Eindscriptie
Voedingsgerelateerde problemen bij volwassenen
met een mitochondriële stofwisselingsziekte
(door de m.3243A>G mutatie) in relatie tot hun BMI
Myrthe Twigt – 2013123
Afstudeeropdracht mitochondriële stofwisselingsziekten
Hogeschool van Amsterdam
Bacheloropleiding Voeding & Diëtetiek
UMC St. Radboud
14 januari 2013
EINDSCRIPTIE
EINDSCRIPTIE
Voedingsgerelateerde problemen bij volwassenen met een
mitochondriële stofwisselingsziekte (door de m.3243A>G
mutatie) in relatie tot hun BMI
Auteur Myrthe Twigt
500613027
myrthe.twigt@xmsnet.nl Afstudeerproject 2013123
Opdrachtgever Heidi Zweers
Universitair Medisch Centrum St. Radboud (UMCN) Nijmegen Center for Mitochondrial Disorders (NCMD) Geert Groteplein Zuid 10
Huispost 458, route 458 Postbus 9101
6500 HB NIJMEGEN Docentbegeleidster Dr. Ir. Mariëlle Engberink
Hogeschool van Amsterdam, Domein Bewegen, Sport en Voeding Bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek
Dokter Meurerlaan 8 1067 SM Amsterdam
Copyright © 2013, Twigt M.
© Niets uit deze scriptie mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of op enige manier, zonder voorafgaand toestemming van de auteur.
Dankwoord
When "I"
is replaced by "we",
even "illness"
becomes "wellness"
Dankwoord
Lang heb ik uitgekeken naar dit moment. Hier mag ik, in eigen woorden, de mensen in het zonnetje zetten die mij -allen op hun eigen manier- geholpen hebben om tot dit eindresultaat te komen. Een half jaar lang heb ik na kunnen denken wie ik waarvoor wil bedanken en hoe. Natuurlijk schieten mij de beste woorden morgen pas te binnen. Zo gaat dat. Ik doe toch een poging tot; Iedereen alvast bedankt en sommigen in het bijzonder. En ik houd niet van de twintig ‘excuses vooraf’, maar ik kan het nu toch niet laten. Want iedereen die ik hier ga vergeten, bedank ik toch. Bij deze.
Allereerst wil ik graag mijn praktijkbegeleidster bedanken. Heidi, bedankt voor je overenthousiasme. Ik ben erg blij dat ik heb mogen profiteren van je inhoudelijke kennis. Dit heb ik nodig gehad voor een opdracht over zoiets onbekends, waar ik me zo in heb moeten verdiepen. Daarnaast ben ik je dankbaar voor het feit dat je alle mogelijkheden qua afstuderen in het ziekenhuis hebt opengezet. Je hebt me altijd aangeboden om overal mee naar toe te gaan en/of mij de weg gewezen om te vinden wie ik nodig had; mee naar patiënten, de mito-dag, mede-onderzoekers, andere afdelingen (inclusief verhuizing), logopedisten, auteurs van gebruikte artikelen, Journal Club etc. Dit is zo’n groot voordeel van afstuderen in het ziekenhuis en ik ben blij dat ik daar gebruik van heb mogen maken. Daarnaast was voor jou geen uitdaging te groot om met iedereen, keer op keer, contact op te nemen als het nodig was of als mijn gesprek niet het gewenste resultaat op had geleverd. Ook niet vanzelfsprekend vind ik het feit dat ik, als ‘maar een stagiaire’ een verjaardagscadeautje, een sinterklaascadeautje en een kerstpakket heb mogen ontvangen. Super! Moge het duidelijk zijn dat ik voor elk probleem bij je terecht kon, ochtend of avond, werkdag of weekend: ‘onderzoeken is een hobby’. Bedankt voor het vertrouwen in mij en succes in het verdere onderzoek! Ook ik ben benieuwd.
Dan bedank ik graag Mariëlle, mijn begeleidster vanuit school. Bedankt voor de tips en tops over de opzet van mijn scriptie. De altijd nuttige feedback over het onderzoek doen en het schrijven van een scriptie, naast het inhoudelijke commentaar dat ik al van anderen kreeg, heb ik goed kunnen gebruiken. Ik vergeet het nooit meer: structuur en focus.
Paul, jou wil ik ook graag bedanken. Voor het delen van je kennis en data, voor het beantwoorden van al mijn vragen, voor het helpen bij de ‘rotklussen’ in het begin, voor het feit dat ik altijd langs kon komen en voor het ‘over all’ overzicht en je feedback. Succes met de rest van het onderzoek en met je studie!
Verder wil ik iedereen bedanken die bij dit onderzoek betrokken is geweest en mij ook op een bepaalde manier, direct of indirect, heeft geholpen: Mirian Janssen, Simone Knuijt, Geert Wanten en alle onderzoekers die rond liepen op de gang van de MDL-afdeling en al mijn vragen over onderzoek en statistiek op het meest willekeurige moment hebben willen en kunnen beantwoorden. Bedankt voor de inhoudelijke inzichten, het delen van kennis en de inspiratie.
Tot slot bedank ik iedereen in mijn eigen omgeving voor het meedenken, meelezen en nakijken. Lieve papa, mama, oma’s, Marijn, Tyka, Larissa, Birgit en Michelle; thanks voor de motivatie, positiviteit, betrokkenheid, afleiding en gezelligheid!
Nu rest mij nog te zeggen, veel leesplezier!
Samenvatting
Achtergrond en aanleiding De mitochondriële ziekte die veroorzaakt wordt door de m.3243 A>G mutatie is de meest voorkomende energiestofwisselingsziekte bij volwassen en kan tot veel verschillende klachten leiden. Uit eerder onderzoek is gebleken dat drie klachten: darm-, slik- en vermoeidheidsklachten frequent voorkomen. De frequentie en de ernst van de klachten zijn echter nog niet goed beschreven. Er is gekozen voor onderzoek naar deze klachten omdat wordt vermoed dat ze een verhoogd risico op ondervoeding veroorzaken en daarom een relatie met de BMI.
Doelen Het beschrijven van de frequentie en ernst van de drie klachten. Het vinden van specifieke symptomen die hierbinnen spelen en welke tot een significant verschil in BMI leiden. Het vinden van een relatie tussen de ernst van de uiting van de ziekte van de patiënten en de BMI en tussen hun kwaliteit van leven en BMI.
Materialen en methoden Er zijn 114 enquêtes opgestuurd naar patiënten met de m.3243A>G mutatie, respons 82%. (♂n=29 ♀n=63). Gegevens over de ernst van de ziekte en de kwaliteit van leven zijn verkregen uit eerder onderzoek van De Laat.
Resultaten Zowel de lengte als het gewicht en de BMI van de proefpersonen lijkt lager te liggen dan het landelijk gemiddelde. Twintig procent van de patiënten heeft een gemiddeld tot verhoogd risico op ondervoeding. In de afgelopen vier weken hebben 79 patiënten (86%) last gehad van minimaal één gastro-intestinaal symptoom. De meest voorkomende klachten zijn winderigheid, een harde ontlasting en een opgeblazen gevoel. De patiënten geven hun buik- of maagklachten een gemiddelde score qua ernst van 10,7 op een schaal van 8 tot en met 56. Hoe ernstiger zij hun gastro-intestinale klachten vinden, hoe lager hun BMI (p=0,013). Achtenveertig procent van de patiënten heeft aangegeven van minimaal één klacht van kauw- en slikproblemen last te hebben. De aanwezige kauw- en slikproblemen zijn over het algemeen licht van aard en is er geen significant verband tussen de aanwezigheid hiervan en de BMI. Drieënvijftig patiënten (60%) hebben last van ernstige vermoeidheid. Patiënten met een ernstigere uiting van de ziekte, hebben een lagere BMI (p=0,014).
Discussie en conclusies Darmklachten, slikklachten en vermoeidheid komen zeer frequent voor bij mensen met de m.3243A>G mutatie. Zoals verwacht, blijken ze in dit onderzoek meer voor te komen dan voorheen uit andere onderzoeken was gebleken. Deze verschillen zijn te verklaren door het gebruik van verschillende methoden. Ondergewicht komt meer voor dan in de gezonde populatie, maar het risico op ondervoeding is niet zo hoog als verwacht. Voordelen van dit unieke onderzoek zijn de hoge respons, de goed geëvalueerde vragenlijsten, de multidisciplinaire werkwijze. De ernst van de intestinale klachten loopt sterk uiteen. Hoe ernstiger zij hun gastro-intestinale klachten inschatten, hoe lager hun BMI. Bij slikproblemen en vermoeidheid kon geen verband worden aangetoond met de BMI. In de onderzoekspopulatie zitten ook mensen die wel drager van de mutatie zijn maar die (nog) geen symptomen van de mitochondriële ziekte vertonen. Hoe ernstiger de uiting van de ziekte van de patiënten, hoe lager hun BMI.
Trefwoorden m.3243A>G mutatie, gastro-intestinale klachten, kauw- en slikproblemen,
Inhoudsopgave
Inhoudsopgave
Dankwoord ...3 Samenvatting ...4 Inhoudsopgave ...5 1. Introductie ...7 1.1 Mitochondriële ziekte ...71.2 Achtergrond van de organisatie en aanleidingen van het onderzoek ...8
1.3 Opdrachtomschrijving en doelstellingen ...9 1.4 Hypotheses ...9 1.5 Probleemstelling ...9 2. Materialen en methoden... 10 2.1 Onderzoekspopulatie ... 10 2.2 Dataverzameling ... 10
2.3 Verantwoording van de vragenlijsten uit de enquête ... 11
2.4 Verantwoording van overige materialen... 12
2.5 Statistische analyse ... 14
3. Resultaten ... 15
3.1 Respons ... 15
3.2 Onderzoekspopulatie ... 15
3.3 Antropometrie en risico op ondervoeding ... 15
3.4 Maag-darmproblemen ... 16
3.5 Kauw- en slikproblemen ... 18
3.6 Vermoeidheid ... 21
3.7 Totale NMDAS ... 21
3.8 Kwaliteit van leven ... 21
4. Discussie ... 22
4.1 Vergelijkingen en verklaringen ... 22
4.2 Sterke en zwakke punten van het afstudeeronderzoek ... 23
5. Conclusies en aanbevelingen ... 23 5.1 Conclusies ... 25 5.2 Aanbevelingen ... 26 Referentielijst... 27 Bijlagen ... 29 Bijlage I ... 30 Bijlage II ... 37 Bijlage III ... 38 Bijlage IV ... 39 Bijlage V ... 40 Bijlage VI ... 41 Bijlage VII ... 42 Bijlage VIII ... 43 Bijlage IX ... 45
Introductie
1. Introductie
In deze afstudeeropdracht wordt onderzoek gedaan naar bepaalde kenmerken van een zeldzame mitochondriële ziekte, veroorzaakt door de m.3243A>G mutatie. Om de inleiding van het onderzoek beter te kunnen begrijpen wordt hieronder eerst het ziektebeeld beschreven. Het onderzoek maakt deel uit van verschillende promotieonderzoeken binnen het Nijmegen Center for Mitochondrial Disorders (NCMD). Ook deze organisatie wordt later geïntroduceerd.
1.1 Mitochondriële ziekte
m.3243A>G mutatie
De m.3243A>G mutatie is een verandering in het DNA in de mitochondriën, die een mitochondriële ziekte kan veroorzaken. Hierbij is het aminozuur adenine vervangen door het aminozuur guanine op plaats 3243 van het mitochondriële DNA (mtDNA).1-3 Door deze mutatie kunnen de mitochondriën onvoldoende energie produceren in de vorm van ATP. Er is sprake van een energie-stofwisselingsziekte, waarbij een energietekort is op celniveau. Dit kan op verschillende plaatsen in het lichaam tot problemen leiden.2 Het is een progressieve ziekte die zich zowel bij kinderen als volwassenen kan presenteren. Qua symptomen varieert het sterk.2,4 De klachten komen met name voor in organen die veel energie nodig hebben, zoals hersen- en spiercellen.2 De mutatie is maternaal overerfelijk, wat betekent dat het wordt overgebracht van moeder op kind.5,6 (figuur 1) Het zaad van de man bevat bij bevruchting geen mtDNA, al het mtDNA wordt overgeërfd via de moeder.7,8
Figuur 1 : Maternale erfelijkheid. De grijze cirkel geeft de persoon met de ziekte aan. Overgenomen van Zweers - van Essen H, Janssen-Regelink R, Janssen M et al.8
De m.3243A>G mutatie kan zich op verschillende manieren uiten. De twee meest beschreven ziektebeelden zijn MELAS en MIDD, welke hieronder worden toegelicht. Het kan ook zijn dat de mutatie zich (nog) helemaal niet in de vorm van een ziekte heeft geuit.2,4 Dit maakt het erg lastig om in te schatten hoeveel mensen in Nederland de m.3243A>G mutatie dragen. Daarnaast zijn niet alle klachten even zorgwekkend; de combinatie vermoeidheid en diabetes komt immers wel vaker voor.
MELAS
MELAS staat voor Mitochondrial myopathy Encephalopathy Lactate Acidosis and Stroke-like episodes.9 Hierbij zijn met name de spieren (myopathy) en de hersenen (encephalopathy) van de patiënten aangedaan. De onvolledige verbranding van glucose, aminozuren en vetzuren in de mitochondriën zorgt voor een te hoog lactaatgehalte in het bloed (lactaatacidose). Kenmerkend voor MELAS zijn de beroerteachtige perioden (stroke-like episodes). Andere symptomen zijn onder andere retinale dystrofie (gedeeltelijke blindheid), migraine, vermoeidheid, kleine lengte, gastro-intestinale klachten, spierzwakte en slikklachten.2,4,5,10
MIDD
Naast MELAS is ook MIDD een uiting van de m.3243A>G mutatie.5 Echter, MIDD lijkt vaker voor te komen dan MELAS.9 MIDD staat voor Maternally Inherited Diabetes and Deafness.5,9,10 De belangrijkste klinische kenmerken zijn diabetes, gehoorverlies (deafness) en de maternale overerfelijkheid (maternally inherited).5,11 Deze drie belangrijkste kenmerken kunnen gepaard gaan met nog andere symptomen. Als gevolg van cellulaire energiedeficiëntie, heeft de aandoening gevolgen binnen organen die het meest metabool actief zijn. Dit zijn de pancreas, het netvlies, de spieren, de nieren en de hersenen. Daarnaast komen ook hartafwijkingen en gastro-intestinale klachten vaak voor.5
Behandeling
Er is geen behandeling voor mitochondriële ziekten. De ‘behandeling’ van deze ziekte bestaat uit symptoombestrijding, is gericht op het verbeteren van de kwaliteit van leven en is dus erg patiëntafhankelijk. Meestal wordt de gebruikelijke behandeling voor de verschillende symptomen toegepast, zoals bij diabetes, gehoorverlies, nier- of hartziekten. Voor allen geldt dat hoe vroeger het ontdekt wordt, hoe meer en betere hulp geboden kan worden.5
1.2 Achtergrond van de organisatie en aanleidingen van het onderzoek
Het NCMD is een uniek centrum in Nederland. Het biedt geïntegreerde zorg, diagnostiek, voorlichting en fundamenteel onderzoek voor patiënten en familieleden met een mitochondriële ziekte. Deze zorg en de werkwijze van het NCMD biedt veel voordelen voor de patiënten.12
Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar volwassenen met de m.3243A>G mutatie en dus is er nog niet veel over bekend. Het NCMD wil met verschillende onderzoekers een behandeling ontwikkelen voor mitochondriële stofwisselingsziekten, waarbij de zoektocht naar een medicijn centraal staat.3 Ook het ontwikkelen van een evidence based voedingsinterventie is hierbij belangrijk. Hiervoor is het van belang meer te weten te komen over de achtergrond en het verloop van de zeikte. Om dit te realiseren zijn verschillende promotieonderzoeken gestart; zo onderzoekt Zweers de achtergrond van de voedingsgerelateerde klachten, en doet De Laat een onderzoek naar het verloop van de klachten, zodat een behandeleffect in volgende studies geëvalueerd kan worden. Uit de eerste publicatie van De Laat, met de NMDAS als meetinstrument, bleek dat gastro-intestinale klachten veel voorkomen. Echter, de NMDAS beschrijft niet specifiek genoeg welke maag-darm-klachten voorkomen. Daarnaast is uit de pilotstudie van Zweers13 gebleken dat slikklachten veel voorkomen, meer dan in het onderzoek van De Laat.9 Vermoeidheid is altijd gebleken als belangrijke klacht bij mensen met een mitochondriële ziekte, zo ook bij de m.3243A>G mutatie.9,13 De wens is om deze klacht te objectiveren door middel van een speciaal hiervoor bedoeld instrument, wat ook geschikt is om progressie in de tijd te meten. Deze drie klachten blijken veel voor te komen, maar de frequentie en ernst is nog onduidelijk, wat reden is tot nader onderzoek in dit afstudeerproject. Het hebben van veel voedingsgerelateerde klachten zou een reden kunnen zijn voor het hebben van een afwijkende BMI. Vanuit de kliniek bestond het vermoeden dat ook vermoeidheid bijdraagt aan ondervoeding. Om deze reden wordt de relatie tussen de klachten en de BMI onderzocht.
Introductie
1.3 Opdrachtomschrijving en doelstellingen
Binnen dit afstudeeronderzoek, een cross-sectionele cohortstudie, worden de drie symptomen slikproblemen, maag-darmproblemen en vermoeidheid onderzocht. Het is een beschrijvend onderzoek naar de karakteristieken van de patiënten rondom hun voedingsgerelateerde problemen en hun voedingstoestand. De opdracht bestaat uit het uitwerken van de volgende doelstellingen: Het beschrijven van de voedingsgerelateerde problemen van de patiënten. Het vinden van een relatie tussen deze klachten en hun BMI. Vinden welke specifieke maag-darmproblemen en slikklachten er dan spelen en, indien van toepassing, welke tot een significant verschil in BMI leiden. En tot slot, het vinden van een relatie tussen de ernst van de ziekte en de BMI van de patiënten en tussen de kwaliteit van leven en de BMI.
Het uiteindelijke onderzoeksdoel van deze studie op lange termijn is om de kwaliteit van leven van de patiënten met een m.3243A>G mutatie te verbeteren. (figuur 2) Dit wordt bereikt door middel van verschillende onderzoeken met verschillende subdoelen. Dit afstudeeronderzoek richt zich op het eerste deel: het vinden van een relatie tussen de drie klachten van de patiënten en hun BMI.
→ →
Figuur 2: Onderzoeksdoel op lange termijn1.4 Hypotheses
Om te beginnen wordt vermoed dat slikklachten meer voorkomen dan dat tot nu toe in onderzoek van De Laat et al. is aangetoond. Daarbij wordt geschat dat patiënten erg veel last hebben van maag-darmproblemen, ook meer dan de gezonde Nederlandse populatie. Ook wordt verwacht dat er veel patiënten zijn met vermoeidheidsklachten.
Bovendien is de verwachting dat zal blijken dat patiënten met de m.3243A>G mutatie kleiner zijn en minder wegen dan de gezonde Nederlandse populatie. En dat zij een hoog risico op ondervoeding zullen hebben, aan de hand van hun lage BMI en hoge MUST-score.
Tot slot wordt verwacht dat patiënten met veel last van kauw- en slikproblemen, maag-darm-problemen en/of vermoeidheidsklachten een lagere BMI hebben dan de patiënten die hier minder of geen last van hebben.
1.5 Probleemstelling
Wat is de frequentie en de ernst van drie voedingsgerelateerde klachten: gastro-intestinale klachten*, kauw- en slikproblemen en vermoeidheidsklachten bij volwassen patiënten met een mitochondriële stofwisselingsziekte (de m.3243A>G mutatie) en hoe verhouden deze klachten, de ernst van de totale ziekte en hun kwaliteit van leven zich tot hun BMI?
*Onder gastro-intestinale klachten vallen: obstipatie, diarree, pijn in de onderbuik, pijn in de bovenbuik, zuurbranden, oprispingen, knorren van of gerommel in de buik, opgeblazen gevoel in de buik, leeg gevoel in de buik, misselijkheid, braken, verminderde eetlust, snel vol gevoel bij eten, boeren, winderigheid, bloed opgeven, kenmerken van de ontlasting.
Ontwikkelen van evidence based voedingsinterventie
Verhogen van de kwaliteit van leven Voedingsgerelateerde
problemen ↕
Patiënten die hebben
gerespondeerd voor 29 november 2012
Patiënten die in het UMCN bekend zijn met de m.3243A>G mutatie, al eerder aan een onderzoek hebben deelgenomen en daarvoor de informed consent hebben getekend
140
Patiënten die ouder zijn dan zestien jaar en voor dit onderzoek weer benaderd zijn
Patiënten die niet hebben gerespondeerd voor 29 november 2012
Patiënten die jonger zijn dan zestien jaar
114
92
22
26
2. Materialen en methoden
2.1 Onderzoekspopulatie
In het UMCN hebben al 140 patiënten meegewerkt aan eerdere onderzoeken naar de mutatie. Zij of hun ouders hebben de ‘informed consent’ ondertekend en zo aangegeven bereid te zijn mee te werken aan onderzoeken naar hun mutatie. Van deze patiënten zijn er 114 ouder dan zestien jaar. Zij zijn voor dit afstudeeronderzoek weer benaderd door middel van een brief met een enquête. De enquêtes die teruggestuurd zijn voor 29 november 2012 zijn meegenomen in dit onderzoek. Deze respons bestond uit 92 enquêtes; dit is het aantal mensen dat geïncludeerd is in de uiteindelijke onderzoekspopulatie. In totaal zijn 48 personen geëxcludeerd. Figuur 3 geeft de totstandkoming weer.
Figuur 3: Totstandkoming van de definitieve onderzoekspopulatie. De getallen in de blauwe vakken geven het aantal patiënten weer.
2.2 Dataverzameling
Het onderzoeksdesign heeft verschillende methoden, vanwege de verschillende doelen in het onderzoek. Deze onderzoeksopzet is op 16 oktober 2012 goedgekeurd door de Commissie Mensgebonden Onderzoek van de regio Arnhem en Nijmegen, de Medisch Ethische ToetsingsCommissie.
Uitzetten enquêtes
Voor het verkrijgen van gegevens over de voedingsgerelateerde problemen is een enquête uitgezet onder de patiënten. Deze enquête bestond uit vier verschillende vragenlijsten over de mogelijke klachten bij de patiënten: 1) Aanvullende vragenlijst maag-darmproblemen, 2) Aanvullende
vragenlijst kauw- en slikproblemen, 3) Vragenlijst over buik- of maagklachten, 4) CIS-Subjective Fatigue. Naast de frequentie en ernst is ook gevraagd naar aanvullende informatie. Met deze
gegevens konden de ernst en de frequentie van de klachten in kaart gebracht worden. De vragenlijsten zijn gebaseerd op eerder gebruikte en gepubliceerde vragenlijsten, met referentiedata afgestemd op de doelgroep.
Aanvullende vragenlijst kauw- en slikproblemen
Bij de patiënten die in de onderzoeksperiode van begin oktober tot eind november gezien zijn op de poli door Zweers of De Laat, is een kwantitatieve sliktest uitgevoerd. Deze gevalideerde test is gebruikt bij de beschrijving van het slikvolume van de patiënten.
Materialen en methoden
Relaties met BMI
Eerdere gegevens van De Laat zijn aan de data van dit afstudeeronderzoek toegevoegd, namelijk over de kwaliteit van leven van de patiënten en hun totaalscore op de NMDAS. Met deze data kon uiteindelijk de relatie tussen deze twee variabelen en de BMI van de patiënten onderzocht worden. De BMI van de patiënten is berekend uit zelfgerapporteerde gegevens over lengte en gewicht. De NMDAS wordt afgenomen door een arts en de scores worden ook door een arts berekend.
2.3 Verantwoording van de vragenlijsten uit de enquête
Newcastle Mitochondrial Disease Adult Scale (NMDAS)
Over het algemeen wordt de NMDAS (bijlage I) gebruikt om de ernst en progressie van mitochondriële ziekten te monitoren.14 De vragenlijst is twee keer apart gevalideerd, met ongeveer drie maanden verschil. Het is bewezen dat de NMDAS goede psychometrische eigenschappen heeft en dus goed is in het meten van psychologische fenomenen. Daarnaast toont de NMDAS een gemiddelde tot zeer goede intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid. Dit wil zeggen dat herhaalde metingen door dezelfde testleider vrijwel dezelfde meetresultaten geven.9,14 In de NMDAS komt naast vragen over klachten ook lichamelijk onderzoek voor. Er wordt gescoord door middel van een zespunts-Likert-schaal. Dit houdt in dat een stelling wordt gegeven, waarop geantwoord kan worden in hoeverre men het hiermee eens is. De schaal heeft geordende antwoordcategorieën in opbouwende volgorde. Een lage score betekent totale oneensheid, een hoge score representeert een hoge mate van overeenstemming. Per onderdeel in de NMDAS komt er een score uit, in de range van nul tot en met vijf, die de ernst van dat betreffende onderdeel aangeeft.14 De subonderdelen bij elkaar opgeteld geeft een totaalscore, welke kan lopen van 0 tot en met 145.
De NMDAS is de basis van de aanvullende vragenlijsten uit de enquête.
Aanvullende vragenlijst maag-darmproblemen
Deze vragenlijst (bijlage II) is door medewerkers van het Radboud ontworpen, ten behoeve van dit onderzoek. Er wordt dieper ingegaan op de maag-darmproblemen; doorgevraagd naar eventuele medicatie, zieken-huisopname, klachten en ontlasting. De vragenlijst is sterk gebaseerd op de NMDAS. Naar aanleiding van de antwoorden op de vijf vragen dient dan ook een inschatting gemaakt te worden van een score van ernst zoals wordt gescoord in de NMDAS. In deze vragenlijst komen de scorecriteria uit de NMDAS terug. Het voordeel hiervan is dat de frequentie van verschillende symptomen afzonderlijk te onderzoeken zijn. Daarnaast is een vraag over de ontlastingsfrequentie toegevoegd, vanwege het vermoeden op het frequent voorkomen van obstipatie. Zowel de NMDAS en de vragenlijst over buik- of maagklachten vragen hier niet specifiek naar.
Aanvullende vragenlijst kauw- en slikproblemen
Ook deze vragenlijst (bijlage III) is ontworpen voor dit onderzoek, in samenwerking met verschillende specialisten en onderzoekers. De vragen uit deze vragenlijst zijn gebaseerd op de scores van dit onderwerp in de NMDAS. Daarnaast is er in overleg met Knuijt, logopediste in het UMC St Radboud, een vraag over longontsteking aan toegevoegd. De laatste vraag is een gevalideerde vraag van Pieterse et al., toegevoegd op advies van Knuijt.15 De resultaten van deze vragenlijst zijn in samenwerking met Knuijt geanalyseerd voor het verwerken hiervan.
Vragenlijst over buik- of maagklachten
De vragenlijst over buik- of maagklachten (bijlage IV) is ook een deel van een grotere vragenlijst. Het is van oorsprong een Nederlandse vragenlijst, ontwikkeld om de aanwezigheid en ernst van gastro-intestinale symptomen te meten.16,17 De vragenlijst bevat zeventien vragen, met subvragen, over
hevigheid van gastro-intestinale symptomen van de afgelopen vier weken. In deze vragenlijst wordt gebruik gemaakt van de zevenpunts-Likert-schaal met een score van 0 tot en met 6. Een score van 2 (matig) of hoger wordt gedefinieerd als aanwezigheid van het betreffende symptoom.17 De vragenlijst is (nog) niet gevalideerd, maar wel geëvalueerd door Bovenschen et al. met de conclusie dat het goed geschikt is als schriftelijke vragenlijst, acceptabel begrijpbaar is en een goede reproduceerbaarheid heeft voor het meten van de aanwezigheid van gastro-intestinale symptomen.16 Een belangrijke reden om deze vragenlijst te gebruiken is het feit dat de vragenlijst al veelvuldig gebruikt is in vergelijkbare studies16,17 en dat er een goede Nederlandse referentie van is. Zo is de vragenlijst ook gebruikt in een in The Lancet gepubliceerde, gecontroleerde, gerandomiseerde studie van Van Marrewijk et al. naar de behandeling van mensen met dyspepsie.18
Checklist Individual Strength-Subjective Fatigue (CIS-Subjective Fatigue)
De CIS-Subjective Fatigue (bijlage V) is het deel over ervaren vermoeidheid (subjective fatigue) uit de totale vragenlijst ‘Checklist Individual Strength (CIS20R)’; een multidimensionele vragenlijst om langdurige vermoeidheid te meten.19-21 De referentieperiode van de vragenlijst beslaat de laatste twee weken.21,22 Er wordt hierbij gescoord op een zevenpunts-Likertschaal.20-24 Drie van de acht items zijn gespiegeld geformuleerd. Hoe hoger de score, hoe ernstiger het probleem.20 Verschillende onderzoeken naar de CIS20R wijzen uit dat de vragenlijst een goede betrouwbaarheid en acceptabele, discriminerende validiteit heeft.19,20,22,23 Daarnaast toont het deel een goede score voor consistentie en betrouwbaarheid volgens Cronbachs alfa.20,24 Volgens Vercoulen et al. en De Vree et al. is de CIS makkelijk te hanteren, zowel wat betreft afname als scoring.22,23 De CIS kan onderscheid maken tussen verschillende patiëntgroepen onderling en tussen patiënten en gezonde personen.23 Er wordt geconcludeerd dat de vragenlijst een goed onderzoeksinstrument is om vermoeidheid te onderzoeken.20,22,23
2.4 Verantwoording van overige materialen
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
De MUST (bijlage VI) is in de aanvullende vragenlijst over maag-darmproblemen verwerkt. Het is een screeningsinstrument om ondervoeding te voorspellen, ontwikkeld door de British Association for Parenteral Enteral Nutrition. MUST is ontwikkeld voor alle typen patiënten, daarom is de tool ook geschikt voor patiënten die niet in het ziekenhuis liggen, zoals in deze afstudeeropdracht van toepassing is.25-27 Stratton et al.25 en Poulia et al.26 hebben onderzoek gedaan naar gebruiksgemak en validiteit van de MUST, vergeleken met andere screeningsinstrumenten. Vanwege de afwezigheid van een gouden standaard of goede definitie voor ondervoeding is het lastig om de betrouwbaarheid en validiteit van de vragenlijst vast te stellen.25,26 Het afnemen van de MUST wordt gedaan door middel van drie stappen. De criteria zijn in een lijn met aanbevelingen die gemaakt zijn door andere deskundige instanties. De drie componenten reflecteren de verandering van het gewicht van de patiënt in het verleden, het heden en de toekomst.25 De onderzoeken tonen positieve resultaten wat betreft begrijpbaarheid, relevantie, reproduceerbaarheid, overeenkomsten met vergelijkbare screeningsinstrumenten, concurrentievaliditeit, interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en gemak.25,26 Volgens de onderzoeken van Poulia et al. en Stratton et al. is de MUST de meest valide tool om het ondervoedingsrisico in ouderen bij ziekenhuisopname te meten.26,27
Materialen en methoden
Slikvolumetest
De slikvolumetest is een kwantitatieve test om de aanwezigheid en de ernst van een mogelijke slikstoornis te kunnen kwantificeren. Vanwege de afwezigheid van een specialist bij het uitvoeren van deze test, wordt in dit onderzoek alleen gesproken van een risico op een slikstoornis.
Elk persoon heeft een andere sliklimiet; het maximale vloeistofvolume dat in één keer kan worden weggeslikt, zonder daarna te hoesten. Wanneer de patiënt zich niet aanpast aan een te grote hoeveelheid vloeistof, zal hij zich verslikken. Wie zich wel aanpast, slikt de bolus in delen weg. Het hebben van een relatief laag sliklimiet is uiteraard afwijkend. Het vaststellen van een kleine sliklimiet kan een sterke aanwijzing zijn van een (beginnende) slikstoornis. Met name bij klinische patiënten met een progressieve aandoening is het prettig de slikstoornis te kunnen kwantificeren.28
De patiënt kreeg het verzoek om een met een wegwerpspuit een afgemeten hoeveelheid ongekoeld (leiding)water in een bekertje in één keer door te slikken. Dit is opbouwend herhaald, tot het maximale slikvolume van de patiënt duidelijk was.28 In dit onderzoek is gestart met 10 of 20cc, afhankelijk van of de patiënt aangaf veel, weinig of geen slikklachten te hebben. De opbouw voor het bepalen van het kwantitatieve slikvolume is weergegeven in een stroomdiagram. (bijlage VII) In onderzoeken naar de originele slikvolumetest is een significant verschil tussen het maximale slikvolume van mannen en vrouwen gevonden.28 Ertekin et al. hebben deze test gevalideerd in 1996 en 1998. In dat laatste onderzoek is gebleken dat de test een uitstekende voorspeller is voor het al dat niet hebben van een slikprobleem.29
Daarnaast is nog niet aangetoond of het generaliseren van de uitkomsten naar klinische toepassing volledig gerechtvaardigd is. Bovendien zijn geen normwaardes van maximale slikvolumes van gezonde mensen gepubliceerd, dus is de norm van 20cc niet gerechtvaardigd.28 In overleg met Knuijt en Kalf, logopedisten in het UMCN, is in het onderzoek een sliklimiet van minder dan 20cc voor zowel mannen als vrouwen beschouwd als een risico op een slikprobleem. Omdat niet met normwaardes vergeleken kon worden, kan niets gezegd worden over de ernst van de slikklachten in vergelijking met de referentie.
SF-12v2
Als onderdeel van de NMDAS is de kwaliteit van leven gemeten door middel van de SF-12v2 vragenlijst. (bijlage VIII) Het is een multifunctionele, korte, algemene, praktische versie van de uitgebreidere SF-36 vragenlijst.30-32 Het is een toepasbaar instrument voor het meten van aan gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven.30 De lijst bestaat uit twaalf vragen, verdeeld over acht subschalen over de mentale en fysieke kwaliteit van leven. De antwoorden worden gegeven op basis van een drie- en vijfpunts-Likert-schaal. De achterliggende score loopt van 0 (slecht) tot 100 (uitmuntend), waarbij een score van 50 het gemiddelde van de populatie aangeeft. Een hogere score betekent een beter functioneren van de gezondheid.30-33 Een validiteitsonderzoek van Montazeri et al.30 met een zeer grote onderzoekspopulatie (n=3685) toont goede resultaten wat betreft de betrouwbaarheid, validiteit, consistentie, structuur, verschil in geslacht, leeftijd en opleidingsniveau, onderscheiden van verschillende groepen en psychometrische eigenschappen. Er wordt geconcludeerd dat het instrument betrouwbaar en valide is en gebruikt kan worden in verschillende bevolkingsgroepen bij het monitoren van meten van de gezondheidsstatus van een populatie en de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. 30
2.5 Statistische analyse
De data werden in PASW 19.0 en 20.0 Software (SPSS Inc.) geanalyseerd.
De frequenties van de klachten zijn beschreven naar aanleiding van frequentietabellen uit SPSS. Dit programma gaf aantallen en percentages van de gewichtsklassen, de MUST, maag-darmproblemen en verschillende factoren hierbinnen, kauw- en slikproblemen en verschillende factoren hierbinnen, de vermoeidheidsklachten en de NMDAS-scores. Daarnaast berekende SPSS gemiddelden en standaarddeviaties voor de variabelen lengte, gewicht, leeftijd en slikvolume.
Door SPSS scores uit de vragenlijsten bij elkaar op te tellen tot totaalscores, werd de ernst van de vermoeidheidsklachten berekend. De ernst van kauw- en slikproblemen en maag-darmklachten werd ingeschat door middel van de NMDAS-score. Daarnaast hebben de patiënten de ernst van hun maag-darmklachten ook een score gegeven.
Voor het berekenen van correlaties tussen deze klachten, ernst van de totale ziekte, kwaliteit van leven en de BMI, zijn correlatiecoëfficiënten en p-waardes berekend door SPSS. De verdeling van de betreffende populatie heeft een rol gespeeld in de keuze voor de correlatiecoëfficiënt van Pearson of Sparman. Spearman werd gebruikt bij een scheve verdeling, dit was het geval bij de score van ernst van de gastro-intestinale klachten en bij de score van de totale NMDAS. De variabelen voor de totaalscore voor vermoeidheid en de kwaliteit van leven waren wel normaal verdeeld. Daarom is hierbij gekozen voor Pearson’s correlatiecoëfficiënt.
Om de significantie van de verschillende variabelen in relatie tot de BMI te berekenen is de
Independent-Samples T-test gebruikt. Voor het bepalen van de p-waarde is gekeken naar het
significantieniveau van de Levene’s Test. Indien deze significant bleek, is gekeken naar de rij bij Equal Variances assumed, zo niet, dan is gekeken naar de rij bij Equal Variances not assumed.
Voor alle uitkomsten gold dat de resultaten als significant verschillend werden beschouwd bij een p-waarde van 0,05 of kleiner.
Resultaten
3. Resultaten
3.1 Respons
Niet alle vragenlijsten die terug zijn gestuurd, zijn ook volledig ingevuld. De aanvullende vragenlijsten over maag-darmproblemen en over kauw- en slikproblemen zijn door respectievelijk 78 en 87 personen volledig ingevuld (85% en 95%). De vragenlijst over buik- of maagklachten is slechts door 54 personen (59%) geheel ingevuld. Er zijn 89 personen (97%) die de CIS-Subjective Fatigue compleet hebben ingevuld. De vragen over lengte en gewicht zijn door 88 personen (96%) volledig beantwoord. Voor de vier personen waarbij de lengte en gewicht nog onbekend waren, zijn deze opgezocht in het Elektronisch PatiëntenDossier. Alle wel beantwoorde vragen zijn meegenomen in de resultaten.
3.2 Onderzoekspopulatie
De totale onderzoekspopulatie bestond uit 92 personen, waaronder 29 mannen (32%) en 63 vrouwen (68%). De gemiddelde leeftijd van de patiënten is 45 (±14,3) jaar, waarbij de jongste patiënt 17 jaar was en de oudste 82. Achtendertig patiënten (41%) hebben diabetes al dan niet in mindere mate.
3.3 Antropometrie en risico op ondervoeding
Lengte, gewicht en gewichtsverloop
Tabel 1 laat de antropometriegegevens zien van mannen en vrouwen. De gegevens over lengte, gewicht en BMI zijn vergeleken met gegevens van gemiddelde Nederlanders.34 Hieruit blijkt dat zowel de mannen als vrouwen uit de onderzoekspopulatie (ruim) 2,5 centimeter korter zijn dan gemiddelde Nederlandse mannen en vrouwen. Daarnaast wegen de vrouwelijke en mannelijke patiënten respectievelijke gemiddeld vijf tot tien kilo minder. Dit maakt ook dat de BMI van de patiënten iets lager ligt.
In totaal rapporteren 24 patiënten (27%) aangekomen te zijn ten opzichte van zes maanden geleden. 39 patiënten (43%) hebben op gewicht weten te blijven en 27 patiënten (30%) zeggen te zijn afgevallen. Van 2 patiënten is het onbekend wat hun gewichtsverloop is in de afgelopen zes maanden. Vrouwen lijken gemiddeld iets te zijn aangekomen, terwijl de mannen iets lijken te zijn afgevallen, ten opzichte van zes maanden eerder.
De onderzoekspopulatie bevat ook een persoon met een BMI van 60. Uit analyses is gebleken dat dit geen invloed heeft gehad op de resultaten.
Tabel 1: Gemiddelde lengte, huidig gewicht, gewicht zes maanden geleden, BMI en percentage gewichtsverlies ten opzicht van zes maanden geleden van mannen en vrouwen en gemiddelden hiervan van de referentie.
Mannen (n=29) Gemiddelde ± SD Gezonde Nederlandse mannen Gemiddelde34 Vrouwen (n=63) Gemiddelde ± SD Gezonde Nederlandse vrouwen Gemiddelde34 Lengte (cm) 178,4 ± 6,9 180,9 164,8 ± 8,3 167,5 Gewicht (kg) 75,8 ± 12,8 84,0 65,2 ± 17,7 70,0 Gewicht 6 maanden geleden (kg) 76,5 ± 13,4 n.v.t. 64,9 ± 18,0 n.v.t. BMI (kg/m2) 23,8 ± 3,6 25,7 23,9 ± 6,0 24,9 Gewichtsverlies ten opzichte van 6 maanden geleden (%)*
0,7 ± 3,3 n.v.t. -0,3 ± 2,6 n.v.t.
Gewichtsklasse
Figuur 4 laat de verschillen in gewichtsklasse zien tussen mannen en vrouwen, voor zowel patiënten als gemiddelde Nederlanders.
Man mito Man gezon d Vrouw m ito Vrouw ge zon d 0 20 40 60 80 100 Ondergewicht Gezond gewicht Mild overgewicht Obesitas P e rc e n ta g e
Figuur 4: Percentages van de gewichtsklassen van de mensen met de m.3243A>G mutatie en de gemiddelde Nederlanders. Bij de vrouwelijke patiënten met de m.3243A>G mutatie (“mito”) komt ondergewicht twee keer zo veel voor als bij de mannelijke patiënten, en vier keer zo veel als in de gezonde Nederlandse populatie.35 De percentages gezond gewicht zijn ongeveer gelijk. De gezonde mannen hebben meer overgewicht dan de andere groepen, tegenover de vrouwen die meer met obesitas kampen. Obesitas komt meer voor bij gezonde Nederlanders dan bij de patiënten met de m.3243A>G mutatie.
MUST
Negentien procent van de patiënten heeft een gemiddeld tot hoog risico op ondervoeding. Hiervan hebben elf patiënten (12%) een 1, zes patiënten (7%) scoren een 2 en hebben dus een hoog risico op ondervoeding. Bij de meeste patiënten met een score van 2 komt dit doordat zij een BMI hebben dat lager ligt dan 18kg/m2. Een MUST hoger dan 2 komt niet voor. Het overgrote deel van de patiënten (81%) heeft een MUST-score van 0.
3.4 Maag-darmproblemen
In de vragenlijst over buik- of maagklachten geven 79 patiënten (86%) aan dat zij in de afgelopen vier weken last hebben gehad van minstens één gastro-intestinaal symptoom. Bij de gezonde Nederlanders had 80% daar in de voorgaande vier weken last van.17
Medicatie, ziekenhuisopname en operatie
Er zijn 25 patiënten (28%) die medicatie gebruiken en 24 patiënten hebben ook aangegeven welke medicatie zij gebruiken. Dertien patiënten (54%) gebruiken laxantia en 11 patiënten (46%) gebruiken maagmedicatie. Twee patiënten hiervan (8%) gebruiken zowel laxantia als maagmedicatie.
Dertien patiënten (14%) zijn wel eens opgenomen in een ziekenhuis vanwege maag-darmproblemen. Hiervan kunnen slechts vijf patiënten aangeven waarom zij zijn opgenomen en één iemand weet ook nog wanneer. Het gaat hierbij om een endoscopie van een spastische darm, een abces bij de anus door verstopping, een maag-darmonderzoek en te weinig peristaltiek in de darmen.
Elf patiënten (12%) zijn wel eens geopereerd vanwege maag-darmproblemen. Echter, de blindedarmoperaties en een operatie aan een volvulus zijn niet relevant. Bij de rest van de patiënten (n=5) betreft het een kijkoperatie vanwege verklevingen, maag-darmonderzoek, operatie aan een pseudo-obstructie en het verwijderen van de dikke darm, poliepen, abcessen en aambeien.
Resultaten
Klachten door maag-darmproblemen
In totaal hebben 20 patiënten (22%) aangegeven dat zij last hebben van een verminderde eetlust, gewichtsverlies en/of braken als gevolg van maag-darmproblemen. Tabel 2 toont de percentages per klacht. Sommige patiënten hadden last van meerdere klachten tegelijk.
Tabel 2: Aantal patiënten en het percentage met aanwezigheid van bepaalde klachten
Frequentie Percentage Verminderde eetlust 14 15 Gewichtsverlies 13 14 Braken 4 4 Niets 71 78 Ontlastingsfrequentie
Bijna de helft van de patiënten (44%) heeft een ontlastingsfrequentie van vier of minder keer per week. Ook iets minder dan de helft (43%) gaat hiervoor iedere dag naar de wc. De rest van de patiënten (12%) heeft een ontlastingsfrequentie van twee keer of vaker per dag.
Upper gastro-intestinale symptomen
In zowel de gemiddelde Nederlandse populatie als de patiëntenpopulatie, komen opgeblazen gevoel, boeren en snel vol gevoel bij eten het meest voor als upper gastro-intestinale symptomen. Echter de frequentie voor al deze klachten is hoger in de patiëntenpopulatie dan in de gezonde populatie. Daarnaast hebben de gemiddelde Nederlanders nog veel last van zuurbranden, terwijl de patiënten als vierde meest voorkomende klacht last hebben van oprispingen. Zuurbranden is een van de weinige klachten die bij de patiëntenpopulatie minder voorkomt dan bij de gemiddelde Nederlanders. Achttien procent van de gemiddelde Nederlanders heeft last van oprispingen, wat ten opzichte van hun andere klachten niet erg hoog is.17 (figuur 5)
Lower gastro-intestinale symptomen
In de lower gastro-intestinale symptomen zitten er meer verschillen tussen de gemiddelde Nederlanders en de patiënten. In beide groepen hebben veel mensen last van winderigheid en een sterke aandrang bij de ontlasting, maar de patiënten hebben meer last van verstopping en een harde ontlasting. Bij de algemene Nederlandse populatie komt een knorrende buik vaak voor en veel van hen hebben last van een afwisselend harde en zachte ontlasting.17 Dit laatste komt bij patiënten nog frequenter voor. (figuur 5)
0 20 40 60 80 Winderigheid
Harde ontlasting Opgeblazen gevoel Verstopping Snel vol gevoel bij eten Boeren Sterke aandrang bij de ontlasting Afwisselende ontlasting Knorren of gerommel van de maag Oprispingen Zuurbranden algemeen
Patiënten met de m.3243A>G mutatie Gemiddelde Nederlander
Percentage
Figuur 5: Percentages van het aantal patiënten dat last heeft van een bepaald gastro-intestinaal symptoom, vergeleken met de percentages van deze symptomen van gemiddelde Nederlanders.17
NMDAS
Iets meer dan een derde van de patiënten heeft volgens de NMDAS helemaal geen last van maag-darmproblemen. Niemand scoort een vijf op de NMDAS voor deze vraag, wat betekent dat niemand in het afgelopen jaar een chirurgische ingreep hiervoor heeft gehad. Een kwart van de patiënten heeft een score van 1 en een derde van de patiënten heeft een score van 2 of 3. (tabel 3)
Tabel 3: Aantal patiënten en het percentage met een bepaalde NMDAS-score op de vraag over maag-darmproblemen
NMDAS-score Betekenis Frequentie Percentage
0 Geen last van maag-darmproblemen 35 38
1 Milde vorm van obstipatie 23 25
2 Milde klachten van Irritable Bowel Syndrome (IBS) 12 13
3 Ernstige klachten van IBS of obstipatie waarvoor dagelijkse medicatie 19 21 4 Ernstige maag-darmproblemen met aanhoudende of terugkerende
klachten van gewichtsverlies of braken
3 3
Totaal 92 100
Subjectieve score van ernst en verhouding van klachten ten opzichte van hun BMI
De patiënten (n=85) geven hun gastro-intestinale klachten qua ernst een gemiddelde score van 10,7 ±11,9. Figuur 6 toont een correlatie tussen de mate van ernst die de patiënten hun gastro-intestinale klachten geven en hun BMI: hoe ernstiger zij hun gastro-intestinale klachten vinden, hoe lager hun BMI. Dit verband is significant; het heeft een Spearman’s correlatiecoëfficiënt van -0,269 met een p-waarde van 0,013.
Verder onderzoek naar de achtergrond van dit verband, wijst uit dat de correlatie vooral te wijten is aan patiënten die snel een vol gevoel hebben bij het eten, waarbij de buik veel knort en rommelt en die wel eens over moeten geven. Patiënten die van een of meerdere van deze klachten last hebben, hebben gemiddeld een significant lagere BMI. De p-waarden hiervoor waren respectievelijk 0,005, 0,031 en 0,004. 0 10 20 30 40 50 15 20 25 30 35 BMI BM I Ernst
Figuur 6: Verband tussen de BMI van de patiënten en hun ingeschatte ernst van hun gastro-intestinale klachten
3.5 Kauw- en slikproblemen
Passageproblemen
Bij bijna driekwart van de patiënten (69%) blijft voedsel nooit hangen in de keel, terwijl het voor een iets meer dan een kwart (28%) af en toe blijft hangen. Bij drie patiënten (3%) blijft voedsel zelfs meestal in de keel steken.
Resultaten
Voeding(sgewoonte) aanpassen
Voor een vijfde van de patiënten is het nodig om hun voeding of voedingsgewoonte aan te passen. In tabel 4 is te zien hoeveel patiënten hun voeding aanpassen en op welke manier(en). De meesten eten langzamer, minder of kleine hoeveelheden per keer. Vijf patiënten (6%) gebruiken drinkvoeding. Tabel 4: Aantal patiënten (n=89) en het percentage dat hun voeding(sgewoonte) op welke manier aanpast.
Frequentie Percentage
Langzamer eten 17 19
Minder eten 6 7
Harde voedingsmiddelen weglaten Ja, noten 1 1
Ja, anders 2 2
Vlees in stukjes 1 1
Alleen vloeibaar, geprakt of gemalen 0 0
Drinkvoeding, fantomalt of sondevoeding Drinkvoeding 5 6
Hoesten en verslikken
In totaal hoesten vijftien patiënten (17%) wel eens onder het eten. Iets meer patiënten (19%) hoesten soms tijdens het drinken. Een enkeling heeft wel eens last van nasale regurgitatie. (tabel 5) Tabel 5: Aantal patiënten en percentage dat wel eens hoest tijdens het eten of drinken en last heeft van nasale regurgitatie
Frequentie Percentage
Hoesten tijdens het eten Nooit 74 83
Ja, 1-4 keer per maand 13 15
Ja, > dan 1 keer per week 2 2
Totaal 89 100
Hoesten tijdens het drinken Nooit 71 81
Ja, 1-4 keer per maand 16 18
Ja, > dan 1 keer per week 1 1
Totaal 88 100
Eten of drinken terug door de neus Nooit 86 97
Ja, 1-4 keer per maand 3 3
Ja, > dan 1 keer per week 0 0
Totaal 89 100
Slikvolumes
Van 14 patiënten die de vragenlijst hebben teruggestuurd, is ook hun slikvolume gemeten. Het gemiddelde slikvolume ligt bij mannen (n=3) een stuk hoger dan bij vrouwen (n=11). De mannen kunnen namelijk gemiddeld 73ml (±5,8) in een slok weg krijgen, terwijl de vrouwen maar gemiddeld 49ml (±18,7) in een slok op kunnen drinken. Het gemiddelde slikvolume van gezonde vrouwen is ook 49ml (±18,6). Voor gezonde mannen ligt het gemiddelde op 66ml (±19,4). Volgens deze kwantitatieve sliktest heeft geen van de patiënten een verhoogd risico op slikklachten.
Extra moeite
Er zijn in totaal 23 patiënten (26%) die zelf inschatten meer moeite te hebben met het kauwen en slikken van taai voedsel, vergeleken met andere personen van hun leeftijd en geslacht. De meeste patiënten schatten in hier maar geringe moeite mee te hebben (17%). (tabel 6)
Tabel 6: Aantal patiënten en percentages dat inschat extra moeite te hebben met het kauwen en slikken van taai voedsel vergeleken met andere personen van hun leeftijd en geslacht.
Frequentie Percentage
Geen extra moeite 66 74
Geringe extra moeite 15 17
Extra moeite 7 8
Veel extra moeite 1 1
NMDAS
In totaal hebben 40 patiënten (45%) een score op de NMDAS voor slikklachten van één of hoger. Dit komt bijna overeen met het aantal patiënten dat heeft aangegeven van minimaal één symptoom van kauw- en slikproblemen last te hebben (48%). Van 49 patiënten (55%) is op basis van de vragenlijst ingeschat dat zij een NMDAS-score van 0 hebben. Tabel 7 laat de frequentie van deze scores zien en het gemiddelde BMI van de patiënten bij deze score.
De figuur hieronder laat de percentages van het aantal patiënten zien dat last heeft van een bepaalde factor van kauw- en slikproblemen. De meeste patiënten hebben een score op de NMDAS van 1 of hoger. Daarnaast hebben veel patiënten passageklachten en geven zij aan extra moeite te hebben met het kauwen of slikken van taai voedsel vergeleken met personen van dezelfde leeftijd en hetzelfde geslacht. Min imaal 1 aan gege ven kl acht NM DAS h oger of g elijk aan 1 Voed sel b lijft han gen Extra mo eite t.o.v . an dere n Voed ing aan passe n Hoeste n bij v loei baar voed sel Langz ame r ete n Hoeste n bij v ast v oedse l Long ontste king Min der e ten Drin kvoe ding Neusal e re gurg itati e Wegl aten v an h arde voed ing 0 20 40 60 P e rc e n ta g e
Figuur 7: Percentages van patiënten dat aangeeft last te hebben van een bepaald symptoom van kauw- en slikproblemen
Verhouding van slikklachten ten opzichte van de BMI
Er is geen significant verschil tussen de BMI en slikproblemen van de patiënten, volgens de aanvullende vragenlijst hierover. Er wordt alleen een trend gevonden tussen de patiënten die hoesten tijdens het drinken (n=16) en hun BMI (p=0,079). Echter, volgens de vragenlijst over buik- of maagklachten, waar ook naar slikproblemen bij vast en vloeibaar voedsel wordt gevraagd, is dit wel significant. Patiënten die aangeven dat zij in de afgelopen vier weken last hebben gehad van slik-problemen bij vloeibaar voedsel (n=6), hebben een significant lagere BMI (p=0,046).
Tabel 7 laat de verhouding van de BMI van de patiënten ten opzichte van hun ernst van slikklachten volgens de NMDAS zien. Bij een score van 5 heeft de patiënt enterale voeding nodig. Uit de ANOVA-toets komt een score van 0,077; tussen geen van de subgroepen zit een significant verschil in de BMI. Tabel 7: Gemiddelde BMI per NMDAS-score op de vraag over slikproblemen
NMDAS Betekenis Gemiddelde BMI
0 (n=49) Normaal slikken 24,1 ± 3,5
1 (n=8) Mild gevoel van vast voedsel dat blijft hangen 22,3 ± 2,7
2 (n=1) Gevoel dat vast voedsel meestal blijft hangen, of voedsel moet aangepast worden 23,1
3 (n=25) Moeite met slikken vast voedsel. 1-4 keer per maand hoesten/verslikken/nasale regurgitatie 22,8 ± 4,7
4 (n=6) >1 keer per week hoesten/verslikken/nasale regurgitatie. Aangepaste voeding nodig 29,5 ± 15,5
Totaal (n=89) 23,9 ± 5,4
Resultaten
3.6 Vermoeidheid
Figuur 8 laat de totaalscores van alle patiënten op de CIS-Subjective Fatigue zien. Gemiddeld hebben zij een score van 36 (±12). Een score vanaf 35 wordt als ernstige vermoeidheid beschouwd. Het gemiddelde ligt hierboven, 53 patiënten (60%) hebben een score van boven de 35.
0 20 40 60 CI S t o ta a ls c o re
Figuur 8: Totaalscore van de patiënten op de CIS-Subjective Fatigue
Volgens Pearson’s correlatiecoëfficiënt (0,023, p=0,445) is er geen correlatie tussen de totaalscore van de patiënten op de CIS-Subjective Fatigue en hun BMI. Er zijn ook patiënten die van geen enkele klacht last hebben, maar wel erg vermoeid zijn.
3.7 Totale NMDAS
De meeste patiënten (39%) hebben een totaalscore op de NMDAS dat tussen de 10 en de 19 ligt. Dertig procent van de patiënten heeft een totale NMDAS-score van 0 tot en met 9, dit betekent dus dat zij van elke mogelijke klacht geen tot zeer weinig last hebben. Zes procent scoort tussen de 40 tot en met 49, wat zeer ernstig is. De rest van de patiënten (26%) heeft een score hier tussenin. De gemiddelde totaalscore op de NMDAS vragenlijst is 15,67 (±10,89). Patiënten met een hogere score op de NMDAS vragenlijst hebben een iets lagere BMI. (figuur 9) Spearman’s correlatie-coëfficiënt (-0,256, p-waarde 0,014) zegt dat dit verband significant is.
0 10 20 30 40 50 15 20 25 30 35 NMDAS totaal BM I
Figuur 9: Verhouding tussen de totale NMDAS score van de patiënten en hun BMI
3.8 Kwaliteit van leven
Op de vragenlijst over kwaliteit van mentaal leven scoren de patiënten gemiddeld 47,6 (±9,5). Voor de kwaliteit van fysiek leven geldt een gemiddelde score van 42,4 (±9,8). Geen van beide scores toont een significant verband tussen de score van de patiënten en hun BMI. De correlatie-coëfficiënten volgens Pearson zijn respectievelijk 0,061 (p=0,566) en -0,029 (p=0,787).
4. Discussie
Deze cross-sectionele afstudeeropdracht heeft, met behulp van vragenlijsten, drie veel voorkomende klachten bij patiënten met de m.3243A>G mutatie in kaart gebracht in de vorm van frequentie en ernst van de klachten. Maag-darmklachten, kauw- en slikproblemen en vermoeidheidsklachten komen alle drie regelmatig voor onder de patiënten. Slikklachten komen meer voor dan in andere onderzoeken was gebleken.9,13,36 Daarnaast is een negatief verband gevonden tussen de BMI van de patiënten en de door hen zelf aangegeven ernst van buik- of maagklachten en tussen de BMI van de patiënten en de ernst van de ziekte uitgedrukt in hun score op de NMDAS.
4.1 Vergelijkingen en verklaringen
Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar het beschrijven van de frequentie en ernst van kauw- en slikproblemen bij mensen met de m.3243A>G mutatie. Volgens verschillende onderzoeken komen slikklachten voor met frequenties van 18%9, 37%36, 41%13. De discrepantie tussen deze verschillende uitkomsten van de onderzoeken is dan ook aanleiding geweest tot het nader uitzoeken van de prevalentie van slikklachten. Resultaten in dit onderzoek bevestigen de verwachting dat slikklachten meer voorkomen dan in de eerdere onderzoeken is geconstateerd. Op basis van de NMDAS-score van deze klacht is in dit onderzoek een frequentie voor mensen die kauw- en slikklachten hebben van 45% gevonden. Het feit dat de vragenlijst die in dit afstudeeronderzoek is gebruikt om de NMDAS-score te achterhalen, een stuk dieper doorvraagt naar bepaalde symptomen binnen kauw- en slikproblemen, verklaart waarschijnlijk de hogere frequentie in vergelijking met de andere onderzoeken. Patiënten erkennen eerder dat ze ergens last van hebben wanneer er specifiek wordt doorgevraagd naar bepaalde symptomen in plaats van naar de globale vraag over het hebben van wel of geen slikklachten. Daarnaast hebben patiënten vaak zelf niet door dat zij (milde) slikproblemen hebben. De gezonde referentie voor slikklachten is niet meegenomen, omdat deze data niet verkregen konden worden.
De hoge frequenties van gastro-intestinale klachten, 48%13 en 59%9, waren reden om deze klacht nader te bestuderen en op te splitsen in verschillende factoren van maag-darmproblemen, om te vinden waar de klachten vandaan komen. Dit onderzoek bevestigt, zoals verwacht, dat gastro-intestinale klachten veel voorkomen onder patiënten met de m.3243A>G mutatie. Volgens de NMDAS, dezelfde methode als in het onderzoek van De Laat9, heeft 62% van de patiënten last van maag-darmproblemen. Echter, in de meer uitgebreide vragenlijst over buik- of maagklachten rapporteert 86% van de patiënten de aanwezigheid van een gastro-intestinaal symptoom. Patiënten hebben vooral last van winderigheid, harde ontlasting en een opgeblazen gevoel. Zij hebben hier, vanzelfsprekend, meer last van dan de referentie die vergelijkbaar was qua leeftijd en geslacht. Ook hier verklaren de verschillende methoden het verschil in resultaten binnen dit onderzoek. De vragenlijst over buik- of maagklachten is specifieker dan de ene vraag in de NMDAS over gastro-intestinale klachten. Dit is ook de reden dat de meer uitgebreide vragenlijst geschikter is voor het rapporteren van de aanwezigheid van gastro-intestinale symptomen dan de NMDAS.
Het is bekend dat vermoeidheidsklachten veel voorkomen onder mitochondriële patiënten, maar het is nooit eerder objectief gemeten. In het onderzoek van de De Laat is door middel van de NMDAS wel de frequentie inspanningstolerantie gemeten, op een percentage van 54%9. Hierbij zijn patiënten met milde én ernstige klachten van inspanningstolerantie meegeteld, terwijl in dit afstudeer-onderzoek al een frequentie voor vermoeidheid van 60% werd gevonden waarbij alleen de bovengemiddeld ernstige patiënten zijn meegeteld. Ook hier geldt dat de CIS-Subjective Fatigue
Discussie
meer specifiek is dan de vraag in de NMDAS over inspanningsintolerantie. Er is altijd verwacht dat vermoeidheidsklachten meer voorkomen bij mensen met de m.3243A>G mutatie dan bij de gemiddelde Nederlander. Bij gebrek aan data van deze referentie is dit in dit onderzoek niet onderzocht. Dit volgt in volgende onderzoeken op dit gebied.
4.2 Sterke en zwakke punten van het afstudeeronderzoek
In deze paragraaf worden de sterke en zwakke punten van het afstudeeronderzoek besproken. Eerst worden de strengths and weaknesses van het onderzoek in het algemeen genoemd, om vervolgens de voor- en nadelen van bepaalde vragenlijsten te benoemen.
Om te beginnen is dit onderzoek uniek op het gebied van de beschrijving van klinische kenmerken bij de m.3243A>G mutatie. Er is hier nog niet veel onderzoek naar gedaan, terwijl in dit onderzoek diep in wordt gegaan op de verschillende klachten die voorkomen bij patiënten met deze mutatie. Het onderzoek beschrijft als een van de eerste de ernst en de frequentie van drie specifieke klachten en bijbehorende factoren. Een tweede positief punt is dat naar zo veel mensen met deze zeldzame mutatie enquêtes zijn weten te sturen. Hierdoor zijn er absoluut gezien veel respondenten, maar het is vooral een voordeel dat de relatieve respons zo hoog is (81%). Het feit dat de ziekte zeldzaam is, maakt het wel vanzelfsprekend dat het aantal respondenten hoog is. Een hoge respons betekent een goede representativiteit, waardoor de uitkomsten van dit onderzoek goed generaliseerbaar zijn naar deze specifieke populatie. Bijkomend pluspunt is dat het onderzoek in multidisciplinair verband is uitgevoerd. In dit onderzoek zijn zowel een diëtist, als een logopedist, een internist, een arts maag-darm-leverziekten en een arts-onderzoeker betrokken. Dit heeft zekerheid van specialisten op verschillende punten van dit onderzoek opgeleverd. Tot slot zijn de vier vragenlijsten uit de enquête gebaseerd op zes goed geëvalueerde en merendeels valide vragenlijsten.14-30 Dit maakt dit onderzoek en de resultaten betrouwbaar. Bovendien sluit de werkwijze in dit onderzoek zo aan bij die van de andere onderzoekers op deze gebieden, waardoor uitkomsten vergeleken konden worden. Hoewel er ook is vergeleken met uitkomsten van onderzoekers met een andere werkwijze, waardoor resultaten verschillen als gevolg van een verschil in diepgang bij de gebruikte methode. Een eerste nadeel is het gebruik van vragenlijsten in het algemeen. Hierdoor wordt de context van de patiënten buiten beschouwing gelaten. Er is voor hen geen mogelijkheid geweest om in te vullen waar zij nog meer last van hebben, buiten de al nagevraagde klachten. Hierdoor komen punten waarvan onbekend is dat ze spelen bij patiënten helemaal niet naar voren. Daarnaast maakt het gebruik van vragenlijsten een onderzoek erg subjectief. De door de patiënte gerapporteerde symptomen binnen klachten zoals obstipatie en diarree hoeven niet overeen te komen met definities hiervoor in de literatuur. Duidelijke definities van deze klachten zijn voor de start van dit onderzoek ook niet meegenomen, waardoor geen conclusies getrokken kunnen worden over de frequentie van obstipatie en diarree. Ook het feit dat het grootste deel van de BMI’s is berekend uit door de patiënt zelfgerapporteerde gegevens over lengte en gewicht is een punt dat bediscussieerd kan worden. Hierdoor bestaat er een kans dat dit door hen sociaal wenselijk is ingevuld, wat kan leiden tot het vinden van minder (significante) verschillen dan daadwerkelijk. Daarnaast is de BMI überhaupt geen goede maat voor het meten van de voedingstoestand bij patiënten. Zeker niet bij patiënten met een spierziekte, bij wie een afwijkende lichaamssamenstelling wordt verwacht. Ten derde is er sprake van een participatie bias. In dit onderzoek zijn er twee keer zo veel vrouwen als mannen, terwijl evenveel mannen als vrouwen de mutatie hebben. Mogelijk is een verklaring hiervoor de maternale overerfelijkheid van de m.3243A>G mutatie. Dit onderzoek is niet direct van toepassing op mannen die enkel geïnteresseerd zijn in het verloop van hun ziekte en de ontwikkeling van een medicijn, of op
hun nakomelingen en dus is dit onderzoek voor hen minder van belang. Voor vrouwen, die de mutatie door kunnen geven aan hun nakomelingen, is dit onder zoek van groter belang. Daarnaast wordt gedacht dat mannen überhaupt minder vaak meedoen aan onderzoeken. Wellicht zijn hierdoor de getrokken conclusies minder generaliseerbaar naar mannen dan naar vrouwen. Onderzoek van De Laat moet uitwijzen of dit daadwerkelijk zo is. Als laatste moet gezegd worden dat er erg veel testen zijn gedaan in dit onderzoek. Hierdoor is de kans groot dat er in één van alle toetsen wel een significant verschil wordt gevonden.
Een voordeel van de vragenlijst over buik- of maagklachten is dat deze vragenlijst de gastro-intestinale klachten goed uitsplitst. Bovendien zijn referentiegegevens bekend. Op deze manier kon de reden van de gastro-intestinale klachten bij patiënten goed achterhaald worden en kon dit vergeleken worden met de gemiddelde Nederlandse populatie. Echter, een nadeel van deze vragenlijst is dat het geen totaalscore geeft. Wat meteen opviel is dat de door de patiënt aangegeven score over de ernst van hun maag-darmklachten niet overeenkomt met de eerder aangegeven mate van ernst van de verschillende klachten. Dit maakt dat de resultaten onderling niet overeenkomen. Het gebruik van de slikvolumetest is ook niet geheel rechtvaardig. Bij deze test moet heel duidelijk onderscheid gemaakt worden tussen factoren die het slikvolume per persoon kunnen beïnvloeden, zoals geslacht, lengte en gewicht om de diagnose slikprobleem te kunnen stellen. Daarnaast kan de diagnose slikprobleem alleen vastgesteld worden met een logopedisch onderzoek. Echter, in dit onderzoek is daarom alleen gesproken van een risico op slikproblemen of van slikklachten. Ook is niet verder gemeten wanneer een patiënt al een slikvolume van 80ml had. Hierdoor is het gemiddelde wellicht niet het daadwerkelijk gemiddelde slikvolume van de patiënten. Bovendien is het aantal patiënten waarbij de sliktest uitgevoerd is erg laag. Gedurende de test moest de beoordelaar observeren of vaker dan één keer geslikt werd. Wanneer deze klinische observatie niet goed te zien was, moest goed vertrouwd worden op de patiënt. Gezien deze nadelen moet zorgvuldig omgegaan worden met de uitkomst van de slikvolumetest in dit onderzoek. Al met al wordt geconcludeerd dat in dit onderzoek alleen iets gezegd kan worden over het kwantitatieve slikvolume van de patiënt en hiermee over het risico op een slikstoornis.
Conclusies en aanbevelingen
5. Conclusies en aanbevelingen
Aan het begin van dit afstudeeronderzoek is de volgende probleemstelling geformuleerd:
“Wat is de frequentie en de ernst van drie voedingsgerelateerde klachten: gastro-intestinale klachten, kauw- en slikproblemen en vermoeidheidsklachten bij volwassen patiënten met een mitochondriële stofwisselingsziekte (door de m.3243A>G mutatie) en hoe verhouden deze klachten, de ernst van de totale ziekte en hun kwaliteit van leven zich tot hun BMI?”
5.1 Conclusies
Mannelijke en vrouwelijke patiënten blijken gemiddeld drie centimeter kleiner dan de gemiddelde Nederlandse mannen en vrouwen. Ook komt in de patiëntengroep meer ondergewicht voor dan bij de gemiddelde populatie, zowel bij mannen als bij vrouwen. Echter, ook overgewicht komt in de patiëntenpopulatie nog steeds veel voor. De hoeveelheid patiënten met ondergewicht en het feit dat bijna een vijfde van de patiënten een MUST-score heeft van 1 of hoger, betekent dat er veel patiënten zijn met een hoog risico op ondervoeding en een slechte voedingstoestand.
Zoals verwacht komen gastro-intestinale klachten veel voor. De meest voorkomende klachten zijn winderigheid (60%), een harde ontlasting (54%), een opgeblazen gevoel (51%), verstopping (42%), snel een vol gevoel bij eten (41%), boeren (40%) en een sterke aandrang bij de ontlasting (38%). Obstipatie lijkt een belangrijk symptoom te zijn, gezien de hoeveelheid patiënten die last heeft van een harde ontlasting, verstopping, pijn bij de ontlasting (25%) en de hoeveelheid patiënten met een lage ontlastingsfrequentie (16%) en veel laxantiagebruik (14%). De ernst verschilt volgens de verschillende vragenlijsten. Ondanks het feit dat maag-darmklachten veel in ernstige mate voorkomen, scoren de patiënten relatief laag op hun ingeschatte mate van ernst van maag-darmproblemen. Volgens deze score is er wel een significant verband tussen de gastro-intestinale klachten van de patiënten en hun BMI: hoe ernstiger de maag-darmklachten van de patiënten, hoe lager hun BMI. (p=0,013) Dit is vooral te wijten aan patiënten met een snel vol gevoel bij eten (p=0,005), knorren in of gerommel van de buik (p=0,031) en overgeven (p=0,004).
Kauw- en slikklachten komen bij mensen met de m.3243A>G mutatie frequent voor (45%), maar zijn mild van aard. Het belangrijkste probleem is het blijven hangen en niet goed zakken van eten (31%), gevolgd door langzamer eten (19%) en hoesten tijdens het drinken (19%) en eten (17%). Veel patiënten schatten in dat zij extra moeite hebben met het kauwen en slikken van taai voedsel vergeleken met andere personen van hun leeftijd en geslacht (26%). In tegenstelling tot verwacht, is er maar één correlatie gevonden tussen de BMI en slikklachten. Volgens de vragenlijst over buik- of maagklachten hebben patiënten die aangeven onlangs last te hebben gehad van slikproblemen bij vloeibaar voedsel wel een significant lagere BMI dan de andere patiënten. (p=0,046)
Ernstige vermoeidheid komt veel voor bij patiënten met de m.3243A>G mutatie (60%). In deze populatie komen vermoeidheidsklachten ongeveer evenveel voor als maag-darmproblemen. Veel patiënten die van weinig symptomen last lijken te hebben, hebben wel last van extreme vermoeidheid. Er is geen verband tussen de mate van vermoeidheid van de patiënten en hun BMI. Er is een significant, negatief verband tussen een ernstige uiting van de m.3243A>G mutatie en de BMI (p=0,014). Vooral de ernstig aangedane patiënten hebben een lage BMI.
Er is geen verband tussen de kwaliteit van leven, zowel fysiek als mentaal, en de BMI van de mensen met de m.3243A>G mutatie.
