhoogd vrijkomt uit de hypothalamus tijdens stress en angst. Om de cortisolproductie te meten is er ‘Saliva assays’ test gedaan bij de jongens met ASS en de jongens in de controlegroep. Uit dit onderzoek is
gebleken dat jongens met ASS een hoge mate van gegeneraliseerde angstsymptomen
rapporteren en dat deze angstsymptomen significant hoger zijn dan bij kinderen zonder ASS. Een mogelijke verklaring die hiervoor gegeven wordt is dat de jongens met ASS een hogere cortisol productie hebben, waardoor zij eerder angstgevoelens en stress ervaren dan kinderen zonder ASS. Door deze overmatige angst en stress gevoelens is het voor deze groep kinderen moeilijk om hun zorgen en angsten onder controle te krijgen.
Tot slot heeft Reaven (2009) onderzoek gedaan naar aanbevelingen voor kinderen met ASS en een angststoornis wat betreft interventies en behandeling. Dit is een
literatuuronderzoek en Reaven heeft een kleine casestudy in het onderzoek geïmplementeerd. Uit dit onderzoek is gebleken dat de gegeneraliseerde angststoornis veel overlappende
symptomen heeft met de sociale angststoornis. Van de sociale angststoornis is bekend dat het veel etiologische overlap heeft met ASS. Reaven geeft dan ook als reden voor de
comorbiditeit van ASS en de gegeneraliseerde angststoornis, dat er veel sociale tekorten zijn bij kinderen met ASS waardoor deze kinderen sneller een gegeneraliseerde angststoornis kunnen krijgen. Deze sociale tekorten kunnen leiden tot ongecontroleerde emoties, wat erg belangrijk is bij het meemaken van angsten, namelijk om dit gevoel in controle te krijgen.
Concluderend kan gezegd worden dat de comorbiditeit van ASS en de gegeneraliseerde angststoornis met name verklaard kan worden door de overlap in
symptomen, vooral met betrekking tot het tekort in emotionele flexibiliteit. Het onderzoek van Reaven (2009) heeft aangetoond dat er veel overlap bestaat tussen de gegeneraliseerde angststoornis en de sociale angststoornis, waardoor de gegeneraliseerde angststoornis ook vaak gediagnosticeerd wordt bij kinderen met ASS. Het is van belang dat in de praktijk rekening wordt gehouden met deze overlap, zodat de juiste diagnose gesteld wordt. Deze resultaten dienen met enkele voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden, omdat de resultaten gebaseerd zijn op slechts drie onderzoeken.
Discussie
In dit literatuuronderzoek is onderzocht wat de achterliggende mechanismen zijn waardoor kinderen met ASS meer specifieke fobieën, sociale angst en gegeneraliseerde angst ontwikkelen dan normaal ontwikkelde kinderen. Hoewel nog niet veel onderzoek is gedaan naar deze achterliggende mechanismen zijn in dit artikel verschillende studies uitgewerkt. Uit deze studies is gebleken dat overlappende symptomen, sensorische over-responsiviteit en onderontwikkelde motorische vaardigheden achterliggende mechanismen kunnen zijn voor de comorbiditeit tussen ASS en specifieke fobieën. De achterliggende mechanismen voor het vaak samen gaan van ASS en sociale angst duiden op veel overlappende symptomen, een vertraagde sociaal-emotionele ontwikkeling, een combinatie van fysiologische opwinding en tekorten in sociale vaardigheden en moeite met copingsstrategieën bij mensen met ASS. Tot slot is er gekeken naar de achterliggende mechanismen van ASS en gegeneraliseerde angst. Deze mechanismen bestaat eruit dat kinderen met ASS weinig flexibel zijn in emoties waardoor zij hun angst niet goed onder controle krijgen. Kinderen met ASS hebben een hogere cortisolproductie dan normaal ontwikkelde kinderen en kinderen met ASS hebben te maken met sociale tekorten. Over de comorbiditeit tussen ASS en de gegeneraliseerde angststoornis is echter het minste onderzoek gedaan.
De verwachting dat de overlappende symptomen de belangrijkste achterliggende verklaring vormen voor de comoribidteit tussen ASS en specifieke fobieën, sociale angststoornis en de gegeneraliseerde angststoornis is in dit onderzoek bevestigd. Er kan geconcludeerd worden dat het de kenmerken en symptomen van kinderen met ASS zijn die ervoor zorgen dat deze kinderen meer angststoornissen ervaren. Voorbeelden van deze
kenmerken en symptomen zijn: over-responsiviteit, beperkte sociale vaardigheden, stereotype gedragingen, beperkte emotionele flexibiliteit en een hogere productie van cortisol.
Er zijn enkele kanttekeningen te plaatsen bij de verschillende studies die zijn
meegenomen in dit onderzoek, wat ook zijn weerslag heeft op deze literatuurstudie. Allereerst wordt in de onderzoeken vaak een onderscheid gemaakt tussen ‘high functioning autism’ en ‘low functioning autism’. In dit literatuuronderzoek is met name literatuur gebruikt die zich richt op ‘high functioning autism’, dus alleen kinderen met ASS die een gemiddeld of bovengemiddeld IQ hebben. Alleen het onderzoek van Mayes et al. (2013) heeft beide groepen meegenomen in het onderzoek. Dit onderzoek heeft evenwel geen onderscheid gemaakt tussen de twee groepen en alleen een conclusie gebaseerd op de gehele steekproef. Dit onderzoek heeft dus met name implicaties voor de groep kinderen met ASS met een normaal tot bovengemiddeld IQ. Uit het onderzoek van Van Steensel, Bögels, en Perrin (2011) is gebleken dat IQ een belangrijke voorspeller is voor de prevalentie van
angststoornissen bij kinderen met ASS. Zo is gebleken dat de groep kinderen met ASS en een laag IQ vaker een angststoornis hebben dan kinderen met ASS en een gemiddeld tot
bovengemiddeld IQ. Het is dus van belang dat in vervolgonderzoek ook meer onderzoek gedaan wordt naar angststoornissen bij kinderen met een laag IQ om na te gaan of er dezelfde achterliggende mechanismen voor deze groep gelden.
Een tweede kanttekening is dat sommige onderzoeken een klein aantal participanten hebben. Dit is nadelig voor de generaliseerbaarheid van het onderzoek naar de populatie. Het onderzoek van Rapp, Volmer en Hovanetz is hier een extreem voorbeeld van met maar één participant. Een verklaring voor deze kleine steekproef is dat het een casestudie is, waarbij vaak maar enkele proefpersonen aan deelnemen en soms zelfs maar één. Daarnaast heeft Belinni (2004) slechts 41 participanten met ASS onderzocht, wat ook een erg kleine
steekproef is. De vraag hierbij is dan ook of dit representatief is voor de gehele populatie met ASS. Dit onderzoek verschaft veel nuttige informatie, waardoor het wel meegenomen moet worden in het onderzoek. In dit literatuuronderzoek zijn ook onderzoeken gebruikt met een
zeer grote steekproef, zoals het onderzoek van Mayes et al. (2013) dat een steekproef van 1033 kinderen heeft gebruikt.
Een laatste kanttekening van dit literatuuronderzoek is dat er beperkt onderzoek beschikbaar was, met name over de gegeneraliseerde angststoornis. De achterliggende mechanismen van de comoribiteit tussen ASS en gegeneraliseerde angststoornis is gebaseerd op slechts een drietal artikelen. Er dient dus met nog veel onderzoek gedaan te worden naar de reden voor de hoge prevalentie van angststoornissen bij kinderen met ASS, met name naar de gegeneraliseerde angststoornis. Indien er meer literatuur beschikbaar is, kan er een
betrouwbaarder beeld gevormd worden van de achterliggende mechanismen.
Ondanks enkele bovengenoemde kanttekeningen, draagt dit onderzoek bij aan de kennis die bestaat over de comorbiditeit tussen ASS en verschillende angststoornissen, met name de sociale angststoornis, specifieke fobieën en de gegeneraliseerde angststoornis. Dit literatuuronderzoek geeft veel handvatten voor de praktijk, zodat de comorditeit tussen ASS en angststoornissen beter begrepen kan worden en de kans op onterechte diagnoses
verminderd kan worden. In vervolgonderzoek dienen meerdere angststoornissen meegenomen te worden, zodat de comorbiditeit tussen andere angststoornissen en ASS ook duidelijk wordt. Daarnaast dient er ook meer onderzoek gedaan te worden naar de groep kinderen met ASS en een laag IQ. Daar is op dit moment nog weinig bekend over en er is niet bekend of voor deze groep hetzelfde geldt als voor de groep kinderen met een normaal tot hoog IQ.
Literatuur
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.
Bellini, S. (2004). Social Skill Deficits and Anxiety in High-Functioning Adolescents with Autism Spectrum Disorders. Focus on Autism and other Development Disabilities, 19, 78-86. doi:10.1177/10883576040190020201
Bellini, S. (2006). The Development of Social Anxiety in Adolescents with Autism Spectrum Disorders. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 21, 138-145. doi:10.1177/10883576060210030201
Berge Helverschou, S., & Martinsen, H. (2011). Anxiety in people diagnosed with autism and intellectual disability: recognition and phenomenology. Research in Autism Spectrum Disorders, 5, 377-387. doi:10.1016/j.rasd.2010.05.003
Bitsikal, V., Sharpley, C. F., Andronicos, N. M., & Agnew, L. L. (2015). Agreement Between self- vs. Parent-ratings of General Anxiety Disorder Symptoms and Salivary Cortisol in boys with ASD. Journal of Developmental and Physical Disabilities, 27, 467-477. doi:10.1007/s10882-015-9431-7
Canitano, R. (2006). Self injurious behavior in autism: clinical aspects and treatment with risperidone. Journal of Neural Transmission, 113, 425-431. doi:10.1007/s00702-005-0337-x
Cath, D. C., Ran, N., Smit, J. H., van Balkon, A. J. L. M., & Comijs, H. C. (2008). Symptom Overlap between Autism Spectrum Disorder, Generalized Social Anxiety Disorder and Obsessive-Compulsive Disorder in Adults: A Preliminary Case-Controlled Study. Psychopathology, 41, 101-110. doi:10.1159/000111555
Gillott, A., Furniss, F., & Walter, A. (2001). Anxiety in high-functioning children with autism. Autism, 5, 277-286. doi:10.1177/1362361301005003005
Green, S. A., & Ben-Sasson, A. (2010). Anxiety Disorders and Sensory Over-Responsivity in Children with Autism Spectrum Disorders: Is There a Causal Relationship? Journal of Autism and Developmental Disorders, 40, 1495-1504. doi:10.1007/s10803-010-1007-x
Kerns, C. M. & Kendall, P. C. (2012). The Presentation and Classification of Anxiety in Autism Spectrum Disorder. Clinical psychology: science and practice, 19, 323–347. doi:10.1111/cpsp.12009
Kreiser, N. L., White, S. (2014). Assessment of Social Anxiety in Children and Adolescents with Autism Spectrum Disorder. Clinical Psychology: Science and Practice, 21, 18-31. doi:10.1111/cpsp.12057
Kuusikko, S., Pollock-Wurman, R., Jussila, K., Carter, A. S., Mattila, M., Ebeling, H., … Moilanen, I. (2008). Social Anxiety in High-functioning Children and Adolescents with Autism and Asperger Syndrome. Journal of autism and developmental disorders, 38, 1697-1709. doi:10.1007/s10803-008-0555-9
Lanni, K. E., Schupp, C. W., Simon, D. & Corbett, B. A. (2012). Verbal ability, social stress, and anxiety in children with Autistic Disorder. Autism, 16, 123-138.
doi:10.1177/1362361311425916
Leyfer, O. T., Folstein S. E., Bacalman, S., Davis, N. O., Dinh, E., Morgan, J., ... Lainhart, J. E. (2006). Comorbid Psychiatric Disorders in Children with Autism: Interview Development and Rates of Disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 36, 849–861. doi:10.1007/s10803-006-0123-0
Mayes, S. D., Calhoun, S. L., Aggarwal, R., Baker, C., Mathapati, S., Molitoris, S., & Mayes, R. D. (2013). Unusual fears in children with austism. Research in Autism Spectrum Disorders, 7, 151-158. doi:10.1016/j.rasd.2012.08.002
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (2009). Richtlijn Diagnostiek en behandeling autismespectrumstoornissen bij kinderen en jeugdigen. Utrecht: NVvP.
Olendick, T. H. Halldorsdottir, T., Fraire, M. G., Austin, K. E., Noguchi, R. J. P., Lewis, K., …Whitmore, M. J. (2015). Specific Phobias in Youth: A Randomized Controlled Trial Comparing One-Session Treatment to a Parent-Augmented One-Session Treatment. Behavior Therapy, 46, 141–155. doi:10.1016/j.beth.2014.09.004
Pugliese, C. E., White, B. A., White, S. W., & Ollendick, T. H. (2013). Social Anxiety Predicts Agression in Children with ASD: Clinical Comparisons with Socially Anxious and Oppositional Youth. Journal of Autism and Developmental Disorders, 43, 1205-1213. doi:10.1007/s10803-012-1666-x
Scharfstein, L. A., & Beidel, C. D. (2015). Social Skills and Social Acceptance in Children with Anxiety Disorders. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 44, 826-838. doi:10.1080/15374416.2014.895938
Simonoff, M. D., Pickles, A., Charman, T., Chandles, S., Loucas, T., & Baird, G. (2009). Psychiatric Disorders in Children with Autism Spectrum Disorders: Prevalence, Comorbidity, and Associated Factors in a Population-Derived Sample. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 47, 921-929.
doi:10.1097/CHI.0b013e318179964f
Strawn, J. R., Prakash, A., Zhang, Q., Pangallo, B. A., Stroud, C. E., Cai, N., & Findling, R. L. (2015). A Randomized, Placebo-Controlled Study of Duloxetine for the Treatment of Children and Adolescents with Generalized Anxiety Disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 54, 283-293
Van Steensel, F. J. A., Bogels, S. M., & Perrin, S. (2011). Anxiety disorders in Children and Adolescents with Autistic Spectrum Disorders: A Meta-Analysis. Clinical Child and Family Psychology Review, 14, 302-317. doi:10.1007/s10567-011-0097-0
White, S. W., Oswald, D., Ollendick, T. & Scahill, L. (2009). Anxiety in children and
adolescents with autism spectrum disorders. Clinical Psychology review, 29, 216-229. doi:10.1016/j.cpr.2009.01.003
Wood, J. J., Drahota, A., Sze, K., Har, K., Chiu, A., & Langer, D. A. (2009). Cognitive behavioral therapy for anxiety in children with autism spectrum disorders: a randomized, controlled trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50, 224-234. doi:10.1111/j.1469-7610.2008.01948.x
