Het effect van een slim bedje op de responsiviteit van moeders bij excessief huilende baby’s tussen de 0 - 4 maanden
Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam Naam student: Stefanie van Workum Beoordelaar: dr. H.R. Rodenburg Tweede beoordelaar: dr. E.L. Möller Amsterdam, juni 2018
Abstract
A replicated case based time series design study (N = 4) was conducted to examine the potential effects of a smart sleeper on crying and sleeping behaviour in excessively crying babies and the responsiveness of their mothers who experience symptoms of depression. Contrary to what was expected no significant results were found for the increase in maternal responsiveness in pre-post measurement through the Reliable Change Index. Simulation Modeling Analysis showed that three of four babies had a gradual decrease in daily crying, which was expected. One baby showed a significant increase in sleep, for the other babies the increase appeared to be nonsignificant. This is also true for the mothers’ daily amount of sleep: All mothers reported a nonsignificant increase of sleep per 24-hours. No significant decrease was found for any mother in daily tiredness; one mother had a decrease of daily symptoms of depression. Larger studies are needed to examine the effectiveness of the smart sleeper.
Keywords: excessive crying, crying babies, maternal responsiveness, symptoms of depression, daily tiredness, smart sleeper
Samenvatting
In dit onderzoek zijn de potentiële effecten van het slimme bedje op het huil-/slaapgedrag van huilbaby’s en de responsiviteit van moeders met depressieve gevoelens middels een
gerepliceerd case based time series design (N = 4) onderzocht. Anders dan verwacht worden er middels het berekenen van de Reliable Change Index geen significante resultaten
gevonden voor de toename in de responsiviteit in de voor- en nameting. Uit de resultaten verkregen uit de Simulation Modeling Analysis wordt wel conform verwachting voor drie van de vier baby’s een geleidelijke afname van dagelijks huilen gevonden. Voor de dagelijkse slaapduur wordt bij één baby een significatie toename gevonden. De andere baby’s gaan niet minder slapen, het aantal minuten slaap per 24 uur neemt toe maar niet significant. Hetzelfde wordt gezien bij de dagelijkse slaapduur van de moeders: Alle moeders rapporteren meer minuten slaap per 24 uur, echter slechts voor één moeder is dit een significante toename. De dagelijkse vermoeidheid nam niet significant af. Eén moeder rapporteerde significant minder dagelijks ervaren neerslachtigheid. Toekomstig onderzoek met grotere steekproeven is wenselijk om beter zicht te kunnen krijgen op de effectiviteit van het slimme bedje interventie.
Trefwoorden: excessief huilen, huilbaby’s, responsiviteit van moeders, depressieve klachten, dagelijkse vermoeidheid, slim bedje
Het effect van The Happiest Baby op de responsiviteit van moeders bij excessief huilende baby’s tussen de 0 – 4 maanden
Huilen is een aangeboren overlevingsmechanisme, het is een vorm van communicatie. Alle baby’s huilen, maar 20% van de pasgeboren baby’s tot vier maanden huilt excessief. In Nederland zijn dat zo’n 40.000 huilbaby’s per jaar (Lasham, 2013). Ondanks het vaak ontbreken van een medisch oorzaak, is excessief huilen in de eerste drie maanden na de geboorte de meest voorkomende reden voor het zoeken van medische hulp door ouders (Bruning & McMahon, 2009; Lobo et al., 2004).
Excessief huilen is erg stressvol voor ouders (Kaley, Reid, & Flynn, 2011). Het is regelmatig de oorzaak van vroegtijdig stoppen met de borstvoeding (Howard, Lanphear, Lanphear, Eberly, & Lawrence, 2006), hangt samen met oververmoeidheid van de ouders, draagt bij aan verminderd competentiegevoel bij ouders in hun rol als opvoeder (Helseth & Begnum, 2002; Stifter & Bono, 1998) en vergroot het risico op verwaarlozing, mishandeling en het Shaken Baby Syndroom (Lee, Barr, Catherine, & Wicks, 2007; Reijneveld, Van der Wal, Brugman, Hira Sing, & Verloove-Vanhorick, 2004; Talvik, Alexander, & Talvik, 2008). Uit Nederlands onderzoek naar de prevalentie van gedragingen van ouders om het huilen van zuigelingen te verminderen bleek dat 5,6% van de 3259 participerende ouders hun baby minstens één keer gesmoord, geslagen of geschud had om het huilen te stoppen. Tevens werd er gevonden dat onder andere ouders die het huilen van hun baby als excessief ervaarden het hoogste risico liepen op het verrichten van deze voor de baby schadelijke handelingen
(Reijneveld et al., 2004). Daarnaast is excessief huilen ook in verband gebracht met negatieve stemming, depressie en angst bij moeders, wat de mate van sensitiviteit en responsiviteit mogelijk negatief beïnvloedt (Bruning & McMahon, 2009; Radesky et al., 2013). De huidige studie richt zich dan ook op de responsiviteit van moeders van excessief huilende baby’s.
Het huilen van een baby gaat door merg en been. Het is bijna onmogelijk het te negeren, het sympathisch zenuwstelsel zorgt in reactie op deze stressvolle gebeurtenis dat het lichaam klaargemaakt wordt om in actie te komen (Frodi, Lamb, Leavitt, & Donovan, 1978; Joosen, Mesman, Bakermans-Kranenburg, Pieper, & IJzendoorn, 2012). Young et al. (2016) vonden middels Magneto-encefalografie (MEG), nog vóór de bewuste verwerking van het gehuil van de baby, hersenactiviteit in de auditieve, emotionele en motorische gebieden bij volwassenen. De huilende baby heeft meteen onze aandacht en we voelen ons haast
gedwongen hier direct op te reageren. Dit is dan ook precies waar de aangeboren huilreflex van baby’s voor bedoeld is: Het uitlokken van ouderlijke responsen en het bevorderen van de nabijheid van de ouder (Joosen et al., 2012; LaGasse, Neal, & Lester, 2005).Het huilen helpt
de pasgeboren baby om alles te krijgen wat hij nodig heeft om te overleven zonder dat hij ook maar enig idee heeft hoe hij daar om moet vragen (Karp, 2008).
In de eerste drie tot vier levensmaanden wordt bij baby’s eenzelfde huilpatroon gevonden. Het huilen van een pasgeboren baby begint wanneer hij zo’n twee weken oud is met gemiddeld 1,5 uur per dag. Met zes tot acht weken wordt er met gemiddeld 2,5 uur per dag een piek waargenomen, waarna tussen de 12 en 16 weken het huilgedrag afneemt (Karp, 2008; Lasham, 2013). In de recente meta-analyse van Wolke, Bilgin, en Samara (2017) naar de duur en prevalentie van excessief huilen bij baby’s, waarbij 28 studies en daarmee 8690 baby’s werden geïncludeerd, werd echter geen wetenschappelijk bewijs gevonden voor het bestaan van de zojuist omschreven piek in huilgedrag bij baby’s. Hoewel er bij de visuele inspectie wel een lichte toename zichtbaar was, lieten de statistische gegevens géén toename in de duur van het huilen van de baby zien gedurende de eerste zes weken. In deze meta-analyse werd gevonden dat de gemiddelde huilduur van een baby gedurende de eerste zes weken stabiel tussen de 117-133 minuten per dag ligt en in de daaropvolgende zes weken significant afneemt naar een gemiddelde huilduur van 68 minuten per dag wanneer de baby tussen de 10-12 weken oud is.
Baby’s die excessief huilen worden tegenwoordig gezien als de groep die het uiterste gedeelte van de normaal verdeling van huilgedrag bij zuigelingen vertegenwoordigt (White, Gunnar, Larson, Donzella, & Barr, 2000; Lasham, 2013; Wolke et al., 2017). Er zijn veel verschillende diagnostische criteria voor excessief huilen in omloop. Wessel et al.’s (1954) ‘rule of threes’ was lange tijd de meest gehanteerde definitie: Meer dan drie uur per dag, meer dan drie dagen per week en minstens drie weken achter elkaar (Helseth & Begnum, 2002). De daadwerkelijke duur van het huilen op een bepaald moment blijkt echter minder relevant te zijn dan de ouderlijke beleving van het huilen van hun baby zoals gepercipieerd gedurende een langere periode (Reijneveld et al., 2004). Excessief huilen wordt in Nederland dan ook vastgesteld wanneer ouders dat zo ervaren (Lasham, 2013). Dat dit heel subjectief is wordt duidelijk in twee Nederlandse studies waarin van alle baby’s wier ouders rapporteerden dat hun baby meer dan drie uur per dag huilde, slechts 32.3% en 39% dat ook werkelijk deed zoals uiteindelijk bleek uit de bijgehouden dagboeken (Van Sleuwen et al., 2006; Van der Wal, Van den Boom, Pauw-Plomp, & Jonge, 1998). Van der Wal et al. (1998) vonden dat sommige ouders een kleine hoeveelheid huilen al niet kunnen verdragen, terwijl andere ouders aanhoudende periodes van huilen niet als problematisch of stressvol ervaren. Zij concluderen dan ook om het effect van een interventie gericht op het reduceren van excessief huilen te meten aan de hand van de beleving van ouders.
Dat er onvoldoende consensus is omtrent de definitie en aanpak van excessief huilen komt doordat het ontstaan ervan nog altijd onvoldoende begrepen wordt. Zoals reeds naar voren kwam wordt huilen beschouwd als normaal biologisch gedrag, voor pasgeboren baby’s is het een belangrijke vorm van communicatie. Dit betekent dat, in tegenstelling tot wat vaak door volwassenen gedacht wordt, baby’s niet alleen huilen bij pijn of verdriet. In de
Engelstalige literatuur wordt tegenwoordig nog steeds naar excessief huilen gerefereerd als ‘infant colic’, vanwege het lange tijd heersende idee dat dit veroorzaakt werd door gastro-intestinale disfuncties oftewel buikpijn (buikkrampjes) (Karp, 2015). Lasham (2013)
beschrijft ook dat het niet heel vreemd is dat ouders en professionals denken dat de baby last van buikkrampjes heeft: Het huilen vindt vaak aanvalsgewijs plaats, soms ook na een
voeding, en daarnaast voeden ook het overstrekken, rood aanlopen, optrekken van of
trappelen met de benen, boeren en kreunen deze gedachte. Echter reeds in de jaren 50 van de vorige eeuw werd er aan de hand van röntgenfoto’s van normaal en excessief huilende baby’s aangetoond dat er geen verschil is in de hoeveelheid lucht, die tijdens voedingen ingeslikt wordt, in de buikjes (Illingworth, 1954). Studies naar de effectiviteit van een medisch
hulpmiddel tegen darmkrampjes (Simethicone) bij excessief huilende baby’s, lieten ook zien dat dit niet effectiever is dan gewoon water (Lucassen et al., 2001).
Een medische oorzaak voor het aanhoudende huilen zoals bijvoorbeeld gastro-oesofageale refluxziekte, koemelkallergie, urineweginfectie, acute buikpijnproblemen als malrotatie of obstipatie, wordt bij 95% van de baby’s uitgesloten (Heine, Jordan, Lubitz. Meehan, & Catto-Smith, 2006; Freedman, Al-Harthy, & Thull-Freedman, 2009; Lasham, 2013). Er bestaan vele theorieën over wat mogelijke oorzaken van excessief huilen kunnen zijn, er is echter tot op de dag van vandaag geen eenduidige verklaring voor ‘infant colic’. Wetenschappelijk onderzoek heeft geen consistente verbanden aangetoond tussen excessief huilen en geslacht, vroeggeboorte, type melkvoeding, geboortevolgorde, leeftijd van de ouders of sociaaleconomische status (Chitch, 2011; Karp, 2015). Naast de eerder genoemde gastro-intestinale disfuncties zijn een moeilijk temperament, onrijpheid van het centraal zenuwstelsel en een ongunstig opvoedingsklimaat de meest beschreven en onderzochte verklaringsmodellen.
Rothbart en Derryberry (geciteerd in White et al., 2000) en Brazelton (1990) veronderstelden dat excessief huilen een uitingsvorm is van een moeilijk temperament (te herkennen aan meer negatief affect, hoge reactiviteit, minder makkelijk te kalmeren, minder voorspelbaar zijn etc.). In reactie hierop stelden St. James-Roberts, Hurry, en Bowyer (1993) destijds al dat er onvoldoende wetenschappelijk onderzoek is om aan te kunnen tonen dat er
een causale relatie is tussen temperament en excessief huilen. Bovendien benadrukten zij dat de desbetreffende studies het temperament onderzochten vlak na de periode van excessief huilen, waarbij het risico bestaat dat ouders wat betreft perceptie van temperament nog steeds beïnvloed worden door het eerdere huilgedrag van hun baby. Lehtonen, Svedstrom, en
Korvenranta (1994) vonden geen verband tussen excessief huilen en temperament. Wel vonden zij dat veel ouders van baby’s die excessief huilden gedurende de eerste drie maanden, ook lang nadat het huilen gestopt was hun kind als ‘moeilijker’ percipieerden.
Excessief huilen zou ook veroorzaakt worden doordat onervaren en angstige ouders, met name moeders, een ongunstig opvoedingsklimaat creëren. Moeders van huilbaby’s voelen zich inderdaad minder competent in hun rol als ouder en ervaren meer stress en vermoeidheid. Het wordt aannemelijk geacht dat dit het gevolg is van het probleem in plaats van de oorzaak (Stifter & Bono, 1998; Helseth & Begnum, 2002). Ook hier geldt weer dat deze verklaring voor het ontstaan van excessief huilen onvoldoende door wetenschappelijk onderzoek wordt ondersteund en dat het aannemelijker is dat de stress of angst die ouders ervaren en het excessief huilen van de baby elkaar wederzijds bekrachtigen (Kaley et al., 2011). Het functioneren van een pasgeboren baby wordt namelijk gekenmerkt door het continueren van het intra-uteriene effect. Het aanpassen van de intra-uteriene naar de extra-uteriene omgeving vindt bij de baby uitgesteld plaats, ongeveer 8-10 weken postpartum. Vóór die tijd blijken baby’s fysiologisch afhankelijk van de moeder, zo passen pasgeborenen hun ademhaling en hartslag aan die van hun moeder aan (Van Puyvelde et al., 2015; Van
Leeuwen et al., 2009). Ook angst en stress zouden mogelijk via deze fysiologische afstemming van invloed kunnen zijn op het huilgedrag van de pasgeboren baby.
Karp (2015) sluit in zijn verklaring voor het excessief huilen aan bij het concept van het intra-uteriene effect en vat dit samen in een missende vierde trimester, waar de door hem ontwikkelde methode The Happiest Baby (THB) op is gebaseerd. Karp (2003) veronderstelt dat alle baby’s bij de geboorte nog onrijp zijn, ze zijn nog niet in staat om alle interne en externe stimuli die op hen afkomen te reguleren. Baby’s die daarbij een moeilijk
temperament hebben en minder goed in staat zijn om zichzelf te kalmeren, zullen op over- en onderstimulatie reageren met excessief huilen. Pasgeborenen kunnen overweldigd raken door alle sensorische nieuwe indrukken om hen heen. Dit is dan ook de reden waarom men in de westerse cultuur er vaak vanuit gaat dat de baby tot rust moet komen in een donker en stil eigen kamertje. Karp stelt echter dat de afwezigheid van monotone herhaling van sensaties die de baby kent uit de intra-uteriene omgeving, onderstimulatie, baby’s misschien nog wel meer van streek kan maken. Met zijn theorie over het missende vierde trimester sluit Karp
aan bij het eerder beschreven huilpatroon dat bij baby’s wordt gevonden (Wolke et al., 2017). Na de eerste drie maanden na de geboorte, nadat zij zich hebben aangepast aan de extra-uteriene omgeving, kunnen baby’s zichzelf beter kalmeren (door bijvoorbeeld de
ontwikkeling van koeren, kijken, lachen, op eigen vingers sabbelen, hoofd wegdraaien etc.) en zal het huilen afnemen.
De pasgeboren baby is uitgerust met allerlei primitieve reflexen om te kunnen
overleven. Karp (2003) beschrijft daarnaast ook een troostreflex. Verondersteld wordt dat de troostreflex bij de baby getriggerd wordt wanneer de sensaties van de intra-uteriene
omgeving worden nagebootst. Deze sensaties, de 5S’en genoemd, dienen in een vaste
volgorde te worden toegepast: Swaddling, Side/stomach, Shushing, Swinging en Sucking. De eerste stap (1) is inbakeren, zodat de baby niet meer schrikt van zijn eigen ongecontroleerde bewegingen. Al decennialang wordt inbakeren in veel verschillende culturen gebruikt als manier om baby’s te kalmeren. Uit een gerandomiseerde gecontroleerde studie bleek dat het toevoegen van inbakeren aan de interventie bestaande uit het bieden van regelmaat en prikkelreductie geen meerwaarde had in het verminderen van de huilduur bij excessief huilende baby’s. Echter wel werd er in dit onderzoek een klein maar significant effect gevonden voor de jonge baby’s onder de 8 weken bij randomisatie (Van Sleuwen et al., 2006). Verder is gebleken dat inbakeren de slaapduur bevordert en plotseling waken en schrikreacties van baby’s vermindert (Franco et al., 2005; Gerard, Harris, & Thach, 2003; Meyer & Erler, 2011).
Ook de plotselinge schrikbeweging van de ledematen wanneer de baby op zijn rug gelegd wordt, de Moro-reflex, maakt dat pasgeborenen gaan huilen of blijven huilen. Bij de tweede stap (2) wordt de ingebakerde baby dan ook op de zij of op de buik gelegd bij de ouder op de arm of op schoot. Op die manier kan de ouder bij het oor van de baby Shhh-en, in intensiteit afgestemd op het huilen van de baby is dit de derde stap (3). Dit monotone en constante geluid of white noise is zeer vertrouwd voor baby’s aangezien zij in de baarmoeder continu het geluid van het suizen van het bloed door de aderen van de placenta hoorden, wat harder is dan het geluid van een stofzuiger. Experimenteel onderzoek naar het gebruik van white noise bij pasgeborenen laat een positief effect zien op onder andere de duur van het huilen in reactie op het ervaren van pijn (Karakoc & Turker, 2014). Daarnaast blijkt white noise een positief effect te hebben op de tijd die baby’s nodig hebben om in slaap te vallen (Spencer, Moran, Lee, & Talbert, 1990).
De volgende stap (4) betreft snelle wiebelbewegingen waarbij het hoofdje van de baby, ondersteund door de handen of de arm van de ouder, zachtjes kleine stukjes heen en
weer beweegt. Deze vestibulaire proprioceptieve stimulatie heeft een kalmerend effect op jonge baby’s (Ter Vrucht & Pederson, 1973). In veel niet-westerse culturen wordt baby’s deze ritmische beweging geboden doordat ze continu gedragen worden door hun moeder of andere verzorgers (Karp, 2003). Resultaten van onderzoek naar het effect van de
cultuurgebonden verschillen in de verzorging van baby’s tussen de westerse
geïndustrialiseerde gemeenschappen en een jager-verzamelaar gemeenschap, !Kung San, (waar baby’s continu worden gedragen, zeer frequent worden gevoed en verzorgers direct op de signalen van de baby reageren), laten zien dat met name de huilduur van !Kung San baby’s korter is (Barr, Konner, Bakeman, & Adamson, 1991). Esposito et al. (2013) vonden in hun onderzoek dat baby’s die door hun moeder werden gedragen direct stopten met huilen en dat hun hartslag omlaag ging, in vergelijking met de baby’s die door hun zittende moeder vastgehouden werden. Ze concluderen dat het gedragen worden door de moeder de baby van kalmerende sensorische input voorziet, een component uit de moeder-kindinteractie in zoogdieren die behouden is gebleven. Ook in een studie naar non-farmacologische methoden om pijn bij pasgeborenen te verminderen, bleken wiebelen en ook zuigen op een speen beide effectiever in het verminderen van de huilduur en pijn na het krijgen van een hielprik dan het geven van sucrose, massage, gekolfde borstvoeding of gedestilleerd water (Mathai, Natrajan, & Rajalakshmi, 2006). Als laatste wordt de baby bij de vijfde stap (5) ook een speen, de pink of de borst aangeboden door de ouder om op te zuigen (Karp, 2013).
Veel van de technieken die in de afzonderlijke stappen worden omschreven zijn voor de meeste ouders niet nieuw en de effectiviteit wordt dus middels wetenschappelijk
onderzoek bevestigd. Echter essentieel in THB is de combinatie van de stappen die elkaar in vaste volgorde dienen op te volgen. Met behulp van die combinatie wordt dan in feite de intra-uteriene situatie nagebootst (Karp, 2008). Onderzoek van McRury en Zolotor (2010) naar THB liet echter geen verschil zien in huilen tussen baby’s van ouders die een video over THB keken (de experimentele groep) en baby’s van ouders die de gebruikelijke zorg
ontvingen (de controle groep). Het feit dat de ouders in beide groepen geen persoonlijke training kregen en geen hulpvraag hadden kan hiervoor een mogelijke verklaring zijn. Twee andere recente onderzoeken laten een positief effect zien van THB op de frequentie van voedingen en de slaapduur gedurende de nacht (Paul et al., 2011) en op het huilen na vaccinatie (Harrington, 2012). Deze laatst genoemde randomized controlled trial (RCT) verdeelde 230 baby’s over vier groepen (2x2) die twee milliliter water (placebo) of sucrose kregen twee minuten voor de vaccinatie en direct daarna getroost werden door ouders of getroost door de onderzoekers aan de hand van de 5S’en. Gevonden werd dat de groep baby’s
die getroost werd aan de hand van de 5S’en direct na de vaccinatie net zo effectief was in het verminderen van pijnscores en huilduur als de groep die naast deze interventie voorafgaand ook sucrose kreeg. De scores op de pijnschaal en het huilen waren in beide groepen
significant verminderd in vergelijking met de andere groepen (Harrington, 2012).
The Happiest Baby methode is tweeledig: Enerzijds biedt het ouders handvatten om de huilende baby te kalmeren en anderzijds bevordert het de duur van de slaap van de baby en daarmee ook die van de ouders. Om de troostreflex ook in de nacht bij de baby te triggeren en om de slaapkwaliteit van zowel de baby als de ouder te bevorderen, is er een smart sleeper ontwikkeld (Karp, Berlin, Gray, Washabaugh, & Roy, 2015). Het is een slim babybedje dat de bewegingen en geluiden van de baby volgt en een daarop afstemde hoeveelheid
wiebelbewegingen en geluid (white noise) maakt. Bij het slapen gaan in het slimme bedje wordt de baby ingebakerd en wordt de baby vanuit zijligging in het bedje gelegd om eenmaal op het matras langzaam naar de rug te worden gedraaid (zodat de Moro-reflex niet alsnog geactiveerd wordt). Ook kan de baby een speentje aangeboden krijgen en op die manier worden ook hier de 5S’en toegepast om de troostreflex te triggeren en aan te houden. Beter slapen van de ouder wordt gezien als een protectieve factor voor onder andere ouder-kind interacties en hechting. Moeders met slaaptekort vanwege een verstoord slaappatroon van een kind hebben een groter risico op negatieve gevoelens over hun kind en over hun eigen rol als opvoeder (Bordeleau, Bernier, & Carrier, 2012).
Toen in 2007 de door Centrum JGZ ontwikkelde conceptversie van de Richtlijn Aanpak van excessief huilen bij zuigelingen gepresenteerd werd, hebben verschillende Nederlandse beroepsorganisaties (NIP, AIT, Basic Trust, DAIMH, PRI en Stichting
Babywerk) en andere deskundigen uit het werkveld bezwaar gemaakt tegen de voorgestelde gedragsmatige aanpak om baby’s consequent te laten huilen wanneer zij moeten slapen. Een jonge baby is namelijk afhankelijk van positieve interacties met en sensitieve reacties van belangrijke volwassenen in het leren stress te reguleren en zichzelf te kalmeren. Ouders van excessief huilende baby’s vertonen echter dikwijls geen actief troostgedrag meer en vallen vaak stil in de interactie met de baby (Nederlands Instituut van Psychologen [NIP], 2008). Aangenomen wordt dat de negatieve of depressieve gevoelens bij de ouder als gevolg van het ontroostbaar huilen van de baby, maken dat zowel het accuraat waarnemen en interpreteren van (sensitiviteit) als het snel en gepast reageren op (responsiviteit) de signalen van de baby negatief wordt beïnvloed. Dit wordt ondersteund door de meta-analyse van Lovejoy,
Graczyk, O’Hare, en Neuman (2000) waaruit blijkt dat moeders met depressieve klachten minder responsief zijn, minder effectief communiceren, minder afgestemd zijn op hun
kinderen en minder positieve interacties hebben met hun kinderen. Ook Leerkes en Qu (2016) vonden in hun onderzoek dat moeders die aangeven dat ze 10 minuten of langer wachten voordat zij reageren op het huilen van de baby, als ze überhaupt reageren,
(niet-responsiviteit) vaker toegenomen depressieve klachten ervaren.
Responsiviteit van de moeder op de signalen van het kind, met name de signalen van ervaren stress of angst, gedurende het eerste levensjaar is cruciaal in het vormen van een veilige gehechtheidsrelatie waarin kinderen de mogelijkheid krijgen om hun zelfregulatie te ontwikkelen en in het voorkomen van gedragsproblemen (Leerkes, Weaver, & O’Brien, 2012). Niet-responsiviteit van de moeder gedurende de eerste maanden van het kind is dan ook een voorspeller van onveilige hechting op éénjarige leeftijd (Ainsworth, Blehar, Waters, & Wall, 1978). Wetenschappelijk onderzoek laat echter zien dat het ietwat vertraagd reageren op het huilen van de baby (variërend van een paar seconden tot een paar minuten) ook gepast is, in relatie met de ervaren angst of stress en de gehechtheidsrelatie. Vertraagde
responsiviteit geeft de baby namelijk de mogelijkheid om die zelfregulerende vaardigheden te oefenen (Van IJzendoorn & Hubbard, 2000; Leerkes & Qu, 2016). Het Nederlandse Instituut voor Psychologen (2008) pleit in haar reactie voor meer effectonderzoek naar bestaande interventies in Nederland die zich richten op het herstellen van de interactie tussen ouder en baby bij excessief huilen. THB en het daaruit voortgekomen slimme bedje zijn beide ontwikkeld om op snelle, babyvriendelijke en concrete wijze te helpen om de baby te kalmeren en de slaap van zowel de baby als de ouder te bevorderen, zodat de ouder in staat wordt gesteld positieve interacties met de baby te hebben (Lasham, 2013).
Dit onderzoek richt zich op de potentiële effecten van het slimme bedje op het huil-/slaapgedrag van huilbaby’s en de responsiviteit van moeders met depressieve gevoelens. Het maakt onderdeel uit van een groter effectonderzoek naar het slimme bedje aan de Universiteit van Amsterdam. Middels een gerepliceerd case-based time-series design, waarbij ouders in de interventiefase het slimme bedje in gebruik nemen, wordt onderzocht of de interventie effectief is in het verbeteren van de responsiviteit van de moeder. Doordat het case-based time series design het mogelijk maakt om verschillende constructen tijdens een baseline en interventieperiode te volgen, kunnen individuele veranderingen en onderliggende processen worden onderzocht. De kracht van case-based onderzoek is dan ook dat dit het aantonen van de klinische effectiviteit van nieuwe interventies, zoals het slimme bedje, mogelijk maakt (Borckardt et al., 2008). De hoofdvraag die geformuleerd is luidt als volgt: Wat is het effect van het slimme bedje op de responsiviteit van moeders bij excessief huilende baby’s tussen de 0 - 4 maanden? Meer specifiek worden de volgende deelvragen en hypotheses onderzocht:
(1) Wat is het effect op chronisch slaaptekort, op de depressieve gevoelens en op de responsiviteit van de moeder? Verwacht wordt dat het chronisch slaaptekort afneemt, de depressieve gevoelens afnemen en de responsiviteit toeneemt. (2) Neemt de dagelijkse slaapduur van de baby toe en het dagelijks huilen van de baby af door het gebruik van het slimme bedje? De verwachting is dat het gebruik van het slimme bedje leidt tot een toename van de dagelijkse slaapduur en een afname van het huilen van de baby. (3) Neemt de
dagelijkse slaapduur van de moeder toe en neemt de dagelijkse vermoeidheid van de moeder af door het gebruik van het slimme bedje? Verwacht wordt dat de dagelijkse slaapduur toeneemt en de dagelijkse gevoelens van vermoeidheid van de moeder afnemen. (4) Hangt een afname van vermoeidheid samen met een afname van depressieve gevoelens bij de moeder? Verwacht wordt dat er een significante samenhang bestaat tussen beide constructen waarbij een afname van dagelijkse vermoeidheid tot een afname van depressieve gevoelens leidt. Als laatste is de volgende deelvraag opgesteld: (5) Hangt een afname van sombere of depressieve gevoelens samen met een toename van responsiviteit? Ook hier wordt verwacht dat er sprake is van een significante samenhang, waarbij een afname van depressieve
gevoelens tot een toename in responsiviteit leidt. Methode Deelnemers
De deelnemers binnen deze studie zijn excessief huilende baby’s en hun moeders die slaapproblemen en depressieve gevoelens ervaren. Voor inclusie werden de volgende criteria gehanteerd: De baby is niet ouder dan 22 weken en er is geen medische oorzaak voor het huilen gevonden, de moeder ervaart het huilen van de baby als excessief en de moeder heeft last van slaaptekort en sombere gevoelens. De baby’s (N = 4) geïncludeerd in deze studie zijn geworven in de periode van april tot december 2017 en hebben binnen dit tijdsbestek hun deelname afgerond. Verdere demografische gegevens van de geïncludeerde deelnemers zijn weergegeven in Tabel 1 in de bijlagen.
Procedure en design
Huidig onderzoek naar de potentiële effecten van het slimme bedje op het huil-/slaapgedrag van baby’s en de responsiviteit bij moeders met depressieve klachten, betreft een single case experimenteel onderzoek. Het onderzoek is goedgekeurd door de Ethics Review Board (Faculty of Social and Behavioral Sciences) van de Universiteit van Amsterdam (2017-CDE-802). Moeders van excessief huilende baby’s tot vier maanden (waarbij geen vermoedens waren van een medische oorzaak) die depressieve of sombere gevoelens ervaarden, werd gevraagd of zij wilden deelnemen aan een onderzoek naar de
behandeling van excessief huilen bij baby’s. Deze moeders en baby’s zijn geworven via de verpleegkundigen van Rondom de Geboorte Amsterdam en via oproepen op social media. Bij aanmelding werden ouders diezelfde dag nog gebeld door de onderzoeker om mondeling het doel en de procedure van het onderzoek nader uit te leggen. Tijdens dit telefonisch contact hebben de ouders dan ook mondeling toestemming gegeven om deel te nemen aan het onderzoek. Tevens werd er een afspraak gemaakt met de onderzoeker voor een eerste
huisbezoek en voor het langsbrengen van het slimme bedje tussen drie tot zeven dagen na het eerste huisbezoek.
Tijdens het eerste huisbezoek werden nogmaals het doel en de procedure van het onderzoek uitgelegd en werd het toestemmingsformulier getekend. Voorafgaand aan het huisbezoek hebben ouders per mail een link ontvangen om online de vragenlijsten in te kunnen vullen. Het invullen zelf vond plaats tijdens het huisbezoek. Bij de voor- en nameting werden vijf vragenlijsten afgenomen naar het huilen van de baby, de slaap van de baby, de ervaren competentie van de ouder in de zorg voor de baby en naar het chronisch slaaptekort, de depressieve gevoelens en responsiviteit van de moeder. Bij de voormeting werd ook een algemene anamnestische vragenlijst afgenomen. Verder werd er uitleg gegeven over het bijhouden van de online dagboekjes die de moeders zoveel mogelijk steeds op hetzelfde moment op de dag dienden in te vullen over de vorige dag en nacht. Moeders ontvingen hiertoe dagelijks per mail een link naar het dagboekje. Verder werd de mogelijkheid geboden om de Baby Connect App aan te schaffen (de gemaakte kosten worden vergoed door de UvA) als hulpmiddel bij het invullen van de dagboekjes. Ouders die de voorkeur gaven aan pen en papier kregen time-rulers, tijdsbalkjes die 24 uur beslaan, aangeboden.
Figuur 1. Tijdslijn van het onderzoek
Drie tot zeven dagen na het eerste huisbezoek werd het slimme bedje bij het gezin langsgebracht. Tijdens dit bezoek werd uitleg gegeven over het gebruik van het slimme bedje en over de online interventiedagboekjes die wederom met behulp van de Baby Connect App of de time-rulers konden worden ingevuld. Verder werd er een telefonisch contactmoment
Aanmelding • Telefonisch contact • Eerste huisbezoek • Toelichting onderzoek • Schriftelijke toestemming • Voormeting (T1) Baselinefase (3 - 7 dagen) • Dagelijks online baseline-dagboekjes Interventiefase (week 1) • Langsbrengen slimme bedje • Dagelijks online interventie-dagboekjes • Na 3 dagen telefonisch contactmoment Interventiefase (week 2) • Tweede huisbezoek • Dagelijks online interventie-dagboekjes Interventiefase (week 3) • Dagelijks online interventie-dagboekjes Afsluiting • Derde huisbezoek • Slimme bedje ophalen • Nameting (T2) • THB instructie
ingepland drie dagen na het langsbrengen van het bedje om de voortgang en de ervaringen met het slimme bedje te bespreken. Dit was ook onderwerp van gesprek tijdens het tweede huisbezoek dat één week na het langsbrengen van het bedje plaatsvond. Tijdens dit tweede huisbezoek werd een afspraak gemaakt voor het derde en tevens laatste huisbezoek (twee weken na het tweede huisbezoek). Ouders bleven het invullen van de interventiedagboekjes voortzetten, zodat er bij het laatste huisbezoek 21 ingevulde dagboekjes waren. Tijdens het derde huisbezoek werd het slimme bedje weer ingenomen, werden de vragenlijsten in de nameting ingevuld en werd er besproken hoe het was gegaan. Ouders werd gevraagd de gegevens van de Baby Connect App toe te sturen (of de papieren time-rulers mee te geven). Verder kregen ouders tijdens dit laatste huisbezoek informatie over THB, werd hen de 5S’en aangeleerd en ontvingen zij meer algemene slaapadviezen.
Materialen
Het onderzoek naar de potentiële effecten van het slimme bedje bestond uit een voor- en een nameting en baseline- en interventiedagboekjes. De dagboekjes bestonden uit vragen naar aantal uren/minuten huilen en slaap van de baby per dag en aantal uren slaap van de moeder. Om de moeder te ondersteunen bij het online invullen werd de ‘Baby Connect App’ aangeboden waarin de moeder snel per keer kon invullen hoeveel uren/minuten de baby had gehuild en geslapen. Ouders die de voorkeur gaven aan pen en papier kregen time-rulers, tijdsbalkjes die 24 uur beslaan, aangeboden waarop de moeder snel per keer kon invullen hoeveel uren/minuten de baby had gehuild en geslapen (Barr, Kramer, Boisjoly, McVey-White, & Pless, 1988). Tevens werd er in de dagboekjes gevraagd naar de mate waarin de moeder in staat was tot het troosten van de baby en naar de ervaren spanning en
vermoeidheid van die dag. Deze vragen over spanning en vermoeidheid van de moeder zijn afkomstig uit de Profile of Mood States (Baker, Denniston, Zabora, Polland, & Dudley, 2002). Als laatste werd er gevraagd naar de dagelijkse responsiviteit van de moeder op het huilen van de baby gedurende de dag en de nacht en werd er in de interventiedagboekjes gevraagd naar het dagelijks gebruik van het slimme bedje.
Bij de voor- en nameting zijn vijf vragenlijsten online afgenomen naar het huilen van de baby, het slaapgedrag van de baby, de ervaren competentie in de zorg voor de baby, het chronisch slaaptekort van de moeder, de ervaren depressieve gevoelens van de moeder en als laatst naar de responsiviteit van de moeder. Tevens is er bij de voormeting een algemene anamnestische vragenlijst afgenomen.
Afgenomen is de Infant Sleep Questionnaire (ISQ) (Morrell, 1999), een vragenlijst voor moeders om het slaapgedrag van hun baby in kaart te brengen. Allereerst bevat de
vragenlijst een item dat het slaapgedrag van de baby classificeert als slaapprobleem of geen slaapprobleem aan de hand van de beleving van de moeder. Dit item wordt gescoord op een 4-punts Likertschaal (geen probleem, mild probleem, matig probleem, ernstig probleem). Daarnaast kan er op basis van 6 items een score van 0-38 worden behaald door ze aan de hand van de volgende Likertschalen te scoren: 0-6 voor item 1, 0-7 voor item 2, 0-7 voor item 4, 0-5 voor item 5, 0-6 voor item 6 en 0-7 voor item 8 (waarbij de antwoordcategorieën afhankelijk zijn van de vraagstelling). Deze van oorsprong Engelse vragenlijst is voor dit onderzoek vertaald naar het Nederlands. Een voorbeeld item is: ‘Hoe vaak per nacht wordt
uw baby gemiddeld wakker en moet u uw baby helpen om weer in slaap te vallen?’. Hierbij
geldt dat hoe hoger de score is, hoe hoger de mate van ernst van het slaapprobleem. De Cohen’s kappa van het classificerende item bedraagt .92 en van de probleemscore .93 (Morrell, 1999).
Tevens is de Nederlandse versie van de Chronic Sleep Reduction Questionnaire (CSRQ) (Dewald, Short, Gradisar, Oort, & Meijer, 2012; Meijer, 2008) afgenomen. Aangezien deze vragenlijst oorspronkelijk ontwikkeld is voor adolescenten, zijn de items dusdanig bewerkt dat deze geschikt zijn voor volwassenen. De vragenlijst bestaat uit 20 items verdeeld over vier subschalen: Tekort aan slaap (6 items), irritatie (5 items), verlies van energie (5 items) en slaperigheid (4 items). Ieder item heeft drie ordinale
antwoordcategorieën variërend van 1 tot 3, met hogere scores indicerend voor meer chronisch slaaptekort. Een voorbeelditem is: ‘Heeft u ’s morgens moeite met opstaan?’. De items 2, 5, 11 en 17 dienen te worden omgescoord. De Cronbach’s alpha bedraagt α = .85 en de SD = 6.71 (Dewald et al., 2012).
Om de competentiebeleving van de ouder in het zorgen voor de baby in kaart te brengen binnen het grotere effectonderzoek naar het slimme bedje aan de Universiteit van Amsterdam, werd de Parenting Sense of Self-Efficacy Scale (PSSES) (Johnston & Mash, 1989; Meijer & Van den Wittenboer, 2007) afgenomen. De vragenlijst bestaat uit 8 items (bijvoorbeeld ‘ik voelde zelfvertrouwen in het omgaan met mijn baby’) die worden gescoord op een 6-punts Likert-schaal variërend van 0 (totaal niet) tot 5 (heel erg). De minimumscore is 0 en de maximaal te behalen score is 40, waarbij geldt dat hoe hoger de score is hoe meer de ouder zichzelf competent ervaart in het zorgen voor de baby. De items 5, 6, 7 en 8 worden omgescoord. De Cronbach’s alpha bedraagt α = .84 en de SD = 6.91 (Meijer & Van den Wittenboer, 2007).
Verder is ook de Nederlandse vertaling van Pop, Komproe, en Van Son (1992) van de Edinburgh Post Natal Depression Scale (EPDS) (Cox, Holden, & Sagovsky, 1987)
afgenomen. Het betreft een zelf-scorelijst ontwikkeld om postnatale depressie vroegtijdig te onderkennen. De 10 items over gevoelens van angst en depressie in de voorafgaande week worden gescoord op een 4-punts Likertschaal (0 tot en met 3) waarbij de
antwoordcategorieën afhankelijk zijn van de vraagstelling. Een voorbeelditem is ‘Ik heb met plezier naar dingen uitgekeken: 0 = zoveel als ik altijd kon, 1 = niet zoveel nu als anders, 2 = zeker niet zoveel nu als anders en 3 = helemaal niet’. Items 3, 5, 6, 7, 8 , 9 en 10 worden omgescoord. De minimumscore is 0 en de maximaal te behalen score is 30, waarbij geldt dat hoe hoger de totaalscore is hoe meer depressieve klachten de ouder op dat moment ervaart. Een totaalscore van 12/13 wordt als afkappunt gehanteerd, waarbij de moeder naar alle waarschijnlijkheid kampt met een depressieve stoornis (in ernst variërend) en verdere
klinische assessment gewenst is (Cox, Holden, & Sagovsky, 1987). De Nederlandse EPDS is gevalideerd en betrouwbaar bevonden (α = .82, SD = 4.03) voor postnataal gebruik (Pop et al., 1992).
Als laatst werd een eigen vertaling van de recent ontwikkelde Maternal (Non) Responsiveness Questionnaire (MRQ) (Leerkes & Qu, 2016) afgenomen. Hiermee wordt in kaart gebracht in hoeverre moeders meteen, ietwat vertraagd of niet-responsief reageren op de signalen van hun baby. De vragenlijst is opgedeeld in 7 specifieke situatiebeschrijvingen (bijvoorbeeld ‘wanneer u probeert om klusjes in huis te doen zoals koken of rekeningen betalen, hoe vaak..’). Elke situatiebeschrijving bevat 8 tot 15 items die een bepaalde manier van reageren omschrijven (bijvoorbeeld ‘laat u uw baby 10 minuten huilen terwijl u afmaakt waar u mee bezig bent’). De in totaal 68 items verdeeld over de drie schalen responsiviteit (25 items), vertraagde responsiviteit (11 items) en niet-responsiviteit (13 items) worden gescoord op een 5-punts Likertschaal variërend van 1 (‘nooit’) tot 5 (‘altijd’). Vervolgens wordt per schaal de gemiddelde score berekend, met een minimale score van 0 en een maximale score van 5. Afhankelijk van de desbetreffende schaal geldt hierbij dat hoe hoger de gemiddelde score is hoe meer responsief, vertraagd responsief of niet-responsief de
moeder reageert. Voor alle drie de schalen is een hoge interne consistentie gevonden (α = .93, SD = .44 voor responsiviteit, α = .94, SD = .67 voor ietwat vertraagde responsiviteit, α = .89, SD = .55 voor niet-responsiviteit) (Leerkes & Qu, 2016).
Statistische analyse
Om onderzoeksvraag 1 te beantwoorden is er gebruik gemaakt van berekeningen verkregen uit de Simulation Modeling Analysis (SMA) en uit de Reliable Change Index (RCI). De RCI is berekend om te bepalen of er bij het gemeten verschil tussen de voor- en nameting van de ervaren vermoeidheid en depressieve gevoelens en van de responsiviteit van
de moeder sprake is van een betekenisvolle verandering. Deze wordt berekend door de verschilscore te delen door de standaardfout van het verschil: (voormeting – nameting)/Sdif. Om te bepalen of de RCI betekenisvol is wordt een onzekerheidsmarge van 5% (RCI ≥ 1.96 of ≤ -1.96) geaccepteerd. Dit betekent dat er met 97,5% zekerheid van uitgegaan wordt dat de individuele verandering bij een RCI groter dan 1.96 of kleiner dan -1.96 niet op toeval berust.
Daarnaast is om onderzoeksvraag 1 en ook onderzoeksvragen 2 en 3, omtrent het effect van het slimme bedje op de dagelijkse slaapduur en het dagelijks huilen van de baby en op de dagelijkse slaapduur en de gevoelens van vermoeidheid van de moeder, te
beantwoorden de autocorrelatie en de effect size berekend (op level- en slope niveau) met behulp van SMA. Omdat de individuele verandering over tijd wordt gemeten, zijn de data van nature afhankelijk of geautocorreleerd. Vanwege dit tijdsaspect controleert SMA eerst voor autocorrelatie, waarna de effectsizes worden berekend. SMA is gebaseerd op
bootstrapping methodes en is specifiek ontwikkeld voor het analyseren van korte,
geautocorreleerde datastromen gevonden in de klinische praktijk. De uit de verzamelde data gesimuleerde datastromen maken het mogelijk om na te gaan hoe waarschijnlijk andere effect sizes zijn gezien de specifieke niveaus van autocorrelatie en het aantal observaties (Borckardt et al., 2008). A priori is gekozen om het effect op slope niveau te berekenen aan de hand van het standaard Vector 1 model; dit model gaat uit van een toename van scores gedurende de baseline en een afname van scores gedurende de interventiefase.
Voor onderzoeksvragen 4 en 5, gericht op het verkrijgen van inzicht in het veranderingsproces (gaat een afname van vermoeidheid vooraf aan een afname van depressieve gevoelens bij de moeder en gaat een afname van sombere of depressieve
gevoelens vooraf aan een toename van responsiviteit), is gekeken naar de samenhang tussen de twee tijdreeksen. Hiervoor zijn middels SPSS de cross-correlaties coëfficiënten (CCF) berekend, waarbij een z ≤ -1.96 of z ≥ 1.96 duidt op een positieve dan wel negatieve significante samenhang tussen de tijdreeksen voor- en achteruit in de tijd.
Resultaten Klinische vignetten
Baby P. Baby P (pilot) was een meisje van ± 5 weken oud ten tijde van het eerste meetmoment. Met een geboortegewicht van 3260 gram en APGAR-scores van 9 (na 1 minuut) en 10 (na 5 minuten) een gezonde baby die sinds de geboorte niet ziek was geweest en goed was gegroeid. Het was het eerste kindje in het gezin (zie Tabel 1 voor verdere demografische gegevens van de geïncludeerde baby’s). Ouders, beide met Afghaanse nationaliteit, hadden een klein sociaal netwerk waar zij naar eigen zeggen zeer beperkt een
beroep op konden doen. Zowel de familie van vader als een deel van de familie van moeder woonden in Afghanistan. Daarnaast was er een traditionele rolverdeling in het gezin, waarbij vader lange werkdagen maakte en moeder grotendeels verantwoordelijk was voor het
huishouden en de zorg voor de baby (zowel overdag als ’s nachts). Moeder heeft tijdens de interventiefase het slimme bedje met name overdag gebruikt. De baby sliep ’s nachts bij moeder in bed. Tijdens het huisbezoek in de interventiefase bleek dat moeder de baby in een eigen inbakerdoek in het bedje legde (bovenop het inbakerzakje van het slimme bedje dat netjes over de sensoren was geschoven). Tevens werd er gebruik gemaakt van losse dekentjes in het bedje, werd de baby erg warm aangekleed (en waren er in de kleine bovenwoning weinig mogelijkheden de temperatuur te regelen) en waren niet beide armpjes strak langs het lijfje mee ingebakerd. Ook bood moeder de baby geen speentje aan. Dit alles kan invloed hebben gehad op de werkzaamheid van het slimme bedje.
Baby 1. Baby 1 was een meisje van ± 6 weken oud ten tijde van het eerste
meetmoment. Het is het tweelingzusje van Baby 2, ook geïncludeerd in dit onderzoek. Omdat de artsen geen risico wilden nemen tijdens de bevalling, is de tweeling gehaald met een geplande keizersnede. Beide baby’s wogen bij de geboorte ± 2600 gram en hadden tijdens de eerste meting een APGAR-score van 9 (scores van de tweede meting zijn niet bekend). De baby’s kregen vanaf hun geboorte kunstvoeding en groeiden goed. De tweeling was het tweede en derde kind van het gezin, ze hadden een oudere broer van drie jaar. Beide ouders hadden de Nederlandse nationaliteit. Moeder nam gedurende de dag en de nacht grotendeels de zorg voor de tweeling en hun oudere broer op zich, omdat vader fulltime werkte. Moeder gaf aan dat Baby 1 zowel overdag als ’s nachts vaak lang aaneengesloten huilde, van voeding tot voeding. Daarnaast had moeder ook regelmatig twee baby’s die zij tegelijkertijd moest troosten, wat zij vaak lastig en zwaar vond. Zij gaf dan ook aan dat zij erg vermoeid was en sombere gevoelens ervaarde.
Baby 2. Baby 2 is het tweelingzusje van Baby 1. Beide meisjes zijn in dezelfde
omstandigheden geboren en verzorgd. Volgens moeder huilde Baby 2 ook excessief en huilde zij zowel overdag als ’s nachts regelmatig aaneengesloten van voeding tot voeding. Daarnaast gaf moeder aan dat Baby 2 slecht in- en doorsliep op haar rug. Om zichzelf wat rust te
gunnen liet moeder Baby 2 regelmatig op haar buik slapen. Moeder gaf echter aan zich wel bewust te zijn van het risico van buikslapen, waardoor de stress en zorgen bij haar toenamen.
Baby 3. Baby 3 was een jongetje van ± 4 weken oud ten tijde van het eerste
meetmoment. Vanwege bloedverlies voor de bevalling is moeder op medische indicatie in het ziekenhuis onder begeleiding van een gynaecoloog bevallen. Met een geboortegewicht van
3085 gram een gezonde baby die sinds de geboorte niet ziek was geweest en goed groeide. De baby was het eerste kindje in dit gezin, waarbij beide ouders van Nederlandse afkomst waren. Ouders ervaarden veel steun uit hun sociale netwerk en huishoudelijke taken werden grotendeels uitbesteed aan een schoonmaker. Overdag werd de zorg voor de baby door ouders gelijkmatig verdeeld, ’s nachts nam moeder grotendeels de zorg voor de baby voor haar rekening. Beide ouders waren universitair geschoold, tijdens de kennismaking bleek dat moeder al veel had gelezen over huil- en slaapgedrag bij pasgeborenen en ook over THB. Onderzoeksvragen
(1) Wat is het effect op chronische slaaptekort, op de depressieve gevoelens en op de responsiviteit van de moeder?
Om te bepalen of er bij de gemeten verschillen tussen de voor- en nameting sprake is van betekenisvolle verandering is de RCI berekend (zie Tabel 2). De berekende RCI’s voor CSRQ en EPDS zijn zo klein dat geconcludeerd kan worden dat de gemeten veranderingen bij de moeders in het chronisch slaaptekort en in de depressieve gevoelens niet statistisch significant zijn. Dit impliceert dat de veranderingen onvoldoende zijn om boven de ‘ruis’ van het instrument uit te komen en dus niet betekenisvol zijn maar op toeval berusten. Dit geldt ook voor de schaal ‘responsief’ van de MRQ. Op de schaal ‘vertraagd responsief’ is voor de moeders van Baby P, Baby 1 en Baby 2 wel een significant verschil gevonden, wat betekent dat deze moeders significant minder vertraagd responsief reageren op de signalen van de baby. Voor de moeder van Baby 3 is geen significant verschil gevonden op deze schaal. Op de schaal ‘niet-responsief’ is voor de moeder van Baby 1 en Baby 2 een significant verschil gevonden, voor de moeders van Baby P en Baby 3 is de gemeten verandering niet statistisch significant. Dit betekent dat de moeder van Baby 1 en Baby 2 significant minder
niet-responsief reageert op de signalen van de baby’s.
(2) Neemt de dagelijkse slaapduur van de baby toe en het dagelijks huilen van de baby af door het gebruik van het slimme bedje?
De visuele inspectie van de data verkregen uit de baseline- en interventiedagboekjes middels een grafiek van tijdswaarnemingen (zie Figuur 2 in de bijlagen) laat bij alle baby’s fluctuaties in de baseline zien. In de interventiefase lijkt bij Baby 1, Baby 2 en Baby 3 sprake van een afname van het dagelijks huilen, echter bij Baby P zijn grote schommelingen
zichtbaar waarbij over de gehele fase gezien het huilen niet lijkt af te nemen. Deze schommelingen zijn bij Baby P in de interventiefase ook op de dagelijkse slaapduur
constant. Voor Baby 3 is gedurende de interventiefase een geleidelijk toename in de dagelijkse slaapduur zichtbaar
De verwachting was dat het gebruik van het slimme bedje zou leiden tot een toename van de dagelijkse slaapduur en een afname van het dagelijks huilen van de baby. De
resultaten verkregen uit de SMA-analyse (weergegeven in Tabel 3) laten een significant negatief effect size op level niveau zien op dagelijks huilen voor Baby 1 en Baby 3, wat betekent dat deze twee baby’s significant minder zijn gaan huilen tijdens de interventiefase in vergelijking met de baselinefase. Voor Baby P en Baby 2 zijn geen significante resultaten op level niveau gevonden. Daarnaast is er voor Baby 1, Baby 2 en Baby 3 een significant
positief effect size op slope niveau gemeten voor dagelijks huilen. Dit betekent dat het huilen van deze baby’s, conform verwachtingen, gedurende de interventiefase geleidelijk
afgenomen is. Voor Baby P zijn geen significante resultaten op slope niveau gevonden.
Tabel 2
Reliable Change Index (RCI) van de pre- en post-interventie veranderingen
Vragenlijst Baby P Baby 1 Baby 2 Baby 3
CSRQ Verschilscore RCI 0 .00 4 1.09 4 1.09 0 .00 EPDS Verschilscore RCI -2 -.83 2 .83 2 .83 -1 -.41 MRQ Responsief Verschilscore RCI -5 -1.18 -7 -1.65 -7 -1.65 6 1.41 Vertraagd responsief Verschilscore RCI 14 5.52* 8 3.13* 8 3.13* 1 .39 Niet responsief Verschilscore RCI 1 .31 8 2.38* 8 2.38* -2 .62 Note. CSRQ = Chronic Sleep Reduction Questionnaire; PSSES = Parenting Sense of Self-Efficacy Scale; EPDS = Edinburgh Post Natal Depression Scale; MRQ = Maternal (Non) Responsiveness Questionnaire.
Bij de MRQ staan de absolute verschilscores weergegeven, voor de berekening van de RCI wordt gebruik gemaakt van de gemiddelde score per schaal.
* p ≤ .05.
Er zijn geen significante effect sizes op level- en slope niveau gevonden voor de gemiddelde dagelijkse slaapduur van Baby P, Baby 1 en Baby 2. Baby 3 laat een significant positief effect size op level niveau en een significant negatief effect size op slope niveau zien. Dit betekent dat er, anders dan verondersteld, bij drie van de vier baby’s noch sprake is van
een significant verschil tussen baseline- en interventiefase noch van een significante toename in de interventiefase in de dagelijkse slaapduur. Alle baby’s zijn meer gaan slapen tijdens de interventiefase dan tijdens de baselinefase, echter alleen bij Baby 3 is deze toename
significant. Dit betekent dat alleen bij deze baby sprake is van een betekenisvolle toename in de gemiddelde dagelijkse slaapduur tijdens de interventiefase.
Tabel 3
Gemiddelden dagelijks huilen en dagelijkse slaapduur van de baby en dageijkse slaapduur van de moeder (minuten per 24 uur) en de effect sizes SMA
Variabelen Baseline Interventie Level niveau Slope niveau
M (N-size) M (N-size) r p r p Huilen baby Baby P 225.00 (3) 214.76 (21) -.03 .92 -.44 .25 Baby 1 220.00 (3) 137.38 (21) -.48* .03 .57** .01 Baby 2 333.33 (3) 186.90 (21) -.43 .07 .70** .00 Baby 3 336.25 (4) 105.48 (21) -.59** .00 .51* .03 Slapen baby Baby P 855.00 892.14 .13 .61 .36 .16 Baby 1 743.33 819.52 .25 .31 .00 1.00 Baby 2 755.00 765.48 .03 .89 .02 .92 Baby 3 507.50 844.52 .68** .01 -.60* .05 Slapen moeder Baby P 410.00 414.76 .03 .87 .06 .74 Baby 1 350.00 381.90 .13 .65 -.24 .49 Baby 2 365.00 374.29 .04 .86 -.16 .56 Baby 3 291.25 405.95 .48* .02 -.45* .04
Note. SMA = Simulation Modeling Analysis. N-size = aantal meetmomenten in de baseline- en interventiefase (gelijk over alle weergegeven constructen).
Effect sizes op slope niveau zijn berekend aan de hand van het a priori gekozen standaard Vector 1 model, waarbij uitgegaan wordt van een toename van scores gedurende de baseline en een afname van scores gedurende de interventiefase. Negatieve scores op slope niveau dienen geïnterpreteerd te worden als een toename.
* p ≤ .05. **p ≤ .01.
(3) Neemt de dagelijkse slaapduur van de moeder toe en neemt de dagelijkse vermoeidheid van de moeder af door het gebruik van het slimme bedje?
De visuele inspectie van de data verkregen uit de baseline- en interventiedagboekjes middels een grafiek van tijdswaarnemingen (zie Figuur 3 in de bijlagen) laat zien dat de baselinemetingen van de dagelijkse slaapduur en dagelijkse vermoeidheid bij alle moeders in meer of mindere mate fluctueert, met uitzondering van de baselinemetingen van de ervaren vermoeidheid van de moeder van Baby 1 en Baby 2. Deze moeder scoort relatief laag op de ervaren vermoeidheid gedurende de gehele baselineperiode, in de interventiefase neemt de
dagelijkse vermoeidheid een aantal keer toe voor één of twee dagen. Voor de moeder van Baby 3 zijn meer en grotere schommelingen zichtbaar in de ervaren dagelijkse vermoeidheid. Voor de moeder van Baby P geldt echter dat zij zich gedurende de gehele interventieperiode heel erg vermoeid lijkt te voelen. Daarnaast blijven gedurende de interventieperiode
schommelingen in het aantal minuten slaap per dag bij alle moeders zichtbaar, bij de moeder van Baby 3 lijkt er echter wel een toename in slaapduur zichtbaar.
Verwacht werd dat de dagelijkse slaapduur van de moeder toe zou nemen en de dagelijkse gevoelens van vermoeidheid van de moeder af zouden nemen. De resultaten verkregen uit de SMA-analyse (weergegeven in Tabel 3) laten geen significant effect size op level- en slope niveau zien voor de moeder van Baby P en van Baby 1 en Baby 2. Voor de moeder van Baby 3 wordt een significant positief effect size gevonden op level- en slope niveau. Dit betekent dat, anders dan verondersteld, de dagelijkse slaapduur van twee van de drie moeders niet significant verschillend is in de baseline- en interventiefase en niet
significant is toegenomen gedurende de interventiefase. Bij de moeder van Baby 3 is er wel sprake van een significant verschil in slaapduur gedurende de baseline- en interventiefase, waarbij zij significant meer is gaan slapen gedurende de interventiefase.
Wat betreft de ervaren dagelijkse vermoeidheid worden er voor de moeder van Baby 1 en Baby 2 en de moeder van Baby 3 geen significante effect sizes gevonden op level- en slope niveau, wat betekent dat er bij hen geen betekenisvolle veranderingen gevonden zijn (zie Tabel 4). Voor de moeder van Baby P wordt een significant positief effect size gevonden op level niveau en een significant negatief effect size op slope niveau. Dit betekent dat de ervaren vermoeidheid in de baselinefase significant verschilt van de interventiefase en dat de dagelijks ervaren vermoeidheid van deze moeder, in tegenstelling tot de verwachting,
toeneemt gedurende de interventiefase.
(4) Hangt een afname van vermoeidheid samen met een afname van depressieve gevoelens bij de moeder?
De visuele inspectie van de data verkregen uit de baseline- en interventiedagboekjes middels een grafiek van tijdswaarnemingen (zie Figuur 4 in de bijlagen) laat zien dat er enige samenhang lijkt te zijn tussen de dagelijks ervaren vermoeidheid en depressieve gevoelens. Er lijkt geen sprake van een geleidelijke afname; voor de moeder van Baby P blijven de metingen vrijwel gelijk over de gehele interventieperiode, daar waar er voor de moeder van Baby 1 en Baby 2 en de moeder van Baby 3 grote schommelingen zichtbaar blijven. Voor de moeder van Baby 3 zijn de metingen van de dagelijks ervaren vermoeidheid in de
gerapporteerd. Bij de moeder van Baby 1 en Baby 2 lijkt de introductie van het slimme bedje wat schommelingen met zich mee te brengen. Na een periode van ongeveer een week neemt met name de dagelijkse vermoeidheid ineens toe (gevolgd door een kleine toename van depressieve gevoelens bij aanhoudende vermoeidheid), om vervolgens weer op het niveau van voor de toename uit te komen.
Tabel 4
Gemiddelden dagelijks ervaren vermoeidheid, depressieve gevoelens en responsiviteit gedurende de dag en de nacht en effect sizes SMA
Variabelen Baseline Interventie Level Slope
M (N-size) M (N-size) r p r p Ervaren vermoeidheid moeder Baby P 4.33 (3) 4.90 (21) .51* .05 -.57* .05 Baby 1 2.33 (3) 2.38 (21) .03 .94 .01 .97 Baby 2 2.00 (3) 2.52 (21) .23 .30 .01 .96 Baby 3 3.50 (4) 2.81 (21) -.23 .23 -.09 .63 Depressieve gevoelens moeder Baby P 1.33 1.00 -.55** .01 .22 .29 Baby 1 1.00 1.19 .17 .46 .24 .29 Baby 2 1.00 1.29 .22 .41 .06 .85 Baby 3 1.75 2.33 .22 .40 .12 .66 Responsiviteit dag moeder Baby P 2.67 3.00 .55** .01 -.22 .30 Baby 1 3.00 2.14 -.66** .01 .50 .09 Baby 2 2.67 2.24 -.26 .35 .49 .13 Baby 3 2.75 2.76 .01 .97 .19 .51 Responsiviteit nacht moeder Baby P 1.00 2.80 .85** .00 -.71 .16 Baby 1 1.67 1.67 .00 1.00 .51* .04 Baby 2 1.33 1.43 .06 .08 .45 .10 Baby 3 2.50 2.95 .51* .03 -.40 .12
Note. N-size = aantal meetmomenten in de baseline- en interventiefase (gelijk over alle weergegeven
constructen). Effect sizes op slope niveau zijn berekend aan de hand van het a priori gekozen standaard Vector 1 model, waarbij uitgegaan wordt van een toename van scores gedurende de baseline en een afname van scores gedurende de interventiefase. Negatieve scores op slope niveau dienen geïnterpreteerd te worden als een toename. Voor de responsiviteit gedurende de dag en de nacht geldt hoe hoger de score, hoe minder responsief. * p ≤ .05. **p ≤ .01.
Er blijken voor de dagelijks ervaren depressieve gevoelens geen significante effect size op level- en slope niveau voor de moeder van Baby 1 en Baby 2 en de moeder van Baby
3 (zie Tabel 4). Dit betekent dat er geen significant verschil is in de ervaren depressieve gevoelens gedurende de baseline- en interventiefase en dat er geen sprake is van een
betekenisvolle afname van depressieve gevoelens gedurende de interventiefase. De resultaten van de moeder van Baby P laten wel een significant negatief effect size op level niveau zien, wat betekent dat er een significant verschil is in ervaren depressieve gevoelens tijdens de baseline- en de interventiefase.
Verwacht werd dat er een significante samenhang bestaat tussen ervaren
vermoeidheid en depressieve gevoelens van de moeders, waarbij een afname van dagelijkse vermoeidheid tot een afname van depressieve gevoelens zou leiden. Om te onderzoeken hoe deze variabelen met elkaar samenhangen tijdens de interventiefase zijn er crosscorrelaties uitgevoerd (zie Tabel 5). Omdat bij de moeder van Baby P de depressieve of sombere gevoelens een constante blijkt, was het uitvoeren van een crosscorrelatie analyse niet
mogelijk. Voor de moeder van Baby 1 en Baby 2 en de moeder van Baby 3 wordt gevonden dat de ervaren vermoeidheid en depressieve gevoelens significant met elkaar samenhangen op hetzelfde meetmoment/dezelfde dag. Er is sprake van een positief verband, wat betekent dat het ervaren van minder gevoelens van vermoeidheid samenhangt met het ervaren van minder depressieve gevoelens. Dit is in overeenstemming met de hypothese.
(5) Hangt een afname van sombere of depressieve gevoelens samen met een toename van responsiviteit?
De visuele inspectie van de data verkregen uit de baseline- en interventiedagboekjes middels een grafiek van tijdswaarnemingen (zie Figuur 5 in de bijlagen) laat zien dat er weinig samenhang lijkt te zijn tussen de sombere of depressieve gevoelens en de
responsiviteit gedurende de dag en de nacht. Bij de moeder van Baby 1 en 2 en van Baby 3 zijn veel schommelingen in de tijdreeksen zichtbaar. Aan het einde van de interventie periode lijken deze tijdreeksen iets meer te stabiliseren, met uitzondering van de depressieve
gevoelens van de moeder van Baby 3. De tijdreeksen van de moeder van Baby P laten echter al vanaf het begin van de interventieperiode een geleidelijk verloop zien.
De resultaten omtrent de responsiviteit gedurende de dag, verkregen uit de SMA-analyse (weergegeven in Tabel 4), laten geen significant effect size op level- en slope niveau zien voor de moeder van Baby 2 en Baby 3. Voor de moeder van Baby P wordt een
significant positief effect size gevonden op level niveau, wat betekent dat deze moeder tijdens de interventiefase significant minder responsief reageert op het huilen van haar baby
gedurende de dag dan tijdens de baselinefase. Ook voor het slope effect blijkt geen
size gevonden op level niveau, wat betekent dat deze moeder tijdens de interventiefase
significant meer responsief reageert op het huilen van haar baby gedurende de dag dan tijdens de baselinefase. Ook hier wordt op slope niveau geen significante effect size gevonden.
Voor de responsiviteit van de moeders gedurende de nacht wordt voor de moeder van Baby P en Baby 3 een significant positief effect size gevonden op level niveau, wat betekent dat deze moeders tijdens de interventiefase significant minder responsief reageerden op het huilen van hun baby gedurende de nacht dan tijdens de baselinefase. Op slope niveau worden voor deze moeders geen significante effect sizes gevonden, dit geldt ook voor de moeder van Baby 2 (voor deze moeder worden geen significante effect sizes gevonden op level- en slope niveau). Voor de moeder van Baby 1 wordt op level niveau geen significante effect size gevonden, er is geen significant verschil in het responsief reageren op het huilen van de baby gedurende de nacht tussen de baseline- en de interventiefase, echter op slope niveau wordt een significant positief effect size gevonden. Dit betekent dat deze moeder significant minder responsief is gaan reageren op het huilen van Baby 1 gedurende de nacht. Dit is niet in overeenstemming met de verwachting dat er gedurende de interventiefase een toename zou zijn in de responsiviteit op het huilen van de baby gedurende de dag en de nacht.
Tabel 5
Crosscorrelaties
Moeder Baby P Moeder Baby 1 Moeder Baby 2 Moeder Baby 3
CC Z CC Z CC Z CC Z Vermoeidheid/ Depressieve gevoelens - - .46 2.11* .78 3.57* .52 2.38* Depressieve gevoelens/ responsiviteit dag - - -1=.54 0=.50 2.39* 2.27* .32 1.44 -1=.52 0=.61 2.34* 2.79* Depressieve gevoelens/ responsiviteit nacht - - .29 1.32 .09 .42 -.15 -.69 Note. * p ≤ .05.
Om te kijken hoe deze variabelen depressieve gevoelens en responsiviteit gedurende de dag en de nacht met elkaar samenhangen tijdens de interventiefase zijn er crosscorrelaties uitgevoerd (zie Tabel 5).Verwacht werd dat er sprake zou zijn van een significante negatieve samenhang, waarbij een afname van depressieve gevoelens tot een toename in responsiviteit gedurende de dag en de nacht zou leiden. Ook hier geldt dat de depressieve gevoelens bij de moeder van Baby P een constante blijkt, waardoor er geen crosscorrelaties konden worden berekend. Er worden geen significante crosscorrelaties gevonden tussen depressieve gevoelens en responsief reageren op het huilen van de baby gedurende de nacht. Voor de
moeder van Baby 1 en de moeder van Baby 3 wordt gevonden dat de ervaren depressieve gevoelens en het responsief reageren op het huilen van de baby gedurende de dag significant met elkaar samenhangen op hetzelfde meetmoment/dezelfde dag en dat er een verband is tussen depressieve gevoelens en de responsiviteit één dag eerder. Er is sprake van een positief verband, wat betekent dat een lagere score op ervaren depressieve gevoelens samenhangt met een lagere score op responsiviteit gedurende de dag; een lagere score op het responsief reageren op het huilen van de baby gedurende de dag betekent dat de moeder minder lang heeft gewacht met reageren en daarmee responsiever is. Daarnaast betekent dit dat er een verband is tussen het ervaren van minder depressieve gevoelens en responsiever reageren op het huilen van de baby (gedurende de dag) de vorige dag.
Discussie
In dit onderzoek zijn de potentiële effecten van het slimme bedje op het huil-/slaapgedrag van huilbaby’s en de responsiviteit van moeders met depressieve gevoelens middels een gerepliceerd case based time series design (N = 4) onderzocht. Conform de verwachting is voor drie van de vier baby’s een geleidelijke afname van dagelijks huilen gevonden gedurende de interventiefase. Voor Baby P is over de gehele interventieperiode een afname in het huilen zichtbaar, echter niet statistisch significant. De grote schommelingen in zowel het dagelijks huilen als in de dagelijkse slaapduur voor deze baby zijn wellicht te verklaren vanuit het inconsistente gebruik van het slimme bedje. De moeder van Baby P heeft tijdens de interventiefase het slimme bedje met name overdag gebruikt. De baby sliep ’s nachts bij moeder in bed. Tijdens het tweede huisbezoek in de interventiefase bleek dat moeder de baby in een eigen inbakerdoek in het bedje legde (bovenop het inbakerzakje van het slimme bedje dat netjes over de sensoren was geschoven). Tevens werd er gebruik gemaakt van losse dekentjes in het bedje, werd de baby erg warm aangekleed (en waren er in de kleine bovenwoning weinig mogelijkheden de temperatuur te regelen) en waren niet beide armpjes strak langs het lijfje mee ingebakerd. Hierdoor worden de eigen ongecontroleerde bewegingen van de baby met de armen niet gestopt en is de kans groot dat de baby zichzelf door de voortdurende zelfstimulering uit de slaap hield. Daarnaast kan het zo zijn dat de inbakerdoek of het losse dekentje langs het gezichtje van de baby beweegt, wat mogelijk de rooting reflex activeert en de baby onrustig maakt. Dit alles kan invloed hebben gehad op het effect van het slimme bedje op het dagelijks huilen en de dagelijkse slaapduur van deze baby.
Voor de dagelijkse slaapduur wordt echter slechts bij één baby een significante toename gevonden. De andere baby’s gaan niet minder slapen, het aantal minuten slaap per 24 uur neemt toe maar niet significant. Hetzelfde wordt gezien bij de dagelijkse slaapduur
van de moeders: Alle moeders rapporteren meer minuten slaap per 24 uur, echter slechts voor één moeder is dit een significante toename. Voor deze ene moeder geldt dan ook dat zij beduidend minder minuten sliep gedurende de baselinefase dan de andere moeders en er mogelijk meer ruimte was voor een toename. Echter daar waar deze ene moeder significant meer is gaan slapen, is haar ervaren vermoeidheid net als bij de andere moeders niet
significant afgenomen. Kurth, Powell Kennedy, Spichiger, Hösli, en Zemp Stutz (2011) wijzen op het differentiëren tussen moeheid en vermoeidheid, waarbij moeheid gedefinieerd wordt als een fysiologische toestand na een toegenomen periode van wakker zijn en/of inspanning die verdwijnt na een periode van slaap. Vermoeidheid daarentegen wordt gezien als pathologische toestand die blijft bestaan in het circadiaans ritme en niet verdwijnt met een enkele periode van slaap. Dit kan het blijven bestaan van de ervaren vermoeidheid bij deze ene moeder, ondanks de significante toename van slaap, mogelijk verklaren. Het vermindert namelijk de capaciteit voor dagelijkse activiteiten en belemmert het psychologische welzijn. Postnatale vermoeidheid is dan ook een voorspeller van postnatale depressie (Bozoky & Corwin, 2002).
Een andere mogelijke verklaring voor het niet afnemen van de ervaren vermoeidheid is dat er wel gekeken is naar het totaal aantal minuten slaap per 24 uur van de ouder, maar niet naar de spreiding en het aantal nachtelijke onderbrekingen. Het aantal keren wakker worden, verstoringen, gedurende de nacht om de baby te verzorgen of te kalmeren beïnvloedt de kwaliteit van de nachtelijke slaap van de moeder en wordt dan ook gezien als een
voorspeller dan wel versterker voor ouderlijke stress, oververmoeidheid en depressieve klachten (Dennis & Ross, 2005; Meltzer & Mindell, 2007). Voor alle moeders in dit
onderzoek geldt dat zij ’s nachts grotendeels de zorg voor de baby voor hun rekening namen vanwege het fulltime werken van hun partner, wat het aannemelijk maakt dat zij frequent wakker moesten worden gedurende de nacht om de baby te verzorgen of te kalmeren. De sterke relatie tussen gefragmenteerde slaap en depressie bij moeders van jonge baby’s is in vele onderzoeken aangetoond (Dorheim, Bondevik, Eberhard-Gran, & Bjorvatn, 2009; Goyal, Gay, & Lee, 2009; Bei, Milgrom, Ericksen, & Trinder, 2010; Armstrong, Van Haeringen, Dadds, & Cash, 1998; Hildebrandt Karraker & Young, 2007). In een meta-analyse naar het effect van slaapinterventies bij baby’s wordt wel een toename van de totale slaapduur van de baby’s in minuten per nacht gevonden, maar geen afname van het aantal keer nachtelijk wakker worden. Daarnaast worden er kleine verbeteringen van de depressieve klachten gevonden. Er blijkt echter sprake te zijn van mogelijke publicatiebias; de kleine Fail-safe N suggereert dat er sprake is van een vertekening ontstaan door de selectieve
publicatie van studies met positieve resultaten. Ook wordt er geconcludeerd dat slaap-interventies nog weinig effectief zijn in het verbeteren van de slaapkwaliteit en verminderen van de ervaren vermoeidheid en depressieve klachten van moeders (Kempler, Sharpe, Miller, & Bartlett, 2016). De resultaten van het huidige onderzoek passen bij dit beeld. Wat echter wel blijkt is dat zoals verwacht het ervaren van minder gevoelens van vermoeidheid
samenhangt met het ervaren van minder depressieve gevoelens op dezelfde dag. Echter over de gehele interventieperiode gezien nemen, anders dan verondersteld, het ervaren chronische slaaptekort en de depressieve gevoelens van de moeders niet significant af.
Slechts voor één moeder wordt er een significante afname gevonden van dagelijks ervaren depressieve gevoelens. Echter voor deze en nog één andere moeder, dus twee van de drie moeders, geldt dat zij zowel in de voor- als nameting op de EPDS boven het klinisch afkappunt (12/13) scoren en naar alle waarschijnlijkheid kampen met een depressieve
stoornis (in ernst variërend). Mogelijk is de inzet van het slimme bedje in dit stadium nog niet toereikend genoeg om ervaren vermoeidheid en depressieve klachten te verminderen en is de situatie al zodanig verslechterd dat er meer tijd nodig is om uit de ontstane vicieuze cirkel te komen (Kurth et al., 2011). Meer specifiek gesteld: Wanneer de adaptieve circulariteit tussen moeder en kind uit balans raakt en een negatieve vicieuze cirkel van het huilgedrag van de baby en de vermoeidheid van de moeder ontstaat, neemt voor beiden de kans op nadelige effecten toe zoals postnatale depressie en kindermishandeling. Een excessief huilende baby maakt dat de moeder onvoldoende tot rust komt, een moeder die kampt met
oververmoeidheid laat mogelijk minder adequaat opvoedgedrag zien wat het arousalniveau van de baby verhoogt en het huilgedrag bestendigt. Een tevreden baby geeft de moeder de ruimte om te herstellen en een uitgeruste moeder kan beter gebruikt maken van haar
ouderlijke competenties in het verstevigen van een baby’s zelfregulatie. Dit resulteert op zijn beurt weer in meer succesvolle kalmering en lonende interacties tussen moeder en baby.Het zou dan ook interessant zijn om het effect van het slimme bedje te onderzoeken in een eerder stadium. Door het slimme bedje bijvoorbeeld direct na de bevalling bij hoog risicogroepen in te zetten is het wellicht mogelijk de vicieuze cirkel in een vroeg stadium te doorbreken en de nadelige effecten, zoals verregaande vermoeidheid en depressieve klachten, te voorkomen. Risicofactoren zijn onder andere depressieve of angst klachten gedurende de zwangerschap, de subjectieve ervaring van slechte postnatale slaap, laag zelfvertrouwen, stressvolle life events, slechte partnerrelatie en beperkte sociale steun (Beck, 2001; Dorheim et al., 2009).
Tot slot worden er in de voor- en nameting geen significante resultaten gevonden voor de toename in de responsiviteit. Voor één van de drie moeders blijkt dat zij tijdens de
