De Mate van Over-diagnostiek bij ADHD
Josse van Zijp
Studentnummer: 10144587 Begeleider: Arjen Noordhof Datum: 30-01-15
Aantal Woorden: 6490
Abstract
Volgens de verwachtingen van de DSM-IV zou 3 tot 7% van de kinderen tussen de 4 en 17 jaar voldoen aan de criteria van ADHD. Echter is het een veelvoorkomende opvatting dat ADHD wordt over gediagnosticeerd. Voorgaand prevalentie onderzoek werd geëvalueerd waar een grote variatie aan prevalentiepercentages is gevonden wat afhankelijk bleek te zijn van methodologische factoren. ADHD blijkt op zeer inconsistente wijzen gemeten te worden en samen met de hoge mate van comorbiditeit van ADHD resulteert dit tot zekere verwarring rondom het diagnostisch proces in de praktijk. Dit zou tot misdiagnostisering en ongepast gebruik van ADHD medicatie kunnen leiden. Ondanks deze verwarring rondom ADHD is de prevalentie van de diagnose en het medicatiegebruik van ADHD enorm toegenomen. Dat de diagnostiek rondom ADHD niet strak is, heeft er toe geleid dat de farmaceutische industrie haar invloed heeft kunnen uitbreiden. Deze invloed is nog versterkt door
direct-to-consumers-advertising en waarschijnlijk ook door de financiële belangen tussen farmaceutische
bedrijven, artsen en DSM- panelleden.
Aantal Woorden: 160
De Mate van Over-diagnostiek bij ADHD
ADHD is één van de meest gestelde diagnoses bij kinderen (Sciutto & Eisenberg, 2007). Sinds de uitgave van de Diagnostic and Statistical Manual of Disorders IV (DSM-IV, 2000) is de prevalentie van de diagnose ADHD voor kinderen in Amerika gestegen. Uit de data van de National Survey of Children’s Health blijkt er een stijging van 7.8% in 2003 naar 9.5% in 2007 (Visser et al., 2010). Naast het aantal diagnoses van ADHD is met name in de afgelopen twee decennia de medicalisering van ADHD ook toegenomen (Conrad & Bergey, 2014). Medicatiegebruik onder kinderen is in Amerika verdubbeld van 2.4% in 1996 naar 4.8% in 2010 (Bastra & Frances, 2012). In Nederland is de prevalentie van ADHD geschat op 3% (Trimbos Instituut, 2010; NIVEL, 2014). Van deze kinderen gediagnostiseerd met ADHD wordt geschat 6%-20% medicatie te gebruiken (Trimbos, 2007). Er is veel discussie over of de extreme toename in Amerika veroorzaakt wordt doordat ADHD beter geïdentificeerd wordt (Castle et al., 2007) of dat hier sprake is van over-diagnostiek (Barkley, 2005).
In dit literatuuroverzicht zal er gekeken worden naar de mate van over-diagnostiek bij ADHD. Over-diagnostiek is een abstract begrip waarbij twee soorten van over-diagnostiek onderscheiden moeten worden. De eerste vorm van over-diagnostiek gaat er van uit dat er sprake is van over-diagnostisering indien de ADHD prevalentie hoger ligt dan 7% (Sciutto & Eisenberg, 2007) . Deze vorm van over-diagnostiek volgt de richtlijn gegeven in de DSM-IV-TR (2000) waarbij een schatting werd gemaakt dat 3-7% van de naar schoolgaande kinderen voldoet aan de criteria van ADHD (American Psychiatric Association, 2000). Deze vorm van over-diagnostiek is direct meetbaar door voorgaand onderzoek naar de prevalentie van ADHD te vergelijken met deze 7%. Indien het prevalentie percentage hoger ligt dan7% dan zal er gesproken worden van vals-positieven. Dit betekent dat kinderen worden gediagnosticeerd met ADHD terwijl op basis van de DSM-criteria deze diagnose niet gesteld zou moeten worden. Er zal over vals-negatieven gesproken worden indien het prevalentie percentage gemiddeld onder de 3% zou liggen. In dat geval zou er sprake zijn van onder-diagnostiek, waarbij kinderen de diagnose ADHD niet krijgen terwijl zij dit wel zouden moeten krijgen. Naar deze vorm van over-diagnostiek zal verwezen worden met over-diagnostiek gebaseerd op de DSM schatting . Bij de tweede vorm van over-diagnostiek worden de DSM-criteria als te non-specifiek beschouwd.. De criteria zijn zeer algemeen en de DSM heeft hier een grenswaarde aan gesteld die een te brede groep zouden aanspreken. Criteria zouden specifieker moeten zijn, gericht op kleinere groep waarbij er sprake is van symptomen die zeer sterk aanwezige zijn. Deze vorm van over-diagnostiek wordt voornamelijk aangehangen door critici van de DSM en de farmaceutische industrie (Antonuccio, Danton & McClanahan,
2003; Basta & Frances, 2012; Mitchell & Read, 2011). Zij staan kritisch tegenover de manier waarop de DSM tot stand komt. Deze vorm van over-diagnostiek is niet meetbaar. Wel is het mogelijk om kritisch te kijken naar de manier waarop de DSM-criteria tot stand zijn gekomen en hoe de farmaceutische industrie hier een rol in speelt.
Er is veel discussie over wat ADHD precies is. Uit onderzoek is gebleken dat kinderen die voldoen aan criteria voor ADHD een zeer heterogene groep vormen (DuPaul, Gormley & Laracy, 2012; Rowland, Lesesne & Abramowitz, 2002; Wahlstedt et al., 2009). Tot op heden is er geen bewijs voor een set van bepaalde gebreken die gedeeld wordt door alle personen gediagnosticeerd met ADHD (Rowland, Lesesne & Abramowitz, 2002). Dit maakt het lastig om een duidelijke definitie van ADHD te formuleren. Er zijn zelfs onderzoekers die
betwijfelen of ADHD überhaupt bestaat (Weinberg & Brumback, 1992; Furman, 2005). Desondanks zal in dit literatuuroverzicht met ADHD de diagnose bedoeld worden, gebaseerd op de criteria van de DSM-IV. Hierbij is er sprake van drie subtypen van ADHD: de eerste waarbij onoplettendheid centraal staat (ADHD-I), de tweede waarbij hyperactiviteit centraal staat (ADHD-HI) en het laatste subtype is een combinatie (ADHD-C) van deze twee subtypen (Rowland, Lesesne & Abramowitz, 2002).
Het thema van over-diagnostiek van ADHD is zeer dominant aanwezig in onze maatschappij. In de media komt dit thema vaak terug en zelfs politici hebben er een mening over. Zo uitte Hillary Clintion (2000) haar bezorgdheid in een persconferentie waarin ze aangaf te denken dat de diagnose te snel gegeven zou worden terwijl er sprake zou zijn van normale kenmerken van de jeugd en adolescentie (Sciutto & Eisenberg, 2007). Hierbij lijkt de angst het grootst dat kinderen een diagnose opgelegd krijgen terwijl er geen sprake is van een stoornis (vals-positieven). De consequentie van een ADHD diagnose is vaak dat er medicatie voorgeschreven wordt (Conrad, 2010). Met de toenemende prevalentie, is het gemiddelde gebruik van ADHD medicatie dan ook gestegen. Uit voorgaand onderzoek is gebleken dat in sommige delen van Amerika meer dan 15% van alle witte jongens in de hoogste groepen van de basisschool ADHD medicatie gebruikt (LeFever et al., 1999; Rowland et al., 2002,
aangehaald in Rowland, Lesesne & Abramotwitz, 2002). Daarnaast is het gemiddelde gebruik van medicatie hoog, ongeveer 200 behandeldagen per jaar. ADHD wordt in dit opzicht behandeld als een chronische gezondheidsziekte (Castle et al., 2007). Deze toename van medicatiegebruik onder kinderen samen met het intensieve gebruik van deze medicatie leidt tot zorgen voornamelijk gezien het feit dat er geen effecten gevonden zijn van medicatie op de lange termijn (Jensen et al., 2007). Ook met het oog op de veelvoorkomende bijwerkingen (Rapport & Moffit, 2002) leidt de gedachte aan een toenemende prevalentie en dan vooral de
gedachte aan over-diagnostiek tot grote bezorgdheid onder critici maar ook onder de bevolking.
In dit literatuuroverzicht zal de mate van over-diagnostiek van ADHD onderzocht worden. In de eerste paragraaf zal over-diagnostiek gebaseerd op de DSM schatting onderzocht worden. Dit zal worden gedaan door prevalentieonderzoek van ADHD te vergelijken met de prevalentieschatting van de DSM-IV . In de tweede paragraaf zal nader ingegaan worden op het diagnostisch proces. Het diagnostisch proces blijkt zeer heterogeen te zijn en in deze paragraaf is onderzocht hoe dit van invloed is op de gestelde diagnoses en op welke manier dit een rol zou kunnen spelen bij over-diagnostiek. In deze paragraaf zal er ook over over-diagnostiek gesproken worden uitgaande van prevalentieschatting van de DSM-IV . Tenslotte zal in de derde paragraaf over-diagnostiek bekeken worden vanuit het perspectief dat DSM-criteria zélf te non-specifiek zijn. De totstandkoming van de DSM criteria zal onderzocht worden en verschillende theorieën van critici tegenover de DSM en de
farmaceutische industrie zullen worden belicht. De invloed van de makers van de DSM en de farmaceutische industrie op de mate van de toename van de diagnoses van ADHD zal worden onderzocht.
Prevalentie ADHD
Volgens de richtlijnen van de DSM-IV zou van de naar schoolgaande kinderen 3-7% aan de criteria van ADHD voldoen (American Psychiatry Association, 2000). Ondanks dat dit percentage op zich al zeer breed is, zou het de mate van over-diagnostiek en
onder-diagnostiek kunnen meten. Onder-onder-diagnostiek en over-onder-diagnostiek wordt getoetst door prevalentieonderzoek te vergelijken met de DSM- schatting. Er moet hierbij onderscheid gemaakt worden tussen twee soorten prevalentie. Enerzijds de prevalentie van hoeveel kinderen aan de diagnose voldoen en anderzijds de prevalentie van daadwerkelijk in de praktijk gestelde diagnoses.
Om te kijken in hoeverre de DSM-schatting in overeenstemming komt met de prevalentie van ADHD die gevonden wordt in onderzoek, evalueerden Sciutto & Eisenberg (2007) veertien recente prevalentie onderzoeken.. De totaal geëvalueerde groep bestond uit 104.557 kinderen. Er werd gekeken naar de gevonden prevalentie percentages maar ook werden verschillende moderatoren onderzocht zoals het aantal en de soort informanten, de manier waarop de proefpersonen zijn geselecteerd en de methode die is gebruikt voor het stellen van een diagnose. De resultaten laten zien dat de gevonden prevalentiepercentages van
ADHD tussen de 3.3% en 18.9% lagen. Hiervan vonden slechts drie onderzoeken een prevalentiepercentage binnen de 3-7%. Bij de overige 11 onderzoeken lag dit percentage boven de 7%. De prevalentie van ADHD varieerde afhankelijk van de methode van
diagnostisering. De specificaties van het diagnostisch proces zullen in de volgende paragraaf besproken worden. De resultaten van deze review indiceren dat prevalentiepercentages vaak hoger liggen dan de verwachting van de DSM voorspelt. Of er sprake is van over-diagnostiek is lastig te stellen, gezien het resultaat dat de gevonden percentages afhankelijk bleken te zijn van de manier van methodologie. Om een conclusie te kunnen trekken hierover, moet blijken dat de DSM-criteria strikt gevolgd worden.
Dat de methodologie van invloed is op de prevalentiepercentages die gevonden worden, blijkt ook uit het onderzoek van Polanzyk et al. (2007). Zij deden onderzoek naar de variantie in de wereldwijde prevalentieschattingen van ADHD waarbij zowel
methodologische als culturele factoren onderzocht werden. In totaal werden er 9105 abstracts gescreend welke gepubliceerd waren tussen 1980 en 2007. Van de 102 studies waren er 32 studies in Noord Amerika gedaan en 32 in Europa. In totaal betroffen de 102 studies 171,756 proefpersonen. Het meest gebruikte diagnostische systeem was de DSM-IV. Uit de resultaten is een totale gepoolde prevalentie gevonden van 5.29% (1%-18%) . Geografische locatie bleek geassocieerd te zijn met significante variabiliteit tussen prevalentieschattingen van Noord-Amerika met zowel Afrika (p=,03) en het Midden Oosten (p=,01). Ook voor Europa werd een significante variabiliteit gevonden met zowel Afrika (p=,05) en het Midden Oosten (p= ,03). Schattingen van Afrika en het Midden Oosten waren significant lager dan de schattingen van Noord- Amerika en Europa. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de schattingen van Noord- Amerika en Europa (p=,40). Behalve de geografische effecten, werden er ook significante effecten gevonden voor methodologische factoren. Indien er gecontroleerd werd voor methodologische verschillen, bleken
geografische effecten niet meer significant te zijn. Deze resultaten indiceren dat de geografische verschillen verklaard kunnen worden door variërende manieren van diagnostisering in de verschillende werelddelen.
Uit de hiervoor besproken grootschalige reviews blijkt de methodologie een
dominante rol te spelen bij het verkrijgen van prevalentieschattingen. Skounti, Philalithis en Galanakis (2006) onderzochten in hun review factoren binnen de methodologie die van invloed zouden kunnen zijn op de gevonden prevalentiepercentages van ADHD. In deze review zijn alle artikelen gebruikt welke beschikbaar zijn in PubMed van 1992 tot en met 2006 gevonden met de zoekwoorden ‘ADHD, prevalence, assessment, epidemiology’. De 39
gevonden onderzoeken werden geanalyseerd. Behalve de gerapporteerde prevalentiecijfers van ADHD, werd ook gekeken naar de samenhang van ADHD met gender, leeftijd, bron van informatie, evaluatie procedure en de gebruikte definitie van ADHD. Bij het analyseren van de onderzoeken is een grote mate van heterogeniteit aan prevalentiepercentage gevonden, variërend van 2.2% tot 17.8%. Verder is uit deze review bleken leeftijd en gender van invloed te zijn op de gevonden prevalentiepercentages. Een jongere leeftijd en het zijn van een jongen voorspelde een hoger prevalentiepercentage. Ook methodologische variabelen bleken een voorspellende waarde lijken te hebben. Zo bleek het van invloed te zijn welke bron van informatie werd gebruikt, of het gedrag werd vertoond in één of twee omgevingen en welke definitie er van de DSM werd gebruikt. Op welke manier deze factoren van invloed zijn op de prevalentiepercentages zal in de volgende paragraaf uiteengezet worden.
In de hiervoor besproken reviews is de prevalentie onderzocht van het aantal kinderen dat aan de diagnoses zou voldoen. De National Survey of Children’s Health (NSCH) deden een schatting van de prevalentie van daadwerkelijk in de praktijk gestelde diagnoses. De NSCH verzamelden deze data en kwam uit op een geschat aantal diagnoses van 9.5% van alle kinderen tussen de 4-17 jaar. Dit representeert een stijging in vergelijking met de 7.8% in 2003 (Visser et al., 2007). Uitgaande van de schatting van de DSM-IV (3%-7%) zou hier gesproken moeten worden van over-diagnostiek.
De gevonden resultaten geven aan dat de methodologie bij het onderzoeken van de prevalentie van ADHD op zeer heterogene wijzen gebeurt. Bij het onderzoek naar de prevalentie van het aantal kinderen dat aan de diagnose ADHD voldoen, worden zeer variërende percentages gevonden (1%-18%). Methodologische factoren blijken van grote invloed te zijn op de gevonden prevalentiepercentages, wat zou kunnen duiden op dat
bepaalde methodologische factoren leiden tot over-diagnostiek. De percentages blijken in veel gevallen hoger te zijn dan de DSM schatting . Anderzijds zou het kunnen betekenen dat er een probleem is in de DSM-criteria zelf of het geschatte prevalentiepercentage.
Diagnostisch Proces
Het prevalentiepercentage van daadwerkelijk gestelde diagnoses in de praktijk van 9.5% (Visser et al., 2010) lijkt te duiden op over-diagnostiek wat enerzijds veroorzaakt zou kunnen worden door fouten in het diagnostisch proces en anderzijds door fouten in de DSM-criteria zelf of de prevalentieschatting van de DSM. In deze paragraaf zal het diagnostisch proces onderzocht worden om meer inzicht te geven in factoren die mogelijk zouden hebben kunnen geleid tot over-diagnostiek. Daarnaast worden factoren besproken die de diagnostiek
van ADHD bemoeilijken.
Eén van de onderliggende oorzaken van de verwarring bij het meten van ADHD is dat de stoornis zeer heterogeen is. Dit komt met name door de verschillende subtypes die er zijn binnen ADHD (Rowland, Lesesne & Abramowitz, 2002). Dat er sprake is van hoge
comorbiditeit bij ADHD is dan ook niet onverwacht. Zo blijkt dat 75% van de kinderen met ADHD ook voldoen aan de criteria van een andere psychische stoornis (Barkley, 2005). De variërende symptomatologie van de verschillende ADHD subtypes overlappen met
symptomen van andere stoornissen zoals bijvoorbeeld moeilijkheden met aandacht er bij te houden of kenmerken van stress, depressie of angst (APA, 2000; Barkley, 2005). Deze overlap van symptomen bemoeilijkt het diagnostisch proces en zou kunnen leiden tot een toename van de waarschijnlijkheid van een incorrecte ADHD diagnose indien er geen uitgebreide beoordeling plaatsvindt (Barkley 2005; Kube, Petersen & Palmer, 2002). De heterogeniteit van ADHD samen met de hoge comorbiditeit voorspelt grote diversiteit van de symptomatologie van ADHD. Dit blijkt uit het onderzoek van Newcorn et al. (2001) waar de symptomen van 498 kinderen met ADHD werden vergeleken. Bij deze kinderen was er ofwel sprake van uitsluitend ADHD, of er was sprake van comorbiditeit van ADHD met een angst- en/of gedragsstoornis. Er werden verschillen gevonden in de
symptomatologie afhankelijk van de bepaalde comorbiditeit. Deze grote diversiteit aan
symptomen van ADHD en de overlap met symptomen van andere diagnoses maakt het stellen van een diagnose gecompliceerd. Het zou mogelijk de waarschijnlijkheid van een incorrecte ADHD diagnose kunnen vergroten. Dat de overeenkomsten tussen symptomen van
verschillende stoornissen en symptomen van ADHD tot verwarring leiden, blijkt uit het onderzoek van Kube, Petersen & Palmer (2002). In dit onderzoek her-evalueerden zij 189 kinderen waarbij ADHD een potentieel probleem leek te zijn. Slechts 43% van deze kinderen werd later daadwerkelijk gediagnosticeerd met ADHD. De onderzoekers suggereren dat door de gelijkenissen van ADHD met ontwikkelings-, gedrag- en emotionele stoornissen foutieve diagnoses worden gesteld. Dat correcte diagnoses stellen bemoeilijkt wordt door
comorbiditeit blijkt ook uit het onderzoek van DuPaul, Gormley en Laracy (2012). De onderzoekers onderzochten de comorbiditeit van ADHD met een leerstoornis (LD). Hieruit bleek dat naar schatting 31% tot 45% van de studenten met ADHD ook een leerstoornis had en vice versa. Hierbij voldeden de kinderen aan zowel criteria van ADHD als LD. De associatie van academische onder-prestatie en ADHD is niet verassend gezien de huidige criteria in de DSM-IV stellen dat de symptomen moeten leiden tot een verslechtering van academische-, sociale- en/of beroepsvaardigheden. Op basis van dit onderzoek is het moeilijk
te concluderen of deze verslechteringen het directe gevolg zijn van ADHD symptomen of dat kinderen met ADHD een groter risico lopen voor moeilijkheden met academische
vaardigheden. Mayes, Calhoun & Crowell (2000) deden verdergaand onderzoek naar de comorbiditeit tussen ADHD en LD. Hier werd een nog hoger percentage van comorbiditeit gevonden. Van de kinderen met ADHD voldeed 70% ook aan de criteria van LD. Er was hier voornamelijk sprake van een LD bij het vermogen in schrijven (65%) in vergelijking met andere leerproblemen zoals lezen, wiskunde en spelling. De resultaten laten zien dat er zowel aandachtsproblemen als problemen met academische verworvenheden gevonden zijn voor kinderen met zowel ADHD als LD. Zo is gebleken dat deze beide problemen elkaar ook versterken: wanneer aandachtsproblemen toenemen, nemen academische problemen ook toe en vice versa. De onderzoekers suggereren dat psychologen en andere professionals in de mentale zorg er bewust van moeten zijn dat aandacht en leerproblemen op één continuüm zitten in plaats van simpelweg ‘aanwezig’ en ‘afwezig’ en dat deze problemen dus vaak samen aanwezig zijn.
Op basis van deze resultaten zou geconcludeerd kunnen worden dat in de praktijk hoge mate van comorbiditeit tot mis-diagnostisering zou kunnen leiden. Dit is gebleken bij zowel angststoornissen als leerstoornissen (LD). De consequenties van de diagnoses ADHD en LD verschillen echter zeer van elkaar. In het geval van ADHD wordt er vaak medicatie gebruikt als behandeling, wat bij leerstoornissen nooit het geval is. Dit is cruciaal vanwege het feit dat symptomen vaak bestempeld worden als behorend bij ADHD, waarbij er niet vaak wordt stilgestaan of deze wellicht beter verklaard kunnen worden door een angst- of leerstoornis (Rowland, Lesesne & Abramowitz, 2002). Dit is waarschijnlijk toe te schrijven aan de grote populariteit en bekendheid van ADHD (Sciutto & Eisenberg, 2007) Gezien de grote
verschillen van de behandelingen van ADHD met die van de comorbide stoornissen, is het belangrijk een manier te vinden hoe ADHD onderscheiden kan worden van andere
stoornissen. Wat betreft het onderscheid tussen ADHD en LD is op basis van de huidige DSM criteria (DSM-V) één groot verschil tussen beide stoornissen. Waar het bij LD gaat over moeilijkheden met lezen, schrijven, rekenkundige of wiskundige redeneringsvaardigheden gedurende een aantal jaar scholing, gaat het bij ADHD om drie verschillende subtypes waarbij deze aanwezig moeten zijn in meer dan één soort omgeving (American Psychiatry Association, 2013). Het kenmerk dat ADHD in meer dan één soort omgeving plaats moet vinden is uniek voor deze stoornis vergeleken met de comorbide stoornissen. Nu het diagnostisch proces verder onderzocht zal worden, is dit een belangrijk punt om mee te nemen.
Uit de resultaten van de review van Skounti, Philalithis en Galanakis (2006),
beschreven in paragraaf één, is gebleken dat het gevonden prevalentiepercentage afhankelijk is van verschillende methodologische variabelen. Zo bleek het van invloed te zijn wat de bron van informatie was die werd gebruikt (ouder/leraar), of het gedrag werd vertoond in één of twee omgevingen (thuis/school) en welke definitie er van de DSM werd gebruikt (DSM-III-R/ DSM-IV). De prevalentie van ADHD bleek hoger te liggen wanneer leraren gevraagd worden om symptomen te rapporteren dan ouders. Hier werd gemiddeld een verschil gevonden van 1% tot 2% (4.7% vs. 5.8%, 3.3% vs. 5.0%, 8.8% vs. 9.9%). Het prevalentiepercentage daalde naar 2.4% indien de diagnose gebaseerd was op beide informaten, waarbij de antwoorden van beiden in overeenstemming dienden te zijn. Verder blijkt dat in de meeste onderzoeken er meestal gefocust wordt op het vertoonde gedrag in één soort omgeving: op school of thuis. Van de 39 geëvalueerde onderzoeken in deze review waren er 29 gebaseerd op het gedrag in één soort omgeving. Bij deze onderzoeken werd standaard een hogere prevalentie
gerapporteerd dan bij de overige tien onderzoeken waar gekeken werd naar het gedrag in twee verschillende omgevingen. Opvallend is dat grotendeels van de studies een single-setting studie doen terwijl de DSM-IV en DSM-5 criteria vereisen dat het gedrag in meer dan één omgeving plaatsvindt. Dit lijkt te duiden op een incorrecte manier van diagnosticeren. In de tien 2-setting studies is het gemiddelde prevalentiepercentage dan ook ongeveer 6% waarbij slechts twee studies een prevalentiepercentage boven de 7% gevonden hebben. Daarnaast werd nog een ander opmerkelijk resultaat gevonden, namelijk dat de onoplettende vorm van ADHD (ADHD-I) de meest voorkomende vorm van ADHD is (9%;5.4%;4.5%;8.8%), gevolgd door het combineerde type (ADHD-C, 4.8%;3.6%;1.9%;4.7%) en de hyperactieve type (ADHD-HI, 3.9%;2.4%; 1.7%;2.6%). Dit is opmerkelijk gezien het feit dat ADHD-I nog niet was opgenomen in de DSM-III-R. Deze groep zou dus moeten wegvallen, uitgaande van de DSM-III-R criteria wat een groot deel van ADHD-patiënten zou doen verdwijnen. Op basis van deze resultaten lijkt het aannemelijk dat DSM-IV en DSM-V criteria tot een groter prevalentiepercentage zullen leiden dan onderzoek uitgaande van DSM-III-R criteria door het toegevoegde ADHD-I subtype. Bij het toepassen van DSM-IV criteria werd in deze review dan ook daadwerkelijk een hoger prevalentiepercentage gevonden dan wanneer DSM-III-R criteria werden toegepast (11.4% vs. 7.3% ; 17.8% vs. 10.9%). Een groter
prevalentiepercentage bij het gebruik van DSM-IV criteria t.o.v. DSM-III-R criteria wordt ook gevonden in het onderzoek van Byrne et al. (2000). Hierbij werd gevonden dat 16% zou geen diagnose gekregen hebben bij het gebruik van de DSM-III-R wat wel het geval was bij het volgen van de criteria van de DSM-IV. De resultaten lijken te duiden op verschillen tussen
beide classificatiesystemen. Echter kan dit niet met zekerheid worden geconcludeerd door de tegenstrijdige resultaten van Biederman et al. (1997) die in hun onderzoek minimale
verschillen vonden. Een mogelijke verklaring hiervoor wordt uiteengezet in de volgende paragraaf.
De schatting van de DSM-IV van 3%-7% houdt in dat dit deel van de kinderen tussen de 4 en 17 jaar aan de ADHD criteria van de DSM-IV voldoet. Hierbij is het van groot belang dat de criteria strikt worden gevolgd. Om die reden is het noodzakelijk dit te controleren, voordat de schatting van de DSM-IV als richtlijn gebruikt kan worden voor het vaststellen van over-diagnostiek. Wasserman et al. (1999) deden onderzoek bij 401 praktijken van kinder- en familie clinici. Bij het toetsen bleek slechts 38.3% van de clinici gebruik te hebben gemaakt van de DSM-criteria. De overige 62% baseerde hun diagnose op ‘klinische intuïtie’ of een andere niet gestandaardiseerde vorm van toetsing. Soortgelijke resultaten bleken ook uit het onderzoek Wolraich et al. (1990) waar 457 patiënten van 10 kinderartsen en huisartsen werden geanalyseerd. Slechts 25% van de artsen bleek de criteria van de DSM exact te volgen. Daarnaast bleek het ook uit te maken door wie de kinderen werden gediagnosticeerd. Uit het onderzoek van Bussing et al. (1998) waarbij 102 kinderen gediagnosticeerd met ADHD gevraagd werd hoe hun behandeling er uit heeft gezien, bleek dat 75% behandeld werd door een huisarts. Van deze kinderen had 68% nooit contact gehad met een geestelijke gezondheidsspecialist. Dit kan voor problemen zorgen gezien de huisarts vaak geen volledige kennis heeft van het diagnostisch proces rondom ADHD. Zelfs onder psychologen blijkt de mate van het gebruik van de DSM niet strikt te zijn. Handler en DuPaul (2005) onderzochten 230 kinderpsychologen door vragenlijsten af te nemen over de manier waarop zij diagnoses stellen. Van de psychologen gaf 61% aan zich strikt aan de DSM-criteria te houden. Deze resultaten indiceren dat DSM-criteria slechts in beperkte mate worden gebruikt bij het stellen van ADHD diagnoses. Dit maakt het onmogelijk de gevonden prevalentiepercentages te vergelijken met de voorspelling van de DSM-IV (3%-7%). De voorspelling is immers
gebaseerd op het aantal kinderen die zou voldoen aan de DSM-criteria van ADHD en niet op diagnostische processen afwijkend van deze criteria (klinische intuïtie e.d.).
Op basis van deze paragraaf kan geconcludeerd worden dat er verschillende factoren de accuraatheid van het diagnosticeren van ADHD bemoeilijken. De hoge mate van
comorbiditeit van ADHD zou tot mis- of over-diagnostisering kunnen leiden. Ook tussen de criteria van DSM-III en DSM-IV zijn grote verschillen gevonden wat betreft het
prevalentiepercentage dat wordt gevonden. DSM-IV criteria lijken deze te doen stijgen, wat mogelijk ook op over-diagnostisering kan duiden. Het is hierbij wel van belang dat
toenemende prevalentie van daadwerkelijk gestelde diagnoses niet enkel door veranderingen in criteria kan worden veroorzaakt, maar ook door minder kritische hantering van
diagnostische criteria. Dat de hantering van diagnostische criteria minder kritisch is, is ook gebleken. DSM-criteria werden vaak niet strikt gevolgd worden waardoor onduidelijk is wat er precies gemeten wordt. Behalve factoren in het diagnostisch proces die mogelijk tot over-diagnostiek leiden, hebben er nog twee andere gebeurtenissen plaatsgevonden rond de periode van de uitgave van de DSM-IV, welke van invloed zouden kunnen zijn op de toename van het aantal gestelde diagnoses. Sinds de publicatie van de DSM-IV zijn er namelijk ten eerste nieuwe gepatenteerde ADHD medicijnen op de markt gebracht en ook heeft de US Food and Drug Administration (FDA) de regels omtrent het reclame maken door farmaceutische bedrijven versoepeld. Direct-to-consumer advertising (DTCA) werd namelijk toegestaan (Bastra & Frances, 2012). Dit zou een andere verklaring kunnen zijn voor de toegenomen prevalentie in de afgelopen decennia. Om die reden zal de invloed van deze gebeurtenissen op de toename van de prevalentie van ADHD in de volgende paragraaf onderzocht worden.
De Farmaceutische Industrie
In de vorige paragraaf is onderzocht in hoeverre het diagnostisch proces van invloed is op de toegenomen prevalentie van ADHD. Resultaten lieten zien dat het diagnostisch proces zeer heterogeen is waarbij de DSM-criteria in veel gevallen niet strikt gehanteerd worden. Dat het diagnostisch proces zeer heterogeen is, zal mede te maken hebben met het gegeven dat het concept ADHD zeer complex is zoals werd besproken in de inleiding. Omdat het diagnostisch proces van ADHD niet heel strak is, creëert dit ruimte voor de invloed van andere factoren. Het is aannemelijk dat door deze ruimte rondom de diagnostiek, de invloed van de farmacie de afgelopen jaren heeft kunnen toenemen. In deze paragraaf zal bestudeerd worden in hoeverre de farmacie, met de nieuwe regels omtrent DTCA en de gepatenteerde medicatie, van invloed is op het diagnostisch proces van ADHD.
Zoals eerder genoemd werd, is het medicatiegebruik onder kinderen in Amerika verdubbeld van 2.4% in 1996 naar 4.8% in 2010 (Bastra & Frances, 2012). Echter het gebruik van generieke ADHD medicatie is in 2001 van 40.5% gedaald naar 22.7% in 2007 van de totale voorschriften (Castle et al., 2007). Er heeft een verschuiving plaatsgevonden bij het gebruik van ADHD medicatie van generieke geneesmiddelen naar merknaam producten. De reden hiervoor heeft waarschijnlijk te maken met nieuwe formules van de gepatenteerde medicatie, welke een langere werking hebben. In tegenstelling tot de generieke medicijnen
hoeft er bij de gepatenteerde medicatie slechts één pil per dag genomen te worden wat voor naar schoolgaande kinderen gunstig is (Castle et al., 2007). Medicatie met een verlengde werking is er namelijk nog niet in een generieke vorm. Gedurende deze periode zijn er verschillende gepatenteerde stimulant medicijnen voor ADHD op de markt gekomen, namelijk: Concerta (methylfenidaat), Aderall XR (amfetamine mengsel), Metadate CD (methylfenidaat) en Ritalin LA (methylfenidaat). Ook de non-stimulant drug Strattera (atomoxetine) heeft bijgedragen aan de verschuiving naar het gebruik van merk naam producten. Dat Strattera een non-stimulant is, heeft als voordeel dat het niet verslavend kan werken in tegenstelling tot een stimulant. Echter is uit onderzoek gebleken dat atomoxetine leidt tot een verhoogd suïcide risico (Bangs et al., 2008; McCarthy et al., 2012). Ondanks een verhoogd suïcide risico bij Strattera en de over het algemeen de hogere kosten blijkt de
gepatenteerde medicatie toch populairder te zijn. Dit is waarschijnlijk toe te schrijven aan de verlengde werking van de gepatenteerde medicatie en waarschijnlijk speelt ook de reclame rondom deze medicatie een rol bij de toename van het gebruik ervan (Rosenthal et al., 2002). De farmacie heeft in dit opzicht een deel van de mentale gezondheidszorg overgenomen door nieuwe gepatenteerde medicatie op de markt te brengen. De invloed hiervan is nog versterkt door de versoepeling van de Food and Drug Administration (FDA) wat betreft regels omtrent
direct-to-consumers-advertising (Bastra & Frances, 2012).
De Amerikaanse vertegenwoordiging de FDA welke als taak heeft de kwaliteit en veiligheid van voedsel en medicatie te controleren, versoepelde in 1997 de regels omtrent
direct-to-consumers-advertising (Bastra & Frances, 2012). De farmaceutische industrie heeft
als reactie hierop hun investeringen immens vergroot. Zo rapporteerde Porter (2011) dat de 791$ miljoen die in 1999 werd geïnvesteerd in promotie van medicatie in 2006 een bedrag was geworden van $4.8 miljard . Deze financiële middelen worden gebruikt om invloed te verkrijgen op de psychologie (American Psychological Association, 2005). De APA krijgt jaarlijks meer dan 13$ miljoen van farmaceutische bedrijven, wat 30% inhoudt van het totale budget. En zo wijdt The American Journal of Psychiatry ongeveer 25% van het tijdschrift aan artikelen en advertenties gerelateerd aan farmaceutische bedrijven waar medicatie in een positief daglicht wordt (Antonuccio, Danton & McClanahan, 2003). De farmaceutische industrie heeft daarnaast door enorme marketing en advertentie campagnes opgericht om men te overtuigen dat dagelijkse problemen behandelbare ziektes of stoornissen zijn (Mitchel & Read J., 2011). De verandering van de regels omtrent direct-to-consumers-advertising hebben zo ook directe invloed op de consumenten. Consumenten zullen naar bepaalde medicatie vragen welke zij gezien hebben in advertenties, welke waarschijnlijk duurder en minder veilig
zijn dan generieke medicatie. Doordat dagelijkse problemen als ziektes gepresenteerd worden, zou dit ook kunnen leiden tot een grotere hulpvraag wat de toename van prevalentie zou kunnen verklaren. Dat in de praktijk artsen specifiek worden gevraagd om geadverteerde medicijnen, blijkt uit het onderzoek van Rosenthal et al. (2002). In dit onderzoek, waar data geanalyseerd werd van de promotie en de verkoop van medicatie tussen 1994 en 2000, bleek dat 25% van de patiënten gevraagd had om een specifiek medicijn welke zij gezien hadden in een advertentie/ reclame. Dus behalve dat de farmacie van invloed is op de mentale
gezondheidszorg, beïnvloedt het nu ook in zeer sterke mate de consumenten. De consumenten leggen hiermee weer druk op artsen om medicatie voor te schrijven, wat ook een mogelijke verklaring zou kunnen zijn van de toegenomen prevalentie. Desondanks dat
direct-to-consumers-advertising alleen toegestaan is in Amerika en Nieuw Zeeland, wordt deze manier
van adverteren op internet internationaal toegestaan. Woodlock (2005) analyseerde meerdere websites van de farmaceutische industrie waar mentale ziektes voornamelijk werden uitgelegd aan de hand van biologische factoren. Slechts enkele websites benoemden psycho- sociale oorzaken voor mentale stoornissen. Op deze manier worden mentale ziektes online
gemedicaliseerd. Deze verschillende gegevens maakt het niet verassend dat er veel zorgen zijn over de mate waarin direct-to-consumers-advertising de volksgezondheid negatief zou kunnen beïnvloeden en ook de kosten zal laten vergroten doordat het gebruik van medicatie wordt gepromoot (Lacasse & Leo, 2009).
Wat als één van de grootste voorbeelden wordt gezien waar dagelijkse problemen worden gemedicaliseerd, is volwassenen ADHD. De reden dat volwassenen ADHD aantrekkelijk is voor farmaceutische bedrijven is dat de officiële symptomen bepaalde ervaringen en gedragingen inhouden die universeel zijn. De groep die zich door deze criteria aangesproken zal voelen, zal al helemaal groot zijn nu in de nieuw uitgegeven DSM-5 het aantal symptomen waaraan je moet voldoen is verlaagd. Ondanks dat ADHD altijd als een ontwikkelingsstoornis is gezien, vindt er een groei plaats van diagnoses onder volwassenen (Moncrieff & Timimi, 2011). Sinds 1950 is er sprake van medicatiegebruik onder kinderen voor het behandelen van ADHD, echter is dit in de afgelopen jaren nu ook het geval voor volwassenen waarbij het van 2001 tot en met 2007 jaarlijks is gestegen met gemiddeld 3.8% (Castle et al., 2007). Castle et al. (2007) suggereren dat het toegenomen publieke bewustzijn van volwassen ADHD mogelijk hebben bijgedragen aan de enorme stijging van het
medicatiegebruik. Misleidende reclames rondom het medicatiegebruik liggen mogelijk ten grondslag aan dit toegenomen publieke bewustzijn. Eén voorbeeld van misleidende reclame is die beschreven door Moncrieff & Timimi (2010) waar dagelijkse voorvallen zoals het
vergeten van autosleutels als symptoom van ADHD werden gepresenteerd. Een grote groep mensen zal zich aangesproken voelen door kenmerken zoals deze. Deze campagne heeft later overigens wel een waarschuwing gekregen van de FDA. Een ander voorbeeld van
misleidende reclame werd gepubliceerd in het tijdschrift ‘People’ . Zo werd beweerd dat Adderall een betrouwbare oplossing zou zijn voor ADHD waar als voorbeeld werd beschreven dat het zal leiden tot dat je bij vriendengroepen gevraagd zult worden. Deze beweringen vergroten de positieve effecten van medicatie vergeleken met het gevonden wetenschappelijk bewijs (Lacasse & Leo, 2009).
Het is opmerkelijk dat met deze enorme opkomst van medicatie en misleidende reclames, er nooit protest is ontstaan vanuit de maatschappij, politiek of vanuit professionals. Waar de FDA uiteindelijk wel maatregelen heeft getroffen wat betreft de misleidende
reclames, had een protest geleid kunnen hebben tot eerdere actie van de FDA. Een mogelijke verklaring voor deze stilte vanuit professionals is de stroom geld vanuit farmaceutische bedrijven naar invloedrijke academische psychiaters (Lacasse & Leo, 2009). Eén voorbeeld van een invloedrijke psychiater die geld bleek te ontvangen van de farmaceutische industrie is de invloedrijke kinderpsychiater Professor Joseph Biederman. Dit werd in 2008 geopenbaard door onderzoek van de senaatscommissie. Biederman was één van de onderzoekers die het concept volwassenen ADHD heeft gepromoot en ook was hij betrokken bij de meeste onderzoeken omtrent medicatie van volwassenen ADHD. Zelf had hij nooit vermeld geld te ontvangen van farmaceutische bedrijven. Biederman was ook betrokken in het onderzoek besproken in paragraaf twee, waar er als enige onderzoek geen verschillen werden gevonden tussen de DSM-III en de DSM-IV (Biederman et al., 1997). Mogelijk zou Biederman
beïnvloed kunnen zijn door de farmaceutische industrie die op haar beurt ook banden blijkt te hebben met panelleden van de DSM. Van de panelleden van de DSM-IV bleek 56%
betalingen te ontvangen van farmaceutische bedrijven en van deze 56% was 61% van het panel van de kinderstoornissen (Cosgrove et al., 2006). Uit meer recent onderzoek van Griffin (2010) is gebleken dat 69% van de panelleden van de DSM-V ook financiële banden heeft met de farmaceutische industrie (Mitchel & Read J., 2011). De financiële banden tussen de farmacie, onderzoekers en de DSM illustreren Foucault’s suggestie dat de autoriteit van de geneeskunde een technisch perspectief promoot van menselijke problemen dat in stand wordt gehouden door de symbiose van macht en kennis (Moncrieff & Timimi, 2013). Met symbiose wordt bedoeld dat de farmaceutische industrie (macht) enerzijds de artsen (kennis) nodig heeft om hun producten voor te schrijven en anderzijds dat de artsen de industrie nodig hebben om hun professionele reputatie en macht te behouden (Busfield, 2006).
Op basis van deze paragraaf kan geconcludeerd worden dat de farmacie het
diagnostische proces en de behandeling van ADHD op verschillende manieren beïnvloed. In de afgelopen decennia hebben farmaceutische bedrijven meerdere nieuwe gepatenteerde medicijnen op de markt gebracht welke door middel van direct-to-consumers-advertising aantrekkelijk worden gemaakt door universele gedragingen als symptoom van ADHD te presenteren (zoals bij volwassenen ADHD). Miljarden worden geïnvesteerd om reclame te maken voor medicatie, waar positieve effecten van medicijnen worden uitvergroot. Behalve door de FDA is er verder nooit sprake geweest van uitgebreide kritiek op deze misleidende reclame rondom medicatie. Mogelijk spelen de financiële banden van de farmacie met artsen, onderzoekers en panelleden van de DSM hier een rol in.
Discussie
In dit literatuuroverzicht is de mate van over-diagnostiek bij ADHD onderzocht. Op basis van de daadwerkelijk gestelde diagnoses (9.5%), is het aannemelijk om te spreken van over-diagnostiek. Er zijn meerdere factoren gevonden waarbij het niet onwaarschijnlijk is dat deze leiden tot een toename van het aantal gestelde diagnoses. Het is echter lastig te
concluderen in welke mate deze factoren ten grondslag liggen aan de over-diagnostiek. Dat de diagnostiek rondom ADHD niet strak is, heeft in de afgelopen decennia tot een toename van de invloed van de farmacie geleid. Deze toename is mede versterkt door de opkomst van
direct-to-consumers-advertising, maar ook spelen financiële belangen tussen de farmacie,
onderzoekers en DSM-panelleden hier waarschijnlijk een rol in.
Binnen de geanalyseerde prevalentieonderzoeken is een groot scala aan prevalentiepercentages gevonden. De gevonden percentages bleken zeer te variëren
afhankelijk van verschillende methodologische factoren. De factoren die waarschijnlijk van invloed zijn op de toegenomen prevalentie zijn in twee groepen op te delen. Ten eerste is er een groep van methodologische factoren die leiden tot verhoogde prevalentiepercentages. Dit zijn namelijk het gebruik van de DSM-IV criteria, het stellen van diagnoses op basis van gedrag vertoond in één omgeving (t.o.v. 2-settings) en het hebben van de leraar als bron van informatie (t.o.v. een ouder). De andere groep factoren zijn invloeden van buitenaf die waarschijnlijk ook een rol spelen bij de verhoogde prevalentiepercentages, namelijk de hoge mate van comorbiditeit en de invloed van de farmacie. Dat er sprake van over-diagnostiek is, lijkt op basis van dit literatuuroverzicht zeer aannemelijk. Ten eerste vanwege het hoge percentage van daadwerkelijk gestelde diagnoses dat gevonden is en daarnaast de bevinding dat er meerdere factoren zijn die zeer waarschijnlijk leiden tot een toename van het stellen van
ADHD diagnoses.
Er zijn verschillende beperkingen gevonden in de besproken literatuur. Een eerste beperking is dat de gebruikte methodologie van de onderzoeken zeer verschillen van elkaar. Deze hoge mate van heterogeniteit van de methodologie leidt tot onduidelijkheid over wat er precies gemeten wordt. Dat het aantal diagnoses is gestegen is een feit, maar doordat het diagnostisch proces zo kan verschillen is het soms onduidelijk in welke mate bepaalde factoren van invloed zijn op de verschillende diagnostische processen. Dat er factoren van invloed zouden kunnen zijn op over-diagnostiek is gebleken, maar dus niet in welke mate en ook is niet duidelijk of er nog meer factoren van invloed zouden kunnen zijn. Daarnaast kan er geen conclusie getrokken worden wat betreft de overdiagnostiek gebaseerd op de DSM -schatting omdat DSM-criteria niet strikt worden gevolgd. Hierdoor kan het niet uitgesloten worden dat over-diagnostiek behalve door een incorrect diagnostisch proces, mogelijk ook wordt veroorzaakt door problemen met de DSM-criteria of een incorrecte
prevalentieschatting. Doordat onduidelijk is wat de invloed is van methodologische factoren op het toegenomen gestelde diagnoses, blijft het ook onduidelijk in hoeverre de hoge mate van comorbiditeit en de farmaceutische industrie van invloed zijn op de toename van het aantal diagnoses.
Dat over-diagnostiek in de praktijk zo veel mogelijk wordt vermeden is noodzakelijk vooral gezien de consequenties van de diagnose ADHD. De helft van de kinderen
gediagnostiseerd met ADHD krijgt namelijk medicatie voorgeschreven, terwijl er meerdere bijeffecten zijn gevonden en de medicatie op de lange termijn geen positieve effecten heeft. Ook gezien de hoge mate van comorbiditeit is het noodzakelijk meer inzicht te krijgen in hoe het diagnostisch proces van ADHD verbeterd kan worden om deze goed te kunnen
onderscheiden van andere stoornissen.
In dit literatuuroverzicht is duidelijk geworden welke factoren van invloed zijn op het diagnostisch proces en waarschijnlijk een rol spelen bij de over-diagnostiek van ADHD. Daarnaast is er in dit literatuuroverzicht onderscheid gemaakt tussen twee vormen van over-diagnostiek die in de bestaande literatuur vaak door elkaar heen gebruikt worden. Hierdoor zijn er twee perspectieven belicht, waardoor behalve factoren binnen de diagnostiek ook de invloed van de farmacie is besproken.
Om meer inzicht te krijgen in de invloed van de besproken factoren op de mate van over-diagnostiek, zijn er verschillende opties te benoemen voor vervolgonderzoek. Ten eerste moet er bij volgend onderzoek, naast de oorspronkelijke heteroanamneses en
ontwikkelingsanamnese, altijd gebruik gemaakt worden van een gestandaardiseerd
meetinstrument die de criteria van de DSM-IV toetst, zoals bijvoorbeeld de
ADHD-Vragenlijst (ALV). Op die manier wordt er gecontroleerd voor de methodologische factoren die voorheen zeer heterogeen waren en in sterke mate invloed hadden op de gevonden prevalentiepercentages. Eén optie zou zijn dat kinderen gediagnostiseerd met ADHD op de hiervoor genoemde manier worden her-geëvalueerd. Op die manier zou de mate van over-diagnostiek ontdekt worden, welke veroorzaakt wordt door fouten in de methodologie. Zo kan er meer inzicht verkregen worden in de mate van invloed van de methodologische factoren op over-diagnostiek. Het probleem met dit onderzoeksvoorstel is echter dat er per definitie alleen over-diagnostiek gevonden kan worden. Een andere optie is om kinderen te onderzoeken met zowel de ADHD-diagnose als kinderen met een leerstoornis (LD). Op deze manier wordt zowel over- als onder-diagnostiek gemeten door het aantal vals-positieven te vergelijken met het aantal vals-negatieven.. Om verdere conclusies te kunnen trekken over de mate van over-diagnostiek bij ADHD moet er nog veel vervolgonderzoek gedaan worden om meer inzicht te krijgen in de invloed van alle factoren die een rol hierin spelen.
Literatuurlijst
American Psychiatry Association (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th ed., tekst rev. Wasington, DC.
American Psychiatry Association (2013) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th ed., Wasington, DC.
American Psychological Association. (2005). APA task force on external funding: Final
report. Aangehaald op 12-12-14: http://www.apa.org/pubs/info/reports/external-funding.aspx
Antonuccio, D., Danton, W., & McClanahan, T. (2003). Psychology in the prescription era:
Building a firewall between marketing and science. American Psychologist, 58, 1028–1043
Bangs M.E., Tauscher- Wisniewski S., Polzer J., Zhang S., Acharya N., Desaiah D., Trzepacz P.T. en Allen A.J. (2007), Meta-Analysis of Suicide-Related Behavior Events in Patients
Treated with Atomoxetine, Journal of the American Academy of Child & Adolescent
Psychiatry, 47:209-218.
Bastra L. and Frances A. (2012), DSM-5 Further Inflates Attention Deficit Hyperactivity
Disorder, The Journal of Nervous and Mental Disease, 200: 486-488.
Barkley, R. A. (2005). Attention-deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis
and Treatment (3rd ed.). New York: The Guilford Press.
Biederman J., Fraone S.V., Weber W. Russel R.L, Rater M. and Park K.S. (1997),
Correspondence Between DSM-III-R and DSM-IV Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder,
Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry ,36(12): 1682- 1687.
Busfield, J. (2006) ‘Pills, Power, People: Sociological Understandings of the Pharmaceutical
Industry’, Sociology, 40: 297-314.
Bussing R., Zima B.T. en Berlin T.R. (1998), Variations in ADHD Treatment Among Special
Education Students, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
37:968-976.
Byrne J.M., Bawden H.N., Beattie T.L. en DeWolfe N.A. (2000), Preschoolers Classified as
Having Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD):DSM-IV Symptom Endorsement Pattern, Journal of Child Neurology, 15: 533-538.
Castle L., Aubert R., Verbrugge R., Khalid M. and Epstein R. (2007), Trends in Medication
Treatment for ADHD, Journal of Attention Disorders, 10: 335-342.
Conrad P. (2010), A Symposium on Attention Deficit Hyperactivity Disorder, American Sociological Association, 525-529.
Conrad P. & Bergey (2014), The Impending Globalization of ADHD: Notes on the Expansion
and Growth of a Medicalized Disorder, Social Science & Medicine 122: 31-43.
Cosgrove, L., Krimsky, S., Vijayaraghavan, M., & Schneider, L. (2006). Financial Ties
Between DSM-IV Panel Members and the Pharmaceutical Industry. Psychotherapy and
Psychosomatics, 75, 154–160.
Diller L.H. (1999), Running on Ritalin, Bantam Books, United States.
DuPaul G.J., Gormley M.J. and Laracy S.D. (2012), Comorbidity of LD and ADHD:
Implications of DSM-5 Assesment and Treatment, Journal of Learning Disabilities, X: 1-9
Furman L. (2005), What Is Attention- Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)?, Journal of Children Neurology, 20: 994-1002.
Handler W.H. & DuPaul G.J., 2005, Assesment of ADHD: Differences Across Psychology
Specialty Areas, Journal of Attentional Disorders, 9(2): 402-412.
P.S., Arnold L.E., Swanson J.M., Vitiello B., Abikoff H.B., Greenhill L.L., Hechtman L., Hinshaw S.P., Pelham W.E., Wells K.C., Conners K., Elliot G.R., Epstein J.N., Hoza B., March J.S., Brooke M.P.H., Molina S.G., Newcorn J.H., Severe J.B., Wigal T., Gibbons R.D. en Hur K. (2007), 3- Year Follow-Up of the NIMH MTA Study, Journal of
the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46: 989-1002.
Kube D.A., Petersen M.C. & Palmer F.B. (2002), Attention Deficit Hyperactivity Disorder:
Comorbidity and Medication Use, Clinical Pediatrics., 41: 461-469.
Lacasse J.R. en Leo J. (2009), Consumer Advertisements for Psychostimulants in the United
States: A Long Record of Misleading Promotion, Psychiatric Times, 26: 1-4.
Mayes S.D., Calhoun S.L. en Crowell E.W. (2000), Learning Disabilities and ADHD:
Overlapping Spectrum Disorders, Journal of Learning Disabilities, 33: 417-424.
McCarthy S., Cranswick N., Potts L., Taylor E. en Wong I.C.K. (2009), Mortality Associated
with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) Drug Treatment, Drug Safety, 32:
1089-1096.
Mitchel J. and Read J. (2011), Attention-Deficit Hyperactivity Disorder, Drug Companies and the Internet, Clinical Child Psychology and Psychiatry, 17:121-139.
Moncrieff J. & Timimi S. (2011), Critical Analysis of the Concept of Adult Attention-Deficit
Hyperactivity Disorder, The Psychiatrist, 35: 334-338.
Newcorn et al. (2001), Symptom Profiles in Children With ADHD: Effects of Comorbidity
and Gender, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
40(2):137-146.
Polanczyk G., de Lima M.S., Horta B.L., Biederman J. & Rohde L.A. (2007), The Worldwide
Prevalence of ADHD: A Systematic Review and Metagression Analysis, American Journal
Psychiatry, 164: 942-948.
Porter D.M. (2011), Direct-to-Consumer (DTC) Pharmaceutical Marketing: Impacts and
Politicy Implications, School of Public, Nonprofit and Health Administration, 7:51-70.
Rapport M.D. & Moffitt C. (2002), Attention Deficit/Hyperactivity Disorder and
Methylphenidate. A Review of Height/Weight, Cardiovascular, and Somatic Complaint Side Effects, Clinical Psychology Review 22: 1107-1131.
Rosenthal M.B., Berndt E.R., Donohue J.M., Frank R.G. en Epstein A.M. (2002), Promotion
of Prescription Drugs to Consumers, The New England Journal of Medicine, 346: 498-505.
Rowland A.S., Lesesne C.A. & Abramowitz A.J. (2002), The Epidemiology of
Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder (ADHD): A Public Health View, Mental Retardation and
Developmental Disabilities Research Reviewd, 8: 162-170 (2002).
Sciutto M.J. & Eisenberg, M. (2007), Evaluating the Evidence For and Against the
Overdiagnosing of ADHD, Journal of Attention Disorders, 11(2): 106-113.
Skounti M., Philalithis A. & Galanakis E. (2007), Variations in Prevalence of Attention
Deficit Hyperactivity Disorder Worldwide, European Journal of Pediatrics, 166: 117-123.
Visser S.N., Bitsko R.H., Danielson M.L., Perou R. en Blumberg S.J., (2010), Increasing
Prevalence of Parent-Reported Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Among Children – United States, 2003 and 2007, Centers for Disease Control and Prevention, 59: 1439-1443.
Wahlstedt C., Thorell L.B. And Bohlin G. (2009), Heterogenity in ADHD:
Neuropsychological Pathways, Comorbidity and Symptom Domains, Journal of Abnormal
Child Psychology, 37: 551-564.
Wasserman R.C., Kelleher K.J., Bocian A., Baker A., Childs G.E., Indacochea F., Sulp C. en Gardner W.P. (1999), Identification of Attentional and Hyperactivity Problems in Primary
Care: A Report From Pediatric Research in Office Settings and the Ambulatoryr Sentinel Practice Network. Pediatrics, 103: 1-7.
Wolraich M.L., Lindgren S., Stromquist A., Milich R., Davis C. en Watson D. (1990),
Stimulation Medication Use by Primary Care Physicians in the Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Pediatrics, 88: 95- 101.
Woodlock D. (2005), Virtual Pushers: Antidepressant Internet Marketing and Women, Women´s Studies International Forum, 28: 304-314.
Onderzoeksvoorstel
Over-diagnostiek van ADHD
Josse van Zijp
Studentnummer: 10144587 Begeleider: Arjen Noordhof Datum: 30-01-15
Aantal Woorden: 1887
Kort Verslag
Tijdens het schrijven van mijn scriptie heb ik een aantal verwachte maar ook onverwachte resultaten gevonden. Zoals ik had verwacht is het aantal ADHD diagnoses inderdaad toegenomen met daarbij het medicatiegebruik. Wat ik had voorspeld is dat de veranderende DSM-criteria in grote mate ten grondslag zouden liggen aan de het toegenomen aantal diagnoses dat wordt gesteld. Echter is gebleken dat DSM-criteria slechts in beperkte mate worden gebruikt in de praktijk. Dit neemt niet weg dat er verdachte financiële relaties blijken te zijn tussen panelleden van de DSM, farmaceutische bedrijven, onderzoekers en artsen. Maar op basis van mijn scriptie lijkt de oorzaak niet enkel te liggen bij de veranderende DSM-criteria. De diagnostiek rondom ADHD blijkt zeer heterogeen te zijn, waar ik in dit onderzoek voor wil controleren door een geprotocolleerde manier van diagnostisering toe te passen. In dit onderzoek worden drie groepen kinderen onderzocht. Ten eerste: kinderen met de diagnose ADHD zonder een leerstoornis (LD), ten tweede: kinderen zonder de diagnose ADHD en met LD en ten derde: kinderen met beide diagnoses. Aan de hand van een klinisch interview, een ontwikkelingsanamnese en de ADHD-vragenlijst (AVL) zullen deze kinderen worden her geëvalueerd. Op deze manier zal zowel over- als onder-diagnostiek gemeten worden. Verwacht wordt dat er meer kinderen een ADHD diagnose zullen krijgen dan dat de kinderen die al een diagnose ADHD hadden, deze zullen verliezen.
Over-Diagnostiek bij ADHD
Korte Samenvatting
Uit data van de National Survey of Children’s Health is gebleken dat er in 2007 de diagnose ADHD is gesteld bij 9.5% van de kinderen in Amerika (Visser et al., 2010). Het medicatiegebruik hierbij is enorm gestegen naar een percentage van 4.8% in 2010 (Bastra & Frances, 2012). Een medicalisering van de stoornis wordt het ook wel genoemd, ondanks dat er op de lange termijn geen positieve effecten zijn gevonden bij het gebruik hiervan (Jensen et al., 2007) en er sprake is van vele bijwerkingen (Rapport & Moffit, 2010). Uit voorgaand onderzoek is gebleken dat de gevonden prevalentiepercentages zeer variëren afhankelijk van de gebruikte methodologie. Waar DSM-veranderingen ten grondslag leken te liggen aan de prevalentie toename, bleken DSM-criteria in de praktijk niet strikt nageleefd te worden.
Afleiden van de Onderzoeksvraagstelling
De originele vraagstelling in mijn scriptie was of er sprake is van over-diagnostiek (vorm 1) waarbij wordt uitgegaan van de voorspelling van de DSM-IV, waarbij een prevalentieschatting werd gedaan van 3%-7% bij het strikt volgen van de DSM-criteria (American Psychiatry Association, 2000). Gezien er uit onderzoek is gebleken dat DSM-criteria vaak niet strikt worden gevolgd (Bussing et al. 1998; Handler & DuPaul, 2005; Wasserman et al. 1999; Wolraich et al. 1990), valt er geen uitspraak te doen over of deze voorspelling klopt. De wijze van methodologie bleek zeer heterogeen te zijn wat van invloed was op de prevalentiepercentages die werden gevonden. De methodologische factoren waarvan uit onderzoek is gebleken dat ze leiden tot een hoger prevalentiepercentage zijn het gebruiken van DSM-IV criteria in tegenstelling tot het gebruik van DSM-III criteria (Byrne et al., 2000; Skounti et al., 2006), het stellen van diagnoses op basis van gedrag vertoond in één omgeving in tegenstelling tot meerdere omgevingen, en het hebben van de leraar als bron van informatie vergeleken met een ouder/verzorger (Skounti et al., 2006). Twee andere factoren die van invloed waren op het gevonden prevalentiepercentage, maar los staan van het diagnostisch proces, zijn de hoge mate van comorbiditeit van ADHD en de invloed van de farmacie. Onduidelijk bleef in hoeverre deze factoren van invloed zijn op het toegenomen prevalentiepercentage.
Dat het onduidelijk is in hoeverre de factoren van invloed zijn op het verhoogde prevalentiepercentages heeft twee redenen. De eerste reden is dat het diagnostisch proces op
zoveel verschillende manieren wordt uitgevoerd, dat het onduidelijk is wat er nu precies gemeten wordt. Hierdoor blijft onduidelijk waar in het diagnostisch proces nu mogelijk consistente fouten zitten wat het prevalentiepercentage zou doen stijgen. Echter is uit het literatuuroverzicht wel één consistente fout gevonden. Namelijk uit de grootschalige review van Skounti et al. (2006) bleek dat vele onderzoeken suggereerden dat zij kinderen
diagnosticeerden op basis van de DSM-IV criteria terwijl zij de kinderen slecht testten in één soort omgeving. Dit gaat in tegen de DSM-IV criteria waar gesteld wordt dat het gedrag in twee omgevingen moet voorkomen (APA, 2000). Door in het huidige onderzoek deze fout te herstellen, zou het mogelijk zijn te controleren voor twee van de drie methodologische factoren die van invloed zijn op het prevalentiepercentage, namelijk voor de factor omgeving (één vs. meerdere) en de bron van informatie (ouder vs. leraar). Mogelijk zal dit ook een groot deel van de toename verklaren tussen het verschil van de DSM-III en de DSM-IV aangezien uit de review van Skounti et al. (2006) bleek dat bij de onderzoeken waar er twee omgevingen onderzocht werden, het prevalentiepercentage gemiddeld op een veel lager percentage
uitkwam (+/- 6%) in vergelijking met de onderzoeken in een single-setting (+/-9%). Tot nu toe is er nog geen onderzoek gedaan naar de specifieke invloed van de
methodologische factoren op de gevonden prevalentiepercentages bij het diagnosticeren van ADHD. Daarnaast is er ook nog geen onderzoek gedaan waarbij een geprotocolleerde manier van diagnostisering wordt gebruikt, waarbij de DSM-IV criteria strikt worden nageleefd. In het huidige onderzoek zal dit beide wel onderzocht worden. Er zal een geprotocolleerde diagnostisch proces toegepast worden, waarbij automatisch voor een groot deel gecontroleerd zal worden voor de methodologische factoren zoals hiervoor uitgelegd is. De diagnostisering zal bestaan uit een klinisch interview, een ontwikkelingsanamnese en de afname van de ADHD-vragenlijst (AVL) door zowel een klinisch psycholoog, een ouder/verzorger en de leraar van het kind. Hierbij wordt er één groot sample geselecteerd waarbinnen er kinderen zijn met (1) een ADHD diagnose, maar geen diagnose van een leerstoornis (LD), (2) een ADHD diagnose en een LD diagnose en (3) geen ADHD diagnose maar wel een LD diagnose. Er is gekozen voor deze drie groepen omdat op die manier zowel de mate van onder- als over-diagnostiek gemeten kan worden, welke veroorzaakt zouden zijn door een inconsistente manier van meten. Gekeken zal worden hoeveel kinderen met een huidige ADHD diagnose volgens dit onderzoek de diagnose ADHD niet hadden moeten krijgen (over-diagnostiek) en welke kinderen zonder huidige diagnose volgens dit onderzoek de diagnose wel hadden moeten krijgen (onder-diagnostiek). Verwacht wordt dat er meer kinderen uit de ADHD-groepen (groep 1 en 2) hun diagnose zullen verliezen (vals-positieven) vergeleken
met het aantal kinderen uit de groep met LD (groep 3) dat een diagnose ADHD zal krijgen (vals-negatieven). Deze verwachting is gebaseerd op de verschillende methodologische factoren die waarschijnlijk tot een toename van ADHD diagnoses leiden, waarvoor in dit onderzoek wordt gecontroleerd. Aannemelijk is het om die reden dat er meer sprake zal zijn van over-diagnostiek dan onder-diagnostiek. De reden dat in dit onderzoek ook kinderen met LD (enkel LD of gecombineerd met ADHD) worden onderzocht, is dat er grote mate van comorbiditeit is gevonden tussen LD en ADHD. Uit onderzoek van Mayes et al. (2000) bleek 70% van de kinderen gediagnostiseerd met ADHD ook te voldoen aan de criteria van LD. Dit gegeven maakt het aannemelijk dat het complex kan zijn deze twee stoornissen van elkaar te onderscheiden. Wat gebleken is uit mijn scriptie is dat het cruciale verschil is dat ADHD in meer dan één omgeving moet voorkomen in tegenstelling tot LD waar het uitsluitend om academische vaardigheden gaat (American Psychiatry Association, 2013).Dat dit onderscheid goed gemaakt wordt, is belangrijk gezien de consequenties van de twee diagnoses zeer
verschillen. In het geval van ADHD wordt er vaak medicatie gebruikt als behandeling, wat bij leerstoornissen nooit het geval is. Om die reden zal in dit onderzoek getracht worden dit onderscheid te kunnen maken door een strak diagnostisch proces uit te voeren waarbij de diagnose gebaseerd wordt op het gedrag in twee omgevingen.
Onderzoeksmethode
Deelnemers
Er is een groep van 120 kinderen van verschillende basisscholen in Amsterdam geselecteerd, waarvan 30 kinderen de diagnose ADHD en LD hebben, 30 kinderen alleen de diagnose ADHD hebben en 60 kinderen alleen de diagnose LD hebben. De ouders/verzorgers en leraren van beide groepen kinderen zullen op gelijke wijze het geprotocolleerde diagnostisch proces doorlopen.
Metingen
Zowel het gedrag als het emotionele en intellectuele functioneren wordt beoordeeld aan de hand van het klinische interview welke gedaan wordt met de ouder/opvoeder van het kind. Symptomen van aandacht tekort, hyperactiviteit en impulsiviteit worden hierbij bekeken, welke van negatieve invloed zijn op het functioneren van het kind in zowel de thuissituatie als op school. Deze interpretatie wordt gedaan door de klinische psycholoog die het interview afneemt (Scholte & van der Ploeg, 1999). Risicofactoren die van invloed kunnen zijn op de ontwikkeling van het kind worden onderzocht aan de hand van de ontwikkelingsanamnese.
Op die manier kan er inzicht verkregen worden op de invloed van bepaalde gebeurtenissen op de ontwikkeling die van invloed zouden kunnen zijn bij het ontstaan van het ADHD-beeld (Trimbos. 2005). De interpretatie bij deze anamnese wordt ook gedaan door de klinisch psycholoog. De ADHD-vragenlijst (AVL) wordt door zowel de klinisch psycholoog als de ouder/verzorger en de leraar ingevuld (Scholte & van der Ploeg, 1999). De AVL bestaat uit één hoofdschaal met drie subschalen welke in totaal 18 items bevat. De subschalen zijn ‘aandachtstekort’, ‘hyperactiviteit’ en ‘impulsiviteit’ welke elk 6 items bevatten die de DSM-IV criteria toetsen. Een voorbeeld van de aandachtstekort subschaal is ‘het kwijtraken van dingen’, een voorbeeld van hyperactiviteitschaal is ‘niet kunnen stilzitten’ en een voorbeeld van impulsiviteitschaal is ‘niet op de beurt kunnen wachten’ (Scholte & van der Ploeg, 1999). Bij alle 18 items wordt een vijfpuntschaal gehanteerd. Hiervan houdt score 0 in dat het gedrag niet voorkomt en een score van 4 dat het gedrag zeer vaak voorkomt. De totale scores op de drie subschalen worden bij elkaar opgeteld waarbij een score van boven de grenswaarden een indicatie geeft voor de aanwezigheid van ADHD problematiek (Nederlands Jeugd Instituut, 2010). Hierbij wordt samen met de interpretaties van het klinisch interview en de
ontwikkelingsanamnese door de klinisch psycholoog een afweging gemaakt om te bepalen of er sprake is van ADHD.
Procedure
Aan de deelnemers zal vermeld worden dat de gedragskenmerken van hun kinderen her geëvalueerd zullen worden vanwege nieuwe bevindingen rondom de diagnostiek van ADHD. De ouders zullen gevraagd worden een klinisch interview te laten afnemen door een klinisch psycholoog met daarbij een gesprek wat betreft de ontwikkeling van het kind
(ontwikkelingsanamnese). Ook wordt hen gevraagd de AVL in te vullen. De leraar van het kind wordt hetzelfde verteld maar alleen gevraagd om de AVL in te vullen. De afname van de AVL duurt ongeveer 5 minuten. De duur van het klinisch interview en de
ontwikkelingsanamnese is wisselend. Op basis van zowel het klinisch gesprek als de ontwikkelingsanamnese, maar net name uitgaande van de interpretaties van de ingevulde vragenlijsten (AVL) beslist de klinisch psycholoog of hier sprake is van een ADHD diagnose of niet.
Data Analyse
Zowel het percentage vals-positieven als vals-negatieven zal in de data analyse gemeten worden. Dit zal berekend worden op de volgende manier:
Percentage vals-positieven = ((aantal kinderen zonder ‘ADHD diagnose’ uit groep 1 + 2)
/ 60) x 100
Percentage vals-negatieven = ((aantal kinderen met ‘ADHD diagnose’ uit groep 3) /60) x 100
‘ADHD-diagnose’ = her-geëvalueerde diagnose
Door deze twee percentages met elkaar te vergelijken kan er geconcludeerd worden of er sprake is van een grotere mate van over-diagnostiek (hoger percentage vals-positieven) of een grotere mate van onder-diagnostiek (hoger percentage vals-negatieven). Om te spreken van een grotere mate van onder- of over-diagnostiek wordt de regel gehanteerd dat één percentage minimaal twee keer zo groot moet zijn vergeleken met de ander. De hypothese komt uit als het percentage positieve minimaal twee keer zo groot is als het percentage
vals-negatieven.
Verder zal exploratief bekeken worden in hoeverre comorbiditeit tot verwarring heeft geleid bij het diagnosticeren. Dit wordt gedaan door te bekijken hoeveel kinderen binnen groep twee, waar sprake zou zijn van comorbiditeit, alleen een leerstoornis blijken te hebben.
Interpretatie van Mogelijke Resultaten
Verwacht wordt dat het percentage vals-positieven minimaal twee keer hoger zal zijn dan het percentage vals-negatieven. Dit betekent dat er sprake is van een grotere mate van over-diagnostiek dan onder-over-diagnostiek. Dit is van belang doordat op basis van dit resultaat geconcludeerd zou kunnen worden dat door de inconsistente methodologie die vaak wordt toegepast bij ADHD, er te veel kinderen worden gediagnostiseerd met ADHD. Dit terwijl de consequenties van de diagnose ADHD zeer afwijken van andere kinderdiagnoses. Er wordt namelijk in veel gevallen intensief medicatiegebruik voorgeschreven.
Indien blijkt dat er binnen groep twee vaak onterecht gesproken werd van comorbiditeit en waarbij er dus alleen sprake bleek te zijn van een leerstoornis, kan dit dienen als een waarschuwing. Namelijk dat er goed gelet moet worden op het onderscheid tussen een leerstoornis en ADHD, in verband met de consequenties van behandeling die volgen op de verschillende stoornissen.
Literatuur
American Psychiatry Association (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders 4th ed., tekst rev. Wasington, DC
American Psychiatry Association (2013) Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders 5th ed., Wasington, DC.
Bussing R., Zima B.T. en Berlin T.R. (1998), Variations in ADHD Treatment Among Special
Education Students, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
37:968-976.
Handler W.H. & DuPaul G.J., 2005, Assesment of ADHD: Differences Across Psychology
Specialty Areas, Journal of Attentional Disorders, 9(2): 402-412.
Nederlands Jeugd Instituut (2010), ADHD Vragenlijst (AVL), aangehaald op 23-01-15:
http://www.nji.nl/nl/Databanken/Databank-Instrumenten-en-Richtlijnen/ADHD-vragenlijst-%28AVL%29
Rapport M.D. & Moffitt C. (2002), Attention Deficit/Hyperactivity Disorder and
Methylphenidate. A Review of Height/Weight, Cardiovascular, and Somatic Complaint Side Effects, Clinical Psychology Review 22: 1107-1131.
Scholte E.M. en van der Ploeg J.D. (1999), De Ontwikkeling en Toetsing van de
ADHD-Vragenlijst, Kind en Adolescent, 20: 50-60.
Trimbos (2005), Multidisciplinaire richtlijn ADHD, Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, aangehaald op 14-01-15:
http://www.trimbos.nl/~/media/Files/Gratis%20downloads/AF0635%20Richtlijn%20ADHD %20totaal.ashx
Visser S.N., Bitsko R.H., Danielson M.L., Perou R. en Blumberg S.J., (2010), Increasing
Prevalence of Parent-Reported Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Among Children –
United States, 2003 and 2007, Centers for Disease Control and Prevention, 59: 1439-1443.
Wasserman R.C., Kelleher K.J., Bocian A., Baker A., Childs G.E., Indacochea F., Sulp C. en Gardner W.P. (1999), Identification of Attentional and Hyperactivity Problems in Primary
Care: A Report From Pediatric Research in Office Settings and the Ambulatoryr Sentinel Practice Network. Pediatrics, 103: 1-7.
Wolraich M.L., Lindgren S., Stromquist A., Milich R., Davis C. en Watson D. (1990),
Stimulation Medication Use by Primary Care Physicians in the Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Pediatrics, 88: 95- 101.
