Download Mijn Longpas

3

Individueel behandelplan COPD/Astma

Persoonlijke gegevens

Bij ongeval waarschuwen

Naam Adres Woonplaats Telefoon E-mail Geb. datum Diagnose Diagnose gesteld op Naam Adres Telefoon

Relatie met pasdrager

Naam Adres Telefoon

4 5 Diëtist Longverpleegkundige Naam: Praktijkadres: Telefoon: E-mail: Naam: Telefoon: Ziekenhuis: E-mail: Fysiotherapeut Naam: Telefoon: Praktijkadres: E-mail:

Mijn zorgverleners

6 7 Apotheek Centrale zorgverlener Praktijknaam: Adres: Telefoon: E-mail: Naam: Discipline: Telefoon: E-mail:

8 9

Schema voor invullen diagnose

Datum: Diagnose COPD: GOLD:

1 2 3 4 Ziektelast:

licht matig ernstig Datum: Diagnose astma:

intermitterend mild matig ernstig Datum: Diagnose:

Mengbeeld astma COPD Datum: Overige diagnoses:

Schema voor invullen diagnose

Datum: Diagnose COPD: GOLD:

1 2 3 4 Ziektelast:

licht matig ernstig Datum: Diagnose astma:

intermitterend mild matig ernstig Datum: Diagnose:

Mengbeeld astma COPD Datum: Overige diagnoses:

10 11

Advies ACQ/CCQ

ACQ/CCQ score

12 13

Datum: BODE Index totaalscore: BMI: Mate van obstructie FEV1:

Mate van dyspnoe MRC: 6 min wandeltest:

Advies BODE Index

Datum: Advies:

14 15 Datum Lengte Gewicht BMI VVMI Bloeddruk MRC FEV1 Reversibiliteit % Histamineprovocatietest Hartfrequentie Saturatie in rust Saturatie tijdens inspanning Roken Inhalatietechniek

gebruik correct ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee

Voedingsondersteuning Hulpmiddelen

16 17

Opmerkingen

Actie richting: Actie:

Medicijnen: Hygiëne:

Overige maatregelingen:

Zelfmanagement adviezen

Wat doe ik als mijn Astma/COPD goed onder controle is?

Mijn Astma/COPD is onder controle als:

18 19

Opmerkingen

Actie richting: Actie:

Medicijnen: Hygiëne: Contact opnemen met: Overdag ‘s Nachts Overige maatregelingen:

Zelfmanagement adviezen

Mijn Astma/COPD is minder goed onder controle

bij onderstaande klachten

Welke actie moet ik ondernemen wanneer mijn Astma/COPD minder goed onder controle is?

20 21

Opmerkingen

Actie richting: Actie:

Medicijnen: Hygiëne: Contact opnemen met: Overdag ‘s Nachts Overige maatregelingen:

Zelfmanagement adviezen

Mijn Astma/COPD is ernstig ontregeld bij

onderstaande klachten

Welke actie moet ik ondernemen wanneer mijn Astma/COPD ernstig ontregeld is?

22 23

Bewegen Roken Alcohol Voeding Ontspanning

(BRAVO)

Bewegen

Te weinig bewegen Verhoogt bloeddruk Verhoogt cholesterol Leidt tot overgewicht

Grotere kans op hart- en vaatziekten Resultaten van meer bewegen Minder kans op hart- en vaatziekten Betere conditie

Roken

Gevolgen van roken Roken tast slagaders aan Verhoogt hartslag en bloeddruk Verlaagt “goed” cholesterol (HDL)

Verhoogt kans om aan hart- en vaatziekten te overlijden Grotere kans op hart- en vaatziekten

Resultaat van stoppen met roken Minder kans op hart- en vaatziekten

Minder kans op COPD en andere chronische longziekten Minder kans op kanker

Betere conditie Alcohol

Te veel alcohol drinken Verhoogt bloeddruk

Grotere kans op hart- en vaatziekten Resultaat minder alcohol drinken Minder kans op hart- en vaatziekten

Voeding Ongezond eten Leidt tot overgewicht Verhoogt bloeddruk Verhoogt cholesterolgehalte

Verhoogt glucosegehalte (bloedsuiker) Verhoogt kans op bloedstolsels Grotere kans op hart- en vaatziekten Resultaten van gezonder eten Minder kans op hart- en vaatziekten Minder overgewicht

Ontspanning Te veel stress

Kan oorzaak zijn van ongezonde leefgewoontes Verhoogt de bloeddruk

Kan hart- en vaatziekten verergeren Verhoogt de kans op depressieve klachten

Chronische stress verhoogt kans op hart- en vaatziekten Resultaat minder stress

Minder kans op hart- en vaatziekten Minder kans op depresssie Meer rust

24 25 * De BRAVO leefstijl modules kunnen dienen als ondersteuning bij de gestelde doelen

Doelen stellen

Datum:

Wat is mijn doel? Wat heb ik nodig om

dit doel te behalen? Wie heb ik nodig om dit doel te behalen? Hoe ga ik dit doel behalen? Wanneer wil ik dit doel behaald hebben?

Medicatie: Bewegen: Roken: Alcohol: Voeding: Ontspanning: Overige doelen: Hoofddoel:

26 27 * De BRAVO leefstijl modules kunnen dienen als ondersteuning bij de gestelde doelen

Hoofddoel:

Wat is mijn doel? Wat heb ik nodig om

dit doel te behalen? Wie heb ik nodig om dit doel te behalen? Hoe ga ik dit doel behalen? Wanneer wil ik dit doel behaald hebben?

Medicatie: Bewegen: Roken: Alcohol: Voeding: Ontspanning: Overige doelen:

Doelen stellen

28 29

Datum: Naam medicijn Werking: Dosering: Inname tijd: Inhalator/ voorzetkamer:

Voorgeschreven door / zelf gekocht:

Medicijngebruik i.v.m. COPD/Astma

Vraag uw apotheek om een uitdraai van uw medicijn paspoort en bewaar dat bij uw longpas. Noteer ook uw zelfmedicatie van apotheek / drogist / supermarkt

30 31

Datum: Naam medicijn Werking: Dosering: Inname tijd: Inhalator/ voorzetkamer:

Voorgeschreven door / zelf gekocht:

Medicijngebruik i.v.m. COPD/Astma

Vraag uw apotheek om een uitdraai van uw medicijn paspoort en bewaar dat bij uw longpas. Noteer ook uw zelfmedicatie van apotheek / drogist / supermarkt

32 33

Gebruik kuur

34 35

Verergering/toename longklachten

36 37

Datum: Opmerkingen: Contact opgenomen met:

38 39

Datum: Welke klachten zijn toegenomen? Wat heb ik gedaan om de klachten

te verminderen? Hoeveel invloed hebben de klachten op mijn dagelijkse functioneren? Geef een cijfer op een schaal van 1-10*

Klachtendagboek

Geef in het klachtenboek nauwkeurig aan wanneer en welke klachten toenemen. Vul het klachtendagboek als volgt in: Elke … dag van de week/ … x per maand/ 1 week voor de

vervolg afspraak/ bij verergering/toename longklachten/ bij ……….

40 41

Klachtendagboek

Geef in het klachtenboek nauwkeurig aan wanneer en welke klachten toenemen. Vul het klachtendagboek als volgt in: Elke … dag van de week/ … x per maand/ 1 week voor de

vervolg afspraak/ bij verergering/toename longklachten/ bij ……….

* 1= helemaal geen invloed | 10= kan door mijn klachten niet functioneren

Datum: Welke klachten zijn toegenomen? Wat heb ik gedaan om de klachten

te verminderen? Hoeveel invloed hebben de klachten op mijn dagelijkse functioneren? Geef een cijfer op een schaal van 1-10*

42 43

Klachtendagboek

Geef in het klachtenboek nauwkeurig aan wanneer en welke klachten toenemen. Vul het klachtendagboek als volgt in: Elke … dag van de week/ … x per maand/ 1 week voor de

vervolg afspraak/ bij verergering/toename longklachten/ bij ……….

* 1= helemaal geen invloed | 10= kan door mijn klachten niet functioneren

Datum: Welke klachten zijn toegenomen? Wat heb ik gedaan om de klachten

te verminderen? Hoeveel invloed hebben de klachten op mijn dagelijkse functioneren? Geef een cijfer op een schaal van 1-10*

44 45

Datum: Zorgverlener: Voorlichting, advies en behandeling:

46

Belangrijke adressen

Longfonds (voorheen Astma Fonds)

Website: www.astmafonds.nl

Astma Fonds advieslijn: 0900 2272596

Voor informatie, advies en tips over Astma en COPD.

Long Alliantie Nederland

Website: www.longalliantie.nl Telefoonnummer: 033-4218418 CCQ vragenlijst Website: www.longenenleven.nl Leefstijl Website: www.mijncopdonline.nl www.mijnastmaonline.nl voor je individuele behandelplan online. Dit kun je samen met je hulpverlener opstellen.

Stivoro

Website: www.stivoro.nl Informatielijn: 0900-9390

Voor informatie, advies en tips over stoppen met roken.