‘Goal framing in patiëntenvoorlichting’
De keuze voor het benadrukken van positieve of negatieve
gevolgen van een advies als aanpassing aan de doelgroep van een
adviserende patiëntenvoorlichtingsbrochure
Masterscriptie Tekst en communicatie Universiteit van Amsterdam
Capaciteitsgroep Taalbeheersing, Argumentatietheorie en Retorica
Naam: Michelle van de Poll Studentnummer: 10632247
E-mail: michelle.vandepoll@student.uva.nl Datum: 10 juni 2014
Begeleider: mw. dr. E.T. Feteris
2
Inhoudsopgave
Samenvatting ______________________________________________________________ 5 1. Inleiding ________________________________________________________________ 6 2. De institutionele context van patiëntenvoorlichtingsbrochures ___________________ 9
2.1 De gezondheidsorganisatie als institutie binnen het medisch domein _______________ 10 2.2 Institutionele conventies voor het genre ‘adviserende patiëntenvoorlichtingsbrochure’ _ 11 2.3 De adviserende patiëntenvoorlichtingsbrochure als een argumentatief activiteitstype ___ 12
2.3.1 Reconstructie van de argumentatiefase in een
patiëntenvoorlichtings-brochure ___________________________________________________________ 13 2.3.2 De twee basisvarianten van pragmatische argumentatie in een adviserende patiëntenvoorlichtingsbrochure _________________________________________ 15 2.4 Institutionele beperkingen voor de keuze uit het topisch potentieel en de
presentatiemogelijkheden in een adviserende patiëntenvoorlichtingsbrochure ___________ 16 2.5 Conclusie ______________________________________________________________ 17
3. Goal framing als argumentatief verschijnsel in schriftelijke
gezondheidsvoorlichting ____________________________________________________ 19
3.1 Het goal framing effect ___________________________________________________ 19 3.2 De relatie tussen goal framing en pragmatische argumentatie _____________________ 22 3.3 De theoretische basis voor wetenschappelijk onderzoek naar goal framing: de Prospect Theory ___________________________________________________________________ 23 3.4 Conclusie ______________________________________________________________ 25
4. Goal framing als aanpassing aan de doelgroep in de argumentatiefase van een
patiëntenvoorlichtingsbrochure ______________________________________________ 26
4.1 Goal framing als keuze uit het topisch potentieel in de argumentatiefase ____________ 27 4.2 Goal framing als keuze uit de presentatiemiddelen in de argumentatiefase ___________ 28 4.3 De rol van goal framing bij de aanpassing aan het publiek van een
patiëntenvoorlichtingsbrochure ________________________________________________ 30 4.3.1 Inspelen op de doelgroep ‘patiënten' met goal framing als keuze uit het
topischpotentieel ____________________________________________________ 30 4.3.2 Inspelen op de doelgroep ‘patiënten’ met goal framing als keuze uit de
presentatiemiddelen ___________________________________________________ 32 4.4 Conclusie ______________________________________________________________ 33
3
5. De praktijk: inspelen met goal framing op de doelgroep van adviserende
patiëntenvoorlichtingsbrochures over gezonde voeding, beweging en roken _________ 35
5.1 Verantwoording van het onderzoeksmateriaal _________________________________ 36 5.2 Werkwijze bij de analyses _________________________________________________ 37 5.3 Goal framing in de brochure ‘Voeding bij MDL-aandoeningen’ van de Maag Lever Darm Stichting_____________________________________________________________ 38
5.3.1 Reconstructie van de belangrijkste argumenten ________________________ 39 5.3.2 Exemplarische analyse: goal framing als keuze uit het topisch potentieel ____ 39 5.3.3 Gevolgen van de keuze uit het topisch potentieel voor de presentatiemiddelen binnen het goal frame_________________________________________________ 41 5.3.4 Inspelen met goal framing op de patiënt met MDL-aandoeningen als
doelgroep __________________________________________________________ 42 5.4 Goal framing in de brochure ‘Dieet bij hartfalen’ van de Nederlandse Hartstichting ___ 45 5.4.1 Reconstructie van de belangrijkste argumenten ________________________ 45 5.4.2 Exemplarische analyse: goal framing als keuze uit het topisch potentieel ____ 46 5.4.3 Gevolgen van de keuze uit het topisch potentieel voor de presentatiemiddelen binnen het goal frame_________________________________________________ 47 5.4.4 Inspelen met goal framing op de patiënt met hartfalen als doelgroep _______ 48 5.5 Goal framing in de brochure ‘Voeding’ van het Reumafonds _____________________ 49 5.5.1 Reconstructie van de belangrijkste argumenten ________________________ 50 5.5.2 Exemplarische analyse: goal framing als keuze uit het topisch potentieel ____ 51 5.5.3 Gevolgen van de keuze uit het topisch potentieel voor de presentatiemiddelen binnen het goal frame_________________________________________________ 52 5.5.4 Inspelen met goal framing op de reumapatiënt als doelgroep _____________ 52 5.6 Goal framing in de brochure ‘Sport en bewegen na transplantatie’ van de Nierstichting en Nierpatiënten Vereniging Nederland _________________________________________ 53
5.6.1 Reconstructie van de belangrijkste argumenten ________________________ 54 5.6.2 Exemplarische analyse: goal framing als keuze uit het topisch potentieel ____ 55 5.6.3 Gevolgen van de keuze uit het topisch potentieel voor de presentatiemiddelen binnen het goal frame_________________________________________________ 56 5.6.4 Inspelen met goal framing op de nierpatiënt als doelgroep _______________ 57 5.7 Goal framing in de brochure ‘Heeft u diabetes? Een goede reden om te stoppen met roken’ van het Diabetesfonds en STIVORO ______________________________________ 58
5.7.1 Reconstructie van de belangrijkste argumenten ________________________ 58 5.7.2 Exemplarische analyse: goal framing als keuze uit het topisch potentieel ____ 59 5.7.3 Gevolgen van de keuze uit het topisch potentieel voor de presentatiemiddelen binnen het goal frame_________________________________________________ 60 5.7.4 Inspelen met goal framing op de diabetespatiënt als doelgroep____________ 61 5.8 Conclusie ______________________________________________________________ 62
4
6. Conclusie ______________________________________________________________ 64 Literatuuropgave __________________________________________________________ 66 Bijlage A: 'Gezonde voeding bij MDL-aandoeningen' (Maag Lever Darm Stichting)
Bijlage B: argumentatiestructuur 'Gezonde voeding bij MDL-aandoeningen' Bijlage C: 'Dieet bij hartfalen' (Nederlandse Hartstichting)
Bijlage D: argumentatiestructuur 'Dieet bij hartfalen' Bijlage E: 'Voeding' (Reumafonds)
Bijlage F: argumentatiestructuur 'Voeding'
Bijlage G: 'Sport en bewegen na transplantatie' (Nierstichting en Nierpatiënten Vereniging
Nederland)
Bijlage H: argumentatiestructuur 'Sport en bewegen na transplantatie'
Bijlage I: 'Heeft u diabetes? Een goede reden om te stoppen met roken' (Diabetesfonds en
STIVORO)
Bijlage J: argumentatiestructuur 'Heeft u diabetes? Een goede reden om te stoppen met
roken'
5
Samenvatting
Het Reumafonds, de Nederlandse Hartstichting, het Diabetesfonds en de Nierstichting. Stuk voor stuk gezondheidsorganisaties die zich inzetten om de levenskwaliteit van patiënten met een bepaalde lichamelijke aandoening te verbeteren. Om dit te bewerkstelligen geven deze gezondheidsorganisaties voorlichtingsbrochures uit met adviezen over een gezonde leefstijl. Door gezonde voeding en voldoende beweging kunnen veel klachten en sympto-men met betrekking tot een aandoening namelijk verminderd worden. In deze brochures beargumenteert de gezondheidsorganisatie waarom patiënten een gezondere leefstijl aan zouden moeten nemen, door te wijzen op de gevolgen voor het welzijn van de patiënt. De organisatie kan deze gevolgen presenteren in een bepaald goal frame, door de nadruk te leggen op specifieke positieve of negatieve gevolgen van het wel of niet aannemen van een gezondere leefstijl. In deze scriptie wordt met behulp van de pragma-dialectiek een ant-woord geformuleerd op de vraag hoe de keuze voor zo’n positief of negatief goal frame kan worden afgestemd op de doelgroep ‘patiënten’.
Eerst wordt ingegaan op de institutionele context van adviserende patiëntenvoor-lichtingsbrochures, waaruit blijkt dat schrijvers gebruik moeten maken van pragmatische argumentatie om hun prescriptieve standpunt te ondersteunen. Met behulp van de uitge-breide pragma-dialectiek wordt daarna de keuze voor een bepaald goal frame gedefinieerd als een keuze uit het topisch potentieel en de presentatiemiddelen. Aan de hand van de Prospect Theory kan vervolgens worden bepaald welk type goal frame kan worden ingezet bij de doelgroep ‘patiënten’, op basis van het gedrag dat de doelgroep uit moet gaan voeren. Met behulp van de theorie en een analyse van vijf patiëntenvoorlichtingsbrochures wordt aangetoond dat een schrijver bij het aanraden van wenselijke gedrag kan inspelen op de doelgroep ‘patiënten’ door middel van een positief goal frame. Binnen dit frame moet de schrijver kiezen voor het benadrukken van de gevolgen die het meest wenselijk en relevant zijn in het licht van de aandoening waaraan de patiënt lijdt. Een negatief goal frame kan worden ingezet bij het afraden van onwenselijk gedrag, om aan te geven dat de klachten van de patiënt verergerd kunnen worden door het onwenselijke gedrag. Op deze manier kan een schrijver met goal framing inspelen op de doelgroep van een adviserende patiënten-voorlichtingsbrochure.
6
1. Inleiding
‘Een gezonde voeding is voor iedereen belangrijk, maar zeker als u reuma of artro-se heeft. Met een gezonde voeding blijft u goed op gewicht (...)’
Bovenstaand fragment vormt de inleiding van het hoofdstuk ‘Gezond leven’ in de brochure ‘Voeding’ van het Reumafonds. In deze brochure krijgen reumapatiënten advies over voe-ding bij een aantal vormen van reuma (Reumafonds, 2014: 3). Bepaald voedsel kan in sommige gevallen namelijk een gunstig effect hebben op reumatische klachten (Reuma-fonds, Voeding, z.j.). Brochures zoals deze, die advies uitbrengen aan mensen die lijden aan een bepaalde aandoening, definieer ik als ‘adviserende patiëntenvoorlichtingsbrochu-res’.
In bovenstaand fragment komt het standpunt van het Reumafonds over het onder-werp ‘voeding’ naar voren, namelijk: ‘Een gezonde voeding is voor iedereen belangrijk, maar zeker als u reuma of artrose heeft.’ Als gezondheidsorganisatie stelt het Reumafonds zich de genezing en/of het aantoonbaar verbeteren van de levenskwaliteit van reumapatiën-ten reumapatiën-ten doel (Reumafonds, 2012: 4). Als gezonde voeding een gunstig effect kan hebben op reumatische klachten, wil het Reumafonds dat patiënten ook daadwerkelijk gezonder gaan eten. Om dat te bewerkstelligen moet het Reumafonds beargumenteren waarom gezonde voeding belangrijk is voor patiënten. In bovenstaand fragment gebeurt dit met behulp van een argument waarin het behouden van een goed gewicht wordt gepresenteerd als een ge-volg van gezonde voeding. Dit gege-volg is wenselijk in het licht van het doel van het advies (het verbeteren van de levenskwaliteit van reumapatiënten), omdat een goed gewicht helpt om reumatische klachten te verminderen en op die manier bijdraagt aan een betere kwaliteit van leven (Reumafonds, 2014: 3).
Om het geadviseerde gedrag te ondersteunen wordt in de argumentatie de nadruk gelegd op een positief gevolg van gezonde voeding. Het Reumafonds had echter ook kun-nen wijzen op een negatief gevolg wanneer de lezer niet gezond zou eten. Om het advies te ondersteunen had het Reumafonds dan kunnen zeggen: ‘Zonder een gezonde voeding blijft u niet goed op gewicht.’ Hoewel de presentatie van het gevolg verschilt, blijft de achterlig-gende boodschap in dit voorbeeld hetzelfde als in het oorspronkelijke fragment uit de bro-chure ‘Voeding’. Waarom heeft het Reumafonds in de brobro-chure gekozen voor het
bena-7
drukken van positieve gevolgen en niet voor het benadrukken van negatieve gevolgen? Kan het Reumafonds bij deze keuze rekening gehouden met de lezer van de brochure ‘Voe-ding’?’ Deze kwesties vragen om nader onderzoek. Voor het Reumafonds en andere ge-zondheidsorganisaties is het namelijk van belang om te weten hoe zij bij de presentatie van bepaalde gevolgen van een handeling in positieve of negatieve termen ter ondersteuning van een advies, rekening kunnen houden met de doelgroep van hun brochure. Op die ma-nier kunnen gezondheidsorganisaties deze presentatie zo goed mogelijk afstemmen op de patiënten die de doelgroep van de brochure vormen. Dat is belangrijk omdat het bij kan dragen aan het overtuigen van patiënten van een bepaald advies dat van belang is voor hun gezondheid. In deze scriptie staat daarom de volgende vraag centraal:
‘Hoe kan een schrijver van een adviserende patiëntenvoorlichtingsbrochure, met de presentatie van de mogelijke gevolgen van een advies in positieve of negatieve ter-men, inspelen op de patiënt als doelgroep van zijn brochure?’
Om een antwoord op deze vraag te kunnen formuleren is het belangrijk om de keuze voor het presenteren van een gevolg van een bepaalde handeling op een positieve of negatieve manier eerst nader te definiëren. De mogelijkheid om één boodschap op meerdere manieren te presenteren wordt door Tversky en Kahneman (1981) gedefinieerd als framing. In het fragment van het Reumafonds is er sprake van goal framing. Bij dit type framing wordt het gevolg van een actie of van gedrag gepresenteerd in een bepaald frame (Levin, Schneider & Gaeth, 1998: 150), dat betrekking kan hebben op de winst van het gevolg (een positief goal frame) of op het verlies van het gevolg (een negatief goal frame). Goal framing wordt meestal besproken in een context waarin een poging wordt gedaan om iemand te overtuigen (Van Poppel, 2013: 40), omdat wordt aangenomen dat de keuze voor een bepaald goal fra-me invloed heeft op de overtuigingskracht van de boodschap waarin het goal frafra-me wordt gebruikt (Levin, Schneider & Gaeth, 1998: 149). Ook in deze scriptie wordt goal framing besproken in een context waarin een poging wordt gedaan om iemand, in dit geval de lezer van een adviserende patiëntenvoorlichtingsbrochure, ergens van te overtuigen. De bespre-king van goal framing in deze scriptie heeft daarom alleen betrekbespre-king op het gebruik van goal framing in argumentatie bedoeld om iemand van een advies te overtuigen. Deze scrip-tie vormt een aanvulling op eerder onderzoek naar goal framing in gezondheidsvoorlich-ting. Dit onderzoek is vooral empirisch van aard en gericht op de overtuigingskracht van
8
een positief of negatief goal frame. In deze scriptie wordt de functie van goal framing in plaats daarvan beschreven als een mogelijkheid voor aanpassing aan een doelgroep. Bo-vendien staat een tekstgenre centraal dat nauwelijks wordt meegenomen in onderzoek naar goal framing in gezondheidsvoorlichting: de adviserende patiëntenvoorlichtingsbrochure (zie § 3.3).
Om te onderzoeken welke mogelijkheden een schrijver van een patiëntenvoorlich-tingsbrochure heeft om met goal framing zijn argumentatie af te stemmen op de doelgroep van de brochure, is de pragma-dialectiek (Van Eemeren & Grootendorst, 1982) een ge-schikt theoretisch raamwerk. Met behulp van deze argumentatietheorie kan om te beginnen worden ingegaan op de argumentatieve praktijk waarin een adviserende patiëntenvoorlich-tingsbrochure voorkomt. Deze zogenaamde institutionele context legt beperkingen op aan de vorm en inhoud van brochures en dus ook aan de mogelijkheden voor goal framing. In hoofdstuk twee wordt daarom antwoord gegeven op de eerste deelvraag: ‘Met welke ken-merken van de institutionele context moet de schrijver van een patiëntenvoorlichtingsbro-chure rekening houden?’ Vervolgens is het mogelijk om in hoofdstuk drie nauwkeuriger uiteen te zetten waarom goal framing kan worden gezien als een argumentatief verschijnsel dat geanalyseerd kan worden vanuit de pragma-dialectiek. Dit gebeurt aan de hand van de tweede deelvraag: ‘Hoe kan goal framing worden gedefinieerd als een argumentatief ver-schijnsel ter ondersteuning van het advies in gezondheidsvoorlichting?’ Volgens de uitge-breide versie van de pragma-dialectiek kan een schrijver bepaalde keuzes maken om zijn argumentatie af te stemmen op zijn publiek (Van Eemeren & Houtlosser, 1999: 484). Die keuzes hebben betrekking op het topisch potentieel, oftewel de mogelijke onderwerpen op een bepaald punt in de tekst, en de presentatiemiddelen binnen de argumentatie. Om te be-palen hoe met goal framing kan worden ingespeeld op een bepaalde doelgroep wordt goal framing in hoofdstuk vier daarom beschreven in termen van keuzes uit het topisch potenti-eel en presentatiemiddelen. De derde dpotenti-eelvraag die hierbij centraal staat, luidt: ‘Hoe kan goal framing worden beschreven als een keuze uit het topisch potentieel en de presentatie-middelen ter aanpassing aan de doelgroep van een adviserende patiëntenvoorlichtingsbro-chure?’ Vervolgens wordt in hoofdstuk vijf een aantal adviserende patiëntenvoorlichtings-brochures geanalyseerd om te tonen welke keuzes schrijvers maken voor het gebruik van goal framing in de praktijk en hoe deze keuzes verklaard kunnen worden als aanpassing aan de doelgroep. Op basis van deze analyses en de antwoorden op de drie deelvragen wordt in hoofdstuk zes een antwoord op de hoofdvraag van deze scriptie geformuleerd.
9
2. De institutionele context van patiëntenvoorlichtingsbrochures
In de inleiding van deze scriptie werd duidelijk dat de schrijver van een adviserende patiën-tenvoorlichtingsbrochure zijn advies over bepaald gedrag kan ondersteunen door in zijn argumentatie te wijzen op een gevolg van het gedrag voor de lezer en daarbij te kiezen voor een positief of negatief goal frame. Om te bepalen welke mogelijkheden een schrijver heeft om met goal framing in te spelen op de doelgroep van een patiëntenvoorlichtingsbrochure, wordt in deze scriptie gebruik gemaakt van de pragma-dialectiek. In de pragma-dialectiek gaat men ervan uit dat argumentatie altijd wordt ingezet als reactie of anticipatie op een (mogelijk) meningsverschil tussen partijen (Van Eemeren, 2010: 1). Op basis van de uitge-breide versie van de pragma-dialectiek (Van Eemeren & Houtlosser, 1999, 2002a, 2002b) valt te verwachten dat een schrijver van een adviserende patiëntenvoorlichtingsbrochure binnen zijn argumentatie bepaalde keuzes zal maken uit het topisch potentieel en de presen-tatiemiddelen, om zijn argumentatie af te stemmen op de patiënten die de doelgroep van de brochure vormen.1
In hoofdstuk vier zal worden besproken welke keuzes de schrijvers van adviserende patiëntenvoorlichtingsbrochures kunnen maken uit het topisch potentieel en de presenta-tiemiddelen. Volgens de pragma-dialectiek heeft de institutionele context invloed op deze mogelijke keuzes. Een adviserende patiëntenvoorlichtingsbrochure kan namelijk worden gezien als een communicatieve handeling die op een bepaalde manier bijdraagt aan het be-reiken van een institutioneel doel van de gezondheidsorganisatie die de brochure uitgeeft. Vanwege deze bijdrage is een patiëntenvoorlichtingsbrochure contextafhankelijk. Dat houdt in dat de institutionele context bepaalde beperkingen stelt aan de vorm en inhoud van de brochure. Zo kan de context invloed hebben op de keuzes van een schrijver uit het to-pisch potentieel en de bijbehorende presentatiemiddelen in zijn argumentatie.
1
Volgens de uitgebreide pragma-dialectiek streeft een discussiant binnen een discussie altijd twee doelen na. Ten eerste het oplossen van het meningsverschil op een redelijke manier (het dialectische doel). Daar-naaststreven discussianten naar effectiviteit: ze willen het meningsverschil oplossen in hun eigen voordeel (het retorische doel). Wanneer discussianten proberen te voldoen aan hun dialectische verplichtingen zonder hun retorische intenties op te offeren, zijn zij bezig met strategisch manoeuvreren (Van Eemeren & Houtlos-ser, 1999: 481). Hierbij zijn drie aspecten van belang: de keuze voor het topisch potentieel, het gebruik van bepaalde presentatiemiddelen en de afstemming op de voorkeuren van het publiek (Van Eemeren, 2010: 93). Voor de bespreking van adviserende patiëntenvoorlichtingsbrochures zijn in deze scriptie de termen ‘topisch potentieel’, ‘presentatiemiddelen’ en ‘aanpassing aan het publiek’ ontleend aan de uitgebreide pragma-dialectiek.
10
Het is daarom van belang om eerst aandacht te besteden aan de institutionele context van patiëntenvoorlichtingsbrochures en aan de beperkingen die deze context oplegt aan de mo-gelijkheden voor het gebruik van argumentatie. In § 2.1 wordt om te beginnen ingegaan op de instituties die patiëntenvoorlichtingsbrochures uitgeven.2 Dit zijn gezondheidsorganisa-ties binnen het medisch domein. Op basis van het institutionele doel van deze organisagezondheidsorganisa-ties wordt het mogelijk om in § 2.2 de belangrijkste institutionele conventies te formuleren die een rol spelen in een patiëntenvoorlichtingsbrochure. In § 2.3 wordt dit type brochure ver-volgens gekarakteriseerd als een argumentatief activiteitstype. Dit is nodig om in § 2.4 te kunnen beschrijven wat de beperkingen zijn die de institutionele context oplegt aan de mo-gelijkheid van een schrijver om binnen zijn argumentatie met keuzes uit het topisch poten-tieel en de presentatiemiddelen in te spelen op zijn doelgroep. In § 2.5 wordt vervolgens antwoord gegeven op de eerste deelvraag: ‘Met welke kenmerken van de institutionele con-text moet de schrijver van een patiëntenvoorlichtingsbrochure rekening houden?’
2.1 De gezondheidsorganisatie als institutie binnen het medisch domein
De patiëntenvoorlichtingsbrochures die in deze scriptie centraal staan, worden uitgegeven door gezondheidsorganisaties binnen het medisch domein. Het algemene doel van organisa-ties binnen dit domein is het voorkomen en bestrijden van gezondheidsproblemen onder de bevolking (Van Poppel, 2013: 21). Bij de gezondheidsorganisaties die patiëntenvoorlich-tingsbrochures uitgeven geldt dit meestal voor één specifiek gezondheidsprobleem onder de bevolking. Zo richt het Reumafonds zich op reuma en daaraan verwante aandoeningen en houdt de Nederlandse Hartstichting zich bezig met hart- en vaatziekten. Naast het voorko-men en bestrijden van een aandoening hebben ze doorgaans een derde doel: het verbeteren van de levenskwaliteit van mensen die lijden aan de desbetreffende aandoening. Het Reu-mafonds heeft bijvoorbeeld als missie: ‘Strijden voor een beter leven met reuma vandaag en een leven zonder reuma morgen.’ Op basis van deze missie heeft het Reumafonds ten doel om, zolang genezing van reuma niet mogelijk is, het leven van mensen met reuma zo draaglijk mogelijk te maken (Reumafonds, 2012: 4).
2
Onder instituties worden in dit geval alle sociaal en cultureel vastgestelde macro-contexten verstaan, waarin bepaalde formele of informele conventionele communicatieve handelingen zijn ontwikkeld (Van Eemeren, 2010: 129).
11
Om hun drie belangrijkste doelstellingen na te streven, hebben gezondheidsorganisaties een aantal kernactiviteiten. Ten eerste het financieren van wetenschappelijk onderzoek naar oorzaken, behandelmethoden en genezing van aandoeningen. Daarnaast wordt veel geld gestoken in de belangenbehartiging van patiënten. Een derde kernactiviteit is het geven van voorlichting en informatie aan patiënten en de rest van de bevolking. Het is met name de voorlichting aan patiënten die aansluit bij de doelstelling van de organisatie om de levens-kwaliteit van patiënten te verbeteren. Door middel van voorlichting krijgen patiënten advies over het omgaan met hun aandoening in het dagelijks leven (‘Voorlichting’, Reumafonds, z.j.).
2.2 Institutionele conventies voor het genre ‘adviserende patiëntenvoorlichtingsbro-chure’
Deze scriptie richt zich op de patiëntenvoorlichtingsbrochure die een gezondheidsorganisa-tie in kan zetten om patiënten met een specifieke aandoening te adviseren over bepaald ge-zondheidsgerelateerd gedrag. Van Poppel (2013: 22) onderscheidt drie soorten gezond-heidsbrochures: 1) gericht op het voorkomen van gezondheidsproblemen, 2) gericht op de behandeling van gezondheidsproblemen en 3) gericht op het ontdekken van gezondheids-problemen. Adviserende patiëntenvoorlichtingsbrochures zijn bedoeld voor patiënten die reeds kampen met een gezondheidsprobleem. De brochures zijn gericht op de vraag hoe zo’n gezondheidsprobleem verholpen of verminderd kan worden en ze sluiten daarom aan bij de tweede soort brochure die Van Poppel (2013) onderscheidt. Mensen kunnen de bro-chures aanvragen via de website van de organisatie, waarna de brobro-chures worden thuisge-stuurd of gedownload kunnen worden. De brochures zijn over het algemeen tussen de 20 à 40 pagina’s lang en bevatten veel informatie over de desbetreffende aandoening. Daarnaast wordt er advies gegeven over hoe één of meerdere symptomen van de aandoening verlicht of verholpen kunnen worden door bepaald gedrag te vertonen. Zo wordt in de brochure ‘Dieet bij hartfalen’ van de Nederlandse Hartstichting het advies gegeven om gezond te eten en om daarbij vooral voor onverzadigd vet te kiezen. Dit verlaagt het cholesterolgehal-te en dat is gunstig voor patiëncholesterolgehal-ten met hartfalen (Nederlandse Hartstichting, 2013: 4).
Het feit dat een patiëntenvoorlichtingsbrochure wordt uitgegeven door een gezond-heidsorganisatie binnen het medisch domein legt bepaalde beperkingen op aan de vorm en
12
de inhoud van de brochure. Om te beginnen is niet elk onderwerp geschikt om te bespreken in de brochure. De brochure moet in ieder geval gericht zijn op een gezondheidsprobleem dat wordt veroorzaakt door de aandoening waar de organisatie zich mee bezighoudt. Het is bijvoorbeeld niet erg waarschijnlijk dat het Reumafonds een brochure uitbrengt om advies te geven over het voorkomen van een te hoog cholesterolgehalte, omdat dit niet specifiek wordt veroorzaakt door de aandoening reuma. Daarnaast is het de bedoeling dat mensen met behulp van de brochure zelf iets aan bepaalde klachten of symptomen van hun aandoe-ning kunnen doen. Het onderwerp waarover advies wordt gegeven moet daarom gemakke-lijk door patiënten zelf uitgevoerd kunnen worden. Adviezen die moeten leiden tot een ge-zonder leefpatroon zijn hier vaak geschikt voor. Deze adviezen hebben bijvoorbeeld be-trekking op het eten van gezonde voeding of voldoende bewegen. Dat zijn handelingen die de meeste patiënten thuis zelf uit kunnen voeren.
2.3 De adviserende patiëntenvoorlichtingsbrochure als een argumentatief activiteits-type
Met patiëntenvoorlichtingsbrochures doen gezondheidsorganisaties dus een poging om pa-tiënten aan te zetten tot een gedragsverandering die hun gezondheid ten goede kan komen, bijvoorbeeld een gezondere leefstijl. Een gezonde leefstijl heeft onder andere betrekking op voldoende beweging, niet roken, weinig alcoholgebruik en gezonde voeding (Jansen, Schuit & Van der Lucht, 2002). Veel mensen hebben echter een vast leefpatroon waaraan zij al jaren vasthouden en zullen niet direct overgaan tot een verandering van hun leefstijl. Er kan in dat geval sprake zijn van een meningsverschil tussen de gezondheidsorganisatie en de patiënt over het geadviseerde gedrag. Om de patiënt ervan te overtuigen dat het nood-zakelijk is om het advies uit de brochure op te volgen, brengt de organisatie argumentatie naar voren. Een patiëntenvoorlichtingsbrochure kan daarom worden gedefinieerd als een argumentatief activiteitstype.3 Dit activiteitstype verschilt van andere activiteitstypes in de manier waarop de argumentatie tot uiting komt, afhankelijk van de specifieke institutionele beperkingen. Om patiëntenvoorlichtingsbrochures te onderscheiden van andere argumenta-tieve activiteitstypes is het nuttig om een patiëntenvoorlichtingsbrochure te karakteriseren in het licht van de pragma-dialectiek.
3
Wanneer er in een communicatieve handeling gebruik wordt gemaakt van argumentatie, is er sprake van een argumentatief activiteitstype (Van Eemeren, 2010: 145).
13
In de pragma-dialectiek gaat men ervan uit dat argumentatie altijd wordt ingezet als reactie of anticipatie op een (mogelijk) meningsverschil tussen partijen (Van Eemeren, 2010: 1). Een adviserende patiëntenvoorlichtingsbrochure kan worden gezien als een meningsver-schil waarbij de gezondheidsorganisatie argumentatie aanvoert om te anticiperen op even-tuele twijfel of kritiek van de patiënt met betrekking tot het advies. Met behulp van het ide-aalmodel voor een kritische discussie kan worden bepaald welke fasen een gezondheidsor-ganisatie en een patiënt impliciet of expliciet doorlopen om tot een oplossing van het me-ningsverschil over een advies te komen. Door deze fasen te vergelijken met de vier fasen uit het ideaalmodel, te weten de confrontatiefase, openingsfase, argumentatiefase en con-clusiefase,4 kan worden bepaald wat de specifieke beperkingen zijn die het argumentatieve activiteitstype ‘adviserende patiëntenvoorlichtingsbrochure’ oplegt aan de vorm en inhoud van de argumentatie in dit type brochures.
In de inleiding van deze scriptie werd duidelijk dat de bespreking van de mogelijk-heden voor goal framing zich in dit geval beperkt tot het gebruik van goal framing in de argumentatie ter ondersteuning van het advies in patiëntenvoorlichtingsbrochures. In de volgende paragraaf wordt daarom ingegaan op de vraag hoe de argumentatiefase uit het ideaalmodel voor een kritische discussie kan worden gereconstrueerd in een adviserende patiëntenvoorlichtingsbrochure. Op basis daarvan kunnen in § 2.4 de beperkingen worden geformuleerd die de institutionele context oplegt aan de keuzes van een schrijver uit het topisch potentieel en de presentatiemiddelen in de argumentatiefase van een patiëntenvoor-lichtingsbrochure.
2.3.1 Reconstructie van de argumentatiefase in een patiëntenvoorlichtingsbrochure
In de argumentatiefase van een adviserende patiëntenvoorlichtingsbrochure verdedigt de gezondheidsorganisatie die de brochure uitgeeft haar standpunt. Dit standpunt is
4
Het ideaalmodel van een kritische discussie bestaat uit vier fasen die corresponderen met de fasen die discussianten in een argumentatieve discussie moeten doorlopen om tot een oplossing van het meningsver-schil te komen (Van Eemeren, 2010:10). De eerste fase is de confrontatiefase waarin duidelijk wordt dat er een verschil van mening bestaat tussen partijen. Vervolgens worden in de openingsfase de rollen en uitgangs-punten van deelnemers aan de discussie bepaald. In de argumentatiefase verdedigt degene die het standpunt uit (de protagonist) dit standpunt tegen eventuele kritiek van zijn tegenstander (de antagonist) door argumen-tatie naar voren te brengen. Tot slot wordt in de conclusiefase bepaald in wiens voordeel het meningsverschil is opgelost (Van Eemeren, Grootendorst & Snoeck Henkemans, 2010: 25).
14
tief van aard, omdat de organisatie de patiënt voorschrijft wat hij zou moeten doen, bij-voorbeeld overgaan tot een gezonder leefpatroon. De organisatie verdedigt dit prescriptieve standpunt door argumentatie aan te dragen en is in dit geval de enige partij die aan het woord komt. Het meningsverschil tussen de organisatie en de patiënt is daarom impliciet. Er wordt echter wel rekening gehouden met de opvattingen van de patiënt. Vanwege de impliciete aard van de discussie in de brochure is het niet mogelijk om te bepalen welke twijfel of kritiek patiënten precies zullen uiten met betrekking tot het gegeven advies. Het enige wat de organisatie in dit geval kan doen is met behulp van argumentatie inspelen op alle mogelijke twijfel of kritiek die zij verwacht bij de patiënt, om ervoor te zorgen dat de patiënt zijn eventuele twijfel intrekt.
Omdat het standpunt in een adviserende patiëntenvoorlichtingsbrochure prescriptief is, is niet elke vorm van argumentatie geschikt. Argumentatie ter ondersteuning van een prescriptief standpunt moet namelijk verantwoorden waarom iets gedaan zou moeten wor-den (Van Poppel, 2013: 35). Een gezondheidsorganisatie moet in dit geval beargumenteren waarom de lezer zijn gedrag zou moeten veranderen. Een argumentatietype dat hiervoor geschikt is, is pragmatische argumentatie. In pragmatische argumentatie wordt gewezen op de gevolgen van een aangeraden of afgeraden actie ter ondersteuning van een standpunt (Van Poppel, 2013: 12). Een gezondheidsorganisatie kan met pragmatische argumentatie wijzen op de positieve gevolgen van het opvolgen van een advies over gedragsverandering of de negatieve gevolgen van het niet opvolgen van een advies. Ter illustratie is in fragment 1 een schematische weergave opgenomen van pragmatische argumentatie, afkomstig uit een adviserende patiëntenvoorlichtingsbrochure van de Nierstichting in samenwerking met de Nierpatiënten Vereniging Nederland (2013: 2).
(1) (1 Bewegen na een niertransplantatie is wenselijk)
1.1a Bewegen draagt bij aan het behoud van uw nieuwe nier (1.1b Het behoud van uw nieuwe nier is wenselijk)
(1.1a-1.1b’ Als bewegen na een niertransplantatie bijdraagt aan het be-houd van uw nieuwe nier en dat is wenselijk, dan is bewegen na een niertransplantatie wenselijk)
Het pragmatisch argumentatieschema is een subtype van causale argumentatie. Bij een schema gebaseerd op een causale relatie wordt een in het standpunt genoemde gebeurtenis
15
gepresenteerd als de oorzaak van een in het argument genoemde gebeurtenis (Garssen, 1997: 19). In een pragmatisch argumentatieschema wordt de in het standpunt genoemde handeling aanbevolen en dit wordt ondersteund door in de argumentatie te wijzen op de gevolgen van de handeling (Garssen, 1997: 21). Hierbij wordt verwezen naar de (on)wenselijkheid van een bepaalde aangeraden of afgeraden actie. Vaak wordt hierbij ge-bruik gemaakt van pragmatische argumentatie binnen een complexe argumentatiestructuur met meervoudige, nevenschikkende of onderschikkende argumenten.5 Op die manier wordt geanticipeerd op verschillende soorten mogelijke kritiek van de patiënt door meerdere ar-gumenten aan te dragen voor één standpunt.
2.3.2 De twee basisvarianten van pragmatische argumentatie in een adviserende patiënten-voorlichtingsbrochure
Pragmatische argumentatie kan zich op verschillende manieren manifesteren. Feteris (2002: 21) onderscheidt een aantal varianten van pragmatische argumentatie, waaronder variant I, gebaseerd op het basisschema voor pragmatische argumentatie:
(2) Variant I
1 Handelwijze X is wenselijk
1.1a Want handelwijze X leidt tot gevolg Y 1.1b En gevolg Y is wenselijk
(1.1a-1.1b’ Als X leidt tot wenselijk gevolg Y, dan is X wenselijk)
In variant I van pragmatische argumentatie wordt de wenselijkheid van een handelwijze benadrukt door te wijzen op een wenselijk gevolg van de handeling. Fragment 1 bevat een voorbeeld van variant I in een adviserende patiëntenvoorlichtingsbrochure. Naast variant I onderscheidt Feteris (2002: 21) een negatieve variant van dit schema, namelijk variant II. In deze variant wordt juist op de gevolgen van een afgeraden handeling gewezen.
5
De meest simpele argumentatiestructuur is enkelvoudige argumentatie, bestaande uit een standpunt en één bijbehorend argument, maar er bestaan ook complexere structuren. Bij meervoudige argumentatie worden meerdere onafhankelijke argumenten gegeven voor hetzelfde standpunt. Nevenschikkende argumentatie kent verschillende argumenten die samen één ondersteuning voor het standpunt vormen. Bij onderschikkende argumentatie worden argumenten ondersteund door subargumenten (Van Eemeren, Grootendorst & Snoeck Henkemans, 2010: 63).
16 (3) Variant II
1 Handelwijze X is onwenselijk
1.1a Want handelwijze X leidt tot gevolg Y 1.1b En gevolg Y is onwenselijk
(1.1a-1.1b’ Als X leidt tot onwenselijk gevolg Y, dan is X onwenselijk)
In variant II van pragmatische argumentatie wordt de onwenselijkheid van een handelwijze benadrukt door te wijzen op een onwenselijk gevolg van de handeling. Fragment 4 bevat een voorbeeld van variant II, afkomstig uit een adviserende patiëntenvoorlichtingsbrochure van het Diabetesfonds in samenwerking met STIVORO (z.j., 2).
(4) (1 Stop met roken)
1.1.1a Roken vergroot de kans op andere lichamelijk gevolgen van diabetes
(1.1.1b Andere lichamelijke gevolgen van diabetes zijn onwenselijk) (1.1.1a-1.1.1b’ Als roken de kans vergroot op andere lichamelijke gevolgen
van diabetes en andere lichamelijke gevolgen van diabetes zijn onwenselijk, dan is roken onwenselijk)
2.4 Institutionele beperkingen voor de keuze uit het topisch potentieel en de presenta-tiemogelijkheden in een adviserende patiëntenvoorlichtingsbrochure
In de vorige paragraaf werd duidelijk hoe een adviserende patiëntenvoorlichtingsbrochure kan worden gereconstrueerd als een argumentatief activiteitstype en hoe de argumentatiefa-se in dit type brochures eruitziet. Op basis van deze informatie kan de invloed van de insti-tutionele context op de keuze uit het topisch potentieel en de presentatiemiddelen in de ar-gumentatiefase worden bepaald. De keuze van een schrijver van een patiëntenvoorlich-tingsbrochure uit het topisch potentieel in de argumentatiefase komt neer op de keuze voor het meest geschikte argumentatieschema. Omdat het standpunt prescriptief is, moet de ar-gumentatie ingaan op de reden waarom het advies uitgevoerd moet worden. Een institutio-nele voorwaarde is daarom dat het prescriptieve standpunt wordt verdedigd door middel van pragmatische argumentatie waarin wordt gewezen op de wenselijke of onwenselijke gevolgen van het advies. Daarnaast moeten de argumenten betrekking hebben op de
ge-17
zondheid van de patiënt, het is immers een brochure die wordt uitgegeven door een organi-satie die zich richt op het verbeteren van de gezondheid van de bevolking.
Met zijn keuze voor bepaalde presentatiemiddelen in de argumentatiefase doet de schrijver van een patiëntenvoorlichtingsbrochure een poging om de argumenten vorm te geven op een manier die aansluit bij de patiënten die de brochure lezen. Om het institutio-nele doel van de organisatie, het verbeteren van de levenskwaliteit van patiënten, te berei-ken is het belangrijk dat de patiënt wordt overtuigd van de adviezen die zijn kwaliteit van leven kunnen verbeteren. De schrijver moet zijn boodschap daarom op een manier vormge-ven waardoor het waarschijnlijk is dat de patiënt het advies zal accepteren. Door de keuzes uit het topisch potentieel en de presentatiemiddelen kan de schrijver van een patiëntenvoor-lichtingsbrochure de uitingen in zijn brochure afstemmen op de doelgroep ‘patiënten’. Dit houdt in dat de brochure zoveel mogelijk aansluit bij de visie en de wensen van de patiënt. De schrijver kan dit doen door bij zijn keuzes rekening te houden met de uitgangspunten die hij als gemeenschappelijk veronderstelt met de patiënt. De beperking van de institutio-nele context voor de aanpassing aan de doelgroep is in dit geval het feit dat de discussie impliciet is, waardoor de schrijver niet weet welke uitgangspunten de doelgroep precies heeft (Van Poppel, 2013: 36). De schrijver moet daarom zijn best doen om met de beschik-bare kennis in te spelen op de verwachte voorkeuren van zijn doelgroep.
2.5 Conclusie
In dit hoofdstuk werd ingegaan op de belangrijkste beperkingen die de institutionele con-text van een gezondheidsorganisatie binnen het medisch domein oplegt aan het gebruik van argumentatie in adviserende patiëntenvoorlichtingsbrochures. In deze paragraaf kan nu antwoord worden gegeven op de eerste deelvraag van deze scriptie: ‘Met welke kenmerken van de institutionele context moet de schrijver van een patiëntenvoorlichtingsbrochure re-kening houden?’
Het blijkt dat een adviserende patiëntenvoorlichtingsbrochure kan worden gedefini-eerd als een argumentatief activiteitstype dat bijdraagt aan het bereiken van het institutione-le doel van de instelling die de brochure uitgeeft, namelijk het verbeteren van de institutione- levens-kwaliteit van patiënten. Vanwege deze institutionele context moet de schrijver ten eerste rekening houden met het feit dat de brochure gericht moet zijn op een gezondheidspro-bleem dat wordt veroorzaakt door de aandoening van de patiënt. Ook moet de patiënt met
18
behulp van het advies zelf iets aan het gezondheidsprobleem kunnen veranderen. Adviezen die moeten leiden tot een gezonder leefpatroon zijn hier vaak geschikt voor. Deze adviezen hebben bijvoorbeeld betrekking op gezond eten en voldoende bewegen, oftewel handelin-gen die de patiënt thuis zelf uit kan voeren. Omdat het standpunt in een adviserende ge-zondheidsbrochure altijd prescriptief is, zal een schrijver zijn standpunt moeten ondersteu-nen met pragmatische argumentatie om aan te toondersteu-nen waarom de patiënt het advies zou moe-ten uitvoeren. Deze argumentatie moet op een manier worden vormgegeven die het beste aansluit bij de voorkeuren van de doelgroep van de brochure. De schrijver kan zich hierbij baseren op de kennis die hij heeft over de patiënten die de brochure zullen lezen.
19
3. Goal framing als argumentatief verschijnsel in schriftelijke
gezondheidsvoorlichting
Nu de institutionele context van adviserende patiëntenvoorlichtingsbrochures is beschre-ven, kan verder worden ingegaan op het argumentatieve karakter van goal framing in ge-zondheidsvoorlichting in het algemeen. Op die manier kan een theoretische basis worden gelegd voor hoofdstuk vier, waarin de keuze voor een bepaald goal frame wordt beschreven als een keuze uit het topisch potentieel en de presentatiemiddelen binnen pragmatische ar-gumentatie, ter aanpassing aan de doelgroep van een adviserende patiëntenvoorlichtings-brochure.
Om het argumentatieve karakter van goal framing te kunnen verduidelijken volgt in § 3.1 eerst een toelichting op het concept goal framing aan de hand van een aantal voor-beelden. Zo wordt duidelijk wat er onder goal framing wordt verstaan in de wetenschappe-lijke literatuur. Op basis van deze definitie kan in § 3.2 worden ingegaan op het verband tussen pragmatische argumentatie en goal framing in gezondheidsvoorlichting. In § 3.3 wordt vervolgens aandacht besteed aan de zogenaamde Prospect Theory. Uit de bespreking van deze theorie, die ten grondslag ligt aan wetenschappelijk onderzoek naar goal framing, zal blijken dat wetenschappers aannemen dat de keuze voor een bepaald goal frame invloed kan uitoefenen op de overtuigingskracht van een boodschap, door in te spelen op het gedrag dat een bepaalde doelgroep moet gaan vertonen volgens het advies in de boodschap. Ook kan worden aangegeven wat deze scriptie toevoegt aan eerder onderzoek naar goal framing. In § 3.4 wordt tot slot antwoord gegeven op de tweede deelvraag van deze scriptie: ‘Hoe kan goal framing worden gedefinieerd als een argumentatief verschijnsel ter ondersteuning van het advies in gezondheidsvoorlichting?’
3.1 Het goal framing effect
Het begrip framing heeft betrekking op de presentatie van een boodschap. Bij framing wordt een object of een gebeurtenis in een bepaald perspectief geplaatst. Over het algemeen onderscheidt men drie verschillende soorten framing: risky choice framing, attribute
fra-20
ming en goal framing.6 In het geval van goal framing wordt een gevolg van een actie of van gedrag gepresenteerd in een bepaald frame. Dit kan door de nadruk te leggen op de moge-lijkheid om met het uitvoeren van de actie of het gedrag een bepaalde winst te bereiken (een positief frame) of door de nadruk te leggen op het verlies dat het niet uitvoeren van de actie of het gedrag tot gevolg heeft (een negatief frame) (Levin, Schneider & Gaeth, 1998: 167). Deze winst of dit verlies wordt gepresenteerd in het perspectief van het doel van het gegeven advies. Het doel van een advies in een patiëntenvoorlichtingsbrochure zal altijd positief zijn, omdat het moet leiden tot een verbetering van de gezondheid van patiënten. Bepaalde gevolgen zijn echter positief of negatief in het licht van dit doel.
Een gevolg is positief wanneer het gevolg wenselijk is in het perspectief van het doel van het advies. Een voorbeeld: het advies aan hartpatiënten om voldoende te bewegen heeft als doel om hun kans op hart- en vaatziekten te verkleinen. Een gevolg van voldoende bewegen is dat het de bloedvaten in goede conditie houdt (Bewegen, Hartstichting, z.j.). Dit gevolg is wenselijk in het licht van het doel van het advies, omdat een goede conditie van de bloedvaten bijdraagt aan het verkleinen van de kans op hart- en vaatziekten. Een gevolg kan ook in negatieve termen worden gepresenteerd. In dat geval is het gevolg onwenselijk in het licht van het doel van een advies. Een voorbeeld: het advies aan reumapatiënten om niet te veel te eten heeft als doel om hun gewrichtsklachten te beperken. Een gevolg van te veel eten is dat het leidt tot een zwaarder lichaamsgewicht. Dit gevolg is onwenselijk in het licht van het doel van het advies, omdat een zwaarder gewicht leidt tot meer belasting van gewrichten en dus tot meer gewrichtsklachten (Reumafonds, 2014: 3).
Het verschil tussen een positief of negatief goal frame kan het beste worden geïllu-streerd aan de hand van een voorbeeld waarin één boodschap op twee manieren word ge-presenteerd. Dit voorbeeld is gebaseerd op onderzoek van Meyerowitz en Chaiken (1987: 504) naar de mate waarin vrouwen borstzelfonderzoek (BZO) toepassen als er wordt gewe-zen op een positief gevolg van het uitvoeren van BZO of een negatief gevolg van het niet uitvoeren van BZO. Het doel van BZO is de kennis van vrouwen over de eigen borsten vergroten, zodat borstkanker vroegtijdig kan worden opgespoord en de kans op overleving
6
Bij risky choice framing worden de uitkomsten van een mogelijke risicovolle of minder risicovolle keu-ze op verschillende manieren beschreven. Bij attribute framing worden bepaalde karakteristieken van een object of gebeurtenis in een bepaald frame geplaatst (Levin, Schneider, Gaeth, 1998: 150).
21
wordt vergroot (KWF Kankerbestrijding, 2005: 3). Het advies om BZO uit te voeren kan worden ondersteund door te wijzen op een gevolg met een positief of negatief goal frame:
(5) Je moet BZO uitvoeren want onderzoek toont aan dat vrouwen die BZO
uitvoe-ren een grotere kans hebben op het ontdekken van een tumor in een vroeg sta-dium.
(6) Je moet BZO uitvoeren want onderzoek toont aan dat vrouwen die geen BZO
uitvoeren een kleinere kans hebben op het ontdekken van een tumor in een vroeg stadium.
In voorbeeld 5 wordt het advies ondersteund door een positief gevolg van BZO te presente-ren dat wenselijk is in het licht van het doel van BZO. Een verhoogde kans op het vroegtij-dig ontdekken van een tumor draagt namelijk bij aan een grotere kans op overleving. Dit frame wordt een positief goal frame genoemd. In voorbeeld 6 wordt het advies om BZO uit te voeren ondersteund door een negatief gevolg te presenteren van het niet uitvoeren van BZO. Dit gevolg, een verlaagde kans op het vroegtijdig ontdekken van een tumor, is on-wenselijk in het licht van het doel van BZO omdat het niet bijdraagt aan een vroegtijdige ontdekking van borstkanker en dus niet leidt tot een grotere kans op overleving. Dit frame wordt een negatief goal frame genoemd.
In beide voorbeelden wordt de handeling BZO aangeraden. Het is echter ook molijk dat in adviezen een bepaalde handeling wordt afgeraden, omdat deze handeling de ge-zondheid van een lezer niet ten goede komt. In het volgende voorbeeld, gebaseerd op de brochure ‘Dieet bij hartfalen’ van de Nederlandse Hartstichting (2013: 4), wordt geïllu-streerd dat ook een afgeraden handeling kan worden ondersteund door een gevolg van de handeling in positieve of negatieve termen te presenteren. Het doel van het advies is het verminderen van de kans op hart- en vaatziekten (Vetten, Nederlandse Hartstichting, z.j.). Dit advies kan worden ondersteund door te wijzen op een gevolg met een positief of nega-tief goal frame.
(7) Je moet geen verzadigd vet gebruiken want als je geen verzadigd vet gebruikt
22
(8) Je moet geen verzadigd vet gebruiken want als je verzadigd vet gebruikt dan
wordt het cholesterolgehalte in je bloed verhoogd.
In voorbeeld 7 wordt het niet verhogen van het cholesterolgehalte gepresenteerd als een positief gevolg dat wenselijk is in het licht van het doel van het advies. Een normaal choles-terolgehalte vermindert namelijk het risico op hart- en vaatziekten. Hier is sprake van een positief goal frame. In voorbeeld 8 wordt het advies ondersteund door een negatief gevolg te presenteren van het uitvoeren van het afgeraden gedrag, oftewel het niet opvolgen van het advies. Dit gevolg is onwenselijk in het licht van het doel van het advies omdat een ver-hoogd cholesterolgehalte het risico op hart- en vaatziekten vergroot (Vetten, Nederlandse Hartstichting, z.j.). In dit geval is er gebruik gemaakt van een negatief goal frame.
3.2 De relatie tussen goal framing en pragmatische argumentatie
Over het algemeen wordt aangenomen dat de positieve en negatieve alternatieven van fra-ming in een boodschap een andere invloed hebben op het oordeel van mensen over die boodschap (Levin, Schneider & Gaeth, 1998: 149). Om die reden is er veel wetenschappe-lijk onderzoek verricht naar verschillende typen framing. Het onderzoek naar goal framing richt zich met name op het gebruik van goal framing in de context van gezondheidscom-municatie (Hoeken, Hornikx & Hustinx, 2012: 124). Dit gegeven valt te verklaren op basis van het nauwe verband tussen goal framing en een veelgebruikte argumentatiesoort in ge-zondheidscommunicatie: pragmatische argumentatie. De boodschap in gezondheidscom-municatie heeft meestal betrekking op het uitbrengen van advies over bepaald gedrag door middel van een prescriptief standpunt. In § 2.3.1 werd duidelijk dat zo’n prescriptief stand-punt het beste ondersteund kan worden door middel van pragmatische argumentatie waarin wordt gewezen op de gevolgen van het desbetreffende gedrag. Met goal framing kunnen gevolgen van aangeraden of afgeraden gedrag worden gepresenteerd als wenselijk of on-wenselijk in het licht van het doel van het advies. Goal framing is daarom uitermate ge-schikt om de gevolgen die worden genoemd in pragmatische argumentatie, op een bepaalde manier te presenteren.
Met pragmatische argumentatie kan gewezen worden op de gevolgen van aangera-den gedrag en op de gevolgen van afgeraaangera-den gedrag. In beide gevallen kan het gevolg van het gedrag worden gepresenteerd met een positief of negatief goal frame. De inhoud van de
23
boodschap blijft in dit geval hetzelfde, ongeacht het frame (zie ter illustratie de voorbeelden in fragment 5 t/m 8). De framekeuze kan wel invloed uitoefenen op de mate van overtui-gingskracht van de boodschap (Levin, Schneider & Gaeth, 1998: 174). Inmiddels is er een uitgebreide onderzoekstraditie ontstaan naar de verschillen in overtuigingskracht tussen positieve en negatieve goal frames.
3.3 De theoretische basis voor wetenschappelijk onderzoek naar goal framing: de
Prospect Theory
In gezondheidsvoorlichting is veel onderzoek gedaan naar de vraag of mensen ook daad-werkelijk anders reageren op argumentatie waarin een positief of negatief goal frame wordt gebruikt. Dit onderzoek richt zich onder andere op framingeffecten in voorlichting over borstzelfonderzoek (Meyerowitz & Chaiken, 1987), het voorkomen van huidkanker (Det-weiler et al., 1999) en stoppen met roken (Moorman, Van den Putte & Timmerman, 2006). In onderzoek naar goal framing in (schriftelijke) gezondheidsvoorlichting wordt vaak on-derscheid gemaakt tussen het framen van boodschappen gericht op twee typen gedrag: de-tectiegedrag en preventiegedrag. Het type gedrag waarover advies wordt uitgebracht kan namelijk van invloed zijn op het effect van het goal frame (Rothman & Salovey, 1997). Dit idee is gebaseerd op de Prospect Theory van Kahneman en Tversky (1979), die stelt dat mensen over het algemeen meer risico’s nemen als ze worden geconfronteerd met mogelijk verlies en minder risico’s nemen als ze worden geconfronteerd met winst.
Op basis van de Prospect Theory verwachten onderzoekers dat het benadrukken van de winst van bepaald gedrag (een positief goal frame) het meeste effect heeft bij adviezen over risicoloos gedrag (Bartels, Kelly & Rothman, 2010: 821). Risicoloos gedrag kan wor-den omschreven als gedrag dat geen specifieke risico’s met zich meebrengt wanneer ie-mand overgaat tot het uitvoeren van het gedrag. Een voorbeeld van risicoloos gedrag is gedrag dat leidt tot het voorkomen van een bepaald gezondheidsprobleem. Dit wordt pre-ventiegedrag genoemd. Het smeren van zonnebrand om huidkanker te voorkomen is een voorbeeld van preventiegedrag dat geen risico met zich meebrengt voor degene die het ge-drag vertoont: zonnebrand smeren heeft immers geen negatieve gevolgen voor de gezond-heid van mensen. Verder voorspelt men op basis van de Prospect Theory dat het benadruk-ken van het verlies van bepaald gedrag (een negatief goal frame) het meeste effect heeft bij adviezen over risicovol gedrag. Risicovol gedrag kan bepaalde risico’s met zich
meebren-24
gen wanneer iemand overgaat tot het vertonen van het gedrag. Een voorbeeld is gedrag dat leidt tot het opsporen van een gezondheidsprobleem. Dit wordt detectiegedrag genoemd. Het uitvoeren van borstzelfonderzoek om een eventuele tumor te ontdekken kan worden gezien als risicovol gedrag. Door het gedrag te vertonen loopt een vrouw het risico op de ontdekking van borstkanker. Hoewel een vroegtijdige ontdekking van borstkanker gunstig is op de lange termijn, wordt borstzelfonderzoek toch gezien als risicovol gedrag omdat het op de korte termijn onprettige consequenties met zich mee kan brengen, zoals het ontdek-ken van een tumor en het ervaren van angst (Meyerowtiz & Chaiontdek-ken, 1987: 501).
Het eerdere onderzoek naar het effect van goal framing in gezondheidsvoorlichting met adviezen over preventie- en detectiegedrag heeft een belangrijk gebrek. In dit soort onderzoek wordt een derde soort gedragsadvies over het hoofd gezien die vaak voorkomt in gezondheidsvoorlichting: het soort advies gericht op gedrag van de lezer om een bestaand gezondheidsprobleem te verminderen of te verhelpen. De brochure ‘Voeding’, die werd aangehaald in de inleiding van deze scriptie, is een voorbeeld van zo’n brochure. Door ge-zond te eten kan de lezer namelijk iets doen aan een bestaand gege-zondheidsprobleem, in dit geval de reumatische klachten. Het verminderen of verhelpen van een bestaand gezond-heidsprobleem definieer ik als correctiegedrag, omdat het bedoeld is om een bepaald pro-bleem te ‘corrigeren’ door het te verminderen of zelfs te verhelpen.
Deze scriptie biedt een aanvulling op eerder onderzoek naar goal framing in ge-zondheidsvoorlichting, omdat aandacht wordt besteed aan de derde soort gezondheidsge-drag waarover in een gezondheidsbrochure advies kan worden uitgebracht, namelijk correc-tiegedrag. Daarnaast wordt het fenomeen goal framing in deze scriptie belicht vanuit een nieuwe invalshoek: de pragma-dialectiek. Eerder onderzoek naar goal framing is over het algemeen empirisch van aard en heeft betrekking op de effectiviteit van positieve en nega-tieve goal frames. Een pragma-dialectische analyse van goal framing biedt een aanvulling op dit onderzoek omdat deze theorie het mogelijk maakt om de argumentatieve uitingen waarin goal framing voorkomt te analyseren en systematisch uiteen te zetten hoe een schrijver met goal framing zijn argumentatie kan aanpassen aan het beoogde publiek. Om-dat goal framing betrekking heeft op de presentatie van pragmatische argumentatie wordt in deze scriptie onder andere voortgeborduurd op eerder onderzoek van Van Poppel (2013) naar het gebruik van pragmatische argumentatie in gezondheidsbrochures. In haar disserta-tie onderzoekt Van Poppel hoe schrijvers van gezondheidsbrochures pragmatische
argu-25
mentatie in kunnen zetten om hun lezers te overtuigen en hoe een bepaalde vormgeving van de pragmatische argumentatie daaraan zou kunnen bijdragen.
3.4 Conclusie
In dit hoofdstuk werd uitgelegd hoe goal framing wordt gedefinieerd in de wetenschappe-lijke literatuur en wat het verband is tussen goal framing en pragmatische argumentatie. Vervolgens werd ingegaan op de Prospect Theory die ten grondslag ligt aan eerder (empi-risch) onderzoek naar goal framing. In deze paragraaf kan antwoord worden gegeven op de tweede deelvraag: ‘Hoe kan goal framing worden gedefinieerd als een argumentatief ver-schijnsel ter ondersteuning van het advies in gezondheidsvoorlichting?’
Omdat bij goal framing in gezondheidsvoorlichting een keuze wordt gemaakt wat betreft het benadrukken van een positief of negatief gevolg van bepaald gedrag, is er een nauw verband tussen goal framing en het gebruik van pragmatische argumentatie. Goal framing heeft betrekking op de presentatie van pragmatische argumentatie, omdat met goal framing de gevolgen van aangeraden of afgeraden gedrag positief dan wel negatief worden gepresenteerd door te verwijzen naar een bepaald gevolg van het gedrag. Deze gevolgen zijn positief of negatief in het licht van het doel van het advies dat wordt ondersteund. Goal framing draagt op deze manier bij aan het ondersteunen van het advies in een adviserende patiëntenvoorlichtingsbrochure, doordat het de pragmatische argumentatie ter ondersteu-ning van dit advies op een bepaalde manier presenteert. Er is inmiddels veel onderzoek ge-daan naar de effecten van goal framing in gezondheidsvoorlichting. De Prospect Theory, die ten grondslag ligt aan dit onderzoek, stelt dat de framekeuze samenhangt met het soort gedrag waarop het advies dat wordt ondersteund betrekking heeft. Dit zou betekenen dat de rol van goal framing in de argumentatie in (schriftelijke) gezondheidsvoorlichting verder zou gaan dan alleen het presenteren van de pragmatische argumentatie op een bepaalde manier. Goal framing kan ook worden ingezet om in te spelen op bepaald gedrag dat de doelgroep van bijvoorbeeld een adviserende patiëntenvoorlichtingsbrochure uit moet gaan voeren en kan op die manier worden ingezet als een argumentatief verschijnsel om een ad-vies te ondersteunen.
26
4. Goal framing als aanpassing aan de doelgroep in de argumentatiefase van
een patiëntenvoorlichtingsbrochure
In hoofdstuk twee werd duidelijk dat een schrijver van een adviserende patiëntenvoorlich-tingsbrochure zijn prescriptieve standpunt over het algemeen zal ondersteunen door middel van pragmatische argumentatie. Deze keuze voor pragmatische argumentatie kan worden gezien als een keuze op het niveau van de argumentatiefase van de brochure. In hoofdstuk drie bleek vervolgens dat goal framing kan worden gezien als een argumentatief verschijn-sel dat betrekking heeft op de presentatie van pragmatische argumentatie, maar dat goal framing ook kan worden ingezet om in te spelen op gedrag dat een bepaalde doelgroep uit moet gaan voeren. Om nader te bepalen hoe met goal framing kan worden ingespeeld op de doelgroep van een adviserende patiëntenvoorlichtingsbrochure is de pragma-dialectiek een geschikt uitgangspunt. Volgens de uitgebreide pragma-dialectiek kan een schrijver met zijn keuzes uit het topisch potentieel en bepaalde presentatiemiddelen zijn argumentatie aanpas-sen aan het publiek dat hij voor ogen heeft (zie hoofdstuk 2). Goal framing kan in dit geval worden gezien als meer dan alleen een kwestie van presentatie van pragmatische argumen-tatie. De keuze voor een positief of negatief goal frame kan namelijk ook worden beschre-ven als een keuze uit het topisch potentieel. Met een positief frame wordt immers aan ande-re gevolgen geande-refeande-reerd dan met een negatief frame. Deze keuzes vinden plaats op het ni-veau van een discussiezet binnen de argumentatiefase van een meningsverschil. Om uiteen te zetten hoe een schrijver van een patiëntenvoorlichtingsbrochure met goal framing kan inspelen op zijn doelgroep is het daarom nuttig om de mogelijkheden voor een bepaald goal frame te schetsen in termen van keuzes uit het topisch potentieel en de presentatiemiddelen. In § 4.1 wordt besproken welke keuzes een schrijver heeft uit het topisch potentieel bij het gebruik van goal framing in een adviserende patiëntenvoorlichtingsbrochure. Ver-volgens wordt in § 4.2 besproken welke keuzes een schrijver in dit geval heeft voor het gebruik van presentatiemiddelen. In § 4.3 wordt duidelijk hoe een schrijver van een advise-rende patiëntenvoorlichtingsbrochure met zijn keuzes uit het topisch potentieel en de pre-sentatiemiddelen kan inspelen op de doelgroep ‘patiënten’. Vervolgens kan in § 4.4 een antwoord worden gegeven op de derde deelvraag: ‘Hoe kan goal framing worden beschre-ven als een keuze uit het topisch potentieel en de presentatiemiddelen ter aanpassing aan de doelgroep van een adviserende patiëntenvoorlichtingsbrochure?’
27
4.1 Goal framing als keuze uit het topisch potentieel in de argumentatiefase
De keuze van een schrijver van een patiëntenvoorlichtingsbrochure uit het topisch potenti-eel op het niveau van een discussiezet in de argumentatiefase, omvat de manier waarop een pragmatisch argumentatieschema wordt ‘ingevuld’. De schrijver kan in dit geval kiezen uit alle mogelijke gevolgen van het aangeraden of afgeraden gedrag waarover advies wordt uitgebracht in het standpunt van de brochure. In § 2.3.2 werden twee basisvarianten van pragmatische argumentatie beschreven die betrekking hebben op het aanraden van wense-lijk gedrag en het afraden van onwensewense-lijk gedrag. Wanneer er wensewense-lijk gedrag wordt aangeraden (variant I) kan een schrijver hoofdzakelijk kiezen uit vier topische opties. Deze opties kunnen worden beschreven aan de hand van de uitdrukkingen die Van Eemeren, Houtlosser en Snoeck Henkemans (2007: 175) beschrijven en die dienen als indicatoren van het pragmatische argumentatieschema. Om wenselijk gedrag aan te raden kan een schrijver:
(9) a) wijzen op het bereiken van wenselijke gevolgen met de handeling b) wijzen op het voorkomen van onwenselijke gevolgen met de handeling c) wijzen op het bereiken van onwenselijke gevolgen zonder de handeling d) wijzen op het voorkomen van wenselijke gevolgen zonder de handeling
In elk van de vier opties maakt de schrijver een specifieke keuze voor het presenteren van positieve of negatieve gevolgen van bepaald gedrag. In termen van goal framing leidt dit tot de volgende indeling, gebaseerd op Van Poppel (2013: 141):
Winstframe Verliesframe
a) Doe X, want X leidt tot Y (wenselijk) c) Doe X, want niet X leidt tot Y (on-wenselijk)
b) Doe X, want X voorkomt Y (onwen-selijk)
d) Doe X, want niet X voorkomt Y (wenselijk)
28
In variant II van pragmatische argumentatie wordt onwenselijk gedrag afgeraden. Ook hier kunnen vier topische opties worden onderscheiden op basis van de uitdrukkingen die die-nen als indicatoren van het pragmatische argumentatieschema (Van Eemeren, Houtlosser & Snoeck Henkemans (2007: 175). Om onwenselijk gedrag af te raden kan een schrijver:
(10) a) wijzen op het bereiken van wenselijk gevolgen zonder de handeling b) wijzen op het voorkomen van onwenselijke gevolgen zonder de handeling c) wijzen op het bereiken van onwenselijke gevolgen met de handeling d) wijzen op het voorkomen van wenselijke gevolgen met de handeling
Deze opties zijn schematisch weergegeven in tabel 2, gebaseerd op Van Poppel (2013: 141).
Winstframe Verliesframe
a) Doe niet X, want niet X leidt tot Y (wenselijk)
c) Doe niet X, want X leidt tot Y (on-wenselijk)
b) Doe niet X, want niet X voorkomt Y (onwenselijk)
d) Doe niet X, want X voorkomt Y (wenselijk)
Tabel 2: Opties voor goal framing binnen variant II van pragmatische argumentatie
Op basis van bovenstaande schema’s kan worden vastgesteld dat een schrijver in een advi-serende patiëntenvoorlichtingsbrochure zowel aangeraden gedrag als afgeraden gedrag kan ondersteunen met pragmatische argumentatie. Bij elk pragmatisch argument ter ondersteu-ning van aangeraden of afgeraden gedrag heeft de schrijver de keuze uit vier topische opties om te verwijzen naar de gevolgen van het gedrag. Deze opties omvatten twee mogelijkhe-den voor een winstframe (een positief goal frame) en twee mogelijkhemogelijkhe-den voor een verlies-frame (een negatief goal verlies-frame).
4.2 Goal framing als keuze uit de presentatiemiddelen in de argumentatiefase
Naast een keuze uit alle beschikbare topische opties, moet een schrijver van een patiënten-voorlichtingsbrochure ook een keuze maken uit de mogelijke presentatiemiddelen om de pragmatische argumentatie vorm te geven op een manier die aansluit bij de doelgroep van
29
de brochure (zie § 2.4). Deze keuze voor presentatiemiddelen hangt nauw samen met de keuze uit het topisch potentieel. Verschillende topische keuzes leiden immers altijd tot een verschillende presentatie, net zoals verschillende presentaties van één onderwerp altijd be-paalde verschillen in mening met zich meebrengen (Van Poppel, 2013: 143). De presenta-tiekeuzes zijn daarom afhankelijk van het soort frame dat wordt gekozen: een positief goal frame of een negatief goal frame. Elk soort frame vereist namelijk een verschillende lingu-istisch presentatie (Van Poppel, 2013: 145). In § 2.3.1 werd duidelijk dat pragmatische ar-gumentatie een subtype is van causale arar-gumentatie, waarin een bepaalde handelwijze wordt ondersteund door te wijzen op de gevolgen van die handelwijze. De mogelijke pre-sentatiemiddelen voor pragmatische argumentatie in relatie tot de keuze voor een bepaald goal frame kunnen het beste worden geïdentificeerd als ze betrekking hebben op de causale connectie die wordt gelegd tussen een handeling en een gevolg. Omdat het pragmatische argumentatieschema altijd zo’n causale connectie bevat, kunnen gemakkelijk uitspraken worden gedaan over de verschillende manieren waarop zo’n connectie linguïstisch kan worden vormgegeven. Door specifieke presentatiekeuzes kan het pragmatische argument worden verwoord op een manier die het punt van de discussiant sterker en aannemelijker maakt (Van Poppel, 2013: 143).
Van Eemeren, Houtlosser en Snoeck Henkemans (2005, 216-219) bieden een over-zicht van de Nederlandse uitdrukkingen die kunnen worden gebruikt in pragmatische ar-gumentatie. Met deze uitdrukkingen kan de causale connectie tussen een handeling en een gevolg op een bepaalde manier worden gepresenteerd. Algemene uitdrukkingen van een causale relatie zijn onder andere leiden tot, veroorzaken en met zich meebrengen. Uitingen om aan te geven dat een negatief gevolg kan worden tegengegaan, zijn bijvoorbeeld voor-komen, vermijden, tegengaan, bestrijden en verhelpen. Om aan te geven dat een bepaald gevolg juist gestimuleerd kan worden zijn uitdrukkingen als bevorderen, dichterbij brengen en stimuleren geschikt. Sommige werkwoorden kunnen tot slot de onwenselijkheid van het gevolg tot uitdrukking brengen door het als negatief te kwalificeren, bijvoorbeeld met be-hulp van de term vernietigen (Van Eemeren, Houtlosser & Snoeck Henkemans, 2005: 216).
30
4.3 De rol van goal framing bij de aanpassing aan het publiek van een patiëntenvoor-lichtingsbrochure
De keuzes die een schrijver maakt uit het topisch potentieel en de presentatiemiddelen kun-nen van invloed zijn op de manier waarop met de argumentatie in een patiëntenvoorlich-tingsbrochure wordt ingespeeld op de ideeën en voorkeuren van de doelgroep van de bro-chure. In § 2.4 werd duidelijk dat de discussie tussen een schrijver en een lezer van een adviserende patiëntenvoorlichtingsbrochure impliciet is, waardoor de schrijver niet weet welke ideeën en voorkeuren zijn doelgroep precies heeft. De schrijver van een gezond-heidsbrochure voor patiënten is wel op de hoogte van één belangrijk kenmerk van zijn doelgroep: de aandoening waaraan de doelgroep lijdt. Met behulp van kennis over deze aandoening kan de schrijver een redelijk homogeen publiek definiëren. Zo zijn sommige aandoeningen typerend voor mensen met een hogere leeftijd (reuma of artrose) of een be-paald geslacht (bebe-paalde vormen van kanker zoals borstkanker of prostaatkanker). Als een schrijver de aandoening van zijn publiek kent, kan hij daardoor meer inzicht krijgen in bij-voorbeeld de leeftijd of sekse van de doelgroep. Ook kan een schrijver zich baseren op be-paalde kenmerken of symptomen van de aandoening waaraan de doelgroep lijdt. Zo hebben de meeste mensen met reuma last van pijn en stijfheid in gewrichten of spieren (Feiten over reuma, Reumafonds, z.j.). Tot slot kan een schrijver met kennis over een bepaalde aandoe-ning ook meer informatie verkrijgen over eventuele eerdere ervaringen van patiënten, bij-voorbeeld een niertransplantatie bij patiënten met nierfalen. De kennis over de aandoening waaraan de doelgroep lijdt, kan een schrijver gebruiken om zijn keuze uit het topisch poten-tieel en de presentatiemiddelen zo goed mogelijk te laten aansluiten op de doelgroep van de brochure.
4.3.1 Inspelen op de doelgroep ‘patiënten' met goal framing als keuze uit het topisch potentieel
De schrijver van een patiëntenvoorlichtingsbrochure kan een keuze maken uit het topisch potentieel door te refereren aan het gevolg van een aangeraden of afgeraden handeling dat het meest relevant en wenselijk is voor de patiënt die overtuigd moet worden van de hande-ling. Omdat het advies in een patiëntenvoorlichtingsbrochure gemakkelijk door de lezer zelf uitgevoerd moet kunnen worden (zie § 2.2), staat in de meeste brochures een advies
