Verschillen in gezinsrisicofactoren voor het ontstaan van
Oppositional Defiant Disorder en Conduct Disorder bij
kinderen
Naam: Myrthe Traudes
Studentnummer: 6051219
Vak: Bachelorscriptie, Universiteit van Amsterdam
Aantal woorden: 5118
Docent: Peter Hoffenaar
Datum: 26 januari 2015
Inhoudsopgave
Abstract 3
Inleiding 4
Verschillende risicofactoren voor kinderen
met ODD en CD in de opvoeding 8
Verschillende vormen van psychopathologie
van de ouder(s) bij kinderen met ODD en CD 11
Verschillende risicofactoren voor kinderen
met ODD en CD op het gezinsniveau 14
Conclusies en discussie 17
Abstract
In deze literatuurstudie is onderzocht wat de verschillen in gezinsrisicofactoren zijn voor het ontstaan van Oppositional Defiant Disorder en Conduct Disorder bij kinderen. Het is gebleken dat veel opvoedingsrisicofactoren meer invloed hebben op CD dan op ODD bij kinderen. Ook hebben kinderen met CD vaker een of twee ouders met een vorm van
psychopathologie. Verder zijn risicofactoren op het gezinsniveau, dat wordt onderverdeeld in het systeem en de structuur van het gezin, invloedrijker bij kinderen met CD dan bij kinderen met ODD. Er zijn aanwijzingen dat kinderen met ODD mogelijk samenhangen met kleinere specifiekere risicofactoren in de opvoeding en op het gezinsniveau. De conclusies kunnen gebruikt worden om gezinsbehandelingen toe te spitsen op de verschillende stoornissen en deze effectiever te maken.
Verschillen in gezinsrisicofactoren voor het ontstaan van Oppositional Defiant Disorder en Conduct Disorder bij kinderen
Gedragsproblemen bij kinderen met Oppositional Defiant Disorder (ODD) en/of Conduct Disorder (CD) worden vaak in een adem genoemd, omdat ze deels overlappen en in verschillende contexten als problematisch worden ervaren (Loeber, Burke, Lahey, Winters, & Zera, 2000). Ernstige gedragsproblemen van beide stoornissen komen het meest voor in justitiële jeugdinrichtingen en zijn moeilijk effectief te behandelen (Dodge & Pettit, 2003). Ernstige symptomen hiervan die niet passen bij de leeftijd en het geslacht van het kind duiden zelfs op een slechte prognose die een belemmering is voor de ontwikkeling van het kind. (Loeber et al., 2000). Thuis en op school zorgen (mildere vormen van) probleemgedrag voor veel problemen, zowel voor de personen die dit gedrag vertonen als voor gezinsleden, leerkrachten en medeleerlingen (Brezinka, 2002).
Gedragsstoornissen worden in de DSM-V onderverdeeld in ODD en CD (American Psychiatric Association, 2013). Deze stoornissen komen voor in de kindertijd en adolescentie. ODD wordt gekenmerkt door negatief, ongehoorzaam, deviant en vijandig gedrag tegenover autoriteiten, zoals vaak ruziemaken met volwassenen, mensen met opzet kwaad doen en lichtgeraaktheid (Loeber et al., 2000). CD bestaat uit gedrag waarbij basale rechten van anderen en maatschappelijke normen en regels, passend bij de leeftijd, worden geschonden, zoals fysiek wreed zijn tegen mensen, opzettelijk andermans eigendom vernielen en tenminste twee keer ’s nachts van huis weggelopen zijn (Loeber et al., 2000). In het verleden bestond er onduidelijkheid over de mogelijkheid tot het onderscheiden van de twee stoornissen (Loeber et al., 2000). Men vroeg zich af, of deze wel apart en/of naast elkaar konden bestaan en of de ene (ODD) niet per definitie een voorloper was van de andere (CD). Onderzoek heeft echter uitgewezen dat het onderscheid tussen ODD en CD terecht is. Wanneer ODD in de kindertijd
wordt gediagnosticeerd, kan deze stoornis zich ontwikkelen tot CD in de adolescentie, hoewel dit geen vanzelfsprekende ontwikkeling is (Pfiffner, McBurnett, Rathouz, & Judice, 2005; Rowe, Costello, Angold, Copeland, & Maughan, 2010). Verder kunnen de symptomen van de stoornissen zowel naast elkaar als apart van elkaar bestaan, hoewel vormen van agressie tot beide stoornissen kunnen behoren en er nog onderzoek wordt gedaan naar verschillende subtypen van ODD en CD (Loeber et al., 2000).
Volgens Burke, Loeber en Birmaher (2002) bestaan diverse soorten risicofactoren voor het ontstaan van ODD en CD. Met een risicofactor wordt een factor bedoeld die de kans op een bepaalde aandoening of toestand, in dit geval een stoornis, vergroot. Het omgekeerde hiervan is een beschermende factor. De risicofactoren voor ODD en CD zijn op allerlei manieren te categoriseren. Vaak wordt een onderscheid gemaakt tussen biologische factoren, zoals afwijkingen in de hersenen of hormoonhuishouding; factoren die te maken hebben met de sociale omgeving buiten het gezin, zoals agressieve omgang met leeftijdsgenoten, en psychische factoren die betrekking hebben op aspecten binnen het gezin, zoals negatieve ouder-kindinteracties (Burke et al., 2002). Het is niet mogelijk om een vaste indeling aan te houden, omdat risicofactoren uit schijnbaar verschillende domeinen kunnen samenhangen, overlappen of elkaar kunnen beïnvloeden (Burke et al., 2002).
In dit literatuuronderzoek zal aandacht worden besteed aan gezinsrisicofactoren, waarbij weliswaar zal worden gekeken naar gezinsaspecten, maar waarbij biologische en sociale factoren niet worden uitgesloten, indien deze binnen het gezin voorkomen. Gezinsrisicofactoren lijken namelijk invloedrijke factoren te zijn, omdat hierop gerichte interventies effectief zijn gebleken (Dretzke et al., 2005). Deze interventies bestaan uit oudertrainingen met als doel opvoedingsvaardigheden, interacties tussen ouder en kind en onderlinge relaties in het gezin te versterken, waardoor het gedrag van het kind verbetert
(Dretzke et al., 2005). Het versterken van opvoedingsvaardigheden kan bijvoorbeeld gefocust zijn op het aanleren van probleemoplossende strategieën, werken met belonen in plaats van straffen, het kunnen omgaan met conflicten en consequent regels leren hanteren (Dretzke et al., 2005). Interacties tussen ouder en kind kunnen problematisch verlopen, omdat ze gekenmerkt worden door agressiviteit en weinig warmte, waardoor het nodig kan zijn dit gebrek aan warmte te laten afnemen (Burke et al., 2002; Dretzke et al., 2005). Ook kunnen ze gericht zijn op disfunctionaliteit van het gezin, die bijvoorbeeld veroorzaakt wordt door een negatieve relatie tussen ouders die weer invloed uitoefent op het gedrag van het kind (Amato, 2001; Dretzke et al., 2005). De oudertrainingen kunnen dus op verschillende inhoudelijke aspecten gebaseerd zijn. Daarnaast verschillen de intensiviteit, duur, doelgroep en setting (Dretzke et al., 2005). Hoewel interventies gericht op gezinsrisicofactoren effectief zijn gebleken, is nog onduidelijk wie het meest profiteert van welke componenten onder welke omstandigheden. Verder valt op dat ODD en CD dikwijls hetzelfde behandeld worden, terwijl ze grotendeels niet dezelfde symptomen bevatten (Dretzke et al., 2005; Greene et al., 2002). De stoornissen zijn niet voor niets, na veelvuldig onderzoek, apart ingedeeld in de DSM en kunnen naast elkaar bestaan (American Psychiatric Association, 2013). Iemand met ODD hoeft geen strafbare feiten te plegen en wordt later in de meeste gevallen niet iemand met CD (Biederman et al., 2008; Greene et al., 2002).
Het kan zo zijn dat ODD en CD onder meer te onderscheiden zijn door verschillende gezinsrisicofactoren. Als dit het geval is, zouden ook verschillende soorten oudertrainingen van toepassing kunnen zijn op de twee stoornissen, apart van elkaar. Psychopathologie van de ouder zou een gezinsrisicofactor kunnen zijn in het geval van de ene stoornis en niet of bijna niet in het geval van de andere stoornis. Hierbij kan het bijvoorbeeld gaan om depressie of verslaving van de ouder die invloed heeft op het kind via zowel erfelijkheid, als andersoortige
overdracht van psychische problematiek. Verder kan bij de ene stoornis bijvoorbeeld meer sprake zijn van disfunctionaliteit van het gezin en bij de andere stoornis meer van bepaalde zwakke opvoedingsvaardigheden. Ook vereist de behandeling van de ene risicofactor wellicht een andere tijdsduur, intensiviteit en setting dan de behandeling van de andere risicofactor. Daarom is het van belang dat oudertrainingen zich hierop toespitsen om de
(kosten)effectiviteit te kunnen verhogen. Zo kosten mensen met CD de maatschappij heden ten dage veel geld (Dretzke et al., 2005). Kortom: wanneer er meer kennis komt over de manier, waarop verschillende gezinsrisicofactoren van invloed zijn op de twee stoornissen, zouden interventies beter aangepast kunnen worden aan de specifieke stoornissen.
Bovendien is het van wetenschappelijk nut te ontdekken, hoe verschillende gezinsrisicofactoren van invloed zijn op ODD en CD, want volgens de meta-analyse van Loeber et al. (2000) is meer onderzoek vereist om iets te kunnen zeggen over subtypen van de stoornissen. Hierin zouden onder meer gezinsrisicofactoren een rol kunnen spelen. Om op diverse niveaus gezinsrisicofactoren te kunnen onderzoeken is ervoor gekozen om de
domeinen ‘opvoeding’, ‘psychopathologie van de ouder(s)’ en ‘gezinsniveau’ te onderzoeken. Daarom stel ik de onderzoeksvraag: Welke verschillende gezinsrisicofactoren bestaan er voor het ontstaan van CD en ODD bij kinderen? Om die vraag te beantwoorden zal ik de volgende deelvragen in deze volgorde behandelen: 1. Welke verschillende risicofactoren zijn er voor kinderen met ODD en CD in de opvoeding? 2. Welke vormen van psychopathologie van de ouder(s) bestaan er bij kinderen met ODD en CD? 3. Welke verschillende risicofactoren zijn er voor kinderen met CD en ODD op het gezinsniveau?
Verschillende risicofactoren voor kinderen met ODD en CD in de opvoeding Een aanzienlijk deel van de gezinsrisicofactoren voor ODD en CD bij kinderen bevindt zich in het domein van de opvoeding (Burke et al., 2002). Bij gebrekkige
opvoedingsvaardigheden ontstaan vaak (gedrags)problemen bij kinderen, als antwoord op die gebrekkige opvoedingsvaardigheden (Burke et al., 2002). Opvoeding bestaat uit
opvoedingsstijlen en interacties die in de eerste plaats uitgaan van de ouder naar het kind, maar waarop het kind zelf ook invloed heeft (Burke et al., 2002). Hieronder worden
verschillende onderzoeken besproken die opvoedingsrisicofactoren behandelen voor ODD en CD bij kinderen en de verschillen hiertussen.
In een meta-analyse over een tijdsbestek van 10 jaar vanaf 1990 tot 2002 van Burke et al. (2002) werden de etiologie en het ontwikkelingsverloop van ODD en CD onderzocht. Dit gebeurde aan de hand van risicofactoren uit verschillende domeinen. Een domein behelst opvoedingsgedragingen van ouders van kinderen met ODD en CD. Zwakke
opvoedingsvaardigheden vormen een risicofactor voor probleemgedrag bij ODD en CD, terwijl sterke opvoedingsvaardigheden protectief werken (Burke et al., 2002; Pettit, Laird, Bates, Dodge, & Criss, 2001). Onder zwakke opvoedingsvaardigheden worden een lage mate van betrokkenheid, het slecht kunnen omgaan met conflicten, bestraffing, dwingende
controle en inconsistente tirannieke discipline verstaan (Burke et al., 2002; Dodge & Pettit, 2003). De relatie tussen zwakke opvoedingsvaardigheden en probleemgedrag bij ODD en CD is wederkerig en dynamisch gebleken (Burke et al., 2002; Johnston, & Mash, 2001). Dit wil zeggen dat het gedrag van het kind en opvoedingsgedragingen van de ouder elkaar wederzijds negatief versterken. Moeders van kinderen met ODD en CD voelen zich bijvoorbeeld over het algemeen minder competent in de opvoeding, passen minder probleemoplossende en positief
controlerende strategieën toe en gebruiken eerder bestraffing dan beloning, waar kinderen met ODD en CD op reageren met probleemgedrag (Cunningham & Boyle, 2002). Dit
probleemgedrag versterkt vervolgens weer het opvoedingsgedrag van de ouder, volgens een circulair proces. Binnen die zwakke opvoedingsvaardigheden is frequent naar voren gekomen dat zware fysieke (seksuele) mishandeling, verwaarlozing en het innemen van de
bijbehorende slachtofferrol samenhangt met het ontwikkelen van CD (Boden, Fergusson, & Horwood, 2010; Burke et al., 2002; Lansford et al., 2002). Bij mishandelde kinderen vindt een afwijkende sociale verwerking plaats, waardoor ze meer vijandigheid ervaren uit hun omgeving en agressie beschouwen als een adequate omgangsmanier, wat gedeeltelijk de latere ontwikkeling van CD zou mediëren (Burke et al., 2002). Daarnaast kwam naar voren dat een lage mate van betrokkenheid en ouderlijke warmte meer samenhangt met
oppositioneel gedrag van het kind, een belangrijk kenmerk van ODD, dan met kindgedrag dat hoort bij CD (Burke et al., 2002). Over het algemeen kan echter gesteld worden dat zwakke opvoedingsvaardigheden sterker gerelateerd zijn aan CD dan aan ODD (Burke et al., 2002). De laatste conclusie wordt ondersteund door een onderzoek van Pfiffner et al. (2005), waarin werd getracht de opvoedingsrisicofactoren voor kinderen van 5-11 jaar met ADHD en ODD, ADHD en CD en slechts ADHD te scheiden. Hierbij werden vragenlijsten over
opvoedingsvaardigheden en diagnostische criteria van de DSM-IV afgenomen bij ouders met kinderen met comorbide ODD en ADHD, kinderen met comorbide CD en ADHD en kinderen met alleen ADHD. Deze drie groepen werden met elkaar vergeleken op het gebied van een gebrek aan positieve betrokkenheid van beide ouders en negatieve of ineffectieve discipline van beide ouders. Uit de resultaten bleek dat moeders van kinderen met ADHD en CD een groter gebrek aan positieve betrokkenheid, zoals warmte en persoonlijke betrokkenheid, hadden dan moeders van kinderen met ADHD en ODD of dan moeders van kinderen met
slechts ADHD (Pfiffner et al., 2005). Ook vertoonden moeders van kinderen met ADHD en CD gemiddeld meer negatieve of ineffectieve discipline dan moeders van kinderen met ADHD en ODD of moeders van kinderen met alleen ADHD, hoewel het verschil minder groot was (Pfiffner et al., 2005). Over het algemeen kan gesteld worden dat evenzeer in dit onderzoek zwakke opvoedingsvaardigheden, in dit geval van moeders, een duidelijker kenmerk zijn van kinderen met CD dan van kinderen met ODD.
Rowe et al. (2010) beschrijven een longitudinaal onderzoek naar de
ontwikkelingsuitkomsten, specifiek voor kinderen met ODD en kinderen met CD. Op diverse momenten gedurende de periode waarin de kinderen 9-21 jaar waren, werden observaties bij de gezinnen thuis verricht en interviews afgenomen bij de ouders. Totdat de kinderen 16 jaar waren, werden ze jaarlijks geobserveerd, hierna werden ze nog geobserveerd op het moment dat ze 19 en 21 jaar waren. Het onderzoek had vooral tot doel de latere
ontwikkelingsuitkomsten van kinderen met ODD en CD aan het licht te brengen en de verschillen hiertussen. Slechts een klein deel was relevant in het kader van
opvoedingsrisicofactoren in dit literatuuronderzoek. Tot nu toe is vooral naar voren gekomen dat kinderen met ODD en CD opvoedingsrisicofactoren delen, hoewel deze sterker aan CD gerelateerd zijn dan aan ODD, maar in deze studie werd een in het oog springend verschil gevonden tussen gezinnen met ODD-kinderen en CD-kinderen. Dit verschil lijkt in het bijzonder iets te zeggen over kinderen met ODD. Het bleek namelijk dat het tot een zondebok maken van het kind gerelateerd was aan kinderen met ODD en niet aan kinderen met CD (Rowe et al., 2010). Ondanks dat deze bevinding slechts uit dit ene onderzoek komt, gaat het hier wel om een omvangrijk longitudinaal onderzoek. Mogelijk bestaan er dus andersoortige opvoedingsrisicofactoren die sterker aan kinderen met ODD gerelateerd zijn dan aan kinderen met CD. Deze opvoedingsrisicofactoren lijken bovendien specifieker en minder makkelijk
terug te voeren te zijn tot grotere domeinen die met vragenlijsten, interviews en globale observaties worden onderzocht. De meer globale ‘positieve betrokkenheid’ of ‘ineffectieve discipline’ lijken bijvoorbeeld onderverdeeld te kunnen worden in kleinere facetten. Deze facetten zijn weer minder gemakkelijk te onderzoeken.
Uit het voorgaande kan geconcludeerd worden dat opvoedingsrisicofactoren sterker zijn voor kinderen met CD dan voor kinderen met ODD. Er worden voor zowel kinderen met CD als voor kinderen met ODD verbanden gevonden met zwakke opvoedingsvaardigheden van de ouders, zoals een lage mate van betrokkenheid en warmte, slechte omgang met
conflicten, negatieve controle, weinig probleemoplossende strategieën, fysieke bestraffing en inconsistente tirannieke discipline. De relaties tussen deze factoren en kinderen met CD is alleen sterker dan die met kinderen met ODD. Dit geldt vooral voor zwaardere vormen van fysieke bestraffing, seksueel misbruik en verwaarlozing. Tot slot kan nog opgemerkt worden dat kinderen met ODD mogelijk meer samenhangen met ander soort opvoedingsrisicofactoren die kleiner en specifieker zijn, zoals het tot een zondebok maken van het kind, maar hiernaar is meer onderzoek vereist.
Verschillende vormen van psychopathologie van de ouder(s) bij kinderen met ODD en CD
Het is bekend dat psychopathologie van de ouder(s) invloed kan uitoefenen op het sociaal-emotioneel en gedragsmatig functioneren van het kind (Burke et al., 2002). Psychopathologie van de ouder gaat gepaard met meer opvoedingsstress (Connell & Goodman, 2002). Dit komt, doordat ouders met psychopathologie de opvoeding als een zwaardere taak beschouwen, omdat ze naast lichte of zware opvoedingsmoeilijkheden al met hun eigen psychische problemen moeten omgaan (Connell & Goodman, 2002). Dit kan leiden
tot een minder adequate opvoeding en schadelijke effecten hebben op het kind (Connell & Goodman, 2002). Dit in samenhang met genetische aanleg kan op zijn beurt weer zorgen voor psychopathologie bij het kind (Burke et al., 2002). Bij het beantwoorden van deze deelvraag zullen verscheidene onderzoeken worden beschreven waarin vormen van psychopathologie van de ouder(s) bij kinderen met ODD en CD en de verschillen hiertussen worden behandeld.
In de eerder beschreven meta-analyse van Burke et al. (2002) wordt onder meer de erfelijkheid van ODD en CD besproken. ODD en CD zouden deels ten grondslag liggen aan een gemeenschappelijke onderliggende erfelijke conditie, wat gebleken is uit een studie waarin vaders, moeders en tweelingen werden geïnterviewd (Eaves et al., 2000). Verder komt in dezelfde meta-analyse naar voren dat zowel ODD, als CD in families worden overgedragen van ouders op kinderen (Burke et al., 2002; Conger, Neppi, Kim, & Scaramella, 2003). Wel zijn er verschillende bevindingen voor ODD en CD bij kinderen. Een achtergrond van ouders die in hun kindertijd CD hebben gehad is gerelateerd aan het voor de puberteit ontstaan van CD bij het kind. Daarnaast zijn vaders met externaliserende stoornissen gerelateerd aan zowel jongens met CD, als jongens met ODD, maar de relatie met kinderen met CD is sterker (Burke et al., 2002; Jaffee, Moffit, Caspi, & Taylor, 2003). CD van moeders en CD van dochters zijn evenzeer aan elkaar gerelateerd (Burke et al., 2002). Als laatste bleek uit de meta-analyse dat zowel ODD als CD bij kinderen gerelateerd zijn aan ouderlijke depressie. Op basis van deze bevindingen kan dus gesteld worden dat de psychische stoornissen ODD en CD van de ouder sterker gerelateerd zijn aan CD bij het kind dan aan ODD bij het kind. ODD en CD bij kinderen in samenhang met depressie van ouders zijn in dit onderzoek niet te onderscheiden.
Hoewel hierboven de conclusies over depressieve stoornissen van ouders van kinderen met ODD en CD overeenkwamen, is in het onderzoek van Marmorstein en Iacono (2004)
sprake van een sterke relatie tussen moederlijke depressie en CD bij kinderen. Dit onderzoek werd gedaan bij gemiddeld zeventienjarige tweelingen en hun ouders met behulp van
diagnostische interviews. Ook bleek uit dit onderzoek de samenhang tussen vaders met een antisociale persoonlijkheidsstoornis en hun kinderen met CD (Marmorstein & Iacono, 2004). Ondanks dat in dit onderzoek geen kinderen met ODD zijn onderzocht, worden eerdere bevindingen over CD bij kinderen met een sterke relatie bevestigd.
In het reeds beschreven onderzoek van Pfiffner et al. (2005) zijn echter wel kinderen met comborbide CD en ADHD en kinderen met comorbide ODD en ADHD betrokken en worden de bevindingen van zowel de meta-analyse als het onderzoek van Marmorstein en Iacono (2004) grotendeels bevestigd. Het bleek namelijk dat kinderen met CD en ADHD samenhangen met vaders met een antisociale persoonlijkheidsstoornis, maar kinderen met ODD en ADHD niet (Pfiffner et al., 2005). Dit is opnieuw een aanwijzing voor het feit dat psychopathologie van de ouder meer gerelateerd is aan CD bij kinderen dan aan ODD bij kinderen.
Al met al kan dus gesteld worden dat het hebben van ouders met psychopathologie meer voorkomt bij kinderen met CD dan bij kinderen met ODD. Een geschiedenis van ODD en CD van ouders en antisociale persoonlijkheidsstoornissen van ouders hangen meer samen met CD bij kinderen dan met ODD bij kinderen. Voor depressieve stoornissen bij ouders zijn ook meer aanwijzingen voor een sterkere relatie met kinderen met CD dan met kinderen met ODD.
Verschillende risicofactoren voor kinderen met ODD en CD op het gezinsniveau
Onder het gezinsniveau vallen in dit literatuuronderzoek de gezinsstructuur en het gezinssysteem. De structuur van het gezin bestaat uit het aantal gezinsleden en het soort gezinsleden, zoals een moeder en een stiefvader met drie kinderen of bijvoorbeeld een alleenstaande vader met twee kinderen. Het gezinssysteem gaat over communicatie en interacties binnen het gezin, interactiepatronen en de kwaliteit van onderlinge relaties van gezinsleden die bepalend zijn voor het gezin als systeem (Jagers, 2001). Omgekeerd is het (probleem)gedrag van een gezinslid functioneel in het gezinssysteem en kan dit alleen veranderen, als het systeem verandert (Jagers, 2001). Over het algemeen bestaan veel conflictueuze relaties in gezinnen met kinderen met ODD en CD (Jagers, 2001). Hieronder wordt naar verschillende risicofactoren gezocht op het gezinsniveau van kinderen met ODD en kinderen met CD, zowel vanuit een structurele als vanuit een systemische benadering.
Greene et al. (2002) deden een onderzoek naar onder andere het (sociaal) functioneren en disfunctionaliteit van het gezin bij kinderen met slechts ODD en kinderen met comorbide ODD en CD en een gemiddelde leeftijd van 10 jaar. Het sociaal functioneren van het gezin werd bepaald door de hoeveelheid problemen met broertjes, zusjes en ouders.
Disfunctionaliteit van het gezin betekende in dit onderzoek in hoeverre interacties in het gezin gekenmerkt werden door onder meer conflict, cohesie en expressiviteit. Deze componenten werden onderzocht aan de hand van vragenlijsten en interviews. ODD bij kinderen en
comorbide ODD en CD bij kinderen bleken samen te gaan met disfunctionaliteit van het gezin en problemen met ouders, broertjes en zusjes (Cunningham & Boyle, 2002; Greene et al., 2002). Dit gold in mindere mate voor kinderen zonder die stoornissen. Tussen de eerst
genoemde groepen werd over het algemeen geen verschil gevonden. Bij de subschalen ‘familieconflict’ en ‘familiecohesie’ bleek ODD echter op zichzelf een voorspeller voor disfunctionaliteit van het gezin, maar comorbide ODD en CD niet. Familieconflict en familiecohesie lijken dus risicofactoren voor alleen ODD bij kinderen, terwijl
disfunctionaliteit van het gezin in het algemeen en problemen met ouders, broertjes en zusjes voor beide stoornissen risicofactoren zijn in dezelfde mate.
In een longitudinale studie van Boden et al. (2010) werden voorspellers voor ODD en CD van kinderen op een leeftijd van 14-16 jaar onderzocht. Hierbij werd gebruik gemaakt van diagnostische criteria van de DSM-IV en een structureel vergelijkingsmodel. Twee van die voorspellers waren disfunctionaliteit van het gezin (systemisch) en gezinsstabiliteit
(structureel). Onder disfunctionaliteit van het gezin werden in dit onderzoek onder meer onaangepast gedrag van ouders en gewelddadigheid tussen ouders verstaan. Een stabiel gezin is een gezin zonder een wisselende samenstelling die mogelijk veroorzaakt wordt door bijvoorbeeld scheidingen, het overlijden van ouders en wisselende relaties, pleeggezinnen en leefomgevingen. Uit de resultaten kwam naar voren dat instabiliteit van het gezin zorgt voor een verhoogd risico op ODD en CD bij kinderen en dat ODD en CD bij kinderen samengaat met disfunctionaliteit van het gezin (Boden et al., 2010). Wel waren de correlaties tussen ODD en deze factoren lager dan de correlaties tussen CD en diezelfde factoren (Boden et al., 2010). Wat betreft CD, lagen de correlaties met de voorspellers tussen 0.43 en 0.17 in
absolute waarde met een gemiddelde waarde van 0.31. Wat betreft ODD, lagen de correlaties met de voorspellers tussen 0.36 en 0.02 in absolute waarde met een gemiddelde waarde van 0.27. Instabiliteit en disfunctionaliteit van het gezin zijn voor kinderen met CD dus
kenmerkender dan voor kinderen met ODD.
opvoedingsvaardigheden ook structuurkenmerken van het gezin onderzocht. Bevindingen in dit onderzoek sluiten deels aan bij de studie van Boden et al. (2010) waarin werd beschreven dat instabiliteit van het gezin bijdraagt aan het hebben van ODD en CD bij kinderen. Rowe et al. (2010) voegt hieraan toe dat deze instabiliteit zelfs een belangrijke voorspellende factor is voor de ontwikkeling van CD vanuit voormalig ODD. Hierbij worden de factoren ‘frequent verhuizen’ en ‘stiefgezin’ in het speciaal genoemd (Loeber, Burke, & Pardini, 2009; Rowe et al., 2010). Door andere onderzoeken worden echtscheiding, het hebben van een tienermoeder en het hebben van een alleenstaande ouder ook als instabiele gezinsfactoren gezien die samenhangen met CD bij kinderen (Ackerman, D’Eramo, Umylny, Schultz, & Izard, 2001; Amato, 2001; Davies & Windle, 2001; Dodge & Pettit, 2003). Opnieuw lijkt gezinsstabiliteit meer gerelateerd te zijn aan kinderen met CD dan aan kinderen met ODD.
Uit het voorgaande kan opgemaakt worden dat ook op het gezinsniveau risicofactoren sterker zijn voor kinderen met CD dan voor kinderen met ODD. Dit geldt voor het systeem en de structuur van het gezin in algemene zin. Uit diverse onderzoeken komt duidelijk naar voren dat instabiliteit, problemen met sociaal functioneren en disfunctionaliteit van het gezin zowel risicofactoren zijn voor ODD als voor CD. De verbanden met kinderen met CD zijn echter sterker, behalve voor ‘familieconflict’ en ‘familiecohesie’ die onderdeel zijn van
disfunctionaliteit van het gezin en in het bijzonder kenmerkend zouden zijn voor ODD bij kinderen. De laatste bevinding vormt dus een afwijkend punt binnen de algemene conclusie van deze deelvraag.
Conclusies en discussie
Er kan geconcludeerd worden dat er verschillende gezinsrisicofactoren bestaan voor kinderen met ODD en CD in het domein van de opvoeding, de psychopathologie van de ouder en op het gezinsniveau. Zwakke opvoedingsvaardigheden van de ouders vormen een
risicofactor voor kinderen met CD en ODD, maar een sterkere risicofactor voor kinderen met CD (Boden et al., 2010; Burke et al., 2002; Lansford et al., 2002; Pfiffner et al., 2005; Rowe et al., 2010). Dit geldt vooral voor vormen van mishandeling, zoals zware fysieke bestraffing of seksueel misbruik. Verder werd gesuggereerd dat kinderen met ODD meer samenhangen met specifiekere opvoedingsrisicofactoren, zoals het tot een zondebok maken van het kind. Daarnaast hangen een achtergrond van ODD en CD van ouders en antisociale
persoonlijkheidsstoornissen van ouders meer samen met CD bij kinderen dan met ODD bij kinderen. Depressieve stoornissen bij ouders lijken ook meer samen te hangen met kinderen met CD dan met kinderen met ODD (Burke et al., 2002; Conger et al., 2003; Marmorstein & Iacono, 2004; Pfiffner et al., 2005). Als laatste kwam naar voren dat instabiliteit, problemen met sociaal functioneren en disfunctionaliteit van het gezin grotere risicofactoren vormen voor CD bij kinderen dan voor ODD bij kinderen (Boden et al., 2010; Cunningham & Boyle, 2002; Greene et al., 2002; Loeber et al., 2009; Rowe et al., 2010). Familieconflict en
familiecohesie vormen een uitzondering en zouden in het bijzonder risicofactoren zijn voor ODD bij kinderen.
Desalniettemin moet in ogenschouw worden genomen dat de meta-analyse van Burke et al. (2002) niet alleen gebruik heeft gemaakt van studies waarin ODD en CD als vaststaande stoornissen zijn onderzocht. Sommige studies richtten zich namelijk op losse symptomen van ODD en CD, ODD en CD in combinatie met bijvoorbeeld ADHD of meer algemene definities
van probleemgedrag. In de conclusie binnen het domein van de opvoeding zijn de risicofactoren samengenomen, maar risicofactoren kunnen meer gelden voor bepaalde symptomen van de stoornissen dan voor andere symptomen. Verder kunnen andere risicofactoren bestaan voor probleemgedrag in het algemeen dan voor ODD en CD als vaststaande stoornissen of subtypen van deze stoornissen. Onderzoek naar subtypen en daarmee samenhangende gezinsrisicofactoren levert daarom mogelijk nog specifiekere resultaten op.
Niet alleen stoornissen kennen subtypen met verschillende symptomen oftewel onderverdelingen in grote en kleine domeinen en/of gebieden. Ook risicofactoren kunnen grote domeinen beslaan en/of kleine gebieden die soms moeilijker te onderzoeken zijn. Dit kwam naar voren in het onderzoek van Rowe et al. (2010), waar het tot een zondebok maken van het kind naar voren kwam als specifieke risicofactor voor ODD. Dit gebeurde door middel van observaties in een longitudinaal onderzoek. Longitudinale observaties van opvoedingsgedragingen kunnen leiden tot specifiekere conclusies dan resultaten binnen een kort tijdsbestek die verkregen worden door vragenlijsten en interviews die grotere gangbare domeinen beslaan en bestaan uit subjectieve zelfreportage (Pfiffner et al., 2005; Rowe et al., 2010). Bovendien kwam in het onderzoek van Greene et al. (2002) naar voren dat
‘familieconflict’ en ‘familiecohesie’ (onderdelen van het gezinssysteem) sterker gerelateerd waren aan ODD dan aan CD. Mogelijk zijn meer onderzoeken in staat deze specifieke componenten aan te tonen, bijvoorbeeld door middel van nauwkeurig observationeel onderzoek. Het is dus zaak om onderzoek te verfijnen, zodat risicofactoren gespecificeerd kunnen worden en specifieker gekoppeld kunnen worden aan symptomen of subtypen van ODD en CD.
Verder is het moeilijk om opvoedingsrisicofactoren geheel te onderscheiden van bijvoorbeeld psychopathologie van de ouder (Pfiffner et al., 2005). Zo kunnen moeders met een antisociale persoonlijkheidsstoornis inadequate opvoedingsvaardigheden gebruiken die bepaald worden door het hebben van die stoornis. Een voorbeeld hiervan is een lage mate van betrokkenheid en warmte (Pfiffner et al., 2005). Deze inadequate opvoedingsvaardigheid kan een uiting zijn van een kenmerk van een antisociale persoonlijkheidsstoornis, waardoor risicofactoren uit verschillende, in dit literatuuronderzoek behandelde domeinen elkaar overlappen. Daarbij kan sprake zijn van genetische overdracht van ODD- en CD-kenmerken van de ouder op het kind, zodat pure opvoedingsrisicofactoren minder kenmerkend zijn voor het ontstaan van de stoornissen dan uit onderzoeken blijkt die geen rekening houden met die genetische component. Bovendien hangen opvoedingsrisicofactoren samen met de leeftijd van het kind. Opvoedingsrisicofactoren veranderen met de leeftijd en schijnen in het algemeen minder invloed uit te oefenen op kinderen in de puberteit dan op jonge kinderen (Pfiffner et al., 2005). Het kan daarom belangrijk zijn om onderzoek te doen waarin gezinsrisicofactoren voor kinderen met ODD en CD tussen verschillende leeftijdscategorieën worden vergeleken.
Een andere variabele die van invloed kan zijn en waarmee bij het onderzoeken van risicofactoren vaak geen rekening wordt gehouden is het geslacht van het kind. ODD en CD bij meisjes schijnen anders in elkaar te zitten dan ODD en CD bij jongens (Marmorstein & Iacono, 2004). Ook reageren meisjes op een andere manier op conflictsituaties dan jongens en gedragen meisjes zich tijdens een onderzoek anders dan jongens (Marmorstein & Iacono, 2004). Ze hebben bijvoorbeeld de neiging om conflicten te vermijden en meer inschikkelijke antwoorden te geven tijdens interviews of bij vragenlijsten. De factor geslacht is inhoudelijk gezien dus belangrijk binnen ODD en CD bij kinderen, maar deze kan ook een onbedoelde invloed uitoefenen op onderzoeksresultaten. Dit lijkt weer uit te wijzen in de richting van
meer observationeel onderzoek naar de verschillen tussen jongens en meisjes met ODD en CD.
Tot slot wordt hier gesproken over risicofactoren als deels verklarende factoren voor ODD en CD bij kinderen. Hierbij wordt er vanuit gegaan dat deze factoren bestaan, voordat ODD en CD bij kinderen ontstaan. Die volgorde was echter niet door alle onderzoeken aan te tonen. Een longitudinaal onderzoek geeft bijvoorbeeld wel zicht op de
ontwikkelingsgeschiedenis van ODD en CD, waardoor de verschijningsmomenten van de risicofactoren eventueel kunnen worden achterhaald. Andere onderzoeken besloegen echter een korte tijdsperiode, waarin bijvoorbeeld gezinsinteracties werden onderzocht, maar
waarbinnen niet duidelijk werd, wanneer de problematiek binnen die gezinsinteracties precies was ontstaan (Greene et al., 2002). Longitudinaal onderzoek dat aandacht besteed aan het eerder beschreven circulaire proces en de dynamische aard van probleemgedrag kan een uitweg bieden.
De algemene conclusie geeft implicaties voor mogelijke interventies. Oudertrainingen zouden zich in het vervolg meer moeten richten op het verbeteren van
opvoedingsvaardigheden van ouders, zoals het verhogen van betrokkenheid en warmte, het leren omgaan met conflicten, het aanleren van probleemoplossende strategieën en het
toepassen van beloningssystemen in plaats van fysieke bestraffing of inconsistente tirannieke discipline. Voor kinderen met CD zijn deze speerpunten het meest nuttig, maar ook voor kinderen met ODD. Bij CD gaat het bovenal om het intensief behandelen van ouders en kinderen die te maken hebben (gehad) met mishandeling. Er is alleen nog te weinig bekend over opvoedingsvaardigheden waarop in het speciaal gefocust kan worden bij kinderen met ODD. Bij het bedenken of geven van trainingen voor of aan ouders van kinderen met ODD zou echter wel nauwkeurig gekeken kunnen worden naar specifieke negatieve
opvoedingsgedragingen van ouders door middel van observatie (Rowe et al., 2010). Verder zou er aandacht geschonken moeten worden aan de (mogelijke) psychopathologie van de ouder, vooral in het geval van een antisociale persoonlijkheidsstoornis, een geschiedenis van ODD en CD en depressie. Een extra behandeling voor de ouders of een meer intensieve behandeling lijkt noodzakelijk om de problematiek van het kind met CD of ODD (in mindere mate) te doen verminderen. Ook lijkt het gezin als functioneel systeem een belangrijk aspect om individuele problematiek van het kind te laten afnemen. Hierbij gaat het dus niet alleen om oudertrainingen, maar trainingen of therapieën die bedoeld zijn voor het hele gezin om bijvoorbeeld de conflictueuze aard van onderlinge relaties te doen veranderen. Binnen het gezinssysteem lijken behandelingen die betrekking hebben op familieconflicten en
familiecohesie nuttiger te zijn voor kinderen met ODD dan voor kinderen met CD. Ten slotte is het zinvol om bij behandelingen rekening te houden met instabiliteit van het gezin, ontstaan door bijvoorbeeld gescheiden ouders en wisselende relaties, aangezien dit veel voorkomt bij kinderen met ODD en CD. Op dit punt kan de structuur samenhangen met het systeem, aangezien bij behandelingen rekening gehouden moet worden met een complexer systeem dat aan verandering onderhevig is. Opnieuw geldt dit meer voor kinderen met CD dan voor kinderen met ODD. Aan de ene kant is er dus meer helderheid verkregen op het gebied van gezinsrisicofactoren voor CD bij kinderen in vergelijking met dezelfde risicofactoren voor ODD bij kinderen. Aan de andere kant moeten er nog veel aanwijzingen worden versterkt, zodat ODD bij kinderen op het gebied van gezinsrisicofactoren, als het ware, een eigen identiteit krijgt.
Referenties
Ackerman, B. P., D’Eramo, K. S., Umylny, L., Schultz, D., & Izard, C. E. (2001). Family
structure and the externalizing behavior of children from economically disadvantaged families. Journal of Family Psychology, 15(2), 288–300.
doi:10.1037/0893-3200.15.2.288
Amato, P. R. (2001). Children of divorce in the 1990s: An update of the Amato and Keith
(1991) meta-analysis. Journal of Family Psychology, 15, 355–370. doi:10.1037/0893-3200.15.3.355
American Psychiatric Association (2013), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 5th edition (DSM-V). Washington, DC: American Psychiatric Association.
Biederman, J., Petty, C. R., Dolan, C., Hughes, S., Mick, E., Monuteaux, M. C., & Faraone, S.
V. (2008). The long-term longitudinal course of oppositional defiant disorder and conduct disorder in ADHD boys: findings from a controlled 10-year prospective longitudinal follow- up study. Psychological Medicine, 38, 1027-1036.
doi:10.1017/S0033291707002668
Brezinka, V. (2002). Effectonderzoek naar preventieprogramma’s voor kinderen met
gedragsproblemen. Kind en adolescent, 23, 1-13. doi:10.1007/BF03060827
Burke, J. D., Loeber, R., & Birmaher, B. (2002). Oppositional Defiant and Conduct
Disorder: A review of the past 10 years, part II. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41 (11), 1275–1295. doi:10.1097/00004583-200211000-00009
Conger, R. D., Neppi, T., Kim, K. J., & Scaramella, L. (2003). Angry and aggressive behavior
across three generations: A Prospective, longitudinal study of parents and children. Journal of Abnormal Child Psychology, 31, 143–160. doi:10.1023/A:1022570107457
Connell, A. M., & Goodman, S. H. (2002). The association between psychopathology in fathers versus mothers and children’s internalizing and externalizing behavior problems: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 128(2), 746-773.
doi:10.1037/0033-2909.128.5.746
Cunningham, C. E., & Boyle, M. H. (2002). Preschoolers at risk for Attention-Deficit
Hyperactivity Disorder. Journal of Abnormal Child Psychology, 30(6), 555-569. doi:10.1023/A:1020855429085
Davies, P. T., & Windle, M. (2001). Interparental discord and adolescent adjustment
trajectories: The potentiating and protective role of intrapersonal attributes. Child Development, 72, 1163–1178. doi:10.1111/1467-8624.00340
Dodge, K. A., & Pettit, G. S. (2003). A biopsychosocial model of the development of chronic conduct problems in adolescence. Developmental Psychology, 39(2), 349-371.
doi:10.1037/0012-1649.39.2.349
Dretzke, J., Frew, E., Davenport, C., Barlow, J., Stewart-Brown, S., Sandercock, J., Bayliss, S., Raftery, J., Hyde, C., Taylor, R. (2005). The effectiveness and cost-effectiveness of parent training/education programmes for the treatment of conduct disorder, including oppositional defiant disorder, in children. Health Technology Assessment, 9(50), 1-253. doi:10.3310/hta9500
Eaves, L., Rutter, M., Silberg, J.L., Shillady, L., Maes, H., & Pickles, A. (2000). Geneticand environmental causes of covariation in interview assessments of disruptive behavior in child and adolescent twins. Behavior Genetics, 30, 321–334.
doi:10.1023/A:1026553518272
Greene, R. W., Biederman, J., Zerwas, S., Monuteaux, M. C., Goring, J. C., & Faraone, S. V. (2002). Psychiatric comorbidity, family dysfunction, and social impairment in referred youth with Oppositional Defiant Disorder. American Journal of Psychiatry, 159, 1214-1224. doi:10.1176/appi.ajp.159.7.1214
Jaffee, S. R., Moffitt, T. E., Caspi, A., & Taylor, A. (2003). Life with (or without) father: The benefits of living with two biological parents depend on the father’s antisocial behavior. Child Development, 74(1), 109-126. doi:10.1111/1467-8624.t01-1-00524
Jagers, H. D. (2001). Gezinsbenaderingen bij de behandeling van jeugdigen met justitiële contacten. Kind en adolescent, 22, 149-158. doi:10.1007/BF03060819
Johnston, C., & Mash, E. J. (2001). Families of children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Review and recommendations for future research. Clinical Child and Family Psychology Review, 4(3),183–207. doi:0.1023/A:1017592030434
Lansford, J. E., Dodge, K. A., Pettit, G. S., Bates, J. E., Crozier, J., & Kaplow, J. (2002). Long-term effects of early child physical maltreatment on psychological, behavioral, and academic problems in adolescence: A 12-year prospective study. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 156, 824–830. doi:10.1001/archpedi.156.8.824
Loeber, R., Burke, J. D., Lahey, B. B., Winters, A. & Zera, M. (2000). Oppositional Defiant Disorder and Conduct Disorder: A review of the past 10 years, part I. American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39(12), 1468–1484. doi:10.1097/00004583-200012000-00007
Loeber, R., Burke, J., & Pardini, D. A. (2009). Perspectives on oppositional defiant disorder, conduct disorder, and psychopathic features. Journal of Child Psychology and
Psychiatry, 50(1–2), 133–142. doi:10.1111/j.1469-7610.2008.02011.x
Marmorstein, N. R., & Iacono, W. G. (2004). Major depression and conduct disorder in youth: associations with parental psychopathology and parent–child conflict. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45(2), 377-386. doi: 10.1111/j.1469–
7610.2004.00228.x
Pettit, G. S., Laird, R. D., Bates, J. E., Dodge, K. A., & Criss, M. M. (2001). Antecedents and behavior problem outcomes of parental monitoring and psychological control in early adolescence. Child Development 72, 583–598. doi:10.1111/1467-8624.00298
Pfiffner, L. J., McBurnett, K., Rathouz, P. J., & Judice, S. (2005). Family correlates of Oppositional and Conduct Disorders in children with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. Journal of Abnormal Psychology, 33(5), 551-563. doi:10.1007/s10802-005-6737-4
Rowe, R., Costello, E. J., Angold, A., Copeland, W. E., & Maughan, B. (2010).
Developmental pathways in Oppositional Defiant Disorder and Conduct Disorder. Journal of Abnormal Psychology, 119(4), 726-738. doi:10.1037/a0020798
