De toepassing van Triple Aim in Nederland.
Een Nederlandse casestudy
Roos van Lammeren
Studentnummer: 10642080
Richting (binnen economie en bedrijfskunde): Economie
Vakgebied: Health Economics.
Supervisor: Dirk Damsma
Vakcode: 6013B0324Y
Opleidingscode: BSc ECB
Stageplek: Vilans
Verklaring eigen werk
Hierbij verklaar ik, Roos van Lammeren, dat ik deze scriptie zelf geschreven heb en dat ik de volledige verantwoordelijkheid op me neem voor de inhoud ervan.
Ik bevestig dat de tekst en het werk dat in deze scriptie gepresenteerd wordt origineel is en dat ik geen gebruik heb gemaakt van andere bronnen dan die welke in de tekst en in de referenties worden genoemd.
De Faculteit Economie en Bedrijfskunde is alleen verantwoordelijk voor de begeleiding tot het inleveren van de scriptie, niet voor de inhoud.
Inhoud
Inleiding 4
Het Nederlandse zorgstelsel 4
Triple Aim 7
Gezondheid van de populatie 8
De ervaren kwaliteit van de zorg 9
Kosten per hoofd van de bevolking 10
Quadruple Aim 12 Toepassing in Nederland/Populatiemanagement 13 Gesundes Kinzigtal 14 Duits zorgstelsel 14 Opzet 14 Resultaten 17
Coöperatie Heerlen STAND-BY! 18
Situatie Heerlen 18
Opzet 19
Vergelijking met Gesundes Kinzigtal 20
Resultaten 21
Conclusie 24
Discussie 24
Bijlagen 26
Inleiding
Afgelopen jaren is het met regelmaat in het nieuws geweest: De zorgkosten stijgen. In 2013 kwam het Centraal Planbureau met schokkende cijfers. Wanneer er niks verandert in de zorg stijgen de kosten verder naar 22% of misschien wel 31% in 2040. Hiermee is de zorg de snelst groeiende grote post op de overheidsbegroting (Ewijk, van der Horst & Besseling, 2013, p. 7). Er moet dus iets
veranderen in de zorg om het financierbaar te houden. Nederland is niet het enige land dat met deze kwestie zit. Om deze reden wordt er veel onderzoek gedaan naar modellen waarmee de zorg beter betaalbaar gemaakt kan worden. Er zijn verschillende modellen ontwikkeld en getest in het
buitenland met onder andere als doel om de kosten van de zorg terug te dringen. Een van deze modellen is het Triple Aim model van Berwick. In bijvoorbeeld de Verenigde Staten zijn er al verschillende bewijzen gevonden dat door middel van dit model daadwerkelijk de kosten
teruggedrongen worden. Ook dichter bij huis is dit model toegepast, en wel in het zwarte woud in Duitsland. Onder de naam Gesundes Kinzigtal worden veel kosten bespaard en gaat zowel de gezondheid van de bevolking als de ervaren kwaliteit van de populatie vooruit. Ook in Nederland lopen er op het moment meerdere proeven waar dit model kleinschalig getest wordt. Zo ook in Heerlen. Hier hebben ze de Wet maatschappelijke ondersteuning geregeld vanuit één coöperatie: Heerlen STAND-BY!
De centrale vraag luidt dan ook in hoeverre het Triple Aim model toepasbaar is in Nederland. Dit wordt onderzocht aan de hand van een literatuurstudie en twee casestudies. Na het beschrijven van de relevante literatuur komt eerst de case uit Duitsland, Gesundes Kinzigtal, aan bod. Vervolgens wordt de situatie in Heerlen met de coöperatie Heerlen STAND-BY! Beschreven. Ook de resultaten tot nu toe worden doorgenomen. Tot slot zullen deze twee studies worden vergeleken en aan de hand daarvan zal een antwoord gegeven worden op de vraag in hoeverre het Triple Aim model toepasbaar is in Nederland.
Het Nederlandse zorgstelsel
Het Nederlandse zorgstelsel is geworden zoals het nu is door historische ontwikkelingen en maatschappelijke omstandigheden. Het is gebaseerd op drie Internationale principes: Toegang tot zorg voor iedereen, goede kwaliteit van zorg en solidariteit via een voor iedereen verplichte en toegankelijke zorgverzekering (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2016, p. 3). De eerste twee principes komen voort uit de grondwetten van de world health organization (WHO). Dit zijn een aantal van de beginselen die fundamenteel zijn voor het geluk, de harmonieuze betrekkingen
en veiligheid van alle volkeren (WHO 2006, p. 1). Het laatste principe waarop het Nederlandse zorgstelsel is gebaseerd is een politiek standpunt dat onder andere Nederland inneemt. Er zijn ook landen die er voor kiezen de zorg op een andere manier te financieren dan een verplichte
zorgverzekering. Zo wordt de zorg in de Verenigde Staten grotendeels door de particuliere sector geregeld (zorgwijzer.nl, 2016). De basis voor de zorg in Nederland wordt gelegd door vier
stelselwetten. De zorgverzekeringswet (Zvw) is de eerste stelselwet (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2016, p. 3). Deze wet zegt dat iedereen verplicht is een basisverzekering af te nemen. Deze verzekering dekt standaardzorg, maar er geldt vaak wel nog een eigen risico of een eigen bijdrage voordat de geleverde zorg vergoed wordt. Het basispakket is voor iedereen gelijk en wordt net als de hoogtes van eigen risico en eigen bijdrage bepaald door de overheid. Verzekeraars bepalen zelf de prijzen hiervoor en voor de vrijwillige aanvullende verzekering. Door gereguleerde marktwerking moet de concurrentie tussen verzekeraars zorgen voor goede en betaalbare zorg (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2016, p. 3).
De zorgverzekeringswet valt onder cure terwijl de tweede stelselwet, Wet langdurige zorg (Wlz), valt onder care (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2016, p. 3). Cure is gericht op genezing, herstel; care heeft als doel dat nadelen van ziekten, stoornissen en beperkingen zo min mogelijk kunnen optreden. In de praktijk is het onderscheid tussen de twee begrippen vaak minder duidelijk zichtbaar. (van Londen & Vos, 2001). Het budget dat beschikbaar is voor zorg wordt voor het grootste gedeelte gebruikt door de Zvw en Wlz (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2016, p. 3). De wet langdurige zorg wordt landelijk geregeld voor mensen die voor een langere periode intensieve zorg nodig hebben, bijvoorbeeld voor ouderen, mensen met een handicap of met een psychische aandoening (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2016, p. 13).
De andere twee stelselwetten zijn de Wet maatschappelijke ondersteuning en de Jeugdwet. Deze dienen voor overige vormen van zorg en ondersteuning en vallen onder de
verantwoordelijkheid van de gemeente. De gemeente bepaalt zelf of de benodigde zorg of
ondersteuning door hen zelf wordt aangeboden of dat ze een zorgaanbieder hier voor inzetten. Deze zorg wordt gefinancierd door geld dat de gemeente krijgt van de landelijke overheid. Vervolgens is de gemeente vrij om te bepalen hoe ze dit uit gaan geven aan passende ondersteuning voor de cliënt. Dit gebeurt in overleg zodat er individuele maatwerkvoorzieningen tot stand komen. Verder is het ook de bedoeling dat de gemeente zorgt voor algemene voorzieningen met als doel alle mensen, ongeacht hun beperkingen, mee te laten doen in de samenleving (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2016, p. 17).
De zorg in Nederland is goed geregeld, maar kan op bepaalde punten beter. Dit blijkt uit de laatste onderzoeksresultaten van het Health Consumer Powerhouse. Nederland doet het niet alleen in 2017 het beste in de Euro Health Consumer Index, maar is het enige land dat consequent tot de
top drie behoort van de totale ranglijst van Europese indexen die de Health Consumer Powerhouse sinds 2005 heeft gepubliceerd (Björnberg, 2018, p. 9). Dit komt onder andere doordat Nederland de beste en meest gestructureerde regeling voor de deelname van patiëntenorganisaties aan
beslissingen over gezondheidszorg en beleidsvorming in Europa heeft. Verder is Nederland bezig de toegankelijkheid van de zorg, een van de zwakke plekken, aan te pakken door het opzetten van eerstelijnscentra die 24 uur per dag, 7 dagen in de week open te zijn. Bovendien lijkt een belangrijk effect van de structuur van het Nederlandse gezondheidssysteem te zijn dat de operatieve
beslissingen in de gezondheidszorg, in een ongebruikelijk hoge mate, worden genomen door medische professionals met medewerking van patiënten. Financieringsinstanties en amateurs in de gezondheidszorg, zoals politici, lijken verder verwijderd van beslissingen voer operatieve
gezondheidszorg in Nederland dan in bijna elk ander Europees land (Björnberg, 2018, p. 9). Tot slot wordt er in Nederland overmatig gebruik gemaakt van intramurale zorg en geïnstitutionaliseerde psychiatrische zorg en ouderenzorg. Dit zorgt voor positieve ervaringen van de patiënten doordat ze het idee hebben goed opgevangen te worden. Echter brengt dit wel een hoge kostenpost met zich mee (Björnberg, 2018, p. 10).
De lagere score op het gebied van toegankelijkheid wordt onder andere verklaart door de vereiste van een verwijzing van een huisarts naar een specialist in plaats van dat een patiënt direct een afspraak kan maken met een specialist wanneer er klachten optreden. Dit laatste gebeurt wel in veel andere Europese landen (Björnberg, 2018, p. 10). Echter ziet de Nederlandse overheid deze poortwacht in de vorm van een huisarts als ‘een hoeksteen van het Nederlandse
gezondheidszorgsysteem’ en als een kostenbesparing, evenals een continuüm van zorg, wat zeker gunstig is voor de patiënt (Björnberg, 2018, p. 10). Toch is Nederland in de uitgaven voor
gezondheidszorg, mede door het overmatige gebruik van intramurale zorg, gestegen tot een van de hoogste gezondheidszorgkosten per hoofd van de bevolking in Europa (Björnberg, 2018, p. 31). Wanneer Nederland op deze manier doorgaat zullen de zorguitgaven nog verder stijgen. In 2017 ging 13,3% van het bbp naar zorg (CBS, 2018). Dit kan oplopen tot 30% van het bbp in 2040 als de groei in zorgkosten doorzet (van den Dungen et al, 2018, p.69).
Een manier om de kosten in de zorg terug te dringen is door middel van preventie. In Nederland wordt er nog relatief weinig aan preventie gedaan. Dit is dan ook een van de weinige sub-disciplines waar Nederland niet heel hoog op scoort volgens de Euro Health Consumer Index
(Björnberg, 2018, p.9). Onder preventie vallen ziektepreventie, gezondheidsbevordering en gezondheidsbescherming. Om te kijken of preventie ook daadwerkelijk van toegevoegde waarde is wordt er gekeken naar de kosteneffectiviteit; de kosten in verhouding tot de baten (Vijgen, Busch, de Wit, van Zoest, Schuit, 2005, p. 12). Uit verschillende onderzoeken blijkt dat er veel kosteneffectieve
interventies, waarvan geschat worden dat ze ook daadwerkelijk kunnen worden geïmplementeerd, zijn (Vijgen, Busch, de Wit, van Zoest, Schuit, 2005, p. 50)
Triple Aim
Het Triple Aim model is in de Verenigde Staten tot stand gekomen als gevolg van de stijgende kosten in de gezondheidszorg die niet gepaard gingen met gelijkwaardige vooruitgang in de zorg. De Kosten voor zorg in de Verenigde Staten waren voor 2008 bijna dubbel zo hoog als het volgende duurste land. Echter stonden ze op de eenendertigste plaats wat betreft levensverwachting, zesendertigste op het gebied van kindersterfte, achtentwintigste op het gebied van een gezonde levensverwachting van mannen en negenentwintigste voor gezonde vrouwelijke levensverwachting. Bovendien is de VS het enige geïndustrialiseerde land dat geen universele zorgverzekering biedt aan de inwoners, met als reden dat dit niet betaald kan worden (Berwick, Nolan, Whittington, 2008, pp. 759-760).
Men heeft geprobeerd de zorg te verbeteren per tak van de zorg, op verschillende dimensies. Er vindt langzame vooruitgang plaats, maar de taak om de individuele zorg te verbeteren is nooit voltooid. Er wordt nog steeds geworsteld om betrouwbare en veilige gezondheidszorg als norm te maken in plaats van als uitzondering (Berwick, Nolan, Whittington, 2008, p.760).
Volgens Berwick, Nolan en Whittington kan er in de Verenigde Staten geen hoogwaardige gezondheidszorg gerealiseerd worden, tenzij initiatieven voor verbetering een breder systeem van gekoppelde doelen na gaan streven. Deze doelen worden ook wel “Triple Aim” genoemd en bestaat uit verbetering van de ervaren kwaliteit van zorg, de gezondheid van een populatie verbeteren en het verlagen van de kosten per hoofd van de bevolking (Berwick, Nolan, Whittington, 2008, p. 760).
De drie doelen van Triple Aim dienen simultaan behaald te worden en zijn afhankelijk van elkaar. Veranderingen die een doel nastreven kunnen ook positieve of negatieve effecten hebben op de andere twee doelen. Doordat er soms tijd overheen gaat voordat een effect van een verandering zichtbaar is, wordt de situatie gecompliceerder. Zo kan het jaren duren voordat goede preventieve zorg zichtbaar wordt en het ook daadwerkelijk resulteert in verbetering van de gezondheid van de bevolking (Berwick, Nolan, Whittington, 2008, p. 760).
Ook in Nederland is de verschuiving naar Triple Aim gemaakt. Dit is met name gedaan omdat de zorg in Nederland zich richt op de ziekte. Patiënten met dezelfde aandoening of ziekte krijgen allemaal dezelfde behandeling, terwijl dit misschien niet overeenkomt met alle andere factoren die van belang zijn voor een patiënt. Zo kunnen de doelen, behoeften en mate van zelfredzaamheid verschillen tussen deze patiënten (Jan van Es instituut, 2014, p. 5). Met Triple Aim wordt er niet langer alleen naar de ziekte gekeken, maar wordt er gericht op de risico’s. Vaak verschilt namelijk de
achterliggende problematiek van patiënten met dezelfde ziekte. Het doel van kijken naar de risico’s in plaats van de ziekte is dat patiënten zo eerder geïdentificeerd kunnen worden. Hiermee moet voorkomen worden dat a-complexe patiënten complexere problematiek ontwikkelen. De ervaren kwaliteit van de zorg zal hierdoor verbeteren, net als de gezondheid van de patiënten. Ook zullen de kosten afnemen doordat er eerder ingegrepen wordt (Jan van Es instituut, 2014, p. 9).
Er zijn verschillende voorwaarden waar aan moet worden voldaan om Triple Aim te kunnen bereiken. Allereerst zal een populatie geïdentificeerd moeten worden (Jan van Es instituut, 2014, p. 5). Een populatie hoeft niet per se geografisch te zijn, maar kan bijvoorbeeld geïdentificeerd worden op basis van waar ze geregistreerd staan of een ander kenmerk. Alle patiënten ingeschreven bij dezelfde huisartspraktijk kunnen bijvoorbeeld een populatie vormen, of alle diabetespatiënten van een bepaalde stad. Pas wanneer de populatie wordt gespecificeerd, is het in principe mogelijk om te weten wat de ervaringen van de kwaliteit van de zorg, de gezondheidsstatus en de kosten per persoon voor hun gezondheidszorg zijn (Berwick, Nolan, Whittington, 2008, p. 762).
Een andere voorwaarde is dat er rekening wordt gehouden met beleidsmatige beperkingen. Hierbij moet gedacht worden aan de politieke situatie en de beschikbaarheid van financiële
middelen. Deze beperkingen verschillen per land en per populatie. Het is daarom belangrijk dat dit eerst in kaart wordt gebracht (Jan van Es instituut, 2014, p. 5)
De laatste voorwaarde waar aan moet worden voldaan is dat er, wanneer dit nog niet het geval is, een integrator aangesteld wordt. Met een integrator wordt een organisatie, netwerk of individu bedoeld die aansturing geeft aan de populatie. De integrator neemt de verantwoordelijkheid voor het behalen van alle drie de doelen voor zijn populatie (Jan van Es instituut, 2014, p. 5).
Het nastreven van de Triple Aim vereist dat de geïdentificeerde populatie door de integrator voortdurend wordt geïnformeerd over zowel de details van hun eigen gezondheidsstatus als de voordelen en beperkingen van individuele zorg en procedures. Een effectieve integrator zou werken aan het veranderen van de "meer-is-beter" cultuur door middel van transparantie, systematisch onderwijs, communicatie en gedeelde besluitvorming met patiënten en gemeenschappen. Dit werkt naar verwachting beter dan de toegang te beperken, kosten te verschuiven of onnodige
administratieve taken toevoegen in de zorg (Berwick, Nolan, Whittington, 2008, p. 763).
Gezondheid van de populatie
De definitie van gezondheid is door de World Health Organisation (2006, p. 1) in 1948 opgesteld en wordt gegeven als: “een staat van volledig lichamelijk, geestelijk en sociaal welbevinden en niet alleen de afwezigheid van ziekte of handicap”. Er is vanuit meerdere kanten kritiek op deze definitie. Dit komt onder andere doordat deze definitie mensen met een chronische ziekte of handicap sowieso als ziek bestempeld. Er wordt geen rekening mee gehouden dat deze mensen misschien wel
goed kunnen functioneren met deze aandoeningen en een gevoel van welzijn hebben. Ook het woord ‘volledig’ zorgt voor kritiek. Het is lastig te meten of het lichamelijk, geestelijk en sociaal welzijn volledig is. Vaak zal er op een van deze vlakken wel iets op of aan te merken zijn, maar dat betekent niet dat iemand niet meer gezond is. Om deze redenen zou de definitie van gezondheid aangepast moeten worden en er meer gekeken moeten worden naar het vermogen van de mensen om zich aan te passen en gebruik te maken van zelfmanagement. De nieuwe definitie zou dus omschreven kunnen worden als ‘Het vermogen om zich aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven’ (Huber et al., 2011, pp. 1-2).
De dimensie gezondheid van de populatie kan opgedeeld worden in drie subdimensies. De eerste en tevens belangrijkste subdimensie is de gezondheidsuitkomsten. Hierbij wordt gekeken naar de levensverwachting, gezondheid en functionele status en als laatste een combinatie van deze twee. Deze combinatie geeft de resterende jaren van het leven in goede gezondheid weer (Stiefels & Nolan, 2013). De tweede subdimensie is de ziektelast. Hieronder vallen prevalentie en incidentie. Dit houdt in dat er gekeken wordt naar het aantal bestaande ziektegevallen voor belangrijke chronische ziekten en het aantal nieuwe ziektegevallen. De laatste subdimensie is gedrag en fysiologische factoren. Hier wordt naar de leefstijl gekeken, bijvoorbeeld het percentage rokers of zware drinkers, en naar meetbare waarden zoals de bloeddruk en BMI (Ruwaard et al., 2014). Met behulp van de subdimensies kan de gezondheid van de populatie gemeten worden.
De ervaren kwaliteit van de zorg
De volgende dimensie is de ervaring kwaliteit van zorg. Sixma, Campen, Kerssens en Peters (1998) definiëren dit als volgt: ‘De mate waarin de verleende zorg op belangrijke aspecten overeenstemt met de wensen en eisen die patiënten aan de zorg stellen’. Deze dimensie kan opgedeeld worden in twee perspectieven. Het patiëntenperspectief is de beoordeling van zorgverleners en het
zorgsysteem door patiënten. Dit wordt gemeten door onder ander vragenlijsten afgenomen na behandeling door zorginstellingen (Stiefel & Nolan, 2013). Een valide en betrouwbare
patiëntervaringsvragenlijst wordt ook wel een Patient Reported Experience Measures (PREMs) genoemd. Hierin wordt gevraagd naar de concrete ervaringen van een patiënt, wat zorgt voor geschikte informatie voor de borging en verbetering van de kwaliteit van de zorg (Bos, Zuidgeest, van Kessel & de Boer, 2015, p. 7).
Het tweede perspectief is het gezondheidsperspectief. Binnen dit perspectief wordt naar de zes doelen voor verbetering van zorg gekeken. Deze zes doelen zijn opgesteld door het Institute of Medicine (IOM) en zijn: veilig, effectief, patiëntgericht, tijdig, efficiënt en toegankelijke zorg leveren (Institute of Medicine, 2001) . Zo kijkt men naar de veiligheid door middel van het aantal incidenten
en ongevallen en de zwaarte daarvan. Voor de effectiviteit en efficiëntie doelen zijn het aantal benodigde behandelingen en het aantal heropnames van belang. Met het doel tijdig zorg leveren wordt gekeken naar de lengte van een wachtlijst en de duur tot een mogelijke afspraak. Het laatste doel is de toegankelijkheid. Is alle zorg voor alle verschillende (kwetsbare) subgroepen toegankelijk? Een andere belangrijke vraag voor dit doel is of de uitkomsten op de andere doelen gelijk zijn tussen de verschillende subgroepen (Ruwaard et al, 2014, p. 57).
Kosten per hoofd van de bevolking
De derde dimensie van de Triple Aim is de kosten per hoofd van de bevolking. Hiervoor wordt er gekeken naar de totale kosten per lid van de populatie per maand (Stiefels et al, 2013). In theorie zou deze dimensie makkelijker te meten moeten zijn dan de andere twee dimensies omdat het hier gaat om geldbedragen die gemakkelijk kunnen worden uitgesplitst. Echter blijkt dit in de praktijk niet zo te zijn. Er is namelijk een populatie noemer nodig om de kosten per hoofd van de bevolking te
berekenen. Dit is in de gezondheidszorg niet altijd makkelijk te identificeren. Bovendien is het niet duidelijk welke kosten er opgenomen moeten worden en vanuit wiens perspectief de kosten berekend moeten worden (Stiefels & Nolan, 2012).
De kosten kunnen vanuit drie perspectieven berekend worden. Vanuit het
zorgverlenersperspectief vallen hier onder andere de kosten van een opname in het ziekenhuis, van een bezoek aan de poli of bijvoorbeeld de kosten van farmacie onder. Vanuit het perspectief van de patiënt komen er naast de al genoemde kosten ook de kosten die de patiënten zelf maken bij. Hierbij moet gedacht worden aan bijvoorbeeld de kosten voor het vervoer. Bovendien komen ook de kosten voor premies en indirecte kosten van het verzuim er bij. Het derde perspectief is vanuit de
integrator. Hier vallen bijvoorbeeld de kosten onder die gemaakt worden voor het opstellen van het behandelplan naar aanleiding van de diagnose. Om de totale kosten per hoofd van de bevolking te berekenen worden de kosten van alle drie de perspectieven samen genomen, ondanks dat deze kosten door verschillende partijen betaald worden (Ruwaard et al, 2014, pp. 58-59).
Als middel voor het verlagen van de kosten per hoofd van de bevolking wordt vaak het shared savings model gebruikt. Shared savings betekent letterlijk dat het bespaarde geld verdeeld wordt over de betrokken partijen. In de zorg proberen dus de zorgverzekeraars, zorgaanbieders en andere betrokken partijen samen een besparing te bereiken waardoor ze de opbrengst daarvan kunnen verdelen (langdurigezorg.nl, 2016). Eerst worden de verwachte zorgkosten geschat voor een populatie. Wanneer de gerealiseerde zorgkosten in de praktijk lager zijn dan geschat worden de besparingen verdeeld (Drewes, Heijink, Struijs & Baan, 2015, p. 28). De manier waarop de besparingen verdeeld worden verschilt per project en situatie. Soms gaat dit aan de hand van de inzet die een partij toont of de resultaten van een partij, maar het kan ook eerst geïnvesteerd
worden in het uitbreiden van het project zodat het op lange termijn nog meer kostenbesparingen oplevert. De verdeling die gemaakt wordt is wel gekoppeld aan kwaliteitsindicatoren om te voorkomen dat partijen gaan bezuinigen ten koste van de kwaliteit van de zorg (langdurigezorg.nl, 2016).
Er zijn verschillende vormen van bekostiging. Zo zijn er vier traditionele methoden van bekostigen. De eerste is betaling per zorgactiviteit en wordt het meeste gebruikt. Een andere methode is betaling per zorgbundel per patiënt. Voor een bundel van zorgactiviteiten geleverd aan een patiënt, behorende bij een bepaalde diagnose ontvangt de zorgverlener één bedrag. Bij de derde methode, betaling per zorgbundel per verzekerde, wordt er één bedrag betaald om de kosten te dekken van een bredere set aan zorgactiviteiten. Dit is onafhankelijk van of de verzekerde deze zorg nodig heeft en daarom onafhankelijk van de diagnose. De laatste traditionele methode is bekostiging via salaris of budget. Hierbij is geen duidelijk begrensde populatie (Drewes, Heijink, Struijs & Baan, 2015, p. 27). Daarnaast kan er ook beloond worden op basis van behaalde uitkomsten. Eijkenaar en Schut (2015) onderscheiden vijf soorten uitkomsten bij de methode uitkomstenbekostiging: goede kwaliteit van zorg, kostenbewust gedrag, kosteneffectieve innovatie, effectieve preventie en tot slot goede coördinatie en doelmatige substitutie. Doelmatige substitutie houdt in dat (een deel van) een bestaande voorziening vervangen wordt door een (deel van een) andersoortige voorziening. Hierbij moet nog steeds de oorspronkelijke functie vervuld worden voor een vergelijkbare patiëntpopulatie. Vaak gaat het hierbij om medisch specialistische zorg die naar eerstelijns zorg gehaald wordt
(Federatie Medisch Specialisten, LHV, 2017, p. 7). De uitkomstbekostiging is volgens hen adequaat wanneer een bekostigingsmethode alle vijf de uitkomsten stimuleert. Een laatste veelgebruikte methode is populatiebekostiging. “Populatiebekostiging gaat over het bekostigen van de zorg voor een afgebakende populatie, waarbij de afbakening gebaseerd kan zijn op bijvoorbeeld een regio, zorgverzekeraar of ziekte” (Drewes, Heijink, Struijs & Baan, 2015, p. 28). In principe kunnen alle bekostigingsmethodes gebruikt worden voor shared savings. Echter liggen uitkomstenbekostiging en populatiebekostiging het meest voor de hand.
Shared savings is al in verschillende landen toegepast met veelbelovende uitkomsten. Zo is in de Verenigde Staten een onderzoek gestart met 32 samenwerkingsverbanden onder de naam Accountable Care Organisations. Deze samenwerkingsverbanden bespaarden in hun eerste jaar gemiddeld 1,2 procent ten opzichte van de controlegroep. De besparingen hadden geen negatieve invloed op de kwaliteit van zorg, deze is namelijk overal gelijk gebleven of zelfs verbeterd
(McWilliams, Chernew, Landon, Schwartz, 2015). In de Verenigde Staten boekte Blue Cross Blue Shield het beste resultaat met Alternative Quality Contract. Alleen al in North Carolina kwam uit een intern onderzoek naar benutting en kostentrends gedurende een periode van drie jaar voor enkele honderden zogenoemde ‘Patient Centered Medical Homes (PCMH)’-praktijken dat de algemene
medische uitgaven 4 procent lager waren in PCMH-praktijken dan in niet-PCMH-praktijken. Deze besparing wordt gedreven door een daling van 10 tot 12 procent van de opnames van
ziekenhuisopnamen, 20% minder spoedeisende hulp bezoeken en een vermindering van 10 tot 15 procent in bezoeken aan de kantoren van de primaire zorgverlener. Deze PCMH-praktijken leverde hogere kwaliteit van zorg tegen lagere kosten door middel van het toepassen van shared savings als middel voor het behalen van Triple Aim (Helm-Murtagh, 2014, p. 196).
Quadruple Aim
Inmiddels wordt Triple Aim op verschillende plaatsen over de wereld toegepast. Over het algemeen lijkt het model te werken, toch rapporteren artsen en andere zorgverleners burn-out klachten en ontevredenheid (Bodenheimer & Sinsky, 2014, p. 573). Uit onderzoek onder artsen in de Verenigde Staten kwam dat 60% van de respondenten overweegt te stoppen met hun huidige werk. 70% van de ondervraagde artsen kende ten minste één collega die gestopt was vanwege ontevredenheid over het werk (Lucian Leape Institute, 2013). Ook uit een Brits onderzoek kwamen vergelijkbare
resultaten. Hier gaf ongeveer 44% van de artsen uit het onderzoek aan zeer laag tot laag moreel te hebben met betrekking tot het werk (British Medical Association, 2015).
De grootste oorzaak van deze burn-out klachten is het toenemende papier- en
administratiewerk. Deze toenemende administratieve lasten zijn niet verbonden aan de toepassing van Triple Aim, maar worden veelal door overheden opgelegd (Bodenheimer & Sinsky, 2014, p. 574). Daarnaast wordt er bij het toepassen van Triple Aim meer van de arts verwacht voor een effectief gezondheidssysteem. De ruggengraat hiervan is namelijk betrokken en productief personeel, waar de artsen voor het toepassen van Triple Aim minder tijd aan kwijt waren (Sikka, Morath & Leape 2015, p. 1). Echter zien de artsen deze extra face-to-face contacten niet als een vervelende taak. Het zorgt er alleen naast de toenemende administratieve lasten voor dat de werkdruk omhoog gaat. Het blijkt dat de helft van de administratieve taken ook gedaan zouden kunnen worden door andere
medewerkers dan de artsen zelf. Bovendien is een groot deel van de teksten die getypt moeten worden onnodig voor de zorg van de patiënt en overschaduwd het deel van de aantekeningen die wel belangrijke informatie bevatten (Bodenheimer & Sinsky, 2014, p. 574).
Een burn-out van artsen en andere zorgverleners wordt geassocieerd met lagere
patiënttevredenheid, wat betekent dat de ervaren kwaliteit van de zorg daalt. Dit kan ook leiden tot een lagere gezondheid van de populatie. De artsen zijn er namelijk om deze gezondheid te
verbeteren, maar wanneer ze hier zelf niet meer toe in staat zijn doordat ze overwerkt of ontevreden zijn over hun baan, zal dit achteruit gaan. Tot slot kan dit er ook voor zorgen dat de kosten hoger uit
gaan vallen. Onder andere doordat er extra zorgverleners nodig zijn om de zorgverleners met een burn-out op te kunnen vangen (Bodenheimer & Sinsky, 2014, p. 1).
Om deze redenen adviseren onder andere Bodenheimer &Sinsky om uit te breiden naar het Quadruple Aim model. De vierde doelstelling die simultaan met de eerder beschreven drie
doelstellingen bereikt moet worden is het verbeteren van de tevredenheid van de artsen en andere zorgverleners op werkgebied. Dit kan gemeten worden op twee gebieden, namelijk de
betrokkenheid en de veiligheid van medewerkers. De betrokkenheid van medewerkers kan door middel van enquetes getest worden. Ook moeten burn-outs gekwantificeerd worden. Voor het meten hiervan zijn er theorieën en vragenlijsten ontwikkeld zoals de Maslach Burn-out Inventory (MBI), welke gezien wordt als gouden standaard voor het meten van een burn-out bij medewerkers. Ook de veiligheid van het personeel moet gemeten worden (Maslach, Jackson & Leiter, 1996). Hierbij kan er gekeken worden naar de gemelde werkgerelateerde sterfgevallen, handicaps of
verwondingen. Hoewel deze metingen de ervaringen van het verlenen van zorg door de
medewerkers niet volledig kwantificeren, bieden ze een praktische start die een initiële nulmeting is en monitoring voor verbetering mogelijk maakt (Sikka, Morath & Leape, 2015, p. 2).
Toepassing in Nederland/Populatiemanagement
In Nederland wordt de toepassing van Triple Aim ook wel Populatiemanagement genoemd. Volgens Ruwaard et al. wordt met populatiemanagement beoogd “zorg in een bepaalde regio op een zodanige slimme wijze te organiseren dat (met minimaal dezelfde kwaliteit van zorg,
patiënttevredenheid en gezondheidsuitkomsten), de kosten, gecorrigeerd voor demografische kenmerken, niet verder stijgen of zelfs afnemen.” (2014). Er wordt een cyclisch proces van zes stappen constant herhaald om de resultaten van populatiemanagement te optimaliseren (afbeelding 1). Zoals al eerder genoemd zal eerst de populatie geïdentificeerd moeten worden. In de tweede stap wordt de status van Triple Aim voor de in stap één gedefinieerde populatie vastgesteld. Dit betekent dat er gekeken wordt naar de huidige gezondheid van de populatie, de kwaliteit van de zorg en de kosten. Op basis van de huidige situatie kan de behoefte aan preventie, zorg en ondersteuning inzichtelijk gemaakt worden. Hierop wordt de indeling die in stap drie gemaakt wordt, gebaseerd. Vervolgens worden in stap vier een verzameling aan interventies toegepast per subgroep. Deze interventies kunnen variëren van preventie tot palliatieve zorg, maar ook bijvoorbeeld
kostenbewustzijn creëren. In de vijfde stap wordt er gekeken naar het effect van de interventies. Deze worden geëvalueerd middels de drie doelen van Triple Aim. De laatste stap is het proces van
kwaliteitsverbetering. Naar aanleiding van de evaluatie kunnen er verschillende verbeteringen worden toegepast in de stappen (RIVM, 2017).
Gesundes Kinzigtal
Duits zorgstelsel
Net als in Nederland is het in Duitsland verplicht om een zorgverzekering af te sluiten. Voor de inwoners die minder dan €49500 per jaar verdienen is er een verzekering verzorgd door de openbare wettelijke ziektevoorziening, In Duitsland beter bekend als Gesetzliche Krankenversicherung (GKV). Deze voorziening wordt beheerd door ongeveer 150 concurrerende ziekenfondsen. Wanneer een inwoner meer verdient dan €49500 mag deze kiezen voor een particuliere ziektekostenverzekering. Zodra een individu gekozen heeft voor een particuliere verzekering mag deze niet meer terug naar de publieke verzekering. Om deze reden is meer dan 85% bij de publieke verzekering verzekerd. Omdat het verplicht is om een zorgverzekering af te sluiten moeten alle verzekeraars, privaat en publiek, alle aanvragers accepteren. Bovendien moet een private verzekering een basispakket voor een gelijke prijs als het GKV aanbieden omdat men niet meer terug kan naar de publieke verzekering (Civitas, 2013, p. 1). Vergelijkbaar met Nederland is de verantwoordelijkheid van de gezondheidszorg in Duitsland verdeeld over de federale overheid, de deelstaten en lokale autoriteiten (Civitas, 2013, p. 2).
In 2004 is er een wet gekomen die belemmeringen voor geïntegreerde zorg weg nam. Ook versterkte dit de financiële prikkels voor zowel de ziekenfondsen als de zorgaanbieders om integrale zorg door te zetten. Als gevolg hiervan zijn er meerdere geïntegreerde zorg modellen ontwikkeld. Echter blijken veel van deze niet te werken doordat ze zich maar richten op enkele chronische aandoeningen, terwijl veel patiënten last hebben van meerdere aandoeningen. Gesundes Kinzigtal is een uitzondering. Dit is de enige op de bevolking gebaseerde geïntegreerde zorg-aanpak in Duitsland. Het organiseert zorg in alle gezondheidssectoren en voor mensen van alle leeftijden en met alle zorgbehoeften (Busse & Stahl, 2014, p. 1550).
Opzet
Gesundes Kinzigtal is een voorbeeld uit het buitenland van de toepassing van Triple Aim. Deze organisatie is gevestigd in het kleine Duitse stadje Haslach, gezeten in het Zwarte Woud, en aan de oever van de Kinzig. Opgericht in 2005 met een regionaal geïntegreerd zorgsysteem en
verantwoordelijk voor alle gezondheidsuitkomsten in de specifieke regio. De naam Gesundes Kinzigtal betekent "gezonde Kinzig-vallei". Het beschrijft het doel en de filosofie van het bedrijf: Een
gezonde regio creëren en in leven houden. De slogan luidt: "Gemeinsam aktiv für Ihre Gesundheit", wat betekent dat u actief samenwerkt voor uw gezondheid. De interventie van Gesundes Kinzigtal omvat ongeveer 20 preventieve en gezondheidsbevorderende programma's voor specifieke omstandigheden. Het primaire doel van deze programma's is om de algehele gezondheidstoestand van patiënten te verbeteren en hun kwaliteit van leven te verbeteren en zo interventies te
verminderen die nodig zouden zijn zonder de verbeterde gezondheidsstatus (OptiMedis AG, 2018). Gesundes Kinzigtal heeft de leiding over het gezondheidszorgbudget van de ongeveer 31000 verzekerden in deze regio (Hildebrandt, Hermann, Knittel, Richter-Reichhelm, Siegel & Witzenrath, 2010, p. 3). Deze 31000 mensen zijn verzekerd bij een van de twee aangesloten ziekenfondsen, AOK en LKK. Verder werkt Gesundes Kinzigtal samen met bijna honderd aanbieders, waaronder
huisartsen, specialisten, ziekenhuizen, psychotherapeuten, verpleeghuizen, thuiszorg en
fysiotherapeuten. Verder zijn er afspraken gemaakt met apotheken, sportscholen, bedrijven met gezondheidsbevorderingsprogramma’s op de werkplek, centra voor volwasseneneducatie, zelfhulpgroepen en lokale overheden (Busse & Stahl, 2014, p. 1551).
Het financiële doel is om de marge voor de twee gecontracteerde ziekenfondsen te verbeteren. Om dit te bereiken moet er worden bespaard ten opzichte van de gestandaardiseerde kosten. De gestandaardiseerde kosten zijn de gemiddelde kosten voor alle ziekenfondsen. Wanneer een ziekenfonds minder besteedt aan de zorg voor zijn verzekerde uit de Kinzigtal-bevolking dan delen het ziekenfonds en Gesundes Kinzigtal het verschil zoals het shared savings principe (Busse & Stahl, 2014, pp. 1551-1552). De looptijd van het contract tussen Gesundes Kinzigtal en de
ziekenfondsen is tien jaar. Dit is volgens Hildebrandt cruciaal: “Door deze langdurige afspraak wordt een prikkel gegeven om in de duurzaamheid van de gezondheid te investeren en niet slechts een kortzichtige besparingspolitiek te voeren” (Maassen, 2012, p. 692)
De zorg- en preventieprogramma’s van Gesundes Kinzigtal richten zich op veelvoorkomende chronische ziektes die een groot effect hebben op de gezondheidstoestand van patiënten en
waarvoor effectieve interventies beschikbaar zijn. Deze worden uitgevoerd volgens een aantal principes. Het eerste principe is individuele behandelplannen en doelstellingen. Deze dienen opgesteld te worden wanneer een patiënt ziek is of wanneer uit een controle, welke volgt op de registratie, blijkt dat hij een risico loopt voor een bepaalde ziekte. Ook leert Gesundes Kinzigtal artsen om hun casusbeheer te verbeteren en biedt het aanvullende diensten aan voor de patiënten, zoals onderwijsprogramma’s (Busse & Stahl, 2014, p. 1552). Dit dient de gezondheid te verbeteren en de kosten te verlagen doordat er preventief gewerkt wordt. Ook de ervaren kwaliteit van de zorg gaat vooruit doordat er individuele behandelplannen en doelstellingen opgesteld worden in plaats van alles te standaardiseren voor de gehele populatie.
Het tweede principe is zelfmanagement van de patiënt en het maken van gedeelde beslissingen. Door de zelfhulp- en zelfmanagement activiteiten van patiënten te ondersteunen en door artsen te scholen in gedeelde besluitvorming, probeert Gesundes Kinzigtal de actieve deelname van patiënten te ondersteunen. Daarnaast zorgen een patiëntenadviesraad en een integrator ervoor dat zorgvuldig wordt nagedacht over de perspectieven van de patiënt voordat belangrijke
beslissingen door Gesundes Kinzigtal worden genomen (Busse & Stahl, 2014, p. 1552). Dit principe zal op de midden en lange termijn leiden tot een verbeterde volksgezondheid in vergelijking tot een andere Duitse regio waar de zorg nog normaal, volgens het oude systeem, is geregeld. Dat betekent dat er een lagere incidentie is en hogere prevalentie. Deze vooruitgang van de gezondheid moet leiden tot kostenbesparingen. Ook verwachten de oprichters van Gesundes Kinzigtal
efficiëntiewinsten op de korte termijn (Hildebrandt, Hermann, Knittel, Richter-Reichhelm, Siegel & Witzenrath, 2010, p. 4).
Als derde komt het principe over de nazorg en casebeheer. Het gebrek aan coördinatie van de nazorg bij ontslag uit een ziekenhuis of revalidatiecentrum is een veel voorkomende tekortkoming van het Duitse systeem. Dit komt doordat de zorg per sector geregeld wordt en er weinig contact is tussen bijvoorbeeld ziekenhuizen en de huisarts of thuiszorg om te bespreken wat er nodig is voor de nazorg. Door de samenwerking van ziekenhuizen met andere zorgverleners te faciliteren via
gezamenlijk ontwikkelde zorgpaden, het synchroniseren van medicaties over specifieke ziekenhuizen en ambulante zorgaanbieders en het gebruik van gemeenschappelijke elektronische
gezondheidsdossiers over de zorgsectoren, wil Gesundes Kinzigtal een beter gecoördineerde nazorg mogelijk maken. De “doctor of trust” van de patiënt (door de patiënt gekozen als zijn ‘medische thuis’), die niet per se een huisarts hoeft te zijn, staat in voor de nazorg. Deze neemt dus de rol van de integrator op zich (Busse & Stahl, 2014, pp. 1552-1553). Door de kwaliteit van de nazorg te verhogen worden onnodige en dure heropnames voorkomen (Hildebrandt, Hermann, Knittel, Richter-Reichhelm, Siegel & Witzenrath, 2010, p. 7)
Juiste zorg op het juiste moment is het vierde principe. Wanneer er structurele knelpunten in de dienstverlening zijn vastgesteld streeft Gesundes Kinzigtal naar op maat gemaakte oplossingen. In sommige delen van de Kinzigtal regio zijn bijvoorbeeld wachttijden van enkele maanden voor een afspraak met een psychotherapeut. Wanneer psychotherapeutische hulp urgent lijkt te zijn, biedt Gesundes Kinzigtal onmiddellijk de nodige zorg. In ruil voor het beschikbaar houden van
behandelplekken voor noodgevallen ontvangen de psychotherapeuten een extra vergoeding
(Hildebrandt, Hermann, Knittel, Richter-Reichhelm, Siegel & Witzenrath, 2010, p. 7). Dit verbetert de ervaren kwaliteit van de zorg, maar uiteindelijk ook de gezondheid van de populatie en kosten per hoofd van de bevolking. Want wanneer een patiënt met een urgente hulpvraag voor een
psychotherapeut niet snel geholpen wordt kan hij verder van huis raken waardoor de gezondheid van deze patiënt verslechtert, wat ook extra kosten oplevert om dit weer te proberen te genezen.
Het laatste principe heeft betrekking op een elektronische gezondheidsdossier beschikbaar voor het gehele gezondheidssysteem. Deze informatie wordt op een zeer beveiligde manier opgeslagen. Partner zorgverleners hebben toegang tot de elektronische patiëntendossiers van patiënten als de patiënt, als eigenaar van zijn gegevens, die toegang heeft verleend. De diagnostische en behandelingsinformatie is in het dossier verwerkt. Dit zorgt voor een snelle en nauwkeurige gegevenscommunicatie tussen aanbieders, wat een belangrijke voorwaarde is voor het verbeteren van de kwaliteit van de zorg. Ook kunnen dure en soms risicovolle overbodige diensten vermeden worden wanneer de communicatie tussen zorgaanbieders verbetert (Hildebrandt, Hermann, Knittel, Richter-Reichhelm, Siegel & Witzenrath, 2010, p. 7).
Alle programma’s die in Gesundes Kinzigtal lopen ter preventie, om het begin van een ziekte uit te stellen of om het leven met een chronische ziekte dragelijker te maken, werken aan de hand van de vijf beschreven principes. Alle programma’s worden constant gecheckt en verder ontwikkeld na de implementatie ervan. Naast de eigen programma’s worden patiënten ook aangemoedigd om deel te nemen aan de nationale ziekte management programma’s met betrekking tot onder andere diabetes, hartziektes en astma. Verder stimuleert Gesundes Kinzigtal sporten door bijvoorbeeld vouchers en kortingsbonnen te geven voor sportscholen aan patiënten. Bovendien hebben ze een uitgebreid aanbod aan educatieprogramma’s, welke erg populair zijn (Hildebrandt, Hermann, Knittel, Richter-Reichhelm, Siegel & Witzenrath, 2010, pp. 7-9).
Resultaten
Uit de resultaten blijkt dat alle drie de doelen van Triple Aim behaald worden. Het is gebleken dat de patiënten in Gesundes Kinzigtal gemiddeld 1,4 jaar langer leven dan patiënten in andere Duitse gebieden. Ook is het aantal opnames gereduceerd in vergelijking met andere Duitse gebieden. Zo is in de GGZ het aantal opnames gedaald met 40%. Het aantal opnames in verpleeghuizen daalde met 15% en in ziekenhuizen met 10%. Bovendien is het aantal ziektedagen bij werkende deelnemers van Gesundes Kinzigtal gehalveerd. Deze resultaten ondersteunen het eerste doel: verbeteren van de gezondheid van de bevolking (OptiMedis, 2015).
Het doel om de ervaren kwaliteit van de zorg te verbeteren wordt ondersteund door de resultaten van de ervaringen van patiënten. Zo raadt 92% van de deelnemers aan Gesundes Kinzigtal de vrijwillige programma’s aan bij vrienden en familie. 86% ervaart ‘positieve gezondheid’. Positieve gezondheid wordt gedefinieerd als: “ Het vermogen van mensen om zich aan te passen en regie te voeren in het licht van fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven” (Institute for
Positive Health, 2017). Bovendien wordt er 30% minder gewisseld en is men meer trouw aan de zorgverzekeraars (OptiMedis, 2015).
De kosten per hoofd van de bevolking dalen. De zorgkosten zijn €150 lager per verzekerde per jaar. Door het shared savings model blijft een derde daarvan bij de verzekeraars. Verder is het ziekteverzuim 3,4% lager bij werknemers deelnemend aan Gesundes Kinzigtal. Ook gaan de werknemers gemiddeld later met pensioen door de goede gezondheid en doen daardoor minder beroep op voorzieningen (OptiMedis, 2015).
Zelfs het vierde doel welke is toegevoegd bij het nieuwe model Quadruple Aim, lagere werkdruk en verhoogd werkplezier, wordt behaald. Dit komt onder andere doordat €100 per
verzekerde inwoner per jaar van de bespaarde kosten via shared savings gaat naar de extra inzet van de zorgmedewerkers en wordt geïnvesteerd in de extra capaciteit die nodig is om de werkdruk te verminderen. Er is weliswaar een daling in het aantal heropnames en het beroep op de zorg, maar door de toenemende administratieve lasten en de intensievere zorg die geleverd wordt met Triple Aim is er extra capaciteit nodig. Deze herinvestering zal nodig zijn tot de extra taken in balans zijn met het dalende beroep op de zorg. Naast het verlagen van de werkdruk blijkt uit de resultaten dat de zorgmedewerkers meer waardering en loyaliteit krijgen van patiënten (OptiMedis 2017).
Coöperatie Heerlen STAND-BY!
Situatie Heerlen
In Limburg is de situatie omtrent de maatschappelijke zorg anders dan in de rest van het land. Dit heeft te maken met het feit dat een groot deel van Limburg een krimp- en anticipeerregio is (Blok, 2015). Ook is er meer veroudering in Limburg en er sprake is van een emigratie stroom. Met name (hoger opgeleide) jongeren vertrekken om elders een carrière op te kunnen bouwen (Provincie Limburg, 2014). Om deze reden is er in Limburg meer maatschappelijke zorg nodig dan in de andere provincies van Nederland.
Sinds 2015 is de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) opgeheven en zijn alle taken ondergebracht bij nieuwe en al bestaande wetten. Dit zijn de Wet langdurige zorg (Wlz), Wet
maatschappelijke ondersteuning (Wmo), de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de nieuwe jeugdwet. Door deze wijziging komen er meer taken bij de gemeenten en zorgverzekeraars te liggen (Zorgwijzer.nl, 2014). Zoals eerder beschreven is de gemeente vrij om te bepalen hoe het geld voor onder andere de Wmo, gekregen van de landelijke overheid, besteed wordt. De gemeente Heerlen heeft er voor gekozen om de volledige Wmo-ondersteuning te laten verzorgen door een coöperatie genaamd Heerlen STAND-BY! welke 1 januari 2017 van start ging (Heerlen STAND-BY, 2018, p. 2). Afgelopen
half jaar heb ik bij coöperatie Heerlen STAND-BY! meegekeken waardoor ik toegang had tot extra informatie over de situatie in Heerlen. Mijn bronnen bestaan dus deels uit vergaderstukken en informatie via direct contact met de directie.
Opzet
Tekst video ‘Wat is Heerlen STAND-BY! en wat doen wij?’ 8 februari 2018.
Heerlen STAND-BY! Is opgezet vanuit het Triple Aim principe. Als patiënt hoef je niet meer na te denken over waar je terecht moet voor welke zorg. Je bezoekt een sociaal buurtteam, waar een medewerker, of wel een integrator, gekoppeld wordt. Samen met deze integrator wordt er gekeken naar de zorgvraag en wat er nodig is. Er wordt een plan opgesteld waar in staat welke acties nodig zijn om de problemen op te lossen, wat de patiënt zelf kan doen, wat de omgeving van de patiënt kan doen en welke ondersteuning er nodig is vanuit Heerlen STAND-BY! (Heerlen STAND-BY!, 2018, Heerlen STAND-BY! Is een coöperatie van verschillende zorg- en welzijnsorganisaties in Heerlen. Door deze samenwerking krijgen de inwoners van Heerlen nog betere ondersteuning op allerlei gebieden, groot of klein. Bijvoorbeeld hulp met financiën, wonen, zorg, relatieproblemen en meer. Heerlen STAND-BY! is er voor alle volwassenen met een hulpvraag in het kader van de Wmo. Het gaat om alle begeleidingstaken en het welzijnswerk. Heerlen STAND-BY! is een algemene
voorziening die voorgaat op een maatwerkvoorziening. Waar bewoners van Heerlen voorheen naar de gemeente moesten voor een beschikking, hebben ze die niet meer nodig. Iedereen met een hulpvraag kan zich kosteloos melden bij het sociale buurtteam in zijn of haar buurt. Dat scheelt bovendien een hoop tijd. De bewoner hoeft ook niet langer opzoek naar de juiste
organisatie en hulp. Onder de vlag van Heerlen STAND-BY! staan de medewerkers van de diverse zorg- en welzijnsorganisaties nu samen direct stand-by voor de bewoner. Samen met hem of haar wordt gekeken welke ondersteuning nodig is. De focus ligt nu niet meer op een hele regio, maar op één gebied of buurt. Hierdoor zijn de professionals beter op de hoogte van wat er speelt bij de bewoners en ze weten onderling van elkaar waar ze mee bezig zijn. Er wordt verder intensief samengewerkt met vrijwilligers, mantelzorgers, huisartsen en vele andere in de buurt. Door deze nauwe samenwerking ontstaat er een uitwisseling van kennis en kunde en die komt de hulpvrager ten goede. Heerlen STAND-BY! neemt niet per definitie alle zorg uit handen. Er wordt duidelijk gekeken naar wat iemand nog zelf kan, wat haar netwerk kan doen en welke hulp er dan nodig is. Heerlen STAND-BY! maakt vervolgens met de bewoner een plan op maat. Één gezin, één plan, één regisseur voor elk huishouden dat het nodig heeft. Zo wordt er voor gezorgd dat de inwoners van Heerlen de hulp en ondersteuning krijgen die ze nodig hebben.
p. 4). Door deze persoonsgerichte zorg verwacht men dat de ervaren kwaliteit van de zorg vooruit gaat. De verwachting is ook dat het de gezondheid van de bevolking verbetert doordat sociale maar ook fysieke problemen eerder onderschept worden. Als gevolg hiervan dalen de kosten. Doordat de focus niet meer ligt op de gehele regio Limburg, maar op één gebied of buurt zijn de professionals beter op de hoogte en wordt er meer samengewerkt. Er is een inhoudelijke verbinding (4
interventies) met huisartsen, wijkverpleging, nieuwe GGZ en informele zorg. Deze samenwerking gebeurt echter alleen op het gebied van de maatschappelijke zorg. Onder maatschappelijke zorg vallen mensen met een grotere kwetsbaarheid op psychisch of psychosociaal gebied. Het kan zo zijn dat deze mensen last hebben van bijvoorbeeld isolement of uitsluiting, overlast veroorzaken of dakloos zijn. Daarom doen ze soms beperkt mee in de samenleving. Om ze weer te laten participeren is er integrale, levensbrede en vaak langdurige ondersteuning nodig (van Bergen, 2018). De
verbinding tussen huisartsen, wijkverpleging, nieuwe GGZ en informele zorg zorgt voor meer efficiëntie. Ook dit bevordert de ervaren kwaliteit van de zorg. Uiteindelijk zal het ook de kosten doen verlagen doordat er geen onnodige dubbele handelingen worden verricht. Ook wordt het shared savings model gebruikt. Het idee is dat alle winst die gemaakt wordt geïnvesteerd wordt in het verbeteren en uitbreiden van de coöperatie. Wanneer namelijk blijkt dat dit goed werkt kan hetzelfde ook opgezet worden voor de jeugdzorg in Heerlen. Bovendien worden de klantwaarden in beeld gebracht en er komt een gezamenlijke dataset voor alle gegevens die worden verzameld met betrekking tot Triple Aim tussen de gemeente en zorgverzekeraar (persoonlijke communicatie, januari 2018).
Naast de drie doelen van Triple Aim is Heerlen STAND-BY! Ook bezig met Quadruple Aim, onder de noemer happy professional. In de plannen voor komende jaren is opgenomen dat de tevredenheid van medewerkers onderdeel is van het contract van de coöperatie. De happiness van de medewerkers wordt regelmatig gemeten en samen worden er acties geformuleerd, uitgezet en geëvalueerd. Verder moeten er doorgroeimogelijkheden zijn voor de medewerkers richting andere rollen en dient de deskundigheidsbevordering en opleiding onderdeel te zijn van het werk.
Bovendien moet er de mogelijkheid zijn tot terugtrekken bij unhappiness en zal het een agendapunt zijn bij de ondernemingsraden (persoonlijke communicatie, januari 2018). Daarnaast is er minder administratiewerk nodig doordat de organisaties binnen de coöperatie beter samenwerken en niet langer elke organisatie alles apart, en vaak dubbel, vast hoeft te leggen (persoonlijke communicatie, januari 2018).
Vergelijking met Gesundes Kinzigtal
Het grote verschil met Gesundes Kinzigtal is dat Heerlen STAND-BY! beperkt is tot de
tussen zorgaanbieders in Heerlen, dit gebeurt echter alleen nog maar voor de patiënten die onder de maatschappelijke zorg vallen en recht hebben op de Wmo. Voor alle andere patiënten is er nog geen integratie tussen de verschillende zorginstellingen. Het grote voordeel voor Heerlen is dat er al veel meer bekend is rondom de toegepaste theorieën. Om deze reden kon de Quadruple Aim gelijk vanaf het begin op de juiste manier, passend bij de situatie in Heerlen, toegepast worden. Heerlen STAND-BY! moest echter wel met een behoorlijke achterstand beginnen kijkend naar de maatschappelijke zorg. In Zuid Limburg is namelijk meer vraag naar maatschappelijke zorg dan in de rest van het land. Gesundes Kinzigtal had het voordeel dat de gezondheid in het gebied gemiddeld was aan de rest van het land voor het startte. Wat het onderzoek bij Gesundes Kinzigtal makkelijk maakt is dat het een relatief afgezonderd gebied is. Hierdoor zijn de gevolgen van de doorgevoerde veranderingen duidelijk zichtbaar en kunnen nieuwe projecten makkelijk geïmplementeerd worden. Heerlen
STAND-BY! Moest de maatschappelijke zorg eerst nog terugdringen naar gemeenteniveau. Voorheen werd dit namelijk in grotere gebieden geregeld. Omdat Heerlen STAND-BY! minder afgezonderd is zal het lastiger worden om te bekijken welke resultaten het directe gevolg zijn van de coöperatie en welke door andere invloeden komen. Om deze reden zullen de veranderingen in de maatschappelijke zorg in andere gebieden ook goed in de gaten moeten worden gehouden om te zien of de
veranderingen wel door de coöperatie tot stand zijn gekomen of misschien een landelijke trend zijn.
Resultaten
Het onderzoek is nog in volle gang, maar nu al zijn er (voorzichtige) resultaten zichtbaar op alle drie de doelen van Triple Aim. Wat betreft de gezondheid van de bevolking van de maatschappelijke zorg ziet het er positief uit. In het tweede halfjaar van 2017 zijn er nog steeds meer Wmo voorzieningen nodig dan gemiddeld in Nederland. Echter is er wel een daling zichtbaar vanaf de oprichting van Heerlen STAND-BY! in 2015 (Afbeelding 2).
Om te kijken of het een trend is specifiek in Heerlen of dat het voor heel het land geldt en dus het resultaat is van een andere maatregel dan van de coöperatie, zijn de cijfers met een andere gemeente, namelijk Oldambt, vergeleken. Oldambt uit Oost Groningen is net als Heerlen een krimpregio, hier wonen steeds minder inwoners (Blok, 2015). Ook sociaaleconomisch zijn deze twee gemeentes vergelijkbaar, ze hebben volgens het Sociaal Cultureel Planbureau beide de status laag (Volksgezondhiedenzorg.info, 2014). In Heerlen heeft 15,8% van de inwoners een laag inkomen en in Oldambt is dit 12,1% (Centraal Bureau voor de Statistiek, 2016a). Hierdoor vallen ze beide onder de gemeentes met de laagste inkomens. Het gemiddelde gestandaardiseerde inkomen is 22000 in Heerlen en 22100 in Oldambt (Centraal Bureau voor de Statistiek, 2016b). Onder Het
gestandaardiseerd inkomen is het besteedbaar inkomen na correctie voor verschillen in grootte en samenstelling van het huishouden (Centraal Bureau voor de Statistiek, 2008). Het Centraal Bureau
voor de Statistiek (2016c) heeft een in kaart gebracht hoeveel men in Nederland gebruik maakt van sociale regelingen. Gemiddeld is dit 1,2 sociale regeling per huishouden. De gemeente Heerlen en Oldambt maken echter beide gemiddeld gebruik van 1,7 sociale regelingen zoals te zien is in afbeelding 3. Verder hebben beide gemeenten relatief weinig hoogopgeleide en veel laagopgeleide inwoners. Heerlen heeft respectievelijk 14,1% en 23,9% terwijl Oldambt respectievelijk 8,1% en 17,2% heeft (Centraal Bureau voor de Statistiek, 2016d).
Uit onderzoek blijkt dat de sociaaleconomische status van een populatie samenhangt met de gezondheid van dezelfde populatie. Dit is niet alleen iets wat in de geschiedenis speelde, maar ook nu hebben mensen met een lagere sociaaleconomische status een grotere kans om ziek te worden en vroeg te sterven (Kunst, 2010, p. 39). Dit is volgens Kunst (2010) te verklaren door “Ten eerste de levenslange selectie van mensen op individuele capaciteiten die ook op gezondheid van invloed zijn. Ten tweede de overdracht tussen opeenvolgende generaties van het sociale, economische en culturele kapitaal en daarmee kansen op goede gezondheid.” De sociaaleconomische verschillen in gezondheid zijn de afgelopen jaren gelijk gebleven (Kunst, 2010, p. 51).
Naar aanleiding van de onderzoeken over het verband van sociaaleconomische status met gezondheid en de huidige sociaaleconomische status van zowel Heerlen en Oldambt kan
geconcludeerd worden dat beide te maken hebben met een lagere gezondheid dan gemiddeld in Nederland. In Heerlen wordt op het gebied van maatschappelijke zorg bewust gewerkt aan verbetering, in Oldambt niet. Door deze twee met elkaar te vergelijken kan dus in beeld worden gebracht of de veranderingen in de maatschappelijke zorg in Heerlen het gevolg zijn van de in januari 2017 opgerichte coöperatie of dat het door andere veranderingen of trends komt die invloed hebben op het gehele land.
In de grafieken van afbeelding 4 is zichtbaar dat er in Heerlen sinds de oprichting van coöperatie Heerlen STAND-BY! begin 2017 al een lichte afname van de vraag is. Oldambt heeft over de jaren heen een nagenoeg constante vraag en op sommige vlakken zelfs een licht stijgende vraag voor maatschappelijke zorg op deze vier gemeten punten. Hieruit kan voorzichtig de conclusie getrokken worden dat Heerlen STAND-BY! nu al invloed heeft op de gezondheid van de bevolking van de maatschappelijke zorg.
De ervaren kwaliteit van de zorg is het tweede te behalen doel voor Heerlen STAND-BY! In afbeelding 5 is zichtbaar dat Heerlen hier over het algemeen iets lager op scoort dan Oldambt. Echter zijn deze gegevens alleen van 2017 bekend en kan er dus op basis van deze grafiek niet vergeleken worden met andere jaren. Het kan zo zijn dat Heerlen eerder veel minder goed scoorde op dit soort vragen en het dus voor hen al een hele vooruitgang is. De coöperatie is actief bezig met het
verbeteren van de ervaren kwaliteit van de zorg en probeert dit ook op een nieuwe manier te meten. Er wordt niet langer overal een vragenlijst voor afgenomen aangezien mensen in de
maatschappelijke zorg die al vaak genoeg moeten in moeten vullen, aldus de patiënten zelf
(persoonlijke communicatie, maart 2018). In plaats daarvan zijn ze een test aan het doen met dozen waar meerdere opdrachten in zitten, van creatieve tot praktische tot beeldende tot schriftelijke opdrachten. De patiënt mag zelf kiezen welke ze gebruiken om te evalueren hoe het met ze gaat en hoe ze de kwaliteit van de zorg beoordelen. Op deze manier hoopt het bestuur van de coöperatie dat er meer informatie uit de evaluaties te halen valt. De meeste patiënten reageerden hier positief op, maar de resultaten zijn nog niet volledig verwerkt. Er kan dus nog niet geconcludeerd worden of deze aanpak nuttig is en toegepast gaat worden bij alle patiënten van Heerlen STAND-BY! (persoonlijke communicatie, maart 2018).
Over het derde te behalen doel, de kosten per hoofd van de bevolking, is nog niks officieel naar buiten gebracht. Wel kan er al gezegd worden dat dit de goede kant op gaat. Er worden op sommige gebieden al besparingen gedaan. Echter komt er nu ook naar voren dat sommige organisaties gekoppeld aan Heerlen STAND-BY! maar voor een klein deel van de populatie goed inzetbaar zijn. Ze blijken voor bepaalde mensen van toegevoegde waarde te zijn, maar een groot deel van de populatie komt bij een van de andere aangesloten organisaties terecht. Om deze reden zullen de opbrengsten via het shared savings model geïnvesteerd worden in de organisaties die zelf geen winst meer maken nu ze aangesloten zijn bij Heerlen STAND-BY, maar zich wel goed inzetten. Ze blijken namelijk wel voor een aantal cliënten van belang te zijn, maar niet voor genoeg om
zelfstandig overeind te kunnen blijven. Om deze organisaties wel in de coöperatie te houden worden ze dus via het shared savings model gefinancierd. Wanneer de trend van de besparingen doorzet kan er uitgebreid worden naar onder andere de jeugdzorg in Heerlen. Dit is echter nog een lange termijn doelstelling (persoonlijke communicatie, juni 2018).
Ook de extra doelstelling behorende bij het Quadruple Aim model, de tevredenheid van de zorgmedewerkers, wordt, voor zover daar al iets over kan worden geconcludeerd, behaald. Over het algemeen lijken de medewerkers positief over de aanpak binnen de coöperatie om te zorgen voor de zogenoemde happy professional. Er wordt hier net als bij de patiënten getest met dozen met
opdrachten om te evalueren hoe tevreden de medewerkers zijn. Hier zijn positieve reacties op gekomen. Echter zijn ook hiervan de resultaten nog niet volledig verwerkt om er een definitieve conclusie uit te kunnen trekken en het toe te kunnen passen bij alle medewerkers (persoonlijke communicatie, maart 2018).
Conclusie
De resultaten tot nu toe uit Heerlen zien er veelbelovend uit. Voor zover nu gezegd kan worden lijkt Heerlen STAND-BY! Te gaan slagen in het behalen van de doelen van het Triple Aim model en zelfs het extra doel van het Quadruple Aim model. Dit betekent dat het op een gegeven moment breder getrokken kan worden en ook de jeugdzorg in Heerlen door middel van een soortgelijke opzet opgepakt kan worden.
Aan de hand van deze twee cases is het lastig te zeggen of het ook voor heel Nederland zou werken. Gesundes Kinzigtal lijkt met name te werken doordat het een relatief klein en afgesloten gebied is. Heerlen STAND-BY! Richt zich maar op één tak van de gezondheidszorg. Het feit dat beide onderzoeken goede resultaten laten zien geeft wel aan dat Triple Aim een model is wat potentie heeft het systeem van de gezondheidszorg in Nederland te verbeteren. Zoals beschreven is de zorg in Nederland al goed, maar is de verandering met name nodig om de kosten terug te dringen, of in ieder geval niet verder te laten groeien. De kosten beperken is iets wat in beide onderzoeken lukt dus wat dat betreft is Triple/Quadruple Aim zeker een toepasbaar model voor Nederland.
Discussie
De toepassing van Triple Aim in Nederland gaat, kijkend naar Heerlen, tot nu toe goed. Echter zal er ook naar andere takken van de gezondheidszorg gekeken moeten worden dan alleen de
maatschappelijke zorg voor hier een conclusie over getrokken kan worden. Op het moment lopen er 9 verschillende proeftuinen die experimenteren met populatiemanagement in onder andere de ouderenzorg en maatschappelijke zorg. Sommige proeftuinen richten zich op de volledige zorg van een bepaald gebied. Ze houden zich bezig met preventie, integrale zorg, zelfzorg, doelmatige farmaceutische zorg, anderhalfdelijnszorg en burgerinitiatieven. Er wordt gewerkt aan fundamentele aanpassingen ter bevordering van Triple Aim. Uit tussenrapportages blijkt dat het de goede kant op gaat (Hermsen, de Groen, 2018, pp. 12-13).
Kijkend naar deze resultaten en de twee beschreven cases kan Triple Aim zeker van meerwaarde zijn in Nederland. Er moeten, net als in Gesundes Kinzigtal, goede afspraken gemaakt worden en iedereen moet zijn of haar organisatie aanpassen naar het Triple Aim model om het te kunnen laten slagen. De aanpassingen zijn voor veel organisaties niet groot, maar ze moeten wel voor de samenwerkingsverbanden open staan. De afspraken zijn nodig voor wanneer bijvoorbeeld een organisatie zich niet volledig inzet en toch probeert mee te genieten van de opbrengsten door middel van shared savings. Wanneer Triple Aim niet langer in kleine gebieden, maar over het hele
land georganiseerd gaat worden moet er goed nagedacht worden over hoe de organisaties die bijvoorbeeld proberen mee te liften op het goede werk van andere organisaties gefilterd en bestraft (of niet beloond via het shared savings model) kunnen worden.
Een tweede punt waar in Nederland goede afspraken over gemaakt moeten worden is de samenwerking tussen de verschillende sectoren of lijnen in de gezondheidszorg. Net als in Duitsland zijn er in Nederland nog grote schotten tussen deze lijnen zorg. Er kan veel winst behaald worden door deze schotten open te gooien en meer samen te werken. Wanneer er meer samengewerkt wordt kan de zorg een stuk efficiënter en misschien zelfs goedkoper. De nulde- en eerste lijn zorg zijn tenslotte een stuk goedkoper dan de specialisten uit de tweede- en derde lijn zorg. Allicht kunnen bepaalde zorg vraagstukken die tot op heden door een specialist opgepakt werd, door middel van samenwerking grotendeels opgepakt worden door zorgmedewerkers uit bijvoorbeeld de eerste lijn. Gesundes Kinzigtal, maar ook Heerlen STAND-BY! Heeft dit voor hun regio voor elkaar gekregen.
Bijlagen
Afbeelding 2. Bron: waarstaatjegemeente.nl (Gebruikt de data van onder andere CBS).
Literatuur:
Berwick, D. M., Nolan, T. W., & Whittington, J. (2008). The Triple Aim: care, health, and cost. Health Affairs. 27(3):759-769.
Bergen, A. van (2018). Maatschappelijke zorg, Utrecht: Movisie. Geraadpleegd via: https://www.movisie.nl/maatschappelijke-zorg
Blok, S. A. (2015, 29 juni). Moties VAO Bevolkingsdaling/krimp 20 mei 2015 [Kamerbrief]. Geraadpleegd via:
https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/bevolkingskrimp/documenten/kamerstukken/2015/06/2 9/kamerbrief-over-moties-krimpregio-s-en-anticipeerregio-s
Björnberg, A. (2018). Euro Health Consumer Index 2017 Report. Marseillan: France: Health Consumer Powerhouse.
Bodenheimer, T., & Sinsky, C. (2014). From Triple to Quadruple Aim: Care of the Patient Requires Care of the Provider. Annals of Family Medicine 12(6):573-576.
Bos, N., Zuidgeest, M., Kessel, P. van & Boer, D. de. (2015). Ontwikkelen van patiëntervaringsvragenlijsten om kwaliteit van zorg te meten. Utrecht: NIVEL.
British Medical Assiocation (BMA) (2015). BMA Quarterly Tracker Survey. Geraadpleegd via: http://bma.org.uk/working- for-change/policy-and-lobbying/training-and-workforce/tracker-survey/omnibus-survey-january-2015
Busse, R., & Stahl, J. (2014). Integrated Care Experiences And Outcomes in Germany, The Netherlands, And England. Health Affairs 33(9):1549-1558.
Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) (2008). Wat is mijn besteedbaar inkomen? Geraadpleegd via: https://www.cbs.nl/nl-nl/achtergrond/2008/50/wat-is-mijn-besteedbaar-inkomen-
Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) (2016a). Laag en langdurig laag inkomen; huishoudenskenmerken en regio, 2005-2014. Geraadpleegd via:
http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?DM=SLNL&PA=80861NED&D1=3&D2=2&D3=0&D4=0&D 5=0
Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) (2016b). Gemiddeld inkomen van personen naar regio, 2005-2014. Geraadpleegd via:
http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?DM=SLNL&PA=80366ned&D1= 3,7&D2=0 Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) (2016c). Gebruik en samenloop van regelingen en voorzieningen. Geraadpleegd via: https://www.cbs.nl/nl-nl/maatwerk/2016/16/gebruik-en-samenloop-van-regelingen-en-voorzieningen
Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) (2016d). Arbeidsdeelname; regionale indeling 2015, 2003-2015. Geraadpleegd via:
http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?DM=SLNL&PA=83360NED&D1=0&D2=0,11,13&D3=0,101 -493&D4=l&HDR=G3,G1,T&STB=G2&VW=T
Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) (2018). Zorguitgaven stijgen in 2017 met 2,1 procent. Geraadpleegd: via https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2018/22/zorguitgaven-stijgen-in-2017-met-2-1-procent
Civitas (2013). Healthcare Systems: Germany. London: Civitas.
Drewes, H. W., Heijink, R., Struijs, J. N., & Baan, C. A. (2015). Samen werken aan duurzame zorg, landelijke monitor proeftuinen. Bilthoven: RIVM.
Dungen, B. E. van den, Bindels, P. J. E., Boer, W. F. H. de, Eijck J. P. J. van, Dekker, J. H., Dekker, J., Gerrits, O., Kauffeld, J., Kievit, J., Post, H., Prinsen, E. J. D., Reints, H., Schulpen, G., Schuurmans, M. J., Timmen, M. F. T. H., Tromp, S. C. & Valk, G. de. (2018). Zorg op de juiste plek, Wie durft? Den Haag: Taskforce De juiste zorg op de juiste plek.
Eijkenaar F., & Schut E. (2015). Uitkomstbekostiging in de zorg: een (on)begaanbare weg? Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam, instituut Beleid & Management Gezondheidszorg.
Ewijk, C., Horst, A. van der, & Besseling, P. (2013). Gezondheid loont, tussen keuze en solidariteit. Den Haag: Centraal Planbureau.
Federatie Medisch Specialisten en Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) (2017). Substitutie van zorg, huisarts en medisch specialist samen aan de slag. Utrecht: Federatie Medisch Specialisten.
Heerlen BY! (Opdrachtgever), Glasbak (producent). (2018, 8 februari). Wat is Heerlen STAND-By! en wat doen wij? [Video podcast]. Geraadpleegd via: https://vimeo.com/254857374 (13 juni 2018).
Heerlen STAND-BY! (2018). Informatiefolder Heerlen STAND-BY! Geraadpleegd via: https://flipflashpages.uniflip.com/2/97811/375975/pub/html5.html#page/1
Helm-Murtagh, S. C. (2014). Use of Big Data by Blue Cross and Blue Shield of North Carolina. North Carolina Medical Journal 75(3):195-197.
Hermsen, S., Groen, B. de (2018), Triple Aim in Nederland: Betere zorg met minder kosten. Utrecht: Vilans.
Hildebrandt, H., Hermann, C., Knittel, R., Richter-Reichhelm, M., Siegel, A. & Witzenrath W. (2010). Gesundes Kinzigtal Integrated Care: improving population health by a shared health gain approach and a shared savings contract. International Journal of Integrated Care 46(10).
Huber, M., Knottnerus, J. A., Green, L., Horst, H. van der, Jadad, A. R., Kromhout, D. Leonard, B., Lorig, K., Loureiro, M. I., Meer, J. W. M. van der, Schnabe,l P., Smith, R., Weel, C. van & Smid, H. (2011). How should we define health? British Medical Journal, 343(4163): 1-3.
Institute for Positive Health (IPH) (2017). Wat is positieve gezondheid? Utrecht: Institute for Positive Health. Geraadpleegd via: https://iph.nl/positieve-gezondheid/wat-is-het/
Institute of Medicine. (2001). Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington DC: Institute of Medicine (IOM).
Jan van Es instituut (2014). De 7 stappen op weg naar triple aim. Almere: Jan van Es Instituut. Kunst, A. E. (2010). Een overzicht van sociaal-economische verschillen in gezondheid in Europa. In Bonneux, L. (2010). De gezonde levensloop: een geschenk van vele generaties (pp. 39-56).
Langdurigezorg.nl (2016). Triple Aim. Shared savings verkennen. Geraadpleegd via
https://www.langdurigezorg.nl/triple-aim/veelgestelde-vragen/shared-savings-verkennen/ Londen J. van, & Vos, P. (2001). Care en cure. Den Haag: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Lucian Leape Institute (2013). Through the eyes of the workforce: creating Joy, meaning and safer health care. Boston, MA: National Patient Safety Foundation.
Maassen, H. (2012). Geïntegreerde zorg in het Zwarte Woud. Medisch Contact, 67(12): 690-693. Maslach, C., Jackson, S. E., & Leiter, M. P. (1996). Maslach Burnout Inventory (3rd ed.) Alto, CA: Consulting Psychologists Press.
McWilliams, J. M., Chernew, M. E., Landon, B. E. & Schwartz A. L. (2015). Performance Differences in year 1 op Pioneer Accountable Care Organizations. The new England Journal of Medicine, 327: 1927-1936.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). (2016). Het Nederlandse zorgstelsel. Den Haag: VWS.
OptiMedis AG (2018). Gesundes Kinzigtal. Hamburg, Germany: OptiMedis AG. Geraadpleegd via http://optimedis.com/gesundes-kinzigtal
OptiMedis (2017). Populatiezorg, gezondheidswinst voor specifieke doelgroepen. Quadruple Aim realisatie. Leiden: OptiMedis. Geraadpleegd via: http://optimedis.nl/populatiezorg
Polman, N. (2018, 1 maart). Apeldoorn is de meest gemiddelde gemeente van Nederland. Geraadpleegd via: https://indebuurt.nl/apeldoorn/nieuws/opmerkelijk/apeldoorn-is-de-meest-gemiddelde-gemeente-van-nederland~19543/
Provincie Limburg (2014). Trendrapport Limburg, Maatschappelijke ontwikkelingen in relatie tot het
Limburgs leef- en vestigingsklimaat. Geraadpleegd via:
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). (2017). Populatiemanagement in zes stappen. Bilthoven: RIVM. Geraadpleegd via:
https://www.rivm.nl/Onderwerpen/D/Duurzame_preventie_zorg_en_ondersteuning/Populatiemana gement_in_zes_stappen
RTLnieuws (2017, 15 maart). Zoals Gebouw ’t Kruispunt in IJsselstein stemt, stemt Nederland. Geraadpleegd via: https://www.rtlnieuws.nl/nederland/politiek/zoals-gebouw-t-kruispunt-in-ijsselstein-stemt-stemt-nederland
RTL nieuws (2017, 26 juni). Zorgkosten in Schilderswijk 30 miljoen hoger dan gemiddeld.
Geraadpleegd via https://www.rtlnieuws.nl/buurtfacts/gezondheid/zorgkosten-in-schilderswijk-30-miljoen-hoger-dan-gemiddeld
Ruwaard, D., Spreeuwenberg, M., Kroese, M., Stevens, J., Ouwens, M., Hilbrink, M. & Braspenning, J. (2014). Triple Aim en de toepassing in de regionale proeftuin ‘Populatiemanagement’ van VGZ en CZ. Maastricht: Maastricht University en Radboudumc.
Sikka, R., Morath, J. M. & Leape, L. (2015). The Quadruple Aim: care, health, cost and meaning in work. British Medical Journal, 10(1136):1-3.
Sixma, H. J., Campen, C. van, Kerssens, J. J. & Peters, L. (1998). Onderzoekprogramma kwaliteit van zorg: de QUOTE- vragenlijsten: kwaliteit van zorg vanuit patiëntenperspectief: vier nieuwe
meetinstrumenten. Utrecht: NIVEL.
Stiefel, M. & Nolan, K. (2012). A Guide to Measuring the Triple Aim: Population Health, Experience of Care, and Per Capita Cost. IHI Innovation Series white paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement.
Stiefel, M. & Nolan, K. (2013). Measuring the Triple Aim: A call for Action. Population Health management. 16(4):219-220.
Vijgen, S. M. C., Busch, M. C. M., Wit, G. A. de, Zoest, F. van, Schuit, A. J. (2005). Economische evaluatie van preventie, Kansen voor het Nederlandse volksgezondheidsbeleid. Bilthoven: RIVM.
