Masterthese
Psychologische Factoren bij Ontslag als Voorspeller voor de
Ontwikkeling van HAD
Aniek van Vuuren
Studentnummer: 10366997
Opleiding: Klinische Psychologie, UvA Begeleider: Jos Bosch
Externe begeleider: Lucienne Reichardt Datum: 20-08-2017
2 Inhoudsopgave Abstract p. 3 Inleiding p. 4 Methode p. 10 Deelnemers p. 10 Procedure p. 11 Materialen p. 12 Statistische analyses p. 16 Resultaten p. 17 Discussie p. 18 Literatuurlijst p. 22
3 Abstract
In de huidige studie werd onderzocht welke psychologische factoren bij ontslag als voorspeller gelden voor de ontwikkeling van Hospitalization-Associated Disability (HAD) binnen drie maanden na een acute ziekenhuisopname. HAD is het verkrijgen van
functieverlies op de zes basis ADL’s. Aan het onderzoek deden 387 deelnemers mee. Zij ondergingen op meerdere meetmomenten een gestructureerd interview en beantwoordden vragen over verschillende psychologische factoren, onder andere cognitief functioneren, depressie en angst. Op basis van hun functioneren afgaand op de antwoorden op de Katz-6, werden zij verdeeld in een groep met HAD en een groep zonder HAD. Uit de resultaten bleek dat deelnemers met een lage score op cognitief functioneren bij ontslag meer HAD
ontwikkelden na drie maanden. Ook degenen die een lagere kwaliteit van leven rapporteerden bij ontslag, hadden last van meer HAD. De bevindingen tonen aan dat cognitieve
achteruitgang en een lagere kwaliteit van leven significante voorspellers zijn voor de ontwikkeling van HAD binnen drie maanden na ontslag.
4 Inleiding
Uit gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) blijkt dat de vergrijzing in Nederland de afgelopen 50 jaar is toegenomen. Volgens het CBS waren er 637.609 70-plussers in 1960, terwijl dit aantal in 2016 gestegen is naar boven de twee miljoen, een groei van meer dan 300% (CBS, 2016). Dit terwijl de totale bevolkingsgroei in die 50 jaar met ongeveer 150% is toegenomen (CBS, 2016). Wat betreft het aantal ziekenhuisopnames van ouderen constateren onder andere Kozak et al. (2006) en Boyd et al. (2005) dat er jaarlijks steeds meer ouderen worden opgenomen voor een medische aandoening. Onderzoek van DeFrances et al. (2006) stelt zelfs dat 9% van de gehele ziekenhuispopulatie boven de 70 was in 1970, terwijl dit aantal in 2006 gestegen was naar 24%.
Uit onderzoek blijkt dat herstel van ouderen vaak onvoldoende is na een acute
ziekenhuisopname (een niet-geplande opname): 30% van de ouderen (70+) komt niet terug op het niveau van functioneren van voor de ziekenhuisopname (Boyd et al., 2008). Het fenomeen dat ouderen lijden aan permanent functieverlies na een ziekenhuis opname wordt
Hospitalization-Associated Disability (HAD) genoemd. Dit wordt doorgaans gedefinieerd als het verlies van onafhankelijkheid op minimaal één van de zes basis Activities of Daily Living (ADLs). Onder ADLs vallen wandelen, baden, aankleden, van bed naar stoel gaan,
toiletbezoek en eten. HAD is het verlies in ADL dat zich ontwikkelt tussen het begin van de acute ziekte en het ontslag uit het ziekenhuis (Covinsky, Pierluissi, & Johnston, 2011). Bij verlies van zo’n zelfzorgfunctie worden ouderen afhankelijk van familie of andere
5
Figuur 1 Verloop van het Functioneren voor, tijdens en na Opname in het Ziekenhuis (tot 6
Maanden na Ontslag); op de X-As het Tijdsverloop, op de Y-As het Niveau van Functioneren.
Buurman (2015) kwam na onderzoek tot een schematisch verloop van functioneren, zie Figuur 1. Patiënten blijken voor een acute opname al achteruit te gaan in hun dagelijks functioneren (Buurman, 2015; Covinsky et al., 2000). Dit kan toenemen tijdens opname door onder andere minder beweging en meer uren op bed (Kortebein, Ferrando, Lombeida, Wolfe, & Evans, 2007). De gestippelde rode lijn is de ideale situatie; ouderen functioneren beter na een ziekenhuisopname dan ervoor. De zwarte lijn is echter vaak de realiteit; het functioneren van ouderen wordt minder in het ziekenhuis en bij ontslag hebben zij nog niet het niveau van voor de opname terug. Er is sprake van permanent functieverlies, wanneer zij helemaal niet meer terugkomen op hun eerdere niveau van functioneren.
Gill et al (2010) stellen dat een ingrijpende gebeurtenis, zoals een acute
ziekenhuisopname, een significant effect heeft op het functioneren van ouderen. Boltz et al. (2010) trachten inzicht te krijgen in additionele factoren die het functioneren van ouderen beïnvloeden. Dit deden zij door ouderen te interviewen over verschillende aspecten. Ouderen gaven aan dat zij slechter het ziekenhuis uitkwamen dan dat zij erin gingen en bevestigden
6
dus eerdere literatuur. Zij geloofden dat er meer voorbereiding op ontslag zou moeten zijn in het ziekenhuis. Tot slot hadden zij het gevoel dat bezig blijven, zowel fysiek als mentaal, het herstel bevorderde.
Minder beweging tijdens de opname zou als risicofactor voor HAD kunnen gelden. Zo concludeerden Kortebrein et al. (2007) dat bedrust alleen een significante invloed heeft op spiermassa en –functie van het onderlichaam. Het effect van bedrust op ouderen na 10 dagen was even groot als het effect op jonge individuen na 28 dagen. De afname in spiermassa, in combinatie met psychologische stress die gepaard gaat met een ziekenhuisopname, zou kunnen leiden tot nog meer substantieel verlies van spiermassa en -functie.
Ook andere voorspellers zijn onderzocht. Zo concluderen Gill et al. (2010) dat ouderen met een slechtere fysieke gezondheid een verhoogd risico hadden op nieuw of ernstiger functieverlies. Ook onderzoek van Covinsky et al. (2011) geeft een overzicht van verschillende factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van HAD, weergegeven in Figuur 2.
7
Op de x-as is het tijdsverloop te zien (acute ziekte, opname, ontslag). De pijlen onder de x-as geven de momenten aan waarop HAD kan ontstaan, dit kan op het moment van de opname, tijdens de opname of bij het ontslag zijn. Op de y-as worden vier factoren genoemd die bijdragen tot de ontwikkeling van HAD: preillness determinants, ernst acute ziekte,
hospitalization factors en posthospitalization factors.
Gedurende hun leven hebben ouderen een kwetsbaarheid voor functieverlies opgebouwd; het kan gaan om onder andere cognitieve achteruitgang, delier, vallen en ondervoeding (Inouye, 2006; Inouye et al., 2006; Norman, Pichard, Lochs, & Pirlich, 2008; Tinetti, Speechley, & Ginter, 1988). In het onderzoek van Covinsky et al., (2011) worden deze factoren preillness determinants genoemd. Bij ziekte en ziekenhuisopname spelen
hospitalization factors een rol in de ontwikkeling van HAD. Dit zijn bijvoorbeeld de
omgeving, ondervoeding en polyfarmacie. De posthospitalization factors (onder andere de omgeving en sociale steun) zijn factoren die van invloed zijn na het ontslag van de patiënt. Het risico op functieverlies is een interactie tussen deze drie factoren. Vooral de combinatie van de acute ziekte en deze preillness determinants lijkt een belangrijke voorspeller te zijn voor onder andere functieverlies na ontslag (Boyd et al., 2008).
Binnen het onderzoek van Covinsky et al. (2011) worden op depressie en cognitief functioneren na, geen andere psychologische factoren meegenomen als risicofactor. Bewijs voor de voorspellende waarde van deze twee factoren is geleverd door verschillende
onderzoeken (Wang et al., 2002; Stuck et al., 1999; Lee, 2000). In geen van deze onderzoeken echter worden psychologische factoren, zoals angst, kwaliteit van leven en algemene
competentie meegenomen of een overzichtsmodel gegeven van meerdere voorspellers op geestelijk niveau.
8
De keuze van Covinsky et al. voor het ontbreken van meerdere psychologische factoren in het onderzoek is opvallend, aangezien onderzoek van Jamison et al. (1987) aantoont dat psychologische factoren van invloed zijn op het fysieke herstel van patiënten. Patiënten met hoge mate van angst en depressie herstelden minder voorspoedig dan patiënten die hier minder last van hadden. Bewijs voor de wisselwerking tussen psychologische
factoren en fysiek herstel wordt geleverd door George et al. (1980). Zij concludeerden dat vermindering van o.a. angst kan leiden tot sneller fysiek herstel. Tot slot wordt er gesteld dat interactiepatronen tussen risicofactoren nog te weinig zijn onderzocht (Wang et al., 2002). Informatie over interactiepatronen is niet alleen handig om subgroepen te identificeren die een hoog risico op functieverlies hebben, maar ook om specifieke interventies of maatregelen te creëren om functieverlies binnen deze doelgroep tegen te gaan. Hieruit blijkt dat fysiek herstel en psychologische factoren elkaar beïnvloeden.
Een overzichtsmodel van deze risicofactoren is klinisch relevant. De kwetsbaarheid voor HAD kan van invloed zijn op het al dan niet behandelen van de acute ziekte. Door de toevoeging van een overzicht van psychologische factoren kan een compleet beeld gevormd worden over de kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van HAD.
Verder blijkt uit onderzoek dat vroege herkenning van kwetsbaarheid voor HAD bij opname kan leiden tot betere uitkomsten op fysiek niveau bij ontslag (Van Craen et al., 2010). Het herkennen hiervan op zich kan dus al leiden tot een positief effect op de patiënt. Daarom wordt er in het huidige onderzoek een overzichtsmodel gegeven van psychologische factoren bij ontslag die van invloed kunnen zijn op de ontwikkeling van HAD binnen drie maanden na een ziekenhuisontslag. Omdat dit onderzoek onderdeel is van de Hospital-ADL Studie
(Reichardt et al., 2016), worden de psychologische variabelen gemeten in dat onderzoek onderzocht. Middels persoonlijke interviews worden vragenlijsten afgenomen die
9
verschillende psychologische aspecten uitvragen zoals bijvoorbeeld depressie, angst en gevoel van competentie. In Tabel 1 wordt weergegeven welke variabelen binnen dit onderzoek meegenomen worden en met welke reden.
Tabel 1 Overzicht Variabelen en hun Belang binnen dit Onderzoek.
Variabele Belang
HAD Herstel van ouderen na een ziekenhuisopname is erg
slecht.
Ernst van de acute ziekte Geldt binnen eerder onderzoek als risicofactor voor HAD en wordt gerepliceerd.
Cognitieve beperking Geldt binnen eerder onderzoek als risicofactor voor HAD en wordt om die reden gerepliceerd.
Valangst Binnen de literatuur is er weinig bekend over de invloed van valangst op functieverlies (Reichardt et al., 2016).
Depressie Geldt binnen eerder onderzoek als risicofactor en wordt hier gebruikt om dit nogmaals te bevestigen. Apathie Binnen de literatuur is er weinig bekend over de
invloed van apathie op functieverlies (Reichardt et al., 2016).
Angst Geldt binnen eerder onderzoek als voorspeller van
fysiek herstel en wordt om die reden meegenomen als voorspeller van functieverlies.
Competentie (= het gebruiken van verschillende vaardigheden om doelen te behalen) Er is binnen de literatuur weinig bekend over de invloed van competentie op HAD. Kwaliteit van leven Geldt binnen eerder onderzoek als risicofactor voor
slecht herstel (Elliot et al., 2011) en wordt binnen dit onderzoek gerepliceerd.
10
Binnen dit onderzoek wordt verwacht dat deelnemers die HAD ontwikkeld hebben tijdens ontslag op alle psychologische variabelen slechter scoren. Daarnaast zijn de
participanten die HAD ontwikkeld hebben ten tijden van het ontslag ook cognitief minder sterk dan de mensen die geen HAD ontwikkeld hebben en de deelnemers die stabiel gebleven zijn.
Methode
Deelnemers
Aan het onderzoek deden 387 deelnemers mee, 70 jaar of ouder. De leeftijd van de deelnemers lag tussen de 70 en 99 jaar (M = 79.29, SD = 11.24). De meerderheid van participanten was man (52%). Alle deelnemers werden verdeeld in een groep met HAD (n = 45) en een groep zonder HAD (n = 197). Dit werd gedaan aan de hand van de verschilscore op twee meetmomenten: het verschil tussen functioneren twee weken voor de opname en drie maanden na de ontslag. Wanneer deelnemers slechter gingen functioneren (een hogere score op de Katz-6 drie maanden na ontslag dan twee weken voor opname), was er sprake van HAD. Wanneer zij dezelfde score op de Katz-6 hadden of lager scoorden dan twee weken voor de opname, dan werden zij ingedeeld in de groep zonder HAD. De overige 145 deelnemers konden niet verdeeld worden over een van beide groepen, omdat zij niet het volledige onderzoek doorlopen hadden.
De deelnemers werden geïncludeerd op grond van de volgende criteria: 1) acuut opgenomen op de afdelingen Interne Geneeskunde, Cardiologie of Geriatrie, voor tenminste 48 uur, 2) 70 jaar of ouder, 3) toestemming van hun arts om mee te doen aan het onderzoek, 4) score van 15 of hoger op de Mini Mental State Examination (MMSE); en 5) voldoende
11
begrip van de Nederlandse taal om de vragenlijsten te begrijpen. Patiënten met een
levensverwachting van minder dan drie maanden en patiënten die geen van de zes basis ADLs onafhankelijk kunnen uitvoeren van de Katz-ADL Index werden geëxcludeerd.
Procedure
Alle deelnemers werden geworven in één van de onderstaande ziekenhuizen: 1) het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam (AMC), 2) het Isala in Zwolle, 3) het Tergooi in Blaricum, 4) het Slotervaart Medisch Centrum in Amsterdam, 5) het BovenIJ Ziekenhuis in Amsterdam en 6) het Meander Medisch Centrum in Amersfoort.
Deelnemers werden in het ziekenhuis binnen 48 uur na opname benaderd en ingelicht over het onderzoek. Na het tekenen van een schriftelijke toestemming, namen zij op
vrijwillige basis deel aan het onderzoek. Zij ontvingen geen beloning voor deelname aan dit onderzoek.
In totaal werd er op drie momenten een meting gedaan bij de participanten. Binnen 48 uur na opname werd de eerste meting gedaan, dit is de H1-meting. Tijdens de H1 werden vragen gesteld over het functioneren van de deelnemers twee weken voor opname (H0). Deze meting is dus retrospectief en wordt gebruikt binnen dit onderzoek. Daarnaast werd een meting uitgevoerd wanneer de deelnemer werd ontslagen uit het ziekenhuis (H3) en drie maanden na ontslag (P3), schematisch weergegeven in Figuur 3. In Tabel 2 wordt een
overzicht van meetmomenten en instrumenten gegeven, waarbij het meetmoment met de rode “x” wordt gebruikt in dit onderzoek.
Figuur 3 Tijdslijn Meetmomenten.
H1
H0 H3 P3
opname ontslag 3 maanden na
ontslag 2 weken voor
12
Tabel 2 Overzicht van Meetinstrumenten en Meetmomenten.
Instrument H0/H1 H3 P3 Katz-6 X X MEWS X X MMSE X X X NRS valangst X X X GDS-15 X X X Apathie X X X STAI-6 X X X ALCOS-12 X EuroQoL-5D X X X Materialen
De studie bestond uit het afnemen van verschillende vragenlijsten middels een interview. Naast HAD werden de ruwe scores op de vragenlijsten bij ontslag (H3) gebruikt voor de analyses. Het moment dat deelnemers met ontslag gaan, is namelijk het moment dat zij weer ‘goed’ genoeg zijn om ofwel naar huis te gaan of naar een andere woonvorm. Ook methodologisch is H3 het meest waardevol omdat daar de meeste variabelen getoetst worden.
Hospitalization-Associated Disability (HAD)
HAD werd gemeten aan de hand van de Katz-6, een vragenlijst waarmee het dagelijks functioneren van ouderen wordt gemeten. Er wordt antwoord gegeven op de zes items met een binaire ja/nee schaal. Er is een totale score mogelijk van zes wanneer de deelnemer na inclusie geheel afhankelijk is van anderen in het uitvoeren van basis ADLs. Een
voorbeeldvraag is: “Heeft u hulp nodig bij het baden of douchen?”.
De uitgebreide versie van de Katz-6, de Katz-15 is een betrouwbaar en valide meetinstrument om het functioneren van ouderen in kaart te brengen (Laan et al., 2014). Er wordt gesteld dat de Katz-15 betrouwbaarder is dan de ingekorte Katz-6, maar HAD wordt
13
bepaald aan de hand van de zes basis ADLs, daarom geniet de Katz-6 binnen dit onderzoek de voorkeur.
De variabele werd gemaakt aan de hand van de verschilscore op twee meetmomenten: het verschil tussen functioneren twee weken voor de opname (H0) en drie maanden na de opname (P3).
Ernst van de acute ziekte
De ernst van de acute ziekte werd gemeten aan de hand van de Modified Early
Warning Score (MEWS score) (Subbe, Kruger, Rutherford, & Gemmel, 2001). Hierin wordt
1) ademfrequentie, 2) hartfrequentie, 3) systolische en diastolische bloeddruk, 4) niveau van bewustzijn, 5) temperatuur en 6) zuurstofsaturatie meegenomen. De MEWS is een valide en betrouwbare manier om de achteruitgang van patiënten binnen de klinische setting te
identificeren (Subbe et al., 2001).
Cognitieve beperking
Het cognitief functioneren van de deelnemers werd gemeten door middel van de Mini
Mental State Examination (MMSE) (Folstein, Folstein, & McHugh, 1975). Deze test bestaat
uit 23 items waarmee verschillende mentale vaardigheden worden getest. De test is verdeeld in verschillende categorieën: 1) oriëntatie in tijd, 2) oriëntatie in plaats, 3) het reproduceren van drie woorden, 4) concentratie, 5) rekenen, 6) het herinneren van drie woorden op de lange termijn, 7) taal en 8) visueel inzicht. Een maximale score van 30 kan behaald worden en bij een score van 23 of minder wordt een cognitieve beperking vastgesteld. Deze test is
betrouwbaar en valide (O'Connor et al., 1989) (Cronbach’s alpha = 0.89) (Mystakidou et al., 2007).
14 Valangst
Angst om te vallen werd uitgevraagd middels “Hoeveel angst om te vallen heeft u op dit moment?”. Het antwoord wordt gescoord met een Numeric Rating Scale (NRS), een continue schaal tussen 0 en 10. Een hogere score indiceert een hogere mate van angst. De NRS is een valide manier om klachten uit te vragen (Lara-Munoz, De Leon, Feinstein, Puente, & Wells, 2004). Eerder onderzoek geeft aan dat een score van zes of hoger op deze schaal interfereert met het dagelijks functioneren van de participant (Boonstra et al., 2016). Een score van vier of hoger zal meegenomen worden binnen dit onderzoek.
Depressie
De Geriatric Depression Scale-15 (GDS-15) werd gebruikt om de mate van depressie te meten (Yesavage et al., 1982). Dit is een vragenlijst met 15 items op een binaire ja/nee schaal. Een voorbeeldvraag is: “Bent u innerlijk tevreden met uw leven?”. Hoe hoger de score, hoe meer depressieve symptomen, met een maximum van 15. Dit is een betrouwbare vragenlijst om depressie te meten (Cronbach’s alpha = 0.80) (Nyunt, Fones, Niti, & Ng, 2009).
Apathie
Drie items van de GDS-15 werden gebruikt om apathie te meten. Deze items hebben een sensitiviteit van 69% en een specificiteit van 85% (van der Mast et al., 2008). De volgende vragen worden gesteld: 1)”Blijft u liever thuis dan uit te gaan en nieuwe dingen te doen?”, 2) “Bent u met veel activiteiten en interesses opgehouden?” en 3) “Voelt u zich
15
energiek?”. Een score van twee of hoger is een indicatie voor apathie (van der Mast et al., 2008).
Angst
De mate van angst werd gemeten aan de hand van de State-Trait Anxiety Inventory-6 (STAI-6), een verkorte versie van de 20-items van de Spielberger State-Trait Anxiety
Inventory (STAI). Op deze zes stellingen dient een antwoord te worden gegeven op een
vierpunts Likert-schaal (1 = helemaal niet, 2 = een beetje, 3 = behoorlijk, 4 = heel erg). Een voorbeeldvraag is: “Ik voel me kalm”. Een minimale score van 6 en een maximale score van 24 kan worden behaald, waarbij hoe hoger de score, hoe hoger de angst. De STAI-6 heeft een acceptabele validiteit en betrouwbaarheid (Marteau & Bekker, 1992) (Cronbach’s alpha = 0.83) (van der Bij, de Weerd, Cikot, Steegers, & Braspenning, 2003)
Competentie
De Algemene Competentie Schaal (ALCOS-12) werd gebruikt om competenties te meten (Bosscher & Baardman, 1989). Deze vragenlijst is een vertaalde versie van de
Self-Efficacy Scale en bestaat uit 12 items. Een voorbeelditem kan zijn: “Wanneer ik iets beslist
wil, gaat het meestal fout”. Deelnemers geven een antwoord op een vijfpunts Likert-schaal (1 = mee oneens, 2 = enigszins mee oneens, 3 = noch mee eens, noch mee oneens, 4 = enigszins mee eens, 5 = mee eens). Een score tussen de 12 en 60 kan behaald worden, hoe hoger de score, hoe groter de mate van algemene competentie. Deze vragenlijst heeft een goede betrouwbaarheid en validiteit (Cronbach’s alpha = 0.78) (Bosscher, Smit, & Kempen, 1997).
16 Gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven
Om de kwaliteit van leven te meten werd de EuroQol-5D gebruikt (EuroQol, 1990). Deze gezondheidsvragenlijst bestaat uit vijf vragen in de categorie “mobiliteit”, “zelfzorg”, “dagelijkse activiteiten”, ”pijn/klachten” en “stemming”. Antwoord wordt gegeven op een driepunts Likert-schaal. In de categorie “mobiliteit” zijn de antwoordmogelijkheden: 1 = “Ik heb geen problemen met lopen”, 2 = “Ik heb enige problemen met lopen”, 3 = “Ik ben bedlegerig”. De score valt tussen de 5 en 15, waarbij een hogere score, een lagere kwaliteit van leven indiceert. Deze test heeft een goede constructvaliditeit (Badia, Schiaffino, Alonso, & Herdman, 1998; Kontodimopoulos et al., 2008).
Statistische analyses
De statistische analyses werden gedaan met behulp van IBM SPSS Statistics 21. Voorafgaand aan de hoofdanalyse werd een aantal assumpties getest; zowel de assumptie voor lineariteit met een Box-Tidwell (1962) procedure, als die voor multicollineariteit werd getoetst en er werd gecontroleerd op significante uitschieters. Dit werd gedaan door te kijken naar de Studentized Residuals (ZResid) in de Casewise List tabel.
Vervolgens werd een binomiale logistische regressie uitgevoerd om te onderzoeken welke variabelen significante voorspellers waren voor het ontwikkelen van HAD.
17 Resultaten
Van de 387 deelnemers hadden 245 niet alle vragenlijsten ingevuld. De gegevens van de overige 142 deelnemers werden meegenomen in de analyses.
Verschillende assumpties voor de logistische regressie werden gecheckt. De assumptie van lineariteit van de continue variabelen werd getoetst. De continue variabelen leeftijd, totaalscore op de MEWS score, MMSE, GDS-15, STAI-6, ALCOS-12 en de EQ5D waren alle niet significant. Gebaseerd op de resultaten, waren al de continue variabelen lineair gerelateerd aan de afhankelijke variabelen. Aan de assumptie werd dus voldaan.
Vervolgens werd de assumptie voor multicollineariteit gecheckt. Ook aan deze
assumptie werd voldaan. Er werden geen significante uitschieters gevonden in de onderzochte data.
Een binomiale logistische regressie werd uitgevoerd om de voorspellende waarde van leeftijd, ernst van lichamelijke ziekte, cognitie, depressie, angst, algemene competentie, apathie en kwaliteit van leven op functieverlies te meten. Deze werden allen in een
gezamenlijk model gezet. Het logistische regressie model was significant, χ2 (9) = 20.01, p = .018. Het model verklaarde 22% (Nagelkerke R2) van de variantie in HAD en classificeerde 82.4% correct. De sensitiviteit was 8.3%; dit houdt in dat 8.3% van de deelnemers die HAD hadden ontwikkeld, ook voorspeld zijn HAD te hebben door het model. De specificiteit was 97.5%, wat inhoudt dat 97.5% van de participanten die geen HAD ontwikkeld hadden, juist werden voorspeld door het model. De positieve voorspellende waarde was 40%. Dit betekent dat 40% van de deelnemers die voorspeld werden HAD te hebben ontwikkeld correct is. Tot slot was de negatieve voorspellende waarde 83.94%. Dit staat voor het gegeven dat 83.94% van de deelnemers die geen HAD hadden, juist is voorspeld en dus daadwerkelijk geen last hadden van HAD.
18
Van de tien predictor variabelen waren er twee significant: totaalscore op de MMSE (χ2 (1) = 4.30, p = .038) en kwaliteit van leven (χ2 (1) = 3.90, p = 0.048). Tabel 2 presenteert een overzicht van alle predictorvariabelen en hun toetsingsuitkomsten.
Tabel 2 Samenvatting van de Logistische Regressie Analyse van alle Predictorvariabelen bin
ontslag die HAD mogelijk voorspellen.
Predictorvariabele B S.E. Wald (χ2) Df Sig. (p)
Leeftijd .068 .038 3.217 1 .073 MEWS .250 .323 .602 1 .438 MMSE -.179 .323 4.300 1 .038 Valangst .110 .541 .041 1 .839 GDS-15 -.145 .121 1.453 1 .228 Apathie 1.207 .662 3.325 1 .068 STAI-6 .115 .153 .571 1 .450 ALCOS-12 -.026 .038 .459 1 .498 EQ5D .266 .135 3.903 1 .048 Constant -3.817 5.102 .560 1 .454 Discussie
In deze studie werd onderzocht welke voorspellers ten grondslag liggen aan de ontwikkeling van Hospitalization-Associated Disability (HAD) gedefinieerd als het verlies van onafhankelijkheid op minimaal één van de zes basis Activities of Daily Living (ADLs). . Uit de resultaten bleek dat tegen de verwachting in er maar twee significante voorspellers waren voor de ontwikkeling van HAD. Participanten die lager scoorden op de MMSE bij ontslag, en dus slechter cognitief functioneerden, ondervonden meer functieverlies dan deelnemers met een hoge score op de MMSE. Daarnaast hadden deelnemers die een slechte kwaliteit van leven rapporteerden meer last van HAD dan deelnemers die vonden dat zij een goede kwaliteit van leven hadden.
19
De overige variabelen, leeftijd, ernst van de acute ziekte, valangst, depressie, apathie en competentie, zijn geen significante voorspellers gebleken voor functieverlies. Dit wijkt af van eerdere onderzoeken die herhaaldelijk depressie als risicofactor voor HAD aanduidden. Zo concludeerden Wang et al. (2002) dat depressie en functieverlies elkaar in de hand werkten, wat zou leiden tot een negatieve spiraal die resulteert in een afname van fysieke en mentale gezondheid bij ouderen in een periode van twee jaar. Daarnaast vonden Stuck et al. (1999) een associatie tussen comorbiditeit en functieverlies. De aanwezigheid van één comorbide ziekte was al een significante predictor voor functieverlies (Guralnik et al., 1993, aangehaald in Stuck et al., 1999). Tot slot concludeerde Lee (2000) dat een hogere leeftijd samenhing met een slechtere fysieke gesteldheid. Ook depressie was een significante voorspeller.
Deze studie kende een aantal tekortkomingen. Ten eerste werden de resultaten van maar 142 van de 387 deelnemers meegenomen. De variabele HAD is gemaakt op basis van de scores op twee meetmomenten. Hierbij zijn de deelnemers die het laatste meetmoment gemist hadden, niet meegenomen. Mogelijk voelden de deelnemers zich lichamelijk of geestelijk niet sterk genoeg voor het beantwoorden van de vragenlijsten. Daarnaast is de kans op overlijden aanwezig. De deelnemers die mogelijk het meeste functieverlies ondervonden of psychisch het meest achteruitgingen zijn dus niet onderzocht. Vanwege de hoge leeftijd van de onderzochte doelgroep (70+) valt dit te verwachten. In vervolgonderzoek zal rekening gehouden moeten worden met de hoge uitval binnen deze populatie.
Een tweede beperking van dit onderzoek is de grote groep van verschillende psychologen die het interview afnam. De interpretatie van de deelnemers werd door de psychologen vertaald en deze werden gerapporteerd. Deze interpretaties kunnen mogelijk van
20
elkaar verschillen. Ook is de kans op sociaal wenselijk antwoorden van deelnemers aanwezig. Deze beide punten in acht nemend, werd het interview in een gestructureerde vorm
afgenomen, om zo de omstandigheden, de vragen en antwoordmogelijkheden voor alle deelnemers gelijk te houden. Ook werd er tussen psychologen onderling overleg gepleegd om deze variatie zo klein mogelijk te houden. In vervolgonderzoek kan gekozen worden voor zelfrapportagelijsten die anoniem worden afgenomen, waardoor minder sociale wenselijkheid voorkomt.
Resultaten van deze studie zouden kunnen worden toegepast in de praktijk. Training van ziekenhuispersoneel op vaardigheden om cognitieve achteruitgang tegen te gaan en kwaliteit van leven te verhogen tijdens de opname zou het risico op HAD kunnen verkleinen. Daarnaast zou educatie en begeleiding voor de patiënt en mantelzorgers na ontslag een aspect kunnen zijn waar verder onderzoek op kan voortbouwen. Zeker omdat uit onderzoek van Boltz, Capezuti, Shabbat, en Hall (2010) blijkt dat ouderen verwachten beter uit het
ziekenhuis te komen dan dat ze erin gaan. Kennis over wat hen mogelijk te wachten staat bij thuiskomst zou waardevol kunnen zijn voor patiënten en mantelzorgers omdat zij zo een realistisch toekomstperspectief hebben over deze implicaties van een ziekenhuisopname.
Zoals eerder gesteld zou vervolgonderzoek zich kunnen richten op de grote uitval binnen deze populatie. Om dit te verminderen zou er kunnen worden gekozen voor een persoonlijkere aanpak bij deelnemers. Zo zou altijd dezelfde psycholoog bij dezelfde deelnemer over de vloer komen om de meting te doen. Daarnaast zouden de vragenlijsten kunnen worden ingekort, zodat deze als minder belastend voor de participant worden ervaren.
Daarnaast werden deelnemers met een significant verslechterd cognitief functioneren (MMSE-score lager dan 15) uitgesloten van deze studie. In verder onderzoek is het interessant
21
om de echte ‘slechte’ gevallen longitudinaal te volgen. Zoals de deelnemers met een score lager dan 15 op de MMSE en deelnemers die binnen deze studie het derde meetmoment hebben gemist en daardoor niet konden worden meegenomen in de analyses.
Aan de hand van de resultaten van dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat een zwakker cognitief functioneren en een slechtere kwaliteit van leven significante voorspellers zijn voor de ontwikkeling van HAD binnen drie maanden na een acute ziekenhuisopname. Meer aandacht voor deze voorspellers tijdens ziekenhuisopname zou het risico op het ontwikkelen van HAD kunnen verkleinen en zo het herstel van ouderen vanaf 70 kunnen optimaliseren.
22 Literatuurlijst
Centraal Bureau voor de Statistiek. (2016, 02 december). Bevolking; geslacht, leeftijd en
burgerlijke staat. Geraadpleegd van
http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?DM=SLNL&PA=7461BEV&D1=0&D2=0
&D3=0,66-70,101-120&D4=10,l&HDR=T,G3&STB=G1,G2&VW=T
Centraal Bureau voor de Statistiek. (2016, 03 oktober). Bevolking; kerncijfers. Geraadpleegd van
http://statline.cbs.nl/statweb/publication/?vw=t&dm=slnl&pa=37296ned&d1=0- 2,8-13,19-21,25-35,52-56,68&d2=0,10,20,30,40,50,60,64-65&hd=151214-1132&hdr=g1&stb=t
Badia, X., Schiaffino, A., Alonso, J., & Herdman, M. (1998). Using the EuroQoI 5-D in the Catalan general population: feasibility and construct validity. Qual Life Res, 7(4), 311-322.
Boltz, M., Capezuti, E., Shabbat, N., & Hall, K. (2010). Going home better not worse: older adults' views on physical function during hospitalization. Int J Nurs Pract, 16(4), 381-388.
Boonstra, A. M., Stewart, R. E., Koke, A. J., Oosterwijk, R. F., Swaan, J. L., Schreurs, K. M., & Schiphorst Preuper, H. R. (2016). Cut-Off Points for Mild, Moderate, and Severe Pain on the Numeric Rating Scale for Pain in Patients with Chronic Musculoskeletal Pain: Variability and Influence of Sex and Catastrophizing. Front Psychol, 7, 1466. Bosscher, R. J., & Baardman, I. (1989). Het meten van gepercipieerde competentie bij
psychiatrische patienten Bewegen en Hulpverlening, 6, 312-322.
Bosscher, R. J., Smit, J. H., & Kempen, G. I. J. M. (1997). Algemene competentieverwachtingen bij ouderen: Een onderzoek naar de psychometriche
23
kenmerken van de Algemene Competentieschaal (ALCOS). Nederlands Tijdschrift
voor de Psychologie en haar Grensgebieden.
Boyd, C. M., Landefeld, C. S., Counsell, S. R., Palmer, R. M., Fortinsky, R. H., Kresevic, D., . . . Covinsky, K. E. (2008). Recovery of activities of daily living in older adults after hospitalization for acute medical illness. J Am Geriatr Soc, 56(12), 2171-2179.
Boyd, C. M., Xue, Q. L., Guralnik, J. M., & Fried, L. P. (2005). Hospitalization and
development of dependence in activities of daily living in a cohort of disabled older women: the Women's Health and Aging Study I. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, 60(7), 888-893.
Buurman, B. M. (2015). Functieverlies ouderen bij acute opname in ziekenhuis. 159.
Charlson, M. E., Pompei, P., Ales, K. L., & MacKenzie, C. R. (1987). A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis, 40(5), 373-383.
Covinsky, K. E., Palmer, R. M., Counsell, S. R., Pine, Z. M., Walter, L. C., & Chren, M. M. (2000). Functional status before hospitalization in acutely ill older adults: validity and clinical importance of retrospective reports. Journal of the American Geriatrics Society, 48(2), 164-169.
Covinsky, K. E., Pierluissi, E., & Johnston, C. B. (2011). Hospitalization-associated disability: "She was probably able to ambulate, but I'm not sure". JAMA, 306(16), 1782-1793.
DeFrances, C. J., Lucas, C. A., Buie, V. C., & Golosinskiy, A. (2008). 2006 National hospital discharge survey. Natl Health Stat Report, 5, 1-20.
Elliott, D., McKinley, S., Alison, J., Aitken, L. M., King, M., Leslie, G. D., ... & Burmeister, E. (2011). Health-related quality of life and physical recovery after a critical illness: a
24
multi-centre randomised controlled trial of a home-based physical rehabilitation program. Critical Care, 15(3), R142.
EuroQol, G. (1990). EuroQol--a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy, 16(3), 199-208.
Folstein, M. F., Folstein, S. E., & McHugh, P. R. (1975). "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res,
12(3), 189-198.
George, J. M., Scott, D. S., Turner, S. P., & Gregg, J. M. (1980). The effects of psychological factors and physical trauma on recovery from oral surgery. Journal of Behavioral
Medicine, 3(3), 291-310.
Gill, T. M., Allore, H. G., Gahbauer, E. A., & Murphy, T. E. (2010). Change in disability after hospitalization or restricted activity in older persons. Jama, 304(17), 1919-1928.
Heim, N., van Fenema, E. M., Weverling-Rijnsburger, A. W., Tuijl, J. P., Jue, P., Oleksik, A. M., . . . Westendorp, R. G. (2015). Optimal screening for increased risk for adverse outcomes in hospitalised older adults. Age Ageing, 44(2), 239-244.
Inouye, S. K. (2006). Delirium in older persons. N Engl J Med, 354(11), 1157-1165.
Inouye, S. K., Zhang, Y., Han, L., Leo-Summers, L., Jones, R., & Marcantonio, E. (2006). Recoverable cognitive dysfunction at hospital admission in older persons during acute illness. J Gen Intern Med, 21(12), 1276-1281.
Jamison, R. N., Parris, W. C., & Maxson, W. S. (1987). Psychological factors influencing recovery from outpatient surgery. Behaviour research and therapy, 25(1), 31-37.
Kontodimopoulos, N., Pappa, E., Niakas, D., Yfantopoulos, J., Dimitrakaki, C., & Tountas, Y. (2008). Validity of the EuroQoL (EQ-5D) instrument in a Greek general population. Value Health, 11(7), 1162-1169.
25
Kortebein, P., Ferrando, A., Lombeida, J., Wolfe, R., & Evans, W. J. (2007). Effect of 10 days of bed rest on skeletal muscle in healthy older adults. JAMA, 297(16), 1772-1774.
Kozak, L. J., DeFrances, C. J., & Hall, M. J. (2006). National hospital discharge survey: 2004 annual summary with detailed diagnosis and procedure data. Vital and health
statistics. Series 13, Data from the National Health Survey, (162), 1-209.
Laan, W., Zuithoff, N. P., Drubbel, I., Bleijenberg, N., Numans, M. E., de Wit, N. J., & Schuurmans, M. J. (2014). Validity and reliability of the Katz-15 scale to measure unfavorable health outcomes in community-dwelling older people. J Nutr Health
Aging, 18(9), 848-854.
Lara-Munoz, C., De Leon, S. P., Feinstein, A. R., Puente, A., & Wells, C. K. (2004). Comparison of three rating scales for measuring subjective phenomena in clinical research. I. Use of experimentally controlled auditory stimuli. Arch Med Res, 35(1), 43-48.
Lee, Y. (2000). The predictive value of self assessed general, physical, and mental health on functional decline and mortality in older adults. Journal of epidemiology and
community health, 54(2), 123-129.
Marteau, T. M., & Bekker, H. (1992). The development of a six-item short-form of the state scale of the Spielberger State-Trait Anxiety Inventory (STAI). Br J Clin Psychol, 31 (
Pt 3), 301-306.
Mystakidou, K., Tsilika, E., Parpa, E., Galanos, A., & Vlahos, L. (2007). Brief cognitive assessment of cancer patients: evaluation of the Mini‐ Mental State Examination (MMSE) psychometric properties. Psycho‐ Oncology, 16(4), 352-357.
26
Norman, K., Pichard, C., Lochs, H., & Pirlich, M. (2008). Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clin Nutr, 27(1), 5-15.
Nyunt, M. S., Fones, C., Niti, M., & Ng, T. P. (2009). Criterion-based validity and reliability of the Geriatric Depression Screening Scale (GDS-15) in a large validation sample of community-living Asian older adults. Aging Ment Health, 13(3), 376-382.
O'Connor, D. W., Pollitt, P. A., Hyde, J. B., Fellows, J. L., Miller, N. D., Brook, C. P., & Reiss, B. B. (1989). The reliability and validity of the Mini-Mental State in a British community survey. J Psychiatr Res, 23(1), 87-96.
Reichardt, L. A., Aarden, J. J., van Seben, R., van der Schaaf, M., Engelbert, R. H., Bosch, J. A., . . . Hospital, A. D. L. s. g. (2016). Unravelling the potential mechanisms behind hospitalization-associated disability in older patients; the Hospital-Associated Disability and impact on daily Life (Hospital-ADL) cohort study protocol. BMC
Geriatr, 16, 59.
Stuck, A. E., Siu, A. L., Wieland, G. D., Adams, J., & Rubenstein, L. Z. (1993).
Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. Lancet,
342(8878), 1032-1036.
Stuck, A. E., Walthert, J. M., Nikolaus, T., Büla, C. J., Hohmann, C., & Beck, J. C. (1999). Risk factors for functional status decline in community-living elderly people: a systematic literature review. Social science & medicine, 48(4), 445-469.
Subbe, C. P., Kruger, M., Rutherford, P., & Gemmel, L. (2001). Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions. QJM, 94(10), 521-526.
Sundararajan, V., Henderson, T., Perry, C., Muggivan, A., Quan, H., & Ghali, W. A. (2004). New ICD-10 version of the Charlson comorbidity index predicted in-hospital mortality. J Clin Epidemiol, 57(12), 1288-1294.
27
Tinetti, M. E., Speechley, M., & Ginter, S. F. (1988). Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N Engl J Med, 319(26), 1701-1707.
Van Craen, K., Braes, T., Wellens, N., Denhaerynck, K., Flamaing, J., Moons, P., . . . Milisen, K. (2010). The effectiveness of inpatient geriatric evaluation and management units: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc, 58(1), 83-92.
van der Bij, A. K., de Weerd, S., Cikot, R. J., Steegers, E. A., & Braspenning, J. C. (2003). Validation of the dutch short form of the state scale of the Spielberger State-Trait Anxiety Inventory: considerations for usage in screening outcomes. Community Genet,
6(2), 84-87.
van der Mast, R. C., Vinkers, D. J., Stek, M. L., Bek, M. C., Westendorp, R. G., Gussekloo, J., & de Craen, A. J. (2008). Vascular disease and apathy in old age. The Leiden 85-Plus Study. Int J Geriatr Psychiatry, 23(3), 266-271.
Wang, L., Van Belle, G., Kukull, W. B., & Larson, E. B. (2002). Predictors of functional change: a longitudinal study of nondemented people aged 65 and older. Journal of the American Geriatrics Society, 50(9), 1525-1534.
Yesavage, J. A., Brink, T. L., Rose, T. L., Lum, O., Huang, V., Adey, M., & Leirer, V. O. (1982). Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. J Psychiatr Res, 17(1), 37-49.
