UvA-DARE (Digital Academic Repository)
Bleeding in the first trimester of pregnancy
Wieringa-de Waard, M.
Publication date
2002
Link to publication
Citation for published version (APA):
Wieringa-de Waard, M. (2002). Bleeding in the first trimester of pregnancy.
General rights
It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons).
Disclaimer/Complaints regulations
If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: https://uba.uva.nl/en/contact, or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible.
Summary,, samenvatting
Summary y
Approximatelyy 20% of all pregnant women experience a period of bleeding in thee first trimester of their pregnancy. In half of these cases this bleeding is the firstfirst signal of a miscarriage and women then have to decide whether to wait forr a spontaneous loss of their pregnancy or to undergo surgical evacuation. Thee diagnostic and treatment advises of the guideline of the Dutch College of Generall Practitioners on imminent miscarriage (1989, 1997) and the Dutch Societyy of Obstetrics and Gynaecology are contradictory. The scientific evidence forr both advises is weak and the choice between expectant and surgical man-agementt is based only on some observational studies and one randomised trial. Thee study presented in this thesis analysed the diagnostic value of history takingg and gynaecological examination in first-trimester bleeding, compared expectantt management with surgical evacuation on different aspects in case off a miscarriage, described the natural course of a miscarriage and deter-minedd patient preferences of treatment.
CHAPTERR 1 gives an outline of the research questions and the study design and showss the flow of participants in the study. Women who attended the outpatient clinicss or the emergency departments of the two participating hospitals because off first-trimester bleeding were enrolled in the study. Out of a total of 1101 participatingg women, 449 (41%) had a non-viable pregnancy or an incomplete miscarriage;; 427 women of this group participated in either a randomised controlledd trial or an observational study comparing different aspects of expectantt and surgical management, as described in the following chapters.
CHAPTERR 2 gives an overview of the history of the management of
miscar-riagess and explores the available evidence. The review illustrates that the scientificc evidence on management of miscarriage is limited. In most coun-tries,, surgical evacuation is the treatment of choice and expectant manage-mentt is only practised by GPs in a few countries. Yet this treatment seems to bee a realistic alternative to surgical evacuation for motivated women who preferr to await the natural course of events.
CHAPTERCHAPTER 9
C H A P T E RR 3 gives an a n s w e r to the q u e s t i o n : Are a p a t i e n t ' s medical history a n dd physical e x a m i n a t i o n of any value in diagnosing t h e u n d e r l y i n g cause of f i r s t - t r i m e s t e rr b l e e d i n g d u r i n g pregnancy?
Inn p r i m a r y c a r e , u l t r a s o n o g r a p h y , t h e gold s t a n d a r d for establishing a diag-nosiss d u r i n g f i r s t - t r i m e s t e r vaginal bleeding, is not always i m m e d i a t e l y avail-a b l e .. M e d i c avail-a l history avail-and gynavail-aecologicavail-al e x avail-a m i n avail-a t i o n avail-are t h e n used to m avail-a k e aa provisional diagnosis in o r d e r to differentiate b e t w e e n p a t i e n t s r e q u i r i n g i m m e d i a t ee further diagnostic examination and those in whom an e x p e c t a n t policyy m a y initially suffice. W e analysed t h e diagnostic usefulness of d a t a on m e d i c a ll h i s t o r y and gynaecological e x a m i n a t i o n collected in t h e general p r a c -t i c ee and e x p l o r e d -t h r e e a p p r o a c h e s (models) as well as -t h e clinical j u d g e m e n -t off t h e G P . Model 1 was used to distinguish b e t w e e n viable p r e g n a n c i e s and c o m p l e t ee m i s c a r r i a g e s on t h e one h a n d ( e x p e c t a n t policy possible) and all o t h e rr diagnoses on t h e o t h e r (further diagnostics r e q u i r e d ) . Model 2 aimed to s e p a r a t ee viable p r e g n a n c i e s from o t h e r diagnoses and Model 3 was used to identifyy c o m p l e t e m i s c a r r i a g e s . T h e t h r e e models as well as the t e n t a t i v e diagnosiss of t h e G P t u r n e d out to b e poor p r e d i c t o r s for t h e u l t r a s o n o g r a p h i -callyy confirmed diagnosis. W e thus conclude t h a t in first-trimester bleeding n e i t h e rr s t a t i s t i c a l p r e d i c t i o n models based on signs and s y m p t o m s , nor clinicall j u d g e m e n t can validly replace a n u l t r a s o n o g r a p h i c a s s e s s m e n t in e s t a b -lishin gg a diagnosis.
C H A P T E RR 4 a n s w e r s t h e question: W h i c h m a n a g e m e n t is preferable in first-t r i m e s first-t e rr m i s c a r r i a g e : e x p e c first-t a n first-t or surgical?
W ee p e r f o r m e d a r a n d o m i s e d controlled trial to c o m p a r e e x p e c t a n t and surgi-call m a n a g e m e n t in p a t i e n t s with a non-viable p r e g n a n c y or i n c o m p l e t e mis-c a r r i a g ee at a g e s t a t i o n a l age of less t h a n 16 mis-c o m p l e t e d w e e k s . P a t i e n t s who refusedd r a n d o m i s a t i o n w e r e managed according to t h e i r own p r e f e r e n c e a n d p a r t i c i p a t e dd in the o b s e r v a t i o n a l p a r t of t h e s t u d y . One h u n d r e d and t w e n t y -t w oo p a -t i e n -t s were randomised and 3 0 5 were managed according -to -their choice. Inn t h e r a n d o m i s e d trial we did not find any differences in safety and complica-t i o n ss b e complica-t w e e n e x p e c complica-t a n complica-t and surgical m a n a g e m e n complica-t . E x p e c complica-t a n complica-t m a n a g e m e n complica-t w a ss successful (a s p o n t a n e o u s loss of p r e g n a n c y within six weeks) in 4 7 % . S u r v i v a ll analysis showed a median time of 19 days to c o m p l e t e e v a c u a t i o n of t h ee u t e r u s in case of e x p e c t a n t m a n a g e m e n t . After seven days , 3 7 % of t h e w o m e nn in this group h a d a s p o n t a n e o u s , c o m p l e t e loss of t h e i r p r e g n a n c y . T h ee r e s u l t s of t h e r a n d o m i s e d trial w e r e c o m p a r a b l e to t h o s e of t h e group of w o m e nn who refused randomisation and p r e f e r r e d to b e m a n a g e d according to t h e i rr own choice. W e t h e r e f o r e conclude t h a t e x p e c t a n t m a n a g e m e n t is a safe a l t e r n a t i v ee to surgical t r e a t m e n t in w o m e n with a m i s c a r r i a g e . A waiting p e r i o dd of seven days after diagnosis may p r e v e n t about 4 0 % of surgical pro-c e d u r e ss w i t h o u t loss of safety.
CHAPTERR 5 describes the influence of either expectant or surgical management onn Health-Related Quality of Life (HRQL) in women with a miscarriage. Patientss with a non-viable pregnancy or incomplete miscarriage participated partlyy in a randomised controlled trial and were partly managed according to theirr choice. In all women HRQL (general health, anxiety and grief) was deter-minedd at inclusion in the study and after 2, 4, 6 and 12 weeks. We found that thee mental health of women randomised to expectant management improved moree and earlier (treatment effect) than the mental health of women ran-domisedd to surgical evacuation. The mental health scores were significantly betterr in women preferring curettage than in women randomised to curet-tage.. Among the two preference groups no significant differences in mental healthh scores were found.
Wee conclude that women with a miscarriage who were treated according to theirr own choice had a better health-related quality of life during the entire 12-weekk period after treatment. Therefore, women who prefer either expec-tantt or surgical management should be allowed to undergo the management off their choice. Women without a treatment preference should be encouraged too initially follow expectant management.
CHAPTERR 6 gives an answer to the question: Which treatment do women pre-ferr in case of a first-trimester miscarriage?
Inn the absence of differences in safety and complications, the choice between thesee two options can be based on a patient's own preference. Patient prefer-encess for expectant or surgical management and the influence of treatment assignmentt and actual treatment in randomised and non-randomised patients weree therefore determined. We found that randomised women ultimately preferredd the actually received treatment, while women who were managed accordingg to their own choice held on to their initial treatment preference independentt of the actually received treatment. Preferences after treatment weree strong. Information on all medical aspects of both treatment options is thuss very important.
CHAPTERR 7 What is the natural course of a first-trimester miscarriage? Thee available information about what women can expect during expectant managementt is limited. We assessed the pattern of vaginal bleeding and pain fromm diaries and questionnaires from expectantly managed women and anal-ysedd the factors influencing the time to spontaneous loss of pregnancy. Wee found that 5 1 % of the expectantly managed women experienced a sponta-neouss loss of their pregnancy. An increasing bleeding pattern at inclusion was predictivee of a relatively quick spontaneous loss. In women without bleeding att inclusion, no variables were predictive of the clinical course. The median dailyy levels of bleeding and pain were the most serious during the first eight dayss after the start of the bleeding and decreased thereafter.
CHAPTERCHAPTER 9
CHAPTERR 8 describes the general conclusions of the study. The importance of aa multidisciplinary guideline for miscarriages, and the limitations as well as challengess of the study are discussed and recommendations for further researchh are given.
Samenvatting g
Ongeveerr 20% van alle zwangere vrouwen heeft een periode van bloedverlies inn het eerste trimester van de zwangerschap. In de helft van de gevallen is hett bloedverlies het eerste teken van een miskraam. De vrouw moet dan be-slissenn of ze het spontane beloop van de miskraam afwacht of dat ze een chi-rurgischee ingreep, een curettage, zal ondergaan. De diagnostische en behan-deladviezenn in de richtlijn van het Nederlands Huisartsen Genootschap over Dreigendee miskraam (1989, 1997) en van de Nederlandse Vereniging voor Obstetriee en Gynaecologie zijn tegengesteld. De wetenschappelijke bewijs-voeringg voor beide adviezen zijn zwak en een keuze tussen afwachtend beleid enn een curettage berust slechts op enkele observationele studies en één gerandomiseerdd onderzoek.
Dee studie, beschreven in dit proefschrift, bepaalde bij vrouwen met bloedver-liess in het eerste trimester van de zwangerschap de diagnostische waarde van anamnesee en gynaecologisch onderzoek, vergeleek afwachtend beleid en een curettagee bij vrouwen met een miskraam op diverse aspecten, beschreef het natuurlijkk beloop van een miskraam en stelde vast wat de behandeling van voorkeurr is van vrouwen met een miskraam.
HOOFDSTUKK 1 geeft een overzicht van de onderzoeksvragen, de studie opzet enn de patiënten stroom in de studie. Vrouwen met bloedverlies in het eerste trimesterr van de zwangerschap, die één van de poliklinieken of de Eerste Hulp vann de twee deelnemende ziekenhuizen bezochten, werden gevraagd mee te doenn aan het onderzoek. Van de in totaal 1101 deelnemende vrouwen had 4 1 % (449)) een niet- vitale zwangerschap of een incomplete miskraam. Van deze groepp namen 427 vrouwen deel aan een gerandomiseerd onderzoek of een observationelee studie, waarbij een afwachtend beleid op diverse aspecten werd vergelekenn met curettage. Dit wordt beschreven in de volgende hoofdstukken.
HOOFDSTUKK 2 geeft een overzicht van de geschiedenis van de behandeling van eenn miskraam en beschrijft de beschikbare evidence. In de meeste landen is curettagee de behandeling van voorkeur, terwijl afwachtend beleid in enkele landenn door huisartsen wordt toegepast. Afwachtend beleid lijkt een reëel alternatieff voor curettage bij gemotiveerde vrouwen die er voor kiezen de natuurlijkee gang van zaken af te wachten.
HOOFDSTUKK 3 beantwoordt de vraag: Zijn anamnese en lichamelijk onderzoek vann waarde voor het stellen van de diagnose bij bloedverlies in het eerste trimesterr van de zwangerschap?
Huisartsenn en verloskundigen hebben bij zwangere vrouwen met bloedverlies niett altijd direct de beschikking over de gouden standaard echoscopie, voor hett stellen van de diagnose. De anamnese en het gynaecologisch onderzoek
CHAPTERCHAPTER 9
wordenn dan gebruikt om een voorlopige diagnose te stellen en een onderscheid tee maken tussen vrouwen die direct verwezen dienen te worden voor echo-scopiee en vrouwen waarbij in eerste instantie kan worden volstaan met een afwachtendd beleid. Gegevens uit de huisartspraktijk van anamnese en het gynaecologischh onderzoek werden geanalyseerd. Beoordeling op bruikbaarheid voorr het stellen van de diagnose werd gedaan aan de hand van drie modellen en dee klinische beoordeling door de hulpverlener. Model 1 onderscheidde vrouwen mett een vitale zwangerschap en een complete miskraam aan de ene kant (een afwachtendd beleid is mogelijk) en alle andere diagnosen aan de andere kant (verderee diagnostiek is nodig). Model 2 richtte zich op vrouwen met een vitale zwangerschapp versus de overigen en model 3 op de vrouwen met een complete miskraamm versus de overigen. Zowel de drie modellen als de klinische diagnose vann de huisarts, waren slechte voorspellers voor de echoscopisch gestelde diag-nose.. Wij concluderen dat noch statistische modellen, gebaseerd op klachten en symptomen,, noch de klinische beoordeling de echoscopie betrouwbaar kan ver-vangenn voor het stellen van een diagnose.
HOOFDSTUKK 4 beantwoordt de vraag: Welke behandeling heeft de voorkeur bij eenn miskraam, een afwachtend beleid of een curettage?
Inn een gerandomiseerd onderzoek vergeleken wij bij vrouwen met een niet-vitalee zwangerschap of een incomplete miskraam en een zwangerschapsduur vann minder dan 16 weken, afwachtend beleid en een curettage. Vrouwen die niett gerandomiseerd wilden worden, werden behandeld naar eigen keuze en namenn deel aan het observationele deel van de studie.
Err werden 122 vrouwen gerandomiseerd en 305 vrouwen werden behandeld naarr voorkeur.
Inn het gerandomiseerde onderzoek vonden we geen verschil in veiligheid en complicatiess tussen afwachten en curetteren. Bij de vrouwen die gerandomi-seerdd waren voor een afwachtend beleid was dit beleid succesvol, d.w.z. een completee miskraam door het spontaan verliezen van de zwangerschap binnen 66 weken, in 47%. In een survival-analyse was de kans op een succesvol af-wachtendd beleid binnen 19 dagen 50%, terwijl 37% van de vrouwen een spon-taann verlies had binnen een week. De resultaten van het gerandomiseerde onderzoekk waren vergelijkbaar met die van de groep vrouwen die niet geran-domiseerdd wilden worden maar naar eigen voorkeur werden behandeld. Afwachtendd beleid is een veilige optie voor vrouwen met een miskraam. Door zevenn dagen af te wachten na het stellen van de diagnose kan ongeveer 40% vann de curettages worden voorkomen zonder verlies aan veiligheid.
HOOFDSTUKK 5 beschrijft bij vrouwen met een miskraam de invloed van afwach-tendd of chirurgisch beleid op de kwaliteit van leven.
Eenn deel van de patiënten met een niet-vitale zwangerschap of een incom-pletee miskraam namen deel aan een gerandomiseerd onderzoek, de overigen werdenn naar eigen keuze behandeld. Bij alle vrouwen werd de kwaliteit van
l e v e nn ( a l g e m e n e gezondheid, angst en rouw) b e p a a l d bij inclusie in h e t onder-zoekk en 2, 4, 6 en 12 weken l a t e r . De m e n t a l e gezondheid v a n v r o u w e n die warenn gerandomiseerd voor e e n afwachtend beleid v e r b e t e r d e meer en sneller d a nn de m e n t a l e gezondheid van vrouwen g e r a n d o m i s e e r d voor c u r e t t a g e (behandeleffect).. De scores voor m e n t a l e gezondheid waren significant b e t e r bij vrouwenn die kozen voor curettage dan bij vrouwen die voor deze behandeling w a r e nn g e r a n d o m i s e e r d . D e t w e e groepen die n a a r eigen v o o r k e u r w a r e n b e h a n d e l d ,, verschilden niet in m e n t a l e gezondheid. C o n c l u d e r e n d geeft h e t volgenn van de eigen voorkeur van vrouwen voor een afwachtend of chirurgisch be-leidd een b e t e r e kwaliteit van leven g e d u r e n d e de gehele periode van 12 weken naa b e h a n d e l i n g d a n e e n b e h a n d e l i n g n a a r r a n d o m i s a t i e . B e h a n d e l d a a r o m v r o u w e nn n a a r h u n voorkeur en moedig vrouwen a a n die geen b e h a n d e l i n g s -v o o r k e u rr h e b b e n , om in e e r s t e i n s t a n t i e e e n afwachtend beleid te -volgen. H O O F D S T U KK 6 geeft een antwoord op de v r a a g : W e l k e b e h a n d e l i n g heeft de v o o r k e u rr bij v r o u w e n m e t e e n m i s k r a a m ?
W e g e n ss het o n t b r e k e n van verschillen in veiligheid en c o m p l i c a t i e s , k a n de v o o r k e u rr v a n de p a t i ë n t voor e e n b e h a n d e l i n g doorslaggevend zijn bij h e t m a k e nn v a n een k e u z e . D e v o o r k e u r v a n p a t i ë n t e n voor afwachtend of chirur-gischh beleid en de invloed van de toegewezen en de daadwerkelijk o n d e r g a n e b e h a n d e l i n gg werd n a g e g a a n bij g e r a n d o m i s e e r d e en niet g e r a n d o m i s e e r d e v r o u w e n .. Vrouwen die g e r a n d o m i s e e r d w a r e n voor een b e h a n d e l i n g h a d d e n e e nn v o o r k e u r voor de daadwerkelijk o n d e r g a n e b e h a n d e l i n g , terwijl v r o u w e n diee zelf h a d d e n gekozen voor een b e h a n d e l i n g v a s t h i e l d e n a a n deze k e u z e , onafhankelijkk van h e t feit of ze ook daadwerkelijk deze b e h a n d e l i n g h a d d e n o n d e r g a a n .. Vrouwen hielden sterk vast a a n hun v o o r k e u r . Dit m a a k t infor-m a t i ee over alle klinische a s p e c t e n van b e i d e b e h a n d e l o p t i e s erg belangrijk. H O O F D S T U KK 7 W a t is het natuurlijk beloop van e e n m i s k r a a m ? E r is weinig in-formatiee beschikbaar over wat vrouwen k u n n e n verwachten gedurende afwach-t e n dd beleid. M e afwach-t b e h u l p van dagboekjes en vragenlijsafwach-ten werd h e afwach-t p a afwach-t r o o n vann bloedverlies en pijn g e a n a l y s e e r d bij v r o u w e n m e t e e n afwachtend beleid enn factoren die v a n invloed zijn op e e n snel verlies v a n de z w a n g e r s c h a p . Vann de vrouwen die een afwachtend beleid volgden, h a d 5 1 % een s p o n t a a n verliess v a n de z w a n g e r s c h a p . T o e n e m e n d bloedverlies bij insluiting in de studiee was voorspellend voor e e n relatief snel s p o n t a a n v e r l o o p . Bloedverlies enn pijn was het hevigst g e d u r e n d e de e e r s t e acht dagen na h e t begin v a n h e t bloedverliess en n a m d a a r n a af.
H O O F D S T U KK 8 beschrijft de algemene conclusies van het onderzoek. H e t belang v a nn een multidisciplinaire richtlijn over m i s k r a a m , b e p e r k i n g e n zowel als uitdagingenn van h e t onderzoek worden b e s p r o k e n en a a n b e v e l i n g e n gegeven voorr v e r d e r onderzoek.
