Minder heropnames bij een
adequate eiwitinname?
Is de kans op heropnames bij patiënten met een hoog risico
op ondervoeding kleiner wanneer ze een adequate
eiwitinname hebben na ontslag uit het ziekenhuis?
Jacintha Domic en Esther Nieuwelink
Afstudeernummer 2017223
Hogeschool van Amsterdam
Bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek
Het Diakonessenhuis, Utrecht
Titelpagina
Minder heropnames bij een adequate eiwitinname?
Is de kans op heropnames bij patiënten met een hoog risico op ondervoeding kleiner wanneer ze een adequate eiwitinname hebben na ontslag uit het ziekenhuis?
Auteurs: Esther Nieuwelink Jacintha Domic
Afstudeernummer: 2017223
Opdrachtgever: Het Diakonessenhuis
Praktijkbegeleider: Heleen Scholten, MEd
Opleiding: Bachelor Voeding en Diëtetiek Hogeschool van Amsterdam
Afstudeerrichting: Nutrition and Dietetics
Voorwoord
Wij zijn Jacintha Domic en Esther Nieuwelink, vierdejaars studenten van de opleiding Voeding & Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. Deze scriptie is geschreven in de periode van januari tot en met juni 2017 als afsluiting van de opleiding. We hebben beiden stagegelopen in een ziekenhuis en zijn mede door onze stage geïnteresseerd geraakt in voedingsproblematiek bij ziektebeelden. We waren beiden erg enthousiast toen we van deze opdracht hoorden en waren oprecht benieuwd naar de uitkomsten.
Wij willen graag een aantal mensen bedanken voor het mede mogelijk maken van deze scriptie. Wij bedanken onze praktijkbegeleider vanuit het Diakonessenhuis Heleen Scholten voor het beantwoorden van de vele en complexe vragen over o.a. statistische toetsen, haar kritische blik en het vertrouwen in ons. We bedanken de afdeling diëtetiek van het Diakonessenhuis voor de gastvrijheid en openheid over werkprocedures. Ook willen we onze docentbegeleider van de Hogeschool van Amsterdam, Liljana Stanic-Jovic enorm bedanken voor haar tijd, opbouwende feedback en tips omtrent het schrijven van de scriptie.
Amersfoort, 21 mei 2017
Samenvatting
Achtergrond: Ondervoeding is een veelvoorkomend zorgprobleem dat ontstaat door een disbalans in
inname en verbruik van energie, eiwit en andere voedingsstoffen. Deze disbalans kan leiden tot een langere ligduur, toename van zorgcomplexiteit, verminderde kwaliteit van leven en verhoogde mortaliteit. Het doel van dit onderzoek is om de effectiviteit van de behandeling van ondervoeding tijdens en na opname in het ziekenhuis in kaart te brengen. De hoofdvraag van dit onderzoek luidt: ‘Wat is het verschil in het aantal heropgenomen patiënten tussen patiënten met een hoog risico op ondervoeding (SNAQ-score ≥ 3) met een adequate eiwitinname en een inadequate eiwitinname op 6 of 12 weken na ontslag uit het ziekenhuis?’
Methode: Het betreft een observationeel retroperspectief cohortonderzoek dat bestaat uit
kwantitatief, toetsend onderzoek. Het Diakonessenhuis leverde een dataset aan met informatie over 801 patiënten. Deze patiënten hadden een hoog risico op ondervoeding en waren van april tot en met december 2016 langer dan vier dagen opgenomen. Vier nazorginstanties die meewerkten aan dit onderzoek en de afdeling diëtetiek van het Diakonessenhuis verzorgden de terugkoppelingen van de eiwitinname op 6 en 12 weken na ontslag.
Resultaten: Na het toepassen van exclusiecriteria bestond de onderzoeksgroep uit 664 personen,
waarvan 305 mannen (45,9%) en 359 vrouwen (54,1%). De gemiddelde leeftijd van de onderzoeksgroep was 74,2 jaar. Van deze groep kregen 308 patiënten (46,3%) nazorg, waarvan 183 patiënten (59,4%) van een van de vier instanties die aan dit onderzoek meewerkten of van het Diakonessenhuis. Het onderzoek toonde geen significante verschillen aan in het aantal heropgenomen patiënten tussen de patiënten met een adequate (≥1 g/kg) of een inadequate (<1 g/kg) eiwitinname op 6 (p=0,85) of 12 (p=0,50) weken na ontslag uit het ziekenhuis. Wel waren patiënten significant 1,6 dagen korter opgenomen bij een eiwitinname van minimaal 1 g/kg lichaamsgewicht op de vierde dag van opname (p=0,047). Patiënten met overgewicht (BMI ≥25 kg/m2) hadden significant minder vaak een adequate eiwitinname op dag 4 van opname dan
patiënten zonder overgewicht (BMI <25 kg/m2) (p=0,00).
Conclusie: Het onderzoek liet geen significant verschil zien in het aantal heropgenomen patiënten
tussen patiënten die een adequate of inadequate eiwitinname hadden op 6 of 12 weken na ontslag uit het ziekenhuis. Bij het toetsen van de onderzoeksvraag zijn er echter weinig patiënten heropgenomen in de groep waarvan er een terugkoppeling was op 6 (n=17) of 12 weken (n=17) na ontslag. Daarnaast was er mogelijk sprake van onderrapportage van het aantal heropnames.
Inhoudsopgave
Titelpagina ... 2 Voorwoord... 1 Samenvatting ... 2 1. Aanleiding ... 4 1.1. Probleemstelling ... 6 1.1.1 Deelproblemen ... 6 1.1.2 Leeswijzer ... 6 2. Methode ... 8 2.1 Onderzoeksopzet ... 8 2.2 Onderzoeksgroep ... 8 2.3 Dataverzameling ... 9 2.3.1 Onderzoeksvariabelen ... 9 2.4 Privacy ... 10 2.5 Statistische toetsen ... 10 2.6 Literatuuronderzoek ... 10 2.7 Materialen ... 12 3. Resultaten ... 133.1 Karakteristieken van de onderzoeksgroep ... 13
3.2 Het effect van nazorg ... 14
3.3 Het effect van een adequate eiwitinname tijdens opname ... 15
3.3.1 Adequate eiwitinname en ligduur ... 15
3.3.2 Adequate eiwitinname en sterfte ... 16
3.3.3 Adequate eiwitinname en BMI ... 16
4. Discussie ... 18
5. Conclusie en aanbevelingen ... 22
5.1. Conclusie ... 22
5.2. Aanbevelingen ... 22
5.2.1 Vervolgonderzoek ... 22
5.2.2 Positie van de diëtist ... 22
5.2.3 Aandachtspunten ... 23
1. Aanleiding
Ondervoeding is een veelvoorkomend zorgprobleem (1). Bij ondervoeding is er sprake van een tekort of disbalans aan voedingsstoffen, wat leidt tot nadelige effecten op het lichaam (2,3,4). Bij volwassenen wordt er gesproken van een hoog risico op ondervoeding wanneer er sprake is van meer dan zes kilogram gewichtsverlies in de laatste zes maanden of meer dan drie kilogram in de laatste maand (11). Daarnaast wordt er ook gesproken van een hoog risico op ondervoeding bij een Body Mass Index (BMI) lager dan 18,5 kg/m2. Bij ouderen (65+) is er al sprake van ondervoeding bij
een BMI lager dan 20 kg/m2 (3). Ondervoeding kan het gevolg zijn van verschillende factoren die
leiden tot een disbalans in energie-inname en energieverbruik. Bijvoorbeeld door onvoldoende voedingsinname en een verhoogde behoefte aan voedingsstoffen door hoge verliezen ten gevolge van een grote wond, malabsorptie of katabolisme (2).
Ondervoeding kan ernstige gevolgen hebben voor de patiënt. Het kan onder andere leiden tot een langere opnameduur, verhoogd medicijngebruik en toename van zorgcomplexiteit (1). De opnameduur van patiënten met een risico op ondervoeding is gemiddeld anderhalve dag langer dan de opnameduur van patiënten zonder een risico op ondervoeding met een vergelijkbare behandeling (5). Uit onderzoek blijkt dat ondervoede patiënten vaker werden heropgenomen (35%) dan niet ondervoede patiënten (27%) (6). Echter toonde dit onderzoek ook aan dat ondervoeding geen significante risicofactor is voor het aantal heropnames. Daarnaast was er geen associatie gevonden tussen de voedingsinname tijdens opname en het aantal heropnames (6). Al met al gaat ondervoeding gepaard met langzamer herstel, een verminderde kwaliteit van leven en een verhoogde mortaliteit (3,4).
Om ondervoede patiënten op tijd te kunnen behandelen, is het van belang dat patiënten met een risico op ondervoeding worden herkend. Het herkennen van een risico op ondervoeding bij patiënten, gebeurt door middel van gevalideerde screeninginstrumenten, zoals de Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) en de Malnutrition Universal Screening Tool (MUST). Dit zijn de screeninginstrumenten die het meest worden toegepast in ziekenhuizen in Nederland (7). Beide screeninginstrumenten geven aan de hand van vragen over onder andere het gewichtsverloop een beeld van de voedingstoestand van de patiënt. Een SNAQ-score van drie of hoger of een MUST-score van twee of hoger geeft aan dat een patiënt een hoog risico heeft op ondervoeding (7). De behandeling van ondervoeding legt de focus op energie- en eiwitverrijking. De eiwitbehoefte van een ondervoede patiënt ligt rond de 1,2-1,5 g/kg lichaamsgewicht en voor de energiebehoefte geldt een toeslag van 30% bovenop het rustmetabolisme (3). Bij het berekenen van de eiwitbehoefte bij een BMI hoger dan 27 kg/m2, wordt teruggerekend naar het gewicht bijbehorende bij een BMI van 27
kg/m2 (3).
De Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) heeft in samenwerking met Stuurgroep Ondervoeding in 2016 de screeninguitslagen van het risico op ondervoeding geanalyseerd uit de periode 2007-2015. Uit dit onderzoek blijkt dat ongeveer 15% van de opgenomen patiënten tijdens de eerste opnamedag de screeninguitslag ‘hoog risico op ondervoeding’ kreeg. De hoeveelheid patiënten met een hoog risico op ondervoeding varieert per specialisme. Het specialisme geriatrie kende de meeste patiënten met een risico op ondervoeding. In de periode van 2007 tot 2015 had 38% van de patiënten die opgenomen lagen op de afdeling geriatrie een hoog risico op ondervoeding. De specialismen die volgden waren oncologie (33%), gastro-enterologie (27%) en de
Interne Geneeskunde (27%). De specialismen waar een risico op ondervoeding het minst vaak voorkwam in die periode waren orthopedie (3%), plastische chirurgie (2%) en oogheelkunde (2%). (8) Het risico op ondervoeding neemt met de leeftijd toe (9). Dit is terug te zien in bovengenoemde prevalentie cijfers. Mogelijke oorzaken voor ondervoeding bij ouderen zijn een verminderde mobiliteit, kauw- en/of slikproblemen, verstoord honger- en verzadigingsgevoel en een vermindering in de smaak- en/of geurwaarneming (9). Zowel ondervoeding als een hoge leeftijd vergroten de kans op complicaties en sterfte (3,9).
Vanwege de hoge prevalentie van ondervoeding, hebben ook ziekenhuizen en zorginstellingen te maken met de nadelige gevolgen van ondervoeding. Ondervoeding gaat gepaard met hoge kosten voor de gezondheidszorg in Nederland. In 2011 bedroegen de kosten van ondervoeding 1,9 miljard euro, waarvan 1,2 miljard euro bestond uit ziekenhuiskosten. (5,10)
Om de behandeling van ondervoeding te optimaliseren en daarmee de prevalentie van ondervoeding te laten dalen zijn de prestatie-indicatoren ‘tijdige herkenning en behandeling van ondervoeding’ ontwikkeld. Deze prestatie-indicatoren zijn sinds 2008 een onderdeel van de basisset van kwaliteitsindicatoren voor de medisch specialistische zorg, die ontwikkeld is door de Inspectie van Gezondheidszorg (IGZ). De prestatie-indicator ‘behandeling van ondervoeding’, ook wel afgekort tot PI4-behandeling, gaat na bij welk percentage van de patiënten met een risico op ondervoeding de eiwitbehoefte wordt gehaald op de vierde dag van opname. In 2008 behaalde gemiddeld 39% van de ondervoede patiënten een adequate eiwitinname op dag vier van de opname, dit is in zeven jaar gestegen naar gemiddeld 47,6% in 2015. Ondanks deze stijging wordt de norm van 60% die gesteld is voor de prestatie-indicator nog niet gehaald. (11)
In 2015 behaalde in het Diakonessenhuis 32% van de patiënten met een hoog risico op ondervoeding hun eiwitbehoefte op dag vier van opname (11). Het Diakonessenhuis bestaat uit drie locaties in Utrecht, Zeist en Doorn en is opgericht in 1844. Het Diakonessenhuis is gespecialiseerd in spoedzorg, behandelingen voor kankerpatiënten, ouderenzorg en verloskunde. De verschillende locaties bieden samen 500 bedden voor ongeveer 23.000 dagopnames en 23.500 meerdaagse opnames per jaar. De missie van het Diakonessenhuis is het leveren van kwalitatief hoogwaardige verpleeg- en medische zorg wat toegankelijk is voor iedereen (12).
Om de effectiviteit van de behandeling van ondervoeding tijdens en na opname in het ziekenhuis te verbeteren, is er door het Diakonessenhuis in de periode van september 2016 tot en met januari 2017 onderzoek gedaan naar het effect dat nazorg kan opleveren op het gebied van de behandeling van ondervoeding. Echter kon dit onderzoek vanwege ontbrekende gegevens geen significante verbanden aantonen. Naar aanleiding van de aanbevelingen van de onderzoekers, is er besloten om een vervolgonderzoek te starten naar het effect van nazorg op het gebied van de behandeling van ondervoeding, met als doel de behandeling van ondervoeding te verbeteren en daarmee de gevolgen die ondervoeding met zich meebrengt te verminderen. Ook zal dit onderzoek de positie van de diëtist binnen het bedrijf kunnen versterken en de communicatie tussen diëtisten in de tweede en de eerste lijn kunnen verbeteren. (13)
Er is een dataset aangeleverd door het Diakonessenhuis. In deze dataset stonden de patiënten met een hoog risico op ondervoeding die langer dan vier dagen opgenomen lagen in het Diakonessenhuis in de periode van april tot en met december 2016. De aangeleverde dataset zal door de onderzoekers worden aangevuld door middel van dossieronderzoek aan de hand van onderzoeksvariabelen.
De informatie over de eiwitinname op week 6 en/of 12 na ontslag zal worden verkregen door middel van terugkoppelingen van vier eerstelijns diëtistenpraktijken en van het Diakonessenhuis. Wanneer de dataset compleet is, zal deze worden geanonimiseerd en overgezet worden naar het statistisch computerprogramma IBM SPSS Statistics 24. Met dit programma zullen er statistische analyses uitgevoerd worden waarmee er antwoord gegeven kan worden op de hoofdvraag en de bijbehorende deelvragen.
In het onderzoek zal er ook gekeken worden naar de PI4-behandeling. De PI4-behandeling gaat uit van een eiwitbehoefte van 1,2 gram eiwit per kilogram (g/kg) lichaamsgewicht per dag (3). In het onderzoek wordt het behalen van 85% of meer van de PI4-behandeling gezien als een adequate eiwitinname op dag 4 van opname.
1.1. Probleemstelling
Het doel van dit onderzoek is om antwoord te geven op de volgende probleemstelling:
‘Wat is het verschil in het aantal heropgenomen patiënten tussen patiënten met een hoog risico op ondervoeding (SNAQ-score ≥ 3) met een adequate eiwitinname en een inadequate eiwitinname op 6 of 12 weken na ontslag uit het ziekenhuis?’
1.1.1 Deelproblemen
1. Is er een verschil in het aantal heropgenomen patiënten tussen patiënten die nazorg krijgen en patiënten die geen nazorg krijgen?
- Is er een verschil in het aantal sterftegevallen tussen patiënten die nazorg krijgen en patiënten die geen nazorg krijgen?
2. Heeft het gebruik van drinkvoeding een effect op het behalen van de eiwitbehoefte op week 6 of 12?
3. Is er een verschil in de gemiddelde ligduur tussen patiënten met een eiwitinname van minimaal 1 g/kg lichaamsgewicht en patiënten met een eiwitinname onder de 1 g/kg lichaamsgewicht op dag 4 van opname?
4. Is er een verschil in het aantal sterftegevallen tussen patiënten met een eiwitinname van minimaal 1 g/kg lichaamsgewicht en patiënten met een eiwitinname onder de 1 g/kg lichaamsgewicht op dag 4 van opname?
- Is er een verschil in de eiwitinname op dag 4 van opname tussen patiënten met een leeftijd ≥78 jaar of een leeftijd <78 jaar?
5. Is er een verschil in de eiwitinname op dag 4 van opname tussen patiënten met overgewicht (BMI ≥25 kg/m2) en patiënten zonder overgewicht (BMI <25 kg/m2)?
1.1.2 Leeswijzer
In hoofdstuk 2 staan de methoden beschreven die gebruikt zijn om antwoord te geven op de hoofdvraag en deelvragen. Hoofdstuk 3 geeft de resultaten van het onderzoek weer. Hoofdstuk
omvat de discussie waarin de resultaten worden vergeleken met andere onderzoeken en komen de sterke en zwakke punten van het onderzoek aan bod. Tot slot staat in hoofdstuk 5 de conclusie. In hoofdstuk 5 worden ook aanbevelingen gegeven voor vervolgonderzoekers, diëtisten en andere zorgverleners.
2. Methode
In dit hoofdstuk staan de methoden beschreven die gebruikt zijn om antwoord te geven op de hoofdvraag: ‘Wat is het verschil in het aantal heropgenomen patiënten tussen patiënten met een hoog risico op ondervoeding (SNAQ-score ≥ 3) met een adequate eiwitinname en een inadequate eiwitinname op 6 of 12 weken na ontslag uit het ziekenhuis?’ en op de bijbehorende deelvragen.
2.1 Onderzoeksopzet
Het betrof een observationeel retrospectief cohortonderzoek dat bestond uit een kwantitatief, toetsend onderzoek. Om de inleiding te schrijven, meer kennis over het onderwerp te krijgen en het onderzoek te vergelijken met voorgaande onderzoeken is er naast kwantitatief onderzoek ook gebruik gemaakt van literatuuronderzoek (14,15).
2.2 Onderzoeksgroep
De onderzoeksgroep bestond uit alle volwassen patiënten met een SNAQ-score van drie of hoger die langer dan 96 uur opgenomen waren geweest in het Diakonessenhuis in de periode van april tot en met december 2016. In tabel 1 staat een overzicht weergegeven van de in- en exclusiecriteria van de onderzoeksgroep.
Tabel 1. Inclusie- en exclusiecriteria van de onderzoeksgroep.
Inclusiecriteria Exclusiecriteria
Patiënten ≥18 jaar Opgenomen op de Intensive Care SNAQ-score ≥3 Opgenomen op de kinderafdeling >4 dagen opgenomen Zwangere vrouwen
Opgenomen in de periode april 2016 tot en PI4-behandeling uitgesloten* met december 2016
Begeleid door diëtist in het Diakonessenhuis (dossier diëtetiek aanwezig in elektronisch patiëntendossier ChipSoft HiX)
* Uitsluiting van de PI4-behandeling gebeurt bij een palliatief beleid of een foutieve SNAQ-score.
Ondanks dat de diëtisten van het Diakonessenhuis in januari 2016 gestart zijn met het monitoren van de eiwitinname, is er enkel gekeken naar de patiënten die opgenomen lagen in de periode van april 2016 tot en met december 2016. Hier is voor gekozen omdat de voorgaande onderzoekers dit hadden aanbevolen. Zij hadden patiënten onderzocht die opgenomen lagen in de periode januari tot en met april 2016. Er ontbraken veel gegevens uit de maanden januari tot en met maart, in april zagen zij echter een stijging in de aangeleverde gegevens.
In het huidige onderzoek werd alleen gesproken van een heropname wanneer deze opname niet van tevoren was ingepland (spoedopname) en wanneer een patiënt was heropgenomen binnen dezelfde diagnose-behandelcombinatie (DBC). Met een DBC wordt het gehele behandeltraject bedoeld vanuit het ziekenhuis die volgt vanuit een bepaalde zorgvraag (16). Wanneer een patiënt niet in dezelfde DBC was opgenomen, betekende dit dat de patiënt was opgenomen vanwege een ander zorgprobleem. Indien een patiënt was opgenomen in een andere DBC, werd dit in het onderzoek gezien als een nieuwe patiënt. Dit houdt in dat zowel de heropnames binnen de DBC als de opnames buiten de DBC zijn meegenomen in het onderzoek, echter werden deze wel anders geïnterpreteerd.
Patiënten die binnen 90 dagen na ontslag waren overleden, zijn niet meegenomen bij het toetsen van de onderzoeksvraag en de deelvragen die betrekking hadden op het aantal heropnames. Ook was er een patiënt niet meegenomen in het toetsen van de deelvraag die betrekking had op de ligduur. Deze patiënt lag 191 dagen opgenomen en de eiwitbehoefte van de patiënt werd gedekt met volledige sondevoeding. Deze uitschieter vertekende het beeld van de gemiddelde ligduur van de onderzoeksgroep.
2.3 Dataverzameling
Een overzicht van alle opnames en heropnames van de periode april tot en met december 2016 stond weergegeven in een dataset die was aangeleverd door Bureau Zorginformatie van het Diakonessenhuis. De dataset omvatte in totaal 877 opnames, hier stonden ook een aantal heropnames tussen. Nadat de heropnames bij de juiste patiënten waren gevoegd, omvatte de dataset 801 patiënten. De dataset gaf informatie weer over de patiënten, echter was de gegeven informatie onvoldoende om het onderzoek mee te starten. Daarom hebben de onderzoekers in maart en april 2017 de dataset compleet gemaakt aan de hand van onderzoeksvariabelen (zie hoofdstuk 2.3.1.). Omdat het dossieronderzoek in maart 2017 is uitgevoerd, konden ook de heropnames die plaats hadden gevonden in januari en februari 2017 meegenomen worden in het onderzoek.
De informatie over de eiwitinname op 6 en 12 weken na ontslag zijn via een versleutelde e-mail verkregen van vier eerstelijns diëtistenpraktijken die meededen aan het onderzoek. Van de patiënten die nazorg kregen van diëtisten in het Diakonessenhuis, was deze informatie terug te vinden in het patiëntendossier. Na afloop van het dossieronderzoek, ontbraken nog veel terugkoppelingen vanuit de vier eerstelijns praktijken en het Diakonessenhuis over de eiwitinname op 6 en 12 weken na ontslag. Om deze gegevens alsnog te achterhalen, hadden de onderzoekers voor de nazorginstanties en de diëtisten van het Diakonessenhuis een tabel gemaakt met de namen en geboortedatum van de patiënten waarvan de terugkoppelingen nog ontbraken. Een week nadat de e-mail verstuurd was, is er telefonisch contact opgenomen met de praktijken waar nog geen reactie van was vernomen. Binnen twee weken hadden drie van de vier diëtistenpraktijken ontbrekende gegevens ingevuld in de tabel en via een beveiligde e-mail teruggestuurd. Van de diëtisten in het Diakonessenhuis hadden de onderzoekers binnen een week de benodigde informatie ontvangen. Een aantal terugkoppelingen kon niet worden ingevuld, vanwege overlijden van de patiënt, afwezigheid van de behandelend diëtist of omdat de eiwitinname niet was berekend van de 6e en/of 12e week na ontslag.
2.3.1 nderzoeksvariabelen
Voorafgaand aan het onderzoek waren er een aantal onderzoeksvariabelen vastgesteld die relevant waren voor het onderzoek. Onderzoeksvariabelen waren nodig om antwoord te kunnen geven op de hoofdvraag en bijbehorende deelvragen. De toetsen die gebruikt zijn om antwoord te geven op de hoofdvraag en bijbehorende deelvragen zijn aan de hand van deze variabelen vastgesteld. Ook hebben deze variabelen ervoor gezorgd dat er efficiënt dossieronderzoek uitgevoerd kon worden. De volgende variabelen zijn opgenomen in de dataset:
- Leeftijd - Geslacht - Opnamedag - Ontslagdatum - Ligduur - Opnamespecialisatie - Diagnose-behandelcombinatie (DBC)
- SNAQ-score - Gewicht (kg) - Lengte (m) - BMI (kg/m2)
- Eiwitbehoefte tijdens opname - PI4-behandeling: behaald of niet
behaald
- Percentage PI4-behandeling
- Gebruik medische voeding tijdens opname
- Nazorg: wel of niet - Nazorginstantie
- Eiwitbehoefte week 6: behaald of niet behaald
- Eiwitbehoefte week 12: behaald of niet behaald
- Medische voeding in thuissituatie - Reden niet behalen eiwitbehoefte
in thuissituatie - Aantal opnames - Aantal heropnames
- Overleden of niet overleden - Datum overlijden
2.4 Privacy
Omdat er consequenties zouden kunnen hangen aan het bekendmaken van de eerstelijns diëtistenpraktijken waar de diëtisten van het Diakonessenhuis mee samenwerken, zijn deze praktijken geanonimiseerd. De diëtistenpraktijken hebben de letters A, B, C of D toegewezen gekregen.
Ook zijn de patiënten in de dataset geanonimiseerd. De patiënten hebben een nummer gekregen, zodat er buiten het ziekenhuis met de dataset gewerkt kon worden. In het Diakonessenhuis was er een document die de koppeling van nummer en patiënt bevatte, deze was alleen te openen door de diëtisten van het Diakonessenhuis. Dit document was van belang om de informatie van terugkoppelingen bij de juiste patiënt te voegen.
2.5 Statistische toetsen
Er is gebruik gemaakt van het programma IBM SPSS Statistics 24 om de gegevens te analyseren en te toetsen. Allereerst is de database uit Microsoft Office Excel 2007 naar SPSS geïmporteerd. Met behulp van de functie Descriptive Statistics is de onderzoeksgroep in kaart gebracht zonder te kijken naar verbanden (14). Met deze functie zijn de gemiddelden, de mediaan, minimum, maximum, standaarddeviatie en percentages berekend. Met behulp van deze functie werden ook bij de start van het onderzoek eventuele fouten in de dataset herkend en konden deze hersteld worden.
Om erachter te komen welke toets geschikt was om een verschil tussen twee groepen te vinden, is er gekeken of de groepen wel of niet normaal verdeeld waren met behulp van de Explore functie en de Shapiro Wilk test (18). De variabelen van de onderzoeksvraag en de deelvragen waren allemaal ongepaard. Alle deelvragen waarvan de afhankelijke variabele dichotoom was, zijn getoetst met de Chi-kwadraat toets. De deelvraag met als afhankelijke variabele ligduur is getoetst met de ongepaarde T-toets. Er is bij alle toetsen een significantieniveau van P<0,05 gehanteerd.
2.6 Literatuuronderzoek
Er is voorafgaand aan het onderzoek literatuuronderzoek gedaan naar wat er al bekend was over ondervoeding en de daarbij behorende complicaties. Deze informatie is gebruikt om de aanleiding te onderbouwen. Er zijn geen deelvragen beantwoord met literatuuronderzoek. Er is wel literatuuronderzoek gebruikt om in de discussie de resultaten met eerdere onderzoeken te vergelijken.
De volgende databanken zijn gebruikt voor literatuuronderzoek: Pubmed, Google Scholar, ScienceDirect en de HVA-kennisbank. Met behulp van deze databanken is achtergrondinformatie verzameld voor de aanleiding en de discussie. De gebruikte trefwoorden zijn: ‘malnutrition’, ‘protein- energy’, ‘specialism’, ‘protein-energy malnutrition’, ‘undernutrition’,‘readmission’, ‘length of stay’, ‘protein’, ‘hospital’, ‘mortality’ en ‘elderly’. Deze trefwoorden zijn in verschillende combinaties gebruikt.
Er is alleen gebruik gemaakt van artikelen vanaf level of evidence niveau B. Om te bepalen of de literatuur evidence based was, is er gebruik gemaakt van de volgende boeken: ‘Onderzoek doen!’ van Fischer T, Julsing M. (19) en ‘Evidence Based Diëtetiek’ van Boon, M, van Duinen Msc, J.J. (20).
2.7 Materialen
Om dit onderzoek goed uit te kunnen voeren, waren er een aantal materialen noodzakelijk. Allereerst was toegang nodig tot de bestaande dataset van het Diakonessenhuis. Deze dataset moest worden aangevuld met dossieronderzoek in het programma ChipSoft HiX. Laptops of computers met internet waren essentieel om deskresearch uit te voeren.
IBM SPSS Statistics 24 was nodig om de data te kunnen toetsen. Het programma Microsoft Office PowerPoint is gebruikt om de resultaten van dit onderzoek te presenteren aan de diëtisten van het Diakonessenhuis.
3. Resultaten
In dit hoofdstuk staan de resultaten van het onderzoek weergegeven. De resultaten geven antwoord op de hoofdvraag: ‘Wat is het verschil in het aantal heropnames tussen patiënten met een hoog risico op ondervoeding (SNAQ-score ≥ 3) met een adequate eiwitinname en een inadequate eiwitinname op 6 of 12 weken na ontslag uit het ziekenhuis?’ en op de bijbehorende deelvragen.
3.1 Karakteristieken van de onderzoeksgroep
Op de patiënten in de dataset (n=801) zijn tijdens het dossieronderzoek de overige in- en exclusiecriteria toegepast, waarna de onderzoeksgroep uiteindelijk nog bestond uit 664 patiënten. De patiënten die handmatig waren geëxcludeerd uit het onderzoek, waren zwangere vrouwen (n=3), patiënten waarvan de PI4-behandeling was uitgesloten (n=120) en patiënten waarbij er geen actie is geweest van de afdeling diëtetiek (n=14). In figuur 1 en 2 staan overzichten van de karakteristieken van de onderzoeksgroep.
Figuur 2: Flowchart van de onderzoeksgroep met betrekking op de eiwitinname op dag 4 van opname.
In tabel 2 staan de overige karakteristieken van de onderzoeksgroep weergegeven.
Tabel 2: Karakteristieken van de onderzoeksgroep.
Onderzoeksgroep (n=664) Min Max Sekse (% (n)) Man 45,9% (305) - - Vrouw 54,1% (359) - - Overleden (%(n)) 26,8% (178) - -
Overleden binnen 90 dagen (%(n)) 19,3% (128) - -
Leeftijd (jaren) (GEM±SD) 74,2±15,4 20 102
BMI (kg/m2) (GEM±SD) 23,3±4,6 12,9 41,9
Ligduur (dagen) (GEM±SD) 12,5±9,6 5 105
GEM=gemiddelde, SD=standaarddeviatie, BMI=Body Mass Index (kg/m2), Min=minimum,
Max=maximum, %=percentage, n=aantal patiënten.
3.2 Het effect van nazorg
De onderzoeksgroep van de hoofdvraag en de deelvragen die betrekking hadden op het aantal heropnames bestond uit 536 patiënten. De patiënten die binnen 90 dagen waren overleden (n=128), werden niet meegenomen in het toetsen van deze vragen. Van de 536 patiënten werden er 308 patiënten (58%) vervolgd door een diëtist na ontslag. Hiervan werden 183 patiënten (59%) vervolgd door een diëtist bij een van de nazorginstanties die betrokken was bij het onderzoek. Uiteindelijk is er getoetst met 82 terugkoppelingen op 6 weken na ontslag en met 73 terugkoppelingen op 12 weken na ontslag. In tabel 4 staat een overzicht van het effect van een adequate eiwitinname na ontslag uit het ziekenhuis op het aantal heropgenomen patiënten. In de tabel staat ook een overzicht van het effect van nazorg op het aantal heropgenomen patiënten.
Tabel 4: Het effect van nazorg op het aantal heropgenomen patiënten. ≥1 keer
heropgenomen Niet heropgenomen Totaal P-waarde
Week 6 behaald (n=57) 13,4% (n=11) 56,1% (n=46) 69,5% (n=57)
0,85
Week 6 niet behaald (n=25) 7,3% (n=6) 23,2% (n=19) 30,5% (n=25)
Totaal 20,7% (n=17) 79,3% (n=65) 100% (n=82)
Week 12 behaald (n=54) 15,1% (n=11) 58,6% (n=43) 74,0% (n=54)
0,50
Week 12 niet behaald (n=19) 8,2% (n=6) 17,8% (n=13) 26,0% (n=19)
Totaal 23,3% (n=17) 76,7% (n=56) 100% (n=73)
Nazorg (n=308) 13,1% (n=70) 44,4% (n=238) 57,5% (n=308) 0,55
Geen nazorg (n=228) 8,6% (n=46) 34,0% (n=182) 42,5% (n=228)
Totaal 21,6% (n=116) 78,4% (n=420) 100% (n=536)
Week 6=eiwitbehoefte op week 6 wel/niet behaald, week 12=eiwitbehoefte op week 12 wel/niet behaald, n=aantal patiënten.
In tabel 4 is te zien dat er geen significant verschil is in het aantal heropgenomen patiënten tussen patiënten die een adequate eiwitinname hadden en patiënten die een inadequate eiwitinname hadden op 6 (p=0,50) of 12 (p=0,85) weken na ontslag uit het ziekenhuis. Er is ook geen significant verschil te zien in het aantal heropgenomen patiënten tussen patiënten die wel of geen nazorg kregen van een diëtist na ontslag uit het ziekenhuis (p=0,55).
Er is ook getoetst of er een verschil was in het aantal sterftegevallen tussen patiënten die nazorg kregen en patiënten die geen nazorg kregen. Dit is getoetst met de gehele onderzoeksgroep (n=664). Hieruit bleek dat van de patiënten die geen nazorg kregen 31,8% (n=96) overleed, en van de patiënten die wel nazorg kregen overleed 22,7% (n=82) (p=0,011). Er waren dus significant minder sterftegevallen bij patiënten die nazorg kregen.
Van de patiënten die nazorg kregen bij een van de nazorginstanties die meededen aan dit onderzoek (n=183), gebruikte 38,3% (n=70) drinkvoeding. Er was geen significant verschil in het behalen van de eiwitbehoefte op 6 (p=0,96) of 12 weken (p=0,90) na ontslag tussen patiënten die gebruik maakten van drinkvoeding en patiënten die geen gebruik maakten van drinkvoeding.
3.3 Het effect van een adequate eiwitinname tijdens opname
3.3.1 dequate eiwitinname en ligduur
Van de patiënten waarvan de eiwitinname op dag 4 van opname bekend was (n=483), hadden 287 patiënten (59,4%) een eiwitinname van ≥ 1 g/kg lichaamsgewicht. Van deze 287 patiënten was een patiënt niet meegenomen in het toetsen van het gemiddelde verschil in ligduur (zie hoofdstuk 2.2), waardoor er is getoetst met in totaal 482 patiënten. In tabel 5 staat het verschil in ligduur weergegeven tussen patiënten met een eiwitinname van ≥ 1 g/kg op dag 4 van opname en patiënten met een eiwitinname van < 1 g/kg op dag 4 van opname.
Tabel 5: Het verschil in de gemiddelde ligduur tussen patiënten met een adequate eiwitinname (≥1 g/kg) en patiënten met een inadequate eiwitinname (<1 g/kg) op dag 4 van opname.
Eiwitinname op dag 4 Ligduur (dagen) P-waarde
Gemiddelde±Standaarddeviatie
≥1 g/kg (n=286) 12,2±9,3
0,047
<1 g/kg (n=196) 13,8±9,5
≥1 g/kg=eiwitinname op dag 4 meer dan 1 gram per kilogram lichaamsgewicht, <1g/kg=eiwitinname op dag 4 minder dan 1 gram per kilogram lichaamsgewicht, n=aantal patiënten.
Patiënten met een eiwitinname van ≥ 1 g/kg lichaamsgewicht op dag 4 van opname, lagen significant gemiddeld 1,6 dagen korter opgenomen dan patiënten met een eiwitinname van <1 g/kg lichaamsgewicht dag 4 van opname (p=0,047).
3.3.2 dequate eiwitinname en sterfte
Van de patiënten waarvan de eiwitinname op dag 4 van opname bekend was (n=483), waren er 130 patiënten (26,9%) overleden. De mediaan van de leeftijd van deze onderzoeksgroep was 78 jaar. In tabel 6 staat een overzicht weergegeven van het effect van leeftijd op de eiwitinname op dag 4 van opname en het effect van de eiwitinname op dag 4 van opname op het aantal sterftegevallen.
Tabel 6: Het effect van leeftijd op de eiwitinname op dag 4 en het effect van de op dag 4 eiwitinname op het aantal sterftegevallen. ≥1 g/kg(%(n)) <1 g/kg(%(n)) Totaal (%(n)) P-waarde <78 jaar (%(n)) 31,1% (150) 16,6% (80) 47,7% (230) 0,017 ≥78 jaar (%(n)) 28,4% (137) 24,0% (116) 52,4% (253) Totaal (%(n)) 59,5% (287) 40,6% (196) 100% (483) Overleden (%(n)) 13,0% (63) 13,9% (67) 26,9% (130) 0,004 Niet overleden (%(n)) 46,4% (224) 26,7% (129) 73,1% (353) Totaal (%(n)) 59,4% (287) 40,6% (196) 100% (483)
≥1 g/kg=eiwitinname is meer dan 1 gram per kilogram lichaamsgewicht op dag 4 van opname, <1 g/kg=eiwitinname is minder dan 1 gram per kilogram lichaamsgewicht op dag 4 van opname, %=percentage, n=aantal patiënten.
In bovenstaande tabel is te zien dat in de groep patiënten ≥78 jaar percentueel gezien minder vaak een adequate eiwitinname werd gehaald op dag 4 van opname dan in de groep patiënten <78 jaar (p=0,017).
Ook laat de tabel zien dat er in de groep patiënten met een eiwitinname van minimaal 1 g/kg lichaamsgewicht percentueel gezien significant minder sterfte plaatsvond dan in de groep patiënten met een eiwitinname onder de 1 g/kg lichaamsgewicht (p=0,004).
3.3.3 dequate eiwitinname en BMI
Bij de patiënten waarvan de eiwitinname op dag 4 bekend was (n=483), was er van 4 patiënten de BMI niet bekend. Daarom is er getoetst met 479 patiënten. In tabel 7 staat het verschil in eiwitinname op dag 4 van opname weergegeven tussen patiënten met overgewicht (BMI ≥25 kg/m2)
Tabel 7: Het verschil in eiwitinname op dag 4 van opname tussen patiënten met overgewicht en patiënten zonder overgewicht. BMI ≥25 kg/m2 (%(n)) BMI <25 kg/m 2 (%(n)) Totaal (%(n)) P-waarde ≥1 g/kg (%(n)) 11,1%(53) 48,2% (231) 59,3% (284) 0,000 <1 g/kg (%(n)) 14,8%(71) 25,9%(124) 40,7% (195) Totaal (%(n)) 25,9%(124) 74,1%(355) 100%(479)
≥1 g/kg= eiwitinname is meer dan 1 gram per kilogram lichaamsgewicht op dag 4 van opname, <1 g/kg= eiwitinname is minder dan 1 gram per kilogram lichaamsgewicht op dag 4 van opname, BMI ≥25 kg/m2=patiënten met overwicht, BMI <25 kg/m2=patiënten zonder overgewicht, %=percentage, n=aantal patiënten.
In bovenstaande tabel is te zien dat patiënten met overgewicht (BMI ≥25 kg/m2) significant minder
vaak een eiwitinname hebben van minimaal 1 g/kg lichaamsgewicht dan patiënten zonder overgewicht (BMI <25 kg/m2) (p=0,00).
4. Discussie
Het voornaamste doel van dit onderzoek is antwoord geven op de hoofdvraag: ‘Wat is het verschil in het aantal heropgenomen patiënten tussen patiënten met een hoog risico op ondervoeding (SNAQ- score ≥ 3) met een adequate eiwitinname en een inadequate eiwitinname op 6 of 12 weken na ontslag uit het ziekenhuis?’ Dit onderzoek laat tegen de verwachtingen van de onderzoekers in geen significante verschillen zien tussen een adequate en een inadequate eiwitinname op 6 of 12 weken na ontslag in het aantal heropgenomen patiënten.
Een systematische review en meta-analyse van negen randomised controlled trials (RCT’s) van Deutz et al. (21) toont aan dat patiënten die gebruik maken van orale voedingssupplementen in de vorm van drinkvoeding significant minder vaak worden heropgenomen dan de controlegroep. De drinkvoeding leverde in de verschillende RCT’s 475 tot 1200 kilocalorieën en 21 tot 60 gram eiwit per dag. De gegeven informatie toonde aan dat de drinkvoeding bijdroeg aan de totale energie- en eiwitinname gedurende de dag, het was echter niet duidelijk of de eiwit- en energiebehoefte volledig gedekt werd. Wat overeenkomt met huidig onderzoek, is dat de ziektebeelden onder de patiënten sterk variëren en dat de onderzoeksgroep voornamelijk bestaat uit oudere patiënten. Mede door dit onderzoek hadden de onderzoekers verwacht dat er significante verschillen aangetoond konden worden tussen een adequate en inadequate eiwitinname na ontslag uit het ziekenhuis op het aantal heropgenomen patiënten.
Uit ander onderzoek van Argarwal et al. (6) blijkt dat ondervoede patiënten vaker worden heropgenomen (35%) dan niet ondervoede patiënten (27%). Echter toont dat onderzoek ook aan dat ondervoeding geen significante risicofactor is voor het aantal heropnames. Daarnaast hebben zij geen associatie gevonden tussen de voedingsinname tijdens de opname en het aantal heropnames. Hierbij moet rekening worden gehouden met dat er mogelijk sprake is van onderrapportage van het aantal heropnames. Er is alleen gekeken naar de heropnames die plaatsvonden in de ziekenhuizen die betrokken waren bij het onderzoek en niet naar heropnames in overige ziekenhuizen. Het grootste verschil tussen dit onderzoek en het onderzoek van Argarwal et al. is dat daar gekeken is naar het effect van de voedingsinname tijdens opname op het aantal heropnames en wordt er in huidig onderzoek gekeken naar het effect van de eiwitinname op 6 en 12 weken na ontslag uit het ziekenhuis. Daarnaast bestaat de onderzoeksgroep van het huidige onderzoek enkel uit ondervoede patiënten.
De onderzoekers zijn tevreden over het aantal terugkoppelingen dat heeft plaatsgevonden. Van de 183 patiënten die nazorg kregen bij het Diakonessenhuis of een van de vier nazorginstanties die meededen aan het onderzoek, hebben er 87 terugkoppelingen plaatsgevonden op week 6 en 77 op week 12. Er zijn 9 patiënten overleden binnen de groep patiënten waarvan er een terugkoppeling was, waardoor er in het onderzoek gebruik is gemaakt van 82 terugkoppelingen op week 6 en 73 op week 12. In totaal is er dus getoetst met 155 terugkoppelingen. In voorgaand onderzoek hadden in totaal maar 9 terugkoppelingen plaatsgevonden (13). Van een aantal patiënten zijn geen terugkoppelingen, omdat ze zijn overleden, uit beeld zijn of toch geen behoefte bleken te hebben aan begeleiding van een diëtist in de eerste lijn. Van eerstelijns praktijk D zijn er een aantal terugkoppelingen te laat ontvangen en hebben veel terugkoppelingen niet plaatsgevonden.
Een zwak punt van dit onderzoek is dat er in de groep patiënten waarvan er terugkoppelingen zijn op 6 en 12 weken na ontslag, weinig patiënten zijn heropgenomen. Zowel in de groep patiënten
waarvan er een terugkoppeling is op 6 weken na ontslag (n=82) en in de groep patiënten waarvan er een terugkoppeling is op 12 weken na ontslag (n=73), zijn er 17 patiënten heropgenomen. Het klein aantal heropgenomen patiënten binnen deze groepen, maakt de uitkomst van de hoofdvraag minder betrouwbaar. Om er in eventueel vervolgonderzoek voor te zorgen dat de steekproef groter is, is aan te raden om meer nazorginstanties te betrekken bij het onderzoek. Van de patiënten die nazorg kregen (n=308), kreeg 41% (n=119) nazorg bij een nazorginstantie die niet betrokken was bij dit onderzoek. Van deze patiënten was dus geen informatie over de eiwitinname na ontslag uit het ziekenhuis beschikbaar.
Er wordt in dit onderzoek alleen gesproken van een heropname wanneer het een spoedopname is binnen dezelfde diagnose- behandelcombinatie (DBC). Wanneer er in eventueel vervolgonderzoek de spoedopnames in andere DBC’s ook gezien worden als heropnames, zal dat andere resultaten kunnen geven. Spoedopnames die plaatsvinden in een andere DBC, kunnen volgens de onderzoekers ook gerelateerd zijn aan ondervoeding. Het is wel aan te raden om in eventueel vervolgonderzoek ook alleen spoedopnames te zien als een heropname en de geplande opnames niet. Onder geplande opnames vallen onder andere chemokuren en geplande operaties. Deze worden van tevoren gepland, de onderzoekers verwachter niet dat de geplande opnames direct in verband staan met ondervoeding.
Omdat de groep patiënten waarvan een terugkoppeling is vanuit de eerste lijn (n=155) kleiner is dan de totale onderzoeksgroep (n=664), is besloten met de deelvragen in te gaan op de variabelen waar meer informatie over beschikbaar was, zoals de PI4-behandeling, de ligduur en BMI. Door deze keuze kon er toch veel onderzocht worden met een grote onderzoeksgroep, waardoor er ook significante verschillen aangetoond konden worden (22).
Uit de resultaten blijkt dat de patiënten die een eiwitinname hebben van ≥1 g/kg lichaamsgewicht gemiddeld 1,6 dagen korter zijn opgenomen dan patiënten die een eiwitinname hebben van <1 g/kg lichaamsgewicht (p=0,047). Torres et al. (23) heeft ook onderzoek gedaan naar het verband tussen de eiwitinname tijdens opname en de ligduur. De interventie groep kreeg 1-1,5 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht toegediend en de controlegroep de normale ziekenhuisvoeding. De ligduur bleek significant twee dagen korter bij het binnenkrijgen van voldoende eiwit. Het kan zijn dat de patiënten met een kortere ligduur minder ziek zijn en daardoor een betere eetlust hebben. Dit resultaat kan echter ook betekenen dat het inzetten van een diëtist bij patiënten met ondervoeding kostenbesparend kan zijn. Een kortere ligduur kan namelijk ziekenhuiskosten verminderen (5). Doordat de resultaten laten zien dat voedingsinterventie tijdens opname mogelijk een positief effect heeft op de ligduur, kan dit de positie van de diëtist versterken. Het onderzoek van Torres et al. omvat een kleine onderzoeksgroep (n=55). De grote onderzoeksgroep van het huidige onderzoek (n=483) maakt dat het resultaat een goede aanvulling is op de al bestaande literatuur. De eiwitinname van de interventiegroep van het onderzoek van Torres et al. komt overeen met de afkapwaarde van minimaal 1 g/kg lichaamsgewicht die in huidig onderzoek wordt aangehouden als een adequate eiwitinname.
Er is gekozen om het verschil in ligduur tussen beide groepen te toetsen met de ongepaarde T-toets, ondanks dat de variabele niet normaal verdeeld is. Volgens de Centrale Limietstelling kan er van
normaliteit worden uitgegaan indien er sprake is van een onderzoeksgroep met minimaal 30 deelnemers (24).
De gemiddelde ligduur van de patiënten die in 2010 opgenomen waren in het Diakonessenhuis was 4,22 dagen (25). In 2012 was de landelijke gemiddelde ligduur 5,4 dagen voor mannen en 5 dagen voor vrouwen (26). In dit onderzoek is de gemiddelde ligduur van de onderzoeksgroep 12,4 dagen. De grootste oorzaak voor de langere ligduur is dat alle geïncludeerde patiënten in het huidige onderzoek minimaal 5 dagen opgenomen zijn geweest. Daarnaast kan een andere oorzaak voor de langere ligduur zijn dat de gehele onderzoeksgroep een hoog risico op ondervoeding heeft (SNAQ- score ≥3) (7).
Zoals beschreven in hoofdstuk 2, is er bij het toetsen van de ligduur een uitschieter niet meegenomen. Deze patiënt heeft langer dan 191 dagen opgenomen gelegen en beïnvloed de gemiddelde ligduur sterk. Daarnaast werd de eiwitbehoefte van de patiënt gedekt met volledige sondevoeding, waardoor de lange ligduur niet in verband kan worden gebracht met een inadequate eiwitinname.
Uit het onderzoek blijkt dat er significant minder sterfte plaats heeft gevonden in de groep patiënten met een eiwitinname van ≥1 g/kg dan in de groep patiënten met een eiwitinname van <1 g/kg (p=0,004). Een verklaring van dit resultaat kan zijn dat de behoefte aan eten afneemt als onderdeel van het sterfproces (27). Aan de andere kant neemt ook de kans op sterfte toe bij ondervoeding. Door ouderen adequaat te blijven voeden, kan voorkomen worden dat de kwaliteit van leven afneemt en blijven ouderen langer zelfredzaam (28).
De resultaten geven ook weer dat patiënten die ouder zijn dan 78 jaar significant minder vaak een eiwitinname van ≥1 g/kg hebben dan patiënten die jonger zijn dan 78 jaar (p=0,017). Het resultaat van dit onderzoek wordt ondersteund door het onderzoek van Giezenaar et al. (29). Daar werd bevonden dat gezonde ouderen rond de 70-74 jaar 16%-20% minder energie-inname, 25%-39% minder hongergevoel en 37% meer verzadigingsgevoel hebben dan gezonde volwassenen van 26-27 jaar (29).
Er vond significant minder sterfte plaats bij patiënten die nazorg van een diëtist in de thuissituatie kregen, dan bij patiënten die dit niet kregen (p=0,011). Een oorzaak hiervoor kan zijn dat een patiënt geen nazorg wenst wanneer de patiënt palliatieve zorg krijgt. Deze zorg is erop gericht de patiënt met levensbedreigende ziekte een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven te geven (27). Palliatieve voeding richt zich op comfort van de patiënt. Goed voeden blijft van belang, maar heeft geen prioriteit. Om de kwaliteit van leven zo goed mogelijk te behouden, is het de keuze van de patiënt of optimaal voeden prioriteit heeft (30).
In dit onderzoek is ook gekeken of er een verschil is in de eiwitinname tussen patiënten met overgewicht (BMI ≥25 kg/m2) en patiënten zonder overgewicht (BMI <25 kg/m2). Tegen de
verwachtingen in blijkt dat patiënten met overgewicht significant minder vaak een adequate eiwitinname hebben tijdens opname dan patiënten zonder overgewicht (p=0,00). Het is een misverstand dat patiënten met overgewicht of obesitas niet ondervoed kunnen zijn. Voldoende energie-inname kan het lichaamsgewicht op peil houden, ook wanneer de eiwitinname niet voldoende is. Hierdoor zal de vetvrije massa in het lichaam afnemen en kan er ongemerkt ondervoeding ontstaan (31,32). De eiwitbehoefte van een persoon met (een risico op) ondervoeding
is 1,2-1,5 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht. De patiënten met overgewicht moeten dus vanzelfsprekend meer eiwitten innemen om aan hun behoefte te voldoen dan patiënten met ondergewicht (31). Het is dus extra van belang dat verpleegkundigen, diëtisten en de patiënten zelf alert zijn op het risico van ondervoeding, ondanks dat de patiënt er op het eerste gezicht niet ondervoed uit ziet.
Wanneer een patiënt met overgewicht afvalt ten gevolge van ondervoeding, kan het zijn dat zij dit gewenst vinden. De patiënten zijn zich er vaak van bewust dat zij overgewicht hebben, waardoor zij het gewichtsverlies als positief kunnen ervaren. Het is daarom belangrijk dat de diëtist altijd navraagt wat de patiënt vindt van het gewichtsverlies en dat de diëtist benadrukt dat gewichtsverlies tijdens ziekte niet wenselijk is, ongeacht welk gewicht de patiënt heeft (3).
Uit de resultaten blijkt ook dat gebruik van drinkvoeding geen effect heeft op het wel of niet behalen van de eiwitbehoefte op 6 (p=0,96) en 12 weken (p=0,90) na ontslag. Dit was tegen de verwachtingen in, omdat het voornaamste doel van drinkvoeding is dat de energie- en eiwitbehoefte gedekt worden (3). Een oorzaak van dit resultaat kan zijn dat de compliance van patiënten wisselend is. Sommige patiënten kunnen de smaak van de drinkvoeding niet waarderen en nemen het dan niet. De drinkvoeding kan ook de patiënt zodanig verzadigen dat de patiënt hierdoor andere maaltijden of tussendoortjes overslaat (33). Het is daarom belangrijk om na te gaan of het gebruik van drinkvoeding daadwerkelijk bijdraagt aan het behalen van de totale energie- en eiwitinname.
De afkapwaarde van het behalen van de PI4-behandeling is 1,2 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht (11). In dit onderzoek is gekozen om 85% van de PI4-behandeling (1,0 g/kg lichaamsgewicht) aan te nemen als voldoende. Met deze marge, namelijk 15%, konden meer significante verschillen aangetoond worden dan wanneer er enkel gekeken wordt naar of de PI4- behandeling wel of niet behaald werd. Een oorzaak hiervoor kan zijn dat de berekening van de eiwitinname altijd een schatting is (34). Mogelijke onderrapportage van de patiënt bij een mondelinge anamnese en onvolledig ingevulde intakelijsten spelen hier een rol. Hierdoor kan een diëtist onterecht concluderen dat de PI4-behandeling niet behaald is. Daarnaast is 85% van de PI4- behandeling gelijk aan 1 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht, wat neerkomt op een eiwitverrijking. De eiwitbehoefte van een gezonde volwassene ligt namelijk op 0,8 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht (35).
Een sterk punt van dit onderzoek is dat de dataset van het onderzoek opnames over een lange periode bevatte, namelijk negen maanden. Omdat het dossieronderzoek in maart 2017 plaatsvond en de gegevens beschikbaar waren in Chipsoft HiX, zijn de heropnames tot en met februari 2017 meegenomen in het onderzoek. Hierdoor werden ook de heropnames van patiënten die opgenomen waren in december meegenomen in het onderzoek. Een ander sterk punt is dat de patiënten die binnen 90 dagen na ontslag zijn overleden niet zijn meegenomen in het toetsen van de deelvragen met betrekking op het aantal heropnames. Wanneer deze patiënten wel meegenomen zouden worden, zou dit de resultaten sterk kunnen beïnvloeden. Het is vanzelfsprekend dat er bij deze patiënten geen of minder heropnames plaatsvonden. Er is gekozen voor een periode van 90 dagen, omdat er volgens de onderzoekers bij deze patiënten te weinig tijd plaats heeft gevonden tussen de ontslagdatum en de overlijdensdatum om eventueel nog heropgenomen te worden.
5. Conclusie en aanbevelingen
5.1. Conclusie
Het doel van het onderzoek is om antwoord te geven op de hoofdvraag: ‘Wat is het verschil in het aantal heropgenomen patiënten tussen patiënten met een hoog risico op ondervoeding (SNAQ-score ≥ 3) met een adequate eiwitinname en een inadequate eiwitinname op 6 of 12 weken na ontslag uit het ziekenhuis?’ Dit onderzoek kan geen significante verschillen aantonen tussen een adequate of inadequate eiwitinname na ontslag uit het ziekenhuis op het aantal heropgenomen patiënten. Bij het toetsen van de hoofdvraag zijn er echter weinig patiënten heropgenomen in de groep patiënten waarvan er een terugkoppeling was op 6 (n=17) of 12 weken (n=17) na ontslag. Daarnaast was er mogelijk sprake van onderrapportage van het aantal heropgenomen patiënten.
Deze studie toont wel aan dat patiënten met een adequate eiwitinname tijdens opname een significant kortere ligduur hebben van gemiddeld 1,6 dagen ten opzichte van patiënten met een inadequate eiwitinname tijdens opname. Daarnaast is aangetoond dat er significant minder sterftegevallen plaatsvinden in de groep patiënten met een adequate eiwitinname tijdens opname dan in de groep patiënten met een inadequate eiwitinname. Een opvallend resultaat was dat patiënten met overgewicht (BMI ≥25 kg/m2) significant minder vaak hun eiwitbehoefte behalen
tijdens opname in vergelijking met patiënten zonder overgewicht (BMI <25 kg/m2). Patiënten die 78
jaar of ouder waren, hadden minder vaak een adequate eiwitinname dan patiënten die jonger waren dan 78 jaar. Ook bleek tegen de verwachtingen in dat er geen significant verschil was in het behalen van de eiwitbehoefte op 6 of 12 weken na ontslag tussen patiënten die gebruik maakten van drinkvoeding en patiënten die geen gebruik maakten van drinkvoeding na ontslag uit het ziekenhuis.
5.2. Aanbevelingen
5.2.1 Vervolgonderzoek
Het is mogelijk dat er bij vervolgonderzoek wel significante verschillen gevonden worden in het effect van een adequate eiwitinname op 6 of 12 weken na ontslag en het aantal heropgenomen patiënten. Mede omdat er studies zijn die op dit punt wel significante verschillen vonden. Daarnaast hebben er maar 17 heropnames plaatsgevonden bij patiënten waarvan er terugkoppelingen waren van week 6 en 12. Voor vervolgonderzoek is ook aan te raden om de spoedopnames in andere diagnose- behandelcombinaties (DBC) ook te zien als een heropname. Er wordt niet aangeraden om de geplande opnames mee te nemen in volgend onderzoek. Onder geplande opnames vallen onder andere chemokuren en geplande operaties. Geplande opnames zijn volgens de onderzoekers waarschijnlijk geen direct gevolg van ondervoeding.
Tijdens het dossieronderzoek is opgevallen dat ruim 40% van de patiënten nazorg heeft gehad van een diëtist die niet betrokken was bij het onderzoek. Een aanbeveling is daarom om meer nazorginstanties te betrekken bij dit onderzoek zodat er meer terugkoppelingen plaatsvinden. Hierbij is tijdige communicatie met de nazorginstanties van belang bij het verkrijgen van ontbrekende terugkoppelingen.
5.2.2 Positie van de diëtist
Uit het onderzoek blijkt dat de ligduur significant gemiddeld 1,6 dagen langer is bij patiënten die op dag 4 van opname minder dan 1 g/kg lichaamsgewicht eiwit consumeren. Dit resultaat komt globaal
overeen met eerdere onderzoeken (5,6,23). Een aanbeveling is om dit resultaat ziekenhuisbreed bekend te maken door het te vermelden in de nieuwsbrief en op de website. Daarnaast kan dit resultaat gecommuniceerd worden met andere ziekenhuizen, zodat de positie van de diëtist ook in andere ziekenhuizen versterkt kan worden. Een andere aanbeveling is om dit resultaat te vermelden in patiëntfolders. Dit kan patiënten gemotiveerder maken om voldoende eiwit te consumeren tijdens opname en kan de houding van de patiënt tegenover de diëtist verbeteren.
5.2.3 Aandachtspunten
Uit de resultaten blijkt dat patiënten met overgewicht (BMI ≥25kg/m2) minder vaak een adequate
eiwitinname hebben tijdens opname dan patiënten zonder overgewicht. Vaak wordt gedacht dat patiënten met overgewicht niet ondervoed kunnen zijn of bewust aan het afvallen zijn. De onderzoekers raden sterk aan dat verpleegkundigen, diëtisten, de patiënt zelf en de mensen in de privé omgeving van de patiënt alert blijven op het risico van ondervoeding, ondanks dat de patiënt er niet ondervoed uit ziet. Daarnaast is het van belang dat de diëtist altijd navraagt wat de patiënt vindt van het gewichtsverlies en dat de diëtist benadrukt dat gewichtsverlies tijdens ziekte niet wenselijk is, ongeacht welk gewicht de patiënt heeft
In de discussie staat beschreven dat patiënten die 78 jaar of ouder zijn significant minder vaak een eiwitinname hebben van minimaal 1 g/kg lichaamsgewicht en dat de oorzaak hiervoor kan zijn dat het honger- verzadiging gevoel verandert naarmate een patiënt ouder wordt (9,23). Ondanks dat er veel aandacht is voor voedingsproblematiek bij ouderen, blijkt uit dit onderzoek dat ouderen minder vaak een adequate eiwitinname hebben tijdens opname. Daarom is het van belang dat alle diëtisten voldoende aandacht blijven besteden aan ouderen.
Uit de resultaten blijkt het gebruik van drinkvoeding geen effect heeft op het wel of niet behalen van de eiwitbehoefte op week 6 (p=1,00) en 12 (p=0,76). Zoals besproken in de discussie kan een oorzaak hiervan zijn dat de compliance wisselend is en dat patiënten niet altijd de drinkvoeding nemen die ze nodig hebben om hun energie- en eiwitbehoefte te dekken (38). De onderzoekers raden de diëtisten en verpleegkundigen aan om extra na te gaan of de patiënten in de thuissituatie de medische voeding gebruiken volgens voorschrift. En indien de patiënt geen medische voeding wil gebruiken, dit vervangen door verrijkte producten of meer energie- en eiwitrijke tussendoortjes tussendoor te adviseren.
6. Literatuurlijst
1. Kruizenga H, van Keeken S, Weijs P, Bastiaanse L, Beijer S, Huisman-de Waal G, Jager-Wittenaar H, Jonkers-Schuitema C, Klos M, Remijnse-Meester W, Witteman B, Thijs A. Nederlandse
Prevalentiemeting Ondervoeding in Ziekenhuizen (NPOZ). Stuurgroep Ondervoeding. Nederlandse Vereniging van Diëtisten. 2015.
2. Sobotka L. Basics in clinical nutrition. 4e druk. Praag: Galén;2011. p. 47-50.
3. Jonkers-Schuitema C, Klos M, Kouwenoord-van Rixel K, Kruizenga H, Remijnse-Meester W. Dieetbehandelingsrichtlijn 17: Ondervoeding. Dieetbehandelingsrichtlijnen. 2012.
http://www.dieetbehandelingsrichtlijnen.nl.rps.hva.nl:2048/richtlijnen/17HK_ondervoeding_1.ht ml.
4. Vogel J, Beijer S, Doornink N, Wipkink A. Handboek Voeding bij kanker. Utrecht: De Tijdstroom Uitgeverij BV; 2012. p. 36.
5. Kok L, Schule R. Ondervoeding onderschat. De kosten van ondervoeding en het rendement van medische voeding. SEO economisch onderzoek. Amsterdam. 2014.
6. Agarwal E, Ferguson M, Banks M, Batterham M, Bauer J, Capra S, Isenring E. Malnutrition and poor food intake are associated with prolonged hospital stay, frequent readmissions, and greater in-hospital mortality: Results from the Nutrition Care Day Survey 2010. Clinical Nutrition.
2013;32:737-45.
7. Screeningsinstrumenten kliniek. Stuurgroep Ondervoeding.
http://www.stuurgroepondervoeding.nl/toolkits/screeningsinstrumenten-kliniek
8. Kruizenga H, van Keeken S, Weijs P, Bastiaanse L, Beijer S, Huisman-de Waal G, Jager-Wittenaar H, Jonkers-Schuitema C, Klos M, Remijnse-Meester W, Witteman B, Thijs A. Undernutrition screening survey in 564,063 patients: patients with a positive undernutrition screening score stay in hospital 1.4 d longer. Am J Clin Nutr. 2016;103:1026-32.
9. Ten Hoor-Aukema N. Dieetbehehandelingsrichtlijn 47: voeding bij Nederlandse ouderen. Dieetbehandelingsrichtlijnen. 2014.
http://www.dieetbehandelingsrichtlijnen.nl/richtlijnen/47HK_voeding_voor_ouderen_in_nederla nd_1.html
10. Freijer K, Tan SS, Koopmanschap MA, Meijers JM, Halfens RJ, Nuijten MJ. The economic costs of disease related malnutrition. Clin Nutr. 2013;32:136-41.
11. Resultaten Prestatie Indicatoren Ondervoeding voor ziekenhuizen. Stuurgroep Ondervoeding. 2015.
http://www.stuurgroepondervoeding.nl/wp-content/uploads/2016/10/Fact-sheet-PI-eiwitintake- dag-4-2015.pdf
12. Organisatie. Diakonessenhuis.
http://www.diakonessenhuis.nl/Pub/home/over-ons/organisatie
13. Sebregts S, Spee T. Voldoende eiwit, minder heropnames?: een kwantitatief onderzoek naar de eiwitinname op het aantal heropnames bij ondervoede patiënten in het ziekenhuis. 2017. 14. Brinkman J. Cijfers spreken: statistiek en methodologie voor het hoger onderwijs. derde druk.
Groningen: Wolters-Noordhoff; 2001. P. 30-1, 42-9, 149.
15. Twisk J. Inleiding in de toegepaste biostatistiek. 3e druk. Amsterdam: Elsevier; 2014. p. 13-17. 16. DBC-systematiek. Nederlandse Zorgautoriteit. 2012.
https://www.nza.nl/zorgonderwerpen/zorgonderwerpen/ziekenhuiszorg/veelgesteldevragen/DB C-systematiek
https://wikistatistiek.amc.nl/index.php/KEUZE_TOETS
18. Huizingh E. Inleiding SPSS 20 voor IBM SPSS Statistics. elfde druk. Den Haag: Sdu Uitgevers bv; 2012. p. 174-80.
19. Fischer T, Julsing M. Onderzoek doen!. eerste druk. Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers; 2007.
20. Former-Boon, M, van Duinen Msc, J.J. Evidence Based diëtetiek. tweede druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2012.
21. Deutz N, Matheson E, Matarese L, Luo M, Baggs G, Nelson J, Hegazi R, Tappenden K, Ziegler T. Readmission and mortality in malnourished, older, hospitalized adults treated with a specialized oral nutritional supplement: A randomized clinical trial. Clinical Nutrition. 2016;35:18-26. 22. Voedingswetenchap begrijpen. Voedingscentrum.
http://www.voedingscentrum.nl/encyclopedie/voedingswetenschap-begrijpen.aspr
23. Cano-Torres EA, Simental-Mendía LE, Morales-Garza LA, Ramos-Delgado JM, Reyes-Gonzalez MM, Sánchez-Nava VM, Barragán-Berlanga AJ, Rangel-Rodríguez I,Guerrero-Romero F. Impact of Nutritional Intervention on Length of Hospital Stay and Mortality among Hospitalized Patients with Malnutrition: A Clinical Randomized Controlled Trial. J Am Coll Nutr. 2017;20:1-5.
24. Methodologiewinkel. UvA Wiki. 2014.
http://wiki.uva.nl/methodologiewinkel/index.php/Normaliteit 25. Jaardocument. Diakonessenhuis. 2010.
http://www.diakonessenhuis.nl/Document/Overons/Wetenschappelijk%20onderzoek/Jaardocum ent%202010%20Diakonessenhuis_Internet.pdf
26. Ziekenhuisopnamen; geslacht, leeftijd en diagnose-indeling. Centraal Bureau voor de Statistiek. 2014.
http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?DM=SLNL&PA=71860ned&D1=1,3,5,7-8&D2=1- 2&D3=0&D4=0,365&D5=0,9,14,19,24-31&VW=T
27. Het sterven. Palliatieve Zorg.
http://www.palliatievezorg.nl/page_2208.html
28. Hoor-Aukema, NM. Dieetbehandelingsrichtlijn 47: Voeding voor ouderen in Nederland. Dieetbehandelingsrichtlijnen. 2014.
http://www.dieetbehandelingsrichtlijnen.nl.rps.hva.nl:2048/richtlijnen/47HK_voeding_voor_oud eren_in_nederland_1.html
29. Giezenaar C, Chapman I, Luscombe-Marsh N, Feinle-Bisset C, Horowitz M, Soenen S. Ageing Is Associated with Decreases in Appetite and Energy Intake: A Meta-Analysis in Healthy Adults. Nutrients. 2016;8.
30. Comfortvoeding. Oncoline. 2012.
http://www.oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=35299&richtlijn_id=840 31. Eiwitbehoefte. Sichting Ziekenhuis Gelderse Vallei.
https://www.geldersevallei.nl/informatie/822/eiwitbehoefte 32. Energie. Voedingscentrum.
http://www.voedingscentrum.nl/encyclopedie/energie.aspx
33. Stelten S, Til AJ, Dekker IM, Ronday EM, Naumann E, Schueren MAE. De effecten van eiwitverrijkt brood en eiwitverrijkte drinkyoghurt op de eiwitinname van ouderen. Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek. 2014;69.
34. Kruizenga H, Wierdsma, N. Zakboek diëtetiek. derde druk. Amsterdam: VU University Press; 2014. 35. Voedingscentrum. Eiwitten.
