De Europese Unie als motor van het neoliberalisme? - Een onderzoek naar de invloed van de EU op het Nederlandse zorgstelsel

De Europese Unie als motor van het neoliberalisme?

Een onderzoek naar de invloed van de EU op het Nederlandse zorgstelsel

MA Europese Studies: studiepad Institutionele Integratie van Europa

Faculteit der Geesteswetenschappen

Universiteit van Amsterdam

December 2014

Charlotte Algra

6088562

Eerste lezer: Dhr. Dr. P.W. Zuidhof

Tweede lezer: Dhr. Dr. P. Rodenburg

Inhoudsopgave

Lijst van afkortingen……….. 3

Inleiding……….. 4

Hoofdstuk 1 De Europese Unie en het neoliberalisme……… 8

1.1 Het neoliberalisme………. 8

1.2 Neoliberalisme en de EU………. 11

1.3 Neoliberale lidstaten?... 14

1.4 Neoliberalisering als vorm van Europeanisering……… 15

1.5 Conclusie……… 19

Hoofdstuk 2 De EU en het gezondheidszorgbeleid……… 21

2.1 Het EU-beleid op het gebied van gezondheidszorg……….……… 23

2.1.1 EU programma’s voor volksgezondheid……… 23

2.1.2 De impact van EU-wetgeving op het zorgbeleid.………. 26

2.2 Een neoliberale agenda als drijfveer voor EU-inspanningen?... 30

Hoofdstuk 3 De invloed van de EU op de Nederlandse gezondheidszorg……… 34

3.1 Het Nederlandse zorgstelsel……… 34

3.2 De invloed van het EU-beleid op het Nederlandse zorgstelsel..………. 37

3.2.1 Volksgezondheid………. 37

3.2.2 EU-wetgeving……… 40

3.3 Andere lidstaten en de EU………. 45

3.4 Neoliberalisering van de gezondheidszorg?... 46

Conclusie………... 49

Lijst van Afkortingen

ACM Autoriteit Consument en Markt

AWBZ Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

BNC Beoordeling Nieuwe Commissievoorstellen

BNP Bruto Nationaal Product

CVZ College van Zorgverzekeringen

DG Directoraat-Generaal

ECB Europese Centrale Bank

EHJ Europees Hof van Justitie

ERT European Round Table of Industrialists

EU Europese Unie

IGZ Inspectie voor de Gezondheidszorg

NHS National Health System

NMa Nederlandse Mededingingsautoriteit

NZa Nederlandse Zorgautoriteit

OMC Open Methode van Coördinatie

RVZ Raad voor de Volksgezondheid en Zorg

VWEU Verdrag betreffende de Werking van de

Europese Unie

VWS Volksgezondheid Welzijn en Sport

Inleiding

Op 1 januari 2006 werd in Nederland de nieuwe Zorgverzekeringswet van kracht, waarmee het zorgstelsel op alle fronten werd hervormd. De opmerkelijkste verandering is de invoering van marktwerking in de zorgsector; zorgverzekeraars moeten met elkaar concurreren om patiënten aan zich te verbinden en ook op de markt voor medische goederen wordt geconcurreerd om de

scherpste prijs. Deze invoering van marktwerking leidde tot politieke onrust in met name de Eerste Kamer en leverde de overheid veel kritiek op 1. Haar wordt verweten een ‘neoliberaal’ zorgstelsel te hebben ontwikkeld dat in plaats van meer efficiëntie alleen maar leidt tot stijgende zorgkosten en geen garantie biedt voor kwaliteitsverhoging. Gevreesd wordt bovendien dat de markthervorming uiteindelijk ten koste zal gaan van fundamentele waarden in de zorg (Maarse 2011). Naast deze kritiek op de vormgeving van het zorgstelsel en met name op de invoering ervan, wordt de

Nederlandse overheid verweten deze hervorming onder druk van de Europese Unie (EU) te hebben doorgevoerd. De EU zou in het kader van het integratieproject de druk op nationale lidstaten opvoeren om privatisering en liberalisering van publieke diensten, zoals de zorgsector, toe te laten nemen2.

Er is inmiddels gedegen onderzoek gedaan naar de Europese integratie waarbij onderzoekers met name geïnteresseerd zijn in de impact die de integratie heeft op nationale lidstaten. Vragen als hoe de Europese integratie invloed heeft op nationaal beleid en nationale instituties en of de EU beleidsveranderingen en institutionele transformaties beïnvloedt zijn uitvoerig onderzocht (Börzel & Risse 2007). De uitkomsten van deze studies naar Europeanisering zijn divers en niet in de laatste plaats afhankelijk van de gekozen theoretische invalshoek. De meningen van bijvoorbeeld intergouvernementalisten (Moravscik 1998), neo-functionalisten (Greer 2006) of

sociaal-constructivisten (Christiansen et al. 2001) over de impact van Europeanisering op nationale lidstaten zijn logischerwijs verdeeld. Er zijn ook onderzoekers die integratie zien als een manier om

ongebreidelde marktwerking door te voeren en een ‘neoliberaal’ Europa op te richten (George 2008). Zij zien Europese integratie als een neoliberaal project dat gericht is op de invoering van

marktwerking in nationale economieën met als doel een voltooide Europese interne markt. Mogelijk verliezen ze hierbij uit het oog dat Europese integratie bovenal oorlog heeft verbannen en vrede heeft gebracht, maar er wordt wel degelijk een punt gemaakt. De EU lijkt prioriteit te geven aan de

1 _{Zie bijvoorbeeld: Velzen, J. van (2005) ‘Hillen: Kritiek medici op zorgstelsel is angstzaaierij’, Trouw, 3} november 2005, en Nederlands Juridisch Dagblad (2005). ‘Hoogervorst wacht veel kritiek in Eerste Kamer over Invoerings-en aanpassingswet Zorgverzekeringswet (Zvw)’, Nederlands Juridisch Dagblad, 27 september 2005, te raadplegen via http://juridischdagblad.nl/content/view/2281/72/.

2 _{Europa Decentraal (2007) Marktwerking? Time-out!, Amsterdam: Europa Decentraal,}

http://www.europadecentraal.nl/wp-content/uploads/2013/05/Notitie-FNV-marktwerking-Time-out.pdf, geraadpleegd op 12 november 2014.

interne markt, zo blijkt uit de Europa 2020 strategie, en er kunnen verschillende neoliberale

aanpassingen waargenomen worden in de Europese lidstaten. De vraag is echter hoe een mogelijke Europese neoliberale agenda in verband staat met neoliberale aanpassingen op nationaal niveau. Wat is de impact van Europese integratie op nationale lidstaten wanneer er uitgegaan wordt van neoliberalisme op supranationaal niveau?

Dit onderzoek neemt de suggestie dat de EU aanstuurt op een neoliberaal integratieproces als uitgangspunt voor een studie naar de impact van de EU op nationaal niveau en draagt hierbij dus bij aan de kennis over Europeanisering. Meer specifiek is het doel van dit onderzoek om te

onderzoeken welke neoliberale invloed de EU heeft op de Nederlandse gezondheidszorg. De vraag die centraal staat luidt: ‘Welke neoliberale invloed heeft de EU op de Nederlandse gezondheidszorg en op welke manier werkt deze EU invloed in op Nederland?’ Om deze invloed te kunnen

onderzoeken en om te bepalen of, en op welke manier, dit inwerkt op nationaal niveau wordt eerst gekeken in hoeverre de EU als neoliberaal getypeerd kan worden. Wat is het neoliberalisme eigenlijk en hoe wordt er gedacht over het neoliberalisme in de EU? Kan de EU als neoliberaal bestempeld worden? Vervolgens wordt het proces onderzocht dat mogelijk de Nederlandse zorgsector heeft geëuropeaniseerd. Om dit mogelijk te maken zullen vragen moeten worden beantwoord zoals; Welk beleid voert de EU op het gebied van de gezondheidszorg en zit hier mogelijk een neoliberale drijfveer achter? Hoe wordt dit beleid door Nederland ontvangen en welke gevolgen heeft dit voor de Nederlandse zorgsector? Deze vragen zullen samen leiden naar een antwoord op de vraag welke neoliberale tendensen er zichtbaar worden bij het bestuderen van de invloed van het

EU-gezondheidsbeleid op de Nederlandse zorgsector.

Omdat de EU volgens het Verdrag (artikel 152) geen formele bevoegdheid heeft om de gezondheidszorg te reguleren lijkt dit in eerste instantie een beleidsterrein waar geen significante Europeanisering zal zijn waar te nemen. De gezondheidszorg vormt een belangrijk onderdeel van de nationale welvaartsstaat en lidstaten willen, beïnvloed door sterke nationale beleidstradities en het subsidiariteitsbeginsel, de beleidsvoering over dit terrein graag in eigen handen houden. Voor de EU is de volksgezondheid echter een bepalende factor in het behalen van haar strategisch economische doelstellingen, omdat is aangetoond dat het gezondheidsniveau van de bevolking in een positief verband staat met economische welvaart (Europese Commissie 2014). De EU is daarom gemotiveerd om de invloed op dit beleidsterrein te vergroten, ondanks dat haar bevoegdheid formeel wordt beperkt. Recente studies naar de Europeanisering van de gezondheidszorg hebben echter

aangetoond dat de invloed van de EU op de nationale gezondheidszorgstelsels in toenemende mate aanwezig is en dat deze invloed reeds heeft bijgedragen aan een geleidelijke herstructurering van nationale zorgstelsels (Maarse 2006, Lamping & Steffen 2009, Mossialos et al. 2010). Door de invloed vanuit de EU lijken de grenzen tussen lidstaten op het gebied van de zorgsector te vervagen en wordt

gewerkt aan een grote markt voor zorggerelateerde diensten. Ook de toegenomen mobiliteit van patiënten, die in alle Europese lidstaten zorg kunnen krijgen die door hun eigen verzekeraar vergoed wordt, lijkt een verdienste te zijn van inspanningen van de EU.

Er is dus inmiddels gedegen onderzoek gedaan naar de impact van Europeanisering, waarvan een kleiner deel de invloed van de EU op de nationale gezondheidszorg bestudeert, en ook over de neoliberale beleidsagenda van de EU is voldoende geschreven (zie bijvoorbeeld Hermann 2007, van Apeldoorn et al. 2009, Macartney 2010). Een combinatie van deze twee onderwerpen is echter nog niet uitvoerig bestudeerd. Voor zover bekend is er nog weinig onderzoek gedaan naar specifiek de

neoliberale invloed vanuit de EU op de gezondheidszorg. Dit onderzoek is daarom een aanvulling op

de al bestaande wetenschappelijke studies naar enerzijds het neoliberalisme en de EU en anderzijds Europeanisering. De keuze voor het bestuderen van de Europese invloed op de

gezondheidszorgsector en die van Nederland in het bijzonder wordt gemotiveerd door het feit dat de gezondheidszorg een afwijkend beleidsterrein is waar de bevoegdheid van de EU in eerste instantie beperkt lijkt maar na verdieping toch groter blijkt te zijn dan gedacht. Dit in combinatie met het gegeven dat de EU de volksgezondheid lijkt te hebben opgenomen in haar strategie om de Europa 2020 doelstellingen te behalen maakt de gezondheidssector een interessant gebied om de mogelijke neoliberale invloed van de EU te onderzoeken. Het onderzoek richt zich specifiek op Nederland vanwege de ingrijpende hervorming van het zorgstelsel in dit land. Deze hervorming, die als neoliberaal bestempeld kan worden vanwege de invoering van meer marktwerking, maakt het interessant om te bestuderen wat de wisselwerking is geweest tussen de EU en de Nederlandse overheid. Het onderzoek baseert zich op een kwalitatieve onderzoeksmethode waarbij met name gebruik wordt gemaakt van beleidsstukken en adviesrapporten om te kunnen analyseren hoe er door de Nederlandse overheid op invloeden vanuit de EU wordt gereageerd. Deze onderzoeksmethode zal uiteindelijk leiden tot de conclusie dat de EU gezien kan worden als een neoliberale motor die op indirecte en onverwachte manieren haar neoliberale invloed op de Nederlandse beleidsvoering en organisatie van de zorgsector gestaag aan het uitbreiden is.

Dit onderzoek bestaat uit drie hoofdstukken. In het eerste hoofdstuk wordt uiteen gezet hoe er gedacht wordt over het neoliberalisme in de EU. Na een korte introductie van het begrip

neoliberalisme zal uitgebreider worden ingegaan op de vraag of de EU neoliberaal is en welke gevolgen dit heeft voor de lidstaten. Het tweede en derde hoofdstuk vormen samen de casus waarin onderzoek wordt gedaan naar de impact van het EU-beleid op de Nederlandse gezondheidszorg. Het tweede hoofdstuk besteedt aandacht aan het EU-beleid op het gebied van de gezondheidszorg en onderzoekt op welke manieren de EU zonder formele bevoegdheid toch invloed kan uitoefenen op het beleid van de lidstaten. Hoofdstuk drie besteedt uitvoerig aandacht aan het Nederlandse zorgstelsel, de veranderingen en beleidsvoering. Vervolgens wordt gekeken hoe de Nederlandse

overheid reageert op het EU-beleid en wetgeving. Hier zullen drie verschillende manieren besproken worden waarop een wisselwerking tussen de EU en Nederland tot stand komt. Ten slotte volgt de conclusie waarin antwoord wordt gegeven op de onderzoeksvraag en enkele reflecterende opmerkingen gemaakt zullen worden.

Hoofdstuk 1 – De EU en het Neoliberalisme

Om de mogelijke neoliberale invloed vanuit de EU te kunnen onderzoeken is eerst een beter begrip van het neoliberalisme als ideologie nodig. Ondanks een groeiend aantal studies over de

geschiedenis en ontwikkeling ervan (zie bijvoorbeeld Achterhuis 2010, Jones 2012, Mirowski & Plehwe 2009, Peck 2010, Turner 2008) blijft er een bepaalde verwarring bestaan over de exacte betekenis van het begrip neoliberalisme. De belangrijkste reden hiervoor is het feit dat er geen eenduidige definitie bestaat die de lading van het begrip neoliberalisme volledig dekt. Om onderzoek te kunnen doen naar het mogelijke verband tussen Europese integratie en het verspreiden van neoliberale ideeën is een duidelijke definitie van het neoliberalisme wel noodzakelijk.

1.1 Het neoliberalisme

In het algemeen wordt het neoliberalisme omschreven als een politieke ideologie die is ontstaan als reactie op het falende Keynesianisme en als een ideologie die een politiek van meer markt, minder

staat voorschrijft waarbij privatisering, deregulering en liberalisering kernbegrippen zijn. Het

verkleinen van de invloed van de staat en een zo goed mogelijk functionerende economische markt zijn doelen die in een direct verband met het neoliberalisme gebracht worden. Dit populaire narratief van het neoliberalisme is beperkt en behoeft enige uitbreiding in het kader van dit onderzoek. Want waar komt het neoliberalisme vandaan, wat is het precies en belangrijker nog, hoe wordt er gedacht over het neoliberalisme in de EU?

De ontstaansgeschiedenis van het neoliberalisme is er een die meerdere varianten kent. Veel studies wijzen de Oostenrijker Friedrich Hayek en de leidende figuur van de Chicago School, Milton Friedman, aan als grondleggers van de neoliberale ideologie (Jones 2012). Deze economen stonden aan de wieg van de Mont Pèlerin Society, een intellectueel genootschap van economen, filosofen en invloedrijke personen uit het bedrijfsleven dat voor het eerst bijeenkwam in 1947 om te discussiëren over het liberalisme en de toekomst daarvan (Harvey 2005: 20). Anderen stellen echter dat de basis van het neoliberalisme al eerder gevormd werd, in 1938 tijdens het Colloque Walter Lippmann in Parijs, een bijeenkomst georganiseerd door de Franse filosoof Louis Rougier, waar veel prominente liberale wetenschappers bijeen kwamen (Turner 2007: 71). Hier zou volgens voor het eerst

gesproken zijn over de noodzaak tot hervorming van het liberalisme waarmee aan de ene kant een antwoord zou worden gegeven op het verouderde en chaotische negentiende-eeuwse idee van

laissez-faire en aan de andere kant een tegenreactie zou worden gevormd op het opkomende

De eerste neoliberale ideeën lijken dus te zijn ontstaan tijdens deze bijeenkomsten die een broedplaats vormden voor meerdere intellectuele stromingen. Het neoliberalisme heeft zich ontwikkeld als een transnationaal, veelzijdig en ook tegenstrijdig intellectueel project dat vooral gevormd werd door meningsverschillen (Burgin 2012:125). Tegenover de visie van Hayek, die van mening was dat centrale planning zou leiden tot totalitarisme en daarom een voorstander was van vrije marktwerking zonder overheidsinvloeden, stonden bijvoorbeeld de ideeën van de

Ordoliberalen3 Röpke en Eucken en de meer klassiek liberale visie van Friedman. Deze verschillende opvattingen ontwikkelden zich afzonderlijk van elkaar binnen de Mont Pèlerin Society, maar hielden wel een ding met elkaar gemeen; in essentie zochten zij allen naar een hernieuwde vorm van het liberalisme waarbij gezocht werd naar een goede verhouding tussen de markt en de overheid (ibidem). Verschillen in opvattingen kenmerken dus de intellectuele geschiedenis van het neoliberalisme. De eenduidigheid die vanaf het begin af aan ontbreekt zien we ook terug bij het hedendaagse neoliberalisme dat, zoals later in dit hoofdstuk aan bod zal komen, niet als een vaststaand kapitalistisch systeem gezien moet worden, maar als een proces dat verschillende uitwerkingen heeft (Birch & Mykhnenko 2009: 357).

Het populaire narratief kwalificeert het neoliberalisme als een ideologie die doelt op het verkrijgen van maximale economische welvaart door meer marktwerking in te voeren en overheidsingrijpen te verminderen en brengt het daarom vaak in verband met het kapitalisme. Volgens Harvey moeten we het neoliberalisme zien als een politiek project dat de focus legt op het herstellen van de macht van de eliteklasse die bedreigd wordt door de redistributie van inkomen en welvaart (Harvey 2005). Volgens hem heeft het neoliberalisme zich door toedoen van de elitaire kapitalistische klasse kunnen ontwikkelen tot een hegemonisch project. Turner stelt dat het

neoliberalisme zich heeft ontwikkeld als een reactie op het collectivisme dat aan het begin van de 20e eeuw de heersende ideologie was. Zij ziet geen invloed van de elitaire klasse maar stelt dat de opkomst van de neoliberale ideologie gezien moet worden in de historische en intellectuele context van waar het vandaan komt; verschillende liberale ideeën zijn samengesmolten tot een vernieuwde vorm van het liberalisme die de oplossing vormde voor de huidige politieke crisis. Mirowski’s anti-essentialistische theorie verklaart de variaties binnen het neoliberale aan de hand van een zogenoemd thought collective (Mirowski 2009). Geïnspireerd door de werken van Foucault stelt Mirowski dat het neoliberalisme gevoed wordt door een meerlaags intellectueel kader waarbinnen politieke en economische ideeën worden uitgewisseld. De kern van dit thought collective wordt

3

Het Ordoliberalisme is een Duitse variant van het neoliberalisme die gekenmerkt wordt door

Ordnungspolitik en een economische constitutie. De Ordoliberalen zochten een middenweg tussen

centrale overheidsplanning en laissez-faire. Zie voor een uitgebreide toelichting; D.J. Gerber, (1994). ‘Constitutionalizing the Economy: German Neo-Liberalism, Competition Law and the "New" Europe’. The

gevormd door de leden van de Mont Pèlerin Society, daaromheen bevinden zich verschillende lagen waarin onder andere denktanks, universiteiten en media een belangrijke bijdrage leveren aan de ontwikkeling van het neoliberale denken (Dean 2014: 151).

Nu de ontstaansgeschiedenis en achterliggende gedachtes van het neoliberalisme helder zijn, is het in het kader van dit onderzoek van belang om meer duidelijkheid te krijgen over de vraag wat het neoliberalisme precies doet. Enkel de notie van privatiseren, dereguleren en liberaliseren is te beknopt om te begrijpen hoe het neoliberalisme werkt. Foucault heeft een belangrijke bijdrage geleverd aan debat over de aard van het neoliberalisme door het neoliberalisme als een vorm van bestuur of governmentality te beschrijven (Lemke 2001). Volgens hem moeten we het neoliberalisme zien als een manier van denken over de vorm van bestuur waarin de markt zo veel mogelijk vrij wordt gelaten om zodoende een autonome markt te dienen. De neoliberale governmentality is anders dan die van bijvoorbeeld klassieke of economische liberalen en verschilt met name in de manier waarop er naar de markt gekeken wordt. Deze laatstgenoemden zouden een naturalistische

visie op de markt hebben; zij zien de markt als een natuurlijk fenomeen dat door de overheid op de

meest optimale manier gereguleerd, beperkt of juist vrijgelaten moet worden. Neoliberalen hebben een andere visie op de markt, die getypeerd wordt als een constructivistische visie (Zuidhof 2012). Onder deze visie wordt de markt niet als iets natuurlijks beschouwd, maar juist als een construct dat door middel van overheidsinzet gecreëerd kan worden. De overheid kan door middel van het creëren van markten problemen oplossen die belemmerend werken voor het behalen van economische vrijheid. Volgens Zuidhof legt deze marktconstructivistische visie een andere rol weg voor de staat dan de aanhangers van de naturalistische visie voor ogen hebben waarmee het neoliberalisme dus de verhouding tussen de markt en de staat verandert (Ibidem). De overheid is dienstbaar aan de markt, zorgt voor de markt en moet markten zo goed mogelijk construeren. De markt is vanuit deze visie gezien de norm voor de staat en de overheid ontleent haar legitimiteit dan ook deels aan hoe succesvol zij is in het construeren van markten (ibidem: 245).

Binnen de EU kunnen een aantal voorbeelden genoemd worden waaruit een duidelijke marktconstructivistische houding blijkt. De bekendste voorbeelden die vaak aangehaald worden zijn de telecommarkt en de instelling van de markt voor verhandelbare emissierechten. Maar ook op minder bekende en niet direct voor de hand liggende terreinen, zoals de gezondheidszorg, zou het mogelijk zijn dat de EU een neoliberale, marktconstructivistische houding aanneemt. Steeds vaker wordt gesteld dat de EU bezig is om op alle gebieden waar haar invloed reikt deze neoliberale visie door te voeren en dat het Europese integratieproject gedreven wordt door neoliberale belangen. Om deze uitspraak te kunnen beoordelen is eerst meer kennis vereist over hoe er over het

1.2 Neoliberalisme en de EU

Er wordt wel gesteld dat de EU een neoliberaal orgaan zou zijn dat op supranationaal niveau een politiek economisch beleid voert dat in het teken staat van het bevorderen van de vrije markt. Vaak zijn dit aanhangers van het socialisme, marxisme of andere anti-kapitalistische stroming die het neoliberalisme als iets overwegend negatiefs neerzetten en tegen marktwerking zijn (zie bijvoorbeeld Van Apeldoorn 2002, Bieler 2005, Gill 1998, Hermann 2007). Ook de Europese integratie wordt vaak gezien als een neoliberaal project dat er voor zorgt dat lidstaten hun economisch beleid aanpassen aan de neoliberale ideeën over de Europese interne markt (Bieler 2005).

Volgens de neo-Gramsciaanse onderzoeker Stephen Gill (1998) heeft de EU gezorgd voor een institutionalisering van gedisciplineerd neoliberaal denken. De EU heeft volgens hem een

hegemonisch neoliberaal beleid op een politieke en juridisch verantwoorde manier verankerd in al haar structuren. Het neoliberale project probeert volgens hem economische van politieke zaken te scheiden, door gebruik te maken van een aantal juridische mechanismen die het neoliberale denken juridisch verankeren in het economische beleid en waardoor het wordt afgesloten voor

democratische invloeden (Harmes 2006: 727). Voorbeelden van dit verankerde neoliberale denken, dat Gill benoemt als het ‘nieuwe constitutionalisme’ (Gill 1998, 5), zijn bijvoorbeeld verschillende privatisering- en dereguleringsinitiatieven, het EU-beleid op het gebied van concurrentie en

mededinging en de oprichting van de Europese Centrale Bank (ECB) die garant moet staan voor een onafhankelijk monetair beleid gericht op economische groei (Storey 2008, 56).

Er zijn meer ideeën over de Europese integratie vanuit een neo-Gramsciaans perspectief die een transnationale historisch-materialistische benadering aanhouden. Zo betoogt Owen Parker (2012: 71) dat het proces van Europese integratie gebaseerd is op twee rationaliteiten van bestuur (governmentalities) die voortdurend met elkaar in spanning staan; de markt rationaliteit en de juridische rationaliteit. Deze twee rationaliteiten zijn met elkaar verbonden en kunnen niet los van elkaar bestaan, maar de rationaliteit van de markt is volgens Parker dominant geworden door de neoliberale agenda van de EU. Parker heeft zich laten inspireren door de Duitse ordoliberalen, voor wie de economische constitutie het belangrijkste uitgangspunt was voor een goed functionerende markteconomie. Parker ziet dus een overheersende markt-rationaliteit op EU niveau, maar deze kan niet zonder een goed functionerend juridisch kader (Ibidem).

Er is op Europees niveau een duidelijke spanning aanwezig tussen enerzijds een neoliberaal beleid en anderzijds sociaal-democratische belangen (Parker 2008, Storey 2008). Het neoliberale beleid lijkt binnen de EU de overhand te hebben genomen ten koste van een meer sociaal beleid, aldus de visie van Van Apeldoorn (2001). Vanuit een neo-Gramsciaans perspectief bekeken heeft het neoliberale denken zich kunnen ontwikkelen tot een hegemonisch project door het politieke debat

naar zich toe te trekken. Door de belangen van de tegenpartijen te erkennen, maar ze tegelijkertijd te herformuleren, kon de neoliberale agenda zonder weerstand naar de voorgrond geschoven worden. Van Apeldoorn onderscheidt drie verschillende ‘projecten’ die ten grondslag liggen aan de Europese integratie: het neo-mercantilistische project, het sociaal-democratische project en het neoliberale project. Alle drie de projecten hadden, in de periode 1985-1995, tot doel om van Europa een grote en invloedrijke supranationale actor te maken door middel van het voltooien van de interne markt. De projecten verschilden echter van mening over de vorm en inhoud van deze interne markt en de manier waarop voltooiing ervan bereikt moest worden (Van Apeldoorn 2009: 23). Daar waar de neo-mercantilisten een sterke economische Europese thuismarkt voor ogen hadden die beschermd werd door een tariefmuur van invoerrechten en belastingen, streefden de sociaal-democraten naar een geïntegreerd Europa waarin de welvaartsstaat op supranationaal niveau zou worden verankerd. Het neoliberale project was volgens Van Apeldoorn gericht op een zo open mogelijke interne markt ten behoeve van een maximale economische vrijheid. De neoliberalen wilden een beleid dat volledig in het teken stond van de vrije markt omdat zij van mening waren dat een voltooide vrije markt en optimale vrijhandel de meeste welvaart op zou leveren (Ibidem: 23). Mede door een grote inzet van lobbygroepen, zoals de invloedrijke European Round Table of

Industrialists (ERT), is het neoliberale project uiteindelijk dominant geworden over de twee andere

projecten.

Van Apeldoorn betoogt dat er geen sprake was van een puur, orthodox neoliberalisme, maar dat er een synthese plaatsvond van de drie projecten waarin het neoliberalisme de leidende rol kreeg. Hij noemt deze vorm van het neoliberalisme ‘embedded neoliberalism’ (ingebed

neoliberalisme); het Europese integratieproject is volgens Van Apeldoorn een transnationaal

hegemonisch neoliberaal project, waarin het neoliberalisme niet in zijn pure vorm tot uiting komt maar ingebed is in de twee andere rivaliserende projecten (Van Apeldoorn 2001, 2009). Een

belangrijk aspect dat hij hieraan toevoegt is dat het Europese integratieproject asymmetrisch is (Van Apeldoorn 2009: 26). Uitgaande van het idee van multi-level governance4 binnen de EU wordt het neoliberale project uitgevoerd op transnationaal Europees niveau, terwijl de andere twee projecten op nationaal niveau bestuurd worden. Volgens Van Apeldoorn is het transnationale niveau sterker dan het nationale niveau wat verklaard waarom het neoliberalisme heersend is geworden over de twee andere projecten. Het neoliberalisme zal het sociale project uithollen en de sociale agenda zal hierdoor altijd ondergeschikt blijven aan de Europese interne markt (Van Apeldoorn 2009: 39), ondanks dat het neoliberalisme door onder andere de economische crisis van de laatste jaren te

4

Multi-level Governance: Het idee dat besluitvorming niet alleen op Europees niveau plaatsvindt, maar ook kan

worden doorgeschoven naar lagere niveaus. De besluitvorming vindt plaats op het niveau waar het de meeste meerwaarde heeft (Harmes 2006: 725).

maken heeft met een afnemende legitimiteit. Ook de steeds verdergaande globalisatie zal de neoliberale agenda niet in gevaar brengen omdat het neoliberalisme institutioneel is ingebed en juridisch is gereguleerd (Bonefeld 2012: 127).

De neoliberale inhoud van het beleidsvoeringsmodel van de EU is niet vanzelfsprekend, hoewel dit vaak wel zo wordt aangenomen volgens Schmidt & Thatcher (2013: 171). Vanwege de kracht van het neoliberale discours en het vermogen van een reeks neoliberale kernideeën om zich aan te passen aan de omstandigheden heeft het neoliberalisme in de EU zich kunnen ontwikkelen tot de dominerende politieke filosofie, ten koste van andere politieke ideologische projecten. Als gevolg van een sterk samenwerkingsverband tussen de Europese Commissie, het Europees Hof van Justitie (EHJ), nationale overheden en grote private bedrijven werd voldoende steun gegeven om het neoliberale politieke model op Europees niveau te laten domineren en ook in stand te houden in tijden waarin de neoliberale filosofie onder druk komt te staan (ibidem). Het neoliberale wetgevende model is vanwege het sterke discours dominant geworden, maar dit betekent niet dat er een einde is gekomen aan onenigheid over het te voeren EU-beleid. Het neoliberale beleid heeft volgens Schmidt & Thatcher nog steeds te maken met politieke druk vanuit andere ideologische hoeken, maar de manier waarop dit gebeurt is veranderd. Doordat het centrale idee van het neoliberale beleid, vrije marktwerking en eerlijke concurrentie, is geaccepteerd door andere partijen, is de focus van het debat van richting veranderd. Niet langer is de vraag of de Europese neoliberale agenda wenselijk is, maar nu wordt gedebatteerd over de vraag hoe binnen de neoliberale ideeën ruimte is voor andere ideologische wensen (ibidem: 179).

Uit het bovenstaande blijkt dat er goede argumenten zijn om te stellen dat de EU een beleid heeft aangenomen dat gebaseerd is op neoliberale ideeën. Het neoliberalisme lijkt een manier van bestuur te zijn geworden, die de EU legitimiteit verschaft om dingen te benaderen vanuit een marktconstructivistische visie. Dit marktdenken leidt vervolgens tot een beleid dat gericht is op privatisering en deregulering en in het teken staat van de Europese interne markt. Ook het Europese integratieproject wordt vanuit deze visie aangestuurd waardoor integratie vanzelfsprekend samen lijkt te gaan met economische integratie en het implementeren van marktgeoriënteerde elementen. Critici menen dat dit ten koste gaat van de nationale welvaartsstaten en de sociale belangen. Maar heeft deze Europese neoliberale agenda wel gevolgen voor de lidstaten en zo ja, wat is de

verhouding tussen de EU en de lidstaten op dit gebied? Is het mogelijk dat de lidstaten onder invloed van het neoliberale EU-beleid allen een gelijksoortig neoliberaal beleid ontwikkelen? Met andere woorden, is er een neoliberale convergentie waar te nemen van Europese nationale economieën?

1.3 Neoliberale lidstaten?

Studies naar de wisselwerking tussen een neoliberaal EU-beleid en beleidsvoering op nationaal niveau zijn slechts in beperkte mate aanwezig. Het zijn vooral studies naar de consequenties van de neoliberale hegemonie van de EU voor de uitbreiding met nieuwe lidstaten die de boventoon

voeren. Deze studies wijzen op de potentie van de EU om het neoliberale marktdenken te exporteren en in te voeren in haar nieuwe lidstaten en zijn vooral gericht op een top-down benadering vanuit de EU (Bohle 2006). Storey (2008: 57) doet een poging om de wisselwerking tussen de EU en haar lidstaten te ontrafelen. Hij stelt dat er meerdere manieren kunnen zijn waarop neoliberale ideeën vanuit de EU inwerken op de lidstaten, bijvoorbeeld doordat in onze globaliserende wereld de concurrentie tussen de nationale economieën toeneemt waardoor de beleidvoering van lidstaten op economisch gebied met elkaar zou kunnen convergeren. Ook wijst hij kort op de mogelijkheid dat lidstaten de EU gebruiken als dekmantel voor eigen marktgerichte hervormingsplannen die hun legitimiteit ontlenen aan het feit dat de EU een neoliberaal beleid voert. Storey concludeert echter al snel dat; ‘the EU is nevertheless one channel through which neoliberalism is promoted, and a

significant one in many respects’ (Storey 2008: 58). Hij ziet de EU dus als een supranationaal neoliberaal orgaan dat een neoliberaal beleid doorvoert in haar lidstaten.

Uitgaande van het idee van Storey dat de EU een kanaal is waardoor neoliberaal beleid wordt gepromoot, blijft de vraag bestaan hoe dit neoliberale beleid inwerkt op de lidstaten en hoe de lidstaten hierop reageren. Om deze vraag te kunnen beantwoorden behoeft het huidige beeld van het neoliberalisme en de EU een uitbreiding. Er zijn namelijk enkele academici die benadrukken dat het neoliberalisme niet moet worden gezien als een reeks van specifieke kenmerken en condities, maar meer als een proces, omdat de uitwerking van neoliberale toepassingen kan variëren en afhankelijk is van de specifieke nationale context waarin het zich begeeft (zie Peck & Tickell 2002, Brenner et al. 2010 en Peck 2010). Een neoliberaal beleid hoeft niet per definitie in ieder land dezelfde resultaten te geven, waardoor het aannemelijk is dat er op de neoliberale beleidsagenda van de EU in iedere lidstaat anders gereageerd zal worden. Dit is een belangrijke aanname voor verder onderzoek naar de relatie tussen EU-beleid nationaal beleid die in deze scriptie gesteund wordt. Ik stel het neoliberalisme dus in het vervolg voor als neoliberalisering, als een proces, waardoor het mogelijk wordt om de wisselwerking tussen de EU en haar lidstaten te onderzoeken. Aan de hand van deze theorie over neoliberalisering kan verder onderzocht worden of de EU gezien kan worden als een neoliberale motor die neoliberale beleidsideeën probeert te implementeren in haar lidstaten. Indien blijkt dat de EU zich inderdaad als motor van het neoliberalisme opstelt, dan volgt de vraag op welke manier zij dit dan ten uitvoering brengt. Omdat het neoliberalisme een proces is, zal deze neoliberale motor in ieder lidstaat anders werken en andere uitkomsten

opleveren. Dit gegeven impliceert ook dat spreken van een neoliberale EU niet correct is omdat het Europese neoliberale beleid niet onveranderlijk is. Het is wellicht beter om te stellen dat we te maken hebben met een neoliberaliserende EU.

1.4 Neoliberalisering als vorm van Europeanisering

De economisch geograaf Jamie Peck heeft veel onderzoek gedaan naar neoliberalisering als proces. Hij concludeert dat het neoliberalisme geen vaste plek van oorsprong kent en dat de neoliberale ideologie op meerdere plekken in de wereld afzonderlijk tot bloei is gekomen. Verder stelt hij dat het neoliberalisme in de vorm zoals we die nu kennen geëvolueerd is uit een proces van mislukte

experimenten die uiteindelijk hebben geleid tot het vinden van de juiste vorm. Het neoliberalisme heeft volgens Peck echter nooit in een pure vorm bestaan, omdat het een proces is dat nooit af is. Volgens hem bestaat het neoliberalisme alleen in een onvoltooide vorm, die constant in beweging is. Een definitieve, pure vorm van het neoliberalisme zal nooit bestaan en is daarom een utopie (Peck 2010: 7).

Peck spreekt dus van neoliberalisering vanwege haar complexe geografische ontstaanshistorie en het feit dat het neoliberalisme zich op iedere geografische plek op een verschillende manier heeft ontwikkeld. Om het gehele proces te begrijpen is het daarom volgens hem ook belangrijk om de complexe historie te erkennen. Een belangrijke toevoeging die hij doet is het punt dat er volgens hem in het proces van neoliberalisering twee fases te onderscheiden zijn die helpen om de verschillende effecten en variaties in plaats en tijd te verklaren (Ibidem: 22). De eerste fase noemt hij de ‘roll-back’ fase, de tweede fase die daarop volgt is de ‘roll-out’ fase. De eerste fase is een voorbereidende fase op een daadwerkelijk neoliberaal beleid en richt zich op het afschaffen en dereguleren van instituties en bureaucratische machtscentra. In deze fase wordt het op dat moment geldende beleid ontmanteld en door middel van dereguleringsprocessen klaargestoomd voor nieuwe beleidsvoering. Wanneer de deregulering maximaal is, de kosten stijgen, de markt faalt en de

bevolking ontevreden wordt gaan de neoliberalen over op de tweede fase van roll-out. Nu worden allerlei neoliberale herreguleringsmaatregelen genomen die hun legitimiteit ontlenen aan het verbeteren van de huidige economische situatie. In de roll-out fase vindt een verspreiding plaats van beleidsveranderingen die gericht zijn op het promoten van de markt volgens de neoliberale visie. Peck voegt hier aan toe dat niet alle neoliberale veranderingen direct en zonder weerstand worden aangenomen. De roll-out fase is volgens hem een fase van ‘forward failures’ (Peck 2010: 23), waarin tegelijkertijd zowel falende beleidsmaatregelen als succesvolle neoliberale politiek worden

aangenomen.

gericht zijn op marktwerking, zoals deregulering- en privatiseringsprocessen. Het implementeren van deze neoliberale instrumenten gebeurt echter in geen enkele lidstaat op exact dezelfde manier en ook de impact van deze implementatie is afhankelijk van de nationale context en kan daarom verschillen. Het neoliberalisme moet daarom niet gezien worden als een ingekaderd hegemonisch kapitalistisch systeem, maar eerder als een proces dat meerdere varianten en verschillende uitkomsten kent (Macartney 2011: 4). In het verlengde hiervan is het daarom ook beter om het Europese integratieproject niet langer te beschouwen als een neoliberaal en supranationaal project, maar als een proces dat gevoed wordt door neoliberale ideeën en dat verschillende uitwerkingen heeft afhankelijk van de nationale context en het beleid van de lidstaten. Europese integratie leidt niet tot volledig homogene lidstaten die in alles eenzelfde beleidvoering hanteren. Als de EU haar neoliberale motor zou laten draaien en het integratieproject zou gebruiken om haar neoliberale ideeën in de lidstaten te implementeren, dan zou dat moeten leiden tot homogeniteit tussen de lidstaten en zou een convergentie zichtbaar moeten zijn van de nationale economieën. Dit is volgens Birch & Mikhnenko (2008) echter niet zichtbaar. Ondanks de Europese integratie behouden de lidstaten een eigen manier van beleidsvoering en implementeert iedere lidstaat afzonderlijk en in meer of mindere mate marktgeoriënteerde elementen in het nationale stelsel. Het is daarom aannemelijk dat de EU aanstuurt op neoliberalisering, maar de invloed hiervan op de lidstaten is afhankelijk van factoren zoals plaats, tijd en nationale tradities. De stelling dat de EU heeft geleid tot een hegemonisch beleid van ingebed neoliberalisme wordt hiermee dus ontkracht, want deze aanname veronderstelt een vaststaand neoliberaal model dat in alle lidstaten gelijk zou moeten zijn. Het is hierom dat ik stel dat we de Europese integratie moeten zien als een proces van

neoliberalisering, waarin de EU werkt als een motor van het neoliberalisme die een neoliberale beleidsagenda in haar lidstaten probeert te activeren.

Neoliberalisering kan worden gezien als een specifieke vorm van Europeanisering. Volgens de definitie van dit begrip door Radaelli, bevat Europeanisering zowel een proces, een politieke

structuur als een overheidsbeleid (Radaelli 2003: 30). Het proces van Europeanisering zorgt volgens Radaelli eerst voor een definiëring en consolidering van formele en informele regels op EU niveau waarna deze op nationaal niveau worden geïmplementeerd. Hiermee is het proces van

Europeanisering vergelijkbaar met de twee fases van neoliberalisering; er vindt eerst een voorbereidende fase plaats van deregulering waarna in de tweede fase de daadwerkelijke

implementatie van de neoliberale agenda plaatsvindt. Eerdere studies naar Europeanisering geven aan dat er verschillende bemiddelingsfactoren zijn die het Europeaniseringsproces richting geven en die bepalend zijn voor de uiteindelijke impact van dit proces op nationaal beleid (Martinsen 2008: 171). Deze bemiddelingsfactoren zijn variabelen die bepalen hoe de vaste en onafhankelijke factor, de Europese integratie, verschillende uitkomsten kan hebben in de lidstaten. Zij worden gevormd

door een groot aantal nationale actoren en instituties en kunnen het Europeaniseringsproces promoten of juist tegenwerken (ibidem).

Omdat neoliberalisering als een vorm van Europeanisering gezien kan worden is het aannemelijk dat ook neoliberalisering te maken heeft met bemiddelingsfactoren die bepalend zijn voor de manier waarop neoliberalisering inwerkt op nationaal niveau. Het bespreken van alle mogelijke bemiddelingsfactoren gaat voorbij aan het doel van dit onderzoek en zal daarom buiten beschouwing worden gelaten. In plaats daarvan wil ik stellen dat er grofweg vier verschillende mogelijkheden kunnen worden genoemd voor de manier waarop neoliberalisering in kan werken op nationaal niveau. Bepalend hierin is de mate waarin het neoliberalisme zich op nationaal niveau al heeft ontwikkeld en in hoeverre een neoliberaal beleid reeds verankerd is in de nationale politieke agenda. Een staat die zelf reeds een neoliberaal beleid van onderaf heeft verankerd in haar nationale beleidsvoering zal anders reageren op neoliberalisering dan een staat waarin nog weinig tot geen neoliberale tendensen waar te nemen zijn. Schematisch weergegeven behoren de volgende opties tot de mogelijkheden:

Beleid op Supranationaal Niveau

Beleid op Nationaal Niveau Tabel 1

De verschillende mogelijkheden zijn gebaseerd op twee variabelen; aan de ene kant de heersende politieke beleidsagenda op EU niveau die bepalend is voor de vorm van Europeanisering, en aan de andere kant het politieke beleid op nationaal niveau. De eerste optie gaat uit van Europeanisering als neoliberalisering, dat wil zeggen, de Europese integratie beschouwd als een neoliberaal proces op supranationaal niveau, en tevens een neoliberaal politiek beleid op het niveau van de lidstaat. Wanneer op beide niveaus het neoliberalisme de heersende ideologie is en het politieke klimaat

Neoliberaal Niet-Neoliberaal

Neoliberaal Accelerator of

Verankering

Weerstand

Niet-Neoliberaal _Weerstand Contra-neoliberaal (n.v.t.)

gericht is op neoliberale keuzes dan zal de Europeanisering een versterkend effect hebben op het nationale politieke beleid. De Europeanisering kan de nationale neoliberalisering in gang zetten wanneer dit nog niet sterk ontwikkeld is of processen van neoliberalisering versnellen wanneer deze al in beginsel aanwezig zijn. Een andere mogelijkheid is een neoliberale verankering van het beleid wanneer de lidstaat uit eigen beweging neoliberale hervormingen doorvoert waardoor het beleid van de lidstaat onder de invloedssfeer van het supranationale neoliberale beleid gebracht wordt. Doordat de lidstaat kiest voor neoliberale hervormingen onderwerpt het zich uit eigen beweging aan het neoliberale beleid op EU niveau, dat voor de hervorming niet van toepassing was. Zowel bij het versnellen van neoliberaal beleid als bij een neoliberale verankering zal weinig tot geen verzet zijn tegen de plannen die op Europees niveau gemaakt worden omdat naast de politiek ook de

belangrijke lobbygroepen aansturen op neoliberale hervormingen. De Europeanisering zal deze nationale neoliberale tendens versterken en nieuwe Europese wet- en regelgeving zal gemakkelijk geïmplementeerd kunnen worden in deze landen. Er zal in deze situatie een steeds verder

geïntegreerd neoliberaal politiek klimaat ontstaan op nationaal niveau waarbij toegewerkt wordt naar een optimalisatie van de Europese interne markt.

Bij de tweede mogelijkheid is er ook sprake van neoliberalisering op Europees niveau, maar in dit geval is er op nationaal niveau geen neoliberale tendens aanwezig. Wanneer een lidstaat een niet-neoliberale politieke overtuiging heeft en dus een andere ideologie heersend is zal de

Europeanisering op weerstand stuiten. De neoliberale agenda die de EU in het kader van de integratie door probeert te voeren zal met weinig enthousiasme op nationaal niveau worden ontvangen en de nationale overheid zal eerst overtuigd moeten worden van de voordelen van een neoliberaal beleid voordat zij akkoord gaat met deze beleidsveranderingen. Deze weerstand kan resulteren in een poging om de Europeanisering af te wijzen en buiten te houden, maar

waarschijnlijker is het dat deze weerstand uiteindelijk leidt tot een vorm van ingebed neoliberalisme zoals Bastiaan Van Apeldoorn dit beschrijft (Van Apeldoorn 2001). Door Europeanisering zal het neoliberalisme hegemonisch worden ondanks, of juist dankzij, de tegenstanders. De EU zal beloftes doen aan de partijen die weerstand bieden om hen tevreden te stellen en om op die manier toch haar neoliberale beleid door te kunnen voeren. Het neoliberalisme zal ingebed worden in andere politieke projecten die hierdoor uiteindelijk onderdrukt zullen worden door neoliberale belangen. Hier ontstaat de asymmetrie die Van Apeldoorn heeft beschreven; het neoliberale project wordt vanuit de EU en dus op een supranationaal niveau uitgevoerd en ingebed in onder andere het sociale beleid dat op nationaal niveau gevoerd wordt. Omdat het neoliberalisme hegemonisch is zal het supranationale niveau leidend worden waardoor besluitvorming op nationaal niveau onderdrukt wordt. Deze tweede situatie levert dus een vorm van ingebed neoliberalisme op waarbij ieder nieuw

neoliberaal beleidsvoorstel kan rekenen op nationale weerstand wanneer aanhangers van een meer sociaal beleid de hegemonie van het supranationale neoliberalisme herkennen.

De derde en vierde situatie behoren theoretisch gezien tot de mogelijkheden, maar zijn op dit moment onwaarschijnlijk binnen de EU. Deze situaties gaan beide uit van een niet-neoliberale EU waarbij ook het proces van Europeanisering niet op neoliberale ideeën is gebaseerd. In deze situatie heeft Europa een politiek klimaat dat beheerst wordt door een andere politieke ideologie, waardoor logischerwijs ook de Europese integratie gericht zal zijn op andere, niet-neoliberale ideeën en dus een andere uitkomst op zal leveren. Wanneer de Europeanisering in deze casus stuit op een lidstaat die wel een neoliberale politieke agenda voert dan zal er, net als in de tweede situatie, ook

weerstand optreden, maar nu in omgekeerde volgorde. De lidstaat zal terughoudend reageren op het integratieproces en het is afhankelijk van de dominantie van de Europese politieke filosofie of de lidstaat mee zal gaan in dit Europeaniseringsproces. De vierde en laatste mogelijkheid gaat uit van een niet-neoliberale politieke agenda op zowel EU- als nationaal niveau. Het laat zich raden dat deze verhouding een zeer complexe situatie op zal leveren waarin vele bemiddelingsfactoren de

Europeanisering zullen tegenwerken of juist promoten. Deze mogelijkheid kan zich voordoen maar valt buiten het doel van dit onderzoek, dat de neoliberaliserende invloed van de EU onderzoekt, en laat ik daarom verder buiten beschouwing.

1.5 Conclusie

Met de inwerkingtreding van het Verdrag van Lissabon kan worden gesteld dat de EU heeft gekozen voor een politieke agenda gericht op marktwerking en economische welvaart (Van Apeldoorn 2009:39). Deze keuze leverde de EU stevige kritiek op van met name de kant van de socialisten. Er zijn duidelijke aanwijzingen die erop wijzen dat de EU een neoliberale politieke agenda heeft omarmd die zij via de Europese integratie probeert te implementeren in haar lidstaten. Hoewel andere, niet neoliberale beleidsstrategieën ook zeker een rol spelen, zou je toch kunnen stellen dat de EU zich heeft ontwikkeld tot een motor van het neoliberalisme; lidstaten worden vanuit de EU aangespoord om een marktconstructivistische visie aan te nemen en neoliberale wetgeving te implementeren.

De manier waarop de werking van de EU ‘neoliberaliseringsmotor’ op een lidstaat van invloed is en de wijze waarop omgegaan wordt met deze neoliberalisering vanuit de EU verschilt van land tot land en is afhankelijk van verschillende factoren. Europeanisering zal hierdoor niet per definitie voor homogene lidstaten zorgen. De wisselwerking tussen de EU en haar lidstaten wordt in grote lijnen bepaald door de keuzes die beide partijen hebben gemaakt op het gebied van de

zien dat het onjuist is om te spreken van een neoliberale EU; er kan beter gesproken worden van de EU die aanzet tot neoliberalisering van haar lidstaten.

In het volgende deel van dit onderzoek zal worden onderzocht of er inderdaad sprake kan zijn van neoliberalisering van de Europese lidstaten. Er zal in detail worden gekeken naar de Nederlandse gezondheidssector, een beleidsterrein dat in eerste instantie buiten de invloedssfeer van de EU lijkt te vallen en daarom ongeschikt lijkt voor een onderzoek naar de impact vanuit de EU. Het blijkt echter dat deze invloed vele malen groter is dan gedacht en dat de gezondheidszorg juist een uitstekend beleidsterrein is om de invloed van de neoliberale agenda van de EU op Nederland te onderzoeken.

Hoofdstuk 2 – De EU en het gezondheidszorgbeleid

De bevoegdheid van de EU op het gebied van nationale gezondheidszorg is formeel gezien beperkt. In het Verdrag van Lissabon (Artikel 152) is opgenomen dat de EU formeel geen inspraak heeft omdat de gezondheidszorg onder het subsidiariteitsbeginsel valt en beslissingen op dit gebied zodoende op een zo laag mogelijk niveau dienen te worden genomen. De lidstaten zijn zelf primair

verantwoordelijk voor de inrichting, regulering en financiering van de gezondheidszorg. Deze constructie is gebaseerd op jarenlange sterke nationale politieke tradities waarbij de

gezondheidszorg een van de belangrijke pijlers vormt van de nationale welvaartsstaat. Alleen binnen de grenzen van de nationale welvaartsstaat kan geprofiteerd worden van de voordelen en diensten van de welvaartsstaat. Deze voordelen kunnen niet worden geëxporteerd buiten de grenzen van de nationale staat, waardoor de welvaartsstaat traditioneel gezien sterk gebaseerd is op het principe van territorialiteit en beslotenheid (Ferrera 2005). Lidstaten staan hierdoor niet vanzelfsprekend open voor bemoeienissen vanuit de EU en zien Europese integratie als een bedreiging van de nationale welvaartsstaat (Martinsen 2007).

Vanwege dit klaarblijkelijke exclusieve nationale politieke domein lijkt het nogal tegenstrijdig om juist in deze sector de mogelijke neoliberale invloed van de EU te onderzoeken. Afgaande op het Verdrag van Lissabon concludeert Hervey (2007: 1) bijvoorbeeld dat er op het eerste gezicht vanuit de EU niets is dat het nationale gezondheidsbeleid zou kunnen bedreigen. Martinsen (2007: 170) beschrijft het gezondheidsbeleid als een beleidsterrein waarbinnen effecten van Europeanisering ‘minder waarschijnlijk’ waar te nemen zijn. Er zijn echter steeds meer studies die aantonen dat de EU wel degelijk invloed heeft op dit beleidsterrein en dat de Europese integratie zorgt voor een steeds groter wordende invloed van de EU op de gezondheidszorg in de lidstaten (Mossialos 2010). Greer beschrijft deze toenemende EU-impact op nationale gezondheidszorgsystemen als een vorm van ongevraagde Europeanisering, die niet op een directe maar op een indirecte manier plaatsvindt (Greer 2006). De activiteiten van EU instituties binnen andere beleidsterreinen dan de

gezondheidszorg, zowel juridisch als wetgevend, zorgen voor onverwachte consequenties voor de gezondheidszorg doordat het juridische raamwerk waaronder dit beleidsterrein valt verandert. Deze wetswijzigingen resulteren in een indirecte invloed van de EU op het gezondheidszorgbeleid.

De gezondheidszorg is een veelvormig en complex beleidsterrein. In tegenstelling tot de meeste andere branches van het sociale zekerheidssysteem die zorgen voor een redistributie van financiële middelen, bestaat de gezondheidszorgsector voornamelijk uit diensten (Lamping 2009). De gezondheidssector combineert zowel de vraagkant (patiënten) als de aanbodkant (zorgaanbieders) en wordt gestructureerd door invloedrijke publieke en private organisaties die zowel de belangen

van de patiënten als van de aanbieders behartigen. Daarnaast zijn er een groot aantal arbeiders werkzaam in deze sector waarvan het merendeel hoogopgeleid is en als zelfstandige werkzaam is. Verder is de gezondheidssector een transversaal beleidsterrein omdat meerdere aspecten van het beleid binnen een ander beleidsterrein gereguleerd worden (Ibidem). De farmaceutische industrie en de handel in medische goederen en instrumenten worden bijvoorbeeld gezien als een markt en vallen daarom binnen het wetgevingskader van de Europese interne markt.

Het feit dat de gezondheidssector veelvormig is, bepaalde elementen onderdeel uitmaken van de Europese markt voor goederen en diensten en dat meerdere studies reeds hebben

aangetoond dat de nationale gezondheidszorg steeds meer onder invloed van Europeanisering komt te staan, maakt dat dit beleidsterrein geschikt is om te onderzoeken of er vanuit de EU neoliberale tendensen zijn waar te nemen die inwerken op nationaal niveau. Zoals ook Hervey (2004) aangeeft, is naast de hierboven genoemde punten ook het feit dat de beleidsvorming binnen de

gezondheidssector op ‘multi-level’ niveau plaatsvindt een andere reden om te kiezen voor dit terrein als casus van dit onderzoek. De interactie die plaatsvindt tussen regionaal, nationaal, Europees en transnationaal niveau maakt het mogelijk om te onderzoeken of, en op welke manier, neoliberale beleidveranderingen vanuit de EU inwerken op nationaal niveau.

Onderzoek doen naar de Europeanisering van een willekeurige beleidssector is een uitdaging omdat het moeilijk is om de mate van beleidsverandering veroorzaakt door de EU te meten. Voor dit onderzoek is het echter van essentieel belang om de verschillende EU invloeden te kunnen meten en aan te kunnen tonen welke relatie er is met het neoliberale karakter van de EU. Omdat

Europeanisering een proces is, zoals eerder in dit onderzoek is uitgelegd, is het de verwachting dat de invloed vanuit de EU op de veelvormige gezondheidssector verschillende uitkomsten kent. Deze casus is daarom als volgt opgebouwd: Als eerste zal het EU-beleid op het gebied van de

gezondheidssector besproken worden. Wat is het doel van dit beleid en welke veranderingen hebben er plaatsgevonden? De casus focust zich op twee specifieke manieren waarop de EU haar invloed op de gezondheidszorg weet te vergroten. De eerste manier is via een strategie voor volksgezondheid op supranationaal niveau, de tweede manier omvat de invloed van de EU via de Europese interne markt en marktregulering waarbij gesteund wordt op rechterlijke uitspraken van het Europees Hof van Justitie. Het volgende deel van de casus richt zich op de Nederlandse gezondheidszorg. Om de invloed van de EU op het nationale gezondheidsbeleid op een kwalitatieve manier te kunnen meten is het noodzakelijk om het nationale beleid van deze lidstaat in detail te bestuderen. Door nationale hervormingen te vergelijken met veranderingen op Europees niveau en vervolgens de Nederlandse reacties op deze hervormingen te analyseren kan gekeken worden of er sprake is van weerstand tegen de EU hervormingen of dat deze veranderingen juist met open armen worden ontvangen. In de casus die volgt wordt dus een kwalitatief onderzoek gedaan naar het proces van Europeanisering

door beleidsveranderingen op Europees niveau te vergelijken met die op nationaal niveau en

vervolgens aan de hand van rapporten en opiniestukken de weerstand hiertegen in kaart te brengen. Op die manier wordt getracht de mate van invloed van de EU op de Nederlandse gezondheidszorg te bepalen, waarbij het verband met het neoliberalisme centraal zal staan.

2.1 Het EU-beleid op het gebied van Gezondheidszorg

2.1.1 EU programma’s voor Volksgezondheid

De EU heeft, op een enkele uitzonderingen na, geen wettelijke bevoegdheid om EU-wetgeving te implementeren in het terrein van de gezondheidszorg. In Art. 168 van het Verdrag betreffende de Werking van de Europese Unie (Art. 168 VWEU – eerder Art. 152 TEC) is vastgelegd dat dit een nationale aangelegenheid is en dat de lidstaten hierin de volledige bevoegdheid hebben. Het Verdrag schrijft voor dat “Het optreden van de Unie […] de verantwoordelijkheden van de lidstaten

(eerbiedigt) met betrekking tot de bepaling van hun gezondheidsbeleid, evenals de organisatie en de verstrekking van gezondheidsdiensten en geneeskundige verzorging. De verantwoordelijkheden van de lidstaten omvatten het beheer van gezondheidsdiensten en geneeskundige verzorging, evenals de allocatie van de daaraan toegewezen middelen” (VWEU, Art. 168 No. 7). Directe invloed van de EU op het verstrekken en financieren van medische zorg is hierdoor dus formeel uitgesloten van het mandaat van de EU.

Ondanks deze formele restricties zijn er toch manieren gevonden waarop de EU ook op dit terrein inspraak kan hebben. De belangrijkste wijze waarop dit plaatsvindt is een indirecte manier die via beleidsdomeinen gaat die op het eerste gezicht niets te maken hebben met de gezondheidszorg. Het gaat hier dan vooral om invloed vanuit de EU via marktregulering en via wetswijzigingen die via het Europees Hof van Justitie gelegitimeerd worden. Voordat deze indirecte manier besproken wordt is er echter een grote uitzondering op het algemeen veronderstelde principe dat de EU geen formele bevoegdheid heeft die de aandacht verdient. Deze uitzondering omvat het gebied van de

Volksgezondheid; Artikel 168 VWEU geeft de EU een kleine bevoegdheid om op het gebied van volksgezondheid specifieke harmoniserende en regulerende instrumenten toe te passen om de algemene volksgezondheid op supranationaal niveau te regelen (Hervey & Vanhercke 2010: 87). Hoewel volksgezondheid en de gezondheidszorg twee aparte beleidsdomeinen zijn, kunnen maatregelen die genomen worden op het gebied van de volksgezondheid grote invloed hebben op de gezondheidszorg. Zo kunnen preventieve maatregelen voor het waarborgen van de

De reden dat er in het Verdrag op het gebied van volksgezondheid een uitzondering gemaakt wordt en afgeweken wordt van het subsidiariteitsbeginsel door de EU op dit gebied wel bevoegd te maken wordt voornamelijk bepaald door mogelijke bedreigingen van de volksgezondheid en het besef dat de nationale overheden van de lidstaten mogelijk niet in staat zijn om een

gezondheidscrisis, zoals een uitbraak van een pandemie, op nationaal niveau te bestrijden. Het is gebleken dat overheden bereid zijn om bevoegdheden naar een hoger niveau te verplaatsen wanneer zij te maken krijgen met kritieke situaties of het nemen van impopulaire maatregelen (Lamping 2009: 1364). In het belang van de volksgezondheid, waarbij onbekende bedreigingen van de gezondheid van de populatie zich voor kunnen doen die vaak de nationale grenzen overschrijden, kan het noodzakelijk zijn om het beleid op Europees niveau te coördineren. Artikel 168 VWEU stelt dat iedere actie die genomen wordt op dit gebied bij moet dragen aan het garanderen van een hoog niveau van de bescherming van de gezondheid binnen de EU. Hieronder valt ook de regel dat al het Europese beleid verenigbaar moet zijn met de bescherming van de volksgezondheid (Hervey 2002: 25). Als gevolg van dit artikel heeft de EU sinds 2003 verschillende programma’s gelanceerd die moeten zorgen voor de bescherming en verbetering van de volksgezondheid, in samenwerking met de lidstaten. De belangrijkste speerpunten in deze programma’s zijn het voorkomen van

(grensoverschrijdende) ziektes en het beschermen van de bevolking hiertegen, het promoten van welzijn en een gezondere levensstijl, het verbeteren van de toegang tot zorg in alle lidstaten en de veiligheid hiervan, het ondersteunen van de ontwikkeling van nieuwe technologieën en als laatste het bijdragen aan innovatieve, efficiënte en houdbare zorgstelsels (Europese Commissie 2014). Het eerste EU programma voor de volksgezondheid gold voor de periode 2003-2008, hoewel er ook al voor die periode enkele andere belangrijke programma’s waren gelanceerd, zoals het ‘Europa tegen Kanker’ programma (1986) en het ‘Europa tegen Aids’ programma (1991). Vanwege het succes van met name het ‘Europa tegen Kanker’ programma werden deze ervaringen gebruikt als voorbeeld voor toekomstige programma’s (Hervey & Vanhercke 2010: 88). Er zijn op dit moment drie Europese programma’s gelanceerd. Het eerste programma (2003-2008)5 was vooral gericht op het verbeteren van de kennis en informatievoorziening over volksgezondheid en het sneller herkennen van en reageren op gezondheidsrisico’s. Dit programma, dat onder leiding stond van het

Directoraat-Generaal voor Gezondheid en Consumentenbescherming (DG SANCO) van de Commissie, heeft meer dan 300 projecten en acties gefinancierd op het gebied van volksgezondheid. Het tweede

programma6 trad in werking in 2008 voor een nieuwe periode van vijf jaar (2008-2013) en richtte zich voor het eerst ook expliciet op de gezondheidszorg in de lidstaten, met name op de financiële en

5 _{European Parliament and Council Decision 1786/2002/EC adopting a programme of Community action in the} field of public health (2003–2008) –Commission Statements, OJ 2002 No. L271/1.

6 _{European Parliament and Council Decision 1350/2007/EC establishing a second programme of Community} action in the field of health (2008–13), OJ 2007 No. L301/3.

sociale duurzaamheid en de efficiëntie van de systemen (Lamping 2009: 1364). Hoofddoelen in dit programma waren verder de bescherming van gezondheid van de burger en het promoten van gezondheid om daarmee de ongelijkheid op gezondheidsgebied te verkleinen. De Europese Commissie heeft wegens succes ook een derde programma gelanceerd om hiermee een vervolg te geven aan de eerdere programma’s; het ‘Together for Health’ programma is gestart in 2014 en zal lopen tot 2020. Dit programma loopt parallel aan de Europa 2020 strategie en dient ook als support hiervoor. Europa 2020 heeft als doel om van Europa een ‘slimme, duurzame en inclusieve economie te maken in een snel veranderende wereld’ die ‘groei voor iedereen’ promoot. Volgens de Commissie is een van de voorwaarden voor het behalen van dit doel een bevolking die in goede gezondheid verkeerd7. Ondanks dat het budget voor dit programma beperkt is en het moeilijk is om aan te tonen welke effecten binnen de nationale gezondheidssector precies zijn veroorzaakt door financiering uit een EU programma, bestaat de overtuiging dat de inspanningen van de EU zorgen voor een positief effect op de lidstaten (Hervey & Vanhercke 2010: 90). Dit is aannemelijk omdat de EU een beleid voert gericht op ‘wortels’ in plaats van de ‘stok’. Met andere woorden, omdat de EU financiële middelen biedt krijgt de lidstaat een positieve prikkel om haar gedrag en principes te veranderen. Naast de EU programma’s voor volksgezondheid zorgen vooral de uitbraak van

overdraagbare ziektes, zoals AIDS, SARS en BSE, voor potentiële kansen voor de EU om haar invloed op dit beleidsterrein te vergroten. Een dergelijke bedreiging biedt de Commissie, en in het bijzonder DG SANCO, de kans om actief de samenwerking tussen de verschillende lidstaten te organiseren en mogelijk zelfs een verdere centralisering van bevoegdheden en interventiemogelijkheden op Europees niveau af te dwingen (Lamping 2009: 1364). Ook kan een uitbraak van een besmettelijke ziekte zorgen voor een legitimering van uitbreiding van het gezag van de EU via andere EU

mandaten. De uitbraak van BSE leidde er bijvoorbeeld toe dat de EU de wetgeving op het gebied van voedselveiligheid, wat daarvoor onder de wetgeving omtrent het Gemeenschappelijk

Landbouwbeleid viel, aanscherpte en op liet nemen in het EU gezondheidsbeleid. Ze slaagde erin om, in het kader van het waarborgen van de gezondheid, het EU mandaat over een ander beleidsterrein te institutionaliseren en te implementeren in het volksgezondheidsbeleid, waardoor de EU haar gezag op dit terrein kon vergroten (Ibidem: 1365). DG SANCO heeft daarnaast een actief netwerk van private en publieke actoren binnen de lidstaten en op Europees niveau om zich heen verzameld die haar van de nodige kennis voorzien en haar optreden legitimeren. Netwerken, comités en forums werken nauw samen met DG SANCO en spelen een belangrijke rol doordat zij samen met een aantal gespecialiseerde agentschappen opgezet door de Commissie zorgen voor een verdere

institutionalisering van het EU gezondheidsbeleid (Permanand & Vos 2010).

7 _{European Parliament and Council Decision 282/2014/EU on the establishment of a third Programme for the} Union's action in the field of health (2014-2020), OJ 2014 No. L86/1.

De EU weet dus vooral via de financiering vanuit haar gezondheidsprogramma’s enige invloed uit te oefenen op het beleid van de gezondheidszorg op nationaal niveau, vanwege de connectie tussen het terrein van volksgezondheid en de gezondheidszorgsector. Ondanks het feit dat de EU op het eerste gezicht door Art. 168 van het Verdrag wordt uitgesloten van bevoegdheid omdat dit een nationale aangelegenheid is, biedt ditzelfde artikel dus enige ruimte om de gezondheidszorg te beïnvloeden. Bovendien bieden onbedoelde neveneffecten van wetgeving inzake andere

beleidsterreinen van de EU nog meer ruimte om manieren te ontwikkelen die effect hebben op de nationale gezondheidszorg. In het volgende deel zullen deze indirecte manieren aan bod komen.

2.1.2 De impact van EU-wetgeving op het zorgbeleid

De EU heeft ondanks haar beperkte budget en bevoegdheden toch haar invloed op het nationale gezondheidsbeleiddiscours weten te vergroten door middel van haar programma’s voor

volksgezondheid. De belangrijkste invloed van de EU op het gebied van gezondheidszorg wordt echter bereikt via regulering in plaats van redistributie van financiële middelen; door middel van het aannemen en implementeren van EU wetten en regels wordt de gezondheidssector op een indirecte manier beïnvloed en werkt de EU aan het behalen van haar (economische) doelen van integratie (Hevery en Vanhercke 2010: 92). Hoewel ook de regelgevende bevoegdheden van de EU worden beperkt door het Verdrag, heeft de EU een ‘voordeel’ ten opzichte van de lidstaten; het EU-recht staat namelijk boven de nationale rechtsstelsels van de lidstaten en ook boven de traditionele internationale rechtspraak. Dit betekent dat lidstaten soms gedwongen worden om hun eigen rechtspraak aan de kan te zetten en het EU-recht toe te passen op nationaal lopende zaken. Ook burgers kunnen aanspraak maken op het EU-recht voor hun eigen nationale hof. Deze suprematie van het EU-recht heeft geleid tot een aantal uitspraken die indirect ook de nationale

gezondheidsstelsels hebben beïnvloed, hoewel deze bepalingen van het EU-recht niet direct op de gezondheidssector van toepassing waren. EU-wetgeving en uitspraken gedaan met inachtneming van het EU-recht, waarbij het EHJ een grote rol speelt, kunnen onvoorziene en soms onwenselijke

gevolgen hebben voor de nationale welvaartsstaat. De EU kan op deze manier met behulp van het recht via andere terreinen dan de zorgsector een groot effect hebben op de nationale zorgstelsels. Het Europese Hof volgt in zijn uitspraken de lijn dat de gezondheidszorg in principe (enkele uitzonderingen daargelaten) onderdeel uitmaakt van de Europese gemeenschappelijke markt (Hervey 2002). Dit betekent dat de regels van de interne markt, zoals de regulering inzake het vrij verkeer van personen, goederen en diensten, ook gelden voor de zorgsector. Hierdoor vallen alle diensten die binnen de gezondheidszorg worden verleend, zowel binnen als buiten het ziekenhuis, onder de regels inzake het vrije verkeer van diensten. De farmaceutische industrie en handel in

medische goederen valt onder de regels voor het vrije verkeer van goederen en de regels inzake het vrije verkeer van personen is van toepassing op zowel zorgprofessionals als individuele patiënten (Mossialos et al. 2010). Regelgeving en richtlijnen die in het kader van de interne markt opgesteld worden dienen dus ook gevolgd te worden door nationale overheden binnen het domein van de gezondheidszorg. Deze EU wetgeving inzake de interne markt keert zich vooral tegen nationale regelgeving die mogelijk belemmerend werkt en barrières vormt voor het vrije verkeer en eerlijke concurrentie. Verder maakt het Hof in de meeste gevallen geen uitzondering voor zorgaanbieders en beschouwt zij hen als economische ondernemingen waardoor ook in de zorgsector de regels voor mededinging en kartelvorming gelden zoals opgenomen in het Verdrag (Art. 101 en Art. 102 VWEU). De nationale zorgsectoren worden door de uitspraken van het Europese Hof inzake de interne markt op meerdere gebieden geraakt. Deze casus richt zich specifiek op de opgestelde richtlijnen inzake het vrije verkeer van personen en diensten omdat het Hof op dit gebied in enkele fameuze arresten uitspraken heeft gedaan die aanleiding hebben gegeven voor een verdere

Europeanisering van de nationale gezondheidssectoren (Greer 2006). Deze uitspraken hebben ertoe geleid dat de grenzen van de nationale zorgstelsels zijn vervaagd en dat er ruimte is gekomen voor grensoverschrijdende gezondheidszorg waarbij burgers, ongeacht het soort zorgsysteem waaronder zij vallen, in alle lidstaten terecht kunnen voor zorg en dat een uitwisseling van medische diensten tussen de lidstaten mogelijk is. Omdat deze uitspraken van het Hof een groot effect hebben (gehad) op het nationale beleid van de lidstaten zijn deze in het kader van dit onderzoek waardevol om nader te bespreken.

In de jaren voor 1998 was de zogenoemde Coördinatieverordening van kracht die de

medische zorg voor Europese burgers die zich verplaatsten binnen de EU moest reguleren. Wanneer een Europese burger in een ander land zorg nodig had dan waar zijn recht op geneeskundige

verzorging gold, viel deze zorg en de financiering daarvan onder de regels van deze Verordening (Baeten 2002). In principe had men volgens deze Verordening in het buitenland enkel recht op spoedeisende medische hulp. Slechts onder strikte voorwaarden en alleen wanneer hier vooraf nadrukkelijk toestemming voor werd gevraagd bij de nationale zorgverzekeraar of

financieringsinstelling mocht iemand zich voor niet-spoedeisende of geplande zorg in het buitenland laten behandelen. Het subsidiariteitsbeginsel werd door deze Verordening gerespecteerd en volgens Baeten was over deze regeling een ruime consensus tussen de lidstaten van de EU.

Op 28 april 1998 werd door het EHJ uitspraak gedaan in twee samengevoegde arresten, de zaken Kohll8 en Decker9, die binnen heel Europa voor opschudding zorgden en het beginpunt vormden voor een hele reeks aan arresten die te maken hadden met grensoverschrijdende zorg binnen de EU. In de zaak Kohll werd door dhr. Kohll, woonachtig en verzekerd in Luxemburg, bezwaar aangetekend tegen het feit dat zijn zorgverzekeraar weigerde om vooraf toestemming te verlenen voor een orthodontische behandeling van zijn dochter in Duitsland. Zijn verzekeraar wilde deze behandeling niet vergoeden omdat dezelfde zorg ook in Luxemburg verkregen kon worden. In het arrest Decker ging het om het bezwaar van dhr. Decker, eveneens in Luxemburg wonend en verzekerd, tegen zijn zorgverzekeraar die weigerde een bril te vergoeden die door een in Luxemburg gevestigde arts was voorgeschreven maar door dhr. Decker in Duitsland werd gekocht. Beide arresten leidden tot de principiële vraag aan het Hof in hoeverre de vereiste van de Luxemburgse verzekeraars om vooraf toestemming te moeten verkrijgen indien gekozen wordt voor zorgverlening in het buitenland in overeenstemming was met de regels van het Verdrag inzake het vrije verkeer van diensten. Het EHJ oordeelde dat medische zorgverstrekking als dienst moet worden beschouwd in de zin van het Verdrag en dat medische hulpmiddelen onder de noemer goederen vallen waardoor de Verdragsregels inzake het vrije verkeer van toepassing zijn. Het Hof oordeelde verder dat het vooraf verkrijgen van toestemming voor de vergoeding van zorg die in het buitenland wordt

verkregen een obstakel is voor zorgafnemers en er toe kan leiden dat er wordt afgezien van het plan om zich in het buitenland te laten behandelen. Omdat dit een nadelige beperking is voor zowel de patiënt als de zorgaanbieder achtte het Hof dit in strijd met de vrij verkeer regels voor diensten. Ook in het arrest Decker oordeelde het EHJ dat voorafgaande toestemming voor de aankoop van

buitenlandse medische hulpmiddelen in strijd is met de regels voor het vrije verkeer van goederen (de Lange 2010).

Deze arresten openden de mogelijkheid voor patiënten om zonder vooraf verkregen toestemming van de eigen zorgverzekeraar zich restreeks tot een buitenlandse zorgaanbieder te richten en vervolgens na de behandeling de gemaakte kosten bij de eigen verzekeraar te declareren. Echter, vanwege de complexiteit van de zorgsector en het bestaan van veel verschillende soorten zorgverlening ontstond er onduidelijkheid binnen de lidstaten over de consequenties van de arresten

Kohll en Decker. In een aantal volgende uitspraken verfijnde het Hof zijn standpunten en zorgde zo

voor meer duidelijkheid. Het bleef vasthouden aan zijn standpunt dat vereiste voorafgaande toestemming een barrière vormt voor het vrijverkeer van diensten, maar nuanceerde dit standpunt

8 _{Europees Hof van Justitie, Zaak C-158/96: verzoek van de Luxemburgse Cour de Cassation in het geding} tussen R. Kohll en Union des caisses de maladie.

9 _{Europees Hof van Justitie, Zaak C-120/95: verzoek van de Luxemburgse Conseil arbitral des assurances} sociales in het geding tussen N. Decker en Caisse de maladie des employés privés.