Ouder-Kind Interactie: de Invloed van PTSS bij Vluchtelingouders Bachelorscriptie
Pedagogische wetenschappen R.Y. Uittenbogaard Studentnummer: 10810641 Scriptiebegeleider: Ernst Mulder
Aantal woorden: 5467 29 januari 2018, Amsterdam
Inhoudsopgave
Abstract 3
De invloed van PTSS bij vluchtelingouders op de ouder-kind interactie 4
De invloed van PTSS op sensitief opvoedgedrag 7
De invloed van PTSS op negatief opvoedgedrag 11
Conclusies en discussie 16
Abstract
In dit literatuuroverzicht is onderzocht wat de invloed is van PTSS bij vluchtelingouders op de interactie met hun kind. Dit is gedaan door literatuur te bespreken over de invloed van PTSS bij vluchtelingouders op sensitiviteit en negatief opvoedgedrag. Aan de hand van diverse onderzoeken kan worden geconcludeerd dat PTSS-symptomen negatief samenhangen met sensitiviteit en positief samenhangen met negatief opvoedgedrag. Een mogelijke
verklaring is dat PTSS-symptomen leiden tot moeilijkheden in het reguleren van emoties en een afname in de frustratietolerantie van ouders. Kinderen blijken hierdoor binnen de
interactie minder responsief en betrokken te zijn en laten meer vijandig gedrag zien tegenover hun ouders. Toekomstig onderzoek zal inzicht moeten geven in de culturele verschillen die mogelijk een rol spelen in dit verband.
Zoektermen: ouder-kind interactie; sensitiviteit; vijandigheid; opdringerigheid; vluchtelingouders; posttraumatische stressstoornis
De invloed van PTSS bij vluchtelingouders op de ouder-kind interactie
Een gezonde ouder-kind relatie is een belangrijke factor in de ontwikkeling van een kind (Van Ee, Jongmans, van der Aa, & Kleber, 2017). Zo stelde Bowlby (1978) in zijn gehechtheidstheorie dat ervaringen binnen deze relatie leiden tot een cognitief schema van waaruit kinderen de wereld en relaties binnen deze wereld zien. Dit cognitieve schema hangt samen met de ontwikkeling van emotieregulatie, cognitie, gedrag en persoonlijkheid.
Gehechtheid is daarmee een belangrijke voorspeller voor het langdurig psychologisch welbevinden van kinderen (Lim, Adams, & Lilly, 2012).
In de literatuur over gehechtheid wordt een onderscheid gemaakt tussen veilige gehechtheid en onveilige gehechtheid (Lim, Adams, & Lilly, 2012). Uit onderzoek blijkt dat een veilige gehechtheid samenhangt met adaptieve zelfregulatie en stressregulatie op zowel fysiologisch als gedragsmatig gebied (Enlow, Egeland, Carlson, Blood, & Wright, 2013). Daarnaast blijken veilig gehechte kinderen over het algemeen open te zijn en zich
comfortabel te voelen in zowel autonome als intieme relaties (Riber, 2016). Een veilige gehechtheid hangt dan ook samen met een positief psychologisch welbevinden.
In tegenstelling tot veilige gehechtheid is onveilige gehechtheid juist een risicofactor voor latere psychopathologie (Groh, Roisman, van IJzendoorn, Bakermans-Kranenburg, & Fearon, 2012). Zo blijkt uit onderzoek dat kinderen die onveilig gehecht zijn een verhoogd risico hebben op internaliserende en externaliserende problemen waaronder depressie, angst en agressie (Kenneth, William, Lori, & Bernecker, 2011). Daarnaast hebben onveilig
gehechte kinderen vaak niet het vermogen ontwikkeld om diepe relaties aan te gaan en stellen Enlow, Egeland, Carlson, Blood en Wright (2013) dat kinderen die onveilig gehecht zijn kwetsbaarder zijn voor negatieve invloeden vanuit de omgeving. Het is dan ook in het belang van de ontwikkeling van een kind dat ze een veilig hechtingspatroon ontwikkelen.
Bij de ontwikkeling van het hechtingspatroon speelt de ouder-kind interactie een essentiële rol (Out, Kranenburg, & van IJzendoorn, 2009). Zo blijkt ouderlijke sensitiviteit een belangrijke voorspeller te zijn van een veilige hechting (Bowbly, 1973). Sensitiviteit wordt gedefinieerd als de mate waarin de ouder emoties laat zien en responsief is voor de emoties van het kind (Van Ee, Jongmans, van der Aa, & Kleber, 2017). Een sensitieve ouder is in staat om de signalen en behoeften van het kind op te merken, juist te interpreteren en hier adequaat op te reageren. Door middel van sensitief opvoedgedrag ontwikkelt het kind een positief verwachtingspatroon ten opzichte van de ouder en wordt de ouder een veilige basis waar het kind op kan terugvallen in geval van nood.
Negatief opvoedgedrag is daarentegen een voorspeller van een onveilige hechting (Out, Kranenburg, & van IJzendoorn, 2009). Negatief opvoedgedrag kan worden opgedeeld in vijandigheid en psychologische controle van ouders (Morris et al., 2002). Vijandigheid wordt gedefinieerd als openlijke verbale en fysieke agressie tegenover het kind.
Psychologische controle is een verborgen agressie die leidt tot opdringerig opvoedgedrag waarin ouders de identiteit en het gedrag van het kind proberen te manipuleren. Door middel van deze opvoedgedragingen kan een kind zich moeilijker hechten aan de ouder en neemt het risico op een onveilige hechting toe. De ouder-kind interactie is daarmee een belangrijke voorspeller voor het hechtingspatroon van een kind.
Uit onderzoek blijkt dat de kwaliteit van de ouder-kind interactie in grote mate afhankelijk is van het psychologisch welbevinden van de ouder (Hayes et al., 2010). Dit psychologisch welbevinden kan negatief beïnvloed worden wanneer een ouder lijdt aan een posttraumatische stressstoornis (Van Ee, Jongmans, van der Aa, & Kleber, 2016). Een posttraumatische stressstoornis (PTSS) wordt door de American Psychiatric Association (2006) gedefinieerd als een stoornis ten gevolge van blootstelling aan een traumatische ervaring. Deze ervaring houdt een dreigende dood of ernstige verwonding in of een
bedreiging voor de fysieke integriteit van anderen. De belangrijkste symptomen zijn emotionele gevoelloosheid, somberheid en hyperalertheid.
Binnen de ouder-kind interactie blijken ouders met PTSS moeite te hebben met het uiten van hun emoties en de intimiteit met hun kind (Hayes et al., 2010). Ook zijn ouders met PTSS vaak bezig met hun eigen problemen waardoor zij minder beschikbaar zijn voor hun kind op emotioneel en functioneel gebied (Scheeringa & Zeanah, 2001). Dit leidt er dan ook toe dat ouders met PTSS minder sensitief en meer negatief opvoedgedrag laten zien dan ouders zonder PTSS. Ook hebben deze ouders vaker dan ouders zonder PTSS kinderen die onveilig gehecht zijn (Van Ee, Jongmans, van der Aa, & Kleber, 2016).
Een groep die een hoog risico heeft op het ontwikkelen van een posttraumatische stressstoornis zijn vluchtelingen. Vluchtelingen worden gedefinieerd als personen die als gevolg van een gegronde angst om vervolgd te worden op basis van ras, religie, nationaliteit of politieke mening, gevlucht zijn uit het land van herkomst (Riber, 2016). Vluchtelingen rapporteren verschillende ernstige traumatische ervaringen te hebben meegemaakt waaronder martelingen, bedreigingen en verlies van dierbaren (Morina, Schnyder, Schick, Nickerson, & Bryant, 2016). Onderzoek wijst uit dat vluchtelingen vanwege deze traumatische
gebeurtenissen een groot risico lopen op de ontwikkeling van een posttraumatische
stressstoornis. Het is dan ook zorgelijk dat het aantal vluchtelingen de afgelopen jaren enorm is toegenomen (Riber, 2016). Zo waren er in 1951 wereldwijd ongeveer 1,9 miljoen
vluchtelingen en is dit aantal gestegen tot 14,3 miljoen vluchtelingen in 2014.
Ondanks de toename van het aantal vluchtelingen en het essentiële belang van de ouder-kind interactie binnen een veilige hechting is er nog maar weinig duidelijkheid over de invloed van PTSS bij vluchtelingouders op de ouder-kind interactie. Dit komt omdat er nog maar weinig onderzoek naar is gedaan en het onderzoek dat is gedaan tegenstrijdige resultaten geeft. Zo vonden Van Ee, Kleber en Mooren (2012) een verband tussen vluchtelingouders
met PTSS en de mate van sensitiviteit terwijl Van Ee, Kleber, Jongmans, Mooren en Out (2016) geen verband konden aantonen. Timshel, Montgomery, Dalgaard en Throup (2017) vonden dat PTSS bij vluchtelingouders juist samenhangt met vijandig opvoedgedrag. Vanwege de toename in het aantal vluchtelingen en het belang van de ouder-kind interactie binnen de ontwikkeling van een veilig hechtingspatroon is meer duidelijkheid over dit verband van belang. Daarnaast zijn er nog maar weinig interventies die zich richten op gehechtheid en de ouder-kind interactie bij vluchtelingouders (Van Ee, Kleber, & Mooren, 2012). Deze informatie geeft daarom mogelijk handvatten voor de behandeling van
vluchtelingouders. Het doel van deze literatuurstudie is dan ook om meer duidelijkheid te creëren over de invloed van PTSS bij vluchtelingouders op de ouder-kind interactie. Dit zal worden gedaan door eerst te kijken naar de invloed van PTSS bij vluchtelingouders op sensitief opvoedgedrag en daarna naar de invloed van PTSS bij vluchtelingouders op negatief opvoedgedrag. Aan de hand van deze informatie zullen conclusies worden getrokken die vervolgens in de discussie worden verklaard. Ook zullen hier eventuele kanttekeningen worden gemaakt. Tot slot zullen de conclusies worden teruggekoppeld naar de praktijk.
De invloed van PTSS op sensitief opvoedgedrag
In deze paragraaf zal worden gekeken naar de invloed van PTSS op de mate van
sensitiviteit van vluchtelingouders. Ouderlijke sensitiviteit is één van de sleutelmechanismen binnen een effectieve ouder-kind interactie en een belangrijke voorwaarde voor een veilige hechting van een kind (Van Ee, Kleber, & Mooren, 2017). Als gevolg van PTSS kan het vermogen van vluchtelingouders om sensitief op hun kind te reageren mogelijk worden aangetast. Vanwege de belangrijke rol van sensitiviteit binnen de ouder-kind interactie en de gehechtheid zal in deze paragraaf de volgende vraag worden beantwoord: Wat is de invloed van PTSS bij vluchtelingouders op hun sensitieve opvoedgedrag? Er zal eerst worden
gekeken naar vluchtelingmoeders, daarna naar vluchtelingvaders en tot slot zullen onderzoeken worden besproken die naar beiden kijken.
Van Ee, Kleber en Mooren (2012) en Sangalang, Jager en Harachi (2017) deden onderzoek naar het verband tussen PTSS bij vluchtelingmoeders, de ouder-kind interactie en de ontwikkeling van het kind. Sensitiviteit is in het onderzoek van Van Ee, Kleber en Mooren (2012) gemeten aan de hand van de Emotional Availability Scales. Door middel van een spelobservatie is gekeken naar de mate waarin de moeder haar emoties laat zien en responsief reageert op de emoties van haar kind. Dit is gemeten bij 49 vluchtelingmoeders uit een asielzoekerscentrum in Nederland. De culturele achtergrond van de moeders is onbekend. De gemiddelde leeftijd van hun kinderen was 2 jaar.
In onderzoek van Sangalang, Jager en Harachi (2017) werd sensitiviteit gemeten aan de hand van een gestructureerd interview. In het interview werd gevraagd naar de mate van affectie en responsiviteit van de moeder. Anders dan in onderzoek van Van Ee, Kleber en Mooren (2012) bestonden de participanten in dit onderzoek uit 327 vluchtelingmoeders uit Cambodja en Vietnam die gevlucht zijn naar Amerika. Ook de gemiddelde leeftijd van de kinderen verschilt. De kinderen waren in dit onderzoek gemiddeld 12 jaar oud. Het
meetinstrument om PTSS te meten komt wel overeen. Beide onderzoeken maakten hiervoor namelijk gebruik van de Harvard Trauma Questionnaire.
Ondanks methodologische verschillen wijzen beide onderzoeken uit dat een hogere mate van PTSS-symptomen significant samenhangt met minder sensitief opvoedgedrag van vluchtelingmoeders. Als verklaring voor dit verband stellen Van Ee, Kleber en Mooren (2012) dat PTSS kan leiden tot herbeleving van het trauma waardoor moeders hun eigen emotionele gesteldheid niet goed kunnen reguleren. Hierdoor kunnen zij de emotionele gesteldheid van hun kind ook moeilijker reguleren en zullen zij minder sensitief reageren op het kind.
Onderzoek van Van Ee, Kleber en Mooren (2012) wijst verder uit dat een lage ouderlijke sensitiviteit samenhangt met een lagere mate van responsiviteit en betrokkenheid van het kind binnen de ouder-kind interactie. Dit verklaren de onderzoekers doordat het gebrek aan emotieregulatie van de moeder, de ontwikkeling van de zelfregulatie van het kind aantast waardoor het kind minder responsief op de ouders reageert. Sangalang, Jager en Harachi (2017) vullen dit aan door te stellen dat binnen vluchtelinggezinnen een groter belang gehecht wordt aan gezinsrelaties dan in gezinnen zonder vluchtelingouders. Een
vluchtelingmoeder die niet sensitief met het kind omgaat kan daarom een krachtige stressfactor zijn voor het kind waardoor de kans op emotionele- en gedragsproblemen toeneemt en kinderen minder responsief en betrokken zijn binnen de interactie.
Naast onderzoek naar vluchtelingmoeders is er ook onderzoek dat zich richt op vluchtelingvaders. Zo keken Van Ee, Sleijpen, Kleber en Jongmans (2013) naar de invloed van PTSS op het opvoedgedrag van vluchtelingvaders. Sensitiviteit is net als in onderzoek van Van Ee, Kleber en Mooren (2012) gemeten aan de hand van een observatie met de Emotional Availability Scales. Ook is er in dit onderzoek een vragenlijst afgenomen bij de vaders waarin gevraagd werd naar de perceptie van de vader over zijn interactie met het kind. Dit onderzoek is uitgevoerd bij 29 vluchtelingvaders in Nederland met verschillende culturele achtergronden. Ze kwamen uit het Midden-Oosten, Afrika, Oost-Europa, Azië en
Zuid-Amerika. Hun kinderen waren tussen de 18 en 24 maanden oud.
Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat er net als bij vluchtelingmoeders een verband is tussen PTSS en de mate van sensitief opvoedgedrag. Vluchtelingvaders met PTSS blijken over het algemeen inconsistent sensitief opvoedgedrag te vertonen. Hoeveel sensitief opvoedgedag de vader laat zien is afhankelijk van het aantal PTSS-symptomen dat de vader heeft. Hoe meer PTSS-symptomen, hoe minder sensitief de vader is. Dit resultaat sluit aan bij het interview dat is afgenomen over de kwaliteit van de vader-kind interactie.
Vluchtelingvaders met meer PTSS-symptomen beoordeelden hierin de relatie met het kind slechter dan vluchtelingvaders met minder PTSS-symptomen. De vaders gaven ook aan te merken dat hun emotionele beschikbaarheid beïnvloed wordt door de symptomen van PTSS. Dit schrijven zij toe aan het feit dat zij als gevolg van PTSS verdriet voelen waardoor zij emotioneel afwezig kunnen zijn. Uit dit onderzoek blijkt dus dat PTSS zowel de perceptie van de vader over de sensitiviteit beïnvloed als de geobserveerde sensitiviteit.
De verklaring die door de onderzoekers wordt gegeven voor de gevonden resultaten is een aanvulling op de verklaring uit de onderzoeken naar vluchtelingmoeders. Behalve dat een gebrek aan emotieregulatie kan leiden tot minder sensitief opvoedgedrag, veronderstellen deze onderzoekers dat PTSS kan leiden tot een chronisch gevoel van bedreiging. Hierdoor kunnen de capaciteiten van de ouders om het perspectief van hun kind te begrijpen en hun emoties juist te interpreteren worden bemoeilijkt. Dit in combinatie met symptomen zoals angst en verdriet zorgt voor een afname in de capaciteit om sensitief te reageren op het kind en om als veilige haven te kunnen dienen.
Tot slot hebben Van Ee, Kleber en Mooren (2017) en Van Ee, Kleber, Jongmans, Mooren en Out (2016) onderzoek gedaan naar de invloed van PTSS op de mate van sensitief opvoedgedag bij zowel vluchtelingvaders als vluchtelingmoeders. Net als in voorgaand onderzoek is in het onderzoek van Van Ee, Kleber en Mooren (2017) sensitiviteit gemeten aan de hand van de Emotional Availability Scales. De participanten die deelnamen waren 53 vluchtelingouders in Nederland die gevlucht waren uit Afrika, het Midden-Oosten, zuid en Oost-Azië, Oost-Europa, Rusland of Zuid-Amerika. Hun kinderen waren geboren in Nederland en tussen de 18 en 42 maanden oud.
In onderzoek van Van Ee, Kleber, Jongmans, Mooren en Out (2016) is geen gebruik gemaakt van de Emotional Availability Scales, maar is een eigen coderingsinstrument ontwikkeld voor het meten van sensitief opvoedgedrag. Met dit instrument is de mate van
responsiviteit, teruggetrokkenheid en negativiteit gecodeerd. De doelgroep van beide
onderzoeken komt wel overeen. Aan dit onderzoek deden 68 vluchtelingouders in Nederland mee die gevlucht waren uit verschillende landen in het Midden-Oosten, Afrika, Oost-Europa, Azië en Zuid-Amerika. Hun kinderen waren gemiddeld twee jaar oud. PTSS werd in beide onderzoeken gemeten aan de hand van de Harvard Trauma Questionnaire.
Ondanks de methodologische overeenkomsten zijn de resultaten van deze
onderzoeken tegenstrijdig. Uit onderzoek van Van Ee, Kleber en Mooren (2017) blijkt net als uit de andere onderzoeken dat PTSS-symptomen negatief samenhangen met sensitiviteit. Hoe meer PTSS-symptomen de ouders hebben, hoe minder sensitief opvoedgedrag de ouders laten zien. In onderzoek van Van Ee, Kleber, Jongmans, Mooren en Out (2016) werd geen
significant verband gevonden tussen PTSS-symptomen en sensitief opvoedgedrag. Dit is opvallend omdat er volgens de onderzoekers uit de klinische praktijk blijkt dat ouders met PTSS wel degelijk minder sensitief opvoedgedrag laten zien.
Naast het verband tussen PTSS en sensitiviteit keken Van Ee, Kleber, Jongmans, Mooren en Out (2016) in hun onderzoek naar het verband tussen sensitiviteit als mediërende factor tussen vluchtelingouders met PTSS en een onveilige hechting van hun kinderen. Ook sensitiviteit als mediërende factor kon niet worden aangetoond. Wel blijkt dat
PTSS-symptomen significant samenhangen met een onveilige hechting van hun kinderen. Hoe meer PTSS-symptomen de ouders hebben, hoe groter het risico op een onveilige hechting van het kind.
Van Ee, Kleber en Mooren (2017) onderzochten naast het verband tussen PTSS en sensitiviteit, PTSS ook als modererende factor tussen de gehechtheid van de ouder en de mate van sensitief opvoedgedrag. Hier werd wel een significant verband gevonden. Dat betekent dat een onveilig gehechte ouder een verhoogd risico heeft op het vertonen van minder sensitief opvoedgedrag en dat dit verband sterker wordt naarmate de ouder meer
PTSS-symptomen heeft. PTSS is daarmee een risicofactor voor minder sensitief opvoedgedrag bij vluchtelingouders die onveilig gehecht zijn.
Al met al kan uit bovenstaande onderzoeken worden geconcludeerd dat over het algemeen blijkt dat PTSS bij vluchtelingouders negatief samenhangt met sensitief opvoedgedrag. Hoe meer PTSS-symptomen de ouder heeft, hoe minder sensitief opvoedgedrag de ouders laten zien. Dit geldt voor zowel vluchtelingmoeders als vluchtelingvaders. Ook hun kinderen blijken binnen de interactie minder responsief en betrokken te zijn. Verder blijkt naast het directe verband tussen PTSS en sensitiviteit dat PTSS ook een modererende factor is tussen de gehechtheid van de ouder en de mate van sensitief opvoedgedrag. Als vluchtelingouders zelf onveilig gehecht zijn, laten zij minder sensitief opvoedgedrag zien, naarmate de ouder meer PTSS-symptomen heeft.
De invloed van PTSS op negatief opvoedgedrag
In deze paragraaf zal worden gekeken naar de invloed van PTSS op het negatief opvoedgedrag van vluchtelingouders. Naast sensitiviteit blijkt ook negatief opvoedgedrag een belangrijke factor te zijn binnen de ouder-kind interactie (Low & Stocker, 2005). Negatief opvoedgedrag hangt namelijk samen met een lagere opvoedkwaliteit en een verhoogd risico op een onveilige hechting. Omdat PTSS kan leiden tot frustratie en boosheid is het mogelijk dat PTSS-symptomen bij vluchtelingouders samenhangen met meer negatief opvoedgedrag (Hinton, Rasmussen, Nou, Pollack, & Good, 2009). In deze paragraaf zal daarom de volgende vraag worden beantwoord: Wat is de invloed van PTSS bij vluchtelingouders op de mate van negatief opvoedgedrag? Er zal eerst worden gekeken naar de invloed van PTSS op vijandig opvoedgedrag en daarna naar de invloed van PTSS op de mate van opdringerig opvoedgedrag van vluchtelingouders.
Hinton, Rasmussen, Nou, Pollack, en Good, (2009), Timshel, Montgomery, Dalgaard, en Throup (2017) en Van IJzendoorn (2007) keken in hun onderzoek naar PTSS en vijandig
opvoedgedrag bij vluchtelingouders. Hinton, Rasmussen, Nou, Pollack, en Good, (2009) deden dit door middel van kwalitatief onderzoek. Zij onderzochten vijandig opvoedgedrag aan de hand van vragenlijsten die de ouders zelf moesten invullen.143 Cambodjaanse vluchtelingouders die vanwege PTSS opgenomen waren in een psychiatrische kliniek in Amerika, vulden de vragenlijst in. De ouders hadden een kind met een gemiddelde leeftijd van 4.1 jaar. PTSS werd gemeten aan de hand van de PTSD Checklist (PCL).
Uit de resultaten van het onderzoek blijkt dat 45% van de vluchtelingouders in de afgelopen maand vijandig opvoedgedrag had vertoond richting hun kind. Dit vijandig opvoedgedrag werd gekenmerkt door woede uitbarstingen waarin de ouders schreeuwden tegen hun kind en in 16% van de gevallen ook voorwerpen gooiden of hun kind sloegen. Meer dan de helft van de ouders (52%) gaf aan minimaal één keer per week zo’n uitbarsting te hebben tijdens de interactie met hun kind. De aanleiding was in 30% van de gevallen respectloosheid van hun kind of het te laat thuiskomen. Ook de taalbarrière blijkt een belangrijke aanleiding voor vijandig opvoedgedrag. Ouders gaven aan gefrustreerd te raken vanwege miscommunicatie die ontstaat doordat zij de Engelse taal niet goed beheersen en hun kinderen de Cambodjaanse taal niet. Als verklaring voor het vijandig opvoedgedrag van de ouders geven de onderzoekers aan dat conflicten binnen de ouder-kind interactie kunnen leiden tot het herbeleven van trauma’s wat boosheid oproept. Deze boosheid reageren ouders vervolgens af op hun kinderen.
Timshel, Montgomery, Dalgaard en Throup (2017) deden net als Hinton, Rasmussen, Nou, Pollack en Good (2009) onderzoek naar vijandig opvoedgedrag en PTSS bij
vluchtelingouders. Zij deden dit echter aan de hand van een systematische review van artikelen. Ze keken hierbij naar vluchtelingen die leven in de westerse context. Met de culturele achtergrond en de leeftijd van de kinderen werd geen rekening gehouden.
de integriteit van het kind schaadt. Uit de review blijkt dat vluchtelingouders met PTSS meer risico hebben op vijandig opvoedgedrag dan vluchtelingouders zonder PTSS.
Het onderzoek sluit aan bij de verklaring van Hinton, Rasmussen, Nou, Pollack en Good (2009) en breidt dit uit door te verklaren dat ook PTSS-symptomen zoals woede, prikkelbaarheid en hyperalertheid kunnen leiden tot vijandigheid richting het kind. Van IJzendoorn (2007) vult deze onderzoeken aan door in een systematisch onderzoek naar de prevalentie van kindermishandeling in Nederland te stellen dat vluchtelingouders 2,6 keer zoveel kans hebben op het vertonen van kindermishandeling. Dit komt omdat traumaklachten de frustratietolerantie verminderen waardoor ouders eerder vijandig gedrag vertonen
tegenover hun kinderen.
Naast onderzoeken naar vluchtelingouders, zijn er ook onderzoeken die specifiek kijken naar het verband tussen PTSS en vijandig opvoedgedrag bij vluchtelingmoeders. Zo keken Van Ee, Kleber en Mooren (2012) en Sangalang, Jager en Harachi (2017) in hun
onderzoek onder andere naar het verband tussen PTSS-symptomen, vijandig opvoedgedrag en de ontwikkeling van het kind. Vijandig opvoedgedrag werd gemeten aan de hand van de Emotional Availability Scale bij 48 vluchtelingmoeders waarvan de culturele achtergrond onbekend is. Hun kinderen hadden een leeftijd van gemiddeld 2 jaar. Vijandig opvoedgedrag werd in dit onderzoek gedefinieerd als negativiteit in het stemgebruik en negativiteit door middel van gezichtsuitdrukkingen. Er werd anders dan in voorgaande onderzoeken dus niet gekeken naar fysiek vijandig opvoedgedrag. Sangalang, Jager en Harachi (2017) meten vijandig opvoedgedrag aan de hand van de Conflict Behavior Questionnaire bij 327 vluchtelingmoeders uit Cambodja en Vietnam. In deze vragenlijst werd gevraagd naar de mate van conflict binnen de interactie met het kind. De kinderen van de moeders waren gemiddeld 12 jaar oud.
Hoewel beide onderzoeken vijandig opvoedgedrag anders benaderen, wijzen allebei de onderzoeken uit dat een hogere mate van PTSS-symptomen samenhangt met meer vijandig opvoedgedrag van de moeder. Van Ee, Kleber en Mooren (2012) geven als verklaring dat ouders door middel van PTSS het vermogen verliezen om de intensiteit van gevoelens en impulsen te reguleren. Dat leidt er vervolgens toe dat vluchtelingmoeders met PTSS eerder vijandig opvoedgedrag vertonen binnen de interactie met hun kinderen. Sangalang, Jager en Harachi (2017) vullen onderzoek van Van Ee, Kleber en Mooren (2012) aan door te stellen dat vijandig opvoedgedrag van vluchtelingmoeders leidt tot een toename in vijandig gedrag van het kind binnen de interactie met de ouders. Hierdoor vindt er binnen de interactie bij vluchtelingmoeders met PTSS meer conflict plaats dan bij vluchtelingmoeders zonder PTSS. PTSS bij vluchtelingmoeders blijkt dus niet alleen invloed te hebben op het vijandig gedrag van de moeder, maar ook op het vijandig gedrag van het kind binnen de interactie.
Behalve onderzoek naar vluchtelingmoeders is er ook onderzoek dat zich richt op vluchtelingvaders. Zo onderzochten Van Ee, Sleijpen, Kleber en Jongmans (2013) het verband tussen PTSS bij vluchtelingvaders en hun opvoedgedrag. Vijandig opvoedgedrag is in dit onderzoek gemeten aan de hand van een observatie met de Emotional Availability Scales. Vijandig opvoedgedag werd gedefinieerd als de mate waarin vaders zowel verbaal als non-verbaal vijandig gedrag laten zien tegenover het kind. Dit is onderzocht bij 29
vluchtelingvaders uit het Midden-Oosten, Afrika, Oost-Europa, zuid Amerika en Azië. De vaders hadden kinderen met een gemiddelde leeftijd van 27.14 maanden.
Uit de resultaten van het onderzoek blijkt dat bij vluchtelingvaders net als bij
vluchtelingmoeders, vijandig opvoedgedrag significant samenhangt met PTSS-symptomen. Hoe meer PTSS-symptomen de vader heeft, hoe meer vijandig opvoedgedrag de vader laat zien. Toch blijkt de interactie tussen vader en kind over het algemeen niet vijandig te zijn. Het vijandige gedrag dat plaatsvindt binnen de interactie, vindt vooral plaats in de vorm van
ongeduldigheid en frustratie van de vader. Hoewel PTSS dus wel invloed blijkt te hebben op de mate van vijandig opvoedgedrag bij vluchtelingvaders, betekent dat niet dat de ouder-kind interactie bij vluchtelingvaders met PTSS ook daadwerkelijk vijandig is.
Naast vijandig opvoedgedrag is een belangrijke component van negatief
opvoedgedrag de mate van opdringerig opvoedgedrag van de ouders (Morris et al., 2002). Hier keken Van Ee, Sleijpen, Kleber en Jongmans (2013) ook naar in hun onderzoek. Net als vijandig opvoedgedrag werd opdringerig opvoedgedrag van de vaders gemeten aan de hand van de Emotional Availability Scales. Opdringerig opvoedgedrag werd in het onderzoek gedefinieerd als opvoedgedrag waarin de ouder niet de capaciteit heeft om voor het kind beschikbaar te zijn zonder opdringerig te zijn.
Net als vijandig opvoedgedrag blijkt ook opdringerig opvoedgedrag significant samen te hangen met PTSS. Uit de resultaten blijkt dat hoe meer PTSS-symptomen de
vluchtelingvaders hebben, hoe opdringeriger de vaders zijn. Dit wordt door de onderzoekers verklaard doordat vaders als gevolg van PTSS de wereld zien als een gevaarlijke plek waartegen zij hun kinderen moeten beschermen. De zorgen die de vaders hebben over de veiligheid van hun kind kunnen vervolgens leiden tot overbescherming en opdringerig
opvoedgedag. De invloed van PTSS op het opdringerig opvoedgedrag wordt in dit onderzoek wel genuanceerd doordat de onderzoekers uitwijzen dat hoewel er een verband blijkt te zijn, vluchtelingvaders gemiddeld gezien niet opdringerig zijn binnen de interactie. Zij geven het kind over het algemeen genoeg ruimte om te verkennen en te leiden.
Ook Van Ee, Kleber en Mooren (2012) deden onderzoek naar opdringerig
opvoedgedrag en PTSS. Zij keken in hun onderzoek niet naar vluchtelingvaders, maar naar vluchtelingmoeders. Opdringerig opvoedgedrag werd in dit onderzoek gedefinieerd als een ouder die zichzelf opdringt door zelf de leiding te nemen in de interactie en niet te wachten op het juiste moment om de interactie te betreden. Dit werd gemeten aan de hand van de
Emotional Availability Scales bij 49 vluchtelingmoeders met kinderen van gemiddeld 2 jaar oud. De resultaten van dit onderzoek sluiten niet aan bij de resultaten van Van Ee, Sleijpen, Kleber en Jongmans (2013). In dit onderzoek werd namelijk geen significant verband gevonden tussen opdringerig opvoedgedrag en PTSS.
Ook het onderzoek van Field, Muong en Sochanvimean (2013) naar opdringerig opvoedgedrag bij vluchtelingmoeders wijst uit dat er geen significante relatie bestaat tussen PTSS-symptomen en opdringerig opvoedgedrag. In dit onderzoek is opdringerig
opvoedgedrag gemeten aan de hand van het Parental Bonding instrument. Hiermee wordt opdringerig opvoedgedrag van de moeders door de kinderen beoordeeld aan de hand van een vragenlijst. Het opdringerig opvoedgedrag werd gedefinieerd als de mate waarin de moeder door het kind ervaren werd als controlerend. Dit is gemeten bij 32 moeders die vanuit Cambodja naar Amerika gevlucht zijn. De kinderen hadden een gemiddelde leeftijd van 16 jaar. Als verklaring voor het ontbreken van een significant verband stellen de onderzoekers dat een controlerende moeder relatief normaal is onder Cambodjanen en daarom een minder duidelijke indicator is van negatief opvoedgedrag. Een andere mogelijke verklaring is een sekseverschil waarin vaders over het algemeen meer opdringerig opvoedgedrag laten zien dan moeders.
Al met al kan uit bovenstaande onderzoeken worden geconcludeerd dat PTSS-symptomen bij zowel vluchtelingvaders als vluchtelingmoeders positief samenhangen met vijandig opvoedgedrag. Hoe meer PTSS-symptomen de ouders hebben, hoe meer vijandig opvoedgedrag ze laten zien. Een verklaring hiervoor is dat ouders door middel van PTSS het vermogen verliezen om de intensiteit van hun gevoelens en impulsen te reguleren. Binnen de ouder-kind interactie blijken hun kinderen als gevolg hiervan ook meer vijandig gedrag te laten zien. Onderzoek naar het verband tussen opdringerig opvoedgedrag en PTSS bij vluchtelingouders is tegenstrijdig. Het onderzoek naar vluchtelingvaders wijst uit dat
PTSS-symptomen significant samenhangen met opdringerig opvoedgedrag, terwijl onderzoeken naar vluchtelingmoeders dit niet konden aantonen. Mogelijk is er sprake van een
sekseverschil.
Conclusies en discussie
In dit literatuuronderzoek is onderzocht wat de invloed is van PTSS bij
vluchtelingouders op de ouder-kind interactie. Om deze hoofdvraag te beantwoorden is er gekeken naar de invloed van PTSS bij vluchtelingouders op sensitief opvoedgedrag en naar de invloed van PTSS bij vluchtelingouders op negatief opvoedgedrag. Hieruit bleek dat zowel sensitief opvoedgedrag als vijandig opvoedgedrag beïnvloed worden door PTSS. PTSS-symptomen bij vluchtelingouders hangen negatief samen met sensitief opvoedgedrag en positief met vijandig opvoedgedrag. Een verklaring hiervoor is dat PTSS-symptomen de emotieregulatie van ouders negatief beïnvloeden en zorgen voor een afname in de frustratietolerantie van ouders. Hun kinderen blijken binnen de interactie ook minder responsief en betrokken te zijn en laten meer vijandig gedrag zien tegenover hun ouders. Onderzoeken naar PTSS en opdringerig opvoedgedrag zijn tegenstrijdig.
Uit de besproken onderzoeken naar het verband tussen sensitiviteit en PTSS bij vluchtelingouders blijkt alleen uit onderzoek van Van Ee, Kleber, Jongmans, Mooren en Out (2016) dat een toename in de PTSS-symptomen niet leidt tot een afname in het sensitief opvoedgedrag van de ouders. Dit is opvallend omdat uit de rest van de besproken literatuur wel blijkt dat er een verband is tussen sensitiviteit en PTSS-symptomen bij vluchtelingouders. Een mogelijke verklaring voor het gevonden resultaat is een lage statistische kracht. De statistische kracht heeft voornamelijk betrekking op de kleine steekproef van 68
vluchtelingouders. Het is daardoor de vraag of dit resultaat wel te generaliseren is. Daarnaast is er in dit onderzoek, anders dan in veel van de andere onderzoeken geen gebruik gemaakt
van de Emotional Availability Scales, maar van een eigen coderingssysteem. Hier kan de tegenstrijdigheid mogelijk ook aan toe te schrijven zijn.
De bevinding uit de andere onderzoeken dat hoe meer PTSS-symptomen de ouders hebben, hoe minder sensitief de ouder is, sluit aan bij eerder onderzoek naar PTSS en sensitiviteit (Cohen, Hien, & Batchelder, 2008; De Falco, Venuti, Esposito, & Bornstein, 2009). Ook hieruit blijkt dat een toename in PTSS-symptomen leidt tot een afname in sensitiviteit. Dit kan worden verklaard doordat PTSS-symptomen de emotionele gesteldheid van ouders negatief beïnvloeden waardoor zij hun eigen emoties niet goed kunnen reguleren en ook de emoties van het kind moeilijker kunnen reguleren. Dit kan resulteren in minder sensitief opvoedgedrag (Van Ee, Jongmans, van der Aa, & Kleber, 2017). Bij de interpretatie van dit resultaat moet wel rekening worden gehouden met dat de besproken onderzoeken naar dit verband veelal door dezelfde onderzoekers zijn gedaan waardoor zowel de
meetinstrumenten als de participanten overeenkomen.
Naast het directe verband tussen PTSS en de mate van sensitief opvoedgedrag was er ook een onderzoek dat uitwees dat PTSS een modererende factor is tussen de
gehechtheidsrepresentatie van de ouder en de mate van sensitief opvoedgedrag (Van Ee, Kleber, & Mooren, 2017). Deze bevinding suggereert dat ouderlijke sensitiviteit niet alleen door PTSS, maar ook door een samenspel van risicofactoren, waaronder een onveilige
hechting van de ouders, wordt beïnvloed. Een mogelijke verklaring voor deze bevinding is dat een veilige hechting een gevoel van veiligheid biedt aan de ouder, waardoor een ouder de ruimte heeft om minder aandacht te hebben voor de eigen behoefte en meer aandacht voor de behoefte van het kind (Enlow, Egeland, Carlson, blood, & Wright, 2013). Dit ontbreekt bij ouders met een onveilige hechting waardoor het risico op minder sensitief opvoedgedrag toeneemt, naarmate de PTSS-symptomen bij onveilig gehechte ouders hoger zijn.
Uit de besproken onderzoeken naar negatief opvoedgedrag blijkt dat hoe meer PTSS-symptomen de ouder heeft, hoe meer negatief opvoedgedrag de ouder laat zien. Dit sluit aan bij voorgaand onderzoek naar PTSS en negatief opvoedgedrag en kan worden verklaard doordat PTSS-symptomen zoals woede, prikkelbaarheid en hyperalertheid kunnen leiden tot vijandigheid en tot het verminderen van de frustratietolerantie van ouders (Timshel,
Montgomery, Dalgaard, & Throup, 2017; Van IJzendoorn, 2007; Van Ee, Jongmans, van der Aa, & Kleber, 2016). Daarnaast kunnen conflicten binnen de ouder-kind interactie trauma’s oproepen waardoor vluchtelingouders met PTSS op zo’n moment eerder vijandig
opvoedgedrag zullen laten zien dan vluchtelingouders zonder PTSS (Hinton, Rasmussen, Nou, Pollack, & Good, 2009).
Onderzoek naar de invloed van PTSS op opdringerig opvoedgedrag is minder
eenduidig. Uit de beschreven onderzoeken blijkt dat er in onderzoek naar vluchtelingmoeders geen significant verband wordt gevonden tussen PTSS en opdringerig opvoedgedrag terwijl onderzoek naar vluchtelingvaders wel een significant verband vindt. Hoe meer PTSS-symptomen de vaders hebben, hoe meer opdringerig opvoedgedrag zij laten zien. Deze tegenstrijdigheid is opvallend omdat uit onderzoek blijkt dat moeders over het algemeen meer opdringerig opvoedgedrag laten zien dan vaders (Forbes, Cohn, Allen, & Lewinsohn, 2004). Verder onderzoek zal daarom moeten uitwijzen of er een sekseverschil bestaat in de invloed van PTSS op het opdringerig opvoedgedrag van vluchtelingouders.
Hoewel er naar aanleiding van de besproken onderzoeken conclusies kunnen worden getrokken, dienen hierbij wel een aantal kanttekeningen geplaatst te worden. Allereerst hebben de besproken onderzoeken wat methodologische beperkingen. Zo zijn veel van de besproken onderzoeken cross-sectioneel. Dit betekent dat er met deze onderzoeken geen uitspraken gedaan kunnen worden over het verband tussen vluchtelingouders met PTSS en de ouder-kind interactie op de lange termijn (Agresti & Franklin, 2014). Omdat vluchtelingen
wegens post-migratie factoren meer stress ervaren vlak na de vlucht, kan het zo zijn dat het verband tussen vluchtelingouders met PTSS en de ouder-kind interactie minder sterk is op de lange termijn dan op de korte termijn (Mikal & Woodfield, 2015). Daarnaast kunnen de PTSS-symptomen afnemen naarmate de tijd vordert. Het is daarom interessant om in vervolgonderzoek gebruik te maken van een longitudinaal onderzoeksdesign.
Een tweede kanttekening is dat er in veel van de besproken onderzoeken is gekeken naar PTSS-symptomen in plaats van een PTSS DSM-diagnose. Er is echter in de meeste onderzoeken gebruik gemaakt van de Harvard Trauma Questionaire (HTQ). Dit is een vragenlijst die bestaat uit 16 items die zijn afgeleid uit de criteria voor PTSS vanuit de DSM-IV (Mollica, Caspi-Yavin, Bollini, & Truong, 1992). Dit blijkt een valide meetinstrument voor het meten van trauma’s bij vluchtelingen en kan gebruikt worden als
screeningsinstrument voordat er onderzoek plaatsvindt voor een complete DSM- diagnose. Er wordt dan ook verwacht dat dit geen invloed heeft op de gevonden resultaten.
Tot slot moet er bij het interpreteren van de resultaten rekening worden gehouden met culturele verschillen binnen de opvoeding. Zo wordt opdringerig opvoedgedrag bij Europese gezinnen vaak gezien als een negatieve opvoedgedraging, terwijl dit bij Afrikaanse en Aziatische gezinnen juist als een beschermende factor wordt beschouwd (Deater-Deckard et al., 2011). Daarnaast blijken Afrikaanse en Latijns-Amerikaanse ouders meer opdringerig, maar ook meer sensitief opvoedgedrag te laten zien dan Europese ouders. Sensitiviteit en negatief opvoedgedrag zijn daarmee niet twee wederzijds uitsluitende categorieën. Omdat er grote culturele verschillen bestaan onder vluchtelingen moeten deze factoren mee worden genomen bij de interpretatie van de resultaten.
Ondanks deze kanttekeningen is de meerwaarde van deze literatuurstudie dat het meer inzicht geeft in de relatie tussen vluchtelingouders met PTSS en de ouder-kind interactie. Deze studie illustreert dan ook het belang van ondersteuning van vluchtelingouders met
PTSS. Interventies die zich richten op de ouder-kind interactie bij vluchtelinggezinnen, moeten zich vooral richten op de sensitiviteit en het vijandig opvoedgedrag van ouders. Hierbij moet wel rekening gehouden worden met de culturele verschillen tussen Westerse en niet-Westerse vluchtelingen. Op deze manier kunnen de ouders worden ondersteund en kan de ouder-kind interactie worden verbeterd. Zeker met het oog op de toename van het aantal vluchtelingen en het belang van een veilig gehechtheid is een positieve ouder-kind interactie bij vluchtelingen erg belangrijk.
Literatuurlijst
Agresti, A., & Franklin, C. (2014). Statistics: The art and science of learning from data. Boston: Pearson Education.
American Psychiatric Association. (2006). Diagnostic and statistical manual of mental disorder. Washington, DC: American psychiatric publishing.
Bowlby, J. (1973). Separation: Anxiety and anger. London, United Kingdom: The Hogarth Press and the Institute of Psycho-Analysis.
Cohen, L.R., Hien, D.A., & Batchelder, S. (2008). The impact of cumulative maternal trauma and diagnosis on parenting behaviour. Child maltreatment, 13, 27-38.
doi:10.1177/1077559507310045
Deater-Deckard, K., Lansford, J.E., Malone, P.S., Alampay, L.P., Sorbing, E. Bacchini, D.,…Kaslow, N. (2011). The association between parental warmth hand control in thirteen cultural groups. Journal of family psychology, 25, 790-794.
doi:10.1037/a0025120
De Falco, S., Venuti, P., Esposito, G., & Bornstein, M. H. (2009). Mother-child and father- child emotional availability in families of children with Down syndrome. Parenting: Science and Practice, 9, 198–215. doi:10.1080/15295190902844381
Ee van, E., Jongemans, M. J., AA van der, N., & Kleber, R.J. (2017). Attachment
representation and sensitivity: the moderating role of posttraumatic stress disorder in a refugee sample. Family process, 56, 781-792. doi:10.1111/famp.12228
Ee, van, E., Kleber, R.J., & Jongmans, M.J. (2016). Relational patterns between caregivers with PTSD and their nonexposed children: a review. Trauma, violence & abuse, 17, 186-203. doi:10.1177/1524838015584355
Ee, van, E., Sleijpen, M., Kleber, R. J., & Jongmans, M. J. (2013). Father-involvement in a refugee sample: Relations between posttraumatic stress and caregiving. Family Process, 52, 723–735. doi:10.1111/famp.12045
Ee van E., Kleber, R.J., Jongemans, M.J., Mooren, T.T.M., & Out, D. (2016). Parental PTSD, adverse parenting and child attachment in a refugee sample. Attachment and human development, 18, 273-291. doi:10.1080/14616734.2016.1148748
Ee van, E., Kleber, R.J., Mooren, T.T.M (2012). War trauma lingers on: associations between maternal posttraumatic stress disorder, parent-child interaction, and child
development. Infant mental health journal, 33, 459-468. doi:10.1002/imhj.21324 Enlow, B., Egeland, B., Carlson, E., Blood, E., & Wright, R.J. (2014). Mother-infant
attachment and the intergenerational transmission of posttraumatic stress disorder. Development and psychopathology, 26, 41-65. doi:10.1017/S0954579413000515 Forbes, E. E., Cohn, J.F., Allen, N.B., Lewinsphn, P.M. (2004). Infant affect during
parent-infant interaction at 3 and 6 months: differences between mothers and fathers influence of parent history of depression. Infancy, 5, 61-84.
doi:10.1207/s15327078in0501_3
Groh, A.M., Roisman, G.I., van IJzendoorn, M.H., Bakermans-Kranenburg, M.J., & Fearon, R.P. (2012). The significance of insecure and disorganized attachment for children’s internalizing symptoms: a meta-analytic study. Child development, 83, 591-610. doi:10.1111/j.1467-8624.2011.01711.x
Hayes, J., Wakefield, B., Andersen, E.M., Scherrer, J., Taylor, L., Wiegmann, P., … Desouza, C. (2010). Identification of domains and measures for assessment battery to examine wellbeing of spouses of OIF/OEF veteran with PTSD. Journal of rehabilitation research & development, 47(9), 825-840. Retrieved from
Hinton, D. E., Rasmussen, A., Nou, L., Pollack, M. H., & Good, M. J. (2009). Anger, PTSD, and the nuclear family: A study of Cambodian refugees. Social Science and Medicine, 69, 1387–1394. doi:10.1016/j.socscimed.2009.08.018
IJzendoorn, van, M.H. (2007). Kindermishandeling in Nederland: Ongeveer 107.200 slachtoffers in 2005. Pedagogiek, 27(2), 160-175. Retrieved from
http://www.pedagogiek.nu/
Kenneth, L.N., William, E.D., Lori, S.N., Bernecker, S.L. (2011). Attachment style. Journal of clinical psychology, 67, 193-203. doi:10.1002/jclp.20756
Mikal, J.P., & Woodfield, B. (2015). Refugees, post-migration stress, and internet use. Qualitative health research, 25, 1319-1333. doi:10.1177/1049732315601089 Mollica, R. F., Caspi-Yavin, Y., Bollini, P., & Truong, T. (1992). The Harvard trauma
questionnaire: Validating a cross-cultural instrument for measuring torture, trauma, and posttraumatic stress disorder in Indochinese. The journal of nervous and mental disease, 180(2), 111-116. Retrieved from
http://journals.lww.com/jonmd/pages/default.aspx
Morris, A.S., Silk, J.S., Steinberg, L., Sessa, F.M., Avenevoli, S., & Essex, M.J. (2002). Temperamental vulnerability and negative parenting as interacting predictors of child adjustment. Journal of marriage and family, 64, 461-471.
doi:10.1111/j.1741-3737.2002.00461.x
Morina, N., Schnyder, U., Schick, M., Nickerson, A., & Bryant, R.A. (2016).
Attachment style and interpersonal trauma in refugees. Australian and New Zealand journal of psychiatry,50, 1161-1168. doi:10.1177/0004867416631432
Lim, B.H., Adams, L.A., & Lilly, M.M. (2012). Self-worth as a mediator between attachment and posttraumatic stress in interpersonal trauma. Journal of interpersonal violence, 27, 2039-2061. doi:10.1177/0886260511431440
Low, S.M., & Stocker, C. (2005). Family functioning and children's adjustment: Associations among parents' depressed mood, marital hostility, parent–child hostility, and
children’s adjustment. Journal of family psychology, 19, 394-403. doi:10.1037/08933200.19.3.394
Out, D., Bakermans-Kranenburg, M.J., en van IJzendoorn, M. (2009). The role of
disconnected and extremely insensitive parenting in the development of disorganized attachment: validation of new measures. Attachment & Human development, 11, 419-443. doi:10.1080/14616730903132289
Riber, K. (2016). Attachment organization in Arabic-speaking refugees with posttraumatic stress disorder. Attachment & Human Development,18. 154-175.
doi:10.1080/14616734.2015.1124442
Sangalang, C.C., Jager, J., Harachi, T.W. (2017). Effects of maternal traumatic distress on family functioning and child mental health: An examination of Southeast Asian refugee families in the U.S. Social science & medicine, 184, 178-186. Retrieved from https://www.journals.elsevier.com/social-science-and-medicine
Scheeringa, M.S., & Zeanah, C.H. (2001). A relational perspective on PTSD in early
childhood. Journal of traumatic stress, 14, 799-815. doi:10.1023/A:1013002507972 Timshel, I., Montgomery, E., Dalgaard, N.T. (2017). A systematic review of risk and
protective factors associated with family related violence in refugee families. Child abuse & neglect, 70, 315-330. doi:10.1016/j.chiabu.2017.06.023
