De invloed van mindfulnesstherapie op executieve functies bij kinderen en adolescenten
Abstract Recentelijk is er een toename te zien in therapievormen die mindfulness als uitgangspunt hebben. Mindfulnesstherapie is een trainingsvorm waarin de zelfregulatie van aandacht wordt geoefend. Deze therapie is effectief voor de behandeling van volwassenen met medische en psychische problemen. Er is groeiende interesse in de toepassing van mindfulnesstherapie bij kinderen en adolescenten. Het ontwikkelen van zelfregulatie van aandacht en andere executieve functies (EF) is belangrijk bij de ontwikkeling van een kind. Dit ligt wellicht ten grondslag aan verschillende gedragsproblemen als ADHD en ODD. De vraag is welke invloed van mindfulnesstherapie op EF heeft. De besproken onderzoeken wijzen erop dat mindfulnesstherapie van invloed is op verschillende stoornissen. Er is kleine evidentie voor een verband tussen mindfulnesstherapie en het ontwikkelen van executieve functies, zoals volgehouden aandacht. De therapie lijkt meer effect te hebben bij een klinische populatie, dan als algehele preventiemethode voor een non-klinische populatie. Het effect van mindfulnesstherapie op EF is nog niet voldoende verklarend voor de vermindering van symptomen van ADHD-gedrag en angst, en de verbetering van sociale- en academische vaardigheden.
Naam Janneke Middeljans Studentnummer 0579653
Datum 16 Oktober 2014
Instituut Universiteit van Amsterdam
Afdeling Klinische Ontwikkelingspsychologie Begeleider mw. dr. A. Ploeger
Studieonderdeel Bachelorthese Aantal woorden 5855
Inhoudsopgave 1. Inleiding………. 3 1.1 Wat is mindfulness(therapie)? ……...………. 3 1.2 Toegepaste behandelvorm……..……… 4 1.3 Effectiviteit……….…. 5 1.4 Onderliggende mechanismen………. 5
2.1. De invloed van mindfulnesstherapie op kinderen en adolescenten…………..…….. 7
2.1.1 Klinische setting……….. 8
2.1.2. Niet-klinische setting……….. 10
2.2. De invloed van mindfulnesstherapie op executieve functies……….. 12
2.2.1. Klinische setting……… 13 2.2.2. Niet-klinische setting………. 14 3. Conclusies en discussie………. 15 3.1. Conclusies………. 15 3.2. Discussie……….. 17 4. Literatuurlijst……… 19
1. Inleiding
1.1 Wat is mindfulness(therapie)?
De afgelopen tien jaar is er binnen de psychologie een toename te zien in
therapievormen die mindfulness als uitgangspunt hebben. Mindfulness is van oorsprong een boeddhistische meditatietechniek die al duizenden jaren beoefend wordt in oosterse landen. Kabat-Zinn (2003) beschreef mindfulness als “het bewustzijn dat ontstaat door de aandacht te richten op de ervaring van dit moment, zonder hierover te oordelen.” De laatste jaren is er interesse in het westen om mindfulness te onderzoeken als bruikbare therapievorm die los staat van religie, voor mensen met medische en psychische problemen (Baer, 2003).
Mindfulness als therapie wordt beschreven als een trainingsvorm waarin de zelfregulatie van aandacht wordt geoefend, zodat deze aandacht kan worden vastgehouden in de situatie waarin een persoon zich op dat moment bevindt (Bishop et al. 2004). De trainingsvorm van
mindfulness heeft twee kerntechnieken.
Bij de eerste techniek wordt een persoon gevraagd om de aandacht te richten op een specifiek object of specifieke ervaring; dit kan variëren van eten van een rozijn tot de
gevoelens en sensaties die van toepassing zijn bij de ademhaling (Kabat-Zinn, 2003). Door de aandacht te richten op het hier en nu, wordt de persoon zich bewust van interne stimuli zoals gedachten en gevoelens, evenals externe stimuli zoals geluiden of de temperatuur (Baer, 2003). Dit wordt door Wells (2006) beschreven als ‘moeitevolle aandacht’. Tijdens deze activiteit is er de neiging om de aandacht te laten verschuiven naar andere stimuli zoals geluiden of het gedachteproces. Wanneer deze verschuiving wordt opgemerkt, wordt men aangemoedigd om de aandacht weer terug te brengen naar het object. Er wordt gedacht dat het vasthouden van aandacht makkelijker gaat door deze mentale activiteit te oefenen (Kabat-Zinn, 2003). Onderzoek ondersteunt de suggestie dat een vermindering van afleiding in de aandacht leidt tot een vergroting in cognitieve middelen om taken beter uit te voeren (Leary, Adams & Tate, 2006).
Bij de tweede kerntechniek van mindfulness wordt de aandacht niet op een object gericht, maar op de gehele ervaring van dat moment (Bishop et al. 2004). Terwijl er tijdens de eerste oefening een vernauwing van de aandacht is en het idee om controle over de aandacht te houden, is bij de tweede techniek de aandacht breed en wordt er gevraagd om iedere
richting waar de gedachten heen willen, los te laten. Wanneer gedachten het leven van iemand domineren, wordt er getracht om de gedachten op te merken zonder deze te controleren of te
onderdrukken (Wells, 2006). De gedachten dienen opgemerkt te worden met een open nieuwsgierige houding en vervolgens te worden geaccepteerd zonder oordeel voor men weer verder gaat met de meditatie (Baer, 2003).
1.2 Toegepaste behandelvorm
Mindfulness als behandelvorm is in eerste instantie ontwikkeld voor de medische praktijk. Kabat-Zinn ontwikkelde Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) voor mensen met verschillende medische problemen zoals chronische pijn (Kabat-Zinn, 2003). In een 8- tot 10-weekse groepsinterventie (tot maximaal dertig deelnemers), worden er verschillende mindfulnessvaardigheden geoefend. In sessies van twee tot tweeënhalf uur leren de
deelnemers onder andere: ‘mindful ademen’ (het concentreren op de ademhaling terwijl men tegelijkertijd open staat voor andere lichamelijke sensaties, gedachteprocessen en emoties), de ‘bodyscan oefening’ (een 45 minuten durende oefening waarin het opbrengen van aandacht voor steeds een ander deel van het lichaam centraal staat) en ‘mindful strekken’ (een serie van langzame strekbewegingen en yogaoefeningen). Deelnemers worden geïnstrueerd om de vaardigheden buiten de groepsessies te oefenen voor minimaal 45 minuten per dag, zes dagen in de week. Bij deze vaardigheden liggen de twee kerntechnieken zoals besproken in
paragraaf 1.1 ten grondslag; deelnemers worden gevraagd om de aandacht te vestigen op het moment van nu en dit zonder oordelen te ervaren. (Kabat-Zinn, 2003).
Een veelgebruikte vorm van mindfulnesstherapie naast MBSR is Mindfulness-based Cognitive Therapy (MBCT). Met MBSR als uitgangspunt, ontwikkelden Segal, Williams en Teasdale (2002) MBCT. MBCT is oorspronkelijk bedoeld als een 8-weekse geprotocolleerde groepsinterventie voor mensen met een risico op terugval na depressie. Het integreert de concepten van mindfulness met cognitieve gedragstherapie. Het stimuleert de ontwikkeling van een gedecentreerde kijk op gedachten, emoties en lichamelijke sensaties. Het idee is om depressieve terugval te voorkomen door deelnemers hun gevoelens en gedachten zonder oordeel te laten aanschouwen en ze simpelweg te zien als mentale gebeurtenissen die komen en gaan, in plaats van een onderdeel van henzelf. Het leert personen bewuster te worden van gedragspatronen die bijdragen aan de pathologie.
Naast deze twee meest gebruikte vormen van mindfulnesstherapie zijn er in de loop van de tijd meer variaties ontstaan. In dit paper komen o.a. Mindful Family Stress Reduction (MFSR), Mindfulness Meditation (MM) en MindfulKids aan bod. Deze therapievormen nemen de besproken kerntechnieken en mindfulnessvaardigheden als uitgangspunt.
1.3 Effectiviteit
Uit onderzoek is gebleken dat de twee bovengenoemde varianten van
mindfulnesstherapie effectief zijn voor de behandeling van volwassenen met medische en psychische problemen. Er zijn positieve effecten gevonden voor mindfulnesstechnieken bij de behandeling van chronische pijn, fibromyalgie, pijn bij kanker, angst-, depressie- en
eetstoornissen en stress- en slaapproblemen. De symptomen waren beduidend minder en het psychisch welbevinden werd groter (Baer, 2003). Onderzoeken naar het effect van meditatie bij volwassenen laten tevens een verandering in hersenstructuren zien. Met behulp van MRI’s en EEG’s is er evidentie gevonden voor het effect dat meditatie heeft op hersengebieden die te maken hebben met aandacht regulatie (Zylowska et al. 2008), emotie regulatie (Arch & Craske, 2006) en de vergroting van metacognitie (Teasdale et al. 2002). Het spreekt voor zich dat hierdoor groeiende interesse is ontstaan in de toepassing van mindfulnesstherapie bij kinderen en adolescenten. Niet alleen door het positieve effect dat gevonden is voor volwassenen, maar ook het feit dat de effecten op lange termijn aanhouden zelfs na een relatief korte behandeling, is veelbelovend (Baer, 2003).
Pas de afgelopen jaren wordt er meer onderzoek gedaan naar de effectiviteit van mindfulnesstherapie bij kinderen. Een review van Burke uit 2010 laat aan de hand van een analyse van 15 onderzoeken zien, dat mindfulnesstherapie niet alleen geschikt is voor
volwassenen, maar mogelijk ook voor kinderen en adolescenten die in behandeling zijn voor een psychische stoornis. Er werd een groot effect gevonden op symptoomvermindering bij angst- en eetstoornissen, autisme, Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD),
Obsessive Compulsive Disorder (OCD) en middelenmisbruik bij kinderen tussen de 4 tot 19 jaar die MBSR of MBCT kregen. Thompson en Gilbert (2008) stellen in een overzicht dat een verbetering van mindfulnesstechnieken bij kinderen en adolescenten potentieel kan zorgen voor een groter zelfbewustzijn, controle over impulsiviteit en beter omgaan met stressvolle gebeurtenissen.
1.4 Onderliggende mechanismen
De laatste jaren wordt er gespeculeerd over de onderliggende mechanismen van mindfulness. Mindfulness heeft drie belangrijke elementen: attitude, aandacht en intentie (Shapiro et al. 2006; Bishop et al. 2004). De attitude wordt gekenmerkt door oordeelloosheid, acceptatie, vertrouwen, geduld, non-streven, nieuwsgierigheid en vriendelijkheid. Het
kenmerk aandacht omvat brede en vastgehouden aandacht, en het wisselen van aandacht van de ene stimulus naar de andere stimulus. Met het derde element intentie wordt de intentie bedoeld die men heeft voor het richten, vasthouden of wisselen van de aandacht. Aandacht met intentie kan worden gezien als zelfregulatie van de aandacht (Bishop et al. 2004). Shapiro et al. (2006) stellen dat bovengenoemde drie elementen simultaan plaatsvinden en onderling ten grondslag liggen aan het proces dat mindfulness is. Dit proces zorgt ervoor dat mensen leren om gradueel anders te kijken naar hun ervaringen: vanuit een helder oogpunt zonder veroordeling van de situatie (Shapiro et al. 2006). Dit nieuwe standpunt zorgt op zijn beurt dat de inhoud van interne ervaringen (o.a. gedachten en bewustzijn) en externe ervaringen (o.a. somatische sensaties) met helderheid en objectiviteit worden gezien. Men kan de
kerntechnieken van mindfulness verbeteren door te oefenen met mindfulnessvaardigheden zoals de bodyscan. Door deze verbetering ontwikkelt men de drie elementen (attitude, aandacht en intentie) en daarmee het hele proces dat mindfulness is.
Van de bovengenoemde elementen vallen het ontwikkelen van aandacht (het
vasthouden en wisselen van aandacht) en intentie (het richten en zelfregulatie van aandacht) ook onder de noemer executieve functies (EF). EF omvat een aantal onderling gerelateerde processen. Aandacht, werkgeheugen, mentale flexibiliteit en respons inhibitie worden gezien als de belangrijkste onderdelen. Het ontwikkelen van EF begint rond de peutertijd, en loopt door tot in de adolescentie (Blair, 2002). EF zijn een belangrijk onderdeel van de
ontwikkeling van een kind. Problemen met executieve functies worden geassocieerd met cognitieve tekortkomingen, slechte sociaal-emotionele aanpassing, en verminderd academisch functioneren (Biederman et al. 2004). Dit kan zich manifesteren in gebrek aan concentratie, gebrek aan begrip van oorzaak en gevolg en impulsiviteit. Hierdoor wordt verstoring in EF geassocieerd met gedragsproblemen die ten grondslag liggen aan ADHD en autisme spectrum stoornissen (Flook et al. 2010). Neurobiologische studies naar EF laten een relatie zien met activiteit in de prefrontale cortex. Een complex systeem van onderliggende neurale systemen die een rol spelen bij aandacht, werkgeheugen en inhibitie spelen een significante rol bij EF (Hudson, Shapiro & Sosa, 1995). Doordat de neurale systemen onderling zo nauw aan elkaar verbonden zijn, verwacht men dat verbetering in het ene gebied, ook verbetering in het andere gebied bewerkstelligt (Flook et al. 2010).
De theorie over onderliggende mechanismen stelt dat het oefenen van
mindfulnessvaardigheden door het volgen van mindfulnesstherapie invloed heeft op de verbetering van aandacht en intentie. De verwachting is hierdoor dat EF verbeteren door mindfulnesstherapie. Veel onderzoekers gaan uit van deze werking van mindfulness. Toch is
er nog weinig onderzoek gedaan naar het directe effect van mindfulnesstherapie op EF. Een review van Chiesa, Calati en Serretti (2010) beschrijft een overzicht van verschillende soorten mindfulnesstherapie en het effect op EF bij volwassenen. Zij vonden na analyse van 23
studies dat de vroege fase van mindfulnesstherapie geassocieerd kan worden met significante verbetering in selectieve aandacht. Deze vroege fase staat in het teken van de ontwikkeling van het richten van de aandacht, zoals beschreven als de eerste kerntechniek. De volgende fases die gekarakteriseerd worden door de interne en externe stimuli op te merken met een open houding en vervolgens weer los te laten, zoals beschreven als de tweede kerntechniek, konden geassocieerd worden met een verbetering in volgehouden aandacht. Tevens vonden zij een verbetering in capaciteit van werkgeheugen. Het onderzoek naar de invloed van mindfulnesstherapie op EF bij kinderen en adolescenten staat nog in de kinderschoenen.
Dit paper richt zich daarom op de vraag wat de invloed is van mindfulnesstherapie op executieve functies bij kinderen en adolescenten. Er wordt eerst onderzocht wat het effect is van mindfulnesstherapie op kinderen en adolescenten om een duidelijk beeld te creëren welke kinderen het meest baat lijken te hebben bij mindfulnesstherapie. Daarna worden er
onderzoeken besproken die onderzochten welke rol mindfulnesstherapie speelt bij het ontwikkelen van executieve functies bij kinderen en adolescenten. Welke EF worden
onderzocht en welke lijken beïnvloed te worden door mindfulnesstherapie? Er wordt op basis van bestaande literatuur onderzocht of er een verband is tussen het ontwikkelen van
executieve functies door middel van mindfulnesstherapie en de vermindering van
gedragsproblemen. Daarnaast is er bij kindertherapie niet alleen sprake van het kind zelf, maar heeft men altijd te maken met de directe omgeving van het kind. Er wordt daarom onderscheid gemaakt tussen mindfulnesstherapie in een niet klinische setting als algemene verbetering van het welbevinden van kinderen, en mindfulnesstherapie als interventie voor kinderen met pathologie.
2.1. De invloed van mindfulnesstherapie op kinderen en adolescenten
De afgelopen tien jaar is er een toename te zien in onderzoeken die zich richten op de invloed van mindfulnesstherapie bij kinderen en adolescenten. Onderzoekers en clinici streven naar de ontwikkeling van de meest evidente toepassing bij kinderen en adolescenten (Zenner, Herrnleben-Kurz & Walach, 2014). Om een duidelijk beeld te creëren welke populatie het meest baat heeft bij het ontvangen van mindfulnesstherapie, worden hieronder
onderzoeken beschreven waarin het effect van mindfulnesstherapie in de klinische en niet-klinische setting wordt onderzocht.
2.1.1 Klinische setting
Biegel, Brown, Shapiro en Schubert (2009) onderzochten het effect van Mindfulness-based Stress Reduction (MBSR) bij 102 adolescenten tussen de 14 en 18 jaar die op dat moment waren opgenomen in een psychiatrische polikliniek. Er is niet besproken met welke stoornissen de deelnemers gediagnosticeerd waren, maar de exclusiecriteria waren
middelenmisbruik en ernstige psychiatrische of neurologische aandoeningen die op dat moment deelname uitsloten (zoals suïcidaliteit). De focus van de interventie lag op het ontwikkelen van de drie kern elementen: intentie, aandacht en attitude (Shapiro et al. 2006). De experimentele conditie ontving van twee getrainde professionals acht weken lang een twee uur durende interventie waarin de bodyscan, mindful strekken (Hatha yoga), en zit- en
loopmeditatie werden geoefend. In aanpassing op het volwassenenprogramma van de MBSR, werd de duur van de oefeningen voor thuis aangepast van 45 minuten naar 20 tot 35 minuten. De metingen werden gedaan door middel van zelfrapportage op vragenlijsten op verschillende meetmomenten: voor, na en na drie maanden na de behandeling. Na het ontvangen MBSR rapporteerden de deelnemers verminderde symptomen van angst, depressie, somatisatie en een verbeterd zelfvertrouwen en verbeterde kwaliteit van slaap in vergelijking met de controle conditie die ‘care as usual’ ontving. Onder ‘care as usual’ werd in dit onderzoek niet nader gespecificeerde psychotherapie of medicatie verstaan. De percentuele toename van
diagnostische verbetering was tevens bij de MSBR-groep groter dan bij de controle conditie. De verandering was bij de follow-up meting nog steeds te zien.
Het onderzoek van Ames, Richardson, Payne, Smith en Leigh (2014) richtte zich eveneens op een klinische populatie. 11 Adolescenten tussen de leeftijd van 12 tot 18 jaar, die depressieve symptomen hielden na eerdere behandeling (niet nader gespecificeerd) en
daardoor een risicogroep waren voor terugval, ontvingen MBCT. Zoals eerder genoemd wordt van MBCT geacht dat het een verbetering in bewustzijn van gedachtepatronen en vermindering van piekeren stimuleert, wat geassocieerd wordt met vermindering van terugval. Piekeren is ook geïdentificeerd als een proces dat een grote rol speelt in depressie bij
adolescenten (Ames et al. 2014). In het acht weken durende programma oefenden de
deelnemers o.a. verschillende technieken als de bodyscan, het mindful eten van een aardbei en loop- en zitmeditatie. Na het analyseren van semi-gestructureerde interviews en
zelfrapportage op vragenlijsten (de meetmomenten waren voor, na en een maand na de behandeling), vonden de onderzoekers een vermindering van depressieve symptomen en een positieve verandering in mindfulnessvaardigheden, kwaliteit van leven en piekeren bij de deelnemers. Bij deze positieve bevindingen moet de kanttekening worden geplaatst dat er geen gebruik is gemaakt van een controle conditie.
Naast evidentie voor de behandeling van depressie bij adolescenten, is er tevens onderzoek gedaan naar de invloed van mindfulnesstherapie bij kinderen met ADHD. Waarbij het onderzoek van Ames et al. (2014) zich heeft gefocust op het verbeteren van het bewust worden van gedachteprocessen als kernpunt, leggen Van der Oord, Bögels en Peijnenburg (2011) de nadruk op de aandachtsproblemen die ten grondslag liggen aan externaliserende stoornissen als ADHD die wellicht kunnen worden gestimuleerd in ontwikkeling middels mindfulnesstherapie. Kinderen met ADHD hebben moeite met het vasthouden van aandacht voor een langere periode, planning en inhibitie. Daardoor is hun gedrag onoplettend,
impulsief en hyperactief (Van der Oord, Bögels & Peijnenburg, 2011). 22 Kinderen tussen de leeftijd van 8 en 12 jaar ontvingen acht weken lang een 90 minuten durende sessie van MBCT. Mindfulnesstechnieken werden o.a. geoefend door de bodyscan, het aandachtig eten van een rozijn, meditatie (zit-, loop- en ‘body awareness’ meditatie) en yoga oefeningen. Er waren drie meetmomenten, voor, na en acht weken na de behandeling. De controle conditie was in dit onderzoek een ‘within group’-wachtlijst om te controleren voor een eventueel tijdeffect. Van der Oord, Bögels en Peijnenburg (2011) vonden een significante vermindering van ADHD gedrag tussen de voor- en de nameting, en tevens tussen de voor en de follow-up meting. Er werd ook een significante verbetering in mindful bewustzijn gevonden tussen de voor- en nameting. Deze veranderingen werden door de ouders gerapporteerd, maar leraren rapporteerden daarentegen geen effect van de therapie bij de kinderen.
Voorgaande onderzoeken richtten zich op kinderen en adolescenten met klinische problematiek in een klinische setting. Wanneer men therapie geeft aan kinderen en
adolescenten heeft men tevens te maken met de schoolomgeving. Beauchemin, Hutchins en Patterson (2008) onderzochten daarom de invloed van mindfulnesstherapie gegeven op school aan adolescenten die gediagnosticeerd waren met een leerstoornis. Scholieren met een
leerstoornis hebben vaker hogere niveaus van angst, stress en minder goede sociale vaardigheden in vergelijking met hun leeftijdsgenoten. Er wordt geopperd dat de slechte prestaties van individuen met leerproblemen kan worden verklaard door problemen met de focus van aandacht en negatieve, zelf-georiënteerde gedachten (Swanson & Howell, 1996). De verwachting dat mindfulnesstherapie voor deze populatie ook effectief zou zijn, wordt in
het onderzoek van Beauchemin (2008) bevestigd. 34 Adolescenten met een leerstoornis tussen de leeftijd van 13 tot 18 jaar ontvingen mindfulness meditation (MM). Deze vorm van mindfulnesstherapie is minder breed dan bijvoorbeeld MBSR. Bij MM wordt er een alleen zitmeditatie gegeven waarbij op de ademhaling wordt gelet. Er werd aangemoedigd om in de 45 minuten durende sessie alle gedachten en emoties die opkomen, los te laten (zoals bij de tweede besproken kerntechniek). Er werd bij dit onderzoek gebruik gemaakt van een voor- en nameting, zonder controle conditie. Na de interventie lieten de deelnemers een significante vermindering zien op angst en een verbetering op sociale- en academische vaardigheden.
2.1.2. Niet-klinische setting
Bovenstaande onderzoeken ondersteunen de theorie dat mindfulnesstherapie invloed heeft op verschillende klinische gedragsproblemen, zowel gegeven in klinische setting als op school. Deze gedragsproblemen lijken als gemeenschappelijke invloed het richten en
volhouden van aandacht te hebben, of dat nu op externe stimuli is of op ruminerende gedachtepatronen. Het vasthouden en richten van aandacht, en volhouden van aandacht zijn vaardigheden die van alle schoolgaande kinderen worden verwacht. De vraag die hierdoor naar voren komt is of kinderen van een niet-klinische populatie ook baat zouden kunnen hebben bij het ontvangen van mindfulnesstherapie.
Mendelson et al. (2010) deden onderzoek naar het effect van mindfulnesstherapie bij 97 kinderen tussen de leeftijd van 9 en 11 jaar die in achterstandswijken woonden.
Blootstelling aan omgevingsstress zoals vaker in achterstandswijken voorkomt, draagt bij aan internaliserende en externaliserende problemen (Compas et al. 2001). Er wordt gedacht dat chronisch gestreste kinderen een hoger risico hebben op cognitieve en emotieregulatie
problemen (Mendelson et al. 2010). De onderzoekers ontwikkelden een eigen ‘mindfulness en yoga programma’ dat bestond uit sessies van 45 minuten, 12 weken lang. Er werden o.a. yogaoefeningen gedaan en ademhalingstechnieken geoefend. De interventie werd op school gegeven door instructeurs van dezelfde etnische achtergrond als de deelnemers. De
onderzoekers vonden na analyse van de vragenlijsten op de voor- en nameting, dat
mindfulnesstherapie een positieve impact had op stress, piekeren en emotionele arousal bij de deelnemers. Er is bij dit onderzoek geen gebruik gemaakt van een controle conditie.
In tegenstelling tot Mendelson et al. (2010) is er bij het onderzoek van Van de Weijer-Bergsma, Langenberg, Brandsma, Oort en Bögels (2012) wel gebruik gemaakt van een
controle conditie. 208 Kinderen tussen de 8 en 12 jaar werden random toegewezen aan de interventiegroep of de wachtlijstgroep. In 12 sessies van 30 minuten, verspreid over zes weken, kregen de kinderen een mix van MBSR en MBCT genaamd MindfulKids. Deze vorm van mindfulness is door de onderzoekers zelf ontwikkeld en focust zich op
meditatieoefeningen en bewustwording van geluiden, lichamelijke sensaties, ademhaling en gedachten. Dit alles met een open houding en zonder te oordelen. De interventie werd gegeven door een van de onderzoekers die zeer ervaren is met het programma. De leerkracht werd in de dagen zonder sessie van de onderzoeker gestimuleerd om vijf minuten per dag een oefening met de kinderen uit te voeren. De kinderen kregen een flyer met suggesties om thuis te oefenen mee. Na analyse van de voor-, na- en follow-up meting, bleek er een preventief effect op stress, welzijn en gedragsproblemen. Dit werd gerapporteerd door de kinderen zelf, en tevens door de ouders. Kinderen die aangaven meer te piekeren, hadden meer baat bij de interventie dan kinderen die minder piekeren.
Eveneens werd er door Kuyken et al. (2013) onderzoek uitgevoerd in de schoolsetting. Dit onderzoek had een grote deelnemersgroep in tegenstelling tot eerder besproken
onderzoeken. In totaal doorliepen 522 adolescenten in de leeftijd van 12 en 16 jaar ofwel het Mindfulness in Schools Programme (MiSP) of het gewone curriculum (controle conditie). MiSP is een mindfulnessprogramma dat is gebaseerd op MBSR en MBCT. Het is door de onderzoekers ontwikkeld voor kinderen en geschikt gemaakt om op school te geven aan een niet-klinische populatie. De interventie werd gegeven door de leraar zelf, na een intensieve training in het MiSP. De metingen werden voor, na en na drie maanden van de behandeling gedaan. De deelnemers die de interventie ontvingen, rapporteerden minder depressieve symptomen bij de nameting en de follow-up, en minder stress en groter welbevinden bij de follow-up. De mate waarin de deelnemers bleven oefenen na het ontvangen van MiSP, was gecorreleerd aan beter welbevinden en minder stress bij de follow-up meting.
Voorgaande onderzoeken zijn positief ten opzichte van een mindfulnessprogramma op school. In tegenstelling tot deze onderzoeken vonden Britton et al. (2014) een andere
uitkomst. Britton et al. (2014) verdeelden 101 kinderen tussen de 10 en 12 jaar random in een groep die mindfulnesstraining ontving en een actieve controle groep die zich bezighield met een andere actieve nieuwe bezigheid (het gezamenlijk bouwen aan een knutselproject). De kinderen die mindfulness ontvingen, oefenden zes weken lang voorafgaand aan de les drie meditatietechnieken: aandachtig ademhalen, bewustwording van gedachten, gevoelens en sensaties en de bodyscan. De eerste weken duurden de oefeningen drie minuten. Daarna liep het op naar 12 minuten. De onderzoekers vonden in tegenstelling tot de hierboven genoemde
onderzoeken geen verschil tussen de twee condities. Men zou kunnen speculeren of dit wellicht ligt aan de intensiteit en de lengte van de meditatieoefeningen.
De meta-analyse van Zenner, Hernnleben-Kurz en Walach (2014) laat bevindingen zien in lijn met de hierboven besproken onderzoeken. Zij vonden na analyse van 24
onderzoeken (waarvan 13 gepubliceerd) dat mindfulnesstherapie op school een groot effect had op cognitieve prestatie en een klein effect voor stress, veerkracht en emotionele
problemen.
De hierboven besproken onderzoeken geven een indicatie dat de verschillende vormen van mindfulnesstherapie kunnen zorgen voor een vermindering van angst, depressie, ADHD, stress en somatisatie bij kinderen en adolescenten. Daarbij kan het zelfvertrouwen, cognitieve vaardigheden, kwaliteit van slaap, sociale- en academische vaardigheden verbeteren. De resultaten voor de klinische populatie zijn sterker dan die voor de non-klinische populatie. Toch lijkt het dat een mindfulnessprogramma geïmplementeerd op school een positief effect kan hebben en preventief kan werken op stress, welzijn en gedragsproblemen bij kinderen, maar de onderzoeken wijzen niet allemaal dezelfde kant uit. Er is ook bewijs gevonden dat het aanbieden van een andere nieuwe activiteit in het schoolcurriculum hetzelfde effect heeft als het geven van een mindfulnesstraining. Het lijkt erop dat mindfulnesstherapie meer effect heeft bij de kinderen van een niet-klinische populatie die meer piekeren, dan kinderen die minder piekeren. Dit impliceert wellicht dat mindfulnesstherapie gegeven op school aan een algemene populatie een minder sterk effect heeft dan mindfulnesstherapie voor kinderen die al starten met een negatieve tendens voor de gemeten problemen. Een kanttekening is echter, dat de besproken onderzoeken bijna allemaal gebruik maken van een wachtlijst controle conditie, of zelfs geen controle conditie. De uitkomsten lijken positief, maar kunnen niet met zekerheid geheel aan mindfulness worden toegekend.
2.2. De invloed van mindfulnesstherapie op executieve functies
De besproken onderzoeken laten een effect zien op een grote verscheidenheid aan problematiek. De grote gemeenschappelijke noemer die naar voren komt is het effect van mindfulnesstherapie op aandacht (vasthouden en wisselen van aandacht) en intentie (het richten en zelfregulatie van aandacht). Deze worden door Shapiro et al. (2006) en Bishop et al. (2004) tevens als twee kernelementen van mindfulness gezien. Vasthouden, wisselen, richten en zelfregulatie van aandacht is iets dat alle schoolgaande kinderen moeten leren. De
ontwikkeling van aandacht wordt ook wel onder de ontwikkeling van executieve functies geschaard. Dit zijn tevens de processen waar kinderen met externaliserende stoornissen als ADHD en autisme moeite mee hebben. Daarom wordt er in deze paragraaf op basis van literatuur een antwoord gezocht op de vraag wat de invloed is van mindfulnesstherapie op executieve functies bij kinderen en adolescenten. Er wordt wederom onderscheid gemaakt tussen de klinische en schoolsetting.
2.2.1. Klinische setting
Bögels et al. (2008) onderzochten het effect van mindfulnesstherapie bij jongeren tussen de leeftijd van 11 en 18 jaar met aandachts- en impulsiviteitsproblemen (ADHD, ODD, CD en autisme). De 14 deelnemers ontvingen MBCT. Er werd geoefend met de bodyscan, mindful ademen, bewustzijn van gedachten en geluiden en zitmeditatie. De meditatieduur werd ingekort vanwege de korte aandachtsspanne van deelnemers. Na een 8-weekse interventie rapporteerden de deelnemers een verbetering op internaliserende en
externaliserende problemen, aandachtproblemen, geluk en mindful bewustzijn. Deze effecten werden direct na de therapie gemeten, maar ook acht weken later na de follow-up meting. De ouders van de deelnemers rapporteerden verbetering op externaliserende problemen,
aandachtsproblemen, zelfcontrole, gedrag jegens anderen en teruggetrokkenheid. Naast het effect op de gedragsproblemen vonden de onderzoekers ook dat de deelnemers beter
presteerden op de D2 Test van Aandacht. Deze test volgehouden aandacht en het richten van aandacht door 20 regels te tonen waarbij het kind bepaalde targets in een tijdsspanne van 20 seconden moet beoordelen.
Een onderzoek van Van de Weijer-Bergsma, Formsma, De Bruin en Bögels (2011) vond ook een verbetering op een aandachtstaak. 10 Adolescenten tussen de 11 en 15 jaar die waren gediagnosticeerd met ADHD, ontvingen een vorm van MBCT. De onderzoekers hadden hetzelfde programma aangehouden als in het hiervoor besproken onderzoek van Bögels et al. (2008) en elementen van het MiSP programma toegevoegd. Acht weken lang werden er sessies van anderhalf uur gevolgd. Daarin werden o.a. de bodyscan, zitmeditatie en mindful ademhalen geoefend. Mindful ademen werd tevens geoefend tijdens een stressvol rollenspel. De deelnemers maakten na de interventie twee volgehouden aandachtstaken op de computer. Het ging om Sustained Attention Dots (SAD) en de Sustained Attention Auditory (SAA) van de Amsterdam Neuropsychological Tasks (ANT). Er was significante verbetering te zien op de prestaties van allebei aandachtstaken. Naast een verbetering in executieve
functies, werd direct na de interventie vermindering van aandachts- en gedragsproblemen gerapporteerd door de deelnemers zelf, en tevens de vaders en leraren van de deelnemers. Het effect was alleen minder sterk bij de follow-up meetmomenten na acht en 16 weken.
2.2.2. Niet-klinische setting
In 2005 onderzochten Napoli, Krech en Holley wat de invloed was van een
mindfulness trainingsprogramma op aandacht. 228 Kinderen tussen de leeftijd van 6 en 9 jaar ontvingen een mindfulnessprogramma op school: het Attention Academy Program (AAP). Hierin stond het oefenen van bodyscan en ademhalingstechnieken centraal om de aandacht te vergroten. Na het volgen van 12 sessies van de interventie over een periode van 24 weken, lieten de kinderen die hieraan hadden deelgenomen een significant verschil zien met de kinderen die niet hadden meegedaan aan het programma. Het richten van de aandacht zorgde voor een grote variantie op prestatieverbetering.
Het onderzoek van Semple, Lee, Rosa en Miller (2009) sluit hier op aan. 25 Kinderen tussen de leeftijd van 9 en 13 jaar ontvingen MBCT. Er waren geen klinische inclusie of exclusie criteria. 12 Weken kregen de deelnemers een keer per week een sessie van 90 minuten. Er werd geoefend met o.a. de bodyscan en ademhalingstechnieken door middel van korte oefeningen speciaal op kinderen aangepast. Direct na de interventie hadden de
deelnemers minder aandachtsproblemen dan de wachtlijstgroep. In tegenstelling tot eerdere onderzoeken lieten de deelnemers na drie maanden nog steeds verbetering zien. Er is een sterke relatie gevonden tussen aandachtsproblemen en gedragsproblemen. De vermindering van aandachtsproblemen was verantwoordelijk voor 46 % van de variantie in
gedragsveranderingen. Er werd tevens een significante vermindering van angstsymptomen en –gedrag gerapporteerd bij kinderen die op de pretest klinische niveaus van angst
rapporteerden. Dit is in lijn met de bevindingen besproken in paragraaf 2.1 dat kinderen en jongeren die starten met (bijna) klinische niveaus van een stoornis meer baat lijken te hebben bij mindfulnesstherapie.
In 2010 vonden Flook et al. tevens dat kinderen tussen 7 en 9 jaar een grotere verbetering lieten zien op EF dan kinderen in de wachtlijstgroep na het ontvangen van een mindfulness-based schoolprogramma (MAPs). 64 Kinderen ontvingen acht weken lang, twee dagen in de week, een 30 minuten durende interventie. MAPs is ontwikkeld door de
onderzoekers en focust zich o.a. op de oefening van zit- en ligmeditatie en de bodyscan. Voor, na en acht weken na de interventie werd het gedrag van de kinderen gerapporteerd door
ouders en leraren met behulp van de Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF) vragenlijst. Wat speciaal opviel in dit onderzoek was dat kinderen die startten met een lage EF score een grotere verbetering lieten zien in gedragsregulatie, metacognitie, en ‘overall globale’ executieve controle.
Een recent onderzoek van Felver et al. (2014) onderzocht tevens het effect
mindfulnesstherapie op EF-taken. Kinderen tussen de 9 en 12 jaar ontvingen Mindful Family Stress Reduction (MFSR). Deze vorm van mindfulnesstherapie is gebaseerd op MBSR, alleen uitgebreid om het gelijktijdig aan ouders en kinderen te kunnen geven. Acht weken kwamen de deelnemers een keer per week voor 90 minuten samen. Er vonden twee meetmomenten plaats: voor en na de interventie. De controle conditie bestond uit een wachtlijstgroep. Het effect werd gemeten aan de had van de prestaties op de Attention Network Task (ANT). De onderzoekers vonden een significant medium effectgrootte van MFSR op het conflict-monitoring subsysteem van de ANT. Er was ook verbetering te zien op de orientatie subsysteem scores in vergelijking met de controle conditie.
De hierboven besproken onderzoeken laten zien dat er nog geen eenduidig beeld is wat betreft de invloed van mindfulnesstherapie op executieve functies bij kinderen en adolescenten. Er is voorzichtig bewijs dat volgehouden aandacht en het richten van de aandacht inderdaad wordt getraind met mindfulnesstherapie, zoals ook Shapiro et al. (2006) en Bishop et al. (2004) stellen. Er is nog niet voldoende ondersteuning om te zeggen dat mindfulnesstherapie invloed heeft op andere elementen van executieve functies zoals zelfregulatie. Toch heeft mindfulnesstherapie een positief effect op ADHD waarbij aandachtsproblemen een onderliggend kenmerk is.
3. Conclusies en discussie
3.1 Conclusie
Uit de besproken onderzoeken komt naar voren dat er kleine evidentie is voor de invloed van mindfulnesstherapie op executieve functies bij kinderen en adolescenten. De verwachting was dat het oefenen van mindfulnessvaardigheden invloed heeft op de
verbetering van aandacht (het vasthouden en wisselen van aandacht) en intentie (het richten en de zelfregulatie van aandacht) zoals de theorieën van Shapiro et al. (2006) en Bishop et al. (2004) stellen. Volgehouden aandacht en het richten van aandacht lijken inderdaad te
verbeteren na het ontvangen van mindfulnesstherapie. Omdat er te weinig onderzoek naar gedaan is, kan geen conclusie getrokken worden over de invloed van mindfulnesstherapie op zelfregulatie, respons inhibtie en andere elementen van executieve functies. Er is een klein verband gevonden tussen de verbetering van EF en vermindering van gedragsproblemen. Echter, dit wordt niet gevonden door alle onderzoeken.
Mindfulnesstherapie heeft een positief effect op stoornissen waar aandachts- en impulsiviteitsproblemen aan ten grondslag liggen zoals ADHD. Problemen met executieve functies worden als een onderliggend probleem van deze stoornissen gezien. Er is tevens bewijs gevonden voor de vermindering van angst, depressie, stress en somatisatie. Daarbij verbetert het zelfvertrouwen, cognitieve vaardigheden, kwaliteit van slaap en sociale- en academische vaardigheden bij kinderen en adolescenten na het volgen van een vorm van mindfulnesstherapie. Een kleine variantie voor deze verandering is toe te schrijven aan de verbetering van executieve functies, maar andere onderliggende mechanismen zijn vooralsnog onduidelijk. De verwachting dat EF als mediator voor mindfulnesstherapie en verschillende stoornissen werkt, komt hierdoor niet uit.
Verder lijkt het erop dat mindfulnesstherapie meer effect heeft bij klinische populaties of kinderen van een non-klinische populatie die al problemen hebben met bijvoorbeeld angst of stress. Er is voorzichtig bewijs dat een op scholen geïmplementeerde
mindfulnessprogramma een positief effect kan hebben op stress, welzijn en gedragsproblemen. De resultaten zijn echter niet eenduidig positief.
In tabel 1 en 2 is een overzicht te vinden van verschillende vormen van
mindfulnesstherapie en de invloed daarvan op verschillende stoornissen en executieve functies.
Tabel 1: Verschillende vormen van mindfulnesstherapie en de invloed op de stoornissen die zijn onderzocht op basis van de literatuur
Klinisch Niet-klinisch
Algemeen Depressie ADHD Angst LD Stress Welzijn
MBSR + + + MBCT + + + + + MM + Mindfulness en Yoga Programma + MindfulKids + + MiSP + + + Mindfulnesstraining - - -
Tabel 2: Verschillende vormen van mindfulnesstherapie en de invloed op executieve functies op basis van de onderzochte literatuur
Executieve functies
Volgehouden aandacht Richten van aandacht Gedragsregulatie Metacognitie Executieve controle
Niet gespecificeerde aandachtsproblemen MBCT + + + AAP + + MAPs + MFSR + + +
Een + teken geeft aan dat er significante resultaten zijn gevonden. Een – teken betekent dat er geen significante resultaten zijn gevonden. Een leeg vakje geeft aan dat er (nog) geen onderzoek naar gedaan is.
3.2 Discussie
Een verklaring voor de tegenstrijdige bevindingen zou het grote verschil in de onderzoeksmethodes kunnen zijn. Er is een grote diversiteit in vormen van
mindfulnesstherapie. MBSR en MBCT worden vaak gebruikt, maar tevens door onderzoekers zelf bedachte variaties hiervan. Hierdoor verschillen de mindfulnessvaardigheden die
beoefend worden. De elementen die ten grondslag liggen aan MBSR en MBCT worden vaak geprobeerd aan te houden, maar worden aangepast aan de behoeften van de onderzoeksgroep (bijvoorbeeld een korte duur van de meditatieoefeningen bij kinderen met ADHD). Dit heeft invloed op het effect en de uitkomsten van de therapie. Een verklaring voor de grote
verschillen van het effect op lange termijn, is de mate waarin er thuis nog geoefend werd met de meditatietechnieken.
Daarnaast is er geen consistentie door wie de mindfulnesstherapie gegeven wordt. Dit verschilt van een getrainde leerkracht tot de onderzoeker zelf. Verder is het in de klinische praktijk moeilijk om een actieve controle conditie te creëren. De meeste studies maken gebruik van een wachtlijst controle conditie. Dit zorgt voor minder stellige resultaten dan een onderzoek met een actieve controle conditie. Sommige onderzoeken maken helemaal geen gebruik maken van een controle conditie. Daarnaast zijn er weinig onderzoeken die gebruik maken van random toewijzing. Tevens is het aantal proefpersonen van de onderzoeken vaak laag; pas de laatste jaren wordt er onderzoek gedaan met meer deelnemers.
Er is niet alleen een groot verschil in opzet van de onderzoeken, maar er is eveneens weinig duidelijkheid over de meetinstrumenten die het concept mindfulness het beste meten. In de huidige theorie ontbreekt een eenduidige lijn over welke specifieke executieve functies gemeten moeten worden om het effect van mindfulnesstherapie het best te bepalen. Als laatste wordt mindfulnesstherapie als interventie ingezet voor klinische en niet-klinische populaties gemeten met uiteenlopende behoeftes.
Deze inconsistentie in onderzoeksmethodes zorgt voor een grote verscheidenheid in onderzoeksresultaten. Meer uniformiteit, gestandaardiseerde protocollen en betere
onderzoeksmethodes zou voor meer duidelijkheid kunnen zorgen. In toekomstig onderzoek zou gebruik gemaakt moeten worden van gerandomiseerde onderzoeken waarbij er gebruik wordt gemaakt van een actieve controle conditie.
Het onderzoek naar de toepassing van mindfulnesstherapie bij kinderen en
adolescenten is een jong onderzoeksveld. Er is nog veel te winnen in empirisch onderzoek naar de onderliggende mechanismen en de exacte invloed op het menselijk functioneren. Mindfulnesstherapie wordt op dit moment veel toegepast in de praktijk. Scholen bieden mindfulnessprogramma’s aan zonder dat het bewijs vanuit de wetenschap eenduidig positief is. De wetenschap lijkt haast achter te lopen met onderzoek naar de achterliggende werking van mindfulnesstherapie. Meer onderzoek en meer theorievorming naar de precieze invloed van mindfulnesstherapie is belangrijk. Alleen zo is het op de meest efficiënte manier toe te passen in de zorg en het alledaagse leven. Alleen zo zal er een werkelijke verandering plaats kunnen vinden, en blijft mindfulness niet bij een hype van het begin van de eenentwintigste eeuw.
4. Literatuurlijst
Ames, C. S., Richardson, J., Payne, S., Smith, P., & Leigh, E. (2014). Innovations in practice: Mindfulness-based cognitive therapy for depression in adolescents. Child and Adolescent Mental Health, 19, 74-78.
Arch, J. J., & Craske, M. G. (2006). Mechanisms of mindfulness: emotion regulation following a focused breathing induction. Behaviour Research and Therapy, 44, 1849–1858.
Beauchemin, J., Hutchins, T., & Patterson, F. (2008). Mindfulness meditation may lessen anxiety, promote social skills, and improve academic performance among adolescents with learning disabilities. Complementary Health Practice Review, 13, 34–45.
Baer, R. A. (2003). Mindfulness training as a clinical intervention: A conceptual and empirical review. Clinical Psychology: Science and Practice, 10, 125-143.
Baer, R. A. (2007) Mindfulness, Assessment, and Transdiagnostic Processes. Psychological Inquiry, 18, 238-242.
Biederman, J., Monuteaux, M. C., Doyle, A. E., Seidman, L. J., Wilens, T. E., Ferrero, F., et al. (2004). Impact of executive function deficits and attentiondeficit/hyperactivity disorder (ADHD) on academic outcomes in children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 757–766.
Biegel, G.M., Brown, K.W., Shapiro, S.L., & Schubert, C.A. (2009). Mindfulness-based stress reduction for the treatment of adolescent psychiatric outpatients: A randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77, 855–866.
Bishop, S. R., Lau, M., Shapiro, S., Carlson, L., Anderson, N. D., Carmody, J., Segal, Z. V., Abbey, S., Speca, M., Velting, D., & Devins, G. (2004). Mindfulness: A proposed operational definition. Clinical Psychology: Science and Practice, 11, 230-241.
Blair, C. (2002). School readiness. Integrating cognition and emotion in a neurobiological conceptualization of children’s functioning at school entry. American Psychologist, 57, 111– 127.
Bögels, S., Hoogstad, B., van Dun, L., de Schutter, S., & Restifo, K. (2008). Mindfulness training for adolescents with externalizing disorders and their parents. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 36, 193–209.
Britton, W. B., Lepp, N. E., Niles, H. F., Rocha T., Fisher, N., E., & Gold, J. S. (2014). A randomized controlled pilot trial of classroom-based mindfulness meditation compared to an active control condition in sixth-grade children. Journal of School Psychology 52, 263–278.
Burke, C. A. (2010). Mindfulness-based approaches with children and adolescents: A preliminary review of current research in an emergent field. Journal of Child and Family Studies, 19, 133-144.
Chiesa, A., Calati, R., & Serretti, A. (2011). Does mindfulness training improve cognitive abilities? A systematic review of neuropsychological findings. Clinical Psychology Review, 31, 449–464.
Compas, B. E., Connor-Smith, J. K., Saltzman, H., Thomsen, A. H., & Wadsworth, M. E. (2001). Coping with stress during childhood and adolescence: problems, progress, and potential in theory and research. Psychological Bulletin, 127, 87–127.
Felver, J. C., Doerner, E., Jones, J., Kaye, N. C., & Merrell, K. W. (2013). Mindfulness in school psychology: Applications for intervention and professional practice. Psychology in the Schools, 50, 531-547.
Felver, J. C., Tipsord, J. M., Morris, M. J., Hiatt Racer, K., & Dishion, T. J. (2014). The effects of mindfulness-based intervention on children’s attention regulation. Journal of Attention Disorders, 1, 1–10.
Flook, L., Smalley, S. L., Kitil, M. J., Galla, B. M., Kaiser-Greenland, S., Locke, J., Ishijima E., & Kasari, C. (2010). Effects of mindful awareness practices on executive functions in elementary school children. Journal of Applied School Psychology, 26, 70–95.
Hudson, J. A., Shapiro, L. R., & Sosa, B. B. (1995). Planning in the real world: Preschool children’s scripts and plans for familiar events. Child Development, 66, 984–998.
Kabat-Zinn, J. (2003). Mindfulness-based interventions in context: Past, present, and future. Clinical Psychology: Science and Practice, 10, 144-156.
Kuyken, W., Weare, K., Ukoumunne, O. C., Vicary, R., Motton, N., Burnett, R., Cullen, C., Hennelly, S., & Huppert, F. (2013). Effectiveness of the mindfulness in schools programme: Non-randomised controlled feasibility study. The British Journal of Psychiatry, 203, 126-131.
Leary, M. R., Adams, C. E., & Tate, E. B. (2006). Hypo-egoic selfregulation: Exercising self-control by diminishing the influence of the self. Journal of Personality, 74, 1803–1831.
Mendelson, T., Greenberg, M.T., Dariotis, J.K., Gould, L.F., Rhoades, B.L., & Leaf, P.J. (2010). Feasibility and preliminary outcomes of a school-based mindfulness intervention for urban youth. Journal of Abnormal Child Psychology, 38, 985–994.
Napoli, M., Krech, P., & Holley, L. (2005).Mindfulness training for elementary school students: The attention academy. Journal of Applied School Psychology, 21, 99–123.
Segal, Z. V., Williams, J. M. G., & Teasdale, J. D. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy for depression—a new approach to preventing relapse. New York, NY: Guilford Press.
Semple, R., Lee, J., Rosa, D., & Miller, L. (2010). A randomized trial of mindfulness-based cognitive therapy for children: Promoting mindful attention to enhance
social–emotional resiliency in children. Journal of Child and Family Studies, 19, 218–229.
Shapiro, S. L., Carlson L. E., & Astin J. A. (2006). Mechanisms of mindfulness. Journal of Clinical Psychology, 62, 373–386.
Swanson, S., & Howell, C. (1996). Test anxiety in adolescents with learning disabilities and behavior disorders. Exceptional Children, 62, 389-397.
Teasdale, J. D., Moore, R. G., Hayhurst, H., Pope, M., Williams, S., & Segal, Z. V. (2002). Metacognitive awareness and prevention of relapse in depression: Empirical evidence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 275–287.
Thompson, M., & Gauntlett-Gilbert, J. (2008). Mindfulness with children and adolescents: Effective clinical application. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 13, 395–407.
Van der Oord, S., Bögels, S.M., & Peijnenburg, D. (2012). The effectiveness of mindfulness training for children with ADHD and mindful parenting for their parents. Journal of Child and Family Studies, 21, 139–147.
Van de Weijer-Bergsma, E., Langenberg, G., Brandsma, R., Oort, F. J., & Bögels. (2012). The effectiveness of a school-based mindfulness training as a program to prevent stress in elementary school children. Mindfulness, 5, 238–248.
Van de Weijer-Bergsma, E., Formsma, A., de Bruin, E., & Bögels, S. (2012). The effectiveness of mindfulness training on behavioral problems and attentional
functioning in adolescents with ADHD. Journal of Child and Family Studies, 21, 775–787.
Wells, A. (2006). Meta-cognition and mindfulness: An information processing analysis. Clinical Psychology: Science and Practice, 9, 95-100.
Zenner, C., Herrnleben-Kurz, S., & Walach, H. (2014). Mindfulness-based interventions in schools: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Psychology, 5, 1-20.
Zylowska, L., Ackerman, D. L., Yang, M. H., Futrell, J. L., Horton, N. L., Hale, T.S., & Smalley, S. L. (2008). Mindfulness meditation training in adults and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder—A feasibility study. Journal of Attention Disorders, 11, 737–746.
