Renske Hiemstra
Danita van der Linden
2015224, 4 juni 2015
Bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek
In opdracht van:
Hogeschool van Amsterdam
Veiligheidsregio Utrecht
W
ARM HART
EEN VOEDINGSINTERVENTIE GERICHT OP
ALGEMENE GEZONDHEID, INZETBAARHEID EN
Warm hart
Het effect van de voedingsinterventie „Warm hart‟ op algemene gezondheid, inzetbaarheid en herstel
Auteurs Renske Hiemstra
500635269
Renske.Hiemstra@hva.nl Danita van der Linden 500653609
Danita.van.der.Linden@hva.nl
Nummer afstudeerproject 2015244
Docentbegeleider Amely Verreijen A.Verreijen@hva.nl
Hogeschool van Amsterdam Dr. Meurerlaan 8
1067 SM Amsterdam
Praktijkbegeleider Erwin Bartels E.Bartels@vru.nl Veiligheidsregio Utrecht Belcampostraat 10 3544 NG Utrecht
Copyright © 2015. R. Hiemstra en D. van der Linden
© Niets uit deze scriptie mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of op enige manier, zonder voorafgaande toestemming van de auteurs.
3
Voorwoord
Dit is de scriptie „Warm hart‟, een voedingsinterventie voor incidentbestrijders die betrokken zijn bij een kortdurende inzet en werkzaam zijn bij Veiligheidsregio Utrecht Brandweer. Dit onderzoek is gedaan in het kader van het afstuderen en het behalen van de Bachelor titel Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. Hierbij zijn we begeleid door Amely Verreijen, docent en onderzoeker aan de opleiding Voeding en Diëtetiek. De opdrachtgever van dit afstudeerproject is Veiligheidsregio Utrecht Brandweer onder begeleiding van Erwin Bartels.
Deze afstudeeropdracht is zelf geworven naar aanleiding van een eerder ontwikkelde interventie in het derde leerjaar van de opleiding Voeding en Diëtetiek. Wij, Renske Hiemstra en Danita van der Linden, hebben veel geleerd tijdens het schrijven van de scriptie. We hebben leuke mensen ontmoet, mooie brandweerverhalen gehoord en geleerd hoe we om moeten gaan met onverwachte situaties. Brandweer is een prachtig beroep en we hebben veel bewondering voor alle stoere mannen en vrouwen die er werkzaam zijn.
Graag willen wij de vele personen bedanken voor hun enthousiasme, waardevolle feedback en steun tijdens de gehele periode. Een speciaal bedankje gaat uit naar Amely Verreijen, voor alle leuke en gezellige, maar vooral leerzame momenten samen. Daarnaast willen wij Erwin Bartels bedanken voor de intensieve begeleiding en de leuke autoritten naar de verschillende posten. Tevens willen wij graag onze vrienden en familie bedanken voor het geven van de nodige afleiding en steun. Tot slot willen wij alle incidentbestrijders bedanken voor hun bereidheid en open en eerlijke antwoorden; deze zijn van grote waarden geweest voor het onderzoek!
4
Samenvatting
Achtergrond: Fysiek gezien is brandweerwerk een van de zwaarste beroepen. Uit eerder onderzoek bij de Amerikaanse brandweer is gebleken dat brandweerwerk mogelijk het risico op hart- en vaatziekten kan verhogen door verschillende factoren: onregelmatige werktijden, blootstelling aan rook/hitte en slaapdeprivatie. De Nederlandse Brandweer kent sinds 2015 het Periodiek Preventief Medisch Onderzoek (PPMO). Deze keuring geeft inzicht in de werklast van een incidentbestrijder door zowel geestelijke als fysieke testen. De incidentbestrijders weten echter niet goed hoe een optimale gezondheid kan worden behaald om te slagen voor de keuring. Binnen Brandweer Nederland is nog niet eerder een interventie met voeding als focuspunt opgezet en geëvalueerd.
Doel: Het doel was de voedingsinterventie „Warm hart‟ ontwikkelen, die leidt tot een verbetering van de algemene gezondheid, inzetbaarheid en herstel rondom een kortdurende inzet (duur <20 minuten) bij de incidentbestrijders van Veiligheidsregio Utrecht Brandweer. Indien deze voedingsinterventie succesvol is, wordt deze mogelijk uitgerold binnen Brandweer Nederland.
Methoden: Het gecontroleerde interventieonderzoek bevatte twee onderzoeksgroepen. De interventiegroep is twee keer gemeten en volgde een maand lang de interventie. De controlegroep is alleen twee keer gemeten. De gemeten variabelen zijn algemene gezondheid, inzetbaarheid en herstel. De baselinemeting en eindmeting zijn gedaan met gevalideerde vragenlijsten gebaseerd op de PAR-Q voor het meten van algemene gezondheid, de PPMO-signaalvragenlijsten voor het meten van de inzetbaarheid en de FNV Sneltest Werkdruk voor het meten van herstel. Daarnaast zijn de kenmerken van de onderzoekspopulatie gewicht, lengte en eetgewoonten gemeten. De voedingsinterventie is ontwikkeld met behulp van Intervention Mapping, een stappenplan om de basis te ontwikkelen en om het proces en de effecten te evalueren. De interventie en de vooropgestelde veranderingsdoelen zijn geëvalueerd. De veranderingsdoelen zijn gevormd door de knelpunten uit de eetdagboeken.
Resultaten: In de analyse zijn 48 incidentbestrijders meegenomen. Deze bestonden uit beroeps, semi-beroeps en vrijwillige brandweer. De verschillende types incidentbestrijders waren gelijk voor de interventiegroep en de controlegroep (p=0,873). Er was geen significant verschil (p=0,137) tussen het gemiddelde percentage overgewicht in de controlegroep (78%) en de interventiegroep (70%). De gemiddelde voedingswaarde inname is vergeleken met de Richtlijnen Goede Voeding. De inname van de incidentbestrijders komt op verschillende waarde overeen met de Richtlijnen Goede Voeding. Er is geen verschil gevonden in algemene gezondheid, inzetbaarheid en herstel tussen de interventiegroep en de controlegroep. Een kwart van de incidentbestrijders zei daarentegen zijn voedingsgedrag te hebben veranderd aan de hand van de veranderingsdoelen.
Conclusie: Er zijn geen significante verschillen gevonden in verandering van algemene gezondheid, inzetbaarheid en herstel na de interventie bij de interventiegroep en controlegroep. Echter, zei een kwart van de incidentbestrijders in de interventiegroep zijn gedrag te hebben veranderd, maar dat vertaalde zich niet door in de uitkomst van de drie variabelen.
Aanbevelingen: Om effect te vinden van de voedingsinterventie „Warm hart‟ op de variabelen algemene gezondheid, inzetbaarheid en herstel, zouden er verschillende aanpassingen moeten worden gedaan. De interventieperiode moet langer, intensiever en persoonlijker worden. Daarnaast zal bij de eindmeting ook een eetdagboek moeten worden afgenomen ter controle en kan een follow-up na zes maanden uitkomst bieden voor een hogere kans van slagen.
5
Inhoudsopgave
Voorwoord ... 3 Samenvatting ... 4 1. Inleiding ... 6 1.1 Leeswijzer ... 8 2. Materialen en methode ... 9 2.1 Onderzoekspopulatie ... 9 2.2 Onderzoeksopzet ... 10 2.2.1 Vragenlijsten ... 102.3 Voedingsinterventie „Warm hart‟ ... 10
2.3.1 Eetgewoonten ... 10 2.3.2 Gewicht en lengte ... 11 2.3.3 Ontwikkeling ... 11 2.4 Statistische analyse ... 13 3. Resultaten... 14 3.1 Uitval ... 14
3.2 Kenmerken onderzoekspopulatie BMI en eetgewoonten ... 14
3.3 Resultaten van de interventie op algemene gezondheid, inzetbaarheid en herstel ... 17
3.4 Resultaten van de evaluatie op veranderingsdoelen van de interventie ... 19
4. Discussie ... 20 4.1 Onderzoeksuitkomsten ... 20 4.2 Sterke punten ... 21 4.3 Beperkingen ... 22 5. Conclusie ... 23 6. Aanbevelingen ... 23 Literatuurlijst ... 24 Bijlage I Vragenlijsten…..………26
Bijlage II Intervention Mapping „Warm hart‟……….30
Bijlage III Syntax vanuit SPSS………...65
6
1. Inleiding
Fysiek gezien is brandweerwerk een van de zwaarste beroepen.(1) De arbeidsbelasting van brandweerwerk wordt bepaald door een combinatie van te leveren inspanningen en het dragen van veiligheidskleding en uitrusting; ook wel „belastende factoren‟ genoemd.(2) Deze „belastende factoren‟ kunnen fysiologische reacties tot gevolg hebben zoals: spiervermoeidheid en algemene vermoeidheid, uitdroging en belasting van het hart- en vaatstelsel.(3) Uit onderzoek van Soteriades e.a.(4) blijkt dat onder de Amerikaanse brandweer, er bij brandweerwerk veel factoren zijn die mogelijk het risico op hart- en vaatziekten kunnen verhogen: onregelmatige werktijden, blootstelling aan rook/hitte en slaapdeprivatie. Al deze factoren hebben op lange termijn het gevolg dat er een grote sterfte is door hart- en vaatziekte bij de Amerikaanse brandweer.
Uit onderzoek bij Brandweer Nederland, gevormd door alle brandweerkorpsen in Nederland, komt naar voren dat brandweerwerk het risico verhoogd op een slechtere gezondheid en verminderde persoonlijke veiligheid. Mol e.a.(1) stellen dan ook voor om persoonlijke gezondheid en veiligheid structureel in te bedden in de dagelijkse praktijk van de brandweer. Hiervoor zijn echter nog geen interventies ontwikkeld.
Daarentegen is hier sinds 2015 wel vraag naar in verband met het Periodieke Preventief Medisch Onderzoek (PPMO) onder incidentbestrijders. De PPMO is begin dit jaar geïntroduceerd bij de incidentbestrijders van Veiligheidsregio Utrecht Brandweer en is de nieuwe landelijke keuringsvorm van het brandweerpersoneel. Deze keuring geeft inzicht in de minimale belastbaarheid van de incidentbestrijders.(5) Onder deze minimale belastbaarheid wordt de werklast van een incidentbestrijder op zowel geestelijk als lichamelijk vlak verstaan. De incidentbestrijder moet dus slagen op een aantal geestelijke testen (vragenlijsten) en fysieke testen (lichamelijke, brandbestrijding en brandweertraploop test). Men moet optimaal gezond zijn om de PPMO-keuring te halen. Echter, weten de incidentbestrijders niet goed hoe een optimale gezondheid kan worden behaald om te slagen voor de keuring.
In Nederland zijn er nog geen interventies ontwikkeld en geëvalueerd, gericht op gezondheidsbevordering bij incidentbestrijders. Internationaal zijn er wel wetenschappelijke publicaties waarin gezondheidsinterventies bij incidentbestrijders geëvalueerd zijn.
Poston e.a.(6) onderzochten de voordelen van gezondheid bevorderende interventies onder incidentbestrijders. Een van de interventies is „Promoting Healthy Lifestyles: Alternative Models (PHLAME)‟ en is gericht op voeding, lichamelijke activiteit en een gezond gewicht. Deze drie variabelen zijn op baselinemeting en na een jaar gemeten. De 599 incidentbestrijders zijn ingedeeld in drie groepen: team-gericht, een-op-een en controle. De interventie bestond uit activiteiten met betrekking tot voeding, lichamelijke activiteit en energiebalans, maar ook cursussen over voedingssupplementen, slaap en stress. De activiteiten voerden men uit als team of als individu uit en zijn op datzelfde niveau gemeten. Uit deze studie blijkt dat er bij zowel interventiegroepen (team en individueel) als bij de controlegroep gewichtstoename blijft, maar dat het gewicht minder is toegenomen bij de interventiegroepen.(7)
Een andere bekende interventie, die met wetenschappelijk onderzoek is geëvalueerd, is „Firefighter in Training (FIT Firefighter)‟ beschreven door McDonough e.a.(8) Deze twee maanden durende interventie is ook als een van de weinige interventies gericht op voeding. Daarbij kregen 14 van de 29 incidentbestrijders een educatief voedingsprogramma, personal coaching en trainingselementen als fitness, welzijn, kracht en conditie. De resultaten van FIT Firefighter zijn onder andere verbetering van BMI, buikomvang en verlaging van het percentage lichaamsvet in de interventiegroep vergeleken met de controlegroep.
Poston e.a.(6) schrijven dat voeding een gemis is bij vele andere interventies onder incidentbestrijders om lichamelijk effectief te zijn. Vaak zijn gezondheid bevorderende interventies voornamelijk gericht op fysieke activiteiten zoals cardio- en krachttrainingen. Enkele verschillende ongecontroleerde voedingsinterventies onder kleine groepen incidentbestrijders blijken lichaamssamenstellingen bescheiden te kunnen verbeteren. Zo is er een kleine afname van gewicht, BMI, middelomtrek en lichaamsvet al te meten na twaalf weken.(9,10)
7 Uit onderzoek blijkt dat Nederlandse incidentbestrijders tijdens de dienst structureel aan niet-brandweer gerelateerde activiteiten doen zoals sporten, naar het werk fietsen of trainen/oefenen.(11) Binnen Brandweer Nederland is er echter nog geen interventie opgezet en geëvalueerd met als focuspunt voeding.
Het doel is daarom de voedingsinterventie „Warm hart‟ te ontwikkelen die leidt tot een verbetering van de algemene gezondheid, inzetbaarheid en herstel bij de incidentbestrijders van Veiligheidsregio Utrecht Brandweer. Indien deze voedingsinterventie succesvol blijkt, wordt deze mogelijk uitgerold binnen Brandweer Nederland. Hiervoor wordt een adviesrapportage gemaakt en wordt de ontwikkeling van de interventie stap voor stap uitgelegd. De voedingsinterventie „Warm hart‟ is ontwikkeld binnen de Veiligheidsregio Utrecht Brandweer met de vraag:
Wat is het effect van de voedingsinterventie ‘Warm Hart’ op de algemene gezondheid, inzetbaarheid en herstel rondom een kortdurende inzet van incidentbestrijders van Veiligheidsregio Utrecht Brandweer in vergelijking met een controlegroep?
Om de probleemstelling te beantwoorden zijn de volgende deelvragen opgesteld:
1 Wat is de huidige status van de algemene gezondheid, inzetbaarheid en herstel van incidentbestrijders van Veiligheidsregio Utrecht Brandweer?
2 Hoe ziet een voedingsinterventie eruit voor incidentbestrijders met als doel de algemene gezondheid, inzetbaarheid en herstel te verbeteren, met behulp van bestaande literatuur?
3 Wat is het effect van de opgezette voedingsinterventie op de algemene gezondheid, inzetbaarheid en herstel rondom een kortdurende inzet bij incidentbestrijders van Veiligheidsregio Utrecht Brandweer?
Figuur 1 laat zien dat algemene gezondheid, inzetbaarheid en herstel van belang zijn rondom een kortdurende inzet. Op deze drie variabelen worden incidentbestrijders ook gekeurd tijdens de Periodieke Preventieve Medisch Onderzoek (PPMO). Daarom is de voedingsinterventie hierop gericht. De incidentbestrijder moet algemeen gezond zijn, dus in een toestand van optimaal welzijn in geestelijk en lichamelijk opzicht. Daardoor is de incidentbestrijder inzetbaar wanneer deze beschikbaar is om ingezet te worden. Na een kortdurende inzet moet men herstellen om weer fit zijn voor een volgende inzet.(1)
Figuur 1: Verloop variabelen rondom een kortdurende inzet
Onder incidentbestrijders worden alle personen die actief zijn tijdens een inzet om een incident te bestrijden verstaan. Een inzet kan zowel kortdurend (duur <20 minuten = 1 ademluchtfles) als langdurend (duur >20 minuten) zijn en bestaat uit het blussen van een brand, inzet met een gaspak, inzet als hulpverlener of inzet als duiker. Wanneer de incidentbestrijder langer dan twintig minuten wordt ingezet, wordt een tweede fles ademlucht gebruikt en wordt het automatisch beschouwd als een langdurende inzet.(12) Rondom een kortdurende inzet is de incidentbestrijder zelf verantwoordelijk voor zijn of haar voeding, waardoor de interventie kan bijdragen aan gezonde voeding. Bij een langdurende inzet zorgt de organisatie voor de voeding rondom de inzet.
Een goede algemene gezondheid
Leidt tot een betere inzetbaarheid Resulteert in een betere kortdurende inzet Een goed herstel
8
1.1 Leeswijzer
Alleereerst wordt in hoofdstuk 2 de materialen en methode beschreven. Vervolgens wordt in hoofdstuk 3 de resultaten van het onderzoek weergegeven en in hoofdstuk 4 de discussie. Hierna staat in hoofdstuk 5 de conclusie van het onderzoek en in hoofdstuk 6 de daaropvolgende aanbevelingen.
9
2. Materialen en methode
In dit hoofdstuk worden de onderzoeksmethoden beschreven, waarmee een antwoord gegeven kan worden op de probleemstelling en de deelvragen. Achtereenvolgens komen aan de orde: onderzoekspopulatie, onderzoeksopzet, ontwikkeling van de interventie en statistische analyse.
2.1 Onderzoekspopulatie
In totaal zijn 72 medewerkers van Veiligheidsregio Utrecht Brandweer via hun postcommodant benaderd voor het onderzoek. Wegens ziekte zijn er 5 incidentbestrijders uitgevallen, waardoor 67 zijn geïncludeerd in het onderzoek. Zowel de interventiegroep als de controlegroep bevatten personen die als incidentbestrijder ingezet kunnen worden bij een kortdurende inzet van Veiligheidsregio Utrecht Brandweer. De onderzoekspopulatie was verdeeld in een groep die de voedingsinterventie „Warm Hart‟ kreeg en een controlegroep die geen interventie kreeg. Beide groepen bevatten één ploeg van alle drie de soorten brandweerwerkzaamheden:
Beroepsbrandweer, deze mensen draaien 24-uursdiensten op een post;
Semi-beroepsbrandweer, deze mensen draaien in ploegdiensten van 8, 12 of 24-uur;
De vrijwillige brandweer, deze mensen zijn alleen werkzaam bij de brandweer tijdens een oefening, opleiding of inzet.
In figuur 2 is te zien dat elke ploeg werkzaam is op verschillende posten binnen Veiligheidsregio Utrecht Brandweer. De posten binnen de groepen zijn per bijeenkomst apart benaderd.
Figuur 2: Verdeling van beroeps-, semi-beroeps- en vrijwillige brandweer over interventiegroep en controlegroep Post Utrecht Beroepsbrandweer n=10 Post Amersfoort Beroepsbrandweer n=8 Onderzoekspopulatie n=67 Interventiegroep n=40 Controlegroep n=27 Post Zeist Semi-beroepsbrandweer n=8 Post Nieuwegein Semi-beroepsbrandweer n=14 Post Vleuten Vrijwillige brandweer n=11 Post Harmelen Vrijwillige brandweer n=16
10
2.2 Onderzoeksopzet
De onderzoeksopzet bestond uit een gecontroleerd interventieonderzoek. Hierbij is het effect geëvalueerd van de voedingsinterventie „Warm hart‟ op de algemene gezondheid, inzetbaarheid en herstel, zie figuur 3.
Interventiegroep
Figuur 3: Inhoud van de opzet van baselinemeting en eindmeting
2.2.1 Vragenlijsten
Tijdens de baselinemeting en eindmeting is gebruik gemaakt van de gevalideerde vragenlijst PAR-Q voor het meten van de algemene gezondheid, PPMO-signaalvragenlijsten voor het meten van de inzetbaarheid en de FNV Sneltest Werkdruk voor het meten van herstel, zie Bijlage I Vragenlijsten. PAR-Q staat voor Physical Activity Readiness Questionnaire en is geschreven door Pescatello e.a.(13) PPMO (Periodiek Preventief Medisch Onderzoek) signaalvragenlijsten staan beschreven in het Totaal Rapport van Sluiter e.a.(5) De FNV Sneltest Werkdruk is gemaakt vanuit Stichting Kwaliteitsbevordering Bedrijfsgezondheidzorg in samenwerking met FNV Bondgenoten.(14) Deze vragenlijsten worden gebruikt binnen Brandweer Nederland in het kader van Periodiek Preventief Medisch Onderzoek (PPMO) en zijn bekend onder de incidentbestrijders. Bovendien zijn de vragenlijsten gevalideerd en geschikt om de drie variabelen te meten.
2.3 Voedingsinterventie ‘Warm hart’
2.3.1 Eetgewoonten
Om de voedingsinterventie „Warm hart‟ te specificeren voor Veiligheidsregio Utrecht Brandweer, vulden alle incidentbestrijders bij de baselinemeting een drie-daags eetdagboek in, zie Bijlage II Intervention Mapping „Warm hart‟. De beroepsbrandweer, semi-beroeps brandweer en vrijwillige brandweer vulden een werkdag, een „herstel‟ vrije dag en „volledige‟ vrije dag in, zie tabel 1.
Tabel 1: Opname dagen drie-daags eetdagboek per groep
Groep/ soort dag Werkdag ‘Herstel’ vrije dag ‘Volledige’ vrije dag Beroeps brandweer 24-uursdienst Dag na 24-uursdienst Dag na „herstel‟ dag Semi-beroeps
brandweer Ploegdienst Dag na ploegdienst Dag na „herstel‟ dag Vrijwillige brandweer Werkdag met
oefenavond
Dag na werkdag met
oefenavond Dag na „herstel‟ dag Interventiegroep Controlegroep Baselinemeting: 1.Algemene gezondheid 2.Inzetbaarheid 3.Herstel + Eetgewoonten + Gewicht en lengte Controlegroep Warm hart, een maand
Eindmeting: 1.Algemene gezondheid 2.Inzetbaarheid
11 De resultaten van het drie-daags eetdagboek zijn geanalyseerd met behulp van de website Dieetinzicht.nl. Deze website maakt gebruik van het Nederlands Voedingstoffenbestand (NEVO 2010). De uitkomsten van de analyse hebben inzicht gegeven in de eetgewoonten van de incidentbestrijders op bovengenoemde dagen. Deze uitkomsten zijn gebruikt voor de ontwikkeling van de voedingsinterventie „Warm hart‟, zie paragraaf 2.3.3 Ontwikkeling.
2.3.2 Gewicht en lengte
Lichaamsgewicht en -lengte zijn van alle incidentbestrijders opgemeten tijdens de baselinemeting. Deze uitkomsten zijn gebruikt om de adviezen en voorbeelden in de voedingsinterventie „Warm hart‟ te personaliseren. Bovendien hebben deze gegevens ons inzicht gegeven in de prevalentie van overgewicht met behulp van de Body Mass Index (BMI) van de onderzoekspopulatie.
2.3.3 Ontwikkeling
Voor het ontwikkelen van de voedingsinterventie „Warm hart‟ is gebruik gemaakt van „Intervention Mapping‟. Dit is een stappenplan om de basis van de interventie te ontwikkelen en om het proces en de effecten te evalueren. Intervention Mapping biedt richtlijnen om stapsgewijs op basis van wetenschappelijk literatuuronderzoek interventies te ontwikkelen en te implementeren.(15) De gehele achtergrond en onderbouwing van de ontwikkeling is terug te vinden in Bijlage II Intervention Mapping „Warm hart‟.
De voedingsinterventie is door middel van de zes stappen van Intervention Mapping tot stand gekomen en deze stappen zijn in drie periodes uitgevoerd. De eerste periode heeft inzicht gegeven in de eetgewoonten en gedragingen van de incidentbestrijders, dit is Stap 1. Tijdens de eerste bijeenkomst van dertig minuten is het lichaamsgewicht en –lengte opgemeten en zijn de eetdagboeken afgenomen. De verkregen resultaten zijn geanalyseerd en veelvoorkomende knelpunten in de voeding zijn meegenomen in de voedingsinterventie. Er is een literatuurstudie gedaan naar de huidige leefgewoonten en risico‟s van het brandweerwerk van de incidentbestrijders. Op basis van de literatuur is gekeken welke onderwerpen effectief zijn om de algemene gezondheid, inzetbaarheid en herstel te verbeteren, zie Bijlage II Intervention Mapping „Warm hart‟. Met behulp van de uitkomsten van het literatuuronderzoek en de eetdagboeken zijn er bij Stap 2 veranderingsdoelen opgesteld. Deze bevatten de knelpunten van Stap 1 in SMART geformuleerde gedragsdoelen. De tweede periode bevatte meerdere stappen, waaronder ook bijeenkomst twee van 45 minuten, waarbij „Warm Hart‟ is geïntroduceerd bij de incidentbestrijders. Voor het behalen van de veranderingsdoelen zijn bij Stap 3 theoretische methodieken en praktische technieken beschreven. Deze methodieken en technieken zijn passend bij de doelgroep en hebben als functie om uiteindelijk de eigen effectiviteit te vergroten. Een methodiek is een aan de theorie ontleend proces van verandering, zoals evaluatie van eigen gedrag en stimuleren van actieve informatieverwerking. De praktische vorm waarin de methodiek wordt gegoten is een techniek, zoals een kennisquiz en een situatieschets van een inzet.(15) Stap 4 bevatte het programmaontwerp en productie van „Warm hart‟. Hierin staat een korte samenvatting van het advies, een tijdsplanning, beschrijving van materialen en een schematische weergave van de interventie. Het programma is per onderdeel uitgewerkt, waarin genoteerd staat wat de voorlichter moet vertellen.
Tijdens de presentatie (resultaat van Stap 4 ook te vinden op https://prezi.com/viedawnrzidx/warm-hart/) is ingegaan op de twee thema‟s herstelvoeding en basisvoeding. Bij het thema herstelvoeding is ingegaan op het aanvullen van de energievoorraden en het vochtverlies na een (oefen-) inzet of sportmoment. Hierbij is informatie verstrekt over het belang van een goede herstelmaaltijd en is er een situatieschets voorgelegd. De schets bevatte een algemeen voorbeeld van een kortdurende inzet, waarna de inzetbaarheid mogelijk verminderd is. De casus is gebaseerd op een waargebeurde situatie, zodat deze goed aansloot bij de beleving van de incidentbestrijder. Aan de incidentbestrijders is gevraagd of zij een cijfer wilden geven aan hun eigen inzetbaarheid, nadat zij actief zijn geweest bij de inzet. Tevens zijn er voorbeelden gegeven van herstelvoeding rondom een kortdurende inzet en zijn er knelpunten uit de eetdagboeken besproken. Ten slotte is aan de incidentbestrijders gevraagd
12 wat zij nu zelf zouden consumeren na een kortdurende inzet. Op de antwoorden is direct feedback gegeven, zodat de incidentbestrijders weten of zij nu de juiste keuze zouden maken.
Bij het tweede thema is ingegaan op de basisvoeding van de incidentbestrijders. Hierbij is door middel van een kennisquiz informatie verkregen over de werking van onder andere koolhydraten, eiwitten en koffie met betrekking tot de algemene gezondheid van de incidentbestrijders. Met behulp van literatuur is gekeken welke topics essentieel zijn in de basisvoeding. Met de situatieschets is nadruk gelegd op het belang van een drie hoofdmaaltijdenstructuur met tussendoormomenten. Op deze wijze zijn nieuwe argumenten gegeven en zijn de knelpunten uit de eetdagboeken besproken. Ten slotte is aan de incidentbestrijders gevraagd of zij nu het voorbeelddagmenu zouden veranderen. Dit voorbeelddagmenu is expres „slecht‟ gemaakt met extra gebak, meer alcoholhoudende dranken en verscheidene snacks. Bovendien is er gecontroleerd of zij de juiste informatie verwerkt hadden, doordat er is gevraagd wat zij anders zouden doen. Met als doel dat zij hun eigen dagmenu konden veranderen, ook wel de thuis implementatie. Aan het eind van de bijeenkomst is er een hand-out uitgedeeld. Deze bevatte een algemeen voorbeelddagmenu, variatielijsten, formules voor het aanvullen van koolhydraten, eiwitten en vocht en voorbeelden van herstelvoeding, zie Bijlage II Intervention Mapping „Warm hart‟.
De derde periode bevat tevens Stap 4 van Intervention Mapping en de laatste bijeenkomst van dertig minuten. De bijeenkomst bestond uit een evaluatie van zowel de voedingsinterventie „Warm hart‟ als een evaluatie van eigen toepassing. Tijdens de evaluatie van eigen toepassing zijn de vooraf opgestelde veranderingsdoelen geëvalueerd. Hierdoor is door middel van zelfrapportage bekeken wie het gedrag had veranderd en wie niet. Onderstaande veranderingsdoelen zijn voorafgaand aan de voedingsinterventie opgesteld.
Herstelvoeding:
75% van de incidentbestrijders van Brandweer Nederland die betrokken zijn bij een kortdurende inzet herstellen hierna het vochtverlies met een isotone- of licht hypertone drank en passen dit binnen een maand toe;
50% van de incidentbestrijders van Brandweer Nederland die betrokken zijn bij een kortdurende inzet herstellen de verbruikte energie binnen twee uur met koolhydraten en passen dit binnen een maand toe;
50% van de incidentbestrijders van Brandweer Nederland die betrokken zijn bij een kortdurende inzet herstellen de verbruikte energie binnen twee uur met eiwitten en passen dit binnen een maand toe;
25% van de incidentbestrijders van Brandweer Nederland die betrokken zijn bij een kortdurende inzet herstellen niet met vetrijke voedingsmiddelen en passen dit binnen een maand toe.
Basisvoeding:
25% van de incidentbestrijders van Brandweer Nederland die betrokken zijn bij een kortdurende inzet hanteren binnen een maand een drie hoofdmaaltijdenstructuur van twee maaltijden koolhydraatarm en eiwitrijk en een maaltijd koolhydraatrijk en eiwitarm;
50% van de incidentbestrijders van Brandweer Nederland die betrokken zijn bij een kortdurende inzet drinken per dag 1,5 tot 2,0 liter vocht en passen dit binnen een maand toe;
75% van de incidentbestrijders van Brandweer Nederland die betrokken zijn bij een kortdurende inzet zorgen door middel van gezonde tussendoortjes dat het energieniveau op pijl blijft en passen dit binnen een maand toe;
50% van de incidentbestrijders van Brandweer Nederland die betrokken zijn bij een kortdurende inzet eten geen restjes „kliekjes‟ van de vorige dag en passen dit binnen een maand toe.
13 De voedingsinterventie „Warm hart‟ is op dat moment beëindigd. De voorlichter benadrukte dat het van belang is om de adviezen op te volgen voor een goede algemene gezondheid, inzetbaarheid en herstel.
Stap 5 en 6 zijn opgezet ter controle vanuit de organisatie van Brandweer Nederland om de voedingsinterventie „Warm hart‟ te implementeren en evalueren. Zodoende zijn bij de laatste twee stappen een implementatieplan en evaluatieplan uitgeschreven. Voor beide plannen zijn doelen opgesteld om te meten of de interventie is uitgevoerd zoals bedoeld was. Zie Bijlage II Intervention Mapping „Warm hart‟.
2.4 Statistische analyse
Alle onderzoeksgegevens zijn ingevoerd in MS Excel. Voorafgaand aan de statistische analyse, zijn deze gegevens eerst geïmporteerd in SPSS (IBM SPSS-Statistics versie 22). Aan de hand van deze software is onderzocht of er een significant effect was op algemene gezondheid, inzetbaarheid en herstel door de voedingsinterventie „Warm hart‟.
Op baseline is het kenmerk type incidentbestrijders van de interventiegroep en controlegroep vergeleken met de chi-kwadraattoets. Tevens is op baseline het kenmerk BMI van de incidentbestrijders van de interventiegroep en controlegroep vergeleken met de onafhankelijke t-toets. Vanuit de eetdagboeken zijn gemiddelden en standaard deviaties genoteerd en vergeleken met Richtlijnen Goede Voeding 2006.(16,17) De statistische toetsen zijn alleen uitgevoerd voor de interventiegroep en controlegroep als geheel en niet voor verschillen binnen de verschillende types incidentbestrijders, omdat daarvoor het aantal deelnemers te laag was.
De veranderingen binnen een groep zijn voor de variabelen algemene gezondheid en herstel getoetst met een chi-kwadraattoets. De verandering binnen een groep voor de variabelen beoordeling algemene gezondheid en inzetbaarheid zijn getoetst met een afhankelijke t-toets.
De verschillen in verandering tussen de groepen voor de variabelen algemene gezondheid en herstel zijn getoetst met een chi-kwadraattoets. De verschillen in verandering tussen de groepen voor de variabelen beoordeling algemene gezondheid en inzetbaarheid zijn getoetst met een onafhankelijke t-toets.
Algemene gezondheid is gemeten op een schaal van 0 tot 16. De vragenlijst bestond uit 16 ja/nee-vragen. Een score van 1 of meer werd gezien als „actie‟, wat staat voor een doorverwijzing naar een arts.(5) De verandering in het percentage mensen met een score van 1 of meer tussen de interventiegroep en controlegroep is geanalyseerd met de chi-kwadraattoets.
De beoordeling algemene gezondheid is gemeten op een schaal van 0 tot 10. De variabele inzetbaarheid is gemeten op een schaal van 0 tot 36. Door middel van visuele inspectie met een histogram is gekeken of de resultaten van beoordeling algemene gezondheid en inzetbaarheid normaal verdeeld zijn. Daarbij is ook gekeken of de mediaan redelijk overeenkomt met het gemiddelde. De verandering binnen de interventiegroep en de controlegroep is voor beoordeling algemene gezondheid en inzetbaarheid berekend met behulp van een afhankelijke t-toets. Het verschil in verandering tussen de interventiegroep en de controlegroep is getoetst met een onafhankelijke t-toets
De variabele herstel is gemeten op een schaal van 0 tot 10 met 10 ja/nee-vragen. Een score van 1 of meer werd gezien als „actie‟, wat staat voor een doorverwijzing naar een arts.(5) De verandering in het percentage mensen met een score van 1 of meer tussen de interventiegroep en controlegroep is geanalyseerd met de chi-kwadraattoets.
Bij elke statistische toets is een overschrijdingskans van 0,05 als grens van statistische significantie gehanteerd. Alle handelingen en toetsen die zijn gedaan om tot de resultaten te komen zijn te vinden in Bijlage III Syntax vanuit SPSS.
14
3. Resultaten
3.1 Uitval
Figuur 4: Flowchart, weergave van inclusie en uitval van onderzoekdeelnemers
Van de 67 incidentbestrijders die meededen aan het onderzoek zijn er in totaal 48 meegenomen in de analyse. Incidentbestrijders zijn meegenomen in de analyse wanneer zij zowel bij baselinemeting als eindmeting aanwezig zijn geweest. Indien de incidentbestrijders in de interventiegroep zaten moesten zij ook aanwezig zijn bij het moment van interventie. In figuur 4 is te zien dat de samenstelling van interventiegroep en controlegroep met betrekking tot het type incidentbestrijder die meegenomen zijn in de analyse weinig verschilt (p=0,873).
3.2 Kenmerken onderzoekspopulatie BMI en eetgewoonten
Bij baselinemeting zijn lichaamsgewicht en -lengte gemeten, waaruit de BMI is berekend. Body Mass Index (BMI) is een index voor gewicht in verhouding tot lichaamslengte. Een BMI hoger dan 25 kg/m2 is geclassificeerd als overgewicht. In tabel 2 is te zien dat gemiddeld 78% van de controlegroep overgewicht had. Er was geen significant verschil (p=0,137) tussen het gemiddelde percentage overgewicht in de controlegroep (78%) en de interventiegroep (70%). De meeste incidentbestrijders met overgewicht zaten bij de beroeps (88%) en semi-beroeps (88%) incidentbestrijders in de controlegroep.
Tabel 2: Het percentage overgewicht met gemiddelde BMI (kg/m2) van de onderzoekspopulatie Interventiegroep (n=38)1 Totaal overgewicht (%) (gem. BMI ± SD) Controlegroep (n=25)1 Totaal overgewicht (%) (gem. BMI ± SD) Totaal 70 (26,2 ± 3,0) 78 (27,3 ± 2,9) Beroeps 50 (25,0 ± 2,7) 88 (26,9 ± 2,5) Semi-beroeps 71 (26,4 ± 3,3) 88 (28,2 ± 3,4) Vrijwilligers 81 (26,6 ± 2,9) 64 (26,9 ± 3,1) 1
Wegens afwezigheid van 3 incidentbestrijders (interventie n=1 en controle n=2) op het moment van meten van lichaamsgewicht en –lengte, is hier een afwijkend aantal te zien.
In tabel 3 zijn de eetgewoonten weergegeven als gemiddelde voedingswaarde inname van de interventiegroep en controlegroep op baselinemeting. Deze waarden zijn vergeleken met de Richtlijnen Goede Voeding (RGV).(16,17) De hoeveelheid ingenomen energie is niet vergeleken, omdat de RGV adviezen niet gericht zijn op het individu. Alle incidentbestrijders (interventiegroep en
Baselinemeting Controlegroep n=27 Eindmeting Interventiegroep n=23 Eindmeting Controlegroep n=25 Meegenomen in analyse Interventiegroep n=23 Beroeps n=7 Semi-beroeps n=9 Vrijwilligers n=7 Meegenomen in analyse Controlegroep n=25 Beroeps n=7 Semi-beroeps n=8 Vrijwilligers n=10 Baselinemeting Interventiegroep n=40 Inclusie n=67
15 controlegroep) hadden een inname die binnen de RGV-waarden viel op het gebied van eiwitten (10-25en%), vet (20-40en%) en koolhydraten (40-70en%). De volgende types incidentbestrijders lieten een inname afwijkend van de RGV-waarden zien.
De inname van verzadigd vet lag boven de RGV-waarde (10en%) voor de semi-beroeps incidentbestrijders bij zowel de interventiegroep (13en% ± 3,0) en de controlegroep (12en% ± 3,7). De vrijwilligers van de incidentbestrijders van de interventiegroep (13en% ± 2,9) lieten een inname zien die boven de waarde viel.
De RGV-waarde (30-45g/dag) voor vezels is alleen door de beroeps incidentbestrijders van de interventiegroep (34g/dag ± 10,9) behaald. De RGV-waarde voor vocht (1,5L/dag) is niet behaald door de semi-beroeps (1,3L/dag ± 0,6) en de vrijwilligers (1,4L/dag ± 0,3) incidentbestrijders van de interventiegroep en door de beroeps incidentbestrijders (1,4 ± 0,4) van de controle groep.(16,17)
17
3.3 Resultaten van de interventie op algemene gezondheid, inzetbaarheid
en herstel
In tabel 4 is het verloop te zien van de algemene gezondheid, inzetbaarheid en het herstel van de interventiegroep en controlegroep. Er was geen significant verschil (p=0,221) tussen de interventiegroep en de controlegroep op de score van het aantal acties bij algemene gezondheid. De minimale score op algemene gezondheid was 0 „goed‟ en de maximale score was 16 „slecht‟. „Actie‟ (doorverwijzing arts) is aangemerkt wanneer er op een stelling, zoals „Heeft u pijn op de borst bij fysieke inspanning?‟, „ja‟ werd geantwoord.
Er was geen significant verschil (p=0,841) tussen de interventiegroep en de controlegroep op de beoordeling algemene gezondheid na de interventieperiode. De incidentbestrijder beoordeelde hierbij met een cijfer de eigen gezondheid met betrekking tot het werk op dat moment. Bij de controlegroep was er een afname (0,2 ± 1,5) op de gemiddelde beoordeling van algemene gezondheid. Het grootste verschil is te zien bij de beroeps incidentbestrijders op de gemiddelde beoordeling algemene gezondheid. De beroeps controlegroep liet wel een grotere afname (0,9 ± 2,3) zien dan de in beoordeling van algemene gezondheid afname (0,5 ± 0,8) van de beroeps interventiegroep. De vrijwilligers uit de incidentbestrijders lieten als enige een toename (0,3 ± 0,5) zien na de interventieperiode.
De inzetbaarheid van de incidentbestrijder werd gescoord in antwoorden zoals: „nooit (0pt.), soms (1pt.), vaak (2pt.), altijd‟ (3pt.). Een van de 12 vragen was: „Moet je je haasten in vergelijking tot je ploeggenoten?‟ De minimale score op inzetbaarheid was 0 „goed‟ en de maximale score was 36 „slecht‟. Er was geen significant verschil (p=0,801) in de verandering in de gemiddelde score van inzetbaarheid tussen de interventiegroep en de controlegroep. De grootste afname in score op inzetbaarheid is te zien bij de semi-beroeps incidentbestrijders (1,3 ± 1,6) in de interventiegroep. Echter, was er wel een toename (1,0 ± 1,7) bij de vrijwilligers na de interventie. Zij scoorden op baselinemeting lager (7,7 ± 2,8) dan op de eindmeting (8,7 ± 2,4).
De herstel score is gemeten op dezelfde manier als de algemene gezondheid. De minimale score op herstel was 0 „goed‟ en de maximale score was 10 „slecht‟. Een actie is gescoord wanneer er „ja‟ is geantwoord op een vraag zoals: „Bent u de laatste weken erg vermoeid?‟ Een „actie‟ is aangemerkt bij 1 of hoger, wat staat voor een doorverwijzing naar een arts. Er was geen significant verschil (p=0,186) op het aantal actie score op herstel tussen de interventiegroep en de controlegroep. De interventiegroep liet de kleinste toename n=1 (4%) zien ten opzichte van de controlegroep n=3 (12%). De beroeps incidentbestrijders in de interventiegroep lieten als enige een score van n=2 (29%) zien op de eindmeting. Terwijl de semi-beroeps en de vrijwilligers uit de interventiegroep geen actie score lieten zien. De ruwe waardes (aanmerking „actie‟ niet meegenomen) zijn ook getoetst, echter was hier geen significant verschil (p=0,298) te vinden.
18 Tabel 4: Het verloop van interventiegroep en controlegroep op algemene gezondheid,
inzetbaarheid en herstel
Interventiegroep (n=23) Controlegroep (n=25) P
Interventie2
Baseline Eind ∆1 Baseline Eind ∆1
Aantal n≥1 actie score algemene gezondheid (n totaal %)3 8 (35%) 7 (30%) -1 (-4%) 9 (36%) 8 (32%) -1 (-4%) 0,221 Beroeps 2 (29%) 2 (29%) 0 (0%) 1 (14%) 0 (0%) -1 (14%) Semi-beroeps 4 (44%) 3 (33%) -1 (11%) 4 (50%) 4 (50%) 0 (0%) Vrijwilligers 2 (29%) 2 (29%) 0 (0%) 4 (40%) 4 (40%) 0 (0%) Gemiddelde beoordeling algemene gezondheid (gem ± SD)4 8,3 ± 0,9 8,1 ± 0,8 -0,1 ± 0,8 7,6 ± 0,8 7,4 ± 1,4 -0,2 ± 1,5 0,841 Beroeps 8,5 ± 0,8 8,0 ± 0,6 -0,5 ± 0,8 8,1 ± 0,7 7,2 ± 1,8 -0,9 ± 2,3 Semi-beroeps 8,6 ± 0,9 8,4 ± 0,7 -0,2 ± 0,9 7,2 ± 0,7 7,2 ± 0,9 -0,0 ± 0,8 Vrijwilligers 7,5 ± 0,8 7,8 ± 1,1 0,3 ± 0,5 7,7 ± 0,8 7,8 ± 1,2 -0,1 ± 1,1 Gemiddelde score inzetbaarheid (gem. ± SD)4 5,6 ± 3,3 5,3 ± 3,6 -0,3 ± 2,3 7,7 ± 4,7 7,2 ± 4,9 -0,5 ± 3,3 0,801 Beroeps 4,7 ± 4,2 4,3 ± 3,7 -0,4 ± 3,2 5,5 ± 3,1 5,3 ± 2,5 -0,2 ± 2,4 Semi-beroeps 4,7 ± 2,3 3,4 ± 2,5 -1,3 ± 1,6 7,2 ± 6,7 7,1 ± 7,2 -0,1 ± 4,5 Vrijwilligers 7,7 ± 2,8 8,7 ± 2,4 1,0 ± 1,7 9,6 ± 3,1 8,5 ± 4,0 -1,1 ± 3,1 Aantal n≥1 actie herstel (n totaal %)3 1 (4%) 2 (9%) 1 (4%) 6 (24% 9 (36%) 3 (12%) 0,186 Beroeps 0 (0%) 2 (29%) 2 (29%) 0 (0%) 2 (29%) 2 (29%) Semi-beroeps 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (25%) 2 (25%) 0 (0%) Vrijwilligers 1 (14%) 0 (0%) -1 (14%) 4 (40%) 5 (50%) 1 (10%)
1Δ = Delta (gemiddelde verschil tussen baselinemeting en eindmeting) 2
P Interventie = P waarde <0,05 wordt beschouwd als statistisch significant
3Actie score ≥1 betekent een noodzakelijke doorverwijzing naar arts(5) 4
19
3.4 Resultaten van de evaluatie op veranderingsdoelen van de interventie
Tijdens de eindmeting is er gevraagd om feedback over presentatie lay-out en hand-out. Men vond dit veelal “duidelijk” (n=6) en “goed” (n=6). Daarentegen waren er personen die “een andere mening hadden over bepaalde onderwerpen” (n=2). De hand-out was “gebruikt” (n=2), maar er waren er ook die hem “niet (goed) toepasbaar” vonden (n=7).De semi-beroeps incidentbestrijders gaven gemiddeld de hoogste beoordeling (8,3) aan de voedingsinterventie. De beroeps en vrijwilligers van de interventiegroep gaven beide gemiddeld een 7,7 aan de voedingsinterventie.
Er zijn verscheidene veranderingsdoelen opgesteld bij de voedingsinterventie „Warm hart‟, zie paragraaf 2.3.3 Ontwikkeling. In tabel 5 is te zien welk percentage van de incidentbestrijders de veranderingsdoelen zegt behaald te hebben. Door 32% van de incidentbestrijders is alleen het veranderingsdoel „1,5-2,0L vocht‟ behaald. De semi-beroeps hebben alle veranderingsdoelen behaald, behalve het veranderingsdoel: „75% gebruik sportdrank‟.
Tabel 5: Percentages veranderingsdoelen behaald in vergelijking tot vooraf opgestelde veranderingsdoelen Δ doel (%)1 Interventiegroep (%) Totaal Beroeps (n=7) Semi-beroeps (n=9) Vrijwilligers (n=9)2 Herstelvoeding Gebruik sportdrank 75% 0% 0% 0% 0% Aanvulling koolhydraten 50% 24% 0% 67% 0% Aanvulling eiwitten 50% 25% 14% 63% 0% Geen vetrijke voedingsmiddelen 25% 20% 0% 56% 0% Basisvoeding Drie hoofdmaaltijden-structuur 25% 16% 0% 44% 0% 1,5-2,0L vocht 25% 38% 0% 100% 11% Gezonde tussendoortjes 75% 46% 14% 88% 33% Geen kliekjes 50% 32% 0% 44% 44%
1Δdoel (%)= percentage veranderingsdoel, zie 2.3.3 ontwikkeling 2
20
4. Discussie
4.1 Onderzoeksuitkomsten
De resultaten laten zien dat er geen effect gevonden is door de voedingsinterventie „Warm hart‟ op de algemene gezondheid, inzetbaarheid en herstel rondom een kortdurende inzet van incidentbestrijders van Veiligheidsregio Utrecht Brandweer in vergelijking met een controlegroep. Echter, zegt een kwart van de incidentbestrijders zijn gedrag te hebben veranderd, maar dat laat zich nog niet blijken uit verbetering van de drie variabelen.
Een mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat de interventieduur te kort is geweest. Het effect had mogelijk groter kunnen zijn als de interventieduur langer dan een maand zou zijn geweest. Hierdoor wordt er bij veel voedingsinterventies op de werkvloer een vervolg interventie na zes maanden gegeven.(18,19) De behoudfase van een bepaald gedrag wordt pas succesvol als het veranderde proces voor een langere periode (ten minste zes maanden) heeft plaatsgevonden, aldus het Stages of Change model.(20) De kans op behoud van het veranderde gedrag is na die tijd groter omdat het gedrag er is ingesleten en/of een gewoonte is geworden. Indien een bepaald „verandergedrag‟ langer wordt volgehouden, is de kans kleiner op terugval. (15,19) Echter was een vervolg interventie na zes maanden niet mogelijk, want er moest worden voldaan aan de randvoorwaarden voor dit onderzoek.
Ten tweede zou de fase van gedragsverandering een mogelijke verklaring kunnen zijn voor het feit dat een kwart van de incidentbestrijders zegt zijn gedrag te hebben veranderd door de interventie. De vrijwillige incidentbestrijders lijken zich nog in de precontemplatie-fase te bevinden, waardoor zij huidig gedrag nog niet willen veranderen. Dit blijkt uit de gegeven antwoorden op de vragen tijdens de evaluatiebijeenkomst. Echter, is gedragsverandering wel van groot belang, want het percentage overgewicht (72,5%) is hoog onder de vrijwillige incidentbestrijders. Het percentage overgewicht van de vrijwillige incidentbestrijders is hoger dan het gemiddelde percentage overgewicht (43,8%) onder de Nederlandse bevolking.(21) Daarnaast is het hebben van overgewicht nadeling voor de uitvoering van brandweerwerk.(22) Om gedragsverandering te bereiken is de eerste stap de bewustwording van het bepaalde risicogedrag. Naast het Stages of Change model wordt deze eerste fase ook belicht in een het Precaution Adoption Process model. In dit laatstgenoemde model wordt de bewustwording beschreven door een onderverdeling te maken in drie fasen van bewustzijn. In de eerste fase is men onbewust van het probleem, waarna bewustwording komt in fase twee. Men is zich dan bewust, maar betrekt dit niet op zichzelf. Dat is men pas in fase drie. Op dat moment wordt de beslissing gemaakt of men het gedrag wil veranderen of niet.(15)
Ten derde kan het bijhouden van een eetdagboek een mogelijke verklaring zijn voor het kwart dat zegt het gedrag te hebben veranderd. Door het bijhouden van een eetdagboek kan bewustwording worden gecreëerd van het risicogedrag, waardoor men mogelijk al eerder in fase drie is gekomen.(15) Door het eetdagboek en de sociale invloed is het mogelijk dat de interventie weldegelijk effectief is geweest in verandering van gedrag. Het kwart incidentbestrijders is in dit onderzoek waarschijnlijk een onderschatting geweest, omdat van het overige deel niet bekend is of zij een inzet hebben gehad. Indien dat niet zo is tijdens de interventieperiode, hebben ze het gedrag rondom een inzet ook niet kunnen veranderen. Hierdoor heeft zich geen kans aangedient om het gedrag te veranderen naar actief herstel waarvoor de voedingsinterventie „Warm hart‟ pleit.(19)
Ten vierde zou de hoogte van intensiteit en het aantal contactmomenten kunnen meespelen bij het effect van de voedingsinterventie „Warm hart‟. Buitenlandse gezondheid bevorderende interventies bij incidentbestrijders PHLAME en FIT duurden langer dan „Warm hart‟ en waren intensiever.(7,8) „Warm hart‟ kende twee momenten waarop de incidentbestrijders zijn gezien voordat de eindmeting plaats vond. De interventie „Promoting Healthy Lifestyles: Alternative Models (PHLAME)‟ bestond uit elf contactmomenten van 45 minuten gegeven door de postcommandant bij de ploeggerichte interventie. De op individugerichte deel van de interventie bestond uit vier contactmomenten met een follow-up van vijf keer een uur nog contactmogelijkheid. Tijdens PHLAME zijn ook lichamelijke activiteit, slaap en stress behandeld in de interventie.(7) De incidentbestrijder die de voedingsinterventie „Firefighter in Training (FIT Firefighter)‟ kregen, zijn als individu behandeld door middel van tien uur personal
21 coaching en vier sessies in acht weken als ploeg behandeld.(8) Een hogere intensiteit en/of meerdere contactmomenten was bij ´Warm hart´ niet mogelijk vanwege de tijdsdruk en de afhankelijkheid van de dienstroosters. In de huidige roosters zijn er geen momenten die naar vrijheid kunnen worden ingevuld, zodat wanneer er werd gemeten een andere ingeroosterde activiteit moest worden ingekort of tijdelijk worden onderbroken. Hierdoor is de maximale beschikbare tijd benut die mogelijk was binnen de Veiligheidsregio Utrecht Brandweer, waardoor wij met een zo kort mogelijke tijd effect beoogde te creeëren. Wanneer de incidentbestrijders zich concentreren op één activiteit zou de interventie effectiever kunnen zijn.(19)
Ten slotte is de hoge score aan doorverwijzingen naar een arts op de variabele algemene gezondheid, inzetbaarheid en herstel een punt van discussie. Bij het Periodieke Preventief Medische Onderzoek (PPMO) onder incidentbestrijder is een score van 1 of hoger niet toegestaan op algemene gezondheid en herstel. Uit dit onderzoek blijkt dat een groot deel van de onderzoekspopulatie moet worden doorverwezen naar een arts. Daarnaast wordt er gemiddeld slecht gescoord op de inzetbaarheid door de incidentbestrijders. Het is van belang dat de algemene gezondheid, inzetbaarheid en herstel van de incidentbestrijders verbeteren, omdat de invloed van de belastende factoren van brandweerwerk afhankelijk zijn van de gezondheidsstatus. Wanneer deze in disbalans zijn, komen persoonlijke veiligheid, gezondheid en effectiviteit van de inzet in gevaar en daarmee de algemene veiligheid.(1)
4.2 Sterke punten
Allereerst is er voor elk meetmoment contact geweest met de postcommandant en de bevelvoerder, zodat de leiding werd geïnformeerd over de doelen en onduidelijkheden konden worden weggenomen. Tijdens de meetmomenten zijn wij altijd eerder op de post aanwezig geweest, om vooraf met de postcommandant en bevelvoerder mondeling alles een tweede keer door te lopen. Tevens probeerden wij vertrouwelijkheid uit te stralen, zodat de incidentbestrijders vragen durfden te stellen.
Ten tweede is het samen leren een sterk punt van dit onderzoek. De sociaal cognitieve leertheorie van Albert Bandura ondersteunt het samen leren.(15) Leren wordt in deze theorie gezien als een interactie tussen persoonlijke factoren, de omgeving en het gedrag. De incidentbestrijders werken in ploegen en zijn ook als ploeg benaderd in de interventie, waardoor zij samen konden leren. Daarnaast stelt de theorie dat men een bepaald gedrag eerst waarneemt, vervolgens onthoudt en uiteindelijk zelf gaat uitvoeren. Hierdoor gold een gemotiveerde postcommandant en dus leider van de ploeg als cruciaal onderdeel van de uitvoering.
Ten derde is er tijdens de meetmomenten gebruik gemaakt van gevalideerde vragenlijsten waarvan een geanalyseerde uitwerking bekend is. De vragenlijsten zijn afgestemd op de incidentbestrijders en waren bij sommigen mogelijk bekend, omdat de vragenlijsten ook worden gebruikt bij het Periodiek Preventief Medisch Onderzoek.
Ten vierde is een sterk aspect van het onderzoek dat er zowel een literatuuronderzoek als een interventieonderzoek is uitgevoerd. Hierdoor waren gevonden resultaten direct toepasbaar in de praktijk en konden deze worden gebruikt voor de ontwikkeling van „Warm hart‟. Daarnaast was er geen voedingsinterventie voor incidentbestrijders in Nederland bekend, zodat „Warm hart‟ nu kan gelden als zeer waardevol voor Brandweer Nederland.
Ten slotte is de ontwikkeling van de voedingsinterventie een sterk punt. De voedingsinterventie „Warm hart‟ is opgezet met behulp van Intervention Mapping. Dit is een stappenplan om de basis van de interventie te ontwikkelen en om het proces en de effecten te evalueren. Het bood richtlijnen om stapsgewijs op basis van wetenschappelijk literatuuronderzoek interventies te ontwikkelen en te implementeren. Hierdoor golden de opgestelde veranderingsdoelen als maat om gedragseffecten te meten. Tevens is de voedingsinterventie ontwikkeld met de gesignaleerde knelpunten uit de eetdagboeken, zodat de voedingsinterventie is afgestemd op de incidentbestrijders.
22
4.3 Beperkingen
De eerste beperking van dit onderzoek is dat door verschillende oorzaken de populatie (n=48) een hoge uitval kent. Om zo min mogelijk ruis in de resultaten te hebben, waren er strenge regels om te includeren als deelnemer. Ten eerste is er weinig mogelijkheid voor contact geweest doordat het dienstrooster geheel is volgepland, waardoor er ruimte voor de metingen en interventie moest worden gemaakt. Ten tweede zijn er kleine ploegen onderling vergeleken, zodat uitval een direct risico was op een verschuiving in de resultaten. Dit wil zeggen dat wanneer er twee van de vijf personen een verslechtering laten zien, het lijkt alsof de verslechtering heel groot is. Ten slotte heeft de werving plaatsgevonden door middel van een interessevraag die uitgezet was bij verschillende posten, waardoor er mogelijk voorselectie heeft plaatsgevonden. Deze interesse kan positief hebben uitgewerkt, omdat men zich wil voorbereiden op de PPMO en/of negatief doordat men al gezondheidsklachten heeft en hiervoor onder behandeling is bij arts of diëtist.
De tweede beperking van het onderzoek is dat de vragenlijsten mogelijk niet onderscheidend genoeg zijn. Er is een keuze antwoordmogelijkheid „ja‟ of „nee‟. Dit kan tot gevolg hebben dat een kleine verandering niet wordt opgepikt en dus genoteerd als een „mindere ja‟, terwijl het op de baselinemeting een „overduidelijke ja‟ was.
23
5. Conclusie
De resultaten laten zien dat er geen effect gevonden is van de voedingsinterventie „Warm hart‟ op de algemene gezondheid, inzetbaarheid en herstel rondom een kortdurende inzet van incidentbestrijders van Veiligheidsregio Utrecht Brandweer in vergelijking met een controlegroep.
Er zijn geen significante verschillen gevonden in de verandering van algemene gezondheid, inzetbaarheid en herstel na de interventie bij interventiegroep en controlegroep. Echter, zegt een kwart van de incidentbestrijders zijn gedrag te hebben veranderd, maar dat laat zich nog niet blijken uit de drie primaire uitkomstvariabelen.
6. Aanbevelingen
Om effect te vinden van de voedingsinterventie „Warm hart‟ op de algemene gezondheid, inzetbaarheid en herstel rondom een kortdurende inzet van de incidentbestrijders in vergelijking met een controlegroep zouden er verschillende aanpassingen moeten worden gedaan voor gebruik binnen Brandweer Nederland.
De voedingsinterventie „Warm hart‟ zou kunnen inspelen op de groep incidentbestrijders die als risicogeval worden aangemerkt tijdens de Periodiek Preventief Medisch Onderzoek. Hierdoor krijgen zij hulp bij het veranderen van het gedrag, waardoor de keuring tijdens de herkansing wel kan worden behaald.
Ter verbetering van de voedingsinterventie „Warm hart‟ doen wij de volgende aanbevelingen. Ten eerste zou de interventieperiode langer en intensiever moeten worden, waardoor een situatie zich kan voordoen waarbij de incidentbestrijders actief herstel kunnen toepassen. Daarnaast moeten er meer contactmomenten komen met de incidentbestrijders. De interventieperiode zou dan minimaal acht weken moeten plaatsvinden, waardoor er vier bijeenkomsten kunnen plaastvinden. Daarnaast kan een follow-up na zes maanden uitkomst bieden voor het meten van mogelijk behouden veranderingsgedrag. Op deze wijze is de kans ook groter op een aantoonbaar effect en is de kans groter op een inzet, waardoor de incidentbestrijders het actief herstel kunnen toepassen. Door meer contactmomenten kan de voedingsinterventie „Warm hart‟ persoonlijker worden aangeboden. Zo kan de voorlichter Motivational Interviewing toepassen. Dit blijkt positieve effecten te hebben bij de interventies PHLAME en FIT Firefighter bij incidentbestrijders.(7,8) Tevens zou de evaluatie dan ook individueel kunnen plaatsvinden. Waardoor er een mogelijkheid is voor de voorlichter om door te vragen op de gegeven antwoorden van de incidentbestrijders.
Ten tweede zouden de metingen van de voedingsinterventie anders kunnen worden vormgegeven. Naast het gebruik van de PAR-Q vragenlijst voor het meten van de algemene gezondheid, zou er gebruik kunnen worden gemaakt van de PAR-Q+ en ePARmed-x. Deze nieuw ontwikkelde vragenlijsten bevat meer vragen, waardoor risicosymptomen gedetailleerder kunnen worden onderzocht.(23) Ter controle van de verandering in eetgewoonten is nu gebruik gemaakt van zelfrapportage. Een tweede eetdagboek tijdens de nameting zou deze controle kunnen versterken, waardoor niet alleen de veranderingsdoelen door zelfrapportage worden gecontroleerd.
Ten derde zou het advies in de voedingsinterventie „Warm hart‟ visueler kunnen worden gemaakt. Het blijkt dat wanneer een voedingsinterventie specifieke modellen gebruikt bij de visualisatie van avondmaaltijden het advies tastbaarder wordt.(24) Inname van verzadigd vet en voedingsvezels blijven aandachtspunten voor de incidentbestrijders, net zoals vocht blijkt uit tabel 3. Na een inzet is vocht zeer belangrijk voor de incidentbestrijders wegens uitdroging en hittestuwing.(2) Naast de inname van 1,5-2,0 liter per dag volgens Richtlijnen Goede Voeding(16,17) geldt het advies na een inzet 0,6-1,0 liter per uur aan vocht te drinken.(25) Doordat deze adviezen zijn gebaseerd op een inzet kunnen deze ook gebruikt worden voor de politie, ambulance en ME-personeel.
Ten slotte is de voedingsinterventie „Warm hart‟ gericht op een kortdurende inzet van de incidentbestrijders. Het advies rondom een langdurende inzet is buiten beschouwing gelaten, omdat de organisatie voor de voeding verantwoordelijk is. In Bijlage IV zijn naast de aanbevelingen rondom een kortdurende inzet ook aanbevelingen gedaan rondom een langdurende inzet.
24
Literatuurlijst
1. Mol E, Heus R, Raaij van R, Havenith G. Fysieke belasting van brandweerwerk in relatie tot gezondheid, fitheid en inzetbaarheid van brandweermensen. Tijdschrift voor Veiligheid 2012;11(4):17-33.
2. Mol E, Hettinga FJ. Interventies ter voorkoming van hittestuwing bij Brandweer Amsterdam-Amstelland. TNO Rapport TNO-DV 2009.
3. Smith DL, Liebig JP, Fehling PC. Sudden Cardiac Events in the Fire Service. Understanding the Cause and Mitigating the Risk. Saratoga Springs: Skidmore College. 2010:1-63.
4. Soteriades ES, Smith DL, Kales SN. Cardiovascular disease in US firefighters. A systematic review. Cardiology in Review. 2011;19:202-215.
5. Sluiter JK, Plat MJ, Frings-Dresen MHW. Totaal rapport Periodiek Preventief Medisch
Onderzoek (PPMO) voor repressief brandweerpersoneel. Nederlandse Vereniging Brandweer. 2010 Dec;11 (2) :1-124.
6. Poston WS, Haddock CK, Day RS. An examination of the benefits of health promotion programs for the national fire service. BMC Public Health. 2013 Sep 5;13:805.
7. Elliot DL, Goldberg L, Pickering MA. The PHLAME (Promoting Healthy Lifestyles: Alternative Models' Effects) firefighter study:outcomes of two models of behavior change. J Occup Environ Med. 2007 Feb;49(2):204-13.
8. McDonough SL, Phillips J, Twilbeck T. Determining Best Practices to Reduce Occupational Health Risks in Firefighters. J Strength Cond Res. 2015 Jan 6.
9. International Association of Fire Fighters. The Fire Service Joint Labor Management. Wellness/Fitness Initiative. International association of Fire Fighters‟ Department of Occupational Health and Safety; Washington, DC; 1997.
10. Green JS, Crouse SF. Mandatory exercise and heart disease risk in firefighters. A longitudinal study. Int Arch Occup Environ Health. 1991;63(1):51-5.
11. Mol E, Jonkman AG, Daanen HAM. (2007) The effect of exercise induced pre-warming on core temperature during a live fire „search-and-rescue‟ task. Medicine and Science in Sports and Exercise, 39(5), supplement.
12. Wildenburg J, Veen van B, Maas J. Dossier Brandbestrijding. „De risico‟s van het vak‟. 2013:3. http://www.arbokennisnet.nl/kennisdossier_brandbestrijding.html. Ontleend aan: www.arbokennisnet.nl
13. Pescatello LS, Arena, R, Thompson PD. Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 9th edition. Phildelphia: Wolters Kluwer health; 2013: p. 23-24.
14. Stichting Kwaliteitsbevordering Bedrijfsgezondheidzorg. FNV Sneltest Werkdruk. http://www.sneltestwerkdruk.nl. Ontleend aan: www.skb.nl/werkdruk.
15. Brug J, Assema van P, Lechner, L. Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering. Een planmatige aanpak. Van Gorcum. Achtste druk. 2012.
16. Gezondheidsraad. Gezonde voeding. Richtlijnen Goede Voeding 2006.
http://www.gezondheidsraad.nl/nl/taak-werkwijze/werkterrein/gezonde-voeding/richtlijnen-goede-voeding-2006
17. Gezondheidsraad. Gezonde voeding. Richtlijnen Goede Voeding 2006. Achtergrond document. http://www.gezondheidsraad.nl/nl/taak-werkwijze/werkterrein/gezonde-voeding/richtlijnen-goede-voeding-2006
18. Storer TW, Dolezal BA, Cooper CB. Firefighter Health and Fitness Assessment: A Call to Action. Journal Strength and Conditioning Research. 2014 March;28(3):661-771.
19. Hutchinson AD, Wilson C. Improving nutrition and physical activity in the workplace: a meta-analysis of intervention studies. Health Promot Int. 2012 Jun;27(2):238-49.
20. Mostafavi F, Ghofranipour F, Pirzadeh A. Improving physical activity and metabolic syndrome indicators in women: a transtheoretical model-based intervention. Int J Prev Med. 2015 Apr 1;6:28.
25 21. Groot de I, Bruggink JW. Steeds meer overgewicht. Centraal Bureau voor de Statistiek. 2012
Jul.
22. Soteriades ES, Hauser R, Kawachi I, Christiani DC, Kales SN. Obesity and risk of job disability in male firefighters. Occup Med (Lond). 2008 Jun;58(4):245-50.
23. Bredin SS, Gledhill N, Warburton DE. PAR-Q+ and ePARmed-X+: new risk stratification and physical activity clearance strategy for physicians and patients alike. Can Fam Physician. 2013 Mar;59(3):273-7.
24. Goheer A, Bailey M, Gittelsohn J, Pollack KM. Fighting fires and fat: an intervention to address obesity in the fire service. J Nutr Educ Behav. 2014 May-Jun;46(3):219-20.
25. Maughan RJ, Burke LM. Sportnutrition: handbook of sports medicine and science. 1th ed. Oxford: Blackwell Science. 2002.
Bijlage I Vragenlijsten
Datum Post Meting Nummer
X
VRAGENLIJSTEN VAN ONDERZOEK
VEILIGHEIDSREGIO UTRECHT BRANDWEER
Bijlage I Vragenlijsten
27 Algemene gezondheid
A. Omcirkel hieronder per vraag het antwoord dat voor u geldt:
A1. Heeft een arts ooit gezegd dat u een hartprobleem heeft en dat u alleen
fysieke inspanning op advies van een arts zou mogen uitvoeren? Nee Ja
A2. Heeft u pijn op de borst bij fysieke inspanning? Nee Ja
A3. Heeft u in de afgelopen maand pijn op de borst gehad terwijl u geen fysieke
inspanning uitvoerde? Nee Ja
A4. Verliest u wel eens uw evenwicht als gevolg van duizeligheid of verliest u
wel eens het bewustzijn? Nee Ja
A5. Heeft u een skelet- of gewrichtsprobleem (bijvoorbeeld aan rug, knie of heup) dat kan verergeren door een verandering in uw fysieke
activiteitenpatroon?
Nee Ja
A6. Schrijft uw arts op dit moment medicijnen voor (bijvoorbeeld plaspillen) in
verband met bloeddruk of hartproblemen? Nee Ja
A7. Bent u op de hoogte van andere redenen waarom u geen fysieke
inspanning zou mogen uitvoeren? Nee Ja
A8. Heeft u diabetes mellitus (suikerziekte)? Nee Ja
A9. Heeft u reeds een hart- en/of vaatziekte meegemaakt? Nee Ja A10. Heeft een mannelijk eerstegraads familielid vóór het 50e jaar en/of
vrouwelijk eerstegraads familielid vóór 60e jaar hart- en vaatziekten meegemaakt?
Nee Ja
A11. Heeft u aandoeningen aan de stofwisseling, bijv. schildklier? Nee Ja A12. Heeft u chronische aandoeningen aan het bewegingsapparaat, bijv. aan
spieren of gewrichten? Nee Ja
A13. Heeft u hart- en vaataandoening(en), zoals bijv. hoge bloeddruk, eerder
hartinfarct gehad? Nee Ja
A14. Heeft u aandoeningen van urinewegen, bijv. blaas, nier? Nee Ja A15. Heeft u aandoeningen van spijsverteringsorganen, bijv. gal, lever, maag,
darmen Nee Ja
A16. Slikt u medicijnen die invloed hebben op uw dieet? Nee Ja
A17. Hoe schat u momenteel uw eigen gezondheid in met betrekking tot uw werk? Betekenis getallen:
0 = zeer slechte gezondheid en 10 = het beste/meest optimale gezondheid dat u zelf ooit ervaren heeft om (brandweer-)werk uit te kunnen voeren.
Omcirkel het cijfer hieronder dat u op dit moment bij uzelf vindt passen:
Bijlage I Vragenlijsten
28 Inzetbaarheid
B. Omcirkel hieronder per vraag of stelling het antwoord dat voor u geldt:
B1. Heb je te veel werk te doen? Altijd Vaak Soms Nooit
B2. Moet je extra hard werken om iets af te krijgen? Altijd Vaak Soms Nooit B3. Moet je je haasten in vergelijking tot mede
ploeggenoten? Altijd Vaak Soms Nooit
B4. Heb je te maken met een achterstand in je
werkzaamheden? Altijd Vaak Soms Nooit
B5. Heb je problemen met het werktempo? Altijd Vaak Soms Nooit
B6. Heb je problemen met de werkdruk? Altijd Vaak Soms Nooit
B7. Ik vind het moeilijk om me te ontspannen aan het eind
van een werkdag. Altijd Vaak Soms Nooit
B8. Aan het einde van een werkdag ben ik echt op. Altijd Vaak Soms Nooit B9. Mijn baan maakt dat ik mij aan het eind van een
werkdag nogal uitgeput voel. Altijd Vaak Soms Nooit
B10. Het kost mij moeite om mij te concentreren in mijn
vrije uren na het werk. Altijd Vaak Soms Nooit
B11. Ik kan weinig belangstelling opbrengen voor andere
mensen, wanneer ik zelf net thuis ben gekomen. Altijd Vaak Soms Nooit B12. Als ik thuis kom moeten ze mij even met rust laten. Altijd Vaak Soms Nooit
Bijlage I Vragenlijsten
29 Herstel
C. Omcirkel hieronder per vraag of stelling het antwoord dat voor u geldt:
C1. Bent u de laatste weken erg vermoeid? Nee Ja
C2. Bent u de laatste weken vaak neerslachtig en/of depressief? Nee Ja
C3. Heeft u de laatste weken slaapproblemen? Nee Ja
C4. Heeft u de laatste weken tijdens avond- en nachtwerkuren moeite om
waakzaam te blijven? Nee Ja
C5. Heeft u de laatste weken problemen door het werken op onregelmatige
werktijden Nee Ja
C6. Na het eten na afloop van een (brandweer-)werkdag voel ik me meestal nog
vrij fit. Nee Ja
C7. Ik kom meestal pas op een tweede vrije dag tot rust. Nee Ja C8. Het kost mij over het algemeen meer dan een uur voordat ik helemaal
hersteld ben na mijn werk. Nee Ja
C9. Het komt vaak voor dat ik door vermoeidheid niet meer toekom aan andere
bezigheden. Nee Ja
C10. Het komt voor dat ik tijdens het laatste deel van een dienst door
Bijlage II Intervention Mapping
INTERVENTION MAPPING
‘WARM HART’
Renske Hiemstra
Danita van der Linden
2015224, 4 juni 2015
Bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek In opdracht van:
Bijlage II Intervention Mapping
30
Inhoudsopgave
Inleiding ... 32 Samenvatting ... 33 Stap 1. Inzicht in de gedragingen vanuit de literatuur ... 34 1.1 Herstelvoeding ... 34 1.1.1 Inzichten in gedragingen vanuit eetdagboeken ... 34 1.2 Basisvoeding ... 34 1.2.1 Inzichten in gedragingen vanuit eetdagboeken ... 35 Stap 2. Veranderingsdoelen ... 36 2.1 Herstelvoeding ... 36 2.2 Basisvoeding ... 36 Stap 3. Theoretische methodieken en praktische technieken ... 37 3.1 Determinant herstelvoeding bij doelgroep ... 37 3.1.1 Vormgeving praktische voorlichtingstechnieken ... 37 3.2 Determinant basisvoeding bij doelgroep ... 38 3.2.1 Vormgeving praktische voorlichtingstechnieken ... 38 3.3 Theoretische methodieken bij de doelgroep ... 39 3.4 Geschiktheid van de methodieken ... 39 Stap 4. Programmaontwerp en productie ... 40 4.1 Het programma kort samengevat ... 40 4.2 De verschillende thema‟s tijdens „Warm hart‟ komen aan bod ... 40 4.3 Duur, setting en uitvoerders van de interventie ... 41 4.4 Beschrijving materialen ... 42 4.5 Schematische weergave van de interventie ... 42 4.6 Programma-uitleg per fase/onderdeel. ... 42 4.6.1 Bijeenkomst 1 ... 42 4.6.2 Bijeenkomst 2 ... 42 4.6.3 Bijeenkomst 3 ... 44 4.7 Schema opbouw voor de bijeenkomst ... 46 Stap 5 Implementatieplan ... 47 5.1 Implementatiedoelen ... 47 5.1.1 Effectdoelen: ... 47 5.1.2 Procesdoelen: ... 47 5.2 Praktische beschrijving van het interventiemateriaal ... 48 5.3 Adoptiestrategie ... 48 5.4 Implementatiestrategie ... 48 5.5 Continueringstrategie ... 48 5.6 Innovatiemanagementstructuur ... 48
