ERNSTIGE MATERNALE MORBIDITEIT IN
HET UZ GENT OP BASIS VAN DE
ACOG-SCREENINGSCRITERIA
EEN RETROSPECTIEVE STUDIE VAN 2013 TOT EN MET 2017
Emilia François, Leonie Rijpkema
Stamnummers: 01409858, 01508880Promotor: Prof. dr. Kristien Roelens
Copromotor: Dr. Griet Vandenberghe, prof. dr. Jan De Waele
Masterproef voorgelegd in het kader tot het behalen van de graad Master of Medicine in de Geneeskunde Academiejaar: 2019 - 2020
Deze pagina is niet beschikbaar omdat ze persoonsgegevens bevat.
Universiteitsbibliotheek Gent, 2021.
This page is not available because it contains personal information.
Ghent University, Library, 2021.
Voorwoord
We bedanken prof. dr. Lucien Noens, dr. Nadia Den Blauwen en dhr. Christian Danneels voor het aanleveren van de data. Zonder hun hulp was de gegevensverzameling voor deze masterproef veel moeilijker geweest. Copromotor prof. dr. Jan De Waele bedanken we voor de specificatie van de opnamecriteria voor de dienst Intensieve Zorgen in het UZ Gent. Ook mevr. Annelies Crommelinck en alle anderen die ons hielpen met de logistieke en praktische aspecten van deze thesis ontsnappen niet aan dit dankwoord.
Bovenal kunnen onze promotor prof. dr. Kristien Roelens en copromotor dr. Griet
Vandenberghe niet onvermeld blijven. De onomwonden feedback, professionele sturing en aangename samenwerking in de totstandkoming van deze masterproef zijn onbetwistbaar.
Inhoud
Abstract ... 1
1. INLEIDING ... 2
1.1. Ernstige maternale morbiditeit... 2
1.2. De zwangere en SMM ... 5
1.2.1. Transfusie van vier of meer eenheden PC ... 6
1.2.2. Opname op Intensieve Zorgen ... 10
1.3. Vraagstelling ... 14
2. METHODOLOGIE ... 15
2.1. Literatuuronderzoek... 15
2.2. Ethisch Comité en gegevensverzameling ... 15
2.3. General Data Protection Regulation (GDPR) ... 18
2.4. De dossierstudie ... 19
2.5. Samenwerking ... 19
3. RESULTATEN ... 22
3.1. Positief predictieve waarde (Positive Predictive Value, PPV) ... 22
3.2. Algemene populatie ... 22
3.3. Transfusie van vier of meer eenheden PC ... 24
3.3.1. Toegediende eenheden PC ... 24
3.3.2. Voorgeschiedenis ... 25
3.3.3. Pathologie bij huidige zwangerschap ... 26
3.4. Opname op Intensieve Zorgen ... 28
3.4.1. Algemeen ... 28
3.4.2. Antepartum opnames ... 29
3.4.3. Postpartum opnames ... 30
3.4.4. Overplaatsing van patiënten ... 31
3.4.5. Scores voor ernst ... 32
4. DISCUSSIE ... 33
4.1. Resultaten ... 33
4.1.1. Algemene populatie... 33
4.1.2. Transfusie van vier of meer eenheden PC ... 34
4.1.3. Opname op IZ ... 35
4.2. Bedenkingen over het begrip en SMM en de ACOG-screeningscriteria ... 36
4.3. Beperkingen ... 37 4.3.1. GDPR ... 37 4.3.2. Screening en dossierstudie ... 38 4.4. Aanbevelingen ... 38 5. CONCLUSIE ... 40 6. BIBLIOGRAFIE ... 41
1
Abstract
INLEIDING Ernstige maternale morbiditeit (SMM) is een mogelijks levensbedreigende
toestand tijdens de zwangerschap of postpartum (binnen 6 weken). De ACOG (American
College of Obstetrics and Gynaecology) stelt een screeningswijze voor SMM voor op basis
van twee criteria: 1) transfusie van ≥4 eenheden Packed Cells (PC), en 2) opname van de zwangere of postpartum vrouw op intensieve zorgen (IZ). Het doel van deze studie is om deze ACOG-criteria toe te passen in het UZ Gent over een periode van vijf jaar en om na te gaan of bij de geselecteerde vrouwen effectief SMM aanwezig was. De haalbaarheid van het toepassen van de ACOG-benadering kan hierdoor nagegaan worden.
METHODE De ACOG-screeningscriteria werden toegepast in het UZ Gent voor de periode
01/01/2013-31/12/2017 (vijf jaar). De patiënten die ≥4 eenheden PC kregen werden geselecteerd uit de facturatielijst opgemaakt op basis van een lijst met op de materniteit getransfundeerde patiënten aangeleverd door de dienst MKG (Minimale Klinische Gegevens). De IZ-patiënten werden gevonden door het selecteren van alle patiënten die bij hun IZ-episode van en/of naar de materniteit werden overgebracht uit het Intensieve Zorgen Informatiesysteem (IZIS). Geselecteerde patiënten werden gerekruteerd voor deelname aan de studie via opting-in. Beschrijvende statistiek werd gedaan met IBM® SPSS Statistics Versie 25.
RESULTATEN Van de 124 geselecteerde patiënten stemden 61 patiënten in. 48 patiënten
werden geïncludeerd: 19 patiënten kregen vier of meer eenheden PC, 14 patiënten werden opgenomen op IZ en 15 patiënten voldeden aan beide criteria. Bij de transfusiegroep (n=32) waren de meest voorkomende aandoeningen hypertensieve aandoeningen (n=8), uterusatonie (n=6) en AIP (n=5). 4 patiënten hadden PPH zonder dat een aanduidbare oorzaak aanwezig was. Van alle eenheden PC die toegediend werden, waren er 75,1% postpartum, 9,2% perpartum (tijdens arbeid en bevalling) en 15,4% antepartum. Bij de IZ-groep (n=28) waren de meest voorkomende redenen voor opname PPH (n=12), hypertensieve stoornissen (n=5) en sepsis (n=3). Slechts 4 patiënten werden antepartum opgenomen, daarvan hadden er 3 een indirecte oorzaak. 13 patiënten vroeg postpartum (<24 uur) opgenomen en 9 laat postpartum (≥24 uur tot 6 weken); PPH was de meest voorkomende reden voor opname op IZ.
CONCLUSIE De meest voorkomende opname-indicaties voor IZ en redenen voor
bloedtransfusie van ≥4 eenheden PC in deze masterproef komen overeen met de bevindingen uit de literatuur. Deze thesis toont aan dat de ACOG-screeningscriteria een goede positief predictieve waarde hebben om SMM op te sporen. In de context van het UZ Gent en de recente GDPR-verordening dienen nog enkele zaken op punt gesteld te worden om de praktische haalbaarheid ervan te verbeteren.
2
1. INLEIDING
1.1. Ernstige maternale morbiditeit
Moedersterfte (maternale mortaliteit) is tot op heden een belangrijke kwaliteitsindicator in de gezondheidszorg. Ze wordt door de WHO (World Health Organisation) gestandaardiseerd weergegeven als de Maternal Mortality Ratio of MMR, ofwel het aantal moedersterftes per 100 000 geboortes, tijdens de zwangerschap of binnen de 42 dagen na het beëindigen ervan, ongeacht de zwangerschapsduur of -uitkomst (1–3). Door de MMR in kaart te brengen, kunnen tekortkomingen worden blootgelegd en aanpassingen worden gedaan om de zorg in de toekomst te verbeteren (1,2,4–11). De vroegere Millenium- en de huidige Sustainable
Development Goals (MDG respectievelijk SDG) bevatten dan ook de doelstelling om de
moedersterfte aanzienlijk te doen dalen (1–3). In hoge-inkomenslanden (High-Income
Countries, HIC) zijn hemorragie, hypertensieve aandoeningen en sepsis de meest
voorkomende directe1 oorzaken van maternale mortaliteit (1,2,8,9,12), hoewel er een stijgend
aandeel is van indirecte oorzaken: in de UK bedroeg de MMR 9,8 in de periode 2014-2016, waarbij cardiale aandoeningen de grootste doodsoorzaak waren (13).
In een zorglandschap waarin steeds betere zorgen geboden kunnen worden, wordt echter -gelukkig maar- het aantal vrouwen dat in geval van een complicatie ook werkelijk overlijdt, schaarser. Door alleen de MMR te beschrijven blijven daarom steeds meer complicaties onder de radar: er is een bredere definitie nodig om de kwaliteit van de zorg in kaart te brengen, namelijk door het beschrijven van de ernstige maternale morbiditeit (Severe Maternal Morbidity (SMM)) (1,4–6,11,14). SMM wordt door de WHO gedefinieerd als ‘a potentially life threatening
condition which includes, but is not limited to, a near miss: a woman who nearly dies but survived a complication that occurred during pregnancy, childbirth or within 42 days of termination of pregnancy’ (6,11,14–16). De SMM heeft voor de vrouw dus beduidende
implicaties voor haar gezondheid op korte of lange termijn (11). De subgroep maternal near
miss (MNM), waarover sprake in de definitie van SMM, verschilt van de andere gevallen van
SMM doordat de complicatie niet potentieel, maar per definitie levensbedreigend is (6,10,17,18). Belangrijk is hierbij de nuance dat SMM niet tot de dood moet leiden, maar dat dit wel kàn: de maternale mortaliteit is een subcategorie van MNM, die een subcategorie is
1WHO (19):
Directe oorzaak: ‘maternal deaths resulting from obstetric complications of the pregnancy state
(pregnancy, labour and the puerperium), from interventions, omissions, incorrect treatment, or from a chain of events resulting from any of the above.’
Indirecte oorzaak: ‘maternal deaths resulting from previous existing disease or disease that developed during pregnancy and which was not due to direct obstetric causes, but which was aggravated by physiologic effects of pregnancy.’
3
van SMM, enzovoort. Dit is op een overzichtelijke wijze voorgesteld in Figuur 1 (niet in realistische proporties weergegeven).
Dat er steeds meer technische en therapeutische mogelijkheden zijn, heeft twee belangrijke gevolgen. Enerzijds kunnen vrouwen, bij wie een zwangerschap vroeger niet mogelijk geweest zou zijn of bij wie zwangerschap in een vroege fase tot spontane abortus geleid zou hebben, nu wel met succes een kind op de wereld zetten. Ook kunnen vrouwen met een belangrijke comorbiditeit beter begeleid worden. Deze ‘nieuwe’ groep zwangeren blijft desalniettemin een hoger risico op complicaties inhouden. Anderzijds daalt het aantal maternele sterftes. Vrouwen met MNM in de voorgeschiedenis, die daar vroeger misschien al bij een vorige zwangerschap of partus aan waren overleden, kunnen nu opnieuw zwanger worden maar vertonen in veel gevallen nog steeds een hoger risico op complicaties, waardoor ze opnieuw in de SMM-pool belanden. Deze fenomenen kunnen zorgen voor een stijging van de prevalentie van SMM hoewel de kwaliteit van de zorg er eigenlijk op vooruit gaat (5,6,11,14).
Het probleem bij ernstige maternale morbiditeit is dat het qua definitie veel moeilijker af te bakenen is dan mortaliteit. Bijgevolg werden uiteenlopende definities en criteria voorop gesteld door verschillende onderzoekers en instellingen: er moest gezocht worden naar een uniforme definitie om SMM te beschrijven. De criteria moesten enerzijds inclusief genoeg zijn om de
Figuur 1: Het spectrum van ongecompliceerde zwangerschap tot maternale sterfte. Naar Say L. et al. 2009 (1) en Vandenberghe G. 2018 (19).
omvang van het probleem op macroniveau voldoende in kaart te kunnen brengen, maar anderzijds niet zó dat nagenoeg elk voorval aan de voorwaarden voldoet. Ook moesten ze voor zorgverleners voldoende haalbaar zijn in gebruik, zodat de identificatie van gevallen van SMM vlot kan verlopen en verbeterpunten voor de zorg kunnen worden blootgelegd. Als laatste diende een uniforme definitie van SMM vergelijking tussen verschillende ziekenhuizen, landen en regio’s mogelijk te maken (4,6,11).
Potentieel levensbedreigende complicaties (SMM)
Ongecompliceerde zwangerschappen Gecompliceerde zwangerschappen Levensbedreigende complicaties (MNM) Maternale mortaliteit Gecompliceerde zwangerschappen Ongecompliceerde zwangerschappen
4
Algemeen zijn er drie pistes waarop men zich kan baseren voor het vaststellen van SMM. Deze werden in 2011 door de WHO samengebracht in een maternal near miss tool (MNM-tool) (20), maar deze tool was enkel getest in niet-Europese landen, en Witteveen et al. (15) toonden aan dat deze tool niet optimaal was voor implementatie in HIC. De drie definiëringswijzen zijn: 1) op ziekte gebaseerde criteria, waarbij per aandoening waaraan de patiënte kan lijden, wordt bekeken vanaf wanneer men van MNM spreekt, zoals bijvoorbeeld uterusruptuur of eclampsie; 2) op interventie gebaseerde criteria, zoals de transfusie van vier of meer eenheden erythrocytenconcentraat (Packed Cells, PC) of de opname op Intensieve Zorgen (IZ); en 3) op orgaansysteem gebaseerde criteria, zoals bijvoorbeeld acute respiratoire insufficiëntie (4,20).
Het voordeel van de eerste definitie is dat de MNM per ziekte-entiteit beschreven kan worden, maar het is moeilijk om per complicatie (bijvoorbeeld postpartum hemorragie of ernstige pre-eclampsie) de juiste grens te vinden vanaf wanneer men van MNM spreekt. Ook kan het moeilijk zijn deze gegevens retrospectief op te zoeken, omdat mogelijks niet alles genoteerd werd of door bijvoorbeeld een verandering van ICD-codering; en worden mogelijks gevallen over het hoofd gezien omdat ze niet in de oplijsting van de aandoeningen staan. Main et al. (14) vonden voor de eerste benaderingswijze slechts een positief predictieve waarde van 40%. De tweede benaderingswijze heeft als voordeel dat ze eenvoudig is in gebruik, zowel prospectief als retrospectief. De derde manier laat een grondige en inclusieve benadering toe, maar is zeer lastig om retrospectief te onderzoeken. Alle definities hebben het nadeel dat een bepaald niveau aan diagnostiek, zorg en infrastructuur aanwezig moet zijn om de evaluatie mogelijk te maken (4,6,11,14).
Omwille van bovengenoemde nadelen werd een op ziekte gebaseerde definitie door de ACOG (American College of Obstetrics and Gynaecology) en de SMFM (Society of
Maternal-Fetal-Medicine) verlaten, hoewel ze in bepaalde contexten nog gebruikt wordt (bijvoorbeeld voor
vergelijking op populatieniveau of in landen met te weinig middelen om de op interventie gebaseerde criteria te kunnen hanteren) (11,21). De op orgaansysteem gebaseerde criteria worden best niet gehanteerd. In Nederland werd namelijk aangetoond dat daarmee bijna twee derde van de SMM en meer dan een derde van de maternale sterfte gemist worden (15). Screenen met op interventie gebaseerde criteria geeft duidelijk voordeel ten opzichte van de andere twee benaderingen, omdat: 1) men niet het gevaar loopt om een geval van MNM over het hoofd te zien omdat ze niet opgenomen is in de lijst met criteria, want per definitie wordt elke complicatie die leidt tot een bepaalde interventie in acht genomen; 2) er een duidelijke grens is vanaf wanneer men aan MNM voldoet, en deze is voor elke complicatie dezelfde, wat
5
de implicatie in de dagelijkse praktijk én in het retrospectief screenen van MNM eenvoudiger maakt.
Geller et al. (10) stelden in 2004 een scoresysteem bestaande uit vijf voorwaarden voorop, waarvan een op systeem gebaseerde en vier op interventie gebaseerde criteria (6,10,18). Het gebruik van de vijf criteria had een betere sensitiviteit en een specificiteit ten opzichte van een op ziekte gebaseerde screening (6,18) maar er werd aangetoond dat het gebruik van de criteria ‘opname op IZ’ en ‘transfusie van ≥4 eenheden PC’ alleen ook al voldoende sensitieve en specifieke resultaten oplevert. Het valt op dat de sensitiviteit hoger wordt als er aan de twee criteria voldaan is (100%), dan wanneer er slechts aan een van de twee voldaan is (63% voor de transfusiegroep en 86% voor IZ) (5,6,18). Wat betreft de transfusie werd de voorwaarde ‘vier of meer eenheden PC’ gesteld omdat bij een lager aantal eenheden en/of het niet specifiëren van het getransfundeerde product (bijvoorbeeld plasma, plaatjes, rode bloedcellen), er te veel vals-positieven waren (14).
Zoals aangehaald in de vorige paragraaf, is het belangrijk te beseffen dat screenen met deze uiteindelijk door de ACOG en de SMFM voorgestelde definitie vals-positieven en ook -bij retrospectieve screening moeilijker traceerbare- vals-negatieven met zich meebrengt. Zo kan een vrouw bijvoorbeeld kortstondig opgenomen worden op IZ ter observatie, zonder dat er een onderliggend lijden is dat volgens een op ziekte gebaseerde definitie aan SMM zou voldoen. Anderzijds is het essentieel deze te bekijken, opdat, na een audit van de gevallen, knelpunten in de zorg kunnen worden blootgelegd en, indien mogelijk, preventieve en therapeutische maatregelen kunnen worden getroffen (11). Een ander belangrijk punt is dat vrouwen die volgens de ACOG-definitie aan SMM voldoen, niet per se een directe obstetrische problematiek hebben: andere, niet-zwangerschapsgerelateerde zaken, zoals bijvoorbeeld een voorafbestaande aandoening of een trauma, kunnen aan de basis van het voldoen aan (een van) de criteria liggen. Dit is goed want ook de SMM door indirect (niet-obstetrische) oorzaak is interessant.
1.2. De zwangere en SMM
De kwaliteit van de gezondheidszorg in België is erg hoog. Volgens de gegevens uit Euro
Health Consumer Index (EHCI) stond België in 2018 op de vijfde plaats (na Zwitserland,
Nederland, Noorwegen en Denenmarken) (22). Die hoge score is voornamelijk te danken aan de goede toegankelijkheid van de zorg (19). De grote meerderheid van de bevallingen (99%) in België gebeuren in een ziekenhuis (19). In Vlaanderen gebeurde in 2018 21,2% van de verlossingen door een keizersnede, wat een toename is ten opzichte van 2010, waar 19,4% van de verlossingen via keizersnede verliepen (23).
6
Met het oog op de optimalisatie van de (preventieve) zorg voor de zwangere vrouw werd in 2011 het B.OSS (Belgian Obstetric Surveillance System) opgericht. Door samenwerking tussen verschillende Belgische ziekenhuizen wordt een grotere patiëntenpopulatie bekomen en kunnen (zeldzame) aandoeningen en complicaties die zich voordoen tijdens de zwangerschap beter in kaart gebracht worden. De verzamelde data worden geanalyseerd om de prevalentie in België te bepalen, risicofactoren te identificeren en het beleid te evalueren (24,25). B.OSS maakt deel uit van het INOSS (International Network of Obstetric Survey
Systems), een samenwerking van verschillende internationale registratiesystemen met
gelijkaardige doelen als B.OSS (26).
1.2.1. Transfusie van vier of meer eenheden PC
Majeure obstetrische hemorragie (Major Obstetric Haemorrhage, MOH) is een massale bloeding die voor, tijdens of na de bevalling optreedt (27,28) en is wereldwijd nog steeds een van de meest frequente oorzaken van maternale morbiditeit en moedersterfte (2,28–30). MOH is verantwoordelijk voor 27,1% van de globale moedersterfte (2,30) en voor ongeveer 10% van de moedersterfte in HIC (31), wat het ook in HIC nog steeds een belangrijke oorzaak van moedersterfte maakt (30). Er bestaat in de literatuur echter geen consensus over de exacte definitie van MOH. Een definitie die gebaseerd is op hemodynamische parameters is niet van waarde voor de diagnose van MOH omdat deze parameters onder invloed staan van fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap (zoals een gestegen totaal bloedvolume) (28,32). Ook is het moeilijk om de hoeveelheid bloedverlies in te schatten (28,30), doordat dit meestal gepaard gaat met een verlies van amnionvocht of doordat de bloeding intern is (28). Toch wordt volume bloedverlies in de literatuur vaak gebruikt als indicator voor ernstige hemorragie, al zien we dat hiervoor verschillende definities gehanteerd worden (33). Vaak wordt verwezen naar een bloedverlies van meer dan 1500 ml (28,32,34) om van MOH te kunnen spreken. Meestal wordt echter gebruik gemaakt van het aantal toegediende eenheden rode bloedcellen om MOH te definiëren (35): het toedienen van vier of soms vijf of meer eenheden PC komen het meest frequent terug in de literatuur (36,37), hoewel we kunnen stellen dat ook het transfunderen van bloed een indicator is die een grote variatie toont over verschillende landen en zelfs instellingen. Het al dan niet toedienen van een transfusie en het aantal toegediende eenheden is sterk afhankelijk van het lokaal transfusiebeleid en de besliskunde van de behandelende arts (36,38).
Hemorragie is de meest voorkomende reden voor het toedienen van een bloedtransfusie bij een obstetrische patiënt (39). Hemorragie als complicatie tijdens de bevalling of postpartum komt steeds meer voor; vooral in HIC wordt een stijging gezien in de incidentie van obstetrische bloedingen (33,36,40). In Nederland kwam PPH voor bij 4,1% van de bevallingen in 2000, en bij 6,4% in 2013 (36). Ook het aantal patiënten bij wie een bloedtransfusie wordt
7
toegediend omwille van obstetrische bloeding kent een lichte stijging (41,42). Zo werd in een studie van Cauldwel e.a. (42), uitgevoerd in twee grote materniteiten in Londen, vastgesteld dat in de periode van 1988 tot 2000 2,0% van de vrouwen een postpartum bloedtransfusie toegediend kregen, waar dit in 2016 2,8% was. Deze toename kan verklaard worden door een stijging van de gemiddelde leeftijd bij de partus, het frequenter uitvoeren van keizersneden en een toenemende comorbiditeit bij de zwangere (41). In Vlaanderen is geen duidelijke toename van het aantal transfusies merkbaar. In de periode van 2002 tot 2007 werd jaarlijks tussen de 1,0 en 1,2% van de vrouwen postpartum getransfundeerd (33). Een retrospectieve analyse uitgevoerd door Enright et al. (40) in twee universitaire ziekenhuizen in Dublin, Ierland, toonde aan dat in 2015 bij 1,7% van bevallingen rode bloedcellen werden toegediend. Gemiddeld verloren deze vrouwen 1222 ml bloed en kregen ze twee eenheden PC toegediend. In de periode van 2006 tot 2007 werd in het John Radcliffe ziekenhuis in Oxford, Verenigd Koninkrijk, 3,1% van de zwangere/postpartum vrouwen (vanaf week 28 van de zwangerschap tot zeven dagen postpartum) getransfundeerd: 4% van de transfusies werd antepartum toegediend en 96% postpartum (waarvan ongeveer de helft binnen de eerste 24 uur, en de andere helft na 24u). Gemiddeld werden er drie eenheden toegediend per persoon. Bij 14% van de vrouwen werden 4 eenheden toegediend, en 3% kreeg meer dan vier eenheden toegediend (43). In een studie door de Belgian Obstetric Surveillance System (B.OSS) (27), wordt MOH onderverdeeld in twee categorieën: antepartumbloedingen (11%), en postpartumbloedingen (87%). De postpartumperiode wordt nog eens onderverdeeld in twee groepen: vroeg postpartum (binnen 24 uur na de bevalling) en laat postpartum (vanaf 24 uur tot zes weken na de bevalling). De overige 2% zijn bloedingen die optreden tijdens het beëindigen van de zwangerschap voor 24 weken en waren het gevolg van een cervicale zwangerschap of een abnormaal invasieve placenta (AIP) (27). In het onderzoek van Trikha et al. (28) wordt perpartum hemorragie (hemorragie tijdens arbeid en bevalling) als aparte categorie beschreven.
Antepartum hemorragie kan leiden tot acute hemorragische shock, acuut nierfalen, acute tubulusnecrose, TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury) en coagulopathie. Er bestaat een verhoogd risico op een premature bevalling, retentio placentae en postpartum hemorragie (28). De meest voorkomende oorzaken van antepartum hemorragie zijn placenta previa (1/3) en abruptio placentae (1/3) (27,31). De overige 33% van de gevallen van antepartum hemorragie zijn het gevolg van andere oorzaken zoals uterusruptuur, wat in een volgende zwangerschap een verhoogd risico geeft op uteriene atonie en dus op postpartumhemorragie (PPH) (31). De belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van placenta previa is beschadiging van het endometrium. Dit is voornamelijk aanwezig bij een voorgeschiedenis van een keizersnede of andere ingreep van de uterus. Voor abruptio placentae werden talrijke
8
risicofactoren beschreven. De factoren met de sterkste correlatie zijn roken tijdens de zwangerschap (actief en passief), pre-eclampsie en een voorgeschiedenis van abruptio placentae (44). Ook bij AIP is een eerdere beschadiging van het endometrium (door keizersnede of andere ingrepen) een belangrijke risicofactor (45,46). Vrouwen die al een keizersnede ondergingen, hebben een zevenvoudig risico in vergelijking met vrouwen die nog nooit een keizersnede ondergingen. Na 3 of meer voorafgaande keizersneden wordt risico op het ontwikkelen van AIP 56 keer zo groot (45,46). Ook placenta previa heeft een belangrijke correlatie met AIP: vrouwen met placenta previa hebben een 170 tot 640 keer hoger risico op AIP. Het absoluut risico op AIP bij vrouwen met placenta previa bedraagt 2-10% (45).
Aangezien perpartum hemorragie slechts een klein aandeel van alle MOH bedraagt, is dit weinig beschreven in de literatuur. De meest voorkomende oorzaken van hemorragie tijdens de bevalling zijn laceraties van de genitale tractus (28).
De oorzaken van PPH zijn velerlei en worden beschreven aan de hand van ‘de vier T’s’: Tone,
Tissue, Trauma en Thrombin. De categorie Tone, refererend naar uterusatonie (27,28,30), is
verantwoordelijk voor 80% van de postpartumbloedingen (30,47). Tissue staat in voor slechts 5% van de postpartum bloedingen (30). Toch zijn er heel wat pathologieën passend in deze groep die kunnen leiden tot ernstig bloedverlies. Het gaat om aandoeningen waarbij de placenta betrokken is, zoals retentio placentae, Retained Products Of Conception (RPOC), placenta previa en AIP (48) (27,28,30). 13% van de PPH wordt veroorzaakt door Trauma (30), waaronder traumata van de genitale tractus (voornamelijk van het perineum, de vagina en de cervix) worden gerekend (27,28,30). Tot slot vallen onder Thrombin de aangeboren of verworven stollingsafwijkingen (zoals factor XIII- of IX-deficiëntie) (27,28,30), verantwoordelijk voor 2% van de postpartum bloedingen (30). De stollingsafwijkingen kunnen niet enkel een oorzaak, maar ook het gevolg zijn van majeure hemorragie (31). De risicofactoren van uteriene atonie, de belangrijkste oorzaak van PPH, zijn onder andere overdistensie van de uterus door polyhydramnios, macrosomie of meerlingzwangerschap en een langdurige arbeid (28). De risicofactoren voor placenta previa en AIP werden benoemd bij de antepartum hemorragie (cf. supra).
Samengevat kan gesteld worden dat uteriene atonie, placenta previa, AIP en abruptio placentae en de meest voorkomende oorzaken zijn van MOH (27). De risicofactoren voor MOH en dus voor het toegediend krijgen van een transfusie van 4 of meer eenheden rode bloedcellen zijn velerlei. Een niet-limitatief overzicht van de oorzaken en risicofactoren van ante-, per- en postpartum hemorragie wordt weergegeven in Tabel 1.
9
Tabel 1: Oorzaken en risicofactoren van hemorragie ante-, per- en postpartum (3,27,46,47,28–31,39,41,44,45).
Periode Oorzaak Risicofactoren
Van toepassing op desbetreffende oorzaak Van toepassing op alle genoemde oorzaken Antepartum Abruptio placentae Alcoholgebruik
Cocaïnegebruik
Hyperhomocysteïnemie Chronische hypertensie Pre-eclampsie
Trauma
Hogere leeftijd moeder (>35 jaar) Hogere pariteit
Hogere BMI Roken
Afrikaanse of Aziatische origine Lagere SES Meerlingzwangerschap Voorgeschiedenis van: - Sectio caesarea - Uteriene ingrepen - Obstetrische hemorragie
- Obstetrische complicaties zoals placenta previa, abruptio placentae, retentio placentae…
Placenta previa Cocaïnegebruik
AIP IVF
Kort interval tussen keizersnede en nieuwe zwangerschap Coagulopathieën
Uteriene ruptuur
Tijdens partus Laceraties bij vaginale bevalling Postpartum
4 T’s
Tone Uteriene atonie Overdistensie van de uterus (polyhydramnios, macrosomie, meerling)
Inductie van de bevalling Chorioamnionitis
AFE (amnionvochtembolie)
Verlengde derde fase van de bevalling (nageboorte) Instrumenteel begeleide bevalling Postpartum sepsis Pre-eclampsie Hypertensie Cardiovasculaire aandoeningen
Tissue Retentio placentae AIP
Placenta previa Uteriene inversie
IVF
Kort interval tussen keizersnede en nieuwe zwangerschap
Cocaïnegebruik
Trauma Laceratie genitale tractus Cervixruptuur, uteriene ruptuur
Thrombin Coagulopathieën
10
1.2.1. Opname op Intensieve Zorgen
Het UZ Gent bezit een Maternal Intensive Care (MIC). Dit is een speciale eenheid op de materniteit met extra mogelijkheden op het vlak van intensieve observatie, monitoring en hooggespecialiseerde zorg. Vrouwen die voor of na de bevalling extra zorg behoeven, maar niet zo erg dat een IZ-opname vereist is, kunnen hier terecht. De MIC fungeert zo als het ware als een brug tussen de materniteit en IZ (49).
De indicatiestelling voor opname op IZ hangt af van land tot land en zelfs van ziekenhuis tot ziekenhuis (50). Dit is afhankelijk van infrastructuur (om het eenvoudig te houden lichten we hier enkel het aantal beschikbare bedden toe) en van lokale protocollen.
In Tabel 2 zijn het totaal aantal bedden en het aantal bedden op IZ (exclusief kindergeneeskunde) weergegeven, voor alle Vlaamse universitaire ziekenhuizen, het universitair ziekenhuis in Brussel en alle Gentse ziekenhuizen.
Tabel 2: Erkende bedden: totaal aantal bedden en aantal bedden per IZ-eenheid voor de Vlaamse universitaire ziekenhuizen, universitair ziekenhuis Brussel en alle Gentse ziekenhuizen (51).
Stad Ziekenhuis Bedden
totaal Bedden IZ (excl. pediatrie) Bedden IZ/ bedden totaal (%) Gent UZ Gent 1 049 71 6,8 AZ Jan Palfijn 526 10 1,9 AZ Maria Middelares 542 22 4,1 AZ Sint-Lucas 779 24 3,1
Antwerpen UZ Antwerpen, Edegem 573 39 6,8
Brussel UZ Brussel, Jette 721 36 5,0
Leuven UZ Leuven, Gasthuisberg 1 764 96 5,4
UZ = Universitair Ziekenhuis; AZ = Algemeen Ziekenhuis
UZ Gasthuisberg heeft het grootste totaal aantal bedden. De vier universitaire (tertiaire) ziekenhuizen hebben procentueel een groter aandeel aan bedden op IZ dan de perifere, met het hoogste percentage in UZ Gent en UZ Antwerpen (6,8%).
Het UZ Gent baseert zich voor het beslissen tot opname op IZ op de richtlijnen van de
American Society of Critical care Medicine (52). Het protocol van UZ Gent (53) vermeldt: ‘Bij elke vraag om een patiënt op te nemen beslist de coördinator of kritieke wacht om een patiënt op te nemen na volgende afweging en in functie van de beddencapaciteit.’ Daarbij classificeert
men patiënten in volgorde van prioriteit, van 1 tot 4 (Tabel 3). Als alle IZ-bedden bezet zijn, is het de taak van de supervisor om een triage uit te voeren waarbij de patiënten die nog het minst nood hebben aan IZ, worden ontslagen (53).
In wat volgt definiëren we een zwangerschapsgerelateerde opname op IZ als een opname tijdens de zwangerschap of postpartum, ongeacht de reden. In de systematische reviews door Gaffney (50) en Guntupalli et al. (3) gebeuren in HIC per 1000 bevallingen tussen de 0,7 en 13,5 zwangerschapsgerelateerde opnames op intensieve zorgen. De brede spreiding in incidenties verklaart zich door internationale, maar ook interinstitutionele verschillen in infrastructuur en criteria voor opname op IZ. In België vonden De Greve et al. (16) in het
11
universitair ziekenhuis van Gasthuisberg gedurende de periode van 2000-2012 190 zwangerschapsgerelateerde IZ-opnames verdeeld over 183 unieke patiënten, over een totaal van 27 418 bevallingen in die periode (6,7 patiënten per 1000 bevallingen).
Tabel 3: Opnamecriteria voor IZ in het UZ Gent (53).
Type patiënt Interventies op IZ Voorbeeld
Prioriteit 1 Kritiek ziek en
onstabiel
Intensieve behandeling en monitoring, niet mogelijk buiten IZ-omgeving Doorgaans geen
therapeutische beperkingen
Hemodynamische instabiliteit of shock met nood aan monitoring of continue infusie van vasoactieve stoffen
Prioriteit 2 Hoge kans op
evolutie naar prioriteit 1
Nood aan intensieve monitoring
Doorgaans geen
therapeutische beperkingen
Acute ernstige medische of chirurgische ziekte bij een patiënt met een chronische comorbiditeit
Prioriteit 3 Ernstig ziek en
onstabiel, maar verminderde kans op herstel op korte of middellange termijn
Intensieve behandeling om de acute ziekte zoveel mogelijk te verlichten Supervisor IZ beslist mee Eventueel therapeutische beperkingen
Septische shock bij een kankerpatiënt
Prioriteit 4 IZ opname
doorgaans niet nodig
IZ-trial: een aantal dagen zorg op IZ. Beslissing op individuele basis, na overleg met supervisor, in
uitzonderlijke omstandigheden Therapiebeperking op voorhand besproken
Terminale kankerpatiënt met beperkte levensverwachting en gesurinfecteerd
longoedeem
Zwangerschapsgerelateerde IZ-opnames maken een klein, maar belangrijk deel uit van de totale IZ-populatie: het aantal zwangerschapsgerelateerde opnames op IZ bedroeg in 2007 in het UZ Gent 0,4% van alle opnames op IZ (49). Daarenboven vereist een zwangerschapsgerelateerde opname op IZ een andere aanpak dan die van een niet-zwangere patiënt door de fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap en door mogelijke gevaren voor de foetus wanneer bepaalde onderzoeken of interventies (inclusief het toedienen van medicatie) worden uitgevoerd (3,12,19,50,54).
We onderscheiden directe (bijvoorbeeld ernstige pre-eclampsie) en indirecte (zoals urosepsis, trauma of een cardiale problematiek) oorzaken van opname op IZ. Veelal verdwijnt bij de directe oorzaken de aandoening na de bevalling, hoewel er dikwijls nog een belangrijke restmorbiditeit aanwezig is tijdens het postpartum (3,12). Binnen de indirecte oorzaken zijn er de aandoeningen die een hoger risico inhouden tijdens de zwangerschap (vermoedelijk oorzakelijk verband, zoals pyelonefritis); de aandoeningen die toevallig optreden tijdens de zwangerschap (waarschijnlijk geen oorzakelijk verband, zoals trauma); en de vooraf bestaande aandoeningen, die door de zwangerschap verergerd worden (zoals aangeboren hartafwijkingen) (3,23). De Greve et al. (16) rapporteren in hun studie in Gasthuisberg 41.1% van de opnames door directe oorzaak, 46.8% vermoedelijk gelinkt aan de zwangerschap en
12
23% waarschijnlijk niet gerelateerd aan de zwangerschap. Dit is verschillend van de door Gaffney (50) en Guntupalli et al. (3) gepubliceerde cijfers: zij rapporteren bij 50 tot 75% van de zwangerschapsgerelateerde IZ-opnames een directe oorzaak. Mogelijks ligt de verklaring in het feit dat de ze de aparte categorie ‘vermoedelijk verband houdend met de zwangerschap’ niet opnemen in hun statistieken en deze dus bij een van de andere categorieën geteld zijn; en in de andere context van de studies, namelijk de VS en de UK. Een niet-limitatief overzicht van mogelijke oorzaken van zwangerschapsgerelateerde IZ-opname wordt weergegeven in Tabel 4. Zowel in de hoge-, als de intermediaire- en lage-inkomenslanden zijn de frequent voorkomende redenen voor zwangerschapsgerelateerde IZ-opname hypertensieve stoornissen, hemorragie en infecties/sepsis (3,12,50,54). De prevalentie van andere aandoeningen vertoont een grotere geografische variabiliteit (3). Bepaalde aandoeningen zoals AIP komen vaker voor dan vroeger, door veranderingen in de zwangere populatie (comorbiditeiten, stijgende leeftijd…) en in de verbreding van therapeutische mogelijkheden (fertiliteitsbehandelingen, in utero chirurgie bij de foetus…) (3,12,13,50,55). De indirecte oorzaken winnen aan belang en hun incidentie steekt de klassieke directe oorzaken voorbij (16).
De meerderheid van de zwangerschapsgerelateerde IZ-opnames gebeurt vlak na de bevalling, een intermediair aandeel postpartum en een minderheid vindt antepartum plaats (3,16,50). In een masterproef aan de Universiteit Gent van het academiejaar 2008-2009 (49) werden alle zwangerschapsgerelateerde IZ-opnames in het UZ Gent in het jaar 2007 bestudeerd. Er vonden 24 zwangerschapsgerelateerde IZ-opnames plaats, waarvan 7 (29%) antepartum, 13 (54%) vroeg postpartum en 4 (17%) laat postpartum. In verhouding werden er veel antepartum opnames geregistreerd; een mogelijke verklaring is de kleine steekproef in de geciteerde thesis. De reden van opname is verschillend naargelang het moment waarop de patiënte doorgaans wordt opgenomen: bij de nog zwangere vrouwen zijn het vaker voorafbestaande aandoeningen of nieuw ontstane problemen, niet verband houdend met de zwangerschap, die de reden zijn voor opname. Na, en logischerwijze ook tijdens de bevalling zijn het vooral directe redenen (16,50). De indicatie voor antepartum opname in de thesis van Willems (49) was overwegend indirect (n=6). De patiënten die opgenomen werden op de dag zelf en zij die later tijdens het postpartum op IZ belandden, werden in de analyse als één ‘postpartum’ beschouwd, waarin de directe indicaties de grootste groep vormden (n=11) (49).
13
Tabel 4: Mogelijke redenen tot opname op IZ (3,11,12,14,16,50). Direct
Hypertensieve aandoeningen
Eclampsie en ernstige pre-eclampsie HELLP
Hemorragie
Antepartum Postpartum
Infectie en sepsis
Genito-urinair: pelvische septische tromboflebitis, endometritis, chorio-amnionitis, pelvisch of uterien abces… Sepsis tijdens het puerperium
Iatrogeen
Ovarieel hyperstimulatiesyndroom
Longoedeem geïnduceerd door tocolyse; TRALI
Complicaties door anesthesie: totale spinale anesthesie, aspiratiepneumonie, epiduraal hematoom Complicaties door chirurgie: darm- of blaaslaesie ileus
Andere
Vruchtwaterembolie
Peripartum cardiomyopathie
Acute Fatty Liver of Pregnancy (AFLP) Indirect
Aandoeningen vermoedelijk gelinkt aan de zwangerschap Infecties
Urosepsis
Specifieke infecties: influenza A (H1N1), listeriose, virale hepatitis E, varicellapneumonie Hematologisch
Veneuze Trombo-Embolie (VTE): Diepe Veneuze Trombose (DVT), longembool DIC
Hemotytisch Uremisch Syndroom (HUS) en Trombotische Trombocytopenische Purpura (TTP) Respiratoir
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Neurologisch
Neuro-endocrien: Sheehan syndroom
Beroerte: bloeding of trombose van cerebrale bloedvaten Epilepsie
Renaal
Acuut nierfalen Endocrien
Diabetische keto-acidose
Aandoeningen die waarschijnlijk geen oorzakelijk verband hebben met de zwangerschap
Infecties: appendicitis, cholecystitis, HIV-infectie, CMV-infectie, toxoplasmose, community-aquired pneumonia Trauma incl. geweld en suïcidepoging
Neurologisch: geruptureerd craniaal aneurysma
Drugs: iatrogeen, verslaving, suïcidepoging met overdosis
Vooraf bestaande aandoeningen die slechter worden tijdens de zwangerschap
Cardiogeen: cardiomyopathie, aangeboren hartafwijkingen, pulmonale hypertensie, kleplijden, aritmieën Pulmonair: astma, mucoviscidose, longtransplant
Neurologisch: epilepsie, hersentumoren
Auto-immuunziekten: systemische lupus erythematosus, multiple sclerose, myasthenia gravis, polymyositis, sclerodermie
Endocrien: diabetes mellitus, prolactinoom, thyreotoxicose Hepatisch: cirrose
Hematologisch: anemie, sikkelcelanemie
14
Om de ernst van de toestand van de patiënt te beoordelen, wordt in de geneeskunde dikwijls gebruikt gemaakt van een scoresysteem. In het UZ Gent worden hiervoor op IZ vijf scoresystemen aangewend: de Glasgow Coma Scale (GCS), de Simplified Acute Physiology
Score II (SAPS II), de Sequential Organ Failure Assesment (SOFA), de Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II (APACHE II) en de Simplified Therapeutic Intervention Scoring System (TISS28d). De GCS (drie parameters) gaat van 3 tot 15 en is een snelle manier om
de neurologische status van een patiënt te beoordelen (56). De SAPS II (score van 0 tot 163) en APACHE II (score van 0 tot 71) bestaan allebei uit fysiologische parameters (waaronder voor APACHE II ook een inverse GCS), een parameter voor leeftijd en een voor comorbiditeit. Ze dienen voor het voorspellen van de mortaliteit (57,58). De SOFA bestaat uit scores voor zes orgaansystemen en gaat van 0 tot 24, dient in eerste instantie voor het beschrijven van de opeenvolging van events bij de kritieke patiënt, maar houdt ook een kans op mortaliteit in (59). Voor zwangerschapsgerelateerde IZ-opnames zijn de vier scores goed voor het bepalen van de ernst, maar de APACHE II overschat de mortaliteit (50,60,61). De TISS28d tenslotte is een score van 0 tot 78 op basis van het aantal nodige handelingen per patiënt die eigenlijk ontworpen werd voor het beschrijven van de werkbelasting voor verpleegkundigen. Maar gesteld dat ernstigere gevallen ook meer tijd vergen, zegt deze score ook iets over de ernst (62). Voor de GCS duidt de hoogste score op de laagste ernst, voor de vier andere is het omgekeerd. Details over het bekomen van de scores zijn terug te vinden in Bijlage 1.
1.3. Vraagstelling
De voorgestelde ACOG-screeningsstrategie zal worden toegepast binnen het UZ Gent over een periode van vijf jaar (2013 tot en met 2017). Op basis van de twee criteria komen we tot een lijst van patiënten met mogelijke SMM, die in aanmerking komen voor verdere evaluatie. Daarbij wordt nagegaan hoeveel van hen leden aan een aandoening die als SMM beschouwd kan worden. Dit is een nuttige oefening om te zien hoe vlot de screening verloopt, met andere woorden wat de praktische haalbaarheid van deze relatief eenvoudige criteria is binnen het UZ Gent. Daarnaast kan door het beschrijven van de risicofactoren, oorzaken en gevolgen van de complicaties die aanleiding gaven tot SMM, duidelijk worden welke op voorhand aanwezige kenmerken verband kunnen houden met de SMM.
15
2. METHODOLOGIE
2.1. Literatuuronderzoek
Literatuuronderzoek werd overwegend gedaan via PubMed waarbij zowel specifieke zoektermen als veelal ook de sneeuwbalmethode gehanteerd werden. Er werd geselecteerd op basis van titel, abstract en taal (Engels of Nederlands), rekening houdende met publicatiedatum en geografische regio van de studie (België, Europa of HIC). De zoekstrategie en weerhouden bronnen na selectie zijn op een uitgebreide manier weergegeven in Tabel 5.
2.2. Ethisch Comité en gegevensverzameling
Voor de aanvraag bij het Ethisch Comité werden de volgende documenten opgesteld: twee aparte document D’s (een voor elke student), een lijst met gewenste variabelen (opgesplitst voor de databanken Mosos (het elektronisch patiëntendossier gebruikt door de dienst Verloskunde in het UZ Gent) en IZIS (Intensieve Zorgen Informatiesysteem)), , de ondertekende informatie- en waarschuwingsnota’s en een begeleidende brief. Er werd gebruik gemaakt van een informed-consentformulier (ICF) in het Nederlands, Engels en Frans. De aanvraag werd opgestuurd naar prof. dr. em. Rubens en na diens goedkeuring bij Bimetra Clinics. Zij vroegen de toevoeging van het ‘Register academische studies’ en enkele wijzigingen in de ICF, allebei toevoegingen die te maken hadden met de GDPR-verordening (zie verder 2.3). Bimetra Clinics diende de aanvraag in bij het Ethisch Comité; goedkeuring werd verkregen op 21 november 2018 (met projectnummers: Leonie Rijpkema EC/2018/1362 en Emilia François EC/2018/1363).
Alle zwangere of postpartum vrouwen die voldoen aan de ACOG-criteria over de periode van 1 januari 2013 tot en met 31 december 2017 (vijf jaar), werden geselecteerd. Omdat het niet mogelijk was om de patiënten in Mosos te filteren op aantal toegediende eenheden PC, werd de MKG-cel (Minimale Klinische Gegevens) geraadpleegd via dr. Den Blauwen. Zij leverde een lijst aan van vrouwen van die in de periode 2013-2017 getransfundeerd werden op de materniteit van het UZ Gent, dit tijdens hun zwangerschap of postpartum. Omdat de MKG-cel geen gegevens had over het aantal eenheden PC dat werd toegediend, werd de dienst facturatie van het UZ Gent gecontacteerd. Zij leverden een lijst aan met alle bloedproducten en aantal toegediende eenheden van de patiënten op de MKG-lijst. Uit de lijst van de dienst facturatie weren vervolgens de patiënten die vier of meer eenheden PC kregen handmatig geselecteerd. Voor de selectie van patiënten opgenomen op IZ werden de gegevens gefilterd uit IZIS (Intensieve Zorgen Informatiesysteem) door dhr. Danneels, door het uitvoeren van een query waarbij naar die patiënten gezocht werden die werden opgenomen van en/of ontslagen naar de materniteit binnen het ziekenhuis. Na vergelijking van de twee finale lijsten (vier of meer eenheden bloed toegediend en opname op IZ) werden de patiënten opgedeeld in drie groepen: 1) patiënten die vier of meer transfusies kregen; 2) patiënten die opgenomen werden
16
Tabel 5: Zoekstrategie literatuuronderzoek.
Zoekmachine Trefwoord Filters Aantal
resultaten
Weerhouden bronnen na selectie Extra bronnen na sneeuwbalmethode
PubMed Severe Maternal Morbidity 544 Kilpatrick et al. 2016 (11)
Kilpatrick et al. 2014 (5) Main et al. 2016 (14)
Geller et al. 2018 (8) Callaghan et al. 2014 (6) Kuklina et al. 2018 (7)
Uit ‘cited by’ van Main et al. 2016 (14): Ozimek et al. 2018 (1) Uit referentielijst van Callaghan: You et al. 2013 (18); Geller et al. 2004 (10)
Major Obstetric Hemorrhage 19 Le Gouez et al. 2016 (31) Skupski et al. 2017 (34)
Postpartum Hemorrhage Causes Best match 5028 Eerste 20 bekeken Oyelese et al. 2010 (48)
Blood Transfusion AND Pregnancy Best match 12402 Eerste 20 bekeken Patterson et al. 2014 (41) Best match 5 jaar 2008 Eerste 50 bekeken Shehata et al. 2017 (39) Butwick et al. 2015 (29) Sebghati et al. 2017 (30)
Blood transfusion AND obstetric AND Europe Best match 5 jaar 107 Colmorn et al. (2015) (37) Ramler et al. (2017) (36) Cauldwell et al. (2017) (42) Enright et al. (2019) (40)
Uit similar articles van Ramler et al. (2017): Ramler et al. (2018) (38) Uit referentielijst van Ramler et al. (2017): Knight et al. (2009) (33) Uit similar articles van Cauldwell et al. (2017): Parker et al. (2009) (43)
Placental Abruption Best match
1917 Eerste 20 bekeken
Tikkaken et al. 2011 (44)
Placenta Previa 5 jaar 768 Silver et al. 2015 (46)
Abnormally Invasive Placenta 104 Thurn et al. 2016 (45)
Van Roosmalen AND Maternal Morbidity
5 jaar 36 Witteveen et al. 2016 (15) Witteveen et al. 2016 (17)
Maternal Death AND Europe 565 Creanga et al. 2017 (9) Say et al. 2014 (2)
Maternal AND ICU Best match 5 jaar 2511 Eerste 180 bekeken Guntupalli et al. 2015 (12) Guntupalli et al. 2015 (3) Vasquez et al. 2017 (54) Gaffney et al. 2014 (50) De Greve et al. 2016 (16) Cromi et al. 2018 (55) Seppänen et al. 2016 (21)
Vasquez et al. 2017 (54): betalend artikel dus enkel gebruik gemaakt van abstract en referentielijst. Uit referentielijst van Vasquez et al. 2017 (54): Pollock et al. 2010 (63)
17 Glasgow Coma Scale Best
match
14 814 Eerste 20 bekeken
Teasdale et al. (56)
SAPS II AND pregnancy 30 Lapinsky et al. (61) Uit referentielijst: Le Gall et al. (57)
APACHE II AND pregnancy 112 Knaus et al. (58) Vincent (59)
Fadiloglu et al. (60)
Therapeutic intervention scoring system Best match 33 554 Eerste 20 bekeken
Dinis Reis Miranda (62)
Google Major Obstetric Hemorrhage Eerste 10
bekeken
Plaat et al. 2014 (32)
Instanties Agentschap zorg en gezondheid Devlieger et al. 2018 (23)
Vlaams indicatorenproject ziekenhuizen 2019 (51)
Health Consumer Powerhouse Björnberg et al. 2018 (22)
WHO: Regional Office For Europe WHO Regional Office For Europe 2016 (64) PMC (PubMed
Central)
Major Obstetric Hemorrhage 72 Trikha et al. 2018 (28) Wetta et al. 2013 (47)
Universiteits-bibliotheek UGent
Griet Vandenberghe As author
11 Vandenberghe 2018 (19) Vandenberghe et al. 2017 (27)
Uit referentielijst van Vandenberghe 2018 (19): Say et al. 2009 (4); Van Kelst et al. 2013 (65); WHO 2011 (20)
Aangeleverd door prof. dr. Roelens Willems 2009 (49)
Schaap et al. 2019 (35)
Aangeleverd door prof. dr. De Waele UZ Gent 2015 (53) Uit referentielijst van UZ Gent 2015
(53): American Society of Critical care Medicine 1999 (52)
18
op IZ; 3) patiënten die 4 of meer transfusies kregen én opgenomen werden op IZ. Een flowchart over de selectie van de patiënten is weergegeven in het bovenste deel van Figuur 2. In de eerste groep waren er 48 patiënten. Twee hiervan zijn overleden en zijn geëxcludeerd wegens de ethische onmogelijkheid om een ICF te sturen naar een overleden patiënt of diens familie. In deze groep hielden we dus 46 patiënten over.
Wat betreft de tweede groep slopen er enkele fouten in de lijst met patiënten opgenomen op IZ: tussen de 69 patiënten zaten er acht mannen en 24 patiënten die opgenomen werden omwille van mogelijks niet-obstetrische indicaties (bijvoorbeeld ‘neurologische monitoring’). Van de mogelijks niet-obstetrische complicaties waren er vijf wel degelijk gelinkt aan de zwangerschap en/of bevalling. Dat maakt het totaal aantal patiënten in de enkel-IZ-groep 42. In de derde groep werden geen problemen ondervonden; hier onderscheidden we 36 patiënten. Het totaal aantal patiënten dat in aanmerking kwam voor deze studie werd zo 124.
2.3. General Data Protection Regulation (GDPR)
Om te kunnen achterhalen welke patiënten in aanmerking komen voor deze studie, moesten de studenten toegang krijgen tot het elektronisch patiëntendossier (EPD), dat geactiveerd zou worden na goedkeuring van het onderzoek door het Ethisch Comité.
De regels rond het rekruteren van patiëntgegevens werden evenwel heel wat strenger door de nieuwe Europese GDPR-verordening, die van kracht ging op 25 mei 2018. Er was onder clinici nog veel onzekerheid over de praktische implicaties van deze verstrengde regelgeving. Om meer informatie te krijgen over de GDPR-verordening, hebben wij op 7 mei 2018 een lezing bijgewoond van de Data Protection Officer (DPO) van het UZ Gent, mevr. Katya Van Driessche. Daar werd duidelijk dat de EPD-toegang die de studenten kregen niet gebruikt mocht worden, ook niet na goedkeuring van het Ethisch Comité. Hoewel deze masterproef een retrospectief onderzoek is, moest het opting-in principe worden gehanteerd (in tegenstelling tot de opting-out in het verleden). Op 30 maart 2019 hebben wij een symposium over ‘De gevolgen van de algemene verordening gegevensbescherming voor het verrichten van onderzoek en het geven van onderwijs in de biomedische disciplines’ te Brussel bijgewoond. Meer informatie hierover is terug te vinden in Bijlage 2.
De verordening heeft een belangrijke invloed gehad op deze masterproef. Tot voorjaar 2018 zou de dossierstudie van al de 124 geselecteerde patiënten hebben kunnen gebeuren. Conform het opting-inprincipe werden de patiënten voor deze masterproef meermaals een ICF toegestuurd en werden diegenen die nog niet hadden gereageerd, opgebeld. Vervolgens kregen zij die telefonisch onbereikbaar waren, nog een mail opgestuurd. De collectie van de informed consents is op overzichtelijke wijze weergegeven in Figuur 2. Uiteindelijk ontvingen we slechts 61 informed consents van de oorspronkelijk 124 geselecteerde patiënten.
19
2.4. De dossierstudie
De studenten haalden over een periode van in totaal vijf dagen de benodigde gegevens uit het EPD, Mosos en de dagverslagen van IZIS. Na analyse van de data werden nog 14 patiënten geëxcludeerd waardoor uiteindelijk 48 patiënten in deze thesis werden opgenomen. In Figuur 3 wordt weergegeven hoe het proces naar de finale in- en exclusie werd bijgesteld bij de dossierstudie (een meer uitgebreide weergave hiervan is terug te vinden in Bijlage 3). Na de inclusie werd nagegaan of de positief gescreende patiënten effectief SMM hadden. Voor de gevallen waarover twijfel bestond of het nu SMM betrof of niet, werd de beslissing genomen in overleg met copromotor dr. Vandenberghe.
Aanvullend werden voor het beschrijven van de referentiepopulatie nog cijfers opgevraagd bij dr. Vandenberghe en dhr. Danneels: het totaal aantal opnames en bevallingen op de materniteit, opnames op de MIC en aantal patiënten vanuit een ander ziekenhuis bij dr. Vandenberghe; bij dhr. Danneels het totaal aantal IZ-opnames. Beschrijvende statistiek werd gedaan met behulp van IBM SPSS Statistics® versie 25.
2.5. Samenwerking
De studenten werkten zo veel mogelijk samen aan deze masterproef. Daar waar er wel werd opgesplitst, focuste Emilia zich meer op het partim transfusies en Leonie op het partim IZ: zo werd de eerste versie van 1.2.1. (transfusie van vier of meer eenheden PC uit de inleiding) en van 3.3 (transfusie van vier of meer eenheden bloed uit de resultaten) door Emilia en de eerste versie van 1.2.1 (opname op intensieve zorgen uit de inleiding) en 3.4 (opname op intensieve zorgen uit de resultaten) door Leonie geschreven. De data-analyse van de groep die ≥4 PC kregen en de groep die opgenomen werd op IZ gebeurde respectievelijk door Emilia en Leonie. Alle tekst werd uiteindelijk samen nagelezen en geredigeerd. Ook de aanvraag bij het ethisch comité, de selectie van de patiënten en de dataverzameling gebeurde samen.
20
21
22
3. RESULTATEN
3.1. Positief predictieve waarde (Positive Predictive Value, PPV)
In Tabel 6 is te zien hoeveel van de geïncludeerde patiënten effectief SMM vertoonden.
Tabel 6: Positief predictieve waarde.
≥4 PC+IZ (n=15) ≥4 PC (n=19) IZ (n=14)
SMM 15 17 13
Geen SMM 0 2 1
PPV (%) 100 89,5 92,9
Vier van de geïncludeerde IZ-patiënten (drie uit de overlapgroep, een enkel IZ) werden zelf gevonden in IZIS of het EPD op basis van de transfusielijst. Twee van de geëxcludeerde PACU-patiënten waren wel SMM maar voldeden niet aan de criteria, dus zijn vals-negatief. Er waren drie patiënten waarvan geoordeeld werd dat het geen SMM betrof. Voor de groep die vier of meer eenheden PC kreeg was er een patiënt die op 36 weken zwangerschap een sectio onderging omwille van pre-eclampsie met transfusie van twee eenheden PC ante- en twee perpartum. De andere vrouw beviel vaginaal op 38 weken met transfusie van twee eenheden PC perpartum en kreeg er na de bevalling nog twee omwille van een laag hemoglobine vermoedelijk ten gevolge van een bloedverlies bij een episiotomie. Doorslaggevend in de beslissing of het om SMM ging was of de eenheden PC verspreid of in een keer waren toegediend, omdat de hoeveelheid PC per transfusie een indicator is voor de ernst van de bloeding. Voor de IZ-groep betrof het een patiënt die een sectio had gehad op 31 weken zwangerschap omwille van pre-eclampsie waarvoor ze op de SICU (Surgical Intensive
Care Unit) belandde. In de ontslagbrief vonden we geen bijzonderheden.
3.2. Algemene populatie
In Tabel 8 is een beschrijvend overzicht te vinden van de patiënten die opgenomen werden in deze thesis.
In Tabel 7 is weergegeven hoeveel van de patiënten die werden opgenomen in deze masterproef van een ander ziekenhuis werden overgebracht. Voor het partim IZ wordt dit meer uitgebreid besproken onder 3.4.4.
Tabel 7: Verdeling van het aantal interne en externe patiënten.
Categorie Intern (%) Extern (%) Totaal
Enkel ≥4 PC 16 (94,1) 1 (5,9) 17
Enkel IZ 4 (30,8) 9 (69,2) 13
≥4 PC en IZ 6 (40,0) 9 (60,0) 15
23
Tabel 8: Algemene gegevens over de patiënten in deze thesis en de vergelijking met SPE (23). Alle patiënten in deze thesis (%) n=45 Populatie ≥4 PC (%) n=32 Populatie IZ (%) n=28 SPE 2018 (%) n=62 812 Leeftijd van de moeder (jaren)
<20 0 0 0 1,2 20-24 3 (6,7) 3 (9,4) 2 (7,1) 9,4 25-29 9 (20,0) 7 (21,9) 6 (21,4) 34,6 30-34 19 (42,2) 12 (37,5) 12 (42,9) 38,8 35-39 12 (26,7) 9 (28,1) 7 (25,0) 14,9 40-44 2 (4,4) 1 (3,1) 1 (3,6) 2,9 ≥45 0 0 0 0,2 Zwangerschapsduur (weken) <28 5 (11,9) 5 (15,6) 2 (8,0) 0,5 28-31 3 (7,1) 1 (3,1) 3 (12,0) 0,7 32–36 12 (28,6) 11 (34,4) 7 (28,0) 6,4 ≥ 37 22 (52,4) 15 (46,9) 13 (52,0) 92,4 Onbekend 3 0 3 0 Pariteita Primipara 0 2 (5,1) 1 (3,2) 1 (4,5) 43,6 Multipara 1 20 (51,3) 16 (51,6) 14 (63,3) 35,3 2 10 (25,6) 8 (25,8) 6 (27,3) 13,5 3 6 (15,4) 5 (16,1) 1 (4,5) 4,8 4 1 (2,6) 1 (3,2) 0 1,7 ≥5 0 0 0 1,1 Onbekend 6 1 6
Ontstaan van de zwangerschap
Spontaan 36 (83,7) 26 (83,9) 22 (84,6) 90,3 Hormonaal 0 0 0 2,4 IVF 7 (16,3) 5 (16,1) 4 (15,4) 2,7 ICSI 0 0 0 2,1 Onbekend 2 1 2 2,5 Meerlingzwangerschap Eenling 38 (84,4) 26 (80,6) 28 (100) 98,4 Meerling Tweelin g 4 (8,9) 4 (12,9) 0 1,6 Drieling 1 (2,2) 1 (3,2) 0 0,01
Wijze van verlossing
Spontaan vaginaal 12 (36,4) 11 (42,3) 6 (30,0) 69,1 Vaginaal met vacuümextractie 1 (3,0) 1 (3,8) 1 (5,0) 9,1 Sectio caesarea 20 (60,6) 14 (53,8) 13 (65,0) 21,2 Onbekend 12 6 8
aVoor de pariteit werd de huidige zwangerschap inbegrepen om te kunnen vergelijken met SPE. Bij patiënten die nog niet bevallen waren op het moment van hun SMM-episode, werd de uiteindelijke zwangerschapsuitkomst in rekening genomen.
In wat volgt wordt gebruik gemaakt van twee groepen: de groep die vier of meer eenheden PC kreeg en de groep die op IZ werd opgenomen. De patiënten die aan beide kenmerken voldeden, zitten dus in allebei de groepen vervat. Dit omdat dit in de inleiding ook zo gedaan werd, en er in de discussie een betere vergelijking met de literatuur kan worden gemaakt.
24
3.3. Transfusie van vier of meer eenheden PC
3.3.1. Toegediende eenheden PC
Algemene gegevens over het aantal eenheden PC dat werd toegediend bij de patiëntenpopulatie, worden weergegeven in Tabel 9. Een meer gedetailleerd overzicht van het aantal toegediende eenheden is terug te vinden in Figuur 4.
Figuur 4: Verdeling van het aantal toegediende eenheden PC.
In Figuur 5 wordt de verdeling van het aantal toegediende eenheden PC over de verschillende periodes voorgesteld per patiënt.
Figuur 5: Het aantal eenheden PC toegediend per patiënt, in elke periode.
22 van de 32 patiënten kregen de vier of meer eenheden PC allemaal tijdens de postpartumperiode toegediend. De overige 12 patiënten kregen de eenheden PC toegediend over verschillende periodes, maar alle twaalf kregen ze onder andere postpartum PC
0 5 10 15 20 25 30 35 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 A an ta l to e ge d ie n d e e e n h e d e n P C Individuele patiënten
25
toegediend. Er zijn twee patiënten (nr. 31 en 32 in Figuur 5) die verhoudingsgewijs veel antepartum eenheden bloed gekregen hebben ten opzichte van het aantal eenheden dat postpartum werd toegediend. Een daarvan was een 36-jarige G3P2Ap1 met placenta previa en percreta die voor de bevalling al hevig was beginnen bloeden, en na transfusie van 18 eenheden PC een bilaterale embolisatie van de a. uterina kreeg. Later die dag beviel ze op 32 weken zwangerschap door middel van een sectio, waarbij in dezelfde tijd een hysterectomie met placenta in situ werd uitgevoerd. Ze verloor daarbij naar schatting 5000ml bloed. Vervolgens werd ze overgeplaatst naar IZ, waar ze bleef bloeden en nog eens 9 eenheden PC werden toegediend. Omdat de bloeding aanhield, werden door middel van een laparotomie de a. uterina en omgevende bloedvaten, tot aan de iliaca interna bilateraal afgebonden. Tijdens deze ingreep werd een trombose ter hoogte van de a. iliaca externa vastgesteld en in dezelfde tijd verwijderd. De tweede patiënt is de patiënt met sikkelcelanemie, beschreven onder 3.4.2.
Tabel 9 toont aan dat de patiëntengroep die naast het krijgen van vier of meer eenheden PC ook opgenomen werd op het IZ, meer bloed kreeg dan de patiënten die niet op IZ werden opgenomen. Dit geldt voor elke periode, behalve in de perpartumperiode, waar, de patiënten die opgenomen werden op IZ minder bloedeenheden toegediend kregen dan de patiënten die niet naar IZ werden overgebracht.
Tabel 9: Aantal toegediende eenheden rode bloedcellen en aantal eenheden PC afhankelijk van opname op IZ.
Totaal Antepartum Perpartum Postpartum Totaal aantal PC toegediend (%) 305 (100) 47 (15,4) 28 (9,2) 229 (75,1) Gemiddelde (SD) 9,5 (6,64) 1,5 (4,93) 0,9 (2,09) 7,2 (3,94) Mediaan 7 0 0 6 Modus 4 0 0 4 Minimum, maximum 4, 32 0, 22 0, 8 2, 18 ≥4 PC (n=18) Gemiddelde (SD) 7,6 (3,31) 0,4 (0,78) 1,3 (2,66) 5,8 (2,88) Mediaan 7 0 0 5 IZ (n=14) Gemiddelde (SD) 12,1 (8,86) 2,9 (7,31) 0,3 (0,73) 8,9 (4,48) Mediaan 10 0 0 8,5
3.3.2. Voorgeschiedenis
Tabel 10 geeft een overzicht weer van de verschillende gynaecologische diagnoses en obstetrische complicaties die zijn opgetreden in de voorgeschiedenis van de patiënten. In de groep van 32 patiënten is er één patiënt waarvan in zowel Mosos als het EPD geen informatie beschikbaar was over de pariteit en de voorgeschiedenis (zij kwam omwille van PPH vanuit het buitenland naar het UZ Gent). Deze werd hier buiten beschouwing gelaten.
26
Voor het onderdeel over de obstetrische voorgeschiedenis, werd enkel rekening gehouden met de patiënten die al een eerdere zwangerschap hebben doorgemaakt, wat ongeveer de helft van de patiëntenpopulatie is. Een voorgeschiedenis van sectio caesarea is een van de belangrijke risicofactoren voor SMM. Van een groot deel van de patiënten werd deze informatie niet teruggevonden in EPD/Mosos en is dus niet weergeven in Tabel 10.
Tabel 10: Voorgeschiedenis.
Gynaecologische voorgeschiedenis
Diagnose Aantal (%) Ingreep
Endometriose 4 (12,5) 3 (9,4) ➔ 1 patiënt kreeg 5 ingrepen Endometriose + uterus
bicornis
1 (3,1) ➔ Septumresectie
Ovariumcyste 1 (3,1)
PCOS 1 (3,1)
Poliep 1 (3,1) ➔ Hysteroscopische resectie
Totaal 7 (21,9)
Obstetrische voorgeschiedenis Totaal aantal multigravida = 17 (54,8%) Diagnose Aantal (%) Spontane abortus 10 (58,8) 1 spontane abortus 2 spontane abortussen 8 (47,1) 2 (11,8) EUG 2 (11,8) Diabetes gravidarum 1 (5,9) Hypertensieve aandoening 2 (11,8) Pre-eclampsie HELLP + pre-eclampsie 1 (5,9) 1a (5,9) PPROM 2 (11,8) Placenta accreta 1 (5,9) Placenta percreta 1 (5,9) Totaal 12 (70,6)
aDe patiënt ontwikkelde HELLP en pre-eclampsie bij twee voorgaande zwangerschappen.
Het valt op dat een groot deel van de patiënten in deze populatie (58,8% van de vrouwen die al een of meerdere zwangerschappen hebben doorgemaakt) in een voorgaande zwangerschap een spontane abortus meemaakte. Van deze tien patiënten waren er vier die geen andere aandoeningen vertoonden. De overige zes hadden wel een bepaalde comorbiditeit: twee patiënten met een hypertensieve aandoening, iemand met endometriose, een patiënt met PCOS, een patiënt met een ovariumcyste en iemand met uterus bicornis ondergingen een spontane abortus bij een vorige zwangerschap.
3.3.3. Pathologie bij huidige zwangerschap
In Tabel 11 is weergegeven welke pathologieën de patiënten uit de populatie ontwikkelden tijdens hun zwangerschap of bevalling. De rechter kolom toont welke interventies werden uitgevoerd bij welke aandoeningen.
Een aantal patiënten hadden meerdere pathologieën tijdens de zwangerschap, wat maakt dat het totaal aantal patiënten lager is dan de som van de afzonderlijke aantallen. De drie patiënten met placenta previa hadden een bijkomende morbiditeit: een placenta percreta waarvoor
27
postpartum een hysterectomie, een abruptio placentae en een PPROM (Preterm Premature Rupture of the Membranes). Ze ondergingen alle drie een embolisatie. Twee patiënten met een hypertensieve aandoeningen hadden ook een AIP; één hiervan onderging een hysterectomie. Twee patiënten hadden een EUG (een cornuale en een cervicale); de vrouw met de cornuale EUG ontwikkelde op 16 weken een uterusruptuur waarvoor een hysterectomie werd uitgevoerd.
Tabel 11: Pathologieën en interventies tijdens de huidige zwangerschap of bevalling.
Een van de patiënten is een 26-jarige G5P2As2Ap1, die tijdens een voorgaande zwangerschap een sectio onderging omwille van HELLP en pre-eclampsie. IOp 27 weken werd een afwijkende foetus vastgesteld op basis van microcefalie. Op 34 weken werd ze overgebracht naar het UZ Gent met verdenking van abruptio placentae. Bij aankomst werd een mors in utero vastgesteld. Na transfusie van 2 eenheden PC werd een sectio uitgevoerd, die gecompliceerd werd door een uterusatonie, waarna transfusie van nogmaals 2 eenheden PC. Het grootste deel van de patiënten opgenomen in deze studie hadden een aandoening tijdens hun zwangerschap, waarvan gekend is dat deze een verhoogd risico geeft op hemorragie. Het gaat hier om de patiënten met hypertensieve aandoeningen (n=8), AIP (n=5) en placenta previa (n=3). Dit is een groep van 14 (43,8%) patiënten (geen 16 omdat twee patiënen met een hypertensieve aandoening ook AIP vertoonden).
Vier van de 32 patiënten (12,5%) hadden geen antenatale risicofactoren voor hemorragie en ontwikkelden geen van de pathologieën opgesomd in Tabel 11. Drie van hen ontwikkelden wel degelijk een (ernstige) PPH waarvoor ze minstens vier eenheden PC kregen toegediend (7, 10 en 13 eenheden), maar de oorzaak hiervan is niet gekend. Omwille van de grote
Pathologie Modus partus Interventie
Aandoening Aantal
(%)
Vaginaal/sectio Curettage Embolisatie Hysterectomie Hypertensieve aandoening Totaal 8 (25,0) 2/8 1 2 1 Pre-eclampsie 4 (12,5) 1/3 1 HELLP 4 (12,5) 1/3 1 1 1 PPROM 5 (15,6) 2/1a 1 2 AIP Totaal 5 (15,6) 0/4a 2 3 2 Accreta 2 (6,3) 0/1a 1 1 Percreta 2 (6,3) 0/2 1 2 Increta 1 (3,1) 0/1 1 1 Retentio placentae 4 (12,5) 2/1a 3 2 Uterusatonie 6 (18,8) 4/2 1 Placenta previa 3 (9,4) 0/2a 3 1 Abruptio placentae 3 (9,4) 0/2a 2 Uterusruptuur 1 (3,1) a 1 Cervixruptuur 1 (3,1) 1/0 1 EUG 2 (6,3) n.v.t. 1 1
Geen van bovenstaande 4 (15,5) 1
Totaal 6 (17,6) 12 (35,3) 3 (8,8)
28
hoeveelheid bloed die ze verloren, worden zij eveneens beschouwd als patiënten met SMM. De vierde patiënt, een 30-jarige G2P1As1 met epilepsie, onderging op 30 weken een laparatomie omwill van een ovariele cyste en kreeg twee eenheden PC. Twee weken later onderging ze een sectio waarbij de cyste, waarvan peroperatief bleek dat het een tubo-ovarieel abces was, werd gedraineerd. Tijdens de ingreep kreeg ze vier eenheden PC, en postpartum werden opnieuw vier eenheden opnieuw. Een tweede vrouw van 33 jaar (G4P1As2EUG1) met PCOS, die al twee spontane abortussen en één extra-uteriene zwangerschap doormaakte (waarbij de rechter tuba werd verwijderd) (Linker kan zijn door op 18 jaar een ingreep omwille van cyste op tuba ook niet zo relevant) , had postpartum, na een sectio op 39 weken, nabloedingen, waarvoor een relaparatomie werd uitgevoerd en zeven eenheden PC werden toegediend.
3.4. Opname op Intensieve Zorgen
3.4.1. Algemeen
Gedurende de periode 2013-2017 waren er in totaal 14 969 unieke2 IZ-opnames (chirurgie,
hartchirurgie en inwendige geneeskunde); hiervan waren 28 of 1,9‰ zwangerschapsgerelateerd. Er waren er 5312 bevallingen in het UZ Gent. 5,3‰ hiervan belandde op IZ3. In de periode 2014-20174 waren 3272 opnames op de MIC of 76,8% van alle
bevallingen in het UZ Gent in die periode (n=4263). De algemene kenmerken van de in deze thesis besproken opnames zijn te vinden in Tabel 12.
Tabel 12: Algemene kenmerken van de zwangerschapsgerelateerde IZ-opnames (n=28). Gemiddelde
(SD)
Mediaan Minimum;
maximum
Leeftijd bij opname 31,7 (4,53) 31,5 21; 40
Duur opname in dagen 3,2 (2,16) 3 1; 12
Aantal dagen na bevalling bij opnamea 1,4 (2,95) 0 0; 12
Totale zwangerschapsduur 35,0 (6,78) 37 9; 42
aDit zijn enkel de postpartum opgenomen patiënten (n=25). Voor de antepartum opgenomen patiënten werd de weergave van de spreidingsmaten niet zinvol geacht omwille van het kleine patiëntenaantal (n=5) en de grote spreiding. In de dataset ontbreken twee bevallingsdata van postpartum opgenomen patiënten, dus n=23.
De meeste patiënten (13/28; 46,4%) werden vroeg postpartum opgenomen op IZ, een intermediair deel laat postpartum (9/28 of 32,1% van de patiënten werd opgenomen tussen 1 en 12 dagen na de bevalling) en een minderheid (4/28 of 14,3%) antepartum. Van de antepartum opgenomen patiënten (zie ook 3.4.2.) werd er één opgenomen 175 dagen voor de
2 Unieke IZ-opname: voor elke opname in het ziekenhuis werd er niet meer één IZ-opname in deze cijfers opgenomen; heropnames binnen dezelfde ziekenhuisepisode werden er dus uit gelaten.
3Het is niet helemaal correct om de verhouding zwangerschapsgerelateerde IZ-opnames/totaal aantal bevallingen te berekenen. Een aantal patiënten die op IZ opgenomen werden, bevielen immers niet in het UZ Gent dus zij maken geen deel uit van de noemer. Hetzelfde geldt voor de MIC-opnames.
