Leidt visualiseren tot geloven? : de invloed van afbeeldingen, ernst en betrokkenheid op de waargenomen ernst en ontvankelijkheid ten opzichte van een ziekte

Leidt visualiseren tot geloven?

De invloed van afbeeldingen, ernst en betrokkenheid op de

waargenomen ernst en ontvankelijkheid ten opzichte van een ziekte

Merel Blanken – 10357378

Masterscriptie Persuasieve Communicatie Graduate School of Communication Scriptiebegeleider: Corine Meppelink

24 juni 2016 – Amsterdam Aantal woorden: 8942

1 Samenvatting

Er is een explosieve stijging in het aantal huidkankerpatiënten waar te nemen; in tien jaar tijd is het aantal Nederlanders dat jaarlijks huidkanker krijgt namelijk ruimschoots verdubbeld. Deze stijging gaat gepaard met een dringende behoefte aan een effectieve

communicatiestrategie om Nederlanders te overtuigen van de ernst van huidkanker en hun ontvankelijkheid hiervoor. Zodoende is er onderzocht wat de effecten van afbeeldingen van ziektesymptomen zijn op de op de waargenomen ernst en ontvankelijkheid van ontvangers. Ook is de rol van de ernst van de ziekte en de betrokkenheid bij de ziekte in de eerder genoemde relatie bestudeerd. Door middel van een online experiment met een 2(format:

visueel vs. tekstueel) x 2(ernst ziekte: lage vs. hoge ernst) factorieel onderzoeksdesign is het

effect van het gebruik van afbeeldingen op de risicopercepties van ontvangers getoetst. Hieruit is gebleken dat afbeeldingen een significant grotere invloed hebben op de

waargenomen ernst én ontvankelijkheid van ontvangers in vergelijking met enkel tekst. Er is echter geen bewijs gevonden voor de modererende invloed van de ernst van de ziekte en betrokkenheid bij de ziekte. Deze resultaten leveren wetenschappelijke verduidelijking omtrent de invloed van afbeeldingen op de risicopercepties van ontvangers. Tevens zijn deze resultaten bruikbaar voor verschillende vormen van gezondheidscommunicatie (zoals

grootschalige campagnes, internetpagina’s en brochures) gericht op het tegengaan van zowel ernstige als minder ernstige ziektes.

2 1 Introductie

Het aantal personen met huidkanker in Nederland is niet afgenomen, niet gestagneerd maar juist toegenomen. De afgelopen tien jaar is het aantal Nederlanders dat jaarlijks huidkanker krijgt namelijk verdubbeld. Bij voortzetting van deze groei zullen er in 2020 ieder jaar 75.000 nieuwe huidkankerpatiënten bij komen (de Telegraaf, 2015). De vaak onvoldoende

bescherming tegen de zon is de voornaamste oorzaak voor deze explosieve groei. Zo smeert 40 procent van de Nederlanders zich niet of onvoldoende in bij blootstelling aan de zon (KWF Kankerbestrijding, 2015). Merkwaardig is dat ruimschoots 90 procent van de Nederlanders zich ervan bewust is dat onbeschermd zonnen de kans op huidkanker vergroot (Kanker.nl, 2015). Een mogelijke reden voor deze tegenstrijdigheid is dat men zich niet ontvankelijk voelt voor huidkanker en de ernst hiervan niet inziet omdat de gevolgen van onbeschermd zonnen zich vaak pas op langere termijn voordoen (Bandi, Cokkinides, Weinstock & Ward, 2010). Dit zorgt voor een dringende behoefte aan een effectieve communicatiestrategie om

Nederlanders te overtuigen van de ernst van huidkanker en hun ontvankelijkheid hiervoor. We leven tegenwoordig in een visueel georiënteerde mediaomgeving waar men meer visueel en minder tekstueel georiënteerd is geworden (Chang, 2013). Binnen deze omgeving spelen afbeeldingen een dominante rol, onder andere in gezondheidscommunicatie (Cameron & Chan, 2008). Afbeeldingen kunnen namelijk gebruikt worden om gezond gedrag te

promoten door ontvangers de negatieve gevolgen van ongezond gedrag te tonen, zoals op sigarettenpakjes. Zo zijn ontvangers eerder in staat om de negatieve gevolgen van ongezond gedrag voor te stellen wanneer zij worden blootgesteld aan afbeeldingen hiervan (Keller & Block, 1997). Op deze manier kan blootstelling aan afbeeldingen van huidkankersymptomen ertoe leiden dat ontvangers de ernst van huidkanker inzien en zich hiervoor ontvankelijk voelen. Wetenschappelijk bewijs voor het directe effect van afbeeldingen van

ziektesymptomen op de risicopercepties van ontvangers is echter gelimiteerd. Meer kennis over hoe afbeeldingen in gezondheidscommunicatie werken is dus nodig.

Tot op heden is het effect van afbeeldingen voornamelijk bestudeerd in de context van marketing. Naast dat afbeeldingen namelijk kunnen zorgen voor meer aandacht, een betere verwerking en herinnering (Childers, Heckler & Houston, 1986), bestaat er nog een ander voordeel; namelijk de stimulatie van mentale visualisatie. De aanwezigheid van afbeeldingen in advertenties kan namelijk zorgen voor een duidelijkere mentale voorstelling van het geadverteerde product (Walters, Sparks & Herington, 2007). Of ditzelfde effect opgaat voor gezondheidscommunicatie en of afbeeldingen hierdoor overtuigingen met betrekking tot gezondheidskwesties kunnen veranderen is onduidelijk, aangezien dit nog weinig is

3 onderzocht. Reden voor deze veronderstelling is er wel. Zo is er gebleken dat het gebruik van afbeeldingen van ziektesymptomen kan leiden tot een hogere waargenomen ernst van deze ziekte (Chang, 2013). Deze resultaten gaan echter alleen op voor minder ernstige ziektes. Empirisch bewijs ontbreekt over of het gebruik van afbeeldingen van ernstige ziektes ook leidt tot meer waargenomen ernst. Tevens is het effect van afbeeldingen van ziektesymptomen op de waargenomen ontvankelijkheid van ontvangers niet eerder onderzocht.

Omdat het onduidelijk is of het effect van afbeeldingen verschilt voor ernstige ziektes, wordt de invloed van de ernst van de ziekte tevens bestudeerd in dit onderzoek. Zo zou het kunnen zijn dat de tot nu toe bewezen effectiviteit van afbeeldingen toe- of afneemt wanneer er onderscheid gemaakt wordt tussen ernstige en minder ernstige ziektes. Onderzoek wijst namelijk uit dat ontvangers minder bereid zijn om zeer negatieve informatie in te beelden, wat ervoor zorgt dat deze informatie vermeden en niet volledig verwerkt wordt (Keller & McGill, 1994; Moses & Reyher, 1985). Ditzelfde zou van toepassing kunnen zijn op ernstige en meer dodelijke ziektes vanwege de negatieve lading hiervan (Chang, 2013).

Ondanks dat het gebruik van afbeeldingen positieve effecten lijkt te hebben, bestaan er inconsistente resultaten over de effectiviteit ervan. Zo kunnen afbeeldingen in combinatie met tekst juist leiden tot minder aandacht voor de kern van de boodschap (Byrne & Curtis, 2000). Een mogelijke oorzaak voor inconsistentie is dat andere modererende variabelen, zoals betrokkenheid bij de ziekte, buiten beschouwing zijn gelaten in voorgaand onderzoek. Ontvangers met een verschillende mate van betrokkenheid verschillen namelijk in hun verwerkingsstrategie ten opzichte van visuele of tekstuele informatie (Rimal & Real, 2005). Hierdoor kan het effect van afbeeldingen variëren voor ontvangers met een verschillende mate van betrokkenheid. Empirisch bewijs voor deze assumptie ontbreekt echter.

Kortom, middels dit onderzoek wordt er meer inzicht verkregen in de effecten van afbeeldingen in gezondheidscommunicatie op de waargenomen ernst en ontvankelijkheid van ontvangers. Tevens wordt de rol van de ernst van de ziekte en betrokkenheid bij de ziekte in de betreffende relatie in kaart gebracht. De volgende onderzoeksvraag staat daarom centraal:

In hoeverre hebben afbeeldingen van ziektesymptomen in gezondheidscommunicatie invloed op de waargenomen ernst en ontvankelijkheid van de ontvanger? En welke rol spelen

de ernst van de ziekte en betrokkenheid bij de ziekte hierin?

Meer inzicht in deze onderzoeksvraag is bruikbaar om de effectiviteit van

gezondheidscampagnes omtrent ernstige en minder ernstige ziektes te vergroten. Kennis over het effect van afbeeldingen is daarnaast voornamelijk relevant vanwege de hedendaagse

4 visueel georiënteerde mediaomgeving waar men veelal het internet raadpleegt als

informatiebron over ziektes (Beck et al., 2014; Mackert, Whitten & Garcia, 2008). Omdat zowel het internet als print bronnen (zoals brochures) de mogelijkheid bieden tot visualisatie van informatie, kunnen de resultaten van dit onderzoek bovendien relevant zijn voor de ontwikkeling van (online) informatie over ernstige en minder ernstige ziektes.

2 Theoretisch kader

2.1 Afbeeldingen in marketing- en gezondheidscommunicatie

Afbeeldingen worden veel gebruikt in zowel marketing- als gezondheidscommunicatie. Zo zijn afbeeldingen, in beide contexten, vaak de dominante of zelfs enige component in een boodschap (Gold, Cohen & Shumate, 2008). Tot op heden is er voornamelijk onderzoek uitgevoerd naar het effect van afbeeldingen in de context van marketing. Hieruit blijkt dat afbeeldingen vaak meer aandacht trekken dan enkel tekst (Kroeber-Riel, 1984; Pieters & Wedel, 2004; Underwood, Klein & Burke, 2001). Tevens leidt de aanwezigheid van afbeeldingen in een advertentie ertoe dat ontvangers de informatie grondiger verwerken en vervolgens beter in staat zijn om deze informatie te herinneren (Childers et al., 1986). De integratie van afbeeldingen kan bovendien zorgen voor positievere attitudes ten opzichte van de advertentie én het geadverteerde product (Miller & Stoica, 2003).

De wetenschap wijst echter nog op een ander voordeel van het gebruik van afbeeldingen; namelijk de stimulatie van mentale visualisatie. Dit is een cognitief proces waarbij een concept of idee wordt gevisualiseerd in het werkgeheugen (Kroeber-Riel, 1984). Afbeeldingen dienen hier als externe bronnen die dit proces van mentale visualisatie kunnen activeren (Mani & MacInnis, 2003). Uit het onderzoek van Miniard, Bhatla, Lord, Dickson en Unnava (1991) bleek namelijk dat de gedachten van ontvangers, resulterend uit blootstelling aan een advertentie, vaak gerelateerd zijn aan de afbeeldingen uit deze advertentie. Tevens is aangetoond dat de aanwezigheid van afbeeldingen in een advertentie zorgt voor een

duidelijkere mentale voorstelling van het product, in vergelijking met advertenties in een tekstueel format (Walters et al., 2007).

In de context van gezondheidscommunicatie is er echter minder bekend over het effect van afbeeldingen op mentale visualisatie en de risicopercepties van ontvangers. Andere uitkomsten, zoals aandacht en herinnering, zijn wel onderzocht. Zo is er in voorgaand onderzoek naar voren gekomen dat de integratie van afbeeldingen in brochures over ziektes leidt tot meer aandacht en begrip voor de informatie en een betere verwerking en herinnering van de informatie (Leiner, Handal & Williams, 2004; Michielutte, Bahnson, Dignan &

5 Schroeder, 1992; Houts, Doak, Doak & Loscalzo, 2006). Ook kunnen afbeeldingen van de negatieve consequenties van roken meer negatieve gedachten opwekken bij ontvangers ten opzichte van roken (McCaul, Mullens, Romanek, Erickson & Gatheridge, 2007). Bovendien kunnen afbeeldingen van aandoeningen zorgen voor een grotere intentie om preventief gedrag uit te voeren (Lee, Cameron, Wunsche & Stevens, 2011). Het superieure effect van

afbeeldingen blijkt ook op te gaan voor grotere gezondheidscampagnes. Blootstelling aan afbeeldingen van de gevolgen van onbeschermd zonnen in een overheidscampagne kan er namelijk toe leiden dat ontvangers de negatieve consequenties van onbeschermd zonnen beter herinneren (Boer, Huurne & Taal, 2006).

De vraag is echter of het gebruik van afbeeldingen van ziektesymptomen ook een direct effect heeft op overtuigingen en risicopercepties met betrekking tot

gezondheidskwesties. Reden voor deze veronderstelling is er wel aangezien er is gebleken dat blootstelling aan afbeeldingen van ziektesymptomen kan leiden tot meer zorgen en angst ten opzichte van het gedrag dat deze ziektes veroorzaakt (McCaul et al., 2007). Dit effect kan verklaard worden aan de hand van de Exemplification Theory, welke in de volgende theoretische sectie zal worden uiteengezet.

2.2 Exemplification Theory, mentale visualisatie en risicopercepties

Met de Exemplification Theory, ontwikkeld door Zillmann (1999), kunnen de effecten van afbeeldingen op de risicopercepties van ontvangers verklaard worden. In deze theorie staat centraal dat de overtuigingen van ontvangers worden beïnvloed door voorbeelden, ook wel ‘exemplars’ genoemd. Een exemplar is een representatie van de werkelijkheid en wordt door individuen gebruikt om een oordeel te vormen over de werkelijkheid wanneer zij minder goed in staat zijn deze werkelijkheid zelf te ervaren. Een exemplar kan bijvoorbeeld een illustratie over het ontstaan van een hartinfarct zijn. De Exemplification Theory wordt vaak gebruikt om de effecten van massamedia te verklaren op de percepties van ontvangers ten opzichte van een bepaald onderwerp. Zo is gebleken dat nieuwsuitzendingen over de prevalentie en incidentie van huidkanker de risicopercepties ten opzichte van huidkanker kunnen beïnvloeden

(Zillmann & Gan, 1996). Een relevant aspect van de Exemplification Theory is de

‘availability heuristic’. Deze heuristiek houdt in dat de meest toegankelijke en beschikbare exemplars in het brein van de ontvanger de meeste invloed uitoefenen op overtuigingen ten opzichte van bepaalde kwesties (Zillmann, 2002). Deze mate van toegankelijkheid wordt bepaald door het gemak waarmee een exemplar uit het geheugen kan worden teruggehaald op het moment dat er een oordeel wordt gemaakt over een bepaalde kwestie (Zillmann, 2006).

6 Uit onderzoek blijkt dat het gebruik van afbeeldingen een goede manier is om

informatie toegankelijk te maken in het brein van ontvangers. Afbeeldingen kunnen namelijk mentale visualisatie activeren (Keller & Block, 1997; Walters et al., 2007). Mentale

visualisatie zorgt er vervolgens voor dat de informatie uit deze afbeeldingen toegankelijker wordt in het brein van de ontvanger (Babin & Burns, 1997). Op deze manier kunnen afbeeldingen van ziektesymptomen tevens invloed uitoefenen op de risicopercepties van ontvangers. Op het moment dat er een oordeel wordt gemaakt over de waargenomen ernst en ontvankelijkheid ten opzichte van de ziekte zal namelijk de meest toegankelijke en

beschikbare informatie hier invloed op uitoefenen (Gibson & Zillmann, 2000). Omdat afbeeldingen informatie toegankelijker maken middels mentale visualisatie zullen

risicopercepties dus eerder worden beïnvloed door ziektesymptomen gepresenteerd in een visueel dan in een tekstueel format (Zillmann, 2006; Zillmann & Brosius, 2000). Zo is er aangetoond dat wanneer personen geacht werden om een ziekte én het krijgen van een ziekte mentaal te visualiseren, zij ook eerder de perceptie hadden dat zij hier vatbaar voor waren (Sherman, Cialdini, Schwartzman & Reynolds, 1985). Op dezelfde wijze zou blootstelling aan afbeeldingen van ziektesymptomen ook kunnen leiden tot een hogere waargenomen ernst en ontvankelijkheid ten opzichte van deze ziekte.

Voorgaand onderzoek naar de effecten van afbeeldingen op de risicopercepties van ontvangers is echter gelimiteerd. Zo blijkt het inbeelden van ziektesymptomen kan leiden tot meer zorgen omtrent deze ziekte, wat vervolgens zorgt voor grotere intenties om preventief gedrag uit te voeren (Cameron, 2008). Ook Holmes en Mathews (2005) vonden dat het mentaal visualiseren van ziektes leidt tot meer zorgen en angst onder ontvangers. In deze onderzoeken is echter het directe effect van afbeeldingen op risicopercepties niet onderzocht, waardoor het onduidelijk blijft of afbeeldingen van ziektesymptomen een effect kunnen hebben op de risicopercepties van ontvangers. Chang (2013) onderzocht dit wel en toonde aan dat het toevoegen van afbeeldingen van ziektesymptomen aan een tekstuele boodschap kan leiden tot een hogere waargenomen ernst van de ziekte. In dit onderzoek is echter het effect van afbeeldingen op de waargenomen ontvankelijkheid buiten beschouwing gelaten. Ook is hier enkel de invloed van afbeeldingen van minder ernstige ziektes bestudeerd, waardoor het onduidelijk is of deze resultaten van toepassing zijn op ernstige ziektes. Lee et al., (2011) hebben wel onderzoek verricht naar het effect van afbeeldingen van ernstige aandoeningen. Zij toonden aan dat afbeeldingen van hartaandoeningen een grotere invloed hebben dan tekst op de mate waarin participanten angst ervaren ten opzichte van hart- en vaatziekten. Echter is in dit onderzoek het effect van afbeeldingen op de daadwerkelijke risicopercepties van

7 ontvangers buiten beschouwing gelaten. Op basis van de behandelde (theoretische) inzichten en de bovenstaande tekortkomingen worden daarom de volgende hypothesen getoetst:

Hypothese 1a: Het gebruik van afbeeldingen van ziektesymptomen leidt tot een hogere

waargenomen ernst van de ziekte in vergelijking met het gebruik van enkel tekst

Hypothese 1b: Het gebruik van afbeeldingen van ziektesymptomen leidt tot een hogere

waargenomen ontvankelijkheid voor de ziekte in vergelijking met het gebruik van enkel tekst

2.3 Ernst ziekte en message format

De effecten van afbeeldingen op de risicopercepties van ontvangers kunnen echter variëren in situaties waarin de activatie van mentale visualisatie wordt bemoeilijkt. Zo zijn bepaalde ziektes en symptomen moeilijk in te beelden, zoals algehele malaise tijdens griep, waardoor ontvangers zich hier minder vatbaar voor voelen (Sherman et al., 1985; Unnava & Burnkrant, 1991). In deze situatie zouden praktijkbeoefenaars, zoals communicatieprofessionals, gebaat zijn bij de assistentie van afbeeldingen wat mentale visualisatie vergemakkelijkt. Uit

voorgaand onderzoek komt namelijk naar voren dat het effect van afbeeldingen van ziektesymptomen op de waargenomen ernst van ontvangers groter wordt wanneer deze ziektesymptomen niet gemakkelijk waren in te beelden (Chang, 2013).

Een andere situatie waarin het proces van mentale visualisatie bemoeilijkt wordt is wanneer ontvangers de informatie wel kunnen maar niet willen inbeelden, bijvoorbeeld bij confronterende of zeer negatieve informatie. De reden hiervoor is dat ontvangers minder geneigd zijn om informatie in te beelden wanneer deze informatie een negatieve lading bevat (Moses & Reyher, 1985). Keller en McGill (1994) toonden namelijk aan dat er minder mentale visualisatie plaatsvindt wanneer ontvangers gevraagd werden om een minder plezant en meer negatief productattribuut in te beelden. Omdat de aanwezigheid van afbeeldingen het proces van mentale visualisatie vergemakkelijkt zou dit een mogelijke oplossing kunnen zijn voor dit probleem. Uit het onderzoek van Chang (2013) bleek namelijk dat afbeeldingen, in tegenstelling tot enkel tekst, een grotere invloed hadden op de waargenomen ernst van ontvangers wanneer het afbeeldingen betroffen van ziektesymptomen die niet plezant waren om in te beelden, zoals bloedbraken. Dit kan verklaard worden aan de hand van het gegeven dat afbeeldingen automatisch de aandacht van ontvangers trekken (Houts et al., 2006; Pieters & Wedel, 2004). Doordat afbeeldingen de aandacht van de ontvanger trekken bestaat er een grotere kans dat de integratie van afbeeldingen, in tegenstelling tot enkel tekstuele informatie, eerder leidt tot mentale visualisatie bij de ontvanger (Walters et al., 2007). Dit zorgt er

8 vervolgens voor dat deze informatie toegankelijker wordt in het brein en een grotere kans heeft om de risicopercepties van de ontvangers te beïnvloeden.

Het inbeelden van een ernstige en dodelijke ziekte zou ook een situatie kunnen zijn waarin mentale visualisatie wordt bemoeilijkt. Omdat symptomen van een ernstige en dodelijke ziekte, zoals huidkanker, een negatieve lading bevatten zullen ontvangers deze informatie minder snel mentaal willen visualiseren (Moses & Reyher, 1985). Enkel tekstuele informatie over ernstige ziektes zal dus geen mentale visualisatie bij ontvangers activeren. Door afbeeldingen van ziektesymptomen toe te voegen zal de aandacht van de ontvanger eerder getrokken worden naar de afbeeldingen. Dit zorgt ervoor dat zij de symptomen eerder zullen visualiseren wat leidt tot een grotere toegankelijkheid hiervan in het brein (Chang, 2013). Hierdoor zal deze informatie meer invloed hebben op de risicopercepties van ontvangers in vergelijking met informatie in een tekstueel format. Om deze reden is het gebruik van afbeeldingen effectiever bij ernstige ziektes en zal de aanwezigheid van

afbeeldingen in deze situatie eerder leiden tot meer waargenomen ernst en ontvankelijkheid bij ontvangers. Dit resulteert in de volgende hypothesen:

Hypothese 2a: Het gebruik van afbeeldingen van ziektesymptomen (in tegenstelling tot enkel

tekst) leidt tot meer waargenomen ernst van de ziekte wanneer deze ziekte ernstig is in vergelijking met een minder ernstige ziekte

Hypothese 2b: Het gebruik van afbeeldingen van ziektesymptomen (in tegenstelling tot enkel

tekst) leidt tot meer waargenomen ontvankelijkheid wanneer deze ziekte ernstig is in vergelijking met een minder ernstige ziekte

2.4 Betrokkenheid en Elaboration Likelihood Model

Ondanks dat het gebruik van afbeeldingen in zowel marketing- als gezondheidscommunicatie effectief lijkt te zijn, bestaan er toch inconsistente inzichten over de effectiviteit hiervan. Zo is aangetoond dat het toevoegen van afbeeldingen aan informatie over medicatie juist leidt tot minder herinnering bij ouderen (Morrell, Park & Poon 1990). Tevens bleek uit het onderzoek van Byrne en Curtis (2000) dat informatie over medicatie gepresenteerd in een tekstueel format juist leidt tot meer aandacht voor de kern van de boodschap in vergelijking met een visueel format. Een mogelijke oorzaak voor deze uiteenlopende resultaten is dat andere eventuele modererende variabelen niet zijn onderzocht in voorgaand onderzoek. Om deze reden kunnen de effecten van afbeeldingen variëren voor ontvangers met bepaalde

9 Betrokkenheid ten opzichte van een ziekte zou tevens een mogelijke modererende variabele kunnen zijn. Met betrokkenheid wordt het volgende bedoeld: ‘De mate waarin een bepaald onderwerp intrinsiek van belang wordt geacht, van grote persoonlijke betekenis is en significante gevolgen kan hebben voor de persoon zelf’ (Petty & Cacioppo, 1979). Het blijkt dat ontvangers met een verschillende mate van betrokkenheid verschillen in hun

verwerkingsstrategieën ten opzichte van tekstuele of visuele informatie (Rimal & Real, 2005). Dit kan betekenen dat de effectiviteit van afbeeldingen afhankelijk is van de mate van

betrokkenheid. Uit het onderzoek van Meppelink en Bol (2015) is namelijk gebleken dat het toevoegen van illustraties aan gezondheidsinformatie kan zorgen voor meer aandacht en vervolgens meer herinnering onder ontvangers met een lage ‘health literacy’. Omdat personen met een lage health literacy in het algemeen minder betrokken zijn bij gezondheidsinformatie is het aannemelijk dat afbeeldingen van ziektesymptomen effectiever kunnen zijn voor ontvangers met een lage mate van betrokkenheid (Berkman, Davis & McCormack, 2010).

Deze veronderstelling kan verklaard worden aan de hand van het Elaboration Likelihood Model (ELM). Vanuit dit model, ontwikkeld door Cacioppo en Petty (1986), wordt er gesteld dat er twee routes bestaan voor informatieverwerking; namelijk de centrale en de perifere route. De centrale manier van verwerking houdt in dat ontvangers informatie op een systematische en uitgebreide manier evalueren. Zij leveren hierbij veel cognitieve

inspanning, wegen argumenten inhoudelijk tegen elkaar af en worden om deze reden eerder overtuigd door inhoudelijk sterke informatie. Hiertegenover staat de perifere route van verwerking. Deze manier van informatieverwerking is oppervlakkig en vergt minder cognitieve inspanning. Ontvangers worden hierbij eerder aangetrokken en overtuigd door oppervlakkige kenmerken (ook wel ‘perifere cues’ genoemd). Dit kan bijvoorbeeld het uiterlijk van de bron of de affectieve toon van het bericht zijn.

Het ELM bevat een voorspellende waarde voor de mate waarin ontvangers met een bepaalde mate van betrokkenheid overtuigd zullen worden door afbeeldingen. Ontvangers met een hoge mate van betrokkenheid ten opzichte van een onderwerp zijn namelijk meer

gemotiveerd om relevante informatie op een centrale manier te verwerken (Cacioppo & Petty, 1986; Maheswaran & Meyers-Levy, 1990; Rothman, Bartels, Wlaschin & Salovey, 2006). Zij zullen deze informatie zorgvuldig evalueren en gebruiken hierbij hun eigen kennis en ervaring om de validiteit van de informatie te beoordelen, waardoor zij eerder overtuigd worden door de kwaliteit van informatie. Ontvangers met een lage mate van betrokkenheid zijn aan de andere kant meer geneigd om informatie op een perifere manier te verwerken. Zij evalueren informatie op basis van simpele en oppervlakkige kenmerken en zijn minder gemotiveerd om

10 deze informatie zorgvuldig te beoordelen (Cacioppo & Petty, 1986; Rothman et al., 2006). Zo is er aangetoond dat ontvangers met een lage mate van betrokkenheid minder gemotiveerd zijn om lange teksten te lezen en eerder worden aangetrokken tot afbeeldingen die dienen als perifere cues (Miniard et al., 1991; Mukherjee, 2002; Petty, Cacioppo & Schumann, 1983). Om deze reden kan er verondersteld worden dat het gebruik van afbeeldingen meer effect heeft op ontvangers met een lage betrokkenheid bij de ziekte. Voor personen met een hoge mate van betrokkenheid zal enkel tekst al interessant genoeg moeten zijn om de informatie tot zich te nemen, waardoor de aanwezigheid van afbeeldingen overbodig is. Op basis hiervan worden de volgende hypothesen getoetst:

Hypothese 3a: Het gebruik van afbeeldingen van ziektesymptomen (in tegenstelling tot enkel

tekst) leidt tot een hogere waargenomen ernst wanneer ontvangers minder betrokken zijn bij de ziekte dan wanneer ontvangers meer betrokken zijn bij de ziekte

Hypothese 3b: Het gebruik van afbeeldingen van ziektesymptomen (in tegenstelling tot enkel

tekst) leidt tot een hogere waargenomen ontvankelijkheid wanneer ontvangers minder betrokken zijn bij de ziekte dan wanneer ontvangers meer betrokken zijn bij de ziekte In het onderstaande conceptuele model zijn de relaties uit de hypothesen op een schematische wijze weergegeven. Figuur 1 Conceptueel model Format -Visueel -Tekstueel Waargenomen ernst en ontvankelijkheid Ernst ziekte -Laag -Hoog Betrokkenheid -Laag -Hoog H1a+b H3a+b H2a+b

11 3 Methode

3.1 Methodiek en onderzoeksdesign

De methodiek voor dit onderzoek betrof een online experiment. Deze methode sluit het beste aan bij het doel van het huidige onderzoek aangezien er beoogd werd om een causaal verband tussen afbeeldingen en de risicopercepties van ontvangers te onderzoeken (Gravetter & Forzano, 2014). Het onderzoeksdesign dat is gehanteerd is een 2(format: visueel vs. tekstueel) x 2(ernst ziekte: lage vs. hoge ernst) factorieel between-subjects design. In Tabel 1 is een kort overzicht weergegeven van dit onderzoeksdesign, inclusief de verdeling van de participanten over de condities.

Tabel 1

Overzicht condities

Conditie Manipulatie

Conditie 1 (n = 58) Tekstueel format - lage ernst ziekte

Conditie 2 (n = 51) Tekstueel format - hoge ernst ziekte

Conditie 3 (n = 40) Visueel format - lage ernst ziekte

Conditie 4 (n = 52) Visueel format - hoge ernst ziekte

3.2 Stimulusmateriaal

Om het effect van afbeeldingen in vergelijking met tekst te onderzoeken zijn er twee typen formats gebruikt, namelijk een tekstueel en een visueel format. In beide formats is een beschrijving gegeven van de meest voorkomende symptomen van een ernstige en een minder ernstige ziekte. Door middel van een pre-test is er achterhaald welke ziektes als ernstig en minder ernstig werden beschouwd en dus geschikt waren voor het stimulusmateriaal (zie

Bijlage 7.3 voor deze vragenlijst). De participanten werden geacht om hierbij aan te geven op

een zevenpunts Likertschaal van ‘helemaal mee eens’ tot ‘helemaal mee oneens’ in hoeverre zij de voorgestelde huidziektes als ernstig beschouwden. De voorgestelde huidziektes waren de volgende: psoriasis, huidkanker, voetschimmel, acne, wratten, likdoorn en eczeem. Uit deze pre-test onder zestien participanten is gebleken dat huidkanker als meest ernstig (M = 6,5, SD = 0,63) en voetschimmel als minst ernstig (M = 1,69, SD = 0,87) werd beschouwd. Het verschil in ernst tussen deze ziektes bleek significant te zijn, t (30) = -17,85, p < .001,

95% CI [-5,363, -4,262]. Om deze reden is huidkanker als ernstige ziekte en voetschimmel als

12 Het stimulusmateriaal betrof een boodschap over de symptomen van huidkanker en voetschimmel. Om de boodschap realistischer te maken bevatte iedere conditie een korte titel en tekstuele beschrijvingen van deze symptomen. Aan het stimulusmateriaal in de condities met het visuele format zijn duidelijke afbeeldingen van deze symptomen toegevoegd. Bovendien is alles behalve het verschil in het type format en het type ziekte gelijk gehouden (zoals het aantal symptomen, het lettertype, de vormgeving en de kleuren). Het

stimulusmateriaal waaraan de participanten zijn blootgesteld is gepresenteerd in Bijlage 7.2.

3.3 Procedure

De link naar het online experiment is verspreid via social media en e-mail binnen het netwerk van de onderzoeker in de periode tussen 24 april en 10 mei 2016. De participanten werden gevraagd om voorafgaand aan het experiment het informed consent formulier (zie Bijlage 7.1) aandachtig te lezen en, indien zij hiermee instemden, hier akkoord mee te gaan. In dit

formulier stond onder andere beschreven wat de aard en methode van het onderzoek was, dat er vertrouwelijk met de gegevens van de participant werd omgegaan en dat de participant ten alle tijden het recht had om te stoppen met het experiment. Vervolgens zijn de participanten ingelicht over het feit dat het stimulusmateriaal mogelijk als confronterend en minder plezant kon worden ervaren. Om te voorkomen dat de participanten direct werden blootgesteld aan het stimulusmateriaal zijn eerst de algemene gegevens van de proefpersonen verkregen, zoals de leeftijd, het geslacht en het opleidingsniveau. Vervolgens zijn de participanten op een willekeurige wijze toegewezen aan één van de vier condities waarna zij werden blootgesteld aan het stimulusmateriaal. Via Qualtrics is in seconden gemeten hoe lang de participanten hieraan zijn blootgesteld. Op basis van de pilottest (zie 3.4 Pilottest) is ervoor gekozen om enkel de participanten te verwijderen die minder dan drie seconden zijn blootgesteld aan het stimulusmateriaal.

Na blootstelling aan het stimulusmateriaal werden de participanten geacht om aan te geven in hoeverre zij het eens waren met de items omtrent de waargenomen ernst en

ontvankelijkheid ten opzichte van de ziekte. Ook werd er gemeten in hoeverre zij betrokken waren en ervaring hadden met de ziekte. Vervolgens is er een manipulatiecheck uitgevoerd om te achterhalen of de participanten de manipulatie hebben waargenomen zoals deze was bedoeld. Ter afronding zijn de participanten bedankt voor hun deelname en werd hen de mogelijkheid gegeven om opmerkingen te plaatsen aangaande het onderzoek. Door middel van een korte debriefing is het doel van het onderzoek medegedeeld en is benadrukt dat de

13 manipulaties geen officiële waarschuwingen uit de gezondheidscommunicatie waren. De complete vragenlijst, inclusief routing, is gepresenteerd in Bijlage 7.4.

3.4 Pilottest

Het volledige experiment is voorafgaand aan de dataverzamelingsperiode getest onder een groep van vijftien personen waarvan zeven participanten man en acht participanten vrouw waren. De gemiddelde leeftijd van deze groep was 36,47 jaar (SD = 17,10), variërend van 22 tot en met 67 jaar. Uit deze pilottest is gebleken dat de participanten de vragen op een juiste manier interpreteerden en in staat waren de vragenlijst individueel en probleemloos in te vullen. Tevens bleek dat het experiment op verschillende browsers en apparaten goed werkte. De participanten keken minimaal drie seconden en maximaal 22 seconden naar het

stimulusmateriaal, vulden de manipulatiecheck juist in en namen het stimulusmateriaal dus waar zoals dit bedoeld was. Omdat de participanten het stimulusmateriaal op de juiste manier hebben waargenomen bij een blootstelling van minimaal drie seconden is besloten om enkel de proefpersonen die minder dan drie seconden naar het stimulusmateriaal hebben gekeken te verwijderen uit de dataset. Aangezien de participanten de manipulatiecheck juist invulden en zichzelf dus op vrijwillige wijze voldoende lang blootstelden aan het stimulusmateriaal is ervoor gekozen om geen minimum aantal seconden te hanteren om verder te kunnen gaan met het experiment. Als gevolg zijn de participanten op een natuurlijkere wijze blootgesteld aan de stimuli, wat ten goede komt aan de externe validiteit van dit onderzoek.

3.5 Steekproef

Voor de steekproef van dit onderzoek is er gebruik gemaakt van een convenience sample met de volgende inclusiecriteria: het beheersen van de Nederlandse taal en achttien jaar of ouder zijn. Een mogelijk nadeel van een convenience sample is dat de steekproef afhangt van het netwerk van de onderzoeker waardoor er wellicht minder variatie bestaat tussen de

participanten op de variabelen geslacht, leeftijd en opleidingsniveau (Gravetter & Forzano, 2014). Dit is voor een groot gedeelte opgelost door actief participanten te benaderen die verschillen met de onderzoeker wat betreft de leeftijd, het opleidingsniveau en het geslacht. De participanten zijn voornamelijk benaderd via e-mail, social media platformen (zoals Facebook, WhatsApp en Twitter) en persoonlijke benadering aan huis.

In totaal hebben 220 personen geparticipeerd in dit onderzoek. Uit deze groep zijn vijftien participanten verwijderd omdat zij de vragenlijst niet volledig hadden afgerond.

14 Ook zijn er vier participanten verwijderd omdat zij minder dan drie seconden zijn blootgesteld aan het stimulusmateriaal. Er is daarnaast gezocht naar participanten die voor extreme

waarden in de dataset zorgden. Hieruit bleek dat er geen participanten waren met z-scores hoger dan 3 of lager dan -3 op de afhankelijke variabelen ‘waargenomen ernst’ en

‘ontvankelijkheid’ en de modererende variabele ‘betrokkenheid’. Ook is gebleken uit een controle naar de normaalverdeling dat deze variabelen normaal verdeeld waren. De steekproef waarover de analyses zijn uitgevoerd bestond uiteindelijk uit 201 personen. Hiervan was 75,6 procent vrouw en 24,4 procent man. De gemiddelde leeftijd betrof 28,25 jaar (SD = 12,81), variërend van 18 tot en met 77 jaar. De hoogst genoten opleiding in deze steekproef was voor 63,2 procent van de participanten een WO-opleiding, 23,9 procent een HBO-opleiding en voor 12,9 procent een MBO-opleiding of lager.

3.6 Randomisatiecheck

Door middel van een randomisatiecheck is er gecontroleerd of de vier condities gelijk zijn verdeeld wat betreft de variabelen leeftijd (18 tot en met 77 jaar), geslacht (man/vrouw), opleidingsniveau (laag/hoog) en ervaring met de betreffende ziekte (minimum = 1, maximum = 7). Uit verschillende eenwegs-variantieanalyses is gebleken dat de condities niet significant verschillen op de variabelen leeftijd, F (3, 197) = 0,88, p = .452, η2 = .01, en ervaring, F (3, 197) = 2,30, p = .078, η2 = .03. Ook is er uit de chi-kwadraattoetsen gebleken dat de

verschillende condities niet significant variëren op de variabelen geslacht, χ2 (3) = 0,41 p = .939, en opleidingsniveau, χ2 (3) = 0,77, p = .858. Hieruit kan worden geconcludeerd dat de vier condities gelijk zijn wat betreft deze variabelen en randomisatie succesvol is uitgevoerd. Om deze reden hoeven de variabelen geslacht, leeftijd, opleidingsniveau en ervaring met de ziekte niet meer opgenomen te worden als controlevariabelen in verdere analyses.

3.7 Manipulatiecheck

Om te achterhalen of de participanten de manipulaties daadwerkelijk hebben waargenomen zoals ze bedoeld waren is er een manipulatiecheck uitgevoerd. Aan het einde van het experiment is de participanten gevraagd of zij enkel tekst of ook afbeeldingen hebben waargenomen (manipulatiecheck format) en in hoeverre zij de ziekte in de boodschap als ernstig beschouwden (manipulatiecheck ernst) op een zevenpunts Likertschaal van ‘helemaal mee oneens’ tot ‘helemaal mee eens’.

Uit een kruistabel is gebleken dat 187 van de 201 participanten de manipulatiecheck omtrent het type format juist hadden. Van de veertien personen die deze manipulatiecheck

15 fout hebben ingevuld is 7,34 procent blootgesteld aan het tekstuele format en 6,52 procent blootgesteld aan het visuele format. Dat meer personen de manipulatiecheck fout hadden in de conditie met het tekstuele format is wellicht een gevolg van het feit dat iedere conditie een afbeelding bevatte; namelijk eentje met tekst en eentje met tekst en afbeeldingen. Omdat de manipulatiecheck voor het grootste gedeelte juist is ingevuld en mentale visualisatie niet perse een bewust proces hoeft te zijn kan er toch worden geconcludeerd dat deze manipulatie

succesvol is toegepast.

De manipulatiecheck omtrent de ernst van de ziekte is uitgevoerd door middel van een t-toets voor onafhankelijke waarnemingen. Uit deze t-toets is gebleken dat de mate waarin de ziekte als ernstig werd beschouwd door de participanten die zijn blootgesteld aan de ernstige ziekte (M = 6,22, SD = 0,85) significant hoger was in vergelijking met de participanten die zijn blootgesteld aan de minder ernstige ziekte (M = 2,97, SD = 1,61), t (145,73) = -17,80, p < .001, 95% CI [-3,615, -2,893]. Dit betekent dat de participanten huidkanker als ernstiger beschouwden dan voetschimmel. Om deze reden kan er worden geconcludeerd dat de manipulatie voor de ernst van de ziekte succesvol is toegepast en de participanten deze manipulatie hebben waargenomen zoals deze was bedoeld.

3.8 Operationalisatie variabelen Waargenomen ernst

De waargenomen ernst van de ziekte is gemeten aan de hand van vijf items die betrouwbaar blijken te zijn om deze variabele te meten (Figueiras & Alves, 2007; Witte, Cameron, McKeon, & Berkowitz, 1996). De participanten werden gevraagd om aan te geven in

hoeverre zij het eens waren met deze vijf items op een zevenpunts Likertschaal van ‘helemaal mee oneens’ tot ‘helemaal mee eens’. Voorbeelden van deze items zijn: ‘Ik beschouw

huidkanker/voetschimmel als een ernstige ziekte’ en ‘De gevolgen van

huidkanker/voetschimmel zijn serieus en ernstig’. De formulering van deze items was afhankelijk van de conditie waaraan de participanten werden toegewezen. Uit de factoranalyse bleek vervolgens dat er één factor was met een eigenwaarde groter dan 1 (namelijk 4,367), welke voor 87,33 procent van de variantie verklaart in de vijf items. Daarnaast is er uit de Cronbach’s Alpha analyse gebleken dat deze items een zeer betrouwbare schaal vormen (α = .96) die niet verbeterd kon worden door een item te

verwijderen. Van de vijf items is vervolgens een gemiddelde schaal gemaakt (M = 4,83, SD = 1,77) met een minimum van 1 en een maximum van 7.

16

Waargenomen ontvankelijkheid

De items voor de waargenomen ontvankelijkheid ten opzichte van de ziektes zijn gebaseerd op de onderzoeken van Champion (1984) en Greene en Brinn (2003). Er zijn vier items gebruikt om deze variabele te meten, waarvan de formulering afhankelijk was van de

experimentele conditie van de participanten. Voorbeelden van deze items zijn: ‘Ik geloof dat ik vatbaar ben voor huidkanker/voetschimmel’ en ‘Het risico op het krijgen van

huidkanker/voetschimmel in de toekomst is groot voor mij.’ De participanten werden gevraagd om aan te geven in hoeverre zij het eens waren met deze items op een zevenpunts Likertschaal variërend van ‘helemaal mee oneens’ tot ‘helemaal mee eens’. Aan de hand van een factoranalyse is vervolgens gebleken dat er één factor was met een eigenwaarde groter dan 1 (namelijk 3,395). Deze factor bleek voor 84,87 procent de variantie in de vier items te verklaren. De items bleken tezamen een zeer betrouwbare schaal te vormen (α = .94) die niet verbeterd kon worden. Van deze items is vervolgens een gemiddelde schaal gemaakt waarvan het gemiddelde 3,60 (SD = 1,49) was, met een minimum van 1 en een maximum van 7.

Betrokkenheid

Betrokkenheid bij de ziektes is getoetst aan de hand van vijf items waarmee het concept ‘issue

involvement’ gemeten wordt (Flora & Maibach, 1990; Zaichkowsky, 1985). De participanten

werden geacht om aan te geven in hoeverre zij het eens waren met deze items op een

zevenpunts Likertschaal van ‘helemaal mee oneens’ tot ‘helemaal mee eens’. De formulering van deze items was tevens afhankelijk van de experimentele conditie waaraan de

participanten werden toegewezen. Voorbeelden van deze items zijn: ‘Ik beschouw

huidkanker/voetschimmel als een persoonlijk relevante gezondheidskwestie’ en ‘Nieuws en informatie over huidkanker/voetschimmel is relevant en belangrijk voor mij’. Uit een

factoranalyse bleek dat er één factor was met een eigenwaarde groter dan 1 (namelijk 3,742). Deze factor verklaart voor 74,85 procent van de variantie in de vijf items. De items bleken een zeer betrouwbare schaal te vormen (α = .92) welke niet verbeterd kon worden. Van deze items is vervolgens een gemiddelde schaal gemaakt met een gemiddelde van 3,82 (SD = 1,57), een minimum van 1 en een maximum van 7.

__________________________

1

Alle items betreffende de waargenomen ernst, ontvankelijkheid en betrokkenheid zijn opgenomen in Bijlage 7.4. De descriptieve statistieken van deze items zijn gepresenteerd in Bijlage 7.5. De

17 4 Resultaten

4.1 De invloed van afbeeldingen op de waargenomen ernst en ontvankelijkheid

Om het hoofdeffect van afbeeldingen op de waargenomen ernst en ontvankelijkheid

(hypothesen 1a en 1b) te toetsen is er gebruik gemaakt van eenwegs-variantieanalyses. Uit de analyse naar het effect van het type format op de waargenomen ernst van de ziekte blijkt dat het gebruik van afbeeldingen een zwakke significante invloed heeft op de waargenomen ernst,

F (1, 199) = 5,27, p = .023, η2 = .03. Participanten die zijn blootgesteld aan afbeeldingen scoren namelijk gemiddeld 5,14 (SD = 1,68) op de schaal voor de waargenomen ernst waarbij participanten die enkel tekst te zien kregen gemiddeld 4,57 (SD = 1,81) scoren op de

waargenomen ernst schaal. Naar aanleiding van deze resultaten wordt hypothese 1a bevestigd. Dit houdt in dat het gebruik van afbeeldingen van ziektesymptomen, in tegenstelling tot enkel tekst, meer invloed heeft op de waargenomen ernst ten opzichte van de ziekte.

Uit de eenwegs-variantieanalyse waarmee het effect van afbeeldingen op de

waargenomen ontvankelijkheid is getoetst, komt naar voren dat het gebruik van afbeeldingen ook een significante zwakke invloed heeft op de waargenomen ontvankelijkheid van

ontvangers, F (1, 199) = 10,24, p = .002, η2 = .05. Zo blijkt dat participanten die zijn blootgesteld aan afbeeldingen gemiddeld 3,95 (SD = 1,57) scoren op de schaal voor de waargenomen ontvankelijkheid waarbij participanten die zijn blootgesteld aan enkel tekst gemiddeld 3,30 (SD = 1,35) scoren op de waargenomen ontvankelijkheid schaal. Op basis hiervan wordt hypothese 1b bevestigd, wat betekent dat het gebruik van afbeeldingen van ziektesymptomen, in vergelijking met enkel tekst, leidt tot een hogere waargenomen ontvankelijkheid ten opzichte van de ziekte.

4.2 Modererende invloed van de ernst van de ziekte

Om het modererende effect van de ernst van de ziekte in de relatie tussen de aanwezigheid van afbeeldingen en de waargenomen ernst en ontvankelijkheid (hypothesen 2a en 2b) te toetsen is er gebruik gemaakt van tweewegs-variantieanalyses. Hieruit blijkt dat er geen significant interactie-effect bestaat tussen het format van de boodschap en de ernst van de ziekte op de waargenomen ernst onder ontvangers, F (1, 197) = 0,63, p = .429, η2 = .00. Hiermee wordt hypothese 2a verworpen. Dit betekent dat het gebruik van afbeeldingen, in tegenstelling tot tekst, niet leidt tot een hogere waargenomen ernst wanneer dit afbeeldingen zijn van een ernstige ziekte.

Uit de volgende tweewegs-variantieanalyse blijkt tevens dat de ernst van de ziekte geen significante modererende invloed heeft in de relatie tussen afbeeldingen en de

18 waargenomen ontvankelijkheid van ontvangers, F (1, 197) = 0,07, p = .787, η2 = .00.

Hierdoor wordt ook hypothese 2b verworpen. Dit betekent dat het gebruik van afbeeldingen van ziektesymptomen, in tegenstelling tot tekst, niet zorgt voor een hogere waargenomen ontvankelijkheid voor de ziekte wanneer deze ziekte ernstig is. In Tabel 2 zijn de gemiddeldes en standaarddeviaties van de waargenomen ernst en ontvankelijkheid uit de verschillende condities weergegeven.

Tabel 2

Gemiddeldes en standaarddeviaties modererende invloed ernst

Waargenomen ernst

Waargenomen ontvankelijkheid

Condities M SD M SD

Tekstueel format - lage ernst ziekte 3,40 1,35 3,12 1,50

Tekstueel format - hoge ernst ziekte 5,91 1,25 3,50 1,12

Visueel format - lage ernst ziekte 3,89 1,47 3,80 1,63

Visueel format - hoge ernst ziekte 6,10 1,09 4,07 1,53

4.3 Modererende invloed van betrokkenheid ten opzichte van de ziekte

Hypothesen 3a en 3b, over de modererende invloed van betrokkenheid in de relatie tussen afbeeldingen en de waargenomen ernst en ontvankelijkheid, zijn getoetst met meervoudige regressieanalyses. Hieruit blijkt dat het model met format als onafhankelijke variabele, betrokkenheid als modererende variabele en de waargenomen ernst als afhankelijke variabele significant is, F (3, 197) = 25,25, p < .001. Dit betekent dat dit model bruikbaar is om de waargenomen ernst van ontvangers te voorspellen. Deze voorspelling is sterk: 27,8 procent van de variantie in de waargenomen ernst kan namelijk voorspeld worden door dit model (R2 = .278). Binnen dit model vertoont betrokkenheid, b = 0,51, t = 5,97, p < .001, 95% CI [0,342, 0,680], een significante middelmatige samenhang met de waargenomen ernst van ontvangers. Daarentegen hebben format, b = 0,21, t = 1,74, p = .084, 95% CI [-0,029, 0,452], en de interactieterm (format*betrokkenheid), b = -0,01, t = -0,10, p = .919, 95% CI [-0,253, 0,228], geen significante samenhang met de waargenomen ernst van ontvangers. Omdat er geen significant interactie-effect bestaat tussen betrokkenheid en het type format op de

waargenomen ernst kan hypothese 3a verworpen worden. Het gebruik van afbeeldingen, in vergelijking met enkel tekst, leidt dus niet tot een hogere waargenomen ernst bij ontvangers met een lage mate van betrokkenheid bij de ziekte. In de onderstaande tabel is dit model,

19 inclusief uitkomsten, gepresenteerd. In Model 1 zijn enkel de hoofdeffecten opgenomen en in

Model 2 is de interactieterm hieraan toegevoegd.

Tabel 3

Resultaten hiërarchische regressieanalyse van betrokkenheid en format op de waargenomen ernst

Waargenomen ernst Onafhankelijke variabelen b* SE Model 1 (R2 ,R2adj) (.28, .27) Constante -0,10* 0,08 Betrokkenheid Format 0,51* 0,11 0,06 0,12

Model 2 (R2 ,R2adj ,R2change) (.28, .27, .00)

Constante -0,10* 0,08

Betrokkenheid 0,51* 0,09

Format 0,11 0,12

Betrokkenheid*Format -0,01 0,12

Note. * p < .05. N = 201. Voor de variabele ‘Format’ geldt: 0=tekstueel en 1=visueel. Uit de regressieanalyse over de modererende invloed van betrokkenheid in de relatie tussen afbeeldingen en de waargenomen ontvankelijkheid van de ontvangers blijkt ook dat het model met format als onafhankelijke variabele, betrokkenheid als modererende variabele en

waargenomen ontvankelijkheid als afhankelijke variabele significant is, F (3, 197) = 13,68, p < .001. Dit model is een middelmatige voorspeller aangezien het 17,2 procent van de variantie in de waargenomen ontvankelijkheid voorspelt (R2 = .172). Binnen dit model hebben

betrokkenheid, b = 0,26, t = 2,83, p = .005, 95% CI [0,078, 0,439], en het type format, b = 0,37, t = 2,81, p = .006, 95% CI [0,109, 0,624], een significante zwakke samenhang met de waargenomen ontvankelijkheid. Echter vertoont de interactieterm (format*betrokkenheid) b = 0,17, t = 1,31, p = .192, 95% CI [-0,086, 0,428], geen significante samenhang met de

waargenomen ontvankelijkheid van ontvangers. Omdat het interactie-effect tussen het type format en betrokkenheid op de waargenomen ontvankelijkheid niet significant is, wordt hypothese 3b verworpen. De integratie van afbeeldingen, in tegenstelling tot enkel tekst, zorgt dus niet voor een hogere waargenomen ontvankelijkheid bij ontvangers met een lage mate van betrokkenheid bij de ziekte. In de onderstaande tabel is het betreffende model, inclusief

20 uitkomsten, weergegeven. Hierbij zijn in Model 1 enkel de hoofdeffecten gepresenteerd en is in Model 2 ook de interactieterm opgenomen.

Tabel 4

Resultaten hiërarchische regressieanalyse van betrokkenheid en format op de waargenomen ontvankelijkheid

Waargenomen ontvankelijkheid Onafhankelijke variabelen b* SE Model 1 (R2 ,R2adj) (.17, .16) Constante -0,17* 0,09 Betrokkenheid Format 0,34* 0,18* 0,06 0,13

Model 2 (R2 ,R2adj ,R2change) (.17, .16, .01)

Constante -0,18* 0,09

Betrokkenheid 0,26* 0,09

Format 0,18* 0,13

Betrokkenheid*Format 0,12 0,13

Note. * p < .05. N = 201. Voor de variabele ‘Format’ geldt: 0=tekstueel en 1=visueel.

5 Conclusie en discussie

5.1 Conclusie

Middels dit onderzoek is er meer inzicht verkregen in de effecten van afbeeldingen in

gezondheidscommunicatie op de waargenomen ernst en ontvankelijkheid ten opzichte van de ziekte. Tevens is de rol van de ernst van de ziekte en betrokkenheid bij de ziekte in deze relatie in kaart gebracht. De centrale vraagstelling is daarom als volgt:

In hoeverre hebben afbeeldingen van ziektesymptomen in gezondheidscommunicatie invloed op de waargenomen ernst en ontvankelijkheid van de ontvanger? En welke rol spelen de ernst

van de ziekte en betrokkenheid bij de ziekte hierin?

Op basis van de resultaten afkomstig uit een online experiment kan er worden geconcludeerd dat afbeeldingen, in tegenstelling tot een boodschap met enkel tekst, een significant grotere invloed hebben op de waargenomen ernst én ontvankelijkheid van ontvangers. Met andere woorden, de integratie van afbeeldingen van ziektesymptomen is een succesvollere manier

21 om invloed uit te oefenen op de risicopercepties van ontvangers dan het gebruik van enkel tekst. Deze uitkomsten zijn grotendeels overeenkomstig met voorgaand onderzoek waarin bewijs is gevonden voor de veronderstelling dat het gebruik van afbeeldingen van ziektes of ziektesymptomen leidt tot meer zorgen, angst en waargenomen ernst ten opzichte van de ziekte (Chang, 2013; Lee et al., 2011; McCaul et al., 2007). Bovendien zijn de resultaten in lijn met de Exemplification Theory, welke voorspelt dat het gebruik van afbeeldingen ervoor zorgt dat de informatie uit de afbeeldingen een grotere invloed heeft op de overtuigingen van ontvangers (Zillmann, 2002).

Daarentegen is er aangetoond dat de ernst van de ziekte geen modererende invloed heeft op de relatie tussen afbeeldingen en de risicopercepties van ontvangers. Dit houdt in dat het effect van afbeeldingen op de waargenomen ernst en ontvankelijkheid niet wordt versterkt wanneer dit afbeeldingen zijn van een ernstige ziekte, zoals huidkanker. Deze uitkomsten zijn echter in strijd met voorgaand onderzoek waaruit blijkt dat het effect van afbeeldingen op de risicopercepties van ontvangers kan variëren in situaties waarin de activatie van mentale visualisatie wordt bemoeilijkt (Chang, 2013; Unnava & Burnkrant, 1991; Walters et al., 2007). Een mogelijke oorzaak voor deze onverwachte uitkomst is dat de keuze voor voetschimmel als minder ernstige ziekte niet volledig de juiste is geweest. Ondanks dat voetschimmel niet als ernstig werd beschouwd door participanten uit de pre-test en het online experiment, is voetschimmel een ziekte met ziektesymptomen die mogelijk negatieve en minder plezante associaties kunnen bewerkstelligen bij ontvangers. Theoretisch gezien zijn ontvangers minder geneigd zijn om minder plezante informatie in te beelden, zoals schimmel op de voeten (Chang, 2013; Keller & McGill, 1994). Om deze reden zou het zo kunnen zijn dat mentale visualisatie in zowel de conditie met de ernstige als minder ernstige ziekte

bemoeilijkt werd, waardoor er geen verschil is gevonden in het effect van afbeeldingen tussen deze condities. In vervolgonderzoek zal er gekozen moeten worden voor een meer neutrale ziekte welke gemakkelijker mentaal te visualiseren is.

Tot slot is er ook geen bewijs gevonden voor de modererende invloed van

betrokkenheid bij de ziekte. Dit betekent dat het effect van afbeeldingen op de waargenomen ernst en ontvankelijkheid niet sterker wordt wanneer ontvangers minder betrokken zijn bij de ziekte. Dit resultaat is in strijd met voorgaand onderzoek waarin is aangetoond dat ontvangers met een bepaalde mate van betrokkenheid verschillen in hun verwerkingsstrategieën ten opzichte van boodschappen met een visueel of tekstueel format (Maheswaran & Meyers-levy, 1990; Rimal & Real, 2005). Ook is het tegenstrijdig met het Elaboration Likelihood Model, wat voorspelt dat ontvangers met een lage mate van betrokkenheid bij een bepaald onderwerp

22 eerder worden aangetrokken tot afbeeldingen die dienen als perifere cues (Miniard et al., 1991; Petty et al., 1983). Een mogelijke verklaring voor deze onverwachte uitkomst is dat het stimulusmateriaal geen lange of moeilijke teksten bevat. Ontvangers met een lage mate van betrokkenheid zijn namelijk eerder geneigd om korte en simpele teksten te verwerken, naast dat ze worden aangetrokken tot afbeeldingen (Petty et al., 1983). Hierdoor zou het voor ontvangers met een lage betrokkenheid bij de ziekte alsnog niet veel cognitieve inspanning kosten om de informatie uit de condities met enkel tekst te verwerken, waardoor zowel de boodschap met het tekstuele als het visuele format ongeveer even aantrekkelijk waren. Dit heeft er voor kunnen zorgen dat er geen significante verschillen zijn gevonden tussen deze condities op de risicopercepties van de ontvanger. In vervolgonderzoek zou daarom het effect van lange teksten onderzocht moeten worden zodat personen met een lage betrokkenheid wellicht eerder worden aangetrokken tot de conditie waaraan afbeeldingen zijn toegevoegd.

5.2 Discussie

Een noemenswaardige factor die invloed heeft kunnen hebben op de uitkomsten van dit onderzoek is dat de steekproef, ondanks actieve benadering buiten het netwerk van de onderzoeker, grotendeels bestond uit jonge hoger opgeleiden. 87,1 procent van de

participanten heeft namelijk een HBO of WO-opleiding gevolgd en de gemiddelde leeftijd is 28,25 jaar. Hierdoor kunnen de resultaten niet volledig worden gegeneraliseerd naar de Nederlandse populatie. Zo blijkt dat hoger opgeleiden, in vergelijking met lager opgeleiden, vaak meer kennis hebben over ziektes, gezondheid en preventieve mogelijkheden (CBS, 2014). Op deze manier zou het zo kunnen zijn dat de steekproef in het huidige onderzoek relatief veel wist over huidkanker en preventiestrategieën. Vanwege deze reeds aanwezige kennis hebben de stimuli mogelijk minder invloed gehad op de risicopercepties van deze participanten. Tevens ervaren jongere personen wellicht minder dreiging aangezien oudere personen vaak een groter risico lopen op het krijgen ziektes. Dit is voornamelijk het geval bij huidkanker omdat deze ziekte zich vaak pas boven de vijftig jaar voordoet (Huidkanker.nl, 2012). Deze factoren kunnen de oorzaak zijn geweest voor het zwakkere significante effect van afbeeldingen op de risicopercepties in het huidige onderzoek. Deze beperking zal in vervolgonderzoek moeten worden tegengegaan door een andere methode van

steekproeftrekking te kiezen, zoals een gestratificeerde steekproef.

Daarnaast leidt gezondheidscommunicatie volgens de Protection Motivation Theory tot de gewenste respons bij ontvangers wanneer zowel het dreigingsmechanisme

23 en zelfeffectiviteit) hoog is (Rogers & Prentice-Dunn, 1997). Succesvolle

gezondheidscommunicatie bevat dus zowel een dreigings- als een copingcomponent (Witte & Allen, 2000). Uit onderzoek blijkt dat afbeeldingen van preventieve opties, via mentale visualisatie, ook de zelfeffectiviteit van ontvangers kan beïnvloeden (Chang, 2013). In het huidige onderzoek is echter het effect van afbeeldingen van preventieve opties op het copingmechanisme buiten beschouwing gelaten. Een grote mate van zelf- en

responseffectiviteit is echter van belang om een respons bij de ontvanger te bewerkstelligen. Omdat het niet zeker is of afbeeldingen van preventieve opties ook invloed hebben op de responseffectiviteit en of dit effect ook opgaat voor ernstig ziektes is vervolgonderzoek naar dit onderwerp een bruikbare aanvulling op het huidige onderzoek.

Naast de ernst van de ziekte en betrokkenheid bij de ziekte bestaan er andere

variabelen die wel een modererende invloed kunnen hebben op de relatie tussen afbeeldingen en risicopercepties, zoals health literacy en de need for cognition. Personen met een lage health literacy kunnen namelijk eerder gebaat zijn bij de assistentie van afbeeldingen aangezien zij minder vaardig zijn in het begrijpen van gezondheidsinformatie (Osborne, 2006). Dit is voornamelijk het geval bij complexe informatie omdat de assistentie van afbeeldingen effectiever blijkt voor ontvangers met een lage health literacy wanneer zij blootgesteld worden aan complexe teksten (Meppelink, Smit, Buurman & van Weert, 2015). Ook kan het persoonlijkheidskenmerk ‘need for cognition’ een rol spelen wanneer

afbeeldingen worden toegevoegd aan complexe tekstuele informatie om de boodschap te vereenvoudigen. Personen met een lage need for cognition beschikken namelijk over minder motivatie om cognitieve inspanning te leveren waardoor zij minder snel geneigd zijn om moeilijke teksten te lezen (Piehota, Schneider, Pizarro, Mowad & Salovey, 2003). Op deze manier kan een tekstuele boodschap in combinatie met een afbeelding die de informatie vereenvoudigt effectiever zijn voor personen met een lage need for cognition.

Vervolgonderzoek naar de rol van deze variabelen is dus van belang.

Een andere situatie waarin het effect van afbeeldingen kan variëren is wanneer de informatie complex of onbekend is. Wanneer ziektes of bepaalde ziektesymptomen complex of onbekend zijn, is het namelijk minder waarschijnlijk dat ontvangers deze informatie mentaal kunnen visualiseren zonder de assistentie van afbeeldingen. Zo komt uit het

onderzoek van Chang (2013) naar voren dat het effect van afbeeldingen op de waargenomen ernst groter wordt wanneer de ziektesymptomen complex zijn. Dit impliceert dat afbeeldingen een grotere rol kunnen spelen in het beïnvloeden van de risicopercepties in situaties waarin de informatie onbekend of complex is voor de ontvanger. Omdat het nog onduidelijk is of dit

24 effect ook opgaat voor de waargenomen ontvankelijkheid van ontvangers en of dit effect zich voordoet bij onbekende ziektesymptomen, is er meer onderzoek nodig naar dit onderwerp.

Een mogelijke andere onderzoeksrichting is het type visualisatie van ziektes en ziektesymptomen. Visualisatie kan namelijk verschillen in het format (tekening vs. afbeelding), de kleur (zwart-wit vs. kleur) en andere visuele kenmerken (geanimeerde vs. echte personen). Deze verschillen zouden van invloed kunnen zijn op de mate waarin mentale visualisatie mogelijk is bij de ontvanger. Zo blijkt er uit voorgaand onderzoek dat

afbeeldingen, in vergelijking met tekeningen, zorgen voor meer mentale visualisatie en een positievere attitude ten opzichte van het product (Miller & Stoica, 2004). Meer aandacht voor de effecten van verschillende typen visualisaties is daarom van belang.

Vervolgonderzoek naar het onderliggende werkingsmechanisme voor de resultaten in het huidige onderzoek zou tevens relevant kunnen zijn. Er bestaat nu namelijk empirisch bewijs voor de veronderstelling dat afbeeldingen van ziektesymptomen invloed kunnen

hebben op de risicopercepties van ontvangers. Het onderliggende proces hiervoor, namelijk de activatie van mentale visualisatie uit de Exemplification Theory, is echter nog niet aangetoond en blijft hierdoor vooralsnog slechts een assumptie. Vanuit de Exemplification Theory wordt er tevens voorspeld dat de meest toegankelijke exemplars de grootste invloed uitoefenen op overtuigingen van ontvangers. Naast dat deze toegankelijkheid kan worden vergroot door afbeeldingen, stelt Zillmann (2002) dat dit ook kan worden beïnvloed door de frequentie van de activatie van de exemplar. Frequent geactiveerde exemplars hebben namelijk meer invloed op overtuigingen van ontvangers dan minder frequent geactiveerde exemplars. Dit impliceert dat de invloed van afbeeldingen groter wordt wanneer er herhaaldelijke blootstelling aan afbeeldingen van ziektesymptomen plaatsvindt. Dit zou in vervolgonderzoek getoetst moeten worden middels longitudinaal onderzoek waarbij participanten meerdere keren over een langere tijd worden blootgesteld aan gevisualiseerde informatie.

Ondanks de genoemde limitaties vormen de resultaten van het huidige onderzoek een goede onderbouwing voor advies gericht op de ontwikkeling van gezondheidscommunicatie. Om het aantal Nederlanders met huidkanker terug te dringen door ze te overtuigen van de ernst van huidkanker en hun ontvankelijkheid hiervoor kan er op basis van dit onderzoek aanbevolen worden aan communicatieprofessionals om in campagnes gebruik te maken van afbeeldingen van ziektesymptomen. Het huidige onderzoek benadrukt namelijk de belangrijke rol van afbeeldingen in de hedendaagse visueel georiënteerde mediaomgeving doordat er is aangetoond dat de integratie van afbeeldingen een succesvolle manier is om invloed uit te oefenen op de waargenomen ernst en ontvankelijkheid van ontvangers. Daarnaast zou er

25 moeten worden afgeraden om hierbij niet te targeten op de mate van betrokkenheid van de ontvangers aangezien betrokkenheid geen rol speelt in de relatie tussen afbeeldingen en risicopercepties. Tevens kan het gebruik van afbeeldingen worden aangeraden bij zowel ernstige als minder ernstige ziektes, omdat het effect van afbeeldingen bij beide typen ziektes even groot is en de ernst van de ziekte dus geen rol speelt.

Deze bevindingen zijn, naast grotere gezondheidscampagnes, tevens van toepassing op andere informatiebronnen, zoals geprinte brochures en (voornamelijk) het internet. Internet is tegenwoordig namelijk de eerste informatiebron die men raadpleegt om informatie te

verkrijgen over ziektes (Beck et al.,2014; Mackert et al., 2008). De integratie van

afbeeldingen in dergelijke informatiebronnen kan er toe leiden dat ontvangers de ernst van de ziekte eerder inzien, zich hiervoor ontvankelijker voelen en eerder bij vermoeden van ziekte contact opnemen met een arts. Dit zal uiteindelijk bijdragen aan een snellere detectie van ziektes en een grotere kans op genezing (voornamelijk bij ernstige ziektes zoals huidkanker).

Tot slot draagt dit onderzoek bij aan meer kennis en verduidelijking omtrent de

invloed van afbeeldingen op de risicopercepties van ontvangers. Zo is er aangetoond dat de tot nu toe bewezen effectiviteit van afbeeldingen in marketingcommunicatie ook van toepassing is op gezondheidscommunicatie. Daarnaast is er gebleken dat afbeeldingen, naast de

waargenomen ernst, ook de ontvankelijkheid van ontvangers kan beïnvloeden. Tevens dragen de resultaten bij aan verheldering voor de uiteenlopende resultaten over de invloed van afbeeldingen. Bovendien is er empirisch bewijs geleverd voor de veronderstelling dat afbeeldingen ook invloed hebben op risicopercepties wanneer dit afbeeldingen zijn van een ernstige en meer dodelijke ziekte.

26 6 Literatuur

Babin, L. A., & Burns, A. C. (1997). Effects of print ad pictures and copy containing instructions to imagine on mental imagery that mediates attitudes. Journal of

Advertising, 26(3), 33–44. doi:10.1080/00913367.1997.10673527

Bandi, P., Cokkinides, V. E., Weinstock, M. A., & Ward, E. (2010). Sunburns, sun protection and indoor tanning behaviors, and attitudes regarding sun protection benefits and tan appeal among parents of U.S. adolescents. Pediatric Dermatology, 27(1), 9-18. doi: 10.1111/j.1525-1470.2009.01074.x

Beck, F., Richard, J. B., Nguyen-Thanh, V., Montaqni, L., Parizot, I., & Renahy, E. (2014). Use of the internet as a health information resource among French young adults: Results from a nationally representative survey. Journal of Medical Internet Research,

16(5), 78-87. doi:10.2196/jmir.2934

Berkman, N. D., Davis, T. C., & McCormack, L. (2010). Health literacy: What is it? Journal

of Health Communication, 15(2), 9-19.

Boer, H., Huurne, E. T., & Taal, E. (2006). Effects of pictures and textual arguments in sun protection public service announcements. Cancer Detection and Prevention, 30(5), 432–438. doi:10.1016/j.cdp.2006.06.001

Byrne, M., & Curtis, R. (2000). Designing health communication: Testing the explanations for the impact of communication medium on effectiveness. Health Psychology, 5(2), 189-199. doi:10.1348/135910700168856

Cacioppo, J. T., & Petty, R. E. (1986). The Elaboration Likelihood Model for persuasion.

Advances in Experimental Social Psychology, 19, 123-205.

doi:10.1016/S0065-2601(08)60214-2

Cameron, L. D. (2008). Illness risk representations and motivations to engage in protective behavior: The case of skin cancer risk. Psychology and Health, 23, 91–112.

27 Cameron, L. D., & Chan, C. K. Y. (2008). Designing health communications: Harnessing the

power of affect, imagery, and self-regulation. Social and Personality Psychology

Compass, 2, 262–281. doi:10.1111/j.1751-9004.2007.00057.x

CBS. (2014). Zorggebruik verschilt per opleidingsniveau. Verkregen op 20 mei 2016, via: https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2014/46/zorggebruik-verschilt-per-opleidingsniveau Champion, V. L. (1984). Instrument development for health belief model constructs.

Advances in Nursing Science, 6(3), 73-85.

Chang, C. (2013). Seeing is believing: The direct and contingent influence of pictures in health promotion advertising. Health Communication, 28(8), 822-834.

doi:10.1080/10410236.2012.726403

Childers, T. L., Heckler, S. E., & Houston, M. (1986). Memory for the visual and verbal components of print advertisements. Psychology & Marketing, 3(3), 137–150. doi: 10.1002/mar.4220030303

De Telegraaf. (2015). Snel meer patiënten met huidkanker. Verkregen op 9 februari 2016, via: http://www.telegraaf.nl/gezondheid/23688989/__Meer_gevallen_van_huidkanker__.ht ml

Figueiras, M. J., & Alves, N. C. (2007). Lay perceptions of serious illnesses: An adapted version of the Revised Illness Perception Questionnaire (IPQ-R) for healthy people.

Psychology and Health, 22(2), 143-158. doi:10.1080/14768320600774462

Flora, J. A., & Maibach, E. W. (1990). Cognitive Responses to AIDS Information: The effects of issue involvement and message appeal. Communication Research, 17(6), 759-774. doi:10.1177/009365029001700603

Gibson, R., & Zillmann, D. (2000). Reading between the photographs: The influence of incidental pictorial information on issue perception. Journalism & Mass

28 Gold, A. L., Cohen, E., & Shumate, M. (2008). Proscriptive models and evidence in

antismoking advertising. Health Communication, 23(3), 259–269. doi:10.1080/10410230802056313

Gravetter, F. J., & Forzano, L. B. (2014). Research methods for the behavioral sciences. Wadsworth: Cengage Learning.

Greene, K., & Brinn, L. S. (2003). Messages influencing college women’s tanning bed use: Statistical versus narrative evidence format and a self-assessment to increase perceived susceptibility. Journal of Health Communication: International Perspectives, 8(5), 443-461. doi:10.1080/713852118

Gregory, W. L., Cialdini, R. B., & Carpenter, K. M. (1982). Self-relevant scenarios as

mediators of likelihood estimates ad compliance: Does imaging make it so? Journal of

Personality and Social Psychology, 43, 89–99.

Holmes, E. A., & Mathews, A. (2005). Mental imagery and emotion: A special relationship?

Cognition and Emotion, 5(4), 489-497. doi:10.1037/1528-3542.5.4.489

Houts, P. S., Doak, C. C., Doak, L. G., & Loscalzo, M. J. (2006). The role of pictures in improving health communication: A review of research on attention, comprehension, recall, and adherence. Patient Education and Counseling, 61(2), 173–190.

doi:10.1016/j.pec.2005.05.004

Huidkanker.nl. (2010). Risico op huidkanker. Verkregen op 20 mei 2016, via: http://www.huidkanker.nl/content/risico-op-huidkanker

Kanker.nl. (2015). Verdere toename huidkanker. Verkregen op 9 februari 2016, via: https://www.kanker.nl/organisaties/stichting-melanoom/6371-verdere-toename-huidkanker

Keller, P. A., & Block, L. G. (1997). Vividness effects: A resource-matching perspective.

29 Keller, P. A., & McGill, A. L. (1994). Differences in the relative influence of product

attributes under alternative processing conditions: Attribute importance versus attribute ease of imaginability. Journal of Consumer Psychology, 31, 29–49. doi:10.1016/S1057-7408(08)80027-7

Kroeber-Riel, W. (1984). Effects of emotional pictorial elements in ads analyzed by means of eye movement monitoring. In: Kinnear, T. C. (1984). Advances in Consumer

Research (pp. 591-595). Provo: UT.

KWF Kankerbestrijding. (2015). Wederom forse stijging huidkanker. Verkregen op 8 februari 2016, via: https://www.kwf.nl/over-kwf/pages/persbericht-huidkanker.aspx Lee, T. J., Cameron, L. D., Wunsche, B., & Stevens, C. (2011). A randomized trial of

computer-based communications using imagery and test information to alter

representations of heart disease risk and motivate protective behaviour. British Journal

of Health Psychology, 16, 72–91. doi:10.1348/135910710X511709

Leiner, M., Handal, G., & Williams, D. (2004). Patient communication: A multidisciplinary approach using animated cartoons. Health Education Research, 19(5), 591–595. doi:10.1093/her/cyg079

Mackert, M., Whitten, P., & Garcia, A. (2008). Interventions for low health literate audiences.

Journal of Computer-Mediated Communication, 13(2), 504–515.

doi:10.1111/j.1083-6101.2008.00407.x

Maheswaran, D., & Meyers-Levy, J. (1990). The influence of message framing and issue involvement. Journal of Marketing Research, 27(3), 361–367.

Mani, G., & MacInnis, D. J. (2003). The role of imagery instructions in facilitating persuasion in a consumer context. In: L. M. Scott & R. Batra. (2003). Persuasive imagery: A

consumer response perspective (pp. 175–187). Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum

30 McCaul, K. D., Mullens, A. B., Romanek, K. M., & Erickson, S. C., & Gatheridge, B. J.

(2007). The motivational effects of thinking and worrying about the effects of smoking cigarettes. Cognition and Emotion, 21(8), 1780–1798.

doi:10.1080/02699930701442840

Meppelink, C. S., & Bol, N. (2015). Exploring the role of health literacy on attention to and recall of text-illustrated health information: An eye-tracking study. Computers in

Human Behavior, 48, 87-93. doi:10.1016/j.chb.2015.01.027

Meppelink, C. S., Smit, E. G., Buurman, B. M., & van Weert, J. C. M. (2015). Should we be afraid of simple messages? The effects of text difficulty and illustrations in people with low or high health literacy. Health Communication, 30(12), 1181-1189. doi:10.1080/10410236.2015.1037425

Michielutte, R., Bahnson, J., Dignan, M. B., & Schroeder, E. M. (1992). The use of illustrations and narrative text style to improve readability of a health education brochure. Journal of Cancer Education, 7(3), 251–260.

doi:10.1080/08858199209528176

Miller, D. W., & Stoica, M. (2003). Comparing the effects of a photograph versus artistic rendition of a beach scene in a direct-response print ad for a Caribbean resort island: A mental imagery perspective. Journal of Vacation Marketing, 10, 11–21.

doi:10.1177/135676670301000102

Miniard, P. W., Bhatla, S., Lord, K. R., Dickson, P. R., & Unnava, H. R. (1991). Picture-based persuasion processes and the moderating role of involvement. Journal of

Consumer Research, 18, 92–107

Morrell, R. W., Park, D. C., & Poon, L. W. (1990). Effects of labeling techniques on memory and comprehension of prescription information in young and old adults. Journal of