De invloed van Cognitieve Gedragstherapie en Acceptance en Commitment
Therapie op impliciet relationeel zelfbeeld en impliciete prospectieve
stemmingsverwachtingen bij depressie
Paula de Graaf
Universiteit van Amsterdam 10016163
Begeleider: N. Morina 06-04-2015
9430 Woorden
Inhoudsopgave Abstract p. 3 Inleiding p. 4 Methode p. 14 Resultaten p. 21 Conclusies en Discussie p. 29 Literatuurlijst p. 40 Appendix A. p. 45 Appendix B. p. 46 2
Abstract
Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een effectieve therapie voor depressie en er zijn
aanwijzingen dat Acceptance en Commitment Therapy (ACT) dat ook is. Er is echter nog een gebrek aan directe vergelijkingen tussen de twee therapieën en ook hun invloed op impliciete processen is nog onvoldoende onderzocht, hoewel deze volgens de dual-processing theorie een belangrijke rol spelen bij depressie. In totaal 56 deelnemers met een depressie ontvingen maximaal 20 therapiesessies. CGT en ACT bleken effectief te zijn en er werd geen verschil in effectiviteit tussen beiden aangetoond. De therapieën hebben echter geen invloed op
impliciete relationele angst, impliciet relationeel zelfvertrouwen en impliciete prospectieve stemmingsverwachtingen. Een verklaring hiervoor is dat er bij CGT onvoldoende consolidatie heeft plaatsgevonden en ACT niet de associatie zelf, maar de invloed ervan beïnvloedt.
1. Inleiding
Een depressieve stoornis is een ernstige psychische stoornis, die wordt gekenmerkt door gevoelens van somberheid en een verlies van interesse en plezier in het leven (American Psychiatric Association, 2013). Een depressie komt veel voor met een geschatte
levensprevalentie van 16,6% (Kessler et al., 2005) en heeft een grote invloed op zowel de individuele kwaliteit van leven als op de maatschappij. Dit blijkt bijvoorbeeld uit de Disability Adjusted Life Years’ (DALYs), die de verloren productieve jaren door sterfte of beperkingen aangeven. Depressie is wereldwijd de elfde ziekte of stoornis qua DALY´s (Murray et al. 2012).
Momenteel is cognitieve gedragstherapie (CGT) in Nederland de standaardtherapie voor depressie (Spijker et al. 2013). Deze therapie is effectief, maar er is nog wel sprake van terugval (Butle, Chapman, Forman & Beck, 2006). Er zijn aanwijzingen dat een recent ontwikkelde therapie, Acceptance and Commitment Therapy (ACT) ook effectief is in de behandeling van depressie (Forman, Herbert, Moitra, Yeomans & Geller, 2007). Er is echter nog een gebrek aan directe vergelijkingen tussen de twee therapieën. Recentelijk is er meer aandacht gekomen voor de rol van impliciete processen bij depressie en dan voornamelijk bij de kwetsbaarheid voor terugval (Beevers, 2005). In dit onderzoek is ten eerste de effectiviteit van CGT en ACT voor de behandeling van depressie onderzocht. Ten tweede is het
onderzoek gericht op de vraag wat de invloed is van CGT en ACT op drie specifieke impliciete processen: impliciete relationele angst, impliciet relationeel zelfvertrouwen en impliciete prospectieve stemmingsverwachtingen. Ten derde is onderzocht of de verandering in de impliciete maten ook daadwerkelijk samenhangt met de behandeluitkomst en of CGT en ACT hierin van elkaar verschillen.
CGT is een kortdurende, actieve en probleemgeoriënteerde therapie, die bestaat uit een combinatie van cognitieve en gedragstherapeutische interventies. Het gedragsmatige deel van
de therapie bestaat uit het activeren van patiënten. CGT focust zich op het veranderen van disfunctionele cognitieve patronen, door denkfouten op te sporen en te veranderen (Bockting & Huibers, 2011). CGT is een effectieve therapie voor depressie en het is de meest
onderzochte therapie hiervoor (Butle, Chapman, Forman & Beck, 2006).
De terugvalpercentages van CGT voor depressie zijn echter hoog, variërend van percentages rond de 30% in veel studies tot 74% voor bepaalde groepen (Butle, Chapman, Forman & Beck, 2006; Guidi, Fava, Fava & Papakostas, 2010). Ondanks het gerealiseerde herstel lijkt er vaak toch een zekere kwetsbaarheid voor depressiviteit te blijven bestaan na beëindiging van de therapie en veel mensen krijgen later in hun leven weer een of meerdere depressieve episodes.
Recentelijk zijn er nieuwe vormen van gedragstherapie ontstaan, derde generatie gedragstherapieën genoemd. De meest onderzochte derde generatie gedragstherapie is Acceptance en Commitment Therapy (ACT). In tegenstelling tot tweede generatie gedragstherapie, CGT, ligt de focus van ACT niet op het veranderen van de inhoud van subjectieve ervaringen, zoals cognities, maar op het afstand nemen hiervan en het vergroten van de acceptatie van deze ervaringen (Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006). Dit proces van afstand nemen, waarbij gedrag minder beïnvloed wordt door inflexibele talige regels, heet cognitieve defusie. Er wordt bijvoorbeeld geleerd om de gedachte ‘Ik ben waardeloos’ te zien als een gedachte en niet de waarheid per se en om te accepteren dat deze gedachte er is, zonder de gedachte inhoudelijk te veranderen. Het doel is ervoor te zorgen dat mensen zich meer naar hun eigen waarden en doelen gaan gedragen, om zo voor een betere kwaliteit van leven te zorgen (Hayes et.al. 2006).
ACT is in tegenstelling tot CGT geen stoornisspecifieke behandeling. In plaats van het aanpakken van stoornisspecifieke klachten, is het streven van ACT om de algemene
psychologische flexibiliteit te vergroten. Psychologische flexibiliteit is het vermogen om goed
in te spelen op de omgeving, zonder strikt vast te houden aan aangeleerde, beperkende, talige regels, die de flexibiliteit kunnen beperken (Hayes et al. 2006). Psychologische flexibiliteit maakt het mogelijk om het gedrag zo vorm te geven dat het in kan worden gezet voor het behalen van lange termijn doelen.
Uit meerdere onderzoeken komt ACT naar voren als een veelbelovende therapie voor verschillende psychische stoornissen (A-Tjak et al., 2015), waaronder depressie (Forman, Herbert, Moitra, Yeomans & Geller, 2007; Ruiz, 2012). ACT blijkt voor betere resultaten te zorgen dan treatment as usual, maar het is nog onduidelijk hoe effectief ACT is ten opzichte van CGT.
1.1 Dual-processing theorie
Tot nu toe zijn onderzoeken naar behandelingen voor depressie voornamelijk gemeten met behulp van expliciete, cognitieve maten. Volgens de dual-processing theorie hebben mensen echter twee manieren om informatie te verwerken: een expliciete reflectieve manier en een impliciete associatieve manier (Beevers, 2005). Impliciete processen hebben constant onbewust invloed op gedrag en affect, maar kunnen gecorrigeerd worden door bewuste reflectie, als iemand daar de mogelijkheid en de motivatie voor heeft. Mensen met een
depressie worden verondersteld om negatieve impliciete associaties te hebben, die geactiveerd worden op het moment dat er een negatieve gebeurtenis plaatsvindt.
Mensen met een depressie verwerken informatie vaak zowel impliciet als expliciet op negatieve wijze, maar kunnen met behulp van psychotherapie beter leren reflecteren,
waardoor het mogelijk wordt om negatieve impliciete associaties te corrigeren (Phillips, Hine & Thorsteinsson, 2010). Ongecorrigeerd kunnen negatieve impliciete
informatieverwerkingsprocessen echter voor een kwetsbaarheid voor depressie zorgen, doordat de impliciete negativiteit naar de voorgrond komt (Beevers, 2005).
Hoewel bewuste correctie vaak mogelijk is, zijn er gevallen waarin impliciete informatieverwerkingsprocessen niet direct te corrigeren zijn. Dit is volgens Beevers (2005) het geval wanneer er sprake is van een tekort aan mentale ruimte om te reflecteren; negatieve impliciete informatieverwerkingsprocessen niet in strijd zijn met de verwachtingen van het individu; en wanneer de reflecties niet sterk genoeg zijn om de negatieve impliciete
informatieverwerkingsprocessen te veranderen. In deze situaties ontstaat er een kwetsbaarheid voor de invloed van negatieve impliciete cognities en daarmee voor een depressie. Een
implicatie van de dual-processing theorie zou zijn dat het belangrijk is dat therapieën voor depressie zich ook richten op het beïnvloeden van negatieve impliciete
informatieverwerkingsprocessen om de onderliggende kwetsbaarheid voor depressie te verminderen (Beevers, 2005).
Volgens Beevers (2005) zijn er vier verschillende manieren om impliciete processen te beïnvloeden. De eerste methode is het veranderen van bewuste verwachtingen, zodat
correctieve reflectieve processen gestimuleerd worden. Er wordt mensen geleerd om niet automatisch, maar intentievol corrigerend te reageren. Er verandert hierbij niets aan de impliciete associatie zelf, die wordt slechts eenmalig gecorrigeerd door bewuste reflectie. De tweede methode is het herhaaldelijk reflectief corrigeren en de derde methode is het herhaald blootstellen aan correctieve ervaringen. Methode twee en drie leren bij voldoende herhaling een nieuwe associatie aan, maar veranderen de oude niet. De laatste methode is het ‘herleren’ van impliciete associaties, waarbij zowel affectieve als cognitieve strategieën ingezet kunnen worden om de oude associatie direct te veranderen.
Door het veronderstelde belang van impliciete processen bij de kwetsbaarheid voor depressie is het belangrijk om te onderzoeken wat de invloed is van bestaande therapieën op negatieve impliciete processen, die verwacht worden een rol te spelen bij depressie. Hiervoor is het gebruik van impliciete meetinstrumenten geïndiceerd. Bovendien hebben impliciete
meetinstrumenten het voordeel dat ze beter bestand zijn tegen sociaal wenselijk antwoorden doordat mensen minder bewuste invloed hebben op hun antwoorden (Nosek, 2007).
In dit onderzoek zullen de impliciete processen gemeten worden met behulp van een Single Category Implicit Association Test (SCIAT) (Karpinski & Steinman, 2006). De SCIAT is een computertaak waarbij een targetstimulus gekoppeld dient te worden aan een categorie. De reactietijd, de tijd die het kost om deze koppeling te maken, geeft de sterkte van de impliciete associatie tussen de targetstimulus en de categorie weer. Verdere uitleg over de SCIAT is te vinden in de sectie Materialen.
1.2 Cognitieve Triade
De cognitieve triade is een van de belangrijkste concepten in theorieën over depressie (Beck, 1976). De cognitieve triade veronderstelt een karakteristieke manier van denken bij mensen met een depressie waarbij zij negatieve verwachtingen, interpretaties en percepties hebben over zichzelf, de wereld en de toekomst. Deze negativiteit leidt tot fouten in de informatieverwerking, die volgens de dual-processing theorie op zowel expliciet als impliciet niveau spelen (Beevers, 2005). Deze informatieverwerkingsfouten die mensen met een depressie maken, zorgen voor meer negatieve gevoelens en somberheid en spelen zo een belangrijke rol in het ontstaan en de instandhouding van depressie.
Twee van deze informatieverwerkingsfouten zullen in dit artikel op impliciet niveau onderzocht worden, namelijk negatief relationeel zelfbeeld, dat in verband staat met een negatieve interpretatie van de zelf en de wereld, en negatieve prospectieve
stemmingsverwachtingen, die gaan over negatieve verwachtingen over de toekomst.
1.2.1. Relationeel zelfbeeld
Volgens de cognitieve theorie van Beck (1976) is een negatief expliciet zelfbeeld een van de kernproblemen van depressie. Of mensen met een depressie ook een negatiever impliciet zelfbeeld hebben dan mensen zonder een depressie is nog discutabel. Uit een meta-analyse bleek dat mensen met een depressie een lager impliciet zelfbeeld hadden dan mensen zonder een depressie (Phillips, Hine & Thorsteinsson, 2010). Het lage zelfbeeld was
bovendien in staat om dysforie te voorspellen, wat erop wijst dat het lage zelfbeeld niet enkel een symptoom of gevolg was van een depressie maar er ook al aan voorafging (Phillips, Hine & Bhullar, 2012). Enkele studies toonden echter geen verschil in impliciet zelfbeeld aan tussen mensen met en zonder een depressie (De Raedt, Schacht, Franck & De Houwer, 2006) en in andere studies hadden mensen met een depressie zelfs een positiever impliciet zelfbeeld dan mensen zonder een depressie (Franck, De Raedt & De Houwer, 2008).
Een mogelijke verklaring voor deze contrasterende bevindingen is dat in de
verschillende studies niet hetzelfde construct gemeten is. Remue et al. (2006) suggereerden dat impliciete maten vaak niet in staat zijn om een onderscheid te maken tussen het eigenlijke zelfbeeld en het ideale zelfbeeld, het beeld van hoe een individu vindt dat hij/zij zou moeten zijn. De tegengestelde onderzoeksbevindingen zouden verklaard kunnen worden doordat er in de ene studie het ideale zelfbeeld en in de andere studie het eigenlijke zelfbeeld gemeten is. Mensen met een depressie worden verondersteld een hoger ideaal zelfbeeld, maar een lager eigenlijk zelfbeeld te hebben dan mensen zonder een depressie (Remue, De Houwer, Barnes-Holmes, Vanderhasselt & De Raedt, 2013). Aangezien in de meta-analyse een negatieve relatie tussen het impliciete zelfbeeld en mensen met een depressie aangetoond werd en daarmee in de meeste gevallen waarschijnlijk het eigenlijke zelfbeeld gemeten werd, is de verwachting dat ook in het huidige onderzoek het eigenlijke zelfbeeld gemeten zal worden en niet het ideale zelfbeeld.
In het huidige onderzoek zal specifiek het relationeel zelfbeeld onderzocht worden om te zien hoe mensen zichzelf zien in relatie tot anderen. Relationeel zelfbeeld kan opgedeeld worden in twee concepten: relationele angst en relationeel zelfvertrouwen (Dewitte, De Houwer & Buysse, 2008). Relationele angst gaat over de angst om verlaten te worden door een belangrijke ander en het relationeel zelfvertrouwen bepaalt of iemand zichzelf de liefde van een belangrijke ander waard vindt. Ook impliciet relationeel zelfbeeld blijkt dysfore gevoelens te kunnen voorspellen (Dewitte et al. 2008).
1.2.2. Prospectieve Stemmingsverwachtingen
Mensen met depressieve symptomen blijken op expliciet niveau vertekende negatieve verwachtingen over de toekomst en hun toekomstige stemming te hebben (Strunk, Lopez & DeRubeis, 2006; Wenze, Gunthert & German, 2012). Zij schatten hun stemming negatiever in dan anderen, ook als er gecontroleerd wordt voor het feit dat hun toekomstige stemming ook daadwerkelijk negatiever zal zijn. Er is dus sprake van een vertekende negatieve verwachting. Hoewel er aanwijzingen voor zijn, is het nog niet duidelijk of deze vertekende negativiteit over de toekomst ook op impliciet niveau bestaat. In een studie werd geen verschil in impliciete stemmingsverwachtingen aangetoond tussen mensen die hersteld waren van een depressie en een controlegroep (Meites, Deveney, Steele, Holmes & Pizzagalli, 2008). De controlegroep in een andere studie vertoonde echter een neiging richting positieve
stemmingsverwachtingen, terwijl mensen met een subklinische depressie een neiging richting negatieve stemmingsverwachtingen vertoonden (Kosnes, Whelan, O’Donovan & McHugh, 2013). Of mensen met een depressie vertekende impliciete stemmingsverwachtingen hebben, is dus nog discutabel. Impliciete stemmingsverwachtingen zijn nog niet onderzocht bij een klinische populatie van momenteel depressieve mensen, wat een van de redenen kan zijn dat
er geen verschil in impliciete stemmingsverwachtingen aangetoond is. In het huidige onderzoek is er wel sprake van een klinische populatie.
1.3 Onderzoeksvragen en Hypotheses
In het huidige onderzoek zal ten eerste ingegaan worden op de vraag wat de
effectiviteit is van CGT en ACT voor de behandeling van depressie. Aangezien het volgens de dual-processing theorie belangrijk is om aandacht te besteden aan de impliciete processen die een rol spelen bij depressie, zal dit onderzoek ten tweede ingaan op de vraag of CGT en ACT impliciete relationele angst, impliciet relationeel zelfvertrouwen en impliciete prospectieve stemmingsverwachtingen beïnvloeden. Ten derde is het belangrijk om te onderzoeken of de verandering in de impliciete processen tussen de voormeting en de nameting daadwerkelijk samenhangt met de verandering in de depressieve klachten en of CGT en ACT hierin van elkaar verschillen.
Er is nog een gebrek aan directe vergelijkingen tussen CGT en ACT voor de
behandeling van patiënten met een depressie. In een gerandomiseerd onderzoek werd direct na de behandeling geen verschil tussen CGT en ACT aangetoond betreffende de effectiviteit (Forman et.al. 2007). ACT is echter een vrij nieuwe behandeling die de laatste jaren veel ontwikkelingen heeft doorgemaakt, wat het aannemelijk maakt dat de effectiviteit van de behandeling verbeterd is, terwijl deze ontwikkeling voor CGT minder waarschijnlijk is. Bovendien zijn er aanwijzingen dat ACT specifiek effectief is in de behandeling van patiënten met ernstigere psychoproblematiek (Kenny & Williams, 2007). Forman et al. (2007) gaven aan dat er in hun studie sprake was van relatief lichte psychoproblematiek. Het huidige onderzoek is uitgevoerd in de specialistische GGZ, waardoor er waarschijnlijk sprake is van deelnemers met ernstigere psychische klachten, waar ACT mogelijk specifiek geschikt voor is.
Hypothese 1: CGT en ACT zullen beiden voor een afname van depressieve klachten zorgen bij de nameting ten opzichte van de voormeting.
Hypothese 2: De afname van de depressieve klachten bij de nameting ten opzichte van de voormeting zal groter zijn voor ACT dan voor CGT.
Er wordt bij CGT geleerd om negatieve automatische gedachten te corrigeren met expliciete reflectieve processen. Dit werkt, maar de impliciete processen worden hierdoor niet direct aangepakt, waardoor de kwetsbaarheid voor depressie blijft bestaan op momenten dat het niet mogelijk is om expliciet te reflecteren. Aan de hand van langdurig herhaalde reflectie en blootstelling kan echter een nieuwe impliciete associatie gecreëerd worden, een proces dat consolidatie heet (Beevers, 2005). CGT grijpt dus volgens twee methodes van Beevers (2005) in op impliciete processen: herhaaldelijke reflectieve correctie en herhaaldelijke blootstelling. Om deze nieuwe associatie de oude te laten overstemmen is echter zeer veel herhaling en tijd nodig en bovendien blijft het risico dat oude associaties, die nog steeds aanwezig zijn, naar de voorgrond komen in situaties die specifiek de oude associaties stimuleren.
De behandelstrategie van ACT, het veranderen van de houding van het individu ten opzichte van cognities (Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006), lijkt op het eerste gezicht niet te passen binnen een van de methodes die Beevers (2005) noemt om impliciete processen te beïnvloeden. Cognitieve defusie, het afstand te nemen van subjectieve
ervaringen, leidt tot een vermindering van de geloofwaardigheid van en de hechting aan negatieve cognities. Dit lijkt op de vierde methode, het ‘herleren’ van impliciete associaties, waarbij de oude associatie veranderd wordt. Door middel van cognitieve defusie wordt de oude associatie verondersteld om te verminderen omdat er minder aan gehecht wordt. Waar
CGT dus een nieuwe associatie lijkt aan te leren, die de oude kan vervangen, lijkt ACT de oude associatie te veranderen.
CGT is bovendien een probleemgerichte therapie die veel meer op specifieke probleemsituaties ingaat dan ACT, dat zich richt op het vergroten van de algemene
psychische flexibiliteit. Hierdoor wordt verwacht dat ACT beter generaliseerbaar is dan CGT naar situaties die niet specifiek in de therapie behandeld zijn.
Hypothese 3: Behandeling met CGT of ACT leidt tot een afname van impliciete relationele angst, een toename van impliciet relationeel zelfvertrouwen en positievere impliciete prospectieve stemmingsverwachtingen.
Hypothese 4: De veranderingen in de impliciete maten zullen groter zijn na behandeling met ACT dan met CGT.
Er wordt verwacht dat ACT door middel van acceptatie en cognitieve defusie directer invloed zal hebben op impliciete processen binnen depressie en CGT meer via expliciete reflectieve processen. Hierdoor staat de verandering in de impliciete maten bij ACT mogelijk meer in verband met de verbetering in depressieve klachten dan bij CGT, waar de expliciete reflectieve processen belangrijker lijken te zijn.
Hypothese 5: De mate van verandering van de impliciete maten zal correleren met de mate van verandering van de depressieve klachten.
Hypothese 6: De correlaties tussen de verandering van de impliciete maten en de verandering van de depressieve klachten zullen groter zijn bij ACT dan bij CGT.
2. Methode
2.1 Deelnemers
Het huidige onderzoek is uitgevoerd als onderdeel van een overkoepelend onderzoek bij PsyQ, een specialistische GGZ-instelling in Nederland. Aan het overkoepelende
onderzoek deden 128 deelnemers mee. Van hen zijn in het huidige onderzoek de 56 deelnemers meegenomen die zowel de voormeting als de nameting voltooid hebben. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 42,4 jaar met een standaardafwijking van 13,0 jaar. Er deden 29 mannen en 27 vrouwen mee aan het onderzoek. Van de deelnemers zaten er 26 in de CGT conditie en 30 in de ACT conditie. Zij waren allen volwassen patiënten die via de reguliere aanmelding aangemeld zijn bij PsyQ Zaandam of Purmerend. Er is geen sprake geweest van werving van deelnemers.
De inclusiecriteria van het onderzoek waren: een leeftijd tussen 18 en 65 jaar,
voldoende beheersing van de Nederlandse taal om de behandeling in het Nederlands te volgen en het voldoen aan de criteria voor een niet-psychotische Major Depressive Disorder volgens het Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-IV). Zie materialen voor meer
informatie over de SCID-IV. De exclusiecriteria waren: bipolaire stoornis, psychotische stoornis, middelenafhankelijkheid, borderline of antisociale persoonlijkheidsstoornis en organisch brein syndroom. Andere vormen van comorbiditeit waren wel toegestaan, mits depressie de hoofddiagnose was. Het gebruik van antidepressiva moest bovendien stabiel blijven vanaf twee weken voorafgaand aan de behandeling.
In het onderzoek is om ethische redenen geen gebruik gemaakt van een
controleconditie. De deelnemers waren reguliere patiënten bij een GGZ-instelling, die allen behoefte hadden aan zorg. Deze overweging is gemaakt met inachtneming van het feit dat eerder onderzoek uitgewezen heeft dat CGT en ACT beiden superieur zijn aan wachtlijst controlecondities (Forman et al. 2012; Folke, Parling & Melin, 2012).
Het aantal vereiste deelnemers is vastgesteld aan de hand van een power analyse, die gedaan is met behulp van G*Power (Faul, Erdfelder, Lang, Buchner, 2007). De power-analyse is gedaan aan de hand van een studie waarin aangetoond werd dat psychotherapie bij mensen met een affectieve stoornis, namelijk sociale angst, impliciete angst kan doen
afnemen (Gamer, Schmukle, Luka-Krausgrill & Egloff, 2008). De effectgrootte hiervan was D =,47. Uitgaande van een significantie van 0,05 en een power van 0,95 zouden er 51 deelnemers nodig zijn om het verwachte verschil in de SCIAT tussen de voor- en nameting aan te kunnen tonen. Om een verschil tussen de CGT en de ACT conditie te detecteren zouden er echter per groep 57 deelnemers nodig zijn, dus 114 in totaal, uitgaande van een significantie van 0,05 en een power van 0,80. Vanwege de uitval van een aantal deelnemers is het niet gelukt om tot de benodigde 114 deelnemers te komen. Zie voor meer uitleg de sectie Resultaten.
2.2 Therapeuten
Aan het onderzoek deden 14 therapeuten mee, die willekeurig werden toegewezen aan een van de twee condities. Zes therapeuten gaven CGT behandeling en 8 therapeuten gaven ACT behandeling. Alle therapeuten hadden reeds minimaal 100 uur ervaring met CGT. Van de ACT therapeuten had een therapeut ervaring met ACT. Om voor dit verschil te
compenseren kregen de ACT therapeuten intensievere supervisie (30 minuten persoonlijke supervisie per week) dan de CGT therapeuten (30 minuten persoonlijke supervisie per twee weken). Ook was de training voorafgaand aan het onderzoek intensiever voor de ACT
therapeuten: zij ontvingen twee tot vier dagen training, terwijl de CGT therapeuten 2 dagdelen training ontvingen.
2.3 Behandeling
Beide behandelingen zijn uitgevoerd aan de hand van een protocol. De CGT behandeling richtte zich op het aanpakken van de volgende elementen: gedragsmatig
disfunctioneren, situatiespecifiek negatief denken, cognitieve vertekeningen en onderliggende disfunctionele overtuigingen en cognities. De ACT behandeling richtte zich op acceptatie, betrokkenheid, mindfulness en gedragsverandering.
2.4 Materialen
Quick Inventory of Depressive Symptomatology
De depressieve klachten zijn expliciet gemeten aan de hand van de Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS-SR), een zelfrapportage vragenlijst bestaande uit 16 items. De QIDS-SR meet negen verschillende domeinen, namelijk verstoorde slaap, somberheid, eetlust en gewicht, concentratievermogen, zelfbeeld, suïcidale ideatie,
betrokkenheid, energie en psychomotorische agitatie, en traagheid. De score van de QIDS drukt de door de cliënt ervaren ernst van de depressie uit. De totaalscore kan variëren van 0 tot 27, waarbij 0 staat voor niet depressief en 27 voor zeer ernstig depressief. De QIDS-SR heeft een goede interne betrouwbaarheid en criteriumvaliditeit (Rush et al. 2003).
Structured Clinical Interview for DSM-IV
De diagnose depressie is vastgesteld aan de hand van een semigestructureerd
interview, het Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-IV) (First, Spitzer, Gibbon & Williams, 1996). De module voor depressie is in alle gevallen afgenomen en indien
geïndiceerd naar aanleiding van de screeningsvragen van de SCID-IV, zijn er ook andere modules afgenomen om de comorbiditeit te onderzoeken.
Single Category Implicit Association Test
Om de impliciete processen te meten is er gebruik gemaakt van een Single Category Implicit Association Test (SCIAT) (Karpinski & Steinman, 2006). De SCIAT is een
aangepaste versie van de Implicit Association Test (IAT) (Greenwald, Banaji en Nosek, 2003) en meet de sterkte van impliciete associaties. Het is een computertaak waarbij een
targetstimulus gekoppeld dient te worden aan een categorie. De reactietijd, de tijd die het kost om deze koppeling te maken, geeft de sterkte van de impliciete associatie weer tussen de targetstimulus en de categorie.
De SCIAT bestaat uit drie verschillende blokken, waarbij het eerste blok een oefenblok is, waarna twee testblokken volgen. Het oefenblok bestaat uit 20 trials en beide testblokken bestaan uit 50 trials. Een trial bestaat uit de koppeling van een targetwoord aan een categorie. De volgorde van de twee testblokken is random en hetzelfde geldt voor de kant waar de categorieën weergegeven zijn. De afname van één SCIAT, bestaande uit de drie blokken, neemt ongeveer 5 minuten in beslag.
In beide bovenhoeken van het computerscherm is een categorie weergegeven. De categorieën zijn tegengesteld aan elkaar en bestaan elk uit een evaluatieve stimulus, bijvoorbeeld positief en negatief. In de testblokken wordt nog een derde categorie
toegevoegd, bestaande uit het objectelement, bijvoorbeeld de toekomst. De derde categorie, het objectelement, is bij het ene testblok aan de linkercategorie en bij het andere testblok aan de rechtercategorie toegevoegd, zie Afbeelding 1.
Blok 2 Blok 3 Afbeelding 1. Voorbeeldschermen van de SCIAT
In het midden van het computerscherm verschijnt vervolgens de targetstimulus. De targetstimulus bestaat uit woorden die behoren tot een van de drie categorieën en moet aan de juiste categorie gekoppeld worden. De targetstimulus ‘morgen’ moet bijvoorbeeld aan de categorie toekomst gekoppeld worden en de targetstimulus ‘vrolijk’ aan de categorie positief. Deze targetstimulus kan aan de linkerkant of de rechterkant van het scherm gekoppeld worden door respectievelijk de ‘i’ of de ‘e’ toets in te drukken op het toetsenbord.
Er verschijnt een X op het scherm indien er een fout antwoord gegeven wordt, bijvoorbeeld als de linkertoets ingedrukt wordt bij de targetstimulus ‘morgen’ terwijl
toekomst aan de rechterkant van het scherm weergegeven staat. De deelnemer moet deze trial dan direct overdoen en er wordt een foutcorrectie op het specifieke item gedaan.
De associatie tussen de categorieën wordt gemeten door de reactietijden voor de twee verschillende combinaties van categorieën, bijvoorbeeld positief en toekomst en negatief en toekomst, met elkaar te vergelijken. Een kortere reactietijd om de targetstimulus aan een bepaalde combinatie van categorieën te koppelen, duidt erop dat de impliciete associatie tussen die specifieke categorieën sterker is dan de impliciete associatie tussen de andere twee categorieën. De associatie kan immers sneller gemaakt worden.
De wijze van afname van de SCIAT is in dit onderzoek gebaseerd op de afnamemethoden van de IAT (Greenwald, Banaji en Nosek, 2003), die een goede
betrouwbaarheid en validiteit heeft. Ook de betrouwbaarheid en validiteit van de SCIAT zijn aangetoond bij het meten impliciete sociale cognities (Karpinski & Steinman, 2006).
Er zijn in dit onderzoek drie verschillende SCIAT’s gebruikt die impliciet relationeel zelfbeeld, bestaande uit relationele angst en relationeel zelfvertrouwen, en impliciete
prospectieve stemmingsverwachtingen meten.
Het relationeel zelfbeeld wordt aan de hand van twee aparte SCIAT’s gemeten, die afgeleid zijn van de IAT’s ontwikkeld door Dewitte, De Houwer en Buysse (2008).
Voorafgaand aan de SCIAT’s wordt telkens het hechtingssysteem van de deelnemers geactiveerd, waardoor de SCIAT’s in een relationele context gemeten worden. Het hechtingssysteem wordt geactiveerd door middel van een imaginatieopdracht waarin de deelnemers zich voor dienen te stellen dat de belangrijkste ander in hun leven voor langere tijd naar het buitenland vertrekt. De SCIAT voor relationele angst bestaat uit een SCIAT voor algemene angst, maar wel in relationele context. De evaluatieve stimuli zijn de woorden angstig en kalm en het objectelement is het woord ik. Bij relationeel zelfvertrouwen zijn de evaluatieve stimuli de woorden geliefd en ongewild en is het objectelement het woord ik. De SCIAT voor impliciete prospectieve stemmingsverwachtingen bestaat uit de evaluatieve stimuli negatief en positief en het objectelement toekomst.
De overige materialen, die wel afgenomen zijn in het overkoepelende onderzoek, maar niet in het huidige onderzoek, zijn opgenomen in Appendix A.
2.5 Procedure
Indien de deelnemer aangemeld was bij PsyQ en leek te voldoen aan de inclusie- en exclusiecriteria, op basis van een intake gesprek met een ervaren intaker van PsyQ, werd hij/zij uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek. Voorafgaand aan het onderzoek ontving de deelnemer na twee dagen bedenktijd een assessmentsessie. Deze sessie begon met
nogmaals uitleg over het onderzoek en het ondertekenen van het informed consent.
Deelnemers kregen vervolgens een nummer toegewezen dat verder in het onderzoek gebruikt werd om hun privacy te waarborgen. Tijdens de assessmentsessie werd bij de deelnemers door een onderzoeksassistent de screeningsvragenlijst van de SCID-IV en de module voor depressie afgenomen. Indien de deelnemer toch niet bleek te voldoen aan de diagnose
depressie volgens de SCID-IV, werd de deelnemer alsnog uitgesloten van het onderzoek. Ook vulden de deelnemers via de computer onder andere de QIDS-SR in en deden zij, afgewisseld met de vragenlijsten en in willekeurige volgorde, de drie verschillende SCIAT’s. Voorafgaand aan de afname van de SCIAT’s werd het hechtingssysteem van de deelnemer geactiveerd.
Als de deelnemer geschikt bevonden werd voor het onderzoek werd hij op
willekeurige wijze toegewezen aan een conditie en een individuele therapeut. Dit gebeurde aan de hand van een door de computer gegenereerde random-numbers tabel. De therapeuten ontvingen extra supervisie en hebben voorafgaand aan het onderzoek een training gevolgd voor de therapie die zij zouden gaan geven.
De deelnemers ontvingen maximaal 20 therapiesessies van 45 minuten bij PsyQ in het kader van het onderzoek, waarbij de behandeling vroegtijdig beëindigd kon worden na
overeenstemming tussen patiënt en therapeut, indien er voldoende remissie opgetreden was. Als er na 20 sessies onvoldoende verbetering op had getreden, was het mogelijk om de behandeling na de eindmeting voort te zetten. In het geval van klinische urgentie waarbij acute psychiatrische hulp nodig was, zoals in het geval van ernstige suïcidedreiging, kon door de onderzoeker besloten worden om de deelnemer uit het onderzoek terug te trekken. Volgens het protocol vonden de sessies de eerste zes weken tweemaal per week plaats en daarna eenmaal per week. Na afloop van de gehele therapie werden de depressiemodule van de SCID-IV, de QIDS-SR en de SCIAT’s nogmaals afgenomen, wederom door een
onderzoeksassistent die conditieblind was.
3. Resultaten
3.1 Deelnemers
Van de 128 deelnemers aan het overkoepelende onderzoek zijn er 47 voor het begin van de behandeling uitgevallen, wegens weigering aan het onderzoek deel te nemen, een fout van de onderzoeker of het ontbreken van het informed consent. Van de 81 deelnemers die aan het onderzoek begonnen zijn, zijn er 11 halverwege de behandeling gestopt. Met vijf
deelnemers was het niet meer mogelijk om contact op te nemen, twee deelnemers hadden zelf geen behoefte aan behandeling meer, drie deelnemers hadden te weinig tijd en een deelnemer is gestopt vanwege de kosten.
De analyses van het huidige onderzoek zijn uitgevoerd met de 56 deelnemers bij wie zowel de voormeting als de nameting afgenomen is. De gemiddelde leeftijd van de
deelnemers was 42,4 (SD=13,0 jaar). De leeftijd varieerde van 18 tot 65 jaar. Er deden 29 mannen mee aan het onderzoek. 43 deelnemers hadden een Nederlandse culturele
achtergrond. Van de deelnemers hadden er 30 een betaalde baan of opleiding en de overigen hadden geen baan of zaten in de ziektewet.
3.2 Standaardisatiecontroles
In het onderzoek werd voor alle analyses α=0,05 gebruikt. Aan de hand van de Kolmogorov-Smirnov test is vastgesteld dat er voor alle variabelen voldaan is aan de
assumptie van normaliteit, behalve voor de QIDS score bij de nameting, D(56)=0,14, p<,05. Er zijn standaardisatiecontroles uitgevoerd om te controleren of de verdeling van sekse, culturele achtergrond, werk en leeftijd over de condities gelijk was. Uit de chi-kwadraat toetsen bleek dat culturele achtergrond en werk evenredig over de condities verdeeld waren. Leeftijd was ook gelijk verdeeld over de condities, aangetoond aan de hand van een eenwegs ANOVA.
Er was geen significant verschil tussen de condities betreffende het gemiddelde aantal therapiesessies. Ook verschilden de twee condities niet significant van elkaar in de score van de QIDS op de voormeting. Het verschil tussen de twee condities in het aantal mensen dat medicatie gebruikte tijdens de behandeling was marginaal significant, χ²(1)= 3,73, p=,054, waarbij er meer medicatiegebruik was in de ACT conditie dan in de CGT conditie
.
3.3 QIDS
Met behulp van een (2x2) Mixed ANOVA, met conditie als between-subjects variabele en met de QIDS scores bij de voormeting en de nameting als within-subjects variabele, is onderzocht of de gemiddelde QIDS score bij de nameting significant verschilde van de gemiddelde score bij de voormeting en of de condities hierin van elkaar verschilden. Aan de assumpties voor de (2x2) Mixed ANOVA werd voldaan. Uit de analyse kwam voor de totaalgroep een significant hoofdeffect voor tijd naar voren F(1,54)=90,53, p<,001. Er was sprake van een grote effectgrootte, η²=,626.
Ook voor de beide condities apart kwam er een significant hoofdeffect voor tijd naar voren, CGT F(1,25)=52,42, p<,001, ACT F(1,29)= 39,26, p<,001, met grote effectgroottes van CGT, η²=,677 en ACT, η²=,575. Dit duidt op een significante afname van de depressieve klachten bij de nameting ten opzichte van de voormeting. De verwachting dat CGT en ACT beiden voor een afname van depressieve klachten zullen zorgen, is daarmee bevestigd. De gemiddelde scores van de totaalgroep en de aparte condities op de QIDS bij de voormeting en de nameting staan weergegeven in Tabel 1.
Er was geen sprake van een significant interactie-effect tussen conditie en tijd op de QIDS score, F(1,54)=0,56, p=,456. De effectgrootte was klein, η²=,010. De twee groepen verschilden dus niet van elkaar in de mate van afname van de QIDS score tussen de
voormeting en de nameting. De verwachting dat de afname van de depressieve klachten groter
zal zijn voor ACT dan voor CGT bij de nameting ten opzichte van de voormeting, kwam dus niet uit.
Tabel 1.
Gemiddelde Scores en Standaardafwijkingen (SD) op de QIDS-SR per Onafhankelijke Variabele
Totaalgroep CGT ACT
Gemiddelde SD Gemiddelde SD Gemiddelde SD
Meting
Voormeting 13,8 4,2 14,0 4,6 13,7 3,8
Nameting 6,7 5,9 7,1 6,3 6,3 5,5
3.4 Impliciete maten
De data van de SCIAT’s zijn bewerkt aan de hand van het verbeterde algoritme voor de IAT van Greenwald, Banaji en Nosek (2003). Dit algoritme is terug te vinden in Appendix B. In het algoritme worden trials die korter dan 300 milliseconden of langer dan 10 seconden duren niet meegenomen in de berekeningen omdat deze trials onvoldoende betrouwbaar zijn. Er wordt een foutcorrectie gebruikt voor foute antwoorden, waarbij de reactietijd van het foute item vervangen wordt door het blokgemiddelde plus 600 extra milliseconden.
De overgebleven data worden gebruikt om de variabele D te berekenen, door het gemiddelde verschil tussen de reactietijden van de twee testblokken te delen door de pooled standaarddeviatie. Met behulp van D kan de verandering over tijd en het verschil tussen de condities berekend worden.
Aan de hand van (2x2) Mixed ANOVA’s, met conditie als between-subjects variabele en met de D scores van de SCIAT bij de voormeting en de nameting als within-subjects
variabele, is onderzocht of de gemiddelde D score op de SCIAT bij de nameting significant verschilde van de score op de voormeting en of de condities hierin van elkaar verschilden. Per SCIAT is dit apart onderzocht. Voor alle SCIAT’s werd aan de benodigde assumpties voldaan voor de Mixed ANOVA.
Vervolgens is er een verschilscore berekend die het verschil tussen de SCIAT scores en QIDS scores op de nameting ten opzichte van de voormeting weergeeft. Aan de hand van Pearson’s correlatie is onderzocht of er een samenhang bestaat tussen de verandering in de QIDS score en de verandering in de SCIAT´s. Dit is zowel voor de totaalgroep als per
conditie onderzocht. Met behulp van Fisher’s r-z transformatie is vervolgens onderzocht of de twee therapieën van elkaar verschilden qua sterkte van deze correlaties. Hierbij is gebruik gemaakt van de software van Preacher (2002). De verschillende impliciete maten zullen nu een voor een uitgewerkt worden. De gemiddelde D scores staan met de bijbehorende standaarddeviaties per SCIAT weergegeven in Tabel 2, 3 en 4.
3.4.1 Relationele Angst Tabel 2.
Gemiddelde D scores en Standaardafwijkingen (SD) op de SCIAT voor Relationele Angst per Onafhankelijke Variabele
Totaalgroep CGT ACT
Gemiddelde SD Gemiddelde SD Gemiddelde SD
Meting
Voormeting 0,20 0,36 0,22 0,41 0,18 0,32
Nameting 0,29 0,35 0,27 0,35 0,32 0,36
Hoge (positieve) D scores wijzen bij deze SCIAT op een neiging richting kalmte. Om de D score te berekenen is de reactietijd van het blok waarin het objectelement gekoppeld was aan kalmte afgetrokken van de reactietijd van het blok waarin het objectelement gekoppeld was aan angst.
Er bleek geen sprake te zijn van een significant hoofdeffect voor tijd bij impliciete relationele angst F(1,54)=1,79, p=,187, met een kleine effectgrootte, η²=,032. De verwachting dat behandeling met CGT of ACT zal leiden tot een afname van impliciete relationele angst werd niet ondersteund. Ook was er geen sprake van een significant interactie-effect tussen conditie en tijd voor impliciete relationele angst F(1,54)=0,45, p=,507, η²=,008. De twee groepen verschilden niet van elkaar in de mate van verandering van relationele angst over tijd.
De verschilscore van impliciete relationele angst bleek niet significant te correleren met de verschilscore van de QIDS, r = -,08, p=,540. Er bestaat dus geen significante
associatie tussen de niet significante afname van impliciete relationele angst en de afname van de QIDS score. Dit geldt zowel voor de totaalgroep als voor de aparte condities, hoewel de correlatie voor ACT wel marginaal significant was, ACT, r = -,35, p=,060, CGT, r =,24, p=,231. Hiermee werd niet voldaan aan de verwachting dat de mate van verandering in relationele angst zal samenhangen met de mate van verandering in de depressieve klachten. De correlaties tussen de verandering in impliciete relationele angst en de QIDS score
verschilden wel significant tussen de deelnemers in de CGT conditie en de ACT conditie. De correlatie tussen de afname van impliciete relationele angst en de afname van de QIDS score was positief voor CGT en negatief voor ACT, z = -2,17, p=,003. Hoewel deze associatie voor ACT negatief was, waar een positieve associatie verwacht werd, was de associatie tussen de afname van impliciete relationele angst en de QIDS score zoals verwacht wel sterker voor ACT dan voor CGT.
3.4.2. Relationeel Zelfvertrouwen Tabel 3.
Gemiddelde D scores en Standaardafwijkingen (SD) op de SCIAT voor Relationeel Zelfvertrouwen per Onafhankelijke Variabele
Totaalgroep CGT ACT
Gemiddelde SD Gemiddelde SD Gemiddelde SD
Meting
Voormeting -0,22 0,35 -0,17 0,35 -0,27 0,36
Nameting -0,25 0,31 -0,18 0,30 -0.31 0,30
Hoge (positieve) D scores wijzen bij deze SCIAT op een neiging richting ongewildheid. Om de D score te berekenen is de reactietijd van het blok waarin het
objectelement gekoppeld was aan ongewild afgetrokken van de reactietijd van het blok waarin het objectelement gekoppeld was aan geliefd.
Er bleek geen sprake te zijn van een significant hoofdeffect voor tijd bij impliciet relationeel zelfvertrouwen, F(1,54)=0,24, p=,628. De effectgrootte was klein, η²=,004. De verwachting dat behandeling met CGT of ACT zal leiden een toename van impliciet relationeel zelfvertrouwen, werd niet ondersteund. Er kwam ook geen significant interactie-effect tussen conditie en tijd naar voren voor impliciet relationeel zelfvertrouwen,
F(1,54)=0,07, p=,792, met een kleine effectgrootte η²=,001. Er was geen sprake van een significant verschil tussen de twee groepen wat betreft de verandering in impliciet relationeel zelfvertrouwen tussen de voormeting en de nameting.
De verschilscore van impliciet relationeel zelfvertrouwen bleek niet significant te correleren met de verschilscore van de QIDS, r =,22, p=,098. Er kwam een marginaal significante associatie tussen de toename van impliciet relationeel zelfvertrouwen en de
afname van de QIDS score naar voren. De correlatie was wel significant voor de CGT conditie, r =,50, p<,01, maar niet voor de ACT conditie, r =,07, p=,721. De mate van verandering in impliciet relationeel zelfvertrouwen bleek, zoals verwacht, samen te hangen met de verandering in de depressieve klachten voor de CGT conditie, maar tegen de
verwachting in niet voor de ACT conditie. Het verschil in de mate van correlatie tussen CGT en ACT bleek marginaal significant te zijn, z = -1,7, p=,089. De verwachting dat de associatie groter zou zijn voor ACT dan voor CGT is niet uitgekomen. De associatie bleek juist
(marginaal) groter te zijn voor CGT dan voor ACT.
3.4.3. Positieve prospectieve stemmingsverwachtingen Tabel 4.
Gemiddelde D scores en Standaardafwijkingen (SD) op de SCIAT voor Positieve Prospectieve Stemmingsverwachtingen per Onafhankelijke Variabele
Totaalgroep CGT ACT
Gemiddelde SD Gemiddelde SD Gemiddelde SD
Meting
Voormeting -0,27 0,36 -0,22 0,36 -0,31 0,37
Nameting -0,26 0,34 -0,25 0,37 -0,26 0,31
Hoge (positieve) D scores wijzen bij deze SCIAT op een neiging richting negativiteit. Om de D score te berekenen is de reactietijd van het blok waarin het objectelement gekoppeld was aan negatief afgetrokken van de reactietijd van het blok waarin het objectelement
gekoppeld was aan positief.
Voor impliciete prospectieve stemmingsverwachtingen kwam er geen significant hoofdeffect voor tijd naar voren, F(1,54)=0,02, p=,877, η²<,001. De verwachting dat
behandeling met CGT of ACT zal leiden tot positievere impliciete prospectieve
stemmingsverwachtingen werd niet bevestigd. Ook was er geen sprake van een significant interactie-effect voor tijd en conditie, F(1,54)=0,42, p=,522, η²=,008. De twee groepen verschilden niet van elkaar in de mate van verandering in impliciete prospectieve stemmingsverwachtingen over tijd.
Er bleek een significante correlatie te bestaan tussen de afname van impliciete positieve prospectieve stemmingsverwachtingen en de afname van de QIDS score,
r =,33, p=,014. Voor de totaalgroep en de ACT conditie was er echter sprake van een afname in positieve prospectieve stemmingsverwachtingen, terwijl er een toename verwacht werd. Bij de CGT conditie was er wel sprake van een toename, hoewel niet significant, die niet
significant correleerde met de afname van de QIDS score, r =,25, p=,212. Bij de ACT
conditie was er sprake van een niet significante afname van impliciete positieve prospectieve stemmingsverwachtingen die significant correleerde met de afname van de QIDS score, r =,37, p=,043. Hiermee werd voldaan aan de verwachtingen dat de mate van verandering in impliciete positieve prospectieve stemmingsverwachtingen zal samenhangen met de mate van verandering in de depressieve klachten, alleen was er voor de totaalgroep en de ACT conditie sprake van een afname in plaats van een toename. De correlaties van CGT en ACT bleken niet significant van elkaar te verschillen, z =0,47, p=,638, Aan de verwachting dat de associatie groter zou zijn voor ACT dan voor CGT werd daarmee niet voldaan.
4. Conclusie en discussie
4. 1 Conclusie
CGT en ACT blijken beiden effectieve therapieën te zijn voor de behandeling van depressie: na de behandeling was er sprake van een afname van de depressieve klachten ten opzichte van de klachten aan het begin van de behandeling. Er kwam geen verschil in de mate van effectiviteit naar voren tussen de twee therapieën.
Impliciete relationele angst, impliciet relationeel zelfvertrouwen en impliciete prospectieve stemmingsverwachtingen bleken niet te veranderen naar aanleiding van de behandeling. Dit gold zowel voor CGT als voor ACT en de therapieën verschilden hierin ook niet van elkaar. Over het algemeen werd er geen samenhang aangetoond tussen de niet significante veranderingen in de impliciete processen en de afname van de depressieve klachten. De uitzonderingen hierop waren de toename van impliciet relationeel
zelfvertrouwen die bij CGT samenhing met de afname van de depressieve klachten en de afname van impliciete positieve prospectieve stemmingsverwachtingen die bij ACT samenhingen met de afname van de depressieve klachten.
4. 2 Effectiviteit CGT en ACT
CGT en ACT lijken effectief te zijn in de behandeling van depressie en er is geen verschil in effectiviteit tussen beide therapieën naar voren gekomen. Dit past binnen het huidige wetenschappelijke kader, waarin er aanwijzingen zijn dat ACT een effectieve therapie is voor depressie, net als CGT (Forman et.al. 2007; Butle, Chapman, Forman & Beck, 2006). Er is één gerandomiseerde effectstudie bekend die CGT en ACT direct met elkaar vergeleken heeft specifiek voor depressie. Ook uit deze studie kwam geen verschil in effectiviteit tussen de therapieën naar voren (Forman et al. 2007). De recente ontwikkelingen binnen ACT lijken er niet voor gezorgd te hebben dat ACT zich tot een effectievere therapie ontwikkeld heeft
dan CGT. Wel lijkt ACT de vergelijking met CGT aan te kunnen en daarmee een goed alternatief te zijn voor de standaardtherapie CGT.
Hierdoor is het belangrijk om ook aandacht te besteden aan de vraag welke therapie het beste werkt voor wie (Emmelkamp & van Dyck, 2006). Mogelijk zijn er bepaalde patiëntfactoren die een rol spelen bij de effectiviteit van een specifieke behandeling en die daardoor voor bepaalde groepen een specifieke behandeling indiceren. Zo zijn er
aanwijzingen dat therapieën die zich richten op acceptatie speciaal geschikt zijn voor de behandeling van therapieresistente patiënten (Kenny & Williams, 2007; Forman et.al. 2012). Verder onderzoek naar deze individuele aspecten is belangrijk voor een betere
indicatiestelling.
4.3 Impliciete processen
CGT en ACT blijken in dit onderzoek geen significante invloed uit te oefenen op impliciete relationele angst, impliciet relationeel zelfvertrouwen en impliciete prospectieve stemmingsverwachtingen. De impliciete associaties lijken niet beïnvloed te worden door de behandeling. CGT en ACT spelen mogelijk onvoldoende in op de impliciete processen die een rol spelen bij depressie.
4.3.1. CGT
Hoewel CGT meerdere strategieën inzet die volgens Beevers (2005) impliciete
processen zouden kunnen veranderen, namelijk herhaalde reflectie en herhaalde blootstelling, is deze invloed van CGT in het huidige onderzoek niet aangetoond. Mogelijk heeft er bij de CGT behandeling in dit onderzoek onvoldoende herhaalde, expliciete reflectie
plaatsgevonden op de specifieke concepten relationele angst, relationeel zelfvertrouwen en prospectieve stemmingsverwachtingen om ook de impliciete processen te beïnvloeden. Dit
zou betekenen dat er tijdens de behandeling specifieker aandacht besteed zou moeten worden aan de onderzochte impliciete processen of dat er intensievere of langere behandeling met CGT nodig is om een nieuwe impliciete associatie te creëren.
Dat de afname van de depressieve klachten na de CGT behandeling slechts met een impliciete maat samenhing, is in lijn met het idee dat CGT een probleemgerichte therapie is die zich richt op specifieke disfunctionele cognities (Bockting & Huibers, 2011). Relationeel zelfvertrouwen lijkt in de behandeling specifieker aangepakt te zijn dan relationele angst en positieve prospectieve stemmingsverwachtingen, aangezien relationeel zelfvertrouwen wel samenhangt met de afname van de depressieve klachten en de andere twee constructen niet. Het gebrek aan verandering in de impliciete processen betekent mogelijk niet dat CGT helemaal niet in staat zou zijn om deze processen aan te pakken, maar dat er in de behandeling gerichter op een specifiek concept in gegaan zou moeten worden om, door middel van voldoende herhaling, een nieuwe associatie te creëren.
4.3.2. ACT
Er zijn twee verklaringen mogelijk voor de bevinding van dit onderzoek dat ACT geen significante invloed uitoefent op impliciete relationele angst, impliciet relationeel
zelfvertrouwen en impliciete prospectieve stemmingsverwachtingen. Ten eerste is het
mogelijk dat het in de behandeling onvoldoende gelukt is om cognitieve defusie en acceptatie plaats te laten vinden, waardoor de impliciete processen niet beïnvloed zijn en de beoogde afstand van de impliciete associaties nog onvoldoende bewerkstelligd is. In dat geval zou mogelijk een langere of intensievere behandeling geïndiceerd zijn. Aangezien cognitieve defusie en acceptatie kernconcepten zijn van de ACT behandeling (Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006) en de behandeling wel effectief is geweest in het verminderen van de depressieve klachten, lijkt deze verklaring echter onplausibel.
Een tweede verklaring is dat cognitieve defusie en acceptatie wel plaatsgevonden hebben, maar dat dit tegen de verwachting in niet tot een verandering in de impliciete associaties geleid heeft. Dit is in overeenstemming met het idee dat het mogelijk is om de impact van een negatieve cognitie te veranderen, zonder direct de vorm ervan te veranderen (Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006). Mogelijk is door de therapie de associatie zelf niet veranderd, maar de invloed die de associatie op het individu heeft wel. Dit zou kunnen betekenen dat de oude negatieve associatie hetzelfde gebleven is, maar dat de associatie na de behandeling minder nadelig is voor patiënten. Zij hebben deze negatieve cognities leren accepteren en hebben er geen of minder last meer van. De cognitieve defusie zou dan dus wel hebben plaatsgevonden, maar geen verandering in de impliciete associaties tot gevolg hebben.
Het feit dat de afname van de depressieve klachten bij de ACT behandeling samenhing met een afname in plaats van een toename van impliciete positieve prospectieve
stemmingsverwachtingen zou hieruit bijvoorbeeld verklaard kunnen worden. In plaats van negatieve cognities te veranderen, hebben ACT patiënten mogelijk geleerd om ze te accepteren. Na behandeling met ACT zou het dus goed kunnen dat mensen wel minder positieve cognities hebben over de toekomst, maar dat dit voor hen niet nadelig is. Zo is uit eerder onderzoek gebleken dat mensen die na behandeling met ACT meer (rest)symptomen rapporteerden minder vaak opgenomen werden in het ziekenhuis dan mensen die minder symptomen rapporteerden. Zij lijken de symptomen daarmee geaccepteerd te hebben en er minder door beïnvloed te worden (Bach & Stevens, 2002).
Deze verklaring zou ook kunnen gelden voor de bevinding dat er geen samenhang aangetoond is tussen de toename van impliciet relationeel zelfvertrouwen en de afname van de depressieve klachten na de ACT behandeling en wel na de CGT behandeling. Mensen
hebben na de ACT behandeling mogelijk hun negatieve relationele zelfbeeld niet veranderd maar geaccepteerd.
4.4 Alternatieve verklaringen
Er zijn echter ook alternatieve verklaringen mogelijk voor de bevinding dat CGT en ACT geen significante invloed uitoefenen op impliciete relationele angst, impliciet relationeel zelfvertrouwen en impliciete prospectieve stemmingsverwachtingen. Een eerste verklaring is dat de psychometrische kwaliteiten van de SCIAT onvoldoende zijn, waardoor de impliciete processen mogelijk wel beïnvloed zijn door de therapieën, maar dat deze veranderingen met de SCIAT niet te meten waren. Ten tweede is het mogelijk dat er sprake was van onvoldoende impliciete vertekening bij de deelnemers voorafgaand aan de behandeling, waardoor er maar weinig ruimte was voor verandering van de impliciete processen.
4.4.1 Psychometrische kwaliteit
Er is nog weinig bekend over de psychometrische kwaliteiten van de SCIAT in de vorm zoals deze in het huidige onderzoek gebruikt is. Ten eerste bestonden de testblokken in dit onderzoek uit 50 trials in plaats van de 72 trials die aangeraden werden door Karpinski en Steinman (2006) om tot een goede interne betrouwbaarheid te komen. Ook is de SCIAT in het huidige onderzoek tweemaal afgenomen bij dezelfde deelnemers, waardoor er sprake zou kunnen zijn van leereffecten. Naar de test-hertest betrouwbaarheid van de SCIAT is namelijk nog weinig onderzoek gedaan.
Daarnaast is de SCIAT tot nu toe voornamelijk gebruikt en gevalideerd bij niet klinische populaties of bij mensen die al hersteld waren van hun depressie, terwijl de deelnemers in het huidige onderzoek depressief waren op het moment van afname. Dit lijkt relevant aangezien een van de symptomen van een depressie concentratiegebrek is (American
Psychiatric Association, 2013). Hierdoor had een deel van de deelnemers mogelijk moeite met het uitvoeren van de taak. Door het gebrek aan een wachtlijstconditie is echter lastig te controleren of een gebrek aan concentratie invloed heeft gehad op de testresultaten.
Ten derde is het onduidelijk of met de SCIAT de constructen impliciete relationele angst, impliciet relationeel zelfvertrouwen en impliciete prospectieve
stemmingsverwachtingen ook daadwerkelijk gemeten zijn zoals verwacht werd. Zoals aangetoond werd door Remue et.al. (2013) met het eerder genoemde voorbeeld van het eigenlijke en ideale zelfbeeld, is het niet altijd eenduidig te interpreteren welke associatie er precies gemeten is met een impliciet meetinstrument. Mogelijk is in het huidige onderzoek bijvoorbeeld ook het impliciete ideale relationele zelfbeeld gemeten in plaats van het veronderstelde impliciete eigenlijke relationele zelfbeeld.
Een manier om meer duidelijkheid te krijgen over wat de SCIAT precies meet, is door de labels van de categorieën aan te passen, zoals Remue et.al. (2013) deden. Zij veranderden de categorielabels in ‘Ik ben’ en ‘Ik wil zijn’ om zo een onderscheid te maken tussen eigenlijk en ideaal zelfbeeld. Het aanpassen van de categorielabels zou in vervolgonderzoek ook met andere concepten kunnen gebeuren om deze concepten duidelijker te operationaliseren.
4.4.2. Gebrek aan vertekening
Voorafgaand aan de behandeling werd er bij de deelnemers geen duidelijke neiging tot impliciete relationele angst, impliciet negatief relationeel zelfbeeld en impliciete negatieve prospectieve stemmingsverwachtingen aangetoond. Mogelijk was er hierdoor weinig ruimte voor verbetering van de onderzochte impliciete processen. Aangezien er in het onderzoek geen gebruik is gemaakt van een gezonde controleconditie is het moeilijk om te constateren of de deelnemers voorafgaand aan de behandeling verschilden van gezonde mensen betreffende de onderzochte impliciete maten. Eerdere studies die onderzochten of mensen met een
depressie verschilden qua impliciete processen van mensen zonder een depressie vertoonden wisselende resultaten. Zo werd niet altijd een verschil in impliciet zelfbeeld aangetoond (De Raedt, Schacht, Franck & De Houwer, 2006) en ook niet in impliciete prospectieve
stemmingsverwachtingen (Meites, Deveney, Steele, Holmes & Pizzagalli, 2008). Dat er voorafgaand aan de behandeling geen duidelijke impliciete vertekeningen aangetoond zijn en dat er niet altijd een verschil in impliciete processen tussen mensen met en zonder een depressie aangetoond is, is niet in lijn met de dual-processing theorie, die stelt dat bij een depressie zowel expliciete als impliciete processen een rol spelen (Beevers, 2005). Dit zou erop duiden dat de verkeerde impliciete processen onderzocht zijn of dat impliciete processen mogelijk geen of een kleinere rol spelen bij depressie dan de dual-processing theorie veronderstelt en dat therapieën voor depressie zich niet specifiek op impliciete processen hoeven te richten.
Het is echter zo dat er nog veel onduidelijkheden bestaan over de precieze rol van expliciete en impliciete processen en de onderlinge verhoudingen (Lemmens et.al. 2014; Nosek, 2007). In het onderzoek naar impliciete meetinstrumenten bestaat er nog geen gouden standaard waarmee andere meetinstrumenten vergeleken kunnen worden (Roefs et. al. 2011). Hierdoor is het moeilijk om conclusies te trekken over de vraag of onverwachte resultaten bestaande theorieën weerleggen of verklaard kunnen worden door invalide of onbetrouwbare meetinstrumenten. Aangezien de dual-processing theorie een belangrijke theorie is, die ook in lijn is met andere cognitieve theorieën, lijkt het voorbarig om conclusies te trekken over de validiteit van de theorie op basis van het huidige onderzoek.
4.5. Verschil CGT en ACT
De condities lijken niet van elkaar verschillen wat betreft de verandering in de
impliciete processen. Ook dit lijkt verklaard te kunnen worden door de hierboven beschreven redenen. Waarschijnlijk speelt in ieder geval de steekproefgrootte hierbij een rol. Zoals eerder berekend is in de power analyse zouden er om een verschil tussen CGT en ACT aan te tonen 114 deelnemers nodig zijn, waardoor er in het huidige onderzoek met 56 deelnemers
onvoldoende power was om het verwachte verschil aan te tonen.
4.6. Nieuwe behandelstrategie
Zoals eerder beschreven lijken CGT en ACT de impliciete processen die een rol spelen bij depressie onvoldoende te beïnvloeden, waardoor het inzetten van andere behandelstrategieën geïndiceerd lijkt. Een mogelijkheid om impliciete processen te beïnvloeden aan de hand van therapie zou gezocht kunnen worden in de strategie van cognitive bias modification (CBM) (Hertel & Mathews, 2011). Hierbij leren mensen om hun stijl in cognitieve
informatieverwerking te veranderen door systematische oefeningen. Experimenten met CBM hebben aangetoond dat het mogelijk is om cognitieve vertekeningen en de daarbij behorende (geconditioneerde) emotionele reacties op stimuli te veranderen (Hertel & Mathews, 2011). Een voorbeeld van een oefening uit een onderdeel van CBM, de interpretatietraining, is dat mensen een ambigue beschrijving van een situatie af moeten maken met een invulwoord, zoals vr.l..k (vrolijk) of v.rv.l.nd (vervelend). Er wordt verondersteld dat deze systematische oefeningen de automatische cognitieve bias veranderen. Toekomstig onderzoek zou zich kunnen richten op de vraag of de strategie van CBM in aangepaste vorm toegepast zou kunnen worden bij de behandeling van depressie om impliciete processen te beïnvloeden.
4.7 Sterktes en beperkingen van het huidige onderzoek
Het huidige onderzoek is een compleet gerandomiseerd onderzoek dat afgenomen is bij een klinische populatie. De therapeuten die meededen aan het onderzoek waren ervaren behandelaren en ontvingen een voorbereidende training en supervisie. Ook waren de onderzoeksassistenten die de vragenlijsten en testen afnamen conditieblind.
Een kritiekpunt op het huidige onderzoek is dat de exclusiecriteria vrij beperkt waren, waardoor er minder controle was over wie deelnam aan het onderzoek. Dit is echter ook een kracht van het onderzoek. De onderzoeksresultaten hebben hierdoor een hoge ecologische validiteit en zijn daarmee goed generaliseerbaar naar de klinische praktijk.
Ook is er in het huidige onderzoek niet gekeken naar het effect van de therapieën op de lange termijn, waardoor het niet mogelijk is om uitspraken te doen over de continuïteit van de behaalde therapieresultaten en de mate van terugval. Dit is echter wel relevant aangezien het volgens de dual-processing theorie belangrijk is om ook de negatieve impliciete processen die een rol spelen bij depressie aan te pakken om terugval te voorkomen (Beevers, 2005).
Aangezien de in dit onderzoek opgenomen impliciete processen niet in belangrijke mate beïnvloed lijken te zijn door de behandeling, zou de dual-processing theorie voorspellen dat er een gedegen kans op terugval is. Met behulp van follow-up metingen, die wel in het overkoepelende onderzoek afgenomen zijn, zou dit onderzocht kunnen worden. Uiteraard is dit ook belangrijk om de effectiviteit van beide therapieën op de lange termijn te beoordelen.
Een eerder onderzoek dat CGT en ACT direct met elkaar vergeleek, toonde bij een groep patiënten met een angststoornis of een depressie aan dat de therapieresultaten beter behouden bleven na behandeling met CGT dan met ACT (Forman et.al. 2012). Een van de verklaringen die zij hiervoor aandroegen was dat ACT, zoals eerder besproken, vooral geschikt lijkt te zijn bij ernstige problematiek of therapieresistente mensen. Bij de deelnemers in hun onderzoek was er relatief lichte problematiek aanwezig waardoor zij mogelijk meer baat hadden bij
behandeling met CGT. Bij een deel van de deelnemers in het huidige onderzoek was er sprake van ernstiger psychoproblematiek waardoor het verschil tussen CGT en ACT dat Forman et.al. (2012) aantoonden mogelijk gecompenseerd zou worden.
Ten slotte hadden de therapeuten in het huidige onderzoek meer ervaring met CGT dan met ACT. Hoewel er met intensievere supervisie en extra training geprobeerd is om te
compenseren voor dit feit zou het zo kunnen zijn dat dit verschil in ervaring toch een rol heeft gespeeld in de effectiviteit van de behandeling. Mogelijk zou er wel er een verschil in
effectiviteit tussen de therapieën aangetoond kunnen worden als de therapeuten van beide therapieën even ervaren zouden zijn in de respectievelijke therapie. In verder onderzoek zou gebruik gemaakt kunnen worden van therapeuten met een gelijke mate van ervaring.
4.8 Conclusie en implicaties
De bevindingen van het huidige onderzoek wijzen erop dat ACT een even effectieve therapie voor depressie is als CGT. Daarmee lijkt de behandeling een goed alternatief voor de standaardtherapie te bieden.
CGT en ACT bleken beiden geen invloed te hebben op impliciete relationele angst, impliciet relationeel zelfvertrouwen en impliciete prospectieve stemmingsverwachtingen. In de CGT behandeling heeft er mogelijk onvoldoende consolidatie plaats kunnen vinden, wat opgelost zou kunnen worden door een intensievere of langere behandeling. Het lijkt erop dat behandeling met ACT impliciete associaties niet verandert, maar mogelijk wordt de invloed van deze associaties wel minder en ondervinden mensen er daardoor minder hinder van.
Omdat het volgens de dual-processing theorie toch belangrijk is om impliciete processen te veranderen, zouden er andere behandelstrategieën ingezet kunnen worden bij de
behandeling van depressie. Een mogelijkheid hiervoor is het gebruik maken van
systematische oefeningen naar het voorbeeld van de oefeningen van cognitive bias modification.
Het is echter belangrijk om in de afweging van de resultaten van het huidige onderzoek rekening te houden met de mogelijkheid dat de resultaten beïnvloed zijn door de
psychometrische kwaliteit van de SCIAT, waardoor de impliciete processen mogelijk niet goed gemeten zijn. Verder onderzoek naar impliciete meetinstrumenten zou kunnen uitwijzen of dit het geval is of dat CGT en ACT impliciete relationele angst, impliciet relationeel zelfvertrouwen en impliciete prospectieve stemmingsverwachtingen daadwerkelijk niet beïnvloeden.
Het huidige onderzoek wijst erop dat ACT een goed alternatief is voor CGT. Ook lijken CGT en ACT weinig invloed te hebben op impliciete relationele angst, impliciet relationeel zelfvertrouwen en impliciete prospectieve stemmingsverwachtingen.
Literatuurlijst
A-Tjak, J.G.L., Davis, M.L., Morina, N., Powers, M.B., Smits, J.A.J., & Emmelkamp, P.M.G. (2015) A Meta-Analysis of the Efficacy of Acceptance and Commitment Therapy for Clinically Relevant Mental and Physical Health Problems. Psychotherapy and Psychosomatics, 84, 30-36.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th edition). Washington D. C.
Bach, P.,& Hayes, S.C. (2002), The Use of Acceptance and Commitment Therapy to Prevent the Rehospitalization of Psychotic Patients: A Randomized Controlled Trial, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 1129–1139.
Beevers, C.G. (2005). Cognitive vulnerability to depression: A dual process model. Clinical Psychology Review, 25, 975–1002.
Bockting, C., & Huibers, M. (2011). Protocollaire behandeling van mensen met een depressieve stoornis. In: Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten. Keijsers, G., van Minnen, A., & Hoogduin, K. Amsterdam: Uitgeverij Boom.
Butle, A.C., Chapman, J.E., Forman, E.M., & Beck, A.T. (2006). The empirical status of cognitive-behavioral therapy: A review of meta-analyses. Clinical Psychology Review, 26, 17– 31.
Cuijpers, P., van Straten, A., Warmerdam, L., & Andersson, G. (2009). Psychotherapy versus the combination of psychotherapy and pharmacotherapy in the treatment of
depression: a meta-analysis. Depression & Anxiety, 26, 279-288.
De Raedt, R., Schacht, R., Franck, E., & De Houwer, J. (2006). Self-esteem and depression revisited: Implicit positive self-esteem in depressed patients? Behaviour Research and Therapy, 44, 1017−1028.
Dewitte, M., de Houwer, J., & Buysse, A. (2008). On the role of the implicit self-concept in adult attachment. European Journal of Psychological Assessment, 24, 282-289. Faul, F., Erdfelder, E., Lang, A.G., & Buchner, A. (2007). G*Power 3: A flexible statistical
power analysis program for the social, behavioral, and biomedical sciences. Behavior Research Methods, 39, 175-191.
Folke, F., Parling, T., & Melin, L. (2012). Acceptance and commitment therapy for
depression: A preliminary randomized clinical trial for unemployed on long-term sick leave. Cognitive Behavioral Practice, 19, 583-594.
Forman, E. M., Herbert, J. D., Moitra, E., Yeomans, P. D., & Geller, P. A. (2007). A
randomized controlled effectiveness trial of acceptance and commitment therapy and cognitive therapy for anxiety and depression. Behavior Modification, 31, 772–799. Forman, E.M., Shaw, J.A., Goetter, E.M., Herbert, J.D., Park, J.A., & Yuen, E.K. (2012).
Long-term follow-up of a randomized controlled trial comparing acceptance and commitment therapy and standard cognitive behavior therapy for anxiety and depression. Behavior Therapy. 43, 801-811.
Franck, E., De Raedt, R., & De Houwer, J. (2008). Activation of latent self-schemas as a cognitive vulnerability factor for depression: The potential role of implicit self-esteem. Cognition & Emotion, 22, 1588–1599.
Gamer, J., Schmukle, S.C., Luka-Krausgrill, U., & Egloff, B. (2008). Examining the
dynamics of the implicit and the explicit self-concept in social anxiety: Changes in the Implicit Association Test-Anxiety and the Social Phobia Anxiety Inventory following treatment. Journal of Personality Assessment, 90, 476-480.
Guidi, J., Fava, G.A., Fava, M., & Papakostas, G.I. (2010). Efficacy of the sequential integration of psychotherapy and pharmacotherapy in major depressive disorder: a preliminary meta-analysis. Psychological Medicine, 41, 321–331.
Greenwald, A., Banaji, M., & Nosek, B. (2003). Understanding and using the implicit association test: I. an improved scoring algorithm. Journal of Personality and Social Psychology, 85, 197–216.
Hayes, S. C., Luoma, J. B., Bond, F. W., Masuda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance and commitment therapy: Model, processes and outcomes. Behavior Research and Therapy, 44, 1–25.
Hertel, P.T., & Mathews, A. (2011). Cognitive Bias Modification: Past Perspectives, Current Findings, and Future Applications, Perspectives on Psychological Science, 6, 521– 536.
Karapinski, A., & Steinman, R. (2006). The single category implicit association test as a measure of implicit cognition. Journal of Personality and Social, 91, 16–32.
Kenny, M.A., & Williams, J.M.G. (2007). Treatment-resistant depressed patients show a good response to mindfulnessbased cognitive therapy. Behaviour Research and Therapy, 45, 617–625.
Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K. R., & Walters, E. E. (2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the
national comorbidity survey replication. Archives of General Psychiatry, 62, 593– 602.
Kosnes, L., Whelan W., O’Donovan A., & McHugh, L.A. (2013). Implicit measurement of positive and negative future thinking as a predictor of depressive symptoms and hopelessness. Consciousness and Cognition, 22, 898–912.
Lemmens, L.H.J.M., Roefs, A., Arntz, A., Van Teeseling, H.C., Peeters, F., & Huibers, M.J.H. (2014). The value of an implicit self-associative measure specific to core beliefs of depression, Journal of Behavior Therapy and Exoerimental Psychiatry, 45, 196-202.
