Validatie van de vragenlijst:
Amsterdam Sexual Pleasure Index (ASPI)
Nicole Zwiers
Studentnummer: 10199446
Masterthese Gezondheidszorgpsychologie Universiteit van Amsterdam
Programmagroep Klinische Psychologie Begeleider UvA: M. Spiering
Academisch Medisch Centrum
Afdeling Seksuologie & Psychosomatische Gynaecologie Begeleider AMC: E.T.M. Laan
Abstract
De Amsterdam Sexual Pleasure Index (ASPI) is een vragenlijst die is
ontwikkeld om de mate van het ervaren van seksueel plezier te meten. In huidige studie is de validiteit en betrouwbaarheid onderzocht in een steekproef van 327 deelnemers. Verder is onderzocht of de ASPI een trait of een state meet. Middels een exploratieve factoranalyse werden vier factoren geëxtraheerd, genaamd Partner Gerelateerd Plezier, Autonomie,
Lichamelijke Sensaties en Intimiteit. Er was sprake van een goede interne consistentie en test-hertest betrouwbaarheid. De convergente en divergente validiteit was goed. De discriminante validiteit bleek enkel voor vrouwen voldoende. Tevens bleek de ASPI meer een trait dan een state te meten. Concluderend bleek de ASPI een betrouwbare en valide vragenlijst te zijn.
Inleiding
Het streven naar seksueel plezier is één van de belangrijke redenen dat mensen seksueel gedrag vertonen (Graham, 2012). Seksueel plezier refereert aan de positieve intrapersoonlijke en inter-persoonlijke ervaringen die geassocieerd zijn met seksualiteit, seksuele relaties en seksuele handelingen (Fortenberry, 2013). Seksueel plezier kan worden gedefinieerd als positief gewaardeerde gevoelens die kunnen worden opgewekt door seksuele stimuli. Deze conceptualisering omvat een breed scala aan seksuele genoegens, variërend van rustgevende sensaties van een sensuele massage tot de explosie van gevoelens die gepaard gaan met een orgasme (Abramson & Pinkerton, 1995). Onder seksuele stimuli worden zowel intrinsieke al extrinsieke stimuli verstaan, zoals bijvoorbeeld erotische gedachten, fantasieën, visueel materiaal en genitale stimulatie.
In studies naar seksueel functioneren wordt seksueel plezier grotendeels genegeerd (Boul, Hallam-Jones, & Wylie, 2009). Volgens Rye en Meaney (2007) richt veel van de bestaande literatuur over seks en seksualiteit zich op de negatieve aspecten van seksualiteit. Seks is veelal verbonden aan infecties, ziektes en ongewenste zwangerschap (Aggleton & Campbell, 2000). Ook educatieve programma’s over seks zijn voornamelijk gericht op problematische aspecten van seksualiteit in plaats van positieve aspecten (Higgins & Hirsch, 2007). Onderzoek naar adolescenten en jongvolwassenen schetst seksuele activiteit
bijvoorbeeld meestal af als probleem- of risicogedrag (Morrison, Masters, Wells, et al., 2015). Deze opvatting komt voort uit de aannames dat seksuele activiteit op deze leeftijd prematuur is en daardoor gezondheidsrisico’s met zich meebrengt zonder enige compenserende
voordelen, of dat seksuele activiteit tot deviant gedrag zou leiden of dit zou bekrachtigen (2000, aangehaald in Morrison, et al., 2015). Deze focus op negatieve gevolgen van seksuele activiteit heeft de aandacht afgeleid van het begrijpen van de grotere context waarin seksueel gedrag optreedt en de natuurlijke ontwikkeling van seksualiteit van adolescenten en
jongvolwassenen. Ook wordt er door deze negatieve focus onvoldoende aandacht besteed aan affectieve en relationele factoren (2002, aangehaald in Morrison, et al., 2015).
In het eerste decennium van de 21ste eeuw is een toename te zien in onderzoek dat zich richt op positieve en ontwikkelingsaspecten van seksualiteit bij jongeren (Morrison, et al., 2015). Seksuele gezondheid wordt steeds meer als belangrijk onderdeel van de algehele gezondheid en welzijn gezien (Sanders, Herbenick, Reece, et al., 2013; Fortenberry, 2013). Volgens de definitie van seksuele gezondheid van de World Health Organization is de mogelijkheid tot het ervaren van plezierige seksuele ervaringen een belangrijk onderdeel (WHO, 2002). Gebrek aan seksueel plezier lijkt de gemeenschappelijke noemer bij seksuele problematiek, ongeacht de aard of etiologie van de seksuele problemen (Boul et al., 2009). In diverse internationale onderzoeken wordt aangetoond dat seksuele functieproblemen
veelvuldig voorkomen (Kedde, 2012). Uit het onderzoek van Kedde (2012) komt naar voren dat 19% van de mannen en 27% van de vrouwen één of meer seksuele disfuncties hebben. Indien het DSM-IV-TR criterium last buiten beschouwing wordt gelaten, blijkt zelfs dat 41% van de mannen en 48% van de vrouwen aangeven regelmatig of vaak te maken te hebben met seksuele functieproblemen. Ook blijkt een gebrek aan seksueel plezier in langdurige relaties geassocieerd te zijn met verminderde relatietevredenheid en kan het bijdragen aan relatie instabiliteit, seksuele relaties buiten de relatie of verandering van partner (Fortenberry, 2013). Tot op heden is er nog geen betrouwbare en valide vragenlijst om seksueel plezier te meten. Het meten van seksueel plezier is noodzakelijk voor het begrijpen en behandelen van seksuele disfuncties (Boul et al., 2009). Ook kan het meten van seksueel plezier belangrijk zijn bij het begrijpen van relatieproblematiek.
Op de afdeling Seksuologie Psychosomatische Gynaecologie van het Academisch Medisch Centrum (AMC) is onlangs een vragenlijst ontwikkeld om de mate van het ervaren van seksueel plezier te meten: Amsterdam Sexual Pleasure Index (ASPI). Uit eerder
onderzoek naar deze ontwikkeling en de validatie van deze vragenlijst werden met een factoranalyse 5 factoren geëxtraheerd. Deze factoren zijn Partner Related Pleasure, Sexual Self-efficacy, Arousal Enjoyment, Sexual/Body Confidence en Closeness/Intimacy (Laan, Gaasterland, & van Lunsen, z.j.). Uit dit onderzoek kwam naar voren dat de
test-hertest betrouwbaarheid goed waren. Ook werd aangetoond dat de vragenlijst een onderscheid kan maken tussen mensen met en zonder seksuele problematiek.
In dit eerdere onderzoek is echter beperkte informatie verkregen over de
demografische gegevens van de deelnemers, waardoor er geen uitspraken kunnen worden gedaan over de variatie in en de invloed van opleidingsniveaus, relatieduur, relatiestatus en etnische afkomst. Ook werden er in het eerdere onderzoek voor de constructvaliditeit vragenlijsten gebruikt die homoseksuele deelnemers en/of deelnemers zonder relatie excluderen, terwijl de onderhavige vragenlijst juist geschikt is voor deelnemers van elke seksuele oriëntatie en met of zonder relatie. Deze beperkingen in acht genomen, werd er in het huidige onderzoek gebruik gemaakt van een uitgebreide vragenlijst naar demografische gegevens en seksuele voorgeschiedenis. Ook werd er voor het valideren van de vragenlijst gebruik gemaakt van vragenlijsten die homoseksuele deelnemers en/of deelnemers zonder relatie niet uitsluiten. In het huidige onderzoek werd verondersteld dat de vragenlijst naar de mate van het ervaren van seksueel plezier betrouwbaar en valide zou zijn.
Naast de vraag of de onderhavige vragenlijst naar de mate van het ervaren van
seksueel plezier betrouwbaar en valide is, werd er in dit onderzoek gericht op de vraag of deze vragenlijst mogelijk meer een eigenschap (trait) dan een toestand (state) meet. Traits
verwijzen naar typerende patronen van een individu van gedachten, gedrag en emoties, terwijl states kunnen worden gezien als gedachten, gedrag en emoties van een individu op een
bepaald moment (Dawson & Chivers, 2014). In de onderhavige vragenlijst is seksueel plezier geconceptualiseerd als een trait die te maken heeft met de mate waarin mensen belang
hechten aan seksueel plezier, zelfwaardering, autonomie en het open staan voor ervaringen. In dit onderzoek werd er getracht deze vraag te beantwoorden door te kijken in welke mate er samenhang is tussen de onderhavige vragenlijst en vragenlijsten die een state of een trait meten. Er werd verondersteld dat de vragenlijst meer een trait meet dan een state.
In dit onderzoek werd de vragenlijst ASPI gevalideerd. Allereerst werd een exploratieve factoranalyse uitgevoerd om na te gaan uit welke onderliggende factoren de ASPI bestaat. Vervolgens werd de constructvaliditeit bekeken aan de hand van convergente en divergente validiteit. Bij convergente validiteit werd de samenhang bepaald tussen de ASPI en een vragenlijst die hetzelfde construct beoogt te meten (Cronbach & Meehl, 1955). Een correlatie van .1 wordt gezien als een lage samenhang, een correlatie van .3 wordt gezien als matig samenhang en een correlatie van .5 wordt gezien als een hoge samenhang tussen de constructen (Cohen, 1969). Voor vrouwen werd de Female Sexual Function Index (FSFI) gebruikt als maat voor convergente validiteit. Voor mannen werd de International Index of
Erectile Function (IIEF) gebruikt als maat voor convergente validiteit. Een hoge score op deze algemene maat voor seksueel functioneren zou moeten samenhangen met een hoge score op de ASPI. Verder werd voor zowel mannen als vrouwen de Quality of Sexual Experiences (QSE) gebruikt om de convergente validiteit te bepalen. Er werd verwacht dat er voor alle associaties een positieve samenhang van .3 of hoger zou zijn.
De divergente valditeit werd bekeken door de samenhang te bepalen tussen de ASPI en een vragenlijst die een ander construct in hetzelfde meetdomein beoogt te meten (Cronbach & Meehl, 1955). Voor vrouwen werd de Female Sexual Distress Scale-Revised (FSDS-R) gebruikt als maat voor divergente validiteit. Voor mannen werd de Sexual Concerns Inventory-Male (SCI-M) gebruikt. Er werd verwacht dat er voor beide bepalingen een negatieve samenhang van .3 of hoger zou zijn.
Ook de discriminante validiteit werd onderzocht. Voor het bepalen van de
discriminante validiteit werd gekeken naar de verschillen van mannen en vrouwen met en zonder seksuele problematiek (Cronbach & Meehl, 1955). Het onderscheid tussen niet-symptomatische en niet-symptomatische mannen en vrouwen werd bepaald aan de hand van een cut-off score. Voor vrouwen kan dit onderscheid worden gemaakt met de FSFI en voor mannen kan dit onderscheid worden gemaakt met de IIEF (Rosen, et al., 2000; Rosen, et al., 2002). Er werd verwacht dat niet-symptomatische mannen en vrouwen meer seksueel plezier beleven dan symptomatische mannen en vrouwen. Ook werd verwacht dat het verschil in beleving van seksueel plezier tussen niet-symptomatische en symptomatische mannen groter zou zijn dan het verschil in beleving tussen niet-symptomatische en symptomatische vrouwen. De betrouwbaarheid van de ASPI werd bepaald aan de hand van interne consistentie en test-hertest betrouwbaarheid. Indien items hetzelfde construct beogen te meten, moeten deze onderling hoog samenhangen, oftewel dan is er sprake hoge item-rest correlatie. Er werd verwacht dat er een hoge samenhang zou zijn tussen de items van dezelfde onderliggende factoren. Daarnaast werd verwacht dat met de ASPI een stabiel construct werd gemeten. Dit betekent dat de hertest-scores van individuen hoog moeten samenhangen met de eerste testscores.
Tot slot werd er gekeken of de ASPI mogelijk meer een trait dan een state meet. Op basis van de inhoud en formulering van de items werd verondersteld dat de ASPI een min of meer stabiele eigenschap, een trait, meet. Om dit te onderzoeken werd de samenhang bepaald tussen de ASPI en vragenlijsten die een trait meten. Hiervoor werden de NEO Personality Inventory-Revised (NEO-PI-R) met het domein Openheid voor Ervaringen, de Rosenberg Self-Esteem Scale (RSE) en de Sexual Autonomy Scale (SAS) gebruikt. Deze vragenlijsten
meten respectievelijk de persoonlijkheidstrek openheid voor ervaringen, seksuele autonomie en de globale eigenwaarde. Er werd verwacht dat er een positieve samenhang van .3 of hoger zou zijn tussen deze schalen en de ASPI. Ook werd de Profile of Mood States (POMS) in het onderzoek opgenomen. Deze vragenlijst meet de momentane gemoedstoestand. Als de ASPI vooral een stabiele eigenschap meet zou variatie in de POMS niet hoog moeten samenhangen (< .3) met de score op de ASPI. Ook werd er verwacht dat de samenhang tussen de eerste en tweede meting van de ASPI even hoog zou moeten zijn voor deelnemers die bij de eerste meting anders gestemd waren dan bij de tweede meting, als voor deelnemers die bij de eerste meting en de tweede meting ongeveer gelijk gestemd waren.
Methode
Deelnemers
Een totaal van 486 deelnemers werd geworven. Exclusiecriteria waren een leeftijd van jonger dan 18 jaar en het onvoldoende beheersen van de Nederlandse taal. Deelnemers
werden geworven onder een klinische populatie van mensen met seksuele problemen en onder de algemene bevolking.
De werving van patiënten verliep via de afdeling Seksuologie en Psychosomatische Gynaecologie van het AMC. Zij ontvingen geen beloning voor deelname aan het onderzoek. Daarnaast werden deelnemers geworven uit een niet-klinische populatie via online verspreiding op social media, websites en het Digitaal Proefpersoonpunten Management Systeem (DPMS) van de afdeling psychologie, UvA. Voor deelname aan het onderzoek ontvingen eerstejaars psychologiestudenten 0.5 proefpersoon punt. Zij worden geacht gedurende 20 uur als proefpersoon deel te nemen aan psychologisch onderzoek om de propedeuse te kunnen behalen. Zij zijn vrij om te kiezen aan welk onderzoek ze willen deelnemen. Deelname van andere respondenten was op vrijwillige basis zonder dat daar een beloning tegenover stond.
Onderzoeksdesign
Er was sprake van een cross-sectioneel onderzoek. Er werd gebruik gemaakt van een nieuwe en 10 reeds bestaande vragenlijsten. Na twee weken werd voor de test-hertest
betrouwbaarheid en voor het meten van de momentane stemming gevraagd twee vragenlijsten nogmaals in te vullen.
Materialen
1. Amsterdam Sexual Pleasure Index (ASPI)
De ASPI is een zelfrapportage-vragenlijst van 52 items die op een 6-punts
Likertschaal worden gemeten, variërend van sterk mee eens (1) tot sterk mee oneens (6). De vragenlijst wordt geïntroduceerd als een vragenlijst die de beleving van seksualiteit meet. Een voorbeelditem is: ‘Ik geniet van de nabijheid van mijn partner als we seks hebben’. Het begrip ’seks’ wordt gedefinieerd als alle seksuele handelingen die tot opwinding of plezier zouden kunnen leiden, met een (niet noodzakelijk vaste) partner of alleen. De gebruikte terminologie is sekseneutraal en zodanig geformuleerd dat de items te beantwoorden zijn door mensen met zowel een heteroseksuele, homoseksuele als biseksuele oriëntatie. Een hoge score op deze vragenlijst representeert een grotere neiging tot het ervaren van seksueel plezier.
2. Demografische vragenlijst en seksuele voorgeschiedenis
Met deze vragenlijst werd informatie verzameld over de demografische gegevens en seksuele voorgeschiedenis. De vragen richten zich onder andere op familie, relaties, seksuele ervaringen en seksueel functioneren. Deze vragenlijst was noodzakelijk voor de bepaling van de afname van verdere vragenlijsten wat betreft sekse en seksuele oriëntatie.
3. Female Sexual Function Index (FSFI – alleen voor vrouwelijke respondenten)
Met de FSFI werd vastgesteld in welke mate vrouwen seksuele problemen ervaren binnen een heteroseksuele relatie (Rosen, Brown, Heiman, Leiblum, Meston, Shabsigh, Ferguson & D’Agostino, 2000). De FSFI is een vragenlijst van 19 items en bestaat uit zes subschalen, genaamd Verlangen, Arousal, Lubricatie, Orgasme, Tevredenheid en Pijn. De subschaal Verlangen kan worden beantwoord op een Likertschaal van 1 tot en met 5. De andere subschalen kunnen worden beantwoord op een Likertschaal van 0 tot en met 5. Een voorbeelditem is: ‘Hoe vaak voelde u zich de afgelopen 4 weken seksueel opgewonden ("geil") tijdens seksuele activiteit of geslachtsgemeenschap?’. Het totale scorebereik is van 2 tot en met 36. Een hoge score op deze vragenlijst representeert een beter seksueel
functioneren. Ook kan met behulp van de FSFI aan de hand van een cut-off score het onderscheid worden bepaald tussen niet-symptomatische en symptomatische vrouwen. De score van 26.55 wordt als cut-off score gezien. Een score boven de 26.55 kan als niet-symptomatisch worden geïnterpreteerd. Er werd een matig tot hoog positieve correlatie verwacht tussen de subschalen Verlangen, Arousal, Lubricatie, Orgasme, Tevredenheid en Pijn en de totaalscore van de ASPI (convergente validiteit). Ten slotte werd verwacht dat
symptomatische vrouwen significant lager zouden scoren op de ASPI dan niet-symptomatische vrouwen (discriminante validiteit).
4. International Index of Erectile Function (IIEF – alleen voor mannelijke respondenten) Met de IIEF wordt vastgesteld in welke mate mannen seksuele problemen ervaren binnen een heteroseksuele relatie (Rosen, Cappelleri, & Gendrano, 2002). De IIEF is een vragenlijst die 15 items bevat en bestaat uit vijf subschalen, genaamd Erectiefunctie, Orgamsefunctie, Seksueel Verlangen, Tevredenheid Geslachtsgemeenschap en Algehele Tevredenheid. Items 1 tot en met 10 kunnen worden beantwoord op een Likertschaal van 0 tot en met 5. Items 11 tot en met 15 kunnen worden beantwoord op een Likertschaal van 1 tot en met 5. Het totale scorebereik is van 15 tot en met 75. Een voorbeelditem is: ‘Hoe vaak was u de afgelopen 4 weken in staat om te penetreren (binnen te gaan) bij uw partner als u probeerde geslachtsgemeenschap te hebben?’. Een hoge score op deze vragenlijst representeert een beter seksueel functioneren. Ook kan met behulp van de IIEF aan de hand van een cut-off score worden bepaald welke mannen wel en geen erectiele disfunctie hebben. Een score boven 25 op de subschaal Erectiefunctie kan worden geïnterpreteerd als het hebben van geen erectiele disfunctie. Aan de hand hiervan kan een onderscheid worden gemaakt tussen
niet-symptomatische en niet-symptomatische mannen. Er werd een matig tot hoog positieve correlatie verwacht tussen de totaalscore van deze vragenlijst en de totaalscore van de ASPI
(convergente validiteit). Ten slotte werd er verwacht dat symptomatische mannen significant lager zouden scoren op de ASPI dan niet-symptomatische mannen (discriminante validiteit).
5. Quality of Sexual Experience (QSE)
De QSE is een vragenlijst bestaande uit 7 items en is ontwikkeld om de kwaliteit van één specifieke seksuele ervaring te meten (Sanders, Herbenick & Reece, 2013). Aan de respondenten zal worden gevraagd om de allerlaatste seksuele ervaring in gedachten te nemen bij het beantwoorden van de items van deze vraag. Items kunnen worden beantwoord op een 7-punts Likertschaal. Een voorbeelditem is: ‘Heel goed was versus heel slecht was’. De totaalscore van de QSE is het gemiddelde van de 7 items. Dit houdt in dat het scorebereik van 1 tot en met 7 is. Een hogere score representeert een hogere kwaliteit van de seksuele
ervaring. Er werd een hoog positieve correlatie verwacht tussen de totaalscore van de QSE en de totaalscore van de ASPI (convergente validiteit).
6. Female Sexual Distress Scale-Revised (FSDS-R– alleen voor vrouwelijke respondenten) De FSDS-R meet de mate waarin vrouwen persoonlijke distress ondervinden van seksuele problemen (Ter Kuile, Brauer, & Laan, 2006; DeRogatis, Clayton,
Lewis-D'Agostino, Wunderlich, & Fu, 2008). De FSDS-R is een vragenlijst van 13 items. De items kunnen worden beantwoord op een schaal van 0 tot en met 4. Een voorbeelditems is: ‘Hoe vaak heeft u: zich persoonlijk verantwoordelijk gevoeld voor uw seksuele problemen’. Het totale scorebereik is van 0 tot en met 52. Een hoge score op deze vragenlijst representeert een hogere mate van seksuele distress. Er werd een matig negatieve correlatie verwacht tussen de totaalscore van de FSDS-R en de totaalscore van de ASPI (divergente validiteit).
7. Sexual Concerns Inventory-Male (SCI-M – alleen voor mannelijke respondenten) De SCI-M meet de mate waarin mannen persoonlijke distress ondervinden van seksuele problemen (DeRogatis, Rosen, Goldstein, Werneburg, Kempthorne-Rawson, & Sand, 2012). De SCI-M is een vragenlijst van 13 items. De items kunnen worden beantwoord op een schaal van 0 tot en met 4. Het totale scorebereik is van is 0 tot en met 52. Een
voorbeelditem is: ‘Hoe sterk heeft u: het idee gehad dat u echte seksuele problemen hebt’. Een hoge score op deze vragenlijst representeert een hogere mate van seksuele distress. Er werd een matig negatieve correlatie verwacht tussen de totaalscore van de SCI-M en de totaalscore van de ASPI (divergente validiteit).
8. NEO Personality Inventory-Revised (NEO-PI-R)
De NEO-PI-R is een uitgebreide meting naar persoonlijkheidstrekken. De vragenlijst bestaat uit 240 items. De NEO-PI-R is ontwikkeld om de vijf belangrijkste domeinen van de persoonlijkheid Neuroticisme, Extraversie, Openheid voor Ervaringen, Altruïsme en
Consciëntieusheid te meten (McCrae & Costa, 1992; Boyle, Matthews, & Saklofske, 2008). Eveneens meet het per domein zes ondergeschikte persoonlijkheidstrekken, ook wel facetten genoemd. In dit onderzoek wordt er alleen gekeken naar het domein Openheid voor
Ervaringen. Deze persoonlijkheidskenmerk wordt omschreven door de zes facetten Fantasie, Esthetiek, Gevoelens, Verandering, Ideeën en Waarden. Per facet zijn er 8 items. Dit houdt in dat er voor de subschaal Openheid voor Ervaringen 48 items zijn. De items kunnen worden beantwoord op een 5-punts Likertschaal. Een voorbeelditem is: ‘Zonder sterke emoties zou ik het leven niet interessant vinden’. Een hoge score op deze subschaal representeert een hoge mate van aanwezigheid van de persoonlijkheidstrek openheid voor ervaringen. Er werd een matig positieve correlatie verwacht tussen de score op de subschaal Openheid voor Evaringen
en de totaalscore van de ASPI.
9. Rosenberg Self-Esteem Scale (RSE)
De RSE is een betrouwbaar en valide vragenlijst, bestaande uit 10 items. Deze vragenlijst meet de globale eigenwaarde (Robins, Hendin & Trzesniewski, 2001; Rosenberg, 1965; Helbing, 1982). De 10 items kunnen worden beantwoord op een 4-punts Likertschaal. Een voorbeelditem is: ‘Ik heb het gevoel dat ik een aantal goede eigenschappen heb’. Het totale scorebereik is van 0 tot en met 30. Een hoge score representeert een hogere globale eigenwaarde. Er werd een laag positieve correlatie verwacht tussen de totaalscore van de RSE en de totaalscore van de ASPI.
10. Sexual Autonomy Scale (SAS)
De SAS meet de mate waarin men het gevoel heeft seksuele gedragingen zelf te kunnen bepalen (Sanchez, Kiefer, & Ybarra, 2006; Brauer, Lakeman, van Lunsen, & Laan, 2014). Deze vragenlijst bestaat uit 3 items, die kunnen worden beantwoord op een 7-punts Likertschaal. Het totale scorebereik is van 3 tot en met 21. Een voorbeelditems is: ‘Wanneer ik seks heb met iemand, dan voel ik me vrij om te zijn wie ik ben’. Een hogere score
representeert een hogere mate van seksuele autonomie. Er werd een matig positieve correlatie verwacht tussen de totaalscore van de SAS en de totaalscore van de ASPI.
11. Profile of Mood States (POMS)
De POMS is ontwikkeld om het psychisch welbevinden te meten. De POMS meet de gemoedstoestand van respondenten van dit moment (Wald & Mellenbergh, 1990). De POMS bestaat uit 32 items die gevoelstoestanden aanduiden. Met een 5-punts Likertschaal kan worden aangegeven in welke mate de items bij de stemming van de respondent van dit moment passen. De items zijn verdeeld over 5 subschalen, genaamd Spanning, Depressie, Boosheid, Kracht en Vermoeidheid. Hoge scores op één van de subschalen representeren een hoge mate van aanwezigheid van die specifieke subschaal. De totaalscore wordt berekend door het gemiddelde van de subschalen op te tellen, en het gemiddelde van de subschaal Kracht negatief mee te wegen. Dit leidt tot een totaal scorebereik van -4 tot en met 16. Een voorbeelditem is: ‘uitgeput’. Een hoge score op de POMS representeert een lage mate van psychisch welbevinden, en dus een hogere mate van stemmingsverstoring. Er werd een laag negatieve correlatie verwacht tussen de totaalscore van de ASPI en de subschalen Depressie, Boosheid, Vermoeidheid en Spanning. Er werd een laag positieve correlatie verwacht tussen
de totaalscore van de ASPI en de subschaal Kracht.
Procedure
Deelnemers werden geworven onder een klinische populatie van mensen met seksuele problemen en onder de algemene bevolking. De werving van de klinische populatie verliep via de afdeling Seksuologie en Psychosomatische Gynaecologie van het AMC. Behandelaren van de afdeling Seksuologie en Psychosomatische Gynaecologie van het AMC gaven een korte uitleg over het onderzoek en (potentiële) deelnemers konden aan de hand hiervan beslissen of zij bereid waren tot deelname. Bij bereidheid tot deelname, konden zij hun e-mailadres noteren en werd er een informatietekst toegezonden met een weblink. Voor de niet-klinische potentiële deelnemers stond er een informatietekst met een weblink op sociale media, websites en het online proefpersonensysteem van de afdeling psychologie, UvA, (DPMS). Via de weblink werd uitgebreide informatie verschaft over de studie, deelname-eisen, anonimiteit, vrijwilligheid en informed consent.
In verband met de test-hertest betrouwbaarheid werd ook naar een e-mailadres gevraagd. Na het lezen van de uitgebreidere informatie kon bij besluit tot deelname een responsknop worden aangeklikt. Het aanklikken van deze knop hield in dat deelnemers verklaren vrijwillig deel te nemen, 18 jaar of ouder te zijn, en toestemming te geven voor het onderzoek. Hierna werd er een aantal vragenlijsten online afgenomen via het programma Thesistools. Dit is een veilig online vragenlijstprogramma en is voor iedereen toegankelijk. De afname van vragenlijsten was afhankelijk van sekse en seksuele oriëntatie. Zowel
heteroseksuele mannen als vrouwen dienden 9 vragenlijsten in te vullen. Voor biseksuele en homoseksuele mannen en vrouwen was het niet mogelijk vragenlijst 3 en 4 in te vullen, aangezien deze vragenlijsten alleen zijn gevalideerd voor heteroseksuele respondenten, en dienden dus 8 vragenlijsten in te vullen. De belasting was voor zowel mannelijke als vrouwelijke heteroseksuele respondenten ongeveer 35 minuten. Voor mannen en vrouwen met een biseksuele of homoseksuele oriëntatie was dit ongeveer 30 minuten.
Voor de deelnemers die hun mailadres hadden genoteerd werd na twee weken per e-mail gevraagd om de nieuwe vragenlijst en de vragenlijst Profile of Mood States (POMS) nogmaals in te vullen. Er waren geen risico’s ten gevolge aan deelname.
Statistische analyse
Er werd een Principale Componenten Analyse met varimax rotatie uitgevoerd om na te gaan uit welke onderliggende factoren de ASPI bestaat. Voor de constructvaliditeit werd de
correlatie bepaald tussen de ASPI en andere vragenlijsten. Voor alle analyses werd er een Pearson correlatie uitgevoerd. Wanneer er niet werd voldaan aan de assumptie van
normaliteit werd er een Spearman rangcorrelatie uitgevoerd. Volgens Cohen (1969) wordt een correlatie van .1 als een lage samenhang, een correlatie van .3 als matig samenhang en een correlatie van .5 gezien als een hoge samenhang tussen de constructen.
De discriminante validiteit werd bepaald door naar het onderscheid te kijken tussen de scores van niet-symptomatische en symptomatische mannen en vrouwen op de ASPI. Voor de discriminante validiteit werd een ANOVA uitgevoerd. Wanneer er niet werd voldaan aan de assumptie van normaliteit werd er een Mann-Whitney toets uitgevoerd.
Met Cronbach’s alpha werd de correlatie bepaald tussen de items van dezelfde onderliggende factoren, oftewel de interne consistentie. Volgens Nunnally (1978) wordt α ≤ .5 als onacceptabel, .5 < α < .6 als slecht, .6 < α < .7 als twijfelachtig, .7 < α < .8 als
acceptabel, .8 < α < .9 als goed, α ≥ .9 als goed gezien.
Voor de test-hertest betrouwbaarheid werd een Pearson correlatie uitgevoerd tussen de eerste meting en de hertest meting. Ook hier werd er een Spearman rangcorrelatie uitgevoerd wanneer er niet werd voldaan aan de assumptie van normaliteit.
Tot slot werd er gekeken of de ASPI eerder een state of trait meet. Er werd verwacht dat de ASPI meer een trait meet en daarom niet gevoelig is voor verschillen in stemming tijdens het invullen van de vragenlijst. Op basis van deze verwachting werd er vanuit gegaan dat de correlatie tussen de eerste en tweede meting even hoog zou moeten zijn voor
deelnemers die bij de eerste meting anders gestemd zijn dan bij de tweede meting (met andere woorden, voor deelnemers met een grote verschilscore op de POMS), als voor deelnemers die bij de eerste meting en de tweede meting ongeveer gelijk gestemd waren (dus met een kleine verschilscore op de POMS). Voor deze analyse werd voor elke deelnemer voor elke subschaal afzonderlijk de POMS subschaalscore van de tweede meting afgetrokken van die van de eerste meting, waarbij eventuele negatieve tekens werden genegeerd. Vervolgens werden de deelnemers voor elke subschaal van de POMS in 2 groepen ingedeeld op basis van een median split van de POMS subschaalscore: een groep met een gering verschil in stemming tussen de eerste en tweede meting, en een groep met een groot verschil in stemming tussen de eerste en tweede meting. Als voor beide groepen de correlatie tussen de eerste meting van de ASPI en de ASPI hertest hoog is dan lijkt de score op de ASPI niet gevoelig voor verschillen in stemming en is er ondersteuning voor de ASPI als trait-maat. Voor deze analyses werd een Pearson correlatie uitgevoerd mits er werd voldaan aan de assumptie van normaliteit. Bij schending van deze assumptie werden Spearman rangcorrelaties uitgevoerd.
Resultaten
Deelnemers
Een totaal van 486 deelnemers nam deel aan het onderzoek. Van dit aantal werden 158 deelnemers uitgesloten; 151 deelnemers werden uitgesloten door ontbrekende data, vijf deelnemers werden uitgesloten omdat de totaalscore van de ASPI buiten drie
standaardafwijkingen van het gemiddelde viel en één deelnemer werd uitgesloten omdat op alle items op de ASPI hetzelfde getal was ingevuld. De overgebleven steekproef die de ASPI volledig had ingevuld, bestond uit 329 deelnemers. Van dit aantal hadden 50 deelnemers één of twee items niet ingevuld. Voor deze deelnemers is de score op deze items vervangen door de gemiddelde score op de ASPI van de desbetreffende deelnemer op de overige items. Van de 329 deelnemers hadden twee deelnemers de demografische vragenlijst niet op juiste wijze ingevuld, één vanwege ontbrekende data en één vanwege een leeftijd jonger dan 18 jaar. De overgebleven 327 deelnemers bestonden uit 94 mannen (28.7%) en 233 vrouwen (71.3%). De gemiddelde leeftijd was 25.79, variërend van 18 tot en met 72 jaar (SD = 9.63). De demografische gegevens voor de hele steekproef en per sekse staan in Tabel 1. De grootte van de steekproef varieert voor de demografische gegevens doordat de demografische
vragenlijst niet altijd volledig is ingevuld.
Mannelijke deelnemers waren significant ouder dan vrouwelijke deelnemers, t(3245) = 3.37, p < .005. Er was geen significant verschil tussen mannelijke en vrouwelijke deelnemers voor relatiestatus, χ² (2) = 5.82, p = .05. Ook was er geen significant verschil tussen
mannelijke en vrouwelijke deelnemers voor hoe lang geleden de laatste seksuele activiteit had plaatsgevonden, χ² (3) = 3.65, p = .30. De duur van relaties was voor mannelijke deelnemers significant langer dan voor vrouwelijke deelnemers, t(215) = 2.56, p < .05. De leeftijd van de deelnemers correleerde significant met de relatieduur, r = .769, p < .001.
Tabel 1.
Demografische variabelen
Demografische variabelen Mannen
(n=94) Vrouwen (n=233) Totaal (N=327) Gemiddelde leeftijd (SD) 29.00 (11.82) 24.52 (8.29) 25.79 (9.63) Etniciteit (%) Nederlands Overig 89.4% 10.8% 89.3% 10.7% 89.3% 10.6% Opleidingsniveau (%) Basisonderwijs, lager beroepsonderwijs
Mavo, (m)ulo, vmbo, middelbaar beroepsonderwijs, havo, mms, vwo, atheneum, hbs, gymnasium Hogere beroepsopleiding, wetenschappelijk onderwijs 2.2% 45.8% 52.1% - 46.4% 53.6% 0.6% 46.1% 53.2%
Seksuele oriëntatie (%) Mannen
(n=93) Vrouwen (n=224) Totaal (N=317) Heteroseksueel Voornamelijk heteroseksueel Voornamelijk homoseksueel Homoseksueel 75.3% 14.0% 3.2% 7.5% 64.3% 32.6% 2.2% 0.9% 67.5% 27.1% 2.5% 2.8% Relatiestatus (%) Mannen (n=93) Vrouwen (n=232) Totaal (N=325)
Een exclusieve/monogame seksuele relatie Een niet-exclusieve/niet-monogame seksuele relatie Geen relatie 51.6% 8.6% 39.8% 65.9% 5.6% 28.4% 61.8% 6.5% 31.7% Relatieduur (%) Mannen (n=56) Vrouwen (n=161) Totaal (N=217)
Minder dan een jaar Tussen 1 en 5 jaar Tussen 5 en 10 jaar Meer dan 10 jaar
16.1% 44.6% 16.1% 23.2% 34.2% 44.1% 11.8% 9.9% 29.5% 44.2% 12.9% 13.4%
Noot. Biseksualiteit en a-seksualiteit kwam niet voor onder de respondenten.
Principale Componenten Analyse
Voor wat betreft de PCA met varimax rotatie op de 52 items van de ASPI bleek er te zijn voldaan aan het Kaiser-Meyer-Olkin criterium, KMO = .91 en alle KMO waarden voor individuele items waren >.69. Bartlett’s Test of Sphericity bleek significant, X² (1326) = 8273.50, p < .001. Dit houdt in dat de items met elkaar correleerden, waarmee ook aan deze voorwaarde voor het uitvoeren van een factoranalyse is voldaan. Aan de hand van het scree plot werd gekozen voor een extractie van vier factoren. Deze vier factoren verklaarden voor 43.50% de variantie. De factoren werden gelabeld als Partner Gerelateerd Plezier, Autonomie, Lichamelijke Sensaties en Intimiteit. Dit is zichtbaar in Tabel 2.
De subschaal Partner Gerelateerd Plezier bestaat uit 19 items en meet de mate van seksueel plezier in aanwezigheid van of in interactie met een seksuele partner. Een
voorbeelditem van deze subschaal is ‘Ik vind het opwindend om mijn partner seksueel uit te dagen’. Hogere scores betekenen een grotere mate van het ervaren van seksueel plezier bij de aanwezigheid van en interactie met een seksuele partner. De subschaal Autonomie bestaat uit 13 items. Deze subschaal meet het vermogen om wensen en grenzen aan te geven en initiatief te nemen. Een voorbeeld item is ‘Ik laat mijn partner weten wat ik lekker vind tijdens seks’. Hogere scores betekenen meer autonomie op seksueel gebied. De subschaal Lichamelijke Sensaties bestaat uit 12 items. Deze subschaal meet de mate waarin lichamelijke seksuele sensaties worden ervaren. Een voorbeelditem is ‘Ik hou van het gevoel dat mijn gezwollen geslachtsdelen me geven’. Hogere scores betekenen een groter vermogen om lichamelijke seksuele opwinding te beleven. De subschaal Intimiteit bestaat uit 8 items. Deze subschaal meet de mate waarin het ervaren van seksueel plezier afhankelijk is van intimiteit. Een voorbeelditem is ‘Ik heb het liefst seks als ik me verbonden voel met mijn partner’. Hogere scores betekenen een grotere mate van intimiteit tijdens seksuele activiteit.
Laatste seksuele activiteit (%) Mannen (n=93)
Vrouwen (n=232)
Totaal (N=325)
Minder dan 24 uur geleden Minder dan een week geleden Minder dan een maand geleden Langer dan een maand geleden
33.3% 38.8% 14.0% 14.0% 28.8% 48.2% 14.2% 8.7% 30.2% 45.5% 14.2% 10.2%
Tabel 2.
Samenvatting van de Principale Componenten Analyse resultaten voor de ASPI (N = 328)
Items Partner Gerelateerd Plezier Autonomie Lichamelijke Sensaties Intimiteit
*Ik vind het opwindend om mijn partner seksueel uit te dagen (31)
.680 .220 .164 .208
*Seks is een van mijn favoriete bezigheden (34)
.673 .224 .294 -.057
*Ik vind het lekker mijn partner op te winden (20)
.643 .194 .198 .252
*Ik vind het opwindend om mijn partner te verleiden tot seks (5)
.630 .231 -.050 .315
*Ik geniet ervan als mijn partner zich uitdagend gedraagt (2)
.605 .009 .271 -.055
*Zélf seksueel initiatief nemen is plezierig voor mij (17)
.587 .350 .021 -.039
*Ik geniet ervan als mijn partner zich sexy gedraagt (26)
.575 .051 .241 .201
*Ik hou van variatie tijdens seks (16) .564 .121 .186 -.020
*Ik vind het leuk om over seks te praten (18) .556 .164 .180 -.083
*Ik ben graag seksueel opgewonden (38) .543 .083 .538 .009
*Ik sta open voor de seksuele ideeën van mijn partner (28)
.521 .214 .373 .048
*Ik geniet ervan als mijn partner seksueel opgewonden is (52)
.497 .207 .402 .195
*Als ik seks heb voel ik me goed (45) .495 .495 .340 .053
Ik hou er niet van om over seks te fantaseren (49)
.476 .151 .413 -.052
Voor plezier in mijn leven is seks onbelangrijk (14)
.471 .083 .330 -.094
*Het lukt me om seksueel plezier te vinden, in welke omstandigheid ik me ook bevind (47)
.464 .437 .112 -.159
*Ik wil weten wat mijn partner seksueel opwindt (23)
.462 .041 .263 .211
*Ik vind het leuk om er verleidelijk uit te zien (25)
.445 -.004 .141 .336
*Ik hou ervan als mijn partner er lekker uitziet (44)
.351 .150 .318 .062
Ik laat mijn partner weten wat ik lekker vind tijdens seks (48)
-.003 .743 .182 .040
Tijdens seks voel ik me geremd (37) .211 .698 .015 .029
Tijdens seks ben ik bezorgd dat mijn partner mij niet opwindend vindt (32)
-.160 .644 .081 .015
*Ik kan me helemaal laten gaan bij seks met een partner (39)
.383 .633 .170 .097
Ik vind het moeilijk om aan te geven wanneer mijn partner iets doet wat ik niet fijn vind (35)
-.007 .572 .098 .009
*Ik kan seks zó aanpakken dat ik er echt van geniet (6)
.507 .566 .084 .108
*Ik laat mijn partner weten wat ik lekker vind tijdens seks (46)
.278 .563 .137 .101
*Mijn partner weet wat ik fijn vind tijdens seks (41)
.108 .556 .106 .276
*Ik ben goed in seks (4) .402 .548 .083 .081
*Ik voel me aantrekkelijk als ik seks heb met mijn partner (22)
.211 .502 .317 .197
Tijdens seks dwalen mijn gedachten regelmatig af (10)
.179 .444 -.068 .003
*Ik voel me goed als ik naakt ben (12) .021 .437 .413 -.071
Ik geniet minder van seks dan mijn partner (11)
.385 .408 .230 -.045
*Ik hou van het gevoel dat mijn gezwollen geslachtsdelen me geven (51)
.195 .104 .688 -.156
*Ik vind zelfbevrediging fijn (1) .201 .024 .587 -.107
*Ik vind het lekker om een orgasme te beleven (13)
.205 .089 .566 .121
*Ik voel mijn geslachtsdelen tintelen als ik opgewonden ben (29)
*Ik vind over seks fantaseren leuk (15) .452 .060 .529 -.119
*Ik kan genieten van mijn eigen lichaam (43) .103 .411 .527 -.052
*Ik geniet ervan wanneer mijn lichaam reageert op seksuele prikkels (21)
.423 .106 .480 .180
*Ik kan me eraan overgeven wanneer mijn lichaam gestreeld wordt (30)
.271 .276 .447 .224
Mijn seksueel plezier doet er niet toe (24) .070 .305 .442 .085
*Ik vind het heerlijk als mijn erogene zones aangeraakt worden (8)
.328 .069 .392 .326
*Ik laat mijn partner tijdens de seks graag zien hoe opgewonden ik ben (42)
.321 .344 .381 .119
*Ik vind het spannend om seksspeeltjes te gebruiken (19)
.335 .025 .362 -.166
*Ik heb het liefst seks als ik me verbonden voel met mijn partner (7)
.030 .083 -.093 .729
Het maakt voor mijn seksueel plezier niet uit of ik me verbonden voel met mijn partner (50)
-.241 .036 -.096 .655
*Ik voel me tijdens seks verbonden met mijn partner (9)
.218 .326 .033 .583
*Ik vind het fijn om na seksueel contact met mijn partner te knuffelen (33)
.197 -.113 .181 .537
*Ik geniet van de nabijheid van mijn partner als we seks hebben (3)
.409 .308 .100 .466
Ik geniet meer van seks dan mijn partner (36) -.380 .007 -.004 .402
Ik wil me na de seks het liefst helemaal terugtrekken in mezelf (40)
.219 .257 .177 .399
*Ik kan alleen van seks genieten in een vertrouwde omgeving (27)
-.318 -.257 -.196 .341
Eigenwaarden 14.44 3.42 2.81 1.95
% variantie 27.78 6.58 5.40 3.75
Α .91 .86 .82 .64
Noot. Factorladingen boven .30 zijn vetgedrukt. Items voorafgegaan door een * dienen voor de totaalscore van
de ASPI te worden omgescoord.
In Tabel 3 zijn de correlaties tussen de subschalen van de ASPI te zien. De correlaties waren allen significant, behalve de correlatie tussen de subschaal Partner Gerelateerd Plezier en Intimiteit,. De subschalen Partner Gerelateerd Plezier, Autonomie en Lichamelijke
Sensaties correleerden hoog met elkaar. De subschaal Intimiteit correleerde laag met de andere subschalen.
Tabel 3.
Correlaties van de subschalen van de ASPI
Partner Gerelateerd Plezier Autonomie Lichamelijke Sensaties Intimiteit Partner Gerelateerd Plezier Autonomie .61** Lichamelijke Sensaties .74** .56** Intimiteit .06 .16** .06** **p < .01 Item selectie
Er waren geen items die een lage factorlading hadden (≤.30). Items die op drie of vier factoren correleerden waren items 3, 8, 42 en 45 (≥.3). Om de invloed van deze zwakke items te beoordelen, werd er nogmaals een PCA uitgevoerd zonder deze vier items. De vier factoren verklaarden voor 43.56% de variantie bij 48 items in vergelijking met de 43.50% verklaarde variantie bij 52 items. Er werd gekozen om de vier items voor verdere analyses niet te verwijderen. Er waren 24 items die op twee factoren hoog laden (≥.3). Dit is zichtbaar in Tabel 2.
Sekseverschillen
Om na te gaan of de factorstructuur gelijk is voor mannen en vrouwen, werden PCA’s met alle 52 items uitgevoerd voor zowel mannen als vrouwen. De vier factoren verklaarden apart voor mannen voor 43.60% en voor vrouwen 45.36% van de verklaarde variantie. Uit de scree plot voor mannen en vrouwen bleek dat voor vrouwen een extractie van vier factoren de data het best representeerde. Voor mannen leek een extractie van vijf of zeven factoren beter aan te sluiten. Op basis van de factorstructuur van het totaal van mannen en
vrouwen werd gekozen voor een extractie van vier factoren.
Verschillen tussen mannelijke en vrouwelijke deelnemers op de totaalscore van de ASPI en de vier factoren werden onderzocht. Dit is zichtbaar in Tabel 4. Mannelijke
deelnemers scoorden significant hoger op de subschaal Partner Gerelateerd Plezier, t(325) = 3.71, p < .05. Vrouwen scoorden significant hoger op de subschaal Intimiteit, t(325) = -6.28, p < .05. Mannen scoorden tevens hoger op de subschaal Autonomie, de subschaal Lichamelijke Sensaties en de totaalscore van de ASPI, maar deze verschillen waren niet significant.
Tabel 4.
Genderverschillen voor de score op de subschalen en de totaalscore van de ASPI
Mannen (n=94) Vrouwen (n=233) Factoren M SD M SD Partner Gerelateerd Plezier* 4.95 .57 4.67 .63 Autonomie 4.44 .66 4.28 .74 Lichamelijke Sensaties 4.81 .54 4.72 .65 Intimiteit* 4.43 .49 4.84 .53 Totaalscore ASPI 4.71 .45 4.61 .52 *p < .001. N = 327. Betrouwbaarheid
De betrouwbaarheid van de gehele ASPI was hoog, Cronbach’s Alpha α = .93. Voor mannen en vrouwen was de betrouwbaarheid van de gehele ASPI tevens hoog, respectievelijk α = .91 en α = .94. De betrouwbaarheid van de subschalen Partner Gerelateerd Plezier,
Autonomie en Lichamelijke Sensaties was hoog, respectievelijk α = .91, α = .86 en α = .82. De betrouwbaarheid van de subschaal Intimiteit was relatief matig, α = .64. Dit is zichtbaar in Tabel 2.
De items 7, 10, 32, 33, 36 en 50 correleerden niet met de totaalscore van de ASPI (≤.30). De verhoging van Cronbach’s Alpha door het verwijderen van deze items was echter verwaarloosbaar. De items 27, 36 en 40 correleerden niet met de subschaal Intimiteit (≤.30). Ook hier gold dat de verhoging van Cronbach’s Alpha door het verwijderen van deze items verwaarloosbaar was.
Test-hertest betrouwbaarheid
156 deelnemers gaven aan de ASPI en de POMS na twee weken nogmaals te willen invullen. Van dit aantal hadden 57 deelnemers de ASPI ook daadwerkelijk een tweede keer ingevuld. Het reactiepercentage was daarmee 36.54%. De gemiddelden en correlaties voor de subschalen en de totaalscore van de eerste en tweede keer invullen van de ASPI staan in Tabel 5. Alle correlaties waren significant, p <.001. De test-hertest correlatie voor de totaalscore was .91, wat overeenkomt met een goede test-hertest betrouwbaarheid.
Tabel 5.
Test-hertest betrouwbaarheid ASPI
Eerste meting ASPI Tweede meting ASPI
**p < .001. N = 57.
Convergente validiteit
Er werd niet voldaan aan de assumptie van normaliteit voor de ASPI en om deze reden werden de analyses uitgevoerd met een niet-parametrische test (Spearman correlatie). Voor de convergente validiteit werd de correlatie bepaald tussen de totaalscores van de ASPI en de totaalscore van de FSFI voor vrouwen, de totaalscores van de ASPI en de totaalscore van de IIEF voor mannen, en de totaalscores van de ASPI en de totaalscore van de QSE voor zowel mannen als vrouwen.
Female Sexual Function Index (FSFI)
Er werden 34 deelnemers uitgesloten van deze analyse die in de FSFI hadden aangegeven dat er in de afgelopen vier weken geen geslachtsgemeenschap of seksuele
Factoren M SD M SD R Partner Gerelateerd Plezier 4.95 .62 4.86 .62 .87** Autonomie 4.45 .73 4.41 .72 .83** Lichamelijke Sensaties 5.01 .57 4.92 .59 .91** Intimiteit 4.66 .58 4.61 .60 .79** Totaalscore ASPI 4.80 .49 4.72 .51 .91**
activiteit had plaatsgevonden. Verondersteld werd dat de score op de subschalen Verlangen, Arousal, Lubricatie, Orgasme, Tevredenheid en Pijn matig tot hoog positief zouden
samenhangen met de totaalscore van de ASPI. De score op de subschalen Verlangen en Arousal hadden een hoog positieve correlatie met de totaalscore van de ASPI. De correlatie tussen de score op de subschalen Lubricatie, Orgasme, Tevredenheid en Pijn met de
totaalscore van de ASPI was matig positief. De correlaties waren redelijk naar verwachting. In Tabel 6 staan de correlaties tussen de ASPI subschalen en de FSFI subschalen.
Tabel 6.
Correlaties tussen de ASPI subschalen en de FSFI subschalen
Factoren
Totaalscore FSFI
Verlangen Arousal Lubricatie Orgasme Tevredenheid Pijn
Totaalscore ASPI .64** .60** .61** .43** .35** .42** .36** Partner Gerelateerd Plezier .54** .61** .55** .36** .23** .28** .33** Autonomie .63** .48** .55** .41** .40** .45** .36** Lichamelijke Sensaties .53** .54** .48** .34** .40** .26** .30** Intimiteit .15* .02 .19** .14 .00 .34** .04 **p <.01, *p <.05. N = 186.
International Index of Erectile Function (IIEF)
Er werden 17 deelnemers uitgesloten van deze analyse die in de IIEF hadden aangegeven dat er in de afgelopen vier weken geen geslachtsgemeenschap of seksuele
activiteit had plaatsgevonden. De matige positieve correlatie tussen de totaalscore van de IIEF en de totaalscore van de ASPI was naar verwachting. In Tabel 7 staan de correlaties tussen de ASPI subschalen en de IIEF subschalen.
Tabel 7.
Correlaties tussen de ASPI subschalen en de IIEF subschalen
Factoren Totaalscore IIEF Erectiele Functie Orgasme Functie Seksueel Verlangen Coïtus Tevredenheid Algehele Tevredenheid Totaalscore ASPI .35** .19 .08 .40** .30* .25 Partner Gerelateerd Plezier .16 .00 -.08 .41** .18 .09 Autonomie .44** .33** .07 .23 .41** .37** Lichamelijke Sensaties .15 .04 .03 .35** .07 .04 Intimiteit .33** .18 .16 .30* .30* .25* **p <.01, *p <.05. N = 64.
Quality of Sexual Experience (QSE)
De samenhang tussen de totaalscore van de ASPI en de totaalscore van de QSE was hoog positief. Dit was naar verwachting. In Tabel 8 staan de correlaties tussen de ASPI subschalen en de QSE.
Tabel 8.
Correlaties tussen de ASPI en de QSE
Factoren Totaalscore QSE
Totaalscore ASPI .49**
Partner Gerelateerd Plezier .38**
Autonomie .46**
Lichamelijke Sensaties .34**
Intimiteit .29**
**p <.01. N = 291.
Divergente validiteit
Voor de divergente validiteit werd de correlatie bepaald tussen de totaalscores van de ASPI en de totaalscore van de FSDS-R voor vrouwen, en de totaalscores van de ASPI en de totaalscore van de SCI-M voor mannen. In deze analyses werden mannelijke en vrouwelijke
deelnemers geïncludeerd die hadden aangegeven dat er in de afgelopen vier weken geen geslachtsgemeenschap of seksuele activiteit had plaatsgevonden.
Female Sexual Distress Scale-Revised (FSDS-R)
Er werd verondersteld dat de samenhang tussen de totaalscore van de ASPI en de totaalscore van de FSDS-R matig negatief zou zijn. Dit bleek matig tot hoog negatief. In Tabel 9 staan de correlaties tussen de ASPI subschalen en de FSDS-R.
Tabel 9.
Correlaties tussen de ASPI en de FSDS-R
Factoren Totaalscore FSDS-R
Totaalscore ASPI -.51**
Partner Gerelateerd Plezier -.38**
Autonomie -.59**
Lichamelijke Sensaties -.32**
Intimiteit -.22**
**p <.01. N = 205.
Sexual Concerns Inventory-Male (SCI-M)
De matig negatieve samenhang tussen de totaalscore van de ASPI en de totaalscore van de SCI-M was naar verwachting. In Tabel 10 staan de correlaties tussen de ASPI subschalen en de SCI-M.
Tabel 10.
Correlaties tussen de ASPI en de SCI-M
Factoren Totaalscore SCI-M
Totaalscore ASPI -.31**
Partner Gerelateerd Plezier -.18
Autonomie -.37**
Lichamelijke Sensaties -.16
Intimiteit -.09
**p <.01, *p <.05. N = 80.
Discriminante validiteit
Er werd niet voldaan aan de assumptie van normaliteit voor de ASPI en om deze reden werden de analyses uitgevoerd met een niet-parametrische test (Mann-Whitney toets). Voor de discriminante validiteit werd de totaalscore van de ASPI vergeleken voor
niet-symptomatische en niet-symptomatische mannen en vrouwen. Dit werd bepaald met het cut-off criterium van de FSFI en de IIEF. Er werd verondersteld dat symptomatische mannen en vrouwen significant lager zouden scoren op de totaalscore van de ASPI dan
niet-symptomatische mannen en vrouwen. Ook werd verondersteld dat het verschil op de
totaalscore van de ASPI tussen niet-symptomatische en symptomatische mannen groter zou zijn dan het verschil op de totaalscore van de ASPI tussen niet-symptomatische en
symptomatische mannen.
Er kwam naar voren dat symptomatische vrouwen (met een gemiddelde totaalscore op de FSFI van 22.26, SD = 3.23), zoals verwacht, significant lager scoorden op de totaalscore van de ASPI dan niet-symptomatische vrouwen (met een gemiddelde totaalscore op de FSFI van 30.89, SD = 2.26), U = 1339.50, z = -6.75, p < .001, r = .19. Symptomatische vrouwen scoorden ook significant lager op de subschalen Partner Gerelateerd Plezier, U = 1536.50, z = -6.17, p < .001, r = .18, Autonomie, U = 1421.00, z = -6.52, p < .001, r = .19, en Lichamelijke Sensaties U = 1938.50, z = -4.97, p < .001, r = .16, dan niet-symptomatische vrouwen. Op de subschaal Intimiteit van de ASPI scoorden symptomatische vrouwen lager dan
niet-symptomatische vrouwen, maar dit verschil was niet significant, p > .15.
Symptomatische mannen (met een gemiddelde score van 21.71, SD = 1.98 op de subschaal Erectiele Functie van de IIEF) scoorden niet lager op de totaalscore van de ASPI dan niet-symptomatische mannen (met een gemiddelde score van 29.32, SD = .92 op de
subschaal Erectiele Functie van de IIEF), p > .90. Ook op de subschalen Partner Gerelateerd Plezier en Lichamelijke Sensaties scoorden symptomatische mannen niet lager op de
totaalscore van de ASPI dan niet-symptomatische mannen, p > .15 en p > .60, respectievelijk. Op de subschalen Autonomie en Intimiteit scoorden symptomatische mannen ook niet lager op de ASPI dan niet-symptomatische mannen, p > .40 en p > .75, respectievelijk. Dit was wel naar verwachting. De gemiddelden en standaarddeviaties van de totaalscore en de score op de subschalen van mannen en vrouwen staan in Tabel 11 en 12.
Tabel 11.
Gegevens van symptomatische en niet-symptomatische vrouwen op de ASPI
Niet-symptomatisch (n = 131) Symptomatisch (n = 55) N = 186. Factoren M SD M SD Totaalscore ASPI 4.78 .45 4.19 .52 Partner Gerelateerd Plezier 4.85 .58 4.21 .62 Autonomie 4.58 .59 3.72 .78 Lichamelijke Sensaties 4.86 .61 4.31 .66 Intimiteit 4.84 .58 4.72 .62
Tabel 12.
Gegevens van symptomatische en niet-symptomatische mannen op de ASPI
Niet-symptomatisch (n = 57) Symptomatisch (n = 7) N = 64. Trait vs. state
Om de tweede hypothese te onderzoeken dat de ASPI eerder een trait dan een state meet, werd de samenhang bepaald tussen totaalscore van de ASPI en de score op de subschaal Openheid voor Ervaringen van de NEO-PI-R, de totaalscore van de ASPI en de totaalscore van de RSE, en de totaalscore van de ASPI en de totaalscore van de SAS. Bovendien werd de samenhang bepaald tussen de totaalscore van de ASPI en de scores op de subschalen van de POMS.
NEO Personality Inventory-Revised (NEO-PI-R)
De matig positieve samenhang tussen de score op de subschaal Openheid voor Ervaringen en de totaalscore van de ASPI was naar verwachting. In Tabel 13 staan de correlaties tussen de ASPI subschalen en de subschalen van de NEO-PI-R met het domein Openheid voor Ervaringen.
Factoren M SD M SD Totaalscore ASPI 4.80 .41 4.84 .53 Partner Gerelateerd Plezier 5.05 .50 5.28 .53 Autonomie 4.57 .58 4.36 .74 Lichamelijke Sensaties 4.87 .54 4.93 .63 Intimiteit 4.46 .53 4.43 .60
Tabel 13.
Correlaties tussen de ASPI en de NEO-PI-R, Openheid voor Ervaringen
Factoren Totaalscore
NEO-PI-R
Fantasie Esthetiek Gevoelens Acties Ideeën Waarden
Totaalscore ASPI .31** .25** .13* .24** .22** .24** .19** Partner Gerelateerd Plezier .28** .27** .09 .17** .19** .21** .18** Autonomie .19** .12 .06 .10 .22** .14* .08 .Lichamelijke Sensaties .31** .26** .14* .22** .19** .23** .20** Intimiteit .15** .03 .08 .31** -.03 .07 .14* **p <.01, *p <.05. N = 221.
Rosenberg Self-Esteem Scale (RSE)
Er werd een laag positieve samenhang verondersteld tussen de totaalscore op RSE en de totaalscore van de ASPI. Er bleek een matig positieve samenhang te zijn. In Tabel 14 staan de correlaties tussen de ASPI subschalen en de RSE.
Tabel 14.
Correlaties tussen de ASPI en de RSE
Factoren Totaalscore RSE
Totaalscore ASPI .29**
Partner Gerelateerd Plezier .13*
Autonomie .45**
Lichamelijke Sensaties .16**
Intimiteit .06
**p <.01, *p <.05 N = 285.
Sexual Autonomy Scale (SAS)
Er werd een matig positieve samenhang verondersteld tussen de totaalscore op SAS en de totaalscore van de ASPI. Er bleek een hoog positieve samenhang te zijn, met name met de subschaal Autonomie. In Tabel 15 staan de correlaties tussen de ASPI subschalen en de SAS.
Tabel 15.
Correlaties tussen de ASPI en de SAS
Factoren Totaalscore SAS
Totaalscore ASPI .56**
Partner Gerelateerd Plezier .38**
Autonomie .62**
Lichamelijke Sensaties .38**
Intimiteit .31**
**p <.01. N = 258.
Profile of Mood States POMS
Er werd een laag negatieve correlatie verondersteld tussen de totaalscore van de ASPI en de score op de subschalen Depressie, Boosheid, Vermoeidheid en Spanning van de POMS. Deze corelaties waren laag tot matig negatief. Tussen de totaalscore van de ASPI en de score op de subschaal Kracht van de POMS werd een laag positieve correlatie verondersteld. Dit was naar verwachting. In Tabel 16 staan de correlaties tussen de ASPI subschalen en de subschalen van de POMS.
Tabel 16.
Correlaties tussen de ASPI en de POMS
Factoren Totaalscore
POMS
Spanning Depressie Boosheid Kracht Vermoeidheid
Totaalscore ASPI -.31** -.26** -.29** -.20** .17** -.22** Partner Gerelateerd Plezier -.17** -.14* -.15* -.09 .07 -.14* Autonomie -.39** -.31** -.34** -.24** .27** -.29** Lichamelijke Sensaties -.15* -.15* -.13* -.07 .08 -.10 Intimiteit -.33** -.24** -.33** -.34** .16** -.23** **p <.01, *p <.05. N = 276.
156 deelnemers gaven aan de ASPI en de POMS na twee weken nogmaals te willen invullen. Van dit aantal hadden 52 deelnemers de POMS ook daadwerkelijk een tweede keer ingevuld. Het reactiepercentage was daarmee 33%. De gemiddelden en correlaties voor de subschalen en de totaalscore van de eerste en tweede keer invullen van de POMS staan in Tabel 17. De correlaties waren allen significant, behalve de correlatie tussen de eerste en tweede meting van de subschaal Vermoeidheid. De test-hertest correlatie voor de totaalscore was .55.
Tabel 17.
Test-hertest betrouwbaarheid POMS
Eerste meting POMS Tweede meting POMS
**p <.01. N = 52.
Uit de analyses waarin werd onderzocht of de score op de ASPI gevoelig is voor de stemming van de proefpersoon bleek dat de ASPI een stabiele eigenschap lijkt te meten. Voor alle subschalen van de POMS kwam naar voren dat de ASPI totaalscore van de eerste en tweede meting hoog correleerden voor zowel deelnemers met een kleine als grote
verschilscore op de subschalen van de POMS tussen de eerste en tweede meting van de POMS. In Tabel 18 staan de correlaties tussen de eerste en tweede meting van de ASPI voor een kleine en grote verschilscore tussen de eerste en tweede meting op de subschalen van de POMS. Factoren M SD M SD R Spanning .62 .70 .56 .66 .53** Depressie .55 .81 .54 .79 .47** Boosheid .54 .71 .63 .81 .46** Kracht 2.11 .98 2.00 .77 .45** Vermoeidheid .92 .85 .86 .87 .07
Tabel 18.
Correlaties tussen de eerste en tweede meting van de ASPI totaalscore voor deelnemers met een klein (mean+/- SD) en een groot (mean +/- SD) verschil in stemming tussen de eerste en tweede meting
Kleine verschilscore 1e en 2e meting POMS (n=27) Grote verschilscore 1e en 2e meting POMS (n=25) Subschalen M SD R M SD R Spanning .12 .08 .93** .42 .42 .89** Depressie .09 .10 .88** .84 .51 .94** Boosheid .06 .07 .85** .78 .63 .95** Kracht .24 .13 .86** 1.20 .60 .95** Vermoeidheid .25 .18 .88** 1.31 .64 .92** **p <.01. Discussie
Met behulp van een exploratieve factoranalyse werden vier factoren geëxtraheerd, genaamd Partner Gerelateerd Plezier, Autonomie, Lichamelijke Sensaties en Intimiteit. Er was sprake van een goede interne consistentie en een goede test-hertest betrouwbaarheid. De ASPI lijkt een stabiel construct te meten. De convergente en divergente validiteit waren goed. De ASPI had een matige of hoog positieve samenhang met vragenlijsten die hetzelfde
construct beoogden te meten en een matig of hoog negatieve samenhang met vragenlijsten die een ander construct beoogden te meten in hetzelfde meetdomein. Voor de discriminante validiteit geldt dat de verwachtingen alleen voor vrouwen door de data werden ondersteund. Vrouwen zonder seksuele problematiek rapporteerden een grotere neiging tot het ervaren van seksueel plezier dan vrouwen met seksuele problematiek. Voor mannen kwam deze
verwachting niet uit, voor hen was er geen verschil in de mate van het ervaren van seksueel plezier. Dat kan echter goed verklaard worden door het geringe aantal mannelijke deelnemers. Uit dit onderzoek blijkt derhalve dat de ASPI een betrouwbare en valide vragenlijst lijkt te zijn.
Sekseverschillen
Naar voren kwam dat voor mannen de aanwezigheid van de interactie met een seksuele partner belangrijker werd ervaren voor het ervaren van seksueel plezier dan voor vrouwen. Voor vrouwen werd gevonden dat het ervaren van seksueel plezier meer afhankelijk was van intimiteit dan bij mannen. Opvallend was dat voor mannen intimiteit en seksueel verlangen leek samen te hangen, terwijl dit voor vrouwen niet het geval leek te zijn. Voor vrouwen kwam naar voren dat er een sterkere samenhang was tussen persoonlijke distress over seksuele problemen en het ervaren van seksueel plezier dan bij mannen. Dit kwam overeen met de bevinding dat vrouwen zonder seksuele problematiek een grotere neiging hadden tot het ervaren van seksueel plezier dan vrouwen met seksuele problematiek. Zoals eerder gezegd was dat voor mannen niet het geval, maar het aantal proefpersonen was klein. Voor zowel mannen als vrouwen blijkt de ASPI een betrouwbare en valide vragenlijst.
Naast de validiteit van de ASPI werd ook onderzocht of de ASPI mogelijk eerder een trait dan een state meet. De vragenlijsten die overwegend een trait meten, de NEO
Personality Inventory-Revised (NEO-PI-R) met het domein Openheid voor Ervaringen, de Rosenberg Self-Esteem Scale (RSE) en de Sexual Autonomy Scale (SAS), vertoonden een positieve samenhang met de mate van het ervaren van seksueel plezier. De samenhang met de negatieve subschalen van de Profile of Mood States (POMS), die een state, namelijk
momentane stemming, meten, en de mate van het ervaren van seksueel plezier waren matig negatief. Als de score op de ASPI sterk (positief of negatief) zou samenhangen met deze stemmingsvragenlijst, dan zou dat een aanwijzing zijn tegen de veronderstelling dat de ASPI een redelijk stabiele eigenschap meet. Dat werd bevestigd door de test-hertest
betrouwbaarheid, die hoger was voor de ASPI (>.90) dan voor de POMS (>.55). Tot slot kwam naar voren dat de samenhang tussen de POMS en de ASPI hoog waren voor zowel de deelnemers die weinig in stemming verschilden tussen de eerste en de tweede afname als de deelnemers die sterk in stemming verschilden tussen de eerste en de tweede afname. Uit deze bevindingen kan worden geconcludeerd dat de ASPI meer een trait dan een state lijkt te meten.
De goede betrouwbaarheid en validiteit van de ASPI kwam ook uit eerder onderzoek naar voren (Laan, Gaasterland, & van Lunsen, z.j.). In dit onderzoek werden echter vijf factoren geëxtraheerd. Naar de onderzoeksvraag of de ASPI eerder een trait dan een state zou meten, werd eerder geen onderzoek gedaan.
invloed van zwakke items voor de verklaarde variantie minimaal was. Het aantal
onderliggende constructen lijkt voldoende de mate van het ervaren van seksueel plezier te dekken. Opvallend is echter dat intimiteit een lage samenhang vertoont met de andere onderliggende constructen. Mogelijk meet de subschaal Intimiteit een ander construct. Uit eerder onderzoek komt naar voren dat de seksuele tevredenheid samenhangt met
relatiefactoren waaronder de mate van intimiteit (Lawrance, & Byers 1995). Mogelijk is intimiteit voor het ervaren van seksueel plezier met name van belang voor mensen in een (langdurige) relatie. In het huidige onderzoek was de steekproef relatief jong, en was een groot deel van hen zonder relatie of in een relatief korte relatie. Daarnaast is in huidig onderzoek geen onderscheid gemaakt tussen een liefdesrelatie en/of een seksuele relatie, waardoor hier geen uitspraak over kan worden gedaan.
De verschillen tussen mannen en vrouwen voor de afhankelijkheid van intimiteit bij het ervaren van seksueel plezier zijn wellicht verklaarbaar door de verschillen in de
beschrijving van intimiteit (Shawn & Beckenbach, 2009). Studies lijken niet consistent in de daadwerkelijke verschillen. In bovenstaand onderzoek staat beschreven dat mannen intimiteit zouden ervaren door middel van gezamenlijke activiteiten, terwijl vrouwen intimiteit liever delen door middel van communicatie.
Een beperking van huidig onderzoek met betrekking tot de procedure was dat het gebruik van het online vragenlijstprogramma ThesisTools het mogelijk maakte om items over te slaan. Dit heeft er voor gezorgd dat een relatief groot aantal deelnemers geëxcludeerd moest worden in verband met ontbrekende data. In vervolgonderzoek is het van belang om gebruik te maken van een online vragenlijstenprogramma waarbij dit niet mogelijk is, zodat er geen data verloren gaan.
Een andere kanttekening die gemaakt kan worden, is de generaliseerbaarheid van de steekproef. Er werden met name studenten geworven. Mogelijk is de steekproef daardoor niet representatief voor de gehele populatie. Ten tweede heerst er op seksualiteit vaak een taboe en kan er sprake zijn van zelfselectie bias, waarbij slechts een selecte groep heeft deelgenomen die openstaat om een onderzoek over seksualiteit in te vullen (Agresti & Franklin, 2009). De klinische populatie is geworven via behandelaren werkzaam op de afdeling Psychosomatische Gynaecologie en Seksuologie in het AMC. Binnen de behandeling in het AMC wordt de nadruk gelegd op seksueel plezier. De resultaten van de patiënten die in behandeling zijn kunnen een vertekend beeld geven, aangezien hun visie met betrekking tot seksueel plezier onderhevig is aan de behandeling. Vanwege privacy redenen werd in het onderzoek niet gekeken naar de fase van behandeling en of de klinische steekproef,
afhankelijk van de cut-off score van de Female Sexual Function Index (FSFI) en International Index of Erectile Function (IIEF), alleen bestond uit patiënten of ook andere deelnemers. Mogelijk hebben enkel patiënten deelgenomen die al verder in het behandelproces zaten en is de discrimante validiteit daardoor niet betrouwbaar gemeten. Dit kan een verklaring bieden voor de gevonden resultaten voor mannen bij de discriminante validiteit. De groep mannen met seksuele problematiek bestond slechts uit zeven deelnemers, waardoor hier geen
conclusies uit kunnen worden getrokken. Als deze zeven deelnemers allen al gedurende een bepaalde periode in behandeling zijn bij de afdeling Psychosomatische Gynaecologie en Seksuologie in het AMC, kan dit verklaren dat zij een hoge mate van neiging tot het ervaren van seksueel plezier hebbeen gerapporteerd en er geen significant verschil is waar te nemen tussen niet-symptomatische en symptomatische mannen. Binnen de praktijk is het echter lastig gebleken om een klinische populatie te werven.
Om meer uitspraken over de ASPI te kunnen doen zal er in de toekomst nog meer onderzoek moeten worden gedaan en zal de data van deze verschillende onderzoeken moeten worden samengevoegd, waaronder huidig onderzoek en het eerder aangehaalde onderzoek (Laan, Gaasterland, & van Lunsen, z.j.). In vervolgonderzoek is het van belang om een representatieve steekproef te werven met voldoende deelnemers met seksuele problematiek. Tevens is experimenteel onderzoek van belang voor het onderzoeken of de ASPI meer een trait dan een state meet, zodat onderzocht kan worden of een manipulatie van de stemming van invloed is op het ervaren van seksueel plezier.
Huidig onderzoek wijst uit dat de ASPI, een vragenlijst naar de mate van het ervaren van seksueel plezier, een betrouwbare en valide vragenlijst lijkt te zijn, die meer een trait dan een state lijkt te meten. Middels huidig onderzoek wordt er een stap dichter bij het klinisch gebruik van een vragenlijst naar het meten van seksueel plezier gezet voor het begrijpen en behandelen van seksuele disfuncties en het begrijpen van relatieproblematiek.
Literatuurlijst
Abramson, E.R., & Pinkerton, S.D. (1995). With pleasure: Thoughts on the nature of human sexuality. New York: Oxford University Press.
Aggleton, P., & Campbell, C. (2000). Working with young people – towards an agenda for sexual health. Sexual and Relationship Therapy, 15, 283-296.
Agresti, A., & Franklin, C. (2009). Statistics: The art and science of learning from data (2e druk). Upper Saddle River, New Jersey: Pearson Prentice Hall
Boul, L., Hallam-Jones, R., & Wylie, K.R. (2009). Sexual pleasure and motivation. Journal of Sex & Marital Therapy, 35, 25–39.
Boyle, G., J., Matthews, G., & Saklofske, D., H. (2008). The SAGE handbook of personality theory and assessment. Personality measurement and testing. Los Angeles , CA: Sage Publications.
Brauer, M., Lakeman, M., van Lunsen, R.H.W., & Laan, E. (2014). Predictors of task- persistent and fear-avoiding behaviors in women with sexual pain disorders. Journal of Sexual Medicine, 11, 3051-3063.
Cohen, J. (1969). Statistical power analysis for the behavioral sciences. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.
Cronbach, L. J., & Meehl, P. E. (1955). Construct calidity in psychological tests. Psychological Bulletin, 52, 281-301.
Dawson, S., J., & Chivers, M., L. (2014). Gender differences and similarities in sexual desire. Current Sexual Health Reports, 6, 211-219.
DeRogatis, L., Clayton, A., Lewis-D'Agostino, D., Wunderlich, G., & Fu, Y. (2008). Validation of the female sexual distress scale-revised for assessing distress in women with hypoactive sexual desire disorder. Journal of Sexual Medicine, 5, 357- 364.
DeRogatis, L., Rosen, R. C., Goldstein, I., Werneburg, B., Kempthorne-Rawson, J., & Sand, M. (2012). Characterization of hypoactive sexual desire disorder
(HSDD) in men. Journal of Sexual Medicine, 9, 812-820.
Fortenberry, J.D. (2013). The evolving sexual health paradigm: Transforming definitions into sexual health practices. AIDS, 27, 127–133.
Graham, C.A. (2012). Condom use in the context of sex research: A commentary. Sexual Health, 9, 103–108.
Helbing, J., C. (1982). Zelfwaardering: Meting en validiteit. Nederlands Tijdschrift voor de Psychologie en haar Grensgebieden, 37, 257-277.
Higgins, J.A., & Hirsch, J.S. (2007). In pleasure deficit: Revisiting the “sexuality connection” in reproductive health. Perspectives on Sexual and
Reproductive Health, 39, 240–247.
Kass, R. A., & Tinsley, H. E. (1979). Factor analysis. Journal of Leisure Research, 11, 120- 138.
Kedde, H. (2012). Seksuele disfuncties in Nederland: Prevalentie en samenhangende factoren. Tijdschrift voor Seksuologie, 36, 98-108.
