Dwang en macht in de hedendaagse psychiatrie: Een kwalitatief onderzoek betreffende de ervaringen en het gebruik van informele dwang bij ex-psychiatrische patiënten

DWANG

EN

MACHT

IN

DE

HEDENDAAGSE PSYCHIATRIE

EEN KWALITATIEF ONDERZOEK BETREFFENDE DE ERVARING EN

HET GEBRUIK VAN INFORMELE DWANG BIJ EX-PSYCHIATRISCHE

PATIËNTEN.

Lauranne Vermeyen

Studentennummer: 01204896

Promotor: Prof. dr. Stijn Vanheule

Begeleidster: Evi Verbeke

Masterproef II voorgelegd voor het behalen van de graad Master Of Science in

de Psychologie in de richting Klinische Psychologie.

Academiejaar: 2019 - 2020

Dankwoord

Het was een hele onderneming om deze masterproef tot een goed einde te brengen met zeer leerrijke momenten doorheen het proces. Dat het einde van deze reis toch is bereikt, is slechts mogelijk geweest door de steun en toeverlaat van verschillende mensen die ik graag hier in het bijzonder wil bedanken. Allereerst bedank ik mijn promotor Stijn Vanheule voor het mogelijk maken van dit onderzoek. Daarnaast wil ik graag mijn begeleidster Evi Verbeke bedanken voor de tijd en zorg die ze heeft besteed aan het nalezen, voor haar kritische reflecties en voor het voorzien van motiverende feedback.

Verder wil ik mijn familie bedanken voor het blijvende vertrouwen en de talrijke aanmoedigen. Sluitend wil ik mijn fantastische vrienden bedanken. Deze beproeving had nooit voltooid kunnen worden zonder de motivatie, liefde en ontspanning die zij mij keer op keer hebben gegeven. In het bijzonder wil ik graag Sarah, Charlotte, Isabelle, Lucas, Laura en Caroline bedanken. Corona Preambule

De coronacrisis heeft geen noemenswaardige effecten gehad op het volbrengen van deze masterproef.

Abstract

In deze studie trachten we een licht te werpen op het fenomeen informele dwang in de hedendaagse psychiatrie. Onderzoek toont aan dat dwang een complex fenomeen is waarbij niet enkel de expliciet zichtbare vormen van dwang, maar ook de informele vormen, die de patiënt niet absoluut maar relatief dwingen om te gehoorzamen, essentieel zijn om mee in rekening te brengen. Er is nog weinig onderzoek verricht waar men expliciet de focus legt op informele dwang vanuit het perspectief van de patiënt. Vanuit dit hiaat vertrekkend, willen we tot een beter begrip komen betreffende de ervaringen, effecten en alternatieven omtrent het fenomeen informele dwang. In deze masterproef hebben we via een kwalitatieve studie, namelijk een interpretatieve fenomenologische analyse (IPA), zes semi-gestructureerde diepte-interviews van ex-psychiatrische patiënten geanalyseerd. Op basis van onze analyse bekomen we vier hoofdthema’s: (1) De afhankelijke en infantiele positie, (2) Subjectiviteit en relaties, (3) Het psychiatrisch discours en (4) Positieve ontmoetingen: oprechte communicatie, vertrouwen en het singuliere. We concluderen dat informele dwang nefaste effecten heeft op patiënten hun welzijn die niet onderschat mogen worden. Bijkomend stellen we dat informele dwang tot stand komt in een relationele dynamiek die een objectiverende trend kenmerkt, waarbij er een eenzijdige focus ligt op de patiënt als ’ziek’. De objectivering doet een kloof tussen patiënt en hulpverlening verschijnen waar degelijke communicatie ontbreekt en men de patiënt afhankelijk en infantiel benadert. Ook de psychiatrische context met een rigide hantering van afdelingsregels en structuur draagt bij aan de relationele dynamiek in het gebruik van informele dwang. Er is nood aan zorg waar de singulariteit van de patiënt op de voorgrond staat met degelijke communicatie om informele dwang te reduceren in de hedendaagse psychiatrie..

Inhoudstafel Literatuur 1 Dwang in de hedendaagse psychiatrie 1 Dwang: verschillende verschijningsvormen 1 Psychiatrie: een kliniek van de blik? 3 Het medisch model: van Pinel naar DSM-diagnostiek 3 Een fundamenteel misverstand 6 De wetenschap en zijn tekort 7 Discourstheorie van Jacques Lacan 9 Het meesterdiscours 10 Het universitair discours: de verdoken machtsverhouding 12 Het psychiatrisch weten: is er nog plaats voor de mens? 14 Het ‘goede’ voor de patiënt 15 Afstand en protocollen als bescherming tegen angst en onmacht 16 De patiënt als object en het verlies aan autonomie 17 Het panopticum en disciplinaire macht 19 Constante zichtbaarheid door de onzichtbare macht 20 Psychiatrie als disciplinair apparaat 21 De controle op het lichaam door tijd en ruimte te beheersen 22 Hiërarchie, zorgpersoneel en administratie 23 Structuur als behandeling en het gebruik van afdelingsregels 24 Het samenleven en de organisatie van de afdeling 25 Gehoorzamen om te genezen 26 Besluit 28 Onderzoeksdoelen 30 Methode 31 Opzet 31 Steekproef 32 Procedure 33 Materiaal en dataverzameling 33 Data-analyse 34 Kwaliteitsbewaking 36

Resultaten 39 Hoofdthema 1: De afhankelijke en infantiele positie 40 Subthema 1: informele dwang infantiliseert 40 Subthema 2: de afhankelijke en infantiliserende positie is gestoeld op het weten van de hulpverlener 42 Subthema 3: de kinderlijke en afhankelijke positie hebben negatieve effecten op het welzijn 42 Hoofdthema 2: Subjectiviteit en relaties 44 Subthema 1: informele dwang werkt objectiverend 44 Subthema 2: gebroken communicatie tussen hulpverlener en patiënt 47 Hoofdthema 3: Het psychiatrisch discours 49 Hoofdthema 4: Positieve ontmoetingen: oprechte communicatie, vertrouwen en het singuliere 54 Bespreking en conclusie 60 Discussie 60 Onderzoeksvraag 1: de ervaring van ex-psychiatrische patiënten betreffende informele dwang 62 Onderzoeksvraag 2: de effecten op ex-psychiatrische patiënten hun psychisch welzijn betreffende informele dwang 65 Onderzoeksvraag 3: alternatieven die worden aangebracht om informele dwang te beperken 66 Klinische implicaties 68 Sterktes en beperkingen 69 Toekomstig onderzoek 71 Conclusie 72 Referenties 74 Bijlage

1 Literatuur

Dwang in de Hedendaagse Psychiatrie

Hoewel de hedendaagse psychiatrie op verschillende vlakken grote evoluties heeft meegemaakt, tonen recente getuigenissen en onderzoeken dat dwang nog steeds wijdverspreid aanwezig is (Froyen, 2014; Johansson & Lundman, 2002; Larsen & Terkelsen, 2014; Lammerant, 2014; Norvoll & Pedersen, 2016; Nugteren et al., 2015; Nyttingnes, Ruud et al., 2016; Shattell et al., 2008; Thibeault et al., 2010; Voskes, 2015). In maart 2018 publiceerde De Morgen ‘het grote psychiatrierapport’ waarin ze honderd Belgische psychiatrische instellingen onderzochten betreffende hun algemene werking. De resultaten zorgden voor een golf van verontwaardiging in de media. Men sprak kritisch over isolatiecellen, transparantie, het weinig betrekken van naasten, het te weinig beluisteren van de patiënten, … (Vandekerckhove S. & Van Garderen F. 2018). Het werd duidelijk dat dwangmaatregelen op zeer regelmatige basis werden toegepast en dat vele patiënten geen inspraak hadden op allerlei vlakken. In dit theoretisch luik pogen we een uiteenzetting te geven van bestaande literatuur die zich toespitst op de concepten ‘dwang’ en ‘macht’ en zo ook de achterliggende dynamieken en verhoudingen in de psychiatrie. Waarom zijn dwang en macht nog zo alomtegenwoordig aanwezig? Hoe komt dwang tot stand en wat zijn de effecten?

Dwang: verschillende verschijningsvormen.

Het concept dwang wijst op dat een patiënt verplicht is om iets te doen, ondanks zijn eigen voorkeuren en niet de vrijheid heeft om een alternatieve optie te kiezen. Er is een conflict tussen de wil van een patiënt en de wil van een ander of een instantie waarin deze ander in een positie staat zijn wil door te voeren (Mooij, 1998). Er zijn verschillende vormen van dwangmaatregelen te onderscheiden in de psychiatrie: (1) isolatie (het voor verzorging, verpleging en behandeling insluiten van een patiënt in een daarvoor speciaal bestemde afzonderlijke ruimte); (2) mechanische dwang (het gebruik van riemen en gordels om een patiënt zijn bewegingen te begrenzen); (3) manuele dwang (de immobilisatie van een patiënt door middel van houdgrepen); en (4) chemische dwang (toedienen van onvrijwillige of gedwongen medicatie) (Voskes, 2015).

Naast deze expliciet zichtbare vormen van dwang, die gericht zijn op het fysiek overheersen van de patiënt zijn lichaam, zijn er ook impliciete, informele dwangmaatregelen

2 aanwezig in de psychiatrie. We spreken over informele dwang wanneer patiënten niet absoluut maar relatief worden gedwongen, dit zijn alle keuzesituaties die een element van ‘tussen twee kwaden kiezen’ bevatten (Mooij, 1998). Deze informele dwang kan verschillende vormen aannemen, die in verschillende mate de keuzevrijheid of autonomie van de patiënt beperkt. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen manipulatie van opties (in het vooruitzicht stellen van een ‘beloning’, dreigen met sancties), manipulatie van informatie (verdraaien of achterhouden van informatie, verkeerd of bewust eenzijdig informeren) en psychologische manipulatie (voorwaardelijke aanbiedingen, inspelen op schuldgevoelens), (Faden & Beauchamp, 1986).

Omdat het bij informele dwang gaat over een eerder subtiele, verborgen vorm van dwang wordt deze vaak over het hoofd gezien. Uit onderzoek blijkt echter dat de negatieve effecten even ernstig kunnen zijn als die van formele dwang en bijgevolg niet onderschat mogen worden. Gevoelens van angst, wanhoop, vernedering, minderwaardigheid, wrok, misbruik, depersonalisatie of een verlies van zichzelf worden hiermee in verband gebracht (Larsen & Terkelsen, 2014; Norvoll & Pedersen, 2016; Nugteren et al., 2015). Verder bleek formele dwang maar een tipje van de ijsberg te zijn betreffende de ervaren dwang die participanten rapporteerden (Norvoll & Pedersen, 2016; Nugteren et al., 2015). Het is van belang om het bestaande hiaat in de literatuur te onderkennen en met verder onderzoek het perspectief van de patiënt op de voorgrond te zetten betreffende dwang. Kennis omtrent informele dwang zou kunnen bijdragen aan een ruimer wordend begrip van het concept dwang in al zijn diverse verschijningsvormen. Deze masterproef zal zich daarom toespitsen op het gebruik en de effecten van informele dwang bij ex-psychiatrische patiënten.

Wanneer we het voorkomen van dwang en zijn effecten willen begrijpen, is het noodzakelijk om de contextuele en relationele dimensie van dwang in rekening te brengen. Onderzoek toont aan dat men dwang niet als een geïsoleerd fenomeen dient te bestuderen (Larsen & Terkelsen, 2014; Norvoll & Pedersen, 2016; Nugteren et al., 2015). Het ervaren van een situatie als dwang is afhankelijk van verschillende factoren voor, tijdens en na dwangmatige incidenten en wordt op verschillende manieren beleefd. Verder blijkt dat de relationele dynamiek tussen hulpverlening en patiënt een grote factor is in het voorkomen en de effecten van dwang, ondersteund door een ongelijke machtsverhouding. Dwang ontstaat zo voornamelijk in relaties waar de hulpverleners weinig investeren in open communicatie en weinig betrokken zijn bij het persoonlijk leven van de patiënt (Norvoll & Pedersen, 2016; Nugteren et al., 2015). Een tweede belangrijke factor blijkt de psychiatrische context te zijn, omschreven als het ‘dwingende’ kader van het geestelijk gezondheidssysteem, dat ook

3 bijdraagt aan ongelijke machtsverhoudingen. Dit dwingende kader wordt door patiënten beschreven als onder andere de hiërarchische organisatie van de psychiatrie met frequent gebruik van afdelingsregels, sancties bij het niet naleven en een dominante paternalistische cultuur (Norvoll & Pedersen, 2016, Nugteren et al., 2015). Om het gebruik van dwang in de hedendaagse psychiatrie te begrijpen, gaan we eerst de relationele verhouding tussen hulpverlener en patiënt proberen te kaderen vanuit de literatuur en vervolgens beschouwen we de psychiatrische context.

Psychiatrie: een Kliniek van de Blik?

Sinds het ontstaan van de psychiatrie is er altijd dwang aanwezig geweest in combinatie met ongelijke machtsverhoudingen (Foucault, 2008; Van Hoorde, 1996). Ondanks het feit dat er doorheen zijn geschiedenis reacties kwamen op deze machtsverhoudingen, zoals de anti-psychiatrische beweging, toch toonden de onderzoeken die we net besproken hebben dat formele en informele dwang nog steeds frequent wordt toegepast. Intuïtief lijkt dit bevreemdend, aangezien onderzoek erop wijst dat dwang niet werkt, zelfs contraproductief is en het welzijn van de patiënt schaadt. Sinds een aantal decennia is men ook steeds meer beginnen focussen op wetenschappelijk onderzoek omtrent het psychisch lijden, dat neutraal en objectief mentale problematieken in kaart probeert te brengen. Verder zijn er wetten, protocollen en behandelplannen opgesteld om kwaliteitsvolle zorg te garanderen (Veys, 2008). Om deze ogenschijnlijke contradictie beter te begrijpen, is het aangewezen om de relatie tussen de psychiatrie als wetenschap en haar object van kennis, de patiënt te analyseren.

Het medisch model: van Pinel naar DSM-diagnostiek.

De psychiatrische kliniek vindt zijn grondvesten in het medisch model en heeft doorheen de tijd zijn verhouding tot de patiënt gekopieerd naar het model van de geneeskunde (De Kock, 2019; Dirkx, 2008; Foucault, 2008; Quackelbeen, 1987; Van hoorde, 1996; Verhaeghe, 2009). Als vertrekpunt nemen we de Franse psychiater Philippe Pinel (1754 – 1826), die wordt beschouwd als één van de grondleggers van de moderne psychiatrie. Vanuit zijn medische invalshoek observeerde hij de ‘geesteszieken’ om tot een classificatie te komen van de te onderscheiden ziektebeelden. Door middel van pure observatie meende hij de dingen te zien ‘zoals ze zijn’ en wilde hij los van theoretische preconcepties of een structurele

4 achtergrondtheorie het mentale functioneren in kaart brengen. Na dit nauwgezet observeren voorzag hij de klinische beelden van een naam om uiteindelijk een behandeling te ontwikkelen, de zogenaamde ‘traitement moral', de morele behandeling. Deze behandeling kwam neer op het aanbieden van gezond makende percepties en sensaties in combinatie met het wegtrekken van de patiënt uit zijn ziekmakende milieu. Er werden psychiatrische ziekenhuizen opgericht, die deze gezonde percepties aanboden zodat de psychische ‘faculteiten’ van de patiënt weer in evenwicht konden komen, wat zou leiden tot genezing. De psychiatrische kliniek functioneerde volgens een strak regime, een totaalklimaat waar men diende te gehoorzamen aan de vooropgestelde structuur en behandeling om te genezen. De psychiater had in deze tijdsgeest veel autoriteit en de verhouding tot de patiënt was een ongelijke machtsverhouding die niet in vraag te stellen viel. Dwang en de bijbehorende macht waren duidelijk aanwezig (Foucault, 2008; Quackelbeen, 1987; Van Hoorde, 1996; Verhaeghe, 2009). Als reactie op deze autoritaire machtsuitoefening ontstond de antipsychiatrische beweging in de jaren zestig van de twintigste eeuw.

Tijdens deze antipsychiatrische beweging was er kritiek op het medisch model, de hiërarchische structuren en werd de psychiatrie als vorm van controle aangeklaagd (Foucault, 2008). De focus lag te eenzijdig op het medische en leidde tot de ontwikkeling van psychosociale modellen die de bredere context van de patiënt in rekening wilde brengen bij psychisch lijden. De kritieken op de toenmalige psychiatrisch-diagnostische systemen, resulteerden in de nood aan een duidelijke, objectieve, wereldomvattende categorisatie in plaats van verwarrende, subjectieve psychodiagnostische benamingen met een bijbehorend veelvoud aan verwarrende theorieën. Er was nood aan objectieve wetenschappelijke kennis omtrent psychisch lijden om tot een werkende behandeling te kunnen komen, weg van een autoritaire machtsdynamiek (Van Hoorde, 1996; Verhaeghe, 2009).

Dit gaf aanleiding tot het opstellen van gecodificeerde nosologische systemen gestoeld op solide observatie die de betrouwbaarheid van de diagnostische uitspraken diende te garanderen. De Diagnostic and Statisical Manual of Mental Disorders (DSM), de eerste publicatie dateert van 1952, vloeide hieruit voort en samen met de ontdekking van medicatie voor psychische ziektebeelden was de gekwantificeerde wetenschappelijke ondertoon gezet die vandaag de dag nog steeds de psychiatrie kleurt. De DSM-diagnostiek zit ondertussen al aan haar vijfde herziening en wordt wereldwijd gehanteerd als het standaardwerk van waaruit diagnoses worden gesteld. Deze gedeelde conventie schept duidelijkheid en maakt het mogelijk om onderzoek te voeren naar mentale stoornissen zonder verwarring omtrent verschillende benamingen voor dezelfde ziektebeelden (Quackelbeen, 1987; Vanheule, 2014;

5 Van Hoorde, 1996; Verhaeghe, 2009). Echter, sinds het ontstaan van dit diagnostisch handboek wordt er veel kritiek op geuit. Verschillende onderzoeken tonen aan dat ondanks de gedeelde conventie, de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en validiteit van dit categoriale diagnostisch systeem zwak is (Vanheule, 2014). De British Psychological Society uitte onder meer deze kritiek: ’De vermeende diagnoses gepresenteerd in de DSM 5.0 zijn duidelijk hoofdzakelijk gebaseerd op sociale normen, met “symptomen” die berusten op subjectieve oordelen, met weinig bevestigende fysieke ‘tekens' of aanwijsbare biologische oorzaken. De criteria zijn niet waardenvrij, maar reflecteren eerder de huidige normatieve sociale verwachtingen. (…) We maken ons zorgen dat [diagnostische] systemen zoals deze gebaseerd zijn op het identificeren van problemen bij individuen. Dit gaat voorbij aan de relationele context en de onvermijdelijke sociale oorzaken van veel van deze problemen.’ British Psychological Society (2011), response to the American Psychiatric Association: DSM – 5 Development, juni 2011 (geciteerd door Verhaeghe, 2015 p. 81).

De labels van de DSM zijn niets meer dan paraplubegrippen die een verzameling symptomen of patronen aanduiden die vaak samen voorkomen (Vanheule, 2015). Door het benoemen van psychische problematieken aan de hand van dergelijke labels met wetenschappelijk jargon en schijnbare neutraliteit, worden stoornissen vaak als een ‘ding’, een entiteit gezien. De concepten worden gematerialiseerd waardoor men vergeet dat het slecht concepten zijn waar we de wereld mee ordenen (Vanheule, 2015). De Franse filosoof Michel Foucault (1926 - 1984) spreekt over reïficatie of het ‘verdinglijken’ en wijst op de machtsverhouding die hierachter schuilgaat. De autoritaire machtsverhouding tussen psychiater en patiënt ten tijde van Pinel is in zijn redenering niet verdwenen, maar slechts gemaskeerd door een dergelijke positivistische wetenschappelijke benadering die impliciet invloed uitoefent (Vanheule, 2015). Indien een individu een diagnose krijgt, wordt hij ingeschreven in een bepaald waarheidsregime. Vanuit het jargon van een nosologisch classificatiesysteem beoogt de psychiater een ware uitspraak te doen over hoe de persoon in kwestie functioneert. Dit zorgt niet enkel voor de definiëring van iemand als patiënt maar bepaalt ook de identiteit: het label duidt aan ‘wie’ de patiënt is of ‘wat’ hij of zij heeft. De patiënt wordt op deze wijze onderworpen aan het discours van de professional die een administratieve identiteit naar voor schuift waarin de patiënt zich dient te herkennen (Vanheule, 2015). Foucault (2008) stelt dan ook dat in de psychiatrie allerlei subtiele machtsmechanismen aan het werk zijn die slechts als doel hebben om mensen te disciplineren in functie van de sociale normen (cfr. infra).

6

Een fundamenteel misverstand.

De kritieken op de DSM - (V) laten een aantal fundamentele problematieken verschijnen en tonen dat het gebruik van een dergelijk categoriserend diagnostisch handboek niet de neutraliteit en objectiviteit bezit die het doet uitschijnen.

Een eerste belangrijk aspect dat we dienen te belichten, is dat er verschillen zijn tussen de medische diagnostiek en de klinisch psychologische diagnostiek. Deze verschillen dienen erkend te worden en vragen een andere houding ten opzichte van het psychisch lijden van de patiënt. Het medisch model kan niet zomaar gekopieerd worden naar de klinische psychodiagnostiek (Van Heule, 2014; Verhaeghe, 2009).

Elke wetenschap verhoudt zich op een particuliere manier tot zijn object van kennis. In de geneeskunde is de blik het diagnostisch instrument dat aangevuld wordt met het meten van bepaalde parameters om dit vervolgens te vergelijken met objectieve criteria. Men zoekt naar tekens die refereren naar een bepaalde lichamelijke ziekte en na een dergelijke diagnose volgt een standaardbehandeling om de patiënt te genezen. De objectieve criteria zijn in grote mate te veralgemenen. Verder wordt de verhouding tussen de diagnosticus en de patiënt in de medische wetenschap verondersteld neutraal te zijn. Het lichaam is het object van kennis en degene die de diagnose stelt en behandelt kijkt vanuit een objectieve afstand, zijn persoon is niet geïmpliceerd of van belang. Bijkomend kunnen we stellen dat net zoals de tekens die zouden wijze op een ziekte, er ook een duidelijk objectief verschil is tussen een ziek en gezond lichaam (Verhaeghe, 2014).

Binnen de klinische psychodiagnostiek liggen de zaken compleet anders. Vooreerst staat niet de blik maar het luisteren centraal. Men luistert naar de verhalen die iemand vertelt omtrent het psychisch lijden en de woorden en symptomen die hij of zij daarbij aanbrengt. Dit luisteren vraagt steeds om een interpretatie van de hulpverlener. Er zijn gestandaardiseerde testen voorhanden om het diagnostisch proces aan te vullen maar die resultaten dienen ook steeds geïnterpreteerd te worden en hebben derhalve nooit hetzelfde statuut als de objectieve criteria in de geneeskunde, ze zijn relatief. De symptomen zijn overigens geen losse entiteiten die verwijzen naar objectieve parameters, ze zijn ingebed in een verhouding tussen het subject en de Ander1 _{en kunnen nooit los van zijn singuliere context worden beschouwd. Deze}

1 _{Met ‘Ander’ duiden we het geheel aan van typisch menselijke omgevingsfactoren (opvoeding,}

cultuur, onderwijs, media, …) die langs de taal via een ‘ander’ uitgeoefend worden op elk individu, en dan vooral tijdens diens ontwikkeling (Verhaeghe, 2009).

7 verschillen impliceren dat het onderscheid tussen ‘ziek’ en ‘gezond’ niet van dezelfde orde is als in de medische diagnostiek, er zijn geen objectieve parameters inzage psychisch lijden (Verhaeghe, 2009). De vraag verschuift bijgevolg naar het verschil tussen normaal en abnormaal en deze scheiding is afhankelijk van een externe socio-culturele norm en zo ook de tijdsgeest (Vanheule, 2014; Van Hoorde, 1996; Verhaeghe, 2009). Daarom is het essentieel om het psychisch lijden en bijhorende symptomen steeds af te toetsen op wat ‘normaal’ of ‘abnormaal’ is voor de particuliere patiënt in plaats van dit te spiegelen aan de norm die de maatschappij aangeeft (Verhaeghe, 2009). Tot slot is de hulpverlener altijd geïmpliceerd in zijn werk- en observatieveld, meer nog de therapeutische relatie of overdracht is één van de meest belangrijke instrumenten voor het slagen of falen van een behandeling, ongeacht de theoretische stroming. De verhouding en de positie-inname van de hulpverlener oefent een onmiskenbare invloed uit (Martin et al., 2000; Quackelbeen, 1987; Seligman, 1995; Van Hoorde, 1996; Verhaeghe, 2008).

Ondanks de beduidende verschillen tussen de medische diagnostiek en de klinische psychodiagnostiek, probeert de psychiatrie zich nog steeds te verhouden volgens het medisch model. De beweging van de antipsychiatrie dat dit medisch model met het niet in rekening brengen van de context en de autoritaire machtsverhouding tussen patiënt en hulpverlening aanklaagde heeft er niet voor gezorgd dat deze dynamiek verdwenen is (De Kock, 2019; Dulsster, 2019; Froyen, 2014; Larsen & Terkelsen, 2014; Nugteren et al., 2015; Van Hoorde, 1996; Verhaeghe, 2015).

De wetenschap en zijn tekort.

De kritieken op de DSM-diagnostiek leggen de tekortkomingen bloot van het categoriserende nosologisch systeem om het psychisch lijden van de mens te vatten en Foucault volgend zijn er nog steeds onderliggende machtsdynamieken aanwezig, zij het subtieler. We kunnen een stap verder gaan en de stelling opwerpen dat deze tekortkomingen eigen zijn aan elke theorie, los van de DSM-diagnostiek. Het is namelijk onmogelijk om de waarheid van de mens in zijn geheel te vatten met gelijk welke wetenschappelijke theorie (Van Hoorde, 1996). Deze onmogelijkheid dienen we te begrijpen als structureel, ze zal blijvend aanwezig zijn. Om deze stelling te funderen, beroepen we ons op de Franse psychoanalyticus Jacques Lacan (1901 – 1981).

8 Wetenschap is in eerste instantie een symbolisch systeem ter bestudering van de werkelijkheid, een systeem dat met betekenaars werkt. Lacan vertrekt van de idee dat de mens, via introductie van de taal dat het symbolisch systeem wordt genoemd, definitief ‘het ding’ verliest. De realiteit, de werkelijkheid of het reële kan nooit volledig gevat worden door eender welke vorm van symbolisatie, er is een structurele kloof aanwezig. Binnen de lacaniaanse redenering wordt dit beschouwd als het tekort in de symbolische orde, aangeduid als ‘object’ a. Het proberen vatten van de werkelijkheid aan de hand van theoretische paradigma’s kan bijgevolg slechts plaatsgrijpen op basis van een niet op te heffen tekort, vandaar de ontoereikendheid van elke benadering en een blijvende verschuiving. Dit is Lacan zijn lezing van wat verschillende filosofen zoals onder andere Kant aangaven, en wat ondertussen in de hedendaagse epistemologie een algemeen verspreid idee is: wetenschap kan de werkelijkheid slechts benaderen via ‘constructs’ (Verhaeghe, 2009). Vanuit een lacaniaanse benadering is het essentieel om deze kloof als dusdanig te erkennen en de vormgeving van wetenschap daarop te baseren. Dit tekort staat namelijk de bruikbaarheid van een theorie niet in de weg, tenzij men dit miskent (Van Hoorde, 1996). De psychiatrie met haar hedendaagse empirisch-wetenschappelijke blik, naar analogie met de geneeskunde poogt dit structureel tekort te kunnen omzeilen. Hun verhouding tot kennis omtrent het psychisch lijden van de mens vertrekt van een ongeloof in het definitieve verlies van het ding en baseert zich op een omnipotentie van het denken waarlangs een totaal meesterschap over de realiteit kan ingebeeld worden (Van Hoorde, 1996).

De inbedding van de psychiatrie in de moderne medische kliniek levert bijgevolg een rest op: het particuliere verhaal van het subject, wordt vaak miskend door objectiverende reducties. Het is de miskenning van het tekort om de volledige waarheid van het subject te vatten en de specifieke manier waarop de psychiatrie zich verhoudt tot het opdoen van kennis, conform de positieve wetenschappen, dat verregaande gevolgen heeft op de manier waarop men het psychisch lijden behandelt en benaderd (De Kock, 2019; Dirkx, 2008; Foucault, 2009; Quackelbeen, 1987; Van Hoorde, 1996; Verhaeghe, 2009). Dit sluit aan bij Foucault (2008) die stelt dat een dergelijk monopolie op het weten een machtspositie van de hulpverlener op de patiënt inhoudt. Door het psychisch lijden vanuit de medische wetenschap als object van kennis te beschouwen, en als ziekte te definiëren, wordt de patiënt ontdaan van alle macht en kennis omtrent zijn ziekte:

9 “We know enough about your suffering and its pecularity (of which you have no idea) to recognize that it is an illness, we know this illness sufficiently for us to know you cannot exercise any right over it and with regard to it. Our science enables us to call your madness illness, and that being the case, we doctors are qualified to intervene and diagnose a madness in you that prevents you from being patient like other patients: hence you will be a mental patient. ", (Foucault, 2008, p. 345).

Om deze verhouding en zijn effecten op het gebruik van informele dwang verder te expliciteren, gaan we opnieuw ten rade bij Lacan, die een discourstheorie heeft uitgedacht om de verschillende sociale verhoudingen en zijn effecten in kaart te brengen.

De Discourstheorie van Jacques Lacan

De discourstheorie van Lacan vertrekt vanuit het gegeven dat er vier vertogen zijn die elk een unieke sociale band weerspiegelen. Er zijn vier algemene posities in elk vertoog die telkens op een andere manier ingevuld worden. Men heeft aan de bovenzijde de agens of spreker die zich richt tot een andere, degene aan wie de boodschap gericht is. Binnen zijn discourstheorie stelt Lacan dat er tussen elke agens en elke ander een onoverbrugbare kloof is, de disjunctie van de onmogelijkheid genoemd. Deze disjunctie dient conceptueel begrepen te worden, en behoort tot wat iedereen intuïtief weet: geen enkele boodschap bereikt de ander zoals de boodschapper bedoelt, elke communicatie bevat minstens gedeeltelijk een interne mislukking (Verhaeghe, 2009). Aan de onderzijde van het discours vinden we nog twee resterende posities: de waarheid en het product. De waarheid staat onder de agens en de twee posities zijn gescheiden door een breukstreep. De positie van de waarheid kan begrepen worden als de eigenlijke, onbewuste positie van waaruit de agens werkelijk spreekt maar nooit mee kan samenvallen. De laatste positie, het product, is opnieuw gescheiden van de positie van de andere door middel van een breukstreep en duidt op de niet bedoelde effecten of gevolgen voor de andere vanuit het gehanteerde discours. Tot slot is er ook een kloof tussen de waarheid en het product, de disjunctie van het onvermogen genoemd. Dit onvermogen toont dat waarheid en product elkaar nooit kunnen raken, ze blijven gescheiden (Quackelbeen, 1987, Verhaeghe, 2009).

10

Afbeelding 1

Het interessante van een dergelijke formalisering is dat zij toelaat te bepalen vanuit welke positie iemand spreekt (agens), het woord neemt gericht naar de andere en welke gevolgen (het product) dit spreken zal (kunnen) hebben. Het gaat hierbij niet om algebraïsche 'formules', maar om het uittekenen van een structuur met vier operatoren die Lacan door rotatie met behoud van de volgorde tot het opstellen vier verschillende discours bracht: het hysterisch discours, het meesterdiscours, het universitair discours en het analytisch discours (Van Hoorde, 1996). In deze literatuurstudie focussen we ons op het meesterdiscours en het universitair discours, die ons inzichten kunnen verschaffen omtrent de verhouding tussen hulpverlening en patiënt in de psychiatrie en die we nadien in relatie zullen brengen met het gebruik van dwang en macht. Overigens zegt Lacan dat het meesterdiscours en het universitair discours de wetenschappen vertegenwoordigen (Van Hoorde, 1996). Het meesterdiscours. Afbeelding 2 Nu we de vier posities en de twee disjuncties daartussen hebben besproken, dienen we de vier termen die in vaste volgorde verschuiven bij elk discours te bespreken. 𝑆_" en 𝑆_# zijn de twee betekenaars waarbij 𝑆_"voor de meesterpositie staat en 𝑆_# voor het weten of de kennis, de ‘savoir-faire’. Verder hebben we S∕, waarmee men naar het verdeeld subject refereert. In lacaniaanse termen spreekt men van een verdeeld subject omdat de mens een talig wezen is waarbij zijn identiteit tot stand komt door middel van taal in verhouding tot de ander. Bij het

11 toetreden tot deze symbolische orde, krijgt het individu betekenaars, woorden aangereikt om betekenis te verlenen en zich te verhouden tot de Ander. Vanaf het moment dat de mens is ingeschreven in het symbolische, ontstaat het reële. Het reële dienen we te beschouwen als het gat in het symbolische, hetgeen dat onvatbaar en onvertaalbaar is. De taal, het symbolische, produceert zo het reële doordat het dit onvatbare, onzegbare als rest doet verschijnen. Deze rest wordt aangeduid door object a, de vierde en laatste term in de discourstheorie. Het is net door dit tekort dat er een blijvende verschuiving optreedt en het subject voortdurend doorheen de betekenaars verglijdt en zo een verdeeld subject wordt. “Le signifiant, c’est ce qui représente le sujet pour un autre signifiant.”, zegt Lacan (1966, p. 819). Er is steeds iets dat aan ons weten ontsnapt, onze waarheid valt niet samen met de werkelijkheid en we vallen als sprekende wezens nooit samen met onszelf. In dit verdeeld zijn herkent men bijvoorbeeld de psychologische ontdubbeling: ik ben dochter van maar ook vrouw van, moeder van, zus van, … (Verhaeghe, 2009). Na deze korte introductie van de vier termen en posities buigen we ons vooreerst over het meesterdiscours. De psychiater die een diagnose stelt, is een perfecte illustratie van het meesterdiscours. De spreker of agens van dit discours neemt een meesterpositie in (aangeduid door 𝑆") en

spreekt en handelt vanuit deze positie. Dit is gericht naar een ander, de patiënt, die daardoor het weten (aangeduid door 𝑆#), de diagnostische uitspraak van deze meester, over zich heen

krijgt. De verhouding agens → ander, die we in elk discours aantreffen, krijgt in het meesterdiscours derhalve deze vorm: 𝑆"→ 𝑆#). De diagnosticus is het agens dat als

meesterbetekenaar 𝑆" het in betekenaars samengevatte weten 𝑆# moet produceren over de

ander, hij reduceert de ander tot zijn weten. Het niet beoogde product van dit vertoog is een rest (a) dat verschijnt. De diagnose van de psychiater zal immers nooit het volledige lijden van het subject kunnen vatten, de benoeming kan nooit compleet de realiteit weerspiegelen. Een diagnostische uitspraak wordt volgens de interpretatie van het meesterdiscours derhalve niet aanvaard omdat ze correct is, wel omdat ze gepresenteerd wordt door een gevestigde autoriteit, waarbij de patiënt de juistheid van dit weten dient te assumeren.

Het wordt problematisch als men als ‘meester’ het tekort van het gehanteerde weten (𝑆#)

miskent. Dit miskennen zorgt voor een ongelijke machtsverhouding waarin het weten niet in vraag te stellen valt en de patiënt dient te gehoorzamen en te beantwoorden aan het weten van de ‘meester’. Deze machtsverhouding volgens het meesterdiscours kan nooit lang stand houden, de rest (a) die geproduceerd wordt zal ervoor zorgen dat de patiënt met zijn vraag naar een opheffing van het lijden zich tot een andere meester zal richten die misschien wel het antwoord (𝑆#) heeft of dat de autoriteit van de meester in vraag wordt gesteld. De waarheid,

12 de eigenlijke positie van waaruit de psychiater spreekt is immers zijn eigen verdeeldheid (S∕) die verdrongen, ontkent of onderdrukt dient te worden (Quackelbeen, 1987; Van Hoorde, 1996; Verhaeghe, 2009). Dit duidt op het onvermijdelijke subjectieve en interpretatieve aspect van de diagnose, aangezien de psychiater niet kan terugvallen op objectieve veralgemeenbare parameters die wel voorhanden zijn in de medische diagnostiek (cfr. supra). Door de terugkerende inhoudelijke mislukking inzage categorisatie van het psychisch lijden komt deze verhouding derhalve neer op een machtsverhouding. Op grond van deze tekortschietende reducties blijft het verhaal, het particuliere, als rest door het subject aangeboden in een constante verschuiving op zoek naar de ‘luisterende genezer’ (Van Hoorde, 1996). Het meesterdiscours is onmogelijk vol te houden. De reactie van de antipsychiatrische beweging op de morele behandeling van Pinel die een autoritaire meesterpositie innam, kunnen we volgens dit discours ook zo interpreteren (Verhaeghe, 2009).

Het universitair discours: de verdoken machtsverhouding.

De onmogelijkheid voor iemand om de meesterpositie te blijven handhaven, kan leiden tot het zich verhouden vanuit het universitair discours.

Afbeelding 3

Het universitaire discours kunnen we beschouwen als een meer houdbare, veiligere variant van het meesterdiscours. Op de plaats van de (schijnbare) agens staat nu 𝑆_#, de conventioneel gedeelde, wetenschappelijke kennis die de ander, de patiënt reduceert tot een object (a) van deze kennis. Dit weten (𝑆_#) is eerst en vooral een bepaalde overtuiging: de werkelijkheid moet beantwoorden aan dit weten. De ondergrond, de positie van de waarheid van waaruit men spreekt is een niet meer in vraag te stellen meesterbetekenaar 𝑆_". Het niet beoogde product van een dergelijke verhouding is dat de ander als object (a) zich meer dan ooit een verdeeld subject (S∕) voelt, wat wil zeggen dat de subjectiviteit des te meer verschijnt. De disjunctie van het onvermogen toont aan dat het weten van de meester (𝑆_"), dat op de

13 plaats van de waarheid staat nooit kan overeenkomen met het verdeelde subject (S∕) (Van Hoorde, 1996; Verhaeghe, 2009).

Nu kunnen we redeneren dat in de hedendaagse geestelijke gezondheidszorg de hulpverlening zich voornamelijk verhoudt volgens dit universitair discours ten opzichte van de patiënt en de gevolgen van een dergelijke verhouding in verband kunnen gebracht worden met het gebruik van informele dwang. Het is immers belangrijk om in rekening te brengen dat dit universitair vertoog ook een machtsverhouding blootlegt, zij het meer verdoken dan we bij het meesterdiscours aantreffen, aangezien de meesterbetekenaar (𝑆_") nu op de plaats van de verborgen waarheid staat. We beginnen met het expliciteren van de kennis (𝑆_#) waarop de hedendaagse psychiatrie zich baseert, de agens in dit vertoog. Zoals eerder in deze masterproef besproken, vindt de psychiatrie zijn grondvesten in het medisch model, wat in essentie een kliniek van de blik is (cfr. supra). Wetenschapstheoretisch sluit het aan bij een empirische positivistische benadering. Het paradigma is materialistisch en reductionistisch: een mentale ‘ziekte’ wordt namelijk bepaald door een verstoorde functie in het lichaam, in dit geval het brein. We zien een trend van medicalisering, waarbij het psychisch lijden wordt gereduceerd tot een medische aandoening, en de psychiatrische patiënt gelijk wordt gesteld aan een ziekte (De Kock, 2019; Dirkx, 2008). Psychiatrische symptomen zijn vanuit dit perspectief een uiting van biochemische verstoringen in de hersenen. Deze natuurwetenschappelijke stroming in de psychiatrie, tracht empirisch gegrondvest objectieve verklaringen voor menselijk gedrag te vinden door kwantificerende methodes. Psychiatrie is op deze manier bekeken niet veel anders dan een ‘neurology in waiting’, men dient slechts te wachten op toekomstige, betere onderzoekstechnieken om de psychische verstoringen volledig te kunnen lokaliseren in het brein (Dirkx, 2008).

Verwant aan het biologisch determinisme is er het genetisch deterministisch model. Hoewel het algemeen bekend is dat er geen enkelvoudig gen verantwoordelijk is voor enige psychiatrische aandoening en dat interactie tussen genen onderling en de omgeving van de bestudeerde psychische aandoeningen causale interpretaties uitsluiten, zijn de verwachtingen van genetisch onderzoek hooggespannen (Dirkx, 2008; Swets, 2009): “The human genome will not only aid in revolutionizing psychiatry and neurology, but it also will allow us a better understanding of normal behaviour” (Kandel, 2005, geciteerd door Dirkx, 2008 p.407). In een overzichtsartikel van Swets (2009) omtrent erfelijkheid en omgevingsinvloeden bij psychiatrische stoornissen, wordt er geconcludeerd dat het bestuderen van specifieke genen bij psychiatrische aandoeningen complex is en dat de verbanden die men in een bepaalde

14 populatie vond tussen genen en aandoeningen niet gerepliceerd konden worden in vervolgonderzoek. Desondanks stelt men als einddoel van genetisch onderzoek omtrent psychische aandoeningen, het kunnen identificeren van verschillende genen om nadien de behandeling specifiek erop te kunnen richten, waarbij men veelbelovend naar de toekomst kijkt. Deze benadering is opnieuw reductionistisch en deterministisch, waarbij de context en de subjectiviteit van de patiënt geen noemenswaardige plaats krijgt (Dirkx, 2008). De ideologie van het biomedische model probeert het psychisch lijden kenbaar en verklaarbaar te maken aan de hand van generaliseerbare en kwantificeerbare modellen. Een deterministische visie bij de benadering van psychiatrische aandoeningen doet de patiënten in hun totaliteit tekort en is bijgevolg reducerend (Dirkx, 2008). Het verhindert ons te richten op het levensverhaal van de patiënt en verhoogt het risico dat mensen volledig herleid worden tot hun diagnose en getransformeerd worden van mens tot ziekte, wat het gebruik van informele dwang in de hand kan werken (Bryssinck, 2014; De Kock, 2019). Het Psychiatrisch Weten: Is er nog Plaats voor de Mens? We kunnen deze benaderingen aanschouwen als een viervoudig misverstand. Een eerste misverstand, dat psychiatrische stoornissen veroorzaakt en verklaard worden door hersenafwijkingen, ontstaat doordat een correlatie wordt verward met pathogenese en bijgevolg een wederzijdse relatie tussen hersenen en gedrag wordt herleid tot een eenzijdig causale relatie (Dirkx, 2008). Het tweede misverstand betreft dat er geen onafhankelijke, objectieve perceptie van het psychisch lijden mogelijk is. Het gaat bij iedere therapeutische ontmoeting om twee mensen die elkaar wederzijds beïnvloeden, wat de positivistische stroming naast zich neerlegt. Er is altijd een intersubjectiviteit aanwezig. Het gaat niet om een waardevrije observatie, maar een dynamische interactie tussen de subjectieve wereld van de hulpverlener en de patiënt (Quackelbeen, 1987; Van Hoorde, 1996; Verhaeghe, 2009). In de huidige psychopathologie verschuilt de hulpverlener zich als een objectieve expert en vergroot daarmee de afstand tot de patiënt die aan een ‘ziekte’ lijdt (Dulsster, 2019). Het derde misverstand betreft de illusie dat men het reële volledig kan vatten door middel van het symbolische, namelijk de taal of de wetenschap, er is steeds een rest dat verschijnt (cfr. supra). “Elke totale kennis van de mens blijkt een illusie die ontstaat wanneer één manier van beschouwen tot de enige wordt gemaakt, één methode tot de universele methode” (Schüssler 1995, geciteerd door Dirkx, 2008 p. 409). Tot slot is de behandeling vanuit deze benaderingen

15 louter gericht op symptoomreductie. De symptomen, de psychische klachten waarmee de patiënt hulp vraagt, moeten zo snel mogelijk verdwijnen (Dirkx, 2008; Verhaeghe, 2009). Vanuit de psychoanalytische benadering wordt een symptoom echter bekeken als de resultante van een onderliggend conflict of als adaptie aan ingewikkelde levensomstandigheden die bijgevolg een particuliere functie en een betekenis heeft voor het subject in relatie tot de Ander (Dirkx, 2008; Verhaeghe, 2009).

Het ‘goede’ voor de patiënt?

Zoals het universele discours aantoont, wordt de patiënt in dit vertoog gereduceerd tot een object van kennis. De patiënt dient te beantwoorden aan dit weten dat niet in vraag kan worden gesteld aangezien het is berust op een algemene conventie waarbij niemand de verantwoordelijkheid van deze kennis draagt. Een dergelijke verhouding legt een ongelijke machtsverhouding bloot tussen patiënt en hulpverlening, dat ondanks het ogenschijnlijke neutrale karakter zo een kliniek van de sociale norm wordt (Verhaeghe, 2009). Men lijkt de behoefte te hebben aan aanwijsbare, zichtbaar vast te leggen en rubriceerbare stoornissen in het brein. Indien men er immers van uit gaat dat het psychisch lijden van een patiënt veroorzaakt wordt door een stoornis in de hersenen of foutieve cognitieve denkprocessen heeft dit als gevolg dat de patiënt een passief slachtoffer is van zijn ziekte en hierbij wordt de verantwoordelijkheid geëxternaliseerd (Verhaeghe, 2009). “I wanted to reduce the stigma associated with mental illnesses by making it clear that they are brain diseases that cause enormous human suffering” (Andreasen 2001, geciteerd in Dirkx, 2008 p. 406).

Vervolgens indien men ervan uitgaat dat de kennis waarop men zich baseert omtrent het psychisch lijden van een patiënt te generaliseren valt en absoluut is, is het singuliere van de patiënt niet meer van tel. Het particuliere spreken staat niet op de voorgrond en men dient ook niet meer te luisteren naar de patiënt aangezien de oplossingen en het weten al bekend zijn. Een dergelijke houding verraadt een moreel kantje en kan een verklaring zijn voor de paternalistische sfeer die heerst in de hedendaagse psychiatrie. De hulpverlening gaat namelijk bepalen wat het goede is voor de patiënt en dit ‘goede’ kan amper in vraag worden gesteld. Het psychisch lijden als ziekte legitimeert niet alleen hulpeloos en passief gedrag van de patiënt, maar ook het noodzakelijk ingrijpen van de hulpverlener (Dirkx, 2008; Verhaeghe, 2009). De problematiek verliest haar subjectieve betekenis en de zieke mens is aangewezen op de ander, de hulpverlener, om zijn toestand betekenis te verlenen en te remediëren. Dit ontneemt niet alleen de mogelijkheid tot zelfbepaling van de patiënt maar ook de sociale en

16 contextuele dimensie van het lijden wordt geloochend (De Kock, 2019). In deze verhouding zien we informele dwang verschijnen, wanneer de hulpverlening iets oplegt aan de patiënt, wordt dialoog uitgesloten: het is namelijk ‘voor hun eigen bestwil’. (Dulsster, 2019; Froyen, 2014; Lammerant, 2014; Verhaeghe, 2009). Het goede bepalen voor de ander krijgt in deze dynamiek een morele kleur en dit is iets waar Lacan ook al voor waarschuwde. In zijn seminarie over ethiek in de psychoanalyse zegt hij over het goede in therapeutische context het volgende: “C’est un fait d’experience - ce que je veux, c’est le bien des autres à l’image du mien. Ça ne vaut pas si cher. Ce que je veux, c’est le bien des autres, pourvu qu’il reste à l’image du mien. Je dirai plus, ça se degrade si vite que ça devient – pourvu qu’il dépende de mon effort.” (Lacan 1986, p. 220)

Lacan waarschuwt hier om het beeld van wat het goede is, als hulpverlener te bepalen voor de patiënt. Dit beeld van het goede, de norm die men opstelt dat de patiënt dient te bereiken om te genezen, is zo immers gespiegeld aan het eigen ideaal. Verder waarschuwt hij ervoor om in een relatie te verglijden waar de patiënt ‘genezen’ of ‘stabiel’ is zolang hij of zij trouw blijft aan dit beeld van de hulpverlener. Zeker indien die genezing afhankelijk dient te zijn van de inspanningen van de hulpverlener. Het is met andere woorden een waarschuwing om de bepaling van het goede open en in dialectiek te houden, berust op de realisatie dat dit goede voor elkeen anders is (Reynders, 2019). Dit gebeurt nauwelijks en daarom kan geestelijke gezondheidszorg zo moraliserend zijn: ze geeft invullingen aan existentiële zaken waar net geen ‘juist’ antwoord op is (Verbeke, 2019).

De positie van de hulpverlening volgens het universitaire discours kan volgens Verhaeghe (2009) twee richtingen uitgaan. Op het vlak van behandeling poogt men of te streven naar een volledig objectiverende aanpak – wat in se onmogelijk is - of men neemt de positie in van nieuwe zingever. Beide posities veronderstellen een hulpverlener die weet en aanleert hoe iemand zich als psychisch gezond en normaal dient te gedragen.

Afstand en protocollen als bescherming tegen onmacht en angst.

Een vraag die oprijst is hoe we informele dwang dienen te begrijpen vanuit de positie van de hulpverlening en welke voordelen men haalt uit een dergelijke positie inname. Een mogelijke verklaring is de angst en onmacht waar de hulpverlening mee geconfronteerd wordt tijdens het klinische werk (Verbeke, 2019). In de psychiatrie komt men namelijk in aanraking

17 met het psychisch lijden en het reële, waar geen pasklare antwoorden voor zijn. Het beroep van de hulpverlener vindt plaats tussen personen en in dit menselijk contact en tijdens het luisteren, wordt men onvermijdelijk geraakt (Dulsster, 2019). Door het intermenselijke karakter van het klinisch werk, waar het lijden op de voorgrond staat, gaat handelen binnen dit beroep steeds gepaard met onzekerheid en onvoorspelbaarheid. Vaststaande procedures en protocollen die een algemeen handelen voorschrijft, ongeacht de persoon waar ze betrekking op heeft, biedt een afstand en een bescherming tegen dit onvoorspelbare (Acke & Acke, 2019). Indien men de patiënt objectiveert vanuit de conventie van dergelijke gegeneraliseerde kennis en protocollen (𝑆#), creëert men een barrière tussen zichzelf en de

patiënt, waarbij men minder geraakt wordt door het reële van de kliniek en kan men proberen te ontsnappen aan de eigen angsten en onzekerheden als hulpverlener (Acke & Acke, 2019).

Verder kan men via de logica van het universitaire discours ontsnappen aan de verantwoordelijkheid bij het stellen van informele dwang. Men kan informele dwang justifiëren door te verwijzen naar iemand hoger in de hiërarchie, het kader of de anonieme conventie. Onderzoek naar de ervaringen van psychiatrische patiënten en hulpverleners in een psychiatrische kliniek bevestigt dit. Uit interviews en vragenlijsten blijkt dat de visie van de hulpverlening verdeeld is omtrent het gebruik van dwang, sommigen vinden dat dwang noodzakelijk is terwijl anderen zich schuldig voelen wanneer ze dwang hebben moeten hanteren. Bij schuldgevoelens omtrent dwang legde de hulpverlening de schuld bij het ‘systeem’ of de verantwoordelijkheid bij mensen hoger in de hiërarchie (Larsen & Terkelsen, 2014). Hoe dichter een hulpverlener bij de patiënt stond, ergo hoe meer men een band had met de patiënt, hoe meer schuldgevoel men had bij het implementeren van dwang (Larsen & Terkelsen, 2014). Verder toont onderzoek aan dat er in de hedendaagse psychiatrie een kloof is tussen hulpverlening en patiënten waarbij er een gebrek is aan oprechte communicatie, een luisterend oor, dialoog en het verschaffen van informatie omtrent beslissingen en de behandeling (Larsen & Terkelsen, 2014; Norvoll & Pedersen, 2016; Nugteren et al, 2015; Thibeault et al., 2010; Vandekerckhove & Van Garderen, 2018).

De patiënt als object en het verlies aan autonomie.

We hernemen de positie van de patiënt in de hedendaagse psychiatrie en de effecten van een dergelijk universitair discours met betrekking tot informele dwang. Doordat de patiënt gereduceerd wordt tot een object van kennis, ligt de focus op het ‘ziek’ zijn wat de patiënt in een afhankelijke positie duwt die gepaard gaat met infantilisering (Van Hoorde, 1996;

18 Verhaeghe, 2009). De patiënt komt in een positie te staan waarin er weinig inspraak is omtrent de behandeling en het maken van autonome keuzes wordt beknot. Onderzoek toont aan dat psychiatrisch patiënten deze objectiverende positie ook voelen: men voelt zich een ‘medical case’, enkel de diagnose, abnormaal en niet behandeld als een mens (Lars & Terkelsen, 2014). Informele dwang gaat gepaard met het ontnemen van positieve en negatieve vrijheid (Norvoll & Pedersen, 2016). Positieve vrijheid wijst op het zich emotioneel, sociaal en existentieel kunnen uitdrukken en een leven kunnen leiden naargelang de eigen persoonlijke waarden. Bij informele dwang ervoeren de patiënten dat ze zich moesten schikken naar de hulpverlening hun oordelen omtrent wat normaal gedrag is en werden belangrijke levensbeslissingen in hun plaats genomen (Norvoll & Pedersen, 2016). Wat we opnieuw in verband kunnen brengen met Lacan zijn waarschuwing omtrent het goede en de hulpverlening die het weten in pacht meent te hebben (cfr. supra) Indien de patiënt enkel benaderd wordt als iemand met een psychische stoornis, miskent men de singuliere identiteit en de mens achter de problematiek. Het ontnemen van negatieve vrijheid bij informele dwang wijst op het niets te zeggen hebben, het moeten gehoorzamen en het moeten doen van zaken die ingaan tegen de eigen wil, noden of voorkeuren omdat ze opgelegd worden door een hogere autoriteit (Norvoll & Pedersen, 2016). De behandeling die opgelegd wordt bestaat doorgaans uit het nemen van medicatie en het volgen van de structuur van de afdeling met verschillende therapieën, waar men aan dient te gehoorzamen.

Er ontstaat een probleem hieromtrent wanneer men niet in dialoog treedt met wat de patiënt wenst en men als kliniek zich niet aanpast of geen gehoor biedt aan de individuele noden van de patiënt. Dit wordt ook als één van de belangrijkste factoren aangehaald door patiënten in studies waar hun perspectief op dwang wordt bevraagd. De kloof tussen hulpverlening en patiënt heeft een nefaste invloed op de patiënten hun welzijn en deze afstand is duidelijk voelbaar door het gebrek aan communicatie. Patiënten hebben het gevoel dat er niet wordt geluisterd naar hun mening of gevoelens, dat er belangrijke informatie omtrent de behandeling hen niet wordt meegedeeld en dat inspraak of dialoog wordt uitgesloten. (Lammerant, 2014; Larsen & Terkelsen, 2014; Norvoll & Pedersen, 2016; Nugteren et al, 2015; Thibeault et al., 2010; Vandekerckhove & Van Garderen, 2018).

Nu we hebben aangetoond dat de therapeutische relatie en de onderliggende sociale verhouding tussen hulpverlening en patiënt een belangrijke factor is in het voorkomen en gebruik van informele dwang, gaan we de psychiatrische context belichten. De psychiatrische omgeving blijkt immers ook een niet te miskennen factor te zijn bij het gebruik van dwang waar zowel hulpverlening als patiënten in onderzoek naar verwijzen (Larsen & Terkelsen,

19 2014; Norvoll & Pedersen, 2016; Nugteren et al, 2015; Thibeault et al., 2010). Patiënten omschreven de psychiatrische context als een ‘dwingend’ kader van het geestelijk gezondheidssysteem, dat ook bijdraagt aan ongelijke machtsverhoudingen. Zoals eerder vermeld beschreef men dit dwingende kader onder andere als de hiërarchische organisatie van de psychiatrie met frequent gebruik van afdelingsregels, een koude ziekenhuissfeer betreffende de ruimtes en een dominante paternalistische cultuur (Norvoll & Pedersen, 2016). Het Panopticum En Disciplinaire Macht "If you are not like everybody else, then you are abnormal; if you are abnormal, then you are sick. These three categories, not being like everybody else, not being normal and being sick are in fact very different but they have been reduced to the same thing." (Michel Foucault, 2004) Foucault zijn theoretische inzichten betreffende dwang en macht in de psychiatrie werpen een interessant licht op de vermelde psychiatrische context en zijn effecten. Foucault was voornamelijk geïnteresseerd in de historische ontwikkeling van maatschappelijke instellingen en hoe we macht hierbinnen kunnen begrijpen. Volgens hem kunnen we twee verschillende vormen van macht onderscheiden, namelijk soevereine en disciplinaire macht. Soevereine macht regeerde de orde tot ongeveer het einde van de 17de eeuw en het begin van de 18de eeuw, waarbij het typerende voorbeeld van deze macht de relatie is tussen een koning en zijn onderdanen. Macht wordt hier afgedwongen door middel van symboliek: met rituelen en ceremonies wordt telkens opnieuw de machtsverhouding geactualiseerd. De macht die de koning bezit, is hem gegeven door middel van een goddelijk recht (geboorte) of een verovering. Dit maakt de verhouding enerzijds onaantastbaar maar tegelijk ook fragiel aangezien er steeds de mogelijkheid bestaat dat de machtsstructuur uiteenvalt. Om dit uit elkaar vallen te vermijden is er een constante dreiging van geweld, door bijvoorbeeld lijfstraffen of terechtstellingen in publieke ruimtes te voltrekken, noodzakelijk om de individuen in het gareel te houden. Een ander element van deze macht is dat het een asymmetrische verhouding voortbrengt waarin er een heffing plaatsvindt op de diensten en productie van de onderdanen. Soevereine macht is bijgevolg kostbaar, opdringerig en gewelddadig (Foucault, 2008).

Vanaf de 19de eeuw komt de andere vorm, disciplinaire macht meer centraal te staan in de samenleving die op een geheel andere manier functioneert. Foucault (2008) legt de

20 theoretische concepten van disciplinaire macht uit aan de hand van het panopticum. Dit was oorspronkelijk een architectonisch model voor een gevangenis dat in 1791 werd bedacht door de Britse verlichtingsfilosoof Jeremy Bentham (1748 – 1832). Het panopticum is een ringvormig gebouw met in het midden een toren die uitkijkt op de afgescheiden cellen die zich bevinden in de ring. Elke cel herbergt één gevangene, terwijl de toren door slechts één bewaker bemand hoeft te worden om alle gevangenen te bewaken en te beheersen. De gevangenen zijn permanent zichtbaar, terwijl de bewaker onzichtbaar is. Doordat de gevangene zich bewust is van het feit dat hij op elk moment gezien kan worden, kan de macht automatisch functioneren. Dit model zou ook kunnen worden toegepast op andere instellingen zoals klinieken, scholen, het leger, psychiatrische instellingen en dergelijke. Volgens Foucault (2008) is het panopticum ‘het diagram van een machtsmechanisme teruggebracht tot zijn ideale vorm’. Daarmee maakt hij van het panopticum een metafoor dat de disciplinaire macht typeert. Het gaat dus niet om een werkelijke inrichting van de samenleving volgens het panoptische model van Bentham, maar naar hoe macht functioneert in de samenleving of interessant voor deze masterproef, in de hedendaagse psychiatrie.

Constante zichtbaarheid door de onzichtbare macht.

Er zijn twee principes waarop dit geestelijke panopticum is gebouwd. Het eerste principe is zichtbaarheid. De onderworpenen zijn permanent zichtbaar voor de macht en voor zichzelf. Het tweede principe is de onzichtbaarheid van de macht. De macht in zijn disciplinaire, panoptische vorm is geen duidelijk aanwijsbare entiteit. Het is niet zoals bij soevereine macht iets dat geënt is op een persoon, maar anoniem en verspreid. Het maakt niet uit wie er controleert, niemand staat boven de controle en macht. De zogenaamde ‘machtshebbers’ in de panoptische samenleving spelen een dubbelrol, ze controleren maar zijn zelf ook onderhevig aan controle. Disciplinaire macht wordt beschreven als een macht die continu en automatisch aanwezig is en terzelfdertijd enkel zichtbaar in de gehoorzaamheid en onderdanigheid van diegenen die het beheerst uitvoeren (Foucault, 2008). Het doel van een dergelijke disciplinaire macht is om de bestaande werkelijkheid te beheersen en dit door grip te krijgen op de lichamen van de individuen, zowel in ruimte als tijd. Waar bij soevereine macht het lichaam werd beheerst door het gebruik van (potentieel) geweld, verhoudt disciplinaire macht zich op een andere manier ten opzichte van dit lichaam en krijgt het een andere betekenis. In plaats van geweld te gebruiken, worden de lichamen van de individuen als nuttig en productief beschouwd dat door disciplinering kan worden verbeterd. Het individu is bijgevolg een

21 onderworpen lichaam in een systeem van supervisie en procedures tot normalisering. Macht is in deze redenering niet louter onderdrukkend, ze is productief en geeft identiteit en betekenis aan de individuen. (Foucault, 2008).

Psychiatrie als disciplinair apparaat.

Welke plaats krijgt de psychiatrie in het licht van disciplinaire macht? Een kenmerk van deze macht is dat ze isotopisch is, dit wil zeggen dat het functioneert als een netwerk van verschillende disciplinaire apparaten die met elkaar verbonden zijn. De leden van de maatschappij worden gedisciplineerd, genormaliseerd en productief gemaakt volgens verschillende disciplinaire apparaten zoals het onderwijs en het leger. Elk disciplinair apparaat heeft zijn goed gedefinieerde plaats en via classificatie en onderverdelingen worden de lichamen erin geplaatst. Het is evenwel eigen aan classificatie dat er steeds een marge verschijnt, een rest dat ergens buiten valt. Om deze rest op te vangen worden er telkens nieuwe disciplinaire kaders gecreëerd als plaats voor diegenen die niet meer kunnen meedraaien in de maatschappij of erbuiten vallen. De gevangenis en de psychiatrie zijn voorbeelden van dergelijke disciplinaire apparaten. Het doel van de psychiatrie beoogt de individuen te rehabiliteren en te normaliseren om ze opnieuw een plek te geven in de draaiende maatschappij (Foucault, 2008).

Foucault (2008) stelt dat in een disciplinaire maatschappij macht en kennis onlosmakelijk met elkaar zijn verbonden: kennis genereert macht en het is vanuit machtsvertogen dat wordt beslist wat juiste of foute kennis is en wat normaliteit definieert. Disciplinering wil zeggen: mensen door middel van bepaalde technieken productief proberen maken en normaliseren. Het maakt mensen kenbaar, kneedbaar en beheersbaar. In zijn historische analyse van de psychiatrie bespreekt Foucault (2008) de ‘medical gaze’, de medische blik als punt waar kennis en macht samenkomen en als de kracht achter de disciplinaire orde. De geestelijk zieken worden vanaf dat moment op dezelfde manier benaderd, geëvalueerd en behandeld als lichamelijke ziekten. De psychiatrie spiegelde zich aan het wetenschappelijke discours waarbij macht en kennis aan elkaar verbonden werden en zich bundelden in de figuur van de geneesheer. Medische kennis werd het referentiepunt dat garant stond voor de waarheid en kon niet in vraag worden gesteld, aangezien deze wetenschappelijke kennis ook de criteria bezat om een ‘waarheid’ te verifiëren. Het moderne

22 individu is effect en object van macht én wetenschap. Het idee dat wetenschap en kennis enkel gedijen in belangeloosheid is onjuist volgens Foucault (2008).

De controle op het lichaam door tijd en ruimte te beheersen.

Om de constante zichtbaarheid en controle van de massa te garanderen, worden de lichamen geïndividualiseerd door het beheersen van de tijd en ruimte. Dit verloopt via onopvallende technieken die we in de psychiatrische werking kunnen koppelen aan het dagschema, de afdelingsregels, de structuur van de afdeling, de observatieprocedures en de administratie. Deze bepaling van tijd en ruimte gaat gepaard met een hiërarchische organisatie en vinden we in elk disciplinair apparaat terug. Aangezien disciplinaire macht functioneert volgens het principe van constante potentiële zichtbaarheid, dient men te bepalen waar en wanneer de lichamen zich bevinden om er zo greep op te krijgen (Foucault, 2008). Er zijn verschillende redenen die aangebracht worden om een dergelijk psychiatrisch regime of de psychiatrische organisatie te verantwoorden: het kunnen garanderen van veiligheid, efficiëntie, het vergaren van kennis en de structuur als noodzakelijk onderdeel van de behandeling (Larsen & Terkelsen, 2014).

Foucault (2008) stelde hiertegenover dat de disciplinaire orde in de psychiatrie niet te verklaren was vanuit het idee dat het een deel van de behandeling zou zijn aangezien de instituten in de praktijk niet volgens hun ‘medische kennis’ opereerden. De technieken werden immers eerder als straf gehanteerd dan als behandeling. Het therapeutisch proces kan zogenaamd enkel voortkomen binnen een gereguleerde distributie van macht. Het individu dat de psychiatrie door middel van deze technieken kan beschrijven, meten en observeren, is een individu dat men kan normaliseren, controleren, corrigeren en dresseren (Foucault, 2008).

Indien we de mechanismen van disciplinaire macht interpreteren in het licht van de hedendaagse psychiatrische organisatie en werking, vinden we een aantal overeenkomsten die we zullen toelichten. Het is interessant om deze overeenkomsten te belichten aangezien het ons toelaat om kritische bedenkingen te formuleren betreffende de technieken van disciplinaire macht in zijn verhouding tot informele dwang en zijn effecten op de psychiatrische patiënten.

23 Hiërarchie, zorgpersoneel en administratie.

De hedendaagse psychiatrie functioneert volgens een hiërarchische structuur waar elke werknemer een vaste plaats en functie uitoefent dat gepaard gaat met een bepaalde set aan taken. Een psychiatrische afdeling bestaat onder andere uit verplegend personeel die medicatie klaarzetten, onderhoudspersoneel die instaan voor het onderhoud, een psychiater die zich richt op de diagnostiek en medisch-therapeutische beslissingen neemt, paramedische therapeuten die door middel van hun technische specialiteit het behandelplan uitvoeren, ... Elk personeelslid heeft zijn specifieke functie en moet dagdagelijks ook beantwoorden aan een set van administratieve taken. Eveneens wordt er verwacht dat iedereen de patiënten observeert en informatie verzameld, die men dan dient te rapporteren. Deze vergaarde informatie wordt geregistreerd in een computersysteem en continu geactualiseerd zodat alle noodzakelijke gegevens te allen tijde kunnen worden opvraagt. Om dit werkmodel zelf te controleren heeft de overheid structuren opgericht zodat ze nauwlettend de uitvoering van de taken kunnen opvolgen aan de hand van een reeks algemeen geldende en meetbare parameter. De eis van controle en administratie door reglementeringen heeft als effect dat de nadruk lijkt te liggen op bewaking, toezicht en orde. Dergelijke organisatie van de psychiatrie en de zorgsector in het algemeen vraagt efficiëntie en resulteert in een toename van (tijds)druk op het personeel (Acke & Acke, 2019; Ledoux, 2004; Verhaeghe, 2010). Behandelen en zorg bieden wordt zo herleid tot een reeks taken en dit toont wat Foucault (2008) bedoelt met de anonimiteit van disciplinaire macht. Het personeel speelt immers een dubbele rol, ze oefenen controle uit door middel van observatie maar zijn op hun beurt zelf onderhevig aan controle. Indien de hulpverleners de focus te sterk leggen op deze administratieve taken en de observatie, resulteert dit in een afstand tussen patiënten en personeel. Dit is een veelvoorkomende klacht van patiënten, men ervaart dat het personeel druk bezig is met dergelijke administratieve of logistieke taken in hun bureau. Dit verhindert het in contact staan met de patiënten en zo ook het kunnen aanbieden van adequate zorg (Stenhouse, 2011; Thibeault et al., 2010; Nugteren et al, 2015). Onderzoek toont aan dat patiënten verwachtten dat hun behandeling en zorg in de psychiatrie voor een groot deel ging bestaan uit gesprekken met de hulpverlening maar dat er in de realiteit weinig interactie was tussen hulpverlening en patiënt doordat de focus lag op secundaire administratieve taken (Nugteren et al, 2015). Een dergelijke afstand tussen patiënten en personeel wordt in verband gebracht met het gebruik van informele dwang, waarbij er een gebrek is aan oprechte communicatie en er niet wordt geluisterd naar de mening en beleving van de patiënt (Larsen

24 & Terkelsen 2014, Lammerant, 2014; Norvoll & Pedersen, 2016; Nugteren et al., 2015; Nyttingnes, Ruud et al., 2016; Shattell et al., 2008; Thibeault et al., 2010).

Het perspectief van de hulpverlening hieromtrent verschilt, sommigen erkennen de druk op het administratieve en observationele en de implicaties die dit met zich meebrengt voor de zorg, anderen benadrukken de noodzaak van een dergelijke observatie en controle voor de behandeling en voor het garanderen van veiligheid (Larsen & Terkelsen, 2014). We kunnen beargumenteren dat sommige hulpverleners de procedures en methodieken hanteren als een bescherming tegen de eigen angsten en onzekerheden, in die zin kan het gebruikt worden als vluchtmiddel om interactie uit de weg te gaan (cfr. infra). Een dergelijke bureaucratische structuur kan het voor de hulpverlener eveneens comfortabeler maken zijn job uit te voeren, ze kunnen een houvast bieden wanneer men geen raad weet met patiënten en niet weet hoe te handelen. De therapeutische relatie en de intersubjectieve dimensie van het klinisch werk, wat belangrijk is voor humane zorg, komt hierdoor echter op de achtergrond te staan. In een onderzoek van Thibeault en anderen (2010) kwam naar voren dat volgens sommige patiënten de voornaamste taak van verplegend personeel controle uitoefenen is en dat “praten” op de tweede plaats komt. Structuur als behandeling en het gebruik van afdelingsregels. Elke psychiatrische afdeling heeft een eigen set aan regels, structuur en afspraken om het dagdagelijkse leven in goede banen te leiden. Therapiemomenten, eetmomenten en slaapmomenten worden in een tijdsschema vastgelegd om de afdeling te organiseren en te structureren. Er is een grote variatie merkbaar tussen afdelingen omtrent de omvang en reikwijdte van de regels, de mate van rigiditeit bij het toepassen en het sanctioneren bij overtreding (Alexander & Bowers, 2014). Het is belangrijk om de functie en het gebruik van afdelingsregels te analyseren aangezien in onderzoek patiënten het moeten conformeren aan de regels en de structuur als een groot aspect van informele dwang beschrijven, waarbij er gebruik wordt gemaakt van druk en dreigementen om gehoorzaamheid aan het behandelregime te verzekeren (Norvoll & Pedersen, 2016; Nugteren et al., 2015). Ook wanneer regels rigide worden toegepast in plaats van flexibel ervaren patiënten dit als dwang en verschijnen er gevoelens van minderwaardigheid, negativiteit en hulpeloosheid (Larsen & Terkelsen, 2014).