Opleidingen in de voedingsleer (Samenwerking tussen Med. Faculteiten en Lh)

(1)

(2)

A4EDISCH.

Staatssecretaris Van der Reijden

werkt aan plan volksverzekering

Staatssecretaris Van der Reijden van Volksge-

zondheid wil het huidige verstrekkingenpakket van de Ziekenfondswet en de AIgemene Wet Bijzondere Ziektekosten onderbrengen in een uit twee delen bestaande volksverzekering.

Voor her ene deel van de verzekering, dat een basispakket biedt bestaande uit 40 tot 60 procent van de huidige verstrekkingen, zou ieder- een een procentuele premie moeten betalen over zijn inkomen tot maximaal 61.500 gulden, de inkomensgrens voor de AWBZ. Het restant van het huidige pakket wordt ondergebracht in een verplichte verzekering (analoog aan de

Pil verdrongen

door sterilisatie

Het gebruik van de anticonceptiepil en het aantal sterilisaties is in Nederland de laatste viff jaar flink gedaaM. Dit blijkt uit een onderzoek van het Cen- traa! Bureau voor de Statistiek. Onder gehuwde vrouwen rond 35 jaar die een methode van geboorteregeling toepas- sen daalde het percentage pilgebruik- sters van51 in 1977tot26 in 1982. Ook bij de jongere gehuwde vrouwen daal- de het pilgebruik: voor vrouwen van rond 30 jaar van 60 procent naar 43 procent en voor vrouwen van rond 25 jaar van 81 procent naar 68 procent. Voor de pil in de plaats kwamen vooral de sterilisatie van man o f vrouw, het spiraal en het condoom. Vooral de toe- name van de sterilisatie als vorm van anticonceptie is aanzienlijk. Onder de echtparen waarvan de vrouw rond 35 jaar is en die een methode van geboor- teregeling toepassen, steeg bet aan- deel sterilisaties van 27 procent in 1977 tot 47 procent in 1982. Voor de echtpa- ren waarvan de vrouw rond 30 jaar is steeg dit aandeel van zestien procent tot 27 procent.

voor automobilisten verplichte WA-verzekering). Daarvoor zal al naar gelangde kosten per regio een premie in guldens (een vast bedrag ongeacht het inkomen) worden geheven. Bo- vendien geldt hiervoor een eigen risico van bijvoorbeeld 500 tot maximaal 1.000 gulden. Dat eigen risico kan dan weer, evenals mogelijk nieuwe voorzieningen en voorzieningen die nu ook niet in het pakket zitten, in een vrijwillige verzekering worden herverzekerd. Met dit plan denkt de staatssecretaris door een overheveling van kosten via eigen bijd ragen en aanvullende verzekeringen ('privatiseren') de collectieve tasten met 2,2 miljard gulden te kunnen terugbrengen. Mensen met hogere in- komens zullen volgens hem meet voor hun ziektekosten over moeten hebben. De heer Van der Reijden is voons van mening dat her onmogelijk is om her huidige-nagenoeg volle- dige - pakket van de ziekenfondsverzekering te handhaven.

De staatssecretaris rekent op fors maatschap- pelijk verzet tegen zijn plannen. Als dat zo groot wordt dat hij die plannen moet intrekken of wijzigen zal hij dat ook doen: 'maar dan moet men er wel bij zeggen hoe het anders

moet en voorts moet als een paal boven water staan dat de gewenste financirle ombuigingen moeten worden gerealiseerd'.

Overeenkomst

De ziekenfondsen (VNZ) en de niet winstbe- ogende particuliere ziektekostenverzekeraars (NPZ) hebben inmiddels een overeenkomst ondertekend die inhoudt, dat hun al bestaande samenwerking nog aanzienlijk zal worden ver- groot. Ruim 80 procent van de Nederlandse bevolking is bij deze twee organisaties verzekerd tegen ziektekosten.

VNZ en NPZ hebben zich uitgesproken voor een volksverzekering die de financieel zwak- keren ontziet. Ze hebben daar zelf ook een plan voor opgesteld. Omdat een 100 procent- dekking in de huidige omstandigheden onmogelijk is, gaan zij uit van een volksverzekering die 75 procent (24 miljard gulden) omvat van her bedrag dat nu aan de gezondheidszorg wordt uitgegeven. De premie daarvoor zou naar draagkracht - uitgedrukt in een percentage van het inkomen- moeten worden geheven. Verstrekkingen die niet door de volksverzeke- raars worden gedekt moeten volgens VNZ en NPZ particulier worden verzekerd. Voor risico's die redelijkerwijs niet individueel zijn te dragen zou die particuliere verzekering verplicht moeten worden gesteld tegen een in een vast bedrag per regio uitgedrukte premie.

Psychiatrie en agressie

Agressie: een actueel thema? Sabra en Shatila, de moorden van Bouterse - schokt het ons omdat her zo erg is ofomdat we zo beschermd zijn opgegroeid? Ligt dit anders voor jonge- ren, groot geworden met dagelijks TV-geweld, of zou er een algemeen menselijke afkeer van geweld zijn? Wat fs agressie eigenlijk; hebben we her allemaal? Ook de psychiatrie weet het niet (zeker): uit die hoek zijn, althans tot nu toe, geen eensluidende antwoorden gekomen. Vragen met betrekking tot het thema: 'Psychi- atrie en agressie' zullen aan de orde worden gesteld tijdens her komende voorjaarcongres van de Nederlandse Vereniging voor Psychia- trie (NVP), 8 en 9 april 1983 in 'De Blije We-

reldt'(!), Westhoffiaan 2 te Lunteren. Ook andere artsen dan NVP-leden zijn daar welkom, mits ze zijn geintroduceerd en mits ze meebe- talen.

Inlichtingen: bureau Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (Mw. S. Maurer), Postbus 20062, 3502 LB Utrecht, tel. 030-885411, toestel 137.

Bouwstop ziekenhuizen

Staatssecretaris Van der Reijden van Volksge- zondheid heeft besloten een bouwstop in te stel- len voor alle algemene ziekenhuizen. Aan de hand van nog vast te stellen criteria zal hij bepa- len welke uitbreidings- en nieuwbouwplannen in de toekomst kunnen worden gerealiseerd.

De bouwstop is behalve ter beteugeling van de

Verpleegkundigen en deeltijdarbeid

Verpleegkundigen blijken grote belangstelling te hebben voor deeltijdarbeid. De onregelmatige diensten vormen een zware last, zowel in lichamelijk als in geestelijk opzicht. Velen ge- vener de voorkeur aan dat het onregelmatige werk door vrije tijd wordt gecompenseerd in plaats van door geld.

Tot deze conclusie komt Drs. Willem de Lan- ge, wetenschappelijk medewerker van de Vakgroep Organisatie van de Katholieke Ho-

geschool in Tilburg, na een onderzoek onder het verplegend personeel van twaalf ziekenhuizen en verpleeginrichtingen. De Lange heeft daarbij ontdekt dat onregelmatig wer- kende verpleegkundigen meer klachten hebben over de gezondheid dan werknemers in de gezondheidszorg met een regelmatig rooster. Er zijn in de gezondheidszorg ongeveer 100.000 werknemers met onregelmatige diensten.

kosten in de gezondheidszorg ook bedoeld om alle algemene ziekenhuizen die bouwplannen hebben eenzelfde behandeling te geven. Van der Reijden wil niet van geval tot geval betrokken taken bij discussies over vage toezeggin- gen die ziekenhuisbesturen in bet verleden hebben gekregen.

Bij de beslissing over het al dan niet goedkeu- ten van plannen zal onder meer per regio worden gekeken naar de beddennorm. Daarnaast zullen ook de permanente kosten meespelen die nodig zijn om her ziekenhuis draaiende te houden.

(3)

2/IEDISCH

,:C TACT

De arts als probleempati nt

Het is merkwaardig dat in een beroeps-

groep die het bieden van hulp aan zieken en het genezen van ziekten tot duel hee~, het ziek-zijn van artsen zelf zo weinig aan de orde wordt gesteld. Er is wel ooit eens een boekje over de arts als patient geschreven, waarin een aantal artsen zijn ervaringen als patient heeft neergelegd, en onlangs beschreven [ngelfinger en Bruins hun pati~nt-ziju in het Nederlandse Tijdschrift voor Geneeskunde. De aandacht gaat in die zeldzame gevallen uit naar het lijden aan een lichamelijke ziekte en het verwer- ken daarvan; zelden gaat het over problemen die te maken hebben met ziekten die sinds lang ook door de geneeskunde als zodanig geadopteerd zijn: verslaving aan alcohol en drugs, depressie, suicide. Het heeft er aile schijn van dat vooral psy- chiatrische beelden - om deze beelden maar under deze paraplu te vangen- taboe zijn under artsen. Er is sprake van een ontkenning in het kwadraat: het ziek-zijn van de arts zelf kan al niet goed aan de orde komen, maar zeker niet diens psychisch lijden. Dit uit zich under andere in het ontbreken van vrijwel ieder gegeven hierover. Als men wil nagaan met welke fre- quentie zich problemen up bet gebied van verslavingen en depressie - om de twee belangrijkste te noemen - voordoen, dan blijkt dat hierover geen exacte Nederland- se gegevens beschikbaar zijn. Ten dele is dit een gevolg van het ontbreken van samenhangende beroepsgebonden morbidi- teits- en mortaliteitsgegevens in Neder- land, zoals deze wel in een aantal andere landen voorhanden zijn. Maar bovendien blijkt steeds opnieuw dat het taboe dat up deze problematiek rust het onmogelijk maakt betrouwbare gegevens over de fre- quentie te verkrijgen.

[ndrukwekkend zijn de Engelse gegevens over de sterfte under artsen. Het blijkt dat drie doodsoorzaken bij Britse artsen in aauzienlijke mate m ~ r voorkomen dan bij de gemiddelde bevolking: suicide (335 %), levercirrhose (311%) en ongeval- len (180%) 1. Uit een onderzoek van Mur- ray blijkt z, dat in alle Schotse psychiatri- sche ziekenhuizen under artsen de diagno- se depressie, verslaving aan alcohol of ver- slavende middelen meer voorkwam dan in een vergelijkbare andere groep. Er zijn tal van onderzoekingen waarvan het merendeel in de richting wijst van een grotere

prevalentie van depressies van verschil. lende aard, alcohol- en drugverslaving under artsen dan in controlegroepen 3. Up grond van tentatieve overwegingen kan men verwachten dat bij ~ n ~t drie procent van de artsen- ook in Nederland- gesproken kan worden van enigerlei vorm van verslaving. Dit is een omvang die aandacht voor dit probleem rechtvaardigt. Alleen de top van de ijsberg wordt zicht- baar. Zoals gezegd: er rust een taboe up, en dit laat ons erover zwijgen. Het bestuur van de KNMG heeft tot tweemaal toe ge- tracht bij de afdelingen - anoniem - enig inzicht te krijgen in de omvaug van het probleem; de respons was bijna nihil. De terughoudendheid erover te spreken is wel begrijpelijk, maar de hezwaren die daaraan zijn verbonden zijn zeer grout. Men kan vermoeden dat mechanismen die ook bij pati~nten-niet artsen een rol spelen, dit in niet mindere mate bij artsen doen. Uit een onderzoek van Blackwell blijkt 4, d a t e r bij leden van de 'upper- middle-class' grote overeenstemming be- stond over de zin van her zoeken van hulp bij somatische aandoeningen; psychosoci- ale problemen zouden echter zoveel mogelijk door de betrokkenen zelf dienen te worden opgelost. Ongetwijfeld speelt hierbij ook schaamte een belangrijke rol, terwijl vooral your artsen ook maatschappelijke belangen up het spel staan: een heime- lijk onuitgesproken verslaving wordt lang getolereerd, maar eenmaal manifest geworden verkeert de tolerantie vaak in haar tegendeel! De vrees voor openheid is dus wel begrijpelijk, want niet zonder grond; analoge problemen doen zich voor under verpleegkundigen.

Waarom treft men bij artsen meer verslavingen en meer depressies aan? Hiervoor

zijn tal van verklaringen gegeven, maar de meest voor de hand liggende zijn enerzijds het leiden van een leven dat voortdurend under de druk staat van mogelijke dia- gnostiscbe en therapeutische mislukkin- gen, die angst- en schuldgevoelens kunnen oproepen, een zwaar belast leven waarin men veelvuldig met het lijden van pati~n- ten in aanraking komt en waarin het per- soonlijke en het gezinsleven vaak naar het tweede plan wordt geschoven, en anderzijds de gemakkelijke toegang tot versla- vende middelen. Een erkenning van deze structurele belastende factoren zou de openheid over de problematiek van verslaving en depressie moeten bevorderen. Het is te betreuren dat dit tot nu toe hog maar weinig is geschied.

Er is meestal sprake van een 'conspiracy of silence', om Koumans, schrijver van een artikel over de probleemarts in dit nummer van Medisch Contact (blz. 317), te citeren; dit is te betreuren, omdat uit zijn artikei blijkt dat een adequate hulp in drie- kwart van de gevallen tot herstel voert. Shore komt tot eenzelfde percentage s, dat vooral is toe te schrijven aan een verbetering van de drug- en alcoholverslaafde artsen. Dit is een aanzienlijk beter resultaat dan de behandeling van drug- en alcohol- verslaafden gewoonlijk oplevert.

Een ontkenning van de situatie door patient en omgeving ontneemt de zieke arts de gelegenheid tot herstel. Laat ons als beroepsgroep het bestaan van het probleem erkennen en zoeken naar wegen voor passende hulp. Dit kan wellicht juri- dische maatregelen ter bescherming van pati~nten tot een minimum beperken. De hier aangevoerde problematiek dwingt ons het evenwicht tussen draagkracht en draaglast in de medische professie under de loep te nemen. Draagkracht en draaglast van artsen dienen mede de vormgeving van de gezondheidszorg te bepalen. Er- kend moet worden dat het artsenheroep een belastend beroep is. 9

1. Murray RM. Practitionere 1983; 66-75, 2. Murray RM. Br J Psychiatr 1977; 1. 3. Cate TbJ ten, Medlsch Contact 1981; 76: 843-8, 4, Es JC van. Patient en huisarts 1980; 47. 5. Shore, JH. JAMA 1982;3127-30.

(4)

214EDISCH

LHV-voorzitter H. G. Bessem:

Hoe wordt de structuur

van de artsenorganisatie?

Al vele jaren is de structuur van de artsenorganisaties onderwerp van gesprek, zowel binnen deze organisaties zelf als er- buiten. AIs externe impulsen noem ik allereerst de structurering van de gezondheidszorg zelf (structuurnota van staatssecretaris Hendriks uit 1974 en de daaruit voortvloeiende echelonnering, regionali- sering en wetgeving).

Binnen de beroepsgroep van artsen valt hierbij te denken aan het buiten de KNMG optreden van organisaties als de Landelij- ke Vereniging van Artsen in Academische Ziekenhuizen (LAAZ), de Vereniging tot Verbetering van Artsenpensioenen, de Initiatiefgroep Progressieve Huisartsen, maar ook aan een organisatie als de Lande- lijke Vereniging van Gezondheidscentra. Ook binnen de KNMG voltrok zich echter een aantal ontwikkelingen, waardoor deze vereniging onder toenemende druk komt te staan. De oprichting van de Landelijke Vereniging van Sociaal Geneeskundigen (LVSG) uit de Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband en het principe- besluit van bet Nederlands Huisartsen Ge- nootschap uit de KNMG te treden zijn daarvan voorbeelden.

Daarnaast k o m t - met name op bestuurlijk niveau - steeds vaker ter discussie bet automatisch doorverbinden van KNMG-ie- den naar LHV, LSV of LVSG en/of LAD (dubbellidmaatschap). Voorstelbaar is bijvoorbeeld ook de gedachte dat een arts afzonderlijk rechtstreeks lid wordt van een vereniging die zijn/haar belangen be- hartigt en/of van een vereniging waarbin- hen hij/zij met anderen de wetenschappelijke interesse kan bundelen.

Daarnaast is met de 4nvoering van her nieuwe Burgerlijk Wetboek ook een for- mele verandering gekomen van de binnen

de KNMG opererende verenigingen als de LHV, LVSG, LSV en LAD. Voor de burgerlijk rechter zijn deze verenigingen nu volslagen zelfstandig; zij worden bijvoorbeeld als zodanig aangesproken in geval van conflicten tussen leden van de vereniging of bij arbeidsconflicten tussen het be. stuur en medewerkers.

Deze en nog een aantal andere factoren

nopen mijns inziens het hoofdbestuur van de KNMG en de besturen van LHV, LSV, LVSG en LAD in de nabije toekomst een antwoord te geven op de volgende vragen: - V o l d o e t de huidige verenigingsstruc- tuur nog wel?

- Zo nee, welke veranderingen moeten dan worden aangebracht?

- Is scheiding van de materi~le en immate-

rifle belangen van artsen gewenst of niet? Maar als prealabele vraag geldt daarbij ongetwijfeld: welke gezondheidszorg willen wij in Nederland en wat is de bijdrage van de arts daaraan. AIs deze vraag is beantwoord, is het wellicht mogelijk tege- lijkertijd te komen tot een afstemming van functie en taken van de diverse artsen bin-

nen ons gezondheidszorgsysteem en een daarmee samenhangende honorering. AIs het hoofdbestuur van de KNMG en de centrale besturen van de maatschappelijke verenigingen op deze fundamentele vraag geen gezamenlijk antwoord kunnen geven, dan lijkt de verdere verzelfstandi- ging van de maatschappelijke verenigingen een logisch gevoig. Deze verzelfstandi- ging zai dan tot uitdrukking kunnen worden gebracht door de automatische koppe- ling van het lidmaatschap der KNMG aan dat van de maatschappelijke verenigingen te vervangen door een rechtstreeks lidmaatschap van LAD, LSV, LVSG of LHV. Deze verenigingen kunnen dan samen met andere, bijvoorbeeld het NHG, een KNMG-federatie vormen.

Binnen het centraal bestuur van de LHV gaan vooralsnog stemmen op die meer in de richting gaan van de fundamentele aan- pak en daarmee naar het zoeken van een antwoord op de prealabele vraag. Echter, de tijd dringt, want de geschetste ontwikkelingen vragen om een duidelijke koers- bepaling op korte termijn.

H . G . Bessem

(5)

I N S P A N N I N G S O N D E R Z O E K Reetificatie

In het artikel: 'Inspanningsonderzoek; een evaluatie van 2.327 ergometrische onderzoe- ken in de bedrijfsgezondheidszorg' (MC nr. 6/ 1983, blz. 163) is een bijzonder storende fout geslopen met betrekking tot het percentage complicaties (6 op 2.327 = 0,003%).

In de periode 1%6-1981 werden bij de Regio- nale Bedrijfsgeneeskundige Dienst voor het Havengebied van Rotterdam en Omstreken (RBGD) in totaal ongeveer 10.000 inspan- ningsonderzoeken verricht, waarvan er 6 ein- digden met complicaties, waaronder 2 emstige (1 x ventrikelfibrilleren, 1 x onderwandin- farct na 1 uur), die vergelijkbaar zijn met gegevens uit de literatuur. Dit brengt het aandeel van de complicaties bij ongeveer 10.000 onder- zoeken op 0,02%.

Rotterdam, 24 februari 1983 L. van Herk, bedrijfsarts Prof. Dr. D. Vroege

INDUSTRIE EN NASCHOLING

Nascholing door de farmaceutische industrie staat over het algemeen op hoog peil; snel wordt er op nieuwe ontwikkelingen gerea- geerd. Wil men op soortgelijke wijze 'bijblij- ven' aangaande het onderwerp voeding, dan komt men er bekaaid vanaf. Erger nog: op bet belangrijke gebied 'zuigelingenvoeding' is informatie van onze grootste fabrikant - Nutri- cia - in het geheel niet up to date. Want hoe is het mogelijk dat in de laatste uitgave (februari 1982) van Nutricia's Vademecum - veel ge- bmikt op consultatiebureaus en poputair bij medische studenten- het hoofdstuk borstvoeding exact hetzelfde is als in vorige edities? G66n correctie dus van achterhaalde opvattin- gen, geen woord ook bij de kunstvoedingen over de in mei 1981 van kracht geworden code van de WHO; deze code bevat een serie ge- dragsregels voor de industrie aangaande het op de markt brengen van vervangingsmiddelen voor moedermelk. De noodzaak een derge- lijke code te gaan hanteren werd gevoeld om- dater steeds minder moedermelk wordt gege- yen, niet alleen in het westen, maar ook in minder ontwikkelde landen, waar lang voort- gezette borstvoeding voor de meeste kinderen nog onoaisbaar is.

De toehemende populariteit van flesvoeding is mede veroorzaakt door de aggressieve ver- kooppraktijken van de zuivelindustrie. In de code wordt onder meer gesteld dat er geen monsters zuigelingenvoeding aan jonge moeders dienen te worden uitgereikt. Die werden nog wel aangetroffen in veertig van de vijfen- zeventig 'felicitatiepakketten', begin vorig jaar ontvangen door een groep moeders in

W e n k e n voor schrijvers v a n brieven en auteurs van artikelen

Brieven

Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten. Om dit te voorkomen gelieven briefschrijvers hun kopij te beperken tot circa driehonderd woorden.

Artikelen

Auteurs van artikelen gelieven er rekening mee te houden dat de redactie ernaar streefl zoveel mogelijk artikelen te plaatsen die niet langer zijn dan tweeduizend woorden (= twee MC-pagina's). Bij inzending van kopij gaat de redactie ervan uit dat deze kopij niet tevens elders ter publikatie wordt aangeboden: de inzender draagt het auteursrecht aan de redactie over indien publikatie volgt. Kopij gaarne in tweevoud, op eenzijdig betypte vellen, regelafstand 11/2, ruime marges. Te publice- ren artikelen dienen te zijn voorzien van een korte samenvatting en een summiere beschrijving van de functie van de auteur alsmede een pasfoto. Tabellen en illustraties, voorzien van opschrift, gaarne op een apart vel. Bij voorkeur niet meer dan vijf literatuurverwijzingen.

Groningen. Ook gaat in de dagelijkse praktijk de 'bemonstering' van het medisch apparaat door de verschillende fabrikanten onvermin- derd voort. Dit bleek uit een recente enqu~te, eind 1982 uitgevoerd door medische studenten onder een steekproef van dertig vroedvrou- wen in de provincie Groningen: het aantal monsters dat deze verloskundigen jaarlijks krijgen toegestuurd liep daar uiteen van vijfen- zeventig tot tweehonderd vijftig. Ook kraam- verzorgsters hebben daar gratis monsters bij zich.

De farmaceutische concerns moesten enige jaren terug stoppen met het geven van monsters aan artsen; aan deze regel wordt streng de hand gehouden. Van belang is dat Nederland door de WHO aangewezen is als 'voorbeeld- land' voor de rest van de wereld wat de nale- ving van de Code voor vervangingsmiddelen van moedermelk betreft. Het zal duidelijk zijn dat, willen wij dit waar kunnen maken, er wel op korte termijn iets moet veranderen. Wel- licht via het Staatstoezicht op de Volksge- zondheid en de medische adviseurs van de fabrikanten, o f . . . hebben wij soms toch ook een' heilige koe' ?

Den Haag, maart 1983 C. Wennen-van der Meij

S P E C I A L I S T E N P E N S I O E N E N

In het antwoord op een brief van een aantal Gelderse collega's in MC hr. 6/1983, blz. 150, stellen de voorzitters van onze veelbesproken pensioenfondsen dat de pensioenpremie sinds 1973 in de honoraria is verdisconteerd. Deze halve waarheid geldt in ieder geval niet voor de hoogleraren-specialisten, die, een vol- waardig staatspensioen ten spijt, gedwongen werden te participeren. Men vreesde voor on- voldoende inkomsten voor het pensioenfonds, dus werden de belangen van deze categorie specialisten ondergeschikt gemaakt - om het woord 'opofferen' niet te gebruiken - aan

een pensioenfonds met een voor alle deelne- mers slechtst denkbare kosten-batenverhou- ding.

Door al deze onvrede zullen de pensioenfondsen een tikkende tijdbom blijken te zijn onder het fundament van de KNMG, omdat immers de beide instanties met elkaar worden ge'iden- tificeerd. Hier ligt een bewuste keus voor alle leden: Maatschappij of pensioenfondsen. Het is op den duur het 66n of het ander. Wellicht een punt van discussie voor het hoofdbestuur van de KNMG of de hoofdredacteur van Me- disch Contact. Utrecht, maart 1983 F. L. Meijler .... - \ - \ ?. B A S I S O N D E R W I J S I N T E R N E G E N E E S K U N D E BOIG: werkelijk adembenemend?

Het commentaar van Dr. W. J. van Amstel en Prof. Dr. D. W. Erkelens op ons artikel: 'Ba- sisonderwijs interne geneeskunde: te veel basis en te weinig interne geneeskunde?' (beide in MC nr. 4/1983, respectievelijk blz. 112 en blz. 113) is erg teleurstellend. Het komt hierop neer: een discussie mag niet plaatsvinden, en zeker niet in Medisch Contact; bet basisonder- wijs in de interne geneeskunde (BOIG) in zijn huidige basale vorm moet blijven, de benodigde tijd valt best mee en de toets wordt alleen gebruikt voor visitaties.

De Landelijke begeleidingscommissie (LBC) vormt haar oordeel aan de hand van feiten, dat wil zeggen enqu~tes en evaluatieformulieren, schrijven Van Amstel en Erkelens. Echter, de representativiteit daarvan trekken we in twij- fel, want er kwamen bij de LBC naast positieve ook negatieve reacties binnen, met 'vele suggesties voor veranderingen'. Welke? Hoe- veel? Wat ons betreft zijn 'de feiten' deze: uit een tiental perifere en academische klinieken kregen we adhesiebetuigingen. Niet 66n kli- 9

(6)

A4EDISCH

niek liet zich negatiefuit over onze voorstellen tot bezinning op vorm en opzet (en niet tot afschaffing) van het BOIG. Een selectie, 'na- tuurlijk', of leeft er toch meet dan de LBC uit enquires leest?

De LBC noemt de meester-gezelsituatie voor het lokale onderwijs. Dit betekent echter niet automatisch ook onderwijs in de zin die wij bedoelen. LVAG en JNIV hebben destijds mede aangedrongen op gestructureerd onderwijs, omdat dit daar ontbrak. Her BOIG zou door steeds de aansluiting met de praktijk aan te geven, het leren nadenken over pathofysio- logische en praktische aspecten van de interne geneeskunde moeten stimuleren, de praktijk en de theorie met elkaar moeten verweven, z6nder kookboekgeneeskunde te worden. Tenslotte zien we ook met enige schrik dat de anonieme toets wordt gebruikt voor visitaties, een begin van oneigenlijk gebruik, namelijk als 'selectiecriterium' voor de opleider. Mis- schien zou de LBC de 'vele suggesties' van de afgelopen jaren eens in Medisch Contact kunnen publiceren, opdat op wat bredere leest geschoeid van gedachten kan worden gewis- seld over medisch onderwijs. Dat zal minstens zo vruchtbaar zijn als een discus sie onder druk van de tijd en van de agenda op een NIV- ledenvergadering, waarvan wij uitemard vinden dat die zeker 66k moet plaatsvinden. D a t e r een BOIG fs, is prima. Over opzet en omvang vallen ongetwijfeld zinnige structurele opmerkingen te maken! Nijmegen, t6 februari 1983 P. P. Koopmans P. A. J. Speth G R O E P S D Y N A M I C A Dagboek (19)

AI weken ergeren wij ons aan het dagboek van Michel van Hout. Vaak twijfelen wij aan zijn motivatie om huisarts te worden. Dagboek nummer t9 over groepsdynamica (MC nr. 2/ 1983, blz. 48) deed voor ons echter de deur dicht.

In deze aflevering trekt Michel een parallel tussen de arts-pati6ntrelatie en de verhouding tussen Sint en kind. Hij komt daarbij tot de conclusie dat de arts-pati6ntrelatie nauwelijks aan verandering onderhevig is; hij is zelfs van mening dat de positie van de arts inde samenle- ring steeds machtiger wordt. Jammer, dat hij dit laatste niet nader toelicht. Wij zullen de laatsten zijn om te ontkennen dat de machtspositie van de arts nog altijd bijzonder groot is. Maar juist in de huisartsenopleiding wordt ons geleerd hoeje met die machtspositie kunt omgaan. Dat 'door de machtige positie van de arts in de samenleving de arts-pati~ntrelatie stevi- get dan ooit is verankerd', is ons volslagen onduidelijk.

Vervolgens maakt Michel de somfix-methode belachelijk en daarmee de hele huisartsenop-

leiding. Het 'methodisch werken', dat ons in de huisartsenopleiding wordt geleerd, vormt een wezenlijk en (naar ons idee) zeer nuttig deel van de opleiding.

Wij zijn van mening dat Michel van Hout met zijn dagboek een slecht (voor)beeld geeft van een huisarts in opleiding.

Nieuwkoop, maart 1983

Marjon Nahuijsen, huisarts in opleiding Boukje Andriesse, huisarts

A R T S E N K E R N B E W A P E N I N G (1) In Medisch Contact 8/1983 verschenen weer eens drie ingezonden brieven waarin kritiek te lezen staat op het standpunt van de KNMG- voorzitter om geen uitspraak te doen met betrekking tot kernwapens.

Ik acht het billijk, dat hem hiervoor van andere zijde nu ook de lof wordt toegezwaaid die een wijs besluit verdient.

Ik zou de gezichten van deze roepers om een duidelijk standpunt wel eens willen zien, wanneer dat ongeveer z6 zou worden geformu- leerd: 'Omdat het hoofdbestuur van oordeel is dat het gebruik van kernwapens schadelijk is voor de volksgezondheid, dringt zij er met klein op aan dat onze staat over een flinke voorraad ervan beschikt, omdat dat de beste garantie biedt dat ze niet zullen worden gebruikt'. Het is 66k een standpunt, en nog wel 66n, dat nu al achtendertigjaar nog niet werd gelogenstraft.

Mijns inziens valt het standpunt om kernwapens desnoods 66nzijdig (onze zijde natuur- lijk) in de ban te doen, medisch-ethisch beschouwd, onder de onaanvaardbare experi- menten op mensen.

Haarlem, maart 1983 A. J. Dirksen, dermatoloog

A R T S E N K E R N B E W A P E N I N G (2) Volgens de voorzitter van de KNMG (MC nr. 4/1983, blz. 92) zouden organisaties van artsen zich niet mogen bezighouden met politieke vraagstukken, ook als deze op medische problemen betrekking hebben; wel zou de arts als 'burger' zijn oordeel daarover in het openbaar mogen uitdragen. Deze tegenstrijdigheid loopt als een rode draad door het betoog van de voorzitter.

Dani61s geeft een opsomming van de afgrijse- lijke gevolgen van een kernoorlog. Deze gevolgen zijn in de eerste plaats van medische aard; zij zullen leiden tot verwoesting van een groot deel van het mensdom en tot onbeschrij- felijk lijden van ontelbare miljoenen. Hierin ligt de erkenning dat de acute en chronische

gevolgen van een kernoorlog in de eerste plaats een medisch vraagstuk vormen. Toch zou de KNMG zich niet tegen de voorberei- ding van een kernoorlog mogen verzetten, ook al heeft de mensheid nog nooit een bedreiging van deze diepte en omvang gekend.

Deze gedachtengang is in de zogenaamde neu- trale en on-politieke houding van artsenorganisaties ook ten opzichte van andere belangrijke, maar minder desastreuze, maatschappelijke vraagstukken terug te vinden: dus geen georganiseerd medisch verzet tegen alcohol-, tabak- en hero~ncmisbruik en nog minder tegen honger, werkloosheid en andere plagen waaronder de mensheid gebukt gaat. Dit betekent dat het voork6men van deze plagen buiten het werkterrein van artsenorganisaties zou vallen.

In feite komt het crop neer- en dat geldt speci- aal voor de kernbom - dat de preventie terra incognita voor artsenorganisaties zou moeten blijven, zelfs als bet gaat om de holocaust van een kemoorlog: de mening van de arts als eerzaam 'burger' is genoeg, de artsenorganisaties mogen zich niet met 'politick' bemoei- en; Dani61s gebruikt dit woord twaalfmaal op 66n bladzijde druk. Maar: politiek is te belangrijk om aan de 'professionele deskuf~digheid' van politici te worden overgelaten, zeker als het gaat om de dreigende vernietiging van miljoenen mensen in enkele seconden ofminuten. De wijzers van de klok van de 'Atomic Scien- tists' waarschuwen ons dat we in historisch verband nog maar enkele minuten hebben te verliezen. Mogen de organisaties van artsen ook in Nederland hun plicht verstaan v66r het voor altijd te laat is, De kernoorlog bedreigt de mensheid op een z6 benauwende wijze dat de organisaties van artsen het voortouw zouden moeten nemen in de strijd tegen de kernbewa- pening.

Leiden/Den Haag, maart 1983 Prof. Dr. J. H, de Haas Dr. H. de Haas-Posthuma J. van der Flier-van Ommeren F. M. Visser-Dik

C, A. M. Wennen-van der Mey E. Wennen

P. van Megchelen A. L. van Wely

O N D E R Z O E K A A K S T E R

In MC nr. 8/1983 heeft de lezer van dit blad op pag. 206 een bericht kunnen aantreffen onder de titel 'Homeopatische geneesmiddelen; de door Aakster voorgespiegelde besparingen zijn niet realistisch'. Het betrof hier een uitspraak gedaan door de staatssecretaris J. P. van der Reijden in de Tweede Kamer; daaraan waren verder geen argumenten toegevoegd. Kort daarvoor had ik echter een artikel aan Medisch Contact gezonden waarin ik verslag deed van mijn onderzoek; dit artikel was eer- 9

(7)

der al geweigerd door het Nederlands Tijd- schfift voor Geneeskunde. In dit artikel had ik verslag willen doen van mijn bevindingen en van de daarbij gevolgde metodiek, opdat het wetenschappelijk Forum zich daarover had kunnen uitspreken. Deze publikatie werd door de heer Van Es geweigerd op grond van zijns inziens wetenschappelijke onvolkomenhe- den.

Men zal begrijpen dat ik uiterst verbaasd ben enerzijds mijn eigen visie op dit geheel niet geplaatst te zien in Medisch Contact, maar anderzijds wel een negatief en onbeargumen- teerd oordeel erover in ditzelfde blad aan te treffen.

Graag zou ik de lezers van MC willen uitnodi- gen mij uit te leggen dat dit de vorm is van objectief wetenschappelijke toetsing welke hen voor ogen staat, als men (bijvoorbeeld de KNMG in haar reactie in MC nr. 51-52/1982) stelt dat dat de alternatieve geneeswijzen eerst nog hun nut wetenschappelijk dienen te bewij-

z e n ,

Dwingeloo, maart 1983 Dr. C. W. Aakster

Naschrifl

De eigen visie van Aakster komt tot recht in MC nr. 9/1983, blz. 238. Red.

ONHOUDBAAR

Aan de collega van Praktijkperikel 'Onhoud- baar' (MC nr. 7/1983, blz. 184):

ad ' . . . drie kwartier rijden': Waarom is aan 66n van de huisartsen in B niet gevraagd hier hutp te bieden. Dat lag toch in de lijn? ad ' . . . vierde aanmaning': Die krijg je alleen als je niet reageert op de eerste, tweede en derde. Is dat wel de juiste weg?

Kerkdriel, maart 1983 F. M. van Pelt, arts

HUISARTS EN VERLOSKUNDIGE

'LHV-commissie Takenpakket ziet uit naar reacties op nota.' Onder die uitroep berichten de voorzitter van voomoemde commissie, H. M/ikel en de eindredacteur van bet rapport, M. P. Springer, dat zij wachten op commentaar en aanvullende opmerkingen vanuit huisartsen- verenigingen en van individuele collegae (MC hr. 8/1983, blz. 221). Het concept-rapport 'Ba- sis-takenpakket van de huisarts' is echter niet alleen naar alle huisartsen gezonden, maar men zal het ook aan de 'externe relaties' doen toekomen. En dan volgt er een hele lijst, begin- nend met de Landelijke Specialisten Vereni-

ging om, na overheid, politieke partijen en vakbonden te eindigen met de verzekerings- maatschappijen. Vervolgens verklaart H. M~i- kel waarom bet van belang is dat de genoemde instanties op de hoogte zijn van bet rapport, ik citeer: 'Neem bijvoorbeeld de medisch specialisten. Er staat in her rapport lets over de taak van de huisarts bij verwijzing en bij ziekenhuisopname van de patient. Het zou best kun- hen dat de specialisten zeggen dat het onzin is dat de huisarts nog verantwoordelijkheid zou hebben voor die patient'. Einde citaat. Volgens mij staat er in het concept-rapport 'Basis-takenpakket van de huisarts' ook iets over de betrokkenheid van de huisarts bij en de vervulling van een functie door de huisarts in de verloskundige zorg! Her zou best kunnen dat de verloskundigen, op professionele gron- den, genuanceerd denken over de verantwoordelijkheid voor de uitoefening van de verloskunde door huisartsen in het algemeen. Echter, de Nederlandse Organisatie van Ver- loskundigen ontbreekt als gesprekspartner in de rij van externe relaties, terwijl de verloskundigen, evenals de medisch specialisten, toch wettelijk vallen onder de groep medische beroepsbeoefenaren en er net zo goed raak- vlakken zijn tussen verloskundigen en huisartsen als tussen medisch specialisten en huisartsen, getuige de inhoud van het eerder genoemde concept-rapport. Ondanks dit alles behoren de verloskundigen blijkbaar echter toch niet tot de 'belendende percelen', zijn zij geen medische hulpverleners die in wisselwerking staan met de huisartsen en gaat de commissie Takenpakket er blijkbaar al bij voorbaat van uit dat er van hen toch geen relevante opmerkingen kunnen worden verwacht.

Dit discriminerende verwachtingspatroon sluit trouwens wel aan bij eerder door M. P. Springer in dit tijdschrifl geplaatste opmerkingen met betrekking tot verloskundigen. In een beschouwing over de devaluatie van de taak van de huisarts bij de verloskundige zorg (MC nr, 34/1980, blz. 1021) wordt de verloskundige ook al, overigens zonder concreet bewijsma- teriaal, min of meer afgeschilderd als een slecht geschoolde, minder goed dan de huisarts functionerende figuur, die zichzelf slechts heeft overleefd bij de gratievan financiEle bescherming geboden door het Ziekenfondsbe- sluit van 1941, waarmee de vroedvrouw het primaat voor de normale verloskunde werd verleend.

Jammer dat de LHV-commissie Takenpakket zo slecht op de hoogte is van de praktijksituatie anno 1983! Verloskundigen zijn tegenwoordig zeer goed opgeleide, professionele, medische beroepsbeoefenaren die uitstekend in staat en bereid zijn te praten over een verantwoorde taakafbakening met huisartsen. Een en ander wordt dagelijks bewezen in de uitoefening van het beroep, waarin verloskundigen, samen met huisartsen, gynaecologen en kindemrtsen in teamverband werken om optimale zorg te kunnen verlenen aan de zich aan hen toever- trouwd hebbende zwangeren, kraamvrouwen en pasgeborenen. Moge de negatieve, van weinig inzicht getuigende en denigrerende instel-

ling van LHV-commissie Takenpakket ten opzichte van verloskundigen worden teniet gedaan door het wederzijds respect, tot uitdrukking komend in goede samenwerkingsverban- den, tussen huisartsen en verloskundigen aan de basis.

Huizen (NH), maart 1983 Mw. N. Hanekamp, verloskundige

PROFESSIE EN BUDGET

Autonoom of authentiek?

Het gemak waarmee collega Garvelink het begrip 'autonomic' gebruikt (MC nr. 6/1983, blz. 148) in verband met de medisch specialist, verbaast mij. Autonome mensen of mensen- groepen bestaan niet! Vergist Garvelink zich en bedoelt hij het begrip 'authentiek'? Of is de achtergrond van dit woordgebruik van veel ernstiger aard?

Groningen, maart 1983 H. Blijham

'AANVULLEND'

De onbekende coIIega die in MC nr. 7/I983, blz. 177, reageert op mijn schrijven inzake het praktijkperikel 'Aanvullend', meldt dat het COTG geen ruimte zou laten om in het ziekenhuis een 'volwaardige' bedrijfsarts aan te stellen. Nog daargelaten dat bedrijfsgezondheidszorg niet alleen functioneert door onder meer het werk van bedrijfsartsen, maar de mede- werking van bedrijfsverpleegkundigen, 'in- dustrial hygienist' en niet te vergeten de betrokken klantenpopulatie niet kan ontberen, is de strekking van zijn opmerking over de richt- lijnen van het COTG niet juist.

Het COTG laat bedrijfsgezondheidszorg (aansluiting bij een BGD) wel toe, maar de financiering moet geschieden vanuit de daarvoor geldende richtlijn directie en administratie van de ziekenhuizen. Het is dus aan de prioriteiten- stelling van het ziekenhuis als arbeidsorganisatie overgelaten of wordt gekozen voor een Zodanige besteding van de beschikbare rnidde- len dat via gefaseerde invoering op termijn integrale bedrijfsgezondheidszorg kan worden gerealiseerd. Dat die financiEle ruimte er wel degelijk kan zijn, moge blijken uit het feit dat een aantal ziekenhuizen zich reeds langer heeft aangesloten bij erkende gezamenlijke bedrijfsgezondheidsdiensten en dat een aantal ziekenhuizen gezamenlijk is overgegaan tot her oprichten van een enkelvoudige categorale BGD.

Her noodzakelijk geachte geneeskundig onderzoek wint aan waarde voor gekeurde en arbeidsorganisatie als bet client tot basislijn- bepaling in bedrijfsgezondheidkundig hande- I~

(8)

A4EDISCH

len. Zolang zogeheten aanstellingskeuringen, z6nder zicht op follow-up, in het kader van bedrijfsgezondheidszorg, door keurings- (niet bedrijfs-)artsen worden verricht, handhaaft de keuringsarts in samenwerking met zijn opdrachtgever binnen het enge raam van di6 mogelijkheden een ongewenste situatie. De term

'adequaat' krijgt pas betekenis als wordt aan- gegeven wat doelstelling en uitvoering van het werken is. Aangezien doel en uitvoering bij vele keuringen door opdrachtgever en uitvoer- der zelfs niet aan betrokkenen goed worden uitgelegd, ben ik zo vrij de term "beunhazerij' te handhaven. Wie de schoen past trekke hem

aan. Ook handhaaf ik de vraag: wiens finan- ci61e of medische ethos is hier nu eigenlijk aan de orde?

Hengelo (O), maart 1983 A. Taselaar, Bedrijfsarts

28: Avond- en nachtdienst

Viff uur. Bij een zestal collegae staat nu mijn naam op het antwoordapparaat: 'Alleen bij spoedeisende gevallen kunt u contact opne- men met dokter Van Hout . . . . ' Voor de ze- kerheid controleer ik alle ampullen; merk dat van enkele de vervaldatum al enige tijd is ver- streken. Mijn eerste zelfstandige avond- en nachtdienst is begonnen, p

Twee minuten over viff gaat de telefoon. Daar heb je het gedonder al! Terwijl ik naar het toestel loop, besefik plotseling dat ik nog niet weet met welke woorden in het best kan afne- men. 'Goedenavond, u spreekt met Michel van Hout, waarnemer van dokter Stayt . . .' Een zucht van verlichting wanneer het Guus blijkt te zijn. Hij brengt verslag uit over de eerste weken dat hij als huisarts in M werkt. Dag en nacht moet hij klaarstaan, omdat de waarneemregeling nog niet rond is. Ook Sas- kia heefi haar handen eraan vol. Ik krijg te horen dater zeker honderd patib'nten zijn ver- trokken. Elke dag wordt er wel gebeld door een o f andere collega: 'Och, zou u zo vriendelijk willen zijn de status en specialistenbrieven van die en die en die naar mij op te zenden?" Daar gaan weer zestig plus zestig plus zestig gulden naar de Filistijnen. Maar gelukkig hebben zich ook enkele nieuwe pati(nten bij hem aange- meld.

's Avonds blijft het bijna angstwekkend rus- tig. Alsof de mensen ervoor terugschrikken een onbekende dokter te bellen. Twee keer controleer ik o f de telefoon het nog wel doet. Bij uitzondering zit ik een avond voor de televi- sie, al mis ik de concentratie om 'Tatort' te volgen.

23.40 uur. Een meisje van een jaar o f vifftien belt op. O f ik poeders voor haar moeder wil voorschrijven. Achtjaar geleden is bij haar de baarmoeder weggenomen en bij weersveran- dering wordt het litteken gevoelig. 's Middags lag er weliswaar een receptje klaar, maar dat was het meisje vergeten a f te halen. Ik infor- meer om welke poeders het gaat. 'Dat moetje als dokter toch wel weten', krijg ik van repliek. Ik adviseer tot maandag te wachten en dan het receptje bij de huisarts a f te halen. Luid pro- test. Dan vraag ik o f ik de moeder zelf e yen aan de lijn kan krijgen. 'Dat gaat nu niet, want die slaapt . . .' Ik wens beiden een goede nacht en voeg eraan toe dat de moeder mij zo nodig kan opbellen.

1.10 uur. Een simpel vraagje: is de geelzucht

van een vriend met wie degene die mij belt sexueel contact heeft gehad besmettelijk? Minder simpele vraag: wat moet er nu gebeu- ren? Ik leg een en ander uit en geef enkele adviezen, waarmee de man heel tevreden is. 2.05 uur. Ik lig net te pitten wanneer alweer de telefoon beg!nt te rinkelen. Ene mevrouw Jan- sen klaagt over flinke buikpijn. Het zal toch geen koliek zijn? Laat haar uitgebreid de pijn omschrijven. Gezamenlijk maken we er een buikgriep van en dat zal de tijd moeten gene-

z e n ,

3.20 uur. Een vrouw vraagt namens haar hevig benauwde man o f ik onmiddellijk wil komen. 'Hij denkt dat hij een hartaanval heeft', voegt ze er nogal nuchter aan toe. lk informeer naar de leeftijd van haar echtgenoot: 29jaar. Enke- le vragen van mijn kant bevestigen het ver- moeden dat een hartaanval vrijwel uitgesloten is. Mijn gedachten gaan eerder in de richting van een bronchitis. 'Daarvoor slikt mijn man inderdaad een hele zooi pillen', beaamt de vrouw en de pati6nt komt zelf aan de telefoon om alle namen te dicteren, lk zeg dat de lijst geen aanvulling behoeft en vraag war hij van mij verwacht. Nog voor hij een antwoord geeft wijs ik hem erop dat de volgende stap wellicht een ziekenhuisopname is. De man krabbett nu terug, zegt dat zijn klachten daarvoor niet ern- stig genoeg zijn en gaat ermee akkoord de volgende ochtend naar de praktijk te komen. 4.00 uur. Ik lig klaarwakker in bed en pieker over het laatste telefoontje. Voel wroeging: pure chantage om over een ziekenhuisopname te spreken; niemand heltje toch voor de lol op. Was bet niet verstandiger geweest om naar de patiO'nt te gaan?

4.15 uur. De telefoon gaat. Als het dezelfde mensen zijn die een uur geleden hebben gebeld ga ik onmiddellijk naar hen toe. Maar ditmaal krijg ik een oudere man aan de lijn met 'bar- stende hoofdpijn'. 'Hoelang al?', vraag ik au- tomatisch. 'Zeker twee weken, dokter', ver- zucht de patient om aan te geven hoe ernstig her is. Aan de ene kant boos dat ik voor een twee weken oude klacht midden in de nacht wordt gebeM en aan de andere kant blij dat het geen spoedgeval is, doe ik hem een voorsteh 6f hij mag nu een receptje voor pijnstillers komen halen en gaat maandag naar zijn eigen huis- arts, 6 f hij komt de volgende ochtend bij mij voor een uitgebreider onderzoek. De man kiest voor her laatste.

5.00 uur. Mevrouw Jansen heeft hog steeds last van buikpijn. Ik bied aan onmiddellijk te komen, maar de patie'nte vindt het voldoende wanneer ik haar naam op het visitelijstje zet. 6.20 uur. De echtgenoot van mevrouw Jansen: 'Dokter, het lijkt me toch beter dat u nu fangs komt. Mijn vrouw houdt het niet meer uit van de pijn.'

Een kwartiertje later sta ik naast het bed van mevrouw Jansen, die zich schaamt omdat de pijn net is weggetrokken. Ik stel haar gerust, zeg dat het mijn plicht is te komen en begin met het onderzoek. Plotseling krimpt de vrouw in elkaar van de pijn en rolt zich op haar zij. Haar man, die even beneden is en gealarmeerd wordt door het gekerm, rent me? grote passen naar boven. Ik schrik mij rot. Wat is er aan de hand? Een koliek? In het verleden heeft de pati(nte inderdaad wel eens last gehad van een niersteentje, maar 'dat was hele andere pijn', lk zie er tegenop Buscopan te spuiten, maar wat moet ik anders? Nerveus trek ik een ampul op, kruip half op het bed en zoek een geschikt vat.

De pijn verdwijnt wonderlijk snel. De pati(nte kan het haast niet geloven. Ik evenmin. De dankbaarheid straalt haar van het gezicht. 'Wat is dat voor een wondermiddel?', vraagt de vrouw. Beduusd van het resultaat geef ik alleen maar een knipoog terug. Haastig pak ik mijn spulletjes bij elkaar. Tot mijn ergernis vergeet ik een recept voor een nieuwe ampul Buscopan achter te laten.

Wanneer ik huiswaarts rijd begint het alweer lieht te worden. Op dit vroege uur is er nog geen hond te bekennen en lijken de straten opvallend breed.

Michel van Hout

(9)

Mr. Drs. B. Wijnberg

7

Wet Voorzieningen Gezondheidszorg

Wat merkt de medische beroepsbeoefenaar ervan?

Nu de WVG het Staatsblad heeft ge- haald, zet het hoofd van de sectie Alge- mene Beleidsontwikkeling, stafbu- reau Beleidsontwikkeling van Volks- gezondheid, Mr. Drs. B. Wijnberg, het systeem van de wet uiteen. Vervol- gens komt hij te spreken over de gevol- gen voor de arts.

ill

De Wet Voorzieningen Gezondheids- zorg (WVG) staat in het Staatsblad, de eerste artikelen zijn inmiddels in werking getreden, de Nationale Raad is ingesteld en onlangs heeft de staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur een brief met 'bouwstenen voor een in- voeringsplan' naar de Tweede Kamer gezonden: een nieuwe loot aan de meer dan honderd jaar oude boom van de volksge- zondheidswetgeving, een nieuwe loot die er bijna tien jaar over deed om te ont- spruiten.

Nu de wet werkelijkheid is geworden, is het wellicht goed het - in wezen eenvou- dige - systeem van de wet nog eens kort toe te lichten en daarna in te gaan op de vraag wat een medische beroepsbeoefenaar of de georganiseerde verbanden van beroepsbeoefenaren nu van deze wet zullen merken. Voor een goed begrip gaat aan deze uiteenzetting een kort overzicht vooraf van het stelsel van volksgezond- heidswetgeving waarin de WVG past.

Knap compromis

De volksgezondheidswetten staan niet op zichzelf, ze hangen samen. De oudste wetgeving is die waarin de uitoefening van het medisch beroep wordt geregeld, de Wet uitoefening geneeskunst, en aan- verwante wetten. Meer dan honderd jaar later is er een wet die regelen stelt over de plaats waar de dokter werkt: de Wet Zie- kenhuisvoorzieningen, en kort daarop de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg. De arts die werkt doet dat niet gratis. Er zal dus een tariefvoor zijn arbeid moeten worden vastgesteld. Ook dit is thans wettelijk geregeld: de Wet Tarieven Gezond- heidszorg. Ook is geregeld hoe de arbeid moet worden gefinancierd: dit staat in de Ziekenfondswet en in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten; deze wetten

bevatten het sociale verzekeringsstelsel in de gezondheidszorg. In ontwikkeling is tenslotte nog de wetgeving die diegen'e in het middelpunt plaatst op wie het geneeskundig handelen betrekking he&t: de pati6nt.

Wat voegt de Wet Voorzieningen Ge- zondheidszorg nu toe aan de bestaande werkelijkheid? Her antwoord daarop is, dat deze wet de instrumenten geeft om de gezondheidszorg verder te ordenen en verder te beheersen. Viel bij de indiening van her wetsontwerp de nadruk hog op de ordening, thans lijkt deze meer op de beheersing te zullen vallen. De WVG is daarbij een knap compromis tussen cen- tralisatie en decentralisatie: het sociale verzekeringsstelsel met zijn centrale financiering is geheel intact gelaten, terwijl anderzijds een decentrale planningswet is geintroduceerd.

Het bereik van de wet is zeer groot: alle gezondheidsvoorzieningen zullen er in de toekomst onder gaan vallen. Dat wil dus zeggen dat ook het merendeel van de artsen in Nederland met deze wet te maken zal krijgen.

Systematiek

Hoe tracht de wet die doeleinden van ordening en beheersing te verwezenlij- ken? De wet doet dat door het introduce- ten van plannen, te maken door Rijk, provincies en gemeenten. Voorts doet de wet dat door het introduceren van een vestigingsbeleid. Decentralisatie is een belangrijk onderdeel van de WVG: het zijn voornamelijk de overheden die nieuwe bevoegdheden krijgen, namelijk her opstellen van plannen, het afgeven van erkenningen, het afgeven van vestigings- vergunningen en het stellen van eisen aan de samenhang in het functioneren van de voorzieningen in de gezondheidszorg- al met al diep ingrijpende bevoegdheden. Hoe is nu, in her kort, her systeem van de wet? Voor de instellingen (ziekenhuizen, verpleeghuizen, RIAGG's, het kruis- werk, etc.) zullen gemeente of provincie plannen opstellen. Op grond van een vastgesteld en goedgekeurd plan zal die- zelfde overheid aan instellingen die daar= om verzoeken een erkenning kunnen afgeven; thans geeft uitsluitend de minister de erkenningen af, in de toekomst zullen

dat hoofdzakeiijk de provincies en gemeenten zijn. De erkenning wordt afge- geven als de voorziening waarvoor de erkenning wordt gevraagd aan twee voorwaarden voldoet: ze moet passen in het plan en ze moet voldoen aan de kwaliteitseisen (lees: erkenningseisen); de laatste eisen zullen worden neergelegd in een algemene maatregel van bestuur en overeenkomen met de dan geldende erkenningseisen.

Voor de personen, werkzaam op bet ter- rein van de gezondheidszorg, maakt de wet een vestigingsbeleid mogelijk. Ge- bieden kunnen voor nieuwe vestigingen worden gesloten en van de zittende beroepsbeoefenaren kan de praktijkomvang worden geregeld.

Daarnaast kent de wet nog een tweetal maatregeten die voor artsen van belang zijn. Niet alleen kunnen kwaliteitseisen worden gesteld aan instellingen, ook maakt de WVG her mogelijk kwaliteitseisen te stellen aan personen. Voorts is het mogelijk dat de minister, de provincie of de gemeente (kwaliteits)eisen stelt met betrekking tot het samenhangend functioneren van de voorzieningen van de gezondheidszorg. In het onderstaande kom ik hierop terug.

Gevolgen voor de arts

Wat merkt de arts nu van de WVG? Hij merkt dat er spelers zijn bijgekomen. Niet alleen meer de minister, de Zieken- fondsraad of bet Centraal Orgaan Tarie- ven Gezondheidszorg bepalen zijn bestaan, maar ook de gemeente of de provincie. Voorts is voor de pati6nt/gebruiker van gezondheidszorgvoorzieningen een speciale plaats in het wetsontwerp ingeruimd; dat consumentenperspectief zal dus deel gaan uitmaken van het volks- gezondheidslandschap, meet dan thans. Tenslotte hebben ook werkgevers en werknemers in her bij gelegenheid van de WVG omgevormde adviesorgaan, de Nationale Raad, enige vertegenwoordiging in die raad gekregen; dat zal het per- spectief in zekere zin kunnen verande- Fen.

Achtereenvolgens zal nu aan een vijftal punten iets uitgebreider aandacht worden besteed: kwaliteitseisen, zowel voor instellingen als voor personen; samen-

(10)

A4EDISCH

hangeisen; vestigingsbeleid; basisgezondheidsdiensten en gevolgen voor de organisatie van de artsenstand.

Kwaliteitseisen

De WVG maakt het mogelijk eisen te stellen met betrekking tot de benodigde pers0nele bezetting en materirle middelen en de zorg voor hygirne en veiligheid, alsmede met betrekking tot de zorg voor her goed en doelmatig functioneren. Voorts wordt een begin gemaakt met de ontwikkeling van her patirntenrecht. Tenslotte vindt democratisering een plaats in de wet. Toetsing van aangewen- de middelen (TAM) en intercollegiale toetsing vinden een wettelijke basis. Bij de kwaliteitseisen zal voor alle onderde- len van de gezondheidszorg worden be- klemtoond dat ook de curatieve zorg ele- menten van preventie en GVO als een onmisbaar bestanddeel dient te bevatten. Ook kunnen eisen aan bouwkundige voorzieningen worden gesteld ten behoe- ve van de privacy.

Bij het pati~ntenrecht zal de arts te maken krijgen met her recht op informatie van de patirnt. Voorts met bet feit dat een behandeling slechts zal mogen plaatsvinden met toestemming van de betrokkene; in wezen niets nieuws, maar wel uiterst nuttig dat thans vastlegging in de wet heeft plaatsgevonden. Ook is in een onaf- hankelijke behandeling van klachten voorzien.

Waren dit de kwaliteitseisen welke gel- den voor instellingen, ook voor personen maakt de wet bet stellen van kwaliteitseisen mogelijk. De wettelijke regeling is

hier beduidend beperkter van aard. AIs limitatieve opsomming staat in de wet dat er eisen kunnen worden gesteld met betrekking tot de organisatie van de zorgen de rechten van de gebruiker. Zo zal met dit anikel niet kunnen worden geregeld dat bijvoorbeeld de instelling van een wijkgezondheidscentrum verplicht kan worden gesteld; wel kunnen eisen betrekking hebben op bijvoorbeeld de in- richting van de praktijk. De WVG heefl niet de pretentie de gehele beroepsuitoe- fening te regelen. Daarvoor is de struc- tuurwet niet geschikt. Her gaat om de kwaliteit van de met de beroepsuitoefe- ning samenhangende ruimten en voorzieningen: de hygiene, de veiligheid, etc. Daaraan kunnen op grond van de WVG eisen worden gesteld.

Samenhangeisen

Wegens het grote belang dat wordl g e - hecht aan de samenhang in het functioneren van voorzieningen in de gezondheidszorg wijdt de wet hieraan een speci- aal hoofdstuk. Ten aanzien van die samenhang tussen voorzieningen kunnen van overheidswege eisen worden gesteld. Het zijn nieuwe zeer ingrijpende mogelijkbeden, die als complement van de planning zouden kunnen worden ge- hanteerd, vooral indien op vrijwillige basis niet voldoende gecorrdineerd kan worden gewerkt. De regeling heefl ook betrekking op personen werkzaam op het terein van de gezondheidszorg. Daar- naast is de regeling in principe eveneens van toepassing op de academische ziekenhuizen.

Vrouwen over de gezondheidszorg

De scholingscommissies van de Vrouwen- bond FNV heeft gecongresseerd over vrouwen in de gezondheidszorg. Die themabijeen- komst was voorbereid door middel van discussies in de plaatselijke afdelingen van de bond. Op grond van war ruim tweeduizend vrouwen daar te berde hebben gebracht is een mapje 'Vrouwen over de gezondheidszorg' samen- gesteld.

Waarom deze intensieve bemoeienis van vrouwenbondszijde met het wel en wee van onze gezondheidszorg? Vrouwen zijn bij die zorg nauw betrokken - ah patient die relatief vaak de huisarts bezoekt en relatief meer me- dicijnen gebruikt; als degeen die er het meeste (uiwoerende) werk doer als huisvrouw, vrij- willigster, alfahulp, bejaardenverzorgster,

verpleegster, enz. aan wie het vigerende be- zuinigingsbeleid niet bepaald voorbijgaat. 'Vrouwen over de gezondheidszorg" is voor f 4,80 (verzendkosten inbegrepen) verkrijg- baar bij de Vrouwenbond FNV, Postbus 8456, 1005 AL Amsterdam, giro 406915, tel. 020- 5110777.

Ook hier geldt: op basis van dit hoofdstuk uit de wet kan veel, maar niet alles. Zo zal niet kunnen worden afgedwongen dat verschillende instellingen of personen deel gaan uitmaken van een rechtsper- soon. Ook kan niet bij lokale verordening worden bepaald dat samenwerking in de eerste lijn Uitsluitend in wijkgezond- heidscentra zou mogen geschieden. En her recht van de patienten op vrije artsen- keuze en verwijzing naar andere hulpverleners kan evenmin op basis van de WVG worden ingeperkt.

Wat kan er dan wel? W61 kunnen individuele instellingen en personen op grond van hier bedoelde bepalingen bijvoorbeeld worden verplicht afspraken te maken over een geco6rdineerde intake, of kunnen eisen worden gesteld aan de wen- selijke 7 x 24 uurs beschikbaarheid van daarvoor in aanmerking komende voorzieningen. Op grond van deze wet zal niet moeten en kunnen worden bepaald door de overheid op welk uur, voor wie en waar een arts een spreekuur moet houden, zo is ook in het parlement verklaard. Voor vele beroepsbeoefenaren kunnen deze wettelijke mogelijkheden zeer in- grijpend zijn. Maar een goede regeling in eigen kring zal vergaande maatregelen overbodig maken.

Misschien wel de meest ingrijpende eis en diep insnijdende regeling is in de wet opgenomen bij het vestigingsbeleid. Hier komt het beheerskarakter van de wet sterk tot uitdrukking. Artsen die zich willen vestigen zullen kunnen worden ge- confronteerd met gebieden die voor nieuwe vestigingen zijn gesloten; als daar voldoende beroepsbeoefenaren zitten, zal aan nieuwkomers geen vergunning worden verleend. Bij een dreigende "overbe- volking' van artsen zou deze situatie zich wel eens in heel Nederland kunnen voordoen. Het meest ingrijpende oordeel van het vestigingsbeleid betreft de mogelijk- held tot maatregelen met betrekking tot de praktijkomvang: bet aantal patienten per arts kan worden beperkt. Het is niet mogelijk met deze regeling in te grijpen in de inhoud van de praktijkvorm.

Zowel voor de reeds gevestigde arts als voor de praktijkzoekende arts zal de uit- werking van de wettelijke regeling consequenties hebben in de sfeer van de wijze van praktijkoverdracht en wellicht ook met betrekking tot de goodwill. De vesti- gingsregeling zal kunnen worden toege- past op zowel vrije beroepsbeoefenaars als op beroepsbeoefenaren in dienstverband. Hoewel het voor de hand ligt aan te nemen dat in eerste instantie wordt ge- dacht aan beroepsbeoefenaren in de ex-

(11)

tramurale zorg-immers, op het intramu- rale deel van de zorg is het de plannings- regeling die in eerste instantie van the- passing is - onder omstandigheden zou het niet uitgesloten kunnen zijn dat ook specialisten onder deze vestigingsrege- ling zullen komen te vallen. Een en ander zal mede afhangen van de in praktijk blij- kende beheersmogelijkheden via de decentrale planning.

Basisgezondheidsdiensten

E6n categorie artsen zal er bij de volledi- ge inwerkingtreding van de Wet Voorzie- ningen Gezondheidszorg in ieder geval op vooruitgaan: de artsen, werkzaam in de openbare gezondheidszorg (basisge- zondheidszorg). De WVG legt namelijk het wettelijk fundament voor een slui-

tend net van basisgezondheidsdiensten. De preventieve gezondheidszorg zal hierdoor een krachtige impuls krijgen.

Organisatiewijze beroepsbeoefenaren

De decentrale opzet van de wet heeft gevolgen voor de wijze waarop de be- roepsgroepen bij de uitvoering van de wet zijn betrokken. Zt~wel voor de planning als voor bet vestigingsbeleid is in gemeentelijke en provinciale commissies voorzien; daarnaast blijft een van een ge- wijzigde samenstelling voorziene Pro- vinciale Raad voor de Volksgezondheid een belangrijke rol in de wet spelen. Her is dus zaak voor de beroepsbeoefenaren zich zodanig te organiseren dat zij in die commissies op dat regionale niveau een behoorlijke vertegenwoordiging zullen

krijgen; dit zal invloed hebben op bijvoorbeeld plaatselijke huisartsenvereni- gingen. De wet voorziet overigens daarnaast in rechtstreeks overleg met de beroepsbeoefenaren op het cruciale punt van het vestigingsbeleid.

Besluit

De wet gezondheidszorg, gericht op een betere effici~ntere zorg, treedt in werking op een economisch bijzonder moei- lijk tijdstip. Dat wat werd opgezet in een tijd van vooruitgang moet worden uitgevoerd in een tijd van achteruitgang. Er zijn er die zeggen dat juist dan planning zijn waarde kan bewijzen. Laten we ho-

pendat dat waaris. 9

Dr. E. Reerink

De kwaliteit van het medisch

handelen in het ziekenhuis

Het is van groot belang de noodzaak tot bezuinigen te gebruiken om de kwaliteit van de hulp die men de patii~nten biedt onder de ioep te nemen en deze eventueel nog te verbeteren. Dit houdt in dat toet- singsprocedures waarin zowel medische als economische overwegingen zijn opge- nomen van grote betekenis gaan worden. Dit onderstreept iogischerwijs de beteke- nis van het Centraal Begeleidingsorgaan

voor de intercollegiale toetsing (CBO), dat

zich immers met deze materie bezighoudt. Deze organisatie zal onschatbare diensten kunnen verlenen bij het stellen van verant-

woorde prioriteiten. Aldus MC-hoofdre- dacteur J. C. van Es enkele weken geleden in zijn commentaar, gewijd aan de budget- financiering van ziekenhuizen (MC nr. 6/ 1983, blz. 147).

Mede in dat verband is het van belang nog eens expliciet kennis te nemen van hetgeen in CBO-kring aan overwegingen geldt met betrekking tot de kwaliteit van het me- disch handelen, de bevordering daarvan en de ro! van het CBO daarbij. Voor de gereproduceerde bijdragen tekent CBO. directeur Dr. E. Reerink, die werd bijge- staan door zijn staf.

In de laatste decenni~n heeft de geneeskunde grote veranderingen ondergaan. De vorderingen op het gebied van de technische zorgverlening in de ziekenhuizen spreken tot ieders verbeelding; de grote groei van nieuwe mogelijkheden, zowel op diagnostisch als op therapeu- tisch gebied, heeft zijn invloed gehad. Naast de technologische ontwikkelingen heeft de ontwikkeling van nieuwe vakge- bieden aan de vooruitgang van de genees-

kunde bijgedragen. Het financi~le kli- maat van de jaren tussen 1960 en 1975 heeft ontegenzeggelijk deze ontwikkelingen mede mogelijk gemaakt.

Een snelle ontwikkeling heeft ook scha- duwkanten. De nadruk die de technologische verworvenheden kregen heeft het verzorgende karakter in de geneeskunde enigszins in de schaduw geplaatst. Met geavanceerde technologie heeft ook het begrip iatrogene schade zijn intrede ge-

daan. Zeker in het ziekenhuis zal de patient bij een vraag om medische zorg een steeds grotere kans lopen uitgebreid te worden onderzocht. Hierbij neemt het technisch onderzoek vaak een grotere plaats in dan anamnese en lichamelijk onderzoek. Het medisch handelen is er steeds meer op gericht om door het uit- sluiten van onzekerheden meer zekerhe- den te krijgen omtrent bet ziektebeeld waarmee probleemoplossing binnen handbereik komt. De kosten van het zie- kenhuisgebeuren zijn steeds belangrijker geworden, niet alleen binnen de totale uitgaven in de gezondheidszorg, maar ook in relatie tot andere, nationale uitgaven. Ten slotte heeft het begrip kwaliteit van zorg een ware metamorfose ondergaan.

Kwaliteit

De medische professie heeft van de samenleving de verantwoordelijkheid gekregen om zorg van kwalitatief hoog niveau te verlenen. De omschrijving van het begrip kwaliteit heeft in de loop der jaren een evolutie doorgemaakt. Uit de I~

(12)

A4EDISCH

dertiger jaren stamt de uitspraak: 'Hoog gekwalificeerde zorg is die zorg, die al de relevante kennis en technieken aan- wendt die ter beschikking staan van de gezondheidszorg'. Van veel recentere datum is de volgende omschrijving van het begrip kwaliteit: de graad van overeenkomst tussen de doelen van de zorg en de werkelijk verleende zorg.

De laatste jaren heeft het economische begrip schaarste aan middelen zijn intrede gedaan in de gezondheidszorg, niet alleen in de discussie over kwaliteit, maar ook in de omschrijving ervan. Van Willi- amson uit de Verenigde Staten is de volgende formulering: 'Kwaliteit is de mate van bereikte baat voor de pati6nt met een minimum onnodig gebruik aan middelen en diensten'.

Onzekerheden en kans op fouten

De in de inleiding geschetste veranderingen hebben niet altijd positief bijgedragen aan de zorgverlening. De nieuwe mogelijkheden op diagnostisch en therapeu- tisch gebied hebben naast hun gunstige kanten ook nadelige aspecten. Voor de diagnostiek betekent dit onder meer dat we rekening moeten houden met vals- positieve en vals-negatieve uitslagen en de consequenties hiervan. Bij het thera- peutisch handelen treden sores ook ongewenste resultaten op. Door de toene- mend complexe structuur van het proces van de zorgverlening kunnen ook hierin tekorten ontstaan: het goed omgaan met de verkregen gegevens stelt toenemende eisen aan de arts.

Antwoord van de medische professie

Het op eenjuiste wijze kiezen uit de mogelijkheden bij de zorgverlening blijkt een groot probleem te zijn. De professie zal, gezien haar verantwoordelijkheid voor kwalitatief goede zorgverlening, hier actief aan moeten bijdragen door kri- tisch her eigen handelen te beoordelen. Voor beoordelen zijn criteria noodzakelijk. Veelal werkt de arts met impliciete criteria voor goede zorgverlening. Gezien de hierboven genoemde ontwikkelingen is het formuleren van de criteria

een noodzakelijke voorwaarde gewor-

den om het begrip kwaliteit van zorgverlening nader inhoud te geven en de zorgverlening te kunnen evalueren. Het kri- tisch denken over deze materie in de ziekenhuizen vond in 1976 zijn weerslag in

een rapport over de kwaliteitsbevorde-

ring. In dat rapport 'Intercollegiale toetsing in Algemene Ziekenhuizen' werd

vanuit de professie zelf gemotiveerd en onderbouwd waarom kwaliteitsbevordering door de professie noodzakelijk is. Dit rapport werd aanvaard door de leden van de Geneeskundige Vereniging tot Bevordering van het Ziekenhuiswezen en van de Landelijke Specialisten Vere- niging. Onder intercollegiale toetsing wordt di6 activiteit verstaan waarbij de professie aan de hand ~zan door haar zelf opgestelde en aanvaarde normen en criteria de door haar geleverde zorg onder- zoekt en beoordeelt met als oogmerk bet kwaliteitsniveau van de zorgverlening te verhogen.

Reacties vanuit de overheid

In 1976, bij de aanbieding van het rapport aan staatssecretaris Hendriks, werd reeds melding gemaakt van de opvatting van de overheid ten opzichte van vrijwillige toetsing onder beroepsgenoten. In het besluit Normen en Algemene Voor- waarden voor Erkenning van Ziekenhui- zen (1977) werd daarom opgenomen dat het stafreglement nadere voorschriften dient te bevatten ten aanzien van het medisch-organisatorisch handelen en ten aanzien van de kwaliteitsbewaking. Ook in het rapport Herwaardering van Wel- zijnsbeleid van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid uit 1982 werd de intercollegiale toetsing onder- steund en beschouwd als een belangrijk instrument bij onder meer de bewaking van de doelmatigheid van de zorgverlening. Wel werd benadrukt dat toetsing als activiteit verplicht zou moeten zijn; de

criteria waaraan zou moeten worden ge- toetst zouden echter niet centraal moeten worden voorgeschreven. Dit op grond van ervaringen terzake in de Verenigde Staten die niet zonder meer gunstig waren.

Stimuleren en begeleiden van intercollegiale toetsing

In het rapport over intercollegiale toet-" sing in ziekenhuizen werd gepleit voor het begeleiden en ondersteunen van de toetsingsactiviteiten vanuit een onafhan- kelijke visie op kwaliteit van zorg. In het bijzonder staatssecretaris Veder-Smit heefl zich ingespannen om de mogelijkheden te verkrijgen tot het laten functioneren van een begeleidingsorgaan. In 1979 werd het Centraal Begeleidingsor- gaan voor de intercollegiale toetsing, afgekort CBO, opgericht. Hieronder wordt nader ingegaan op de taken en doelstel- lingen van deze organisatie.

Ook bij de huisartsen is een groeiende belangstelling voor de onderlinge toet- sing van het handelen. Recentelijk is een Voorlopig Uitvoerend Bureau, afgekort VUB, opgericht ter ondersteuning van de toetsing bij de huisartsen. Temidden van de vele factoren die van invloed zijn op de kwaliteit van de zorgverlening is de bewaking en bevordering van de kwaliteit door de beroepsgenoten wellicht de belangrijkste. De onderlinge toetsing door medici is met name het instrument waarmee de verantwoordelijkheid van de professie voor de kwaliteit tot uitdrukking kan worden gebracht.

Kwaliteitsbevordering

van het medisch handelen

De rol van het CBO

Het bewustzijn dat kwaliteitsbewaking en kwaliteitsbevordering behoort tot de professionele taken van de specialist 1,eidde in het begin van de zeventigerjaren al in enkele Nederlandse ziekenhuizen tot het invoeren van intercollegiale toetsing. Het rapport dat in samenwerking tussen LSV en Geneeskundige Vereni- ging in 1976 werd uitgebracht, motiveer- de waarom kwaliteitsbevordering en

kwaliteitsbewaking door de professie zelf noodzakelijk is. In het rapport werd de instelling van een dienstverlenende organisatie ter ondersteuning van de intercollegiale toetsing bepleit. In 1979 werd dit Centraal Begeleidingsorgaan opgericht. De taken van dit orgaan zijn: 1. het initi6ren, begeleiden en evalueren van de intercollegiale toetsing; I~

304 MC nr. 11 - 18 maart 1983