FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN Graduate School of Childhood Development and Education
MASTER
ORTHOPEDAGOGIEK 2019-2020
Masterscriptie orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige wetenschappen Universiteit van Amsterdam Anne de Wit 10820159 Begeleider: Bonny van Steensel Tweede beoordelaar: Esther de Bruin Amsterdam, juli 2020
Verschil in behandeluitkomst van angst bij kinderen met ASS van ouders zonder (sociale) angst en kinderen met ASS van ouders met (sociale) angst
Masterscriptie orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige wetenschappen Universiteit van Amsterdam Anne de Wit 10820159 Begeleider: Bonny van Steensel Tweede beoordelaar: Esther de Bruin Amsterdam, juli 2020
Abstract (NL)
Cognitieve gedragstherapie (CGT) blijkt een effectieve behandeling voor kinderen met een angststoornis, ook als kinderen ASS hebben. Toch werkt de behandeling niet of minder goed voor een aanzienlijk deel van de kinderen. Een factor die een (negatieve) rol kan spelen op de behandeluitkomst is de angst van ouders. Onder 77 kinderen met ASS (7-17 jaar, M=11.76, SD=2.68) is onderzocht of klinische (sociale) angst van ouders invloed heeft op de
behandeluitkomst van CGT voor angstproblemen bij kinderen met ASS. Interviews (ADIS-C/P) en vragenlijsten (SCARED-71 en SCARED-A) werden afgenomen op 5
meetmomenten: voor de behandeling, direct na de behandeling, drie maanden, één jaar en twee jaar na de behandeling. Slechts één van de vijf repeated measure anova’s liet zien dat klinische angst van ouders de behandeleffectiviteit beïnvloed op een negatieve manier. Daarnaast kwam wel uit de analyses naar voren dat de angstproblemen over tijd afnemen en ook kwam naar voren dat ouders met sociale angst kinderen hebben die lagere niveaus van angst hebben. De resultaten suggereren dat de (sociale) angst van ouders niet op de eerste plaats een reden is dat sommige kinderen minder goed reageren op een angstbehandeling.
Abstract (EN)
Cognitive behavioural therapy (CBT) seems to be an effective treatment for children with anxiety, even if these children have ASD. However, for some children the treatment isn’t effective. Possibly, parental anxiety has a negative influence on treatment outcomes.
Participants were 77 children with ASD (7-17 years, M=11.76, SD-2.68), and their parents. It is researched if parental (social) anxiety influences the outcome of the CBT for anxiety for children with ASD. Interviews (ADIS-C/P) and questionnaires (71 and SCARED-A) were administered at five moments in time: right before and right after the treatment and three months, one year and two years after the treatment. Only one of five repeated measure anova’s showed parental clinical anxiety to influence the outcome of the treatment in a negative way. However, the analyses showed that anxiety problems decreased over time and that parents with social anxiety have children with higher levels of anxiety. The results aren’t consistent and for that reason it is important to further examine the variables that can explain why one child reacts better to the treatment that the other child.
Het verschil in vooruitgang van angstklachten na behandeling tussen kinderen met ASS met en zonder een angstige ouder
Inleiding
Kinderen met een autisme spectrum stoornis (ASS) hebben vaak moeite met sociale communicatie en sociale interacties binnen verschillende contexten. Zo kunnen deze kinderen bijvoorbeeld moeite hebben met het begrijpen, aangaan en onderhouden van sociale relaties met andere kinderen of met volwassenen. Naast tekortkomingen in het sociale domein tonen kinderen met ASS ook beperkende, repetitieve patronen van gedrag, interesses of activiteiten (Arlington, 2013). Kinderen met ASS hebben vaak last van een comorbide stoornis, zoals attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD), oppositional defiant disorder (ODD), een angststoornis of een stemmingsstoornis (Brookman-Frazee, Stadnick, Chlebowski, Baker-Ericzén & Ganger, 2018). Uit eerder onderzoek van Van Steensel, Bögels en Perrin (2011) is gebleken dat 39.6% van de kinderen met ASS een comorbide angststoornis heeft (volgens de DSM-4). Hiermee zou een angststoornis de meest voorkomende comorbide stoornis zijn bij kinderen met ASS.
Niet alleen is een angststoornis de meest voorkomende comorbide stoornis bij
kinderen met ASS, de mate van angst is bij deze kinderen ook hoger dan bij kinderen die een gemiddelde ontwikkeling doorgaan en kinderen met externaliserende problemen of
ontwikkelingsproblemen (Van Steensel & Heeman, 2017). Daarmee lijken kinderen met ASS gevoeliger voor een angststoornis te zijn dan andere kinderen. Verder lijken zij ook andere vormen van angst te vertonen dan kinderen die alleen gediagnostiseerd zijn met een angststoornis. Angststoornissen kunnen in twee vormen voorkomen volgens de DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013). De ene vorm is een reactie op een situatie zoals deze ervaren wordt door de persoon. De andere vorm is een anticipatie op een verwachte dreigende situatie. Angst als reactie op een situatie gaat gepaard met een vecht of vlucht reactie of met gedachten van dreiging over de huidige situatie. Anticipatieangst op een verwachte situatie gaat gepaard met spierspanning, waakzaamheid voor de verwachte dreiging en vermijdend gedrag van de desbetreffende situatie. De volgende angststoornissen worden door de DSM-5 onderscheiden: (1) Separatie angst is angst voor scheiding van het gehechtheidsfiguur. (2) Bij selectief mutisme weigert het kind te praten in een situatie waar het wel van hem/haar verwacht wordt (bijvoorbeeld bij een presentatie op school). (3) Kinderen met een specifieke fobie laten angstig of vermijdend gedrag zien voor bepaalde situaties of objecten. (4) Bij sociale angst vertoont het kind angstig of vermijdend gedrag voor sociale situaties waarin hij/zij verwacht beoordeeld te worden (zonder dat er een
prestatie aan vooraf gaat). (5) Kinderen met een paniek stoornis hebben last van
terugkerende, onverwachte paniekaanvallen en zijn bang voor een nieuwe paniekaanval. (6) Agorafobie is dat een persoon angstig kan zijn voor openbaar vervoer, het bezoeken van open plekken, zich bevinden in afgesloten plekken, in de rij of in een grote groep mensen staan of alleen buitenshuis zijn in een onbekende situatie. (7) Bij gegeneraliseerde angst kan de
persoon bang zijn voor verschillende domeinen, zoals prestatie op school of werk, typerend is dat hij/zij het moeilijk vindt om de situatie te controleren. (8) Tot slot is er angst voor
medicatie. Hierbij is de persoon bang voor vergiftiging of het afkicken van een drug en bestaat er angst voor farmacologische behandeling. Hoewel dus al deze DSM
angststoornissen ook bij kinderen met ASS kunnen voorkomen, vonden Kerns et al. (2014) dat (slechts) 17% van de kinderen met ASS een angststoornis heeft zoals omschreven in de DSM-4, 15% heeft een vorm van angst die niet staat omschreven in de DSM-4, ook wel atypische angst en 31% vertoont beide vormen van angst. Bij de andere vormen van angst kan er gedacht worden aan angst voor verandering in routine, angst voor nieuwe
gebeurtenissen of sociale angst terwijl het kind zich nauwelijks bewust is van het sociale oordeel van anderen (Kerns et al., 2014). De repetitieve en beperkende gedragingen die kinderen met ASS tonen, kunnen samenhangen met angst. Wanneer een kind met ASS bijvoorbeeld niet goed tegen onzekerheid kan, worden de gedragingen heftiger. Deze gedragingen kunnen dienen als coping of ontspanningsstrategie (Joyce, Honey, Leekam, Barrett & Rogers, 2017).
Uit de literatuur blijkt dat zowel genetische als omgevingsfactoren bijdragen aan de ontwikkeling van angststoornissen. Zo blijkt uit tweelingonderzoek van Bolton en collega’s (2006) dat vooral genen bijdragen aan de ontwikkeling van separatie angststoornis en specifieke fobie. Daarentegen hebben Eley en collega’s (2015) gevonden dat de omgeving een grote rol speelt in de ontwikkeling van angst, al dan niet in combinatie met genen. Dit is in lijn met ander onderzoek naar angst bij kinderen bijvoorbeeld onderzoek naar de interactie tussen temperament en de invloed van ouders. Kinderen die een angstig temperament hebben zouden door vermijdend gedrag en angstige signalen van ouders leren om ook angstig gedrag te vertonen voor nieuwe situaties (Aktar, Majdanzic, de Vente & Bögels, 2013). Ook voor kinderen met ASS lijkt het gedrag van de ouders een rol te spelen. Zo blijken moeders van kinderen met ASS en een comorbide angststoornis sneller vermijdend gedrag te vertonen in dreigende situaties dan moeders van kinderen met alleen een angststoornis (Feinberg, Kerns, Pincus & Comer, 2018). Daarnaast spelen bij kinderen met ASS ook andere (kind eigen of
met ASS een andere stimulusverwerking hebben dan kinderen zonder psychische stoornissen (South & Rogers, 2017). Hierdoor zouden kinderen met ASS meer moeite hebben met het begrijpen en benoemen van emoties waardoor zij minder goed kunnen reageren in sociale en emotionele situaties. Dit zou er vervolgens voor kunnen zorgen dat zij gevoeliger zijn voor het ontwikkelen van angststoornissen. Ook hebben kinderen met ASS moeite met
verandering en onzekerheid, hetgeen een onderliggende factor lijkt voor veel angststoornissen (South & Rogers, 2017).
Cognitieve gedragstherapie (CGT) blijkt een effectieve behandeling voor kinderen met een angststoornis, ook als kinderen ASS hebben (Van Steensel & Bögels, 2015). Desondanks werkt voor een aanzienlijk deel van de kinderen de behandeling niet of minder goed. Om meer inzicht te krijgen in de vermindering van angstklachten na de behandeling is het goed om te kijken naar de vraag wie beter reageert op de behandeling. Uit de literatuur komt naar voren dat in moeder-kind dyaden waar beiden een angststoornis hebben, heftigere emoties geuit worden en er minder emotionele flexibiliteit wordt gezien (Van der Giessen & Bögels, 2018). Een mindere mate van emotionele flexibiliteit impliceert een ongezonde relatie tussen moeder en kind, omdat het ervoor zorgt dat je blijft hangen in je emoties (Houben, Van den Noortgate & Kuppens, 2015). Dit zou als gevolg kunnen hebben dat de angststoornis in stand gehouden wordt. Hiernaast blijkt dat kinderen van ouders die hoog scoren op zelf gerapporteerde internaliserende problemen (depressie en angst) snel van behandeling afzien (Wergeland et al. 2015). Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat behandeling veel stress met zich mee brengt. Bij gezinnen waar al veel stress of angst is zal dit zorgen voor dropout (Kazdin, 1996). In het geval dat ouders met angstsymptomen niet afzien van de behandeling voor de angst van hun kind, blijkt het dat deze behandeling minder effectief is dan de behandeling van angst van kinderen die ouders hebben zonder
angstsymptomen (Bodden et al. 2008). De verklaring die hiervoor genoemd wordt is dat ouders de vaardigheden die in de CGT geleerd worden, kunnen ondermijnen of deze vaardigheden niet succesvol kunnen overbrengen op hun kind.
Of angstige ouders bij kinderen met ASS mogelijk ook een negatieve invloed hebben op de behandeluitkomst, is niet bekend en wordt in deze scriptie exploratief onderzocht. Specifiek wordt ook gekeken naar de sociale angst van vaders en moeders. Hiervoor is gekozen omdat het erop lijkt dat specifiek sociale angst vaker aanwezig is binnen (meerdere leden van) het gezin (Telman, Van Steensel, Maric & Bögels, 2018). Verder blijkt dat vaders en moeders verschillende rollen kunnen hebben in de ontwikkeling van angststoornissen en blijkt dat de sociale angst van vaders gerelateerd is aan minder uitdagend gedrag en meer
overbetrokkenheid van de vader (Möller, Majdanzic & Bögels, 2015). Overbetrokkenheid zou gerelateerd zijn aan meer angst van het kind en uitdagend gedrag kan een beschermende factor zijn voor angst van het kind. Het is belangrijk om inzicht te krijgen in voor wie de behandeling beter of minder goed werkt. Als dat bekend is, kan de behandeling de focus leggen op deze populatie en wellicht kan er gekeken worden of bepaalde elementen van de behandeling aangepast kunnen worden. Daarnaast is het voor de wetenschap ook een belangrijk onderzoek, omdat het mogelijk meer inzicht geeft in onderliggende factoren die van invloed kunnen zijn op het ontstaan, de instandhouding of de behandeling van
angststoornissen bij kinderen met ASS.
In de huidige scriptie wordt de volgende onderzoeksvraag gesteld: Verbeteren
kinderen met ASS die een ouder hebben met klinische (sociale) angstproblemen minder goed dan kinderen met ASS die een ouder hebben zonder klinische (sociale) angstproblemen? Op grond van eerder onderzoek wordt verwacht dat de verbetering minder sterk is voor kinderen met ASS die een ouder hebben met klinische (sociale) angstproblemen (Telman et al., 2018; Wergeland et al., 2015; Bodden et al., 2008).
Methode Participanten
Voor het huidige onderzoek zijn 77 kinderen met ASS en een comorbide angststoornis geselecteerd uit een eerder verzamelde dataset van Van Steensel en Bögels (2015). De
kinderen waren 7-17 jaar (M=11.71, SD=2.67) en er waren 56 jongens. De meeste kinderen zaten op regulier onderwijs, namelijk 33 (41,8%), 16 kinderen zaten op het VMBO (20,5%), 9 kinderen zaten op speciaal onderwijs (11,4%), 9 kinderen zaten op (Z)MOK onderwijs (11,4%), 8 kinderen zaten op het VWO (10,1%), 3 kinderen zaten op de havo (3,8%) en 1 kind zat op het MBO (1,3%). De meest voorkomende angststoornissen waren specifieke fobie en sociale angststoornis (zie Tabel 1).
Aan het onderzoek deden 76 moeders (34-57 jaar, M=42.10, SD=6.69) en 57 vaders (32-57 jaar, M=44.75, SD=4.93) mee. De moeders hadden een gemiddeld opleidingsniveau (1=geen opleiding, 9=universiteit) van 5.55 (SD=1.89) en vaders van 6.32 (SD=1.83), wat overeenkomt met een mbo (5) en hbo (6) opleiding.
Tabel 1
Frequentie angststoornissen in de voormeting
Soort angststoornis Frequentie Percentage
Sociale fobie 34 43%
Gegeneraliseerde angststoornis 30 38%
Separatie angst 15 19%
Obsessief compulsieve stoornis 9 11.4%
Agorafobie 5 6.3%
Paniekstoornis 3 3.8%
Post-traumatische stressstoornis 3 3.8%
Behandeling
De behandeling die de deelnemers kregen was Denken + Doen = Durven. Dit is een combinatie van een familie- en een individueel CGT programma (Bodden et al., 2008). Het is een behandeling voor angststoornissen bij kinderen en is niet specifiek ontwikkeld of
aangepast voor kinderen met ASS. De behandeling bestond uit 12 sessies voor het kind (waarvan drie sessies waarbij zowel ouder als kind betrokken waren) en drie sessies voor de ouders. De effectiviteit van de behandeling is goed gebleken voor kinderen met een normale ontwikkeling, maar ook voor kinderen met ASS (Bodden et al., 2008; Van Steensel & Bögels, 2015).
Instrumenten
ADIS-C/P. De ernst van de angststoornissen van kinderen is gemeten door middel van de Anxiety Disorder Interview Schedule-child/parent (ADIS-C/P) (Silverman & Albano, 1996). Dit is een gestructureerd diagnostisch interview welke afgenomen wordt bij het kind en de ouders. Allereerst werden de deelnemers bevraagd over symptomen van angst. Als zij aan voldoende symptomen voldeden werd gevraagd in hoeverre zij in het dagelijks leven last hadden van de angstsymptomen uitgedrukt in een ernstscore (EBC score) op een schaal van 0-8. Als zij een score van 4 of hoger hadden werd een angststoornis vastgesteld. Door middel van dit meetinstrument konden de angststoornissen van de kinderen vastgesteld worden maar kon ook de effectiviteit van de behandeling onderzocht worden door middel van de totale angstscore (= optelsom van de ernstscores van alle angststoornissen). Uit voorgaand onderzoek bleek de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor het kind en het ouder interview hoog te zijn (𝜅=.92) (Lynehem, Abbott, & Rapee, 2007).
SCARED-71. Angstsymptomen van het kind zijn in kaart gebracht met de Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED-71) (Bodden, Bögels, & Murris, 2009). Dit instrument bestaat uit 71 beschrijvingen van angstsymptomen waarbij het kind (of
ouders over het kind) moet aangeven hoe vaak hij/zij last heeft van de symptomen: nooit, soms of vaak. Er kan een totaalscore berekend worden (optelsom van alle 71 items) en scores voor verschillende subschalen: separatie angst (12 items), sociale angst (9 items),
gegeneraliseerde angst (9 items), specifieke fobie (15 items), paniek stoornis (13 items), OCS (9 items) en PTSS (4 items). Bodden, Bögels en Murris (2009) hebben aangetoond dat de begripsvaliditeit van de vragenlijst goed is door de scores van een klinische angstgroep te vergelijken met die van de controle groep. Het bleek dat kinderen met angststoornissen goed onderscheiden konden worden van kinderen zonder angststoornissen op basis van hun SCARED-71 totaalscore. Voor de kind versie bleek F(1,172)=58.1, p < .01, gepoolde effect grootte = 1.6 en voor de ouder over kind versie F(1,172) = 122.5, p < .01, gepoolde effect grootte = 2.4. Ook de interne consistentie was goed: voor de kindversie .95, voor de
vaderversie .95 en voor de moederversie .96. De interne consistentie van de vragenlijst voor het huidige onderzoek was voor de kinderen, vaders en moeders respectievelijk .91, .94 en .92.
SCARED-A. De angstsymptomen van de ouders zijn gemeten door middel van de SCARED-A (van Steensel & Bögels, 2014). Dit is de volwassen versie van de SCARED-71. Deze vragenlijst meet symptomen van de meeste angststoornissen uit de DSM-4-TR. De vragenlijst bestaat eveneens uit 71 items en heeft dezelfde subschalen als de kind versie. Bij sommige items is de bewoording aangepast om het meer van toepassing te maken op de volwassene. De interne consistentie van deze vragenlijst is hoog, met een cronbach’s alpha van .94. Voor het huidige onderzoek is de interne consistentie berekend voor vaders en moeders apart en deze bleken goed, met een cronbach’s alpha van respectievelijk .94 en .93. Procedure
Alle kinderen die deelnamen aan het onderzoek werden doorverwezen naar een van de zeven deelnemende centra voor geestelijke gezondheidszorg. Deze centra waren niet
specifiek gespecialiseerd in angst of ASS, maar waren algemene centra voor de diagnostiek en behandeling van psychische klachten bij kinderen en jongeren. In de centra werd aan de hand van een intake- en onderzoeksfase een diagnose gesteld (DSM-4-TR). Dit werd gedaan door een multidisciplinair team die bestond uit psychologen, therapeuten, maatschappelijk werkers en psychiaters. Voor de diagnose werd geen gestandaardiseerd protocol gebruikt, maar de diagnose werd gesteld op basis van een klinische evaluatie, waaronder interviews met ouder(s) en kind, observaties van kind-ouder interacties en/of observaties op school, diagnostisch onderzoek en/of een consult van een psychiater.
Voor de deelname aan het onderzoek waren een aantal inclusie criteria gesteld: (1) participanten hebben ten minste één angststoornis (bevestigd d.m.v. de ADIS-C/P) en (2) ten minste een van de ouders was bereid om mee te werken. Ook zijn er exclusie criteria gesteld: (1) een IQ lager dan 70, (2) een psychotische stoornis, (3) een hoog risico op suïcide en (4) er is sprake van huidig fysiek of seksueel misbruik. Er is medisch ethische toestemming voor het onderzoek verkregen en de deelnemers tekenden een informed consent. Het onderzoek verzamelde data op vijf momenten: vlak voor de behandeling (voormeting), direct na de behandeling (nameting), drie maanden na de behandeling (Follow-Up 1), een jaar na de behandeling (Follow-Up 2) en twee jaar na de behandeling (Follow-Up 3).
Data analyse
Om het verschil te onderzoeken tussen de groep kinderen met ASS van ouders met klinische (sociale) angst en de groep kinderen met ASS van ouders zonder klinische (sociale) angst is er een repeated measure anova uitgevoerd met een within en between factor. De within factor werd gevormd door de herhaalde meetmomenten (voor- en nameting en de drie follow-up momenten) van de totale EBC van de ADIS-C/P en van de SCARED-71 score (afhankelijke variabele). De between factor werd gevormd door de voormeting van de
SCARED-A. Voor de subschaal ‘sociale angst’ was geen cut-off score beschikbaar. Om deze reden is de cutoff van de SCARED-71 kindversie (=7) gebruikt om deze score te krijgen.
De missende variabelen die komen door dropout of andere redenen zijn ingevuld door de laatst ingevulde meting te kopiëren in de niet ingevulde metingen (‘last observation caried forward’). Alle meetinstrumenten zijn getoetst op normaliteit door middel van de Smirnov-Kolmogorov test. Hieruit bleek dat de ADIS-P niet normaal verdeeld is op alle
meetmomenten behalve de voormeting, dat de ADIS-C op geen van de meetmomenten normaal verdeeld is en dat de SCARED-71 ingevuld door vaders op de nameting niet normaal verdeeld is. Voor dit onderzoek is dat geen probleem omdat de steekproef groot genoeg is.
Er is gekeken naar outliers door z-scores te berekenen en er werden enkele outliers gevonden. De analyses die in de resultaten aan bod komen zijn daarom twee keer gedaan, een keer met de complete data inclusief outliers en een keer met data waar de outliers verwijderd waren. De resultaten verschilden niet dusdanig dat het een verschil zou maken voor de conclusie. Daarom is besloten om over de resultaten te rapporteren waarbij gebruik is gemaakt van de complete data inclusief de outliers.
Resultaten
Van de 77 kinderen, waren er 63 kinderen die ten minste één ouder hadden met een klinische angstscore (n=29 waarvan beide ouders angstig waren; n=10 waarvan alleen moeder angstig was en n=24 waarvan alleen vader angstig was) en 14 kinderen met ouders die geen klinische angstscore hadden. In Tabel 2 staan de beschrijvende statistieken
beschreven. De ouders met een klinische angstscore verschilden qua leeftijd en opleiding niet van de groep ouders zonder klinische angst, moeders: tleeftijd = 1.27, p = .21 en topleiding = 1.14,
p = .26, vaders: tleeftijd = 1.88, p = .07, topleiding = .94, p = .35. De angstscores van de kinderen
verschilden niet van elkaar tussen de twee groepen (ouders met en zonder klinische
angstscores), p’s > .27. De angstscores van de ouders waren tussen de twee groepen - zoals verwacht kon worden wel significant verschillend, moeders: t = 2.62, p = .01, vaders: t = -3.80, p = .001. Ouders met klinische angstscores hadden hogere scores op de angstvragenlijst dan ouders zonder klinische angstscores.
Tabel 2
Beschrijvende statistieken groep klinische angst
Groep ‘klinische angst’
Groep ‘niet klinische angst’ Kind Meisje 18 (28.6%) 3 (21.4%) Jongen 45 (71.4%) 11 (78.6%) Leeftijd 11.57 12.36 Opleiding Regulier 26 (41.3%) 6 (42.9%) Basisschool SO 8 (12.7%) 1 (7.1%) (Z)MOK school 8 (12.7%) 1 (7.1%) VMBO-BBL 4 (6.3%) 0 VMBO-KBL 1 (1.6%) 2 (14.3%) VMBO-GL 0 1 (7.1%) VMBO-TL 4 (6.3%) 3 (21.4%) HAVO 3 (4.8%) 0 MBO 1 (1.6%) 0 VWO 8 (12.7%) 0 SCARED-71 52.10 47.31 Moeder
Leeftijd 44.14 44.14 Opleiding 5.44 6.07 SCARED-71 59.79 61.57 SCARED-A 33.20 7.34 Vader Leeftijd 44.07 46.86 Opleiding 6.19 6.71 SCARED-71 58.26 53.07 SCARED-A 28.61 10.57
Vergelijking tussen ouders met en zonder klinische sociale angstscores
Van de 77 kinderen, waren er 47 kinderen die ten minste één ouder hadden met een klinische sociale angstscore (n=18 waarvan beide ouders sociaal angstig waren; n=16 waarvan alleen moeder sociaal angstig was en n=13 waarvan alleen vader sociaal angstig was) en 30 kinderen met ouders die geen klinische sociale angstscore hadden. In Tabel 3 staan de beschrijvende statistieken beschreven. De ouders met een klinische angstscore verschilden qua leeftijd en opleiding niet van de groep ouders zonder klinische angst,
moeders: tleeftijd = .52, p = .61 en topleiding = 1.17, p = .25, vaders: tleeftijd = .66, p = .51, topleiding =
-.21, p = .83. De angstscores van de kinderen verschilden niet van elkaar tussen de twee groepen op basis van de SCARED-71 ingevuld door kind, vader en moeder, p’s > .29. De angstscores van de kinderen op basis van de ADIS-C/P verschilden wel van elkaar tussen de twee groepen, tADIS-C = 3.9, p = .00, tADIS-P = 2.5, p = .01. De angstscores van de ouders waren
tussen de twee groepen - zoals verwacht kon worden - wel significant verschillend, moeders: t = -3.22, p = .00, vaders: t = -2.7, p = .01. Ouders met klinische angstscores hadden hogere scores op de angstvragenlijst dan ouders zonder klinische angstscores.
Tabel 3
Beschrijvende statistieken groep klinische sociale angst
Groep ‘klinische angst’
Groep ‘niet klinische angst’
Kind
Meisje 12 (25.5%) 9 (30%)
Jongen 35 (74.5%) 21 (70%)
Schoolniveau Regulier 19 (40.4%) 13 (43.3%) Basisschool SO 7 (14.9%) 2 (6.7%) (Z)MOK school 6 (12.8%) 3 (10%) VMBO-BBL 1 (2.1%) 3 (10%) VMBO-KBL 1 (2.1%) 2 (6.7%) VMBO-GL 0 1 (3.3%) VMBO-TL 5 (10.6%) 2 (6.7%) HAVO 2 (4.3%) 1 (3.3%) MBO 1 (2.1%) 0 VWO 5 (10.6%) 3 (10%) SCARED-71 49.36 54.21 Moeder Leeftijd 41.79 42.60 Opleiding 5.35 5.87 SCARED-71 59.89 60.47 SCARED-A 36.03 23.77 Vader Leeftijd 44.30 45.17 Opleiding 6.37 6.27 SCARED-71 55.52 58.30 SCARED-A 30.48 18.63
Effect van ouderlijke klinische angst
In Tabel 4 zijn de resultaten van de repeated measures ANOVA weergegeven, en de gemiddelden en standaardafwijkingen over tijd zijn weergegeven in Tabel 5. Er is een significante interactie gevonden tussen tijd en groep voor de ADIS-C. Dit betekent dat bij dit meetinstrument de behandeleffectiviteit groter is bij kinderen van ouders zonder klinische angst dan bij kinderen van ouders met klinische angst (Figuur 1). De effectgrootte hiervan is middelgroot, partial h2 = .16. Voor de andere meetinstrumenten is er geen interactie
gevonden tussen tijd en groep, wat betekent dat er geen verschil is in behandeleffectiviteit tussen de twee groepen. Er is nergens een significant effect van groep (zie Tabel 4) gevonden wat betekent dat de groep kinderen met en zonder klinisch angstige ouders niet van elkaar
verschillen wat betreft de hoogte van hun angstscores. Er werd wel bij alle meetinstrumenten een significant tijdseffect gevonden (zie Tabel 4) hetgeen inhield dat de angstklachten van de kinderen voor beide groepen daalden over tijd. De effectgrootte hiervan is groot, partial h2=
.25 tot .52. Tabel 4 Meetinstrument F p Partial h2 SCARED kind Tijdseffect 5.62 0.001 0.25 Groepseffect 0.05 0.82 0.00 Interactie-effect 0.58 0.68 0.03 SCARED vader Tijdseffect 10.25 <0.001 0.44 Groepseffect 0.56 0.46 0.01 Interactie-effect 0.03 1.00 0.00 SCARED moeder Tijdseffect 11.37 <0.001 0.40 Groepseffect 0.41 0.52 0.01 Interactie-effect 1.37 0.25 0.07 ADIS-P Tijdseffect 18.66 <0.001 0.40 Groepseffect 0.83 0.37 0.01 Interactie-effect 0.30 0.88 0.02 ADIS-C Tijdseffect 14.37 <0.001 0.45 Groepseffect 1.59 0.21 0.02 Interactie-effect 3.27 0.02 0.16
Figuur 1. Grafische weergave van het interactie effect Tijd*Klinische angst van de ouder. Tabel 5
Angstscores voor de kinderen met klinisch angstige ouders en met niet klinisch angstige ouders over de verschillende meetmomenten
Klinisch Niet klinisch
Instrument n M SD n M SD ADIS-C Voormeting 62 11.82 8.08 14 14 7.01 Nameting 62 6.05 6.58 14 10.07 6.21 Follow-up 1 62 5.15 5.92 14 6.5 6.05 Follow-up 2 62 4.44 5.28 14 6.86 5.25 Follow-up 3 62 4.37 5.51 14 3.71 5.5 ADIS-P Voormeting 63 16.75 9.32 14 15.64 8.23 Nameting 63 10.05 8.92 13 7.85 6.39 Follow-up 1 62 8.44 8.91 14 6.5 5.07 Follow-up 2 63 7.43 8.90 14 5.71 3.81 Follow-up 3 63 6.92 9.05 14 3.93 3.2 SCARED-71 door kind
Nameting 61 44.48 18.94 13 46.08 15.15 Follow-up 1 62 41.18 21.03 13 39.08 17.7 Follow-up 2 62 40.76 17.67 13 39.77 20 Follow-up 3 62 36.31 19.83 13 35.77 19.36 SCARED-71 door vader
Voormeting 43 58.26 20.34 14 53.07 29.71 Nameting 43 42.95 20.4 14 38.29 24.55 Follow-up 1 43 45.49 23.74 14 40.86 28.57 Follow-up 2 43 46.95 23 14 41.29 24.02 Follow-up 3 43 44.53 22.69 14 39.79 27.38 SCARED-71 door moeder
Voormeting 61 59.79 18.47 14 61.57 25.40 Nameting 62 50.74 22.82 14 42.86 22.46 Follow-up 1 62 47.81 24.39 14 45.71 22.51 Follow-up 2 61 48.57 22.22 14 44 19.73 Follow-up 3 61 45.97 22.65 14 41.86 21.02
Effect van ouderlijke klinische sociale angst
In Tabel 6 zijn de resultaten van de repeated measure ANOVA weergegeven. Er is geen significante interactie gevonden tussen tijd en groep. Dit betekent dat er geen verschil is in de behandeleffectiviteit tussen de groep kinderen van ouders met klinische sociale angst en de groep kinderen van ouders zonder klinische sociale angst. Bij twee meetinstrumenten werd een significant effect gevonden van groep, namelijk bij de ADIS-C en de ADIS-P (zie Tabel 6). De groep kinderen van ouders zonder klinische sociale angst hadden hogere angstscores dan de groep kinderen van ouders met klinische sociale angst. De effectgrootte hiervan was voor de ADIS-P klein en voor de ADIS-C middelgroot, respectievelijk partial h2 = .06 en .16.
Bij de andere drie meetinstrumenten (SCARED ingevuld door vader, moeder en kind) werd geen verschil in de angstscore van het kind gevonden tussen de twee groepen. Er werd bij alle meetinstrumenten een significant tijdseffect gevonden (zie Tabel 6) wat inhield dat de
angstklachten van de kinderen in beide groepen daalden over tijd. Hiervan was de effectgrootte groot, partial h2 = .37 tot .63.
Tabel 6
SCARED kind Tijdseffect 10.01 <0.001 0.37 Groepseffect 1.50 0.23 0.02 Interactie-effect 0.64 0.63 0.04 SCARED vader Tijdseffect 14.24 <0.001 0.52 Groepseffect 0.33 0.57 0.01 Interactie-effect 0.38 0.82 0.03 SCARED moeder Tijdseffect 12.80 <0.001 0.43 Groepseffect 0.14 0.71 0.00 Interactie-effect 0.24 0.85 0.02 ADIS-P Tijdseffect 29.27 <0.001 0.63 Groepseffect 5.0 0.03 0.06 Interactie-effect 0.50 0.73 0.03 ADIS-C Tijdseffect 21.13 <0.001 0.54 Groepseffect 14.03 <0.001 0.16 Interactie-effect 2.18 0.08 0.11 Tabel 7
Angstscores voor de kinderen met klinisch sociaal angstige ouders en met niet klinisch sociaal angstige ouders over de verschillende meetmomenten
Klinisch Niet klinisch
ADIS-C n M SD n M SD Voormeting 46 9.61 5.97 30 16.23 8.85 Nameting 46 4.7 5.58 30 10 6.99 Follow-up 1 46 4.13 5.55 30 7.33 6.06 Follow-up 2 46 3.76 4.72 30 6.6 5.81 Follow-up 3 46 3.3 4.53 30 5.7 5.94 ADIS-P Voormeting 47 14.53 7.64 30 19.7 10.35
Nameting 47 7.98 6.61 29 12.41 10.55 Follow-up 1 46 6.87 7.4 30 9.93 9.45 Follow-up 2 47 5.7 7.17 30 9.33 9.35 Follow-up 3 47 5 7.01 30 8.53 9.86 SCARED-71 door kind
Voormeting 45 49.36 17.56 29 54.21 20.84 Nameting 45 43 17.94 29 47.48 18.7 Follow-up 1 46 39.65 21.92 29 42.66 17.93 Follow-up 2 46 39.48 17.46 29 42.34 18.89 Follow-up 3 46 33.59 17.92 29 40.38 21.72 SCARED-71 door vader
Voormeting 27 55.52 19.89 30 58.30 25.42 Nameting 27 39.33 17.12 30 44.03 24.64 Follow-up 1 27 43.59 21.92 30 45.03 27.54 Follow-up 2 27 44.22 21.06 30 46.77 25.22 Follow-up 3 27 40.78 19.51 30 45.7 27.14 SCARED-71 door moeder
Voormeting 45 59.89 17.9 30 60.47 22.6 Nameting 46 48.5 22.53 30 50.5 23.58 Follow-up 1 46 46.59 22.87 30 48.70 25.79 Follow-up 2 45 46.98 20.01 30 48.83 24.38 Follow-up 3 45 43.20 19.05 30 48.20 26.46 Discussie
In deze scriptie is onderzocht of de (sociale) angst van ouders invloed had op de uitkomst van een angstbehandeling bij kinderen. Uit de resultaten is slechts één aanwijzing hiervoor gevonden: De behandeleffectiviteit was groter voor kinderen van ouders zonder klinische angst dan voor kinderen van ouders met klinische angst op basis van het
angstinterview (de ADIS) afgenomen bij de kinderen. Dit is in lijn met de verwachtingen en met het onderzoek van Bodden en collega’s (2008) die dit hebben onderzocht met kinderen met alleen een angststoornis (zonder ASS). Wat betreft de sociale angst bleek dat ouders zonder klinische sociale angst kinderen hebben met hogere angstscores dan ouders die klinische sociale angst hebben. Dit resultaat werd echter alleen gevonden op basis van de
angst interviews (bij zowel kind als ouders), maar niet op basis van de vragenlijst
(SCARED). Deze laatste resultaten zijn tegenstrijdig met de resultaten van het onderzoek van Telman en collega’s (2018) waarin geconcludeerd werd dat in gezinnen van ouders met sociale angst vaker angst voorkwam.
Een verklaring voor de wisselende resultaten van het al dan niet vinden van een significant interactie effect en/of groepseffect kan mogelijk verklaard worden door de gebruikte meetinstrumenten. De ADIS-C/P is een diagnostisch interview en de SCARED-71/A is een vragenlijst. Alleen bij de ADIS-C/P werden significante interactie- en
groepseffecten gevonden. Waar het diagnostisch interview (ADIS-C/P) om een klinisch oordeel vraagt, gaat het bij een vragenlijst (SCARED-71) om zelf-rapportage (kind over zichzelf en ouders over kind). Bij een klinisch oordeel concludeert een diagnosticus met kennis over angst of de deelnemer wel of geen angststoornis heeft. Mogelijk heeft de deelnemer zelf minder inzicht in het eigen gedrag of vindt de deelnemer de eigen angst minder ernstig dan de diagnosticus dat vindt, of vice versa. Daarnaast kan in een diagnostisch interview de context duidelijk geschetst worden waarin de angst voor kan komen en kan deze context aangepast worden op de deelnemer. Het aanpassen en rekening houden met de context is wellicht nog extra relevant bij de doelgroep van deze studie, namelijk (ouders van) kinderen met ASS. De kenmerken van een angststoornis overlappen soms met kenmerken van ASS waarbij het kan voorkomen dat de deelnemers die de SCARED in hebben gevuld, deze overlap niet hebben gezien en daardoor mogelijk onterecht kenmerken van ASS
aangegeven hebben als kenmerken van angst of andersom. Bij de ADIS-C/P zou dit mogelijk minder snel gebeuren omdat de diagnosticus deze twee stoornissen beter weet te
onderscheiden. Vanuit deze redenering zijn de resultaten van het interview (ADIS) mogelijk betrouwbaarder dan de resultaten van de vragenlijst (SCARED).
Een verklaring voor de bevinding dat kinderen van klinisch angstige ouders minder goed reageren op behandeling (op basis van de interview resultaten) is dat de
angstbehandeling van het kind erg stressvol is voor de ouders met klinische angst (Wergeland et al., 2015). Deze ouderlijke stress kan vervolgens overslaan op het kind waardoor de
behandeling minder goed werkt, maar de stress van ouders kan ook de vaardigheden ondermijnen die de kinderen leren tijdens de CGT (Bodden et al., 2008). Wanneer ouders dezelfde vaardigheden leren in een aantal sessies kan dit wellicht voorkomen worden en kan de behandeling ook voor de kinderen van klinisch angstige ouders wellicht beter werken.
verwachtingen in en ook tegenstrijdig met de literatuur, waar een positief verband bleek tussen angst van een kind en angst van een ouder (Telman et al., 2018). Een mogelijke verklaring hiervoor is dat ouders die zelf angst hebben, de angst van hun kind sneller
herkennen en eerder hulp hiervoor zoeken omdat ze minder goed met de angst van hun kind om kunnen gaan dan ouders die zelf geen angst hebben. Ouders die zelf geen angst hebben zullen daarom wellicht later hulp zoeken omdat ze eerst aan willen kijken hoe de angst zich ontwikkelt. Om erachter te komen hoe dit zit is het belangrijk dat hier meer onderzoek naar gedaan wordt. Ten eerste om erachter te komen of er inderdaad een negatief verband is tussen sociale angst van ouders en angst van kinderen en ten tweede om mogelijke verklaringen te onderzoeken.
De resultaten van deze studie moeten in het licht worden gezien van een aantal beperkingen. Een eerste beperking aan dit onderzoek is dat de instrumenten die zijn gebruikt om angst te meten zijn ontworpen voor normaal ontwikkelende kinderen, dus kinderen zonder ASS. Dit is een beperking omdat deze instrumenten de symptomen van angst en de symptomen van ASS niet altijd goed van elkaar kunnen scheiden, zoals bijvoorbeeld de repetitieve gedragingen bij kinderen met ASS bij situaties die angst oproepen (Davis, 2012) die gemakkelijk aangezien kunnen worden voor een dwangstoornis. Ten tweede is de SCARED-A gebruikt om de sociale angst van ouders te meten. Deze lijst is betrouwbaar, echter was er geen cut-off score voor de schaal sociale angst beschikbaar. Daarom is de cutoff van de SCARED-71 kindversie gebruikt om te bepalen wanneer er bij ouders sprake was van klinische sociale angst en wanneer niet. Het is de vraag of het betrouwbaar is om het op deze manier te doen. Ten derde is er tijdens de dataverzameling sprake geweest van ouders die niet meer met het onderzoek meededen. Hierdoor misten er data van de nameting en/of follow-up. Deze ontbrekende data is opgevuld door de data van de voorgaande meting te pakken, maar dit geeft mogelijk geen betrouwbaar beeld van hoe het daadwerkelijk met de deelnemers is gegaan. Ten slotte is het aantal kinderen met (sociaal) angstige ouders erg hoog in het huidige onderzoek. Mogelijk geeft dit een vertekend beeld van hoe de verdeling er in werkelijkheid uitziet.
Naast de beperkingen zijn ook een aantal sterke punten aan het onderzoek te noemen. Zo is er gebruik gemaakt van vijf meetmomenten, dit geeft een duidelijk beeld van het verloop van de angst tijdens en na de behandeling. Daarnaast is er gebruik gemaakt van meerdere meetinstrumenten, namelijk een vragenlijst en een diagnostisch interview. Deze meetinstrumenten zijn ook bij meerdere personen afgenomen, namelijk vader, moeder en kind. Op die manier is informatie verkregen over de angst van het kind vanuit meerdere
invalshoeken en krijgt men dus een completer beeld van de problematiek (in dit geval de angst) (Davis, 2012).
Voor vervolgonderzoek is het goed om te kijken naar of de perceptie van kinderen op hun eigen angst sterk verschilt van de perceptie van ouders op de angst van hun kinderen. Dit kan een verklaring zijn voor de tegenstrijdige resultaten vanuit de kind en ouder interviews. Kinderen met ASS blijken soms moeite te hebben met begrijpen wat angst precies is. Daarom is het belangrijk om ervoor te zorgen dat zij het concept angst begrijpen alvorens te vragen of zij hier last van hebben (Van Rooijen, 2016). Op deze manier weet men zeker dat de kinderen weten wat angst is en kan betrouwbaardere informatie verworven worden. Verder is het voor vervolg onderzoek ook belangrijk om de angst van ouders beter te onderzoeken om een beter beeld te krijgen van hun angst. Nu is er alleen gebruik gemaakt van de SCARED-A, deze heeft een goede interne consistentie, maar wellicht geeft een diagnostisch interview een beter beeld.
Concluderend komt uit het huidige onderzoek naar voren dat de (sociale) angst van ouders niet op de eerste plaats een reden is dat sommige kinderen minder goed reageren op een angstbehandeling. Aldus, de resultaten waren niet consistent waarbij slechts één aanwijzing gevonden is dat kinderen met klinisch angstige ouders een slechter
behandelresultaat hebben. Op basis hiervan lijkt het belangrijk om nog onderzoek te doen naar andere variabelen die kunnen verklaren waarom het ene kind beter op de behandeling reageert dan het andere kind. Denk hierbij bijvoorbeeld aan leeftijd van het kind,
internaliserende psychopathologie van het kind of depressiviteit van ouders (Southam, Kendall, & Weersing, 2001).
Literatuurlijst
Aktar, E., Majdazic, M., de Vente, W., & Bögels, S. M. (2013). The interplay between expressed parental anxiety and infant behavioural inhibition predicts infant avoidance in a social referencing paradigm. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 54, 144-156. doi: 10.1111/j.1469-7610.2012.02601.x
American Psychiatric Associations. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. Opgehaald op 15 januari 2020 van
https://dsm.psychiatryonline.org/doi/book/10.1176/appi.books.9780890425596 Bodden, D. H. M., Bögels, S. M., & Muris, P. (2009). The diagnostic utility of the Screen for
Child Anxiety Related Emotional Disorders-71 (SCARED-71). Behaviour Research and Therapy, 47, 418–425. doi: 10.1016/j.brat.2009.01.015
Bodden, D. H. M., Bögels, S. M., Nauta, M. H., De Haan, E., Ringrose, J., Appelboom, C., Brinkman, A. G., & Appelboom-Geerts, K. C. M. M. J. (2008). Child versus family cognitive-behavioral therapy in clinically anxious youth: An efficacy and partial effectiveness etudy. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 47, 1384–1394. doi: 10.1097/CHI.0b013e318189148e
Bolton, D., Eley, T., Oconnor, T., Perrin, S., Rabe-Hesketh, S., Rijsdijk, F., & Smith, P. (2006). Prevalence and genetic and environmental influences on anxiety disorders in 6-year-old twins. Psychological Medicine, 36, 335–344. doi:
10.1017/S0033291705006537
Brookman-Frazee, L., Stadnick, N., Chlebowski, C., Baker-Ericzén, M., & Ganger, W. (2018). Characterizing psychiatric comorbidity in children with autism spectrum disorder receiving publicly funded mental health services. Autism, 22, 938–952. doi: 10.1177/1362361317712650
Davis, T. E. (2012). Where to from here for ASD and Anxiety? Lessons Learned from Child anxiety and the Issue of DSM ‐5. Clinical Psychology: Science and Practice, 19, 358–363. doi: 10.1111/cpsp.12014
Eley, T. C., McAdams, T. A., Rijsdijk, F. V., Lichtenstein, P., Narusyte, J., Reiss, D., Spotts, E. L., Ganiban, J. M., & Neiderhiser, J. M. (2015). The intergenerational transmission of anxiety: A children-of-twins study. American Journal of Psychiatry, 172, 630–637. doi: 10.1176/appi.ajp.2015.14070818
Feinberg, L., Kerns, C., Pincus, D. B., & Comer, J. S. (2018). A preliminary examination of the link between maternal experiential avoidance and parental accommodation in
anxious and non-anxious children. Child Psychiatry & Human Development, 49, 652-658. doi: 10578-018-0781-0
Van der Giessen, D., & Bögels, S. M. (2018). Father-child and mother-child interactions with children with anxiety disorders: Emotional expressivity and flexibility of dyads. Journal of Abnormal Child Psychology, 46, 331–342. doi: 10.1007/s10802-017-0271-z
Houben, M., Van Den Noortgate, W., & Kuppens, P. (2015). The relation between short-term emotion dynamics and psychological wellbeing: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 141, 901–930. doi:10.1037/a0038822.
Joyce, C., Honey, E., Leekam, S. R., Barrett, S. L., & Rodgers, J. (2017). Anxiety,
intolerance of uncertainty and restricted and repetitive behaviour: Insights directly from young people with ASD. Journal of Autism and Developmental Disorders, 47, 3789–3802. doi: 10.1007/s10803-017-3027-2
Kazdin, A. E. (1996). Dropping out of child psychotherapy: Issues for research and
implications for practice. Clinical Child Psychology and Psychiatry. 1, 133-156. doi: 10.1177/1359104596011012
Kerns, C. M., Kendall, P. C., Berry, L., Souders, M. C., Franklin, M. E., Schultz, R. T., Miller, J., & Herrington, J. (2014). Traditional and atypical presentations of anxiety in youth with autism spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental
Disorders, 44, 2851–2861. doi: 10.1007/s10803-014-2141-7
Lyneham, H. J., Abbott, M. J., & Rapee, R. M. (2007). Interrater reliability of the anxiety disorder interview schedule for DSM-lV: Child and parent version. Journal of the American Acadamy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, 731-736. doi:
10.1097/chi.0b013e3180465a09
Möller, E. L., Majdanzic, M., & Bögels, S. M. (2015). Parental anxiety, parenting behavior, and infant anxiety: Differential associations for fathers and mothers. Journal of Child and Family Studies, 24, 2626-2637. doi: 10.1007/s10826-014-0065-7
Silverman, W. K., & Albano, A. M. (1996). Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM– IV Child Version, Child Interview Schedule. San Antonio, TX: The Psychological Corporation.
South, M., & Rodgers, J. (2017). Sensory, emotional and cognitive contributions to anxiety in autism spectrum disorders. Frontiers in Human Neuroscience, 11. doi:
Southam-Gerow, M. A., Kendall, P. C., & Weersing, V. R. (2001). Examining outcome variability: Correlates of treatment response in a child and adolescent anxiety clinic. Journal of Clinical Child Psychology, 30, 422–436. Doi:
10.1207/S15374424JCCP3003_13
Van Rooijen, K. (2016). Kinderen met een autismespectrumstoornis en angst. Wat is er bekend? Geraadpleegd op 1 Juni 2020 van http://www.karenvanrooijen.nl/wp-content/uploads/2016/11/ASS-en-angst.pdf
Van Steensel, F. J. A., & Bögels, S. M. (2015). Cbt for anxiety disorders in children with and without autism spectrum disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 83, 512–523. doi: 10.1037/a0039108
Van Steensel, F. J. A., Bögels, S. M., & Perrin, S. (2011). Anxiety disorders in children and adolescents with autistic spectrum disorders: A meta-analysis. Clinical Child and Family Psychology Review, 14, 302-317. doi: 10.1007/s10567-011-0097-0 Van Steensel, F. J. A., & Heeman, E. J. (2017). Anxiety levels in children with autism
spectrum disorder: A meta-analysis. Journal of Child and Family Studies, 26, 1753-1767. doi: 10.1007/s10826-017-0687- 7
Van Steensel, F. J. A., Zegers, V. M., & Bögels, S. M. (2017). Predictors of treatment effectiveness for youth with ASD and comorbid anxiety disorders: It all depends on the family? Journal of Autism and Developmental Disorders, 47, 636–645. doi: 10.1007/s10803-016-2956-5
Telman, L. G. E., Van Steensel, F. J. A., Maric, M., & Bögels, S. M. (2018). What are the odds of anxiety disorders running in families? A family study of anxiety disorders in mothers, fathers, and siblings of children with anxiety disorders. European Child & Adolescent Psychiatry, 27, 615-624. doi: 10.1007/s00787-017-1076-x
Wergeland, G. J. H., Fjermestad, K. W., Marin, C. E., Storm-Mowatt Haugland, B., Silverman, W. K., Öst, L., Havik, O. E., & Heiervang. E. R. (2015). Predictors of dropout from community clinic child CBT for anxiety disorders. Journal of Anxiety Disorders, 31, 1-10. Doi: 10.1016/j.janxdis.2015.01.004
