Haptotherapie voor kinderen en ouders: De
potentiële effecten en het werkingsmechanisme
Een single-case-based deelstudie en een kwalitatieve deelstudie
Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek Graduate School of Child Development and Education Universiteit van Amsterdam Student: Roos Terpstra (12939307) Begeleiding: mw. dr. F.B. van Rooij Tweede beoordelaar: mw. dr. I.N. Defoe Amsterdam, juni 2020
2 Abstract
The purpose of this study is to investigate the potential effects of haptotherapy, and how it works for children and their parents. Only one previous study did investigate the effects and mechanism of haptotherapy for children and their parents. In the current study, a single-case-based design and a qualitative design have been used. The effects of the intervention were measured for an 11-year-old boy with angry outbursts. Data were collected by daily measurements (acceptance, frequency, intensity and duration of angry outbursts), weekly measurements (affective contact), pre-, between,- and post-measurements (parenting stress, problem behavior) and interviews with mother and the therapist. Data analyse showed an increase in affective contact, less frequency, intensity and duration of daily angry outbursts and a decrease in behavioral problems and parenting stress. The decrease in the frequency of daily angry outbursts was followed by an increase in affective contact of mother. In study two interviews have been done with four mothers who participated in haptotherapy with their child. All the respondents had a positive experience with haptotherapy and most of the problems were resolved. The conclusion of current study is that haptotherapy appears to be a promising treatment for children and their parents.
3
Haptotherapie voor Kinderen en Ouders: De Potentiële Effecten en het Werkingsmechanisme
Haptonomie is een bepaalde visie op de mens, ontwikkeld in de jaren zestig door Frans Veldman. Centraal binnen de haptonomie staan het menselijke gevoel en gevoelsleven, en de gevoelsmatige interactie tussen mensen onderling en met de buitenwereld (Van
Banning et al., 2011). Haptonomie wordt ook wel de leer van de ‘hapsis’ genoemd, wat in het Grieks staat voor ‘gevoel, tastzin en aanraking’ (Plooij & Zandvliet, 2010). Binnen deze mensvisie gaat men er vanuit dat het lichaam verbonden is met het limbisch systeem in het brein. Het limbisch systeem is een deel van het brein wat betrokken is bij onder andere emotie en het emotioneel geheugen (Boot, 2014). De verbondenheid van het lichaam met het brein wordt onder andere duidelijk wanneer bepaalde gevoelens in het leven, bewust of onbewust, ervaren worden. Deze gevoelens worden als gevoelsherinneringen opgeslagen in het brein. Door het aanraken van het lichaam kunnen deze gevoelens via het limbisch systeem vervolgens weer boven komen (Gerritse, 2000).
Haptotherapie is gebaseerd op deze mensvisie. Haptotherapie is een vorm van psychosociale hulpverlening met als doel de cliënt meer in contact met zijn lichamelijk en innerlijk voelen te laten komen (Plooij, 2015). Door affectieve aanraking en oefeningen wordt geprobeerd het lichaamsbewustzijn te stimuleren en daarmee het gevoelsleven (Boot, 2014; Klabbers et al., 2014). Een vorm van haptotherapie is haptotherapie voor kind en ouder (HKO). Deze individuele behandelingsvorm lijkt op haptotherapie voor volwassenen, maar binnen HKO worden meer spelvormen toegepast en hebben zowel kind als ouder een actieve rol (Pollmann et al., 2018). HKO is geschikt voor ouders met kinderen tot en met 12 jaar. Problemen waar HKO bedoeld voor is zijn lichte tot matige opvoedingsproblemen van ouders, somatisch onverklaarde lichamelijke klachten bij kinderen en/of mild externaliserend of internaliserend probleemgedrag van kinderen. Binnen zowel haptotherapie voor
4 volwassenen als HKO staan affectief contact met zichzelf en de omgeving centraal (Plooij & Zandvliet, 2010; Pollmann et al., 2018).
Door binnen HKO ouders te begeleiden in het sensitief en responsief omgaan met het kind, wordt geprobeerd het affectief contact tussen ouder en kind te bevorderen (Pollmann et al., 2018). Affectief contact is het tegenovergestelde van functioneel contact (Klabbers et al., 2014). Uit eerder onderzoek blijkt dat positieve affectie een belangrijk aspect is voor een positieve ontwikkeling van kinderen (Aubrey & Ward, 2013). Daarnaast zorgen een
responsieve en sensitieve houding van ouders, en het voorspelbaar reageren op het kind voor een veilige hechtingsrelatie (Ainsworth, 1982). Een veilige hechtingsrelatie is belangrijk voor de psychosociale ontwikkeling van een kind, en heeft in de volwassenheid nog steeds invloed op het welbevinden en functioneren (Lopez, 2009). Verondersteld wordt dus dat wanneer het affectief contact verbetert, de gedragsproblemen van het kind verminderen (Pollmann et al., 2018). Een positieve ontwikkeling van het kind heeft vervolgens invloed op de
opvoedbelasting die ouders ervaren (De Rooij & Gravestijn, 2017). Wanneer ouders minder opvoedbelasting ervaren, voelen zij zich beter. Het welzijn van ouders is vervolgens van invloed is op hun opvoedgedrag (Sameroff, 2009).
Zoals genoemd is het affectief aanraken een belangrijke werkvorm binnen zowel haptotherapie voor volwassenen als HKO. Het doel van het affectief aanraken is het
comfortabel laten voelen in eigen lichaam en daarmee het gevoel ervaren dat je mag zijn wie je bent (Gerritse, 2000; Pollmann et al., 2018). Naar de precieze werking van affectieve aanraking binnen de haptotherapie is tot op heden geen onderzoek gedaan. Het algemene effect van (affectieve) aanraking is door middel van verschillende onderzoeken wel bekend.
Aanraking gaat via tastzin, het zintuig wat als eerste tot ontwikkeling komt bij de mens. In de baarmoeder wordt dit zintuig al gebruikt (Van der Kolk, 2016). Door het gebruiken van de tastzin kan een mens bepaalde dingen waarnemen (Gerritse, 2000).
5 Wanneer een kind geboren wordt gaat de communicatie met ouders voornamelijk via
aanraking (Dunbar, 2010). Ouderlijke aanraking, al is het een lichte aanraking, kan zorgen voor een veilig gevoel bij jonge kinderen (Bowlby, 1982; Feldman, 2011). De voorwaarde die hieraan verbonden is dat de aanraking met positieve intenties moet zijn. Dit wordt ook wel affectieve aanraking genoemd en kan gezien worden als een basisbehoefte van de mens (Gerritse, 2000; Schell et al., 2003). Het veilige en welkome gevoel wat ontstaat is van essentieel belang bij de ontwikkeling van een kind (Schell et al., 2003; Van Banning, 2011). Ook bij oudere kinderen blijkt ouderlijke affectieve aanraking invloed te hebben,
bijvoorbeeld op het vertrouwen wat zij in anderen hebben (Takeuchi et al., 2010). Naast ouderlijke aanraking blijkt aanraking door willekeurige anderen ook een positief effect te hebben, mits de aanraking met positieve intentie is. Het stofje dat vrij komt bij positief ervaren aanraking is oxytocine, ook wel het knuffelhormoon. Dit stofje activeert de ventromediale prefrontale cortex, het hersengebied die voor een veilig gevoel kan zorgen (Brummelman et al., 2019).
Hoewel affectief contact en het algemene effect van (affectieve) aanraking in verschillende onderzoeken naar voren komen, zijn het aantal onderzoeken naar de
effectiviteit en werkwijze van haptotherapie voor volwassenen en HKO beperkt. De enkele onderzoeken die er gedaan zijn, laten veelbelovende resultaten zien. Hierbij moet echter opgemerkt worden dat de meeste onderzoeksdesigns die gebruikt zijn geen alternatieve verklaringen uitsluiten en er dus niet met zekerheid uitspraak gedaan kan worden of het gevonden resultaat daadwerkelijk het gevolg is van haptotherapie (Stams, 2011a).
Ten eerste blijkt uit een onderzoek van Visser (2019) waarin kankerpatiënten (N = 124) na afloop van de behandeling eenmalig een vragenlijst invulden, dat haptotherapie op een positieve manier bijdraagt aan het welbevinden wat zij ervaren. Een ander onderzoek onder kankerpatiënten met een controlegroep (N = 26) en een interventiegroep (N = 31) waar
6 een voor- en nameting werd gedaan bevestigt deze uitkomst (Van den Berg, 2006). Tijdens een pilotstudie van Klabbers (2010) met 87 respondenten werd een voormeting voorafgaand aan het intakegesprek, en een nameting na de zevende behandeling gedaan. De respondenten hadden bij de voormeting verhoogde scores op depressie, angst, somatisatie en stress. Tijdens de nameting bleek 78% van de verhoogde scores te zijn afgenomen. Een onderzoek onder mensen die haptotherapie volgden met zowel psychologische als lichamelijke klachten sluit hierbij aan. Met behulp van een voormeting (N = 257) en een nameting (N = 164) werden gegevens verzameld. Er werden kleine tot gemiddelde effectgroottes gevonden in de
vermindering van de klachten (Van Leeuwen et al., 2012). Naar de effectiviteit van HKO is tot op heden slechts één onderzoek gedaan. Dit betrof een single-case experimenteel
onderzoek waaruit blijkt dat de mate van boze buien van het kind en de opvoedbelasting van ouders waren verbeterd na afloop van haptotherapie voor kind en ouder (Pollmann et al., 2018).
De huidige studie is de tweede studie naar HKO en richt zich op de effectiviteit en de werkingsmechanismen van HKO. Het aantonen van de effectiviteit van een behandeling is van belang omdat het behandelresultaat onbekend is wanneer een behandeling niet is onderzocht op effectiviteit (Stams, 2011b). Het inzetten van een behandeling waarvan de effectiviteit niet onderzocht is wordt door Weisburd (2005) dan ook gezien als onethisch. Een cliënt verwacht positieve effecten van een behandeling. Wanneer het behandelresultaat vervolgens niet het gewenste resultaat blijkt, kan dit voor een hopeloos gevoel zorgen (Dekovic, 2010). Ook kan het zorgen voor een verlaagde behandelmotivatie voor een volgende behandeling en voor verminderd vertrouwen in de hulpverlening (Dekovic, 2010; Stams, 2011b). Problemen kunnen hierdoor onopgelost blijven. Wanneer een behandeling niet op effectiviteit onderzocht is, kan de behandeling zelfs veelbelovend lijken maar alsnog schadelijk zijn (Dekovic, 2010; Petrosino et al., 2000). Daarnaast heeft het aantonen van de
7 effectiviteit van een behandeling een financieel voordeel voor de centrale overheid. Door de verhouding van kosten en effecten van verschillende behandelingen in beeld te brengen kan er in de jeugdzorg zuiniger gewerkt worden en kan er meer adequate hulpverlening ingezet worden (Aos et al., 2001).
Om met enige zekerheid uitspraken te kunnen doen over de effectiviteit van een behandeling is gerandomiseerde gecontroleerd onderzoek (RCT) nodig (Asscher et al., 2007; Farrington, & Welsh, 2005). Aangezien de werkingsmechanismen en de effectiviteit van HKO nog dermate onbekend zijn, gaat de voorkeur in huidig onderzoek niet uit naar een RCT (Stams, 2011b). Om de werkingsmechanismen en potentiële effecten te onderzoeken zijn antwoorden op vragen als: ‘Waar vindt de verandering plaats?’, ‘Hoe vindt de verandering plaats?’ en ‘Wanneer vindt verandering plaats?’ waardevol. Deze informatie wordt middels een RCT niet verkregen (Ray, 2015). Binnen dit onderzoek wordt daarom een single-case-based design en een kwalitatief onderzoeksdesign toegepast (Boeije, 2014; Iversen, 2013).
Deelstudie 1 betreft een single-case experiment waar een kind en zijn ouders gevolgd worden van voor tot na de behandeling (n = 1) (Iversen, 2013). Het doel van deelstudie 1 is het onderzoeken of haptotherapie voor kind en ouder (HKO) effectief is bij een jongen van elf jaar met mild externaliserend probleemgedrag in de vorm van boze buien, en het
onderzoeken van de werkingsmechanismen van HKO. De hypotheses zijn op basis van een haptotherapeutisch behandelschema opgesteld (Pollman et al., 2018). De volgende
hypotheses worden onderzocht: (1) Er is een toename van het affectieve contact van het kind; (2) Er is een toename van het affectieve contact van ouder; (3) Er is een toename in de
acceptatie door ouder van het kind; (4) De intensiteit, frequentie en duur van boze buien van het kind nemen af; (5) Er is een afname in het probleemgedrag van het kind; (6) De
opvoedbelasting is afgenomen na afsluiting van de therapie; (7) De afname van het
8 acceptatie door ouder wordt voorspelt door een toename van affectief contact bij ouder; (9) De afname van de boze buien wordt voorspelt door toename van affectief contact van het kind; (10) De afname van opvoedbelasting door ouder wordt voorspelt door toename
acceptatie door ouder; (11) De afname van opvoedingsbelasting wordt voorspelt door afname van de boze buien van het kind. Op basis van het haptotherapeutisch behandelschema worden de volgende werkingsmechanismen verwacht: 1) Door toename van affectief contact van ouder, neemt de mate van acceptatie van het kind door ouder toe, en daarmee daalt de opvoedingsbelasting van ouder en het probleemgedrag van het kind. 2) Door toename van affectief contact van het kind neemt het aantal boze buien af, en daarmee het probleemgedrag en de opvoedbelasting van ouders. 3) Door toename affectief contact tussen kind en ouder nemen de boze buien af en de acceptatie van het kind door ouder toe (Pollmann et al., 2018).
Deelstudie 2 betreft een kwalitatieve studie in de vorm van semi-gestructureerde diepte-interviews. Om meer zicht te krijgen op de methodiek van HKO en het effect ervan op de opvoedingsbelasting en het kindgedrag worden interviews gehouden bij deelnemers die tot een jaar geleden haptotherapie voor kind en ouder gevolgd hebben en hebben afgerond.
Methode Design
Het onderzoek bestond uit twee delen. De deelstudies zijn goedgekeurd door de Commissie Ethiek van de Universiteit van Amsterdam onder nummer 2019-CDE-11622. Deelstudie 1
Deze deelstudie was een single-case-based onderzoek (n = 1) (Iversen, 2013). Binnen
deelstudie 1 zijn op vier manieren gegevens verzameld. Ten eerste zijn er dagelijks metingen verricht bij moeder wat betreft de boze buien van het kind en de acceptatie door moeder. Dit is gedaan volgens een ABA design (Iversen, 2013). De baseline periode (A: 11 dagen) was hierbij de periode vanaf aanmelding bij de haptotherapeut tot het begin van de behandeling.
9 De interventieperiode (B: 10 behandelingen, 78 dagen) was de periode waarin het gezin therapie ontving. Ten slotte werden na de laatste behandeling metingen verricht (A: 10 dagen).
Ten tweede is er een voor- (T0), tussen- (T1) en een nameting (T2) gedaan met behulp van vragenlijsten met betrekking tot de opvoedbelasting van ouders en het gedrag van het kind. De voormeting vond plaats voor de eerste behandeling, de tussenmeting op de helft van het aantal behandelingen en de nameting na de laatste behandeling.
Ten derde zijn er wekelijkse metingen verricht. De therapeut heeft na elke
behandeling een vragenlijst ingevuld met betrekking tot de gebruikte werkvormen, de mate van affectief contact van het kind en de ouder, en het verdere verloop van de sessie.
Ten slotte werden na afloop van de behandelingenreeks semi-gestructureerde diepte-interviews gehouden met moeder en de haptotherapeut met betrekking tot hun ervaringen met haptotherapie voor kind en ouder (HKO). De interviews werden telefonisch en apart van elkaar gehouden.
Deelstudie 2
De tweede deelstudie was een kwalitatieve studie in de vorm van
semi-gestructureerde diepte-interviews. Deze zijn gehouden via de telefoon met ouders die tot een jaar geleden HKO hebben gevolgd en hebben afgerond. In de interviews werd gevraagd naar de ervaringen met HKO.
Werving
Deelstudie 1
Voorafgaand aan het onderzoek is een haptotherapeut gevraagd voor deelname aan dit onderzoek. De therapeut was een man van 58 jaar. Hij is tussen de tien en vijftien jaar lang werkzaam als haptotherapeut waarvan vijf tot tien jaar met ouders en kinderen. De therapeut is op zoek gegaan naar een gezin dat bereid was om mee te doen. Hij heeft hiervoor een
10 bericht geplaatst op social media over deelname aan het onderzoek. Koen (naam is
gefingeerd), een jongen van elf jaar en zijn moeder waren bereid om mee te doen. Hulpvraag bij aanmelding was dat Koen beter kan omgaan met zijn boosheid. Hij bleef lang boos en kwam er zelf niet uit.
Deelstudie 2
Voor de tweede deelstudie heeft een haptotherapeut zes moeders die binnen haar praktijk HKO hebben gevolgd met hun kind benaderd voor deelname aan het onderzoek. Dit heet ook wel convenience sampling (Boeije, 2014). Deze gezinnen hebben de haptotherapie reeds afgerond. De deelnemers hebben een informatiebrochure ontvangen. Hier stond in wat het onderzoek inhoudt, en wat dit voor hen betekende. Er waren vier moeders bereid om mee te doen aan het onderzoek. Zij waren tussen de 38 en 51 jaar oud. Ze waren alle vier
hoogopgeleid (HBO of WO). Verder waren alle moeders samen met hun man en varieerde het aantal kinderen wat ze in totaal hadden van twee tot vier. Twee van de kinderen die met het ouders deelgenomen hebben aan HKO waren jongens, en twee kinderen waren een meisje. De kinderen hadden een leeftijd van elf tot dertien jaar.
Procedure
Deelstudie 1
Het gezin dat bereid was om mee te doen heeft een informatiebrochure ontvangen. Hier stond in wat het onderzoek inhoudt, en wat dit voor hen betekende. Na het lezen van de informatie over het onderzoek heeft het gezin schriftelijk toestemming gegeven voor
deelname aan het onderzoek. Via een link werd door moeder een online vragenlijst in Qualtrics ingevuld. Moeder heeft de de vragenlijst op drie momenten ingevuld, namelijk voorafgaand aan de eerste behandeling, op de helft van de behandelingenreeks en na afloop van de laatste behandeling.
11 De dagelijkse metingen werden gedaan door middel van een app waar antwoord gegeven werd op vijf items. Op de eerste vier items werd met een cijfer geantwoord en het laatste item was een vraag waar bijzonderheden genoemd konden worden.
Voor de wekelijkse metingen werd een link naar de therapeut gestuurd. Via de link werd ook een online vragenlijst ingevuld via Qualtrics. De vragenlijst werd na afloop van elke therapeutische sessie ingevuld.
Na afloop van de behandelingenreeks zijn interviews gehouden met moeder en de therapeut. Voorafgaand is door de onderzoeker een interviewleidraad opgesteld op basis van de aanbevelingen uit eerder onderzoek naar HKO (Boeije, 2014; Pollmann, et al., 2018 ). De interviews zijn via de telefoon gedaan. De interviews zijn opgenomen, waar apart
toestemming voor gegeven is door moeder en de therapeut. De interviews duurden dertig tot zestig minuten.
Deelstudie 2
De gezinnen die bereid waren om mee te doen aan deelstudie 2 hebben ook een informatiebrochure ontvangen en hebben na de informatie te hebben gelezen schriftelijk toestemming gegeven voor deelname aan het onderzoek. Er werden semi-gestructureerde diepte-interviews gehouden via de telefoon.Voorafgaand werd door de onderzoeker een interviewleidraad opgesteld op basis van aanbevelingen uit eerder onderzoek naar HKO (Boeije, 2014; Pollmann et al., 2018). De interviews werden opgenomen, waar apart toestemming voor gegeven is door de deelnemende gezinnen. De interviews duurden ongeveer 60 minuten.
Instrumenten
Deelstudie 1
Door middel van vragenlijsten, dagelijkse metingen, wekelijkse metingen en afsluitende interviews werden de data verzameld.
12
Dagelijkse Metingen. Voor, tijdens en na de behandelingenreeks werden dagelijkse
metingen gedaan welke bestonden uit vijf items. De moeder van het kind gaf het antwoord op deze items elke dag via een app door.
Boosheid. Drie items meetten de boosheid van het kind: 1) Hoeveel boze buien hebben er vandaag plaatsgevonden? 2) Wat was de gemiddelde lengte van een boze bui vandaag (in minuten)? 3) Hoe intens waren de boze buien (1: beetje boos tot 9: extreem boos)?
Acceptatie. Het vierde item ging over de acceptatie van de ouder. Er werd antwoord gegeven op het item: ‘Ik accepteer mijn kind zoals hij is’, waarbij een score van 1: ‘helemaal oneens’ en een score van 6 ‘helemaal mee eens’ betekende. Dit wordt ook wel een 6- punts Likertschaal genoemd (Likert, 1932).
Bijzonderheden. Het vijfde item meette door middel van een open vraag of er zich bijzonderheden hadden voorgedaan: ‘Hebben er zich bijzonderheden voorgedaan
(bijvoorbeeld ziekte)?’.
Voor-, Tussen- en Nametingen.
Sociodemografische Variabelen. Ten eerste werden bij moeder sociodemografische kenmerken uitgevraagd over zichzelf en haar kind. Dit waren leeftijd, sekse, etniciteit en opleidingsniveau. Ook waren er items over de gezinssamenstelling. Een voorbeelditem is ‘Wat is uw geslacht?’.
Gedragsproblemen Kind. De Child Behavior Checklist 6-18 (CBCL; Verhulst & van der Ende, 2013) is een vragenlijst om probleemgedrag en vaardigheden van een kind of jeugdige in kaart te brengen. De vragenlijst werd ingevuld door moeder en bestaat uit totaal 113 items met ieder drie antwoordmogelijkheden (0 = helemaal niet van toepassing tot 2 = duidelijk of vaak van toepassing). In de vragenlijst werden de subschaal internaliserend probleemgedrag en de subschaal externaliserend probleemgedrag onderscheiden. Er is
13 gekeken naar de totaalscore op de 113 items, naar de score op de subschaal internaliserende probleemgedrag (32 items) en naar de score op de subschaal externaliserend probleemgedrag (35 items). Hoe hoger de score, hoe meer er sprake is van probleemgedrag. De ruwe scores zijn op basis van de handleiding worden omgezet in T-scores. Een T-score lager dan 64.5 valt in de niet-problematische groep, een score tussen de 64.5 en 69.5 valt in het grensgebied en een score hoger dan 69.5 valt in het klinisch gebied. Een voorbeelditem van de CBCL is ‘Mokt veel’.
Het COTAN heeft de betrouwbaarheid en validiteit van de CBCL 6-18 beoordeeld. De conclusie van dit onderzoek is dat de betrouwbaarheid onvoldoende is, de
begripsvaliditeit voldoende en de criteriumvaliditeit voldoende (COTAN, 2013). Het oordeel van de onvoldoende betrouwbaarheid is tot stand gekomen doordat een oordeel over de betrouwbaarheid niet goed mogelijk is volgens het COTAN. Dit heeft ermee te maken dat de betrouwbaarheden op Nederlandse steekproef zijn berekend, en niet op de internationale steekproef die als normgroep geldt. Ondanks het negatief oordeel met betrekking tot de betrouwbaarheid, is de CBCL 6-18 een veelgebruikt instrument.
Opvoedbelasting. Door middel van de Opvoedingsbelasting Vragenlijst (OBVL; Vermulst et al., 2011) werd de opvoedingsbelasting die ouders ervaren gemeten. De
vragenlijst bestond uit 34 uitspraken over hoe de ouder het kind ervaart, hoe de omgang met het kind is en hoe de ouder zich voelt. Bij elke uitspraak kon gekozen worden uit vier antwoordmogelijkheden (1= geldt niet tot 4 = geldt helemaal). Er is gegeken naar de totaalscore op de 34 items, naar de score op de subschaal problemen opvoeder – kindrelatie (6 items), de subschaal problemen met opvoeden (7 items), de subschaal depressieve stemmingen (7 items), de subschaal rolbeperking (6 items) en de subschaal
gezondheidsklachten (8 items). Een lage score staat gelijk aan een lage mate van
14 naar T-scores. Een T-score lager dan 60 valt in de normgroep, een T-score tussen de 60-63 valt in het grensgebied en een score hoger dan 63 valt in het klinisch gebied.
Het COTAN heeft de betrouwbaarheid en validiteit van de OBVL beoordeeld. De conclusie van dit onderzoek is dat de betrouwbaarheid goed is, de begripsvaliditeit voldoende maar de criteriumvaliditeit onvoldoende. Een onvoldoende criteriumvaliditeit betekent dat de testscore het gedrag in de praktijk mogelijk niet juist weerspiegelt (COTAN, 2017). De resultaten moeten dus met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden.
Wekelijkse metingen. Na elke therapeutische sessie is een vragenlijst ingevuld door
de haptotherapeut. Hierin werd gevraagd naar de gebruikte werkvorm waarbij vier werkvormen werden onderscheiden: modeling, het affectieve spel, affectief therapeutisch aanraken en psycho-educatie. Vervolgens werd gevraagd naar de mate van affectief contact van ouder en de mate van affectief contact van het kind aan de hand van een codeerlijst. Deze codeerlijst is oorspronkelijk ontwikkeld voor het observeren van filmbeelden van kinderen (Pollmann, 2015). In deze studie werden de items uit de codeerlijst verwerkt in de vragenlijst. De codeerlijst bevat zeven items. De gebieden die gemeten zijn: 1) aanwezigheid/presentie (3 items); 2) let op de reactie van de ander en reageert daarop / synchroniseren (2 items); en 3) maakt affectief contact met anderen (2 items) (Pollmann, et al., 2018). Met behulp van een vijfpunts-likertschaal wordt de mate waarin ouder en kind affectief contact met zichzelf en de omgeving lieten zien gescoord met 1) heel zwak of afwezig en 5) sterk aanwezig (Likert, 1932). Een voorbeeld van een item is ‘Er is sprake van wederkerigheid in het contact’ waar een score van 1) heel zwak of afwezig betekent en een score van 5) sterk aanwezig betekent. Hoe hoger de totale score, hoe meer er sprake is van affectief contact.
Kwalitatieve Meting. Na afloop van de behandelingen reeks zijn
semi-gestructureerde diepte-interviews gehouden met moeder en de haptotherapeut ter aanvulling op de resultaten van het single-case onderzoek. De vragenlijst, zoals in de paragraaf
15 Procedure ook al genoemd, is ontwikkeld op basis van aanbevelingen uit eerder onderzoek naar HKO (Boeije, 2014; Pollmann et al., 2018). Het interview met moeder ging over hoe de behandeling is ervaren en wat voor ouder en kind helpend is geweest tijdens de behandeling. Vragen die aan bod zijn gekomen waren bijvoorbeeld: ‘Hoe zag een behandeling er uit bij de haptotherapeut?’ ‘Merkte u verandering tijdens de behandelingenreeks?’ ‘Doet u nu nog iets met wat tijdens de behandeling aan bod is gekomen?’ ‘Wat was helpend voor u en uw kind in de haptotherapie?’. Het interview met de haptotherapeut ging over hoe de therapeutische sessies er precies uit zagen en of de therapeut verschil gemerkt heeft bij moeder en kind. Deelstudie 2
De interviews zijn gehouden bij vier moeders die haptotherapie voor kind en ouder reeds hebben afgerond. De vragenlijst is ontwikkeld op basis van aanbevelingen uit eerder onderzoek naar HKO (Boeije, 2014; Pollmann et al., 2018). De vragen die aan bod kwamen in de interviews waren hetzelfde als het afsluitende interview van deelstudie 1 met moeder.
Analyse
Deelstudie 1
Om de onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden zijn Simulation Modeling Analysis en SPSS gebruikt (Borckardt, 2006; IBM., 2017).
Dagelijkse Metingen. Met de dagelijkse metingen zijn de volgende
onderzoeksvragen beantwoord: In hoeverre veranderen de boze buien van het kind?; In
hoeverre is er verandering in de acceptatie door de ouder? De mate van verandering in het
aantal boze buien, de gemiddelde intensiteit van de boze buien, de gemiddelde lengte van de boze buien zijn berekend aan de hand van level en slope changes. Hierdoor werd duidelijk wat het verloop van de boze buien over de tijd was. De level changes en de slope changes van de boze buien zijn onderzocht voor de baselineperiode naar de interventieperiode, de interventieperiode naar de follow-up fase en de baselineperiode naar de follow-up fase.
16 Doordat de acceptatie van moeder constant bleef gedurende het hele onderzoek zijn er geen
level en slope changes berekend voor de acceptatie.
Ook de onderzoeksvraag: Wat is de relatie tussen veranderingen in boze buien en
verandering in acceptatie door ouder? is niet verder onderzocht omdat er geen verandering
in de acceptatie van ouder heeft plaatsgevonden.
Wekelijkse metingen. Met de wekelijkse metingen zijn de volgende
onderzoeksvragen beantwoord: In hoeverre verandert het affectieve contact van het kind? en
In hoeverre verandert het affectieve contact van ouder? Om het verloop van het affectief
contact van ouder en kind tijdens de interventiefase te onderzoeken zijn slope changes berekend.
Om de onderzoeksvraag: Heeft de verandering van affectief contact invloed op het
veranderingsproces van de boze buien? zijn cross correlaties berekend tussen tijdreeksen.
Om dit te kunnen doen zijn de scores van de boze buien van een dagelijkse score tot een wekelijkse score geaggregeerd.
Voor,-Tussen,-Nameting. Ter beantwoording van de volgende onderzoeksvragen: In hoeverre verandert het probleemgedrag van het kind? en In hoeverre is er verandering van de opvoedbelasting na afsluiting van de therapie? zijn allereerst nieuwe subschaalscores
aangemaakt. Deze subschaalscores zijn in de paragraaf Instrumenten reeds beschreven. De ruwe subschaalscores zijn op basis van de handleiding omgezet naar T-scores om te bepalen of er tijdens de voor-, tussen-, en nameting sprake was van problemen binnen het normale gebied, grensgebied dan wel klinische gebied.
Daarnaast werd de Reliable Change Index (RCI) berekend (Jacobson & Truax, 1991; Yperen et al., 2017). Deze methode maakt het mogelijk om voor individuen te berekenen of een verschil in scores op eenzelfde meetinstrument tussen twee meetmomenten een
17 wijten is aan ruis van het meetinstrument. De RCI werd berekend door het verschil tussen de scores van de voor- en de nameting voor probleemgedrag en opvoedbelasting te berekenen. De verschilscore die hieruit volgde, werd gedeeld door de standaardmeetfout van dit instrument. De RCI is berekend voor de voormeting naar de tussenmeting, voor de tussenmeting naar de eindmeting en voor de voormeting naar de eindmeting.
Kwalitatieve Meting. Om een aanvullend antwoord te geven op de onderzoeksvraag:
In hoeverre is haptotherapie voor kind en ouder (HKO) effectief voor kinderen en ouders? is
een interview gehouden met moeder en therapeut. Het interview is opgenomen en vervolgens verbatim getranscribeerd. Dit transcript is geanalyseerd door middel van open coderen, axiaal coderen en selectief coderen. Ten eerste zijn middels open coderen alle data gegevens
zorgvuldig gelezen en in fragmenten ingedeeld. De fragmenten zijn vergeleken en hebben vervolgens een code gekregen met als resultaat een lijst met codes. Ten tweede zijn er door middel van axiaal coderen verschillende codes samengevoegd, zodat er een lijst met
categorieën is ontstaan. Tijdens deze fase is ook achterhaald welke categorieën belangrijk zijn en is er geanalyseerd hoe de verschillende categorieën zich tot elkaar weerhouden. De uiteindelijke lijst met categorieën is afgezet tegen alle interviews. Ten slotte is er selectief gecodeerd. Tijdens het selectief coderen zijn er verbanden gelegd tussen de categorieën die beschreven zijn zodat er uiteindelijk antwoord op de onderzoeksvraag gegeven kan worden (Boeije, 2014).
Deelstudie 2
Deelstudie twee betreft een kwalitatieve studie. Er zijn interviews gehouden met ouders en kinderen die haptotherapie voor kind en ouder afgerond hebben. De interviews zijn op dezelfde wijze als de kwalitatieve meting van deelstudie 1 geanalyseerd, middels open coderen, axiaal coderen en selectief coderen (Boeije, 2014). Ter vergroting van de
18 is hierbij gelet op consistentie in coderen. Op basis hiervan zijn alle transcripten opnieuw gecodeerd.
Resultaten Deelstudie 1
Klinisch Vignet
Koen is een jongen van elf en zit op de basisschool. Hij woont samen met zijn moeder, stiefvader, oudere broer en twee jongere zusjes. Koen kon op sommige momenten erg boos worden en bleef daar dan in hangen. Dit kwam vooral voor in opstootjes met zijn oudere broer. Samen met zijn moeder, en soms zijn stiefvader ging Koen naar de
haptotherapeut.
Verloop van de Behandelingen
Iedere behandeling begon met een gesprek. Koen was bij alle behandelingen, behalve behandeling 4 aanwezig. Tijdens behandeling 4 waren alleen moeder en stiefvader aanwezig. Tijdens behandeling 6 was Koen met zijn stiefvader aanwezig, de rest van de behandelingen was Koen met zijn moeder aanwezig. Wegens de maatregelen rondom het corona virus vonden behandeling 3 tot en met 7 plaats via beeldbellen. In Figuur 1 wordt weergegeven hoeveel procent van de behandeling uit een bepaalde werkvorm bestond. Zoals te zien werd modeling het meest toegepast tijdens behandeling 1 en behandeling 4. De haptotherapeut rapporteerde dat het beeldbellen de modeling lastiger maakte. Het affectieve spel werd tijdens bijna iedere behandeling waar het kind aanwezig was in grote mate toegepast. Het affectief therapeutisch aanraken werd tijdens twee behandelingen toegepast. Deze aanrakingen werden in verband met de maatregelen rondom het corona virus door ouder gedaan. Ten slotte werd de werkvorm psycho-educatie tijdens iedere behandeling toegepast, maar tijdens de laatste twee behandelingen en de behandeling met stiefvader en moeder het meest. Verder
rapporteerde de haptotherapeut dat het beeldbellen er voor leek te zorgen dat moeder en kind meer ontspannen waren, omdat ze thuis zaten. Hierdoor was de concentratie van Koen echter
19 niet optimaal. Tijdens behandeling 6, waar stiefvader aanwezig was, rapporteerde de
haptotherapeut dat Koen zich beter kon concentreren. Sessie 8 vond weer plaats bij de
praktijk, buiten in het bos. Sessie 9 vond in de praktijk plaats, maar wel op afstand. Sessie 10 was de laatste sessie waarbij Koen en moeder in de praktijk kwamen.
Figuur 1
Gehanteerde werkkormen per behandeling
Dagelijkse Metingen: de Boze Buien en de Acceptatie
In Tabel 1 zijn de gemiddelde waarden van de boze buien en de acceptatie van ouder verdeeld over de drie periodes weergegeven (voor de behandeling, tijdens de behandeling en na de behandeling). In Tabel 2 is te zien dat er sprake was van niet-significante veranderingen tussen de baseline fase en de interventiefase voor het aantal boze buien, voor de gemiddelde duur en de gemiddelde intensiteit van de boze buien. In Tabel 2 is ook te zien dat tussen de baseline fase en de follow up fase wel significante afnames zijn gevonden voor zowel het aantal boze buien, de gemiddelde duur en de gemiddelde intensiteit van de boze buien. De
20 intensiteit van de boze buien is ook tussen de interventiefase en de follow-up fase significant afgenomen.
De veranderingsprocessen zijn door middel van de slope changes te berekenen geanalyseerd en beschreven in Tabel 2. Uit deze analyse blijkt dat het aantal boze buien tijdens de baselinefase lineair stijgt en tijdens de interventiefase lineair is gedaald. Tussen de interventiefase en de follow-up fase is de lineaire daling overgegaan in een constant aantal boze buien. De duur van de boze buien daalde tussen de baselinefase en de follow-up fase lineair. De acceptatie van moeder bleef gedurende de baselinefase, de interventiefase en de follow-up fase constant met een score van zes. Moeder accepteerde haar zoon voorafgaand aan de therapie, tijdens de therapie en na afloop van de therapie hoe hij is.
Tabel 1
Gemiddelden voor de boze buien en de mate van acceptatie voor de baseline fase, de interventie fase en de follow-up fase
Variabele Baseline fase
(n lengte = 11) M Interventiefase (n lengte = 78 ) M Follow-up fase (n lengte = 10) M
Aantal boze buien¹ 1.45 0.81 0.00
Duur boze buien² 1.64 2.21 0.00
Intensiteit boze buien³ 2.27 2.08 0.00
Acceptatie⁴ 6.00 6.00 6.00
Noten. ¹Aantal keren boze bui per dag gedurende de betreffende fase. ²Gemiddelde lengte van een boze bui in
minuten. ³Gemiddelde intensiteit boze buien: 1= Beetje boos – 9 = Extreem boos. ⁴Acceptatie: 1 = een lage mate van acceptatie – 6 = een hoge mate van acceptatie.
21 Tabel 2
Level- en slope changes voor de boze buien en de mate van acceptatie van moeder na start HKO Fase Level change Aantal boze buien r Slope change Aantal boze buien r Level change Duur boze buien r Slope Change Duur boze buien r Level change Intensiteit boze buien r Slope change Intensiteit boze buien r Level changes Acceptatie moeder r Slope changes Acceptatie moeder r I – II -.20 .28* .05 -.07 -.03 .15 - - II – III -.27 -.56** -.20 -.06 -.29* -.29* - - I – III -.52* .11 -.59* -.48* -.51* .21 - -
Noten. Negatieve effectgroottes duiden op een afname, positieve effectgroottes duiden op een toename, r = .10 =
een kleine effectgrootte, r = .30 = een medium effectgrootte, r = .50 = een grote effectgrootte, r = .70 = een zeer grote effectgroote (Cohen, 1988).
I Baselinefase, II Interventiefase, III Follow-up fase. *p < .05. ** p < .01.
Wekelijkse Metingen: Affectief Contact van Ouder en Kind
Per therapeutische sessie is het affectief contact van moeder en Koen beoordeeld door de haptotherapeut. Het verloop van het affectief contact is weergegeven in Figuur 2. Visuele inspectie liet zien dat het affectief contact van Koen na de eerste sessie toenam, daarna even afnam, maar vervolgens geleidelijk bleef toenemen van de derde tot de negende sessie. Tijdens de laatste sessie was de score op affectief contact lager dan de negende sessie. Voor moeder geldt dat het affectief contact na de eerste sessie toenam. Tussen de vierde en zevende sessie bleef het affectief contact constant waarna het opnieuw toenam tot de laatste sessie.
22 Figuur 2
Verloop van het affectief contact van ouder en kind
Uit de analyse van het veranderingproces blijkt dat de score op het affectief contact van ouder van het begin tot het einde van de behandeling lineair is gestegen (r = .85, p = .010). Ook de score op het affectief contact van het kind blijkt lineair gestegen te zijn vanaf het begin tot het einde van de behandeling (r = .91, p = .006).
Relatie Boze Buien en Affectief Contact. Middels de analyse van de
cross-correlaties wordt duidelijk wat voor verbanden tussen het aantal boze buien, de intensiteit van de boze buien, de lengte van de boze buien en het affectief contact van ouder of kind bestaan. Deze zijn weergegeven in Tabel 3.
Het blijkt dat tijdens de behandelperiode een laag aantal boze buien tijdens de ene week, twee weken later een hoge score op het affectief contact van het kind voorspelde. Ook blijkt dat een hoge score op het affectief contact van ouder de ene week, een laag aantal boze buien van het kind en een lagere gemiddelde intensiteit van de boze buien de volgende week voorspelde.
23 Tabel 3
Lagged Cross- Correlations per item boze bui en affectief contact kind en ouder
Lagged
Cross Correlation ABB-ACK r ABB-ACO r DBB-ACK r DBB-ACO r IBB-ACK r IBB-ACO r
CCF -02 .00 -.31 .09 -.00 .02 -.19
CCF -01 -.04 -.72* -.31 .22 -.22 -.53*
CCF 0 -.28 .02 -.12 .29 -.15 .22
CCF +1 -.27 .05 .26 .18 -.00 .17
CCF +2 -.58* -.01 .03 .16 -.30 .10
Noten. ABB = Aantal boze buien ACK = Affectief contact kind ACO = Affectief contact ouder DBB = Duur
boze buien IBB= Intensiteit boze buien. *p < .05. **p < .01.
Voor,- Tussen,- en Nameting: het Internaliserende, Externaliserende en Totale Probleemgedrag
Het probleemgedrag van het kind is bij de start van de behandeling, op de helft van de behandeling en na afloop van de behandeling gemeten met behulp van de CBCL (zie Tabel 4). Voor alle drie schalen zijn de ruwe scores omgezet in T- scores. Het blijkt dat op alle schalen op alle momenten in normaal gebied gescoord werd.
Zoals te zien in Tabel 6 was de ruwe score op de subschaal internaliserend
probleemgedrag significant lager tijdens de tweede meting dan tijdens de eerste meting. Ook tijdens de derde meting was de ruwe score op internaliserend probleemgedrag significant lager in vergelijking met de eerste meting. De score viel zoals genoemd al binnen het normale gebied, maar is nog verder afgenomen. De ruwe score op de subschaal externalisrend
probleemgedrag is niet significant veranderd tussen de drie metingen. De ruwe score op de schaal totaal probleemgedrag was tijdens de derde meting significant lager dan tijdens de eerste meting. Ook deze score viel al binnen het normale gebied, maar is ook nog verder afgenomen.
24 Tabel 4
Ruwe scores en T-scores van de eerste meting (T0), tweede meting (T1) en derde meting (T2) CBCL
T0 T1 T2
Variabele Ruwe
score T-score Interpretatie Ruwe Score T- Score Interpretatie Ruwe score T-score Interpretatie
CBCL totale
score 22 51 Normaal gebied 10 43 Normaal gebied 2 31 Normaal gebied CBCL
externaliserend 5 51 Normaal gebied 0 33 Normaal gebied 0 33 Normaal gebied CBCL
internaliserend 8 58 Normaal gebied 1 41 Normaal gebied 0 34 Normaal gebied
De Opvoedbelasting. Zoals te zien in Tabel 5 is de opvoedbelasting ook op drie
momenten gemeten, met behulp van de OBVL. De ruwe scores op iedere schaal zijn omgezet in T-scores. Hieruit blijkt dat op iedere schaal en op ieder moment in normaal gebied werd gescoord. In Tabel 6 is te zien dat de score op de subschaal problemen met opvoeden tijdens
de derde meting significant lager was in vergelijking met zowel de eerste als de tweede meting. Ook voor de schaal totale opvoedbelasting was de ruwe score tijdens de derde meting significant lager in vergelijking met de eerste en de tweede meting. De ruwe scores op de overige schalen zijn niet signifant veranderd. De scores voor de subschalen problemen met
opvoeding en totale opvoedbelasting bevonden zich dus al in normaal gebied, maar zijn nog verder afgenomen.
25 Tabel 5
Ruwe scores en T-scores van de eerste meting (T0),tweede meting (T1) en derde meting (T2) OBVL
T0 T1 T2
Variabele Ruwe score T -score Interpretatie Ruwe score T-Score Interpretatie
Ruwe score T- score Interpretatie
OBVL Totaal 40 42 Normaal gebied 38 39 Normaal gebied 34 30 Normaal gebied
Problemen
opvoeder-kindrelatie 7 51 Normaal gebied 6 45 Normaal gebied 6 45 Normaal gebied
Problemen opvoeden 12 52 Normaal gebied 10 47 Normaal gebied 7 35 Normaal gebied
Depressieve
stemmingen 7 46 Normaal gebied 7 46 Normaal gebied 7 46 Normaal gebied
Rolbeperking 6 42 Normaal gebied 6 42 Normaal gebied 6 42 Normaal gebied
26 Tabel 6
RCI’s van de CBCL en de OBVL per schaal
I: Baseline fase II: Interventie fase III: Follow-up fase *p < .05. Fase CBCL Internaliserend gedrag CBCL Externaliserend gedrag CBCL
Totaal OBVL Problemen met opvoeding
OBVL Opvoeder-kind relatie
OBVL
Gezondheidsklachten OBVL Depressieve stemming
OBVL
Rolbeperking OBVL Totaal
I – II 2.27* 1.56 1.47 1.55 1.27 1.55 0 0 .87
II - III .32 0 .98 2.32* 0 0 0 0 1.73*
27 Kwalitatieve Meting: Interviews
Uit de gesprekken met zowel moeder als de haptotherapeut blijkt dat na start van de haptotherapie de hulpvraag breder was dan alleen de boze buien. Koen bleek zeer gevoelig te zijn voor prikkels. Dit zou de onderliggende oorzaak zijn voor de boze buien, en had ook tot gevolg dat Koen snel afgeleid was of soms psychosomatische klachten had.
Tijdens de sessies zijn affectief spel en affectief therapeutisch aanraken aan bod gekomen. De haptotherapeut noemde dat het affectieve spel met name gericht was op het vermogen om bij jezelf te blijven, en op het waarnemen wat je voelt. Moeder vertelde dat ze de oefeningen erg leuk vond en dat het haar en haar zoon goed geholpen heeft. Het affectief therapeutisch aanraken werd zoals eerder ook genoemd vanwege de situatie rondom corona uitsluitend door moeder gedaan.
Moeder gaf aan verandering te ervaren na afloop van de haptotherapie. Ze noemde dat ze door de haptotherapie meer in verbinding is met Koen. Ze is zich meer bewust geworden van hoe ze reageerde op Koen. Volgens haar had dit gevolgen voor het gedrag wat Koen liet zien. Of de boze buien daadwerkelijk door de haptotherapie zijn afgenomen vond moeder lastig te zeggen, omdat het thuis zitten en niet naar school gaan mogelijk ook heeft bijgedragen.
De ervaring van de haptotherapeut sloot hierbij aan: de verbinding tussen Koen en zijn moeder is verbeterd. Verder noemde hij dat zowel moeder als Koen rustiger zijn geworden en meer in verbinding met zichzelf zijn gekomen.
‘Ik merk nu dat ik contact met hem kan maken, hij is meer in verbinding. We kunnen het over dingen hebben en zijn meer samen, hij is niet meer zo snel afgeleid door iets anders’ –
28
Deelstudie 2
Aanleiding
De redenen van ouders om met hun kind behandelingen te volgen bij de
haptotherapeut waren verschillend. Zo had het ene kind moeite met in slaap komen, was een ander kind vooral onzeker en had nog een ander kind somatisch onverklaarbare lichamelijke klachten. Ook was een genoemde aanleiding om deel te nemen aan HKO het vele piekeren van het kind. De reden om specifiek voor haptotherapie te kiezen en niet voor een andere therapie was voor de meeste ouders omdat haptotherapie via het lichaam werkt. Daarnaast werd nog genoemd dat het een holistische therapie en een laagdrempelige therapievorm is.
‘En ik zocht ook iets laagdrempeligs, ik had geen zin om helemaal in één of andere molen te gaan via de huisarts om erachter te komen wat er bij haar past.’ – Moeder 2
Opbouw Therapeutische Sessies
De moeders vertelden dat een sessie bij de haptotherapeut begint met een gesprek.
Hierin werd besproken hoe het gaat en wat de wensen voor de sessie zijn. Vervolgens werd er in de meeste gevallen aan affectief spel gedaan volgens de moeders. Bij het ene kind waren de oefeningen gericht op evenwicht em bij de ander op vertrouwen of bijvoorbeeld op weerbaarheid. Verder noemden de meeste moeders dat aan affectief therapeutisch aanraken werd gedaan tijdens de sessies. Het kind ging op een ligtafel liggen en vervolgens deed de haptotherapeut of de ouder aanrakingsoefeningen. De ouder kreeg hierbij tips van de haptotherapeut noemden een aantal moeders. In een aantal gevallen werden de
aanrakingsoefeningen of affectieve speloefeningen ook voor thuis meegegeven om mee te oefenen. Ten slotte werd een therapeutische sessie weer met een gesprekje afgesloten vertelden de moeders.
29 Ervaring van het Kind
Volgens alle moeders hebben hun kinderen de haptotherapie positief ervaren. Het spelelement was hierbij een belangrijke positieve ervaring. De overige positieve ervaringen waren per kind verschillend. Het ontspannen en de rust tijdens de sessie werden genoemd door de moeders. Ook het hebben van de regie werd in verschillende vormen genoemd. Een voorbeeld was op de ligtafel, het kind geeft aan wat hij/zij fijn vindt en daar speelt de haptotherapeut op in. De meeste kinderen vonden het gesprek het minst leuk. Voor één kind was dit juist heel positief. Zij vond het fijn haar verhaal kwijt te kunnen. Het affectief therapeutisch aanraken vonden de helft van de kinderen in het begin lastig.
Ervaring van de Ouder
Ook iedere geïnterviewde moeder was over het algemeen enthousiast over HKO. De meeste moeders noemden hierbij ook het spelelement in de therapie. Ze noemden het een fijn contactmoment met hun kind en een leuke therapie voor zowel kind als ouders. Verder waren de moeders heel betrokken bij de therapie wat positief ervaren werd.
‘Het is ook gewoon leuk om samen oefeningen te doen, dat geeft ook nabijheid en intimiteit’ – Moeder 1
Verder noemde iedere moeder het positieve resultaat na afloop of al tijdens de haptotherapie. Hierbij gaf het merendeel aan dat het resultaat waarschijnlijk niet volledig aan de
haptotherapie is toe te schrijven, maar het zeker heeft bijgedragen. Één moeder noemt dat ze de steun die ze van de haptotherapeut kreeg heel positief ervaren heeft, en ook echt nodig had op dat moment. Ook het krijgen van feedback op de eigen lichaamshouding, en het krijgen van tips en oefeningen om thuis te doen hadden alle moeders positief ervaren. De
30 meerderheid van de moeders noemde ten slotte de luchtigheid en laagdrempeligheid van de therapie als positef.
‘Mijn gevoel bij haptotherapie is ook dat het niet iets is waar je een half jaar of een jaar daar
naartoe moet. Het is in die zin ook iets wat luchtigheid heeft.’ - Moeder 1
Als minder positieve ervaring gaf één moeder aan dat ze dacht dat wat in de haptotherapie geleerd wordt, voor haar kind lastig te generaliseren was naar andere situaties.
Resultaat bij het Kind
De hulpvraag werd in alle gevallen opgelost. Na de therapie kon een kind
bijvoorbeeld beter slapen, was het kind vrolijker, zelfstandiger of zelfverzekerder en minder absent van school. De moeders gaven aan snel verschil te merken in het gedrag van hun kind, vaak rond de derde sessie. In de meeste gevallen was het resultaat nog steeds zichtbaar. Er werd door één moeder genoemd dat het effect afneemt, en er herhaling nodig is. Ook deden veel moeders nog steeds oefeningen thuis, dit waren met name aanrakingsoefeningen. Resultaat bij Ouder
Voor ouders was een belangrijk resultaat het inzicht in de interactie tussen hen zelf en hun kind, en wat dit voor invloed had op het gedrag van het kind. Door de tips en oefeningen lukte het een aantal moeders beter om met het gedrag van hun kind om te kunnen gaan en hier zelf rust in te vinden.
‘Het zat hem natuurlijk vooral in het inzicht dat ze eigenlijk steeds om aandacht vroeg, of om
31 Werking
Het was volgens de meeste moeders lastig om het behaalde resultaat volledig toe te schrijven aan HKO. Een voorbeeld wat werd gegeven was dat de tijd die verstrekt ook mee geholpen heeft. Toch noemden alle moeders hierbij wel dat ze zeker weten dat haptotherapie heeft bijgedragen. De meeste moeders gaven verder aan dat vooral het affectieve spel en het therapeutisch affectief aanraken hebben bijgedragen aan het resultaat. Twee moeders
noemden dat de combinatie van de lichamelijke oefeningen, en daar woorden aan te geven om de betekenis en het idee er achter te snappen een belangrijk onderdeel in de werking van de therapie was. Andere moeders noemden dat omdat het kind door te oefenen aan het leren was, en het kind daarbij fysiek ervaarde wat hij of zij voelde er resultaat behaald werd.
‘Ik kan me voorstellen dat het voor kinderen, dat wanneer je fysiek iets voelt dat het iets
makkelijk is te duiden is dan onder woorden te brengen wat je voelt.’ – Moeder 4
Voor de helft van de moeders geldde dat het één bepaalde oefening is geweest waardoor snel resultaat werd behaald. Verder leerden zowel ouder als kind in de therapeutische sessies nieuw gedrag. Dit had invloed op de interactie tussen moeder en kind en heeft hierdoor bijgedragen aan het behaalde resultaat. Ten slotte droeg de therapeutische relatie volgens een deel van de moeders bij aan het resultaat. Één moeder noemde dat ze veel steun heeft ervaren van de therapeut. Ook vertelde één moeder dat het feit dat haar kind haar verhaal kwijt kon aan iemand anders, de therapeut, goed hielp. Een andere moeder sloot daarbij aan wat duidelijk wordt uit het volgende citaat:
‘Dat de haptotherapeut, met mijn kind praat over ik zeg maar wat, bij jezelf blijven, je niet te
32
als je dan toch even in zo’n gesprek ofzo, als de haptotherapeut dat dan benoemt, dat is anders.’ – Moeder 1
Discussie
In huidig onderzoek werden de potentiële effecten en de werking van haptotherapie voor kind en ouder (HKO) middels twee deelstudies onderzocht. Huidig onderzoek was slechts het tweede onderzoek naar HKO en had als doel zicht te krijgen op de effectiviteit en de werkingsmechanismen van HKO.
Deelstudie 1
In deze deelstudie zijn de potentiële effecten en het werkingsmechanisme van HKO voor een jongen van 11 jaar met mild externaliserend probleemgedrag en zijn ouders onderzocht middels een single-case-based studie.
Uit de analyse van de dagelijkse metingen blijkt dat in overeenkomst met de
vooropgestelde hypotheses het aantal boze buien per dag significant lager is na afloop van de behandeling dan voor de behandeling. Ook de gemiddelde intensiteit en de gemiddelde duur van de boze buien zijn significant lager na de behandeling. Het gaat hierbij om medium effectgroottes. Verder laat de analyse van het veranderingsproces zien dat het aantal boze buien tijdens de baselinefase lineair steeg, en tijdens de behandelfase lineair daalde. Tijdens de follow-up fase gaat de daling over in een constant aantal, namelijk nul boze buien per dag. De duur van de boze buien daalt lineair tussen de baselinefase en de follow-up fase.
Daarnaast werd voorafgaand aan het onderzoek op basis van de literatuur verwacht dat de acceptatie van moeder hoger zou zijn aan het eind van de behandeling dan er voor (Pollmann et al., 2018). De bevinding uit het huidige onderzoek komt echter niet overeen met de
verwachting. Moeder accepteerde haar zoon gedurende het hele onderzoek zoals hij is, de score bleef dus constant hoog.
33 Zoals gerapporteerd door de therapeut tijdens de wekelijkse metingen blijkt dat voor zowel moeder als Koen geldt dat de score op het affectief contact vanaf het begin van de behandelperiode tot het eind van de behandelperiode lineair toegenomen is. Dit is in
overeenstemming met de vooropgestelde hypothese over affectief contact van ouder en kind. Verder blijkt dat een afname van het aantal boze buien twee weken vooraf gaat aan toename van het affectief contact van het kind. De vooropgestelde hypothese was echter dat
verandering in het affectief contact vooraf zou gaan aan verandering van de boze buien. Er is tot op heden geen inhoudelijke verklaring voor de niet-verwachte bevinding met betrekking tot de relatie tussen het affectief contact van het kind en het aantal boze buien gevonden. Uit eerder onderzoek naar HKO blijkt ook dat de theoretische aannames rondom het theoretisch verandermodel niet overeenkwamen met de resultaten (Pollmann et al., 2018). Met deze reden zal het theoretisch verandermodel, op basis waarvan de hypotheses zijn opgesteld, nader onderzocht moeten worden. Een aanbeveling is om het theoretisch verandermodel nader te onderzoeken middels een multiple-case-study. Door meerdere casussen te
bestuderen, kan mogelijk aangetoond worden of het model daadwerkelijk aangepast moet worden (Stake, 2006). Voor moeder geldt dat een toename van het affectief contact een week vooraf gaat aan een afname van het aantal boze buien en de gemiddelde intensiteit van de boze buien, wat wel overeenkomt met de hypothese.
Uit de de analyse van de voor-, tussen-, en nameting zien dat de scores op de schaal totaal probleemgedrag en op de subschaal internaliserend probleemgedrag significant lager zijn tijdens de nameting dan tijdens de voormeting. De score op de subschaal externaliserend probleemgedrag is niet significant veranderd. Ook hier geldt dat alle scores al in normaal gebied vielen. Deze bevinding is opvallend omdat de oorspronkelijke hulpvraag over externaliserend gedrag ging, namelijk de boze buien, en het internaliserend probleemgedrag significant lager is na de behandeling. Dit kan verklaard worden uit het gegeven dat vlak na
34 de start van de therapie bleek dat de hulpvraag breder was dan alleen de boze buien. Moeder en de haptotherapeut vertelden dat Koen gevoelig is voor prikkels en dit kan zich uiten door het moeilijk kunnen concentreren, psychosomatische klachten, én boze buien. In dit
onderzoek is vooral gefocust op de boze buien, maar deze blijken een gevolg van de
onderliggende problematiek. Wel werd er gewerkt aan innerlijke rust, en bewust worden van het gevoel. Uit onderzoek blijkt dat er samenhang is tussen internaliserende problemen en innerlijke onrust (Bongers et al., 2003). Door te focussen op innerlijke rust kunnen dus vooral de internaliserende problemen verbeterd zijn. Ook bij deze scores geldt dat er tijdens iedere meting in normaal gebied gescoord werd. Er is volgens de score op de CBCL dus geen sprake van klinisch probleemgedrag (Verhulst & van der Ende, 2013).
Verder blijkt uit de analyse van de voor-, tussen-, en nameting dat de score op de subschaal problemen met opvoeden significant lager is op de nameting dan op de voormeting. Voor de schaal totale opvoedbelasting geldt dat de score significant lager was op de nameting dan op de tussenmeting. De scores vielen tijdens iedere meting in normaal gebied, oftewel er is volgens de OBVL geen sprake van klinische problematiek (Vermulst et al., 2011). Op de overige schalen waren geen significante verschillen. Zoals genoemd is moeder meer in affectief contact met zich zelf. Uit eerder onderzoek blijkt dat wanneer het affectief contact toeneemt, iemand meer geduld heeft en minder reactief reageert. Deze responsieve en sensitieve houding draagt bij aan een positieve ontwikkeling van het kind (Ainsworth, 1982; Lopez, 2009). Hierdoor vertoont een kind vervolgens minder externaliserend gedrag, in dit geval boze buien (Schrodt et al., 2007; Van de Weijer-Bergsma et al., 2012). Dit zou een verklaring kunnen zijn waardoor moeder minder problemen met opvoeden en minder opvoedbelasting ervaart. De verminderde opvoedbelasting komt net als de afname van de boze buien en de toename van het affectieve contact overeen met de resultaten uit eerder onderzoek naar HKO (Pollmann et al., 2018).
35 De uitkomst uit de interviews met moeder en de haptotherapeut bevestigen de
bevindingen uit de dagelijkse, wekelijkse en de voor-,tussen- en nametingen. Moeder noemde dat ze zich meer in verbinding voelt met Koen en dat, zoals uit de dagelijkse metingen ook naar voren komt, de boze buien zijn verminderd. De haptotherapeut vertelde daarbij dat Koen en moeder beide meer in contact zijn met zichzelf en hierdoor rustiger zijn. Dit komt overeen met de score op het affectief contact, gerapporteerd door de haptotherapeut. Ook noemde moeder dat ze meer bewust is van haar invloed op de boze buien van Koen. Zoals genoemd blijkt er uit de analyse van de metingen inderdaad een relatie te zijn tussen het affectief contact van ouder en de boze buien. Moeder vertelde ten slotte dat haptotherapie zeker heeft bijgedragen, maar dat het gehele resultaat mogelijk niet aan HKO is toe te schrijven.
Deelstudie 2
Tijdens deze deelstudie werden de ervaringen en werkzame elementen van HKO onderzocht door middel van interviews met vier moeders die met hun kind HKO hebben gevolgd. Uit de interviews blijkt dat na afloop van de behandelingen slaapproblemen, onzekerheid, somatisch onverklaarbaar lichamelijke problemen bij kinderen en het vele piekeren door een kind verbeterd zijn. Volgens de respondenten heeft HKO bijgedragen, maar is het niet te zeggen of de therapie voor het gehele resultaat gezorgd heeft. Dit komt overeen met de literatuur waaruit blijkt dat slechts een deel van het behaalde resultaat aan de methodiek is toe te schrijven. Dit worden ook wel de specifiek werkzame factoren genoemd (Lambert & Barley, 2001). Het blijkt dat met name het affectieve spel en psycho-educatie als werkzaam worden ervaren.
Het affectieve spel blijkt volgens de moeders goed passend te zijn bij kinderen. Door lichaamsgerichte oefeningen kan het kind fysiek ervaren wat hij of zij voelt. Door vervolgens de betekenis van een oefening uit te leggen werd er resultaat behaald volgens de moeders. Dit komt overeen met de theorie van haptotherapie. Door tijdens de behandelingen fysieke
36 sensaties te ervaren, wordt geprobeerd het kind meer vertrouwd met bepaalde gevoelens te laten zijn (Plooij, 2007). Dit geldt ook voor het affectief therapeutisch aanraken, wat vooral werkend ervaren werd in de vorm van een thuisoefening noemden een aantal moeders.
Door de psycho-educatie werd inzicht verkregen in de interactie tussen moeder en kind, en werd er geleerd wat beiden hierin zouden kunnen veranderen. Ook gaf de therapeut oefeningen en tips mee voor thuis. De werking van psycho-educatie blijkt al uit eerder onderzoek naar ouders met kinderen met autisme. Het blijkt dat de vaardigheden van ouder om hun kind te begeleiden verbeteren door psycho-educatie (Hoencamp & Haffmans, 2008). Ook blijkt dat psycho-educatie bij kan dragen aan het positief veranderen van de
interactiepatronen tussen ouder en kind (McConachie & Diggle, 2007).
Over de werking van modeling wordt in de interviews niets genoemd. Een verklaring hiervoor kan zijn dat modeling vooral onbewust werking heeft. Gezien de sociale leertheorie is het aannemelijk dat modeling wel werkend is. Binnen de sociale leertheorie wordt ook wel gesproken van observationeel leren (Bandura, 1977).
Naast deze specifiek werkzame elementen zijn er volgens de literatuur extra-therapeutische factoren, algemeen werkzame factoren en het placebo effect waardoor er resultaat behaald wordt (Lambert & Barley, 2001). Uit dit onderzoek blijkt dat voor zowel ouder als kind de relatie met de therapeut bijgedragen heeft aan het resultaat. De kwaliteit van therapeut-cliënt relatie valt onder algemene werkzame factoren (Van Yperen et al., 2003). De moeders noemden bijvoorbeeld dat zij steun hebben ervaren van de therapeut, dat de
therapeut het kind in zijn kracht heeft gezet, dat het kind zijn/haar verhaal kwijt kon bij de therapeut en dat wanneer de therapeut het kind iets leerde, het eerder werd aangenomen dan wanneer een ouder iets zei. Extra-therapeutische factoren en het placebo effect werden in de interviews niet genoemd als werkzame factoren die hebben bijgedragen aan het resultaat.
37
Beperkingen Deelstudie 1
Dit onderzoek is uitgevoerd in tijden van het corona virus, met alle gevolgen van dien. Dit betekent dat de therapeutische sessies voor een groot deel via beeldbellen werden
voortgezet. Daarnaast werd de werkvorm affectief therapeutisch aanraken minder toegepast en uitsluitend door moeder gedaan. Om deze reden was de invulling van de therapie deels verschillend van reguliere haptotherapie. Daarnaast veranderde de situatie waarin Koen zich bevond gedurende het onderzoek in verband met de maatregelen. Voor een groot deel van het onderzoek ging Koen niet naar school, volgens moeder had dit als gevolg dat er bij Koen minder spanning werd opgebouwd en dat escalaties eerder geremd konden worden, wat kan hebben geleid tot een afname in de boze buien. Het blijkt echter dat ook wanneer Koen wel weer naar school gaat de boze buien uitblijven. De verandering in de situatie van Koen en het verschil in de therapeutische sessies door het corona virus kunnen van invloed zijn geweest op de resultaten. Hiermee moet rekening gehouden worden bij het interpreteren van de resultaten.
Daarnaast verliep de dataverzameling via moeder en de haptotherapeut. De gemoedstoestand van moeder zou invloed kunnen hebben gehad op de rapportage van de boze buien. Daarnaast zou de haptotherapeut belang kunnen hebben gehad bij de resultaten van het onderzoek waardoor de rapportages van het affectief contact minder betrouwbaar zijn. Verder is het affectief contact gemeten middels een codeerlijst. De codeerlijst is echter oorspronkelijk bedoeld voor observatie van filmbeelden van kinderen door iemand anders dan de haptotherapeut (Pollmann, 2015). Tijdens dit onderzoek is de codeerlijst na iedere therapeutische sessies ingevuld door de haptotherapeut en is de codeerlijst ook voor moeder gebruikt. Omdat dit een andere methode is dan waar de codeerlijst voor ontwikkeld was, kan dit van invloed zijn op de resultaten.
38 Daarnaast is het programma SMA gebruikt om de boze buien en de acceptatie van moeder te analyseren. Bij dit programma neemt de kans op een type-I fout toe naarmate er meer dan dertig meetmomenten per fase zijn (Borckardt et al., 2008). De baselinefase en de follow-up fase bevatten respectievelijk 11 en 10 meetmomenten, maar de interventiefase bevatte 78 meetmomenten. De resultaten van de dagelijkse metingen moeten dus met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. Verder blijkt uit de analyse van het
veranderingsproces van het aantal boze buien dat er tijdens de baseline fase sprake is van een lineaire stijging van het aantal boze buien. Om verandering te kunnen meten is het van belang dat de score in de baseline fase enigszins constant is. Verbetering of achteruitgang in de baselinefase zou kunnen betekenen dat er sprake is van andere omgevingsfactoren die de boze buien beïnvloeden (Bartels et al., 2008). Ook hiermee moet rekening gehouden worden tijdens interpretatie van de resultaten.
Ten slotte is het onderzoeksdesign van deelstudie 1 een single-case-based studie. Om de daadwerkelijke effectiviteit van HKO aan te tonen, en te kunnen generaliseren naar de populatie, zal een RCT gedaan moeten worden (Stams, 2011b). In huidig onderzoek is echter niet gekozen voor een RCT omdat het niet passend is bij het doel van het onderzoek. Huidig onderzoek is slechts het tweede onderzoek naar HKO. Het doel is dan ook om zicht op de effectiviteit en de werkingsmechanismen verkrijgen. Door het gebruik van single-case-based design werden antwoorden verkregen op vragen als ‘Waar vindt de verandering plaats?’, ‘Hoe vindt de verandering plaats?’ en ‘Wanneer vindt verandering plaats?’. Antwoorden op deze vragen kunnen middels een RCT niet verkregen worden (Ray, 2015).
Deelstudie 2
Bij de interpretatie van de resultaten van deelstudie 2 moet ook met een aantal aspecten rekening gehouden worden. Ten eerste zijn de respondenten via één haptotherapeut geworven, en was het aantal respondenten van dit onderzoek laag (n = 4). Een reden hiervoor
39 is dat tijdens de corona crisis veel ouders thuis zaten met hun kinderen. Een interview van een uur was in deze situatie veel gevraagd, waardoor er minder gezinnen benaderd zijn. Verder waren alle respondenten vrouw en hoogopgeleid. Er kan dus niet gegeneraliseerd worden naar de populatie. Zoals genoemd was dit echter ook niet het doel van huidig onderzoek. Ook werden de moeders gevraagd naar de ervaring van hun kinderen, in plaats van dat de kinderen zelf geïnterviewd werden. Dit kan tot minder betrouwbare resultaten hebben geleid.
Ten tweede werd er een kwalitatief onderzoeksdesign gebruikt om de potentiële effecten en de werkingsmechanismen van HKO te onderzoeken. Ook met dit
onderzoeksdesign is het niet mogelijk om uitspraken te doen over de daadwerkelijke effectiviteit van HKO (Stams, 2011b). Zoals eerder genoemd was dit ook niet het doel van huidig onderzoek. Er is nog weinig bekend over de effecten en werking van HKO en middels een kwalitatief onderzoeksdesign kunnen de potentiële effecten en de mogelijke werking onderzocht worden (Boeije, 2014).
Ten derde heeft de onderzoeker tijdens de interviews invloed kunnen hebben op de beantwoording van de respondenten middels de wijze van vraagstelling (Boeije, 2014). Daarnaast kan ondanks de gewaarborgde anonimiteit bepaalde informatie niet verteld zijn door de respondent (Bradburn et al., 2004). Ook is het mogelijk dat de onderzoeker
informatie anders heeft geinterpreteerd dan bedoeld was door de respondent (Boeije, 2014). Door de transcripten en de analyse te hebben besproken met de onderzoeksbegeleider is hier deels voor gecorrigeerd.
Ten slotte is de wijze van respondentenwerving een punt van discussie. De respondenten zijn via een haptotherapeut geworven. Gezien het belang bij een gunstige uitkomst van het onderzoek, kan mogelijk een selectie gemaakt zijn in de aangewezen respondenten waardoor er vooral positieve ervaringen uit de interviews naar voren komen.
40
Aanbevelingen
Uit huidig onderzoek blijkt dat HKO veelbelovende resultaten biedt voor ouders en kinderen. Het blijkt echter dat het voor een kind lastig kan zijn om wat geleerd wordt in de haptotherapie te generaliseren naar andere situaties. In de therapeutische sessies kan hier wellicht meer aandacht aan besteedt worden. Daarnaast is een aanbeveling om het theoretisch verandermodel van de haptotherapie nader te onderzoeken middels een multiple-case-study. Zoals al genoemd gaat het theoretisch verandermodel niet altijd op. Door meerdere casussen te bestuderen kan mogelijk aangetoond worden of het verandermodel daadwerkelijk
aangepast moet worden, en of dit gevolgen heeft voor de praktijk (Stake, 2006).
Tijdens een volgende case-study zouden de dagelijkse metingen aangescherpt kunnen worden om de betrouwbaarheid van het onderzoek te verbeteren. Een aanbeveling is om de dagelijkse metingen, wanneer mogelijk, door zowel moeder als vader te laten invullen. Door de scores te vergelijken kan er een meer betrouwbare uitspraak gedaan worden. Ook zou er gedacht kunnen worden aan een zelf-rapportage instrument voor het kind. Dit kan in de vorm van een dagelijkse meting, of een meting na iedere therapeutische sessie. De vragen dienen afgestemd te worden op de hulpvraag. Om het onderzoek goed te kunnen afstemmen op de hulpvraag is het belangrijk om de hulpvraag voorafgaand aan het onderzoek duidelijker in kaart te brengen. In huidig onderzoek werd vooral gefocust op de boze buien, terwijl de hulpvraag breder bleek te zijn. Verder is het wenselijk om ook de kinderen die hebben deelgenomen aan HKO te interviewen over hun ervaringen met HKO, om zo een meer betrouwbare uitspraak te kunnen doen over de ervaringen en de werking bij kinderen. Om een meer generaliseerbare uitkomst te krijgen zal tevens voor een grotere en meer diverse steekproef gekozen moeten worden wat betreft de interviews. Door een groter aantal respondenten te werven kan datasaturatie of verzadiging bereikt worden. Dit houdt in dat nieuwe respondenten niet meer voor nieuwe informatie zorgen en de variatie in de populatie
41 gedekt is. Datasaturatie of verzadiging zorgt dan ook voor een grotere betrouwbaarheid van het onderzoek (Boeije, 2014). Zoals genoemd is een aanbeveling om de effecten en de werkingsmechanismen van HKO verder te onderzoeken middels een multiple-case studie en een uitgebreidere kwalitatieve studie. Om uiteindelijk de daadwerkelijke effectiviteit van HKO te onderzoeken is het inzetten van een RCT wenselijk (Stams, 2011).
Conclusie Deelstudie 1
Al met al blijkt uit deze single-case-based studie dat HKO voor Koen en zijn moeder heeft geholpen. Een toename van het affectief contact van moeder hing samen met een afname van het aantal boze buien en de intensiteit van de boze buien van Koen. Daarnaast bleek de oorzaak van de boze buien in de gevoeligheid voor prikkels van Koen te liggen. Naast de boze buien uitte dit zich ook in concentratieproblemen en soms in psychosomatische klachten. In de therapeutische sessies is vooral door middel van affectief spel aandacht
besteedt aan het vermogen om meer bij jezelf te blijven met je aandacht en waar te nemen wat je voelt. Nadat de boze buien afnamen, nam het affectief contact van Koen toe. Tijdens de follow-up fase zijn de boze buien zelfs volledig uitgebleven. De opvoedbelasting is ten slotte afgenomen. Aannemelijk is dat de opvoedbelasting samenhangt met de toename in het affectief contact van moeder, en de afname van de boze buien.
Deelstudie 2
Uit de interviews blijkt dat alle hulpvragen waarmee moeder en kind bij de
haptotherapeut kwamen zijn opgelost. Volgens de moeders is het lastig te zeggen of het totale resultaat is toe te schrijven aan de haptotherapie, maar heeft HKO zeker bijgedragen. Door het affectieve spel en affectief therapeutisch aanraken werd het kind geleerd fysiek te voelen wat hij/zij voelt, en hier bewust van te zijn. Via de psycho-educatie werd vooral de interactie
