De effectiviteit van een angstbehandeling bij kinderen met (ASS en comorbide) angststoornissen en (sub)klinische aandachtsproblemen.
Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam J.G. van Dijk Begeleiding: dr. F. J. A. van Steensel en dr. E. J. de Bruin
De effectiviteit van een angstbehandeling bij kinderen met (ASS en comorbide) angststoornissen en (sub)klinische aandachtsproblemen.
Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam J.G. van Dijk Begeleiding: dr. F. J. A. van Steensel en dr. E. J. de Bruin
Children with (ASD and comorbid) anxiety disorders and (sub)clinical attention problems in anxiety treatment effectiveness
Abstract
Aim: The current study examined whether 1) children with autism spectrum disorder (ASD) and comorbid anxiety disorders, in contrast to children with an anxiety disorder, have more (sub)clinical attention problems, and 2) attention problems play a role in treatment effectiveness of anxiety disorders. Method: Children with ASD and comorbid anxiety disorders (n = 66, 72.7% boys, Mage = 11.82) and children with anxiety disorders (n = 82, 47.6% boys, Mage = 12.98) and their parents were selected via mental health care centers in the Netherlands, and received cognitive behavioral therapy (CBT) for their anxiety problems. Anxiety symptoms, severity of the anxiety disorders, and attention problems were measured pre-test, post-test and 3, 12 and 24 months after receiving CBT. Results: Compared to children with an anxiety disorder, children with ASD and comorbid anxiety disorders had significant more (sub)clinical attention problems. CBT tended to be less effective for children with an anxiety disorder and (sub)clinical attention problems compared to children with an anxiety disorder without attention problems. This result was not found for children with ASD. Discussion: The study findings have theoretical value and may provide important clinical insights to(individual) treatment needs for children with anxiety disorders (and comorbid attention problems).
Kinderen met (ASS en een comorbide) angststoornissen en (sub)klinische aandachtsproblemen in de behandeleffectiviteit van angstproblemen. Samenvatting
Doel: Deze studie bracht in kaart of 1) kinderen met ASS en een comorbide angststoornis meer (sub)klinische aandachtsproblemen hebben dan kinderen met een angststoornis, en 2) aandachtsproblemen een rol spelen in de behandeleffectiviteit van angstproblemen. Methode: Kinderen met ASS en een comorbide angststoornis (n = 66, 72.7% jongens, Mleeftijd = 11.82) en kinderen met een angststoornis (n = 82, 47.6% jongens,
Mleeftijd = 12.98) en hun ouders werden geselecteerd via diverse instellingen voor geestelijke
gezondheidszorg in Nederland, waarna de kinderen daar cognitieve gedragstherapie voor hun angstproblemen ontvingen. Angstsymptomen, ernst van de angststoornis, en
aandachtsproblemen werden gemeten tijdens de voormeting, nameting en 3, 12 en 24 maanden na de cognitieve gedragstherapie. Resultaten: Kinderen met ASS en comorbide angststoornis hadden significant meer (sub)klinische aandachtsproblemen dan kinderen met een angststoornis. Kinderen met een angststoornis en (sub)klinische aandachtsproblemen bleken een slechter behandelresultaat te hebben dan kinderen met een angststoornis zonder (sub)klinische aandachtsproblemen, maar dit resultaat werd niet gevonden voor de kinderen met ASS. Discussie: De resultaten dragen bij in de theorievorming over ASS en angst, en leveren inzichten op voor een betere aansluiting bij individuele behandelingsbehoeften van kinderen met (ASS en een comorbide) angststoornis.
Inleiding
Angst heeft een alarmfunctie waarbij gevaarlijke situaties kunnen onderkend worden (Rigter, 2013). Bij jonge kinderen is het angstobject vaak concreet, bijvoorbeeld bliksem, een eng dier of gescheiden worden van de ouder (Rigter, 2013). Bij oudere kinderen is de angst vaak een gedachte, zoals denken aan een eng dier of denken aan het gescheiden worden van de ouder (Rigter, 2013). Het ervaren van angst is wenselijk en functioneel voor de
ontwikkeling van kinderen en kan motivatie of concentratie vergroten (Rigter, 2013). Teveel angst is daarentegen niet meer functioneel (Rigter, 2013). Een buitensporige mate van angst belemmert het dagelijks functioneren dusdanig dat ontwikkelingsopgaven niet of onvoldoende kunnen worden volbracht (Rigter, 2013). In dit opzicht spreken we van een angststoornis. Bij 2 tot 27% van de kinderen komt een angststoornis voor, en 31.9% van de adolescenten voldoet aan de criteria van een angststoornis (Costello, Egger, & Angold, 2005; Costello, Mustillo, Erkanli, Keller, & Angold, 2003; Merikangas et al., 2010).
Een hoge mate van angst heeft een negatieve invloed op zowel het verwerken van taak-irrelevante informatie als het verschuiven van aandacht tussen taken, waarop verminderd functioneren op taken volgt (Eysenck, Derakshan, Santos, & Calvo, 2007). Een hoge mate van angst kan leiden tot verminderde aandacht en (sub)klinische aandachtsproblemen. Aandachtsproblemen worden dan ook als één van de symptomen van angststoornissen beschreven (American Psychiatric Association, 2014). Hoewel Günther, Holtkamp, Jolles, Herpertz-Dahlmann en Konrad (2004) stellen dat kinderen met een angststoornis, in vergelijking met kinderen zonder angststoornis, niet meer aandachtsproblemen laten zien, blijkt uit andere studies dat er bij kinderen met een angststoornis sprake is van meer
aandachtsproblemen (Elkins, Carpenter, Pincus, & Comer, 2014; Jarrett & Ollendick, 2008; Roy et al., 2008).
Autismespectrumstoornissen (ASS) worden gekenmerkt door tekorten in de sociale communicatie, interactie en beperkte, repetitieve gedragspatronen, activiteiten of interesses (American Psychiatric Association, 2014). Naast deze tekorten hebben kinderen met ASS vaak comorbide problemen, zoals angstproblemen (Rodgers et al., 2016). Veel kinderen met ASS ervaren een hoge mate van angst (Burkhart, Knox, & Hunter, 2018; Vasa et al., 2014; White, Oswald, Ollendick, & Scahill, 2009; Wigham, Rodgers, South, McConachie, & Freeston, 2015). Bij 11 tot 84% van de kinderen met ASS kan een angststoornis worden vastgesteld (van Steensel & Heeman, 2017; White et al., 2009). Tevens heeft bijna 40% van de kinderen met ASS klinische angstklachten of ten minste één angststoornis (van Steensel, Bögels, & Perrin, 2011). Kinderen met ASS ervaren, in relatie tot kinderen zonder ASS, meer
angst. De mate van ervaren angst lijkt bij kinderen met ASS, in vergelijking tot kinderen zonder ASS, over tijd toe te nemen (Gotham, Brunwasser, & Lord, 2015) en hangt samen met een verminderd dagelijks functioneren (Ung, Selles, Small, & Storch, 2015).
Naast angstklachten komen aandachtsproblemen ook bij kinderen met ASS voor (Boxhoorn et al., 2018; Sinzig, Vinzelberg, Evers, & Lehmkuhl, 2014; Sokolova et al., 2017; Visser, Rommelse, Greven, & Buitelaar, 2016). De aandachtsproblemen bij kinderen met ASS lijken gerelateerd te zijn aan executief dysfunctioneren (Hill, 2004; Yerys et al., 2009) waarbij onderzoek aan heeft getoond dat kinderen met ASS, ten opzichte van leeftijdsgenoten zonder ASS, verminderd executief functioneren laten zien (Kouklari, Thompson, Monks, & Tsermentseli, 2017; Lai et al., 2017). De aandachtsproblemen hangen onder andere samen met verminderd functioneren op inhibitie (Sinzig, Morsch, & Lehmkuhl, 2008) en
volgehouden aandacht (Chien et al., 2015). Bij kinderen met ASS rapporteert 93.4% van de leerkrachten en 97.6% van de ouders aandachtsproblemen (Llanes, Blacher, Stavropoulus, & Eisenhower, 2018).
Aandachtsproblemen bij kinderen met ASS zijn voornamelijk onderzocht binnen de onderzoeksgroep van kinderen met ASS (bijvoorbeeld Wijnhoven, Creemers, Vermulst, & Granic, 2018) of vergeleken met kinderen met een normale ontwikkeling (bijvoorbeeld Georgiades et al., 2011). Maar hebben kinderen met ASS ook meer aandachtsproblemen in vergelijking met een klinische onderzoeksgroep? Uit neuropsychologisch onderzoek blijkt dat kinderen met ASS minder goed scoren op aandacht gerelateerde staken (zoals inhibitie en volgehouden aandacht) dan kinderen met ADHD (Sinzig et al., 2014). Uit ander onderzoek blijkt echter dat kinderen met ASS in vergelijking tot kinderen met ADHD niet significant meer aandachtsproblemen hebben (Boxhoorn et al., 2018). Onderzoek naar verschillen tussen kinderen met ASS en kinderen met een angststoornis wijst uit dat kinderen met ASS, in vergelijking met kinderen met een angststoornis, meer aandachtsproblemen hebben (Ooi et al., 2014; Telman, van Steensel, Maric, & Bögels, 2017).
Angststoornissen bij kinderen, met en zonder ASS, lijken middels cognitieve
gedragstherapie succesvol behandeld te kunnen worden (Bodden et al., 2008; Higa-McMillan, Francis, Rith-Najarian, & Chorpita, 2016; Kendall, Hudson, Gosch, Flannery-Schroeder, & Suveg, 2008; Reaven et al., 2009; Warwick et al., 2017). Op de lange termijn lijkt de angstbehandeling van kinderen met ASS, in vergelijking met kinderen zonder ASS, echter minder effectief (Wood et al., 2009). De behandeling van angstklachten leidt bij kinderen zonder ASS tot een vermindering van angstproblemen en ook tot een vermindering van
bij kinderen met ASS blijven mogelijk nog bestaan omdat deze gerelateerd zijn aan de ASS (van Steensel & Bögels, 2015). Of (sub)klinische aandachtsproblemen bij kinderen met angststoornissen, met en zonder ASS, een rol speelt in de effectiviteit van de behandeling van angstproblemen lijkt op dit moment nog onbekend te zijn. Het is denkbaar dat
aandachtsproblemen invloed hebben op de uitkomst van angstbehandeling. Voor de
behandeleffectiviteit van angstproblemen is het namelijk van belang dat het kind in staat is om de aandacht te richten op de diverse componenten van de behandeling, het betrokken blijft en het de taak uitvoert die hoort bij de behandeling (Halldorsdottir & Ollendick, 2014). Ook kan afleidbaarheid de effectiviteit van exposure, een onderdeel van cognitieve
gedragstherapie, negatief beïnvloeden (Benito, Conelea, Garcia, & Freeman, 2012;
Halldorsdottir & Ollendick, 2014). Mogelijk hebben aandachtsproblemen ook een uitwerking op componenten van cognitieve gedragstherapie, zoals cognitieve herstructurering (Maric, van Steensel, & Bögels, 2018).
Huidige studie
Door in kaart te brengen of kinderen met ASS en een comorbide angststoornis meer (sub)klinische aandachtsproblemen hebben dan kinderen met een angststoornis en te onderzoeken of (sub)klinische aandachtsproblemen een rol kunnen spelen in de
behandeleffectiviteit van angstproblemen draagt dit onderzoek bij aan de theorievorming over ASS en een comorbide angststoornis, en leiden de resultaten mogelijk tot betere aansluiting bij de individuele behandelingsbehoeften van kinderen met een angststoornis (met en zonder ASS). De onderzoeksvragen van deze studie zijn: 1) Is er sprake van een correlatie tussen de ernst van de angst(stoornissen) en de ernst van de (sub)klinische aandachtsproblemen? 2) Hebben kinderen met ASS en een comorbide angststoornis meer (sub)klinische
aandachtsproblemen dan kinderen met een angststoornis? 3) Hebben kinderen, met en zonder ASS, met (sub)klinische aandachtsproblemen een slechter behandelresultaat? Aangezien de eerder beschreven onderzoeken aantonen dat er zowel bij kinderen met ASS als kinderen met angststoornissen (sub)klinische aandachtsproblemen vaker voorkomen wordt er een positieve correlatie tussen angststoornissen en (sub)klinische aandachtsproblemen verwacht. Aangezien uit eerder onderzoek blijkt dat kinderen met ASS meer aandachtsproblemen hebben dan kinderen met een angststoornis (Ooi et al., 2014; Telman et al., 2017) wordt verwacht dat kinderen met ASS en een comorbide angststoornis meer (sub)klinische aandachtsproblemen hebben dan kinderen met een angststoornis. Daarnaast wordt er, op basis van eerder
onderzoek naar aandachtsproblemen in klinische onderzoeksgroepen (Benito et al., 2012; Halldorsdottir & Ollendick, 2014; Maric et al., 2018) verwacht dat (sub)klinische
aandachtsproblemen de behandeling van angstproblemen bemoeilijken en mogelijk leiden tot een slechter behandelresultaat.
Methode Participanten
Er werd gebruik gemaakt van een bestaande participantengroep (van Steensel & Bögels, 2015). Destijds werden zeven tot en met achttienjarige kinderen (M = 12.43, SD = 2.78) met angstklachten door therapeuten van diverse instellingen voor geestelijke
gezondheidszorg in Nederland gevraagd deel te nemen aan het onderzoek. Tijdens de voormeting werd in kaart gebracht of er bij de participanten sprake was van minimaal één DSM-IV-TR-angststoornis, dan wel DSM-IV-TR ASS-diagnose PDD-NOS, Asperger of Autistische Stoornis. Tevens werd door de ouders de CBCL ingevuld. Hoewel er 162
participanten en hun ouders deelnamen aan de voormeting voldeden 14 participanten niet aan de inclusiecriteria van de huidige studie omdat zij de CBCL niet ingevuld hadden op de voormeting. De overige 148 participanten werden verdeeld in twee groepen: a) 82 kinderen met een angststoornis, zonder comorbide ontwikkelingsstoornis (Angstgroep) en b) 66 participanten met een ASS-diagnose en een comorbide angststoornis (ASS-Angstgroep): 38 kinderen met PDD-NOS, 15 met Asperger en 13 met een Autistische Stoornis (zie Figuur 1).
Inclusiecriteria voor deelname aan de huidige studie waren a) het hebben van
minimaal één angststoornis, b) minimaal één ouder die deel wilde nemen aan de studie en c) een ingevulde CBCL, ADIS-C en SCARED-71 bij de voormeting. Voor de ASS-Angstgroep werd het inclusiecriterium toegevoegd dat er sprake moest zijn van een DSM-IV-TR
diagnoses voor PDD-NOS, Asperger of Autistische Stoornis. Exclusiecriteria waren a) het hebben van een onbehandelde psychotische stoornis, b) suïcidaliteit, c) fysiek of seksueel misbruik, d) het hebben van een IQ van < 70. Hoewel intelligentieonderzoek geen onderdeel van het onderzoek was, werd daartoe wel overgegaan als uit het CITO-leerlingvolgsysteem opgemaakt werd dat de scores ten opzichte van de norm onvoldoende waren. Dit om te waarborgen dat er voldoende cognitieve capaciteiten aanwezig waren om cognitieve gedragstherapie te volgen.
De demografische gegevens van beide onderzoeksgroepen staan vermeld in Tabel 1. In vergelijking met de Angstgroep, bestond de ASS-Angstgroep uit significant meer jongens, χ2 (1) = 9.56, p = .002; waren zij significant jonger, t(146) = 2.56, p = .010; en volgden zij significant vaker een vorm van speciaal onderwijs, χ2 (1) = 16.27, p < .001. De groepen verschilden niet van elkaar in het onderwijsniveau op het voortgezet onderwijs, U = 482.00, z
= -.18, p = .859; de ernstbeoordeling van de primaire angststoornis t(146) = .65, p = .514; of de totaalscore van de angststoornis, t(146) = .49, p = .629 (zie Tabel 1).
Figuur 1. Participantenstroom tijdens de studie.
Procedure
Zoals eerder genoemd is er gebruik gemaakt van een bestaande onderzoeksgroep (van Steensel & Bögels, 2015), waarvoor kinderen geselecteerd werden via diverse instellingen voor geestelijke gezondheidszorg in Nederland. Nadat gezinnen na een intake middels informed consent toestemming gaven om deel te nemen aan het onderzoek en er bij de
participanten tijdens de voormeting een angststoornis vastgesteld werd, konden zij deelnemen aan de huidige studie. De DSM-IV-TR diagnoses werden op basis van klinische evaluaties,
ASS-Angstgroep n = 74 Angstgroep n = 88 ASS-Angstgroep n = 66 - Deelname nameting n = 62 - Drop-out n = 3 - Missing n = 1 Angstgroep n = 82 - Deelname nameting n = 68 - Drop-out n = 11 - Missing n = 3 ASS-Angstgroep n = 62 - Deelname follow-up 1 n = 52 - Drop-out n = 8 - Missing n = 2 Angstgroep n = 69 - Deelname follow-up 1 n = 64 - Drop-out n = 2 - Missing n = 3 V oor m et ing ASS-Angstgroep n = 52 - Deelname follow-up 2 n = 50 - Drop-out n = 1 - Missing n = 1 ASS-Angstgroep n = 51 - Deelname follow-up 3 n = 50 - Drop-out n = 0 - Missing n = 1 Angstgroep n = 64 - Deelname follow-up 2 n = 50 - Drop-out n = 11 - Missing n = 3 Angstgroep n = 50 - Deelname follow-up 3 n = 49 - Drop-out n = 1 - Missing n = 0 3 m aa nde n 12 m aan den 24 m aan den ASS-Angstgroep n = 74 Uitgesloten van analyse n = 8 (geen
CBCL ingevuld)
Angstgroep n = 88
Uitgesloten van analyse n = 6 (geen CBCL ingevuld)
N
am
etin
g
observaties, interviews en onderzoek gesteld door een multidisciplinair team dat bestond uit psychiaters, psychologen, therapeuten en sociaal hulpverleners. Na de voormeting ontvingen participanten cognitieve gedragstherapie welke in de instelling voor geestelijke
gezondheidszorg plaatsvond. Na de behandeling volgde de nameting en drie follow-ups (3, 12 en 24 maanden na het afronden van de behandeling). Voor deze studie werd ethische
toestemming verleend. Wanneer gezinnen het gehele onderzoekstraject volbrachten kregen zij na afloop een cadeaubon van €25.
Tabel 1.
Demografische Gegevens van de Onderzoeksgroepen
Variabele ASS-Angstgroep (n = 66) Angstgroep (n = 82) Geslacht n jongens, % 48 (72.7)* 39 (47.6) Leeftijd M (SD) 11.82 (2.66) 12.98 (2.78)** School (n, %)
Basisschool: speciaal onderwijs 9 (13.6) 1 (1.2)
Basisschool: regulier onderwijs 26 (39.4) 29 (34.1)
(Z)MOK 8 (12.1) 1 (1.2) VMBO: BBL 4 (6.1) 5 (6.1) VMBO: KBL 2 (3.0) 4 (4.9) VMBO: GL 1 (1.5) 3 (3.7) VMBO: TL 5 (7.6) 12 (14.6) HAVO 3 (4.5) 14 (17.1) VWO 7 (10.6) 7 (8.5) MBO 1 (1.5) 6 (7.3) Anders 0 (0.0) 1 (1.2) DSM-IV (n, %) PDD-NOS 38 (25.7) Asperger 15 (10.1) Autistische Stoornis 13 (8.8)
ADIS-C (n, %): primaire angststoornis
Noot. * p < .050. ** p < .010. *** p < .001.
Meetinstrumenten ADIS-C
De Anxiety Disorder Interview Schedule- Child version (ADIS-C; Silverman & Albano, 1996), een gestandaardiseerd diagnostisch interview, is gebaseerd op de criteria van de DSM-IV en is geschikt om angststoornissen bij kinderen van zeven tot en met zeventien jaar vast te stellen. Zowel het kind als de ouder(s) zijn informant. Het interview vraagt de (DSM-IV) kenmerken uit en wanneer hieraan wordt voldaan, wordt per angststoornis een ernstscore van 0 tot en met 8 toegekend. Een score van 4 of hoger leidt tot het vaststellen van een angststoornis: separatieangst, sociale fobie, specifieke fobie, paniekstoornis,
paniekstoornis met agorafobie, agorafobie, gegeneraliseerde angst, obsessief compulsief, posttraumatische stress en hypochondrie. De ADIS-C heeft een goede
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor de diverse angststoornissen (κ. 80 -1) en een goede validiteit (ICC .78-.95). (Lyneham, Abbott, & Rapee, 2007; Silverman, Saavedra, & Pina, 2001).
SCARED-71
De Nederlandse versie van de Screen for Child Anxiety-Related Emotional Disorder-71 (SCARED-Disorder-71) is gebruikt om de symptomen van angststoornissen bij kinderen in kaart te brengen (Bodden, Bögels & Muris, 2009). De vragenlijst bestaat uit 71 items waarbij
participanten aangeven in welke mate (0 = is bijna nooit, 1= soms, 2 = regelmatig) zij symptomen van angststoornissen hebben. Zowel de kinderen als de ouders (over het kind) vulden de vragenlijst in. Na de afname werd een totaalscore berekend voor de angstklachten.
Sociale fobie 20 (30.3) 26 (31.7)
Specifieke fobie 26 (39.4) 20 (24.4)
Paniekstoornis 1 (1.5) 1 (1.2)
Paniekstoornis met agorafobie 1 (1.5) 3 (3.7)
Agorafobie 1 (1.5) 5 (6.1)
Gegeneraliseerde angst 5 (7.6) 10 (12.2)
Obsessief compulsief 3 (4.5) 5 (6.1)
Posttraumatische stress 1 (1.5) 0 (0.0)
Hypochondrie 0 (0.0) 1 (1.2)
Ernstbeoordeling primaire angststoornis (M, SD) 6.51 (1.35) 6.36 (1.41) SCARED-71
De psychometrische eigenschappen van de SCARED-71 zijn bij kinderen met angst en kinderen met ASS onderzocht en voldoende bevonden, wat blijkt uit een goede interne consistentie (α = .92) (van Steensel, Deutschman & Bögels, 2013).
CBCL
(sub)Klinische aandachtsproblemen werden in kaart gebracht middels de subschaal Aandachtsproblemen van de Child Behavior Checklist (CBCL). De schaal bestaat uit 5 items waarvan de ouder aangeeft in welke mate (0 helemaal niet, 1 een beetje of soms, 2 duidelijk of vaak) het gedrag de afgelopen twee maanden van toepassing was op het kind. De interne inconsistentie van de subschaal Aandachtsproblemen is voldoende; 0.67 (Achenbach, 1991; Verhulst, Van der Ende, & Koot, 1996). Uit meta-analytisch onderzoek blijkt dat de
sensitiviteit en specificiteit van de subschaal Aandachtsproblemen van de CBCL voldoende is en vergelijkbaar is met die van de Connors Rating Scale Revised (CRS-R) (Chang, Wang, &
Tsai, 2016).
Analyses
Voordat de gegevens geanalyseerd werden werd middels de Shapiro-Wilk-toets voor normaliteit gecontroleerd, welke niet werd geschonden. Er was sprake van een outlier, welke werd behouden. Bij de nameting en drie follow-upmomenten werden missings vervangen door de methode ‘last observation carried forward’ en werd er aangenomen dat er geen sprake was van verandering.
De beoordelingen van vader en moeder voor angstproblemen, gemeten met de SCARED-71, werden samengevoegd tot gezamenlijke beoordelingen (r = .74, p = .010). Wanneer de gegevens van de ene ouder ontbraken werden de gegevens van de andere ouder gebruikt. Ten eerste werd de correlatie tussen de ernst van angststoornissen en (sub)klinische aandachtsproblemen onderzocht. Deze correlatieberekeningen werden uitgevoerd voor zowel de gehele onderzoeksgroep als beide onderzoeksgroepen afzonderlijk. Vervolgens werd, middels t-toetsen, in kaart gebracht of kinderen met ASS en comorbide angststoornis meer (sub)klinische aandachtsproblemen hebben dan kinderen met een angststoornis. Tot slot werden er twee within-between ANOVA’s uitgevoerd om in kaart te brengen of kinderen (met ASS en zonder ASS) met (sub)klinische aandachtsproblemen een slechter
behandelresultaat hebben dan kinderen met weinig aandachtsproblemen. De afhankelijke variabele was hierbij de angstklachten zoals gemeten met de ADIS-C en SCARED-71, en de onafhankelijke variabele was het al dan niet hebben van (sub)klinische aandachtsproblemen.
De eerste onderzoeksvraag was of er sprake is van een correlatie tussen angststoornissen en het hebben van (sub)klinische aandachtsproblemen. Uit de
correlatieberekeningen blijkt dat er geen sprake is van een significante correlatie tussen angststoornissen en aandachtsproblemen in de gehele onderzoeksgroep r(148) = .10, p = .230. Wanneer gekeken wordt naar de groepen apart, dan is er een significante correlatie gevonden voor de Angstgroep, r(82) = .27, p = .020, maar niet voor de ASS-Angstgroep, r(66) = -.12, p = .360. Hieruit kan opgemaakt worden dat meer angstproblemen samengaan met meer
aandachtsproblemen in de Angstgroep, maar niet in de ASS-Angstgroep.
Aandachtsproblemen: ASS en comorbide angststoornis versus angststoornis.
De tweede onderzoeksvraag was of kinderen met ASS en een comorbide angststoornis meer aandachtsproblemen laten zien dan kinderen met een angststoornis (zonder ASS). Uit de berekeningen blijkt dat kinderen met ASS en comorbide angststoornis (M = 9.57, SD = 3.95), significant meer aandachtsproblemen hebben bij de start van de behandeling (voormeting) dan kinderen met een angststoornis (M = 5.96, SD = 3.94), t(146) = -5.53, p < .001.
(sub)Klinische aandachtsproblemen en behandelresultaat angstbehandeling.
De derde onderzoeksvraag was of kinderen met (sub)klinische aandachtsproblemen een slechter behandelresultaat hebben dan kinderen zonder (sub)klinische
aandachtsproblemen. de twee bestaande groepen (ASS-angst en Angst) werden hiervoor verder opgesplitst in wel of geen (sub)klinische aandachtsproblemen waardoor er vier nieuwgevormde groepen bestonden: a) 65 kinderen met een angststoornis zonder
(sub)klinische aandachtsproblemen, b) 17 kinderen met een angststoornis en (sub)klinische aandachtsproblemen, c) 29 kinderen met ASS en comorbide angststoornis zonder
(sub)klinische aandachtsproblemen en d) 37 kinderen met ASS en comorbide angstproblemen en (sub)klinische aandachtsproblemen. De beschrijvende kenmerken staan vermeld in Tabel 2.
Tabel 2.
Beschrijvende Statistieken Onderzoeksgroepen
ASS-Angstgroep + ASS-Angstgroep - Angstgroep + Angstgroep - N 37 29 17 65 Jongens 28 20 10 29 Leeftijd M (SD) 11.32 (2.21) 12.45 (3.08) 13.88 (2.42) 12.74 (2.84)
ADIS-C M (SD) Voormeting 6.65 (1.38) 6.00 (1.39) 6.53 (1.28) 6.51(1.37) Nameting 3.11 (3.05) 2.41 (2.67) 4.12 (3.26) 1.85 (2.92) Follow-up 1 2.35 (3.07) 1.86 (2.67) 3.76 (3.07) 1.45 (2.72) Follow-up 2 2.57 (2.98) 2.10 (2.64) 2.71 (3.18) 1.14 (2.57) Follow-up 3 1.49 (2.56) 1.52 (2.59) 2.24 (3.25) 1.31 (2.59) SCARED-71 M (SD) Voormeting 50.38 (17.96) 52.24 (13.80) 65.12 (23.12) 49.65 (23.02) Nameting 45.27 (18.03) 44.83 (18.06) 54.35 (25.19) 36.08 (19.17) Follow-up 1 40.62 (20.51) 42.52 (20.29) 56.94 (24.41) 33.11 (22.00) Follow-up 2 39.22 (17.69) 44.34 (16.87) 49.71 (29.30) 32.32 (20.63) Follow-up 3 33.78 (17.62) 40.38 (20.98) 46.47 (29.56) 28.92 (21.45)
Noot. + met (sub)klinische aandachtsproblemen. – zonder (sub)klinische aandachtsproblemen
De Angstgroep met (sub)klinische aandachtsproblemen had, in vergelijking met de Angstgroep zonder (sub)klinische aandachtsproblemen, significant hogere angstscores, t(80) = -1.51, p = .140; maar verschilde niet in geslacht, χ2(1) = 1.09, p = .296 of leeftijd, t(80) = -1.52, p = .132. De ASS-Angstgroep met (sub)klinische aandachtsproblemen verschilde, in vergelijking met de ASS-Angstgroep zonder (sub)klinische aandachtsproblemen, niet in geslacht, χ2(1) = .37, p = .544; leeftijd, t(64) = 1.73, p = .089 of angstscores, t(64) = .47, p = .646.
Effectiviteit van de angstbehandeling voor kinderen met en zonder aandachtsproblemen Voor de Angstgroep en de ASS-Angstgroep is apart met behulp van een mixed within-between ANOVA bekeken of kinderen met (sub)klinische aandachtsproblemen minder profiteerden van de angstbehandeling in vergelijking met kinderen zonder
aandachtsproblemen. In alle gevallen werd de assumptie van sphericiteit geschonden, waarna de vrijheidsgraden Greenhouse-Geisser gecorrigeerd zijn.
ASS-angst groep
Op basis van de ernst van de angststoornissen, gemeten met de ADIS-C, bleek dat het interactie-effect tussen tijd en het hebben van (sub)klinische aandachtsproblemen op het resultaat van de angstbehandeling niet significant was. Dit betekent dat de veranderingen over tijd niet anders zijn voor de groepen met en zonder (sub)klinische aandachtsproblemen (zie Tabel 3). Het hoofdeffect van tijd is significant, wat betekent dat er voor de gehele ASS-Angstgroep een verandering heeft plaatsgevonden in de angstscores over tijd. Uit de
Figuur 2). Uit de contrasten blijkt dat er sprake is van een significante afname in angstscores voor de kinderen met en zonder (sub)klinische aandachtsproblemen tussen de voor- en nameting, F(1,64) = 95.01, p < .001; nameting en follow-up 1, F(1,64) = 5.60, p = .021 en follow-up 2 en 3, F(1,64) = 8.22, p = .006. Het hoofdeffect van groep (kinderen met aandachtsproblemen versus kinderen zonder aandachtsproblemen) is niet significant, wat betekent dat de angstscores van beide groepen niet van elkaar verschillen.
Figuur 2. Angstsymptomen (ADIS-C) van de ASS-Angstgroep tijdens de voormeting, nameting, en 3 (follow-up 1), 12 (follow-up 2) en 24 maanden (follow-up 3) na het volgen van cognitieve gedragstherapie. + met
(sub)klinische aandachtsproblemen. – zonder (sub)klinische aandachtsproblemen.
Met betrekking tot de angstsymptomen zoals gemeten met de SCARED-71, werd ook gevonden dat het interactie-effect tussen tijd en het hebben van (sub)klinische
aandachtsproblemen op het resultaat van de angstbehandeling niet significant was. Dit betekent dat de veranderingen over tijd niet anders zijn voor de groepen kinderen met ASS (en comorbide angst) met en zonder aandachtsproblemen (zie Tabel 3). Het hoofdeffect van tijd is significant, wat betekent dat er voor de gehele ASS-Angstgroep een verandering heeft plaatsgevonden in de angstscores over tijd. Uit de gemiddelden valt op te maken dat er sprake is van een afname in angstscores over tijd (zie Figuur 3). Uit de contrasten blijkt dat er sprake is van een significante afname in angstscores voor de kinderen met en zonder (sub)klinische aandachtsproblemen tussen de voor- en nameting, F(1,64) = 14.89, p < .001; nameting en follow-up 1, F(1,64) = 4.55, p = .037 en follow-up 2 en 3, F(1,64) = 10.07, p = .002. Het hoofdeffect van groep (kinderen met aandachtsproblemen versus kinderen zonder
aandachtsproblemen) is niet significant, wat betekent dat de angstscores van beide groepen niet van elkaar verschillen.
0 1 2 3 4 5 6 7
voormeting nameting follow-up 1 follow-up 2 follow-up 3 ASS-Angstgroep + ASSAngstgroep
-Figuur 3. Angstsymptomen (SCARED-71) van de ASS-Angstgroep tijdens de voormeting, nameting, en 3 (follow-up 1), 12 (follow-up 2) en 24 maanden (follow-up 3) na het volgen van cognitieve gedragstherapie. + met (sub)klinische aandachtsproblemen. – zonder (sub)klinische aandachtsproblemen.
Tabel 3
Hoofdeffecten over Tijd (Voormeting versus Nameting en Follow-up 1, 2 en 3), Groep (wel of geen (sub)klinische Aandachtsproblemen) en Interactie-effecten op de Angstscores (ADIS-C en de SCARED-71) voor de ASS-Angstgroep.
F df p ADIS-C Tijd x Aandachtsproblemen .35 3.45, 221.07 .814 Tijd 62.10 3.45, 221.07 < .001 Aandachtsproblemen .93 3.45, 221.07 .339 SCARED-71 Tijd x Aandachtsproblemen 1.17 3.21, 205.64 .324 Tijd 16.33 3.21, 205.64 < .001 Aandachtsproblemen .60 3.21, 205.64 .443 Angstgroep
Het interactie-effect tussen tijd en het hebben van klinische aandachtsproblemen op het resultaat van de angstbehandeling zoals gemeten met de ADIS-C was significant (zie Tabel 4), hetgeen betekent dat de veranderingen over tijd anders zijn voor de groepen
kinderen met angststoornissen met en zonder aandachtsproblemen. Uit de contrasten blijkt dat het verschil in verandering tussen beide groepen gelegen is tussen de voormeting en
nameting, F(1,80) = 7.12, p = .009, en tussen follow-up 1 en 2 werd een marginaal effect gevonden, F(1,80) = 3.65, p = .060 (zie figuur 4). Tussen de voormeting en nameting zijn de scores van de kinderen met klinische aandachtsproblemen minder sterk afgenomen dan de
0 10 20 30 40 50 60
voormeting nameting follow-up 1 follow-up 2 follow-up 3 ASS-Angstgroep + ASSAngstgroep
-kinderen met klinische aandachtsproblemen minder van de angstbehandeling profiteerden dan de kinderen zonder klinische aandachtsproblemen. Tussen follow-up 1 en follow-up 2 laten de kinderen met klinische aandachtsproblemen daarentegen, in vergelijking met de kinderen zonder klinische aandachtsproblemen, een licht sterkere afname zien in angstscores. Het hoofdeffect van tijd is significant, wat betekent dat er voor de gehele Angstgroep een verandering heeft plaatsgevonden in de angstscores over tijd. Uit de gemiddelden valt op te maken dat er sprake is van een afname in angstscores over tijd. Het hoofdeffect van groep (kinderen met aandachtsproblemen versus kinderen zonder aandachtsproblemen) is significant, wat betekent dat beide groepen van elkaar verschillen in angstscores. Uit de gemiddelden valt op te maken dat de groep kinderen met aandachtsproblemen over alle meetmomenten heen hogere angstscores hebben dan de kinderen zonder aandachtsproblemen.
Figuur 4. Angstsymptomen (ADIS-C) van de Angstgroep tijdens de voormeting, nameting, en 3 (follow-up 1), 12 (follow-up 2) en 24 maanden (follow-up 3) na het volgen van cognitieve gedragstherapie. + met
(sub)klinische aandachtsproblemen. – zonder (sub)klinische aandachtsproblemen.
Met betrekking tot de resultaten op basis van SCARED-71, was er geen sprake van een significant interactie-effect tussen tijd en het hebben van klinische aandachtsproblemen op het resultaat van de angstbehandeling. Dit betekent dat de veranderingen over tijd niet anders zijn voor de groepen met en zonder (sub)klinische aandachtsproblemen. (zie Tabel 4). Het hoofdeffect van tijd is significant, wat betekent dat er voor de gehele Angstgroep een verandering heeft plaatsgevonden in de angstscores over tijd. Uit de gemiddelden valt op te maken dat er sprake is van een afname in angstscores over tijd (zie Figuur 5). Uit de
contrasten blijkt dat er sprake is van een significante afname in angstscores tussen de voormeting en nameting, F(1,80) = 18.68, p < .001; follow-up 1 en follow-up 2, F(1,80) = 5.46, p = .022, en follow-up 2 en follow-up 3, F(1,80) = 6.83, p = .011. Het hoofdeffect van groep (kinderen met aandachtsproblemen versus kinderen zonder aandachtsproblemen) is significant, wat betekent dat beide groepen van elkaar verschillen in angstscores. Uit de
0 1 2 3 4 5 6 7
voormeting nameting follow-up 1 follow-up 2 follow-up 3 Angstgroep + Angstgroep
-gemiddelden valt op te maken dat de groep kinderen met aandachtsproblemen over alle
meetmomenten heen hogere angstscores hebben dan de kinderen zonder aandachtsproblemen.
Figuur 5. Angstsymptomen (SCARED-71) van de Angstgroep tijdens de voormeting, nameting, en 3 (follow-up 1), 12 (follow-up 2) en 24 maanden (follow-up 3) na het volgen van cognitieve gedragstherapie. + met
(sub)klinische aandachtsproblemen. – zonder (sub)klinische aandachtsproblemen.
Tabel 4.
Hoofdeffecten over Tijd (Voormeting versus Nameting en Follow-up 1, 2 en 3), Groep (wel of geen (sub)Klinische Aandachtsproblemen) en Interactie-effecten op de Angstscores (ADIS-C en de SCARED-71) voor de Angstgroep.
F df p ADIS-C Tijd x Aandachtsproblemen 5.02 2.64, 211.53 .003 Tijd 80.67 2.64, 211.53 < .001 Aandachtsproblemen 5.77 2.64, 211.53 .019 SCARED-71 Tijd x Aandachtsproblemen .83 2.16, 172.56 .445 Tijd 18.54 2.16, 172.56 < .001 Aandachtsproblemen 12.35 2.16, 172.56 .001 Discussie
Het doel van de huidige studie was om in kaart te brengen of kinderen met ASS met een comorbide angststoornis meer aandachtsproblemen hebben dan kinderen met een angststoornis en om te onderzoeken of aandachtsproblemen een rol spelen in de behandeleffectiviteit van angstproblemen.
Overeenkomstig met eerder onderzoek (Ooi et al., 2014; Telman et al., 2017), en met
0 10 20 30 40 50 60 70
voormeting nameting follow-up 1 follow-up 2 follow-up 3 Angstgroep + Angstgroep
-comorbide angststoornis, in relatie tot kinderen met een angststoornis, meer
aandachtsproblemen laten zien. Aandachtsproblemen lijken passend bij het klinische profiel van kinderen met ASS en komen veelvuldig voor (Ooi, Tan, Lim, Goh, & Sung, 2011; Ooi et al., 2014).In de huidige studie werd tevens een positieve correlatie gevonden tussen
angststoornissen en aandachtsproblemen in de Angstgroep, wat overeenkomstig is met eerder onderzoek (Elkins et al., 2014; Jarrett & Ollendick, 2008; Roy et al., 2008). In tegenstelling tot de verwachting was er geen sprake van een positieve correlatie tussen angststoornissen en aandachtsproblemen; in de ASS-Angstgroep bleek meer angst dus niet samen te gaan met meer aandachtsproblemen. Een mogelijke verklaring voor dit onverwachte resultaat komt voort uit onderzoeken die een verschil in de neurocognitieve basis tussen angststoornissen met en zonder ASS vaststellen. Daarin wordt gerapporteerd dat neurocognitieve afwijkingen die samenhangen met angst niet vastgesteld worden bij kinderen met ASS en angst (Hollocks, Ozsivadjian, Matthews, Howlin, & Simonoff, 2013; May, Cornish, & Rinehart, 2014). Het is mogelijk dat angst een secundaire consequentie is van ASS (Shephard et al., 2018), en het is tevens denkbaar dat de aandachtsproblemen die in de ASS-Angstgroep voorkwamen sterker verband houden met de kernsymptomen van ASS dan met de angstsymptomen.
Aandachtsproblemen kunnen bijvoorbeeld voortkomen uit stereotiep (aan ASS gerelateerd) gedrag, waardoor een kind gehinderd werd in het richten van de aandacht op de omgeving (Sinzig et al., 2008). Ook is het mogelijk dat het met ASS samenhangend verminderd executief functioneren leidde tot verminderd functioneren op aandachtstaken (Sinzig et al., 2008; Boxhoorn et al., 2018). De samenhang tussen (kenmerken van) ASS en
aandachtsproblemen is in de huidige studie helaas niet onderzocht. In eerder onderzoek is wel een relatie gevonden tussen de mate van ASS en aandachtsproblemen (Visser et al., 2016), hetgeen een mogelijke verklaring kan zijn voor het ontbreken van een samenhang tussen aandacht en angst in de ASS sample.
Wat betreft de effectiviteit van behandeling, werd gevonden dat er in de gehele onderzoeksgroep van kinderen met een angststoornis sprake was van een afname in de ernst van de angststoornis, en in de angstsymptomen. Dit is overeenkomstig met eerder onderzoek waaruit blijkt dat cognitieve gedragstherapie een effectieve behandeling is voor kinderen met een angststoornis, met en zonder ASS (bijvoorbeeld Higa-McMillan et al., 2016; James, James, Cowdrey, Soler, & Choke, 2015; Sukhodolsky, Bloch, Panza, & Reichow, 2013). Overeenkomstig met de verwachting en de aanwijzingen uit eerder onderzoek in klinische onderzoeksgroepen (bijvoorbeeld Halldorsdottir & Ollendick, 2014) valt uit de resultaten op te maken dat kinderen met een angststoornis (zonder ASS) en (sub)klinische
aandachtsproblemen, in vergelijking met kinderen met een angststoornis zonder
(sub)klinische aandachtsproblemen (en zonder ASS), op alle meetmomenten meer angst ervoeren en minder van de angstbehandeling leken te profiteren. Een verklaring waarom aandachtsproblemen een negatieve invloed kunnen hebben op de behandeleffectiviteit van angst, is dat aandachtsproblemen, bijvoorbeeld het richten van aandacht op en moeite hebben met het vasthouden van aandacht, konden leiden tot verminderde deelname in bijvoorbeeld exposure-activiteiten, welke een belangrijk onderdeel zijn van de cognitieve gedragstherapie (Storch et al., 2008; Halldorsdottir & Ollendick, 2016).
In de ASS-Angstgroep was er, in tegenstelling tot de verwachting, geen sprake van een verschil in angstscores over tijd voor de ASS-Angstgroep met en zonder (sub)klinische aandachtsproblemen. Het is mogelijk dat, zoals eerder genoemd, in deze onderzoeksgroep ASS-gerelateerde kenmerken het behandelresultaat hebben beïnvloed. Als er inderdaad sprake is van een mogelijk neurocognitief verschil, en afwijkingen niet worden vastgesteld bij
kinderen met ASS en een comorbide angststoornis, dan is het wellicht onduidelijk of het om ASS-gerelateerde aandachtsproblemen of aan de angststoornis gerelateerde
aandachtsproblemen gaat. Hoewel de behandeleffectiviteit voor ieder individu kan verschillen is het mogelijk dat kinderen met ASS, ondanks het normale IQ van de kinderen in de huidige studie, toch onvoldoende cognitieve of verbale vaardigheden hadden om goed deel te kunnen nemen aan de cognitieve gedragstherapie. Eerder onderzoek wijst bijvoorbeeld uit dat aan de individuele behandeleffectiviteit van kinderen met ASS mogelijk onvoldoende cognitieve of verbale vaardigheden ten grondslag liggen, wat resulteert in een verminderde effectiviteit van de behandeling (White, Schry, Miyazaki, Ollendick & Scahill, 2015). Tevens zijn de
gebruikte instrumenten ontwikkeld voor kinderen met een normale ontwikkeling en niet specifiek voor het meten van angst bij ASS (van Steensel & Bögels, 2015), waardoor het soms lastig te beoordelen is of symptomen nu kenmerken zijn van een angststoornis of van ASS.
Bij kinderen met ASS kunnen er naast typische (DSM gedefinieerde) presentaties van angst ook sprake zijn van atypische presentaties (Rodgers & Ofield, 2018). Deze atypische angstsymptomen geven, in tegenstelling tot de typische (DSM gedefinieerde) angsten, een onderliggend, biologisch-gebaseerd neiging tot het ervaren van angst en zorgen maken bij kinderen met ASS weer (Kerns et al., 2014). Een voorbeeld is het excessief zorgen maken over veranderingen in routines, omgeving of omstandigheden, wat gerelateerd is aan de obsessieve/restrictieve kenmerken van ASS (Kerns et al., 2014). De gedragingen zijn
voorwaarden van DSM-consistente angststoornissen, wel degelijk extreem en stressvol zijn en leiden tot klinisch significante beperkingen (Kerns et al., 2014; Ollendick & White, 2012). Deze atypische angsten zijn echter mogelijk slechter te behandelen en/of reageren minder op de reguliere – op DSM gerichte – angstbehandelingen.
De resultaten van deze studie dienen geïnterpreteerd te worden in het licht van een aantal beperkingen. Er is helaas geen onderzoek gedaan naar de samenhang tussen ASS en aandachtsproblemen, en ook is er niet gecontroleerd voor de mate van ASS. Tevens was er in de Angstgroep met (sub)klinische aandachtsproblemen sprake van een klein sample. Gezien het design van de studie (mixed within-between design) konden de analyses niet uitgevoerd worden met een non-parametrische toets. Aanbevolen wordt om de resultaten van de huidige studie te repliceren in grotere samples, zodat kinderen met een angststoornis, met en zonder aandachtsproblemen, en met en zonder ASS, ook met elkaar vergeleken kunnen worden. Ook wordt correlatieonderzoek tussen ASS en aandachtsproblemen aanbevolen, zodat de
aanwijzingen uit eerder onderzoek en de huidige studie gestaafd kunnen worden.
De huidige studie heeft in kaart gebracht dat er bij kinderen met ASS en comorbide angststoornissen sprake was van significant meer aandachtsproblemen dan bij kinderen met een angststoornis. Ook leken kinderen met een angststoornis en aandachtsproblemen een slechter behandelresultaat te hebben dan kinderen met een angststoornis zonder
aandachtsproblemen en lijken aandachtsproblemen een rol te spelen in de behandeleffectiviteit van de angstbehandeling. Meer inzicht hierin draagt bij aan
theorievorming over ASS en een comorbide angststoornis en eerder genoemde resultaten kunnen bijdragen aan een betere aansluiting bij individuele behandelingsbehoeften van kinderen van kinderen met een angststoornis (met en zonder ASS).
Literatuurlijst
Achenbach, T. M. (1991). Manual for the child behavioral checklist/4–18 and 1991 profile.
Burlington: University of Vermont.
American Psychiatric Association (2014). Handboek voor de classificatie van psychische
stoornissen (DSM-5): Nederlandse vertaling van diagnostic and statistic manual of mental disorders (5e editie). Amsterdam: Boom Uitgevers.
Benito, K. G., Conelea, C., Garcia, A. M., & Freeman, J. B. (2012). CBT specific process in exposure-based treatments: Initial examination in a pediatric OCD sample. Journal of
Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 1(2), 77-84. doi:10.1016/j.jocrd.2012
Bodden, D. H. M., Bögels, S. M., & Muris, P. (2009). The diagnostic utility of the screen for child anxiety related emotional disorders-71 (SCARED-71). Behaviour Research and
Therapy, 47(5), 418-425. doi:10.1016/j.brat.2009.01.015
Bodden, D. H. M., Bögels, S. M., Nauta, M. H., De Haan, E., Ringrose, J., Appelboom, C., . . . Appelboom-Geerts, K. C. M. M. J. (2008). Child versus family cognitive-behavioral therapy in clinically anxious youth: An efficacy and partial effectiveness study.
Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47(12), 1384
-1394. doi:10.1097/CHI.0b013e318189148e.
Boxhoorn, S., Lopez, E., Schmidt, C., Schulze, D., Hänig, S., & Freitag, C. M. (2018). Attention profiles in autism spectrum disorder and subtypes of attention-deficit
/hyperactivity disorder. European Child & Adolescent Psychiatry, 27(11), 1433-1447. doi:10.1007/s00787-018-1138-8
Burkhart, K., Knox, M., & Hunter, K. (2018). Cognitive-behavioral therapy in the treatment of internalizing disorders in high-functioning youth with autism spectrum disorder.
Journal of Contemporary Psychotherapy, 48(3), 155-163. doi:10.1007/s10879-017
-9374-7
Chien, Y. L., Gau, S. S., Shang, C. Y., Chiu, Y. N., Tsai, W. C., & Wu, Y. Y. (2015). Visual memory and sustained attention impairment in youths with autism spectrum disorders.
Psychological Medicine, 45(11), 2263-2273. doi:10.1017/S0033291714003201
Chang, L., Wang, M., & Tsai, P. (2016). Diagnostic accuracy of rating scales for attention -deficit/hyperactivity disorder: A meta-analysis. Pediatrics, 137(3). doi:10.1542/peds .2015-2749
Costello, E. J., Egger, H. L., & Angold, A. (2005). The developmental epidemiology of anxiety disorders: Phenomenology, prevalence, and comorbidity. Child and
Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 14(4), 631-648. doi:10.1016/j.chc
.2005.06.003
Costello, E. J., Mustillo, S., Erkanli, A., Keeler, G., & Angold, A. (2003). Prevalence and development of psychiatric disorders in childhood and adolescence. Archives of
General Psychiatry, 60(8), 837-844. doi:10.1001/archpsyc.60.8.837
Elkins, R. M., Carpenter, A. L., Pincus, D. B., & Comer, J. S. (2014). Inattention symptoms and the diagnosis of comorbid attention-deficit/hyperactivity disorder among youth with generalized anxiety disorder. Journal of Anxiety Disorders, 28(8), 754-760. doi:10.1016/j.janxdis.2014.09.003
Eysenck, M. W., Derakshan, N., Santos, R., & Calvo, M. G. (2007). Anxiety and cognitive performance: Attentional control theory. Emotion, 7(2), 336-353. doi:10.1037/1528 -3542.7.2.336
Georgiades, S., Szatmari, P., Duku, E., Zwaigenbaum, L., Bryson, S., Roberts, W., . . . Thompson, A. (2011). Phenotypic overlap between core diagnostic features and emotional/behavioral problems in preschool children with autism spectrum disorder.
Journal of Autism and Developmental Disorders, 41(10), 1321-1329. doi:10.1007
/s10803-010-1158-9
Gotham, K., Brunwasser, S. M., & Lord, C. (2015). Depressive and anxiety symptom trajectories from school age through young adulthood in samples with autism spectrum disorder and developmental delay. Journal of the American Academy of
Child & Adolescent, 54(5), 369-376. doi:10.1016/j.jaac.2015.02.005
Günther, T., Holtkamp, K., Jolles, J., Herpertz-Dahlmann, B., & Konrad, K. (2004). Verbal memory and aspects of attentional control in children and adolescents with anxiety disorders or depressive disorders. Journal of Affective Disorders 82(2), 265-269. doi:10.1016/j.jad.2003.11.004
Halldorsdottir, T., & Ollendick, T. H. (2014). Comorbid ADHD: Implications for the
treatment of anxiety disorders in children and adolescents. Cognitive and Behavioral
Practice 21(3), 310-322. doi:10.1016/j.cbpra.2013.08.003
Halldorsdottir, T., & Ollendick, T. H. (2016). Long-term outcomes of brief, intensive CBT for specific phobias: The negative impact of ADHD symptoms. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 84(5), 465-471. doi:10.1037/ccp0000088
Higa-McMillan, C. K., Francis, S. E., Rith-Najarian, L., & Chorpita, B. F. (2016). Evidence base update: 50 Years of research on treatment for child and adolescent anxiety. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 45(2), 91-113. doi:10.1080 /15374416.2015.1046177
Hill, E. L. (2004). Evaluating the theory of executive dysfunction in autism. Developmental
Review, 24(2), 189-233. doi:10.1016/j.dr.2004.01.001
Hollocks, M. J., Ozsivadjian, A., Matthews, C. E., Howlin, P., & Simonoff, E. (2013). The relationship between attentional bias and anxiety in children and adolescents with autism spectrum disorders. Autism Research, 6(4), 237-247. doi:10.1002/aur.1285 James, A. C., James, G., Cowdrey, F. A., Soler, A. & Choke, A. (2015). Cognitive
behavioural therapy for anxiety disorders in children and adolescents. The Cochrane
Jarrett, M. A., & Ollendick, T. H. (2008). A conceptual review of the comorbidity of attention-deficit/hyperactivity disorder and anxiety: Implications for future research and practice. Clinical Psychology Review, 28(7), 1266-1280. doi:10.1016/j.cpr.2008. 05.004
Kasius, M. C., Ferdinand, R. F., Van den Berg, H., & Verhulst, F. C. (1997). Associations between different diagnostic approaches for child and adolescent psychopathology.
Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 38(6), 625-632.
doi:10.1111/j.1469-7610.1997.tb01689.x
Kendall, P. C., Hudson, J. L., Gosch, E., Flannery-Schroeder, E., & Suveg, C. (2008).
Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth: A randomized clinical trial evaluating child and family modalities. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 76(2), 282-297. doi:10.1037/0022-006X.76.2.282
Kerns, C. M., Kendall, P. C., Berry, L., Souders, M. C., Franklin, M. E., Schultz, R. T, . . . Herrington, J. (2014). Traditional and atypical presentations of anxiety in youth with autism spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 44(11), 2851-2861. doi:10.1007/s10803-014-2141-7
Kouklari, E., Thompson, T., Monks, C. P., & Tsermentseli, S. (2017). Hot and cool executive function and its relation to theory of mind in children with and without autism
spectrum disorder. Journal of Cognition and Development, 18(4), 399-418. doi:10. 1080/15248372.2017.1339708
Lai, C. L. E., Lau, Z., Lui, S. S. Y., Lok, E., Tam, V., Chan, Q., . . . Cheung, E. F. C. (2017). Meta-analysis of neuropsychological measures of executive functioning in children and adolescents with high-functioning autism spectrum disorder. Autism Research,
10(5), 911-939. doi:10.1002/aur.1723
Lampert, T. L., Polanczyk, G., Tramontina, S., Mardini, V., & Rohde, L. A. (2004).
Diagnostic performance of the CBCL-Attention Problem Scale as a screening measure in a sample of Brazilian children with ADHD. Journal of Attention Disorders, 8(2), 63-71. doi:10.1177/108705470400800204
Llanes, E., Blacher, J., Stavropoulus, K., & Eisenhower, A. (2018). Parent and teacher reports of comorbid anxiety and ADHD symptoms in children with ASD. Journal of Autism
and Developmental Disorders. Advance online publication. doi:10.1007/s10803-018
-3701-z
American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46(6), 731-736. doi:10.1097
/chi.0b013e3180465a09
Maric, M., Steensel, F. J. A. van, Bögels, S. M. (2018). Parental involvement in CBT for anxiety-disordered youth revisited: family CBT outperforms child CBT in de long term for children with comorbid ADHD symptoms. Journal of Attention Disorders,
22(5), 506-514. doi:10.1177/1087054715573991
May, T., Cornish, K., & Rinehart, N. (2014). Does gender matter? A one year follow-up of autistic, attention and anxiety symptoms in high-functioning children with autism spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 44(5),1077-1086. doi:10.1007/s10803-013-1964-y
Merikangas, K. R., He, J., Burstein, M., Swanson, S. A., Avenevoli, S., Cui, L., . . . Swendsen, J. (2010). Lifetime prevalence of mental disorders in U.S. adolescents: Results from the national comorbidity survey replication-adolescent supplement (NCS-A). Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
49(10), 980-989. doi:10.1016/j.jaac.2010.05.017
Ollendick, T. H., & White, S. W. (2012). The presentation and classification of anxiety in autism spectrum disorder: Where to from here? Clinical Psychology: Science and
Practice, 19(4), 352-355. doi:10.1111/cpsp.12013
Ooi, Y. P., Rescorla, L., Sung, M., Fung, D. S. S., Woo, B., & Ang, R. P. (2014).
Comparisons between autism spectrum disorders and anxiety disorders: Findings from a clinic sample in Singapore. Asia-Pacific Psychiatry, 6(1), 46-53. doi:10.1111/j.1758 -5872.2012.00228.x
Ooi, Y. P., Tan, Z. J., Lim, C. X., Goh, T. J., & Sung, M. (2011). Prevalence of behavioural and emotional problems in children with high-functioning autism spectrum disorders.
Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 45(5), 370–375. doi:10.3109
/00048674.2010.534071
Reaven, J. A., Blakeley-Smith, A., Nichols, S., Dasari, M., Flanigan, E., & Hepburn, S. (2009). Cognitive-behavioral group treatment for anxiety symptoms in children with high-functioning autism spectrum disorders. Focus on Autism and Other
Developmental Disabilities, 24(1), 27-27. doi:10.1177/1088357608327666
Rigter, J. (2013) Handboek ontwikkelingspsychopathologie bij kinderen en jeugdigen. Bussum: Uitgeverij Coutinho.
Rodgers, J., & Ofield, A. (2018). Understanding, recognizing and treating co-occurring anxiety in autism. Current Developmental Reports, 5(1), 58-64. doi:10.1007/s40474
-018-0132-7
Rodgers, J., Wigham, S., McConachie, H., Freeston, M., Honey, E., & Parr, J. R. (2016). Development of the anxiety scale for children with autism spectrum disorder (ASC-ASD). Autism Research, 9(11), 1205-1215. doi:10.1002/aur.1603
Roy, A. K., Vasa, R. A., Bruck, M., Mogg, K., Bradley, B. P., Sweeney, M., . . . Pine, D. S. (2008). Attention bias toward threat in pediatric anxiety disorders. Journal of the
American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 47(10), 1189-1196. doi:10.1097
/CHI.0b013e3181825ace
Rubin, D. H., Althoff, R. R., Walkup, J. T., & Hudziak, J. J. (2013). Cross-informant
agreement on child and adolescent withdrawn behavior: A latent class approach. Child
Psychiatry and Human Development, 44(3), 361-369. doi:10.1007/s10578-012-0330-1
Shephard, E., Bedford, R., Milosavljevic, B., Gliga, T., Jones. E. J. H., Pickles, A., . . . Charman, T. (2018). Early developmental pathways to childhood symptoms of
attention-deficit hyperactivity disorder, anxiety and autism spectrum disorder. Journal
of Child Psychology and Psychiatry. Advance online publication. doi:10.1111/jcpp
.12947
Silverman, W. K., & Albano, A. M. (1996). Anxiety disorders interview schedule for DSM-IV
child version, child interview schedule. San Antonio: The Psychological Corporation.
Silverman, W. K., Saavedra, L. M., & Pina, A. A. (2001). Test-retest reliability of anxiety symptoms and diagnoses with the anxiety disorders interview schedule for DSM-IV: Child and parent versions. Journal of the American Academy of Child & Adolescent
Psychiatry, 40(8), 937-944. doi:10.1097/00004583-200108000-00016
Sinzig, J., Morsch, D., & Lehmkuhl, G. (2008). Do hyperactivity, impulsivity and inattention have an impact on the ability of facial affect recognition in children with autism and ADHD? European Child & Adolescent Psychiatry, 17(2), 63-72. doi: 10.1007/s00787 -007-0637-9
Sinzig, J., Vinzelberg, I., Evers, D., & Lehmkuhl, G. (2014). Executive function and attention profiles in preschool and elementary school children with autism spectrum disorders or ADHD. International Journal of Developmental Disabilities, 60(3), 144-154. doi:10. 1179/2047387714Y.0000000040
Sokolova, E., Oerlemans, A. M., Rommelse, N. N., Groot, P., Hartman, C. A., Glennon, J. C., & Buitelaar, J. K. (2017). A causal and mediation analysis of the comorbidity between attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) and autism spectrum disorder (ASD).
Journal of Autism and Developmental Disorders, 47(6), 1595-1604. doi:10.1007
/s10803-017-3083-7
Steensel, F. J. A. van, & Bögels, S. M. (2015). CBT for anxiety disorders in children with and without autism spectrum disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
83(3), 512-523. doi:10.1037/a0039108
Steensel, F. J. A. van, Bögels, S. M., & Perrin, S. (2011). Anxiety disorders in children and adolescents with autistic spectrum disorders: A meta-analysis. Clinical Child and
Family Psychology Review, 14(3), 302-317. doi:10.1007/s10567-011-0097-0
Steensel, F. J. A. van, Deutschman, A. A., & Bögels, S. M. (2013). Examining the screen for child anxiety-related emotional disorder-71 as an assessment tool for anxiety in children with high-functioning autism spectrum disorders. Autism, 17(6), 681-692. doi:10.1177/1362361312455875
Steensel, F. J. A. van, & Heeman, E. J. (2017). Anxiety levels in children with autism
spectrum disorder: A meta-analysis. Journal of Child and Family Studies, 26(7), 1753-1767. doi:10.1007/s10826-017-0687-7
Storch, E. A., Merlo, L. J., Larson, M. J., Geffken, G. R., Lehmkuhl, H. D., Jacob, M. L., . . . Goodman, W. K. (2008). Impact of comorbidity on cognitive-behavioral therapy response in pediatric obsessive-compulsive disorder. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47(5), 583–592. doi:10.1097/CHI
.0b013e31816774b1
Sukhodolsky, D. G., Bloch, M. H., Panza, K. E., & Reichow, B. (2013). Cognitive-behavioral therapy for anxiety in children with high-functioning autism: A meta-analysis.
Pediatrics, 132(5),1341-1350. doi:10.1542/peds.2013-1193
Telman, L. G. E., van Steensel, F. J. A., Maric, M., & Bögels, S. M. (2017). Are anxiety disorders in children and adolescents less impairing than ADHD and autism spectrum disorders? Associations with child quality of life and parental stress and
psychopathology. Child Psychiatry & Human Development, 48(6), 891-902. doi:10 .1007/s10578-017-0712-5
Ung, D., Selles, R., Small, B. J., & Storch, E. A. (2015). A systematic review and meta-analysis of cognitive-behavioral therapy for anxiety in youth with high-functioning autism spectrum disorders. Child Psychiatry & Human Development, 46(4), 533-547. doi:10.1007/s10578-014-0494-y
Vasa, R. A., Carroll, L. M., Nozzolillo, A. A., Mahajan, R., Mazurek, M. O., Bennett, A. E., … Bernal, M. P. (2014). A systematic review of treatments for anxiety in youth with
autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 44(12), 3215-3229. doi:10.1007/s10803-014-2184-9
Verhulst, F. C., Van der Ende, J., & Koot, H. M. (1996). Handleiding voor de CBCL/4-18. Rotterdam: Afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Sophia Kinderziekenhuis/ Academisch Ziekenhuis Rotterdam/ Erasmus Universiteit Rotterdam.
Visser, J. C., Rommelse, N. N. J., Greven, C. U., & Buitelaar, J. K. (2016). Autism spectrum disorder and attention-deficit/hyperactivity disorder in early childhood: A review of unique and shared characteristics and developmental antecedents. Neuroscience and
Biobehavioral Reviews, 65, 229-263. doi:10.1016/j.neubiorev.2016.03.019
Warwick, H., Reardon, T., Cooper, P., Murayama, K., Reynolds, A., Wilson, C., & Creswell, C. (2017). Complete recovery from anxiety disorders following cognitive behavior therapy in children and adolescents: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 52, 77-91. doi:10.1016/j.cpr.2016.12.002
White, S. W., Oswald, D., Ollendick, T., & Scahill, L. (2009). Anxiety in children and adolescents with autism spectrum disorders. Clinical Psychology Review, 29(3), 216-229. doi:10.1016/j.cpr.2009.01.003
White, S. W., Schry, A. R., Miyazaki, Y., Ollendick, T. H., & Scahill, L. (2015). Effects of verbal ability and severity of autism on anxiety in adolescents with ASD: One-year follow-up after cognitive behavioral therapy. Journal of Clinical Child & Adolescent
Psychology, 44(5), 839-845. doi:10.1080/15374416.2014.893515
Wigham, S., Rodgers, J., South, M., McConachie, H., & Freeston, M. (2015). The interplay between sensory processing abnormalities, intolerance of uncertainty, anxiety and restricted and repetitive behaviours in autism spectrum disorder. Journal of Autism
and Developmental Disorders, 45(4), 943-952. doi:10.1007/s10803-014-2248-x
Wood, J. J., Drahota, A., Sze, K., Har, K., Chiu, A., & Langer, D. A. (2009). Cognitive behavioral therapy for anxiety in children with autism spectrum disorders: A
randomized, controlled trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50(3), 224-234. doi:10.1111/j.1469-7610.2008.01948.x
Wijnhoven, L. A. M. W., Creemers, D. H. M., Vermulst, A. A., & Granic, I. (2018).
Prevalence and risk factors of anxiety in a clinical Dutch sample of children with an autism spectrum disorder. Frontiers in Psychiatry, 9(50), 1-10. doi:10.3389/fpsyt.2018 .00050
behavior in children with autism spectrum disorders. Autism Research, 2(6), 322-333. doi:10.1002/aur.103
