Nachtmerriestoornis te verhelpen? : de effectiviteit van Imaginal Exposure Therapy en Imagery Rescripting Therapy voor het behandelen van een nachtmerriestoornis (pilot-Onderzoek)

(1)

UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM

Nachtmerriestoornis te verhelpen?

De Effectiviteit van Imaginal Exposure Therapy en Imagery Rescripting Therapy voor

het Behandelen van een Nachtmerriestoornis (

Pilot-Onderzoek

)

Nikki Kwee

Masterthese / 2 januari 2016

Programmagroep Klinische Psychologie UvA

Studentennummer: 10187561

Begeleider: A. Kunze

Aantal woorden abstract: 250 Aantal woorden masterthese: 9.059

(2)

1

Abstract

Achtgrond. Nachtmerries kunnen persistent zijn en consequenties hebben, variërend van een lage

slaapkwaliteit tot een verhoogde kans op suïcidaliteit. Derhalve zijn behandelingen voor een

nachtmerriestoornis cruciaal. Dit onderzoek bestudeert de effectiviteit van Imaginal Exposure Therapy

(IET) en Imagery Rescripting Therapy (IRT) voor het behandelen van een nachtmerriestoornis.

Exploratief is gekeken of de effectiviteit van deze behandelingen van elkaar verschilt.

Methode. Vijfendertig proefpersonen werden willekeurig over de IET-, IRT- en controle

wachtlijstconditie verdeeld. Zij kregen een behandeling van drie sessies of werden geplaatst op de wachtlijst. Voorafgaand en na de behandeling/wachtlijst werd de frequentie van nachtmerries, de

impact en distress ten gevolge van nachtmerries en het wel/niet hebben van een nachtmerriestoornis

vastgesteld.

Resultaten. Conform verwachtingen, blijkt dat IET de frequentie van nachtmerries en impact en distress meer verlaagt dan de wachtlijst. IET blijkt ook voor meer herstel van een nachtmerriestoornis

te zorgen dan de wachtlijst. Onverwacht, geldt het effect van IRT alleen op de impact en distress en het herstel van een nachtmerriestoornis. IRT verlaagt de frequentie van nachtmerries niet meer dan de wachtlijstconditie. Uit de exploraties blijkt geen verschil tussen het effect van IET en IRT op

frequentie van nachtmerries, impact en distress en herstel van een nachtmerriestoornis.

Beperking. De resultaten dienen voorzichtig geïnterpreteerd te worden wegens schending van

assumpties en geringe steekproefomvang.

Conclusie. In dit onderzoek werd de effectiviteit van IET voor het behandelen van nachtmerriestoornis

aangetoond en de effectiviteit van IRT deels. De effectiviteit van IET en IRT voor het behandelen van een nachtmerriestoornis verschilt niet van elkaar.

Kernwoorden: Cognitieve gedragstherapie, Imaginal Exposure Therapy, Imagery Rescripting

(3)

2

Inleiding

Nachtmerries zijn een onderschat probleem. Zeven tot tien procent van de Nederlandse bevolking heeft minimaal één nachtmerrie per maand, twee tot drie procent heeft zelfs meerdere nachtmerries per week – dat is gelijk aan een half miljoen Nederlanders (Trouw, 2007). Nachtmerries worden door de

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM 5; American Psychiatric Association,

2013) gedefinieerd als langdurige, realistisch lijkende, uitgebreide, aaneengeschakelde droombeelden welke gepaard gaan met negatieve emoties, zoals angst en woede. Over het algemeen leiden

nachtmerries tot ontwaking in de tweede helft van de belangrijkste slaapperiode. Bij het ontwaken is de betrokkene snel georiënteerd en alert. Tevens kan de betrokkene zich de nachtmerrie goed herinneren. Indien nachtmerries terugkerend zijn en significante lijdensdruk veroorzaken of het dagelijkse functioneren beperken, kan er sprake zijn van een nachtmerriestoornis (Black, Grant & American Psychiatric Association, 2014). Het merendeel van de mensen die lijden onder nachtmerries zijn niet op de hoogte van het feit dat er sprake kan zijn van een nachtmerriestoornis en hoe deze stoornis behandeld kan worden. Zij zoeken daarom geen hulp. Echter, nachtmerries kunnen persistent zijn en nadelige gevolgen hebben waaronder angst, vermijding van slaap of frequente ontwakingen (Spoormaker, 2005). Deze gevolgen beïnvloeden de slaapkwaliteit van mensen die lijden onder nachtmerries en kunnen vervolgens resulteren in chronische stress, fysieke klachten, vermoeidheid of slechte concentratie (Spoormaker, 2005; Hansen, Höfling, Kröner-Borowik, Strangier & Steil, 2013).Tevens is het risico op een mentale stoornis, zoals angst- en stemmingsstoornissen, zes keer groter bij mensen die regelmatig last hebben van nachtmerries in vergelijking met mensen die niet regelmatig last hebben van nachtmerries (Augedal, Hansen, Kronhaug, Harvey & Pallesen, 2013). Daarnaast blijkt dat nachtmerries de kans op suïcidaal gedrag verhogen (Sjöstrom, Hetta & Waern, 2009). Om de gevolgen van de nachtmerries te beperken en te voorkomen, is het cruciaal om de behandelingen voor een nachtmerriestoornis meer centraal te stellen om zodoende de

nachtmerriestoornis en bijbehorende behandeling meer onder de aandacht te brengen. In het huidige onderzoek wordt de effectiviteit van twee behandelingen voor het behandelen van een

nachtmerriestoornis onderzocht.

Momenteel bestaan meerdere behandelingsvormen voor een nachtmerriestoornis, waaronder

Imaginal Exposure Therapy (IET) en Imagery Rescripting Therapy (IRT). Deze twee behandelingen

betreffen vormen van cognitieve gedragstherapie (CGT) en zijn gebaseerd op de theorieën van Levin en Nielsen (2007) en Spoormaker (2008) die het ontstaan van nachtmerries en het ontstaan en de instandhouding van terugkerende nachtmerries beschrijven. Volgens het neurocognitieve model van Levin en Nielsen (2007) dient het dromen normaliter als functie voor angstvermindering. Echter, indien de negatieve lading van de emoties in een droom dermate hoog is, door bijvoorbeeld dagelijkse stress, kan overbelasting van emoties leiden tot een gebrek aan angstuitdoving. Dit resulteert in herinneringselementen die gecombineerd worden in een complete angstherinnering: een zogenoemde

(4)

3 nachtmerrie.

Een prominente theorie van Spoormaker (2008) omschrijft het ontstaan en de instandhouding van terugkerende nachtmerries. Terugkerende nachtmerries spelen een cruciale rol in een

nachtmerriestoornis. Het model veronderstelt dat de verhaallijn van terugkerende nachtmerries als een vast verwachtingspatroon gerepresenteerd is in het geheugen: het zogenoemde (nachtmerrie)script. Het script beschrijft een typische opeenvolging van gebeurtenissen, waarin variabiliteit toegestaan is. Men kan bijvoorbeeld in terugkerende nachtmerries achtervolgd worden door verschillende personen in verschillende contexten. Indien neutrale of ambigue droomelementen geïnterpreteerd worden als bedreigend of geïdentificeerd worden als elementen van het script, wordt het script geactiveerd. Het herhaaldelijk afspelen van het script versterkt het script en leidt tot de instandhouding van

terugkerende nachtmerries.

Om de terugkerende nachtmerries aan te pakken, maken zowel IET als IRT gebruik van inbeeldingstechnieken. Uit onderzoek blijkt dat bij verbeelding dezelfde hersenonderdelen worden geactiveerd als wanneer men zich in een echte situatie bevindt, zelfs al weet men dat de situatie niet echt is (Decety & Grèzes, 2006). Bovendien is het visueel voorstellen en verwerken van

gebeurtenissen effectiever dan deze te bespreken (Holmes, Mathews, Mackintosh & Dalgleish, 2008). Uit onderzoek blijkt dat het visueel voorstellen van een gebeurtenis voor intensere emoties zorgt dan wanneer men verbaal over dezelfde gebeurtenis denkt. Het visueel voorstellen blijkt een grotere

impact te hebben op zowel negatieve als positieve emoties dan het verbaal verwerken van hetzelfde

materiaal (Holmes, Arntz, Smucker, 2007). Inbeeldingstechnieken zijn derhalve geschikt voor de behandeling van nachtmerries.

Naast de besproken overeenkomst, verschillen IET en IRT op een aantal belangrijke aspecten van elkaar. IET stelt de cognitieve vermijding in de behandeling centraal. Cognitieve vermijding is het (on)bewust ontwijken van gedachtes omtrent de nachtmerrie en wordt gezien als een belangrijke component bij de instandhouding van terugkerende nachtmerries (Spoormaker, 2008). Cognitieve vermijding kent veel consequenties. Het voorkomt de integratie van het script naar het autobiografisch geheugen, waardoor het script een geïsoleerd en onafhankelijke herinnering wordt. De kans dat heel het script opnieuw geactiveerd wordt in plaats van delen van het script in combinatie met andere droomelementen is derhalve groter. Daarnaast voorkomt de cognitieve vermijding emotionele normalisatie, zoals angstuitdoving en/of herinterpretatie van de situatie. Onder emotionele

normalisatie van het script wordt verstaan dat de intensiteit en type emotie van het script vermindert en/of verandert in een neutrale of positieve emotie. Met andere woorden, cognitieve vermijding zorgt ervoor dat wanneer een nachtmerrie geactiveerd wordt dezelfde negatieve emoties met dezelfde intensiteit gepaard gaan. Tevens voorkomt cognitieve vermijding het brainstormen over verschillende reacties op de bedreigende situatie in de nachtmerrie. Dit vermindert de kans dat het script spontaan verandert, waardoor de nachtmerrie hetzelfde blijft. IET stelt om deze redenen dat de cognitieve vermijding doorbroken dient te worden. Hiervoor dienen cliënten de nachtmerries in detail te

(5)

4

herbeleven door de nachtmerrie van het begin tot het eind in te beelden (Foa & Rothbaum, 1989). Verwacht wordt dat door de behandeling een verhoogde kans op integratie en consolidatie van het script in het autobiografisch geheugen bestaat, waardoor het script geen geïsoleerd en onafhankelijke herinnering meer is. Eveneens wordt verwacht dat de kans op emotionele normalisatie van het script toeneemt, waardoor negatieve emoties en de bijbehorende intensiteit van deze emoties gewijzigd kunnen worden in minder heftige negatieve emoties en/of neutrale of positieve emoties. Bovendien wordt verwacht dat de behandeling de negatieve consequenties van cognitieve vermijding die het slapen verstoren, waaronder een vertraagde bedtijd, slapen met lichten aan, et cetera beperkt (Spoormaker, 2008).

IRT verschilt van IET, doordat bij IRT de focus gelegd wordt op het wijzigen van het

nachtmerriescript (Arntz & Weertman, 1999; Krakow & Zadra, 2006). Cliënten dienen de nachtmerrie in verbeelding zodanig te wijzigen dat het script te verdragen is. Vervolgens wordt het nieuwe script in verbeelding herhaald en geoefend. IRT zorgt niet alleen voor wijzigingen in het script, maar zorgt ook voor variatie in het script. Immers, de beelden zijn tot dan toe sterk aan elkaar gelinkt en het bestaande script wordt in hetzelfde format afgespeeld volgens een vast verwachtingspatroon. Om dit vaste verwachtingspatroon te doorbreken en te wijzigen, is het van belang om nieuwe elementen in de nachtmerrie te introduceren. Door het herhalen van nieuwe elementen, wordt verwacht dat het nieuwe script cognitief dominanter wordt dan het oude nachtmerriescript. Op deze manier worden oude verwachtingspatronen vervangen door nieuwe verwachtingspatronen. Verwacht wordt dat dit ertoe leidt dat nachtmerries uiteindelijk zullen vervagen of zelfs geheel verdwijnen. Bovendien zorgt het introduceren van minder bedreigende elementen in een nachtmerrie ervoor dat de negatieve lading in een nachtmerrie vermindert en de angstuitdoving wordt bevorderd (Lancee, 2011).

Meerdere onderzoeken hebben zowel de effectiviteit van IET als IRT voor het behandelen van een nachtmerriestoornis vastgesteld (Cellulicci & Lawrence, 1978; Davis & Wright, 2007; Nadorff, Lambdin & Germain, 2014; Augedal, Hansen, Kronhaug, Harvey & Pallesen, 2013; Lancee,

Spoormaker, Krakow, Van den Bout, 2008). Uit deze onderzoeken blijken IET en IRT geschikt te zijn voor het behandelen van een nachtmerriestoornis. Echter, in het merendeel van deze onderzoeken ligt de nadruk op individuen met posttraumatische stressstoornis (PTSS), terwijl nachtmerries ook voorkomen bij individuen zonder PTSS. De vraag is of IET en IRT eveneens effectief zijn voor mensen zonder PTSS. Daarnaast gebruikten een groot aantal onderzoeken extra

behandelingscomponenten, zoals het bijhouden van een nachtmerriedagboek, psycho-educatie en relaxatieoefeningen. Uit onderzoek blijkt dat deze behandelingscomponenten op zichzelf al effectief zijn in het verminderen van nachtmerriesymptomen, (Neidhardt, Krakow, Kellner & Pathak, 1992; Cook, Harb, Gehrman, Cary, Gamble, Forbes & Ross, 2010). Een andere vraag is of IET en IRT sec daadwerkelijk effectief zijn voor het verminderen van nachtmerriesymptomen of dat de gevonden effectiviteit een resultaat is van een combinatie van IET en IRT en de extra behandelingscomponenten. In het huidige onderzoek staan daarom IET en IRT zonder extra behandelingscomponenten centraal in

(6)

5

combinatie met een bredere doelgroep. Er zal gekeken worden naar de effectiviteit van IET en IRT zonder extra behandelingscomponenten bij mensen die last hebben van nachtmerries met en zonder PTSS type I.

Om de effectiviteit van IET en IRT voor het behandelen van een nachtmerriestoornis te onderzoeken worden beide behandelingen vergeleken met een wachtlijstconditie als controleconditie. Er zal gekeken worden naar twee primaire uitkomstmaten: a) nachtmerriefrequentie, dit betreft het aantal (nachten met) nachtmerries in de afgelopen week en b) de bijbehorende impact en distress, dit betreft negatieve ervaringen bij het wakker worden en zijn ten gevolge van een nachtmerrie (Augedal, Hansen, Kronhaug, Harvey & Pallesen, 2013). Naast deze statistische relevante verschillen, is het ook van belang om te kijken naar klinisch relevante verschillen. De klinisch relevante verandering betreft het terugbrengen van klinische klachten naar een ‘normaal’ niveau (Jacobson & Truax, 1991). In dit onderzoek is derhalve ook gekeken naar het aantal mensen dat na afloop wel of niet hersteld is van een nachtmerriestoornis.

In het huidige onderzoek zijn proefpersonen willekeurig verdeeld over IET-, IRT- en controle wachtlijstconditie. De behandeling (IET en IRT) bestond uit drie sessies, verdeeld over 3 weken. De proefpersonen van de controle wachtlijstconditie dienden 3 weken op de wachtlijst te staan.

Voorafgaand en na de behandeling of wachtlijst vond een voor- en nameting plaats, waarbij de nachtmerriefrequentie, mate van impact en distress ten gevolge van een nachtmerrie en het wel/niet hebben van een nachtmerriestoornis werden vastgesteld. In totaal duurde het onderzoek 5 weken. Verondersteld wordt dat zowel IET als IRT effectief zijn voor het behandelen van een nachtmerriestoornis. Verwacht werd dat bij proefpersonen die IET en IRT volgden een grotere

vermindering van nachtmerriefrequentie en mate van impact en distress tussen de voor- en nameting te zien was dan bij proefpersonen die op de wachtlijst stonden. Tevens werd verwacht dat na IET en IRT relatief meer proefpersonen zouden herstellen van de nachtmerriestoornis dan de proefpersonen die op de wachtlijst stonden.

In dit onderzoek zal eveneens gekeken worden of er een verschil is in effectiviteit tussen IET en IRT. Een voordeel van IRT is dat deze behandeling minder confronterend is dan IET. Confrontatie kan leiden tot cognitieve vermijding, terwijl cognitieve vermijding juist de nachtmerries in stand houdt. Een voordeel van IET is dat de behandeling niet afhankelijk is van de creativiteit van het individu. Dit is bij IRT wel het geval. Niet iedereen vindt het eenvoudig om creatieve wendingen aan nachtmerries toe te voegen. In wetenschappelijke literatuur ontbreekt de directe vergelijking tussen beide behandelingen, met uitzondering van een onderzoek van Lancee (2011) en een meta-analyse van

Hansen, Höfling, Kröner-Borowik, Stangier en Steil (2013). Uit het onderzoek van Lancee blijkt dat

IRT en IET even effectief zijn. Echter, dit onderzoek kent beperkingen. Zo zijn de behandelingen

uitgevoerd in de vorm van zelfhulp en ontbreekt een therapeut die de cognitieve vermijding minimaliseert. Bovendien gebruikt dit onderzoek extra behandelingscomponenten, zoals

(7)

6

heeft toegepast (Lancee, Spoormaker, Krakow & Van den Bout, 2008). Uit een meta-analyse van Hansen et al. blijkt dat IET zorgt voor een grotere vermindering van nachtmerriefrequentie dan IRT op de tweede follow up meting. Ook deze meta-analyse kent beperkingen. Een voorbeeld hiervan betreft het gebrek aan gerandomiseerde gecontroleerde studies, waardoor de bevindingen voorzichtig geïnterpreteerd dienen te worden. De vraag welke van de twee behandelingen het meest effectief is, blijft derhalve bestaan. Omdat op basis van voorgaande onderzoeken geen duidelijke hypothese en verwachting gevormd kunnen worden, betreft de vergelijking tussen IET en IRT een exploratief onderzoek.

Exploratief zal gekeken worden in hoeverre een eventuele vermindering van nachtmerriefrequentie en mate van impact en distress door IET verschilt met een eventuele vermindering van nachtmerriefrequentie en impact en distress door IRT. Daarnaast zal gekeken worden in hoeverre de kans op herstel van een nachtmerriestoornis verschilt tussen IET of IRT.

Methode

Proefpersonen

Proefpersonen werden via reclame op sociaal media, via een publieke site

www.nachtmerries.org en met een lokale krant geworven. Op basis van de volgende criteria werden de proefpersonen voor het onderzoek geselecteerd: a) de proefpersoon dient minimaal één nachtmerrie per week te hebben met minimaal één terugkerend (emotioneel) thema, b) de nachtmerries dienen het dagelijks functioneren van de proefpersoon te beperken, c) de proefpersoon dient de Nederlandse taal vloeiend te beheersen en d) de proefpersoon dient 18 jaar of ouder te zijn. Comorbiditeit met as-I stoornissen was geen reden voor exclusie. Echter, de nachtmerriestoornis diende wel de hoofddiagnose te zijn. Indien sprake was van comorbiditeit was het van belang dat het probleem omtrent nachtmerries op de voorgrond stond. Proefpersonen met een huidige diagnose voor alcohol- of drugsmisbruik of – afhankelijkheid, posttraumatische stressstoornis (PTSS) type II trauma (dit betreft PTSS ten gevolge van een langdurige en terugkerende jeugdtrauma) of psychotische stoornis werden uitgesloten. Proefpersonen die de afgelopen 12 maanden CGT voor nachtmerriesymptomen hebben gevolgd, werden eveneens uitgesloten. Aan de proefpersonen die medicatie innamen, werd gevraagd om 4 weken voor de behandeling en gedurende de behandeling de dosering van de medicatie en type medicatie niet te wijzigen.

Het huidige onderzoek betreft een pilot-onderzoek en maakt deel uit van een hoofdonderzoek. Het hoofdonderzoek bestudeert de effectiviteit van IET en IRT op verscheidene factoren, zoals

frequentie van nachtmerries en nachtmerrieovertuigingen, op zowel korte- als lange termijn. Daarnaast worden in het hoofdonderzoek mogelijke mediatoren van IET en IRT onderzocht. In het

hoofdonderzoek zullen circa 90 Nederlandse proefpersonen het gehele onderzoek doorlopen

(8)

pilot-7

onderzoek hebben 187 proefpersonen zich aangemeld. Wegens uiteenlopende redenen, onder andere het niet voldoen aan de inclusiecriteria, zijn 152 proefpersonen vroegtijdig gestopt. Dit resulteert in 35 proefpersonen, die willekeurig zijn verdeeld over de IET-, IRT- en controle wachtlijstconditie. Zie Figuur 1 voor een schema van de in- en uitstroom van proefpersonen. Onder de proefpersonen waren zes mannen en 29 vrouwen. Leeftijd varieerde van 20 tot en met 73 jaar met een gemiddelde leeftijd van 37.20 jaar (SD = 17.02).

Voor deelname aan het onderzoek werden geen beloningen verstrekt. De behandelingen werden wel kosteloos aangeboden.

Figuur 1. Schema van in- en uitstroom proefpersonen

Screener (online vragenlijst/telefonische intake) n = 187 Voormeting n = 52 Wachtlijst n = 13 IRT n = 11 IET n = 11 Behandeling (sessie 1 t/m 3) Nameting (n = 33)

Wachtlijst IET IRT

n = 13 n = 10 n = 10 Week 1 Week 2 t/m 4 Week 5 Randomisatie n = 35 Geen contact n = 1 Exclusie criteria n = 66 Gestopt n = 22 Onbekend n = 46 Totaal n = 135 Exclusie criteria n = 12 Gestopt n = 5 Totaal n = 17 Stopt n =1 Stopt n =1

(9)

8

Materialen

Diagnostische meetinstrumenten

Eventuele as-I stoornissen werden aan de hand van Structural Clinical Interview for

DSM-IV-TR Axis I Disorders (SCID-I) vastgesteld (First, Spitzer, Gibbon & Williams, 2002). De SCID-I is een

semigestructureerd klinisch interview.

Het wel of niet hebben van een nachtmerriestoornis werd middels een diagnostisch interview vastgesteld. Dit interview is gebaseerd op de criteria van de Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders 5 (DSM 5; American Psychiatric Association, 2013). Om in aanmerking te komen

voor de diagnose ‘nachtmerriestoornis’ dienden proefpersonen te voldoen aan de volgende criteria (Black & Grant, 2014): Een nachtmerriestoornis wordt in de DSM 5 gekarakteriseerd door

terugkerende dromen die bedreigend en/of beangstigend overkomen of dysforie veroorzaken. De nachtmerries leiden over het algemeen tot ontwaking in de tweede helft van de belangrijkste slaapperiode. De persoon is dan volledig alert en georiënteerd en kan over het algemeen de droom goed herinneren. Verder veroorzaakt de nachtmerriestoornis klinisch significante lijdensdruk of een beperking van het dagelijks functioneren. De stoornis kan geen resultaat zijn van drugs, medicatie of andere fysiologische effecten. Tevens mag het hebben van een andere psychische stoornis de

problemen omtrent nachtmerries niet kunnen verklaren. Voor een overzicht van het diagnostisch interview, zie Appendix A. Het is van belang om een nachtmerriestoornis niet te verwarren met andere slaapstoornissen, zoals hypnagoge hallucinaties en pavor nocturnus (nachttereur). Hypnagoge

hallucinaties zijn angstige hallucinaties die optreden tijdens het inslapen of tijdens het ontwaken. Pavor nocturnus zijn nachtelijke paniekaanvallen, waarbij de persoon niet volledig ontwaakt en gedesoriënteerd en verward is. Hij/zij heeft geen droomherinnering of er is slechts sprake van losse droombeelden zonder een uitgebreid verhaal.

Vragenlijsten

De nachtmerriefrequentie werd gemeten met behulp van een vertaalde versie van de

Nightmare Frequency Questionnaire (NFQ; Krakow, Schrader, Tandberg, Hollifield, Koss, Yau &

Cheng, 2002). Dit is een zelfrapportage vragenlijst bestaande uit twee (losstaande) vragen: ‘Hoeveel nachten met nachtmerries heeft u de afgelopen week gehad?’ met de antwoordmogelijkheden 0 t/m 7 en ‘Hoeveel nachtmerries heeft u de afgelopen week gehad?’ (zie Appendix B). Hoe hoger het antwoord, des te hoger de nachtmerriefrequentie. Het aantal nachten met nachtmerries en het aantal nachtmerries betreffen twee belangrijke, aparte uitkomstmaten van dit onderzoek.

De mate van de impact en distress ten gevolge van nachtmerries werd middels de Nightmare

Impact and Distress Questionnaire (NIDQ) in kaart gebracht. NIDQ is een zelfrapportage vragenlijst

gebaseerd op de Nightmare Distress Questionnaire (NDQ; Belicki, 1992) en Nightmare Effect Survey

(NES; Krakow et al., 2000). De NIDQ bevat 12 items verdeeld over twee subschalen: zes items over

(10)

9

distress die nachtmerries ’s nachts hebben en veroorzaken. Een voorbeelditem van overdag is: ‘Door

mijn nachtmerries kan ik me niet goed concentreren overdag’. Een voorbeelditem van ‘s nachts is: ‘Ik ben bang om in slaap te vallen uit angst om een nachtmerrie te krijgen’. Alle items kunnen op een vierpuntsschaal worden beantwoord die van 0 (“niet van toepassing”) tot 3 (“helemaal van toepassing”) loopt. Per subschaal kan de totale itemscore berekend worden, met een minimum- en maximumscore van respectievelijk 0 en 18. In dit onderzoek is gekeken naar de totale score van de twee subschalen, met een minimum van 0 en maximum van 36. Hoe hoger de score, des te groter de

impact en/of des te meer distress de nachtmerrie veroorzaakt. De betrouwbaarheid van de NIDQ is nog

onbekend en wordt post hoc onderzocht. De validiteit van deze vragenlijst is eveneens onbekend. Een validatieonderzoek is gaande en zal begin 2016 worden afgerond. Voor een overzicht van NIDQ, zie Appendix C.

Behandelingen

Voorafgaand aan elke behandelsessie (IET en IRT) werd een inbeeldingsoefening gedaan met als doel het nachtmerriescript te reactiveren. Bij een inbeeldingsoefening dient de proefpersoon diens nachtmerrie in verbeelding op te roepen. Het slagen van een inbeeldingsoefening is een vereiste voor het uitvoeren van de behandelingen. Een aandachtspunt is dat deze oefening niet gelijk is aan IET, waarbij de proefpersoon wordt blootgesteld aan de vervelende momenten en/of emoties van de nachtmerrie totdat de intensiteit van de vervelende emoties daalt. Het is bij de inbeeldingsoefening voldoende indien de proefpersoon de emoties die gepaard gaan met de nachtmerrie reactiveert om op deze manier door te kunnen gaan met de nachtmerrie in de behandelingen. Proefpersonen bepalen in principe zelf hoeveel en wat hij/zij gaan vertellen over de nachtmerrie. Er wordt pas doorgevraagd door de behandelaar indien geen emoties worden geactiveerd. Zowel gedurende de

inbeeldingsoefening als tijdens de behandeling werden proefpersonen aangemoedigd hun ogen te sluiten. De concentratie op de (sensorische) herinneringen, emoties en gedachten wordt hierdoor vergroot. Proefpersonen werden daarnaast aangemoedigd om hun verhaal in de ik-vorm en

tegenwoordig tijd te vertellen. De inbeeldingsoefening en behandelingen werden begeleid en gegeven door een psycholoog.

Imaginal Exposure Therapy (IET) is een standaard Imaginal Exposure interventie (Foa &

Rothbaum, 1989). De behandeling bestaat uit drie sessies met een duur van circa 45-60 minuten per sessie. Hierbij wordt de nachtmerrie herhaaldelijk en tot in de detail herbeleefd binnen de verbeelding van de proefpersoon, totdat de bijbehorende emoties dragelijk worden. De emoties die een

proefpersoon ervaart tijdens een nachtmerrie kunnen op deze manier in een veilige context worden verwerkt. Proefpersonen hebben over het algemeen de neiging om akelige momenten van de nachtmerrie over te slaan. De proefpersoon wordt (door de therapeut) aangemoedigd om juist deze momenten herhaaldelijk te vertellen en als een vertraagde film voor diens ogen af te spelen. De therapeut moedigt de proefpersoon aan door stil te staan bij bepaalde onderdelen van de nachtmerrie

(11)

10

en vraagt door naar emoties en/of gedachten die worden vermeden. Door de confrontatie met de nachtmerrie aan te gaan wordt gepoogd de cognitieve vermijding te voorkomen. Tijdens de sessie ligt de focus in het bijzonder op het meest enge moment van de nachtmerrie, maar het is ook van belang om een paar keer de nachtmerrie van het begin tot het eind te herhalen.

Imagery Rescripting Therapy (IRT) is een aangepaste interventie van de originele Imagery Rescripting protocol van Arntz en Weertman (1999). De behandeling bestaat uit drie sessies met een

duur van circa 45-60 minuten per sessie. Tijdens de behandelsessies dient de proefpersoon het verloop of de afloop van het (nachtmerrie) script in verbeelding te wijzigen op de manier hoe hij/zij wenst, zodanig dat het script te verdragen is. Door de gebeurtenis opnieuw te laten beleven en vervolgens met nieuwe, minder aversieve informatie te bewerken, wordt de betekenis van de nachtmerrie zo veranderd dat de nachtmerrie als minder negatief wordt ervaren. Bij het wijzigen van het script, is het van belang de proefpersonen te laten focussen op de positieve emoties, zodat zij de positieve emoties ook

daadwerkelijk kunnen ervaren. De rol van de therapeut is vooral doorvragen (bijvoorbeeld of het gewijzigde script helemaal goed aan voelt of geloofwaardig is). Indien nodig mag de therapeut de proefpersoon ook helpen met het maken van een nieuw script. Als het originele nachtmerriescript niet meer op te halen is en de negatieve emoties gedaald zijn, kan overgegaan worden op een ander nachtmerriescript.

Procedure

Alle proefpersonen vulden allereerst een online vragenlijst in met daaropvolgend een

telefonische screening. In deze screening werden vragen gesteld die betrekking hebben op de inclusie- en exclusiecriteria. Op basis van de screening werd besloten of proefpersonen uitgenodigd werden voor een voormeting dat met een psycholoog plaatsvond. In dit gesprek werd het diagnostisch interview voor nachtmerriestoornis en SCID-I afgenomen. Ook werd de NFQ en NIDQ door de proefpersonen ingevuld. Indien proefpersonen wel aan de inclusiecriteria en tegelijkertijd niet aan de exclusiecriteria voldeden, werden zij willekeurig verdeeld over drie condities: (1) IET-conditie, (2)

IRT-conditie en (3) de controle wachtlijstconditie. Afhankelijk van de conditie kregen proefpersonen

een behandeling met dezelfde psycholoog als bij de voormeting of dienden zij op de wachtlijst te staan. Na de behandeling of na 4 weken op de wachtlijst te hebben gestaan, vond de nameting plaats gegeven door een onafhankelijk en getraind persoon. Dit houdt in dat hij/zij specifiek getraind is om adequaat de nameting af te kunnen nemen. Tevens is het voor hem/haar onbekend in welke conditie de proefpersoon verkeert om zodoende mogelijke bias te voorkomen. De nameting heeft dezelfde vorm als het intakegesprek. In totaal duurde het onderzoek circa 5 weken.

Proefpersonen die op de wachtlijst stonden, kregen na de nameting alsnog een behandeling aangeboden.

De gehele procedure, met uitzondering van de online vragenlijst en telefonische screening, vond plaats aan de UvA PsyPoli behandelcentrum te Amsterdam.

(12)

11

Statistische-analyse

Alvorens de hypothesen te kunnen onderzoeken, zal eerst de verdeling van een aantal demografische gegevens en de belangrijkste uitkomstmaten op de voormeting over de condities bekeken worden. Bij een continue variabele, zoals leeftijd, zal een One-Way Independent ANOVA (parametrische test) gebruikt worden indien voldaan wordt aan de assumpties van deze test. Bij eventuele schending van deze assumpties zal Kruskal-Wallis tests (non-parametrische test) gebruikt worden. Bij een discontinue variabele, zoals geslacht, zal een Chi-kwadraattests (parametrische test) gebruikt worden indien voldaan wordt aan de assumptie dat meer dan 20% van de verwachte waarden niet minder dan vijf is. Bij eventuele schending van deze assumptie wordt Fisher’s Exact Tests (non-parametrische test) als alternatief gebruikt. De hoofdanalyses en exploraties voor eventuele

vermindering van nachtmerriefrequentie en totale NIDQ-score zullen middels een serie van 2 (IET/IRT vs. wachtlijst) bij 2 (voor- vs. nameting) Mixed ANOVA designs onderzocht worden. Mogelijke interactie-effecten zullen gevolgd worden door pairwise comparisons. De hoofdanalyses en exploraties voor mogelijk herstel van nachtmerriestoornis zullen middels een serie van Chi-kwadraattests of Fisher’s Exact Tests getoetst worden met als uitkomstvariabele het wel of niet voldoen aan de criteria van een nachtmerriestoornis.

Voor significantie werd bij alle analyses de overschrijdingskans van p < .05 gebruikt. Eta

squared (η²) en Cohen’s d worden gebruikt als maten van effectgrootte. De betrouwbaarheid van de NIDQ in de huidige steekproef zal aan de hand van Cronbach’s Alfa berekend worden.

Resultaten

Van de 35 proefpersonen die willekeurig verdeeld zijn over de IET-, IRT- en controle wachtlijstconditie, zijn twee proefpersonen van de behandelingscondities vroegtijdig gestopt. Daarnaast week een deelnemer van de IRT-conditie meer dan drie standaarddeviaties van het gemiddelde af op het aantal nachtmerries van de afgelopen week (NFQ), een zogenoemde outlier. Omdat NFQ een belangrijke uitkomstmaat van dit onderzoek betreft, is deze proefpersoon uitgesloten van verdere data-analyses. De data-analyses berusten op 32 proefpersonen (vier mannen en 28 vrouwen). Van hen zaten 13 proefpersonen in de controle wachtlijstconditie, tien proefpersonen in de

IET-conditie en negen proefpersonen in de IRT-conditie. Leeftijd varieerde van 20 tot en met 72 jaar

met een gemiddelde leeftijd van 34.34 jaar (SD = 14.77).

Uit de Fisher's exact test, One-Way Independent ANOVA en Kruskal-Wallis test blijken geen significante verschillen tussen de drie condities op het gebied van demografische gegevens, zoals geslacht, en op de voormeting van de belangrijkste uitkomstmaten, zoals het aantal nachten met nachtmerries (voor alle onderzochte demografische gegevens en uitkomstmaten, zie Tabel 1). Mogelijke gevonden effecten kunnen derhalve niet worden toegeschreven aan de verschillen in de onderzochte demografische gegevens of aan verschillen in de voormeting van de belangrijkste

(13)

12

uitkomstmaten. De Fisher's exact test is gebruikt voor discontinue variabelen, zoals geslacht, waarbij niet aan de assumptie wordt voldaan dat meer dan 20% van de verwachte waarde niet minder dan vijf is. De One-Way Independent ANOVA is gebruikt voor continue variabelen, zoals leeftijd, indien wordt voldaan aan de assumpties van deze test. Indien niet aan deze assumpties van de One-Way

Independent ANOVA wordt voldaan, is de Kruskal-Wallis test als alternatief gebruikt.

Bij een deelnemer ontbrak een waarde op een item van de NIDQ. Hiervoor is gekeken naar de gemiddelde score van de betreffende item binnen diens conditie om de missende waarde daarmee te vervangen. De NIDQ bleek met een Cronbach’s Alfa van α = .81 op de voormeting en α = .92 op de nameting een goede tot zeer goede betrouwbaarheid te hebben (Field, 2009). De NFQ bestaat uit twee (losstaande) vragen en is derhalve noch op betrouwbaarheid noch op validiteit onderzocht.

Tabel 1.

Demografische Gegevens en Klinische Karakteristieken van Proefpersonen op de Voormeting per Conditie betreffende Aantallen en Percentages (tussen Haakjes) en Gemiddelden en

Standaarddeviaties (tussen Haakjes)

Wachtlijst (n = 13) IET (n = 10) IRT (n = 9) Totaal (n = 32) Toetsingsresultaten n (%) n (%) n (%) n (%) Geslacht p = .341; FET Man 3 (23.1) 0 (0.0) 1 (11.1) 4 (12.5) Vrouw 10 (76.9) 10 (100.0) 8 (88,9) 28 (87.5) Opleidingsniveau p = .505; FET Middelbare school 0 (0.0) 1 (10.0) 2 (22.2) 3 (9.4) Middelbaar beroepsonderwijs (MBO) 2 (15.4) 1 (10.0) 2 (22.2) 5 (15.6) Hoger beroepsonderwijs (HBO) 6 (46.2) 4 (40.0) 1 (11.1) 11 (34.4) Wetenschappelijk onderwijs (WO) 5 (38.5) 4 (40.0) 4 (44.4) 13 (40.6) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) Leeftijd (jaar) 41.46 (17.73) 28.30 (8.49) 30.78 (12.25) 34.34 (14.76) H (2) = 2.79, p = .248

Aantal jaren met nachtmerries

18.58 (15.91) 14.75 (13.90) 19.90 (15.44) 17.75 (14.84) F (2,29) = 0.30, p = .740

Aantal nachten met nachtmerries (NFQ) 3.15 (1.63) 3.10 (0.99) 3.67 (2.06) 3.28 (1.57) H (2) = 0.38, p = .829 Aantal nachtmerries (NFQ) 3.31 (2.21) 3.90 (1.60) 4.67 (2.78) 3.88 (2.23) H (2) = 2.42, p = .298

Impact en distress (NIDQ) 19,46 (5.87) 21.89 (6.75) 19.17 (6.08) 20.14 (6.13) F (2,29) = 0.59, p = .563

Noot. FET = nonparametrische toetsingsgrootheid discontinue variabelen (Fisher’s exact test), H = nonparametrische

toetsingsgrootheid continue variabelen (Kruskal-Wallis test), F = parametrische toetsingsgrootheid continue variabelen (One Way Independent ANOVA), Opleidingsniveau = hoogstgenoten opleiding

(14)

13

Hypothese 1: Effectiviteit van IET

In het huidige onderzoek wordt verwacht dat IET effectief is voor het behandelen van een nachtmerriestoornis. Het effect van IET op het aantal nachten met nachtmerries, aantal nachtmerries en de impact en distress in vergelijking met de wachtlijst wordt middels drie 2 Conditie (IET vs.

wachtlijst) bij 2 Tijd (voor- vs. nameting) Mixed ANOVA designs onderzocht. Alvorens de data te analyseren dienen de assumpties van een Mixed ANOVA nagegaan te worden. Aan de assumptie normaal verdeelde residuen van de voor- en nameting per conditie, getoetst met de Kolmogorov-Smirnov toets, wordt voor de drie analyses niet voldaan. Aan de assumptie gelijke variantie tussen voor- en nameting, getoetst met de Levene’s test, wordt voor de drie analyses wel voldaan. Het toetsen van de assumptie gelijke variantie verschilscores aan de hand van Sphericity test is niet nodig. Er is geen sprake van drie of meer herhaalde metingen, dit onderzoek betreft twee herhaalde metingen. Hoewel de assumpties geschonden zijn, is geen alternatieve test beschikbaar. Derhalve dienen de resultaten voorzichtig te worden geïnterpreteerd.

Tabel 2 laat de gemiddelden en standaarddeviaties van de voor- en nameting per conditie zien. Tabel 3 geeft een overzicht van de toetsingsresultaten van hypothese 1 weer. Uit de resultaten komt naar voren dat er een significant interactie-effect is tussen conditie en tijd op het aantal nachten met nachtmerries, aantal nachtmerries en impact en distress. In lijn met de verwachting, betekent dit dat het effect van conditie (IET of wachtlijst) significant anders is voor de voor- en nameting. Middels een

pairwise comparison is te zien dat het aantal nachten met nachtmerries, p = .525, aantal nachtmerries, p = .848, en impact en distress, p = .801, in de wachtlijstconditie niet significant anders is op de

voormeting ten opzichte van de nameting. Bij IET is dit wel het geval. In deze conditie is het aantal nachten met nachtmerries (p = .001), aantal nachtmerries (p = .005) en impact en distress (p = .001) hoger en groter op de voormeting ten opzichte van de nameting. In Figuur 2 zijn de interactie-effecten grafisch weergegeven. Tevens zijn er significante hoofdeffecten van tijd op de drie uitkomstvariabelen gevonden. Er zijn geen significante hoofdeffecten van conditie op de drie uitkomstvariabelen

gevonden.

Bij het onderzoeken van het effect van IET op het herstel van een nachtmerriestoornis, zijn twee proefpersonen van de wachtlijstconditie niet meegenomen in de analyse. Zij hebben de nameting online voltooid, waarbij het interview omtrent de diagnose nachtmerriestoornis ontbrak. Of deze proefpersonen na afloop van de wachtlijst wel of niet voldeden aan een nachtmerriestoornis is onbekend. De data-analyse omtrent het effect van IET op het herstel van een nachtmerriestoornis berust daarom op 21 proefpersonen (11 uit de wachtlijstconditie, tien uit de IET-conditie). Aan de assumpties van de Chi-kwadraattoets werd niet voldaan, 20% van de verwachte waarde was minder dan vijf. Derhalve wordt een alternatieve test gebruikt, de Fisher’s exact test. Uit de resultaten blijkt dat de relatie tussen conditie (IET of wachtlijst) en het wel of niet voldoen aan de criteria van een nachtmerriestoornis op de nameting significant is, p = .035; FET. Uit de resultaten blijkt dat alle proefpersonen (100%) van de wachtlijstconditie op de nameting nog last van een nachtmerriestoornis

(15)

14

hebben, bij Exposure hebben vier proefpersonen (40%) nog last van een nachtmerriestoornis. Zes proefpersonen (60%) hebben in deze conditie geen nachtmerriestoornis meer. Dit wijst erop dat proefpersonen na IET meer kans hebben op het herstellen van een nachtmerriestoornis dan proefpersonen na de wachtlijst.

Kortom, de hypothese dat IET effectief is voor het behandelen van een nachtmerriestoornis in vergelijking met de wachtlijst wordt ondersteund door deze bevindingen. Voor effectgroottes van IET in vergelijking met de wachtlijst van aantal nachten met nachtmerries, aantal nachtmerries en de

impact en distress, zie Tabel 4.

Hypothese 2: Effectiviteit van IRT

In het huidige onderzoek wordt verwacht dat IRT effectief is voor het behandelen van een nachtmerriestoornis. Het effect van IRT op het aantal nachten met nachtmerries, aantal nachtmerries en de impact en distress vergeleken met de wachtlijst wordt middels drie 2 Conditie (IRT vs. wachtlijst) bij 2 Tijd (voor- vs. nameting) Mixed ANOVA designs onderzocht. Alvorens de data te analyseren dienen de assumpties van een Mixed ANOVA nagegaan te worden. Aan de assumptie normaal verdeelde residuen betreffende voor de voor- en nameting per conditie voor de analyses met als uitkomstvariabelen aantal nachten met nachtmerries en aantal nachtmerries, getoetst met de

Kolmogorov-Smirnov toets, worden wederom niet voldaan. Voor de analyse met als uitkomstvariabele

impact en distress wordt wel aan deze assumptie voldaan. Tevens wordt aan de assumpties gelijke

variantie tussen voor- en nameting voor de drie analyses, getoetst met de Levene’s test, ook voldaan. Hoewel de assumpties bij twee belangrijke analyses geschonden zijn, is geen alternatieve test beschikbaar. Derhalve dienen de resultaten voorzichtig te worden geïnterpreteerd.

Tabel 2 laat de gemiddelden en standaarddeviaties van de voor- en nameting per conditie zien. Tabel 3 geeft een overzicht van de toetsingsresultaten van hypothese 2 weer. Uit de serie Mixed

ANOVA designs blijkt dat er geen significant interactie-effect is tussen conditie (IRT of wachtlijst) en

tijd op aantal nachten met nachtmerries en aantal nachtmerries. Dit is tegen de verwachtingen in en impliceert dat het effect van conditie niet significant anders is op de voor- en nameting. Uit een post hoc poweranalyse is gebleken dat de kans dat het verwerpen van de nulhypothese terecht is (een zogenoemde power) van de analyse van aantal nachten met nachtmerries 0.96 is en voor aantal nachtmerries 0.70. Dit wil zeggen dat de kans op het correct verwerpen van de nulhypothese dat IET effectief is in het verminderen van aantal nachten met nachtmerries vrij groot is (0.96) en de kans op het correct verwerpen van de nulhypothese dat IET effectief is in het verminderen van nachtmerries minder groot is (0.70). Bij de laatste nulhypothese bestaat nog een kans dat de verwachting onterecht verworpen is. Voor impact en distress is wel een significant interactie-effect tussen conditie en tijd gevonden. Dit is in lijn met de verwachting en impliceert dat het effect van conditie wel significant anders is voor de voor- en nameting. Middels de pairwise comparison is gebleken dat de impact en

(16)

15

.780. De impact en distress is voor de IRT-conditie significant groter op de voormeting ten opzichte van de nameting, p = .015. Er is een hoofdeffect van tijd op aantal nachten met nachtmerries in de afgelopen week gevonden, maar niet op aantal nachtmerries in de afgelopen week en impact en

distress. Tevens zijn er geen hoofdeffecten te vinden van condities op alle drie de uitkomstvariabelen.

Bij het onderzoeken van het effect van IRT op het herstel van een nachtmerriestoornis, zijn twee proefpersonen van de wachtlijstconditie niet meegenomen in de analyse. Zij hebben de nameting online voltooid, waarbij het interview omtrent de diagnose nachtmerriestoornis ontbrak. Of deze proefpersonen na afloop van de wachtlijst wel of niet voldeden aan een nachtmerriestoornis is onbekend. De data-analyse omtrent het effect van IRT op het herstel van een nachtmerriestoornis berust daarom op 20 proefpersonen (11 uit de wachtlijstconditie en negen uit de IRT-conditie). Aan de assumpties van de Chi-kwadraattoets wordt niet voldaan, 20% van de verwachte waarde was minder dan vijf. Derhalve wordt een alternatieve test gebruikt, Fisher’s exact test. Uit de resultaten blijkt dat de relatie tussen conditie (IRT of wachtlijst) en het wel of niet voldoen aan de criteria van een nachtmerriestoornis op de nameting significant is, p = .026; FET. Alle proefpersonen (100%) van de wachtlijstconditie hebben op de nameting nog last van een nachtmerriestoornis, bij IRT hebben vier proefpersonen (44.4%) nog een nachtmerriestoornis. Vijf proefpersonen (55.6%) hebben in deze conditie geen nachtmerriestoornis meer. Dit wijst erop dat proefpersonen na IRT meer kans hebben op het herstellen van een nachtmerriestoornis dan proefpersonen na de wachtlijst.

Kortom, hypothese dat IRT effectief is voor het behandelen van een nachtmerriestoornis in vergelijking met de wachtlijst wordt deels ondersteund door deze bevindingen. Voor effectgroottes van IRT in vergelijking met de wachtlijst van aantal nachten met nachtmerries, aantal nachtmerries en

impact en distress, zie Tabel 4.

Tabel 2.

Gemiddelden en Standaarddeviaties (tussen Haakjes) van NFQ en NIDQ op de Voor- en Nameting per Conditie Wachtlijst (n = 13) IET (n = 10) IRT (n = 9) M (SD) M (SD) M (SD)

Aantal nachten met nachtmerries (NFQ)

Voormeting 3.15 (1.63) 3.10 (0.99) 3.67 (2.06)

Nameting 2.92 (1.66) 1.50 (1.27) 2.22 (2.17) Aantal nachtmerries (NFQ)

Voormeting 3.31 (2.21) 3.90 (1.60) 4.67 (2.78)

Nameting 3.19 (1.70) 1.80 (1.48) 2.89 (3.66)

Impact en distress (NIDQ)

Voormeting 19.46 (5.87) 21.89 (6.75) 19.17 (6.08)

(17)

16 Tabel 3.

Toetsingsresultaten van de Analyses per Hypothese

F Df P η²

IET versus wachtlijst (hypothese 1) Aantal nachten met nachtmerries (NFQ)

Hoofdeffect Tijd 11.46 1,21 .003* .30

Hoofdeffect Conditie 1.83 1,21 .190 .08

Interactie-effect Tijd x Conditie 5.30 1,21 .019* .16 Aantal nachtmerries (NFQ)

Interactie-effect Tijd x Conditie 4.87 1,21 .039* .15

Interactie-effect Tijd x Conditie 9.48 1,21 .006* .25

IRT versus wachtlijst (hypothese 2) Aantal nachten met nachtmerries (NFQ)

Interactie-effect Tijd x Conditie 3.52 1,20 .075 .12 Aantal nachtmerries (NFQ)

Hoofdeffect Tijd 2.04 1,20 .168 .09

Interactie-effect Tijd x Conditie 1.58 1,20 .224 .07

Hoofdeffect Tijd 3.45 1,20 .078 .12

Interactie-effect Tijd x Conditie 4.93 1,20 .038* .70 Noot. η2 = eta squared (klein effect η² = 0.01, gemiddeld effect η² = 0.06, groot effect η² = 0.14; Cohen, 1988)

a) 0 1 2 3 4 5 6 7 Voor Na

(18)

17 b)

c)

Figuur 2. Gemiddelden en standaarddeviaties van aantal nachten met nachtmerries, aantal

nachtmerries en impact en distress op de voor- en nameting per conditie (interactie).

Exploratieve analyses

Exploratief is de effectiviteit van IET en IRT op aantal nachten met nachtmerries, aantal nachtmerries en impact en distress met elkaar vergeleken middels drie 2 Conditie (IET vs. IRT) bij 2 Tijd (voor- vs. nameting) Mixed ANOVA designs. Alvorens de data te analyseren dienen de assumpties van een Mixed ANOVA nagegaan te worden. Aan de assumptie normaal verdeelde residuen van de voor- en nameting per conditie, getoetst met de Kolmogorov-Smirnov toets, wordt voor de drie analyses niet voldaan. Aan de assumptie gelijke variantie tussen voor- en nameting, getoetst met de Levene’s test, wordt voor de drie analyses wel voldaan. Hoewel de assumpties geschonden zijn, is er geen alternatieve test beschikbaar. Derhalve dienen de resultaten wederom voorzichtig geïnterpreteerd te worden.

Uit de exploratieve analyses zijn geen significante interactie-effecten gevonden tussen conditie (IET of IRT) en tijd op het aantal nachten met nachtmerries, F (1,17) = 0.04, p = .852, aantal

nachtmerries, F (1,17) = 0.05, p = .830, en impact en distress, F (1,17) = 0.59, p = .453. Dit houdt in dat het effect van IET en IRT niet significant anders is tussen de voor- en nameting op aantal nachten

-2 0 2 4 6 8 Voor Na

Aantal nachtmerries (NFQ)

0 5 10 15 20 25 30 35 Voor Na

Impact en distress (NIDQ)

(19)

18

met nachtmerries, aantal nachtmerries en impact en distress.

Tevens blijkt uit de Fisher's exact test dat de relatie tussen conditie (IET of IRT) en het wel of niet hebben van een nachtmerriestoornis niet significant is, p = 1; FET. Dit houdt in dat proefpersonen na IET niet meer kans hebben op het herstellen van een nachtmerriestoornis dan proefpersonen na IRT. De Fisher's exact test is gebruikt, omdat er niet aan de assumptie van een Chi-kwadraattoets wordt voldaan, 20% van de verwachte waarde was minder dan vijf.

Kortom, de effectiviteit van IET en de effectiviteit van IRT blijken niet significant te verschillen voor het behandelen van een nachtmerriestoornis. Voor effectgroottes van IET in

vergelijking met IRT van aantal nachten met nachtmerries in de afgelopen week, aantal nachtmerries in de afgelopen week en impact en distress, zie Tabel 4.

Tabel 4.

Effectgrootte middels Cohen’s d-waarde tussen Condities

IET versus wachtlijst

IRT versus wachtlijst

IET versus IRT

d d d

Aantal nachten met nachtmerries (NFQ) 0.88 0.53 0.31

Aantal nachtmerries (NFQ) 0.91 0.39 0.28

Impact en distress (NIDQ) 1.35 0.89 0.52

𝑁𝑜𝑜𝑡. Cohen′_{s 𝑑 =}(verschil pre − post groep 1) − (verschil pre − post groep 2)

SD pooled SD pooled = √(SD verschil pre − post groep 1)

2_{+ (SD verschil pre − post groep 2)}2

2

(klein effect = 0.2; gemiddeld efect = 0.5 en groot effect = 0.8; Cohen, 1988)

Discussie

In het huidige onderzoek werd de effectiviteit van IET en IRT voor het behandelen van een nachtmerriestoornis onderzocht. Conform de verwachtingen wordt de effectiviteit van IET voor het behandelen van een nachtmerriestoornis middels dit onderzoek ondersteund. IET zorgt voor een grotere vermindering van zowel de frequentie van nachtmerries als de impact en distress die nachtmerries hebben en veroorzaken ten opzichte van de wachtlijst. Eveneens zorgt IET voor een grotere kans op herstel van een nachtmerriestoornis in vergelijking met de wachtlijst. De effectgroottes zijn op deze metingen groot tot zeer groot (Cohen, 1988). De bevindingen van dit huidig onderzoek komen overeen met voorgaand onderzoek waaruit tevens blijkt dat IET effectief is voor het

behandelen van een nachtmerriestoornis (Cellulicci & Lawrence, 1978; Nadorff, Lambdin & Germain, 2014; Augedal, Hansen, Kronhaug, Harvey & Pallesen, 2013; Lancee, Spoormaker, Krakow, Van den Bout, 2008). Echter, uit deze voorgaande onderzoeken bleek een langere duur van IET van

bijvoorbeeld vijf sessies effectief te zijn in combinatie met extra behandelingscomponenten, zoals het bijhouden van een nachtmerriedagboek. Bevindingen van het huidige onderzoek over IET zijn

(20)

19

hoopgevend en laten zien dat nachtmerries adequaat behandeld kunnen worden met drie sessies IET van maximaal een uur zonder extra bijkomende behandelingscomponenten, zoals psycho-educatie of het bijhouden van een nachtmerriedagboek. Tevens laten de bevindingen zien dat nachtmerries adequaat behandeld kunnen worden bij een brede populatie met of zonder PTSS type I. In lijn met de theorie van Spoormaker (2008), lijkt het erop dat het doorbreken van de cognitieve vermijding een belangrijke behandelfocus is voor nachtmerries.

Tegen de verwachtingen in werd de effectiviteit van IRT voor het behandelen van een nachtmerriestoornis in dit onderzoek slechts deels bevestigd. IRT zorgt niet voor een grotere vermindering van nachtmerriefrequentie ten opzichte van de wachtlijst. Wel zorgt IRT voor een grotere vermindering van impact en distress die nachtmerries hebben en veroorzaken in vergelijking met de wachtlijst. Daarnaast zorgt IRT voor een grotere kans op herstel van een nachtmerriestoornis dan de wachtlijst. De effectgroottes van IRT variëren van klein tot groot. In het kader van de theorie van Spoormaker (2008) lijkt het erop dat het wijzigen en de variatie van het nachtmerriescript binnen drie sessies alleen invloed heeft op bepaalde aspecten van een nachtmerriestoornis.

De resultaten van IRT zijn tegenstrijdig met eerder besproken onderzoek, waaruit bleek dat

IRT zorgde voor een grotere vermindering van nachtmerriefrequentie ten opzichte van de

controleconditie (Davis & Wright, 2007; Nadorff, Lambdin & Germain, 2014; Augedal, Hansen, Kronhaug, Harvey & Pallesen, 2013; Lancee, Spoormaker, Krakow, Van den Bout, 2008). Een mogelijke verklaring voor het ontbreken van het effect van IRT op de frequentie van nachtmerries kan worden gezocht in het feit dat het huidige onderzoek gebruik maakte van IRT zonder bijkomende behandelingscomponenten. In voorgaande onderzoeken werd gebruik gemaakt van bijkomende behandelingscomponenten, zoals nachtmerriedagboeken en relaxatieoefeningen, die op zichzelf effectief blijken te zijn (Neidhardt, Krakow, Kellner & Pathak, 1992; Cook, Harb, Gehrman, Cary, Gamble, Forbes & Ross, 2010). De gevonden effectiviteit van IRT voor het behandelen van een nachtmerriestoornis in voorgaande onderzoeken kan een resultaat zijn van een combinatie van IRT en bijkomende behandelingscomponenten. Wellicht werkt IRT zonder bijkomende

behandelingscomponenten minder goed voor een vermindering van de nachtmerriefrequentie. Daarnaast kan de onverwachte uitkomst ook een resultaat zijn van de geringe

steekproefomvang. Om met een power van 0.80 en een significantieniveau van p = .50 een gemiddeld effect te kunnen detecteren, zijn 90 individuen nodig voor de analyses. In dit pilot-onderzoek berustten de data-analyses echter op 32 individuen. Dit houdt in dat de accuraatheid van de resultaten voor de algehele populatie kleiner is dan bij een grotere steekproef, omdat significante verschillen minder goed te detecteren zijn. De kans op Type I- en Type II-fouten is hierdoor groot. Type I-fout houdt in dat de hypothese ten onrechte wordt verworpen. Type II-fout houdt in dat de hypothese ten onrechte wordt behouden (Field, 2009). Een grotere steekproefomvang vergroot de precisie van de effectiviteit, omdat de invloed van toevalligheden of uitzonderingen kleiner is dan bij een kleine steekproef. Het

(21)

20

representatieve resultaten wordt bereikt. Echter, middels een post hoc poweranalyse is aangetoond dat de power van de analyses op het effect van IRT op het aantal nachten met nachtmerries 0.96 bedraagt. De kans dat deze deelhypothese terecht is verworpen, is groot. Derhalve wordt verwacht dat deze bevinding van het pilot-onderzoek overeen zal komen met de bevinding van het hoofdonderzoek, waarbij een grotere steekproefomvang gebruikt zal worden. De kans dat de afwezige effectiviteit van

IRT op de vermindering van het aantal nachten met nachtmerries verklaard kan worden door een

geringe steekproefomvang is hierom klein. Een poweranalyse is ook gebruikt op de analyse op het effect van IRT op het aantal nachtmerries, deze power bedraagt 0.70. De kans dat de deelhypothese dat

IRT effectief is voor de vermindering van aantal nachtmerries terecht is verworpen, is minder groot.

De kans dat deze bevinding van het pilot-onderzoek anders zal zijn dan bevinding van het

hoofdonderzoek is hierdoor groter. De kans dat de afwezige effectiviteit van IRT op de vermindering van het aantal nachtmerries verklaard kan worden door een geringe steekproefomvang is groter. Hoewel IRT niet zorgde voor een grotere vermindering van nachtmerriefrequentie ten opzichte van de wachtlijst, zorgde IRT wel voor grotere vermindering van impact en distress die nachtmerries hebben en veroorzaken en meer herstel van een nachtmerriestoornis. Dit is een opvallende uitkomst. Het verschil in het effect van IRT op de frequentie van nachtmerries en impact en distress kan worden verklaard door de lage samenhang tussen beide factoren (Belicki, 1992). Dat wil bijvoorbeeld zeggen dat indien iemand weinig nachtmerries heeft, de nachtmerries niet per definitie weinig impact en

distress hoeven te hebben en veroorzaken. Het kan ook zijn dat men weinig nachtmerries heeft, maar

dat de nachtmerries veel impact en distress hebben en veroorzaken. Een mogelijke verklaring waarom

IRT alleen zorgt voor een grotere vermindering van de impact en distress ten opzichte van de

wachtlijst en niet voor een grotere vermindering van de nachtmerriefrequentie is het geringe aantal uur

IRT dat in dit onderzoek werd aangeboden. Het wijzigen van nachtmerries kan er voor zorgen dat de impact en distress vermindert die deze nachtmerries hebben en veroorzaken, omdat een nieuw, fijner

eind van de nachtmerries wordt geïntroduceerd. Met andere woorden de negatieve lading van een nachtmerrie neemt af. Desondanks kunnen drie sessies van 1 uur onvoldoende zijn om het nieuwe script zodanig te oefenen dat het nieuwe script ook cognitief dominanter wordt over het oude script. Hierdoor kan het vaste verwachtingspatroon niet gewijzigd worden en vermindert de

nachtmerriefrequentie niet. In voorgaande onderzoeken werd gebruik gemaakt van meerdere sessies, meer uur per sessies en/of het oefenen van het nieuwe nachtmerriescript thuis. Hierdoor had men meer tijd om het nieuwe script te oefenen. Vervolgonderzoek zou kunnen uitwijzen of het bieden van meer en/of langere sessies van IRT of het thuis oefenen van het nachtmerriescript wel effect heeft op het verminderen van de frequentie van nachtmerries.

Het verschil in het effect van IRT op de frequentie van nachtmerries en herstel van een nachtmerriestoornis kan verklaard worden door het aanwezige effect van IRT op impact en distress. Hoewel de frequentie van nachtmerries niet vermindert, lijken de impact en distress van de

(22)

21

zorgen ten opzichte van de wachtlijst. Het lijkt erop dat men voor herstel van een nachtmerriestoornis niet per definitie de frequentie van nachtmerries hoeft aan te pakken. Om een nachtmerriestoornis aan te pakken, lijkt de focus op impact en distress evenmin van belang of zelfs meer van belang dan de nachtmerriefrequentie.

Uit het exploratief onderzoek blijkt dat er geen verschil is in de effectiviteit van IET en IRT op zowel frequentie van nachtmerries als impact en distress die nachtmerries hebben en veroorzaken. Het effect van IET en IRT bleek op de kans van herstel van een nachtmerriestoornis ook niet verschillend te zijn. Kortom, de bevindingen van dit onderzoek bieden geen reden om aan te nemen dat er een verschil bestaat in effectiviteit tussen IET en IRT voor het behandelen van een nachtmerriestoornis. Opvallend hierbij is dat IET effectief bleek te zijn voor het verminderen van nachtmerriefrequentie en

IRT niet. Desondanks laat exploratief onderzoek geen verschil zien in effectiviteit tussen IET en IRT

op het verminderen van nachtmerriefrequentie. Dit lijkt tegenstrijdig, maar kan met een statische verklaring worden uitgelegd. IET lijkt iets effectiever, maar niet significant effectiever, te zijn dan

IRT. IRT lijkt daaropvolgend iets effectiever, maar niet significant effectiever, te zijn dan de wachtlijst.

Hierdoor verschilt de effectiviteit van IRT niet ten opzichte van zowel IET als de wachtlijst. Doordat de effectiviteit van IET dermate groter is dan de wachtlijst, verschilt het effect van IET wel met het effect van de wachtlijst.

Een ander opvallende punt bij het exploratief onderzoek is dat beide behandelingen een andere focus hebben, maar de effectiviteit van de behandelingen voor het behandelen van een

nachtmerriestoornis niet verschillen. IET legt de focus op het doorbreken van de cognitieve vermijding en IRT legt de focus op het wijzigen van het oude script. Met andere woorden, er lijkt geen verschil te bestaan in het effect van het doorbreken van de cognitieve vermijding of het wijzigen van het script op de frequentie van nachtmerries, impact en distress en herstel van nachtmerriestoornis. Beide focussen lijken relevant. Vervolgonderzoek zou kunnen uitwijzen of het samenvoegen van IET en IRT leidt tot een effectievere behandeling voor een nachtmerriestoornis dan IET en IRT afzonderlijk. Een nadeel van het samenvoegen van beide behandelingen is dat de behandeling langer duurt en meer geld kost. Bovendien blijkt IET afzonderlijk effectief te zijn voor het behandelen van een nachtmerriestoornis en

IRT deels. Vervolgonderzoek naar het samenvoegen van IET en IRT zou alleen relevant zijn voor

mensen die lijden aan een nachtmerriestoornis en waarbij IET en/of IRT afzonderlijk niet werkt. Bij de interpretatie van de bevindingen dient rekening gehouden te worden met een aantal kanttekeningen. De beperkingen in dit onderzoek bieden een basis voor vervolgonderzoek naar behandelingen voor een nachtmerriestoornis. Naast de reeds besproken geringe steekproefomvang, zijn de assumpties van normaliteit bij 5 van de 6 hoofdanalyses geschonden. Enerzijds wordt verondersteld dat ANOVA robuust is tegen schending van normaliteit (zeker als er sprake is van een grote steekproef), anderzijds geldt dit alleen indien de groepen een gelijk aantal individuen bevatten (Field, 2009). Bij ongelijke groepen, zoals in dit onderzoek het geval is, kan de schending van normaliteit de F-waarde beïnvloeden. Dit zorgt voor een grotere kans op een Type I- of Type II-fout.

(23)

22

Derhalve dienen de resultaten voorzichtig geïnterpreteerd te worden. In het hoofdonderzoek is sprake van een grotere steekproefomvang, waardoor de gevolgen van de schending van de assumptie normaliteit minder problematisch is.

De validiteit van NIDQ is nog niet vastgesteld. Het is derhalve onbekend of de NIDQ meet wat het dient te meten. Om deze reden dienen de resultaten omtrent de impact en distress ook met

voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd. De validiteit wordt voor het hoofdonderzoek onderzocht. Verwacht wordt dat de NIDQ valide is, gezien het feit dat de NIDQ gebaseerd is op twee reeds gevalideerde vragenlijsten.

Tevens is de vraag of de resultaten van het huidig onderzoek te generaliseren zijn naar de gehele populatie. Het aantal individuen bestond voor 87.5% uit vrouwen en 75% van de individuen zijn hoog opgeleid (HBO/WO). Daarnaast lag de focus van het onderzoek op volwassenen. Vrouwen schijnen meer nachtmerries te rapporteren dan mannen. Dit verschil hangt echter af van de leeftijd (Schredl & Reinhard, 2011). Het is echter onbekend waarom vrouwen meer nachtmerries rapporteren. Dit kan komen, doordat vrouwen meer nachtmerries hebben of omdat vrouwen hun nachtmerries eerder vertellen dan mannen. Er is verder nog weinig bekend over de invloed van verschillen tussen geslacht, opleiding en leeftijd op (de behandelingen voor) nachtmerries. Vervolgonderzoek zou meer onderzoek kunnen doen naar mogelijke invloed van verschillen van deze variabelen op (de

behandeling voor) nachtmerries. Tevens dient vervolgonderzoek de besproken limitaties in ogenschouw te nemen en dient zich voor de generaliseerbaarheid te focussen op een meer diverse steekproef. Het is bijvoorbeeld van belang om te bestuderen of de effectiviteit van de behandelingen ook geldt voor jongere leeftijdsgroepen. Behandeling op een jongere leeftijd zou kunnen voorkomen dat nachtmerries een levenslang probleem worden (St-Onge, Mercier & Koninck, 2009).

De volgende, aanvullende onderzoeksvragen zullen in het hoofdonderzoek eveneens worden bestudeert: a) In hoeverre IET en IRT verder effect hebben op andere variabelen die samenhangen met een nachtmerriestoornis (zoals disfunctionele overtuigingen over nachtmerries). Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat disfunctionele overtuigingen over nachtmerries positief geassocieerd zijn met de intensiteit van suïcidegedachten (McCall, Batson, Webster, Case, Joshi, Derreberry, McDonough & Farris, 2013). Het aanpakken van disfunctionele overtuigingen over nachtmerries lijkt om deze reden ook van belang. b) In hoeverre het effect van IET en IRT voor het behandelen van een

nachtmerriestoornis beklijft op lange termijn. De vraag is of het effect van IET en IRT alleen voor de korte termijn geldt of ook voordelen heeft op de lange termijn. c) Wat mogelijke mediatoren

(werkelijke werkingsmechanismen) van IET en IRT zijn. Mogelijke mediatoren worden door theorie besproken, maar zijn middels voorgaand onderzoek nog niet ondersteund en/of bewezen. Het is derhalve onbekend of de mediatoren die besproken worden in theorieën daadwerkelijk ervoor zorgen dat IET en IRT effectief is voor het behandelen van een nachtmerriestoornis of dat andere, onbekende mediatoren voor het effect van IET en IRT zorgen.

(24)

23

een nachtmerriestoornis zonder extra behandelingscomponenten bestudeert in een bredere doelgroep. Tevens is dit het eerste onderzoek dat de effectiviteit van IET en IRT direct met elkaar vergelijkt, waarbij de behandelingen door een psycholoog werden gegeven. Voorlopig kan geconcludeerd worden dat IET een effectieve behandeling is voor het behandelen van een nachtmerriestoornis en IRT deels. Deze bevindingen zijn hoopgevend. IET kan als behandeling ingezet worden om een

nachtmerriestoornis binnen afzienbare tijd te verhelpen, IRT kan als alternatief gebruikt worden indien

IET te confronterend is voor de cliënt.

Referenties

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th

ed.). Washington, DC: Author.

Arntz, A., & Weertman, A. (1999). Treatment of childhood memories: Theory and practice. Behaviour

Research and Therapy, 37(8), 715-740.

Augedal, A. W., Hansen, K. S., Kronhaug, C. R., Harvey, A. G., & Pallesen, S. (2013). Randomized controlled trials of psychological and pharmacological treatments for nightmares: A meta-analysis. Sleep Medicine Reviews, 17(2), 143-152.

Belicki, K. (1992). The relationship of nightmare frequency to nightmare suffering with implications for treatment and research. Dreaming, 2, 143-148.

Black, D. W., Grant, J. E., & American Psychiatric Association. (2014). DSM-5 guidebook: The

essential companion to the Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition (First edition.). Washington, DC: American Psychiatric Association.

Cellulicci, A. J., & Lawrence, P. S. (1978). The efficacy of systematic desensitization in reducing nightmares. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 9(2), 109-114. Cohen, J. (1988). Statistiscal power analysis for the behavioral sciences (2nd ed.). Hillsdale, NJ: Lawrence Earlbaum Associates.

Cook, J. M., Harb, G. C., Gehrman, P. R., Cary, M. S., Gamble, G. M., Forbes, D., & Ross, R. J. (2010). Journal of Traumatic Stress, 23(5), 553-563.

Davis, J. L., & Wright, D. C. (2007). Randomized clinical trial for treatment of chronic nightmares in trauma-exposed adults. Journal of traumatic stress, 20(2), 123-133.

Decety, J., & Grèzes, J. (2006). The power of simulation: Imagining one’s own and other’s behavior.

Brain Research, 1079(1), 4-14.

Field, A. P. (2009). Discovering statistics using SPSS: and sex and drugs and rock 'n' roll (third

(25)

24

First, M. B., Spitzer, R. L., Gibbon, M., & Williams, J. B.W. (2002). Structured Clinical

Interview for DSM-IV-TR Axis I Disorders, Research Version, Non-patient Edition (SCID- I/NP). New York: Biometrics Research, New York State Psychiatric Institute.

Foa, E. B., & Rothbaum, B. O. (1989). Behavioral psychotherapy for post-traumatic stress disorder. International Review of Psychiatry, 1, 219-226.

Hansen, K., Höfling, V., Kröner-Borowik, T., Stangier, U., & Steil, R. (2013). Efficacy of

psychological interventions aiming to reduce chronic nightmares: a meta-analysis. Clinical

Psychological Review, 33(1), 146-155.

Holmes, E. A., Arntz, A., & Smucker, M. R. (2007). Imagery rescripting in cognitive behaviour therapy: Images, treatment techniques and outcomes. Journal of behavior therapy and

experimental psychiatry, 38(4), 297-305.

Holmes, E. A., Mathews, A., Mackintosh, B., & Dalgleish, T. (2008). The causal effect of mental imagery on emotion assessed using picture-word cues. Emotion, 8(3), 395.

Jacobson, N. S., & Truax, P. (1991). Clinical significance: a statistical approach to defining

meaningful change in psychotherapy research. Journal of consulting and clinical psychology,

59(1), 12.

Krakow, B., Hollifield, M., Schrader, R., Koss, M., Tandberg, D., Lauriello, J., McBride, L., Warner, T. D., Cheng, D., Edmond, T., & Kellner, R. (2000). A controlled study of imagery rehearsal for chronic nightmares in sexual assault survivors with PTSD: A preliminary report. Journal of

Traumatic Stress, 13, 589–609.

Krakow, B., Schrader, R., Tandberg, D., Hollifield, M., Koss, M.P., Yau, C., Cheng, D.T. (2002). Nightmare frequency in sexual assault survivors with PTSD. Journal of Anxiety Disorders, 16, 175-190.

Krakow, B., & Zadra, A. (2006). Clinical Management of Chronic Nightmares: Imagery Rehearsal Therapy. Behavioral Sleep Medicine, 4(1), 45-70.

Lancee, J. (2011). Cognitive-Behavioral Self-Help Treatment for Nightmares and Insomnia. Proefschrift. Utrecht: Universiteit Utrecht.

Lancee, J., Spoormaker, V. I., Krakow, B., & Van den Bout, J. (2008). A systematic review of cognitive-behavioral treatment for nightmares: toward a well-established treatment. Journal of

(26)

25

Levin, R., & Nielsen, T. A. (2007). Disturbed Dreaming, Posttraumatic Stress Disorder, and Affect Distress: A review and Neurocognitive Model. Psychological Bulletin, 133(3), 482-

528.

McCall, W. V., Batson, N., Webster, M., Case, L. D., Joshi, I., Derreberry, T, McDonough, A. & Farris, S. R. (2013). Nightmares and dysfunctional beliefs about sleep mediate the effect of insomnia symptoms on suicidal ideation. Journal of clinical sleep medicine: JCSM: official

publication of the American Academy of Sleep Medicine, 9(2), 135.

Nadorff, M. R., Lambdin, K. K., & Germain, A. (2014). Pharmacological and non-

pharmacological treatments for nightmare disorder. Internation Review of Psychiatry, 26(2), 225-236.

Neidhardt, E.J., Krakow, B., Kellner, R., Pathak, D. (1992). The beneficial effects of one treatment session and recording of nightmares on chronic nightmare sufferers. Sleep,15, 470–473. Recepten tegen nachtmerries. (2007). Trouw. Opgehaald op 1 juni 2015, van

http://www.trouw.nl/tr/nl/4324/Nieuws/article/detail/1332819/2007/09/05/Recepten-tegen- nachtmerries.dhtml

Schredl, M., & Reinhard, I. (2011). Gender differences in nightmare frequency: A meta-analysis.

Sleep Medicine Reviews, 15(2), 115-121.

Sjöström, N., Hetta, J., & Waern, M. (2009). Persistent nightmares are associated with repeat suicide attempt: A prospective study. Psychiatry Research, 170(2-3), 208-211.

Spoormaker, V. I. (2005). Nightmares: Assessment, theory, and treatment. Proefschrift. Universiteit Utrecht.

Spoormaker, V. I. (2008). A cognitive model of recurrent nightmares. International Journal of Dream

Research, 1, 15-22.

St-Onge, M., Mercier, P., & De Koninck, J. (2009). Imagery rehearsal therapy for frequent nightmares in children. Behavioral sleep medicine, 7(2), 81-98.

(27)

26