UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM
Het Verband tussen
Veiligheidsgedrag,
Disfunctionele
Overtuigingen en
Chronische
Slapeloosheid
Noraly Dekkers
Studentnummer: 6038697 Begeleider: Jaap LanceeAbstract
Cognitieve gedragstherapie (CGT) is momenteel de meest effectieve non-farmacologische therapie voor slaapproblemen. Nadelig is dat hierbij veel cliënten alsnog geen klinisch significante resultaten behalen. Een suggestie van Harvey (2002) is dat CGT wellicht verbeterd kan worden door een interventie te richten op het veranderen van veiligheidsgedrag. Veiligheidsgedrag wordt hierbij verondersteld voort te komen uit disfunctionele overtuigingen. Er werd onderzocht in hoeverre er een verband is tussen veiligheidsgedrag en slapeloosheid. Slapeloosheid werd gemeten met een vragenlijst; de Insomnia Severity Index (ISI), alsook met een slaapdagboek. Daarnaast werd er door middel van mediatie gekeken of
veiligheidsgedrag het verband tussen disfunctionele overtuigingen en slapeloosheid kan verklaren. Deelnemers (n = 64) vulden eerst de online vragenlijsten in waarna zij zeven dagen lang per mail het slaapdagboek kregen toegestuurd. Uit de resultaten bleek alleen een significant verband tussen veiligheidsgedrag en de ISI (R² = .27). Tegen de verwachtingen in werd er geen verband gevonden tussen veiligheidsgedrag en slaapefficiëntie gemeten met het slaapdagboek, en ook werd er geen mediatie-effect gevonden. Het onderzoek laat zeer beperkt bewijs zien voor een verband tussen veiligheidsgedrag en slapeloosheid. Zodoende is er weinig bewijs voor een interventie gericht op veiligheidsgedrag binnen CGT.
Het verband tussen Veiligheidsgedrag, Disfunctionele Overtuigingen en Chronische Slapeloosheid
Een groot deel van de bevolking heeft te maken met klachten van
slapeloosheid. Bij ongeveer 10-15% daarvan zijn de klachten langdurig; deze mensen hebben te kampen met chronische slapeloosheid (Morin, LeBlanc, Daley, Gregoire & Merette, 2006). Volgens de DSM-5 (American Psychiatric Association (APA), 2013) is er sprake van chronische slapeloosheid wanneer men meer dan drie maanden last heeft van moeilijkheden met in slaap vallen, in slaap blijven, of wanneer men niet uitrust van de slaap. De daarmee gepaard gaande vermoeidheid overdag zorgt voor stress en gebrekkig functioneren op verschillende levensgebieden, zoals op
werkgebied en sociaal gebied.
Directe gevolgen van chronische slapeloosheid zijn klachten zoals vermoeidheid, geïrriteerdheid, en cognitieve gebreken zoals verminderde
concentratie en alertheid (Roth & Drake, 2004). Indirect is deze stoornis zorgelijk door de verhoogde risico’s op ziekte die het met zich mee brengt. Uit onderzoek blijkt onder andere dat personen met slapeloosheid een grotere kans hebben om kou te vatten (Cohen et al., 2009). Verder zijn er associaties tussen slaaptekort en diabetes mellitus en verminderde glucose tolerantie (Gottlieb et al., 2005). Ook hebben personen met chronische slapeloosheid twee keer zo veel kans op het ontwikkelen van een depressie dan personen die niet lijden aan chronische
slapeloosheid (Baglioni et al., 2011). Naast deze individuele consequenties voor de persoon in kwestie, zijn er ook gevolgen voor de samenleving als geheel. In
vergelijking met personen die goed slapen, melden personen die lijden aan
chronische slapeloosheid zich vaker ziek op het werk, is er bij deze personen vaker sprake van een verminderde productiviteit op het werk en is er sprake van
frequentere huisartsconsultaties (Leigh, 1991, Daley, Morin, LeBlanc, Grégoire, Savard & Baillargeon, 2009).
Hoewel slaapmedicatie nog steeds de meest voorkomende behandeling is (Backhaus, Hohagen, Voderholzer & Riemann, 2001) is er slechts bewijs dat 2
medicijnen effectief zijn op de korte termijn. Voor de effecten van medicatie op de lange termijn is daarentegen nog weinig onderzoek gedaan (Riemann & Perlis, 2009). Daarnaast kunnen medicijnen verslavend zijn en nare bijwerkingen hebben (Lader, Tylee, & Donoghue, 2009). De meest voorkomende bijwerkingen zijn slaperigheid, duizeligheid en hoofdpijn. Echter komt het ook soms voor dat het cognitief
functioneren vermindert (Walsh, 2004).
Non-farmacologische therapie lijkt zodoende een betere behandelkeuze. De meest effectieve non-farmacologische therapie voor slaapproblemen is cognitieve gedragstherapie (CGT) (Buysse, 2013). CGT is een therapievorm met meerdere componenten die gebruik maakt van cognitieve technieken en een of meerdere gedragsmatige interventies, bijvoorbeeld stimulus controle, slaapbeperking, relaxatie methodes en slaaphygiëne. Van CGT zijn wel de effecten op de lange termijn
aangetoond (Riemann & Perlis, 2009).
Er is echter ruimte voor verbetering aangezien slechts een deel van de patiënten (56- 64 %) klinisch significante resultaten bereikt met CGT (Morin et al, 2006). Ook een groot deel van de patiënten bereikt dus geen klinisch significante resultaten. De hoge verscheidenheid van mogelijke negatieve gevolgen en de lijdensdruk en maatschappelijke kosten die chronische slapeloosheid met zich mee brengt tegenover het feit dat een groot deel van de patiënten geen baat heeft bij een behandeling met CGT, maakt het een noodzakelijkheid om betere behandeling voor chronische slapeloosheid te ontwikkelen. Een mogelijkheid voor het verbeteren van CGT zou gericht kunnen zijn op veiligheidsgedrag.
Veiligheidsgedrag is gedrag dat voort kan komen uit disfunctionele overtuigingen. Het is disfunctioneel gedrag dat er op is gericht om gevreesde uitkomsten te vermijden. Het zorgt er echter voor dat onrealistische overtuigingen en gedachten in stand worden gehouden en maakt de kans op de gevreesde uitkomst zelfs groter (Harvey et al, 2007). Een voorbeeld hiervan zou kunnen zijn wanneer iemand voor het slapen gaat sporten om zichzelf af te matten om daarmee te voorkomen dat hij niet in slaap kan vallen. Door te gaan sporten kan de gedachte 3
dat sporten nodig is om in slaap te vallen niet worden ontkracht. Ondertussen maakt sporten voor het slapen de kans juist groter dat hij niet in slaap zal vallen. De
gedachte van deze persoon dat hij niet kan slapen als hij zichzelf niet afmat, is hierbij een disfunctionele overtuiging.
Bij meerdere stoornissen is de rol van disfunctionele overtuigingen en veiligheidsgedrag al aangetoond. Hierbij gaat het voornamelijk om angststoornissen waaronder obsessief-compulsieve stoornis (Salkovskis, 1999) gegeneraliseerde sociale fobie (Stangier, Heidenreich & Schermelleh-Engel, 2006 ), smetvrees (Deacon & Maack, 2008), hypochondrie (Abramowitz & Moore, 2007) en paniekstoornis met agorafobie ( Salkovskis, Clark, Hackmann, Wells & Gelder, 1999). Uit onderzoek naar deze angststoornissen is gebleken dat disfunctionele overtuigingen vaak leiden tot veiligheidsgedrag. Een voorbeeld is de obsessief-compulsieve stoornis waarbij disfunctionele overtuigingen (voornamelijk over verantwoordelijkheid voor leed) zoals “ik heb dingen besmet, zodat ze nu gevaarlijk zijn” kunnen leiden tot veiligheidsgedrag zoals wassen en schoonmaken (Salkovskis, 1999). Ook is aangetoond dat bij bovengenoemde angststoornissen veiligheidsgedrag een rol speelt bij het in stand houden van deze disfunctionele overtuigingen, en daardoor zorgt voor het in stand houden van angst.
Een suggestie van Harvey (2002) is dat bij CGT voor slapeloosheid een interventie gericht op veiligheidsgedrag een beter alternatief zou zijn dan een huidige interventie die gericht is op slaaphygiëne. Een interventie gericht op
veiligheidsgedrag zou namelijk af en toe gelijksoortige gedragingen aanstippen als de interventie gericht op slaaphygiëne, maar het effect van de interventie gericht op slaaphygiëne is tot nu toe onbewezen (Harvey, 2002). Hoewel Harvey (2002) deze suggestie doet, is er ook nog weinig onderzoek gedaan naar de rol van
veiligheidsgedrag bij slapeloosheid.
Harvey (2002) heeft onderzoek gedaan waarin deelnemers een vragenlijst kregen over aanwezige disfunctionele overtuigingen en bijbehorende
veiligheidsgedragingen betreffende slaap. Hierbij werd onderscheid gemaakt tussen 4
deelnemers met chronische slapeloosheid (N=33), geselecteerd door middel van een gestructureerd klinisch interview (Insomnia Diagnostic Interview), en deelnemers zonder slaapproblemen (N=33). Het bleek dat deelnemers met chronische
slapeloosheid significant meer disfunctionele overtuigingen en meer
veiligheidsgedragingen rapporteerden dan deelnemers zonder slaapproblemen. Hoewel alle deelnemers met slapeloosheid voldeden aan de eisen van DSM-IV, waren er weinig deelnemers en was een meerderheid van de deelnemers student aan de universiteit. Er kan dus afgevraagd worden in hoeverre deze resultaten generaliseerbaar zijn naar de hele bevolking.
In een volgend onderzoek van Ree en Harvey (2004), waarbij de Sleep-Related Behaviours Questionnaire (SRBQ) werd samengesteld, werd er ook gekeken naar het verband tussen veiligheidsgedrag en chronische slapeloosheid. Hierbij werden personen met een DSM-diagnose chronische slapeloosheid (N=79), en personen zonder slaapproblemen vergeleken (N=53). In dit onderzoek bleek dat personen met chronische slapeloosheid significant meer veiligheidsgedragingen rapporteerden op de Insomnia Severity Index dan personen zonder slaapproblemen. Ook bleek er een positief verband tussen veiligheidsgedragingen en de
gerapporteerde ernst van de chronische slapeloosheid. In dit onderzoek was een deel van de deelnemers student aan de universiteit, en een deel was afkomstig uit de algemene bevolking. Van de deelnemers met slapeloosheid was ongeveer de helft behandeling-zoekend en geworven bij een slapeloosheidskliniek. De andere helft bestond uit deelnemers die via advertenties reageerden maar ook voldeden aan de eisen van de DSM-IV diagnose slapeloosheid. Wat de deelnemers betreft, lijkt dit onderzoek beter generaliseerbaar naar de algemene bevolking, dan het eerst genoemde onderzoek.
In de hiervoor beschreven onderzoeken werd het verband tussen veiligheidsgedrag en slapeloosheid onderzocht, maar daarnaast werd ook aangenomen dat er een verband is tussen disfunctionele overtuigingen en
veiligheidsgedrag. Het lijkt dan ook erg logisch dat veiligheidsgedrag voortkomt uit 5
disfunctionele overtuigingen. Wanneer men bijvoorbeeld de disfunctionele overtuiging heeft dat men absoluut acht of meer uren slaap nodig heeft om voldoende rust te hebben, is een logisch vervolg dat men langer in bed gaat liggen om deze uren te halen (veiligheidsgedrag). In het volgende onderzoek werd ook het verband tussen disfunctionele overtuigingen en veiligheidsgedrag onderzocht.
Woodley en Smith (2006) onderzochten de hypothese dat de mate van slapeloosheid en disfunctionele overtuigingen voorspellers zijn van
veiligheidsgedrag. De mate van slapeloosheid werd hierbij gemeten met de ISI. Zij vonden wel een verband tussen disfunctionele overtuigingen en veiligheidsgedrag maar geen verband tussen slapeloosheid en veiligheidsgedrag. Het gevonden verband tussen disfunctionele overtuigingen en veiligheidsgedrag is hierbij in overeenstemming met de aannames van de eerder genoemde onderzoeken. Wel opvallend is dat Woodley en Smith (2006) slapeloosheid hebben onderzocht als voorspeller van veiligheidsgedrag, terwijl men gebaseerd op onderzoek naar veiligheidsgedrag bij angststoornissen eerder zou vermoeden dat veiligheidsgedrag een voorspeller is van slapeloosheid. Misschien is hierdoor geen verband gevonden tussen slapeloosheid en veiligheidsgedrag. Een verdere suggestie van de auteurs (Woodley & Smith, 2006) is dat er wellicht geen resultaat werd gevonden omdat de deelnemers niet vergelijkbaar waren met doorsnee behandeling-zoekende patiënten. Dat wil zeggen, de steekproef bestond uit studenten zonder diagnose chronische slapeloosheid. Hierdoor waren de slaapproblemen in deze sample wellicht niet groot genoeg om een resultaat te vinden. Daarnaast waren er weinig deelnemers bij dit onderzoek (N= 40). Ook de gemiddelde leeftijd (19,9 jaar) van deze deelnemers was vrij laag waardoor de resultaten van onderzoek met deze sample wellicht niet generaliseerbaar waren naar de doorsnee behandeling-zoekende patiënt. Ten slotte zou het kunnen zijn dat er daadwerkelijk geen verband is tussen veiligheidsgedrag en chronische
slapeloosheid. Dit lijkt echter in tegenspraak met de resultaten uit voorgaande artikelen waarin wel klinische samples werden gebruikt en wel een verband werd 6
gevonden.
Een tekortkoming van voorgaande onderzoeken is dat er in geen van deze artikelen aandacht werd besteed aan een eventuele driehoeksverhouding tussen disfunctionele overtuigingen, veiligheidsgedrag en slapeloosheid. Hoewel de verbanden tussen veiligheidsgedrag en slapeloosheid en disfunctionele
overtuigingen en slapeloosheid aan bod kwamen, werden verdere verbanden tussen deze drie variabelen niet uitgewerkt. Als disfunctionele overtuigingen
veiligheidsgedrag, en veiligheidsgedrag zou slapeloosheid voorspellen, dan zou veiligheidsgedrag wellicht het verband tussen disfunctionele overtuigingen en slapeloosheid kunnen verklaren.
Een verdere tekortkoming aan de onderzoeken tot dusver beschreven is het gebruik van zelfrapportagelijsten. Om te kijken naar het slaappatroon van deelnemers had een slaapdagboek gebruikt kunnen worden. Deze is wel genoemd in het onderzoek van Woodley en Smith, maar helaas hebben zij deze niet meer
gebruikt voor analyses. Het slaapdagboek laat deelnemers hun slaappatroon
nauwkeurig bijhouden en hiermee registreert het de variabiliteit van nacht tot nacht. Op vragenlijsten daarentegen wordt in een keer om een globale schatting gevraagd, wat voor deelnemers lastig kan zijn om nauwkeurig uit het geheugen op te halen. Het slaapdagboek wordt dan ook wel gezien als de gouden standaard voor het subjectief meten van slapeloosheid (Buysse, Ancoli-Israel, Edinger, Lichtstein, & Morin, 2005). Hoewel veiligheidsgedragingen inderdaad hoger lijken te zijn in een populatie met chronische slapeloosheid, is het nog onduidelijk of er een verband bestaat tussen veiligheidsgedrag en het daadwerkelijke slaappatroon.
Al met al is er door een gebrek aan onderzoek en de gebrekkige meetmethodes van het aanwezige onderzoek (vragenlijsten), nog weinig
duidelijkheid of het idee dat veiligheidsgedrag een rol speelt in het in stand houden van chronische slapeloosheid ook daadwerkelijk klopt. De suggestie dat een
interventie gericht op het veranderen van veiligheidsgedrag een beter alternatief zou zijn dan een interventie gericht op slaaphygiëne (Harvey, 2002) is dus voorbarig. De 7
vraag die zodoende behandeld zal worden in deze these, is in hoeverre veiligheidsgedrag in verband staat met chronische slapeloosheid.
De eerste hypothese is dat er een positief verband bestaat tussen veiligheidsgedrag en de mate van slapeloosheid, gemeten met de score op de Insomnia Severity Index. Hierdoor kan er gekeken worden of de resultaten uit de onderzoeken van Harvey (2002) en Ree en Harvey (2007) kunnen worden
gerepliceerd in een andere sample. De tweede hypothese is dat er een negatief verband is tussen veiligheidsgedrag en het slaappatroon, waarbij het slaappatroon gemeten zal worden met slaapefficiëntie.De laatste hypothese is dat er een positief verband is tussen disfunctionele overtuigingen en chronische slapeloosheid
(gemeten met de ISI en met slaapefficiëntie), waarbij veiligheidsgedrag een
mediërende rol speelt. Omdat er in de literatuur duidelijk verbanden zijn gevonden tussen chronische slapeloosheid enerzijds en depressie en angst anderzijds, wordt er in de analyses voor deze variabelen gecontroleerd.
Methode Deelnemers
Deelnemers werden in de maanden April 2013 tot en met Januari 2014 geworven via een website over slapeloosheid (www.insomnie.nl). Het huidige onderzoek was deel van een grotere RCT. De inclusiecriteria voor dit onderzoek waren chronische slapeloosheid volgens de richtlijnen van de DSM-V, stabiel medicatiegebruik, 18 jaar of ouder en beschikking over internet en een geldig e-mailadres. Er startten 109 geïnteresseerden met de vragenlijst. Vijf geïnteresseerden konden niet meedoen omdat zij niet voldeden aan bovengenoemde inclusiecriteria.
Ook werden er nog personen uitgesloten vanwege de volgende
exclusiecriteria: slaap apneu , n =3 (cutoff >15); eerdere cognitieve gedragstherapie voor chronische slapeloosheid, n=7; het werken in ploegendiensten, n = 5; start psychotherapie in de afgelopen zes maanden, n =7; meer dan drie glazen alcohol per dag voor ten minste 21 dagen per maand, n =2; Marihuana gebruik meer dan een keer per week; psychose of schizofrenie, concrete suïcidale plannen of
zwangerschap. Van de personen die overbleven maakte één deelnemer de
vragenlijst en het dagboek niet af. Verder konden 14 mensen niet deelnemen omdat ze minder dan zes dagboeken hadden ingevuld. Om met een power van 0,8 en een significantie niveau van 0,05 een gemiddeld effect (f2 = .15) te kunnen detecteren waren er 84 deelnemers nodig voor de analyse. De uiteindelijke sample bestond uit 64 deelnemers van 51 vrouwen (79,7%) en 13 mannen (20,3%)met een gemiddelde leeftijd van 48,1 jaar en een SD van 14.2 jaar. Verdere deelnemerskenmerken zie tabel 1 en 2.
Tabel 1. Duur slapeloosheid in jaren bij deelnemers.
Slapeloosheid Frequentie Percentage (cumulatief)
Een jaar of minder 7 10,9%
Vijf jaar of minder 23 35,9%
Tien jaar of minder 36 56,2%
Meer dan tien jaar 25 39,1%
Tabel 2. Kenmerken deelnemers.
Frequentie Percentage Fysieke oorzaak slapeloosheid 7 10,9 %
Gebruik slaapmedicatie 30 46,9 %
Medicatie psychische klachten 3 4,7% In behandeling bij psycholoog 1 1,6%
Materialen Dagboek
Het dagboek dat wordt gebruikt is een vertaling van een dagboek ontwikkeld door Carney et al. (2012). In dit slaapdagboek kunnen deelnemers aan geven hoe laat ze naar bed gaan, de tijd van opstaan, de tijd die het kost om in slaap te vallen (SOL), het aantal momenten in de nacht dat men wakker wordt (NWAK), totale tijd die men wakker ligt tussen in slaap vallen en opstaan, en het gebruik van slaap medicatie. Met deze gegevens kan vervolgens worden gekeken hoe veel tijd de deelnemer totaal in bed heeft gelegen (TIB), hoe lang de deelnemer in totaal geslapen heeft (TST) en de slaap efficiëntie van de deelnemer(SE), het percentage 10
van de totale tijd in bed die men echt geslapen heeft. Het invullen van het dagboek neemt ongeveer vijf tot tien minuten in beslag.
Insomnia Severity Index
De Slaapevaluatielijst is de Nederlandse vertaling van de Insomnia Severity Index (ISI). Onderzoek heeft uitgewezen dat de ISI een betrouwbaar (interne consistentie α = .74) en valide instrument is om slapeloosheid te meten in een klinische populatie (Bastien, Vallières & Morin, 2001). Voor de Nederlandse versie is hier echter geen onderzoek over beschikbaar. Bij een score lager dan 7 is er geen sprake van significante slapeloosheid. Bij een score van 8 of hoger is er sprake van subklinische chronische slapeloosheid. Bij een score van 15 of hoger is er sprake van matige slapeloosheid. Bij een score van 22 of hoger is er sprake van ernstige
slapeloosheid. In het huidige onderzoek heeft de ISI een middelmatige interne consistentie (a = .60).
Sleep-Related Behaviours Questionnaire
Voor dit onderzoek is de door Ree en Harvey (2004) ontwikkelde Sleep-Related Behaviours Questionnaire (SRBQ) vertaald naar het Nederlands. De
vragenlijst bleek betrouwbaar (interne consistentie α = .92) en valide. De vragenlijst bestaat uit 32 items waarvan een deel over veiligheidsgedrag overdag (“Probeer ik gedurende de dag zoveel mogelijk mijn energie te bewaren”) en een deel over veiligheidsgedrag ’s nachts (“Pieker ik in bed over de gevolgen van mijn slechte slaap”). Deelnemers beoordelen de items door ze te scoren op een 5-punts Likert schaal waarbij 0 staat voor bijna nooit en 4 staat voor bijna altijd. Hierbij krijgt men voor een score 0, 0 punten toebedeeld en voor een score 4, 5 punten toebedeeld. Zodoende konden deelnemers een score tussen de 0 en 168 halen. De SRBQ had in het huidige onderzoek een hoge interne consistentie (a = .83).
Center for Epidemiologic Studies Depression Scale
De Nederlandse versie van de Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) wordt gebruikt om depressie te meten. De CES- D is een betrouwbaar (interne consistentie a = .79 -.92) en valide instrument ( Bouma, Ranchor,
Sanderman & Sonderen, 1995). De CES-D is een zelfbeoordelingslijst met twintig items waarin deelnemers naar depressieve symptomen in de afgelopen week wordt gevraagd. Elk van de items moeten worden beoordeeld aan de hand van een vijf-punts Likert schaal, waarbij 0 staat voor zelden of nooit (minder dan 1 dag) en 4 staat voor meestal of altijd (5-7 dagen). Voor deze test kan een score behaald worden tussen de 0 en de 60. Een score van 16 of meer is een indicatie voor een depressieve stoornis (Bouma, Ranchor, Sanderman & Sonderen, 1995). De CESD had in het huidige onderzoek een middelmatige interne consistentie (a = .56).
Hospital Anxiety and Depression Scale
De Nederlandse versie van de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) wordt gebruikt om angst te meten. Alleen de zelfbeoordelingslijst met zeven items betreffende angst worden zodoende gebruikt (bijvoorbeeld “Ik voel me de laatste tijd gespannen”). Deze items kunnen worden beoordeeld met bijna nooit, soms, vaak of bijna altijd. Het HADS-A deel (deel dat angst meet) is betrouwbaar ( a = .68 - .93 ) en valide (Bjelland, Dahl, Haug & Neckelmann). De HADS had in het huidige
onderzoek een middelmatige interne consistentie (a = .60). Dysfunctional Beliefs About Sleep Scale
De Nederlandse versie van de Dysfunctional Beliefs About Sleep Scale (DBAS) wordt gebruikt om disfunctionele overtuigingen over slaap te meten. Deze
zelfbeoordelingslijst bestaat uit 16 items die kunnen worden beoordeeld van 0 (erg mee oneens) tot 10 (erg mee eens). De DBAS is een betrouwbaar (α = .77) en valide instrument (Morin, Vallières & Ivers, 2007). De DBAS had in het huidige onderzoek een hoge interne consistentie (a = .81).
Procedure
Zodra personen via de site aangaven geïnteresseerd te zijn, gaven zij digitaal informed consent. Na het invullen van het informed consent werden vragenlijsten ingevuld over demografische en algemene gegevens, chronische slapeloosheid (Insomnia Severity Index, DBAS, SRBQ, pre-sleep arousal en pre-sleep anxiety), depressie (CES-D), angst (HADS-A) en disfunctionele overtuigingen. Vervolgens werden deelnemers op inclusie- en exclusiecriteria gescreend. De groep deelnemers die overbleef aan de hand van de screening ontving zeven dagen lang een
slaapdagboek. Deze werd ingevuld in de ochtend en duurde ongeveer vijf à tien minuten. Het onderzoek was deel van een grotere RCT waarbij de deelnemers na het invullen van de dagboeken met behulp van een random number table werden toegewezen aan online behandeling of een wachtlijst. Personen op de wachtlijst kregen later alsnog een behandeling aangeboden.
Statistische Analyse
Om de eerste hypothese te testen, of veiligheidsgedrag een verband heeft met de ISI werd er een multipele regressieanalyse uitgevoerd waarbij er
gecontroleerd werd voor depressie en angst. Om de tweede hypothese te testen, of veiligheidsgedrag een verband heeft met slaapefficiëntie werd er ook een multipele regressieanalyse uitgevoerd waarbij er gecontroleerd werd voor depressie en angst. Om de derde hypothese te testen, of veiligheidsgedrag een mediërend effect ( pad c’ in figuur 1) heeft op de relatie tussen disfunctionele overtuigingen (X) en chronische slapeloosheid (Y) werden er twee mediatie-analyses uitgevoerd (B in figuur 1) volgens de methode van Baron en Kenny (1986). Een mediatie-analyse waarin slapeloosheid werd gemeten met de ISI en een mediatie-analyse waarin
slapeloosheid werd gemeten als slaap efficiëntie. Voordat de mediatie-analyse kon worden uitgevoerd moest eerst getest worden of er een direct verband is tussen disfunctionele overtuigingen en slapeloosheid (pad c in A in figuur 1), en of er een verband is tussen disfunctionele overtuigingen en veiligheidsgedrag (pad a in figuur 13
1). Vervolgens werd getest of er een verband is tussen veiligheidsgedrag en slapeloosheid (pad b in figuur 1) waarbij gecontroleerd werd voor disfunctionele overtuigingen (pad c’ in figuur 1) . Deze drie verbanden werden getest met regressie analyses en hierbij werd gecontroleerd voor depressie en angst.
Figuur 1. Mediatie-analyse
Omdat er een verwachting was van de richting van de verbanden, werd er eenzijdig getoetst, en er werd een significantieniveau van p < 0.05 aangehouden. Een
deelnemer scoorde op meerdere dagboekvariabelen hoog afwijkende waardes (Z-score boven 3.29 voor SE en TST). De dagboek(Z-scores van deze deelnemer werden daarom niet meegenomen in de analyses. Aan de assumpties voor het uitvoeren van de analyses zijn voldaan.
Resultaten
Uit tabel 3 blijkt alleen de ISI te correleren met slaap efficiëntie. Angst en repetitieve gedachtes correleerden niet met elkaar. Veiligheidsgedrag en angst hadden een correlatie van .26 met elkaar (p < .05). De ISI en angst en de ISI en depressie hadden respectievelijk correlaties van .31 en .34 (p < .01). De overige variabelen hadden correlaties tussen de .40 en .60 (p < .001). Bij Pearson correlaties staat 0.1 voor een kleine effectgrootte, 0.3 voor een gemiddelde effectgrootte en 0.5 voor een grote effectgrootte (Cohen, 1992).
Tabel 3. Pearson Correlaties tussen de verschillende variabelen.
Angst Depressie Repetitieve
Gedachtes Veiligheidsgedrag Slapeloosheid (ISI) Slapeloosheid (slaap efficiëntie) Angst 1.00 .60*** .21 .26* .31** -.09 Depressie .60*** 1.00 .41*** .40*** .34** -.12 Repetitieve Gedachtes .21 .41*** 1.00 .58*** .56*** -.06 Veiligheidsgedrag .26* .40*** .58*** 1.00 .48*** -.05 Slapeloosheid (ISI) .31** .34** .56*** .48*** 1.00 -.38 Slapeloosheid (slaap efficiëntie) -.09 -.12 -.06 -.05 -.38 1.00 Eenzijdig getoetst * p <0.05 **p < .01 ***p < .001 15
Het verband tussen veiligheidsgedrag en chronische slapeloosheid
Om te kijken of er een verband was tussen veiligheidsgedrag en de ISI werd er een multipele regressie analyse uitgevoerd waarbij er werd gecontroleerd voor depressie en angst. Er bleek een significant verband tussen veiligheidsgedrag en de ISI (R² = .27, F(60,3)= 7,39, p < .001, tabel 4). Om te kijken of er een verband was tussen veiligheidsgedrag en slaapefficiëntie werd er een multipele regressie analyse uitgevoerd waarbij er werd gecontroleerd voor depressie en angst. Er bleek geen significant verband tussen veiligheidsgedrag en slaapefficiëntie (tabel 4).
Tabel 4. Samenvatting van de multipele regressie analyse met als onafhankelijke variabelen depressie, angst en veiligheidsgedrag en als afhankelijke variabelen de Insomnia Severity Index en
slaapefficiëntie.
Insomnia Severity Index Slaapefficiëntie
Variabele B SE B β B SE B β Constant 11.68 1.43 71.20 5.80 Depressie 0.04 0.06 .08 -0.16 0.25 -.11 Angst 0.19 0.17 .16 -0.13 0.65 -.03 Veiligheidsgedrag 0.10 0.03 .41*** 0 0.12 0 R .27 .02 F voor verandering in R 11.29*** 0 Eenzijdig getoetst * p <0.05 **p < .01 ***p < .001 16
Mediatie-analyses
De Insomnia Severity Index
Het verband tussen repetitieve gedachtes en de Insomnia Severity Index (pad c) Uit tabel 3 blijkt dat er een significante correlatie is tussen repetitieve gedachtes en de ISI (r = .56, p < .001). Om te kijken of er sprake is van een direct verband tussen repetitieve gedachtes en de ISI wanneer er wordt gecontroleerd voor depressie en angst, wordt er een hiërarchische multipele regressie analyse
uitgevoerd. Er blijkt een significant verband tussen repetitieve gedachtes en de ISI (R² = .35, F(60,3)= 10,89, p < .001, tabel 5).
Het verband tussen repetitieve gedachtes en veiligheidsgedrag (pad a)
Uit tabel 3 blijkt dat er een significante correlatie is tussen repetitieve gedachtes en veiligheidsgedrag (r = .58, p < .001). Om te kijken of er sprake is van een verband tussen repetitieve gedachtes en veiligheidsgedrag wanneer er wordt gecontroleerd voor depressie en angst, wordt er een hiërarchische multipele regressie analyse uitgevoerd. Er blijkt een significant verband tussen repetitieve gedachtes en veiligheidsgedrag (R²= .37, F(60,3)= 11.60, p < .001, tabel 4)
Het verband tussen veiligheidsgedrag en de Insomnia Severity Index (pad b)en het verband tussen repetitieve gedachtes en de ISI (pad c’).
Uit tabel 3 blijkt dat er een significante correlatie is tussen veiligheidsgedrag en de ISI (r = .48, p < .001). Om te kijken of r sprake is van een verband tussen veiligheidsgedrag en de Insomnia Severity Index wanneer er wordt gecontroleerd voor depressie, angst en disfunctionele overtuigingen wordt er een hiërarchische multipele regressie analyse uitgevoerd. Er blijkt geen significant verband tussen veiligheidsgedrag en de ISI (tabel 5). Daarnaast blijkt dat er, wanneer
veiligheidsgedrag wordt toegevoegd aan het model, nog steeds een significant verband is tussen repetitieve gedachtes en de ISI (tabel 5). Pad c’ verschilt slechts 17
minimaal in significantie van pad c ( p = 0.002 voor pad c’ en p = 0.000 voor pad c). Er kan zodoende geconcludeerd worden dat er geen mediatie effect is.
Figuur 2. Mediatie-analyse met de Insomnia Severity Index
Tabel 5.
Samenvatting van de hiërarchische multipele regressieanalyse met als onafhankelijke variabelen depressie, angst, repetitieve gedachtes en veiligheidsgedrag en als afhankelijke variabele de score op de Insomnia Severity Index.
Model 1 Model 2 Model 3
Variabele B SE B β B SE B β B SE B β Constant 15.01 1.11 8.70 1.70 8.26 1.71 Depressie 0.10 0.07 .24 0.01 0.06 .01 -0.01 0.06 -.02 Angst 0.20 0.18 .17 0.24 0.16 .20 0.23 0.16 .19 Repetitieve Gedachtes 1.43 0.32 .51*** 1.16 0.36 .42** Veiligheidsgedrag 0.05 0.03 .20 R² .13 35 .38 F voor verandering in R² 4.70* 20.40* 2.42 * p <0.05 **p < .01 ***p < .001 Slaap Efficiëntie
Het verband tussen repetitieve gedachtes en slaap efficiëntie (pad c)
Uit tabel 4 blijkt geen significante correlatie tussen repetitieve gedachtes en slaap efficiëntie. Om het verband tussen repetitieve gedachtes en slaap efficiëntie nogmaals te testen wordt er een hiërarchische multipele regressie analyse
uitgevoerd waarbij er ook gecontroleerd wordt voor depressie en angst. Ook hieruit blijkt dat er geen verband is tussen repetitieve gedachtes en slaap efficiëntie. Om een mediatie-analyse uit te voeren moet er voor zowel pad a, b, als c een significant
verband zijn. Aangezien pad c voor slaapefficiëntie niet significant is, zal er geen mediatie-analyse meer worden uitgevoerd voor slaap efficiëntie.
Conclusie & Discussie
In dit onderzoek werd er door middel van drie hypotheses het verband tussen disfunctionele overtuigingen, veiligheidsgedrag en chronische slapeloosheid onderzocht. De eerste hypothese was dat er een positief verband bestaat tussen veiligheidsgedrag en de Insomnia Severity Index (ISI). Er bleek inderdaad een positief verband te bestaan tussen veiligheidsgedrag en de ISI. Dit komt overeen met eerder onderzoek (Harvey,2002, Ree & Harvey, 2004) waarin ook een verband werd
gevonden tussen veiligheidsgedrag en de ISI. Dit wijst er op dat er een verband is tussen veiligheidsgedrag en de beleving van slapeloosheid.
De tweede hypothese was dat er een negatief verband bestaat tussen veiligheidsgedrag en slaapefficiëntie. Er bleek tegen de verwachting in geen
significant verband te bestaan tussen veiligheidsgedrag en slaapefficiëntie. Hoewel zowel de ISI als het slaapdagboek zijn gebruikt om chronische slapeloosheid te meten, zegt slaapefficiëntie alleen iets over het slaappatroon. Daarentegen vraagt de ISI naar de beleving van de persoon van de kwaliteit van slaap en ook naar effecten van slapeloosheid op het functioneren overdag. Hoewel er verwacht werd dat veiligheidsgedrag ook invloed zou hebben op het slaappatroon, is hiervoor in deze studie geen bewijs geleverd.
De derde hypothese was dat de relatie tussen disfunctionele overtuigingen en slapeloosheid wordt gemedieerd door veiligheidsgedrag. Aangezien bleek dat er geen verband was tussen veiligheidsgedrag en slaapefficiëntie, was het niet zinvol om deze derde hypothese te onderzoeken voor slaapefficiëntie. Zodoende is er alleen een mediatie-analyse uitgevoerd om te kijken naar een indirect effect van disfunctionele overtuigingen op de ISI door veiligheidsgedrag. Tegen de verwachting in bleek er geen significant indirect effect. Dit zou betekenen dat veiligheidsgedrag niet de relatie tussen disfunctionele overtuigingen en subjectieve beleving van slapeloosheid kan verklaren.
Hoewel de resultaten er op lijken te wijzen dat er een verband is tussen veiligheidsgedrag en beleving van slaap, maar niet tussen veiligheidsgedrag en het daadwerkelijke slaappatroon, zijn er wellicht ook alternatieve verklaringen voor deze resultaten. Zo bleek in een multipele regressie analyse (onderdeel van de mediatie analyse) dat veiligheidsgedrag niets toe kan voegen aan een voorspellend model voor slapeloosheid wanneer er al gecontroleerd is voor disfunctionele overtuigingen. Een verklaring zou kunnen zijn dat er een overlap is in de constructen die de
meetinstrumenten voor veiligheidsgedrag en disfunctionele overtuigingen meten. Dit zou kunnen verklaren waarom er geen effect te vinden is op de mediatie-analyse. In toekomstig onderzoek zou er gekeken kunnen worden in hoeverre de constructen disfunctionele overtuigingen en veiligheidsgedrag overlappend zijn, bijvoorbeeld met een factoranalyse.
Een tweede mogelijke verklaring voor de gevonden resultaten zou kunnen zijn dat de SRBQ geen goede meting is van veiligheidsgedrag. Het onderzoek waaruit veiligheidsgedragingen zijn geselecteerd voor de items van de SRBQ (Harvey, 2002) en het onderzoek waarmee de validiteit van de SRBQ is onderzocht (Ree & Harvey, 2004) hadden beide weinig deelnemers. Bij eerstgenoemde onderzoek bestonden de deelnemers ook alleen uit universiteitsstudenten. Om met meer zekerheid de
validiteit van de SRBQ vast te stellen, zou er een groter onderzoek moeten komen met een grote en gevarieerde sample deelnemers.
Een verdere tekortkoming aan het onderzoek is het aantal deelnemers. Om met een power van 0,8 en een significantie niveau van 0,05 een gemiddeld effect (f2 = .15) te kunnen detecteren waren er 84 deelnemers nodig voor de analyses. Er waren echter 64 deelnemers; 20 deelnemers te kort om dit effect te kunnen detecteren. Verder is chronische slapeloosheid niet op een objectieve manier gemeten. Hoewel het slaapdagboek een betere manier is om te meten dan een vragenlijst, blijven het beiden subjectieve manieren om slapeloosheid te meten. Een manier om slapeloosheid op een objectieve manier te meten is met
polysomnografie. Een groot nadeel van dit onderzoeksinstrument is echter dat het veel geld kost (Sivertsen et al., 2006).
Al met al is er in dit onderzoek weinig bewijs geleverd voor het nut van een interventie binnen CGT gericht op veiligheidsgedrag om slapeloosheid te
behandelen. Er is hooguit bewijs dat een interventie gericht op veiligheidsgedrag kan bijdragen aan het verbeteren van de beleving van slapeloosheid. Toch is het de moeite waard verder onderzoek te doen naar de invloed van veiligheidsgedrag op slapeloosheid, aangezien voor veel angststoornissen wel het belang van een rol voor veiligheidsgedrag in de behandeling is aangetoond (Salkovskis, 1999, Powers, Smits & Telch, 2004), waardoor er vermoed kan worden dat met uitgebreider onderzoek deze effecten ook voor veiligheidsgedrag en slapeloosheid gevonden kunnen worden. Het is zodoende de moeite waard om in toekomstig onderzoek verder te exploreren in hoeverre een interventie gericht op veiligheidsgedrag helpend kan zijn bij patiënten met slapeloosheid. Elke mogelijke verbetering van CGT voor
slapeloosheid is kostbaar, en dient nauwkeurig onderzocht te worden.
Referenties
Abramowitz, J. S. & Moore, E. L. (2007). An experimental analysis of hypochondriasis. Behaviour Research and Therapy, 45 (3), 413–424.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
Backhaus, J., Hohagen, F., Voderholzer, U. & Riemann, D. (2001). Long-term effectiveness of a short-term cognitive-behavioral group treatment for primary insomnia. European Archives of Psychiatry and Clinical neuroscience, 251 (1), 35-41.
Baglioni, C., Battagliese, G., Feige, B., Speigelhalder, K., Nissen, C., Voderholzer, U., Lombardo, C. & Riemann, D. (2011). Insomnia as a predictor of
depression: A meta-analytic evaluation of longitudinal epidemiological studies. Journal of Affective Disorders, 135 (1-3), 10-19.
Baron, R. M. & Kenny, D. A. (1986). The moderator-mediator variable distinction in social psychological research: Conceptual, strategic, and statistical
considerations. Journal of Personality and Social Psychology, 51 (6), 1173- 1182.
Bastien, C. H., Vallières, A. & Morin, C. M. (2001). Validation of the Insomnia Severity Index as an outcome measure for insomnia research. Sleep Medicine, 2, 297-307.
Bjelland, I., Dahl, A. A., Haug, T. T. & Neckelmann, D. (2002). The validity of the hospital anxiety and depression scale An updated literature review. Journal of Psychosomatic Research, 52, 69 – 77.
Bouma, J., Ranchor, A. V., Sanderman, R., & van Sonderen, E. (1995). Het meten van symptomen van depressie met de CES-D: Een handleiding. [Dutch translation of the Epidemiological Studies-Depression scale]. Groningen: Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken.
Buysse, D. J. (2013). Insomnia. Journal of the American Medical Association,309 (7), 706-716.
Buysse, D. J., Ancoli-Israel, S., Edinger, J. D., Lichtstein, K. L. & Morin, C. M. (2005). Recommendations for a standard research assessment of insomnia. Sleep, 29 (9), 1155-1173.
Carney, C. E., Buysse, D. J., Ancoli-Israel, S., Edinger, J. D., Krystal, A. D., Lichtstein, K. L. & Morin, C. M. (2012). The Consensus Sleep Diary: Standardizing
prospective sleep self-monitoring. Sleep, 35(2), 287-302.
Cohen, S. (1992). A power primer. Psychological Bulletin, 112 (1), 155-159.
Cohen, S., Doyle, W. J., Alper, C. M., Janicki-Deverts, D. & Turner, R. B. (2009). Sleep habits and susceptibility to the common cold. Jama Internal Medicine, 169 (1), 62-67.
Daley, M., Morina, C. M., LeBlanc, M., Grégoire, J. P., Savarda, J. & Baillargeon, L. (2009). Insomnia and its relationship to health-care utilization, work absenteeism, roductivity and accidents. Sleep Medicine, 10, 427-438. Deacon, B. & Maack, D. J. (2008). The effects of safety behaviors on the fear of
contamination: An experimental investigation. Behaviour Research and Therapy, 46 (4), 537–547.
Field, A. (2013). Discovering Statistics Using IBM SPSS Statistics. London, EN: Sage Publications Ltd.
Gottlieb, D. J., Punjabi, N. M., Newman, A. B., Resnick, H. E., Redline, S., Baldwin, C. M. & Nieto, F. J. (2005). Association of sleep time with diabetes mellitus and impaired glucosetolerance. Jama Internal Medicine, 165 (8), 863-867.
Harvey, A. G. (2002). Identifying Safety Behaviors in Insomnia. The Journal of Nervous and Mental Disease, 1 (190), 16-21.
Harvey, A. G., Sharpley, A. L., Ree, M. J., Stinson, K. & Clark, D. M. (2007). An open trial of cognitive therapy for chronic insomnia. Behaviour Research and Therapy, 45, 2491–2501.
Hayes, A. F. (2013). Introduction to mediation, moderation, and conditional process Analysis: A regression-based approach. New York, US: Guilford Press.
Lader, M., Tylee, A., & Donoghue, J. (2009). Withdrawing benzodiazepines in primary care. CNS Drugs, 23 (1), 19-34.
Leigh, J. P., (1991). Employee and job attributes as predictors of absenteeism in a national sample of workers: The importance of health and dangerous working conditions. Social Science & Medicine, 33 (2), 127-137.
Lobbestael, J., Leurgans, M. & Arntz, A. (2011). Inter-rater reliability of the Structured Clinical Interview for DSM-IV axis I disorders (SCID I) and axis II disorders. Clinical Psychology and Psychotherapy, 18, 75-79.
Morin, C. M., Blais, F. & Savard, J. (2002). Are changes in beliefs and attitudes about sleep related to sleep improvements in the treatment of insomnia? Behaviour Research and Therapy, 40, 741–752.
Morin, C. M., Bootzin, R. R., Buysse, D. J., Edinger, J. D., Espie, C. A. & Lichtstein, K. L. (2006). Psychological and behavioral treatment of insomnia: Update of the recent evidence (1998-2004). Journal of Sleep and Sleep Disorders Research, 29 (11), 1398-1414.
Morin, C. M., LeBlanc, M., Daley, M., Gregoire, J. P., & Merette, C. (2006).
Epidemiology of insomnia: prevalence, self-help treatments, consultations, and determinants of help-seeking behaviors. Sleep Medicine, 7, 123-130. Morin, C. M., Vallières, A. & Ivers, H. (2007). Dysfunctional Beliefs and Attitudes
about Sleep (DBAS): Validation of a brief version (DBAS-16). Sleep, 11 (30), 1547-1554.
Powers, M. B., Smits, J. A. J. & Telch, M. J. (2004). Disentangling the effects of safety-behavior utilization and safety-safety-behavior availability during exposure-based treatment: A placebo-controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72 (3), 448-454.
Ree, J. M., & Harvey, A. G. (2004). Investigating safety behaviours in insomnia: The development of the sleep-related behaviours questionnaire (SRBQ).
Behaviour Change, 1 (24), 26-36.
Roth, T., & Drake, C. (2004). Evolution of insomnia: current status and future direction. Sleep Medicine, 5 (1), S23-S30.
Riemann, D. & Perlis, M. L. (2009). The treatments of chronic insomnia: A review of benzodiazepine receptor agonists and psychological and behavioral
therapies. Sleep Medicine Reviews, 13, 205-214.
Salkovskis, P. M. (1999). Understanding and treating obsessive-compulsive disorder. Behaviour Research and Therapy, 37, S29-S52.
Salkovskis, P. M., Clark, D. M., Hackmann, A., Wells, A. & Gelder, M. G. (1999). An experimental investigation of the role of safety-seeking behaviours in the maintenance of panic disorder with agoraphobia. Behaviour Research and Therapy, 37 (6), 559-574.
Sivertsen, B., Omvik, S., Havik, O. E., Pallesen, S., Bjorvatn, B., Nielsen, G. H., Straume, S. & Nordhus, I. H. (2006). A comparison of actigraphy and
polysomnography in older adults treated for chronic primary insomnia. Sleep: Journal of Sleep and Sleep Disorders Research, 29 (10), 1353-1358.
Stangier, U., Heidenreich, T. & Schermelleh-Engel, K. (2006). Safety behaviors and social performance in patients with generalized social phobia. Journal of Cognitive Psychotherapy, 20 (1), 17-31.
Walsh, J. K. (2004). Pharmacologic management of insomnia. Journal of Clinical Psychiatry, 65 (16), 41-45.
Woodley, J. & Smith, S. (2006). Safety behaviors and dysfunctional beliefs about sleep: Testing a cognitive model of the maintenance of insomnia. Journal of Psychosomatic Research, 60, 551-557.
