Ervaren leefklimaat en het voorkomen van agressief gedrag binnen de SGLVB-instelling STEVIG

Ervaren leefklimaat en het voorkomen van

agressief gedrag binnen de SGLVB-instelling

STEVIG

Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam E.M.J. (Ellen) Frunt, 10553487 1e Beoordelaar: Dr. X.M.H. Moonen 2e Beoordelaar: Drs. E. Kornelis / Prof. Dr. G.J.J.M. Stams Amsterdam, november 2014

Abstract

In this thesis the possible relation between the group climate and the occurrence of aggressive behavior of patients living in STEVIG, a Dutch facility for people with an intellectual disability and comorbid behavioral and / or psychiatric problems, was investigated. Patients of the forensic and the regular clinical psychiatric wards were included. Two female and ten male respondents reported about their experiences of the group climate using the TOPS-R. The aggressive behaviour was measured using the SOAS-R, an instrument in which staff members report incidents. A significant correlation was found between certain problematic social situations – competing with others and accepting or giving help – and aggression. Between the different wards, no differences were found. However, in order to gain information about expressed aggression, this study could be performed again including a larger sample and more factors that contribute to aggressive behaviour.

Key words: living group climate, social adjustment, aggressive behavior, forensic psychiatry

Samenvatting

In deze thesis is onderzocht in hoeverre de ervaring van het leefklimaat door cliënten met een SGLVB (Sterk Gedragsgestoord Licht Verstandelijk Beperkt), die verblijven binnen de FPA of behandelkliniek van STEVIG, samenhangt met hun agressieve gedrag. De ervaring van het leefklimaat is bij de twee vrouwelijke en tien mannelijke respondenten gemeten met gebruikmaking van de TOPS-R. Het agressieve gedrag is gemeten met gebruikmaking van de SOAS-R, die ingevuld werd door medewerkers. Er is een significant verband gevonden tussen bepaalde problematische sociale situaties – het ervaren van competitie en het accepteren of geven van hulp – en agressief gedrag. Er zijn geen verschillen tussen cliënten van de FPA en de kliniek gevonden. STEVIG zou, om meer inzicht te krijgen in agressie bij cliënten, dit onderzoek opnieuw kunnen uitvoeren maar dan met een grotere steekproef en mogelijk met meting van meer variabelen die van invloed zouden kunnen zijn het tonen van agressief gedrag door cliënten.

Trefwoorden: leefklimaat, sociale aanpassing, agressief gedrag, forensische psychiatrie

STEVIG Dichterbij: Specialistische forensische zorg

Er is een viertal organisaties in Nederland dat een zeer complexe doelgroep cliënten in behandeling heeft. Het betreft mensen die functioneren op het niveau van een licht verstandelijk beperking en die daarnaast kampen met psychiatrische en / of

gedragsproblematiek. STEVIG is één van die organisaties, die specialistische forensische zorg aanbiedt aan zogenaamde sterk gedragsgestoorde en licht

verstandelijk beperkte mensen (SGLVB-cliënten). STEVIG opereert op het raakvlak van de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ), de Verstandelijk Gehandicaptenzorg (VG) en Justitie. Bij deze sectoren passen de kernwaarden behandelen (GGZ), bejegenen (VG) en beveiligen (Justitie), die alle drie van toepassing zijn op de doelgroep van STEVIG. STEVIG is gespecialiseerd in diagnostiek en behandeling, die zowel kunnen plaats hebben in ambulante vorm, als ook in dagbehandeling en in een klinische setting. STEVIG is een onderdeel van Dichterbij, een organisatie die mensen met een verstandelijke beperking ondersteunt.

Het onderwerp van deze thesis is voortgekomen uit een onderzoek naar de populatiekenmerken van de doelgroep van STEVIG. Er is een dossieronderzoek uitgevoerd, waarmee onder andere informatie is verzameld als demografische

kenmerken, DSM-IV-classificatie, juridische status en behandeldoelen van de cliënten waarover gerapporteerd werd. STEVIG werkt met diverse systemen waarin

informatie verzameld wordt, naast de papieren behandeldossiers waarop

bovengenoemd onderzoek gebaseerd is. Zo worden onder andere alle incidenten waarbij sprake is van agressief gedrag door cliënten, gerapporteerd. Inmiddels is er een grote hoeveelheid data beschikbaar over welke cliënten agressief gedrag vertonen, in welke mate zij dit doen, om welke reden, enzovoorts. Onbekend is wat dit

agressieve gedrag teweegbrengt binnen de instelling, zowel bij cliënten als

medewerkers. Uit eerdere studies (o.a. Van der Helm, 2011) is gebleken dat agressief gedrag binnen een behandelsetting en het leefklimaat elkaar negatief kunnen

beïnvloeden. In deze thesis wordt onderzocht of deze relatie ook geldt voor de cliënten van STEVIG. Daarbij wordt het perspectief van de cliënt aangehouden; de beleving van het leefklimaat door de cliënten staat centraal.

SGLVB-cliënten

Dat er agressieve incidenten plaatsvinden bij STEVIG is, gezien de complexe problematiek van de doelgroep, niet verrassend. Cliënten van STEVIG kampen met

dubbel- of tripelproblematiek: ernstige psychiatrische stoornissen en / of

gedragsproblematiek en /of verslaving, in combinatie met een licht verstandelijke beperking. Deze groep mensen wordt aangeduid als Sterk Gedragsgestoord Licht Verstandelijk Beperkt (SGLVB). Er wordt gesproken van beperkt, en steeds minder van gehandicapt, om te benadrukken dat mensen met een mentale retardatie

weliswaar een beperking hebben, maar ook over mogelijkheden beschikken.Hoewel SGLVB-cliënten vaak, net als ieder ander, midden in de maatschappij leven, kan hun persoonlijk en / of maatschappelijk functioneren ernstig ontregeld raken. Hun

complexe en vaak comorbide problematiek heeft invloed op alle levenssferen. Met comorbiditeit wordt het hebben van meer dan één stoornis bedoeld. Er is bij hen vaak sprake van risicovol en onbegrepen gedrag. Een deel van de cliënten met een SGLVB pleegt daarbij strafbare feiten. Deze groep, met problemen in justitieel kader, wordt aangeduid met de term SGLVB+. Veel cliënten met SGLVB+ zijn in beeld bij de GGZ instellingen en bij Justitie.

(Licht) verstandelijke beperking

Eén van de hoofdkenmerken van de problematiek van de cliënten van Dichterbij is hun licht verstandelijke beperking. Een verstandelijke beperking wordt door de American Association on Intellectual and Developmental Disabillities (AAIDD; Schalock e.a., 2010) gedefinieerd aan de hand van de volgende criteria: een

significante beperking in de intelligentie (meer dan twee standaarddeviaties beneden het populatiegemiddelde), een significante beperking in het adaptieve gedrag

(significant minder adaptief gedrag dan op basis van kalenderleeftijd verwacht mag worden) en het optreden van deze beperking gedurende de kinderlijke ontwikkeling. Een voorbeeld van een veel gehanteerde intelligentietest is de Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS). De WAIS heeft een populatiegemiddelde van 100 en een standaarddeviatie van 15. Onder adaptief gedrag worden conceptuele, sociale en praktische vaardigheden verstaan die een persoon nodig heeft om in het dagelijks leven te kunnen functioneren. Daaronder hoort onder andere het zich kunnen aanpassen aan veranderende omstandigheden (Buntinx, 2003).Deze definitie wordt gehanteerd in internationale classificatiesystemen als International Classification of Diseases (ICD-10) en Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Overigens zal in de toekomst meer nadruk gelegd worden op de mate van

lage intelligentie (Schalock e.a., 2010). In Nederland is dit al te zien aan het financieringssysteem in de vorm van zorgzwaartepakketten (ZZP). In dit systeem kunnen mensen met een relatief gering verminderde intelligentie maar ernstige bijkomende problematiek toch tot een ‘hoog’ ZZP komen binnen de zorg voor

mensen met een verstandelijke beperking. Dankzij het ‘hoge’ ZZP is er dan meer geld beschikbaar voor zorg en ondersteuning.

Desondanks is er nog veel aandacht voor intelligentie, met name gemeten in de vorm van totale IQ-score. Volgens de DSM-IV is er sprake van een licht

verstandelijke beperking (LVB) bij een IQ-score tussen 50 en 75. In de Nederlandse praktijk wordt de term LVB echter breed gebruikt: personen met een IQ-score tussen de 70 en 85 worden aangeduid met de term ‘zwakbegaafd’, maar zij kunnen ook tot de doelgroep van LVB gerekend worden, als er sprake is van een verminderd sociaal aanpassingsvermogen (Douma, Moonen, Noordhof, & Ponsion, 2012;

Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, z.j.). Een IQ-score tussen 70 en 85 dient dan te worden opgevat als een signaal voor het vermoeden van een licht

verstandelijke beperking. Door screening op andere kenmerken (zoals een

disharmonisch intelligentieprofiel en gebrekkig sociaal aanpassingsvermogen) dient vervolgens vastgesteld te worden of de betreffende persoon tot de doelgroep mensen met een LVB behoort. Het Landelijk Kenniscentrum LVB pleit voor deze aanpak, gezien het feit dat diegenen met een IQ tussen 70 en 85 weliswaar een zeer lichte verstandelijke beperking hebben, maar daarnaast vaak te kampen hebben met ernstige bijkomende stoornissen die van grote invloed kunnen zijn op het functioneren.

Moonen en Verstegen (2006) hebben een model ontwikkeld, dat er - aangepast aan de terminologie van 2014 - als volgt uit ziet:

LVB specifieke kenmerken:

Bijkomende problematiek:

Komen tot uiting in: Intelligentie IQ-score 50 - 85 Leerproblemen

+

=

Figuur 1. Kenmerken van jeugdigen met een LVB en ernstige gedragsproblemen

Men dient zich bij dit model van de heterogeniteit van de groep mensen met een LVB bewust te zijn. Hoewel er sprake is van een aantal centrale kenmerken, zoals

beschreven in het model, kent een LVB en de bijbehorende problematiek vele verschillende oorzaken en uitingsvormen (Moonen, 2006). Het is de combinatie en stapeling van problemen op verschillende gebieden die kan leiden tot ontregeling en zich kan uiten in ernstige gedragsproblematiek (Moonen & Verstegen, 2006). Dit speelt dan ook vaak bij cliënten met een SGLVB. Het doel van bovenstaand model is degenen met een licht verstandelijke beperking - ook diegenen met een IQ-score hoger dan 70 - te herkennen zodat zij gebruik kunnen maken van gespecialiseerde LVB-zorg of SGLVB-zorg. Uit het populatie-onderzoek bij STEVIG bleek dat bij 83% van de cliënten een IQ-score tussen 50 en 85 in het dossier vermeld stond, en daarvan bij ruim de helft een IQ-score tussen 70 en 85. De problematiek van

laatstgenoemde groep cliënten is echter toch dermate ernstig dat zij behoefte hebben aan specialistische zorg voor mensen met een LVB. Dit gegeven strookt met het idee dat enkel een IQ-score niet voldoende is om te kunnen bepalen of een cliënt behoort tot de LVB-behandeldoelgroep.

Bijkomende problematiek

Naast de verstandelijke beperking kampen de cliënten van STEVIG met

psychiatrische stoornissen, middelengebruik en / of gedragsproblemen. Zo heeft zesentwintig procent van de cliënten een aan middelen gebonden stoornis (N=2611). Op de FPA, waar overwegend cliënten met een strafrechtelijke titel verblijven, is dit zelfs achtenzeventig procent. Ruim een op de vier cliënten heeft een stoornis in de impulsbeheersing of een eet-, slaap-, aanpassings- of somatoforme stoornis. Bijna

1_{De totale onderzoeksgroep bestaat uit 365 cliënten, maar door het voorkomen van missing values zijn} Beperkt sociaal aanpassings- vermogen Medisch- organische problemen Problemen in gezin en sociale context en leiden tot:

twintig procent van de cliënten kampt met een angststoornis of een Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS). Overige DSM-IV-classificaties die voorkomen zijn (in volgorde van meest voorkomend naar minst voorkomend): Autisme Spectrum Stoornissen (ASS), psychotische stoornissen, depressieve stoornissen, ADHD, gedragsstoornissen en parafilieën. Naast deze klinische stoornissen kampt

zesentwintig procent van de cliënten van STEVIG met een persoonlijkheidsstoornis. De persoonlijkheidsstoornis NAO komt het vaakst voor (12%). In bijna twee procent van de gevallen is zelfs meer dan één persoonlijkheidsstoornis geclassificeerd. Uit de dossiers blijkt verder dat het overgrote deel van de cliënten te maken hebben gehad met ingrijpende life-events. Hierbij kan onder andere gedacht worden aan fysieke, emotionele of seksuele mishandeling (met ernstige trauma’s als gevolg) of een zeer omvangrijke hulpverleningsgeschiedenis. Een op de drie cliënten is tussen het 12e en 17e levensjaar in beeld gekomen bij de hulpverlening en achtenzestig procent van de cliënten heeft met drie of meer hulpverleningsinstanties te maken gehad (Frunt & Sanders, 2014). Deze bevindingen illustreren nogmaals de complexe en comorbide aard van SGLVB-problematiek.

Leefklimaat en sociaal (on)aangepast gedrag

Volgens een richtlijn die door het Landelijk Kenniscentrum LVB is opgesteld (De Wit, Moonen, & Douma, 2011), is één van de manieren waarop de behandeling afgestemd dient te worden op cliënten met een LVB, het bieden van een veilige en positieve leef-, leer- en behandelomgeving. Dit is ook binnen STEVIG aan de orde. Met name in de residentiële en forensische behandelvorm, waarbij een cliënt

weggenomen wordt uit zijn of haar eigen context en geplaatst wordt in een leefgroep binnen STEVIG, dient er aandacht te zijn voor het scheppen van een gunstig

leefklimaat. Onder het leefklimaat wordt het totaal van begeleiding, regels, afspraken en de sfeer binnen de leefgroep verstaan.

Volgens Van der Helm (2011) is één van de meest belangrijke aspecten van het leefklimaat in forensische instellingen de balans tussen controle en flexibiliteit. Deze balans is nodig voor succesvolle rehabilitatie of behandeling. Met controle wordt een repressief klimaat bedoeld, wat past bij het karakter van forensische

instellingen. Flexibiliteit is echter nodig voor cliënten, namelijk om nieuw verworven vaardigheden te kunnen oefenen. Overige aspecten van het leefklimaat zijn: de

responsiviteit van de begeleiding, de zingeving van de tijd die cliënten in de forensische setting doorbrengen, het bestaan van (on)eerlijke regels, de onderlinge omgang van cliënten met elkaar, het onderling vertrouwen en gevoelens van veiligheid op de groep. Er is een onderscheid te maken in een open en een gesloten leefklimaat (Van der Helm, Stams, Van der Stel, Van Langen, & Van der Laan, 2012). In een open leefklimaat ervaren opgenomen cliënten of patiënten steun van begeleiding, groeikansen in de groep en tijdens behandeling, en een veilige atmosfeer. Dit kan leiden tot een groter empatisch vermogen en het ontwikkelen van een

perspectief bij de opgenomen cliënten. Een gesloten ofwel repressief klimaat wordt gekenmerkt door grote machtsverschillen. Cliënten zijn daarbij in grote mate

afhankelijk van hun begeleiders, er is sprake van gering wederzijds respect, agressie, verveling, angst en een gebrek aan bescherming. Een dergelijk klimaat kan leiden tot stress, agressief gedrag, angst, wantrouwen en vermindert het empathisch vermogen bij de opgenomen cliënten. Een open leefklimaat heeft invloed op belangrijke factoren als de behandelmotivatie van de cliënt over tijd (Meier, 2012). Een open leefklimaat kan dus op een positieve manier bijdragen aan de behandeling en is bovendien een voorwaarde voor succesvolle behandeling; een gesloten klimaat heeft immers nadelige invloed op de behandeling. Overigens dient er, wanneer er

onderzoek wordt gedaan naar de ervaring van het leefklimaat door cliënten, rekening gehouden te worden met het feit dat de beoordeling van de ervaringen door de jongere onderhevig is aan een aantal invloeden. Zo spelen naast aspecten van de instelling ook aspecten van de omgeving van de jongere, persoonlijke eigenschappen van de jongere en de situatie van het interview waarin naar de ervaringen gevraagd wordt, een rol (Moonen, 2006).

Van der Helm e.a. (2012) vonden in een onderzoek naar de validiteit van de Taxonomy of Problematic Social Situations (TOPS), een instrument dat sociaal (on)aangepaste reacties meet in forensische setting, dat de TOPS criteriumvalide is. Sociaal onaangepaste reacties bleken matig tot sterk samen te hangen met zowel (directe en indirecte) agressie als met de beleving van het leefklimaat. Gezien deze gevonden samenhang zal in deze thesis sociaal (on)aangepaste reacties als indicator voor ervaren leefklimaat worden gebruikt. Op basis van de literatuur zijn er namelijk sterkere aanwijzingen voor een verband tussen sociale aanpassing en leefklimaat dan tussen agressie en leefklimaat.

Agressief gedrag

Agressief gedrag komt regelmatig voor op psychiatrische afdelingen (Camerino, Estryn-Behar, Conway, Van der Heijden, & Hasselhorn, 2007). In de meeste gevallen is dit een reactie op de beperkingen en eisen van de intramurale instelling, een manier om woede te uiten of om provocateurs te straffen. Agressie kan ook als doel hebben een bepaalde status te bereiken of behouden (Daffern, Mayer, & Martin, 2004). Agressie binnen psychiatrische afdelingen is vaak verbaal van aard. Fysieke agressie komt echter ook voor, wat ernstige gevolgen kan hebben voor het ervaren leefklimaat door andere cliënten en begeleiding. Zo stellen Foster, Bowers en Nijman (2007) dat het werken in een omgeving waar agressie een rol speelt tot angst onder medewerkers leidt. Deze angst kan tot gevolg hebben dat begeleiders sneller overgaan tot het beheersende en fysiek controlerende maatregelen als fixatie of separatie. Van der Helm (2011) vond dat agressie onder jongeren een negatieve invloed heeft op het leefklimaat, de respons door de leiding op de cliënten, de kwaliteit van de

therapeutische relaties en uiteindelijk zelfs op de behandeluitkomsten. Uit een studie van Ros, Van der Helm, Wissink, Stams en Schaftenaar (2013) bleek dat begeleiders een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan het verminderen van agressief gedrag binnen een groep. Dit kan bijvoorbeeld door het bieden van steun en het creëren van groeikansen voor cliënten.

In de wetenschappelijke literatuur is er discussie over de vraag of en hoe agressie direct samenhangt met psychopathologie en met de sociale context. Er zijn vormen van psychopathologie die vaker dan andere in verband worden gebracht met agressie en geweld, bijvoorbeeld paranoïde schizofrenie en een antisociale

persoonlijkheidsstoornis (Cornaggia, Beghi, Pavone, & Barale, 2010). Volgens Duxbury en Whittington (2005) verschillen cliënten en begeleiders van mening over de voorspellers van agressie: cliënten wijzen omgevingsfactoren en gebrekkige communicatie aan als belangrijkste voorspellers terwijl begeleiders agressie vooral wijten aan de psychopathologie van de opgenomen cliënten.

Het moge duidelijk zijn dat agressie op psychiatrische afdelingen het best voorkomen en bestreden kan worden. De literatuur is echter niet eenduidig over oorzakelijke factoren, samenhang met de psychopathologie en de sociale context van cliënten. Er zijn studies die het import model ondersteunen. Volgens dit model zijn kenmerken van cliënten antecedenten van agressie. Daarbij valt te denken aan psychopathologie, een verstandelijke beperking of sociaal onaangepast gedrag.

Andere studies onderschrijven echter het situationele model, dat er van uit gaat dat de omgeving en de sociale context van een cliënt invloed uitoefenen op agressie (Van der Helm, Stams, Van der Stel, Van Langen, & Van der Laan, 2012). Onder sociale context valt ook het leefklimaat.

Onderzoeksvragen

In deze thesis zal de volgende onderzoeksvraag centraal staan:

In hoeverre hangt de ervaring van het leefklimaat van cliënten met een SGLVB - die binnen verschillende behandelsettings bij STEVIG verblijven - samen met hun agressieve gedrag?

Zoals gezegd vonden Van der Helm e.a. (2012) dat een gesloten ofwel repressief leefklimaat leidt tot agressie, en dat agressie weer een negatieve invloed kan hebben op het leefklimaat. Om deze reden wordt verwacht dat cliënten die het leefklimaat als meer gesloten ervaren en meer sociaal onaangepast reageren, meer agressief gedrag zullen vertonen. Indien er inderdaad een samenhang wordt gevonden, dan zou dit resultaat het import model kunnen ondersteunen. De centrale onderzoeksvraag zal beantwoord worden aan de hand van twee deelvragen.

Deelvraag 1 luidt als volgt: ‘Hoe ervaren de residentiële cliënten van STEVIG het leefklimaat binnen STEVIG en zijn er verschillen tussen de verschillende

behandelsettings?‘

Gezien het verschil in restrictiviteit tussen de Forensisch Psychiatrische Afdeling (FPA) en de behandelkliniek wordt verwacht dat cliënten van de FPA het leefklimaat als repressiever zullen ervaren en meer sociaal onaangepast reageren dan de cliënten die in de kliniek behandeld worden.

Deelvraag 2 luidt als volgt: ‘Hoe ziet het agressieve gedrag van cliënten er uit in termen van prevalentie, ernst, aanleiding, type en consequenties van agressieve incidenten en zijn er verschillen tussen de verschillende behandelsettings?’

Gezien de hypothese bij deelvraag 1, waarin verwacht wordt dat het leefklimaat op de FPA als repressiever wordt ervaren, wordt bij deelvraag 2 verwacht dat op de FPA meer agressieve incidenten plaatsvinden dan in de kliniek, en dat deze ernstiger van aard zijn.

Methode Deelnemers

Aan dit onderzoek konden alle cliënten van STEVIG die residentieel behandeld worden deelnemen. Er was dus geen sprake van selectie van deelnemers. De populatie cliënten die residentieel behandeld wordt bestond uit 57 cliënten, welke overwegend mannelijk en allemaal ouder dan 18 jaar waren. In alle gevallen is sprake van

SGLVB-problematiek: een licht verstandelijke beperking met bijkomende psychiatrische en / of gedragsproblematiek.

Er hebben tien mannelijke en twee vrouwelijke cliënten van STEVIG deelgenomen aan het onderzoek. Vijf van hen verbleven destijds op de FPA en de overige zeven, waaronder de twee vrouwelijke cliënten, werden behandeld in de kliniek. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was ten tijde van het onderzoek 30.2 jaar.

Procedure

De data over agressief gedrag zijn via de computertoepassing van de SOAS-R verkregen. Er is gekozen voor een tijdsspanne van 12 maanden, wat betekent dat alle incidenten tussen d.d. 01.06.2013 en d.d. 31.05.2014 zijn betrokken in dit onderzoek. Hier is voor gekozen gezien het feit dat enkel cliënten die nog in behandeling zijn, konden deelnemen aan het onderzoek, gezien de afname van de TOPS-R. Bij een langere tijdsspanne zou het overgrote deel van de data daarom niet bruikbaar zijn, gezien het grote aantal reeds uitgestroomde cliënten. Bovendien representeren de resultaten van de TOPS-R de huidige ervaring van het leefklimaat. Hoewel er geen aanwijzingen zijn voor een structurele of significante verandering in het leefklimaat in het afgelopen jaar binnen STEVIG, kan dit klimaat onder andere sterk bepaald

worden door de (wisselende) cliëntengroep en hun onderlinge dynamiek. De huidige beleving van het leefklimaat kan dan ook niet gerelateerd worden aan incidenten die ver in het verleden liggen. De onderzoeker heeft ingeschat dat een jaar een gedegen beeld zou moeten kunnen geven van het agressieve gedrag van cliënten. Een kortere periode zou hier waarschijnlijk juist een vertekend beeld van kunnen geven, gezien het feit dat een aantal deelnemers gedurende dat gehele jaar in behandeling was in STEVIG (en dit mogelijk van invloed was op de aard en de mate van hun agressie).

Alvorens er cliënten benaderd konden worden voor de afname van de vragenlijst, is er toestemming gevraagd aan de behandelaren van de FPA en de behandelkliniek. Zij zijn in de gelegenheid gesteld aan te geven of er cliënten niet benaderd konden worden. Op de FPA kon één patiënt niet benaderd worden vanwege de aard van zijn problematiek en zijn korte verblijfsduur. In de behandelkliniek konden in totaal 10 cliënten niet benaderd worden om uiteenlopende redenen. Enkele redenen waren, dat een cliënt tijdelijk op de crisisunit (en niet op de

behandelafdeling) verbleef, het verslechterde toestandsbeeld van een cliënt of het feit dat een cliënt ergens anders verbleef dan op het terrein van STEVIG, maar hier wel nog een eindverantwoordelijke casemanager had.

Er is een informatiebrochure (zie Bijlage 1) en toestemmingsformulier (zie Bijlage 2) opgesteld volgens de richtlijnen van de Ethische Commissie van de Universiteit van Amsterdam2. Voor het werven van deelnemers zijn de

informatiebrochures, de toestemmingsformulieren en de TOPS-R-vragenlijsten verspreid bij de verschillende afdelingen. De Dienstverlenend Coördinatoren (DVC) en begeleiding zijn via e-mail op de hoogte gesteld van het onderzoek. De

onderzoeker heeft op elke afdeling de achtergrond en procedure van het onderzoek mondeling toegelicht. Het verschilde per afdeling of dit direct aan cliënten uitgelegd mocht worden of aan begeleiding, die het vervolgens aan cliënten hebben uitgelegd. Gezien de mogelijkheid van sociaal wenselijke antwoorden wanneer de vragenlijst werd ingevuld in het bijzijn van de onderzoeker, verdiende het zelfstandig invullen door de cliënt de voorkeur. Cliënten konden daarna het ingevulde

toestemmingsformulier en de vragenlijst inleveren bij begeleiding, die de formulieren direct in een envelop stopten. Deze envelop is aan de onderzoeker gegeven.

Wanneer een cliënt niet in staat was de vragenlijst zelf in te vullen, werd ondersteuning geboden door de onderzoeker. Voorafgaand aan het invullen van de vragenlijst is met de cliënt het toestemmingsformulier doorgenomen en ondertekend. De cliënt werd gevraagd te vertellen waarvoor hij/zij toestemming gaf, om na te gaan of de cliënt daadwerkelijk begreep wat het onderzoek inhield. Vervolgens is uitgelegd hoe de vragenlijst ingevuld werd en wat de antwoordmogelijkheden waren. Wanneer mogelijk las de cliënt het item zelf, waarna de onderzoeker naging of de cliënt het item begrepen had. Ook vroeg de onderzoeker om toelichting bij het gegeven

antwoord. Wanneer de cliënt niet in staat was het item zelf te lezen, las de onderzoeker het item voor, waarna zij de vraag stelde: ‘doe je dit nooit, soms, of vaak?’. De cliënt omcirkelde zelf het juiste antwoord. Wanneer een cliënt het item niet snapte is een voorbeeld gegeven. Het invullen van de vragenlijst duurde maximaal 10 minuten.

Deelnemers aan het onderzoek ontvingen een beloning van vijf euro in de vorm van een tegoedbon, te besteden in de huiswinkel op het terrein van STEVIG3. In overleg met begeleiding is deze tegoedbon aan de cliënt zelf of aan begeleiders

gegeven. Wanneer een cliënt de tegoedbon niet zelf in beheer mocht hebben, is de tegoedbon na de afname in zijn/haar bijzijn overhandigd aan begeleiding.

Observaties tijdens afname

Bij de zeven van de twaalf cliënten die de vragenlijst niet zelf in konden vullen zijn observaties verricht. Redenen voor het behoeven van ondersteuning konden zijn dat de cliënt analfabeet was of een beperkt concentratievermogen had. Bij deze zeven cliënten is afgetast in hoeverre zij in staat waren de items zelf te lezen. In alle

gevallen bleek het technisch leesniveau zwak, waardoor de onderzoeker inschatte dat er sprake was van minimaal begrip van de items. Daarop is overgegaan tot het

voorlezen van de items door de onderzoeker.

Cliënten omcirkelden in alle gevallen zelf het antwoord, waarbij grote verschillen in de fijne motoriek en de pennengreep opvielen. Enkele cliënten

beschikten over een verfijnde motoriek en adequate pennengreep; het omcirkelen van een relatief klein element verliep probleemloos. De cliënten die motorisch minder sterk waren, hadden ook een minder adequate pennengreep. Zij oefenden grote druk uit op de pen en het kostte hen zichtbaar moeite het kleine element te omcirkelen. Hierbij namen deze cliënten veelal een gebogen houding aan. Ook viel op dat zij trager waren in het hanteren van de pen op papier, dan de cliënten die over een verfijnde motorische vaardigheden beschikten.

Er was bij alle deelnemers sprake van adequate contactname en enige contactgroei gedurende afname. Er was, waarschijnlijk mede door de aard van de vragen, bij het grootste gedeelte van de cliënten ook sprake van verdieping van

3_{Voor deze beloning is gekozen zodat alle cliënten, ook degenen op de FPA met nog geen}

verlofmogelijkheden, gebruik konden maken van de beloning. Deelnemers ontvingen de beloning na deelname aan zowel dit onderzoek als een ander scriptie-onderzoek, waarvoor zij geïnterviewd werden de onderzoekers.

contact. Eén cliënt leek, kijkend naar dossierinformatie over externaliserende gedragsproblematiek, sociaal wenselijke antwoorden te geven, wat duidelijk

verergerde naarmate afname vorderde. De onderzoeker liet doorschemeren twijfels te hebben bij de waarheid van de gegeven antwoorden, de cliënt leek dit echter niet te merken. Hij nam steeds meer een ‘stoere’ houding aan; hij zakte steeds verder

onderuit in zijn stoel, glimlachte uitdagend en gaf zeer wenselijke antwoorden. Dat de cliënt in het contact niet merkte dat de onderzoeker twijfels had bij de gegeven

antwoorden, is waarschijnlijk te wijten aan de beperkte cognitieve capaciteiten en sociale vaardigheden van de cliënt.

Materialen

Ervaring leefklimaat: sociale aanpassing

Als indicator voor de ervaring van het leefklimaatis gebruik gemaakt van een vragenlijst voor sociale aanpassing, namelijk de Nederlandse vertaling van de

Taxonomy of Problematic Social Situations - Residentieel (TOPS-R). De TOPS-R is een meetinstrument dat ontwikkeld is om onaangepaste reacties in problematische sociale situaties bij jongeren met een LVB te meten. Gebleken is dat de TOPS geschikt is voor deze doelgroep, en bovendien voldoende betrouwbaar is (Van der Helm e.a., 2012).

De TOPS-R bestaat uit 22 items met antwoordmogelijkheden op een 3-puntsschaal. De items zijn onder te verdelen in vier schalen, namelijk: in het nadeel zijn (items 1-8), omgaan met competitie (items 9-13), het accepteren / geven van hulp (items 14-16) en accepteren van autoriteit en regels (items 17-22). De respondenten geven per item aan hoe vaak zij iets doen of vinden: nooit, soms of vaak. Enkele voorbeelditems zijn: ‘Als anderen zeggen dat ik verkeerde kleren aan heb dan geef ik ze gewoon een grote mond’ en ‘Ik krijg vaak ruzie als ik met anderen een spel speel’. Scoring van de TOPS-R gebeurt door per schaal de punten op de betreffende items bij elkaar op te tellen. Het antwoord ‘nooit’ staat steeds gelijk aan 1 punt, ‘soms’ staat gelijk aan 2 punten en ‘vaak’ staat gelijk aan 3 punten. Per schaal zijn vier categorieën gedefinieerd: groen, geel, oranje en rood. De groene categorie staat steeds voor de laagste scores en daarmee het relatief goed om kunnen gaan met problematische sociale situaties en relatief weinig disfunctioneel gedrag. De rode categorie staat voor de hoogste scores en duidt op meer problematisch gedrag in

sociale probleemsituaties, en een negatieve reactie op dergelijke situaties (Van der Helm e.a., 2012).

Agressief gedrag

Daarnaast is er gebruik gemaakt van de Staff Observation Aggression Scale – Revised (SOAS-R). Dit instrument wordt gebruikt om agressieve incidenten op psychiatrische afdelingen te monitoren. De SOAS-R wordt digitaal ingevuld door medewerkers, wanneer er een agressief incident plaatsvindt. De medewerkers vullen vijf items in. Het eerste item gaat over de provocatie van het incident. Er zijn 12

antwoordmogelijkheden, bijvoorbeeld ‘geen aanwijsbare provocatie’, ‘andere cliënt(en)’ of ‘drank en/of drugs’. Er is bij alle items een antwoordmogelijkheid ‘anders, namelijk’. Het tweede item betreft de middelen die de cliënt ingezet heeft, variërend van verbale agressie tot het gebruik van gevaarlijke objecten zoals messen. Er zijn 12 antwoordmogelijkheden bij dit item. Het derde item gaat over datgene waartegen de agressie gericht was. Dit item heeft zeven antwoordmogelijkheden, waaronder ‘object(en)’, ‘cliënt zelf’ en ‘medewerker(s)’. Het vierde item betreft de consequenties van het agressieve gedrag. Er zijn negen antwoordmogelijkheden, onder andere ‘geen’, ‘beschadiging, vervanging noodzakelijk’ en ‘zichtbare verwondingen’. Het vijfde en laatste item gaat over de getroffen maatregelen naar aanleiding van het incident. Dit item heeft 13 antwoordmogelijkheden, waaronder ‘orale medicatie’ en ‘separatie (deur op slot)’.

Naast de scores op de vijf items wordt er een totale ernstscore berekend over het incident. De SOAS-R kent bij elk item automatisch aan bepaalde

antwoordmogelijkheden een bepaald aantal punten toe, dat de ernst van het gedrag uitdrukt. Dit aantal punten kan variëren van 0 (minst ernstig) tot 4 (meest ernstig). Met behulp van een ander instrument, de Visual Analogue Scales (VAS) is bepaald welke antwoordmogelijkheden het minst en meest ernstig zijn. De totale ernstscore wordt berekend door de ernstscores van de items bij elkaar op te tellen. De maximale totale ernstscore bedraagt 22. Nijman en collega’s (1999) hebben een extra ernstscore toegevoegd aan de digitale versie van de SOAS-R. De hiervoor beschreven ernstscore wordt gebaseerd op andere kolommen, maar de door Nijman en collega’s

toegevoegde ernstscore wordt bepaald door de medewerker (die de melding maakt) zelf. Hij / zij kiest waar het incident geplaatst wordt op een schaal die loopt van

‘helemaal niet ernstig’ tot ‘zeer ernstig’. Het systeem kent een numeriek getal aan deze subjectieve ernstscore toe4 (Nijman e.a., 1999).

Analyse

Om de mate van sociale aanpassing onder de deelnemers te meten zijn descriptieve analyses voor de vier variabelen van de TOPS-R uitgevoerd. Om te bepalen of er significante verschillen zijn tussen cliënten van de FPA en de kliniek is voor alle vier de schalen een Mann-Whitney Test uitgevoerd. Deze test is geschikt omdat zowel de variabele over behandelmodaliteit als de variabelen over de TOPS-R van ordinaal niveau zijn. Er is eenzijdig getoetst, gezien de hypothese dat op de FPA een grotere mate van sociaal onaangepaste reacties worden verwacht.

De agressieve incidenten zijn geanalyseerd middels descriptieve analyses. Om te bepalen of het aantal agressieve incidenten significant verschilde per modaliteit is een t-test uitgevoerd. Deze test is geschikt omdat het een verschilvraag betreft, er sprake is van twee onafhankelijke groepen en van een afhankelijke variabele op ratio niveau. Er is eenzijdig getoetst, gezien de verwachting dat er meer en ernstigere agressieve incidenten plaatsvonden op de FPA dan binnen de kliniek.

Door middel van het berekenen van Spearman’s correlatiecoëfficiënt is onderzocht of de scores op de TOPS-R samenhingen met de gemiddelde ernstscores op de SOAS-R. De Spearman’s correlatiecoëfficiënt is geschikt gezien het feit dat de scores op de TOPS-R gemeten zijn op ordinaal niveau. Wederom is er eenzijdig getoetst, gezien de verwachting van een positieve samenhang tussen sociaal onaangepaste reacties en agressie.

Resultaten

Er is sprake van één missing value op de schaal ‘in het nadeel zijn’ van de TOPS-R. Dit kwam omdat de betreffende cliënt één item op deze schaal niet heeft ingevuld.

Sociale aanpassing

De vier variabelen over de TOPS-R betreffen de vier schalen van het instrument: in het nadeel zijn, omgaan met competitie, het accepteren / geven van hulp en accepteren

4

In de data van STEVIG is alleen de subjectieve ernstscore met de range 0 – 100 opgenomen. De ernstscore die gebaseerd wordt op andere kolommen met range 0 – 22 komt niet voor in de data van

van autoriteit en regels. In Tabel 1 zijn de frequenties per schaal in percentages weergegeven.

Tabel 1

Frequentieverdeling van de scores op de vier schalen van de TOPS-R

Schaal Groen Geel Oranje Rood

Nadeel (N=11) 55% 27% 18% 0%

Competitie (N=12) 67% 25% 8% 0%

Hulp (N=12) 17% 8% 75% 0%

Autoriteit (N=12) 33% 42% 17% 8%

Noot. De N verschilt vanwege een missing value op de schaal ‘in het nadeel zijn’

In Tabel 2 is weergegeven hoe de frequenties verdeeld waren, wanneer scores op de vier schalen van de TOPS-R samengevoegd werden.

Tabel 2

Frequentieverdeling van de scores op de TOPS-R (N=47)

Groen Geel Oranje Rood

TOPS-R 36% 26% 36% 2%

Op geen van de schalen zijn significante verschillen gevonden tussen cliënten van de FPA en van de kliniek.

Agressief gedrag

Uit descriptieve analyses bleek dat er in totaal 87 incidenten gemeld waren over de 12 deelnemers gedurende de afgelopen 12 maanden. Van acht cliënten kwamen één of meerdere meldingen voor in de SOAS-R registratie. Er waren vier cliënten waarover (nog) geen agressieve incidenten waren gemeld. De gemiddelde ernstscore per cliënt van STEVIG over al zijn / haar incidenten varieerde van 0 (geen incidenten gemeld) tot 77 (range 0 – 100). Hierbij gold dat hoe hoger de toegekende ernstscore was, des te ernstiger het agressieve gedrag beleefd werd door de betreffende medewerkers. De gemiddelde ernstscore van de 12 deelnemers (gemeten over al hun incidenten) bedroeg M = 35.3 (SD = 28.5).

Het agressieve gedrag kon verschillende aanleidingen hebben. In Tabel 3 is de frequentie per aanleiding weergegeven.

Tabel 3

Frequentieverdeling van aanleidingen van agressieve incidenten (N=101)

Aanleiding N % Cliënt wordt iets niet toegestaan 26 25%5 Overige aanleidingen 20 20% Andere cliënt(en) 15 15% Horen van slecht nieuws 13 13% Verzoek tot het verrichten van bepaalde taken 10 10% Geen aanwijsbare provocatie 6 6% Onverwachte situatie(s) 5 5% Drank en / of drugs 3 3% Lichaamsnabijheid 1 1% Verandering van activiteit 1 1% Verzoek medewerker aan cliënt om medicatie te

nemen

1 1%

Noot. N=101 bij 87 incidenten omdat er meerdere aanleidingen kunnen worden genoemd voor één incident

Bij 85% van de incidenten (N=87) was verbaal geweld gebruikt. Van fysieke agressie gericht op een object was bij 36% van de incidenten sprake. Fysieke agressie gericht op een persoon kwam bij 97% van de incidenten voor. Hieronder valt agressie gericht op één of meerdere andere cliënten, de cliënt zelf (automutilatie), een medewerker of een andere persoon.

In Tabel 4 worden de frequenties van de getroffen maatregelen naar aanleiding van de incidenten weergegeven.

Tabel 4

5

Frequentieverdeling van getroffen maatregelen naar aanleiding van incidenten (N=161)

Maatregel N % Cliënt toegesproken 50 57% Naar andere ruimte gestuurd 35 40% Contact beëindigd 21 24% Met kracht tegen- of vastgehouden 16 18% Separatie 16 18% Anders 10 11% Cliënt afgeleid 4 5% Orale medicatie 3 3% Geen maatregelen 2 2% Insluiting op eigen kamer 2 2% Afzondering 1 1% Fixatie 1 1% Medicatie per injectie 0 0

Noot. N=161 bij 87 incidenten omdat er meerdere maatregelen getroffen konden worden bij één incident

Van de 87 incidenten hadden er 50 op de FPA plaatsgevonden en 37 in de kliniek. Er bleek geen significant verschil te zijn tussen de FPA en de kliniek wat betreft het aantal gemelde incidenten. Ook wat betreft de gemiddelde ernstscore van de cliënten werd er geen significant verschil gevonden tussen de FPA en de kliniek.

Verband tussen sociale aanpassing en agressief gedrag

Voor de eerste schaal van de TOPS-R – ‘in het nadeel zijn’ – werd geen significant verband gevonden met de SOAS-R. Tussen de schaal ‘competitie’ en de SOAS-R was er sprake van een significant verband (rs = -.563, N = 12, p = .057). Hoe meer

cliënten aangeven sociaal onaangepast gedrag te vertonen in het omgaan met competitie, hoe meer agressie zij vertonen. Ook de schaal ‘hulp’ en de SOAS-R hingen significant samen (rs = -.544, N = 12, p = .068). Hoe meer cliënten aangeven sociaal onaangepast gedrag te vertonen bij het accepteren/geven van hulp, hoe meer agressie zij vertonen. De schaal ‘autoriteit’ en de SOAS-R bleken niet significant met elkaar samen te hangen.

Discussie

In deze thesis is onderzoek gedaan naar het bestaan van een samenhang tussen sociaal onaangepaste reacties als indicator van ervaren leefklimaat van cliënten met een SGLVB en het door hen vertoond agressief gedrag in verschillende residentiële behandelsettings binnen STEVIG gedurende 12 maanden voorafgaande aan de meting van het leefklimaat. Deze betroffen de Forensisch Psychiatrische Afdeling (FPA) en de behandelkliniek. Onderzocht is in welke mate de cliënten sociaal onaangepaste reacties vertonen en of hierin verschillen zijn tussen cliënten die binnen de FPA en de behandelkliniek verblijven. Ook is het agressieve gedrag geanalyseerd in termen van prevalentie, ernst, aanleiding, type en consequenties, waarbij wederom onderzocht is of er verschillen zijn tussen de verschillende behandelsettings.

Onderzoeksvragen en hypothesen

Deelvraag 1 luidde als volgt: ‘Hoe ervaren de residentiële cliënten van STEVIG het leefklimaat binnen STEVIG en zijn er verschillen tussen de verschillende

behandelsettings?‘ De daarbij geformuleerde hypothese dat cliënten van de FPA in grotere mate sociaal onaangepast gedrag vertonen dan de cliënten in de kliniek, wordt verworpen.

Deelvraag 2 luidde als volgt: ‘Hoe ziet het agressieve gedrag van cliënten er uit in termen van prevalentie, ernst, aanleiding, type en consequenties van agressieve incidenten en zijn er verschillen tussen de verschillende behandelsettings?’ De daarbij geformuleerde hypothese dat op de FPA meer agressieve incidenten plaatsvinden die ernstiger van aard zijn dan in de kliniek, wordt verworpen. De centrale onderzoeksvraag van deze thesis luidt: In hoeverre hangt de ervaring van het leefklimaat van cliënten met een SGLVB - die binnen verschillende behandelsettings bij STEVIG verblijven - samen met hun agressieve gedrag?

De hypothese dat cliënten die meer sociaal onaangepast gedrag vertonen, meer agressief gedrag vertonen dan cliënten die een over grotere mate van sociale aanpassing beschikken, wordt deels aangenomen en deels verworpen.

Mate van sociale aanpassing

Cliënten geven aan overwegend sociaal aangepaste reacties te geven in geval van sociale probleemsituaties. Dit geldt vooral voor situaties waarin cliënten in het nadeel

zijn of wanneer zij competitie met anderen ervaren. Voor wat betreft het accepteren van autoriteit en het accepteren / geven van hulp worden wat vaker sociaal

onaangepaste reacties gerapporteerd. Er worden geen verschillen gevonden tussen de cliënten van de FPA en de behandelkliniek. Bij deze resultaten dient rekening te worden gehouden met de mogelijkheid van sociaal wenselijke antwoorden.

Agressief gedrag

Het agressieve gedrag van de residentiële cliënten is geanalyseerd. De prevalentie van incidenten per maand varieerde sterk, namelijk van één tot 19 incidenten. Er is geen patroon te ontdekken in het aantal incidenten per maand. Waarschijnlijk is dit te wijten aan het feit dat er veel factoren van invloed zijn op het voorkomen van agressie. De gemiddelde ernst van de agressieve incidenten kan als matig worden omschreven. Er is sprake van grote verschillen in ernst, variërend van zeer lichte tot zeer zware incidenten.

De meest voorkomende aanleiding, namelijk in één vierde van de gevallen, is dat een cliënt iets niet wordt toegestaan. Dit werd ook gevonden in de studie van Foster, Bowers en Nijman (2007). Gezien deze bevinding zou verwacht kunnen worden dat cliënten het leefklimaat als negatief ervoeren, door het bestaan van in hun ogen oneerlijke regels of een repressieve sfeer. Echter, het is ook mogelijk dat

cliënten wel het reflectievermogen hebben om vast te stellen dat het geen oneerlijke regels betrof, maar dat zij over dermate gebrekkige coping vaardigheden beschikten dat op de frustratie van iets niet toegestaan worden enkel door middel agressie gereageerd kon worden. Andere, relatief veel voorkomende aanleidingen waren het horen van slecht nieuws, andere cliënt(en) en het verzoek tot het verrichten van bepaalde taken.

Cliënten vertoonden veelal fysieke agressie, met name gericht op een persoon en in mindere mate gericht op een object. Fysieke agressie ging in het merendeel van de gevallen gepaard met verbale agressie. Barlow, Grenyer en Ilkiw-Lavalle (2000) vonden tevens dat fysieke agressie de meest voorkomende uitingsvorm is. Bovendien constateerden zij dat agressie in de meeste gevallen gericht was op begeleiding, wat overeen zou kunnen komen met de situatie binnen STEVIG. De gebruikte bron voor agressieve incidenten in dit onderzoek, de SOAS-R, maakt echter geen onderscheid tussen verschillende personen waarop agressie gericht kan zijn. Er wordt enkel

geregistreerd dat er sprake is van agressie jegens personen, welke één of meerdere begeleiders kunnen zijn, een of meerdere mede-cliënten of de cliënt zelf. In het laatste geval kan sprake zijn van automutilatie, waarbij gedacht kan worden aan overwegend internaliserende problematiek in plaats van externaliserende problematiek.

Net als gevonden werd in de studie van Foster, Bowers en Nijman (2007), werden in de meeste gevallen verbale interventies toegepast. In de resultaten is terug te zien dat STEVIG streeft naar het toepassen van de minst ingrijpende interventie. Zo kwamen het toedienen van medicatie, fixatie of insluiting op eigen kamer in weinig gevallen voor. Separatie kwam echter relatief vaak voor, namelijk in één vijfde van de gevallen. Hierbij dient opgemerkt te worden dat bijna al deze separaties bij één cliënt zijn toegepast. Bij de andere cliënten was dus in minimale mate sprake van

vrijheidsbeperkende maatregelen.

Er zijn geen verschillen gevonden tussen de FPA en de kliniek wat betreft agressief gedrag. Er kan dus geconcludeerd worden dat de verschillen die er zijn tussen de afdelingen, met als belangrijkste verschil het hogere beveiligingsniveau in de FPA, niet van invloed zijn op het vóórkomen van agressief gedrag. Enige

terughoudendheid omtrent deze (en ook andere) conclusie(s) is gepast, gezien het zeer kleine aantal deelnemers aan dit onderzoek. Bovendien zijn er vele factoren van invloed op agressief gedrag, waaronder persoonlijkheidskenmerken van zowel cliënten als begeleiders, aard van de problematiek enzovoorts.

Sociale aanpassing en agressief gedrag

In antwoord op de onderzoeksvraag kan gesteld worden dat er een samenhang is gevonden tussen sociaal onaangepaste reacties in bepaalde problematische sociale situaties en agressief gedrag. Het betreft situaties waarbij een cliënt competitie met anderen ervaart en verwacht wordt hulp te geven of accepteren. In deze situaties is er betekenisvol vaker sprake van agressief gedrag. Crick (1996) vond dat agressie, in het bijzonder relationele agressie, een belangrijke voorspeller van gebrekkige sociale aanpassing is. In deze studie is geen causaliteit vast te stellen, in de literatuur worden beide richtingen van causaliteit genoemd.

Enkel voor de bovengenoemde problematische sociale situaties is een samenhang met agressie gevonden, niet met de overige gemeten sociale situaties (in het nadeel zijn, het accepteren van autoriteit). In de studie van Tremblay e.a. (1999) wordt het overmatig aangaan van competitie als externaliserend probleemgedrag in

relatie tot agressie genoemd. Bovendien worden gebrekkige prosociale vaardigheden in het algemeen gelinkt aan agressie (Hämäläinen & Pulkkinen, 1995).

Leefklimaat

De gevonden samenhang tussen sociale aanpassing en agressie betekent, gezien de criteriumvaliditeit van het gebruikte meetinstrument, ook wat voor het ervaren leefklimaat door de cliënten. In de studie van Van der Helm e.a. (2012) werd immers een matig tot sterke samenhang gevonden tussen sociale aanpassing en de beleving van het leefklimaat. De gevonden resultaten over sociale aanpassing duiden op een relatief positieve beleving van het leefklimaat. Er zijn geen verschillen gevonden tussen cliënten van de FPA en de behandelkliniek, voor wat betreft de mate van sociale aanpassing. Met enige voorzichtigheid kan geconcludeerd worden dat er ook geen verschillen bestaan tussen beide afdelingen als het gaat om de ervaring van het leefklimaat door deze cliënten. Wat betreft de samenhang tussen ervaren leefklimaat en agressie kan dan geconcludeerd worden dat er enige aanwijzingen zijn gevonden voor een samenhang. Op basis van de resultaten in onderzoek (Van der Helm et al, 2012) werd dit ook verwacht. Het leefklimaat kan een rol spelen in de

agressieproblematiek en, andersom, kan de agressieproblematiek een rol spelen in het leefklimaat. Hieronder wordt ingegaan op beperkingen van dit onderzoek, welke mogelijk te maken hebben met het niet vinden van een duidelijker samenhang.

Beperkingen en reflectie

Deze studie is uitgevoerd bij een erg kleine groep deelnemers. Gevolg hiervan is dat de kans op het vinden van een significant verband of verschil, vanuit statistisch oogpunt, erg klein is. Daarnaast kan een erg kleine groep deelnemers niet als representatief voor de populatie worden gezien, dus eventueel gevonden resultaten zouden niet generaliseerbaar naar de populatie zijn geweest.

Een verklaring voor de kleine groep deelnemers is die van uitsluiting van cliënten vooraf. De behandelaren konden aangeven dat zij bepaalde cliënten ongeschikt achtten voor deelname. In totaal is dit voor 11 cliënten aangegeven, om uiteenlopende redenen. Enerzijds is dit begrijpelijk en nodig gezien de kwetsbaarheid van cliënten in het algemeen, en in het bijzonder gezien het feit dat zij in dermate kritische toestand verkeren dat klinische behandeling nodig is. Anderzijds werd in dit onderzoek enkel gevraagd naar de ervaringen van de cliënt en kon de procedure van

afname aangepast worden naar het niveau van de cliënt. Er is dus sprake van een hoge mate van responsiviteit binnen het onderzoek. De enige contra-indicatie zou, vanuit het oogpunt van de onderzoeker, moeten zijn dat een cliënt reeds ontregeld kan raken van een gesprek met een voor hem of haar onbekende onderzoeker. Wellicht was dit ook aan de orde bij de cliënten die werden uitgesloten van deelname; hierop heeft de onderzoeker geen zicht.

Enkele vragenlijsten zijn afgenomen in het bijzijn van de onderzoeker. Hiertoe is noodgedwongen overgegaan wanneer cliënten niet in staat waren zelfstandig de vragenlijst in te vullen. Nadeel hiervan is dat er mogelijk sprake is van meer sociale wenselijkheid bij het beantwoorden. Bij één cliënt rees sterk de indruk dat dit het geval was. Hierdoor wordt de validiteit en betrouwbaarheid van de meting ernstig beperkt.

Gekeken naar de gebruikte instrumenten kan op het gebruik van de TOPS-R aangemerkt worden dat dit instrument niet direct de beleving van het leefklimaat meet, maar de sociaal (on)aangepaste reacties van een cliënt. Een directer verband tussen het meetinstrument en de te meten variabele verdient de voorkeur.

De SOAS-R, die gebruikt is om het agressieve gedrag van cliënten in kaart te brengen, gaat gepaard met een beperking. Er is sprake van subjectieve weergave, gezien het feit dat de SOAS-R ingevuld wordt door medewerkers. Helaas is bij STEVIG ook enkel de subjectieve ernstscore, welke door de medewerker zelf wordt toegekend aan het incident, beschikbaar. De SOAS-R kent ook een meer

geobjectiveerde ernstscore die door het systeem berekend wordt op basis van

meerdere factoren. Deze ernstscore is niet beschikbaar binnen STEVIG. Naast het feit dat weergave van de incidenten van subjectieve aard is, kan ook getwijfeld worden aan de volledigheid van de beschikbare gegevens. Vanzelfsprekend hanteert STEVIG beleid rondom het rapporteren van agressieve incidenten, maar alsnog is het aan medewerkers zelf om daadwerkelijk over te gaan tot rapportage na élk incident.

Bij de meten van agressief gedrag is niet meegenomen hoe lang een cliënt in zorg was ten tijde van het meetmoment. Gezien het verloop in een behandelsetting is het waarschijnlijk dat hier grote verschillen in kunnen voorkomen, wat van invloed is op het aantal agressieve incidenten. Zo zou het kunnen voorkomen dat over een zeer agressieve cliënt maar één incident is gemeld, omdat deze persoon op het

Reeds eerder is genoemd dat agressief gedrag met vele factoren kan samenhangen. Het includeren van meerdere factoren, waaronder het ervaren leefklimaat, zou beter inzicht kunnen geven in het agressieve gedrag van cliënten.

Implicaties

Hoewel dit onderzoek deels inzicht geeft in het agressieve gedrag van cliënten, zijn er geen direct toepasbare implicaties. STEVIG zou echter gebaat zijn bij meer inzicht in zowel het leefklimaat als het agressieve gedrag van cliënten, dat zo veel mogelijk ingedamd dient te worden. Over het leefklimaat in een behandelsetting is bekend dat het van grote (zowel positieve als negatieve) invloed kan zijn op het behandelproces en de behandeluitkomsten (Van der Helm e.a., 2012; Meier, 2012). Het is daarbij van belang dat het leefklimaat wordt gemeten aan de hand van de ervaring van cliënten. Het is STEVIG aan te raden dit op structurele basis te onderzoeken.

Het agressieve gedrag van cliënten wordt bij STEVIG gemeten met de SOAS-R, die geïmplementeerd is in de software van ReAct. Er is sprake van een

goedwerkend systeem en uitgezet beleid omtrent het rapporteren van agressie. Echter, de grote hoeveelheid data waar STEVIG inmiddels over beschikt wordt niet

structureel geanalyseerd en geïnterpreteerd. Het is zeer aan te raden deze informatie te gebruiken om kennis te vergaren over allerlei aspecten van agressief gedrag en

daarmee agressie proberen te voorkomen of tenminste in te dammen.

Tot slot kan gesteld worden dat dit onderzoek tot meer bruikbare resultaten zou kunnen leiden, mits het wordt uitgevoerd met een grotere groep deelnemers. Wellicht kan STEVIG een dergelijk onderzoek in de toekomst opnieuw realiseren, zodat meer kennis vergaard wordt over agressie van cliënten.

Dankwoord

Allereerst wil ik graag STEVIG, en in het bijzonder de cliënten die hun medewerking hebben verleend, hartelijk danken. Zij vonden de tijd en motivatie om tijdens een klinische behandeling voor ernstige problematiek deel te nemen aan dit onderzoek, wat ik bewonder en zeer op prijs stel. Daarnaast wil ik STEVIG als organisatie, met al haar medewerkers en in het bijzonder dhr. Harm Wijgergangs (directeur), bedanken voor de mogelijkheid mijn thesis te schrijven binnen deze organisatie. Ik ben dankbaar voor de ervaring die ik heb opgedaan door het gehele traject zelfstandig vorm te geven en te doorlopen. Daarbij ben ik geconfronteerd met (inter)persoonlijke,

organisatorische en wetenschappelijke uitdagingen. Al met al beschouw ik de opgedane ervaringen als zeer waardevol, ik neem ze mee voor de toekomst.

Ook wil ik de eerste beoordelaar dhr. Xavier Moonen danken voor zijn inzet, ideeën, begeleiding en feedback. Dit heeft mij zeer geholpen het proces vorm te geven en hierop te reflecteren. Daarnaast bedank ik de tweede beoordelaar dhr. Geert Jan Stams voor zijn begeleiding en feedback.

Tot slot een woord van dank aan Lotte Sanders, mijn collega-stagiaire bij STEVIG. Zowel onze stages als theses hebben we parallel doorlopen binnen

STEVIG. Vanaf dag één was er sprake van een fijne, constructieve samenwerking en ik vond het erg waardevol te kunnen sparren over allerlei zaken gedurende het afgelopen jaar.

Literatuur

Barlow, K., Grenyer, B., & Ilkiw-Lavalle, O. (2000). Prevalence and precipitants of aggression in psychiatric inpatient units. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 34, 967-974.

Buntinx, W.H.E. (2003). Wat is een verstandelijke handicap? Definitie, assessment en ondersteuning volgens het AAMR-model. Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan mensen met verstandelijke beperkingen, 1, 4-24.

Camerino, D., Estryn-Behar, M., Conway, P., Van der Heijden, B., & Hasselhorn, H.M. (2007). Work-related factors and violence among nursing staff in the European NEXT study: A longitudinal cohort study. International Journal Nursing Studies, 45, 35-50.

Cornaggia, M.C., Beghi, M., Pavone, F., & Barale, F. (2011). Aggression in psychiatry wards: A systematic review. Psychiatry Research, 189, 10-20. Crick, N.R. (1996). The Role of Overt Aggression, Relational Aggression, and Prosocial Behavior in the Prediction of Children's Future Social Adjustment. Child Development, 67, 2317-2327.

Daffern, M., Mayer, M.M., & Martin, T. (2004). Environment contributors to aggression in two forensic psychiatric hospitals. International Journal of Forensic Mental Health, 3, 105-114.

Douma, J., Moonen, X., Noordhof, L., & Ponsioen, A. (2012). Richtlijn Diagnostisch Onderzoek LVB: Aanbevelingen voor het ontwikkelen, aanpassen en afnemen

van diagnostische instrumenten bij mensen met een licht verstandelijke beperking. Utrecht: Landelijk Kenniscentrum LVB.

Duxbury, J., & Whittington, R., 2005. Causes and management of patient aggression and violence: staff and patient perspectives. Journal of Advanced Nursing, 50, 469-478.

Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (z.j.). Risicotaxatie bij cliënten met een licht verstandelijk beperking. Op 28 april 2014 verkregen van:

www.efp.nl/files/webmasters/tf_lvb_rt_laatste_versie_7-2- 13.pdf

Foster, C., Bowers, L., & Nijman, H. (2007). Aggressive behaviour on acute

psychiatric wards: Prevalence, severity and management. Journal of Advanced Nursing, 58, 140-149.

Frunt, E.M.J. & Sanders, L.M. (2014). Onderzoek naar de populatiekenmerken van de cliënten van STEVIG. Oostrum: STEVIG

Hämäläinen, M., & Pulkkinen, L. (1995). Aggressive and non-prosocial behaviour as precursors of criminality. Studies on Crime & Crime Prevention, 4, 6-21. Moonen, X.M.H. (2006). Verblijf, beeld en ervaringen van jongeren opgenomen in een orthopedagogisch centrum voor jeugdigen met een lichte verstandelijke beperking. Maastricht: Datawyse.

Moonen, X.M.H. & Verstegen, D. (2006). LVG-jeugd met ernstige

gedragsproblematiek in de verbinding van praktijk en wetgeving. Onderzoek en Praktijk, 4(1). 23-28.

Nijman, H.L.I., Muris, P., Merckelbach, H.L.G.J., Palmstierna, T., Wistedt, B., Vos, A.M., ... Allertz, W. (1999). The Staff Observation Aggression Scale – Revised (SOAS-R). Aggressive Behavior, 25, 197-209.

Ros, N., Van der Helm, P., Wissink, I., Stams, G.J. & Schaftenaar, P. (2013). Institutional climate and aggression in a secure psychiatric setting. The Journal of Forensic Psychiatry & Psychology, 24, 713-727.

Schalock, R.L., Borthwick-Duffy, S.A., Bradley, V.J., Buntinx, W.H.E., Coulter, D.L., Craig, E.M., … Yeager, M.H. (2010). Intellectual Disability: Definition, Classification, and Systems of Supports (Eleventh edition). Washington DC: American Association on Intellectual and Developmental Disabilities. Tremblay, R.E., Japel, C., Perusse, D., McDuff, P., Boivin, M., Zoccolillo, M., & Montplaisir, J. (2006). The search for the age of ‘onset’ of physical

aggression: Rousseau and Bandura revisited. Criminal Behavior and Mental Health, 9, 8-23.

Van der Helm, G.H.P. (2011). First do no harm: Group climate in secure

correctional institutions. Amsterdam: SWP: PhD thesis, Vrije Universiteit, Amsterdam.

Van der Helm, G.H.P., Matthys, W., Moonen, X., Giesen, N., Van der Heide, E.S., & Stams, G.J.J.M. (2012). Measuring Inappropriate Responses of Adolescents to Problematic Social Situations in Secure Institutional and Correctional Youth Care: A Validation Study of the TOPS-A. Journal of Interpersonal Violence, 28, 1579-1595.

Van der Helm, G.H.P., Stams, G.J.J.M., Van der Stel, J.C., Van Langen, M.A.M., & Van der Laan, P.H. (2012). Group Climate and Empathy in a Sample of Incarcerated Boys. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 56, 8, 1149-1160.

Bijlage 1 Informatie voor deelnemers

Beste deelnemer,

Even voorstellen

Wij zijn Ellen en Lotte en wij willen u vragen of u mee wilt doen aan ons onderzoek. U mag natuurlijk zelf beslissen of u dat wilt. Voordat het onderzoek begint, is het belangrijk dat u op de hoogte bent van de procedure. Lees daarom onderstaande tekst zorgvuldig. Als er iets niet duidelijk is, vraag dan om opheldering. Wij zullen vragen graag

beantwoorden.

Waarover gaat het onderzoek?

Het doel van dit onderzoek is na te gaan in hoeverre u steun ervaart van de mensen uit uw omgeving, en welke steun u ervaart. Bij het

beantwoorden van de vragen is er geen goed of fout antwoord. Het gaat om uw ervaring en uw mening over de mensen om u heen. We zullen later bekijken of er verschillen zijn tussen mannen en vrouwen of mensen van verschillende leeftijden. Ook willen we graag weten hoe u zich gedraagt op de groep. Ook bij deze vragenlijst geldt dat er geen goede of foute antwoorden zijn maar dat we geïnteresseerd zijn in uw mening.

Wat gaan we doen?

Er ligt een leeg wit vel waarop we gaan schrijven wie de mensen om uw heen zijn die u belangrijk vindt. Na het opschrijven gaat u met de

onderzoeksleider praten over deze mensen. Als we hiermee klaar zijn mag u een vragenlijst invullen over uw gedrag op de groep. U mag altijd vragen stellen aan de onderzoeksleider. Alle gegevens worden anoniem verwerkt en worden niet met anderen gedeeld. Dat betekent dat niemand binnen of buiten STEVIG weet wat u heeft gezegd.

Hoe lang duurt het?

Dit onderzoek zal ongeveer een uur duren. In deze tijd gaan we de belangrijke personen opschrijven en hierover praten. Aan het eind mag je de vragenlijst invullen. Dit duurt ongeveer 15 minuten. Als u hiermee klaar bent, krijgt u een tegoedbon van 5 euro, die u kunt besteden in de

huiswinkel.

Heeft u nog vragen?

Als u besluit toch niet mee te werken aan het onderzoek, dan heeft dit geen gevolgen voor u. Ook als u tijdens of na het onderzoek wilt stoppen, heeft dit geen gevolgen. U kunt dit binnen 24 uur aangeven bij uw groepsleider of behandelaar. U kunt dus altijd stoppen, zonder een reden te geven en uw gegevens zullen dan worden verwijderd uit ons bestand en worden vernietigd. Als u meer wilt weten, vraag dat dan gerust! Wij zullen vragen graag beantwoorden.

Als u nog verdere informatie wilt over dit onderzoek, dan kunt u zich wenden tot de verantwoordelijke onderzoeker, dr. X. M. H. Moonen, X.M.H.Moonen@uva.nl, Nieuwe Prinsengracht 130, 1018 VZ Amsterdam. Voor eventuele klachten over dit onderzoek kunt u zich wenden tot de secretaris (j.j.asscher@uva,nl) van de Commissie Ethiek van de Faculteit Maatschappij- en Gedragswetenschappen van de Universiteit van Amsterdam.

Bijlage 2 Toestemmingsverklaring

TOESTEMMINGSVERKLARING

Dit formulier hoort bij de schriftelijke informatie die u heeft ontvangen over het onderzoek waar u aan deelneemt. Met ondertekening van dit formulier verklaart u dat u de informatie heeft gelezen en begrepen.

Bent u het met onderstaande afspraken eens? Zet dan de datum van vandaag, uw naam en uw handtekening op de puntjes onder het kopje [DEELNEMER].

1. U wilt ons helpen bij een onderzoek. 2. U begrijpt waar het onderzoek over gaat.

3. U weet dat u niet hoeft mee te doen als u dat niet wilt.

4. We mogen u vragen stellen over belangrijke personen uit uw omgeving. 5. We mogen u vragen stellen over hoe u zich op de groep gedraagt.

6. We mogen informatie uit uw dossier, zoals man/vrouw en leeftijd, anoniem gebruiken voor het onderzoek.

7. Wij zorgen ervoor dat niemand anders de antwoorden ziet. [DEELNEMER]

“Ik heb de informatie gelezen en begrepen en geef toestemming voor deelname aan het onderzoek. Ik weet dat ik op ieder moment kan stoppen zonder hiervoor een reden te geven..”

Datum: ………

………... ………

naam proefpersoon handtekening

[ONDERZOEKER]

“Ik heb toelichting verstrekt op het onderzoek. Ik verklaar mij bereid nog

opkomende vragen over het onderzoek naar vermogen te beantwoorden.”

Datum: ………..

………... ………