Het effect van een eiwitrijk dieet en
weerstandtraining op de
lichaamssamenstelling en het lichamelijk
functioneren van ouderen (55+) met
overgewicht tijdens een 10-weken durend
afvalprogramma
Opleiding Voeding en Diëtetiek Hogeschool van Amsterdam Bo Lammers
Afstudeerproject: 2015102
Het effect van een eiwitrijk dieet en weerstandtraining op de
lichaamssamenstelling en het lichamelijk functioneren van ouderen
(55+) met overgewicht tijdens een 10-weken durend afvalprogramma
AuteurBo Lammers
Von Brucken Focklaan 33 2102XB Heemstede
bo.lammers@hva.nl
Afstudeerproject
2015102
Opdrachtgever
Dr. Ir. P.J.M. Weijs, Lectoraat Gewichtsmanagement Hogeschool van Amsterdam
Dr. Meurerlaan 8 1067 SM Amsterdam
Praktijkbegeleiders
Suzanne van der Plas en Robert Memelink
Docentbegeleider
Voorwoord
Deze Scriptie is geschreven in het kader van mijn afstudeerproject van de opleiding Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. In deze scriptie is het Welprex 55+ (Weight loss with Protein and Exercise) onderzoek beschreven en de resultaten van deze studie. Deze studie heeft plaatsgevonden van september 2012 tot juli 2014. In deze studie is gekeken naar het effect van een eiwitrijk dieet en weerstandtraining op de lichaamssamenstelling en het lichamelijk functioneren van ouderen (55+) met overgewicht tijdens een 10-weken durend afvalprogramma. In opdracht van het lectoraat gewichtsmanagement van de Hogeschool van Amsterdam heb ik deze afstudeeropdracht mogen uitvoeren.
Ik wil graag een aantal mensen bedanken voor het medemogelijk maken van deze scriptie. Ten eerste wil ik mijn docentbegeleidster Ir. A. Verreijen voor de heel fijne begeleiding. Zij heeft mij erg geholpen om mij op het goede pad te krijgen en ook aan haar feedback heb ik veel gehad. Daarnaast wil ik graag Suzanne van der Plas, Robert Memelink, Dr. ir. Marielle Engberink bedanken voor het geven van feedback en sparren over de door mij gebruikte literatuur.
Heemstede, januari 2015 Bo Lammers
Samenvatting
Achtergrond: Het aantal ouderen met overgewicht en obesitas neemt fors toe.
Gewichtsverlies van 5-10% van het lichaamsgewicht kan helpen om de gezondheidsrisico’s die gepaard gaan met obesitas te verminderen. Belangrijk hierbij is dat de vetvrijmassa behouden blijft. Een eiwitrijkdieet en weerstandtraining zou bij het afvallen het behouden van spiermassa kunnen helpen.
Doel: Het doel van deze studie is het onderzoeken of een eiwitrijk dieet en weerstandtraining
effect heeft op de lichaamssamenstelling en het lichamelijk functioneren van ouderen (55+) met overgewicht tijdens een 10-weken durend afvalprogramma.
Methoden: Deze studie was een10 weken durend gecontroleerde en gerandomiseerde trial.
De criteria waar de deelnemers van de studie aan moesten voldoen waren: mannen en vrouwen ≥55 jaar met een BMI ≥28kg/m2 of een BMI ≥25 kg/m2 + buikomvang ≥ 88 cm bij vrouwen, ≥102 cm bij mannen. De deelnemers werden onderverdeeld in vier groepen: controle dieet (C), controle dieet met krachttraining (CS), eiwitrijk dieet (E) en eiwitrijk dieet met krachttraining (ES). Elke groep kreeg een hypocalorisch dieet (600kcal minder dan de energiebehoefte). De groep C en CS hadden als aanbeveling 0,8 gram eiwit/kg/dag en groep E en ES 1,3 gram eiwit/kg/dag. Groep CS en ES kregen drie keer per week een uur
weerstandtraining. De lichaamssamenstelling is gemeten door middel van de BodPod. Het lichamelijk functioneren is gemeten door middel van de Chairstand test, Gait speedtest en de 400-meter looptest. De veranderingen in lichaamssamenstelling tussen de vier groepen is vergeleken met de One-Way ANOVA. De onafhankelijke t-toets is gebruikt om te kijken of er een verschil is opgetreden tussen de niet-eiwit en de eiwit groepen.
Resultaten: In totaal zijn er 110 deelnemers gerandomiseerd. Hiervan zijn 76 deelnemers
meegenomen in de primaire analyse. De eiwitgroepen namen significant meer eiwit dan de niet-eiwitgroepen, namelijk 16 gram meer per dag. Alle deelnemers van de groepen vielen significant af in lichaamsgewicht. De vetvrijemassa is bij de controle groep (0,2±2,3 kg), de sportgroep (0,6±2,8 kg), de eiwitgroep (0,1±1,7 kg) en de eiwit met sportgroep (0,9±1,6 kg) toegenomen. Er was geen significant verschil tussen de vier groepen (p=0,577). Alleen bij de eiwit met sportgroep is dit een significant verschil in vetvrijemassa vergeleken met de baselinemeting. De 400 meter looptest is bij alle groepen toegenomen maar dit is niet
significant verschillend tussen de groepen(p=0,841) en vergeleken met de baselinemeting. De tijd van de Chairstand test is bij alle groepen afgenomen, alleen bij de sportgroep is dit niet significant.
Conclusie: De deelnemers van alle vier de groepen hebben gewicht en vetmassa verloren.
Ook zijn zij allemaal in vetvrijemassa toe genomen, dit was echter niet significant. Alleen de eiwitgroep in combinatie met krachttraining laat een significant verschil zien in toename van vetvrijemassa ten opzichte van de baselinemeting. Weerstandtraining in combinatie met een eiwitrijk dieet lijkt het lichamelijk functioneren te verbeteren, echter dit is niet significant.
Inhoudsopgave
1. Inleiding 11 2. Methoden 15 3. Resultaten 19 4. Discussie 23 5. Literatuurlijst 251. Inleiding
Het aantal ouderen met overgewicht neemt fors toe. Nederland vergrijst en de prevalentie van obesitas is hoog. De prognose is dat er in 2050 bijna 4,5 miljoen 65-plussers in Nederland zullen zijn (CBS).[1] De obesitas prevalentie van 65+ers is op dit moment ongeveer 15%, dit betekent dat - als dit niet verandert- er in 2050 bijna 700.000 obese Nederlandse ouderen zullen zijn.[2]Obesitas kan leiden tot veel gezondheidsrisico’s zoals diabetes, hart-en vaatziekten, hoge bloeddruk, hyperlipidemie, hyperinsulinemie en verschillende vormen van kanker. Naar mate het overgewicht toeneemt, wordt het risico op comorbiditeit groter.[3] Gewichtsverlies van 5-10% van het lichaamsgewicht kan helpen om de gezondheidsrisico’s die gepaard gaan met obesitas te verminderen zowel bij ouderen als bij jongeren. De huidige richtlijn voor obesitas is echter gericht op volwassen in het algemeen en niet specifiek voor ouderen (65+).[4]
Onderzoek heeft aangetoond dat een effectieve behandeling bij obese ouderen bestaat uit een energiebeperkt dieet, verhoogde lichamelijke activiteit en gedragsverandering met betrekking tot eten en die zich focust op het behoud van spier en bot. De combinatie van deze
componenten lijkt de beste mogelijkheid tot succesvol gewichtsverlies op de lange termijn.[5,6] Bij het afvallen is vooral belangrijk dat iemand vetmassa verliest en zo min mogelijk spiermassa. Ouderen hebben vaak al minder spiermassa. Spiermassa is weer
gerelateerd aan kracht.[7] Het verlies van spiermassa is echter moeilijk te voorkomen. Ook bij het behoud van lichaamsgewicht neemt de spiermassa met het ouder worden af. Gevolgen hiervan zijn dat de spierkracht afneemt en/of het fysiek functioneren vermindert. Dit proces wordt sarcopenie genoemd.[8] Spieren zijn onmisbaar voor een goed fysiek functioneren.
Daarnaast spelen ze een rol bij het controleren van de bloedsuikerspiegel en helpen ze vet en koolhydraten te verbranden.[9]
Het behoud van spiermassa bij ouderen is dus belangrijk. Tijdens gewichtsverlies zou extra eiwitinname en krachttraining kunnen zorgen voor behoud van spiermassa. Deze combinatie zorgt mogelijk voor toename van spieropbouw en tegengaan van spierafbraak.[10]
Van weerstandstraining is bekend dat het de eiwitsynthese stimuleert bij oudere volwassenen, dit behoudt de spiermassa en ondersteunt de spierfunctie. Weerstandtraining is een anabole stimulus. Tijdens de training is er sprake van spierafbraak en na de training herstellen de spieren zich en is er sprake van spieropbouw. Uit onderzoek is gebleken dat een hoge eiwit hoeveelheid bij elke maaltijd de eiwitsynthese stimuleert. Voor een spiereiwit stimulerend effect adviseren onderzoekers om 1 gram eiwit per kilo lichaamsgewicht per dag te
consumeren. Dit is 20 a 30 gram per maaltijd. [10,11] Wei-eiwit is een hoogwaardig eiwit dat eiwitsynthese nog beter stimuleert in vergelijking met andere eiwitbronnen bij oudere
volwassenen. Dit effect van wei-eiwit is waarschijnlijk toegeschreven aan de snellere vertering en absorptie en het hoge gehalte aan essentiële aminozuren, waaronder leucine. Leucine is een krachtige stimulator van eiwitsynthese.[12,13]
In Nederland zijn er nog geen aanbevelingen gedaan specifiek voor behandeling van obesitas bij ouderen. Wel zijn er richtlijnen voor diagnose en behandeling van overgewicht in het algemeen. In 2008 heeft het CBO de Richtlijn Diagnostiek en behandeling van overgewicht bij volwassenen uitgebracht. Deze definieert overgewicht aan de hand van de BMI en buikomtrek.[14] Deze richtlijn richt zich echter niet specifiek op behoud van vetvrije massa en dus spiermassa. Mogelijk kunnen krachttraining en extra eiwitinname bijdragen om de vetvrije massa (waaronder spiermassa) beter te behouden. Er is onderzoek gedaan naar het effect van krachttraining en eiwit bij ouderen waaruit blijkt dat ouderen meer eiwitten nodig hebben om hun spiermassa te behouden dan jongeren. Er zijn de laatste jaren een aantal gewichtsverlies studies uitgevoerd bij ouderen waarin ook gekeken werd naar de verandering
in lichaamssamenstelling. Sporten lijkt te helpen om de vetvrijemassa te sparen. Ook een eiwitrijkdieet lijkt een positief effect te hebben op de spiermassa. Tot op heden is nog geen specifiek onderzoek gedaan naar het effect van weerstandtraining en/of extra eiwitinname op het behoud van spiermassa tijdens het afvallen zoals te zien is in tabel 1.[15-25] In dit onderzoek wordt primair gekeken naar het effect op vetvrijemassa en daarnaast naar het fysiek functioneren.
De onderzoeksvraag van deze scriptie is daarom: Wat is het effect van een eiwitrijk dieet en weerstandtraining op de lichaamssamenstelling en het lichamelijk functioneren van ouderen (55+) met overgewicht tijdens een 10-weken durend afvalprogramma?
Referentie
Studieopzet
Deelnemers Meting
Bevindingen
1. Villareal (2006) RCT: 6 maanden + 6 maanden follow up Grp 1: controle groep (C) Grp 2: afvallen + sporten (WL+Ex) N=27 M+V Leeftijd ≥ 65j BMI≥33kg/m2 DXA BW: WL+Ex -8.4%±5.6%, C +0.5±2.8%* VM: WL+Ex -6.6±3.4, C +1.7±4.1kg* VVM: WL+Ex 1.2±2.1, C -1.0±3.5kg* 2. Frimel (2008) RCT: 6 maanden Grp 1: dieet + gedragstherapie (D+BT) Grp 2: dieet + gedragstherapie + progressieve weerstand training (D+BT+PRT) N=30 M+V Leeftijd ≥ 65j BMI≥34kg/m2 DXA BW: D+BT+PRT 9.7±4.0, D+BT -10.7±4.0kg VM: D+BT+PRT 7.7±2.9, D+BT -6.8±3.7kg VVM: D+BT+PRT 1.8±1.5, D+BT -3.5±2.1kg* 3. Lambert (2008) RCT: 12 weken Grp 1: Sporten (Ex) Grp 2: afvallen (WL) N=16 M+V Leeftijd ≥ 65 BMI≥36kg/m2 DXA BW: WL -7.5±1.2, Ex –0.3±0.8kg* VVM: WL -2.9±0.6, Ex 1.6±0.6kg* 4. Shah (2009) RCT: 6 maanden Grp 1: dieet (D) Grp 2: dieet + sporten (D+Ex) N=18 M+V Leeftijd ≥ 65j BMI≥30kg/m2 DXA BW: D+Ex -8.3±1.7, D -9.2±1.6kg VM: D+Ex -6.6 ±1.2, D -5.6±1.2kg Mineral free LM: D+Ex 1.7 ±0.6, D -3.5±1kg 5. Chomentowski (2009) RCT: 4 maanden Grp 1: afvallen (WL) Grp 2: afvallen + sporten (WL+Ex) N=29 M+V Leeftijd ≥ 60j BMI≥25kg/m2 DXA Thigh-CT Muscle biopsy BW: WL+Ex 9.2±1.0, WL -9.1±1.0% VM: WL+Ex -7.0, WL -6.2kg VVM: WL+Ex -0.6, WL -2.0kg 6. Nicklas (2009) RCT: 12 weken Grp 1: calorische restrictie (CR) Grp 2: calorische restrictie + matige inspanning (CR+Exmi) Grp 3: calorische restrictie + krachtige inspanning(CR+Exvi) N=112 V Postmenopauzale BMI 25-40 kg/m2 DXA BW: CR+Exvi 12.3±4.9, CR+Exmi 12.2±4.5, CR -11.8±4.1kg VM: CR+Exvi 8.5±3.8, CR+Exmi 8.2±3.2, CR -7.4±2.8kg VVM: CR+Exvi 3.3±1.7, CR+Exmi 3.4±2.0, CR -4.1±1.9kg 7. Villareal (2011) RCT: 1 jaar Grp 1: controle (C) N=107 M+V Leeftijd ≥ 65j DXA BW: D+Ex -8.6±3.8, D 9.7±5.4, Ex
-Tabel 1: Overzicht studies van gewichtsverlies bij ouderen van 2006 t/m 2014 D -3.2±2.0, Ex 1.3±1.6, C -0.8±2.5kg* 8. Kelly (2011) RCT: 12 weken Grp 1: laag glycemische index dieet + sporten (LGI + Ex)
Grp 2: hoog glycemische index dieet + sporten (HGI + Ex) N=28 M+V Leeftijd ≥ 65j BMI≥30kg/m2 DXA BW: LGI+Ex -6.5, HGI+Ex -9.6kg VM: LGI+Ex -6.3, HGI+Ex -8.4kg VVM: LGI+Ex -0.4, HGI+Ex -1.6kg 9. Shea (2011) RCT: 16 weken Vrouwen en mannen Grp 1:Dieet + Pioglitazon (P) Grp 2: Dieet (D) Grp 3: Dieet + weerstandtraining (D+ EX) Grp 4: Dieet+ weerstandtraining + pioglitazon (D+EX+P) N=44M 37V Leeftijd 65-79 BMI≥25kg/m2 DXA Vrouw BW: P -5,1 D -6,5 D+EX 6,1 D+EX+P -5,4kg VM: P -3,2 D -4,4 D+EX 4,2 D+EX+ P -3,3kg VVM: P -1,9 D -2,1 D+EX 2,0 D+EX+P -2,0kg Man BW: P -7,2 D -6,1 D+EX 5,6 D+EX+P -7,9kg VM: P -5,3 D -3,7 D+EX 4,2 D+EX+P -4,9kg VVM: P- -2,0 D -2,5 D+EX 1,5 D+EX+P -2,9kg 10. Mojtahedi (2011) RCT: 6 maanden Grp 1: hoog eiwit, laag koolhydraat dieet (PRO)
Grp 2:hoog
koolhydraat, laag eiwit dieet (CARB) N=31 V Postmenopauzale BMI>28 kg/m2 DXA BW: PRO, -7,7 CARB, -3,6kg Spier volume: PRO -5,0 CARB -0,8 cm3 11. Ryan (2014) RCT: 6 maanden Grp 1: aerobic sporten + afvallen (AEX + WL) Grp 2: Afvallen (WL) N=65 V Leeftijd 50-76 BMI>25 kg/m2 DXA CT BW: AEX+WL, -7 WL, -7,3kg VM: AEX+WL, -6,1 WL, -5,4kg VVM: AEX+WL, -0,9 WL,- 1,9kg
2. Methoden
DeelnemersDe deelnemers zijn geworven door middel van posters en flyers. Deze zijn opgehangen in onder andere supermarkten, huisartsenpost, buurtcentra en fysiotherapiepraktijken. Daarnaast is er ook een advertentie geplaatst in de Westerpost (een lokale krant). De werving heeft vooral in Amsterdam Nieuw-West plaatsgevonden.
Welprex 55+ studie staat voor Weight Loss with Protein and Exercise. Deze studie was een gecontroleerde en gerandomiseerde trial. De criteria waar de deelnemers van de studie aan moesten voldoen waren: mannen en vrouwen ≥ 55 jaar met een BMI≥28kg/m2 of een BMI ≥ 25 kg/m2 + buikomvang ≥ 88 cm bij vrouwen, ≥ 102 cm bij mannen. De exclusiecriteria van het onderzoek waren nierfalen, hart- en vaatziekten, diabetes mellitus met insuline, astma, gebruik van antidepressiva (<1 jaar), schildklierafwijkingen, lactose intolerantie en galactosemie. Deze studie is medisch ethisch getoetst.
Studieopzet
De studie had een 2 bij 2 factorieel design. De twee factoren die in deze trial werden onderzocht zijn het effect van extra eiwitinname en weerstandtraining. Als mensen
geïnteresseerd waren om deel te nemen aan het onderzoek, werden zij uitgenodigd voor een screening, waar zij meer informatie over het onderzoek kregen en waarin werd onderzocht of zij aan de criteria voldeden. Na de screening werd aan de deelnemers bekend gemaakt in welke van de vier groepen zij waren gerandomiseerd. De controlegroep (C) kreeg een regulier hypocalorisch dieet zonder sport, de controle met sportgroep (CS) kreeg een regulier
hypocalorisch dieet in combinatie met 3x per week sporten (weerstandtraining), de eiwitrijkgroep (E) kreeg een hypocalorisch eiwitrijk dieet zonder sport en de eiwitrijk met sportgroep (ES) kreeg die een hypocalorisch eiwitrijk dieet in combinatie met 3x per week sporten (weerstandtraining).
Alle deelnemers werden gemeten bij baseline, na 5 en na 10 weken. Zij kregen allen 3 telefonische diëtistische consulten in week 2, 4 en 7 en 3 diëtistische consulten op de Hogeschool van Amsterdam in week 1, 5 en 9.
Hypocalorisch dieet
De deelnemers kregen een hypocalorisch dieet voorgeschreven van 600 kcal onder hun energiebehoefte (volgens richtlijn CBO uit 2008)[14]. Hypocalorisch eiwitrijke voeding is een energiebeperkt dieet met meer eiwit. Het reguliere advies bestond uit 0,8 gram
eiwit/kg/dag en het eiwitrijke advies bestond uit 1,3 gram eiwit/kg/dag. De energiebehoefte werd geschat door het meten van het energieverbruik in rust die gemeten is met de indirecte calorimetrie (de VmaxTM EncorePFTSystem) vermenigvuldigd met de geschatte PAL-waarde (mate van lichamelijke activiteit). Deze werd berekend met behulp van een beweegdagboekje. De deelnemers moesten gedurende 3 dagen (2 weekdagen en 1 weekenddag) alle activiteiten noteren. Op basis van de gegevens werd de PAL waarde geschat. Hiervan werd nog 600 kcal afgehaald voor het hypocalorisch voedingsadvies. In dit geval werd de formule om de energiebehoefte te berekenen: PAL x REE – 600kcal = Energie van voedingsadvies.
Trainingsprogramma
Het traingingsprogramma waaraan de deelnemers van de sportgroepen deelnamen bestond uit 10 weken lang drie keer per week trainen. Elke training duurde ongeveer 60 minuten. De training bestond uit een warming-up, weerstandtraining en een cooling-down. Tijdens de trainingen werd gebruik gemaakt van fitnesselastieken (enkel en dubbel), medicijnballen (5kg per stuk), stepbankjes en dumbbells (2x 2kg per persoon). Naarmate het trainingsprogramma vorderde werd de weerstand verhoogd, de rust tussen de sets verkort en het aantal sets zowel per oefening als per trainingssessie verhoogd. De weerstandtraining duurde 30-35 minuten.
De trainingen zijn opgesteld door gecertificeerde trainers samen met een fysiotherapeut en werden begeleid door de gecertificeerde trainers.
Metingen
Alle metingen werden uitgevoerd door diëtisten in opleiding. Voorafgaand aan het onderzoek hebben zij een grondige training gekregen in het uitvoeren van de metingen. De deelnemers werden gevraagd 24 uur van te voren zich te onthouden van alcohol, krachttraining en het bezoeken van de sauna. Ongeveer 5 uur van te voren mochten de deelnemers niet meer eten. De volgende metingen zijn gedaan op de baseline, na 5 weken (met uitzondering van de ruststofwisseling) en na 10 weken:
De lengte werd gemeten door de stadiometer (Seca 222; Seca, Hamburg, Duitsland). Het gewicht is gemeten op een gekalibreerde weegschaal (Life Measurement Inc, Concord, CA). De vetvrije Massa (VVM), vetmassa (VM), vetpercentage (Vet%) werden gemeten door de BodPod (Life Measurement Inc, Concord, CA). De ruststofwisseling (REE) werd gemeten door de indirecte calorimetrie (de VmaxTMEncorePFTSystem). De buikomvang werd bepaald door de Xenical Orlistat Roche meetlint.
Bloeddruk en hartslag werd gemeten met de bloeddruk-/hartslagmeter (Intelli sense, Dual check system, Omron M6 Comfort). Om de handknijpkracht te bepalen is er gebruik gemaakt van de handknijpkrachtmeter (JAMAR 5030J1, Sammons Preston Rolyan, Bollingbrook, CA) terwijl de deelnemer in een zittende positie zat. Het fysiek functioneren is gemeten door middel van de Chairstand test, Gait speedtest en de 400-meter looptest. Verder is de eiwit- en energie-inname gemeten door het 3-daags eetdagboekje en lichamelijke activiteit is gemeten door het 3-daags activiteiten/beweegdagboekje. In figuur 1 is te zien hoe de studie is opgezet gedurende 10 weken.
Week 1 Week 2 Week 4 Week 5 Week 7 Week 9
DC TDC TDC DC TDC DC
Figuur 1: Studieopzet Welprex 55+ studie gedurende 10 weken DC= diëtistisch consult TDC= Telefonisch diëtistisch consult Therapietrouw
Therapietrouw van het trainingsprogramma werd gecontroleerd door een presentielijst bij te
Screening: Voldoet de deelnemer aan de inclusie criteria? Baselinemeting: Week 1 § Lichaamssamenstelling § Buikomtrek § Energieverbruik in rust § Bloeddruk
§ Eiwit en energie inname § Lichamelijke activiteit § Handknijpkracht § Lichamelijk functioneren Tussenmeting: Week 5 § Lichaamssamenstelling § Buikomtrek § Bloeddruk
§ Eiwit en energie inname § Lichamelijke activiteit § Handknijpkracht § Lichamelijk functioneren Eindmeting: Week 10 § Lichaamssamenstelling § Buikomtrek § Energieverbruik in rust § Bloeddruk
§ Eiwit en energie inname § Lichamelijke activiteit § Handknijpkracht
Statistische analyse
De gegevens van het Welprex 55+ onderzoek zijn geanalyseerd met behulp van SPSS software versie 22 (IBM SPSS Statistics 22). Alle gegevens van de baseline-, tussen- en eindmeting zijn gebruikt. Om te analyseren of de groepen tijdens de baseline niet van elkaar verschilden is de statistisch toets One-way ANOVA gebruikt. Ook de veranderingen in de parameters tussen de vier groepen zijn vergeleken met de One-Way ANOVA. Wanneer deze een significante p-waarde gaf (<0,05) is de post-hoc test Bonferroni gebruikt om te kijken tussen welke groepen het verschil opgetreden is. Ook voor de vergelijkingen van de groepen tijdens de baseline meting met de eindmeting is deze toets gebruikt. Omdat niet alle
deelnemers een eindmeting hebben gehad is gebruikt gemaakt van last values carried forward voor de eindmeting. Detussenmeting is hierbij als eindmeting genomen als de eindmeting ontbrak. Alleen de deelnemers die een baselinemeting en een tussenmeting en/of eindmeting hebben zijn dus meegenomen. De onafhankelijke t-toets is gebruikt om te kijken of er een significant verschil is opgetreden tussen de nieeiwit en de wel-eiwit groepen. De gepaarde t-toets is gebruikt om de baselinemeting met de eindmeting binnen elke groep te vergelijken en om te zien of er een significante verandering is opgetreden tijdens de interventie. Een alfa van 0,05 is gebruikt om statistische significantie te bepalen. Resultaten zijn weergegeven als gemiddelde ± standaarddeviatie (SD).
3. Resultaten
In totaal zijn er 143 mensen gescreend waarvan 33 zijn afgevallen omdat zij niet aan de inclusiecriteria voldeden. 110 mensen zijn gerandomiseerd. De controle groep bestond uit 26 deelnemers, de eiwitgroep uit 28 deelnemers, de weerstandtraining groep uit 24 en de eiwit + weerstandtraining groep uit 32 deelnemers.
Een aantal deelnemers trokken zich terug voor de baselinemeting waardoor de baselinegroepen er als volgt uitzagen; controlegroep(n=22), eiwitgroep (n=24),
weerstandtraining groep (n=22) en weerstandtraining met eiwitgroep (n=32) zie figuur 2.
Figuur 2: Flow chart van een gerandomiseerd en gecontroleerde trial over het effect van een eiwitrijk dieet en/of weerstandstraining op het behoud van vetvrijemassa tijdens een gewichtsverliesperiode bij obese ouderen. 1Deelnemers zijn meegenomen in de analyse als zij tenminste één post-baseline meting hebben gehad.
143 gescreend
33 uitgesloten, voldeed niet
aan criteria
110 gerandomiseerd
26 toegewezen aan
de controle groep
(C)
4 uitgevallen voor
baseline visite
22 hadden baseline
visite
28 toegewezen aan
eiwit groep (CS)
4 uitgevallen voor
baseline visite
24 hadden baseline
visite
24 toegewezen aan
weerstandtraining
groep (E)
2 uitgevallen voor
baseline visite
22 hadden baseline
visite
32 toegewezen aan
eiwit en
weerstandtraining
groep (ES)
0 uitgevallen voor
baseline visite
32 hadden baseline
visite
14 voltooid
8 vroegtijdig
uitgevallen
14 opgenomen in
primaire analyse
114 voltooid
10 vroegtijdig
uitgevallen
17 opgenomen in
primaire analyse
118 voltooid
4 vroegtijdig
uitgevallen
18 opgenomen in
primaire analyse
122 voltooid
10 vroegtijdig
uitgevallen
27 opgenomen in
primaire analyse
1Er is gekeken of de 4 groepen tijdens de baseline verschilden in relevante kenmerken zoals het gewicht, BMI, middelomtrek, vetmassa, vetvrijemassa en fysieke testen. Er is geen significant verschil gevonden tussen de groepen, zie tabel 2. De groepen zijn gelijk tijdens de baseline.
C CS E ES P-waarde
(n=22) (n=22) (n=24) (n=32)
Gem±SD Gem±SD Gem±SD Gem±SD
Geslacht, n man(%) 7(32%) 7(32%) 10(42%) 13(41%) 0,658 Leeftijd, jaar 63,4±4,3 63,7±5,9 61,5±5,0 61,5±5,0 0,316 Gewicht, kg 92,7±15,2 89,4±13,9 94,0±15,7 93,5±14,5 0,713 Lengte, m 1,67±0,09 1,68±0,10 1,70±0,07 1,72±0,11 0,229 BMI, kg/m2 33,2±4,8 31,5±4,2 32,6±5,0 31,6±3,4 0,454 Middelomtrek, cm 110±13 106±12 111±13 107±9 0,412 Etniciteit Kaukasisch, n (%) 20(91%) 15(68%) 21(88%) 27(84%) 0,298 Rokers, n (%) 2 (9%) 2 (9%) 4 (17%) 4(13%) 0,802 Vet massa, kg 41,8±8,8 38,2±8,2 42,4±13,0 38,8±8,3 0,337 Vet massa, % 45,4±7,7 42,9±7,9 44,6±8,9 41,7±7,9 0,358 Vetvrijemassa, kg 50,9±12,6 51,2±11,8 51,6±9,9 54,7±12,6 0,589 Handknijpkracht, kg 29,3±10,4 32,9±11,3 31,5±8,5 35,3±11,9 0,228 Gait speed, m/s 1,17±0,33 1,30±0,22 1,29±0,27 1,25±0,18 0,316 Chairstand 13,5±3,2 11,4±3,0 12,2±3,2 11,7±3,4 0,137 5 keer, s 400- meter, s 291±35 274±40 285±41 270±38 0,192
Tabel 2: Baseline kenmerken in de vier onderzoeksgroepen in gemiddelden ± standaarddeviatie. C= controlegroep, CS= controle +sportgroep, E= eiwitgroep, ES= eiwit + sportgroep, n=aantal, Gem= gemiddelde, SD= standaarddeviatie
Er is geen significant verschil tussen de kilocalorie-inname van de eiwitgroep en niet-eiwitgroep (P=0,525). Wel is er een significant verschil in eiwitinname tussen de groepen (p=0,05). De eiwitinname van de eiwitgroepen is gemiddeld 91 gram, dat van de niet-eiwitgroep heeft een gemiddelde inname van 75 gram; dit is een significant verschil (p=0,001). De eiwitgroepen namen 16 gram meer eiwit per dag. Ook gekeken naar het energiepercentage uit eiwit (C+CE 19±4, E+ES 22±3en%) en aantal gram eiwit per kilo lichaamsgewicht (C+CE 0,9±0,2, E+ES 1,1±0,2g/kg) is er een significant verschil(en% P=0,002 en g/kg P=0,001). Voor deze metingen is het gemiddelde van de voedingsdagboekjes genomen van visite 2 en visite 3. Zie tabel 3.
C CS E ES P-waarde
(n=10) (n=15) (n=14) (n=21)
Gem±SD Gem±SD Gem±SD Gem±SD
Kcal intake 1724±492 1578±387 1848±348 1641±401 0,308 Eiwitintake, g 78±16 72±15 95±19 89±20 0,005 Eiwitintake, g/kg 0,9±0,23 0,8±0,27 1,1±0,22 1,1±0,25 0,009 Eiwitintake, en% 19±3 19±3 21±3 22±4 0,016 Koolhydraatintake, en% 45±6 48±6 41±7 43±4 0,011 Vetintake, en% 24±14 25±12 31±10 29+9 0,331
Tabel 3: Voedingsintake van de vieronderzoeksgroepen, gemiddelde visite 2 en visite 3.
C= controlegroep, CS= controle +sportgroep, E= eiwitgroep, ES= eiwit + sportgroep, n=aantal, Gem= gemiddelde, SD= standaarddeviatie
In tabel 4 zijn de veranderingen in de primaire en secundaire parameters weergegeven. Deze zijn berekend door de waarde op de eindmeting (visite 3) van de waarde op de baseline af te trekken. Uit tabel 4 kan er afgeleid worden dat er geen significant verschil is tussen alle vier de groepen.
C CS E ES P-waarde
(n=14) (n=17) (n=18) (n=27)
Gem±SD Gem±SD Gem±SD Gem±SD
Gewicht, kg -2,3±1,7* -3,8±2,6* -3,2±3,8* -2,9±2,7* 0,456 BMI, kg/m2 -0,8±0,6* -1,3±0,9* -1,1±1,2* -1,0±0,9* 0,591 Middelomtrek, cm -5±3* -5±4* -5±4* -4±3* 0,541 Vetmassa, kg -2,6±3,3* -4,4±3,9* -3,3±3,4* -3,8±2,8* 0,467 Vetmassa, % -1,9±3,1* -3,0±3,7* -2,1±2,2* -2,8±2,1* 0,517 Vetvrijemassa, kg 0,2±2,3 0,6±2,8 0,1±1,7 0,9±1,6* 0,577 Handknijpkracht, kg 1,3±3,2 -0,8±5,9 -0,5±3,2 1,4±2,7* 0,168 Gait speed, m/s 0,18±0,27* 0,10±0,14* 0,11+0,29 0,22±0,24* 0,314 Chairstand -2,1±2,2* -1,4±3,1 -2,0±1,6* -1,6±2,8* 0,804 5 keer, s 400-meter, s 0,06±0,18 0,10±0,06 0,10±0,10 0,09±0,16 0,841
*Significant verschil binnen de groep
Tabel 4: Verschil eindmeting met baseline, na 10 weken, van alle vier de onderzoeksgroepen. C= controlegroep, CS= controle +sportgroep, E= eiwitgroep, ES= eiwit + sportgroep, n=aantal, Gem= gemiddelde, SD= standaarddeviatie
Opmerkelijk is dat de handknijpkracht van regulierdieet + sportgroep en eiwitdieetgroep achteruit is gegaan. De groep met een regulier dieet + sport heeft een handknijpkrachtafname van 0,76kg en de eiwitgroep heeft een handknijpkrachtafname van 0,5kg. Verder is bij alle groepen de tijd van de Gait speedtest toegenomen. Ook bij de 400-meter looptest is de
gemiddelde snelheid iets toegenomen vergeleken met visite 1 echter is dit geen significant verschil. Zie tabel 4.
In tabel 4 is ook aangegeven of er een significant verschil is binnen in de groepen. Het gewicht, BMI, middelomtrek, vetmassa in kg, vetmassa in percentage en de 400 meter test zijn bij alle groepen significant verschillend vergeleken met de baseline meting. De vetvrijemassa (P=0,008) en de handknijpkracht (p=0,011) laat alleen bij de eiwit met sportgroep een significant verschil zien.
Alle groepen zijn gereduceerd in gewicht, BMI, middelomtrek en vetmassa. De vetvrijemassa is bij alle groepen toegenomen, maar er is geen significant verschil te zien tussen de groepen. Een overzicht van de reductie en/of toename van de lichaamssamenstelling (vetmassa en vetvrijemassa) per groep na 10 weken is te zien in figuur 3.
Figuur 3: Verschil tussen groepen in gewicht, vetmassa en vetvrijemassa over 10 weken. C= controlegroep, CS= controle +sportgroep, E= eiwitgroep, ES= eiwit + sportgroep, n=aantal.
Opgemerkt kan nog worden dat de compliance aan het sportprogramma hoog is. De deelnemers van de sportgroepen kwamen gemiddeld 2,7 keer per week trainen.
-‐2,3 -‐3,8 -‐3,2 -‐2,9 -‐2,7 -‐4,4 -‐3,3 -‐3,8 0,2 0,6 0,1 0,9 -‐5 -‐4 -‐3 -‐2 -‐1 0 1 2 C (n=14) CS (n=17) E (n=18) ES (n=27)
4. Discussie
Het doel van deze studie was het onderzoeken wat het effect is van een eiwitrijk dieet en weerstandtraining op de lichaamssamenstelling en het lichamelijk functioneren van ouderen (55+) met overgewicht tijdens een 10-weken durende afvalprogramma. Uit de resultaten van deze studie blijkt dat de deelnemers in elke groep een significant vermindering hebben van lichaamsgewicht en van vetmassa na het volgen van het 10-weken durend afvalprogramma. Er is echter geen significant verschil tussen de groepen in het gewichtsverlies na 10 weken. Er is geen verschil tussen de eiwitgroep en sportgroep gekeken naar lichaamssamenstelling en lichamelijk functioneren. Alle groepen hadden een toename van de vetvrije massa, alleen bij de eiwit + sportgroep was dit significant. Dit was ook te verwachten gezien eerdere studies waaruit bleek dat de vetvrijemassa meer toeneemt bij sporten en extra eiwitinname.[17,24] Ook is er geen significant verschil in het lichamelijk functioneren tussen de groepen onderling. Alle groepen hadden een snellere tijd op de Gait speedtest en de Chairstand test, maar er kon geen significant verschil tussen de groepen aangetoond worden. Opmerkelijk is dat de handknijpkracht van regulierdieet met sportgroep en eiwitdieetgroep achteruit is gegaan, maar ook dit is niet significant. De handknijpkracht van de eiwit met sportgroep is wel significant hoger vergeleken met de baselinemeting. Dit zou kunnen komen doordat bij deze groep de vetvrijemassa significant is toegenomen en zij door sporten sterker zijn geworden.
Gewichtsverlies door middel van een hypocalorisch dieet is een goede manier om de
gezondheid van mensen met overgewicht te verbeteren. Het verhoogt de insulinegevoeligheid en vermindert de kans op hart- en vaatziekten.[20] Echter gaat een hypocalorisch dieet gepaard met het verlies van spiermassa.[16] De fysieke functie van ouderen met overgewicht kan hierdoor verminderen. Ouderen hebben een versnelde spierafbraak bij gewichtsverlies omdat de eiwitsynthese niet toeneemt.[21] De vetvrije massa is bij alle groepen toegenomen. Gekeken naar andere afvalstudies bij ouderen met een sportgroep (zoals te zien is in tabel 1) bleek de vetvrijemassa afgenomen.[17-23,25]
Miller e.a suggereren dat een afname van de vetmassa wordt geassocieerd met een verbeterde fysieke prestaties bij obese ouderen die gewichtsverlies ondergaan.[26] Ook Santanasto e.a zegt dat spiermassa niet is geassocieerd met fysieke prestaties maar dat juist verminderde vetmassa zorgt voor een verbeterd fysiek functioneren.[27]
Er is een significant verschil in de eiwitintake. De eiwitgroepen nemen 16 gram meer eiwit in dan de niet-eiwitgroepen. Gekeken naar de resultaten van de eindmeting vergeleken met de baselinemeting is op geen enkel punt een significant verschil te zien in lichaamssamenstelling en lichamelijk functioneren. Dit kan komen doordat de eiwitgroepen te weinig eiwit hebben ingenomen. Het advies was 1,3 g/kg maar dit bleek slechts een inname te zijn van 1,1 g/kg. Dit is wel meer dan de niet-eiwitgroepen die 0,8g/kg en 0,9 g/kg eiwit binnen kregen. Breen e.a adviseren om 20 tot 30 gram eiwit per maaltijd te consumeren. Dit stimuleert de
eiwitsynthese.[10] De weerstandtraining groep heeft gemiddeld het meeste gewicht verloren en daardoor een hogere reductie van het BMI en vetmassa verkregen. In de fysieke testen scoort deze groep niet beter dan de andere groepen. Het lichamelijk functioneren van de sportgroepen is niet significant beter geworden dan de niet-sportgroepen.
De groepen die weerstandtraining hebben gekregen hebben meer begeleiding gehad dan de groepen die alleen advies kregen. Doordat de sportgroepen drie keer per week moesten trainen en dus contact hadden met de begeleiders zouden zij gemotiveerder kunnen zijn dan de niet-sport groepen en zich mogelijk beter aan het dieet hebben gehouden. De sportgroepen hebben een iets hoger vetmassaverlies en een iets hogere toename van de vetvrijemassa vergeleken met de niet sportgroep. Echter is dit verschil niet significant. Tijdens de studie zijn 34 deelnemers uitgevallen. Er zijn 110 deelnemers gerandomiseerd en in totaal zijn 76
deelnemers meegenomen voor de analyse. Het aantal deelnemers per groep waren niet goed verdeeld. Aan begin van de studie zaten er 24 in de eiwitgroep en 32 in de eiwit met
sportgroep. De duur van de trial was vrij kort: volgens de CBO richtlijnen van obesitas- behandeling is minimaal een jaar behandeling en daarna nog begeleiding nodig voor
gewichtsbehoud.[14] Het doel van de studie is echter om de verandering van de vetvrijemassa te observeren tijdens gewichtsverlies. Om advies te geven voor de beste behandeling van obese ouderen is dit wel van belang.
Sterke punten van deze studie zijn dat de lichaamssamenstelling is gemeten door middel van de BodPod. De BodPod is een betrouwbare en nauwkeurige meetmethode op het gebied van lichaamssamenstelling.[28]Een ander sterk punt is dat de trainingen waren opgesteld door gecertificeerde trainers samen met een fysiotherapeut en begeleid werden door de
gecertificeerde trainers. De trainers konden de deelnemers zo goed begeleiden en controleren of zij de oefeningen goed uitvoerden. Ook training is groepsverband is een goede manier om elkaar onderling te motiveren; dit kan de resultaten beïnvloeden.
Er kan geconcludeerd worden dat er geen significant effect is van een eiwitrijk dieet en weerstandtraining op de lichaamssamenstelling en het lichamelijk functioneren van ouderen (55+) met overgewicht tijdens het volgen van een hypocalorisch dieet aan de hand van deze studie. Wel is de eiwit met sportgroep de enige groep die een significante toename laat zien van de vetvrijemassa. Weerstandtraining in combinatie met eiwitrijke voeding lijkt een positief effect te hebben op de vetvrijemassa in vergelijking met de andere groepen. Dit is echter niet significant aangetoond. Er zal meer onderzoek gedaan moeten worden met een grotere populatie en een gelijk aantal deelnemers in de groepen. Ook zal de eiwitinname van de eiwitgroepen 1,3 g/kg moeten zijn om beter het effect van eiwit te kunnen onderzoeken. Daarnaast zal de begeleiding van de sportgroepen gelijk moeten zijn met die van de niet-sportgroepen om de therapietrouw te waarborgen.
Aanbevelingen voor diëtisten in Nederland voor een nieuw protocol bij gewichtsverlies bij ouderen(55+) met overgewicht voor het behoud van vetvrijemassa komt neer op:
Hypocalorisch eiwitrijke voeding in combinatie met weerstandtraining. Dit houdt in drie keer per week 1 uur weerstandtraining en een hypocalorisch eiwitrijk dieet (1,3 gram
eiwit/kg/dag). De resultaten van de Welprex studie tonen weliswaar een beter resultaat in het behoud van vetvrijemassa, alleen is dit niet significant. In soortgelijke andere studies wordt dit wel bevestigd.
5. Literatuurlijst
1. Centraal Bureau voor de Statistiek. Leefstijl, preventief onderzoek; persoonskenmerken. http://statline.cbs.nl/StatW eb/publication/?VW =T&DM=SLNL&PA=81177NED&D1=38- 42&D2=0-12,33-37&D3=0&D4=l&HD=120626-1659&HDR=T&STB=G1,G2,G3 (31-10-2012)
2. Verreijen AM, Blank S, Tuinstra J, Weijs PJM Behandeling van ouderen met obesitas door de diëtist: een inventarisatie. Ned Tijdschr voor Voeding & Diëtetiek 2012;67(5)
3. Gezondheidsraad. Overgewicht en obesitas. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003; publicatie nr 2003/07.
4. Dieetbehandelingsrichtlijn, Richtlijn 9: overgewicht en obesitas. Oktober 2012
5. Gostic CL. The crucial role of exercise and physical activity in weight management and functional improvement for seniors. Clin Geriatr Med. 2005 Nov;21(4):747-56.
6. McInnis KJ. Diet, exercise, and the challenge of combating obesity in primary care. J Cardiovasc Nurs. 2003;18(2):93-100
7. Marcell TJ. Sarcopenia: causes, consequences, and preventions. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003 Oct;58(10):M911-6.
8. Deutz NE, Bauer JM, Barazzoni R, Biolo G, Boirie Y, Bosy-Westphal A, Cederholm T, Cruz-Jentoft A, Krznariç Z, Nair KS, Singer P, Teta D, Tipton K, Calder PC.
Protein intake and exercise for optimal muscle function with aging:
Recommendations from the ESPEN Expert Group. Clin Nutr. 2014 Dec;33(6):929-36. 9. Hou WW, Tse MA, Lam TH, Leung GM, Schooling CM. Adolescent testosterone, muscle mass and glucose metabolism: evidence from the 'Children of 1997' birth cohort in Hong Kong. Diabet Med. 2014 Oct 11.
10. Breen L, Phillips SM. Skeletal muscle protein metabolism in the elderly: Interventions to counteract the 'anabolic resistance' of ageing. Nutr Metab (Lond). 2011 Oct 5; 8:68.
11. Esmarck B, Andersen JL, Olsen S, Richter EA, Mizuno M, Kjaer M. Timing of postexercise protein intake is important for muscle hypertrophy with resistance training in elderly humans. J Physiol. 2001 Aug 15;535(Pt 1):301-11.
12. Verreijen AM, Verlaan S, Engberink MF, Swinkels S, de Vogel-van den Bosch J, and Weijs PJM. A high whey protein–, leucine-, and vitamin D–enriched supplement preserves muscle mass during intentional weight loss in obese older adults: a double-blind randomized controlled trial 1-3. November 26, 2014
13. Houston DK, Nicklas BJ, Ding J, Harris TB, Tylavsky FA, Newman AB, Lee JS, Sahyoun NR, Visser M, Kritchevsky SB; Health ABC Study. Dietary protein intake is associated with lean mass change in older, community-dwelling adults: the Health, Aging, and Body Composition (Health ABC) Study. Am J Clin Nutr. 2008
Jan;87(1):150-5.
14. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen, 2008; Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.
15. Villareal DT, Banks M, Sinacore DR, Siener C, Klein S. Effect of weight loss and exercise on frailty in obese older adults. Arch Intern Med. 2006 Apr
24;166(8):860-6.
16. Frimel TN, Sinacore DR, Villareal DT. Exercise attenuates the
weight-loss-induced reduction in muscle mass in frail obese older adults. Med Sci Sports Exerc. 2008 Jul;40(7):1213-9.
17. Lambert CP, Wright NR, Finck BN, Villareal DT. Exercise but not diet-induced weight loss decreases skeletal muscle inflammatory gene expression in frail obese elderly persons. J Appl Physiol (1985). 2008 Aug;105(2):473-8.
18. Shah K, Stufflebam A, Hilton TN, Sinacore DR, Klein S, Villareal DT. Diet and exercise interventions reduce intrahepatic fat content and improve insulin
sensitivity in obese older adults. Obesity (Silver Spring). 2009 Dec;17(12):2162-8.
19. Chomentowski P, Dubé JJ, Amati F, Stefanovic-Racic M, Zhu S, Toledo FG, Goodpaster BH. Moderate exercise attenuates the loss of skeletal muscle mass that occurs with intentional caloric restriction-induced weight loss in older,
overweight to obese adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009 May;64(5):575-80. 20. Nicklas BJ, Wang X, You T, Lyles MF, Demons J, Easter L, Berry MJ, Lenchik L, Carr JJ. Effect of exercise intensity on abdominal fat loss during calorie
restriction in overweight and obese postmenopausal women: a randomized, controlled trial. Am J Clin Nutr. 2009 Apr;89(4):1043-52.
21. Villareal DT, Smith GI, Shah K, Mittendorfer B. Effect of weight loss on the rate of muscle protein synthesis during fasted and fed conditions in obese older adults. Obesity (Silver Spring). 2012 Sep;20(9):1780-6.
22. Kelly KR, Haus JM, Solomon TP, Patrick-Melin AJ, Cook M, Rocco M, Barkoukis H, Kirwan JP. A low-glycemic index diet and exercise intervention reduces TNF(alpha) in isolated mononuclear cells of older, obese adults. J Nutr. 2011
Jun;141(6):1089-94.
23. Shea MK, Nicklas BJ, Houston DK, Miller ME, Davis CC, Kitzman DW, Espeland MA, Appel LJ, Kritchevsky SB. The effect of intentional weight loss on all-cause
mortality in older adults: results of a randomized controlled weight-loss trial. Am J Clin Nutr. 2011 Sep;94(3):839-46.
24. Mojtahedi MC, Thorpe MP, Karampinos DC, Johnson CL, Layman DK, Georgiadis JG, Evans EM. The effects of a higher protein intake during energy restriction on
changes in body composition and physical function in older women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2011 Nov;66(11):1218-25.
25. Ryan AS, Harduarsingh-Permaul AS. Effects of weight loss and exercise on trunk muscle composition in older women. Clin Interv Aging. 2014 Mar 3;9:395-402.
26. Miller GD, Nicklas BJ, Davis C, Loeser RF, Lenchik L, Messier SP. Intensive weight loss program improves physical function in older obese adults with knee osteoarthritis. Obesity
27. Santanasto AJ, Glynn NW; Newman MA, et al. Impact of weight loss on physical function with changes in strength, muscle mass, and muscle fat infiltration in overweight to moderately obese older adults: a randomized clinical trial. J Obes 2011;2011. : 516576. 28. Ginde SR, Geliebter A, Rubiano F, Silva AM, Wang J, Heshka S, Heymsfield SB. Air displacement plethysmography: validation in overweight and obese subjects. Obes Res. 2005 Jul;13(7):1232-7.
