De rol van de aandachtsbias in
sociale fobie
Marloes Bersma
Studentnummer: 10175466
Universiteit van Amsterdam
Begeleid door: Eva de Ruiter
Aantal woorden abstract: 120
Aantal woorden literatuuronderzoek: 6.953
Inhoudsopgave
Abstract 3
De rol van de aandachtsbias in sociale fobie 4
De aard van de aandachtsbias in mensen met sociale fobie 7 Het effect van modificatie van de aandachtsbias op symptomen van sociale fobie 17
Conclusies en Discussie 24
Literatuurlijst 25
Abstract
Uit onderzoek blijkt een aandachtsbias op te treden in mensen met sociale fobie, welke mogelijk een rol speelt bij de instandhouding van de stoornis. In dit literatuuroverzicht zal worden onderzocht of het gaat om verhoogde aandacht, verlaagde aandacht, of moeite met het loskoppelen van aandacht van bedreigende stimuli. Eerst zal worden onderzocht welke type aandachtsbias optreedt in mensen met sociale angst. Vervolgens zal worden onderzocht of het manipuleren van deze bias leidt tot vermindering van symptomen. Mensen met sociale angst lijken een verhoogde aandacht voor bedreigende stimuli te hebben, en aandacht hier moeilijk van los te kunnen koppelen. Dit laatste kan met training verholpen worden, wat leidt tot vermindering van symptomen. Deze kennis kan gebruikt worden om behandeling te optimaliseren.
De rol van de aandachtsbias in sociale fobie
De meeste mensen zijn wel eens angstig over wat anderen van hen vinden, en er zijn veel mensen die zenuwachtig worden voor het geven van een presentatie. Voor sommige mensen kan deze angst in sociale situaties problematisch worden. Deze mensen hebben sociale fobie. Sociale fobie is een excessieve en aanhoudende angst voor een of meer sociale situaties waarin de persoon wordt blootgesteld aan vreemden of mogelijke beoordeling door anderen (American Psychiatric Association, 2000). Sociale fobie is een van de meest voorkomende stoornissen (Kessler et al., 2005). De stoornis heeft doorgaans een
onafgebroken chronisch beloop, waarbij substantiële psychologische stress ervaren wordt. Tevens is sociale fobie beperkend op verschillende domeinen zoals opleiding, werk en relaties. Ten slotte wordt sociale angst geassocieerd met andere psychiatrische stoornissen zoals stemmingsstoornissen, middelenmisbruik, en een verhoogd risico op zelfmoord (Buckner, Maner & Schmidt, 2008). Het is daarom van groot belang inzicht te krijgen in de oorzaken en instandhouding van sociale fobie om zo de behandeling ervan te kunnen optimaliseren.
Onderzoek naar angst- en stemmingsstoornissen suggereert dat patiënten informatie uit de omgeving anders verwerken dan gezonde mensen, en hierdoor een inschatting maken van de situatie die de ervaren angst of stemming bevestigt. Hierbij kunnen drie
informatieverwerkingsprocessen worden onderscheiden. Dit zijn de aandachtsbias, de interpretatiebias, en de geheugenbias. De geheugenbias is vooral aangetoond in
stemmingsstoornissen (en minder duidelijk in angststoornissen), terwijl de aandachtsbias specifiek van belang lijkt te zijn voor angststoornissen (en minder voor stemmingsstoornissen; Williams, Watts, MacLeod & Mathews, 1997, aangehaald in Fox, Russo, Bowles & Dutton, 2001). In dit review zal daarom worden ingegaan op de aandachtsbias. Met de aandachtsbias wordt bedoeld dat er een vooringenomen neiging is waarmee aandacht geschonken wordt aan
bedreigende versus niet-bedreigende stimuli (Mogg & Braddley, 1998). In een meta-analyse door Bar-Haim, Lamy, Pergamin, Kranenburg & Van IJzendoorn (2007) blijkt de
aandachtsbias samen te hangen met symptomen van sociale fobie. Personen die meer sociale angst ervaren tonen een aandachtsbias. Van belang is echter dat aandacht uit verschillende onderdelen bestaat, en dat per onderdeel een ander type aandachtsbias kan optreden. Deze verschillende onderdelen van aandacht zijn door Posner en Petersen (1990) beschreven. In initiële oriëntatie wordt de aandacht door bepaalde stimuli getrokken. Vervolgens is er engagement met de stimuli. Dit houdt in dat de aandacht wordt vastgehouden door de stimulus. Tenslotte wordt wanneer gewenst de aandacht losgekoppeld van de stimulus, wat disengagement genoemd wordt. In de literatuur worden verschillende typen aandachtsbias in angststoornissen beschreven. Vigilance voor bedreigende stimuli houdt in dat er een
verhoogde aandacht is voor bedreigende stimuli. Dit kan betekenen dat bedreigende stimuli sneller en vaker de aandacht trekt dan niet-bedreigende stimuli (initiële oriëntatie), of dat de aandacht langer wordt vastgehouden door bedreigende stimuli (engagement). Vermijding van bedreigende stimuli houdt in dat er een verlaagde aandacht is voor bedreigende stimuli, wat zich eveneens kan uiten in zowel initiële oriëntatie als in engagement. Ten slotte wordt er ook moeite met disengagement van bedreigende stimuli beschreven. Dit houdt in dat het meer moeite kost en langer duurt om de aandacht los te koppelen van bedreigende stimuli dan van niet-bedreigende stimuli.
De belangrijkste cognitieve modellen van sociale fobie gaan er van uit dat een bias in aandacht een rol speelt bij de instandhouding van sociale fobie, maar verschillen in de voorspelling die zij doen over wat voor type aandachtsbias dit is; vigilance, vermijding, of vertraagde disengagement. Ten eerste is er het model van Clark en Wells (1995, aangehaald in Clark & McManus, 2002). Dit model stelt dat door verhoogde zelf-gerichte aandacht meer angst wordt ervaren en bedreigende stimuli wordt vermeden. Deze vermijding leidt tot een
overschatting van gevaar wat de symptomen van sociale fobie in stand houdt. Een ander model van Rapee en Heimberg (1997) voorspelt juist een versnelde detectie van bedreigende stimuli gevolgd door een vertraagde disengagement. Volgens dit model is het de verhoogde aandacht en moeite in disengagement die leidt tot een overschatting van gevaar en daarmee tot instandhouding van de symptomen van sociale fobie.
In overeenstemming met het model van Rapee en Heimberg suggereert onderzoek dat sociaal angstigen een verhoogde aandacht tonen voor sociaal bedreigende stimuli
(Asmundson & Stein, 1994; Maidenberg et al., 1996; Mattia, Heimberg, & Hope, 1993; Mogg & Bradley 2002; Pishyad, Harris & Menzies, 2004). Aan de andere kant is er ook onderzoek dat suggereert dat sociaal angstigen deze sociaal bedreigende stimuli vermijden (Chen, Ehlers, Clark & Mansell, 2002; Horley, Williams, Gonsalvez & Gordon, 2003; Mansell, Clark, Ehlers & Chen 1999).
Deze verschillende bevinding kunnen wellicht worden verklaard door een
verschillende presentatieduur van de stimuli. Mogelijk varieert het type aandachtsbias over de tijd van stimuluspresentatie. Er zijn twee modellen die een dergelijke variërende
aandachtsbias beschrijven. Deze modellen komen deels overeen met de theorieën van Clark & Wells en van Rapee & Heimberg. Het vigilance-avoidance model (Mogg, Bradley en
Philippot, 2004) voorspelt dat bedreigende stimuli in eerste instantie de aandacht trekt wat de angst vergroot, waarna deze vervolgens vermeden worden als strategie om de angst te
verminderen. Net als in de theorie van Clark & Wells houdt vermijding de symptomen van sociale fobie in stand. Het difficulty disengaging model (Amir, Elias, Klumpp en Przeworski, 2003) stelt dat er in eerste instantie geen verschil is in het trekken van de aandacht, maar dat fobische mensen wanneer de bedreigende stimuli opgemerkt is, moeilijk hun aandacht kunnen verplaatsen. Net als in de theorie van Rapee & Heimberg is het volgens dit model dus de moeite in disengagement wat de symptomen van sociale fobie in stand houdt.
De volgende stap in onderzoek naar de aandachtsbias in sociale fobie is het
achterhalen van het type aandachtsbias dat sociale fobie in stand houdt, ofwel het patroon van de aandachtbias over de tijd heen. Worden symptomen in stand gehouden door vermijding van sociaal bedreigende stimuli of door de moeite de aandacht van deze bedreigende stimuli te verplaatsen? In dit review zal daarom worden onderzocht wat de rol van de aandachtsbias is in sociale fobie.
Om te bepalen wat de rol van de aandachtsbias is in sociale fobie zal eerst worden gekeken welk type aandachtsbias optreedt bij mensen met sociale fobie. Vervolgens zal worden onderzocht of het manipuleren van deze aandachtsbias de symptomen van sociale fobie doet verminderen. Wanneer dit het geval is zou dat namelijk betekenen dat de bias die wordt gevonden in mensen met sociale fobie niet (enkel) een gevolg is van sociale fobie, maar dat deze aandachtsbias daadwerkelijk een causale rol speelt in de instandhouding van de stoornis en dat manipuleren van de aandachtsbias mogelijk kan worden toegepast in behandeling.
De aard van de aandachtsbias in mensen met sociale fobie
Uit eerder onderzoek blijkt een bias in aandacht samen te hangen met sociale angst, en theorieën voorspellen dat deze aandachtsbias een rol speelt bij de instandhouding van sociale fobie. Welk type aandachtsbias deze rol vervult is echter nog niet duidelijk. Door vermijding van sociale situaties kan geen disconfirmatie plaatsvinden van angstige cognities. Het is goed mogelijk dat hierdoor sociale angst in stand wordt gehouden. Het is echter ook mogelijk dat juist een verhoogde aandacht voor sociaal bedreigende stimuli sociale angst in stand houdt, doordat deze verhoogde aandacht voor bedreiging leidt tot een overschatting van gevaar. Moeite in disengagement kan deze rol vervullen omdat hierdoor het belang van de
bedreigende stimuli te hoog wordt ingeschat. De verschillende aandachtsbiases sluiten elkaar niet noodzakelijk uit. Het is mogelijk dat het type aandachtsbias verschilt over de tijd van
stimuluspresentatie. Om te bepalen welk van deze type aandachtsbiases daadwerkelijk een rol speelt of spelen, is onderzocht welk type aandachtsbias optreedt bij mensen met sociale fobie.
Chen et al. (2002) onderzochten of mensen met sociale fobie een verhoogde of juist verlaagde aandacht hebben voor gezichten met positieve of negatieve uitdrukkingen
vergeleken met neutrale objecten. Een dot-probe taak werd uitgevoerd door 20 patiënten met sociale fobie en 20 controle deelnemers. In deze taak wordt stimuli aangeboden gevolgd door een probe. Deze probe is vaak een sterretje of stip. Deelnemers reageren zo snel mogelijk op de probe door met knoppen aan te geven of deze zich links of rechts bevind. De probe verschijnt op de locatie van één van de stimuli en een verschil in reactietijd (RT) wordt gebruikt ter indicatie van de aandacht voor de ene versus de andere stimulus. Een kleinere RT betekent verhoogde aandacht en een grotere RT betekent verlaagde aandacht. In Chen et al. (2002) werd de stimuli 500 ms getoond. De stimuli-sets bestonden uit een foto van een gezicht (negatief, neutraal of posities) en een foto van een huishoudobject (neutraal). Deelnemers met sociale fobie toonden een grotere RT wanneer de probe volgde op de plek van een gezicht dan wanneer de probe volgde op de plek van een object. Het maakte hierbij niet uit of het een positief, neutraal of negatief gezicht was. Controle deelnemers toonden geen verschil in RT.
Hieruit concluderen de onderzoekers dat mensen met sociale fobie zowel negatieve, neutrale als positieve sociale stimuli vermijden. Er werd echter geen onderscheidt gemaakt in presentatieduur van de stimuli. Op 500 ms werd vermijding gevonden, maar wellicht vindt op een korter of langer interval juist verhoogde aandacht plaats. Koster, Verschuere, Crombez en Van Damme (2005) vonden immers onder hoog angstige mensen afhankelijk van de
presentatieduur verschillende type aandachtbiases. Na 100 ms en na 500 ms werd verhoogde aandacht voor bedreigende stimuli gevonden terwijl na 1250 ms vermijding van bedreigende stimuli werd gevonden.
Mogg et al. (2004) onderzochten aandacht over de tijd heen onder patiënten met sociale fobie. Een dot-probe taak werd uitgevoerd door 15 patiënten met sociale fobie en 15 controle deelnemers. Stimuli-sets bestonden uit een foto van een neutraal gezicht en een foto van een boos, vrolijk of nogmaals neutraal gezicht. De stimuli werd 500 of 1250 ms
gepresenteerd. Na 500 ms toonden deelnemers met sociale fobie een kleinere RT wanneer de probe verscheen op de plek van emotionele gezichten dan wanneer de probe verscheen op de plek van neutrale gezichten, terwijl controle deelnemers geen verschil toonden in RT. Na 1250 ms toonden beide groepen een kleinere RT wanneer de probe verscheen op de plek van emotionele gezichten dan wanneer de probe verscheen op de plek van neutrale gezichten.
De onderzoekers concluderen hieruit dat onder mensen met sociale fobie de
aandachtsbias varieert over de tijd. Er kan worden geconcludeerd dat na 500 ms sprake is van verhoogde aandacht voor sociaal bedreigende stimuli, terwijl er na 1250 ms van geen enkele aandachtsbias sprake is. Dat hier na 500 ms geen vermijding werd gevonden kan wellicht worden verklaard doordat er enkel sociaal stimulus materiaal werd gebruikt. Sociale dreiging kon enkel worden vermeden door aandacht te richten op andere sociale stimuli (neutrale gezichten), terwijl eerder onderzoek aangaf dat ook positieve en neutrale sociale stimuli worden vermeden. Mogelijk is vermijding enkel mogelijk wanneer aandacht gericht kan worden op niet-sociale stimuli. Dat na 1250 ms geen aandachtsbias werd gevonden kan wellicht worden verklaard doordat reactietijd in de dot-probe taak alleen een momentopname is van aandacht. Bij een langer interval, zoals 1250 ms, zijn meerdere verschuivingen van aandacht mogelijk. Het is mogelijk dat verhoogde aandacht en vermijding conflicterende effecten hebben op de aandacht, waardoor netto geen bias zichtbaar is. Dit zou betekenen dat er een verhoogde aandacht is voor bedreigende stimuli, maar dat deze bedreigende stimuli tegelijkertijd wordt vermeden waardoor de verhoogde aandacht wordt geïnhibeerd. Om dit te onderzoeken is het van belang deze constante verschuivingen te meten, bijvoorbeeld met
oogmetingen.
Schofiel, Johnson, Inhoff & Coles (2012) onderzochten door middel van oogmetingen de aandacht voor sociaal bedreigende stimuli tijdens een stimuluspresentatie van 1500 ms. Door deze onafgebroken meting van de aandacht, kan elke verschuiving worden aangetoond. De 42 deelnemende studenten werden gescoord op sociale angst. De deelnemers werden niet in groepen verdeeld. In plaats daarvan werd er gekeken naar samenhang tussen scores op sociale angst en oogbewegingen. Deelnemers voerden een dot-probe taak uit waarbij
oogbeweging werd gemeten. Stimulus-sets bestonden uit een foto van een neutraal gezicht en een foto van een boos, angstig of vrolijk gezicht en werden 1500 ms aangeboden. Alle
deelnemers keken in eerste instantie vaker naar emotionele gezichten dan naar neutrale gezichten. Er werd geen samenhang gevonden tussen eerste oogbewegingen en scores op sociale angst. Wel werd er een positieve correlatie gevonden tussen scores op sociale angst en kijktijd naar boze, angstige en vrolijke gezichten. Des te hoger de sociale angst was, des te langer keek de deelnemer naar de boze gezichten gedurende de 1500 ms. Dit gold voor angstige en vrolijke gezichten in de laatste 500 ms. Wanneer de probe verscheen keken alle deelnemers sneller weg van boze gezichten dan van vrolijke gezichten, maar mensen met veel sociale angst doen hier langer over dan mensen met weinig sociale angst.
Hieruit concluderen de onderzoekers dat sociale angst niet samen hangt met initiële oriëntatie van aandacht, maar wel met engagement en disengagement. Mensen met veel sociale angst tonen verhoogde engagement met en vertraagde disengagement van sociaal bedreigende stimuli. In dit onderzoek lijkt er geen sprake te zijn van constante verschuivingen van aandacht. Ook met onafgebroken meting van aandacht wordt geen vermijding gevonden. Het is wel mogelijk dat vermijding niet werd gevonden doordat de overige stimuli ook sociaal was.
Buckner, Maner en Schmidt (2010) onderzochten engagement met en disengagement
van sociale en niet-sociale stimuli in mensen met veel en mensen met weinig sociale angst. De 46 deelnemende studenten werden gescoord op symptomen van sociale fobie en ingedeeld in twee groepen; de hoog en de laag sociaal angstige groep. Ook hier werd aandacht
onafgebroken gemeten met behulp van oogmetingen. Stimuli-sets bestonden uit één sociale stimuli (vrolijk of walgend gezicht) en drie niet-sociale stimuli (bv. gebouwen of natuur scenes) die 2000 ms werden aangeboden. Elke trial werd verdeeld in tijdsblokken van 500 ms. Engagement werd gemeten door per blok te meten hoe lang er naar de sociale stimuli werd gekeken. Deelnemers met hoge sociale angst keken langer naar walgende gezichten dan mensen met lage sociale angst, maar dit gold alleen voor de laatste 500 ms. In de eerste 1500 ms werd geen verschil gevonden tussen beide groepen. Disengagement werd gemeten door kijktijd naar bedreigende of vrolijke stimuli in T2 af te trekken van kijktijd naar bedreigende of vrolijke stimuli in T4. De deelnemers met hoge sociale angst deden er langer over om aandacht van walgende gezichten af te wenden dan deelnemers met lage sociale angst. Er werd geen verschil gevonden tussen beide groepen voor vrolijke gezichten in zowel engagement als in disengagement.
De onderzoekers concluderen dat in mensen met sociale angst sprake is van verhoogde engagement met en vertraagde disengagement van sociaal bedreigende stimuli. Ook wanneer er een mogelijkheid is aandacht te richten op niet-sociale stimuli wordt er geen vermijding van sociaal bedreigende stimuli gevonden. In deze onderzoeken met oogmetingen werd aandacht echter onderzocht onder laag en hoog sociaal angstige mensen binnen de range van de normale populatie, en niet onder een klinische populatie. Wellicht is het patroon van aandacht anders onder de klinische bevolking. Het zou kunnen dat vermijding pas plaatsvindt wanneer een extreme mate van angst wordt ervaren. Doordat patiënten met sociale fobie meer sociale angst ervaren dan mensen uit de normale populatie zouden deze patiënten in dat geval wel vermijding vertonen.
Amir et al. (2003) onderzochten de aandacht voor sociaal bedreigende stimuli bij patiënten met sociale fobie. Een variatie op het Posner paradigma werd uitgevoerd door 18 patiënten met sociale fobie en 20 controle deelnemers. In deze taak trekt de verschijning van een woord de aandacht naar de linker of rechter kant van het computerscherm, gevolgd door een probe op dezelfde (valide) of op de tegenovergestelde (invalide) locatie. De RT in valide trials wordt gebruikt ter indicatie van verhoogde of verlaagde aandacht en de RT in invalide trials wordt gebruikt ter indicatie van disengagement. In Amir et al (2003) werd de stimuli 600 ms gepresenteerd. De stimuli bestond uit bedreigende, positieve of niet-sociaal neutrale woorden (zoals gegeneerd, opgetogen of vaatwasser). De patiënten met sociale fobie toonden een grotere RT op invalide bedreigende trials dan de controle deelnemers. Op invalide
positieve en neutrale trials en ook op valide trials reageerden beide groepen even snel.
Hieruit wordt door de onderzoekers geconcludeerd dat dat patiënten met sociale fobie meer moeite hebben aandacht af te wenden van sociaal bedreigende stimuli. Er kan echter geen verhoogde engagement met sociaal bedreigende stimuli worden geconcludeerd, gezien het gebrek aan versnelde reactie in valide trials. In een normale range werd eerder op zowel lange als korte termijn geen vermijding maar verhoogde aandacht voor en moeite in
disengagement van sociaal bedreigende stimuli gevonden. Nu werd ook in een klinische populatie moeite in disengagement gevonden. In een cueing taak zoals het Posner paradigma en ook de dot-probe taak, kan een grotere RT echter ook verklaard worden door response
slowing in plaats van een vertraagde disengagement. Dat wil zeggen dat er langzamer wordt
gereageerd; acties worden minder snel gestart, en gaande bewegingen worden zelfs geïnhibeerd. Door dit vertraagd reageren kan een grotere reactietijd optreden die niks met aandacht te maken heeft.
Mogg, Holmes, Garnes en Bradley (2008) onderzochten wat het effect is van bedreigende stimuli op response slowing en of er wanneer hiervoor wordt gecontroleerd
eenzelfde aandachtsbias wordt gevonden in spatiële cueing taken. De 51 deelnemende studenten werden gescoord op angst en verdeeld over de hoge- en lage angst groep. Deelnemers voerden twee verschillende cueing taken uit. Tijdens de centrale cueing taak werden zowel de cue als de target in het midden van het scherm aangeboden, en kan een vertraagde reactie dus niet het gevolg zijn van een aandachtsbias, maar enkel van response
slowing. Met behulp van deze taak werd response slowing gemeten. Tijdens een spatiële
cueing taak werd de cue in invalide trials op een tegengestelde locatie gepresenteerd als de target en kan er dus zowel een effect zijn van een aandachtsbias als van een vertraging in reageren. Tijdens deze spatiële cueing taak werd tijdens de analyse gecontroleerd voor
response slowing wat in de centrale cueing taak gevonden werd. Op de centrale cueing taak
toonde de hoge angst groep een grotere RT in trials met bedreigende stimuli dan in trials met neutrale stimuli, terwijl in de lage angst groep geen verschil werd gevonden tussen
bedreigende en neutrale trials. Wanneer er werd gecontroleerd voor response slowing toonde de hoge angst groep een kleinere RT in bedreigende dan in neutrale valide trials, terwijl dit in de lage angst groep niet werd gevonden. In invalide trials werd in beide groepen geen verschil tussen bedreigende en neutrale trials gevonden.
De onderzoekers concluderen hieruit dat er inderdaad sprake is van response slowing en dat wanneer hiervoor wordt gecontroleerd er juist wel sprake lijkt te zijn van verhoogde engagement en geen sprake lijkt te zijn van moeite met disengagement. De onderzoekers geven hierbij aan dat deze laatste conclusie afhankelijk is van de accuraatheid van de
geschatte response slowing, en dat dit wellicht geen perfecte schatting is. Hieraan kan dus niet te veel waarde worden gehecht. Wel laat dit onderzoek zien dat een grotere RT in cueing taken wellicht niet met zoveel zekerheid geïnterpreteerd kan worden als verlaagde aandacht voor (in valide rials) en vertraagde disengagement (in invalide trials) van bedreigende stimuli. Hierdoor kunnen de resultaten van Amir et al (2003) in twijfel worden getrokken.
Schofield, Inhoff en Coles (2013) onderzochten het patroon van aandacht in een klinische populatie zowel aan de hand van RT als aan de hand van oogmetingen. Een dot-probe taak werd uitgevoerd door 19 patiënten met sociale fobie en 20 controle deelnemers. Stimuli-sets bestonden uit een neutraal gezicht en een boos, angstig, vrolijk, of nogmaals neutraal gezicht en werden 1500 ms gepresenteerd. Beide groepen maakten meer eerste oogbewegingen naar de emotionele gezichten dan naar de neutrale gezichten. Deelnemers met sociale fobie keken even lang naar emotionele als naar neutrale gezichten, terwijl controle deelnemers de laatste 500 ms langer naar vrolijke gezichten en minder lang naar boze of angstige gezichten keken dan naar neutrale gezichten. Geen van de deelnemers toonden een verschil in snelheid waarmee zij weg keken van boze, angstige, vrolijk of neutrale stimuli wanneer de probe verscheen, en ook de RT was in beide groepen gelijk in emotionele versus neutrale invalide trials.
Hieruit wordt door de onderzoekers geconcludeerd dat er in patiënten met sociale fobie geen sprake is van een bias in initiële oriëntatie, na 1000 ms wel sprake is van een verhoogde engagement met bedreigende stimuli en verlaagde engagement met positieve stimuli, en geen sprake is van een bias in disengagement. Hierbij concluderen de
onderzoekers dat deze bias in engagement het gevolg is van een voorkeur in gezonde mensen voor positieve sociale stimuli die in patiënten met sociale fobie ontbreekt. Dat hier geen bias in disengagement werd gevonden kan wellicht worden verklaard door een beperking van de dot-probe taak. Zodra de target verschijnt en de aandacht shift wordt verwacht is de
emotionele stimuli al verdwenen. Er vindt dan dus geen disengagement van bepaalde stimuli plaats, maar slechts disengagement van de locatie waar de stimuli eerder was geweest.
Chen, Clarke, MacLeod en Guastella (2012) onderzochten op een directe manier de initiële oriëntatie op, engagement met en disengagement van positieve, negatieve en neutrale stimuli. Een experimentele cueing taak werd uitgevoerd door 32 patiënten met sociale fobie
en 30 controle deelnemers. In de experimentele cueing taak verschijnt een cijfer (de cue), waarvan deelnemers aangeven of deze even of oneven is. Het cijfer verschijnt in het midden (centraal) of aan de linker of rechter kant (periferie) van het scherm, en trekt daarmee de aandacht naar die locatie. Wanneer vervolgens de stimuli links en rechts in het scherm
verschijnt worden oogbewegingen gemeten. Na een centrale cue wordt de richting en snelheid van de eerste oogbeweging, en de kijktijd naar bepaalde stimuli gemeten. Na een perifere cue wordt gemeten hoe snel wordt weg gekeken. Hier wordt disengagement dus wel op een directe manier getest, doordat de stimuli aanwezig is wanneer een verschuiving van de aandacht wordt verwacht. In Chen et al. (2012) bestonden de stimuli-sets uit een positief en neutraal gezicht, een negatief en neutraal gezicht of een positief en negatief gezicht. Alle deelnemers keken even vaak en even snel als eerst naar positieve als naar negatieve gezichten. Controle deelnemers keken langer naar emotionele gezichten dan naar neutrale gezichten, terwijl deelnemers met sociale fobie even lang naar emotionele als naar neutrale gezichten keken. Ten slotte keken deelnemers met sociale fobie sneller weg van positieve gezichten dan van negatieve gezichten, terwijl controle deelnemers van beide gezichten even snel weg keken. Door beide groepen werd even snel weg gekeken van negatieve gezichten, maar deelnemers met sociale fobie keken sneller weg van positieve gezichten dan controle deelnemers.
Hieruit concluderen de onderzoekers dat in mensen met sociale fobie geen sprake is van een afwijkende initiële oriëntatie, maar wel van een verlaagde engagement met
emotionele stimuli. Deze verlaagde engagement met emotionele stimuli, concluderen de onderzoekers, is het gevolg van een voorkeur voor sociale stimuli ten opzichte van neutrale stimuli in gezonde mensen die er in mensen met sociale fobie niet is. Ook wordt
geconcludeerd dat er in mensen met sociale fobie sprake is van een vertraagde disengagement van negatieve stimuli ten opzichte van positieve stimuli, vergeleken met een gezonde
populatie.
Uit de besproken literatuur blijkt dat de initiële oriëntatie van aandacht geen rol speelt in sociale angst. Mensen met sociale angst lijken hun aandacht niet vaker of sneller te richten op sociaal bedreigende stimuli dan mensen zonder sociale angst. Er is minder duidelijkheid over het optreden van engagement in mensen met sociale angst. Mensen met sociale angst lijken hun aandacht langer te richten op sociaal bedreigende stimuli (Mogg et al., 2004; Schofield et al., 2012, Buckner et al., 2010; Schofield et al., 2013), maar onderzoek is hierover niet geheel eenduidig. In enkele onderzoeken werd juist gevonden dat mensen met sociale fobie hun aandacht minder lang richtten op sociaal bedreigende stimuli (Chen et al., 2002; Koster et al., 2005; Chen et al., 2010). Deze tegenstrijdige bevindingen kunnen niet verklaard worden door een verschillende presentatieduur van de stimuli, want zowel na 600 ms als na 1250 ms wordt zowel verhoogde als verlaagde engagement gevonden. Ook een onderscheid tussen een gezonde en een klinische populatie kan de tegenstrijdige bevindingen niet verklaren, want in beide populaties werd zowel verhoogde als verlaagde engagement gevonden. Er lijkt wel sprake te zijn van een vertraagde disengagement van sociaal bedreigende stimuli. Mensen met sociale angst doen er langer over om aandacht los te
koppelen van negatieve stimuli dan mensen zonder sociale angst. In mensen met sociale angst is dus geen sprake van een afwijkende initiële oriëntatie, mogelijk sprake van verhoogde engagement met, en waarschijnlijk sprake van vertraagde disengagement van sociaal bedreigende. Dit komt overeen met het difficulty disengagement model van sociale fobie. In eerste instantie is er geen verschil in het trekken van aandacht, maar vervolgens wordt aandacht langer gericht op sociaal bedreigende stimuli en duurt het langer voor aandacht wordt losgekoppeld van deze bedreigende stimuli. Er is nu onderzocht welke type
aandachtbiases aanwezig zijn in mensen met sociale fobie, maar dat wil nog niet zeggen dat deze bias de sociale fobie in stand houdt. Het is ook mogelijk dat de aandachtsbias (enkel) een
gevolg is van sociale fobie. Om te bepalen of de aandachtsbias sociale fobie in stand houdt en dus mogelijk kan worden toegepast in behandeling moet worden nagegaan of het manipuleren van deze aandachtsbias ook daadwerkelijk effect heeft op de symptomen van sociale fobie.
Het effect van modificatie van de aandachtsbias op symptomen van sociale fobie
In de vorige paragraaf is gebleken dat in mensen met sociale fobie sprake is van moeite met disengagement van sociaal bedreigende stimuli, en mogelijk ook sprake is van verhoogde engagement met sociaal bedreigende stimuli. Nu is onderzocht wat voor type aandachtsbias voorkomt in sociale fobie, is de volgende stap in het onderzoeken van de rol van de aandachtsbias in sociale fobie het achterhalen van de richting van het verband tussen deze aandachtsbias en sociale angst. Hoge sociale angst leidt wellicht tot het optreden van de aandachtsbias, maar door theorieën zoals die van Clark & Wells (1995) Rapee & Heimberg (1997) wordt juist voorspelt dat deze aandachtsbias een rol speelt in de instandhouding van sociale angst. Wanneer een dergelijke rol van de aandachtsbias wordt gevonden is dit
veelbelovend voor behandeling. Om te bepalen of de aandachtsbias daadwerkelijk een causale rol speelt en kan wordt aangepast ter behandeling, is onderzocht of het trainen van
disengagement van en/of verminderen van engagement met bedreigende stimuli leidt tot vermindering van symptomen van sociale fobie.
Voogd, Wiers, Prins en Salemink (2014) onderzochten of een training gericht op het vermijden van negatieve stimuli en schenken van aandacht aan positieve stimuli effectief is in het manipuleren van de aandachtsbias en of dit effect heeft op de symptomen van sociale fobie. De 32 scholieren werden willekeurig verdeeld over twee condities; de aandachtsbias modificatie (ABM) conditie en de placebo-controle conditie. In de ABM conditie voerden de deelnemers tijdens twee trainingssessies een visuele zoektaak uit, waarbij in elke trial het enige vrolijke gezicht geïdentificeerd moest worden uit zestien verder negatieve gezichten. In de controle conditie voerden de deelnemers tijdens deze trainingssessies een placebo taak uit,
waarbij de enige bloem met 5 in plaats van 7 blaadjes geïdentificeerd moest worden, moest worden aangegeven of het gezicht op dezelfde locatie werd getoond als de trial ervoor, of moest worden aangegeven waar het vorige gezicht was aangeboden. Voor en na het
experiment werd de aandachtsbias gemeten met een visuele zoektaak waarbij zowel positieve als negatieve gezichten geïdentificeerd moesten worden. De symptomen werden gemeten door zelfrapportage, en vervolgens werd de correlatie tussen de aandachtsbias en de symptomen berekend. Voor het experiment identificeerde beide groepen de negatieve gezichten sneller dan de vrolijke gezichten. Na het experiment waren de deelnemers uit de ABM conditie sneller in het identificeren van vrolijke gezichte dan voor het experiment, terwijl in de controle conditie geen verschil tussen meetmomenten werd gevonden. Voor negatieve gezichten werd in beide groepen geen verschil tussen meetmomenten gevonden. Scores van sociale angst verminderde aanzienlijk in de ABM conditie, terwijl deze gelijk bleven in de controle conditie. Voor beide groepen werd geen correlatie gevonden tussen de aandachtsbias en de symptomen van sociale fobie.
De onderzoekers concluderen hieruit dat slechts twee sessies van aandachtstraining al effectief zijn in het veranderen van de aandachtsbias en tevens effect hebben op de
symptomen van sociale fobie. Er kan echter nog niet worden vastgesteld dat het positieve effect op de symptomen een gevolg is van de verandering in de aandachtsbias, aangezien de scores op de aandachtsbias niet samenhingen met de symptomen van sociale fobie. Het is mogelijk dat dit komt door het kleine aantal deelnemers. Verder werd in dit onderzoek de aandacht gemeten in een gezonde populatie en werden de symptomen enkel gemeten door zelfrapportage, waardoor minder betrouwbare uitspraken gedaan kunnen worden over de vermindering van symptomen van sociale fobie.
Schmidt, Richey en Buckner (2009) onderzochten of een training gericht op disengagement van sociaal bedreigende stimuli leidt tot vermindering van symptomen in
patiënten met sociale fobie. De 36 deelnemende patiënten met sociale fobie werden willekeurig verdeeld over twee condities; de training conditie en de controle conditie. De deelnemers voerden een aangepaste dot-probe taak uit, waarbij in 80 % van de trials een set van een neutraal en een walgend gezicht werd getoond. In de overige 20% werd een set van twee neutrale gezichten getoond om voorspelbaarheid tegen te gaan. In de training conditie volgde de probe altijd op de plek van het neutrale gezicht. In de controle conditie volgde de probe even vaak op de plek van het neutrale gezicht als op de plek van het walgende gezicht. De mate van sociale fobie werd voorafgaan, 1 week na en 4 maanden na het experiment bepaald aan de hand van zelfrapportage, een klinische interview en door na te gaan of nog steeds aan de criteria voor een diagnose werd voldaan. Deelnemers in de training conditie toonden meer afname in symptomen dan deelnemers in de controle conditie. Ook waren er in de trainingsconditie meer deelnemers die na het experiment niet meer voldeden aan de DSM(4) criteria voor sociale fobie dan in de controle conditie. Dit effect werd na 1 week en na 4 maanden nog steeds gevonden.
Hieruit werd door de onderzoekers geconcludeerd dat een training in disengagement van negatieve stimuli kan leiden tot een daling van symptomen in patiënten met sociale fobie. Er werd in dit onderzoek echter niet gemeten of de aandachtsbias ook daadwerkelijk was veranderd na de training. Daardoor kan niet worden vastgesteld of de daling in symptomen het gevolg is van een verandering in de aandachtsbias, en kan tevens niet worden vastgesteld of het inderdaad gaat om disengagement van sociaal bedreigende stimuli zoals door de onderzoekers wordt gesuggereerd. Aangezien de probe verschijnt op de locatie van de neutrale stimuli, is het ook goed mogelijk dat engagement met neutrale stimuli wordt geleerd in plaats van disengagement van negatieve stimuli. Het meten van een verandering in de aandachtsbias is van belang om vast te stellen welke verandering leidt tot een vermindering van symptomen van sociale fobie.
Heeren, Lievens en Phillippot (2011) onderzochten of een vermindering van symptomen door aandachtstraining het gevolg is van training in disengagement van
bedreigende stimuli, van training in engagement met niet-bedreigende stimuli, of van beiden. De 79 deelnemende patiënten met sociale fobie werden willekeurig verdeeld over vier condities, waarin verschillende varianten van de dot-probe taak werden uitgevoerd. In de disengagement conditie werd enkel een walgend gezicht getoond, gevolgd door een probe op de tegenovergestelde locatie. In de engagement conditie werd enkel een neutraal gezicht getoond, gevolgd door een probe op dezelfde locatie. In de disengagement plus engagement conditie werd zowel een walgend als een neutraal gezicht getoond, gevolgd door een probe op de locatie van het neutrale gezicht. In de controle conditie werd eveneens zowel een walgend als een neutraal gezicht getoond, maar volgde de probe even vaak op de locatie van het neutrale gezicht als op de locatie van het walgende gezicht. Voorafgaan en na de training werd vermindering van symptomen gemeten door subjectieve en gedragsmatige reacties op het geven van een presentatie. Een verschil in aandachtsbias werd gemeten door een
assessment dot-probe taak. In tegenstelling tot de deelnemers uit de engagement conditie en de controle conditie toonden deelnemers uit de disengagement conditie en de disengagement plus engagement conditie een vermindering in symptomen en een versnelde reactie in trials waar de probe volgde op tegengestelde locatie van een walgend gezichten.
Hieruit werd door de onderzoekers geconcludeerd dat het trainen van disengagement van bedreigende stimuli effectief is in het manipuleren van de aandachtsbias en leidt tot een vermindering van symptomen van sociale fobie, terwijl het trainen van engagement met niet-bedreigende stimuli op zowel de aandachtsbias als op de symptomen van sociale fobie geen effect lijkt te hebben. Dit suggereert dat disengagement van bedreigende stimuli een
belangrijke rol speelt in de instandhouding van sociale fobie, en kan worden aangepast door aandachtstraining. Er is echter nog niet gekeken naar de lange termijn effecten van de
aandachtstraining. Er is geen follow op gedaan langer dan 4 maanden na de training, wat nog relatief kort na behandeling is, aangezien terugval na deze periode goed mogelijk is.
Heeren, Maurage en Philippot (2013) onderzochten in een case study de effecten van aandachtstraining op vermindering van symptomen van sociale fobie gelijk na de training, 2 maanden later, 6 maanden later, en een jaar later. De deelnemer, een 64 jarige vrouw met sociale fobie, voerde een dot-probe taak uit, waarbij de probe in 95% van de trials volgde op het neutrale gezicht. De aandachtsbias werd gemeten door een spatiële cueing taak waarbij een walgend of neutraal gezicht de aandacht naar een locatie trok, waarna zo snel mogelijk op een probe op dezelfde of tegenovergestelde locatie gereageerd moest worden. De symptomen werden gemeten door zelfrapportage, diagnose, en een gedragsmatige reactie op het geven van een presentatie. De aandachtsbias en symptomen van sociale fobie werden ook gemeten in een normatieve controle groep zonder sociale fobie, die gematched was met de
deelneemster op leeftijd, sekse en educatie. Er namen 11 vrouwen deel in de controle groep. Na de training en 2 en 6 maanden later reageerde de deelneemster niet meer trager op invalide bedreigende trials dan de controle groep, wat voor de training wel zo was. Na een jaar werd de bias echter wel weer gevonden. Tijdens de 2- en 6- maand follow-ups week de score voor symptomen van sociale fobie niet af van de normatieve groep, wat voor en na de training nog wel zo was, en na een jaar ook weer werd gevonden.
De onderzoekers concluderen hieruit dat het trainen van disengagement van negatieve stimuli effect heeft op de aandachtsbias en op symptomen en dat dit ten minste 6 maanden stand houdt. Na een jaar lijkt er echter terugval te zijn van zowel aandachtsbias als
symptomen. Op basis van de tot dusver besproken onderzoeken lijkt het trainen van disengagement ter behandeling van sociale fobie veelbelovend. Doordat de training op een computer wordt aangeboden, zou de training mogelijk ook via het internet gevolgd kunnen worden. Dit zou behandeling goedkoper en laagdrempeliger maken dan behandeling door een
therapeut. Tot dusver is de werkzaamheid van aandachtstrainingen buiten een
onderzoeksetting echter nog niet aangetoond. Het is nog niet duidelijk of een variant die wordt aangeboden over het internet überhaupt effectief is in het veranderen van de aandachtsbias.
MacLeod, Soong, Rutherford en Campbell (2007) onderzochten of een
aandachtstraining die wordt aangeboden over het internet kan leiden tot een verandering in de aandachtsbias. De 62 deelnemende studenten werden willekeurig verdeeld over twee
condities; de dreiging vermijdende conditie en de dreiging gerichte conditie. Deelnemers voerden een aangepaste dot-probe taak uit. De probe verscheen in de vermijdende conditie in 95% van de trials op de plek van de neutrale stimuli, en in de gefocuste conditie in 95% van de trials op de plek van de bedreigende stimuli. Om bias te meten voerden de deelnemers vervolgens een assessment dot-probe taak uit. Deelnemers uit de vermijdende conditie
reageerden na de training trager wanneer de probe verscheen op de locatie van de bedreigende stimuli, en deelnemers uit de gerichte conditie reageerden na de training sneller wanneer de probe verscheen op de locatie van de bedreigende stimuli.
Hieruit concluderen de onderzoekers dat een aandachtstraining over het internet de aandachtsbias kan veranderen. In dit onderzoek werd echter gekeken naar angststoornissen in het algemeen en niet specifiek naar sociale fobie. Het is daarom niet zeker of een
aandachtstraining over het internet ook de aandachtsbias die voorkomt in mensen met sociale fobie kan veranderen. Ook is nog niet duidelijk of de verandering in de aandachtsbias door internet-training samengaat met een daling van symptomen.
Neubauer et al (2013) onderzochten of aandachtstraining over het internet leidt tot een verandering van de aandachtsbias en of dit samengaat met vermindering van symptomen in patiënten met sociale fobie. De 59 deelnemende patiënten met sociale fobie werden
willekeurig verdeeld over twee condities; de training conditie en de controle conditie. In de
training conditie volgde de probe altijd op de locatie van het neutrale gezicht, in de controle conditie volgde de probe even vaak op de locatie van het neutrale gezicht als op de locatie van het walgende gezicht. Voor, na, en 4 maanden later werden de aandachtsbias en de
symptomen gemeten. De aandachtsbias werd gemeten door een assessment dot-probe taak. De symptomen van sociale fobie werden gemeten door zowel zelfrapportage, diagnose en
gedragsmatige reacties op het geven van een presentatie. Zowel voor verschil in bias als voor verschil in symptomen was enkel een effect van tijd. Beide groepen reageerden na het
experiment iets sneller in invalide bedreigende trials dan voor het experiment, en toonden iets minder symptomen van sociale fobie. De groepen verschilden zowel voor de training, na de training, en 4 maanden later niet van elkaar in aandachtsbias of in symptomen.
Hieruit concluderen de onderzoekers dat voor patiënten met sociale fobie geen effect lijkt te zijn van een aandachtstraining via het internet op de aandachtsbias en ook niet op de symptomen van sociale fobie. Hoewel het trainen van disengagement van negatieve stimuli binnen onderzoeksettingen effectief lijkt te zijn in het veranderen van de
aandachtsbias en het verminderen van symptomen, is dit voor een internet-variant nog niet gevonden. Voor angststoornissen leek het manipuleren van de aandachtsbias wel mogelijk. Dat dit voor patiënten met sociale fobie niet werd gevonden komt wellicht doordat een bias geactiveerd moet worden om aangepast te kunnen worden. Patiënten zullen thuis in hun eigen omgeving geen sociale angst ervaren maar kunnen thuis bijvoorbeeld wel angst voor spinnen ervaren. Dit zou dan ook mogelijk kunnen verklaren waarom een internet-variant niet werkt en een aandachtstraining in onderzoeksetting wel.
Hoewel in patiënten met sociale fobie zowel een bias in engagement als in disengagement gevonden wordt, wordt enkel een causale rol van disengagement in de
instandhouding van sociale fobie ondersteund. Manipulatie van de bias in disengagement leidt immers tot vermindering van symptomen. Dit werd tot dusver niet gevonden voor de bias in
engagement met negatieve stimuli. Het trainen van disengagement van negatieve stimuli lijkt veelbelovend voor behandeling. Een internet-variant lijkt tot dusver echter nog geen effect te hebben op symptomen van sociale fobie. Dit betekend niet alleen dat voorlopig geen internet-variant ter behandeling zal worden aangeboden, maar ook dat moet worden onderzocht wat het essentiële verschil is tussen de aandachtstraining die in het laboratorium wordt
aangeboden en de aandachtstraining die over het internet wordt aangeboden om te achterhalen welke aspecten van aandachtstraining cruciaal zijn voor behandeling.
Conclusies en Discussie
Uit dit literatuuroverzicht blijkt dat de rol van de aandachtsbias in sociale fobie
afhankelijk is van naar welk aspect van aandacht wordt gekeken. Er werd geen bias gevonden voor initiële oriëntatie van aandacht bij mensen met sociale angst. Daarentegen lijkt er wel sprake te zijn van een verhoogde aandacht voor negatieve sociale stimuli, al is onderzoek hierover niet geheel eenduidig. Ook lijkt er sprake te zijn van verlaagde aandacht voor positieve sociale stimuli. Deze bevindingen duiden op een bias in engagement. Ten slotte wordt er in mensen met sociale angst een vertraagde disengagement van negatieve sociale stimuli gevonden. Behalve dat er in mensen met sociale angst sprake is van een
aandachtsbias, werd er ook een causale rol van deze aandachtsbias voorspelt in de
instandhouding van sociale fobie. In tegenstelling tot engagement, wordt deze causale rol van disengagement van negatieve stimuli door onderzoek ondersteund. Het trainen van
disengagement blijkt de symptomen van sociale fobie te doen verminderen, en is dus veelbelovend voor het optimaliseren van behandeling van deze veel voorkomende en beperkende stoornis.
Een punt van discussie is echter dat nog niet duidelijk is hoe deze aandachtstraining toegepast kan worden in behandeling. Er is wel een effect aangetoond van de
aandachtstraining op de symptomen, maar de aandachtstraining is nog niet vergeleken met 24
andere vormen van behandeling. Wellicht kan de aandachtstraining ook worden toegevoegd aan een reeds bestaande behandeling om het effect te vergroten, maar dan moet eerst worden onderzocht hoe de aandachtstraining geïmplementeerd kan worden in de bestaande
behandeling en of dit toegevoegde waarde heeft.
Tevens is tot zover de effectiviteit van aandachtstraining via het internet nog niet aangetoond. Als kan worden verklaard waarom deze internet-variant niet effectief bleek en de aandachtstraining in onderzoeksetting wel, zal duidelijk worden welke aspecten van de aandachtstraining essentieel zijn om een vermindering van symptomen te bewerkstelligen. Ook wanneer hieruit blijkt dat een internet-variant niet effectief kan zijn, is het van belang om te weten welke aspecten zeker aanwezig moeten zijn in de behandeling.
Dat een bias in aandacht wordt gevonden in mensen met sociale angst was al bekend, en dat deze bias een rol speelt in de instandhouding van sociale fobie was aannemelijk, maar de aard van deze aandachtbias was nog niet duidelijk. De opgedane kennis over de bias die voorkomt in mensen met sociale fobie en de mogelijkheid om deze bias aan te passen en daarmee symptomen te verminderen, kan gebruikt worden om behandeling van sociale fobie te optimaliseren. Bovendien kan deze kennis in de toekomst mogelijk zelfs gebruikt worden om sociale fobie te voorkomen, of om op een vroeg stadium te interfereren.
Literatuurlijst
Amir, N., Elias, J., Klumpp, H., & Przeworski, A. (2003). Attentional bias to threat in social phobia: Facilitated processing of threat or difficulty disengaging attention from threat?
Behaviour Research and Therapy,41, 1325 1335.
Amir, N., Taylor, C. T., & Donohue, M. C. (2011). Predictors of response to an attention modification program in generalized social phobia. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 79(4), 533–541.
Asmundson, G. J. G., & Stein, M. B. (1994). Selective processing of social threat in patients with generalized social phobia: Evaluation using a dot-probe paradigm. Journal of
Anxiety Disorders, 8, 107–117.
Bar-Haim, Y., Lamy, D., Pergamin, L., Bakermans-Kranenburg, M. J., & van IJzendoorn, M. H. (2007). Threat-related attentional bias in anxious and nonanxious individuals: A meta- analytic study. Psychological Bulletin, 133, 1–24.
Buckner, J. D., Maner, J. K., & Schmidt, N. B. (2010). Difficulty disengaging attention from social threat. Cognitive Therapy Resources, 34, 99-105.
Carlson, M. J., & Reinke, K. S. (2008). Masked fearful faces modulate the orienting of covert spatial attention. Emotion, 8(4), 522–529.
Chen, Y. P., Ehlers, A., Clark, D. M., & Mansell, W. (2002). Patients with generalized social phobia direct their attention away from faces. Behaviour Research and Therapy, 40,
677–687.
Chen, N. T. M., Clarke, P. J. F., MacLeod, C., & Guastella, A. J. (2012). Biased attentional processing of positive stimuli in social anxiety disorder: An eye movement study.
Cognitive Behaviour Therapy, 41(2), 96-107.
Clark, D. M., & McManus, F. (2002). Information processing in social phobia. Society of
Biological Psychiatry, 51,92–100.
Fox, E., Russo, R.l, Bowles, R., & Dutton, K. (2001). Do threatening stimuli draw or hold viaual attention in subclinical anxiety? Journal of Experimental Psychology:
General, 130(4), 681-700.
Heeren, A., Lievens, L., & Philippot, P. (2011). How does attention training work in social phobia: Disengagement from threat or re-engagement to non-threat? Journal of
Anxiety Disorders, 25, 1108– 1115.
Heeren, A., Maurage, P., & Philippot, P. (2013). A bayesian case-controls exploration of the malleability of attentional bias for threat in social phobia. International Journal
of Cognitive Therapy, 6(1), 24–39.
Horley, K., Williams, L. M., Gonsalvez, C., & Gordon, E. (2003). Social phobics do not see eye to eye: A visual scanpath study of emotional expression processing. Journal of
Anxiety Disorders, 17, 33–44.
Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K. R., & Walters, E. E.
(2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the national comorbidity survey replication. Archives of General Psychiatry, 62, 593–602. Koster, E. H. W., Verschuere, B., Crombez, G., Van Damme, S. (2005). Time course of
attention for threatening pictures in high and low trait anxiety. Behaviour Research
and Therapy, 43, 1087–1098.
Mogg, K., & Bradley, B. P. (1998). A cognitive–motivational analysis of anxiety. Behaviour
Research and Therapy, 36, 809–848.
Mogg, K., Bradley, B. P., & Philippot, P. (2004). Selective attention to angry faces in clinical social phobia. Journal od Abnormal Psychology, 113(1), 160-165. Mogg, K., Holmes, A., Garner, M., & Bradley, B. P. (2008). Effects of threat cues on
attentional shifting, disengagement and response slowing in anxious individuals.
Behaviour Research and Therapy, 46, 656–667.
MacLeod, C., Soong, L. Y., Rutherford, E. M., & Campbell, L. W. (2007). Internet
delivered assessment and manipulation of anxiety-linked attentional bias: Validation of a free-access attemntional probe software package. Behavior Research Methods,
39(3), 533-538.
Maidenberg, E., Chen, E., Craske, M., Bohn, P.,&Bystritsky, A. (1996). Specificity of attentional bias in panic disorder and social phobia. Journal of Anxiety Disorders, 10, 529–541.
Mansell, W., Clark, D. M., Ehlers, A., & Chen, Y.-P. (1999). Social anxiety and attention away from emotional faces, Cognition and Emotion, 13, 673–690.
Mattia, J. I., Heimberg, R. G., & Hope, D. A. (1993). The revised Stroop color-naming task in social phobics, Behaviour Research and Therapy. 31, 305–313.
Mogg, K., & Bradley, B. P. (2002). Selective orienting of attention to masked threat faces in social anxiety. Behaviour Research and Therapy, 40, 1403–1414.
Neubauer, K., von Auer, M., Murray, E., Petermann, F., Heilberg-Lang, S., & Gerlach, A. L. (2013). Internet-delivered attention modification training as a treatment for social phobia: A randomized controlled tria. Behaviour Research and Therapy, 51, 87-97. Pishyar, R., Harris, L. M., & Menzies, R. G. (2004). Attentional bias for words and faces in
social anxiety. Anxiety, Stress, and Coping, 17, 23–36.
Posner, M. I., & Petersen, S. E. (1990). The attention system of the human brain. Annual
Review of Neuroscience, 13, 25–42.
Rapee, R. M., & Heimberg, R. G. (1997). A cognitive-behavioral model of anxiety in social phobia. Behavior Research and Therapy, 35(8), 741-756.
Schofield, C., Johnson, A. L., Inhoff, A. W., & Coles, M. E. (2012). Social anxiety and difficulty disengaging threat: Evidence from eye-tracking. Cognition and Emotion,
26(2),300-311.
Schofield, C. A., Inhoff, A. W., & Coles, M. E. (2013). DisordersTime-course of attention biases in social phobia. Journal of Anxiety Disorders, 27, 661– 669.
Schmidt, N. B., Richey, J. A., & Buckner, J. D. (2009). Attention training for generalized social anxiety disorder. Journal of Abnormal Psychology,118(1), 5–14.
Voogd, E. L., Wiers, R. W., Prins, P. J. M., & Salemink, E. (2014). Visual search attentional bias modification reduced social phobia in adolescents. Journal of
Behavioral Therapy and Experimental Psychiatry,45, 252-259.
Essentiele eigenschappen voor een
succesvolle integratie van ABM in CBT
en de toegevoegde waarde van ABM
Onderzoeksvoorstel - Marloes Bersma
Studentnummer: 10175466
Universiteit van Amsterdam
Begeleid door: Eva de Ruiter
Aantal woorden samenvatting: 108
Aantal woorden onderzoeksvoorstel: 1.976
Korte samenvatting
Het is aannemelijk dat een bias in de aandacht een rol speelt bij het in standhouden van sociale fobie. Manipulatie van deze bias lijkt een veelbelovende methode om behandeling van sociale fobie te verbeteren. Reeds zal getracht worden te onderzoeken welke
eigenschappen van de ABM hierbij essentieel zijn wanneer deze ABM wordt geïntegreerd in de reeds gangbare behandelmethode van sociale fobie; CGT, en of ABM wanneer wordt voldaan aan deze essentiële eigenschappen een toegevoegde waarde heeft op CGT. Wanneer dit het geval blijkt, kan de behandeling van deze veel voorkomende en beperkende stoornis verbeterd worden, en kunnen symptomen in de toekomst wellicht sneller, beter en langduriger verholpen worden.
1. Inleiding
Sociale fobie is een van de meest voorkomende stoornissen (Kessler et al., 2005), welke substantiële psychologische stress met zich meebrengt, zeer beperkend is en doorgaans een onafgebroken chronisch beloop volgt (Buckner, Maner & Schmidt, 2008). De reeds meest succesvolle behandeling voor sociale fobie is cognitieve gedragstherapie (CGT). In deze behandeling wordt getracht belemmerende cognities aan te passen door middel van exposure en cognitieve herstructurering. Sociale fobie toont echter het kleinste effect van behandeling van alle angststoornissen (Hudson, Rapee, Lyneham, Wuthrich, & Schniering, 2010,
aangehaald in Rapee et al., 2013). Het is daarom van belang om behandeling van sociale fobie te verbeteren.
Aandachtsbias modificatie (ABM) lijkt een veelbelovend voor een dergelijke verbetering van behandeling. Mensen met sociale fobie blijken een verhoogde aandacht te hebben voor bedreigende stimuli, en moeilijk aandacht te kunnen loskoppelen van
bedreigende stimuli (Mogg, Bradley en Philippot, 2004; Schofield, Inhoff en Coles 2013; Buckner, Maner & Schmidt, 2008; Amir, Elias, Klumpp en Przeworski, 2003; Chen, Clarke, MacLeod en Guastella, 2012). Het loskoppelen van aandacht wordt ook wel disengagement genoemd. Vooral het trainen van disengagement van negatieve stimuli lijkt een rol te kunnen spelen in behandeling van sociale fobie. Onderzoek heeft laten zien dat het manipuleren van deze aandachtsbias kan leiden tot een vermindering van symptomen. Patiënten ervaren na aanleiding van ABM gericht op disengagement van negatieve sociale stimuli minder sociale angst en gedragen zich minder angstig in sociale situaties. (Heeren et al., 2012; Heeren et al., 2013; Neubauer et al., 2013; Amir et al., 2009; Schmidt et al., 2009).
Aangezien CGT en ABM effect hebben op twee verschillende in standhoudende factoren van sociale fobie, namelijk op belemmerende cognities en op disfunctionele aandacht, kan het combineren van deze twee behandelmethoden wellicht leiden tot een
verhoogd resultaat. Een combinatie van de twee methoden is in dat geval effectiever dan CGT of ABM afzonderlijk, en kan een verbetering van behandeling van sociale fobie betekenen. Het is daarom van belang om te onderzoeken of het combineren van ABM met de
conventionele CGT daadwerkelijk de behandelresultaten kan doen verbeteren.
In eerder onderzoek naar de integratie van ABM met CGT van Rapee et al. (2013) werd geen toegevoegde waarde gevonden van ABM. In dit onderzoek werd echter ook geen verandering in de aandachtsbias gevonden. Wanneer ABM succesvol is in het aanpassen van de aandachtsbias kan toevoeging hiervan aan CGT wellicht wél een toegevoegde waarde hebben. Dat er geen verandering van de aandachtsbias werd gevonden lijkt wellicht verrassend, maar er waren enkele verschillen tussen de ABM die in dit onderzoek werd aangeboden en de ABM die in eerder onderzoek waar ABM wel effectief was in het aanpassen van de aandachtsbias werd aangeboden. Een van deze verschillen is dat in de geïntegreerde ABM in Rapee et al. de aandachtstraining thuis werd uitgevoerd, terwijl de ABM in het eerdere onderzoek dat wel leidde tot een verandering van de aandachtsbias in het laboratorium werd uitgevoerd. Dit kan verschil maken voor de effectiviteit van ABM. Deze hypothese wort ondersteunt ander door onderzoek dat laat zien dat een internet-versie van ABM niet leidt tot een verandering in de aandachtsbias of een vermindering in symptomen van sociale fobie (Neubauer et al., 2013). Ook al voerde deelnemers alle trainingssessies uit, toch werd hier geen verandering in aandachtsbias gevonden. Dit zou mogelijk kunnen komen door de concentratie van de deelnemers tijdens trainingssessies thuis versus trainingssessies in onderzoeksetting, maar kan wellicht ook komen doordat de bias enkel kan worden aangepast wanneer de sociale angst geactiveerd is. In onderzoeksetting kan deze angst wellicht
geactiveerd worden door interactie met de trainingsleider, wat thuis niet gebeurd. Een andere belangrijk verschil tussen de geïntegreerde ABM in Rapee et al. en het eerdere onderzoek naar ABM is het aantal trainingssessies. Het naleven van afspraken in behandeling zoals het
maken van huiswerk blijkt een belangrijke voorspeller voor het resultaat van behandeling (Kazantzis, Whittington, & Dattilio, 2010). Door het grote aantal trainingssessies van ABM werd door een groot aantal deelnemers een groot deel van de training niet uitgevoerd. Tevens moet voor CGT ook een flinke hoeveelheid huiswerk gemaakt worden. Door de vele sessies ABM die werden opgegeven werd ook minder huiswerk gemaakt voor CGT.
Vervolgonderzoek zal moeten aantonen welke aspecten van belang zijn bij het integreren van ABM in CGT om het effect op de aandachtsbias te behouden en of ABM dan wel van
toegevoegde waarde is op CGT.
Dit zou onderzocht kunnen worden door een replicatie van Rapee et al., (2013) uit te voeren waarbij het aantal trainingssessies van ABM naar beneden wordt geschroefd naar een hoeveelheid die ook werd gebruikt in de eerdere onderzoeken waar wel een verandering in de aandachtsbias en een verandering in symptomen werd gevonden. Daarnaast zullen de ABM sessies in het laboratorium plaatsvinden.
2. Methode
2.1 Deelnemers
De deelnemers zijn patiënten met sociale fobie, welke zullen worden geworven door een uitnodiging in de psychiatrie afdeling van het Amsterdam medisch ziekenhuis en in een zelfhulpgroep forum op het internet. Deelnemers vullen eerst de Social Anxiety Scale (LSAS; Liebowitz, 1987, aangehaald in Heeren et al., 2011) ter screening op sociale fobie.
Vervolgens wordt aan de hand van een gestructureerd interview vastgesteld of er inderdaad sprake is van sociale fobie. Hiervoor zal de Mini International Neuropsychiatric Interview worden gebruikt (Lecrubier, Weiller, Bonora, Amorin, & Lépine, 1998). In het onderzoek naar ABM waar eerder een verandering in de aandachtsbias werd vastgesteld waren er rond de 70 deelnemers. Daarom zullen ook in dit onderzoek 70 deelnemers worden gemeten.
2.2. Behandeling 2.2.1. CGT
Gedurende 12 weken ontvangen de deelnemers wekelijks 2 uur CGT in
groepsverband volgens het behandelprotocol wat eerder ook werd gebruikt in het onderzoek van Rapee et al. (2013) en wordt beschreven in Rapee et al., (2009). De behandeling wordt gegeven door klinisch psychologen met expertise in behandeling van sociale fobie die blind zijn voor de conditie van de deelnemers.
2.2.2. ABM
De aandachtstraining bestaat uit een aangepaste versie van de originele dot-probe taak (MacLeod et al., 1986, aangehaald in Chen et al., 2002). De originele dot-probe taak wordt gebruikt om aandachtsbias te meten. In deze taak wordt stimuli aangeboden gevolgd door een probe. Deze probe is vaak een sterretje of stip. Deelnemers reageren zo snel mogelijk op de probe door met knoppen aan te geven of deze zich links of rechts bevind. De probe verschijnt op de locatie van één van de stimuli en een verschil in reactietijd (RT) wordt gebruikt ter indicatie van de aandacht voor de ene versus de andere stimulus. Een kleinere RT betekent verhoogde aandacht en een grotere RT betekent verlaagde aandacht. In 80% van de trials wordt een neutraal en een walgend gezicht getoond en in 20% van de trials twee neutrale gezichten worden getoond (om de voorspelbaarheid te verminderen). Er is gekozen voor een walgende gezicht omdat walgende gezichten een boodschap van afwijzing overdragen (Rozin, Lowery & Elbert, 1994, aangehaald in Heeren et al., 2011), wat een centrale angst is voor mensen met sociale fobie (American Psychiatric Association, 1994). Tevens wordt in eerder onderzoek dat de effectiviteit van ABM aantoont ook gebruik gemaakt van walgende
gezichten (Heeren et al., 2011). In de aangepaste versie volgt de probe altijd op het neutrale gezicht, waardoor geleerd wordt aandacht te richten op neutrale stimuli en weg te kijken van
bedreigende stimuli. De helft van de deelnemers zal deze aangepast dot-probe ABM ontvangen. De andere helft zal een de originele dot-probe taak uitvoeren, waarbij de probe even vaak volgt op een neutraal gezicht als op een walgend gezicht. Deze ABM sessies zullen in plaats van dagelijks, wat het geval was in Rapee et al. (2013), wekelijks worden uitgevoerd gedurende de 12 weken dat het experiment duurt. Elke sessie zal, zoals in Rapee et al. (2013) bestaan uit 192 trials en ongeveer 10 minuten duren. De sessies zullen in het laboratorium worden uitgevoerd na elke CGT sessie.
2.3. Metingen
De bias in aandacht en de symptomen van sociale fobie zullen voorafgaand aan de training, vlak na de training, 6 maanden en 1 jaar later gemeten worden. De aandachtsbias zal worden gemeten door de dot-probe taak. De symptomen zullen worden gemeten aan de hand van een questionnaire die de deelnemers zelf invullen. Hiervoor zal de LSAS (Liebowitz, 1987, aangehaald in Heeren et al., 2011) worden gebruikt, welke angst en vermijdend gedrag meet als reactie op sociale interactie en het geven van een presentatie. Tevens zal worden nagegaan of na de behandeling en tijdens follow-up nog steeds wordt voldaan aan de DSM(5) criteria voor sociale fobie aan de hand van een klinisch interview (de Mini International
Neuropsychiatric Interview; Lecrubier et al., 1998). De follow-up zal laten zien of de ABM ook op lange termijn toegevoegde waarde heeft, én of ABM wellicht niet direct toegevoegde waarde heeft maar wel helpt ter preventie van terugval.
3. Data analyse
Met de verkregen reactietijden uit de assessment dot-probe taak zal een score van aandachtsbias worden berekend door de RT op trials waarbij de probe volgt op een walgend gezicht af te trekken van de RT op trials waarbij de probe volgt op een neutraal gezicht. Hierdoor geven positieve scores een verhoogde aandacht voor bedreigende stimuli aan en
negatieve scores een verlaagde aandacht voor bedreigende stimuli. Hoe meer de score van 0 afwijkt, hoe groter de aandachtsbias. Vervolgens zal een 2 (groep: ABM conditie en controle conditie) x 4 (tijd: voor-, na-, 6 maand follow-up, en 1 jaar follow-up meting) repeated measures ANOVA worden uitgevoerd om te bepalen of er een effect van tijd is op de
aandachtsbias, of er een effect van groep is op de aandachtsbias, en of er een interactie tussen groep en tijd is op de aandachtsbias. Om te bepalen of de ABM toegevoegde waarde heeft op een vermindering van symptomen zal eveneens een 2 (groep: ABM conditie en controle conditie) x 4 (tijd: voor-, na-, 6 maand follow-up, en 1 jaar follow-up meting) repeated
measures ANOVA worden uitgevoerd, ditmaal met de scores van gerapporteerde symptomen, score op diagnostisch verschil (voldoet wel/niet aan de criteria voor een diagnose), en score met betrekking tot de ernst van de behandelaar als afhankelijke variabele.
4. Interpretatie van mogelijke resultaten
Als ABM effectief is in het aanpassen van de aandachtsbias zal er een effect van groep zijn; de ABM conditie zal dan een kleinere aandachtsbias tonen tijdens de nameting en
follow-up dan de controle conditie. Ook zal er dan een interactie effect tussen groep en tijd zijn. Het verschil tussen voor- en nametingen zal groter zijn in de ABM conditie dan in de controle conditie. Ten slotte wordt ook een effect van tijd verwacht in de ABM conditie. De aandachtsbias zal na verwachting kleiner zijn na de training dan voor de training. Als ABM een toegevoegde waarde heeft in het verminderen van symptomen van sociale fobie zal er een groepseffect zijn op symptomen. De scores van sociale fobie zullen dan lager zijn in de ABM conditie dan in de controle conditie. Ook hier zal in dat geval een interactie effect optreden tussen tijd en groep; het verschil in de score op symptomen tussen de voor- en nametingen zal groter zijn in de ABM conditie dan in de controle conditie. Ten slotte wordt ook hier een effect verwacht van tijd in de ABM conditie. De scores voor sociale fobie zullen na
verwachting lager zijn na de training dan voor de training. Het is echter ook mogelijk dat het 37
verminderen van het aantal sessies ABM en het verplaatsen van deze sessies van bij de deelnemers thuis naar het laboratorium niet hebben geleidt tot een betere integratie van ABM in CGT. In dat geval is de manipulatie mislukt en zal net als in Rapee et al. (2013) geen verandering in de aandachtsbias worden gevonden. Ten slotte zou het ook kunnen dat er wel een aandachtsbias wordt gevonden, maar geen effect in symptomen. Deze bevinden zou het minst gunstig zijn, aangezien dit zou betekenen dat het aanpassen van de aandachtsbias geen toegevoegde waarde heeft op de reeds bestaande behandeling van sociale fobie.
Literatuurlijst
American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (4th ed.). Washington, DC: Author.
Amir, N., Beard, C., Taylor, C., T., Klumpp, H., Elias, J., Burns, M., Chen., X. (2009). Attention training in individuals with generalized social phobia: a randomized controlled trial, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77 (5), 961–973. Amir, N., Elias, J., Klumpp, H., & Przeworski, A. (2003). Attentional bias to threat in social
phobia: Facilitated processing of threat or difficulty disengaging attention from threat?
Behaviour Research and Therapy,41, 1325 1335.
Buckner, J. D., Maner, J. K., & Schmidt, N. B. (2010). Difficulty disengaging attention from social threat. Cognitive Therapy Resources, 34, 99-105.
Chen, N. T. M., Clarke, P. J. F., MacLeod, C., & Guastella, A. J. (2012). Biased attentional processing of positive stimuli in social anxiety disorder: An eye movement study.
Cognitive Behaviour Therapy, 41(2), 96-107.
Heeren, A., Lievens, L., & Philippot, P. (2011). How does attention training work in social phobia: Disengagement from threat or re-engagement to non-threat? Journal of
Anxiety Disorders, 25, 1108– 1115.
Heeren, A., Maurage, P., & Philippot., P. (2013). A Bayesian Case-Controls Exploration of the Malleability of Attentional Bias for Threat in Social Phobia, International Journal
of Cognitive Therapy, 6(1), 24–39.
Kazantzis, N., Whittington, C., Dattilio, F. (2010). Meta-analysis of homework effects in cognitive and behavioral therapy: a replication and extension, Clinical Psychology:
Science and Practice, 17 (2), 144–156.
Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K. R., & Walters, E. E.
(2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the 39
national comorbidity survey replication. Archives of General Psychiatry, 62, 593–602. Mogg, K., Bradley, B. P., & Philippot, P. (2004). Selective attention to angry faces in
clinical social phobia. Journal od Abnormal Psychology, 113(1), 160-165. MacLeod, C., Soong, L., Y., Rutherford, E., M., & Campbell, L., W. (2007). Internet
delivered assessment and manipulation of anxiety-linked attentional bias: Validation of a free-access attemntional probe software package, Behavior Research Methods,
39(3), 533-538.
Neubauer, K., von Auer, M., Murray, E., Petermann, F., Heilberg-Lang, S., & Gerlach, A., L. (2013). Internet-delivered attention modification training as a treatment for social phobia: A randomized controlled trial, Behaviour Research and Therapy, 51, 87-97. Rapee, R., M., MacLeod, C., Carpenter., L., Gaston., J., E., Frei., J., Peters., L., & Baillie., A.,
J.(2013). Integrating cognitive bias modification into a standard cognitive behavioural treatment package for social phobia: A randomized controlled trial, Behavior Research
and Therapy, 51, 207-215.
Schmidt, N., B., Richey, J., A., & Buckner, J., D. (2009). Attention Training for Generalized Social Anxiety Disorder, Journal of Abnormal Psychology,118(1), 5–14.
Schofield, C., Johnson, A. L., Inhoff, A. W., & Coles, M. E. (2012). Social anxiety and difficulty disengaging threat: Evidence from eye-tracking. Cognition and Emotion,
26(2),300-311.
