UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM
De toekomst van revalideren na
een beroerte?
Het effect van cognitieve flexibiliteittraining en sport op het
herstel van executieve functies na een beroerte
Anne van Groenigen
Masterthese
Studentnummer: 5981662 Begeleider: R.M. van de Ven Datum: Augustus 2015
2 Abstract
Veel mensen die een beroerte hebben doorgemaakt, ervaren jaren later nog cognitieve klachten waarvoor zij revalidatie nodig hebben. In dit onderzoek werd de effectiviteit van een cognitieve flexibiliteittraining en sport op het herstel van executieve functies na een beroerte onderzocht. Hiertoe werden 88 deelnemers random verdeeld over drie condities; cognitieve flexibiliteittraining (interventie), pseudotraining en wachtlijst. De deelnemers in de interventie conditie volgden een 12-weekse online hersentraining die de executieve functies beoogde te verbeteren. Daarnaast werden deelnemers
gecategoriseerd als frequente sporters of niet-frequente sporters op basis van een vragenlijst. De executieve functies werden voorafgaand en na afloop van de 12-weekse periode gemeten aan de hand van neuropsychologisch onderzoek. Uit de resultaten bleek dat er geen verschillen waren tussen de verschillende condities. Daarnaast kon de invloed van sporten in dit onderzoek niet worden vastgesteld. Geconcludeerd werd dat er op dit moment nog onvoldoende bewijs is voor de effectiviteit hersentraining op het herstel van de executieve functies na een beroerte, waardoor het nog niet ingezet kan worden als revalidatiemethode.
3 Inhoud Abstract ... 2 Inleiding ... 4 Methoden ... 11 Deelnemers ... 11 Materiaal ... 12 Operationalisatie en Procedure ... 15 Data-analyse ... 15 Resultaten ... 18
Het Effect van Frequent Sporten ... 19
Het Effect van Cognitieve Flexibiliteittraining ... 20
Het Effect van Cognitieve Flexibiliteittraining en Frequent Sporten ... 21
Conclusie en Discussie ... 24
Literatuur ... 29
Bijlage 1: beschrijving van de spellen interventie ... 32
4 Inleiding
Veel mensen die een beroerte hebben doorgemaakt, ervaren jaren later nog cognitieve klachten. Deze klachten betreffen vaak de zogenaamde executieve functies (Poulin, Korner-Bitensky, Dawson, & Bherer, 2012). De executieve functies zijn van belang voor de sturing en controle over de cognitieve processen, zoals de vaardigheden plannen, redeneren, aandacht verdelen, switchen en informatie bewerken in het werkgeheugen (Deelman, Elbing, de Haan & van Zomeren, 2008).
Omdat executieve functieproblemen vaak van grote invloed zijn op het dagelijks functioneren, worden intensieve revalidatieprogramma’s aangeboden die meestal bestaan uit fysieke en/of cognitieve revalidatiemodules. De kosten van deze revalidatieprogramma’s zijn hoog. In 2011 werden de totale zorgkosten voor
beroertepatiënten geschat op 2,3 miljard euro, waarmee deze in de top tien van duurste ziekten in Nederland staat (Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2014). Het is daarom van belang de revalidatie van beroertepatiënten zo efficiënt mogelijk in te richten, waarbij gebruik wordt gemaakt van wetenschappelijk ondersteunde methodes.
Sporten zou mogelijk het brein gezond kunnen houden. Ook in het wetenschappelijk onderzoek wordt sporten al sinds enkele decennia geassocieerd met beter cognitief functioneren. Zo vergeleken Spirduso en Clifford (1978) sportieve personen met inactieve personen op reactie- en keuzetaken. De sportieve personen presteerden significant beter dan de inactieve personen. Hierbij waren de gevonden verschillen het grootst wanneer de oudere deelnemers met elkaar werden vergeleken. Bij
dieronderzoek (Praag, Christie, Sejnowski & Gage, 1999) werden ook structurele
verschillen in het brein gevonden onder invloed van beweging; bij fysiek actieve muizen werden nieuwe cellen aangemaakt in de hippocampus (een structuur die belangrijk is voor de geheugenfunctie). Een oorzakelijk verband bij mensen bleek echter nog niet uit
5 bovenstaande onderzoeken, terwijl fysieke revalidatie wel een veelgebruikte revalidatie methode is bij beroertepatiënten. Een belangrijke vraag is daarom aan welke
voorwaarden fysieke activiteit moet voldoen om een positief effect te hebben op het cognitief functioneren.
Bij een grootschalige meta-analyse door Colcombe en Kramer (2003) werd gevonden dat sporten een positief effect heeft op het cognitief functioneren wanneer een fysieke training tenminste 30 minuten duurt per keer. Hierbij werden 18 interventie studies meegenomen die waren uitgevoerd bij gezonde ouderen. Bij trainingsinterventies korter dan een half uur per keer, werden geen effecten gevonden. Ook bleek uit deze meta-analyse dat vooral de executieve functies verbeterden onder invloed van sport.
Naast duur van fysieke activiteit is de frequentie van sporten van belang voor het vinden van effecten op het cognitief functioneren. In een follow-up studie (Larson, Wang, Bowen, McCormick, Teri, Crane & Kukull, 2006) werden 1740 ouderen gevolgd gedurende een periode van ongeveer zes jaar, waarbij zij aan het begin en einde van deze periode werden gescreend op dementie. Personen die aangaven minimaal drie keer per week minstens 15 minuten te sporten gedurende deze periode werden tot frequente sporters gerekend. Uit de resultaten bleek dat ouderen die frequent sporten minder vaak dementie ontwikkelen dan ouderen die niet sporten.
Bovenstaande onderzoeksresultaten maken het plausibel dat sporten ook een herstellend effect kan hebben na hersenschade. Bij dieronderzoek werd hier meer
evidentie voor gevonden. Zo bleek dat een loopband training bij ratten positieve effecten had op de cognitieve functies na hersenschade (Zhang, Jia, Wu, Hu, & Wang, 2010). Hierbij moesten ratten drie dagen per week 30 minuten op de loopband trainen, waarna minder cognitieve uitvalsverschijnselen werden geobserveerd dan bij een controle groep die geen training kreeg.
6 Of dit herstellende effect van sporten ook bij mensen gevonden kan worden, is nog beperkt onderzocht. Een pilot studie van Klunding, Tseng en Billinger (2011) geeft wel aanwijzingen dat de executieve functies kunnen verbeteren onder invloed van
beweging. Bij dit onderzoek volgden negen beroertepatiënten een fysiek
trainingsprogramma gedurende 12 weken. De trainingen bestonden uit drie maal per week een uur sporten, waarbij een combinatie van kracht- en cardio fitness werd uitgevoerd. Voor en na deze periode werden de executieve functies gemeten aan de hand van neuropsychologisch onderzoek, waarbij een significante vooruitgang werd gevonden na afloop van de training. Echter waren er een beperkt aantal deelnemers en ontbrak een controle groep bij deze studie, waardoor de resultaten voorzichtig moeten worden geïnterpreteerd. Een ander onderzoek naar de effecten van sporten na een beroerte op het cognitief functioneren, met meer deelnemers, liet echter ook positieve effecten zien (Marzolini, Oh, McIlroy & Brooks, 2012). Hierbij volgden 41
beroertepatiënten een fysiek trainingsprogramma gedurende zes maanden. Uit de resultaten bleek dat de executieve functies waren verbeterd na afloop van de training. Kritiek op deze studie is dat er geen gebruik werd gemaakt van een controle groep. Bovendien was er bij de deelnemers sprake van een zeer recent beroerte, waarmee de verbeteringen mogelijk te wijten zijn aan de eerste herstelperiode waarin het meeste spontaan hertel plaatsvindt (Cramer, 2008).
Een andere nieuw opkomende trend is hersentraining; het verbeteren van de
cognitieve vaardigheden door het regelmatig doen van bepaalde computertaken/spellen (Owen et al., 2010). Omdat hersentraining ook eenvoudig thuis op computer kan
worden gedaan, zou dit een relatief goedkope en toegankelijke manier kunnen zijn om het herstel van de cognitieve functies na een beroerte te bevorderen. Eerder onderzoek naar de effectiviteit van hersentraining laat echter wisselende resultaten zien
7 (Buitenweg, Murre, & Ridderinkhof, 2012). Een belangrijke vraag is daarom of het brein te trainen is door middel van braingames en aan welke voorwaarden deze training moet voldoen om effectief te zijn. Meer kennis hierover kan een belangrijke bijdrage leveren aan de inrichting van revalidatieprogramma’s voor beroertepatiënten.
Uit literatuuronderzoek blijkt dat de meeste cognitieve vooruitgang door hersentraining bij gezonde deelnemers tot nu toe wordt geboekt op het domein
executieve functies (Buitenweg et al., 2012). Ook bij beroertepatiënten werden positieve resultaten gevonden van hersentraining van dit gebied (Poulin et al., 2012; Westerberg, Jacobaeus, Hirvikoski, Clevberger, Östensson, Bartfai, et al., 2007). Daarnaast blijkt dat hersentrainingen die zich richten op het vergroten van de cognitieve flexibiliteit, een onderdeel van de executieve functies, de meest belovende effecten hebben bij gezonde senioren (Buitenweg et al.). Cognitieve flexibiliteittraining zou de cognitieve controle kunnen vergroten, waardoor mensen zich bijvoorbeeld beter en sneller kunnen aanpassen aan verschillende situaties. Veel beroertepatiënten zouden hier baat bij hebben, omdat dit vaak genoemde klachten zoals inflexibiliteit, rigiditeit en beperkte impulscontrole zou kunnen inperken.
Verder is een belangrijke voorwaarde voor de effectiviteit van hersentraining dat het de beoogde cognitieve vaardigheden verbetert en dus niet alleen de prestaties op de getrainde taken (braingames) verbetert. Dit principe wordt transfer genoemd. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen near en far transfer, hetgeen aangeeft of de trainingseffecten reiken tot cognitieve domeinen die respectievelijk dichtbij of ver van de getrainde vaardigheid liggen (Buitenwerg et al., 2012). Het bewijs dat hersentraining daadwerkelijk kan zorgen voor transfer is niet onomstotelijk. Zo concludeerde Owen et al. (2010) bijvoorbeeld in een systematisch onderzoek naar de effectiviteit van
8 de bevinding dat bij gezonde deelnemers enkel de prestaties op de getrainde taken verbeterden na een zes-weekse hersentraining, terwijl bij neuropsychologisch
onderzoek deelnemers niet beter presteerden dan een controle groep. Karbach en Kray (2009) vonden wel een far transfer effect; het cognitief functioneren verbeterde ook op andere domeinen dan de beoogde trainingsdomeinen na een hersentraining. De
verschillen tussen deze onderzoeksresultaten zijn mogelijk te verklaren doordat laatst genoemden gebruik maakte van een specifieke executieve functietraining, waarbij cognitieve flexibiliteit en het vermogen tot switchen werd gestimuleerd.
Wanneer hersentraining ook voor transfer zou zorgen bij beroertepatiënten zou dit een belangrijke uitkomst zijn om revalidatieprogramma’s efficiënter en goedkoper te maken. De onderzoeken die hier tot nu toe naar zijn gedaan, zijn nog beperkt en doorgaans met kleine steekproeven en korte follow-op periodes. Zo onderzochten Prokopenko et al. (2013) in een pilot studie of hersentraining op de computer iets toevoegt aan de revalidatie van beroertepatiënten. Gedurende twee weken kregen patiënten naast het reguliere revalidatie programma 30 minuten hersentraining, waar onder andere diverse aspecten van de aandacht werden getraind. Een controle groep volgde alleen het reguliere revalidatieprogramma. Uit de resultaten bleek dat de experimentele conditie verbeterde op een aantal neuropsychologische
screeningsinstrumenten na afloop van de training, terwijl de controle groep niet vooruit ging. Ook Stablum, Umilta, Mogentale, Carlan, en Guerrini (2000) deden kleinschalig onderzoek naar hersentraining bij beroertepatiënten waarbij zij positieve effecten vonden. Na een dual-task hersentraining via de computer gedurende vijf weken
verbeterde de executieve functies van beroertepatiënten ten opzichte van een controle groep die geen training kreeg. Alhoewel dit bemoedigende resultaten zijn, is nader
9 onderzoek met grotere steekproeven, betere controle groepen en een langere follow-up periode noodzakelijk.
Samenvattend geeft de literatuur aanwijzingen dat zowel sporten als hersentraining een positief effect kunnen hebben op het herstel van de executieve functies bij
beroertepatiënten. Omdat veel patiënten jaren later nog cognitieve klachten ervaren die hun dagelijks leven beïnvloeden, moet er gezocht worden naar efficiënte
wetenschappelijk ondersteunde methodes die hun kwaliteit van leven kunnen
verbeteren. Daarnaast kost de zorg voor beroertepatiënten momenteel veel geld. Een goedkope revalidatiemethode kan zijn dat patiënten zelfstandig sporten en thuis hersentraining volgen. Afgaande op eerder onderzoek zouden mensen drie keer per week minstens een half uur per keer moeten sporten om hiervan positieve effecten te ondervinden. Onderzoeken naar de effectiviteit van hersentraining laten nog wisselende resultaten zien. Hierbij is het vooral de vraag of hersentraining kan zorgen voor transfer. Gedegen gerandomiseerd en placebo gecontroleerd onderzoek is nodig om hierover uitspraken te kunnen doen.
In dit onderzoek werd de invloed van regelmatig sporten en een 12-weekse cognitieve flexibiliteittraining op het herstel van de executieve functies bij
beroertepatiënten onderzocht. Een groep beroertepatiënten werd hiertoe random verdeeld over drie condities; een interventie conditie (cognitieve flexibiliteittraining), een actieve controle conditie (pseudotraining) en een wachtlijst conditie (geen training). Voorafgaand en na afloop van deze 12-weekse periode werden de executieve functies gemeten door middel van twee executieve functietaken. Verwacht werd dat deelnemers die de cognitieve flexibiliteittraining kregen, significant meer vooruitgang zouden laten zien op deze executieve functietaken dan deelnemers die in een van de controle
10 vragenlijsten vastgesteld hoe vaak deelnemers sporten. Verwacht werd dat de
deelnemers die regelmatig sporten (i.e. minimaal 90 minuten per week) op baseline beter zouden presteren op executieve functietaken dan deelnemers die niet regelmatig of niet sporten. Ook werd een positief interactie effect verwacht tussen cognitieve
flexibiliteittraining en frequent sporten, waarbij sporters meer vooruitgang laten zien op de executieve functietaken.
11 Methoden
Deelnemers
De deelnemers aan dit onderzoek zijn geselecteerd uit de steekproef van het
TrainingsProject Amsterdam Senior and Stoke (TAPASS). Aan het TAPASS onderzoek deden zowel gezonde ouderen als mensen die een beroerte hebben gehad, vrijwillig mee. Voor het huidige onderzoek is alleen naar de beroerte groep gekeken, welke
bestond uit 88 deelnemers. De hoeveelheid deelnemers die minimaal nodig was voor dit onderzoek is berekend aan de hand van een poweranalyse (G*power 3.1). Hierbij was het doel te kijken naar verschillen in cognitieve flexibiliteit tussen drie condities (i.e. interventie, actieve controle en wachtlijst) met twee afhankelijke variabelen. De f2
effectgrootte werd hiertoe ingesteld op 0.15 (een gemiddeld effect), α= 0.05 met een power (1-β) van 0.80. Hiervoor bleken minstens 45 deelnemers nodig verdeeld over drie groepen.
Deelnemers zijn voornamelijk geworven via revalidatiecentra in de omgeving van Amsterdam. De deelnemers moesten tussen de 30 en 80 jaar oud zijn en in de afgelopen vijf jaar een beroerte hebben gehad, waarvoor zij revalidatie kregen. Daarnaast moesten zij nog steeds cognitieve klachten hebben ten tijde van het onderzoek. Om deel te
kunnen nemen was ook vereist dat deelnemers beschikking hadden over een computer met internetaansluiting en geluidsboxen. Ook moesten zij gebruik kunnen maken van een muis.
Met behulp van het Telephone Interview Cognitive Status (TICS, Kempen, Meier, Bouwens, van Deursen, & Verhey, 2007) is bepaald of de deelnemers fit genoeg waren om 12 weken training vol te houden en in staat waren de instructie te begrijpen en te onthouden. Andere exclusie criteria waren een neurodegeneratieve ziekte, epilepsie, een ernstige psychiatrische stoornis, andere ziektes die resulteerde in cognitieve klachten,
12 alcohol- of drugsafhankelijkheid, ernstige kleurenblindheid, afasie, neglect, visus
beperkingen of gehoorsproblemen, angst voor de computer waardoor de online taken of training niet kon worden gedaan en een gediagnosticeerde leerstoornis.
Materiaal
De training. In de interventie conditie werd een training aangeboden die bestond uit negen verschillende taken, die beogen executieve functies zoals de aandacht, het redeneervermogen en het werkgeheugen te trainen (zie bijlage 1). In de eerste week werden steeds drie spellen per dag gespeeld, zodat de deelnemers de instructies konden aanleren. Vanaf week twee werden dagelijks 10 spellen gespeeld gedurende drie
minuten per spel. De deelnemers moesten daarmee dus snel schakelen tussen de verschillende spelinstructies, waarmee de cognitieve flexibiliteit werd gestimuleerd. Spellen die hetzelfde domein beogen te trainen werden nooit direct achter elkaar
gespeeld, om zo de cognitieve flexibiliteit te vergroten. De moeilijkheid van de taken (het level) werd bepaald op basis van de persoonlijk behaalde scores van de deelnemer, hiermee bleven de spellen op elk moment uitdagend. De taken die gedaan werden zijn zo ontworpen dat ze plezierig en motiverend zijn om te doen. Zo kregen deelnemers bijvoorbeeld steeds persoonlijke motiverende feedback op basis van de behaalde resultaten.
Deelnemers in de actieve controle groep kregen een zogenaamde pseudotraining bestaande uit vier verschillende spellen, waarvan niet verwacht werd dat deze zouden leiden tot een verbetering van de executieve functies (zie bijlage 2). Per training speelden zij drie spellen gedurende 10 minuten per spel. Voor elke deelnemer zijn hierbij negen niveaus geselecteerd. Van deze niveaus werd verwacht dat ze niet te
13 moeilijk waren, maar wel uitdagend genoeg. De niveaus werden doorlopen aan de hand van een vooraf bepaald schema.
D-KEFS TMT. De Delis-Kaplan Executive Function System Trail Making Test (D-KEFS TMT, Delis, Kaplan, & Kramer, 2001) meet de verdeelde aandacht en cognitieve
flexibiliteit (Bouma, Mulder, Lindeboom en Schmand, 2012). De test bestaat in totaal uit vijf condities die steeds zo snel mogelijk moeten worden uitgevoerd; visueel scannen (alle drieën op de pagina doorstrepen), cijfers verbinden (cijfers verbinden in oplopende volgorde), letters verbinden (3, letters verbinden in alfabetische volgorde) alterneer conditie (4, het afwisselt verbinden van cijfers en letters in oplopende volgorde) en motorische snelheid (5, een lijn parcours op tempo overtrekken). De score op de conditie switching werd meegenomen in de analyses als maat voor cognitieve flexibiliteit en de executieve functies.
De test-hertest betrouwbaarheden voor de verschillende condities zijn matig tot goed: visueel scannen r= 0.67, cijfers verbinden r=0.37, letters verbinden r=0.70, switching r=0.55 en motorische snelheid r=0.74 (Delis et al., 2001).
PASAT. De Pased Auditory Serial Addition Test (PASAT) is een complexe taak waarbij verschillende vormen van aandacht een rol spelen (Tombaugh, 2006). Verdeelde aandacht is nodig om de verschillende facetten van de taak tegelijkertijd uit te kunnen voeren en hier efficiënt tussen te switchen (executieve functie). Daarnaast is
volgehouden aandacht nodig om de test te voltooien. Ook doet de test een beroep op het werkgeheugen en de snelheid van informatieverwerking (Bouma et al., 2012). De test is een auditief aangeboden opteltaak onder tijdsdruk. De deelnemer wordt een serie van 61 getallen van één tot en met zes aangeboden, waarbij de twee meest recent gehoorde
14 getallen steeds bij elkaar opgeteld moeten worden. In het huidige onderzoek worden twee series aangeboden met respectievelijk een inter-stimulus interval van 3.2 en 2.8 seconden. De test wordt gescoord door het aantal correcte responsen per serie bij elkaar op te tellen en hiervan een percentage correct te berekenen over de twee series. Dit percentage correct is meegenomen in de analyses.
In onderzoek bij patiënten met licht traumatisch hersenletsel is gevonden dat de PASAT een goede maat is in vergelijking met andere aandachtstests met een matige sensitiviteit van 53% en een goede specificiteit van 72% (Cicerone, 1997). De test-hertest betrouwbaarheid van de PASAT is goed, r=0.88 (Bouma et al., 2012).
Sport frequentie. Voor de invloed van sporten werd gekeken of deelnemers aangaven dat zij minimaal 90 minuten per week sporten. Dit is gebaseerd op de bevindingen van Colcombe en Kramer (2003) en Larson et al. (2006) waaruit respectievelijk bleek dat deelnemers minstens 30 minuten per keer en drie maal per week moesten sporten voor effecten op de executieve functies. Deze gegevens gecombineerd is uitgekomen op een gemiddelde sportinvestering van 90 minuten per week. Aan de hand van een intake vragenlijst werd handmatig nagegaan of deelnemers aan dit criterium voldeden. Vragen waren: “Sport u regelmatig (minstens 1 keer per week)?”, “Wat doet u zoal? (Met sporten bedoelen wij activiteiten waarbij u uw hartslag verhoogt)” en “Hoeveel sport u per week? (hoe vaak per week en hoelang per keer)”. Hierbij waren meerdere antwoord opties mogelijk en was er ook ruimte om toelichting te geven. Niet hartslag verhogende activiteiten (zoals wandelen) werden niet als sport meegeteld. Deelnemers die aangaven minder dan 90 minuten per week of geen sport te beoefenen werden tot niet-frequente sporters gerekend, de overige deelnemers werden tot frequente sporters gerekend.
15 Operationalisatie en Procedure
Deelnemers werden voorafgaand aan het onderzoek gescreend met behulp van de TICS. Degene die aan de criteria voldeden werden ramdom verdeeld over drie condities; de interventie conditie (cognitieve flexibiliteittraining), de actieve controle conditie (pseudotraining) en de wachtlijst conditie (geen training). Voor verdere deelname tekenden deelnemers eerst een toestemmingsverklaring en beantwoorden zij de intake vragenlijst (o.a. sportfrequentie vragen). De executieve functies zijn zowel voorafgaand als na de onderzoeksperiode gemeten aan de hand van neuropsychologisch onderzoek op de Universiteit van Amsterdam. Zowel de voor- als de nameting zijn afgenomen door dezelfde onderzoeker volgens een standaard protocol. Voor de analyses van deze studie zijn de scores op twee executieve functietaken meegenomen, namelijk de D-KEFS TMT en de PASAT.
In de interventie- en de actieve controle conditie werd gedurende twaalf weken, vijf dagen per week, een online computertraining gevolgd van 30 minuten per dag. Deze training werd aangeboden via de website www.uva.braingymmer.com. Daarnaast werd de deelnemer tijdens deze trainingsperiode zeven keer gebeld door een vaste
onderzoeker om te motiveren en eventuele problemen op te lossen. Deelnemers in de wachtlijst conditie kregen gedurende twaalf weken geen training en werden tussentijds niet gebeld. Alle deelnemers mochten wel revalideren op de manier die ze gewend waren. De methoden van dit onderzoek zijn goedgekeurd door een medisch ethische commissie (METC Vumc).
Data-analyse
Voor de data-analyses werd gebruik gemaakt van het programma IBM Statistical Package for Social Science (SPSS 22.0). Om na te gaan of de hoeveelheid sporters,
16 mannen en vrouwen en de opleidingsniveaus gelijk verdeeld waren over de
verschillende condities, werd een chi-square toets uitgevoerd. Daarnaast werd een ANOVA uitgevoerd om te controleren of leeftijd gelijk verdeeld is over de verschillende condities. Vervolgens is gekeken naar uitbijters. Als regel werd gehanteerd dat data met een z-waarde kleiner dan -3.29 of groter dan 3.29 een uitbijter is (Field, 2009). De Kolmogorov-Smirnov test werd gebruikt om te bepalen of de data normaal verdeeld was. De assumptie van gelijke varianties werd getest met de Levene’s test. Het
significantieniveau werd vastgesteld op p< .05. Voor de drie hoofdanalyses werd tevens de partial eta squared (partial η2) berekend om informatie te krijgen over de sterkte
eventuele significante resultaten (effectsize). Hierbij is er sprake van een kleine effectsize bij partial η2 = .01, een gemiddeld effectsize bij partial η2 = .06 en een grote
effectsize bij partial η2 = .14 (Cohen, 1988; Field, 2009).
Voor het hoofdeffect van sport werd een MANOVA met LSD correctie uitgevoerd, waarbij de scores op de voormeting van D-KEFS TMT (conditie 4) en voormeting van de PASAT (percentage correct) de afhankelijke variabele waren en wel of niet frequent sporten de onafhankelijke variabelen. De aanvullende assumptie van homogeniteit van covarianties die geldt voor MANOVA werd nagegaan met de Box test. Bekeken is of frequente sporters significant beter scoorden op de twee neuropsychologische taken dan niet frequente sporters.
Voor het effect van training werd wederom een MANOVA met LSD correctie
uitgevoerd. De verschilscores (score nameting minus score voormeting) op de D-KEFS TMT (conditie 4) en de PASAT (percentage correct) waren de afhankelijke variabelen. Bij de D-KEFS TMT betekent een negatieve verschilscore daarmee vooruitgang op de taakprestatie, bij de PASAT staat een positieve verschilscore voor vooruitgang. De onafhankelijke variabele was conditie. Gekeken is of de deelnemers in de
17 trainingsconditie significant verbeterden op de executieve functietaken ten opzichte van de controle condities.
Om na te gaan of er een interactie effect bestaat tussen sport en training werd ook een MANOVA met LSD correctie uitgevoerd. Hierbij waren de verschilscores op de D-KEFS TMT (conditie 4) en de PASAT (percentage correct) de afhankelijke variabelen. De onafhankelijke variabelen waren conditie en sport. Bekeken is of de combinatie van sporten en cognitieve flexibiliteittraining zorgde voor een significante verbetering op de testprestatie na twaalf weken.
18 Resultaten
Van de 88 deelnemers hebben uiteindelijk 68 deelnemers het onderzoek volledig afgerond. De data van de 20 uitvallers kon daarom niet worden meegenomen voor het berekenen van verschillen tussen de voor- en nameting, maar wel voor het bekijken van baseline effecten.
Er bleken geen significante verschillen te bestaan in geslacht (X2 (2, N=88) = .293, p=
.864), opleidingsniveau (X2 (10, N=88) = 11.156, p= .346) en leeftijd (F(2,88) = 1.085, p=
.343) tussen de verschillende condities. Daarnaast bleek het aantal sporters gelijk
verdeeld over de verschillende condities (X2 (2, N=88) = 0.591, p= .591). Zie Tabel 1 voor
de demografische gegevens. Ook de scores van de voormetingen (PASAT en D-KEFS TMT) verschilden niet tussen de drie condities. Wel was er bij de controle voor uitbijters één geval waar een score moest worden aangepast zodat de corresponderende z-waarde binnen de eerder beschreven range viel. Hiervoor werd de score behorende bij z-waarde -3.29 berekend, omdat het ging om een negatieve uitschieter (methode Field, 2009).
19 Tabel 1
Verdeling leeftijd, geslacht, frequentie sport per week en opleidingsniveau per conditie bij voormeting. Gemiddelden (M), Standaarddeviaties (SD) en Aantal deelnemers (N).
Totaal Interventie Actieve controle Wachtlijst M (SD) /N M (SD) /N M (SD) /N M (SD) /N Leeftijd (jaren) 58.34 (9.01) 57.53 (9.11) 60.34 (8.01) 57.15 (9.85) Mannen 58 20 20 18 Vrouwen 30 12 9 9 < 90 min. sport p/w 37 15 10 12 ≥ 90 min. sport p/w 51 17 19 15 Opleidingsniveau (verhage) <LBO 3 1 0 2 LBO 6 2 1 3 MAVO/MBO 29 8 12 9 HAVO/VWO/HBO 38 19 10 9 Universiteit 12 2 6 4
Het Effect van Frequent Sporten
Een MANOVA is uitgevoerd om te toetsen of frequente sporters beter presteerden bij aanvang van het onderzoek dan niet frequente sporters op de eerder beschreven executieve functietaken. Omdat alleen de data werd meegenomen van deelnemers die zowel een score hadden op de PASAT als D-KEFS TMT, konden uiteindelijk 83
deelnemers worden meegenomen in deze analyse. Aan de assumpties voor deze toets bleek voldaan te zijn.
Het effect van sport was niet significant voor beide uitkomstmaten, D-KEFS TMT F(1,81) = 0.822, p = .367, partial η2 = .01 en PASAT F(1,81) = 0.471, p = .495, partial η2
=.006. Er waren dus geen significante verschillen in prestatie op de executieve
20 bij aanvang van het onderzoek. Dit was niet conform de verwachtingen. Zie Tabel 2 voor de overige onderzoeksresultaten.
Tabel 2
Gemiddelde scores(M), standaarddeviaties (SD) en aantal deelnemers (N) op voormeting voor frequente sporters en niet-frequente sporters.
Score D-KEFS TMT Score PASAT
M (SD) in seconden M (SD) percentage
< 90 min. sport p/w (N= 34) 101.0 (46.7) 70.6 (18.8)
≥ 90 min. sport p/w (N= 49) 110.5 (47.4) 73.1 (14.4)
Noot. TMT = Trail making test, PASAT = Pased Auditory Serial Addition Test.
Het Effect van Cognitieve Flexibiliteittraining
Voor de tweede hypothese, die het trainingseffect bekeek, is ook een variantieananalyse (MANOVA) uitgevoerd. Er kon worden vastgesteld dat aan de assumpties voor deze toets was voldaan. Het effect van conditie bleek niet significant voor beide
uitkomstmaten, D-KEFS TMT F(2,65) = 2.404, p = .098, partial η 2 = .069 en PASAT
F(2,65) = 0.577, p = .565, partial η2 = .017. Er waren dus geen significante verschillen in
vooruitgang op de executieve functietaken tussen de verschillende condities. Gevonden resultaten zijn niet in lijn met de verwachtingen. In Tabel 3 staan de gemiddelde scores en standaardafwijkingen op de voormeting en de nameting per conditie weergegeven.
21 Tabel 3
Gemiddelden (M) en Standaarddeviaties (SD) per meetmoment en verschilscore per conditie voor D-KEFS TMT en PASAT.
Noot. Bij de Trail making test (TMT) staat een negatieve verschilscore voor vooruitgang, bij Pased Auditory Serial Addition Test (PASAT) staat een positieve verschilscore voor vooruitgang.
Het Effect van Cognitieve Flexibiliteittraining en Frequent Sporten
Voor de derde hypothese werd een MANOVA uitgevoerd, nadat was vastgesteld dat aan de assumpties voor deze toets was voldaan. Voor zowel de analyse van de D-KEFS TMT en de PASAT bleek de interactie tussen conditie en sport significant met een gemiddelde tot grote effectsize, D-KEFS TMT F(2,62) = 3.442, p = .038, partial η 2 = .1 en
PASAT F(2,62) = 3,210, p = .047, partial η 2 = .094. De richting van deze interacties werd
daarom verder geëxploreerd met ANOVA’s en “simple effect analyses”, zie ook Tabel 3 voor de gemiddelde verschilscores en bijbehorende standaardafwijkingen per conditie en groep.
Voor de analyse van de D-KEFS TMT werd een ANOVA uitgevoerd met als onafhankelijke variabelen conditie en sport en als afhankelijke variabele de
Interventie Actieve controle Wachtlijst
M (SD) M (SD) M (SD)
Score TMT (seconden)
voormeting 98.6 (41.3) 114.8 (43.9) 95.5 (35.5)
nameting 81.5 (32.4) 89.8 (28.7) 88.7 (36.0)
Score PASAT (procent correct)
voormeting 76.8 (14.6) 71.0 (17.9) 74.3 (12.7)
nameting 79.4 (16.7) 77.2 (15.8) 79.0 (10.5)
Verschilscore TMT -17.1 (28.8) -25.0 (30.4) -6.9 (24.7)
22 verschilscore op de D-KEFS TMT. Wanneer werd gekeken naar de simple effect analyses, bleken frequente sporters en niet-frequente sporters significant van elkaar te
verschillen in de actieve controle conditie waarbij een gemiddelde tot grote effectsize, F(1,62)= 5.467, p =.023, partial η 2 = .081. De frequente sporters boekten hier meer
vooruitgang in taakprestatie dan niet-frequente sporters, terwijl er geen overall
hoofdeffect van sporten was over alle condities. Daarnaast bleek dat er bij de frequente sporters een significante verschil was tussen de condities waarbij de effectsize groot was, de deelnemers in de interventie conditie en in de actieve controle conditie gingen meer vooruit op de D-KEFS TMT dan de deelnemers in de wachtlijst conditie, F(2,62)= 5.428, p =.007, partial η2 = .149. De verwachting dat sporten in combinatie met
cognitieve flexibiliteittraining zou zorgen voor vooruitgang in taakprestatie kwam hiermee uit, alleen gold de vooruitgang ook voor de pseudotraining.
Voor de analyse van de PASAT werd ook een ANOVA uitgevoerd met als onafhankelijke variabelen conditie en sport en als afhankelijke variabele de
verschilscore op de PASAT. Zoals eerder genoemd bleek een significant interactie effect te bestaan tussen conditie en sport (F(2,62) = 3,210, p = .047, partial η2 = .094). Echter,
wanneer werd gekeken naar de simple effect analyses, bleken frequente sporters en niet frequente sporters niet significant van elkaar te verschillen in elk van de condities. Gevonden resultaten waren niet conform de verwachtingen.
23 Tabel 4
Gemiddelde verschilscores(M), standaarddeviaties (SD) en aantal deelnemers (N) voor conditie*sport
Verschilscore TMT Verschilscore PASAT
M (SD) M (SD) Interventie < 90 min. sport p/w (N=11) -6.1 (16.3) 5.8 (14.5) ≥ 90 min. sport p/w (N=11) -28.2 (34.7) 0.0 (7.4) Actieve controle < 90 min. sport p/w (N=6) -3.0 (20.9) 13.1 (14.5) ≥ 90 min. sport p/w (N=18) -32.4 (29.8) 3.8 (8.4) Wachtlijst < 90 min. sport p/w (N=8) -14.6 (22.0) 0.9 (7.5) ≥ 90 min. sport p/w (N=14) -2.4 (25.9) 6.9 (7.5)
Noot. Bij de Trail making test (TMT) staat een negatieve verschilscore voor vooruitgang, bij Pased Auditory Serial Addition Test (PASAT) staat een positieve verschilscore voor vooruitgang.
24 Conclusie en Discussie
In deze studie werd onderzocht of een cognitieve flexibiliteittraining en sporten een bijdrage leveren aan het herstel van de executieve functies na een beroerte. Uit de
resultaten bleek dat beroertepatiënten die aangaven regelmatig te sporten (i.e. minimaal 90 minuten per week) niet beter presteerden op de executievefunctie taken dan
beroertepatiënten die minder regelmatig of niet sporten. Daarnaast bleek dat de gebruikte cognitieve flexibiliteittraining niet zorgde voor significant meer vooruitgang van de executieve functies ten opzichte van een pseudotraining of geen training. Deze resultaten waren niet conform de opgestelde hypothesen. Ook werd getoetst of de combinatie van frequent sporten en cognitieve flexibiliteittraining zou leiden tot verbetering van executieve functies, waarbij een significant interactie effect werd gevonden. De richting van de interactie bleek echter alleen voor één van de
uitkomstmaten conform de verwachtingen, waarbij frequente sporters zowel op de cognitieve flexibiliteittraining als de pseudotraining meer vooruitgang lieten zien dan deelnemers die helemaal geen training kregen. Huidige resultaten duiden niet op een positief effect van sporten of cognitieve flexibiliteittraining bij het herstel van de executieve functies na een beroerte. Ook voor de effectiviteit van de combinatie van sporten en cognitieve flexibiliteittraining op het herstel van de executieve functies werd in huidig onderzoek onvoldoende evidentie gevonden.
De gevonden resultaten kunnen duiden op beperkingen van het onderzoek of kunnen de effectiviteit van cognitieve flexibiliteittraining en sporten op het herstel van de executieve functies in twijfel brengen. Een belangrijke beperking van dit onderzoek is dat de manier waarop deelnemers hebben gesport, niet gecontroleerd werd. Er is gebruik gemaakt van vragenlijsten waarop deelnemers hebben aangegeven hoeveel zij sporten en welke sporten zij beoefenen. Hoe intensief zij daadwerkelijk sporten en of zij
25 zich strikt aan de opgegeven planning hebben gehouden, was hiermee niet te
controleren. Dit in tegenstelling tot de vastgestelde sportprogramma’s die bij de onderzoeken van bijvoorbeeld Klunding et al. (2011) en Marzolili et al. (2012) werden gevolgd. Daarnaast waren er maar enkele deelnemers die helemaal niet aan sport deden. Overige deelnemers in de niet-frequente sporters conditie deden wel aan sport, maar behaalde het criterium van 90 minuten per week (net) niet. Dit is een belangrijk verschil met bijvoorbeeld de onderzoeken van Colcombe en Kramer (2003) en Larson et al. (2006), waar dit onderscheid veel specifieker werd gemaakt. Gezien de resultaten uit eerdere onderzoeken waar sporten meer werd gestandaardiseerd, lijken bovenstaande beperkingen een verklaring voor het feit dat bij huidig onderzoek geen hoofdeffect van sporten werd gevonden.
Opvallend is dat, wanneer apart wordt gekeken naar de verschillende condities, er wel een verschil wordt gevonden tussen frequente sporters en niet-frequente sporters bij de D-KEFS TMT in de actieve controle conditie. In lijn met deze bevinding werd gevonden dat wanneer alleen wordt gekeken naar de frequente sporters, er wel een effect was van de cognitieve flexibiliteittraining en de pseudotraining op de executieve functies in vergelijking met de wachtlijst. Dit kan duiden op een placebo effect, of een onverwachte effectiviteit van de pseudotraining. Een placebo effect is mogelijk omdat deelnemers in beide trainingscondities, naast het volgen van een hersentraining, ook regelmatig gebeld door een begeleider en positieve feedback ontvingen. Dit in
tegenstelling tot de wachtlijst deelnemers die helemaal geen training of feedback kregen. De tweede mogelijke verklaring is dat de pseudotraining de executieve functies onverwacht ook heeft getraind; alhoewel de spellen andere cognitieve domeinen beoogde te trainen, werd hier ook steeds geswitcht tussen verschillende spellen. Mogelijk heeft dit geresulteerd in verbetering van de executieve functies. In beide
26 beschreven gevallen zouden we echter ook een significant verschil tussen de trainingen en de wachtlijst bij niet-frequente sporters verwachten en dit verschil ook op de andere uitkomstmaat (PASAT) verwachten terug te zien, hetgeen niet werd gevonden.
Daarnaast zijn de aantallen per conditie relatief klein wanneer op deze manier naar de resultaten wordt gekeken, daarom kunnen er geen conclusies aan verbonden worden.
Zoals in de inleiding staat beschreven werden ook bij eerdere onderzoeken
wisselende resultaten gevonden rondom de effectiviteit van hersentraining. De meest belovende effecten werden gevonden wanneer de cognitieve flexibiliteit werd getraind (Buitenweg et al., 2012). Echter, lijken de resultaten van huidig onderzoek de
effectiviteit daarvan tegen te spreken. Een belangrijke vraag is daarom of de manipulatie van cognitieve flexibiliteittraining geslaagd is in dit onderzoek. De cognitieve flexibiliteit werd in dit onderzoek getraind door deelnemers steeds om de drie minuten te laten switchen tussen verschillende spellen. Hierbij is het denkbaar dat drie minuten te lang is geweest om het vermogen tot switchen goed te kunnen stimuleren en trainen. Bij
eerdere onderzoeken waar wel een effect werd gevonden van cognitieve
flexibiliteittraining werd een constanter een beroep gedaan op het vermogen te switchen (Karbach en Kray, 2009; Stablum et al., 2000; Prokopenko et al. 2013). Mogelijk is de manipulatie van cognitieve flexibiliteit hierdoor niet geslaagd en kon er daardoor geen transfer naar de executieve functies plaatsvinden.
Een ander verschil met eerdere onderzoeken is de controle groepen die werden gebruikt. In eerdere onderzoeken naar de effectiviteit van hersentraining bij
beroertepatiënten werden slechts passieve controle groepen gebruikt, die niet kunnen controleren voor placebo effecten (Stablum et al., 2000; Prokopenko et al. 2013; Westerberg, et al., 2007). Het controleren voor deze effecten door middel van twee controle groepen is een relatief sterk punt aan huidig onderzoek in vergelijking met
27 eerdere onderzoeken. Mogelijk kan dit de tegensprekende resultaten met eerder
onderzoek (deels) verklaren en hebben deze eerdere onderzoeken een vertekend beeld geschetst.
Alhoewel de gebruikte uitkomstmaten in deze studie overeenkomen met die in de meeste beschreven eerdere onderzoeken, kunnen kanttekeningen geplaatst worden bij de generaliseerbaarheid hiervan naar het dagelijks leven. De gebruikte taken meten slechts een deel van het executieve vermogen en mogelijk zijn niet alle verbeteringen in het executief functioneren hierin te vangen. Omdat het voor beroertepatiënten vooral belangrijk is dat zij in het dagelijks leven goed kunnen functioneren, zou in
vervolgonderzoek ook gekeken kunnen worden subjectieve maten waarin de ervaringen van de patiënt en diens omgeving worden meegenomen. Ook is het mogelijk dat de behaalde trainingseffecten in een periode van 12 weken te klein waren om bij
neuropsychologisch onderzoek meetbaar te zijn, maar zouden op subjectieve schaal hier mogelijk wel veranderingen meetbaar zijn.
Een andere kanttekening is dat deelnemers op kenmerken als cognitieve klachten, locatie van de beroerte en tijd tussen de beroerte en de training van elkaar verschilden. Bekend is bijvoorbeeld dat in de chronische fase na een beroerte veel minder herstel plaats vindt dan na een recente beroerte (Cramer, 2008). Ook is het denkbaar dat de locatie van de beroerte uit kan maken voor de effectiviteit van bepaalde
hersentrainingen. In vervolgonderzoek zou het interessant kunnen zijn hiervoor te controleren.
Concluderend kan gesteld worden dat de effectiviteit van hersentraining nog niet is bewezen. In vervolg onderzoek zou men cognitieve flexibiliteit op een andere manier kunnen manipuleren, waarbij een constant beroep wordt gedaan op het switchen. Daarnaast is het interessant om te controleren voor individuele verschillen tussen
28 deelnemers, zoals locatie van het beroerte en tijd sinds de beroerte. Ook zouden
subjectieve maten over het dagelijks functioneren meegenomen kunnen worden om de effectiviteit van hersentraining te onderzoeken. Wanneer de werkzaamheid van
hersentraining in combinatie met sporten wordt bekeken, is het raadzaam een gestandaardiseerd bewegingsprogramma te gebruiken om goede vergelijkingen te kunnen maken. Kortom; er is nog meer onderzoek nodig voordat hersentraining kan worden toegevoegd aan revalidatieprogramma’s.
29 Literatuur
Bouma, A., Mulder, J., Lindeboom, J. & Schmand, B. (2012). Handboek neuropsychologisch diagnostiek. Amsterdam: Pearson.
Buitenweg, J. I. V., Murre, J. M. J., & Ridderinkhof, K. R. (2012). Brain training in progress: A review of trainability in healthy seniors. Frontiers in Human Neuroscience, 6, 1-11.
Cicerone, K. D. (1997) Clinical sensitivity of four measures of attention to mild traumatic brain injury. The Clinical Neuropsychologist, 11, 266-272.
Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences. New York: Academic Press.
Cramer, S. C. (2008). Repairing the human brain after stroke: Mechanisms of spontaneous recovery. Annals of Neurology, 63, 273-287.
Colcombe, S. & Kramer, A.F. (2003). Fitness effects on the cognitive function of older adults: A meta-analytic study. Psychological Science 14, 125-130.
Deelman, B., Eling, P., de Haan, E., & van Zomeren, E. (2008). Klinische neuropsychologie. Amsterdam: Boom.
Delis, D. C., Kaplan, E, & Kramer, J. H. (2001). DKEFS TMT Handleiding. Harcourt Test Publishers.
Field, A. (2009). Discovering statistics using SPSS. Londen: Sage.
Karbach, J., & Kray, J. (2009). How useful is executive control training? Age differences in near and far transfer of task-switching training. Developmental Science, 12, 978-990.
30 Kempen, G. I. J. M., Meier, A. J. L., Bouwens, S. F. M., van Deursen, J., & Verhey, F. R. J.,
(2007). Telefonisch interview cognitieve status (TICS): psychometrische kenmerken. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 38, 34-40.
Kluding P.M., Tseng B.Y., & Billinger S.A., (2011). Exercise and executive function in individuals with chronic stroke. Journal of Neurologic Physical Therapy, 35, 11–17.
Larson, E. B., Wang, L., Bowen, J. D., McCormick, W. C., Teri, L., Crane, P., et al. (2006). Exercise is associated with reduced risk for incident dementia among persons 65 years of age or older. Annals of Internal Medicine, 144, 73–81.
Lezak, M. D., Howieson, D. B., & Loring, D. W. (2004). Neuropsychological assessment (fourth edition). New York: Oxord.
Marzolini S., Oh P., McIlroy W., & Brooks, D., (2013). The effects of an aerobic and resistance exercise training program on cognition following stroke.
Neurorehabilitation and Neural Repair, 27, 392–402.
Nationaal Kompas Volksgezondheid, (versie 4.17, 23 juni 2014). Opgehaald mei 2015, van
http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/hartvaatstelsel/beroerte/
Owen, A. M., Hampshire, A., Grahn, J. A., Stenton, R., Dajani, S., Burns, A. S., et al. (2010). Putting brain training to the test. Nature, 465, 775-778.
Poulin, V., Korner-Bitensky, N., Dawson, D. R., & Bherer, L. (2012). Efficacy of executive function interventions after stroke: a systematic review. Top Stroke Rehabilitation, 19, 158-171.
31 Praag, H. van, Christie, B.R., Sejnowski, T.J., & Gage, F.H. (1999). Running enhances
neurogenesis, learning, and long-term potentiation in mice. PNAS, 96, 13427-13431.
Prokopenko, S. V., Mozheyko, E. Y, Petrova, M. M., Koryagina, T. D., Kaskaeva, D. S., Chernykh, T. V., et al. (2013). Correction of post-stroke cognitive impairments using computer programs. Journal of the Neurological Sciences, 325, 148–153.
Spirduso, W.W., & Clifford, P. (1978). Replication of age and physical activity effects on reaction time movement time. Journal of Gerontology, 33, 23-30.
Stablum, F., Umilta, C., Mogentale, C., Carlan, M., & Guerrini, C. (2000). Rehabilitation of executive deficits in closed head injury and anterior communicating artery aneurysm patients. Psychological Research, 63, 265-278.
Tombaugh, T. N. (2006). A comprehensive review of the Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT). Archives of Clinical Neuropsychology, 21, 53–76.
Westerberg, H., Jacobaeus, H., Hirvikoski, T., Clevberger, P., Östensson, M.L., Bartfai, A., et al. (2007). Computerized working memory training after stroke - A pilot study. Brain Injury, 21, 21–29.
Zhang, F., Wu, Y., & Jia, J. (2011). Exercise preconditioning and brain ischemic tolerance. Neuroscience, 177, 170-176.
32 Bijlage 1: beschrijving van de spellen interventie
Spel Uitleg
Birds of a Feather
Aandacht.
Het aantal blauwe vogels moet geteld worden onder tijdsdruk, naarmate de levels vorderen worden de vogels moeilijker te onderscheiden van de afleiders.
Multi Memory
Werkgeheugen.
Deelnemers moeten vormen reproduceren in dezelfde kleur en in dezelfde positie (rechts/links), nadat ze deze kort hebben bestudeerd. Voor de maximale score moet zowel de kleur, de vorm en de positie goed zijn.
Square Logic
Redeneren.
Deelnemers moeten onder tijdsdruk de blokjes “wegspelen” door ze in oplopende volgorde op elkaar te stapelen en uiteindelijk met één blokje te eindigen. Hierbij mogen de blokjes alleen naar een aangrenzend blokje worden verplaatst. Naarmate te levels vorderen neemt het aantal blokjes toe.
33
Mind the Mole
Aandacht.
In het wortelveld verschijnen steeds molshopen, waarop de deelnemers zo snel mogelijk moeten reageren wanneer de beweging van de mol verandert. Wanneer te laat wordt gereageerd verdwijnen de wortels uit het veld. Hoe hoger de level hoe meer mollen er tegelijk verschijnen.
Out of Order
Redeneren.
Bij deze taak moeten de figuren onder tijdsdruk worden geordend, door figuren met dezelfde kenmerken naast elkaar te leggen. De mogelijke overeenkomsten zijn: aantal (1, 2 of 3 figuurtjes), vorm (ovaal, rechthoek, golfje, of schuine
rechthoek), kleur (blauw, groen, grijs, rood of paars) of vulling (gestreept, leeg of ingekleurd). Naarmate de levels vorderen verschijnen er meer figuren tegelijk.
Patterned Logic
Redeneren.
De ontbrekende plekken in het patroon moeten worden aangevuld met de blokjes die in het midden liggen onder tijdsdruk. Er moet een logisch patroon ontstaan. Naarmate de levels vorderen zijn er meer ontbrekende stenen in het patroon.
34
Moving Memory
Werkgeheugen.
Hierbij moeten in zo min mogelijk stappen figuurparen worden gevonden, door de juiste kaartjes direct na elkaar om te draaien. Echter verschuiven de kaartjes steeds wanneer een juist paar is gevonden. Hierdoor kan men alleen weten waar het juiste figuur ligt, door het cijfer te
onthouden dat op de zichtbare kant van het kaartje staat.
Pattern Matrix
Aandacht.
Deelnemers moeten de afbeeldingen onder
tijdsdruk mentaal roteren en vervolgens de gelijke afbeeldingen selecteren. Naarmate de levels vorderen zijn er meer patronen en worden ze ingewikkelder.
ToyShop
Werkgeheugen.
Er moet een boodschappenlijst onthouden worden van items die visueel worden aangeboden.
Vervolgens moeten in de winkel de juiste afbeeldingen worden geselecteerd. Naarmate de levels vorderen zijn er meer items en lijken de onjuiste items in de winkel steeds meer op de juiste items.
35 Bijlage 2: beschrijving van de spellen pseudotraining
Spel Uitleg
Pay Attention
Wanneer de vierkanten in beeld van kleur veranderen, moeten deelnemers er zo snel mogelijk op klikken.
Grid Tracks
De stenen met de blauwe sterren erop worden omgedraaid en moeten daarna gevolgd
worden terwijl ze verschuiven. Vervolgens moeten de stenen met de sterren weer worden omgedraaid.
Sliding Search
De onderste rij plaatjes verschuiven over het scherm terwijl de bovenste zes stil staan. Wanneer er een plaatje voorbij schuift dat gelijk is aan een van de zes stilstaande plaatjes, moeten deze twee op elkaar geschoven
worden.
Fuzzle
Een afbeelding die in stukjes wordt verdeeld en door elkaar wordt geschud moet worden gereconstrueerd onder tijdsdruk.
