Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen Klinische
Ontwikkelingspsychologie
De Effectiviteit van en de Rol van Coping in Cognitieve
Gedragstherapie bij Kinderen en Adolescenten met Angststoornissen
Emilie Koppius
MASTERTHESE – 2014
Naam : Emilie Koppius
Studentnummer : 5805023
Email : emiliekoppius@gmail.com
Begeleidster : Dr. Marija Maric
Op dit moment leg ik mijn laatste hand aan mijn masterthese. In dit dankwoord wil ik iedereen bedanken die een bijdrage heeft geleverd aan deze mastherthese. In het bijzonder wil ik mijn ouders en zusjes bedanken die er altijd onvoorwaardelijk voor mij zijn geweest gedurende mijn studieperiode. Daarnaast wil ik mijn vriendje Alexander bedanken voor zijn grote steun, support en hoeveelheid geduld die hij heeft gehad. Tot slot wil ik mijn dank uitspreken aan mijn begeleidster dr. Maric. Ten eerste voor het feit dat zij mij de kans heeft geboden een bijdrage te leveren aan een grootschalig onderzoek binnen de Bascule. Daarnaast voor haar hulp, steun en prettige samenwerking.
Abstract
Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een effectieve behandelmethode voor kinderen en jongeren met angstproblematiek. Tot op heden is de kennis omtrent de meest actieve CGT strategieën en processen beperkt. Het doel van dit onderzoek was om uit te zoeken wat de toegevoegde waarde is van cognitieve therapie bovenop exposure in de behandeling van kinderen en jongeren met een angststoornis is. Tevens werd gekeken naar de rol van coping als een veranderingsproces binnen CGT, door na te gaan of veranderingen in coping plaatsvonden voorafgaand aan veranderingen in angstsymptomen (gevoelens, vermijding(gedrag) en gedachtes). Analyses werden uitgevoerd gebruikmakend van een single-case methode bij zes kinderen en jongeren waarvan vier jongens en twee meisjes met een gemiddelde leeftijd van 13.7 jaar (Sd=2.97). De resultaten van wekelijkse - en dagelijkse metingen laten zien dat cognitieve therapie geen toegevoegde waarde lijkt te hebben bovenop exposure therapie. Daarnaast is er weinig tot geen bewijs gevonden voor de verwachting dat veranderingen in coping voorafgaan aan de veranderingen in angstsymptomen. Grootschalig onderzoek zal definitief moeten uitwijzen of het cognitieve component een daadwerkelijke meerwaarde heeft bovenop exposure als behandelvorm.
Inhoudsopgave
Abstract 3
Inhoudsopgave 4
Inleiding 5 t/m 12
• Angststoornissen bij Kinderen en Adolescenten 5
• Cognitieve Gedragstherapie: Exposure en Cognitieve Therapie 6, 7
• Cognitieve Therapie versus Exposure 7 t/m 9
• Coping binnen de Cognitieve Gedragstherapie 9, 10
• Single-case methode 10, 11 • Huidig Onderzoek 11, 12 Methode 12 t/m 20 • Deelnemers en procedure 12 t/m 14 • Materialen 14, 15 • Meetinstrumenten 15 t/m 18 • Data-analyse 18, 19 Resultaten 20 t/m 30
• Onderzoeksgegevens van Zes Cliënten 19, 20
• Diagnoses van Zes Cliënten 20, 21
• De Effectiviteit van de Totale Behandeling op Angst 21 t/m 25
• Het effect van Exposure en Cognitieve therapie op Angstsymptomen 25, 26
• Statistische analyses 26, 27
• Veranderingsproces van Coping op Angst in de Totale Behandeling 27 t/m 30
Discussie 31 t/m 38
• De effectiviteit van CGT bij kinderen en adolescenten met een angststoornis 31, 32
• De toegevoegde waarde van cognitieve therapie bovenop exposure
bij kinderen en adolescenten met een angststoornis 32, 33
• De rol van coping als veranderingsproces binnen CGT 33 t/m 35
• Beperkingen binnen huidige onderzoek en
aanbevelingen voor toekomstig onderzoek 35, 36
• Klinische implicaties 36
• Conclusie 37
Literatuurlijst 38 t/m 47
Inleiding
Angststoornissen bij Kinderen en Adolescenten
Onderzoek toont aan dat angststoornissen een van de meest voorkomende psychische stoornissen zijn bij kinderen en jongeren (Bögels, 2008). Studies laten zien dat ongeveer acht - tot elf procent van de kinderen een angststoornis heeft (Scholing & Braet, 2009). Angst beschermt kinderen tegen gevaren van buitenaf en draagt daardoor bij aan hun overleving (Verheij & Verhulst, 1996). Wanneer kinderen echter een aanhoudende angst ervaren voor situaties die niet gevaarlijk zijn en dit hun dagelijks functioneren belemmert, kan er sprake zijn van een angststoornis (Scholing & Braet, 2009). Deze gaan vaak niet vanzelf over waardoor tegelijkertijd ruimte wordt gecreëerd voor het ontwikkelen van andere problemen, zoals depressie en schooluitval (Bögels, 2008). Tevens kunnen onbehandelde angststoornissen in de kindertijd leiden tot psychopathologie in de adolescentie en jonge volwassenheid. Voorbeelden hiervan zijn depressie (De Wit, Braet & Snaterse, 2000), gedragsproblemen (Rapee, Schniering & Hudson, 2009) en alcohol- en drugsmisbruik (van Deursen, Salemink, Schoenmakers & Wiers, 2009). Binnen de psychopathologie is veel onderzoek gedaan naar de risicofactoren in de ontwikkeling van een angststoornis (Boer & Bögels, 2002). Zowel genetische – als omgevingsinvloeden spelen hierin een belangrijke rol (de Haan, 2003). Onderzoek laat zien dat kinderen waarvan een ouder lijdt aan angstproblematiek een gemiddeld drie keer grotere kans hebben een angststoornis te ontwikkelen dan wanneer een ouder geen angstproblematiek heeft (Beidel & Turner, 1997). Deze kans is voor een kind negen maal zo groot wanneer beide ouders lijden aan een angststoornis (Merikangas, Avenevoli, Dierker & Grillon, 1999). Of een angststoornis al dan niet doorbreekt is afhankelijk van de mate waarin ‘beschermende factoren’ aanwezig zijn (Scholing & Braet, 2009). Een voorbeeld van een beschermend factor vanuit de omgeving is sociale steun (Muris, 2006; Rapee, 1997). Persoonsvariabelen, zoals intelligentie, geloof in eigen kunnen en zelfwaardering, vormen ook een beschermende functie (Muris, 2006). Anderzijds kunnen risicofactoren de kans op het ontstaan van een angststoornis vergroten (Muris, 2006). Een veelvoorkomend risicofactor bij een kind vanuit de omgeving is wanneer ouders binnen de opvoeding een overmatig beschermde functie innemen en wanneer er sprake is van verwaarlozing en/of mishandeling door (een van de) ouders (Hirshfield, Biederman, Brody, Faraone & Rosenbaum, 1997). Een ander risicofactor voor de ontwikkeling en instandhouding van een angststoornis, is de aanwezigheid van verstoorde cognities (Beck, 1991; de Haan, 2003).
Volgens de ‘Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders’ vierde editie (DSM-IV) en de sinds 2013 uitgebrachte vijfde editie (DSM-V) kunnen elf verschillende soorten angststoornissen bij kinderen en/of adolescenten worden gediagnosticeerd, namelijk: Separatieangststoornis, acute stressstoornis, paniekstoornis, agorafobie, specifieke fobie, sociale fobie, obsessieve compulsieve stoornis, posttraumatische stressstoornis, gegeneraliseerde angststoornis en een angststoornis niet anders omschreven (Terluin et al., 2004; American Psychiatric Association, 2000). Omdat onbehandelde problematiek grote negatieve gevolgen met zich mee kan brengen, is het van groot belang hierbij stil te staan en dit vroegtijdig te laten behandelen.
Cognitieve Gedragstherapie: Exposure en Cognitieve Therapie
Het aantal kinderen dat spontaan herstelt van hun angststoornis lijkt beperkt te zijn; Keller et al. (1992) laten zien dat 66% van de kinderen met een angststoornis na vier jaar nog steeds gediagnosticeerd wordt hiermee. De meest toegepaste handelingswijze is op dit moment bij zowel angstige kinderen als volwassenen de Cognitieve Gedragstherapie (CGT) (Brewin, 2006). Binnen deze therapie wordt ervan uitgegaan dat angst kan worden onderverdeeld in een cognitief, fysiologisch en een gedragsmatig aspect (Albano & Kendall, 2002). Het cognitieve aspect kenmerkt zich door de selectieve aandacht die angstige kinderen lijken te geven aan stimuli die voor hen als bedreigend worden ervaren. Kinderen met een angststoornis zijn geneigd om ambigue informatie te interpreteren als bedreigend (Beck, 1991; de Haan, Boer & de Wit, 2008). Tevens overschatten zij de waarschijnlijkheid gevaar te lopen in de toekomst en lijkt hun geheugen voor beangstigende informatie vergroot te worden (Vasey & MacLeod, 2001). Een voorbeeld van deze selectieve aandacht is dat men zich slechts richt op een gezicht met een boze emotie expressie. Deze dreiging gaat mogelijk gepaard met gedachtes, zoals ‘’deze persoon zal mij kwaad aanrichten’’. Het fysiologische aspect betreft de lichamelijke reactie als gevolg van de observatie van het boze gezicht, zoals een versnelde hartslag, een versnelde ademhaling en/of een verhoogde spierspanning. Ten gevolge van deze cognities en fysiologische aspecten treedt er gedrag op met het doel de dreiging te verminderen. Bij observatie van een boze gezichtsexpressie zal men geneigd zijn te gaan gillen of hiervan te willen wegrennen. De CGT zal erop gericht zijn de angstcognities, angstgevoelens en angstgedragingen te verminderen zodat een verbetering in het dagelijks functioneren bevorderd wordt (Davis & Ollendick, 2005). Dit kan door middel van van meerdere technieken bewerkstelligd worden, namelijk; exposure, cognitieve therapie, ontspanningsoefeningen en beloningssystemen (Muris, 2006). De belangrijkste technieken binnen
CGT zijn exposure en cognitieve therapie (Van den Hout & Merckelback,
1993).
Bij exposure wordt de cliënt blootgesteld aan de beangstigende situaties, zodat gekeken kan worden of hetgeen waar de jongere bang voor is zich uiteindelijk zal voordoen (Muris, 2006). Volgens theoretici ontstaat angst doordat een bepaalde nare ervaring wat angst opwekt wordt gekoppeld aan een stimulus (Berman, Weems, Silverman & Kurtines, 2000). Hierdoor leert de patiënt de stimulus te associëren met een angstrespons. Omdat de patiënt zich aan deze vreeswekkende angstsituatie wilt onttrekken, probeert hij dit te vermijden of de situatie te ontvluchten waardoor op korte termijn angstreductie zal optreden (Nauta, 2005). Echter zal de associatie tussen de angstige stimulus en het angstrespons intact blijven (Nauta, 2005). Middels langdurige blootstelling aan deze angstopwekkende stimulus - ofwel exposure - zal de associatie met de angstige respons worden doorbroken en zal het angstniveau dalen. Hierbij geldt dat hoe vaker de jongere wordt blootgesteld aan de stimulus, hoe makkelijker het wordt om hiermee om te gaan (Nauta, 2005). Hierdoor zal de jongere leren dat het beangstigende resultaat minder ernstig is dan dat hij/zij zich van tevoren had ingebeeld.
Binnen de cognitieve therapie ligt de focus op het aanpassen en veranderen van verstoorde cognitieve processen (Ougrin, 2011). Er bestaan vele technieken die erop gericht zijn de gedachtes te verbinden met de
werkelijkheid. Middels technieken als gedragsexperimenten, video feedback en vragenlijsten worden de gedachtes opgespoord en uitgedaagd (Clark, 1995). Binnen de therapie werken de therapeute en de cliënt samen om dit te bewerkstelligen. Een voorbeeldvraag die de therapeute zou kunnen stellen aan een cliënt die angsten ervaart voor slangen, luidt: ‘Wat zou er gebeuren als je een slang zou zien?’. Op basis van deze dient de cliënt zijn/haar cognities op te stellen. Een voorbeeld hiervan is: ‘Als ik een slang zou zien, zal hij mij
gaan wurgen’. Vervolgens zullen de therapeut en de cliënt samen deze gedachte uitdagen en het vervolgens
herstructureren door een ‘helpende gedachte’ op te stellen (Boer, 2005). Bij dit voorbeeld is een mogelijke helpende gedachte: ‘Niet alle slangen zullen wurgen’ of ‘wurgslangen leven niet in Nederland’. Het omzetten van negatieve gedachtes in helpende gedachten, kan bijdragen aan een vermindering in angst (Chu & Harrison, 2007).
Vele onderzoeken geven bewijs voor de effectiviteit van CGT bij zowel kinderen als jongeren met een angststoornis (Silverman, 2008; Cartwright-Hatton, Roberts, Chitsabesan, Fothergill & Harrington, 2004; In-Albon & Schneider, 2006): Bij kinderen met een angststoornis, die zich in de controleconditie bevonden, werden significant minder grote effecten gevonden dan bij kinderen die CGT kregen. Hoewel dit onderzoek gericht was op korte termijn effecten van CGT bij angst, gaf onderzoek van Cartwright et al. (2004) ook bewijs voor lange termijn effecten. Deze onderzoeken ondersteunen de effectiviteit van CGT bij kinderen en jongeren met een angststoornis. Wel lijkt CGT beter te werken bij 8-12 jarigen dan bij 13-17 jarigen (Bodden, 2006). Hoewel echter blijkt dat angstsymptomen bij veel kinderen en jongeren afnemen na CGT, lijkt echter naderhand 33% van de cliënten de diagnose angststoornis te behouden (Seligman & Ollendick, 2011).
Dit wijst op ruimte voor aanmerkelijke verbetering binnen de behandeling van angst. Meer onderzoek zal nodig zijn om duidelijkheid te krijgen omtrent de processen en werkingsmechanismen binnen de CGT.
Cognitieve Therapie versus Exposure
Onderzoek naar de werkzame componenten binnen de behandeling van zowel kinderen als volwassenen met een angststoornis, hebben veel aandacht genoten van onderzoekers en critici. Echter tot op heden ontbreekt het nog aan empirisch bewijs (Longmore & Worrel, 2007; Crawley et al., 2013). Blagys en Holsenroth (2002) maakten duidelijk dat het evalueren, uitdagen en wijzigen van gedachtes de essentiële componenten zijn van CGT bij zowel kinderen als volwassenen met een angststoornis. Anderzijds tonen resultaten van onderzoek gericht op angstige volwassenen aan dat de effectiviteit van enkel exposure behandeling vergelijkbaar is met wanneer hier bovenop cognitieve therapie plaatsvindt (Bryant, Sackville, Dang, Moulds & Guthrie, 1999; Hayes, 2004). Als gevolg hiervan speelt de vraag op wat het effect is van directe expliciete wijziging van disfunctionele cognities in CGT.
Binnen een meta-analyse werd geen bewijs gevonden voor een statistische significant verschil in effectiviteit tussen exposure en exposure in combinatie met cognitieve therapie bij volwassenen met een obsessieve compulsieve stoornis (OCD) (Clark, 2004), post traumatische stressstoornis (PTSS), depressie
(Gortner, Gollan, Jacobsen & Dobson, 1998; Jacobsen et al., 1996) en een paniekstoornis met of zonder agorafobie (Ougrin, 2011). Deze resultaten laten zien dat enkel gedragsactivatie tot dezelfde afname in symptomen leidt als wanneer hier bovenop een cognitieve interventie plaatsvindt. Onderzoek dat gericht was op de behandeling van volwassenen met een angststoornis toont aan dat therapie dat alleen op gedragsverandering gericht was ook resulteerde in veranderingen in cognities (Newman, Hofman, Trabert, Roth & Taylor, 1994). Op basis hiervan lijkt de uitkomstmaat ook te kunnen veranderen door andere technieken dan cognitieve therapie. Er bestaat groeiend bewijs dat verandering in cognitie het gevolg kan zijn van exposure therapie (Vogele et al., 2010). Hoewel deze studies gericht zijn op volwassenen met uiteenlopende problematiek, lijken onderzoekers tevens geïnteresseerd te zijn in de toegevoegde waarde van cognitieve therapie bovenop exposure bij de behandeling van kinderen en adolescenten (Davis & Ollendick, 2005). Een van de weinige studies waarin gekeken is naar de werkzame componenten binnen CGT bij kinderen met een angststoornis, is gedaan door Kendall et al. (1997). Binnen deze studie werden 49 kinderen tussen 9 en 13 jaar oud random verdeeld over ofwel een behandelconditie ofwel een wachtlijstconditie. De behandeling duurde totaal 16 weken. Gedurende de eerste acht weken kregen de kinderen informatie over angst kregen en werd hen vaardigheden aangeleerd om met de angst om te gaan. Binnen de daaropvolgende acht behandelsessies stonden exposure oefeningen centraal, waarbij de kinderen werden blootgesteld aan stimuli die voor hen als bedreigend werden ervaren. De resultaten laten zien dat het angstniveau van de kinderen gemeten op de tussenmeting (meetmoment na de vaardigheidstraining) in de behandelconditie en de wachtlijstconditie niet significant van elkaar verschilden. Daarentegen rapporteerden de kinderen significant minder angst dan de kinderen uit de wachtlijstconditie als gevolg van de exposure interventie. Op basis hiervan lijkt exposure een essentieel behandelelement te zijn bij het behandelen van kinderen met een angststoornis. Echter zou het behandeleffect ook mogelijk het resultaat kunnen zijn van de combinatie van de vaardigheidstraining en exposure.
Silverman et al. (1999) onderzochten cognitieve veranderingen bij kinderen met een angststoornis. Kinderen werden random verdeeld over drie condities; een zelfcontrolebehandeling die gericht was op zelfevaluatie en zelfspraak, een contingentie-management conditie en een controleconditie waarbij zowel ouders als kinderen werden voorzien van informatie over angsten. In alle drie de condities was zowel op de nameting als de follow-up meting sprake van significante cognitieve veranderingen. Hoewel alleen in de zelfcontroleconditie sprake was van directe cognitie verandering, deden cognitie veranderingen zich ook voor in de overige condities. In een recentere studie werd gekeken naar het effect van cognitie verandering in vergelijking met het effect van exposure bij adolescenten met een specifieke fobie (Ollendick et al., 2009); de deelnemers kregen ofwel psychoeducatie (PE) ofwel een sessie exposure (ESE). Hieruit bleek dat een groter percentage jongeren (55%) diagnose vrij was na de ESE behandeling, dan na de PE (23%). Binnen de ESE was echter ook sprake van directe cognitie verandering bij de jongeren, waardoor onduidelijkheid bestaat wat hiervan het effect is geweest op de onderzoeksresultaten.
Op basis van de onderzoeken lijkt exposure het belangrijkste element te zijn binnen CGT. Dit lijkt vooral het geval te zijn bij kinderen die weinig grip hebben op het cognitieve component van de therapie
(Weersing et al., 2008). Dit omdat zowel hun verbale - als rationele capaciteiten nog niet volledig ontwikkeld zijn. Daarnaast pleitten onderzoekers dat cognitieve therapie mogelijk niet geschikt is voor kinderen onder de 11 jaar, vanwege hun gebrekkige cognitieve capaciteit (Scholing & Braet, 2009). Op basis van deze gegevens en resultaten lijkt meer onderzoek benodigd te zijn om de toegevoegde waarde van de cognitie verandering bovenop exposure bij kinderen en adolescenten met een angststoornis te achterhalen.
Coping binnen de Cognitieve Gedragstherapie
Hoewel binnen de meeste studies de focus ligt op het verkregen effect van de interventie, lijkt meer kennis benodigd te zijn omtrent de onderliggende mechanismen die tot dat effect hebben geleid (Prins & Ollendick, 2003). Dit kan worden bewerkstelligd door binnen onderzoek te kijken naar de mechanisme(n) die bijdragen aan de werkzaamheid van de behandeling (Kraemer, Wilson, Fairburn & Agras, 2002). Door meer inzicht te krijgen in de wijze waarop de behandeling veranderingen in de uitkomstmaat brengt, kan de effectiviteit van de behandeling geoptimaliseerd worden (Kazdin, 2000).
Onderzoek toont aan dat de waargenomen controle, negatieve - en positieve gedachten, en coping mogelijke veranderingsprocessen teweeg brengen bij het behandelen van kinderen met een angststoornis (Hogendoorn et al., 2012). Met coping worden zowel de cognitieve - als de gedragsmatige inspanningen bedoeld om problemen en de gevolgen daarvan onder controle te houden (Compas, Connor-Smith, Saltzman, Thomsen, & Wadsworth, 2001). Binnen een studie waarin werd gekeken naar copingstrategieën bij volwassenen bleek dat angstige volwassenen andere copingstrategieën leken toe te passen dan volwassenen die niet angstig zijn (Garnefski, Kraaij & van Etten, 2005). Uit onderzoek dat slechts op kinderen was gericht, bleek dat klinisch angstige kinderen zichzelf niet in staat lijken te achten op een adequate wijze te handelen in een voor hun beangstigende situatie. Hierdoor hebben zij de voorkeur een ineffectieve copingstijl aan te nemen (Ollendick, Langly, Jones & Kephart, 2001). Een voorbeeld hiervan is een vermijdende copingstijl. Met deze copingstijl wordt bedoeld dat situaties die geassocieerd worden met angst worden ontvlucht. Doordat het uitblijven van angst als aangenaam wordt ervaren zal het vermijdingsgedrag standhouden waardoor de jongere niet leert de angst de baas te worden (Vasey & Dadds, 2001). Hoewel dit op korte termijn angstreductie zal opleveren, zal de angst in verloop van tijd aanwezig blijven of zelfs verergeren (Nauta, 2005).
Een van de vooraanstaande doelen van CGT is om meer actieve coping strategieën – zowel gedragsmatig als cognitief - aan te leren en vermijdende coping strategieën af te leren (Kendall, Kane, Howard & Siqueland, 1990). Op basis hiervan wordt verondersteld dat coping kan bijdragen aan een veranderingsproces binnen de behandeling van kinderen en jongeren middels CGT (Prins & Hanewald, 1999; Prins & Ollendick, 2003). De actieve copingstrategieën, ofwel het op het probleem gerichte coping zoals steun zoeken en positieve cognitieve herstructurering, worden gerelateerd aan een toename in psychologisch welzijn en een verminderde kans op het ontstaan van een angst en depressie (Compas et al., 2001). Een veel toegepast copingmodel is het model van De Boo en Wicherts (2008) wat beschikt over vijf empirisch getoetste copingschalen, namelijk; actieve probleemoplossing, cognitieve herstructurering,
afleiding, vermijding en sociale steun. Volgens hen zijn deze vijf strategieën de meest voorkomende vormen
van coping die kinderen en adolescenten lijken te vertonen in beangstigende situaties. Een vereiste om een veranderingsproces vast te kunnen stellen is door te demonstreren dat een verandering in de vooropgestelde variabele plaatsvindt door de behandeling en deze tevens een verandering in de uitkomstvariabele geeft
(MacKinnon, 2008). Onderzoek toont aan dat een toename in directe probleem oplossende strategieën,
positieve cognitie verandering en afleiding voorafgaan aan een afname in angst symptomen (Hogendoorn et al., 2012). Echter toonde ander onderzoek aan dat een afname in angstsymptomen vooraf ging aan een afname van vermijdende copingstrategieën. Hetzelfde bleek het geval te zijn in een studie van Maric, Heyne, MacKinnon, Widenfelt en Westenberg (2012) waaruit bleek dat een afname van angstcognities vooraf ging aan een afname in schoolweigering, ofwel vermijdingsgedrag. Op basis hiervan lijkt het dat de vermijdende copingstrategieën niet noodzakelijk hoeven te veranderen om angstsymptomen te kunnen doen laten afnemen (Hogendoorn et al., 2012).
Hoewel onderzoek uitwijst dat coping mogelijk een belangrijke rol speelt binnen de CGT, is op dit moment kennis beperkt of dit feitelijk gerelateerd is aan het effect van de behandeling (Prins & Ollendick, 2003); uit deze review bleek dat zowel single-case - als groepsmatig onderzoek nog onvoldoende bewijs geeft voor de rol van coping als een veranderingsproces binnen CGT. Meer onderzoek zal nodig zijn om de rol van coping (gedragsmatig en cognitief) binnen CGT vast te stellen.
Single-case methode
Een veelgebruikte onderzoeksmethode om te onderzoeken of een bepaalde interventie werkzaam of zinvol is, is de Randomized Clinical Trial (RCT). Dit wordt gedaan door een interventiegroep te vergelijken met de controlegroep gedurende – en na afloop van de behandeling (Cohen, 1988). Naast de statistische voordelen kent de RCT tegelijkertijd enkele nadelen (Rizvi & Nock, 2008); voor het verkrijgen van een statistische power zijn ten minste 100 proefpersonen vereist wat veel kosten geeft. Daardoor zijn grote subsidies benodigd wat voor onderzoekers vaak moeilijk te krijgen is. Daarnaast kent het methodologische limitaties die vaak over het hoofd worden gezien; zowel de individuele variabiliteit als de verschillen tussen de groepen vervagen. Hierdoor verdwijnt veel relevante informatie van de individuele progressie gedurende de behandeling. Een goed alternatief is een single-case experimental design (Barlow, Nock & Hersen, 2009). Deze N=1 methodes zijn flexibele en efficiënte onderzoeksmethoden die zowel in wetenschappelijke - als praktische settings kunnen worden gebruikt. Middels een single-case onderzoek is het mogelijk innovatieve vraagstukken kleinschalig te onderzoeken. Deze kennis kan vervolgens worden meegenomen binnen grootschalig onderzoek in de praktijk (Maric, Wiers & Prins, 2012).
Binnen een N=1 onderzoek kan getest worden of een causale relatie bestaat tussen de onafhankelijke variabele, ofwel de exposure vs. de cognitieve therapie, en de afhankelijke variabele, ofwel de angstsymptomen. De cliënt wordt binnen een dergelijke studie op meerdere momenten gedurende de behandelingen getest. Hierdoor kan inzicht worden verkregen omtrent de veranderingsprocessen; omdat binnen deze huidige studie wordt gekeken naar de rol van coping binnen CGT, zal een single-case design
een geschikte methode zijn om dit te onderzoeken (Smith, 2012). Een voordeel voor het gebruik van een
single-case methode is dat de analyses op individueel niveau geïnterpreteerd worden. Dit geeft inzicht in de
specifieke angstklachten van de cliënt. De individuele verschillen en de steekproefkarakteristieken worden in ogenschouw genomen waardoor de heterogeniteit gewaarborgd wordt (Gaynor & Harris, 2008). Daarnaast kunnen de individuele processen van een behandeling beter aan het licht worden gebracht binnen een N=1 studie dan binnen onderzoek dat gericht is op groepsniveau. Een nadeel van een N=1 studie is echter dat geen uitspraak kan worden gedaan over generalisatie naar de rest van de bevolking. Dit probleem wordt echter verholpen door de single-case studie negen keer uit te voeren. Volgens de Task Force of the Society of
Clinical Psychology van de American Psychological Association kan een interventie dan als bewezen
effectief, ofwel ‘well-established’, worden geclassificeerd (Nash, Borckardt, Abbasa & Gray, 2011). De single-case methode lijkt praktisch voor onderzoek naar de effectiviteit van CGT bij kinderen en jongeren met angstproblematiek.
Huidig Onderzoek
Dit onderzoek heeft het doel om antwoord te krijgen op de algemene vraag of cognitieve therapie een toegevoegde waarde heeft bovenop exposure bij het behandelen van kinderen en jongeren met een angststoornis. Binnen deze studie zal daarom worden gekeken in hoeverre alleen exposure behandeling tot hetzelfde resultaat leidt ten opzichte van als hier bovenop cognitieve therapie gegeven wordt. Een van de vooraanstaande doelen van CGT is tevens om meer actieve coping strategieën – zowel gedragsmatig als cognitief - aan te leren en vermijdende coping strategieën af te leren (Kendall et al., 1990). Daarom zal gekeken worden of coping een veranderingsproces is in de behandeling van angst bij kinderen en jongeren.
De specifieke onderzoeksvraagstelling luidt: Wat is de effectiviteit van CGT bij het behandelen van
kinderen en adolescenten met een angststoornis, en welke rol speelt coping hierin? Hierin zal worden
gekeken of cognitieve therapie een toegevoegde waarde heeft bovenop exposure.
Binnen de eerste hypothese zal worden gekeken naar de effectiviteit van de totale behandeling op angst. De eerste hypothese luidt: ‘Het gemiddelde angstniveau en de afzonderlijke drie angstsymptomen
gevoelens, gedachtes en (vermijdings)gedrag – zijn lager op de nameting en de follow-up meting ten opzichte van de voormeting bij kinderen en adolescenten met een angststoornis’ (Brewin, 2006; Ougrin,
2011). Er wordt verwacht dat zowel de totale angst als de afzonderlijke drie angstsymptomen - gevoelens, vermijding en gedachtes - lager zijn op de nameting (tijdstip na de CGT) en follow-up meting (één maand na CGT) dan op de voormeting (Ollendick et al., 2009; Ougrin, 2011).
De tweede hypothese luidt: ‘De verandering in het gemiddelde angstniveau en de drie
angstsymptomen (gevoelens, gedachtes en (vermijdings)gedrag) zal groter zijn tijdens de exposure fase dan tijdens de cognitieve therapie fase (Ougrin, 2011; Vogele et al., 2010). Er bestaat groeiend bewijs dat
verandering in cognitie het gevolg is van exposure therapie bij kinderen met een angststoornis (Kendall et al., 1997; Ollendick et al., 2009; Vogele et al., 2010). Het lijkt dat de cognities veranderd kunnen worden zonder dat deze bewust geherstructureerd worden (Ougrin, 2011). Met deze hypothese wordt de verwachting
geïmpliceerd dat veranderingen in angstsymptomen binnen de exposurefase groter zullen zijn dan in de cognitieve fase en het cognitieve component niet resulteert in een significante verbetering bovenop de exposure (Hayes, 2004; Kendall et al., 2012; Vogele et al., 2010). Dientengevolge wordt verwacht dat het gemiddelde angstniveau en de afzonderlijke drie angstsymptomen gemeten op de tussenmeting (tijdstip na de exposurefase) hetzelfde is als op de nameting (tijdstip na de exposure plus cognitieve therapie) [Maric, Wiers et al., 2012].
Tot slot zal worden gekeken naar de rol van coping binnen de behandeling van kinderen en jongeren met een angststoornis. Op basis van eerdere review artikelen wordt verondersteld dat coping een belangrijke rol heeft voor de behandeleffecten binnen CGT (Prins & Hanewald, 1999; Prins & Ollendick, 2003). Verwacht wordt dat veranderingen in copingstrategieën zullen plaatsvinden voordat veranderingen in angstsymptomen zich zullen voordoen (Prins & Ollendick, 2003). Binnen deze studie zal verder explorerend worden gekeken naar de rol van de afzonderlijke copingstrategieën in de veranderingsprocessen binnen CGT.
Methode
Deelnemers en procedure
De cliënten werden geworven na aanmelding bij de Bascule – academisch centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie te Amsterdam. Medewerkers binnen de zorglijn emotionele stoornissen, onderdeel van de polikliniek emotionele stoornissen, selecteerden de cliënten voor deelname aan dit onderzoek aan de hand van de inclusie– en exclusiecriteria (Tabel 1). Deze criteria zijn door onderzoekers opgesteld die betrokken zijn geweest bij het langlopende angstonderzoek. Indien de cliënt geschikt was mee te doen aan het onderzoek, werd de cliënt vervolgens uitgenodigd voor een intakegesprek op locatie waar zowel de cliënt als (een van) de ouders aanwezig moesten zijn. In dit gesprek gaf de therapeut een korte introductie van het onderzoek. Nadat de onderzoeker achtergrond informatie over het onderzoek had gegeven, kon de jongere in samenspraak met (een van) de ouders vrijwillig beslissen wel of niet hieraan mee te werken. Bij goedkeuring van ouder(s) en cliënt stelde de therapeute voor een afspraak te maken om verschillende testen en vragenlijsten af te nemen bij ouder(s) en cliënt. In totaal zijn binnen dit onderzoek zes jongeren opgenomen. In Tabel 2 staan van alle deelnemers individuele gegevens genoteerd, namelijk: geslacht, leeftijd in jaren en zijn/haar diagnose. De diagnose van de cliënt werd door de onderzoeker vastgesteld aan de hand van de ADIS, ofwel de Anxiety Disorder Interview Schedule for DSM-IV-Child. Binnen dit interview wordt onderscheid gemaakt tussen de kind-versie (ADIS-C) en de ouderversie (ADIS-P).
Gedurende de voormeting werd de gehele testbatterij afgenomen (zie Tabel 3 voor een schematische weergave van de inhoud). Tien - tot veertien dagen na de voormeting moest het eerste behandelmoment plaatsvinden, dat werd uitgevoerd door een therapeute van de Bascule. De gehele behandeling verliep volgens het aangepaste protocol ’De Dappere Kat’ (zie paragraaf ‘De Dappere Kat’ behandelprotocol). Voordat iedere sessie begon, nam de onderzoeker de verkorte vragenlijsten bij de cliënten af. Met uitzondering voorafgaand aan de vijfde sessie, waar de volledige testbatterij moest worden afgenomen
(behalve de ADIS-C/P). De volledige testbatterij werd ook afgenomen op de nameting – de meting die plaatsvond na de achtste sessie. Na een maand lang geen contact te hebben gehad met de therapeut, vond de follow-up meting plaats waarin wederom de volledige testbatterij werd afgenomen. Tijdens de voor-, na- en follow-up meting werd tevens de ADIS-P afgenomen bij een van de ouders van de deelnemers. Deze afname werd gedaan door een onderzoeker die samenwerkte met de behandelende therapeute. Naast de metingen die plaatsvonden op de Bascule, werden de deelnemers ook gevraagd dagelijks drie vragen te beantwoorden die hen via de mail werden toegestuurd. Bij deelname aan dit onderzoek was geen beloning of vergoeding verbonden.
Tabel 1
Inclusie- en exclusie criteria casestudie naar de effectiviteit van CGT bij een jongere met een angststoornis Inclusie criteria Exclusie criteria
a) DSM-IV diagnose: - separatieangststoornis
- gegeneraliseerde angststoornis - sociale fobie
- paniek en/ of agorafobie - specifieke fobie
b) Leeftijd zeven t/m achttien jaar
a) DSM-IV diagnose:
b) posttraumatische angststoornis (PTSS) c) obsessief compulsieve stoornis (OCS) d) aanwezigheid psychose
e) drugs/alcoholmisbruik f) gebruik van SSRI medicatie
g) CGT voor een angststoornis gedurende de afgelopen zes maanden
h) Suïcidaliteit i) IQ < 80
j) Onveilige thuissituatie
Tabel 2
Overzichtsschema Cliënten
Cliënten Geslacht Leeftijd Diagnose voormeting nav ADIS-C
Diagnose voormeting nav ADIS-P 1 Meisje 17 - Gegeneraliseerde angststoornis - Sociale fobie - Specifieke fobie - Gegeneraliseerde angststoornis - Specifieke fobie
2 Jongen 13 - Specifieke fobie - Sociale fobie
- Agorafobie zonder paniekstoornis 3 Meisje 15 - Gegeneraliseerde angststoornis - Sociale fobie - Gegeneraliseerde angststoornis - Sociale fobie - Specifieke fobie 4 Jongen 9 - Separatie-angststoornis - Gegeneraliseerde angststoornis - Separatie-angststoornis - Gegeneraliseerde angststoornis
5 Jongen 17 - Specifieke fobie
- Agorafobie zonder paniekstoornis
- Specifieke fobie - Agorafobie zonder
paniekstoornis
- Sociale fobie Tabel 3
Schema Metingen en Overzicht van de Testbatterij
Meting Volledige testbatterij 1 Verkorte testbatterij 2
Voormeting X Sessie 1 X Sessie 2 X Sessie 3 X Sessie 4 X Tussenmeting / sessie 5 X 3 Sessie 6 X Sessie 7 X Sessie 8 X Nameting X
Follow-up (na één maand) X
dagelijks (van voormeting tot follow-up)
Vragen per mail over angst angstniveau en mate van coping
1) De volledige testbatterij bestaat uit ADIS-C/P, ASICA, RCADS-25, CATS-N/P, SEQ-C en de CSLK
2) De verkorte testbatterij bestaat uit item 1 tot en met 3 van de ASICA en enkele items uit de RCADS-25 , CATS-N/P, SEQ-C en de CSLK
3) Geen ADISC-S/P
Materialen
Vragenlijsten
Binnen dit lopende onderzoek werden verschillende vragenlijsten gebruikt om de angstsymptomen te meten. Binnen deze studie wordt onderscheid gemaakt in de volledige testbatterij en de korte testbatterij. De volledige testbatterij bestond uit de volgende zes testen; 1) Anxiety Disorders Interview Schedule for
DSM-IV-Child & Parent versions’ (ADIS-C/P), ‘Children’s Automatic Thoughts Scale – Negative/Positive’ (CATS-N/P), ‘Self-efficacy Questionnaire for Children’ (SEQ-C), Revised Child Anxiety and Depression Scale’ (RCADS-25), ‘Anxiety Severity Interview For Children and Adolescents’ (ASICA) en de ‘Coping Strategieën Lijst voor Kinderen’ (CSLK). Deze testen werden achtereenvolgens aan de deelnemers
aangeboden. De verkorte testbatterij bestaat uit enkele items uit de ASICA, RCADS-25, CSLK, SEQ-C en de CATS-N/P. Deze items zijn door de onderzoeker geselecteerd op basis van de resultaten op de voormeting; de items waar de deelnemer ofwel het hoogste ofwel het laagste op scoorde werden in de verkorte testbaterij opgenomen. In Tabel 3 is schematisch weergegeven wat de inhoud van de volledige – en de verkorte testbatterij is (zie ook bijlage L). Daarnaast kregen de deelnemers dagelijks drie vragen per mail opgestuurd over de mate van zowel ervaren angstniveau als coping, die zij moesten beantwoorden. In de paragraaf ‘meetinstrumenten’ worden de vragenlijsten nader uitgelegd. Om de hypotheses binnen het huidige onderzoek te kunnen toetsen, zijn slechts de resultaten van de ADIS-C/P, ASICA, CSLK, RCADS en de dagelijkse vragenlijsten opgenomen. Daarom zullen in de analyses alleen deze vragenlijsten worden besproken.
‘De Dappere Kat’, het Behandelprotocol
De therapeuten hanteerden bij alle deelnemers het Nederlandse behandelprotocol, genaamd ‘De
Dappere Kat’ (Nauta & Scholing, 2007). Dit protocol is een vertaling van het originele Amerikaanse protocol, genaamd ‘Coping Cat’ (Kendall et al., 1990; Kendall, 1994) en is tevens een van de meest toegepaste vormen van CGT voor kinderen en adolescenten met een angststoornis (Nauta & Scholing, 2007). Elders in Australië resulteerde dit in de ‘Coping Koala’ (Barret, Dadds & Rapee, 1991). ‘De Dappere Kat’ blijkt een bewezen effectieve vorm van CGT te zijn voor kinderen tot en met zestien jaar (Hansen, 2002). Het originele protocol bestaat uit totaal 17 sessies, waarbij onderscheid gemaakt wordt in een cognitief - en een exposure gedeelte. Binnen het eerste gedeelte staan de kennismaking met de behandelaar en het aanleren van vaardigheden centraal. Deze vaardigheden zijn erop gericht op welke wijze met angstige situaties en stimuli kan worden omgegaan (Kendall, Robin, Hedtke, Flannery-Schroeder & Gosch, 2005). Vervolgens zal de cliënt leren zijn/haar gedachtes te herkennen en te benoemen. Welke gedragingen en houdingen daaraan verbonden moeten worden om deze angstgedachtes te kunnen verminderen, is de daaropvolgende stap. Tot slot zal de jongere leren de geslaagde gedragingen te evalueren en te belonen. Binnen het tweede gedeelte van de cognitieve gedragstherapie zullen de aangeleerde vaardigheden worden geoefend middels exposure oefeningen.
In dit onderzoek werd echter een aangepaste versie gehanteerd van de Coping Cat. In tegenstelling tot de originele versie, kregen deelnemers in het huidige onderzoek slechts acht sessies; binnen de eerste vier sessies werden pure exposure oefeningen aangereikt, terwijl in de daaropvolgende vier sessies cognitieve therapie werd aangeboden. In het aangepaste protocol was het van groot belang dat de therapeut zich alleen focuste op de behandelelementen die binnen die specifieke fase van de therapeut verwacht werd. Binnen de exposure fase werd de therapeut benadrukt geen aandacht te steken in het uitdagen van de (angst)cognities. De therapeut kreeg voorgaand aan de behandeling suggesties van de onderzoeker hoe hij/zij in een dergelijke situatie kon reageren wanneer de cliënt hier op inging. Binnen de behandelingen gedurende de exposure fase – behandeling 1 t/m 4 – werden exposure oefeningen geïntroduceerd, die de cliënt vervolgens thuis zelfstandig diende te oefenen. In de cognitieve fase – behandeling 5 t/m 8 - werden cognities geïntroduceerd. Hierin lag de nadruk voor de cliënt op het leren herkennen van de angstgedachtes en deze vervolgens uit te dagen door een helpende gedachte op te stellen.
Meetinstrumenten
‘Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV-Child & Parent versions’ (ADIS-C/P)
De ADIS-C/P is een semigestructureerd interview om volgens de DSM-IV criteria angststoornissen en andere psychische stoornissen te diagnosticeren (Silverman & Albano, 1996; Nederlandse versie: Siebelink & Treffers, 2001). Deze wordt zowel bij ouder(s) (ADIS-P) als bij kind (ADIS-C) afgenomen. Het kindinterview duurt 45-75 minuten en het ouderinterview neemt ca. 75 minuten in beslag (Diagnostische
instrumenten. Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie (2011), opgehaald van www.kenniscentrum-kjp.nl). Wanneer meerdere symptomen van een stoornis van toepassing zijn, beoordeelt de therapeute of onderzoeker de ernst ervan door de interferentie binnen familie, vrienden of school te bekijken. Dit werd gedaan aan de hand van een negen-puntschaal, waarbij een beoordeling vanaf vier een indicatie geeft voor een diagnose. Tevens neemt de therapeute de intensiteit en de frequentie van de symptomen mee om de klachten in kaart te brengen. Naast het klinische oordeel wat de therapeute op basis van het interview kan geven, wordt gekeken of de jongere voldoet aan criteria van een angststoornis. De ADIS-C onderscheidt de volgende angststoornissen: Sociale fobie, separatieangststoornis, paniekstoornis, specifieke fobie, agorafobie, obsessieve-compulsieve angststoornis, gegeneraliseerde angststoornis en posttraumatische stressstoornis/acute stressstoornis. Er is geen COTAN beoordeling van de ADIS-C/P beschikbaar. De ADIS-C/P is echter wel een betrouwbaar interview gebleken voor het kunnen stellen van diagnoses bij kinderen en adolescenten (Silverman, Saavreda & Pina, 2001). Tevens blijkt de inter-beoordelaars betrouwbaarheid gemiddeld tot hoog te zijn en is de test-hertestbetrouwbaarheid voldoende (Siebelink & Treffers, 2001).
‘Anxiety Severity Interview For Children and Adolescents’ (ASICA)
De ASICA is een (semi)gestructureerd interview waarmee zowel de ernst als de aard van een angststoornis kan worden gemeten bij een kind en/of jongere (Hogendoorn, de Haan, Prins, Vervoort & Wolters, 2009). Dit interview is een bewerking van de CY-BOCS, ofwel de ‘Children’s Yale-Brown
Compulsive Scale’ (Scahill et al., 1997). Binnen de ASICA wordt onderscheid gemaakt tussen drie
verschillende symptomen van angst, namelijk: angstige gevoelens, vermijdingsgedrag en angstige gedachtes. Elk component bestaat uit vijf vragen die door de jongeren moet worden beantwoord op een vijf-punt schaal, oplopend van nul (geen moeite) tot vier (extreme moeite). De vragen zijn bij ieder component hetzelfde en hebben betrekking op 1) de hoeveelheid tijd dat het gevoel/ het vermijdingsgedrag/ de gedachte in beslag neemt, 2) hoeveel last de jongere hiervan ervaart, 3) de mate van leed dat daarmee gepaard gaat, 4) de mate waarin de jongeren verzet toont en 5) in hoeverre de jongere hierin slaagt. De therapeute vraagt mondeling aan de jongere in hoeverre deze symptomen bij hem/ haar van toepassing zijn. De ASICA is wekelijke voorafgaand aan de sessie bij de jongeren afgenomen.
Bij ieder component wordt een schaalscore berekend, door de losse scores bij elkaar op te tellen. De totale score is vervolgens een optelsom van de schaalscores, die varieert in waarde tussen 0 en 60. Een waarde van 0 weerspiegelt geen angst, terwijl een waarde van 60 een extreem grote angstbeleving indiceert. Er is echter geen COTAN-beoordeling van de ASICA beschikbaar. Onderzoek van Hogendoorn et al. (2010) hebben echter zowel de validiteit als de betrouwbaarheid (cronbach’s alpha) onderzocht. Hierin wordt onderscheid gemaakt tussen de interne betrouwbaarheid op de losse componenten en de totale score; de
afzonderlijke angstcomponenten hebben een matige - tot goede betrouwbaarheid; angstgevoelens (α=0,64),
vermijdingsgedrag (α=0,80) en angstige gedachtes (α=0,74). De betrouwbaarheid voor de totale score is goed (α=0,86).
‘Coping strategieën Vragenlijst voor Kinderen’ (CSLK)
Middels deze vragenlijst kunnen coping strategieën worden gemeten. De CSLK is vertaald vanuit de originele versie CSCC, ofwel de Coping Strategies Checklist for Children (Ayers & Sandler, 1999), naar de Nederlandse versie (Boo & Wicherts, 2009). Deze vragenlijst bestaat uit 54 uitspraken die allen beginnen met: ‘Als ik problemen of moeilijkheden heb..’. Wanneer de onderzoeker de zin afmaakt, dient de jongere aan te geven in hoeverre deze uitspraak van toepassing is op zichzelf. De antwoord mogelijkheden zijn: ‘nooit’, ‘soms’, ‘vaak’ of ‘altijd’. Binnen de CSLK zijn schalen toegepast die op basis van onderzoek de meest empirisch getoetste copingschalen zijn gebleken (Ayers en Sandler, 1999). Deze vijf schalen zijn vervolgens weer onderverdeeld in meerdere subschalen. De eerste schaal is ‘probleemgerichte coping’ en is onderverdeeld in drie subschalen, namelijk; oplossingsgericht handelen (vb. ‘Ga ik iets doen om de situatie
te verbeteren’), oplossingsgericht denken (vb. ‘Denk ik eerst na voordat ik wat ga doen’) en het analyseren
van het probleem (vb. ‘Denk ik erover na waarom het is gebeurd’). De tweede schaal betreft ‘afleiding
zoeken’ en is in twee subtesten onderverdeeld, namelijk; fysieke afleiding (vb. ‘Ga ik een rondje fietsen’) en
afleidende activiteiten (vb. ‘Luister ik naar muziek’). De derde schaal omvat ‘positief denken’ en bestaat uit de volgende drie subschalen; positieve gedachten (vb. ‘Probeer ik alleen aan de goede dingen in mijn leven
te denken’), optimisme (vb. ‘Zeg ik tegen mezelf dat dingen wel weer overgaan’) en zelfvertrouwen (vb. ‘Zeg ik tegen mijzelf dat ik het probleem wel aankan’). De vierde schaal beschrijft de mate van ‘vermijding’ en
bestaat uit drie subschalen, namelijk: Negeren (vb. ‘Probeer ik er helemaal niet aan te denken’), vermijding (vb. ‘Probeer ik zoveel mogelijk het probleem uit de weg te gaan’) en wensdromen (vb. ‘Droom ik en
fantaseer ik dat alles weer goed is’). Tot slot staat in de vijfde schaal ‘steun zoeken’ centraal en is
onderverdeeld in twee subschalen, namelijk; steun bij handelen (vb. ‘Zeg ik tegen anderen wat ik wil dat zij
doen’) en steun voor gevoelens (vb. ‘Vertel ik aan anderen hoe ik mij over het probleem voel’). De scores op
de (sub)schalen worden bij elkaar opgeteld, waarbij een hoge score op de schaal een weerspiegeling geeft van de mate waarin het betreffende coping gedrag door de jongere wordt getoond. De schalen op de CSLK
zijn allen intern consistent: probleemgerichte coping (α=0,85), afleiding zoeken (α=0,72), positief denken
(α=0,86), vermijden (α=0,72) en steun zoeken (α=0,88) (De Boo & Wicherts, 2009). De CSLK is echter nog niet beoordeeld door de COTAN testcommissie.
‘Revised Child Anxiety and Depression Scale – short version’ (RCADS-25)
De RCADS is een zelf rapportagevragenlijst waarmee kan worden geïnventariseerd in hoeverre er sprake is van DSM-IV symptomen van angststoornissen en depressie. Deze betreft een revisie en uitbreiding van de SCAS, ofwel de Spence Children’s Anxiety Scale.(Spence, 1998). De originele versie telt 40 items (Chorpita, Yim, Moffit, Umemoto & Francis, 2000), waaruit 25 items zijn geselecteerd die binnen de verkorte versie zijn opgenomen. De 25 vragen dienen te worden beantwoord op een 4-puntsschaal (0= nooit, 1 = soms, 2 = vaak, 4 = altijd), waarbij een hogere score aanduidend is voor een groter hoeveelheid
symptomen. De vragen zijn onderverdeeld binnen vier schalen die indicatief zijn voor vier soorten angststoornissen, namelijk: Sociale fobie, separatie-angststoornis, paniekstoornis en gegeneraliseerde angststoornis. Binnen de vijfde schaal zijn karakteristieken van een depressieve stoornis opgenomen. De totale angstscore kan worden berekend door alle scores op de angstschalen bij elkaar op te tellen. Er is geen COTAN beoordeling van de RCADS-25 beschikbaar. De afzonderlijke schalen zijn voldoende intern consistent; sociale fobie (α=0,76), separatie-angststoornis (α=0,71), paniekstoornis (α=0,75),
gegeneraliseerde angststoornis (α=0,83) en depressieve stoornis (α=0,65). Tevens is de RCADS voldoende
valide gebleken (Muris, Meesters & Schouten, 2002).
Angstniveau en de mate van coping met behulp van de dagelijkse vragen
De jongere werd gevraagd iedere dag dezelfde drie vragen te beantwoorden die door de onderzoeker via mail werden toegestuurd. Hiermee kon zowel het angstniveau als de mate van coping worden gemeten op die betreffende dag. De eerste vraag luidt: ‘Wat was het hoogste angstniveau vandaag en waardoor kwam
dat?’ De jongere moest op een schaal van 0 tot 8 aangeven in hoeverre het angstniveau van toepassing was,
waarbij 0 = helemaal niet angstig/zenuwachtig, 2 = klein beetje angstig/ zenuwachtig, 4 = een
beetje/enigszins angstig/zenuwachtig, 6 = erg angstig/ zenuwachtig en 8 = heel erg angstig/zenuwachtig. De tweede vraag luidt: ‘Wat deed je toen of wat gebeurde er toen?’ Dit mocht in enkele woorden worden geformuleerd. Tot slot luidt vraag 3: ’Hoe goed kon je met die angst omgaan’, waarbij de jongere eveneens op een schaal van 0 tot 8 moet aangeven in hoeverre dit van toepassing is, waarbij 0 = helemaal niet goed, 2 = een klein beetje goed, 4 = een beetje/enigszins goed, 6 = erg goed en 8 = heel erg goed. Aan de hand van de derde vraag werd de mate van coping gemeten. Zowel vraag één als vraag drie zijn binnen de analyses opgenomen. In Tabel 4 is schematisch het totaal aantal dagelijkse metingen en het totaal aantal ‘missing
data’ per cliënt weergegeven.
Tabel 4
Gegevens Dagelijkse Metingen per Cliënt
Cliënt 1 Cliënt 2 Cliënt 3 Cliënt 4 Cliënt 5 Cliënt 6
Totaal aantal dagelijkse metingen 60 96 124 90 99 100
Totaal aantal ‘missing data’ 0 23 1 2 1 26
Data-analyse
Om hypothese 1 te kunnen toetsen wordt de methode ‘Reliable Change Index’ (RCI; Jacobson & Truax, 1991) gebruikt. Deze methode heeft de voorkeur bij single-case studies om de klinische relevante veranderingen in angstsymptomen te meten als gevolg van de behandeling. Om de RCI van het
meetinstrument te kunnen berekenen zijn de waardes van zowel de standaardafwijking (Sd) als de test-hertestbetrouwbaarheid (α) benodigd. De score van de RCI wordt tot stand gebracht door de
standaardmeetfout van het verschil tussen twee (schaal)scores te berekenen. De verkregen waarde wordt de Z-waarde genoemd. Er kan worden gesproken van een significante Z-waarde, wanneer dit >1.96 of <-1.96 bij een P<.05. Dit houdt in dat er sprake is van een ‘klinische significante verslechtering’ wanneer de RCI waarde, ofwel de Z-waarde, lager is dan -1.96 en van een ‘klinisch significante verbetering’ wanneer deze waarde hoger is dan 1.96.
Om de tweede hypothese te toetsen zal gebruik worden gemaakt van het programma de Simulation
Modeling Analysis (SMA: Borckardt et al., 2008). Middels de Simulation Test kan de invloed van de
verschillende fases op de gemeten angstvariabelen geanalyseerd worden. In dit onderzoek zal aan de hand van deze test de mate en de richting van de verandering kunnen worden achterhaald, door de correlatie te meten tussen de dataset en een zogeheten ‘vector model’. Door gebruik te maken van bootstrapping methoden kan de significantie hiervan worden achterhaald. De uitkomstmaten die aan de hand van dit programma bewerkstelligd worden, zijn de Test for Level change – het veranderingsniveau tussen de twee fasen – en de Test of Slope change – ofwel, de ‘helling’ tussen de fasen. Dit model gaat ervanuit dat de afhankelijke variabele in de exposure fase – fase 0 – toeneemt en in de cognitieve fase – fase 1 – weer afneemt. Een niet significant resultaat binnen deze studie indiceert geen verschil tussen de twee fases. Wanneer echter wel een significant resultaat gevonden wordt, dient te worden gekeken naar de Test for Slope
change. Hiermee kan de duidelijkheid worden verkregen omtrent de richting van de afhankelijke variabele.
De derde hypothese waarin gekeken wordt naar de veranderingsproces van coping en angst, kan ook met het programma Simulation Modeling Analyses (SMA: Borckardt et al., 2008) worden onderzocht. Dit zal gedaan worden middels de analyse cross-lagged correlations. Aan de hand van deze analyse kan de
correlatie tussen variabelen worden berekend en gaat tevens na of dit een significante correlatie betreft. Een hogere correlatie beschrijft een sterker verband tussen de twee variabelen. Daarnaast betreft een positieve correlatie (pos) dat wanneer variabele 1 toeneemt/afneemt op een bepaalde lag, variabele 2 ook
toeneemt/afneemt; beide variabelen veranderen in dezelfde richting. Een negatieve correlatie (neg) indiceert daarentegen dat wanneer variabele 1 afneemt/toeneemt, variabele 2 juist toeneemt/afneemt; de variabelen veranderen in tegengestelde richting. De correlaties worden uitgedrukt in lags, ofwel tijdsperiodes in weken over de verschillende datapunten (Lag -5 t/m Lag +5). Een positieve lag geeft aan dat een verandering in variabele 1 voorafgaat aan verandering in variabele 2. Een negatieve lag daarentegen geeft aan dat variabele 2 voorafgaat aan variabele 1, waarbij het nummer van de lag het aantal tijdsperiodes tussen de veranderingen indiceert.
Resultaten
Onderzoeksgegevens van Zes Cliënten
Binnen het onderzoek zijn zes cliënten betrokken waarvan de analyses op individueel niveau
plaatsvinden. Om het overzicht te waarborgen, zijn in Tabel 5 de volgende gegevens op individueel niveau weergegeven; de totale duur van het onderzoek en de hoeveelheid dagen die de cliënt gedurende de drie fases
(baseline, exposure -, cognitieve - en follow-up fase) van de behandeling aanwezig was. Bij vier van de zes cliënten (66.7%) zijn gedurende het onderzoek de vier benodigde ADIS-C/P metingen gedaan (voor-, tussen, na- en follow-up). Bij twee cliënten heeft deze follow-up meting niet kunnen plaatsvinden. De baseline fase was de periode tussen de voormeting en het moment waarop de eerste sessie plaatsvond. Het gemiddeld aantal dagen binnen deze periode was acht. De exposure fase was de periode tussen de eerste sessie tot aan de tussenmeting, waarin de duur gemiddeld 37 dagen was. De periode tussen de tussenmeting en de
nameting was de cognitieve fase. Deze fase duurde gemiddeld 28 dagen. Tot slot nam de follow-up periode gemiddeld 30 dagen in beslag. De totale duur van de behandeling gemiddeld genomen over zes cliënten was 95 dagen. Gedurende de gehele onderzoeksperiode hebben de cliënten de dagelijkse vragenlijsten moeten invullen. De hoeveelheid dagen dat de cliënten deze niet hadden ingevuld varieerde van 0 tot 26.
Tabel 5
Duur van het Onderzoek per Cliënt in Aantal Dagen
Cliënt 1 Cliënt 2 Cliënt 3 Cliënt 4 Cliënt 5 Cliënt 6
Totale duur 60 96 124 90 100 100
Fase 0: Baseline 1-4 1-6 1-7 1-6 1-7 1-15
Fase 1: Exposure fase 5-33 7-43 8-55 7-36 8-55 16-47
Fase 2: Cognitieve fase 34-60 44-71 56-100 37-71 56-70 48-69
Follow-up fase - 72-96 101-124 72-90 71-100 70-100
Diagnoses van Zes Cliënten
Met behulp van de ADIS-C/P werden op drie meetmomtenten de aanwezigheid, de intensiteit en de interferentie (de mate waarin de klachten invloed hebben op het dagelijkse leven van de cliënt) van een angststoornis bij de cliënten bepaald. Deze diagnoses werden op de voormeting, de nameting en de follow-up meting gesteld op basis van de diagnostische criteria van de DSM-IV. In bijlage A is dit schematisch weergegeven.
De resultaten van de ADIS-C tonen aan dat de interferentiescores van de angststoornissen op de
nameting bij vijf van de zes cliënten (83.3%) zijn afgenomen ten opzichte van de voormeting. Bij één cliënt
(16.7%) waren de interferentiescores van de gediagnosticeerde angststoornissen hetzelfde gebleven als op de voormeting. Bij twee van de zes cliënten heeft geen follow-up meting van de ADIS-C plaatsgevonden. De resultaten van de overige vier cliënten lijken uiteenlopend te zijn; bij één cliënt was geen sprake meer van de primaire diagnose zoals gemeten werd vlak voor de behandeling maar leek wel een nieuwe diagnose te
kunnen worden gesteld (dysthyme stoornis). Daarnaast leek één cliënt diagnosevrij te zijn en leken bij de
overige twee cliënten de interferentiescores te zijn toegenomen ten opzichte van vlak na de behandeling. De resultaten op de ADIS-P laten zien dat op de nameting bij vier van de zes cliënten (66.7%) sprake was van een afname in interferentiescores met betrekking tot de diagnosticeerde angststoornissen ten opzichte van de voormeting. Bij twee van de zes cliënten (33.3%) leek echter extra diagnose(s) te kunnen
zijn gesteld op de nameting ten opzichte van de voormeting; een sociale fobie bij cliënt 1 en zowel een gegeneraliseerde angststoornis als een specifieke fobie bij cliënt 2. Daarnaast waren bij vier van de zes cliënten (66.7%) op de nameting minder symptomen van de betreffende angststoornis aanwezig ten opzichte van de voormeting. Net als het kindinterview heeft ook de follow-up meting van het ouderinterview bij twee van de zes ouders niet kunnen plaatsvinden. Betreft de overige vier follow-up metingen leek bij twee cliënten op de follow-up een afname te zijn op de interferentiescore ten opzichte van de nameting. Daarnaast leken de
interferentiescores bij één cliënt gelijk te zijn gebleven op de follow-up ten opzichte van de nameting. Tot
slot was bij één cliënt geen sprake meer van een angststoornis op de follow-up meting.
De Effectiviteit van de Totale Behandeling op Angst
Om uitspraak te kunnen doen over de effectiviteit van de gehele behandeling, zijn RCI analyses toegepast (Jacobsen & Truax, 1991). Deze analyses werden toegepast om het gemiddelde angstniveau (ASICA) en de symptomen van een angststoornis en een depressie (RCADS-25) te berekenen. Met behulp van de standaardafwijkingen en de test-hertest betrouwbaarheid van de schalen binnen de vragenlijsten konden de RCI waardes berekend worden. Deze gegevens zijn in Tabel 6 weergegeven.
ASICA en RCADS-25
Middels de ASICA werd bij iedere cliënt gekeken of er een klinische significante verandering plaatsvond gedurende de behandeling. Gekeken werd naar de mate van drie angstsymptomen, namelijk; Angstgedachte, Vermijding (angstgedrag) en Angstgevoelens. Daarnaast werd aan de hand van de RCADS-25 gekeken in hoeverre symptomen van angststoornissen en depressie bij de cliënt aanwezig. Hierin werd onderscheid gemaakt in de volgende schalen; Separatieangststoornis, Sociale fobie, Gegeneraliseerde angststoornis, Paniekstoornis en Depressieve stoornis (Muris, Meesters & Schouten, 2002). De resultaten van de vragenlijsten zijn per schaal op individueel niveau weergegeven in Tabellen. Achtereenvolgend zijn dit de resultaten van de ASICA (Tabel 7) en de RCADS-25 (Tabel 8). Een beschrijvende samenvatting bevindt zich in de bijlage (B). Tevens zijn de resultaten grafisch weergegeven per meetinstrument (achtereenvolgend; Bijlagen C en D) en van de afzonderlijke schalen van de ASICA (Bijlage E) in de Bijlagen. In Tabel 9 zijn de resultaten van de zes cliënten samengevat waarin de klinisch verbeterde – en klinisch verslechterde symptomen van elkaar gedifferentieerd zijn binnen de exposure fase, cognitieve fase, totale behandeling en de follow-up.
Tabel 6
Standaardafwijking (SD) en Test-hertest Betrouwbaarheid (r) bij de Schalen van de ASICA (Hogendoorn et al., 2012) en de RCADS-25 (Muris, Meesters & Schouten, 2002).
Vragenlijst Schaal SD r
ASICA Totale angst
Angstgevoelens Vermijdingsgedrag Angstgedachtes 9.42 3.28 4.29 3.96 .99 .99 .99 .98
RCADS-25 Separatieangststoornis (SEP) Sociale fobie (SOC)
Gegeneraliseerde angststoornis (GAS) Paniekstoornis (PAN) Depressieve stoornis (DEP)
2.0 2.7 3.0 2.4 2.0 .71 .76 .83 .75 .65
Tabel 7
Analyse van de Reliable Change Index (RCI) van de ASICA per Cliënt gemeten gedurende de Exposure fase (voormeting en tussenmeting), Cognitieve fase (tussenmeting en nameting), Nameting (voormeting en nameting) en de Follow-up (voormeting en follow-up)
Schalen ASICA Exposure Cognitieve therapie Totale behandeling Follow-up Cliënt 1 Totaal Gevoelens Vermijding Gedachte 2.25* -4.31* 8.24* 0.00 7.51* 8.62* 0.00 7.58* 9.76* 4.31* 8.24* 7.58* - - - - Cliënt 2 Totaal Gevoelens Vermijding Gedachte 18.02* 19.40* 11.54* 10.10* -16.48* -8.62* -3.30* -5.05* 10.51* 10.78* 8.24* 5.05* 3.00* 2.16* 3.30* 1.26 Cliënt 3 Totaal Gevoelens Vermijding Gedachte -2.25* -4.31* -1.65 0.00 11.26* 12.93* 11.54* 2.53* 9.01* 8.62* 9.89* 2.53* 3.75* 8.62* 0.00 1.26 Cliënt 4 Totaal Gevoelens Vermijding Gedachte 14.26* 23.71* 6.59* 5.05* 6.76* -4.31* .00 7.58* 21.01* 19.40* 14.83* 12.63* 20.27* 21.56* 14.83* 10.10* Cliënt 5 Totaal Gevoelens Vermijding Gedachte 5.25* 2.15* 6.59* 2.53* 5.25* 6.48* 0.00 5.05* 10.51* 8.64* 6.59* 7.58* 6.76* 8.64* 3.30* 3.79* Cliënt 6 Totaal Gevoelens Vermijding Gedachte 15.77* 10.78* 8.24* 12.63* -5.26* 10.78* -9.89* -6.31* 9.76* 21.60* -1.65 6.31* 20.27* 30.24* 4.95* 12.63*
Tabel 8
Analyse van de Reliable Change Index (RCI) van de RCADS-25 per Cliënt gemeten gedurende de Exposure fase (voormeting en tussenmeting), Cognitieve fase (tussenmeting en nameting), Nameting (voormeting en nameting) en de Follow-up (voormeting en follow-up)
Exposure Cognitieve therapie Totale behandeling Follow-up Cliënt 1 Separatieangststoornis Gegeneraliseerde angststoornis Sociale fobie Paniekstoornis Depressieve stoornis 0.66 1.17 1.60 1.18 -1.79 -1.31 0.57 1.07 0.00 0.60 -0.66 2.29* 2.67* 1.18 -1.20 - - - - - Cliënt 2 Separatieangststoornis Gegeneraliseerde angststoornis Sociale fobie Paniekstoornis Depressieve stoornis 0.66 2.29* 1.60 -0.59 2.99* -1.97* -1.14 -1.07 -1.77 -1.79 -1.31 1.14 0.53 -2.36* 1.20 -0.66 2.29* 0.53 1.18 0.00 Cliënt 3 Separatieangststoornis Gegeneraliseerde angststoornis Sociale fobie Paniekstoornis Depressieve stoornis 0.00 2.29* -0.53 -0.59 0.00 0.00 -1.14 0.53 1.18 -1.20 0.00 1.14 0.00 0.69 -1.20 0.66 1.71 -1.07 0.59 -1.20 Cliënt 4 Separatieangststoornis Gegeneraliseerde angststoornis Sociale fobie Paniekstoornis Depressieve stoornis 4.60* 0.00 1.60 0.00 -0.60 4.60* 8.57* 1.07 1.77 2.99* 9.19* 8.57* 2.67* 1.77 2.39* 9.19* 8.00* 2.67* 1.18 2.39* Cliënt 5 Separatieangststoornis Gegeneraliseerde angststoornis Sociale fobie Paniekstoornis Depressieve stoornis 0.66 0.00 -1.07 0.60 0.60 -0.66 -0.57 -0.53 0.60 -1.20 0.00 -0.57 -1.60 1.18 -0.60 0.66 0.57 -1.60 0.00 -0.60 Cliënt 6 Separatieangststoornis Gegeneraliseerde angststoornis Sociale fobie Paniekstoornis Depressieve stoornis -1.31 -2.28* -1.07 1.78 0.60 0.66 -0.57 0.00 -2.37* -0.60 -0.66 -2.88* -1.07 -0.60 0.00 0.00 -1.71 -1.07 2.37* 0.60
Tabel 9
Overzicht analyses van de Reliable Change Index (RCI); RCI van Zes Deelnemers in Percentages (%) gemeten op de ASICA en de RCADS tijdens de Exposure fase (voormeting en tussenmeting), Cognitieve fase (tussenmeting en nameting), Nameting (voormeting en nameting) en de Follow-up (voormeting en follow-up)
Exposure (6 cliënten) Cognitief (6 cliënten) Totaal (6 cliënten) Follow-up (5 cliënten)
+
1 ASICA: Totale angst Angstgevoel Vermijding Angstgedachte RCADS3: SEP GAS SOC PAN DEP 83.3% 66.7% 83.3% 66.7% 16.7% 33.4% - - 16.7% ASICA: Totale angst Angstgevoel Vermijding Angstgedachte RCADS3: SEP GAS SOC PAN DEP 66.7% 66.7% 16.7% 66.7% 16.7% 16.7% - - 16.7% ASICA: Totale angst Angstgevoel Vermijding Angstgedachte RCADS3: SEP GAS SOC PAN DEP 100% 100% 83.3% 100% 16.7% 33.4% 33.4% - 16.7% ASICA: Totale angst Angstgevoel Vermijding Angstgedachte RCADS3: SEP GAS SOC PAN DEP 100% 100% 80% 60% 20% 40% 20% 20% 20%-
2 ASICA: Totale angst Angstgevoel Vermijding Angstgedachte RCADS3: SEP GAS SOC PAN DEP 16.7% 33.3% - - - 16.7% - - - ASICA: Totale angst Angstgevoel Vermijding Angstgedachte RCADS3: SEP GAS SOC PAN DEP 33.3% 33.3% 33.3% 33.3% 16.7% - - 16.7% - ASICA: Totale angst Angstgevoel Vermijding Angstgedachte RCADS3: SEP GAS SOC PAN DEP - - - - - 16.7% - 16.7% - ASICA: Totale angst Angstgevoel Vermijding Angstgedachte RCADS3: SEP GAS SOC PAN DEP - - - - - - - - -1 = klinische verbetering, 2 = klinische verslechtering, 3 = schalen RCADS: SEP (Separatieangststoornis), GAS (Generaliseerde angststoornis), SOC (Sociale fobie), PAN (Paniekstoornis), DEP (Depressie)
Het effect van Exposure en Cognitieve therapie op Angstsymptomen
Zojuist is gekeken binnen welke behandelfase – exposure, cognitieve therapie of totale behandeling - er sprake was van een klinisch significante verslechtering en - verbetering met betrekking tot angstsymptomen en coping. De resultaten van de zes cliënten zijn bekeken ten opzichte van een normgroep van angstige kinderen. Middels de ‘Simulation Test’ is het effect van behandelfase op angstsymptomen onderzocht. Hierin wordt op individueel niveau bekeken binnen welke fase deze invloed het grootste was. Binnen de analyse zijn de verkorte metingen van de ASICA en de RCADS-25 opgenomen. Deze verkorte metingen werden
iedere week voorafgaand aan de behandelsessie afgenomen. De eerste meting vormt de baseline fase (voormeting), de daaropvolgende vijf metingen vormen samen de exposure fase (sessiemeting 1, - 2, - 3, - 4 en tussenmeting) en de vier metingen daarop vormen de cognitieve therapie fase (sessiemeting 6, - 7, - 8 en nameting). Zie voor een geheel overzicht van de resultaten Tabel 10.
Statistische analyses
ASICA
Bij geen van de cliënten werd een significant verschil gevonden in de hoeveelheid Totale angst tussen de exposure fase en de cognitieve fase. Angstgevoelens waren bij cliënt 2 in significant grotere mate aanwezig in de exposure fase dan in de cognitieve fase (μ0=12.8, μ1=10.0); R=.-78, p<.05. Ook bij cliënt 3 werd een significant grotere mate van Angstgevoelens gevonden in de exposure fase ten opzichte van de cognitieve therapie fase (μ0=3.8, μ1=3.5); R=.72, p<.05. Bij de andere vier cliënten bleek de hoeveelheid Angstgevoelens niet significant te verschillen tussen de twee fases. Bij cliënt 3 was sprake van significant
meer Vermijdingsgedrag in de cognitieve fase dan in de exposure fase (μ0=1.6, μ1=2.0); R=.80, p<.05. Bij
de andere vijf cliënten leek hierin tussen de twee fases geen significant verschil te zijn. Tot slot bleek de hoeveelheid Angstgedachtes bij cliënt 2 in grotere mate aanwezig te zijn in de exposure fase ten opzichte van de cognitieve therapie fase (μ0=11.4, μ1=10.5); R=-.74, p<.05. Bij de overige vijf cliënten bleek geen significant verschil aanwezig te zijn in de hoeveelheid Angstgedachtes tussen de exposure fase en de cognitieve fase.
Samenvattend laten deze resultaten zien dat bij 100% van de cliënten geen significant verschil is gevonden in de hoeveelheid Totale angst tussen de exposure fase en de cognitieve fase. Daarnaast leken twee van de zes cliënten (33.3%) meer Angstgevoelens te ervaren gedurende de exposure fase ten opzichte van de cognitieve fase. Bij de overige vier cliënten (66.7%) leek hierin echter geen verschil te zijn tussen de twee
fases. Tevens heeft één cliënt (16.7%) meer Angstgedachtes ervaren gedurende de exposure fase in
vergelijking met de cognitieve fase; bij de overige vijf cliënten (83.3%) was geen significant verschil in de
hoeveelheid Angstgedachtes tussen de twee fases. Met betrekking tot Vermijdingsgedrag bleek één cliënt
(16.7%) dit in grotere mate te vertonen gedurende de cognitieve therapie fase ten opzichte van de exposure fase; bij de overige vijf cliënten (83.3%) bleek de mate waarin zij Vermijdingsgedrag vertoonden niet significant te verschillen tussen de twee fases.
RCADS-25
Middels de verkorte RCADS werd gekeken naar de mate waarin symptomen van een Sociale angststoornis, Paniekstoornis, Depressie, Separatie angststoornis en Gegeneraliseerde angststoornis bij de cliënten aanwezig waren. Op basis van de scores op de verkorte RCADS kon middels de SMA analyse worden berekend in hoeverre deze binnen de exposure fase en de cognitieve therapie fase significant van elkaar verschilden. Omdat bij cliënt één en twee geen verkorte metingen zijn afgenomen, zijn deze analyses
alleen bij de overige vier cliënten uitgevoerd. Bij de vier cliënten bleek geen significant verschil in de hoeveelheid symptomen tussen de exposure fase en de cognitieve therapie fase.
Tabel 10
Samenvatting Simulation Test bij zes Cliënten
Schalen vragenlijst Geen verschil* Exposure** Cognitieve therapie **
Angst
ASICA Totale angst
Gevoelens Vermijding Gedachtes 100 % 66.7 % 83.3 % 83.3 % 33.3 % 16.7 % 16.7 % RCADS-25 Separatieangststoornis Gegeneraliseerde angststoornis Sociale fobie Paniekstoornis Depressieve stoornis 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Noot: * = Het percentage (%) weerspiegelt de hoeveelheid cliënten bij wie de angst m.b.t. de schalen niet
significant van elkaar verschilt tussen de exposure fase en de cognitieve therapie fase.
** Het percentage (%) weerspiegelt de mate waarin angst in die fase significant in grotere mate aanwezig is ten opzichte van de andere fase waarbij de exposure fase = sessie 1 t/m tussenmeting en de cognitieve therapie fase = sessie 6 t/m nameting
Veranderingsproces van Coping op Angst in de Totale Behandeling
Middels de cross-lagged correlations werd onderzocht welke veranderingspatronen (richting en tijdsrelaties) de paren van steeds twee variabelen (angst en coping) hadden gedurende het behandelproces. Tevens is gekeken of er sprake is van een positieve correlatie (pos) of negatieve correlatie (neg) tussen de twee variabelen (zie paragraaf Data-analyse voor uitleg). Om inzicht te krijgen in de veranderingspatronen werden de wekelijkse metingen van de coping (d.m.v. vragenlijst CSLK) afgezet tegen de wekelijkse
metingen van angstvariabelen van de ASICA en de RCADS-25. Omdat bij de eerste cliënt een andere coping vragenlijst (UCL) is afgenomen, is alleen de data van de CSLK van de overige vijf cliënten binnen de analyse opgenomen. Daarnaast werden de resultaten van de dagelijkse metingen van angst en coping tegen elkaar afgezet. Binnen de resultaten zullen alleen de hoogste en significante cross-lagged correlaties worden beschreven. Voor uitgebreid correlatie-overzicht en toetsingsresultaten zie bijlage F, G en H. Tevens is in de bijlagen I, J en K percentueel in cirkeldiagrammen weergegeven in hoeverre de coping- of angst variabelen eerder in tijd veranderen en in welke mate er sprake is van gelijktijdige verandering tussen coping en angst.
ASICA vs. CSLK
De CSLK is afgenomen bij de cliënten 2 t/m 6. Daarom zijn berekeningen van ‘cross-lagged
correlations’ van de ASICA ten opzichte van de CSLK alleen gedaan bij deze cliënten (zie Bijlage I voor
