Inslaapproblemen bij kinderen met het verlate slaapfasesyndroom:
Resultaten van een experimenteel onderzoek naar de invloed van een melatoninebehandeling in combinatie met klassieke conditionering op de inslaapproblemen van kinderen.
Sleep onset problems in children with Delayed Sleep Phase Syndrome:
Results of an experimental study into the influence of melatonin treatment combined with classic conditioning on sleep onset problems of children.
Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische Wetenschappen Universiteit van Amsterdam
Student: L. van der Ven (10284664) Begeleider: mw. A. van Maanen MSc. Tweede beoordelaar: mw. dr. A.M. Meijer Amsterdam, september 2013
Inhoudsopgave Abstract 3 Samenvatting 4 Inleiding 5 Methode 2.1 Procedure 12 2.2 Participanten 13 2.3 Onderzoeksdesign 15 2.4 Meetinstrumenten 2.4.1. Slaap 16 2.4.2. DLMO 17 2.5 Data-analyse 18 Resultaten 19 Discussie 27 Referentielijst 33 Bijlagen
1. Brief kind voor aanvang behandeling 35
2. Brief ouders voor aanvang behandeling 37
3. Onderzoeksprotocol 39
4. Toestemmingsverklaring 45
5. Informatiefolder slaaphygiëne 46
6. Tips voor het slapen gaan voor kind 4-7 jaar 49
7. Tips voor het slapen gaan voor kind 8-12 jaar 51
Abstract
Title Sleep onset problems in children with Delayed Sleep Phase Syndrome:
Results of an experimental study into the influence of melatonin treatment combined with classic conditioning on sleep onset problems of children.
Objective By means of experimental research it was investigated whether classical conditioning can contribute to preserve the effects of short-term melatonin treatment in children with
Delayed Sleep Phase Syndrome (DSPS). Method 16 children (5-12 years) with DSPS participated in this study. The treatment lasted 6 weeks in total, divided in a baseline week, three weeks of melatonin usage, one week with half dosage and a stop week. Sleep was measured with actometers and sleep diaries on a daily basis. Melatonin secretion (Dim Light Melatonin Onset) was measured on three moments by means of chewable cotton. Classical conditioning was applied from the moment melatonin was taken until the end of the stop week. The classical conditioning consisted of biological peppermint lemonade which the child drank while taking the melatonin and a small red lamp which was turned on from the moment the children went to bed. The current research group is compared with a control group of children with DSPS (N = 41; age: 9.43), who took part in an earlier study consisting of three weeks of melatonin usage, one week with half dosage and a stop week. This control group did not receive classical conditioning. Results The positive results of the melatonin treatment in the
experimental group did not continue during the stop week. The sleep efficiency of the experimental group during the half week dosage was significantly higher compared to the control group. On the other sleep variables no significant differences were found between the experimental and the control group with regard to sleep. The DLMO of the experimental group was significantly lower in relation to the control group after three weeks of melatonin usage. We found no interaction effects between moment (three weeks of melatonine usage/one week half dosage/stop week) and group (experimental group/control group). Conclusion The classical conditioning has not resulted in permanent reduction of the sleep problems within the experimental group during the stop week.
Samenvatting
Titel Inslaapproblemen bij kinderen met het verlate slaapfasesyndroom: Resultaten van een experimenteel onderzoek naar de invloed van een melatoninebehandeling in combinatie met klassieke conditionering op de inslaapproblemen van kinderen.
Doel Door middel van een experimenteel onderzoek is in deze studie onderzocht of klassieke conditionering er voor kan zorgen dat de inslaapproblemen van kinderen met het verlate
slaapfasesyndroom blijvend verminderd zijn na het beëindigen van een melatoninebehandeling. Methode Aan deze studie hebben 16 kinderen (5-12 jaar) met het verlate slaapfase syndroom deelgenomen. De behandeling duurde in totaal zes weken en was opgedeeld in een
baselineweek, drie weken melatoninegebruik, een halve dosering week en een stopweek. Slaap werd dagelijks gemeten door actometers en slaapdagboeken. De melatonine afgifte (Dim Light Melatonin Onset) door het lichaam werd op drie meetmomenten gemeten middels kauwwatten. Er is klassieke conditionering toegepast vanaf het moment dat er melatonine werd geslikt tot aan het einde van de stopweek. De klassieke conditionering bestond uit een biologische
pepermunt-limonade die werd gedronken bij het innemen van de melatonine en een lampje dat aan werd gezet op het moment dat de kinderen in bed gingen liggen. De huidige
onderzoeksgroep is vergeleken met een controle groep van kinderen met het verlate
slaapfasesyndroom (N = 41; leeftijd: 9.43), die deel hebben genomen aan een eerdere studie. Deze studie bestond uit drie weken melatoninegebruik, een halve dosering week en een stopweek. De kinderen uit de controle groep hebben geen klassieke conditionering ondergaan. Resultaten De positieve resultaten van de melatoninebehandeling hebben zich in de stopweek niet voortgezet binnen de experimentele groep. De slaapefficiëntie van de experimentele groep is gedurende de halve doseringsweek significant hoger ten opzichte van de controle groep. Op de overige slaapvariabelen worden echter geen significante verschillen gevonden tussen de experimentele groep en de controle groep. De DLMO van de experimentele groep was na drie weken melatonine gebruik significant later ten opzichte van de controle groep. Ook zijn er geen interactie effecten gevonden tussen meetmoment (drie weken melatonine/halve
doseringweek/stopweek) en groep (experimentele groep/controle groep). Conclusie De klassieke conditionering heeft er niet toe geleid dat de inslaapproblemen in de stopweek blijvend verminderd zijn binnen de experimentele groep.
1. Inleiding
Slaapproblemen komen veelvuldig voor onder kinderen. Meerdere studies hebben aangetoond dat 30% van de basisschoolkinderen kampt met een slaapstoornis (Litsenburg, Waumans, Van den Berg, & Gemke, 2010). Het aantal basisschoolkinderen met inslaapproblemen varieert van 10% tot 40% (Van Maanen, Meijer, Smits, & Oort, 2011). Voldoende slaap is echter wel belangrijk; het levert een bijdrage aan de groei en herstel van de hersenen en het verbetert het geheugen en de leerprocessen (Altena, 2001). Ook beïnvloedt slaap ons welzijn en is het noodzakelijk om te kunnen overleven (Spruyt, O’Brien, Cluydts, Verleye, & Ferri, 2004).
Slaapstoornissen worden in de DSM-IV-TR onderverdeeld in Dyssomnia’s en
Parasomnia’s. Deze scriptie richt zich op de Circadiane Ritmiek Stoornis en in het bijzonder op het verlate slaapfase syndroom, welke volgens de DSM-IV-TR tot de Dyssomnia’s behoort. Het verlate slaapfasesyndroom kenmerkt zich door een slaappatroon dat twee uur of meer vertraagd is ten opzichte van wat gewenst of sociaal wenselijk is. Deze vertraging wordt veroorzaakt door verstoringen in de biologische klok (Smits, & Braam, 2003).
De biologische klok reguleert onder andere het melatonineritme en daarmee het slaap-waak patroon van de mens (Knuistingh Neven, De Jongh, & Schimsheimer, 2004). De biologische klok wordt geregeld door de Nucleus Suprachiasmaticus (figuur 1). De Nucleus Suprachiasmaticus stimuleert de Pijnappelklier (Epyfise) in de hersenen, wat op zijn beurt serotonine omzet in het hormoon melatonine. Serotonine wordt door het lichaam gevormd uit stoffen in het voedsel (Smits, & Braam, 2003). De melatonine die door het eigen lichaam wordt aangemaakt, wordt endogene melatonine genoemd (Van Geijlswijk, Korzilius, & Smits, 2010).
Figuur 1
Nucleus Suprachiasmaticus
Melatonine heeft een belangrijke regulerende invloed op het slaap-waak patroon (Van Maanen et al., 2011). Een toename van melatonine zorgt voor een slaperig gevoel en zorgt er voor dat je kunt slapen. Bij mensen met het verlate
slaapfasesyndroom komt de natuurlijke
melatonineproductie van de mens later op gang waardoor het slaap-waak patroon verschuift. Hierdoor heeft men moeite met in slaap vallen waardoor het op tijd opstaan op de volgende dag tevens wordt bemoeilijkt. Indien de problemen met in slaap vallen lange tijd voortduren en men de leefwijze niet aan de biologische klok
aanpast, kunnen er naast inslaapproblemen ook doorslaapproblemen ontstaan. Het slaappatroon van mensen met het verlate slaapfasesyndroom is later dan gewenst en kan overmatige
slaperigheid of vermoeidheid overdag tot gevolg hebben wat het dagelijks functioneren kan beïnvloeden (Smits, & Braam).
De afgifte van melatonine is gekoppeld aan de blootstelling aan licht, dat wordt opgenomen door ons netvlies. Blauwachtig licht, afkomstig van onder andere zonlicht, kunstlicht of de televisie remt de melatonineproductie. Zodra het donkerder wordt, neemt de melatonineproductie toe. Dit is voor het lichaam een signaal om zich voor te gaan bereiden op de nacht. De afgifte van melatonine door het lichaam, zodra het donker begint te worden wordt de Dim Light Melatonin Onset (DLMO) genoemd (Van Geijlswijk et al., 2010). Naast de overgang tussen licht en donker zijn ook regelmaat in het leven, erfelijke eigenschappen en een goed voedingspatroon van invloed op het melatonineritme in het lichaam (Smits, & Braam, 2003). Bij kinderen met het verlate slaapfasesyndroom is het DLMO vertraagd, waardoor inslaapproblemen worden veroorzaakt (Van Maanen et al,. 2011). Een vertraagde
melatonineafgifte (DLMO) kan worden veroorzaakt door een aangeboren afwijking in het slaap-waak centrum van de hersenen of door een verstoorde informatieoverdracht van licht en donker in de Pijnappelklier (Smits, & Braam).
Het opsporen en aanpakken van inslaapproblemen is belangrijk omdat inslaapproblemen kunnen leiden tot te weinig slaap. Men slaapt laat in maar moet de volgende dag toch op tijd opstaan om aan verplichtingen als school of werk te voldoen, met te weinig slaap als gevolg. Te weinig slaap kan leiden tot gedragsproblemen, depressies, angst in de volwassenheid,
verminderde cognitieve functies, leerstoornissen en problemen in de emotionele ontwikkeling (Litsenburg et al., 2010). Naast problemen voor het kind zelf, kunnen slaapproblemen ook een negatief effect hebben op het gezin. Zo kan slaapgebrek van het kind leiden tot
opvoedingsstress bij ouders (Meijer, & Hofman, 2008). Opvoedingsstress van ouders kan leiden tot meer ouderlijke negativiteit en een verminderde sensitieve opvoedstijl (Bell, & Belsky, 2008). Mogelijk leidt dit tot een vicieuze cirkel waarin slaapgebrek bij kinderen en
opvoedingsstress bij ouders elkaar blijven versterken.
Uit meerdere onderzoeken is gebleken dat door het toedienen van exogene melatonine op het juiste moment en een juiste dosering, het slaap-waak patroon wordt verbeterd bij mensen met het verlate slaapfasesyndroom (Van Maanen et al., 2011). Van Geijlswijk et al. (2010) hebben onderzoek gedaan naar exogene melatonine bij kinderen met het verlate
waarvan vier gericht op kinderen. Volgens van Geijlswijk et al. hebben meerdere studies aangetoond dat het toedienen van exogene melatonine kan leiden tot een verschuiving van de biologische klok. Exogene melatonine blijkt in tegenstelling tot slaapmiddelen geen sufheid overdag te veroorzaken. De grootste resultaten zijn te behalen indien er een juiste dosis melatonine wordt gegeven en op het juiste tijdstip wordt toegediend. Volgens hen kan de exogene melatonine bij volwassenen het beste 5 uur voor de oorspronkelijke DLMO worden toegediend indien er sprake is van een late melatonine afgifte of 6 tot 15 uur na de
oorspronkelijke DLMO bij een te vroege melatonine afgifte. Ook heeft de dosis een effect op de invloed van endogene melatonine; een te lage dosis kan onbedoeld geen effect hebben en een te hoge dosis kan leiden tot verlies aan chronobiologische effecten. Ook is uit het onderzoek van Van Geijlswijk et al. gebleken dat een juiste dosering exogene melatonine de endogene
melatonine (DLMO) doet toenemen. Tevens blijkt exogene melatonine de inslaaptijd (SOL) bij kinderen te verminderen en de totale slaaptijd (TST) te verlengen.
Ook uit onderzoek van Van Geijlswijk, Van der Heijden, Egberts, Korzilius en Smits (2010) blijkt dat exogene melatonine een positief effect heeft op de slaapproblemen van kinderen met chronische inslaapproblemen. Zij hebben dit onderzocht aan de hand van een placebo-controlled trial. De inslaaptijd daalde met ongeveer een uur en de DLMO van de kinderen vond na de melatoninebehandeling een uur eerder plaats dan zonder
melatoninebehandeling. Ook uit dit onderzoek is gebleken dat de timing en de dosering van de exogene melatonine van invloed zijn op het al of niet doen slagen van de behandeling.
Smits et al. (2003) hebben een gerandomiseerde placebo-controlled trial uitgevoerd bij kinderen met chronische inslaapproblemen. Uit het onderzoek komt naar voren dat kinderen die de melatoninebehandeling ondergingen beter sliepen en aten, ze leken minder moe, waren levendiger, reageerden beter en werden als gezonder beschouwd dan kinderen die een
placebobehandeling ondergingen. Tevens waren er bescheiden verbeteringen gevonden in het functioneren en de slaapduur van de kinderen met de placebobehandeling. Deze verbeteringen worden toegeschreven aan een verhoogde aandacht van ouders op de slaapproblemen.
Van Maanen et al. (2011) hebben onderzoek gedaan naar het effect van een korte melatoninebehandeling bij kinderen tussen de 5 en 12 jaar oud met een vertraagde DLMO. De melatoninebehandeling bestond uit drie weken een volledige dosis melatonine, één week een halve dosis melatonine en één week geen melatonine. Uit de resultaten kwam naar voren dat de slaaplatentie langer was in de stopweek in vergelijking met de behandelweken. Met
bedoeld (Van Maanen et al.). Ook bleek dat de kinderen later in slaap vielen wanneer zij de halve dosis melatonine of geen melatonine kregen toegediend. Tevens kwam uit het onderzoek naar voren dat de DLMO eerder plaats vond na de behandeling, echter bleek dit effect na de stopweek verdwenen te zijn. Een melatoninebehandeling van vier weken blijkt dus geen blijvende effecten aan te tonen bij kinderen met het verlate slaapfasesyndroom.
Samenvattend kan gesteld worden dat melatonine effect heeft op inslaapproblemen, maar continuering van de behandeling noodzakelijk is voor blijvend effect. Echter, hoe lang deze moet duren blijkt lastig vast te stellen te zijn. Het is dus van belang om te onderzoeken of en hoe de melatoninebehandeling blijvend effect kan hebben ook als de inname van melatonine gestopt is.
Tot op heden lijkt hier geen oplossing voor te zijn gevonden. Van belang is dat de positieve effecten van de melatoninebehandeling niet verdwijnen na de stopweek en dat de natuurlijke afgifte van de kinderen zo snel mogelijk wordt verbeterd. Mogelijk kan klassieke conditionering er toe leiden dat de positieve effecten van een kortdurende
melatoninebehandeling niet verdwijnen als de inname van melatonine gestopt is. Ribordy en Denney (1976) hebben namelijk in hun onderzoek aangegeven dat gedragstherapie, waaronder klassieke conditionering, inslaapproblemen kan verminderen. Klassiek conditioneren is een manier van leren waarbij de ene gebeurtenis met een andere gebeurtenis wordt geassocieerd, doordat zij herhaaldelijk samen optreden. Dit zorgt er voor dat het gewenste gedrag uit zichzelf op wordt geroepen bij het opvangen van de geassocieerde betekenisloze prikkel. Een geconditioneerde stimulus (neutrale stimulus) zal hierdoor
gekoppeld worden aan de ongeconditioneerde stimulus. De ongeconditioneerde stimulus is een bepaalde situatie of gebeurtenis die natuurlijkerwijze een reactie oproept (ongeconditioneerde respons). Een geconditioneerde stimulus is een bepaalde situatie of gebeurtenis die in eerste instantie deze reactie niet oproept. Doordat de geconditioneerde stimulus tegelijk met een ongeconditioneerde stimulus wordt afgegeven, kan op den duur de geconditioneerde stimulus ook de reactie oproepen die een ongeconditioneerde stimulus oproept. Dit gedrag wordt een geconditioneerde respons genoemd (Prins, & Bosch, 1998). Pavlov heeft onderzoek gedaan naar klassieke conditionering en heeft ontdekt dat je reacties kunt uitlokken door middel van prikkels (Ribordy, & Denney).
Evans en Bond (in Ribordy, & Denney, 1976) hebben de invloed van klassieke conditionering getest bij een 45-jarige man met inslaapproblemen. De man kreeg bij iedere behandeling een injectie Methohexital Natrium (ongeconditioneerde stimulus) toegediend en
tegelijkertijd telde hij van 1 tot 28 (geconditioneerde stimulus). De man rapporteerde
uiteindelijk meer uren slaap en minder onderbrekingen na de behandeling. Het is echter voor de onderzoekers niet duidelijk of de man het tellen van 1 tot 28 als conditionele stimulus heeft gebruikt. Ook Poser, Fenton en Scotton (in Ribordy, & Denney) hebben klassieke
conditionering gebruikt bij de behandeling van een 35-jarige man met inslaapproblematiek. Zij combineerden in meerdere studies de Methohexital Natrium injectie (ongeconditioneerde stimulus) met het tikken van een metronoom (geconditioneerde stimulus). De proefpersonen bleken na enige tijd door het luisteren naar de metronoom goed in slaap te vallen. Beide studies tonen volgens Ribordy en Denney aan dat klassieke conditionering nut kan hebben bij de behandeling van inslaapproblemen. Echter, het is onduidelijk of de behandeling daadwerkelijk de inslaaptijd conditioneert of dat de behandeling juist het een minder opgewekt gevoel en een verhoogde slaperigheid conditioneert, volgens Ribordy en Denney.
Vits et al. (2011) hebben een review uitgevoerd naar klassieke conditionering en
lichamelijke reacties. Volgens hen kan medicatie (of een placebo) door klassieke conditionering een bepaalde psychologische reactie teweegbrengen, welke voorheen werd uitgelokt door een ongeconditioneerde stimulus. Om klassieke conditionering te doen slagen is echter wel een functionele interactie nodig tussen het centrale zenuwstelsel (CZS) en het immuunsysteem van de mens. Meerdere studies hebben volgens Vits et al. aangetoond dat klassieke conditionering veranderingen in de immuunfunctie en de ziektesymptomen van de mens teweeg kunnen brengen.
Op basis van bovenstaande informatie wordt in deze studie verondersteld dat klassieke conditionering zowel de melatonine afgifte als de inslaapproblemen positief kan beïnvloeden. Mogelijk kan men door het toepassen van klassieke conditionering de inslaapproblemen verhelpen, waardoor continuering van de melatoninebehandeling op den duur niet meer noodzakelijk is. Problemen over de continuering van de melatoninebehandeling zijn dan niet meer aan de orde. Verondersteld wordt dat de conditionering op den duur leidt tot een gezond slaap-waak patroon, waardoor de inslaapproblemen verminderen of wegblijven. Of dit daadwerkelijk het geval is, is tot op heden niet onderzocht bij kinderen met het verlate
slaapfasesyndroom. Het is daarom van belang om te onderzoeken of klassieke conditionering daadwerkelijk een positief effect kan hebben op de inslaapproblemen bij kinderen met het verlate slaapfasesyndroom. Om dit te onderzoeken is er een experiment opgezet waarin met een experimentele groep en een controle groep gewerkt is. De experimentele groep bestond uit kinderen met het verlate slaapfasesyndroom. Deze groep kreeg naast een
melatoninebehandeling, ook klassieke conditionering toegepast. De klassieke conditionering bestond uit twee stimuli; een biologische limonade welke tegelijk werd ingenomen met de melatonine en een rood lampje dat aan werd gedaan op het moment dat het kind in bed ging liggen. Gedurende zes weken (één baselineweek, drie weken behandeling, één week halve dosering week en één stopweek) werd het DLMO en de slaap van de kinderen gemeten en bijgehouden middels actometers, DLMO-metingen, een vragenlijst en slaapdagboekjes. De resultaten van deze experimentele groep zijn uiteindelijk vergeleken met de resultaten afkomstig uit een reeds bestaande controle groep, eveneens bestaande uit kinderen met het verlate slaapfasesyndroom. De controle groep betrof de groep, welke deel heeft genomen aan het onderzoek van Van Maanen et al. (2011). Zij hebben een vijf weken durende behandeling ondergaan (drie weken behandeling, één week halve dosering en één stopweek), echter bij hen is er geen klassieke conditionering toegepast. Er is met een experimentele groep en een controle groep gewerkt om een uitspraak te kunnen doen of klassieke conditionering de positieve
effecten van een melatoninebehandeling kan continueren, na beëindiging van de melatonine inname
De vraagstelling die tijdens het onderzoek centraal stond, luidt als volgt: Wat is de
invloed van klassieke conditionering op de inslaapproblemen van kinderen met het verlate slaapfasesyndroom na beëindiging van de melatoninebehandeling? Met als deelvragen: (1) Wat
gebeurt er met de DLMO van de kinderen uit de experimentele groep na (a) drie weken melatoninebehandeling en (b) na de stopweek?, (2) Wat gebeurt er met het slaapgedrag van de kinderen uit de experimentele groep na (a) drie weken melatoninebehandeling, (b) de halve dosis week en (c) de stopweek?, (3) Wat is het verschil tussen de DLMO van de kinderen uit de experimentele groep en de kinderen uit de controlegroep na (a) drie weken
melatoninebehandeling en (b) na de stopweek? en (4) Wat is het verschil tussen het slaapgedrag van de kinderen uit de experimentele groep en de kinderen uit de controle groep na (a) drie weken melatoninebehandeling, (b) de halve dosis week en (c) de stopweek?
Voorafgaande aan de behandeling werd wat betreft de DLMO van de kinderen het volgende verwacht: Tijdens de behandeling zou de DLMO van de kinderen uit de
experimentele groep op drie verschillende meetmomenten worden gemeten. Verwacht werd dat er op het eerste meetmoment (voor de start van de behandeling) een verlaat DLMO gemeten zou worden. Dit was namelijk een vereiste om deel te mogen nemen aan het onderzoek. Dit was ook het geval in het onderzoek van Van Maanen et al. (2011).
Op het tweede meetmoment (na drie weken melatonine) werd verwacht dat de DLMO van de kinderen uit de experimentele groep vervroegd zou zijn ten opzichte van de eerste meting. Op basis van literatuur kan gezegd worden dat exogene melatonine de DLMO van kinderen met het verlate slaapfasesyndroom vervroegt (Van Maanen et al., 2011). Doordat er op het tweede meetmoment al gedurende drie weken melatonine gebruikt zou zijn, werd verwacht dat de DLMO van de kinderen uit de experimentele groep op dit meetmoment vervroegd zou zijn ten opzichte van het eerste meetmoment. De exogene melatonine welke is opgenomen in het bloed van de kinderen, zou er op het tweede meetmoment voor zorgen dat de DLMO
vroeger plaats zou vinden dan voor de behandeling. Dit is ook gebleken uit de resultaten van het onderzoek van Van Maanen et al. De DLMO was na drie weken melatoninegebruik vervroegd ten opzichte van het eerdere meetmoment. Er werd voorafgaande aan de behandeling dus geen verschil verwacht tussen de DLMO van de kinderen uit het huidige onderzoek en de kinderen uit het onderzoek van Van Maanen et al. na drie weken melatoninebehandeling.
Op het derde meetmoment (na de stopweek) werd voorafgaande aan de behandeling verwacht dat de DLMO van de kinderen nog steeds vervroegd zou zijn ten opzichte van het eerste meetmoment, dit in tegenstelling tot de resultaten uit het onderzoek van Van Maanen et al. (2011). Doordat er in dit onderzoek klassieke conditionering toegepast zou worden, werd er verwacht dat de effecten van de melatoninebehandeling voort zouden duren en daardoor de DLMO vervroegd zou zijn ten opzichte van het eerste meetmoment. In de stopweek zou er gestopt worden met de inname van melatonine, maar het aanbieden van de stimuli zou wel door gaan. In de literatuur zijn positieve effecten gevonden van klassieke conditionering bij
inslaapproblemen (Ribordy, & Denney, 1976; Vits et al., 2011). Tevens is uit de literatuur gebleken dat medicatie (of een placebo) door klassieke conditionering een bepaalde psychologische reactie teweeg kan brengen, welke voorheen werd uitgelokt door een ongeconditioneerde stimulus (Vits et al.). Zo werd verondersteld dat de stimuli de
inslaapproblemen zouden verminderen, wat zou betekenen dat de DLMO van de kinderen uit de experimentele groep eerder plaats zou vinden dan voor de behandeling.
Wat betreft het slaapgedrag van de kinderen is er gekeken naar de slaapvariabelen bedtijd, totale slaaptijd (inclusief wakkere perioden), slaap start tijd, slaaplatentie,
slaapefficiëntie en actuele slaaptijd (exclusief wakkere perioden). Het volgende werd voorafgaande aan de behandeling verwacht: Het slaapgedrag van de kinderen uit de
experimentele groep werd dagelijks gemeten, waardoor er niet over specifieke meetmomenten maar over verschillende perioden in het onderzoek is gesproken. Omdat er in het onderzoek van
Van Maanen et al. (2011) niet met een baselineweek is gewerkt, kunnen er geen uitspraken worden gedaan over eventuele verschillen in deze periode tussen de experimentele groep en de controle groep. Alle kinderen uit zowel de experimentele groep als de controle groep hadden bij aanvang van de behandeling inslaapproblemen.
Na drie weken melatoninebehandeling werd er een beter slaapgedrag verwacht bij de kinderen uit de experimentele groep ten opzichte van de baselineweek. Op dit moment zouden de kinderen al drie weken melatonine hebben ingenomen en verwacht werd dat de melatonine vrijwel onmiddellijk invloed zou hebben op het slaapgedrag van de kinderen. Verondersteld werd dat er na drie weken melatoninebehandeling een verbetering in het slaapgedrag zichtbaar zou zijn bij de kinderen uit het huidige onderzoek, in vergelijking met het slaapgedrag aan het begin van de behandeling. Op dit moment werd er nog geen verschil in slaapgedrag verwacht tussen de kinderen uit het huidige onderzoek en uit het onderzoek van Van Maanen et al. (2011).
Na de halve doseringsweek en na de stopweek werd verwacht dat het slaapgedrag van de kinderen uit de experimentele groep nog steeds beter zou zijn dan voor de behandeling. Doordat er in het huidige onderzoek gebruik zou worden gemaakt van klassieke conditionering, werd er na de halve doseringsweek en de stopweek een verschil verwacht tussen de
experimentele groep en de controle groep. Verondersteld werd dat het inslapen van de kinderen uit het huidige onderzoek geassocieerd zou raken aan de stimuli (welke tijdens de stopweek nog steeds gebruikt zouden worden), waardoor er in het huidige onderzoek minder slaapproblemen verwacht werden na de halve doseringsweek en de stopweek in vergelijking met de controle groep.
Wat betreft de onderzoeksvraag werd verondersteld dat klassieke conditionering een positief effect zou hebben op de inslaapproblemen van de kinderen met het verlate
slaapfasesyndroom. Er werd verwacht dat de kinderen hun inslaapproblemen zouden gaan associëren met de stimuli, waardoor de DLMO van de kinderen vervroegd zou blijven tijdens de stopweek en de inslaapproblemen op den duur weg zouden blijven ook als de inname van melatonine gestopt is. Hierdoor werd verwacht dat het kind op den duur zelfstandig een gezond slaap-waak patroon zou gaan ontwikkelen.
2. Methode
Het onderzoek is uitgevoerd in het ziekenhuis, de Gelderse Vallei Ede (Nederland), op de polikliniek voor Slaap- en Waakstoornissen en Chronobiologie. Hier waren reeds kinderen bekend met slaapstoornissen. De ouders en kinderen tussen de 5 en 12 jaar oud die in de periode van maart tot en met juni 2013 een afspraak wilden maken bij de neuroloog in verband met inslaapproblemen, zijn middels een informatiebrief (bijlage 1 en 2) benaderd om mee te werken aan het onderzoek. In deze brief stond uitgelegd wat er van hen verwacht werd en wat het voor hen zou betekenen om mee te doen aan het onderzoek. In totaal hebben 39 kinderen een informatiebrief ontvangen.
Voordat ouders en hun kind een eerste gesprek hadden bij de neuroloog in ziekenhuis de Gelderse Vallei, hebben de kinderen op kauwwatten gekauwd zodat inzicht verkregen kon worden in het tijdstip waarop de Dim Light Melatonin Onset natuurlijk op gang kwam. De neuroloog heeft tijdens een gesprek met ouders en het kind besloten of het kind voldeed aan een inslaapstoornis en of er sprake was van een verlaat DLMO. In het geval dat ouders en kind, na goedkeuring van de neuroloog, deel wilden nemen aan het onderzoek, hebben ouders een informed consent formulier (zie bijlage 4) ondertekend waarmee zij toestemming verleenden voor deelname. Om er voor te zorgen dat alle kinderen en ouders ongeveer dezelfde kennis zouden hebben betreffende slaapgedrag en slaaphygiëne, is dit besproken tijdens het gesprek tussen de onderzoekers, ouders en het kind. Ook zijn er folders meegegeven (zie bijlage 5, 6 en 7).
Het onderzoek is gestart met een baselineweek om op deze manier de beginsituatie in beeld te krijgen. De baselineweek begon op de eerst volgende zondag na het eerste gesprek in het ziekenhuis. Voor de kinderen die op maandag hun eerste afspraak hadden in het ziekenhuis, begon de baselineweek op diezelfde dag. Zij hebben een iets kortere baselineweek gehad. De behandeling duurde in totaal 41 of 42 dagen. Alle kinderen kregen de opdracht om te beginnen met een dosis van 1 mg melatonine. Als er geen effect werd gevonden met 1 mg melatonine, mochten ouders de dosis na 4 dagen verhogen tot 2 mg. Indien de verhoogde dosis ook geen effect had, mocht de dosis om de vier dagen verhoogd worden tot maximaal 5 mg.
Ouders hebben via mail of sms iedere keer een herinnering ontvangen op de dagen waarop vragenlijsten ingevuld dienden te worden, de dosis van de melatonine zou veranderen of op kauwwatten gekauwd moest worden. Daarnaast is er met alle ouders minstens twee keer telefonisch contact geweest om de ervaringen door te spreken en tevens een vragenlijst bij de kinderen af te nemen. Er is één keer telefonisch contact geweest in de eerste week van de behandeling en één keer tijdens de week waarin het kind de halve dosis slikte. De kinderen
mochten opnieuw met melatonine beginnen nadat de stopweek was afgelopen. In een aantal gevallen zijn de kinderen, in overleg met de slaapverpleegkundige of de neuroloog, eerder begonnen met het gebruik van melatonine. Aan het einde van het onderzoek hebben alle ouders een individueel slaaprapport ontvangen over hun kind waarin de gegevens afkomstig uit de logboeken, de kauwwatten en de vragenlijsten zijn verwerkt.
Het onderzoek is goedgekeurd door de Ethische Commissie van de afdeling Pedagogiek, Onderwijskunde en Lerarenopleiding van de Universiteit van Amsterdam.
2.2 Participanten
Om deel te mogen nemen aan het onderzoek moesten de kinderen aan de vooraf opgestelde inclusiecriteria voldoen. Dit is in overleg besloten naar aanleiding van het gesprek tussen de neuroloog van ziekenhuis de Gelderse Vallei, ouders en het kind. De inclusiecriteria waren: (1) een leeftijd tussen 5 en 12 jaar oud, (2) het kind heeft chronische slaapproblemen gedefinieerd als (a) klachten van inslaap problemen geuit door ouders en / of kind, (b) minimaal 4 dagen per week voorkomen, langer dan 1 jaar, (c) gemiddelde inslaaptijd later dan 20.15 uur voor
kinderen van 5 jaar en voor oudere kinderen 15 minuten later per jaar en (d) een gemiddelde slaaplatentie > 30 minuten, (d) een Dim Light Melatonine Onset (DMLO) later dan 20.00 uur, (4) onderwijs op een reguliere school (IQ in normale range) en (5) de ouders van het kind moeten de Nederlandse taal voldoende beheersen om de behandeling te begrijpen en de vragenlijsten in te kunnen vullen. Exclusiecriteria waren (1) een diagnose van een andere slaapstoornis, (2) de slaapproblemen worden veroorzaakt door fysieke problemen zoals pijn en (3) er mag geen sprake zijn van diabetes in verband met de biologische limonade noodzakelijk voor de klassieke conditionering.
Van de 39 aangemelde kinderen voldeden 18 kinderen aan de inclusiecriteria.
Voorafgaande aan de behandeling zijn er 21 kinderen afgevallen. Redenen voor uitval waren lichamelijke/ geestelijke beperking (twee keer), hechtingsstoornis (één keer), epilepsie (één keer), te oud/ te jong (twee keer), ADHD en/of autisme in ernstige mate (twee keer), complexe thuissituatie (twee keer), niet op komen dagen (drie keer), een andere slaapstoornis dan het verlate slaapfasesyndroom (zeven keer) en één kind “zag het onderzoek niet zitten”.
In totaal hebben 18 kinderen in de leeftijd van 5 tot en met 12 jaar (gemiddelde leeftijd = 9.68; standaarddeviatie = 1.95) deelgenomen aan het slaaponderzoek. Van de respondenten was 56% meisje en 44% jongen. Uiteindelijk zijn er twee kinderen in de eerste/begin tweede week van de behandeling al gestopt. Eén jongen wilde niet meer deelnemen en bij een andere jongen
bleek de melatonine een negatief effect te hebben op zijn gedragsproblemen. Beide jongens hebben hierdoor nauwelijks of geen klassieke conditionering ondergaan, waardoor beide jongens niet zijn meegenomen in de uiteindelijke onderzoeksgroep.
De uiteindelijke onderzoeksgroep bestond hierdoor uit 16 kinderen in de leeftijd van 5 tot en met 12 jaar (gemiddelde leeftijd =9.78; standaarddeviatie = 1.67). Hiervan was 63% meisje en 37% jongen. Van deze groep is er in de halve doseringsweek één meisje gestopt omdat zij zelf niet meer deel wilde nemen aan het onderzoek. Zij vond het niet fijn om het drankje te slikken en kon met het lampje niet goed slapen. Tijdens de stopweek zijn er zes kinderen gestopt met het onderzoek. Vijf kinderen hadden hiervoor als reden dat zij zonder melatonine slecht insliepen en moe opstonden. Één kind is vroegtijdig gestopt omdat hij ’s nachts begon te schreeuwen en slaapwandelen. In overleg met de neuroloog moest deze jongen per direct stoppen met de behandeling. In totaal hebben negen kinderen de behandeling geheel afgerond (gemiddelde leeftijd is 10.08; standaarddeviatie = 1.73).Van deze onderzoeksgroep was 56% meisje (5) en 44% jongen (4). Deze groep is vergeleken met de controle groep welke deel heeft genomen aan het onderzoek van Van Maanen et al. (2011). Deze groep bestond in totaal uit 41 kinderen met een gemiddelde leeftijd van 9.43 (standaarddeviatie = 2.05). Van deze groep was 41% meisje (17) en 59% jongen (24).
2.3 Onderzoeksdesign
In het onderzoek is met een experimentele groep en een controle groep gewerkt. De experimentele groep heeft zowel de melatoninebehandeling als de klassieke conditionering ondergaan. De klassieke conditionering bestond uit een stimulus in de vorm van een drankje (biologische pepermunt-limonade) welke tegelijkertijd met de melatonine werd ingenomen en één stimulus in de vorm van een lampje op de slaapkamer, dat aan werd gedaan op het moment dat het kind in bed ging liggen (zie figuur 2).
Figuur 2
De controle groep heeft de melatoninebehandeling in september – december 2009 ondergaan. Het onderzoeksdesign voor de controle groep bestond uit drie weken melatoninegebruik, één week halve dosering en één stopweek (zie figuur 3). Zij hebben geen klassieke conditionering toegediend gekregen.
Figuur 3
Onderzoeksdesign controle groep
Het onderzoeksdesign van de experimentele groep (figuur 4) kwam grotendeels overeen met het onderzoeksdesign van de controle groep. In het huidige onderzoek heeft echter
voorafgaande aan de behandeling een baselineweek plaatsgevonden. De baselineweek vormde een aanvulling op het onderzoeksdesign van Van Maanen et al. (2011). Enige tijd voordat de behandeling is gestart is er bij de kinderen een eerste DLMO meting gedaan middels
kauwwatjes. De ouders hebben deze aan het kind toegediend. Op deze manier is de melatonine afgifte per persoon bepaald voordat de behandeling had plaatsgevonden. Tevens is er aan het begin van de baselineweek bij de kinderen mondeling een slaapkwaliteitvragenlijst afgenomen in het ziekenhuis. De slaapkwaliteitvragenlijst en de DLMO-meting vormden samen de eerste meting (T0). Bij de tweede (T1) en derde meting (T2) hebben ouders eveneens een DLMO-meting bij hun kind afgenomen en is de slaapkwaliteitvragenlijst telefonisch bij het kind
afgenomen. Vanaf het begin van de baselineweek droegen de kinderen een actometer tijdens de slaap en hield één ouder dagelijks een slaapdagboekje bij over het slaapgedrag van hun kind. Na de baselineweek is er in de experimentele groep gestart met de melatoninebehandeling en de klassieke conditionering. Vervolgens is er gedurende één week een halve dosering melatonine toegediend bij de kinderen uit de experimentele groep. Na een week werd er een stopweek ingelast wat betreft de inname van melatonine. Gedurende de hele behandelingsperiode is het gebruik van de slaapdagboekjes, actometers en de stimuli ongewijzigd. Op de dagen dat de kinderen op de kauwwatjes moesten kauwen, hebben zij geen melatonine toegediend gekregen.
Figuur 4
Melatonine Halve
dosering Stop week T2 T1
T0
0 3 4 5
Slaapdagboeken & actometers
DLMO FSII CBCL NOSIK DLMO FSII NOSIK DLMO FSII CBCL NOSIK
Onderzoeksdesign experimentele groep
2.4 Meetinstrumenten 2.4.1. Slaap
Slaap werd gemeten middels actometers, slaapdagboekjes ingevuld door ouders en een slaapkwaliteitvragenlijst welke is afgenomen bij de kinderen. Een actometer is een klein computergestuurd kastje dat lichaamsbewegingen registreert tijdens de slaap (Sadeh, Lavie, Scher, Tirosh, & Epstein, 1991). In dit onderzoek is gebruik gemaakt van de AW4 actometers (Cambridge Neurotechnology Ltd., Cambridge, UK).De actometer bestaat in de vorm van een polshorloge en werd iedere nacht gedragen. De actometer is thuis gedragen en werkt eenvoudig. Indien er geen polsbewegingen worden waargenomen, is de persoon in slaap. Wanneer er wel polsbewegingen worden waargenomen, is de persoon wakker. De actometer geeft op een eenvoudige manier, objectieve informatie over de slaap-waak toestanden tijdens de nacht. Met de actometer is informatie verzameld over bedtijd, totale slaaptijd (slaaptijd inclusief wakkere perioden), slaap start tijd, slaapduur (slaaptijd exclusief wakkere perioden), slaaplatentie en slaapefficiëntie. De slaaplatentie is de tijd die het kind in bed door heeft gebracht voordat hij of zij in slaap is gevallen (Van Maanen et al., 2011). Een actometer is voor de persoon weinig belastend en is zeer geschikt voor kleine kinderen (Van Hemert- Van der Poel, Arends, & Van de Bossche, 2009).
De slaapdagboeken zijn door ouders, dagelijks ingevuld via het internet. De
slaapdagboeken waren in de vorm van een korte vragenlijst van 17 vragen. In het slaapdagboek kwamen de volgende onderwerpen aan bod: bedtijd, tijd dat het licht uit ging, tijd dat ouder de kamer uit ging, moment van inslapen en wakkere perioden tijdens de nacht. De slaaplatentie en het moment van inslapen werden als parameters gebruikt in de analyses. Door een
slaapdagboekje bij te houden werd er informatie verkregen over het slaappatroon over een langere periode en de subjectieve beleving van ouders wat betreft het slaapprobleem van hun kind (Van Hemert- Van der Poel et al., 2009).
T0
Baseline Melatonine
Halve
dosering Stop week
T1 T2
0 1 4 5 6
Slaapdagboeken & actometers
DLMO Slaapkwaliteit vragenlijst Klassieke conditionering DLMO Slaapkwaliteit vragenlijst DLMO Slaapkwaliteit vragenlijst
De slaapkwaliteitvragenlijst werd op de drie verschillende meetmomenten afgenomen. De slaapkwaliteitvragenlijst bestond uit zeven gesloten vragen met ieder drie ordinale
responscategorieën (Meijer, & Van den Wittenboer, 2004) en meet hoe het kind zijn of haar slaap heeft beleefd. De minimumscore was 7 en de maximumscore was 21, hoe hoger de score hoe beter de slaapkwaliteit werd beoordeeld. Op deze manier hebben we naast de objectieve metingen van slaap afkomstig uit de actometer en het DLMO en de subjectieve beleving van ouders afkomstig uit de slaapdagboeken, ook de subjectieve beleving van het kind in beeld gekregen. Er is gekeken of deze beleving overeenkomt met de objectieve metingen.
2.4.2. DLMO
De DLMO werd gemeten in het speeksel van de kinderen door middel van kauwwatjes. De kinderen moesten op de drie meetmomenten tussen 19:00 tot 23:00 elk uur gedurende één minuut op de watjes kauwen, waardoor inzicht verkregen is in de DLMO van de kinderen. Door de DLMO te meten, is er informatie verkregen over het tijdstip waarop de melatonineproductie op gang kwam. Dit wordt waargenomen zodra de melatonine een bepaalde drempel heeft bereikt. Ook kunnen door middel van DLMO-metingen, stoornissen van de biologische klok opgespoord worden en kan het juiste tijdstip waarop exogene melatonine het beste kan worden toegediend bepaald worden (Van Hemert-Van der Poel et al., 2009). Op de dagen dat de kinderen op de kauwwatjes hebben gekauwd, is er geen melatonine toegediend.
2.5 Data-analyse
Voor alle statistische analyses is er gebruik gemaakt van het statistische
computerprogramma SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). Bij beantwoording van de vraagstelling is gebruik gemaakt van Repeated Measures ANOVA, dit is een
statistische toets voor herhaalde metingen over tijd.
Om de gegevens afkomstig uit de experimentele groep te vergelijken met de controle groep is er gekeken naar het verloop van de slaap gedurende 35 dagen aan de hand van de actometergegevens. Er is een visuele inspectie gemaakt van de slaapparameters afkomstig uit de actometers van de experimentele groep en de controle groep. Deze toets is uitgevoerd om een globaal, visueel beeld te verkrijgen over de verschillen tussen de experimentele groep en de controle groep.
Vervolgens is er middels One-way within groups Repeated Measures Anova getoetst of er zich binnen de experimentele groep significante veranderingen over tijd hebben
voorgedaan wat betreft de slaap op de verschillende (meet)momenten. De resultaten afkomstig van de actometers, de dagboeken, de DLMO-metingen en de
slaapkwaliteitvragenlijst zijn getoetst middels de One-Way within groups Repeated Measures
Anova. Deze toets is uitgevoerd om antwoord te verkrijgen op deelvraag 1: Wat gebeurt er
met de DLMO van de kinderen uit de experimentele groep na (a) drie weken
melatoninebehandeling en (b) na de stopweek? en deelvraag 2: Wat gebeurt er met het slaapgedrag van de kinderen uit de experimentele groep na (a) drie weken
melatoninebehandeling, (b) de halve dosis week en (c) de stopweek?
Vervolgens is er middels de T-toets voor onafhankelijke steekproeven bekeken wat de verschillen zijn tussen de experimentele groep en de controle groep. Er is een T-toets uitgevoerd voor de actometers, de dagboeken en de DLMO voor de verschillende (meet)momenten. Op deze manier is tevens bekeken of de klassieke conditionering effect heeft gehad. Deze toets is uitgevoerd om antwoord te verkrijgen op deelvraag 3: Wat is het verschil tussen de DLMO van de kinderen uit de experimentele groep en de kinderen uit de controlegroep na (a) drie weken melatoninebehandeling en (b) na de stopweek? en deelvraag 4: Wat is het verschil tussen het slaapgedrag van de kinderen uit de experimentele groep en de kinderen uit de controle groep na (a) drie weken melatoninebehandeling, (b) de halve dosis week en (c) de stopweek?
Als laatste is er met de Mixed within between subjects ANOVA getoetst of de experimentele groep en de controle groep over tijd verschilden. Hiertoe is nagegaan of er significante interactie effecten tussen tijd en groep zijn, om te toetsen of het in een bepaalde groep zitten de verandering over tijd bepaalt. De resultaten afkomstig van de actometers, de dagboeken en de DLMO-metingen zijn getoetst middels de Mixed within between subjects
Anova. Deze toets is uitgevoerd om antwoord te krijgen op de hoofdvraag: Wat is de invloed
van klassieke conditionering, op de inslaapproblemen van kinderen met het verlate slaapfasesyndroom na beëindiging van de melatoninebehandeling?
3. Resultaten
Missing values
Voor verschillende respondenten waren er missing values op de slaapdagboeken, de actometers, de kauwwatten en/of de slaapkwaliteitvragenlijst. De missing values op de slaapdagboeken en de actometers zijn door SPSS niet opgevuld. In plaats daarvan is er bewust gekozen om de
gemiddelden voor de verschillende fases (baselineweek, behandelweken, halve doseringsweek en stopweek) te berekenen op basis van de resultaten die wel aanwezig waren. Op deze manier is er gebruik gemaakt van alle beschikbare gegevens afkomstig uit de slaapdagboeken en actometers. De missing values voor de kauwwatten en de slaapkwaliteitvragenlijst zijn door middel van Expectaction-Maximization in SPSS opgevuld met gemiddelde waarden. Op deze manier zijn er geen meetmomenten verloren gegaan. Ook is hierdoor het aantal kinderen in de onderzoeksgroep gelijk gehouden waardoor de power van het onderzoek zo groot mogelijk is gebleven.
Alle kinderen hebben tijdens de behandeling de actometer (gedeeltelijk) gedragen. Één ouder heeft de slaapdagboeken geen enkele keer ingevuld. De overige resultaten van dit kind zijn echter wel voor betrouwbaar aangenomen. Zij is meegenomen in de onderzoeksgroep. Verder is bij twee kinderen het lampje tijdens de behandeling stuk gegaan. Er is zo snel mogelijk een nieuw lampje opgestuurd, maar de kinderen hebben dus wel twee á drie dagen zonder lampje gezeten. Daarnaast waren er twee kinderen die de limonade niet lustten. Deze kinderen hebben zelf voor nieuwe limonade gezorgd in een smaak waar zij nog niet zo bekend mee waren.
Verandering in slaapgedrag
Om na te gaan of de klassieke conditionering een positief effect heeft gehad op het slaapgedrag van de kinderen is er allereerst een visuele inspectie gemaakt aan de hand van de gegevens afkomstig van de actometers van de experimentele groep en de controle groep. Door middel van visuele inspecties is bekeken of de kinderen uit de experimentele groep een beter slaappatroon hebben gehad in vergelijking met de controle groep.
In figuur 5 zijn de slaapparameters ‘Bedtijd’, ‘Slaap start tijd’, ‘Totale slaaptijd’ en ‘Slaapduur’ op basis van de actometergegevens grafisch weergegeven. De dagen van de baselineweek zijn weggelaten, aangezien er geen baselineweek is gehanteerd in de controle groep. In figuur 5 is te zien dat de experimentele groep aan het begin van de behandeling later naar bed is gegaan ten opzichte van de controle groep. Daarnaast is te zien dat beide groepen geen constante bedtijden hebben aangehouden. Op de weekenddagen gingen de kinderen uit beide groepen gemiddeld later naar bed dan op de doordeweekse dagen. Ook de slaap start tijd lag hierdoor bij beide groepen op de weekenddagen later in vergelijking met de doordeweekse dagen. De slaap start tijd lag aan het begin van de behandeling later bij de experimentele groep in vergelijking met de controle groep. Voor beide groepen geldt dat de slaap start tijd gedurende
het onderzoek steeds later is geworden. De slaapduur van de kinderen uit de experimentele groep was gedurende het onderzoek gemiddeld korter in vergelijking met de controle groep. Ook leek de slaapduur van de experimentele groep onregelmatiger ten opzichte van de controle groep. Echter, ook de schaal is anders in beide groepen. De overeenkomst tussen beide groepen is dat de slaapduur gedurende het onderzoek af is genomen. De totale slaaptijd van de
experimentele groep leek eveneens onregelmatiger ten opzichte van de controle groep. Ook lag de totale slaaptijd van de experimentele groep gedurende het hele onderzoek lager ten opzichte van de controle groep. Wel heeft de slaapvariabele totale slaaptijd in beide groepen eenzelfde patroon laten zien. Bij beide groepen nam de totale slaaptijd gedurende het onderzoek af.
Figuur 5
Visuele inspectie Experimentele groep en Controle groep.
Experimentele groep Controle groep
Gemiddelden en verandering over tijd binnen de groep
In tabel 1 zijn de gemiddelden en standaarddeviaties van de actometerdata, de slaapdagboeken en de DLMO van zowel de controle groep als de experimentele groep weergegeven. Ook zijn de gemiddelden en de standaarddeviatie van de slaapkwaliteitvragenlijst, afgenomen bij de experimentele groep, weergegeven. Met One-way Repeated Measures is getoetst of er binnen de experimentele groep (significante) veranderingen over tijd hebben plaats gevonden.
Tabel 1
One Way Repeated Measures met F-waardes voor verschil over tijd in de experimentele groep, gemiddelden en standaarddeviaties
Experimentele groep Controle groep
Baseli ne Melato - nine Halve dosis Stop-week Melato-nine Halve dosis Stop-week M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F df M (SD) M (SD) M (SD) Slaap (actometerdata)
Slaap starttijd (kloktijd) 22:04 (0:57) 21:20 (0:50) 21:30 (0:55) 21:57 (0:57) 8.40 ** 2.41 21:07 (1:07) 21:29 (1:15) 22:08 (1:16)
Actuele slaaptijd (in uren en minuten) 8:06 (0:34) 8:23 (0:31) 8:23 (0:35) 8:06 (0:37) 3.37 * 2.76 8:36 (1:03) 8:29 (1:01) 8:08 (1:02) Slaaplatentie (in minuten) 58.24 (34.05) 28.56 (15.07) 34.12 (24.14) 54.44 (26.30) 13.82 ** 2.43 28.37 (26.90) 28.42 (27.28) 63.63 (43.63) Slaapefficiëntie (in procenten) 76.21 (4.87) 78.33 (4.26) 77.62 (4.18) 75.63 (5.19) 3.19 * 2.65 75.72 (7.31) 75.57 (7.19) 72.34 (7.13) Slaap (dagboeken) Slaaplatentie (in minuten) 68.72 (42.95) 42.65 (24.59) 49.55 (33.15) 70.13 (45.32) 8.68 ** 1.98 37.27 (28.47) 38.77 (34.36) 69.39 (46.77)
Slaap starttijd (kloktijd) 22:25 (0.57) 21:35 (0.42) 21:55 (0.50) 22:15 (0.51) 8.96 ** 2.54 21:00 (0.59) 21:11 (1.14) 21:43 (1.06) DLMO (kauwwatten)
Experimentele groep Controle groep
T0 M (SD) T1 M (SD) T2 M (SD) F df T0 M (SD) T1 M (SD) T2 M (SD) DLMO (kloktijd) 20:42 (1:08) 19:58 (1:23) 20:38 (1:12) 2.43 1.56 20:58 (0:50) 19:31 (0:52) 20:55 (1:09) Slaapkwaliteit (slaapkwaliteitvragenlijst) T0 M (SD) T1 M (SD) T2 M (SD) F df Slaapkwaliteit (schaal 7 - 21) 14.75 (2.08) 14.14 (1.63) 15.49 (1.93) 3.06† 1.72 † = p ≤ .1 * = p ≤ .05 ** = p ≤ .01 Actometer
De experimentele groep is op verschillende aspecten van de uitkomstmaat slaap significant veranderd over tijd. Allereerst is de slaap starttijd van de kinderen uit de experimentele groep significant veranderd over tijd (F = 8.40, df = 2.41, p < .01). Middels de Pairwise Comparisons zijn er significante verschillen gevonden tussen de behandelweken en de baselineweek
(p = .02). De kinderen uit de experimentele groep vielen in de behandelweken significant eerder in slaap ten opzichte van de baselineweek. Daarnaast is er een significante verandering
waargenomen tussen de behandelweken en de stopweek (p < .01). In de stopweek vielen de kinderen uit de experimentele groep significant later in slaap in vergelijking met de
behandelweken. Ook is er een significante verandering waargenomen tussen de halve
doseringsweek en de stopweek (p = .05). De kinderen uit de experimentele groep vielen in de stopweek significant later in slaap ten opzichte van de halve doseringsweek.
Ook zijn er voor de slaapvariabele actuele slaaptijd significante veranderingen over tijd gevonden in de experimentele groep (F = 3.37, df = 2.76, p = .03). Er zijn geen significante waarden gevonden middels de Pairwise Comparisons. Daarom is er gekeken naar de gemiddelden van de verschillende tijdsperioden. De actuele slaaptijd in de baselineweek (M = 8:06uur) en de stopweek (M = 8:06uur) zijn korter dan de actuele slaaptijd in de
behandelweken (M = 8:23uur).
Voor de slaapvariabele slaaplatentie zijn eveneens significante verschillen gevonden over tijd in de experimentele groep (F = 13.82, df = 2.43, p < .01). Middels de Pairwise
Comparisons zijn er significante verschillen gevonden tussen de behandelweken en de
baselineweek (p < .01). De kinderen hebben in de behandelweken significant minder tijd nodig gehad om in slaap te vallen ten opzichte van de baselineweek. Ook tussen de halve
doseringsweek en de baselineweek is er een significant verschil gevonden (p =.01). Ook hier hadden de kinderen in de halve doseringsweek minder tijd nodig om in slaap te vallen ten opzichte van de baselineweek. Daarnaast zijn tussen de behandelweken en de stopweek (p < .01) en tussen de halve doseringsweek en de stopweek (p = .05) significante verschillen gevonden. In de stopweek hadden de kinderen uit de experimentele groep meer tijd nodig om in slaap te kunnen vallen ten opzichte van de behandelweken en de halve doseringsweek. De slaaplatentie in de stopweek kwam weer overeen met de slaaplatentie in de baselineweek.
De slaapefficiëntie van de kinderen uit de experimentele groep heeft eveneens significante veranderingen over tijd laten zien (F = 3.19, df = 2.65, p = .04). Er zijn geen significante waarden gevonden middels de Pairwise Comparisons. Daarom is er naar de gemiddelden van de verschillende tijdsperioden gekeken. De slaapefficiëntie lag in de behandelweken (M = 78.33) hoger dan tijdens de baselineweek (M = 76.21) en de stopweek (M = 75.63).
Kijkend naar de uitkomsten van de dagboeken kan er gezegd worden dat er eveneens significante veranderingen over tijd binnen de experimentele groep hebben plaatsgevonden. Allereerst is de slaaplatentie van de kinderen uit de experimentele groep significant veranderd over tijd (F = 8.68, df = 1.98, p < .01). Middels de Pairwise Comparisons zijn er significante verschillen gevonden tussen de behandelweken en de baselineweek (p < .01). De kinderen hadden in de behandelweken minder tijd nodig gehad om in slaap te vallen in vergelijking met de baselineweek. Dit komt overeen met de gegevens afkomstig van de actometers. Ook is er een significant verschil gevonden tussen de stopweek en de behandelweken (p < .01). De kinderen uit de experimentele groep hadden in de stopweek significant meer tijd nodig gehad om in slaap te vallen in vergelijking met de behandelweken. Deze resultaten komen eveneens overeen met de gegevens afkomstig uit de actometers.
Ook wat betreft de slaapvariabele slaap start tijd zijn er significante veranderingen over tijd gevonden (F = 8.96, df = 2.54, p < .01). Middels de Pairwise Comparisons zijn er
significante verschillen gevonden tussen de behandelweken en de baselineweek (p = .01). De kinderen uit de experimentele groep vielen in de behandelweken significant vroeger in slaap in vergelijking met de baselineweek. Ook werden er significante veranderingen gevonden tussen de behandelweken en de stopweek (p < .01). In de stopweek vielen de kinderen uit de
experimentele groep significant later in slaap in vergelijking met de behandelweken. Ook deze resultaten komen overeen met de gegevens afkomstig van de actometers.
DLMO
Vervolgens is er bekeken of er significante veranderingen over tijd hebben voorgedaan wat betreft de DLMO van de kinderen uit de experimentele groep. Er zijn geen significante veranderingen over tijd waargenomen binnen deze groep (F = 2.43, df = 1.56, p = .12).
Slaapkwaliteitvragenlijst
Als laatste is er middels de One-Way Repeated Measures gekeken of er significante veranderingen over tijd hebben plaats gevonden wat betreft de slaapkwaliteitvragenlijst, ingevuld door de kinderen uit de experimentele groep. Op T0 was de Cronbach’s Alpha van de slaapkwaliteitvragenlijst.58, op T1 was dit .56 en op T2 was dit .82. De interne consistentie van de items bleek alleen voldoende te zijn geweest op T2. Er zijn geen items verwijderd uit de
vragenlijst alvorens de One-way Repeated Measures is uitgevoerd. Uit deze toets is een
borderline effect naar voren gekomen binnen de experimentele groep (F = 3.06, df = 1.72,
p = .07). De kinderen uit de experimentele groep beoordeelden hun slaapkwaliteit in de
stopweek iets hoger in vergelijking met de baselineweek en de behandelweken.
Verschillen tussen de groepen
Om te onderzoeken of er verschillen tussen de experimentele groep en de controle groep zijn geweest op de verschillende meetmomenten, is de T-Toets voor twee onafhankelijke
steekproeven afgenomen. In tabel 2 zijn de resultaten weergegeven.
Tabel 2
T-toets actometer, dagboeken en DLMO voor verschil tussen de experimentele groep en de controle groep
Melatonine Halve dosering Stopweek Slaap (actometers) t df t df t df
Slaap start tijd -1.54 54 -0.74 52 -0.22 49
Slaaplatentie -0.16 54 -0.82 52 1.09 49 Slaapefficiëntie -1.86 54 -1.48 * 52 -2.05 49 Actuele slaaptijd 1.02 54 0.57 52 0.78 49 Slaap (dagboeken) Slaaplatentie -0.14 54 -0.41 52 -0.37 49 Slaap starttijd -2.33 54 -1.88 52 -1.70 49 T0 M (SD) T1 M (SD) T2 M (SD) DLMO (kauwwatten) DLMO 1.09 54 -1.59** 50 0.48 49 * = p ≤ .05 ** = p ≤ .01 Actometers
In tabel 2 is te zien dat er wat betreft de slaapvariabelen slaap start tijd, slaaplatentie en actuele slaaptijd geen significante verschillen tussen de experimentele groep en de controle groep zijn gevonden. De slaapvariabele slaapefficiëntie liet na de halve doseringsweek wel een significant verschil zien tussen de groepen (t = -1.48, df = 52, p = .04). De efficiënte slaaptijd van de kinderen uit de experimentele groep lag significant hoger ten opzichte van de controle groep.
Dagboeken
Wat betreft de gegevens afkomstig uit de dagboeken zijn er geen significante verschillen gevonden tussen de experimentele groep en de controle groep voor beide slaapvariabelen.
DLMO
Kijkend naar het DLMO van beide groepen kan er gesteld worden dat er een significant verschil is gevonden op meetmoment T1 (t = -1.59, df = 50, p < .01). De controle groep maakte op dit meetmoment significant eerder melatonine aan. Op de overige metingen zijn geen significante verschillen waargenomen.
Verschil in verandering over tijd tussen de groepen
Vervolgens is er een Mixed between-within subjects ANOVA uitgevoerd om te onderzoeken of er voor slaap een interactie effect is geweest tussen tijd (T0/T1/T2) en groep (experimentele groep/controle groep). Met andere woorden of het in een bepaalde groep zitten de verandering over tijd heeft bepaald. In tabel 3 zijn de resultaten weergegeven.
Tabel 3
Mixed between within ANOVA met F-waardes voor verschil tussen de groepen, over tijd en interactie-effect tijd*groep.
† = p ≤ .1 * = p ≤ .05 ** = p ≤ .01 Actometer Wat betreft de slaapvariab ele slaapstarttij d is er een significant verschil gevonden over tijd (F = 37.42, df = 1.64, p < .01). Er is geen significant verschil gevonden tussen de
F between F within F interactie
Slaap (actometerdata)
Slaap groep df tijd df tijd*groep df
Slaap start tijd 0.42 1.00 37.42** 1.64 0.63 1.64
Slaaplatentie 0.14 1.00 50.44 ** 1.53 2.26 1.53
Slaapefficiëntie 3.64 † 1.00 15.57 ** 1.92 0.39 1.92
Actuele slaaptijd 0.34 1.00 8.12 ** 1.60 0.19 1.60 Slaap (dagboeken)
Slaaplatentie 0.12 1.00 21.95 ** 1.51 0.33 1.51
Slaap start tijd 3.22† 1.00 30.53 ** 1.99 0.38 1.99 DLMO (kauwwatten)
experimentele groep en de controle groep (F = 0.42, df = 1.00, p = .52). Ook is er geen interactie effect gevonden (F = 0.63, df = 1.64, p = .51).
Op de variabele slaaplatentie is een significant effect gevonden over tijd (F= 50.44, df = 1.53, p < .01). Er is geen significant verschil gevonden tussen de groepen (F = 0.14, df = 1.00, p = .72). Daarnaast is er geen interactie effect waargenomen (F = 2.26, df = 1.53, p = .12). Wat betreft de slaapefficiëntie kan gezegd worden dat er een significant effect is gevonden over tijd (F = 15.57, df = 1.92, p <.01). Ook is er een borderline effect gevonden tussen de groepen (F = 3.64, df = 1.00, p =.06). De slaapefficiëntie van de experimentele groep was hoger ten opzichte van de controle groep. Er is geen interactie effect waargenomen (F = 0.39, df = 1.92, p = .67).
Ook wat betreft de slaapvariabele actuele slaaptijd is een significante verandering over tijd gevonden (F= 8.12, df = 1.60, p < .01). Er is geen significant verschil tussen de groepen gevonden (F = 0.34, df = 1.00. p = .56). Ook is er geen interactie effect waargenomen (F= 0.19, df = 1.60, p = .78).
Dagboeken
Kijkend naar de slaapvariabele slaaplatentie kan gezegd worden dat er een significant verschil over tijd is gevonden (F = 21.95, df = 1.51, p < .01). Er is geen significant verschil gevonden tussen de groepen (F = 0.12, df = 1.00, p = .73). Ook is er geen interactie effect waargenomen (F= 0.33, df = 1.51, p = .66).
Kijkend naar de slaapvariabele slaap start tijd kan gesteld worden dat er eveneens een significant verschil over tijd is gevonden (F = 30.53, df = 1.99, p < .01). Er is een borderline effect gevonden tussen de groepen (F = 3.22, df = 1.00, p = .08). De slaap start tijd van de kinderen uit de experimentele groep lag later ten opzichte van de controle groep. Er is geen interactie effect waargenomen (F = 0.38, df =1.99, p = .68).
DLMO
Als laatste is er middels de Mixed between-within subjects ANOVA gekeken naar de DLMO van de kinderen uit beide groepen. Wat betreft de DLMO heeft er een significante verandering over tijd plaatsgevonden (F = 22.59, df = 1.88, p < .01). Er is geen significant verschil gevonden tussen de groepen (F = 0.002, df = 1.00, p = 0.97). Ook is er geen interactie effect waargenomen (F = 2.20, df = 1.88, p = .12).
4. Discussie
In dit onderzoek stond de volgende hoofdvraag centraal: ‘Wat is de invloed van klassieke conditionering op de inslaapproblemen van kinderen met het verlate slaapfasesyndroom na
beëindiging van de melatoninebehandeling? Met als hypothese dat de inslaapproblemen ook na beëindiging van de melatoninebehandeling verminderd zouden zijn doordat er bij de kinderen, door middel van de klassieke conditionering, een associatie heeft plaatsgevonden tussen de geconditioneerde stimuli en het inslapen. De vraagstelling is onderzocht door middel van een experimenteel onderzoek bij kinderen tussen de 5 en 12 jaar oud met het verlate
slaapfasesyndroom. De resultaten afkomstig van de experimentele groep zijn vergeleken met de resultaten afkomstig van een controle groep. De controle groep bestond eveneens uit kinderen tussen de 5 en 12 jaar oud met het verlate slaapfasesyndroom. Zij hebben in september -december 2009 de melatoninebehandeling ondergaan. Bij de controle groep is geen klassieke conditionering toegepast.
Er is gekeken naar de DLMO en het slaapgedrag van de kinderen uit de experimentele groep op verschillende momenten. Ook is er gekeken naar verschillen tussen de experimentele groep en de controle groep wat betreft de DLMO en het slaapgedrag op de verschillende momenten, om een uitspraak te kunnen doen of klassieke conditionering de positieve effecten van een melatoninebehandeling kan continueren, na beëindiging van de melatonine inname.
Allereerst wordt er ingegaan op de veranderingen binnen de experimentele groep. Er kan geconcludeerd worden dat de klassieke conditionering er bij de experimentele groep niet toe heeft geleid dat de inslaapproblemen blijvend zijn verminderd na beëindiging van de melatoninebehandeling. De positieve effecten van de melatoninebehandeling waren reeds grotendeels verdwenen na de stopweek. Uit de actometergegevens is gebleken dat zowel de slaap start tijd, de actuele slaaptijd, de slaaplatentie en de slaapefficiëntie van de experimentele groep significant veranderd zijn over tijd.
De resultaten afkomstig uit de dagboeken komen overeen met de resultaten van de actometers wat betreft veranderingen over tijd binnen de experimentele groep. Uit de
dagboeken is gebleken dat zowel de slaaplatentie als de slaap start tijd significant veranderd zijn over tijd.
Er werden geen significante veranderingen over tijd binnen de experimentele groep gevonden wat betreft de DLMO. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat een aantal kinderen nog melatonine in hun bloed hadden zitten voordat zij voor de eerste keer op de kauwwatten kauwden. Een aantal kinderen gebruikte namelijk al melatonine voordat zij hun eerste afspraak hadden bij de neuroloog in het ziekenhuis. Mogelijk zijn hierdoor de resultaten beïnvloed. Wat betreft de laatste DLMO meting is bekend dat sommige kinderen al na drie of vier dagen op de kauwwatten hebben gekauwd, omdat zij de stopweek niet geheel konden afmaken. Mogelijk
was bij deze kinderen op het laatste meetmoment nog melatonine in het lichaam aanwezig vanuit de halve doseringsweek, waardoor de DLMO van deze kinderen eerder op gang leek te komen dan in werkelijkheid het geval was zonder melatoninegebruik.
Ook wat betreft de slaapkwaliteitvragenlijst is geen significante verandering over tijd binnen de experimentele groep gevonden. Er is slechts een borderline effect gevonden. Mogelijk kan dit verklaard worden door de geringe betrouwbaarheid van de vragenlijst op meetmoment T0 en T1. Ook waren zes kinderen van de onderzoeksgroep in de stopweek al begonnen met het slikken van melatonine. Mogelijk hebben de kinderen de laatste vragenlijst ingevuld op het moment dat zij al weer goed sliepen en is er dus niet daadwerkelijk de beleving betreffende de stopweek gemeten. Dit kan mogelijk verklaren waarom er geen significante verandering tussen de behandelweken en de stopweek heeft plaatsgevonden. Mogelijk is dit ook de reden waarom de kinderen de slaapkwaliteit hoger hebben beoordeeld na de stopweek in vergelijking met de baselineweek. Waarom er geen significante verandering heeft
plaatsgevonden tussen de behandelweken en de baselineweek is lastig te verklaren. Vervolgens is er gekeken naar de verschillen tussen de experimentele groep en de controle groep. Uit de resultaten van de actometers komt naar voren dat er alleen een significant verschil is gevonden wat betreft de slaapefficiëntie. De slaapefficiëntie van de experimentele groep is tijdens de halve doseringsweek, significant hoger ten opzichte van de controle groep. Uit de dagboekgegevens komen geen significante verschillen naar voren. Wel is er een
significant verschil gevonden tussen de groepen wat betreft de DLMO op meetmoment T1. Het DLMO van de experimentele groep komt significant later op gang ten opzichte van de controle groep. Het melatoninegebruik van de kinderen uit de controle groep lijkt een groter effect op het slaapgedrag te hebben dan bij de kinderen uit de experimentele groep. Een mogelijke oorzaak voor dit verschil is dat vijf kinderen uit de experimentele groep naast het verlate
slaapfasesyndroom, ook gediagnosticeerd zijn met ADHD. Uit onderzoek is gebleken dat kinderen met ADHD vaak last hebben van inslaapproblemen en/of een onrustige of
gefragmenteerde slaap (Owens, 2006). Mogelijk heeft bij deze kinderen de exogene melatonine onvoldoende effect gehad.
Als laatste is er gekeken naar de interactie effecten tussen de experimentele groep en de controle groep, om zo een uitspraak te kunnen doen over het effect van de klassieke
conditionering op de inslaapproblemen. Zowel de actometers, de slaapdagboeken als de DLMO-gegevens lieten geen interactie effecten zien tussen de groepen. De resultaten van de
experimentele groep kwamen overeen met de resultaten van de controle groep. Er kan gesteld worden dat de klassieke conditionering weinig effect heeft gehad op de behandeling.
Samenvattend kan gesteld worden dat de klassieke conditionering niet het gewenste effect heeft gehad op de inslaapproblemen van de kinderen uit de experimentele groep.
Continuering van de melatoninebehandeling lijkt noodzakelijk. De inslaapproblemen zijn in de stopweek niet verminderd ten opzichte van de baselineweek. Ook hebben er geen verschillen plaatsgevonden tussen de experimentele groep en de controle groep wat betreft de slaap. Bovengenoemde resultaten moeten wel met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden, omdat er een aantal beperkingen van dit onderzoek genoemd kunnen worden.
Allereerst was de experimentele groep erg klein. Hierdoor was er sprake van een lage power. Een te kleine steekproefomvang beperkt de representativiteit en generaliseerbaarheid van de resultaten (Agresti, & Franklin, 2008). De kans bestaat dat de individuele verschillen een grotere invloed hebben gehad op de uiteindelijke resultaten dan wenselijk is. Ook is de kans op significante resultaten erg gering bij een kleine steekproefomvang. Mogelijk werden er wel significante verschillen gevonden in het geval de steekproefomvang groter was geweest.
Een andere beperking heeft te maken met het feit dat de actometergegevens van alle dagen zijn meegenomen in het onderzoek. Zes kinderen zijn in de stopweek vervroegd begonnen met het gebruik van melatonine, waarvan vier kinderen gedurende de gehele stopweek wel de actometer hebben gedragen. Daarnaast is het voor drie van de zes kinderen onduidelijk op welke dagen zij precies zijn begonnen met het gebruik van melatonine. Deze actometergegevens kunnen dus een vertekend beeld hebben gegeven. Mogelijk was er wel een verschil gevonden tussen de experimentele groep en de controle groep als precies duidelijk was geweest welke actometergegevens verwijderd hadden moeten worden.
Een volgende beperking is dat er geen rekening is gehouden met de verschillende seizoenen waarin de onderzoeken hebben plaatsgevonden. Het onderzoek van Van Maanen et al. (2011) heeft plaatsgevonden in de maanden september tot en met december. Het huidige onderzoek heeft plaatsgevonden in de maanden maart tot en met juni. Volgens Bronson (2004) heeft de seizoensgebonden variatie in daglicht invloed op slaap. In de maanden maart tot en met juni is het langer licht. Mogelijk duurde het bij de kinderen uit de experimentele groep hierdoor langer voordat zij in slaap vielen dan bij de controle groep. Hierdoor moet er voorzichtig worden omgegaan met de vergelijking van beide groepen.
Een andere beperking heeft ook te maken met de periode waarin het onderzoek heeft plaatsgevonden. Gedurende het huidige onderzoek is de zomertijd in gegaan. De klok is dus een
