Hoogtevrees Overwinnen
Verstoren van het Reconsolidatieproces als Behandeling voor Acrofobie
Amsterdam, 14 september 2014 Masterthese Klinische Psychologie Auteur: Tarah Huisden
Studentnummer: 10002149 Begeleider: M. Soeter
KLINISCHE PSYCHOLOGIE FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM
INHOUD
Abstract ... Error! Bookmark not defined.
Inleiding ... Error! Bookmark not defined.
Methoden ... 7 Resultaten ... 10 Discussie ... 13 Literatuur ... 16 2
ABSTRACT
Bij voorkeur worden specifieke fobieën, waaronder acrofobie, behandeld met exposure. Vaak gaat het om een aantal sessies waarbij de cliënt langdurig wordt blootgesteld aan zijn of haar angst. Een succesvolle behandeling blijkt echter nog geen definitieve oplossing te zijn. Onderzoek heeft aangetoond dat de angst na verloop van tijd vaak terugkeert. Het originele angstgeheugen blijft namelijk intact. In deze studie echter werd gekeken naar de effectiviteit van een nieuwe behandeling voor acrofobie, waarbij het reconsolidatieproces van het angstgeheugen na reactivatie werd verstoord middels propranolol. Voor de behandeling werden deelnemers met acrofobie eenmalig kort blootgesteld aan een hoogtesituatie voordat zij 40 mg propranolol HCl dienden in te nemen. Een week later werden de deelnemers wederom kort in de hoogtesituatie geplaatst. Uit de resultaten bleek dat de deelnemers minder angst voelden na de behandeling dan daar voor. Dit betekent dat het verstoren van het reconsolidatieproces van het angstgeheugen een zeer effectieve en kortdurende behandeling kan zijn voor acrofobie.
INLEIDING
In Nederland heeft 19,6% van de bevolking tussen de 18 en 64 jaar ooit in het leven één of meerdere angststoornissen gehad, wat het één van de meest voorkomende psychiatrische aandoeningen maakt (De Graaf, Ten Have, Van Gool & Van Dorsselaer, 2012). Bij angststoornissen gaat het veelal om sterke en irrationele angsten die optreden zonder realistische aanleiding. Deze angsten worden in stand gehouden doordat de situaties die angstreacties oproepen steeds worden vermeden. De vermijding kan zo ver gaan dat dit het functioneren op verschillende gebieden, zoals werk en relaties, kan belemmeren (Mineka & Zinbarg, 2006).
Een belangrijk experimenteel model voor de ontwikkeling van angst is gebaseerd op Pavloviaanse angstconditionering. Hierbij wordt het angstgeheugen gevormd door een aangeleerde associatie tussen een neutrale of ambigue stimulus (geconditioneerde stimulus, CS) en een aversieve gebeurtenis (ongeconditioneerde stimulus, US). Nadat deze associatie tot stand is gebracht, kan bij contact de CS onmiddellijk een angstreactie (geconditioneerde respons, CR) oproepen. De CS is een voorspeller geworden van de bedreigende, aversieve gebeurtenis (US). Bijvoorbeeld, een rinkelende bel (CS) wordt geassocieerd met een elektrische schok (US), nadat deze gepaard zijn ervaren. Vervolgens is het horen van een rinkelende bel (CS) genoeg om een angstreactie (CR) op te wekken, omdat meteen een elektrische schok (US) wordt verwacht (LaBar & Cabeza, 2006).
Over het algemeen worden angststoornissen behandeld met cognitieve gedragstherapie (CGT) om de aangeleerde associatie te doorbreken. Een belangrijk onderdeel hiervan is exposure, waarbij een persoon herhaaldelijk wordt blootgesteld aan de CS zonder dat de gevreesde uitkomst plaatsvindt zodat de angstreactie kan uitdoven, ook wel extinctie genoemd. Het is echter gebleken dat dit geen definitieve oplossing is. Na verloop van tijd keert de angst vaak terug (Craske, 1999). Met exposure wordt namelijk alleen de gedragsmatige angstreactie behandeld door een persoon een nieuwe leerervaring te geven, terwijl het originele angstgeheugen intact blijft (Bouton, 2002). Dit originele angstgeheugen kan dus altijd de kop op steken.
Er zijn verscheidene mechanismen gevonden die deze terugval teweegbrengen: reinstatement, renewal, spontaneous recovery, en rapid reacquisition (Bouton, 2002). Bij reinstatement is sprake van een nieuwe (plotselinge) blootstelling aan de US na extinctie, waardoor de angst weer terugkeert. Renewal verwijst naar een verandering in de context waarin geconditioneerde angstreactie plaatsvindt na extinctie. Spontaneous recovery betreft de terugkeer van de angst na verloop van tijd. Ten slotte houdt rapid reacquisition een snelle terugkeer van de angst in nadat de CS en de US opnieuw zijn aangeboden na extinctie. Deze reconditionering vindt sneller plaats dan het aanleren van een nieuwe angst.
Dieronderzoek heeft aangetoond dat het angstgeheugen niet noodzakelijkerwijs permanent hoeft te zijn, maar dat dit juist gevoelig is voor verandering als het angstgeheugen wordt opgehaald (Nader, Schafe & LeDoux, 2000). Een geconsolideerde, opgeslagen, herinnering kan labiel worden 4
wanneer deze wordt opgehaald, of anders gezegd gereactiveerd. De herinnering moet vervolgens door middel van de novo eiwitsynthese gestabiliseerd worden om opnieuw opgeslagen te worden, ook wel reconsolidatie genoemd. Voor een korte periode nadat de herinnering is gereactiveerd, is het mogelijk om dit syntheseproces te blokkeren middels farmacologische middelen. Hierdoor wordt de herinnering aangetast en kan deze verloren gaan.
Figuur 1. Het consolidatie- en reconsolidatieproces.
Reconsolidatie lijkt een fundamenteel proces te zijn voor het updaten van relevante herinneringen, doordat dit proces het mogelijk maakt om opgeslagen herinneringen in een labiele staat te brengen om deze vervolgens te kunnen aanpassen. Indien de omgeving verandert, kan het geheugen dus mee veranderen en kan het gedrag naar behoren worden gestuurd (Dudai, 2009; Lee, 2009). De reactivatie van het angstgeheugen alleen is echter niet voldoende om reconsolidatie teweeg te brengen. Het geheugen zou immers te kneedbaar zijn als een herinnering telkens in een labiele staat verkeert en veranderbaar is wanneer deze wordt opgehaald. Reconsolidatie lijkt daardoor dus alleen plaats te vinden als een nieuwe leerervaring wordt opgedaan tijdens de reactivatie. Dit houdt in dat de verwachtingen die een persoon heeft over de bedreigende gevolgen (US) van een geconditioneerde stimulus (CS) niet uitkomen, wat tegen eerdere leerervaringen ingaat. Deze prediction error (discrepantie tussen werkelijkheid en verwachting) tijdens reactivatie van het angstgeheugen blijkt zodoende een voorwaarde te zijn voor reconsolidatie voordat deze verstoord kan worden met farmacologische middelen (Sevenster, Beckers & Kindt, 2012).
Het verstoren van het reconsolidatieproces zou ook bij mensen kunnen leiden tot het permanent uitblijven van de angstreactie. Onderzoek naar het verstoren van de reconsolidatie van het angstgeheugen bij mensen heeft ook daadwerkelijk een effect gevonden (Brunet et al., 2008; Kindt, Soeter & Vervliet, 2009). De bètablokker propranolol HCl wordt tot op heden het meest gebruikt in het verstoren van het reconsolidatieproces. Dit middel heeft een inhiberend effect op de eiwitsynthese
Korte termijn geheugen: labiel Lange termijn geheugen: stabiel Inactieve herinnering: stabiel Actieve herinnering: labiel Reconsolidatie Reactivatie Consolidatie 5
via het noradrenerge systeem (Lonergan, Olivera-Figueroa, Pitman & Brunet, 2013). Kindt et al. (2009) toonden aan dat het oraal innemen van propranolol HCl voorafgaand aan de reactivatie van het aangeleerde angstgeheugen in een gezonde populatie leidde tot een sterk verminderde angstreactie. Na 24 uur was de angstexpressie volledig verdwenen. Wel bleef het declaratief geheugen van de angstassociatie intact; enkel de emotionele effecten ervan waren niet langer aanwezig. Een replicatie van de studie liet opnieuw een sterk verminderde angstreactie zien en het declaratief geheugen bleef wederom intact. Daarnaast werd zonder succes geprobeerd om de originele angstreactie weer terug te halen, wat vaak wel gebeurd na extinctie via de eerder besproken terugvalmechanismen. Verder toonde de replicatiestudie aan dat een maand na het verstoren van het reconsolidatieproces het effect op het angstgeheugen nog steeds aanhield (Soeter & Kindt, 2010).
De bovenstaande onderzoeken hebben vooralsnog aangetoond dat het verstoren van het reconsolidatieproces kan voorkomen dat de angstreacties terugkeren, dit in sterke tegenstelling tot extinctie-leren bij exposure. Dit zou dus een veelbelovende behandeling voor angststoornissen kunnen betekenen. In dit onderzoek wordt daarom gekeken naar de effectiviteit van het verstoren van het reconsolidatieproces als behandeling voor de specifieke angststoornis acrofobie. Het toedienen van het middel propranolol HCl na de reactivatie van het angstgeheugen zou de angstreactie permanent kunnen neutraliseren na één behandeling.
Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen twee condities, (a) propranolol en (b) placebo. Voorafgaand aan de behandeling worden de deelnemers gevraagd een aantal vragenlijsten in te vullen. Vervolgens worden zij begeleid naar de rand van een balkon om het angstgeheugen te reactiveren en het reconsolidatieproces op gang te brengen. Zij worden hier gevraagd hun angstniveau te rapporteren. Na de reactivatie krijgen de deelnemers ofwel propranolol ofwel een placebo oraal toegediend. Na een week vindt een nameting plaats, waarbij de deelnemers wederom een aantal vragenlijsten dienen in te vullen. Daarna worden zij weer begeleid naar de rand van een balkon en wordt naar hun angstniveau gevraagd. Ten slotte worden de deelnemers begeleid naar een tweede hoogtesituatie, bovenaan een wenteltrap. Zij worden gevraagd naar beneden te kijken en hun angstniveau te rapporteren.
Verwacht wordt dat de propranololconditie en de placeboconditie voorafgaand aan de behandeling geen verschil zullen tonen in het angstniveau tijdens de hoogtesituatie op het balkon. Wel zal de propranololconditie een lager angstniveau rapporteren na de behandeling dan de placeboconditie. Tevens wordt verwacht dat binnen de propranololconditie het angstniveau van de deelnemers lager zal zijn na behandeling dan daarvoor. Binnen de placeboconditie zal naar verwachting geen verschil zijn in het angstniveau van de deelnemers voor en na de behandeling.
METHODE
Deelnemers
Aan het onderzoek namen vijf personen met acrofobie deel in de leeftijd van 19 tot 64 jaar, met een gemiddelde leeftijd van 44,40 jaar (SD = 21,73). Drie deelnemers waren man en twee deelnemers waren vrouw. Zij werden geworven door middel van krantenadvertenties en een website. Om in aanmerking te komen voor deelname werd een voorselectie gehouden. Ten eerste werd hierbij rekening gehouden met het angstniveau gemeten met de Acrophobia Questionnaire (AQ) en de Anxiety Sensitivity Index (ASI). Ten tweede werden verschillende medische exclusiecriteria aangehouden met betrekking tot medische en psychiatrische condities in het heden of het verleden: hartklachten, diabetes, lever- of nieraandoeningen, epilepsie, stemmingsstoornissen, psychotische episode, lage bloeddruk, huidige zwangerschap, medicatiegebruik. Door het kleine aantal geschikte deelnemers werd ervoor gekozen om alleen propranolol aan te bieden. Naast de behandeling werd geen andere beloning uitgeloofd.
Materialen
Vragenlijsten
De Acrophobia Anxiety Questionnaire (AAQ; Cohen, 1977) wordt gebruikt om angst met betrekking tot verschillende hoogtegerelateerde situaties te meten. De vragenlijst bestaat uit 20 items, die elk worden gescoord op een zevenpuntsschaal, waarbij 0 staat voor “helemaal niet angstig” en 6 staat voor “extreem angstig”. Als cut-off score werd 46 (≥) gehanteerd (Steinman & Teachman, 2011). De Acrophobia Avoidance Questionnaire (AAVQ; Cohen, 1977) meet de mate van vermijding in verschillende hoogtegerelateerde situaties. Deze vragenlijst bestaat uit 20 items, die worden gescoord op een driepuntsschaal, waarbij 0 staat voor “ik zou het niet vermijden” en 2 staat voor “ik zou het absoluut niet doen”. Als cut-off score werd 9 (≥) gehanteerd (Steinman & Teachman, 2011). Samen vormen deze vragenlijsten de Acrophobia Questionnaire (AQ; Cohen, 1977). Onderzoek heeft aangetoond dat het instrument beschikt over goede interne consistentie op zowel de AAQ (α = 0.80) als de AAVQ (α = 0.70), en een goede test-hertest betrouwbaarheid (r = 0.86) (Baker, Cohen & Saunders, 1973; Cohen, 1977).
De Attitude Toward Heights Questionnaire (ATHQ; Abelson & Curtis, 1989) geeft de attitude ten opzichte van hoogtes weer. De vragenlijst bestaat uit 6 items, waarbij met een schaal van 0-10 dichotoom – bijvoorbeeld “goed/slecht” of “veilig/gevaarlijk” – beantwoord kan worden hoe er wordt gedacht over hoogtes. Hierbij komt 0 overeen met het eerste adjectief en 10 met het tweede adjectief. De vragenlijst heeft een goede interne consistentie (α = 0.81) (Abelson & Curtis, 1989).
De Reiss-Epstein-Gursky Anxiety Sensitivity Index (ASI; Reiss, Peterson, Gursky & McNally, 1986) meet de angst voor lichamelijke sensaties geassocieerd met angstsituaties. Het bestaat uit 16 items, die worden gescoord op een vijfpuntsschaal, waarbij 1 staat voor “nauwelijks” en 5 staat voor 7
“heel erg”. Als cut-off score werd 26 (≤) gehanteerd. De vragenlijst heeft een goede test-hertest betrouwbaarheid (r = 0.75) en goede interne consistentie (α = 0.79 – 0.90).
De State-Trait Anxiety Inventory (STAI; Spielberger, Gorsuch & Lushene, 1970) meet het angstniveau aan de hand van een specifieke situatie (S) of over het algemeen als trek (T). De vragenlijst bestaat uit twee schalen, de S-schaal en de T-schaal, elk bestaande uit 20 items die worden gescoord op een vierpuntsschaal. De interne consistentie van zowel de S-schaal (α = 0.91) als de T-schaal (α = 0.89) is goed. Verder hebben de schalen een goede test-hertest betrouwbaarheid (r = 0.70 en r = 0.88, respectievelijk) (Barnes, Harp & Jung, 2002; Grös, Antony, Simms & McCabe, 2007).
Klinisch Gestructureerd Interview
De Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-I) is een semi-gestructureerd klinisch interview, dat wordt gebruikt om As-I stoornissen op basis van de DSM-IV vast te stellen. Het interview kan vanuit een bepaalde module worden ingekort, in dit geval de module voor angststoornissen.
Reactivatie
De deelnemers worden begeleid naar de rand van een balkon. Zij krijgen even de tijd om hun omgeving in zich op te nemen, waarna een aantal vragen worden gesteld: ‘waar ben je het meest bang voor?’, ‘hoe zeker ben je hier van?’ op een schaal van 0 tot 100. ‘Hoeveel angst of spanning voel je nu?’, waarbij het angstniveau uitgevraagd wordt middels de Subjective Units of Distress Scale (SUDS; Wolpe, 1982). De SUDS is een schaal van 0 tot 100, waarbij 0 staat voor “geen angst”, 25 staat voor “milde angst”, 50 staat voor “gemiddelde angst”, 75 staat voor “ernstige angst” en 100 staat voor “extreme angst”. En ‘waar in je lichaam voel je de spanning?’.
Bloeddruk
De bloeddruk van de deelnemers wordt gemeten met een elektrische sfygmomanometer.
Speekselmonster
Speekselmonsters worden afgenomen door middel van een katoenen Salivette instrument zonder chemicaliën. Dit bestaat uit een buisje met een wattenrolletje erin. Het wattenrolletje wordt in de mond gelegd voor 3 minuten en vervolgens weer terug in het buisje geplaatst. Naderhand worden de monsters ingevroren op -25ºC voor bewaring om na afloop van het onderzoek biochemisch geanalyseerd te worden.
Farmacologische middelen
Propranolol HCl (40 mg) pillen werden door de apotheek geleverd voor het onderzoek.
Procedures
Voorselectie
Deelnemers werden benaderd door middel van krantenadvertenties en een website. Zij meldden zich via email aan. Potentiële deelnemers werden via email gevraagd de AAQ, de AAVQ en de ASI in te vullen. Vervolgens werd bij hen telefonisch een medische screening afgenomen. Op basis hiervan werden deelnemers wel of niet uitgenodigd voor behandeling op de Universiteit van Amsterdam.
Behandeling
De behandelsessie duurde ongeveer anderhalf uur. Allereerst werd de medische screening opnieuw doorgelopen met de deelnemer en werd de bloeddruk gemeten. Aan de hand hiervan konden deelnemers eventueel nog worden geëxcludeerd. Daarna werd een speekselmonster afgenomen en werden de deelnemers gevraagd een aantal vragenlijsten in te vullen – AAQ, AAVQ, ATHQ, STAI. De vragenlijsten werden gevolgd door het SCID-I interview. Voor de reactivatie van het angstgeheugen werden de deelnemers vervolgens begeleid naar het balkon, waar hen werd gevraagd naar de rand te lopen en daar te blijven staan terwijl het angstniveau werd uitgevraagd. Na de reactivatie kregen de deelnemers een propranolol pil oraal toegediend. Om de medicatie te laten inwerken, konden de deelnemers het daaropvolgende uur voor zichzelf gebruiken door, bijvoorbeeld, een boek of tijdschrift te lezen. Na de inwerkperiode werden opnieuw de bloeddruk en een speekselmonster afgenomen. Tot slot werden de deelnemers gevraagd de STAI-S in te vullen.
Nameting
De deelnemers werden uitgenodigd voor de nameting een week later. Allereerst werd de bloeddruk gemeten en werden de deelnemers gevraagd om wederom een aantal vragenlijsten in te vullen – AAQ, AAVQ, AHTQ, STAI-S. Vervolgens werden de deelnemers naar het balkon begeleid om daar aan de rand te staan en hun angstniveau te beoordelen ten opzichte van hun angstniveau tijdens de behandeling. Hierna werden de deelnemers naar een secundaire hoogtesituatie begeleid waar zij boven aan een wenteltrap naar beneden konden kijken. Hun angstniveau werd opnieuw uitgevraagd.
Statistische Analyses
Voor zowel de manipulatiecontrole als de hypothesetoetsing werd gebruik gemaakt van afhankelijke t-toetsen (paired samples t-test). Ook de overige analyses werden gedaan door middel van afhankelijke t-toetsen. Bij alle statische toetsen in dit onderzoek werd een significantieniveau van α = .05 gehanteerd.
RESULTATEN
Manipulatiecontrole
Bloeddruk en hartslag werden bij de deelnemers gemeten om de werking van propranolol na te gaan. Om de werking van de propranolol HCl te controleren, werd een afhankelijke t-toets (paired samples t-test) uitgevoerd. Gezien de specifieke richting van de verwachtingen werd er eenzijdig getoetst. De systolische bloeddruk van de deelnemers na inname van propranolol (M = 120, SD = 19,13) was lager dan vóór de inname (M = 124,80, SD = 15,71), t(4) = 2,253, p = ,044. De diastolische bloeddruk was na inname (M = 77,60, SD = 10,48) niet significant lager dan vóór inname van propranolol (M = 80,80, SD = 7,40), t(4) = 0,904, p = ,209. Enerzijds zou hier kunnen worden opgemerkt dat de diastolische druk over het algemeen stabieler is dan de systolische druk na propranolol innamen en vooral reageert op fysieke inspanning, waarvan hier geen sprake was. Anderzijds zou het gebrek aan een significant verschil mogelijk verklaard kunnen worden door het kleine aantal deelnemers in het onderzoek. Echter, een daling in de diastolische bloeddruk lijkt niet noodzakelijk te zijn voor de werking van propranolol (Van Stegeren, Rohleder, Everaerd & Wolf, 2006). De hartslag van de deelnemers was voorafgaand aan de inname hoger (M = 73,80, SD = 11,76) dan na inname van propranolol (M = 60,80, SD = 12,26), t(4) = 4,051, p = ,0075.
Hypothesetoetsing
Voor alle deelnemers zijn de gemiddelde scores voor het angstniveau in SUDS tijdens de primaire hoogtesituatie in behandeling en nameting alsook de secundaire hoogtesituatie samen met de bijbehorende standaarddeviaties berekend, zie Tabel 1. Tevens staan de gemiddelde angstniveau scores voor de primaire en secundaire hoogtesituatie tijdens behandeling en nameting weergegeven in Figuur 2.
Tabel 1. Angstniveau: Gemiddelde SUDS Scores (M) en Standaarddeviaties
(SD) tijdens Behandeling en Nameting
Primair Secundair
M SD M SD
Behandeling 77,00 9,75 – –
Nameting 29,50 16,24 35,00 22,36
n = 5 voor elke meting
Om na te gaan of de gemiddelde score van de deelnemers op de SUDS voor angstniveau tijdens de behandeling verschilde van de gemiddelde score tijdens de nameting, werd wederom een paired samples t-test uitgevoerd. De gemiddelde SUDS score van de deelnemers tijdens de nameting was significant lager dan de gemiddelde SUDS score tijdens de behandeling, t(4) = 4,359, p = ,012.
Figuur 2. Gemiddeld angstniveau in SUDS tijdens behandeling en nameting.
Secundaire Hoogtesituatie
De deelnemers werden blootgesteld aan een tweede hoogtesituatie tijdens de nameting. Het gemiddelde angstniveau in SUDS tijdens de secundaire hoogtesituatie (zie Tabel 1) was ook lager dan het gemiddelde angstniveau tijdens de primaire hoogtesituatie in de behandeling, t(4) = 3,663, p = ,022. Er werd geen significant verschil gevonden tussen de gemiddelde scores van de deelnemers in de primaire en secundaire hoogtesituatie tijdens de nameting, t(4) = -0,370, p = ,730.
Vragenlijsten
Voor alle deelnemers zijn de gemiddelde scores op de verschillende vragenlijsten tijdens de behandeling en de nameting samen met de bijbehorende standaarddeviaties berekend, zie Tabel 2. Tevens staan de gemiddelde scores van de vragenlijsten voor zowel de behandeling als de nameting in Figuur 3.
Tabel 2. Gemiddelde Scores (M) en Standaarddeviaties (SD) op de Vragenlijsten tijdens Behandeling en
Nameting
AAVQ AAQ ATHQ STAI-S
M SD M SD M SD M SD
Behandeling 14,80 7,76 53,60 12,14 48,00 3,78 25,20 3,11 Nameting 11,60 6,73 48,80 11,15 48,60 3,01 26,40 6,43 n = 5 voor elke meting
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Ge mi dd el d A ng st ni ve au Meetmoment Primair - Behandeling Primair - Nameting Secundair - Nameting 11
Op de AAVQ scoorden de deelnemers lager tijdens de nameting dan tijdens de behandeling, t(4) = 3,491, p = ,025. Voor de AAQ werd een marginaal significant lagere score gevonden tijdens de nameting, t(4) = 2,253, p = ,087. Dit werd waarschijnlijk beïnvloed door de score van een enkele deelnemer; na het uitsluiten van deze deelnemer werd wel een significant verschil gevonden. Voor de gemiddelde scores op de ATHQ werd geen verschil gevonden, t(4) = -0,314, p = ,769, alsook op de STAI-S, t(4) = -0,401, p = ,709.
Figuur 3. Gemiddelde scores op de vragenlijsten tijdens behandeling en nameting.
3,47 3,01 0 5 10 15 20 25 30 AAVQ Ge mi dd el de sc ore Behandeling Nameting 12,14 11,15 0 20 40 60 80 100 120 AAQ Ge mi dd el de sc ore Behandeling Nameting 3,78 3,01 0 10 20 30 40 50 60 ATHQ Ge mi dd el de sc ore Behandeling Nameting 1,39 2,87 0 10 20 30 40 50 60 70 80 STAI-S G emi dd el de sc ore Behandeling Nameting 12
DISCUSSIE
In dit onderzoek werd nagegaan of het verstoren van het reconsolidatieproces na reactivatie een effectieve behandeling is voor acrofobie. Uit de resultaten bleek dat de mate van angst tijdens een hoogtesituatie was verminderd na de behandeling. Tevens was de mate van angst ook minder in een nieuwe, secundaire hoogtesituatie. De resultaten zijn in overeenstemming met bevindingen in eerder onderzoek (Kindt et al., 2009; Soeter & Kindt, 2010). Dit zou kunnen betekenen dat verstoren van het reconsolidatieproces met propranolol HCl na reactivatie van het angstgeheugen inderdaad effectief is bij het behandelen van acrofobie.
Op de uitkomsten van de vragenlijsten waren overigens geen duidelijke veranderingen merkbaar, met uitzondering op de vragenlijst betreffende de vermijding van hoogtesituaties (AAVQ). Hierin werd wel al een vermindering gevonden na de behandeling. Deze vragenlijst betreft echter de mate van vermijding bij hoogtesituaties, terwijl de overige vragenlijsten gaan over de mate van angst die een persoon denkt te voelen bij hoogtes. In eerder onderzoek naar een vergelijkbare behandeling bij spinnenfobie (Soeter, personal communication) is gevonden dat veranderingen op vragenlijsten met betrekking tot de houding ten opzichte van hoogtesituaties pas na enkele maanden merkbaar lijken te zijn. Bij een follow-up over drie maanden zou mogelijk wel een verschil gevonden kunnen worden op de uitkomst van de vragenlijsten.
Hoewel de bevindingen veelbelovend zijn voor verder onderzoek naar deze behandeling, zouden op basis van dit onderzoek geen beslissende uitspraken gemaakt kunnen worden. Gezien de meerdere beperkingen binnen dit onderzoek zouden de resultaten voornamelijk als leidraad voor groter vervolgonderzoek genomen moeten worden.
Ten eerste was er binnen dit onderzoek sprake van een zeer klein aantal geschikte deelnemers. Tijdens de voorselectie vielen meerdere potentiële deelnemers veelal af wegens medicatiegebruik en hartklachten bij individu of in de directe familie, maar ook vielen een aantal potentiële deelnemers af door een gebrek aan beschikbare tijd op de behandelmomenten en de nametingmomenten. Uiteindelijk konden slecht vijf deelnemers meedoen aan de behandeling in dit onderzoek. Dit heeft uiteraard gevolgen gehad voor de analyses die uitgevoerd konden worden alsook de resultaten die zijn verkregen. Immers kan een enkel persoon binnen een kleine groep veel beïnvloeden. Bijzonder opvallend, dat er desondanks toch een duidelijk verschil is gevonden in de mate van angst voorafgaand aan de behandeling met propranolol HCl en naderhand tijdens de nameting.
Het gebrek aan voldoende deelnemers beperkt echter wel de generaliseerbaarheid van de bevindingen, waardoor er geen eenduidige conclusies getrokken kunnen worden met betrekking tot de gehele populatie. De behandeling zou wellicht effectief kunnen zijn voor een groot deel van de mensen die lijden aan acrofobie, maar eveneens zou de behandeling effectief kunnen zijn voor slecht een klein deel van de populatie en daarmee niet kosteneffectief zijn in vergelijking met de huidige
behandelmethoden. Vervolgonderzoek met een grotere steekproef zou hier meer licht op kunnen werpen.
Ten tweede kon in het onderzoek geen sprake zijn van een controlegroep gezien het kleine aantal deelnemers. Oorspronkelijk was de intentie om twee groepen zowel binnen als tussen elkaar te vergelijken, waarbij een groep de behandeling bestaande uit reactivatie gepaard met propranolol HCl zou volgen en de andere groep de reactivatie gepaard met een placebo zou volgen. Deze opzet kon echter niet meer uitgevoerd worden nadat het aantal beschikbare deelnemers te klein bleek te zijn. Hierdoor kon er maar één groep gevormd worden waarbinnen elk individu behandeld werd met propranolol HCl. Dit gebeurde evenwel blind voor de deelnemers. Als gevolg hiervan kunnen echter geen sterke uitspraken gedaan worden over de effectiviteit van de behandeling ten opzichte van een exposure-effect. Op het moment zou de ongeëxploreerde mogelijkheid dus bestaan dat het gevonden effect wellicht weinig verschilt van een exposure-effect, wat het een onbruikbare nieuwe behandeling maakt.
Toch zou nu al geredeneerd kunnen worden dat het onwaarschijnlijk is, dat het hier gaat om een exposure-effect. Aangezien bij exposure pas na meerdere uren blootstelling aan de angstsituatie een aantoonbaar effect heeft. Het effect binnen dit onderzoek werd daarentegen verwezenlijkt na hooguit enkele minuten blootstelling aan een hoogtesituatie. Om daadwerkelijk te kunnen concluderen dat de behandeling van acrofobie door middel van het verstoren van het reconsolidatieproces effectief is, moet in vervolgonderzoek gebruik worden gemaakt van ten minste één controlegroep.
Ten derde was er slechts een enkele meting gedaan op de secundaire hoogtesituatie. Hoewel het als kleine generalisatietest een opvallende bevinding was, namelijk dat ook hier de mate van angst bij de deelnemers minder was dan bij de primaire hoogtesituatie tijdens de behandeling en vergelijkbaar was met de mate van angst bij de primaire hoogtesituatie tijdens de nameting, kunnen deze resultaten niet meer toevoegen aan de bevindingen. Wellicht zou een voormeting op de secundaire hoogtesituatie een bijdrage kunnen hebben geleverd aan het bepalen van de effectiviteit van de behandeling binnen dit onderzoek. In vervolgonderzoek zou gekeken kunnen worden naar meerdere hoogtesituaties om een duidelijker beeld te schetsen over de generaliseerbaarheid van de behandeling.
Voorlopig kan voorzichtig geconcludeerd worden dat het verstoren van het reconsolidatieproces na reactivatie van het angstgeheugen de potentie heeft voor een zeer effectieve en kortdurende behandeling voor acrofobie. Dit zou ook gevolgen kunnen hebben voor het behandelen van andere fobieën of zelfs angststoornissen in het algemeen. Het zou een vooruitgang betekenen ten opzichte van de huidige behandelmethoden.
Op het moment worden fobieën voornamelijk behandeld met CGT, waaronder exposure. Hierbij krijgt een cliënt veelal te maken met een aantal intensieve sessies van meerdere uren blootstelling aan de angstsituatie. Daarnaast wordt vaak verwacht dat de cliënt ook thuis exposure opdrachten uitvoert tussen de afgesproken sessies in. Overigens is na afloop van de behandeling de
kans groot dat de cliënt terugval zal ondervinden. Al met al kan dit leiden tot een tamelijk dure behandeling.
De nieuwe behandeling in dit onderzoek, gericht op het verstoren van het reconsolidatieproces van het angstgeheugen, daarentegen bestaat slechts uit een korte blootstelling van enkele minuten aan een hoogtesituatie en de inname van een kleine hoeveelheid propranolol HCl om de verstoring teweeg te brengen. Dit zou zowel een kortere als minder dure behandeling betekenen. Toekomstig onderzoek zal uitwijzen of dit daadwerkelijk het geval is.
LITERATUUR
Abelson, J. L., & Curtis, G. C. (1989). Cardiac and neuroendocrine responses to exposure therapy in height phobics: Desynchrony within the ‘physiological response system’. Behaviour Research and Therapy, 27(5), 561 – 567.
Baker, B. L., Cohen, D. C., & Saunders, J. T. (1973). Self-directed desensitization for acrophobia. Behaviour Research and Therapy, 11, 79 – 89.
Barnes, L. L. B., Harp, D., Jung, W. S. (2002). Reliability generalization of scores on the Spielberger State-Trait Anxiety Inventory. Educational and Psychological Measurement, 62(4), 603 – 618.
Beck, A. T., & Steer, R. A. (1993). Beck Anxiety Inventory Manual. San Antonio (TX): Psychological Corporation.
Beck, A. T., Steer, R. A., Ball, R., & Ranieri, W. F. (1996). Comparison of Beck Depression Inventories –IA and –II in psychiatric outpatients. Journal of Personality Assessment, 67(3), 588 – 597.
Beck, A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K. (1996). BDI-II Manual. The Psychological Corporation. San Antonio (TX): Harcourt Brace & Company.
Bouton, M. E. (2002). Context, ambiguity, and unlearning: Sources of relapse after behavioral extinction. Biological Psychiatry, 52, 976 – 986.
Brunet, A., Orr. S. P., Tremblay, J., Robertson, K., Nader, K., & Pitman, R. K. (2008). Effect of post-retrieval propranolol on psychophysiologic responding during subsequent script-driven traumatic imagery in post-traumatic stress disorder. Journal of Psychiatric Research, 42, 503 – 506.
Cohen, D. C. (1977). Comparison of self-report and behavioral procedures for assessing acrophobia. Behavior Therapy, 8, 17 – 23.
Contreras, S., Fernandez, S., Malcarne, V. L., Ingram, R. E., & Vaccarino, V. R. (2004). Reliability and validity of the Beck Depression and Anxiety Inventories in Caucasian Americans and Latinos. Hispanic Journal of Behavioral Sciences, 26(4), 446 – 462.
Craske, M. G. (1999). Anxiety disorders: Psychological approaches to theory and treatment. Boulder (CO): Westview Press.
Dozois, D. J. A., Dobson, K. S., & Ahnberg, J. L. (1998). A psychometric evaluation of the Beck Depression Inventory-II. Psychological Assessment, 10(2), 83 – 89.
Dudai, Y. (2009). Predicting not to predict too much: How the cellular machinery of memory anticipates the uncertain future. Philosophical Transactions of the Royal Society, 364, 1255 – 1262.
Gillis, M. M., Haaga, D. A. F., & Ford, G. T. (1995). Normative values for the Beck Anxiety Inventory, Fear Questionnaire, Penn State Worry Questionnaire, and Social Phobia and Anxiety Inventory. Psychological Assessment, 7(4), 450 – 455.
Graaf, R. de, Have, C. ten, Gool, C. van, & Dorsselaer, S. van (2012). Prevalentie van psychische aandoeningen en trends van 1996 tot 2009; resultaten van NEMESIS-2. Tijdschrift voor Psychiatrie, 54(1), 27 – 38.
Grös, D. F., Antony, M. M., Simms, L. J., & McCabe, R. E. (2007). Psychometric properties of the Trait Inventory for Cognitive and Somatic Anxiety (STICSA): Comparison to the State-Trait Anxiety Inventory (STAI). Psychological Assessment, 19(4), 369 – 381.
Kindt, M., Soeter, M., & Vervliet, B. (2009). Beyond extinction: Erasing human fear responses and preventing the return of fear. Nature Neuroscience, 12(3), 256 – 258.
LaBar, K. S., & Cabeza, R. (2006). Cognitive neuroscience of emotional memory. Nature, 7, 54 – 64. Lee, J. L. (2009). Reconsolidation: Maintaining memory relevance. Trends in Neurosciences, 32, 413
– 420.
Lonergan, M. H., Olivera-Figueroa, L. A., Pitman, R. K., & Brunet, A. (2013). Propranolol’s effects on the consolidation and reconsolidation of long-term emotional memory in healthy participants: A meta-analysis. Journal of Psychiatry & Neuroscience, 38(4), 222 – 231.
Mineka, S., & Zinbarg, R. (2006). A contemporary learning theory perspective on the etiology of anxiety disorders. American Psychologist, 61(1), 10 – 26.
Nader, K., Schafe, G. E., & LeDoux, J. E. (2000). Fear memories require protein synthesis in the amygdala for reconsolidation after retrieval. Nature, 406, 722 – 726.
Osman, A., Downs, W. R., Barrios, F. X., Kopper, B. A., Gutierrez, P. M., & Chiros, C. E. (1997b). Factor structure and psychometric characteristics of the Beck Depression Inventory-II. Journal of Psychopathology and Bahavioral Assessment, 19(4), 359 – 376.
Osman, A., Kopper, B. A., Barrios, F. X., Osman, J. R., & Wade, T. (1997a). The Beck Anxiety Inventory: Reexamination of factor structure and psychometric properties. Journal of Clinical Psychology, 53(1), 7 – 14.
Reiss, S., Peterson, R. A., Gursky, D. M., & McNally, R. J. (1986). Anxiety sensitivity, anxiety frequency and the prediction of fearfulness. Behavior Research and Therapy, 24, 1 – 8.
Sevenster, D., Beckers, T., & Kindt, M. (2012). Retrieval per se is not sufficient to trigger reconsolidation of human fear memory. Neurobiology of Learning and Memory, 97, 338 – 345.
Soeter, M., & Kindt, M. (2010). Dissociating response systems: Erasing fear from memory. Neurobiology of Learning and Memory, 94, 30 – 41.
Soeter, M., & Kindt, M. (2011). Disrupting reconsolidation: Pharmacological and behavioral manipulations. Learning & Memory, 18, 357 – 366.
Soeter, M., & Kindt, M. (2012). Stimulation of the noradrenergic system during memory formation impairs extinction learning but not the disruption of reconsolidation. Neuropsychopharmacology, 37, 1204 – 1215.
Spielberger, C. D., Gorsuch, R. L., & Lushene, R. E. (1970). Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. Palo Alto (CA): Consulting Psychologists Press.
Stegeren, A. van, Rohleder, N., Everaerd, W., & Wolf, O. T. (2006). Salivary alpha amylase as marker for adrenergic activity during stress: Effect of betablockade. Psychoneuroendocrinology, 31, 137 – 141.
Steinman, S. A., & Teachman, B. A. (2011). Cognitive processing and acrophobia: Validating the heights interpretation questionnaire. Journal of Anxiety Disorders, 25, 896 – 902.
Wolpe, J. (1982). The Practice of Behavior Therapy (3rd ed.). Oxford: Pergamon Press.
