Verandering in Emotieregulatie na
Cognitieve gedragstherapie
Verandering voor Sekseverschillen en Angstdiagnose vergeleken
Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam Student: D. Hoekman Begeleider: dr. D. van der Giessen Tweede beoordelaar: dr. C. Colonnesi
Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen
Graduate School of Childhood Development and Education
Verandering in Emotieregulatie na
Cognitieve gedragstherapie
Verandering voor Sekseverschillen en Angstdiagnose vergeleken
Masterscriptie
2014-2017
Naam student: Deborah Hoekman Adres: Roggebot 48
Woonplaats: Urk Telefoon: 06-30892743 Studentnummer: 10643206
E-mailadres: deborahhoekman@hotmail.com Begeleider: dr. Daniëlle van der Giessen Tweede beoordelaar: dr. Cristina Colonnesi Toewijzing aan leerstoelgroep: OOP
1 Inhoudsopgave Abstract………..…... 2 Samenvatting………. 3 1. Inleiding………. 4 1.1 Introductie………….………... 4 1.2 Emotieregulatie……….………... 5
1.3 Relatie emotieregulatie en angst……….……. 6
1.4 Relatie emotieregulatie en geslacht……….………… 7
1.5 Huidig onderzoek………. 8 2. Methoden………... 9 2.1 Participanten………….………... 9 2.2 Procedure………….……… 10 2.3 Meetinstrumenten…..……….. 12 2.4 Analyseplan………..13 3. Resultaten……….……….. 14 3.1 Data-inspectie……….………. 14 3.2 Beschrijvende statistiek………..………. 15
3.3 Statistische analyse: Herhaalde metingen Anova voor positief affect…………. 15
3.4 Statistische analyse: Herhaalde metingen Anova voor negatief affect….…….. 16
3.5 Analyses met scheve verdeling en outliers……….. 17
4. Discussie……… 18 4.1 Bevindingen………. 18 4.2 Limitaties………. 19 4.3 Implicaties……… 20 4.4 Aanbevelingen………. 20 5. Referenties……….… 21
2 Abstract: Changes in emotion regulation after cognitive behavioral therapy
This study examined changes in emotion regulation after Cognitive
Behavioral Therapy (CBT). Differences were examined for gender and anxiety diagnosis. The research population consisted of 86 children and adolescents with the age of 8 to 18 years, a primary anxiety disorder and an Intelligence Quotient (IQ) of 80 or higher (Bodden et al., 2008). The ADIS-C was used to asses fear before and after the intervention. To asses emotion regulation all participants were filmed for five minutes separately with their father and mother, before and after the intervention during a conflict interaction. These interactions were coded by the encoding system SCIFF. The results revealed that CBT has not affected the change in emotion regulation (positive and negative), in adolescents with and without anxiety disorder. Also, no difference has been found in the change in emotion regulation between boys and girls. However, CBT led to a decrease of negative emotions and thus a rigid style of emotional regulation of the negative affect, in adolescents who still showed fear after the intervention. Next to other research, this research implicates that therapeutic
interventions can benefit from a more emotion regulation-oriented approach (Bender et al., 2012).
3 Samenvatting: Verandering in emotieregulatie na cognitieve gedragstherapie
Dit onderzoek heeft verandering in emotieregulatie (positief en negatief affect) na Cognitieve Gedrags Therapie (CGT) in kaart gebracht, waarbij de invloed van geslacht en angstdiagnose is bekeken. De onderzoekspopulatie bestond uit 86 kinderen en adolescenten van 8 tot 18 jaar, met een primaire angststoornis en eenIntelligentie Quotiënt (IQ) groter of gelijk aan 80 (Bodden et al., 2008). Voor het meten van angst is de ADIS-C gebruikt, die voor en na de interventie is afgenomen. Voor het meten van emotieregulatie zijn alle participanten apart met hun vader en moeder, 5 minuten voor en na de interventie gefilmd tijdens een conflictinteractie. Deze interacties zijn gecodeerd doormiddel van het
codeersysteem SCIFF. Uit de resultaten blijkt dat CGT niet van invloed is geweest op de verandering in emotieregulatie (positief en negatief affect), bij adolescenten met en zonder angststoornis. Tevens is hierbij geen verschil gevonden in verandering in emotieregulatie tussen jongens en meisjes. Wel heeft CGT, bij adolescenten die na de interventie nog angst laten zien, geleid tot een afname van negatieve emoties en daarmee tot een rigide stijl van emotieregulatie van het negatieve affect. Dit resultaat impliceert mede dat therapeutische interventies kunnen profiteren van een meer emotieregulatie gerichte benadering (Bender et al., 2012).
4 Inleiding
1.1 Introductie
In dit onderzoek wordt de verandering in emotieregulatie na cognitieve
gedragstherapie in kaart gebracht, waarbij de invloed van geslacht en angstdiagnose zal worden bekeken. Er is een algemene consensus dat emotieregulatie bestaat uit de extrinsieke en intrinsieke processen die verantwoordelijk zijn voor het monitoren, evalueren en
aanpassen van emotionele reacties om een bepaald doel te bereiken (Gullone, Hughes, King, & Tonge, 2010; Thompson, 1994). Emotieregulatieprocessen kunnen bewust of onbewust, automatisch of inspannend zijn en zijn verantwoordelijk voor het beheren van emoties (Thompson, 1994; Gullone et al., 2010). Een essentiële doelstelling in de ontwikkeling van emotieregulatie is het leren om emoties in sociale en contextuele geschikte manieren te beheren (Morris, Silk, Steinberg, Myers, & Robinson, 2007). In de afgelopen twee decennia is de erkenning van het belang van het leren emoties beheren of reguleren in een sociaal aanvaardbare en adaptieve manier toegenomen, ten behoeve van een gezonde psychologische ontwikkeling van kinderen (Gullone et al., 2010). Kinderen met minder effectieve
emotieregulatiestrategieën ontwikkelen vaak ernstige gedragsproblemen die kunnen resulteren in verschillende klinische diagnoses (Hum, Manassis, & Lewis, 2013).
Angststoornissen zijn de meest voorkomende vorm van psychopathologie bij kinderen en adolescenten, zo voldoet ongeveer 2,5-5% aan de criteria voor een angststoornis (Hum et al., 2013). Hoewel angsten en zorgen in de kindertijd normaal zijn, zijn angststoornissen en verhoogde niveaus van angstsymptomen geassocieerd met negatieve gevolgen in cognitieve, sociale en gedragsmatige domeinen (Brumariu, Kerns, & Seibert, 2012). In de literatuur is het verband tussen angst en emotieregulatie steeds duidelijker geworden (Cisler & Olatunji, 2012). Zo heeft onderzoek aangetoond dat kinderen met angst meer problemen ervaren in het toepassen van effectieve emotieregulatiestrategieën dan kinderen zonder angst (Carthy, Horesh, Apter, & Gross, 2010; Bender, Reinholdt-Dunne, Esbjørn, & Pons, 2012). Ook is er steeds meer bewijs dat maladaptieve patronen van emotieregulatie karakteriserend zijn voor personen met angststoornissen (Cisler & Olatunji, 2012). Een groeiende hoeveelheid
onderzoek suggereert dat het construct van emotieregulatie van belang is voor het begrijpen van het ontstaan, de instandhouding, en de behandeling van angststoornissen (Cisler & Olatunji, 2012). Toekomstig onderzoek is nodig om te verduidelijken hoe dit nieuwe terrein zal helpen in het begrip en de behandeling van angststoornissen (McLaughlin, Hatzenbuehler, Mennin, & Nolen-Hoeksema, 2011; Cisler & Olatunji, 2012).
5 Er is veel onderzoek gedaan naar de effectiviteit van het behandelen van
angststoornissen bij kinderen. Behandeling voor kinderen en adolescenten met angst kan de ontwikkeling van psychische problemen of drugs- en alcoholmisbruik in het latere leven helpen voorkomen (James, James, Cowdrey, Soler, & Choke, 2013). Cognitieve Gedrags Therapie (CGT) blijkt voor kinderen en adolescenten met een angststoornis de meest effectieve behandeling met blijvend resultaat (Gunning, 2011; Bodden et al., 2008). Deze gedragstherapie leert kinderen en adolescenten om te gaan met angst, door nieuwe
(adaptieve) denkstrategieën te gebruiken (James et al., 2013). Uit onderzoek van Goldin et al. (2012) naar de relatie tussen angst, emotieregulatie en cognitieve gedragstherapie bij
volwassenen komt naar voren dat CGT leidt tot een toename van effectieve emotieregulatie en een vermindering van sociale angst. Ook blijkt een toename van effectieve emotieregulatie tijdens de cognitieve gedragstherapie het effect van de CGT op sociale angst te mediëren (Goldin et al., 2012). Dit onderzoek beperkt zich echter tot volwassenen en de relatie met sociale angststoornissen.
Uit onderzoek van Bender et al. (2012) is gebleken dat meisjes hogere niveaus van angstsymptomen en emotiedisregulatie rapporteren dan jongens. Er zijn echter zeer weinig studies die sekseverschillen in emotieregulatieprocessen hebben onderzocht (Gardener, Carr, Macgregor, & Felmingham, 2013), meer onderzoek naar de relatie tussen angst, geslacht, emotieregulatie en de cognitieve gedragstherapie voor kinderen en adolescenten is dan ook van belang. Het voornaamste doel van dit onderzoek is het in kaart brengen van de
verandering in emotieregulatie na cognitieve gedragstherapie. De volgende hoofdvraag staat hierbij centraal: In hoeverre is cognitieve gedragstherapie gerelateerd aan verandering in
emotieregulatie bij adolescenten met een angststoornis?
1.2 Emotieregulatie
Veel factoren beïnvloeden de ontwikkeling van emotieregulatie. Zo spelen
temperament, neurofysiologie en cognitieve ontwikkeling van het kind een belangrijke rol (Morris et al., 2007). Het effectief kunnen reguleren van emoties is een mijlpaal in de ontwikkeling in de vroege kindertijd (Morris et al., 2007). Personen die in staat zijn om hun emoties succesvol te reguleren herkennen wanneer hun emoties afwijken van een
referentiepunt, en proberen hun emotionele toestand te verschuiven in de richting van dat punt, door werving van effectieve copingstrategieën (bijv. responsinhibitie,
aandachtsverschuiving, en heroverweging ‘reappraisal’) (Hum et al., 2013). Emotieregulatie impliceert het vermogen om op sociaal gepaste, adaptieve en flexibele manier te reageren op stressvolle eisen en emotionele ervaringen (Morris et al., 2007; Thompson, 1994; Szasz,
6 Szentagotia, & Hofmann, 2011). Emotieregulatie impliceert tevens niet alleen het
verminderen van de intensiteit of frequentie van emotionele toestanden, maar ook het vermogen om emoties te genereren en te ondersteunen (Gullone et al., 2010). Terwijl sterke negatieve emoties adaptief kunnen zijn, zoals in de context van dreiging of angst, kan sterke emotionele opwinding maladaptief worden als het niet overeenkomt met contextuele of sociale eisen (Morris et al., 2007). In veel onderzoek wordt emotionele competentie aan adaptief psychosociaal functioneren in de jeugd gekoppeld. Zo is er een positieve relatie gevonden tussen emotionele competentie en sociale vaardigheden en een inverse relatie tussen emotieregulatie en symptomen van psychopathologie (Zeman, Shipman, & Suveg, 2002; Suveg, Sood, Comer, & Kendall, 2009). Er is echter weinig onderzoek gedaan naar emotieregulatie in de latere kindertijd en adolescentie, het meeste onderzoek richt zich namelijk op de kindertijd, de vroege jeugd, of de volwassen leeftijd. Gezien het feit dat de adolescentie een van de risicoperiodes voor de ontwikkeling van psychopathologie is, is nader onderzoek naar emotieregulatie in deze periode gerechtvaardigd (Gresham & Gullone, 2012).
1.3 Emotieregulatie en angst
De etiologie van angst kan worden toegeschreven aan verschillende factoren, zoals opvoedstijlen, temperament, psychopathologie van de ouders, stressvolle gebeurtenissen, en emotieregulatiestrategieën (Brumariu et al., 2012). Emotiedisregulatie is een steeds
belangrijker onderdeel geworden in het conceptualiseren van angststoornissen en verwijst naar de verschillende moeilijkheden in emotieregulatie. Het betreft het gebruik van
maladaptieve emotieregulatiestrategieën, waardoor men de gewenste cognitieve, emotionele, of gedragsmatige- uitkomst niet verkrijgt (Schneider, Arch, Landy, & Hankin, 2016). Uit onderzoek van McLaughlin et al. (2011) komt naar voren dat emotiedisregulatie bij adolescenten verhoogde niveaus van angstsymptomen voorspelt (McLaughlin et al., 2011; Nolen-Hoeksema, 2012). Emotiedisregulatie beïnvloedt het psychosociaal functioneren en de geestelijke gezondheid van kinderen en adolescenten en kan zich vroeg in de kindertijd ontwikkelen. Omdat angststoornissen zich eveneens vroeg kunnen ontwikkelen, kan het bestuderen van de wisselwerking tussen emotiedisregulatie en angstsymptomen bij kinderen en adolescenten een belangrijk deel van het ontwikkelingspad van angststoornissen
verhelderen (Schneider et al., 2016).
Suveg et al. (2008) vonden in een steekproef van jongeren dat een gebrek aan emotioneel bewustzijn positief gerelateerd is aan angstsymptomen. Ook vonden Southam-Gerow en Kendall (2002) dat kinderen met een angststoornis meer moeite hebben met het
7 onderdrukken en veranderen van emoties. Deze resultaten suggereren dat jongeren met een angststoornis minder weet hebben van de manieren waarop zij emotionele ervaringen kunnen reguleren (Suveg et al., 2009). Uit onderzoek van Suveg en Zeman (2004) naar
emotiereguleringsvaardigheden komt naar voren dat kinderen van 8 tot 12 jaar met een angststoornis, in vergelijking met kinderen zonder psychopathologie, meer moeite hebben met het beheren van zorgen, verdriet en boosheid. Een mogelijke verklaring die hiervoor gegeven wordt is dat kinderen met angst hun emoties met een hoge intensiteit ervaren en een klein vertrouwen hebben in hun vermogen om deze emotionele ervaringen te reguleren (Suveg & Zeman, 2004). De bevindingen van bovengenoemde studies leveren bewijs dat kinderen met een angststoornis emotieregulatieproblemen ervaren die niet angstspecifiek zijn en wijzen daarmee op het belang emotieregulatie centraal te stellen in onderzoek met
angstige populaties (Suveg & Zeman, 2004).
Informatieverwerkingsmodellen van kinderen en adolescenten met angst poneren dat deze kinderen en adolescenten diverse cognitieve vervormingen laten zien, die dienen voor het in standhouden van de angst (Suveg et al., 2009). Cognitieve gedragstherapie richt zich op cognitieve vervorming en gedragsvermijding, wat kenmerkend is voor personen met een angststoornis (Suveg et al., 2009). CGT helpt kinderen en adolescenten cognitieve en somatische aspecten van angst te herkennen en een plan te ontwikkelen om met angstige situaties om te gaan (James et al., 2013; Suveg et al., 2009). Uit onderzoek van Suveg et al. (2009) komt naar voren dat kinderen en adolescenten, in de leeftijd van 7 tot 15 jaar, na CGT minder angst en een verbetering in het emotioneel bewustzijn en het reguleren van angst laten zien. Ook laten ze na CGT verbeterde copingstrategieën en minder emotiedisregulatie zien, met betrekking tot zorgen. Dit resultaat werd niet gevonden voor het reguleren van boosheid en verdriet (Suveg et al., 2009). Ondanks positieve uitkomsten en aanbeveling voor CGT is het nog onduidelijk in hoeverre deze interventie andere emotieregulatieproblemen, die kenmerkend zijn voor angstige adolescenten, behandelen.
1.4 Emotieregulatie en geslacht
Een recente ontwikkeling binnen de literatuur met betrekking tot angst in de kindertijd, betreft de toenemende belangstelling voor sekseverschillen in de verschillende aspecten van angststoornissen (Zahn-Waxler, Shirtcliff, & Marceau, 2008; Bender et al., 2012). Ook de belangstelling voor sekseverschillen in emotieverwerking neemt toe (Kessler, Chiu, Demler, & Walters, 2005; Gardener et al., 2013). Een aantal studies tonen aan dat vrouwelijke adolescenten een hogere frequentie en intensiteit van angstsymptomen ervaren dan mannelijke adolescenten. Andere studies beweren dat angstproblemen, zelfs op jonge
8 leeftijd, vaker bij meisjes dan bij jongens voorkomen (Zahn-Waxler et al., 2008; Bender et al., 2012). Het eerder beschreven verband tussen angst en emotiedisregulatie, kan wijzen op de mogelijkheid dat meisjes meer moeite hebben met het reguleren van hun negatieve emoties dan jongens (Bender et al., 2012). Deze mogelijke relatie wordt onderbouwd in recent onderzoek naar emotieregulatieproblemen bij adolescenten. Zo rapporteren
vrouwelijke adolescenten meer moeite met het vertonen van doelgericht gedrag wanneer zij stress (angst) ervaren, minder acceptatie van emotionele reacties op negatieve emoties, minder duidelijkheid in het ervaren van emoties, en beschikken zij over minder effectieve emotieregulatiestrategieën, dan mannelijke adolescenten (Neumann, van Lier, Gratz, & Koot, 2010; Bender et al., 2012). Aansluitend komt uit de resultaten van Bender et al. (2012) naar voren dat meisjes meer angst en moeilijkheden in het reguleren van negatieve emoties ervaren dan jongens. Ook blijkt emotiedisregulatie een grotere voorspeller van angst bij meisjes dan bij jongens te zijn. Deze resultaten dragen bij aan de groeiende hoeveelheid evidentie, waaruit blijkt dat emotieregulatieproblemen een belangrijke rol spelen in de ontwikkeling van angst bij kinderen en adolescenten. Gezien het sterke verband tussen angst en emotiedisregulatie, zouden therapeutische interventies kunnen profiteren van een meer emotieregulatie gerichte benadering (Bender et al., 2012). Daarnaast draagt onderzoek naar sekseverschillen bij aan de identificatie van de complexe etiologie van verschillende vormen van emotionele- en gedragsproblemen (Zahn-Waxler et al., 2008).
1.5 Huidig onderzoek
In deze studie wordt onderzocht in hoeverre cognitieve gedragstherapie gerelateerd is aan verandering in emotieregulatie bij adolescenten met een angststoornis. Drie deelvragen en bijbehorende hypotheses zijn geponeerd om de hoofdvraag te kunnen beantwoorden. De eerste deelvraag luidt: In hoeverre is er een verandering in emotieregulatie na cognitieve
gedragstherapie? Op basis van de bevinding dat kinderen met een angststoornis
emotieregulatieproblemen ervaren die niet angstspecifiek zijn (Suveg & Zeman, 2004; Suveg et al., 2008; Suveg et al., 2009; Southam-Gerow & Kendall, 2002) en naar aanleiding van het onderzoek van Goldin et al. (2012), waarin naar voren komt dat cognitieve gedragstherapie leidt tot een toename van effectieve emotieregulatie en een vermindering van sociale angst bij volwassenen, en op basis van de resultaten van het onderzoek van Suveg et al. (2009),
waaruit blijkt dat kinderen en adolescenten na CGT minder angst en een verbetering in het emotioneel bewustzijn en het reguleren van angst laten zien, wordt verwacht dat er na de interventie een verbetering in emotieregulatie is te zien. De volgende hypothese is opgesteld
9 om deze deelvraag te kunnen beantwoorden: Na cognitieve gedragstherapie laten
adolescenten een verandering in emotieregulatie zien.
De tweede deelvraag luidt: In hoeverre verschilt de verandering in emotieregulatie
voor adolescenten met en zonder angstreductie na cognitieve gedragstherapie? Naar
aanleiding van het onderzoek van Suveg & Zeman (2004), waarin naar voren dat kinderen met een angststoornis moeite hebben met het beheren van zorgen, verdriet en boosheid, en op basis van de resultaten van het onderzoek van Goldin et al. (2012), waaruit blijkt dat
cognitieve gedragstherapie leidt tot een toename van effectieve emotieregulatie en een vermindering van sociale angst bij volwassenen, en op basis van de resultaten van het onderzoek van Suveg et al. (2009), waaruit blijkt dat kinderen en adolescenten na CGT minder angst en een verbetering in het emotioneel bewustzijn en het reguleren van angst laten zien, wordt verwacht dat adolescenten die na cognitieve gedragstherapie een afname van angst laten zien, een verbetering in emotieregulatie laten zien. De volgende hypothese is opgesteld om deze deelvraag te kunnen beantwoorden: Angstreductie door cognitieve gedragstherapie gaat samen met een verandering in emotieregulatie bij adolescenten.
De derde deelvraag luidt: In hoeverre verschilt de verandering in emotieregulatie na
cognitieve gedragstherapie voor jongens en meisjes? Naar aanleiding van recent onderzoek
dat heeft aangetoond dat vrouwelijke adolescenten meer moeite met het vertonen van doelgericht gedrag wanneer zij stress (angst) ervaren, minder acceptatie van emotionele reacties op negatieve emoties, minder duidelijkheid in het ervaren van emoties, en minder beschikking van effectieve emotieregulatiestrategieën rapporteren, dan mannelijke
adolescenten (Neumann et al., 2010; Bender et al., 2012) en op basis van het onderzoek van Bender et al. (2012), waarin naar voren komt dat meisjes meer angst en moeilijkheden in het reguleren van negatieve emoties ervaren dan jongens, wordt verwacht dat de verandering in emotieregulatie groter is bij meisjes dan bij jongens. De volgende hypothese is opgesteld om deze deelvraag te kunnen beantwoorden: De verandering in emotieregulatie na cognitieve gedragstherapie, is groter bij meisjes dan bij jongens.
Methode
2.1 Participanten De onderzoekspopulatie bestaat uit 128 kinderen en adolescenten en is verworven in Amsterdam, Groningen en Maastricht. De participanten zijn door hun huisarts, of andere professionals in de gezondheidszorg, verwezen naar een van de acht ambulante geestelijke gezondheidszorg kindcentra (voor meer informatie over dit onderwerp zie: Bodden et al., 2008).
10 De inclusiecriteria zijn naast een leeftijd van 8 tot 18 jaar, een primaire angststoornis (geen obsessief-compulsieve stoornis of post- traumatische stressstoornis ) en een IQ groter of gelijk aan 80 (Bodden et al., 2008). Kinderen zijn uitgesloten wanneer ze lijden aan alcohol- en drugsmisbruik, recente zelfmoordpogingen, onbehandelde ADHD, pervasieve ontwikkelingsstoornissen, of een psychose. Ook zijn ze uitgesloten wanneer ze gebruik maken van angstreducerende medicatie, tenzij ze gebruik bleven maken van een constante dosering tijdens de behandeling of het gebruik van medicatie eindigden voor de start van de behandeling (Bodden et al., 2008). De klinische groep bestaat uit 128 kinderen met een primaire angststoornis en de controlegroep uit 38 kinderen, die uit verschillende SES
gebieden geworven zijn (Bögels, Bamelis, & van der Bruggen, 2008). Voor huidig onderzoek wordt alleen de klinische groep gebruikt. De onderzoekspopulatie bestaat uit 76 meisjes (59%) en 52 jongens (41%) in de leeftijd van 8 tot 17 jaar (M = 12.4, SD = 2.7), waarvan 126 participanten blank (98%). Achtenvijftig kinderen (45%) zaten op de lagere school en de resterende 70 (55%) op de middelbare school.
Binnen het databestand zijn een aantal cases met ontbrekende gegevens op de voor- of nameting of op positief of negatief affect gevonden. Deze cases met ontbrekende gegevens, als gevolg van dropout of non-respons, zijn niet meegenomen in de analyses. De overige complete cases zijn wel meegenomen in de analyses, waardoor de daadwerkelijke
onderzoeksgroep uit 86 adolescenten bestaat. Hiervan zijn 36 jongens en 50 meisjes, die allen uit Nederland komen. Van deze groep hebben 45 adolescenten na behandeling nog steeds een angstdiagnose en 41 niet meer. De groep die niet is meegenomen in de analyses bestaat uit 16 jongens en 26 meisjes. Van deze groep kwamen 38 adolescenten uit Nederland, 2 uit
Frankrijk en 1 uit Nieuw Zeeland. Uit attrititie analyse is gebleken dat de gemiddelde leeftijd van de groep uitvallers 13 jaar is, en 21 kinderen op de basisschool zaten en 16 op middelbare school. Van de groep niet-uitvallers is de gemiddelde leeftijd 12,2 jaar en zaten 45 kinderen op de basisschool en 39 op de middelbare school. Deze verschillen voor de groep uitvallers en niet-uitvallers zijn echter niet significant. Ook is er geen significant verschil in sekse gevonden voor deze groepen.
2.2 Procedure
Medisch-ethische goedkeuring is verkregen en deelnemende gezinnen ondertekenden het informed consent (Bögels et al., 2008). De klinische groep bestaat uit kinderen en
adolescenten die vanwege een primaire angststoornis doorverwezen zijn naar een van 8 ambulante geestelijke gezondheidszorgcentra in Nederland. De controlegroep is verworven via advertenties in tijdschriften en magazines, die gedistribueerd waren naar verschillende
11 SES gebieden (Bögels et al., 2008). Er is veel moeite gedaan om beide ouders te betrekken bij het onderzoek. Indien er een biologische ouder en een stiefouder beschikbaar waren, werd de biologische ouder uitgenodigd, als deze ouder regelmatig contact had met het kind (Bögels et al., 2008). Na contact te hebben opgenomen met de ouders zijn de observaties
(filmopnames) ingepland. Vervolgens zijn alle kinderen, apart met hun vader en moeder, 5 tot 10 minuten gefilmd tijdens een conflicttaak. Na uitgebreide training van de onderzoekers zijn de filmpjes gecodeerd, om de emotieregulatie van de adolescenten (en hun ouders) in kaart te brengen.
De adolescenten werden behandelend doormiddel van een kindgerichte, individuele cognitieve gedragstherapie (CGT). De werkzaamheid en gedeeltelijke effectiviteit van kindgerichte versus familiegerichte cognitieve gedragstherapie voor klinisch angstige jongeren werd in het onderzoek van Bodden et al. (2008) geëvalueerd. Kinderen met angststoornissen (N = 128) en hun ouders werden willekeurig toegewezen aan kind- of familiegerichte CGT en werden geëvalueerd voor en na de behandeling en bij follow-up onderzoek 3 maanden na de behandeling. Uit de resultaten kwam naar voren dat geen van de niet behandelde kinderen hersteld waren van hun angststoornissen. In tegenstelling voldeed 41% van de behandelde kinderen niet meer aan de criteria voor een angststoornis na CGT, en 52% toonden een verdere verbetering bij het 3-maanden follow-up onderzoek (Bodden et al., 2008). Na de behandeling waren er significant meer kinderen vrij van angststoornissen, die deelnamen aan de kindgerichte CGT (53%), in vergelijking met kinderen die deelnamen aan de familiegerichte CGT (28%). Deze effecten van de kindgerichte CGT waren bij het 3-maanden follow-up onderzoek niet langer significant. Ook uit de vragenlijstmetingen
kwamen soortgelijke resultaten naar voren. Geconcludeerd kon worden dat kindgerichte CGT iets voordeliger lijkt dan familiegerichte CGT (Bodden et al., 2008). Op basis hiervan is in het huidig onderzoek gebruik gemaakt van een kindgerichte cognitieve gedragstherapie.
De cognitieve gedragstherapie bestond uit 13 sessies van 60 tot 90 minuten en werd ondersteund door een handleiding voor therapeuten en een kinder werkboek (Bodden et al., 2008). De CGT bestond uit psycho-educatie, angstregistratie, het uitdagen van angst-producerende gedachten, het uitvoeren van gedragsexperimenten, exposure in vivo (door middel van angst hiërarchie), oefeningen, een versterkingsysteem, en terugvalpreventie (Bodden et al., 2008). Om behandelingsverschillen te maximaliseren, werden ouders zo min mogelijk bij de CGT betrokken. Zo werden zij voorafgaand aan de behandeling geïnformeerd over de CGT, hielpen ze bij de vierde sessie bij het ontwikkelen van de angst hiërarchie en
12 het beloningssysteem, en werden de evaluaties in de laatste sessie gedeeld met de ouders (Bodden et al., 2008).
Tijdens de voormeting, voorafgaand aan de interventie (CGT), zijn observaties afgenomen en is de mate van angst gemeten. Tijdens de nameting, 3 maanden na de interventie, zijn nogmaals observaties afgenomen en de mate van angst gemeten. Door de voor- en nameting te vergelijken is het verschil in verandering in emotieregulatie in kaart gebracht. Aangezien de controlegroep alleen geobserveerd is tijdens de voormeting, is deze in het huidig onderzoek niet meegenomen.
2.3 Meetinstrumenten
Om de angst te meten bij de adolescenten voor en na de cognitieve gedragstherapie, is de Anxiety Disorders Interview Schedule for Children (ADIS-C; Silverman, Saavedra, & Pina, 2001) gebruikt. Ook is de ADIS-C afgenomen bij de ouders van de adolescenten, om een zo betrouwbaar mogelijk beeld te krijgen. De ADIS-C is een semigestructureerd interview dat de verschillende DSM-IV-angststoornissen in kaart brengt, evenals andere stoornissen die veelvuldig naast angst voorkomen (Silverman et al., 2001). Naast een classificatie (wel of geen stoornis) geeft de clinicus per stoornis ook een beoordeling van de ernst van de klachten, met een score van 0 (geen belemmering in het dagelijks leven) tot 8 (ernstige belemmering in het dagelijks leven). Scores van 4 of hoger zijn indicatief voor een angststoornis (Nauta & Scholing, 2011). Uit resultaten van het onderzoek van Silverman et al. (2001) blijkt dat de ADIS een betrouwbaar instrument is voor het vaststellen van DSM-IV angstsymptomen en diagnoses bij kinderen. Zo blijkt de ADIS een uitstekende
betrouwbaarheid te hebben in symptoom schaalscores voor de separatieangststoornis, sociale fobie, specifieke fobie en gegeneraliseerde angststoornis en blijkt goed tot uitstekende betrouwbaarheid te hebben voor het vaststellen van gecombineerde diagnoses van deze aandoeningen (Silverman et al., 2001).
Om de emotieregulatie van de adolescenten voor en na de cognitieve gedragstherapie in kaart te brengen zijn observaties van conflictinteracties tussen ouders en kind afgenomen. Voor het coderen van deze interacties is het System for Coding Interactions and Family Functioning (SCIFF; Lindahl & Malik, 2001) gebruikt. Dit codeersysteem meet het
functioneren van een gezin, waarbij gekeken wordt hoe gezinnen omgaan met een conflict, onenigheid en hoe zij een probleem oplossen. Alle kinderen zijn apart met hun vader en moeder 5 tot 10 minuten gefilmd tijdens een conflicttaak. De SCIFF brengt emotieregulatie van adolescenten in kaart door middel van het coderen van emoties op de volgende vijf schalen: positief affect, boosheid en frustratie, verdriet en nervositeit, opstandig en vijandig,
13 en terugtrekken (Lindahl & Malik, 2001). Voor het in kaart brengen van emotieregulatie in het huidig onderzoek zijn de schalen ‘positief affect’ en ‘negatief affect’ opgesteld. Om het gehele niveau van negatief affect te meten zijn de gemiddelde scores (sum of mean) van de schalen boosheid en frustratie, verdriet en nervositeit en opstandig en vijandig
samengevoegd. De schaal ‘boosheid en frustratie’ komt onder andere tot uiting in boosheid, frustratie, spanning, zeuren en irritatie. ‘Verdriet en nervositeit’ wordt door het kind geuit in rouw, spijt, droefheid, kwelling, berouw, spijt, pijn, zenuwen en nervositeit (Lindahl & Malik, 2001). De schaal ‘opstandig en vijandig’ komt tot uiting in het opstandig en vijandig gedrag dat het kind vertoond, zoals beledigen, lichamelijke agressie, vijandigheid,
tegendraadsheid, bijdehand zijn, ongehoorzaamheid, beschuldigen, destructiviteit, vloeken, bedreigen en op zoek zijn naar wraak (Lindahl & Malik, 2001). Aan het gehele niveau van positief affect wordt een energieke toon, warmte, respect, interesse, blijheid, empathie, lachen en lichamelijk contact toegekend (Lindahl & Malik, 2001). Het positief en negatief affect dat wordt geuit door het kind kan gericht zijn op de ouder, maar ook op de omgeving of op iemand buiten de dyade. Alle codes zijn gescoord op een Likert vijfpuntenschaal, van 1 ‘erg laag’ tot 5 ‘hoog’ (Lindahl & Malik, 2001). De mate van aanwezigheid van positief en negatief affect wordt hiermee in kaart gebracht. Een hoge score op positief en/of negatief affect laat bijvoorbeeld een hoge aanwezigheid zien van dat affect bij het kind.
Voor het analyseren van het positief affect zijn de gemiddelde scores (sum of mean) van de schalen ‘positief affect’ tussen vader en kind en ‘positief affect’ tussen moeder en kind samengevoegd tot de nieuwe schaal ‘totaal positief affect ouder-kind’. Voor het analyseren van het negatief affect zijn de gemiddelde scores van de schalen ‘boosheid en frustratie’, ‘verdriet en nervositeit’ en ‘opstandig en vijandig’ tussen vader en kind en tussen moeder en kind samengevoegd tot de nieuwe schaal ‘totaal negatief affect ouder-kind’. Om de mate van afhankelijkheid van de observaties binnen de groep te meten is de intraclass correlatiecoëfficiënt gebruikt (Commenges & Jacqmin, 1994). De intraclass correlatie van de schaal ‘positief affect’ voor de interactie tussen vader en kind is op de voormeting 0.78 en op de nameting 0.87 en is voor de interactie tussen moeder en kind op de voormeting 0.73 en op de nameting 0.84. De intraclass correlatie van de nieuwe schaal ‘negatief affect’ is voor de interactie tussen vader en kind op de voormeting 0.56 en op de nameting 0.80 en is voor de interactie tussen moeder en kind op de voormeting 0.88 en op de nameting 0.53.
2.4 Analyseplan
Het voornaamste doel van deze studie is het verschil in verandering in emotieregulatie na cognitieve gedragstherapie in kaart brengen, waarbij de invloed van geslacht en angst zal
14 worden bekeken. Voor het analyseren van de data is dan ook onderscheid gemaakt tussen de onafhankelijke variabelen geslacht (jongens en meisjes) en angst (adolescenten met en zonder angstreductie) en zijn voor het in kaart brengen van de afhankelijke variabele emotieregulatie de schalen ‘positief affect’ en ‘negatief affect’ opgesteld.
Ten eerste zijn analyses uitgevoerd om univariate normaliteit te beoordelen en zijn logtransformaties berekend voor de scheve variabelen, om statistische validiteit van de analyses te waarborgen.
Ten tweede is ‘herhaalde metingen ANOVA’ met SPSS 20 uitgevoerd om de drie hypothesen te toetsen. Zo is herhaalde metingen ANOVA uitgevoerd om te meten of emotieregulatie significant veranderd is in de tijd. Door de voor- en nameting met elkaar te vergelijken is het effect van de cognitieve gedragstherapie op de emotieregulatie (positief en negatief affect) van de adolescenten gemeten (hoofdeffect). Daarnaast zijn de interactie effecten onderzocht, waarbij gemeten is of het verschil in emotieregulatie van voor- na nameting significant verschilde voor de onafhankelijke variabele geslacht (jongens/meisjes) en of het verschil van voor- na nameting significant verschilde voor de onafhankelijke variabele angst (wel/geen angst).
Ten derde is een onafhankelijke t-test en gepaarde t-test uitgevoerd, wanneer er een significant interactie effect gevonden was. De onafhankelijke t-test meet een eventueel significant verschil in gemiddelde scores op emotieregulatie tussen de groepen van de voor- en nameting. De gepaarde t-test is uitgevoerd om te bepalen of de verandering in
emotieregulatie significant verschilde binnen de groepen van voor- na nameting. Resultaten
3.1 Data-inspectie
De Skweness, dat een beeld geeft van de normaliteit, is voor de schalen ‘totaal negatief affect voormeting’ en ‘totaal negatief affect nameting’ beide hoger dan 3 (respectievelijk 6.72 en 5.96). Deze schalen zijn daarmee scheef verdeeld, waardoor de normaliteit niet aan de assumptie voldoet. Logtransformaties werden voor de scheve variabelen van de schaal ‘totaal negatief affect’ berekend, om statistische validiteit van de analyses te waarborgen. De scores van de Skweness voor de schalen ‘totaal negatief affect voormeting’ en ‘totaal negatief affect nameting’ zijn na logtransformatie respectievelijk 3.13 en 3.73. De uitkomsten van analyses met en zonder getransformeerde variabelen zullen worden vergeleken.
Binnen het databestand zijn 42 cases gevonden waarbij bepaalde data ontbrak, deze zijn dan ook niet meegenomen in de analyses. Van de overige 86 adolescenten hebben 45 wel
15 angst en 41 geen angst op de nameting. Ook zijn er een aantal outliers gevonden, namelijk case 131, 49 (voormeting totaal negatief affect) en case 99, 78 en 122 (nameting totaal negatief effect). De uitkomsten van analyses met en zonder het weglaten van de outliers zullen worden vergeleken.
3.2 Beschrijvende statistiek
Tabel 1 geeft een overzicht van de beschrijvende statistiek. De gemiddelde score van de schaal ‘positief affect’ is op de nameting toegenomen. De gemiddelde score van de schaal ‘negatief affect’ is op de nameting afgenomen (zie Tabel 1). Of deze veranderingen in emotieregulatie (positief en negatief affect) significant zijn wordt verderop in het onderzoek doormiddel van een ‘herhaalde metingen ANOVA’ gemeten.
Tabel 1
Beschrijvende statistiek: voor- en nameting positief affect en negatief affect
N Gemiddelde SD
Positief affect Voormeting 86 2.21 0.66
Nameting 86 2.29 0.76
Negatief affect Voormeting 86 1.47 0.48
Nameting 86 1.42 0.43
N: onderzoekspopulatie, SD: standaard deviatie
3.3 Statistische analyse: Herhaalde metingen ANOVA voor het positief affect
Er is geen significant hoofdeffect gevonden de variabele positief affect, dit betekent dat er geen significante verandering in positief affect van voor- na nameting is, zie Tabel 2. Er is geen significant interactie effect gevonden voor de variabelen angst en positief affect van voor- na nameting. Ook is er geen significant interactie effect gevonden voor de variabelen geslacht en positief affect van voor- na nameting. Daarnaast is geen significant interactie effect gevonden voor de variabelen geslacht, angst en positief affect van voor- na nameting, zie Tabel 2.
Tabel 2
Resultaten herhaalde metingen ANOVA: voor- en nameting positief affect
F df MS P ES
Hoofdeffect Positief affect 0.78 1 0.26 0.380 0.01
Interactie effect Positief affect * Angst 0.45 1 0.15 0.503 0.01 Positief affect * Geslacht 0.04 1 0.01 0.837 0.00 Positief affect * Geslacht * Angst 0.53 1 0.18 0.470 0.01 F: F-waarde, df: vrijheidsgraden, MS: gemiddelde kwadratensom, P: P-waarde, ES:
16 3.4 Statistische analyse: Herhaalde metingen ANOVA voor het negatief affect
Er is geen significant hoofdeffect gevonden voor de variabele negatief affect, dit betekent dat er geen significante verandering in negatief affect van voor- na nameting is, zie Tabel 3.
Een significant interactie effect (p < 0.05) is gevonden voor de variabelen angst en negatief affect van voor- na nameting (zie Tabel 3 en Figuur 1). De gevonden effectgrootte is klein tot gemiddeld (partial eta squared = 0.06). Een onafhankelijk t-test en gepaarde t-test zijn voor dit interactie effect uitgevoerd, waarvan de resultaten hieronder worden getoond.
Er is geen significant interactie effect gevonden voor de variabelen geslacht en negatief affect van voor- na nameting, zie Tabel 3. Ook is er geen significant interactie effect gevonden voor de variabelen geslacht, angst en negatief affect van voor- na nameting, zie Tabel 3.
Figuur 1: Verandering in negatief affect van voor- na nameting voor wel/geen angst
Tabel 3
Resultaten herhaalde metingen ANOVA: voor- en nameting negatief affect
F df MS P ES
Hoofdeffect Negatief affect 0.42 1 0.07 0.518 0.01
Interactie effect Negatief affect * Angst 5.07 1 0.89 0.027* 0.06 Negatief affect * Geslacht 0.33 1 0.06 0.565 0.00 Negatief affect * Geslacht * Angst 0.06 1 0.01 0.808 0.00 F: F-waarde, df: vrijheidsgraden, MS: gemiddelde kwadratensom, P: P-waarde, ES:
17 De onafhankelijke t-test is uitgevoerd om de scores op emotieregulatie (negatief affect) voor de groepen adolescenten met en zonder angststoornis te vergelijken. Voor de scores op het negatief affect van de emotieregulatie is geen significant verschil voor de groep met angst en de groep zonder angst op de voormeting gevonden, zie Tabel 4. Ook is er geen significant verschil in scores op het negatief affect van de emotieregulatie voor de groep met angst en de groep zonder angst op de nameting gevonden, zie Tabel 4.
Een gepaarde t-test is uitgevoerd om het effect van de interventie op de
emotieregulatie (negatief affect) van de adolescenten met een angststoornis te evalueren. Er is een significante vermindering (p < 0.05) gevonden voor het negatief affect van
emotieregulatie van voor- na nameting, zie Tabel 5. Tabel 4
Resultaten onafhankelijke t-test: interactie effect voor- en nameting negatief affect en angst
Gem. SD df t P
Voormeting Angst 1.54 0.54 84 -1.40 0.167
Geen Angst 1.40 0.39
Nameting Angst 1.35 0.36 71.54 1.57 0.121
Geen Angst 1.50 0.50
Gem.: gemiddelde, SD: standaard deviatie, df: vrijheidsgraden, t: t-waarde, P: P-waarde Tabel 5
Resultaten gepaarde t-test: interactie effect voor- en nameting negatief affect en angst
Gem. SD df t P
Angst voor-nameting 0.19 0.55 44 2.33 0.024*
Geen angst voor-nameting -0.10 0.62 40 -1.00 0.322
Gem.: gemiddelde, SD: standaard deviatie, df: vrijheidsgraden, t: t-waarde, P: P-waarde, * p < 0.05
3.5 Analyses met scheve verdeling en outliers
De resultaten van analyses met en zonder loggetransformeerde variabelen en de resultaten van analyses met en zonder outliers zijn vergeleken. De uitkomsten van analyses met getransformeerde variabelen bleken niet significant te verschillen van de uitkomsten van analyses zonder getransformeerde variabelen en zijn daarom niet meegenomen in het
onderzoek. Ook het weglaten van de outliers heeft geen effect gehad op de resultaten en zijn daarom meegenomen in de analyses.
18 Discussie
4.1 Bevindingen
De hoofdvraag van dit onderzoek luidt: In hoeverre is cognitieve gedragstherapie
gerelateerd aan verandering in emotieregulatie bij adolescenten met een angststoornis? Eerst
zullen de drie deelvragen behandeld worden om vervolgens de hoofdvraag te kunnen beantwoorden. De eerste deelvraag luidt: In hoeverre is er een verandering in
emotieregulatie na cognitieve gedragstherapie? Uit de resultaten is naar voren gekomen dat
er geen verandering in positieve en negatieve emoties (affect) van voor- na nameting is. Dit betekent dat de interventie, gericht op angstreductie, geen invloed heeft gehad op
emotieregulatie. Dit is in tegenstelling tot de eerder beschreven literatuur van Golding et al. (2012). Een verklaring hiervoor kan zijn dat Golding et al. (2012) onderzoek hebben gedaan naar sociale angst in plaats van primaire angst. Bovendien deden zij onderzoek naar
volwassenen en niet naar kinderen en adolescenten. De gevonden resultaten sluiten echter wel aan bij de bevindingen van Suveg et al. (2009), waaruit naar voren komt dat adolescenten in de leeftijd van 7 tot 15 jaar na cognitieve gedragstherapie een vermindering in angst en een verbetering in het emotioneel bewustzijn en het reguleren van zorgen lieten zien. Dit werd echter niet gevonden voor het reguleren van verdriet en boosheid (Suveg et al., 2009). In het huidig onderzoek is emotieregulatie van adolescenten in kaart gebracht door middel van het coderen van emoties op de volgende vijf schalen: positief affect, boosheid en frustratie, verdriet en nervositeit, opstandig en vijandig, en terugtrekken (Lindahl & Malik, 2001). Het reguleren van verdriet en boosheid is evenals in het onderzoek van Suveg et al. (2009) expliciet gemeten. Overeenkomstig met het onderzoek van Suveg et al. (2009) wordt er in de huidige studie geen verandering in het reguleren van verdriet en boosheid na cognitieve gedragstherapie gerapporteerd. In het huidig onderzoek is echter het reguleren van zorgen niet expliciet gemeten, wat het verschil in resultaten tussen beide studies kan verklaren. Bovendien suggereren de bevindingen van Suveg et al. (2009) dat de winsten die zijn
gemaakt in het reguleren van zorgen niet te generaliseren zijn naar andere emoties, waarop de CGT zich niet specifiek richt. Dit is eveneens een mogelijke verklaring waarom adolescenten geen verandering in emotieregulatie na de interventie lieten zien.
De tweede vraag luidt: In hoeverre verschilt de verandering in emotieregulatie voor
adolescenten met en zonder angstreductie na cognitieve gedragstherapie? Onderzoek naar
verandering in emotieregulatie (c. q. negatief affect) wijst uit dat er geen verschil in verandering in het uiten van negatieve emoties is van voor- na nameting voor de groepen adolescenten met en zonder angstreductie. Dit hoofdeffect is niet gevonden, aangezien er een
19 klein tot gemiddeld interactie effect is gevonden voor het negatief affect. Zo komt uit
onderzoek naar het effect van de interventie op emotieregulatie van adolescenten, die na de behandeling nog angstsymptomen laten zien, naar voren dat cognitieve gedragstherapie heeft geleid tot een afname van negatieve emoties. Kinderen met een angststoornis hebben niet alleen moeite met het reguleren van angstige ervaringen, maar ook met het reguleren van verdriet en boosheid. Dergelijke tekortkomingen kunnen worden gerelateerd aan de
aanzienlijke psychosociale stoornis die angstige jongeren ervaren (Suveg, Kendall, Comer, & Robin, 2006; Suveg et al., 2009). Cognitieve gedragstherapie richt zich in het algemeen op zelfregulatie en biedt de adolescent een kader om zijn gedachten, gevoelens en gedragingen beter te herkennen, te begrijpen en ten goede te sturen (Nauta & Scholing, 2011). Dit kan verklaren waarom negatieve emoties minder geuit of onderdrukt worden na de interventie.
De derde deelvraag luidt: In hoeverre verschilt de verandering in emotieregulatie na
cognitieve gedragstherapie voor jongens en meisjes? Uit de resultaten blijkt dat er geen
moderatie effect is gevonden van het geslacht op emotieregulatie (positief en negatief affect) van voor- na nameting en er dus geen verschil in verandering in emotieregulatie tussen jongens en meisjes na cognitieve gedragstherapie is. Dit is in tegenstelling tot de eerder beschreven literatuur. Meerdere factoren in sekseverschillen kunnen een rol spelen bij het reguleren van emoties, wat verklarend kan zijn voor het tegengestelde gevonden resultaat van Bender et al. (2012). Jongens en meisjes kunnen verschillende omgevingsrisicofactoren en verschillende niveaus van dezelfde omgevingsrisicofactoren ervaren. Eveneens kunnen zij verschillende biologische processen of mechanismen van genexpressie en verschillende drempels van biologische of genetische risicofactoren voor het ontwikkelen van ernstige problemen hebben, en kunnen zij interacties van omgevings- en biologische invloeden verschillend ervaren (Zahn-Waxler et al., 2008).
4.2 Limitaties
De controlegroep is alleen geobserveerd tijdens de voormeting en heeft niet deelgenomen aan de interventie, waardoor deze groep in het huidig onderzoek niet is meegenomen. Omdat er geen controlegroep is meegenomen in het onderzoek, kunnen de effecten van de behandeling op emotieregulatie niet worden vergeleken voor adolescenten met en zonder angststoornis en kan een causale relatie niet worden gewaarborgd.
Daarnaast werd dit onderzoek uitgevoerd in een klinische setting met klinisch verwezen kinderen, waardoor de resultaten gedeeltelijk generaliseerbaar zijn voor kinderen en adolescenten (Bodden et al., 2008). Bovendien zijn in deze studie adolescenten
20 variabelen kunnen ontstaan, afhankelijk van de leeftijd van individuen. Het zou verhelderend zijn om maladaptieve ontwikkelingstrajecten van angst te bestuderen, niet alleen met
betrekking tot angstsymptomen, maar ook tot andere functies, zoals temperamentvolle karaktertrekken en specifieke emotieregulatiestijlen (Tortilla-Felui, Balle, & Sesé, 2010). 4.3 Implicaties
Weinig behandelingen voor angstige jongeren richten zich specifiek op
emotiedisregulatie. Zo richt cognitieve gedragstherapie zich vooral op de gedragingen en cognities rondom angst. Een affectieve component ontbreekt echter in de behandeling (Schneider et al., 2016). Gezien het sterke verband tussen angst en emotiedisregulatie zoals blijkt uit onderzoek van Bender et al. (2012), en gezien cognitieve gedragstherapie in dit onderzoek geleid heeft tot een afname van negatieve emoties (bij adolescenten die na de interventie nog angst laten zien), zouden therapeutische interventies kunnen profiteren van een meer emotieregulatie gerichte benadering (Bender et al., 2012). Tevens wijst onderzoek naar het effect van cognitieve gedragstherapie, gericht op het begrijpen en reguleren van emoties, uit dat de meerderheid van de kinderen minder symptomen van angst, verbeterde regulatie en begrip van emotie en verbetering van het gehele functioneren laten zien (Suveg et al., 2006; Bender et al., 2012). Behandelingen met aandacht voor emotieregulatieprocessen in een empirisch ondersteunde cognitieve gedragstherapie, kunnen dan ook nuttig zijn voor angstige jongeren. Voorlopige resultaten van een emotie gerichte CGT zijn positief (Suveg et al., 2006; Suveg et al., 2009). Tevens zou het waardevol zijn om mogelijke modificaties in emotieregulatiestijlen in preventieve en vroegtijdige interventies voor angst bij kinderen en adolescenten te volgen, om beter begrip van de rol van emotieregulatie bij het handhaven en het ontwikkelen van angstsymptomen te krijgen (Tortilla-Felui et al., 2010). Toekomstig onderzoek is echter nodig om te verduidelijken hoe dit nieuwe terrein zal helpen in ons begrip en in de behandeling van angststoornissen (McLaughlin et al., 2011; Cisler & Olatunji, 2012).
4.4 Aanbevelingen
Langere follow-up analyses worden aanbevolen, aangezien deze inzicht kunnen geven in het effect van de cognitieve gedragstherapie op emotieregulatie. Ook kan hiermee worden onderzocht of de gevonden resultaten na lange termijn nog aanwezig zijn, of zijn af- of toegenomen. Hoewel er steeds meer bewijs is dat emotiedisregulatie gerelateerd is aan angst, hebben maar weinig studies met behulp van een longitudinaal ontwerp in kaart gebracht hoe deze relatie zich ontwikkeld in de loop van de tijd (Schneider et al., 2016). Longitudinaal
21 onderzoek bevordert echter ons begrip van de rol van het geslacht in relatie tot zowel angst als emotionele (dis)regulatie (Bender et al., 2012).
Referenties
Bender, P. K., Reinholdt-Dunne, M. L., Esbjørn, B. H., & Pons, F. (2012). Emotion dysregulation and anxiety in children and adolescents: Gender differences.
Personality and Individual Differences, 53, 284-288. doi:10.1016/j.paid.2012.03.027
Bodden, D. H. M, Bögels, S. M., Nauta, M. H., Haan, de E., Ringrose, J., Appelboom, C., Brinkman, A. G., & Appelboom-Geerts, K. C. M. M. J. (2008). Child versus family cognitive-behavioral therapy in clinically anxious youth: An efficacy and partial effectiveness study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent
Psychiatry, 47, 1384-1394. doi:10.1097/CHI.0b013e318189148e
Bögels, S. M., Bamelis, L., & Bruggen, van der, C. (2008). Parental rearing as a function of parent's own, partner's, and child's anxiety status: Fathers make the difference.
Cognition and Emotion, 22, 522-538. doi:10.1080/02699930801886706
Brumariu, L. E., Kerns, K. A., & Seibert, A. (2012). Mother-child attachment, emotion regulation, and anxiety symptoms in middle childhood. Personal Relationships, 19, 569-585. doi:10.1111/j.1475-6811.2011.01379.x
Carthy, T., Horesh, N., Apter, A., & Gross, J. (2010). Patterns of emotional reactivity and regulation in children with anxiety disorders. Journal of Psychopathology and
Behavioral Assessment, 32, 22-36. doi:10.1007/s10862-009-9167-8
Cisler, J., & Olatunji, B. (2012). Emotion regulation and anxiety disorders. Current
Psychiatry Reports, 14, 182-187. doi:10.1007/s11920-012-0262-2
Commenges, D., & Jacqmin, H. (1994). The intraclass correlation coefficient: Distribution-free definition and test. Biometrics, 50, 517-526. doi:10.2307/2533395
Gardener, E. K. T., Carr, A. R., Macgregor, A., & Felmingham, K. L. (2013). Sex differences and emotion regulation: An event-related potential study. U.S. National Library of
Medicine, 8, e73475. doi:10.1371/journal.pone.0073475
Goldin, P. R., Ziv, M., Jazaieri, H., Werner, K., Kraemer, H., Heimberg, R. G., Gross, J. J., & Nezu, A. M. (2012). Cognitive reappraisal self-efficacy mediates the effects of
individual cognitive-behavioral therapy for social anxiety disorder. Journal of
22 Gresham, D., & Gullone, E. (2012). Emotion regulation strategy use in children and
adolescents: The explanatory roles of personality and attachment. Personality and
Individual Differences, 52, 616-621. doi:10.1016/j.paid.2011.12.016
Gullone, E., Hughes, E. K., King, N. J., & Tonge, B. (2010). The normative development of emotion regulation strategy use in children and adolescents: A 2-year follow-up study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51, 567-574. doi:10.1111/j.1469-7610.2009.02183.x
Gunning, B. (2011). Cognitieve gedragstherapie en farmacotherapie. In P. J. M. Prins, J. D. Bosch, & C. Braet, Methoden en technieken van gedragstherapie bij kinderen en
jeugdigen (p. 326). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Hum, K. M., Manassis, K., & Lewis, M. D. (2013). Neural mechanisms of emotion
regulation in childhood anxiety. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 54, 522-564. doi:10.1111/j.1469-7610.2012.02609.x
James, A. C., James, G., Cowdrey, F. A., Soler, A., & Choke, A. (2013). Cognitive
behavioural therapy for anxiety disorders in children and adolescents. The Cochrane
database of systematic reviews, 6, CD004690.
doi:10.1002/14651858.CD004690.pub3
Kessler, R. C., Chiu, W. T., Demler, O., & Walters, E. E. (2005). Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the national comorbidity survey replication. Arch Gen Psychiatry, 62, 617-627. doi:10.1001/archpsyc.62.6.617 Lindahl, K. M., & Malik, N. M. (2001). The system for coding interactions and family
functioning. In P. K. Kerig & K. M. Lindahl (Eds.), Family observational coding
systems: Resources for systemic research (pp. 77-91). Mahwah, NJ: Erlbaum.
doi:10.4324/9781410605610
McLaughlin, K. A., Hatzenbuehler, M. L., Mennin, D. S., & Nolen-Hoeksema, S. (2011). Emotion dysregulation and adolescent psychopathology: A prospective study.
Behaviour Research and Therapy, 49, 544-554. doi:10.1016/j.brat.2011.06.003
Morris, A. S., Silk, J. S., Steinberg, L. Myers, S. S., & Robinson, L. R. (2007). The role of the family context in the development of emotion regulation. Social Development, 16, 361-388. doi:10.1111/j.1467-9507.2007.00389.x
Nauta, M. H., & Scholing, A. (2011). Anti-angsttechnieken. In P. J. M. Prins, J. D. Bosch, & C. Braet, Methoden en technieken van gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen (p. 116). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Neumann, A., Lier, van, P. A. C., Gratz, K. L., & Koot, H. M. (2010). Multidimensional
23 assessment of emotion regulation difficulties in adolescents using the difficulties in emotion regulation scale. Assessment, 17, 138-149. doi:10.1177/1073191109349579 Nolen-Hoeksema, S. (2012). Emotion regulation and psychopathology: The role of gender.
Annual Review of Clinical Psychology, 8, 161-87.
doi:10.1146/annurev-clinpsy-032511-143109
Schneider, R. L., Arch, J. J., Landy, L. N., & Hankin, B. L. (2016). The longitudinal effect of emotion regulation strategies on anxiety levels in children and adolescents. Journal
of Clinical Child & Adolescent Psychology, 1-14.
doi:10.1080/15374416.2016.1157757
Silverman, W. K., Saavedra, L. M., & Pina, A. A. (2001). Test-retest reliability of anxiety symptoms and diagnoses with the anxiety disorders interview schedule for DSM-IV: Child and parent versions. Journal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 40, 937-944. doi:10.1097/00004583-200108000-00016
Southam-Gerow, M. A., & Kendall, P. C. (2002). Emotion regulation and understanding: Implications for child psychopathology and therapy. Clinical Psychology Review, 22, 189-222. doi:10.1016/S0272-7358(01)00087-3
Suveg, C., Kendall, P., Comer, J., & Robin, J. (2006). Emotion-focused cognitive-behavioral therapy for anxious youth: A multiple-baseline evaluation. Journal of Contemporary
Psychotherapy, 36, 77-85. doi:10.1007/s10879-006-9010-4 Suveg, C., Sood, E., Barmish, A., Tiwari, S., Hudson, J., & Kendall, P.C. (2008). “I'd rather
not talk about it:” Emotion parenting in families of children with an anxiety disorder.
Journal of Family Psychology, 22, 875-884. doi:10.1037/a0012861
Suveg, C., Sood, E., Comer, J. S., & Kendall, P. C. (2009). Changes in emotion regulation following cognitive-behavioral therapy for anxious youth. Journal of Clinical Child
and Adolescent Psychology, 38, 390-401. doi:10.1080/15374410902851721 Suveg, C., & Zeman, J. (2004). Emotion regulation in children with anxiety disorders.
Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 33, 750-759.
doi:10.1207/s15374424jccp3304_10
Szasz, P. L., Szentagotia, A., & Hofmann, S. G. (2011). The effect of emotion regulation strategies on anger. Behaviour Research and Therapy, 49, 114-119.
doi:10.1016/j.brat.2010.11.011
Thompson, R. A. (1994). Emotion regulation: A theme in search of a definition. Monographs
of the Society for Research in Child Development, 59, 25-52.
24 Tortella-Feliu, M., Balle, M., & Sesé, A. (2010). Relationships between negative affectivity,
emotion regulation, anxiety, and depressive symptoms in adolescents as examined through structural equation modeling. Journal of Anxiety Disorders, 24, 686-693. doi:10.1016/j.janxdis.2010.04.012
Zahn-Waxler, C., Shirtcliff, E. A., & Marceau, K. (2008). Disorders of childhood and
adolescence: Gender and psychopathology. Annual Review of Clinical Psychology, 4, 275-303. doi:10.1146/annurev.clinpsy.3.022806.091358 Zeman, J., Shipman, K., & Suveg, C. (2002). Anger and sadness regulation: Predictions to
internalizing and externalizing symptoms in children. Journal of Clinical Child and
