Voorspellen ASS symptomen de effectiviteit van een cognitief
gedragstherapeutische angstbehandeling bij kinderen met ASS?
Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam K (Kyala) Verheij Begeleider: Mw. dr. F.J.A. (Bonny) van Steensel Tweede beoordelaar: Mw. dr. L. (Loes) Jongerden Amsterdam, januari, 2015
Abstract
The aim of this study was to examine whether symptoms of autism spectrum disorders (ASD) can predict the effectiveness of a cognitive-behavioral therapy (CBT) treatment for anxiety in 79 children with ASD and comorbid anxiety disorders. Parents were interviewed using the Anxiety Disorder Interview Schedule- Parent Version (ADIS-P) and completed the Screen for Child Anxiety Related Disorders-71 (SCARED-71) questionnaire at different time points to measure the severity of the anxiety disorders and the anxiety symptoms of their child. ASD symptoms were assessed with the Autism Diagnostic Interview- Revised (ADI-R) and the Vragenlijst voor Inventarisatie van Sociaal Gedrag van Kinderen (VISK). The results indicated that more ASD symptoms in general, predicted a better treatment effectiveness. Specifically, more limitations in Communication (ADI-R), Fear of Change (VISK) and Understanding (VISK) measured pre-treatment, predicted a better treatment effectiveness. The present results show that severe ASD symptoms are not contra-indicative for the treatment of anxiety disorders in children with ASD and that these children can also profit from anxiety treatment. Findings are considered in terms of clinical implications, and limitations are discussed.
Keywords: ASD, Anxiety, CBT, Children.
Samenvatting
In deze studie is onderzocht of symptomen van autisme spectrum stoornissen (ASS) de effectiviteit van een cognitief gedragstherapeutische (CGT) angstbehandeling bij 79 kinderen met ASS en comorbide angststoornissen kunnen voorspellen. Ouders zijn geïnterviewd middels de Anxiety Disorder Interview Schedule- Parent Version (ADIS-P) en hebben de Screen for Child Anxiety Related Disorders-71 (SCARED-71) vragenlijst op verschillende meetmomenten ingevuld om de ernst van de angststoornissen en de angstsymptomen van hun kind te meten. ASS symptomen zijn gemeten met de Autism Diagnostic Interview- Revised (ADI-R) en de Vragenlijst voor Inventarisatie van Sociaal Gedrag van Kinderen (VISK). Uit de resultaten blijkt dat meer ASS symptomen in het algemeen een betere behandeleffectiviteit voorspellen. Specifiek voorspellen meer beperkingen in Communicatie (ADI-R), Angst voor Verandering (VISK) en Niet Snappen (VISK) bij de voormeting een betere
behandeleffectiviteit. De huidige resultaten tonen aan dat ernstige ASS symptomen niet contra-indicatief zijn voor de behandeling van angststoornissen bij kinderen met ASS en dat deze kinderen ook kunnen profiteren van een angstbehandeling. Bevindingen worden beschouwd in termen van klinische implicaties en beperkingen worden besproken. Trefwoorden: ASS, Angst, CGT, Kinderen.
Inleiding ASS en angststoornissen
Kinderen met een autisme spectrum stoornis (ASS) hebben beperkingen op het gebied van de sociale interactie en communicatie, en daarnaast hebben zij beperkte interesses en repetitieve, stereotiepe patronen van gedrag (American Psychiatric Association (APA), 2013). Bij 71% van deze kinderen is er sprake van een comorbide stoornis, waarbij angststoornissen één van de meest voorkomende comorbide stoornissen zijn (Simonoff et al., 2008). Kinderen met ASS zijn vatbaar voor het ervaren van angst door de beperkingen die ASS met zich meebrengt zoals sensorische overgevoeligheid, moeite met verandering, en de
onvoorspelbaarheid van sociale situaties (Bellini, 2006). Uit een meta-analyse van Van Steensel, Bögels en Perrin (2011) blijkt dat 40% van de kinderen met ASS klinisch angstig is. De angststoornissen die het meest voorkomen bij deze groep kinderen zijn specifieke fobieën, gegeneraliseerde angststoornissen, separatie angststoornissen, obsessief compulsieve
stoornissen en sociale fobieën (White, Oswald, Ollendick, & Scahill, 2009). Hierbij kan de prevalentie van angststoornissen verschillen tussen de specifieke ASS diagnoses, wat volgens White et al. (2009) onder andere te maken heeft met het verschil in cognitieve mogelijkheden. De ernst van angststoornissen en angstsymptomen bij kinderen met ASS zijn nagenoeg hetzelfde als bij kinderen zonder ASS (Van Steensel, Bögels & Dirksen, 2012). Ook vonden zij een positieve relatie tussen angstscores en ASS-symptomen. Bij het toenemen van de angstscores, werden er ook meer ASS-symptomen gerapporteerd.
Er is veel overlap tussen angstsymptomen en ASS symptomen waardoor het moeilijk is om ze uit elkaar te houden (Wood & Gadow, 2010; White et al., 2009). Wood en Gadow (2010) schrijven dat veel van de symptomen die kenmerkend zijn voor ASS, kunnen lijden tot stressvolle ervaringen, die op hun beurt angst kunnen veroorzaken. Zij leggen een link tussen ASS-symptomen en het (vaker) voorkomen van specifieke fobieën. Ook in de studie van Van Steensel et al. (2012) was het opvallend dat specifieke fobieën veel vaker voorkomen bij de groep kinderen met ASS dan bij de groep kinderen zonder ASS. Volgens Van Steensel et al. (2012) hebben kinderen met ASS vaak meer: (a) beperkingen in hun motoriek; Rapp, Vollmer en Hovanetz (2005) geven als voorbeeld een waterfobie door problemen met zwemmen en een eventueel traumatische ervaring, (b) cognitieve beperkingen; bijvoorbeeld een wind fobie, door het leggen van een verkeerd verband tussen de sterkte van de wind in relatie tot het gewicht van een mens, (c) oriëntatie problemen; bijvoorbeeld een situationele fobie, waarbij het kind bang is om verdwaald te raken in het openbaar vervoer, en/ of (d) bewustzijn van lichamelijke sensaties; bijvoorbeeld een heftigere reactie op zintuiglijke prikkels en het
eventueel vermijden van deze prikkels in de omgeving (Pfeiffer, Kinnealey, Reed, & Herzberg, 2005).
Afgezien van onderzoek naar de verschillende typen angst bij kinderen met en zonder ASS, is ook de omgekeerde relatie regelmatig onderzocht. Sommige ASS symptomen worden in de literatuur vaker geassocieerd met angst dan andere ASS symptomen. Beperkingen in de communicatie is volgens Davis et al. (2011) één van de meest onderzochte domeinen en zij vonden net als Kerns et al. (2015) een positieve relatie tussen communicatieve vaardigheden en angst. Wanneer de functionele communicatie beter is, dan worden er volgens hen meer angstsymptomen en meer angststoornissen gerapporteerd. Dit is volgens de auteurs te
verklaren doordat kinderen met een betere functionele communicatie, beter in staat zijn om te verwoorden wat er in hen omgaat dan kinderen met zwakke functionele communicatie (Kerns et al., 2015).
In het sociale domein wordt het meest geschreven over de relatie tussen de assertiviteit en angstsymptomen (Kerns et al., 2015). Bellini (2004) vond bijvoorbeeld een negatieve relatie tussen assertiviteit en sociale angst; wanneer de assertiviteit toenam, nam de sociale angst af. In zijn artikel schrijft Bellini (2004) ook over de relatie tussen empathisch vermogen en sociale angst. Een zwak empathisch vermogen is volgens hem gerelateerd aan een lagere sociale angst, en omgekeerd hangt een sterker empathisch vermogen samen met het toenemen van sociale angst. Echter, de relatie is niet geheel lineair; wanneer het empathisch vermogen nog sterker wordt, ziet men de sociale angst weer dalen. Dit kan volgens Bellini (2004) op de volgende manier worden verklaard: wanneer iemand laag scoort op empathie, dan is diegene zich vaak niet bewust van sociale beoordeling door anderen en is er geen sociale angst. Wanneer iemand hoger scoort op empathie, worden zij zich meer bewust van hun tekort aan sociale vaardigheden en de sociale beoordeling van anderen, waardoor de sociale angst stijgt. Echter, een goed empathisch vermogen is ook geassocieerd met effectievere emotionele coping strategieën en de mogelijkheid om gedrag bij te stellen als reactie op feedback van anderen. Dit kan positieve sociale interacties teweeg brengen, wat juist bijdraagt aan het afnemen van sociale angst (Bellini, 2004). Ook Tantam (2000) vond een positieve relatie tussen de beperkingen in het sociaal functioneren en het ervaren van angst. D.w.z. Volgens Tantam (2000) kunnen beperkingen in het sociaal functioneren invloed hebben op de sociale interacties en ervoor zorgen dat het niet mogelijk is om blijvende en betekenisvolle relaties op te bouwen, wat kan leiden tot afwijzing en isolatie en uiteindelijk zorgt voor het ontstaan van angsten.
Naast de bovenstaande twee domeinen van ASS, het communicatieve domein en het sociale domein, wordt ook het derde domein, repetitief gedrag, in relatie gebracht met angst (Rodgers, Glod, Connolly, & McConachie, 2012). De meeste kinderen met ASS laten repetitief gedrag zien (Rodgers et al., 2012) en in de DSM-IV spreekt men dan over ‘een sterke preoccupatie met één of meer stereotiepe, beperkte patronen en interesses, dat abnormaal is door ofwel de intensiteit, ofwel door de focus (APA, 2000)’. Het repetitieve gedrag kan geuit worden in verschillende vormen, maar wordt gekenmerkt door herhaling, rigiditeit, onveranderlijkheid en is vaak ongepast (voorbeelden zijn stereotiepe bewegingen, rigide routines, repetitieve taal en weerstand tegen verandering) (Turner, 1999). De wijze waarop dit domein zich manifesteert wordt in de literatuur sterk geassocieerd met
angstsymptomen en angsternst (Rodgers et al., 2012). Zowel Rodgers et al. (2012) als Tantam (2003) vonden dat hogere niveaus van angst bij ASS kinderen wordt geassocieerd met meer repetitief gedrag. Sukhodolsky et al. (2008) deden soortgelijke bevindingen en vonden dat hogere angstniveaus geassocieerd waren met meer stereotiep gedrag bij kinderen met PDD-NOS. Volgens Lidstone et al. (2014) is angst echter gerelateerd aan slechts enkele vormen van repetitief gedrag. Zij concluderen dat angst samenhangt met de mate van behoefte aan eentonigheid, zoals routines, rituelen en beperkte interesses. Angst hangt volgens dit onderzoek niet samen met repetitief motorisch en sensorisch gedrag, zoals bijvoorbeeld fladderen met de handen (Lidstone et al., 2014). Uit het onderzoek van Spiker, Lin, Van Dyke en Wood (2012) blijkt dat ASS kinderen die veel ‘symbolisch enactment’ vertonen (het herhaaldelijk nabootsen van personages of voorwerpen die verband houden met hun beperkte interesses), kans hebben op meer angstsymptomen en ernstigere primaire angststoornissen dan kinderen die minder van dit gedrag laten zien. De (oorzakelijke) relatie tussen angst en
repetitief gedrag is echter nog onduidelijk. Sommige onderzoekers (Sung et al., 2011; Spiker et al., 2012) suggereren dat hoge niveaus van repetitief gedrag, in het bijzonder de ‘beperkte interesses’, kunnen dienen als middel om angst te verminderen. Zij zien repetitief gedrag als gevolg van angst. Aan de andere kant zijn er onderzoekers die repetitief gedrag als oorzaak van angst zien, zoals bijvoorbeeld het hebben van repetitieve zorgen (Sofronoff, Attwoord, & Hinton, 2005; Rodgers et al. 2012).
Behandeling van angststoornissen bij ASS
Naar aanleiding van een onderzoek van Vasa et al. (2014) is gebleken dat er, ondanks de veelvoorkomende comorbiditeit tussen angst en ASS, een tekort is aan (kennis over) effectieve behandelingen. Voor de behandeling van angststoornissen bij kinderen zonder bijkomende problematiek is er veel bewijs voor de effectiviteit van CGT, SSRI’s (selectieve
serotonine-heropnameremmers) of een combinatie van deze twee behandelvormen (Walkup et al., 2008), maar dit bewijs is voor de ASS groep nog niet overtuigend (Vasa et al., 2014). Vooral rondom de behandeling met medicatie voor deze groep kinderen is nog veel onduidelijk (Vasa et al., 2014). Er is een tekort aan grote RCT’s en de studies die er zijn gedaan hebben dusdanig veel tekortkomingen dat ze volgens Vasa et al. (2014) weinig informatief zijn.
Drie studies hebben de effectiviteit van SSRI’s onderzocht en één studie heeft de effectiviteit van Buspirone onderzocht. De twee Citalopram (SSRI’s) studies lieten een afname in angst zien bij het gebruik van deze SSRI (Couturier & Nicolson, 2002; Namerow, Thomas, Bostic, Prince, & Monuteaux, 2003). Uit de studie van Martin, Koenig, Anderson en Scahill (2003) bleek dat de SSRI Fluvoxamine niet effectief is voor het verminderen van angst. De studie van Buitelaar, Gaag en Hoeven (1998) heeft zich gericht op Buspirone en deze medicatie bleek wel effectief voor het behandelen van angsten. Ondanks het tekort aan goed onderbouwt onderzoek naar de (lange termijn) effecten van de SSRI’s, worden deze regelmatig voorgeschreven aan kinderen met ASS (Hsia et al., 2014). Er bestaan hierdoor zorgen over de eventuele bijwerkingen van de SSRI’s, in het bijzonder gedragsactivatie. Meer uitgebreid toekomstig onderzoek naar farmacologische behandeling voor angsten bij kinderen met ASS is nodig (Rudy, Lewin, & Storch, 2013, aangehaald in, Vasa et al., 2014).
Een uitgebreider onderzochte behandeling voor angsten bij kinderen met ASS is de cognitieve gedragstherapie (CGT). Onderzoeken naar deze behandelvorm laten veelbelovende resultaten zien. Uit het onderzoek van Chalfant, Rapee en Carroll (2007) blijkt dat 71% van de kinderen met ASS vrij was van hun primaire angststoornis na afloop van een kortdurende protocollaire CGT. Ook Wood et al. (2009) hebben onderzoek gedaan naar het effect van een kortdurende protocollaire CGT voor angststoornissen bij kinderen met ASS, daarbij was 53% van de kinderen vrij van alle angststoornissen. In Nederland is er recent onderzoek gedaan naar de effectiviteit van de protocollaire CGT behandeling Denken + Doen = Durven (Van Steensel & Bögels, 2015). Drie maanden na de CGT bleek volgens ouderrapportage 58% van de kinderen met ASS vrij te zijn van hun primaire angststoornis.
Van Steensel en Bögels (2015) concludeerden ook dat de effectiviteit die in hun onderzoek werd gevonden afwijkt van de door anderen (Chalfant et al., 2007; Wood et al., 2009) gerapporteerde effecten, wanneer wordt gekeken naar het percentage kinderen dat vrij is van de (primaire) angststoornis. Volgens Van Steensel en Bögels (2015) kan dit suggereren dat een standaard vorm van CGT voor kinderen met ASS minder effectief is voor het
Echter, Van Steensel en Bögels (2015) noemen ook een aantal andere factoren die een rol zouden kunnen spelen, waaronder de heterogeniteit van de groep en de klinische setting. De groep in de studie van Van Steensel en Bögels (2015) bestond uit kinderen met alle ASS stoornissen uit de DSM-IV-TR (Autistische stoornis, Asperger syndroom en PDD-NOS), een grotere leeftijdsrange (7-18 jaar) en een bredere IQ range (IQ>70) ten opzichte van de andere studies. Bovendien werden de behandelingen verzorgd door clinici werkzaam in de reguliere GGZ.
Door de heterogene groep in de studie van Van Steensel en Bögels (2015) is niet duidelijk voor welke specifieke groep kinderen dit behandelprotocol het meest effectief is. Ook Lickel, MacLean, BlakeleySmith en Hepburn (2012) geven aan dat CGT effectief lijkt voor de behandeling van angststoornissen bij kinderen met ASS, maar dat de respons op behandeling binnen deze groep erg variabel is. Zowel volgens Lickel et al. (2012) als volgens Van Steensel en Bögels (2015) is het van belang om te identificeren welke kind- en of familie karakteristieken moderatoren/ predictoren zijn voor het behandeleffect. Eén van de mogelijke predictoren zijn ASS-kenmerken. Hoewel dit nog niet onderzocht is in een ASS steekproef, hebben Puleo en Kendall (2010) een onderzoek gedaan naar de voorspellende waarde van ASS-symptomen bij klinisch angstige kinderen (N= 50). In deze studie is onderzocht of de ernst van de ASS symptomen bij angstige kinderen een voorspellende waarde heeft voor het verschil in effectiviteit tussen individuele cognitieve gedragstherapie (ICGT) en familie cognitieve gedragstherapie (FCGT). Uit deze studie bleek dat kinderen met matige ASS symptomen - in vergelijking met normaal ontwikkelende kinderen met minder ASS
symptomen - significant meer effect hadden van de FCGT dan van de ICGT. De conclusie die Puleo en Kendall (2010) hierbij aandragen is dat er bij de FCGT thuis meer exposure
oefeningen worden gedaan en het gezin meer betrokken wordt bij de behandeling.
Doordat de deelnemers van bovenstaande studie geen ASS hebben, zijn de resultaten van Puleo en Kendall (2010) niet zonder meer te generaliseren naar kinderen met ASS en comorbide angst, maar bieden zij wel inzicht in het mogelijke mechanisme achter de werkzaamheid van CGT bij kinderen met ASS. Volgens Puleo en Kendall (2010) kunnen beperkingen voortkomend uit ASS zowel direct als indirect gevolgen hebben voor effectiviteit van een CGT behandeling. Allereerst kunnen beperkingen in de executieve functies die
karakteristiek zijn voor ASS een bepalende invloed hebben op de reactie op een CGT behandeling, zowel in de sessies zelf als buiten de sessies (het niet afmaken van huiswerk bijvoorbeeld), waardoor deze kinderen uiteindelijk een minder effectieve behandeling ontvangen. Ten tweede zijn er ASS gerelateerde beperkingen in de cognitieve flexibiliteit en
emotie herkenning die een aantal te leren kernvaardigheden van de CGT in de weg kunnen staan, zoals het identificeren van gedachten, gevoelens en non-verbale uitingen van angst (Podell et al., 2010). Ten derde noemen zij ook de sociale beperkingen van ASS als factor die van invloed kan zijn op de resultaten van CGT. Uit eerder onderzoek (Chu & Kendall, 2004; Shirk & Karver, 2003) is namelijk gebleken dat respectievelijk de betrokkenheid van het kind bij de behandeling en een positieve therapeutische relatie algemene werkzame factoren zijn van CGT. Op deze gebieden kunnen kinderen met ASS uitvallen (Puleo & Kendall, 2010).
Probleemstelling (en hypothesen)
Er lijkt volgens Van Steensel et al. (2012) een wisselwerking te bestaan tussen de angst- en ASS-symptomen, waarbij beide elkaar kunnen versterken. Bovendien hebben angsten bij kinderen met ASS hebben een negatieve invloed op de kwaliteit van leven en brengen de angststoornissen extra kosten met zich mee voor de samenleving (Van Steensel et al., 2012). CGT blijkt een effectieve interventie voor het behandelen van angststoornissen, ook bij kinderen met ASS (van Steensel & Bögels, 2015). Wat nog onbekend is, is welke factoren een rol spelen in deze effectiviteit. In de huidige studie wordt dit onderzocht. Meer specifiek wordt onderzocht of er ASS symptomen zijn die fungeren als predictieve factor(en) voor het behandeleffect van CGT. Predictieve factoren geven aanwijzingen over welke cliënten en onder welke omstandigheden de behandeling werkzaam is (Kraemer, Wilson, Fairburn, & Agras, 2002). Door meer inzicht te verkrijgen in de mogelijke predictoren van de behandeleffectiviteit kan volgens Kraemer et al. (2002) bepaald worden welke cliënten het meest kans maken op een positieve behandel respons wat kan bijdragen aan het kiezen van de meest passende indicatie voor behandeling. Voor zover bekend is er nog niet eerder
onderzoek gedaan naar ASS symptomen als voorspeller voor de behandeleffectiviteit van CGT bij kinderen met ASS en comorbide angststoornissen. Dit onderzoek is daarom een exploratief onderzoek waarbij er geen a priori verwachtingen worden opgesteld. Het zou kunnen dat CGT het meest effectief is voor kinderen die minder beperkingen hebben op het sociale en communicatieve domein. Vanuit de literatuur komt namelijk regelmatig naar voren dat beperkingen in deze domeinen, kunnen zorgen voor de toename van angst (Bellini, 2004; Tantam, 2000; Kerns et al., 2015) en dat ze invloed hebben op belangrijke aspecten van de behandeling (Chu & Kendall, 2004; Shirk & Karver, 2003; Puleo & Kendall, 2010).
Methode Deelnemers
In dit onderzoek is gebruik gemaakt van een deel van de dataset van Van Steensel en Bögels (2015). De onderzoeksgroep van de huidige studie bestaat uit 79 kinderen met ASS en
comorbide angststoornissen. Deze groep bestaat uit 58 jongens en 21 meisjes met een
gemiddelde leeftijd van 11.76 jaar (SD = 2.68; range = 7-18 jaar). Het schoolniveau binnen de onderzoeksgroep was variërend (zie tabel 1). Ook de ouders van deze kinderen werd gevraagd om deel te nemen aan het onderzoek. In totaal deden er 135 ouders mee, waarvan 78 moeders (gemiddelde leeftijd= 42.71, SD = 4.66) en 57 vaders (gemiddelde leeftijd= 44.75; SD = 4.93). Hun gemiddelde opleidingsniveau (op een schaal van 1 [geen opleiding] tot 9 [universitair opgeleid]) was respectievelijk 5.56 (SD = 1.88) en 6.32 (SD = 1.83).
Tabel 1 Schoolniveau: Kinderen (N=79) Frequentie Percentage (%) Basisschool 42 53.2 Voortgezet SO 9 11.4 VMBO 16 20.3 HAVO/VWO 11 13.9 MBO 1 1.3
Van de 79 kinderen met ASS, zijn 49 (62%) kinderen gediagnosticeerd met PDD-NOS, 16 (20.3%) kinderen met Asperger en 14 (17.7%) kinderen met een Autistische Stoornis (gebaseerd op de DSM-IV-TR; APA, 2001). De Autism Diagnostic Interview- Revised (ADI-R; Lord, Rutter, & Le Couteur, 1994) is bij 60 kinderen (76%) in de ASS-groep afgenomen door een onafhankelijke interviewer; 97%, 88% en 70% van hen voldeed aan de ADI-R cut off scores voor respectievelijk het sociale, het communicatie en het repetitieve domein (tabel 2). Bij de ouders van de kinderen is de Vragenlijst voor
Inventarisatie van Sociaal gedrag van Kinderen (VISK; Luteijn et al., 2002) afgenomen (zie tabel 2 voor de gemiddelden van de VISK op de voormeting).
De primaire angststoornissen van de kinderen met ASS staan beschreven in tabel 3. De meest voorkomende angststoornissen waren de Sociale Fobie, een Specifieke Fobie en de Separatieangststoornis. De meeste kinderen hadden echter meerdere angststoornissen (M = 4.34, SD = 2.75).
Tabel 2
Gemiddelde Scores en Standaarddeviaties op de ADI-R en VISK
N Minimum Maximum M SD ADI-R Totaal score 60 6 50 31.67 9.09 1. Sociale interactie 60 4 26 16.33 4.78 2. Communicatie 60 1 20 11.17 4.10 3. Stereotiep gedrag 60 0 11 4.17 2.75 VISK Totaal score 67 7 79 41.04 16.91 1. Niet afgestemd 68 1 22 10.75 5.16
2. Neiging tot terugtrekken 3. Oriëntatieproblemen 4. Niet snappen
5. Stereotiep gedrag 6. Angst voor verandering
67 67 69 68 68 1 0 1 0 1 22 12.5 14 14 6 9.14 5.83 7.51 4.46 3.57 4.87 3.49 3.41 3.24 1.68 Tabel 3
Primaire Angststoornissen bij Aanvang van de Behandeling
Frequentie Percentage (%)
Sociale fobie 25 31.6
Specifieke fobie 22 27.8
Separatieangststoornis 13 16.5
Gegeneraliseerde angststoornis 10 12.7
Obsessief compulsieve stoornis 6 7.6
Paniekstoornis met agorafobie 2 2.5
Agorafobie 1 1.3
Procedure
De deelnemers waren allen aangemeld bij één van de zeven deelnemende GGZ-centra omwille van hun angst- en/of ASS gerelateerde problemen. Inclusiecriteria voor deelname aan dit onderzoek waren: tenminste één angststoornis (vastgesteld met de Anxiety Disorder
stoornis in het Autistisch spectrum (ASS) (vastgesteld aan de hand van een klinische DSM-IV-TR diagnose). Daarnaast moest zowel het kind als tenminste één van de ouders willen deelnemen aan het onderzoek. Exclusiecriteria voor deelname aan dit onderzoek waren: acute suïcidaliteit, psychotische stoornis, een IQ onder de 70, huidig seksueel of fysiek misbruik. Ook moesten de kinderen ofwel geen medicatie gebruiken, ofwel een stabiele dosis gebruiken voorafgaand en tijdens de CGT behandeling.
De inclusie startte in 2006 en eindigde in 2010. De laatste follow-up meting vond eind 2013 plaats (twee jaar na de CGT behandeling). Nadat er een intake en assessment had plaatsgevonden en de families hadden aangegeven te willen deelnemen aan het onderzoek, werd het eerste assessment (voormeting) afgenomen door een psycholoog of diagnosticus. Vervolgens werden kinderen en ouders gevraagd om deel te nemen aan de volgende
meetmomenten: direct na de behandeling (nameting) en drie maanden (follow-up 1), een jaar (follow-up 2) en twee jaar (follow-up 3) na behandeling. De psychologen en diagnostica die de assessments afnamen waren onafhankelijk van zowel diegenen die de diagnose hadden gesteld als van diegenen die de behandeling hebben uitgevoerd. Voorafgaand aan het onderzoek is toestemming gegeven door de medisch ethische commissie en hebben de deelnemers toestemming gegeven voor deelname aan het onderzoek aan de hand van een
informed consent.
Interventie
Alle kinderen kregen dezelfde interventie, namelijk een gecombineerde versie van het individuele- en het gezinsbehandelprotocol wat onderzocht is in de studie van Bodden et al. (2009) en later de naam Denken + Doen = Durven kreeg (DDD; Bögels, 2008). Het doel van deze behandeling is om de angsten van het kind hanteerbaar te maken zodat het kind er in het dagelijks leven niet door wordt beperkt. Dit protocol is oorspronkelijk bedoeld voor het behandelen van angststoornissen bij kinderen zonder andere bijkomende problematiek (Bögels, 2008), maar is in dit onderzoek gebruikt voor kinderen met ASS. Deze behandeling bestaat uit vijftien wekelijkse sessies die 60 minuten per keer duren. Deze sessies zijn de ene keer alleen met het kind, de andere keer met zowel kind als de ouder(s) en soms is er een aparte oudersessie. Er zit een duidelijke structuur in het behandelprotocol en zowel ouder als kind krijgen een werkboek om opdrachten in te maken. In bijlage 1 is de volledige inhoud van de behandelsessies terug te vinden. De therapeuten die de behandeling hebben uitgevoerd waren CGT-therapeuten of geregistreerde GZ psychologen. Deze therapeuten zijn door de ontwikkelaar van het behandelprotocol getraind om DDD te mogen uitvoeren.
Instrumenten
ASS. Gedragingen die verband houden met ASS zijn gemeten met de ADI-R (Lord, Rutter, & Le Couteur, 1994) en de VISK (Luteijn et al., 2002). De ADI-R is een diagnostisch interview, gebaseerd op de diagnostische criteria van de DSM-IV, die is afgenomen bij de ouders van de kinderen met ASS. Met dit instrument kan de formele diagnose autisme vastgesteld worden, het huidige gedrag worden beschreven en onderscheid gemaakt worden tussen kinderen met Autisme en kinderen met ASS in bredere zin. De ADI-R bestaat uit 93 items waarvan 42 items worden gescoord op een driepuntsschaal (0= normaal, 1= abnormaal, maar onvoldoende voor score 2, en 2= afwijkend gedrag). De scores worden vervolgens ingedeeld in drie categorieën: Sociale interactie, Communicatie en Stereotiep Gedrag. Per categorie is een afkappunt ontwikkelt om te zien of de score past bij een Autisme Spectrum Stoornis. In deze studie is de ADI-R bij 76% van de kinderen (n = 60) en niet bij alle kinderen afgenomen omdat de ADI-R pas later in het onderzoek werd meegenomen. Voor de analyses is gebruik gemaakt van zowel de scores op de drie aparte domeinen als de totale score van de drie domeinen. De psychometrische eigenschappen van de ADI-R zijn onderzocht in de studie van Lord et al. (1994). Daar werd een hoge intra class correlatie (correlatie binnen de
domeinen) voor de drie domeinen, een redelijke tot goede interne consistentie en een adequate betrouwbaarheid gevonden. Daarnaast waren de specificiteit en sensitiviteit van het interview goed.
De VISK bestaat uit 49 items en is ontwikkeld om probleemgedrag van kinderen tussen de 4 en 18 jaar met pervasieve ontwikkelingsstoornissen te onderzoeken. Ouders of verzorgers kunnen aangeven in hoeverre deze items van toepassing zijn op hun kind en de items worden gescoord op een driepuntsschaal (0= helemaal niet, 1= een beetje of soms en 2= duidelijk of vaak van toepassing). Alle items kunnen bij elkaar worden opgeteld voor een totaal score, maar de items kunnen ook verdeeld worden in zes subschalen; Niet afgestemd (11 items), Neiging tot terugtrekken (12 items), Oriëntatieproblemen (8 items), Niet snappen (7 items), Stereotiep gedrag (8 items) en Angst voor verandering (3 items). In dit onderzoek zijn de scores van moeders en vaders op de schalen bij elkaar opgeteld en gemiddeld. Uit onderzoek is gebleken dat de VISK een betrouwbaar en valide instrument is (Hartman, Luteijn, Serra, & Minderaa, 2006). Verschillende groepen kinderen (hoog functionerend autisme, PDD-NOS en ADHD) kunnen van elkaar worden onderscheiden door middel van de totaal score op de VISK. De interne consistenties van zowel de totale schaal (α = .94) als de subschalen (α = .76 - .90) waren goed. Ook de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (.86) en de test-hertestbetrouwbaarheid (.90) waren goed (Hartman et al., 2006).
Angst. De ernst van de angststoornissen is gemeten met de ADIS-P (Silverman & Albano, 1996), een gestandaardiseerd diagnostisch interview waarmee angststoornissen bij kinderen en jeugdigen gediagnosticeerd kunnen worden. Het is gebaseerd op de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR. De antwoorden op de vragen van het interview worden
genoteerd met ‘ja’, ‘nee’ of ‘anders (ik weet het niet/ soms)’. Aan het einde van het interview is er een samenvatting gegeven van de DSM-IV diagnoses en is er een ernstbeoordeling (EBC) gemaakt door de clinicus op basis van het ouder en kind interview. De clinicus mocht maximaal twee punten meer of minder geven dan dat de respondent zelf had gegeven. Deze ernstbeoordeling is gedaan op een schaal van 0 tot 8 en gebaseerd op de mate van
interferentie, het aantal bevestigde symptomen en de algehele indruk van de interviewer. Bij een score van 4 of hoger was er sprake van een angststoornis. De ADIS-P, ouder over kind versie, is in het huidige onderzoek gebruikt. De psychometrische eigenschappen van de ADIS-P zijn goed (Silverman, Saavedra, & Pina, 2001). De ADIS-P is ook in eerdere
onderzoeken gebruikt om de effectiviteit van een behandeling te meten bij kinderen met ASS (zoals Reaven, Blakeley-Smith, Culhane-Shelburne, & Hepburn, 2012; Wood et al., 2009).
De angstsymptomen zijn gemeten met de Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders-71 (SCARED-71; Bodden et al., 2009). Dit is een vragenlijst die de symptomen van de belangrijkste angststoornissen vastgesteld volgens de DSM-IV-TR meet, bij kinderen en adolescenten van 7 tot en met 19 jaar. In het huidige onderzoek is de ouder over kind versie gebruikt. De vragenlijst bestaat uit 71 items en wordt gescoord aan de hand van een 3-punts Likertschaal (0= nooit of bijna nooit, 1= soms, 2= vaak) waarop de ouders moeten aangeven hoe frequent de angstsymptomen door het kind ervaren worden. Er is een totaal score berekend waarbij alle items bij elkaar zijn opgeteld en er zijn zeven subschaal scores berekend; Separatie angst (12 items), Sociale angst (9 items), Gegeneraliseerde angst (9 items), Specifieke fobie (15 items), Paniek stoornis (13 items), Obsessief-compulsieve stoornis (9 items) en Posttraumatische stressstoornis (4 items). De psychometrische
eigenschappen van de SCARED-71 is goed (Bodden et al., 2009). De Chronbachs Alpha was in dit onderzoek uitstekend (.94 bij moeder en .95 bij vader). Ook bij kinderen met een stoornis in het autistisch spectrum is de SCARED-71 een psychometrisch goed instrument (Van Steensel, Deutschman, & Bögels, 2013). Uit dit onderzoek bleek de Chronbachs Alpha .92 voor de totale schaal. De subschalen waren, ondanks dat deze lager scoorden, nog steeds acceptabel (α ≥.70). In het huidige onderzoek zijn de scores van vaders en moeders bij elkaar opgeteld en gemiddeld. Wanneer één van de scores ontbraken werd er gebruik gemaakt van de score van de andere ouder.
Analyse
De onderzoeksresultaten zijn geanalyseerd met behulp van het programma Statistical Package for the Social Sciences-20 (SPSS-20). Bij het controleren van de dataset bleken er enkele outliers te zijn, welke zijn aangepast naar de hoogste score niet zijnde een outlier. Voor wat betreft de missing data is er voor gekozen om de analyses twee keer te draaien: één keer op basis van completer analyses en één keer op basis van last observation caried forward (LOCF). De resultaten zijn gebaseerd op de eerstgenoemde methode, maar wanneer de tweede methode andere resultaten gaf, dan is dit vermeld in een voetnoot.
Voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag zijn er als effectmaat verschilscores berekend tussen de voor- en de nameting/follow-up’s op de ADIS-P (angsternst gerapporteerd door ouders) en zijn er verschilscores berekend tussen de voor- en de nameting/follow-up’s op de SCARED-71 (angstsymptomen gerapporteerd door ouders). Deze verschilscores
representeren de mate van effectiviteit van de behandeling. Daarna zijn er correlaties
berekend tussen deze effectiviteitsmaten en de verschillende ASS symptomen (gemeten met de ADI-R en de VISK). Wanneer deze correlaties borderline significant waren (p < .10), werden ze meegenomen in de vervolganalyses. Vervolgens zijn er enkelvoudige en
meervoudige regressieanalyses uitgevoerd om na te gaan of er bepaalde ASS symptomen zijn die mogelijk een voorspeller zijn voor de effectiviteit van de behandeling op korte en lange termijn.
Resultaten Correlaties
De correlaties tussen de behandeleffectiviteit zoals gemeten met de ADIS-P (afname angsternst) en de ASS-symptomen op zowel de ADI-R als de VISK staan in tabel 4. Er is een positief significante correlatie gevonden tussen de totaalscore op de ADI-R en de effectiviteit van de behandeling (VM-NM, VM-FU1, VM-FU2 en VM-FU3) zoals gemeten met de ADIS-P. Een betere behandeleffectiviteit (een grotere verschilscore tussen de VM-NM, VM-FU1, VM-FU2 en VM-FU3) hangt samen met een hogere totaal score (meer problemen) op de ADI-R. Ook is er een significante positieve correlatie gevonden tussen de subschaal Sociale Interactie van de ADI-R en de effectiviteit van de behandeling (VM-NM en VM-FU1) zoals gemeten met de ADIS-P. Een betere behandeleffectiviteit (een grotere verschilscore tussen de VM-NM en VM-FU1) hangt samen met een hogere score (meer problemen) in de sociale interactie. De tweede subschaal van de ADI-R, Communicatie, correleert ook positief significant met de effectiviteit van de behandeling (NM, FU1, FU2 en VM-FU3) zoals gemeten met de ADIS-P. Een betere behandeleffectiviteit (een grotere
verschilscore tussen de VM-NM, VM-FU1, VM-FU2 en VM-FU3) hangt samen met een hogere score (meer problemen) in de communicatie.
Tabel 4
Correlaties tussen de Effectiviteit van de Behandeling (Verschilscores ADIS-P) en de ASS Symptomen op zowel de ADI-R1 als de VISK2
ADIS-P
VM-NM VM-FU1 VM-FU2 VM-FU3
ADI-R Totaal .33* .33* .29* .27# Sociale Interactie .22# .30* .23 .22 Communicatie .35* .26# .27# .23# Stereotiep Gedrag .20 .20 .19 .19 VISK Totaal .11 .14 .15 .16 Niet Afgestemd .04 .07 .04 .08
Neiging tot Terugtrekken .02 .08 .13 .07
Oriëntatie Problemen .15 .12 .12 .15
Niet Snappen .09 -.01 .12 .13
Stereotiep Gedrag .11 .15 .10 .11
Angst voor Verandering .12 .30* .26# .29* Noot # p < .10; * p <.05
Voor wat betreft de VISK is er een significante positieve correlatie gevonden tussen de subschaal Angst voor Verandering en de effectiviteit van de behandeling (VM-FU1, VM-FU2 en VM-FU3) zoals gemeten met de ADIS-P. Een betere behandeleffectiviteit (grotere
verschilscores tussen de VM-FU1, VM-FU2 en VM-FU3) hangt samen met een hogere score (meer problemen) op de subschaal Angst voor Verandering. Er zijn verder geen significante correlaties tussen de VISK schalen en de behandeleffectiviteit gemeten met de ADIS-P.
1 Bij de LOCF methode hebben dezelfde variabelen een significante correlatie, echter kunnen de precieze
correlaties verschillen.
2 Bij de LOCF methode correleert VISK subschaal Angst voor Verandering alleen significant met VM-FU1, r =
Tabel 5
Correlaties tussen de Effectiviteit van de Behandeling (Verschilscores SCARED-71) en de ASS Symptomen op zowel de ADI-R3 als de VISK4.
SCARED-71
VM-NM VM-FU1 VM-FU2 VM-FU3
ADI-R Totaal .07 -.08 -.14 .13 Sociale Interactie .09 .01 -.14 .06 Communicatie .06 -.08 -.08 .27# Stereotiep Gedrag -.01 -.14 -.12 -.08 VISK Totaal .05 -.02 .12 .25# Niet Afgestemd -.14 -.18 .00 .07
Neiging tot Terugtrekken .12 .09 .14 .17
Oriëntatie Problemen .02 -.02 .08 .22
Niet Snappen .17 -.01 .09 .34*
Stereotiep Gedrag .03 .08 .06 .26#
Angst voor Verandering .11 .05 .23 .17
Noot # p < .10; * p <.05
De correlaties tussen de effectiviteit van de behandeling zoals gemeten met de SCARED-71 (afname angstsymptomen) en de ASS-symptomen op zowel de ADI-R als de VISK staan in tabel 5. Er is een significante positieve correlatie gevonden tussen de subschaal Communicatie van de ADI-R en de effectiviteit van de behandeling (VM-FU3) zoals gemeten met de SCARED-71. Een betere behandeleffectiviteit (een grotere verschilscore tussen VM-FU3) hangt samen met een hogere score (meer problemen) in de communicatie. Verder zijn er geen significante correlaties tussen de ADI-R schalen en de effectiviteit van de behandeling zoals gemeten met de SCARED-71.
Voor wat betreft de VISK is er een significante positieve correlatie gevonden tussen de totaalscore van de VISK en de effectiviteit van de behandeling (VM-FU3) zoals gemeten met de SCARED-71. Een betere behandeleffectiviteit (grotere verschilscore tussen VM-FU3) hangt samen met een hogere totaal score (meer problemen) op de VISK. Ook is er een significante positieve correlatie tussen de subschaal Niet Snappen en de effectiviteit van de behandeling (VM-FU3) zoals gemeten met de SCARED-71. Een betere behandeleffectiviteit
3 Bij de LOCF methode is er geen enkele significante correlatie gevonden tussen de ADI-R variabelen en de
SCARED-71.
4 Bij de LOCF methode correleert alleen de VISK subschaal Niet Snappen borderline significant met de vierde
(grotere verschilscore tussen VM-FU3) hangt samen met een hogere score (meer problemen) op de subschaal Niet Snappen. Als laatste is er een significante positieve correlatie gevonden tussen subschaal Stereotiep Gedrag en de effectiviteit van de behandeling (VM-FU3) zoals gemeten met de SCARED-71. Een betere behandeleffectiviteit (grotere verschilscore tussen VM-FU3) hangt samen met een hogere score (meer problemen) op de subschaal Stereotiep Gedrag. Verder zijn er geen significante correlaties tussen de VISK schalen en de effectiviteit van de behandeling zoals gemeten met de SCARED-71.
Regressie analyses Tabel 6
Regressiemodellen voor de Effectiviteit van de Behandeling zoals gemeten met de ADIS-P. Predictoren: ADI-R en VISK
Regressie Predictoren R² p Β t p
1 vm-nm ADI-R Totaalscore .11 .01* 0.53 2.63 .01* 2 vm-fu1 ADI-R Totaalscore .11 .01* 0.55 2.57 .01* 3 vm-fu2 ADI-R Totaalscore .09 .03* 0.51 2.19 .03* 4 vm-fu3 ADI-R Totaalscore .08 .05* 0.54 2.05 .05* 5 vm-nm ADI-R Sociale Interactie .12 .03* 0.09 0.19 .85
ADI-R Communicatie 1.20 2.15 .04*
6 vm-fu1 ADI-R Sociale Interactie .10 .07# 0.69 1.34 .19
ADI-R Communicatie 0.50 0.84 .40
7 vm-fu25 ADI-R Sociale Interactie .08 .13 0.36 0.64 .52
ADI-R Communicatie 0.80 1.23 .22
8 vm-fu36 ADI-R Sociale Interactie .06 .19 0.47 0.76 .45
ADI-R Communicatie 0.70 0.94 .35
9 vm-nm VISK Angst voor Verandering .02 .33 1.03 0.99 .33 10 vm-fu1 VISK Angst voor Verandering .09 .03* 2.57 2.30 .03* 11 vm-fu2 VISK Angst voor Verandering .07 .07# 2.45 1.89 .07# 12 vm-fu3 VISK Angst voor Verandering .09 .03* 3.07 2.19 .03* Noot # p < .10; * p <.05
5 Bij de LOCF methode is het zevende model wel significant en verklaart 10.1% van de variantie, F(1, 57) =
3.20, p = .05. De ADI-R subschalen Sociale Interactie en Communicatie zijn geen significante voorspellers van de behandeleffectiviteit bij de VM-FU2.
6 Bij de LOCF methode is het achtste model wel significant en verklaart 10.0% van de variantie, F(1, 57) = 3.16,
p = .05. De ADI-R subschalen Sociale Interactie en Communicatie zijn geen significante voorspellers van de
Er zijn enkelvoudige en meervoudige regressieanalyses uitgevoerd met bovenstaande significante correlaties. Hiermee is er gekeken of er bepaalde ASS symptomen een
voorspellende waarde hebben op de behandeleffectiviteit. De ADIS-P (afname angsternst) werd gebruikt als afhankelijke variabele waarvan de resultaten beschreven staan in tabel 6.
De modellen waarbij de ADI-R totaalscore gebruikt werd als predictor van de behandeleffectiviteit waren allen significant (p’s < .05). De modellen verklaarden 7.5% tot 11.1% van de variantie en de β’s varieerden in grootte van .27 tot .33 (p’s < .05).
Van alle modellen waarbij de ADI-R Sociale Interactie en Communicatie als
predictoren zijn meegenomen waren alleen de modellen met de VM-NM en de VM-FU1 als afhankelijke variabele significant (p’s <.10). De modellen verklaren respectievelijk 12.3% en 9.9% van de variantie. Bij de VM-NM is alleen de subschaal Communicatie een significante voorspeller van de behandeleffectiviteit, β = .33, p = .04. Bij de VM-FU1 zijn geen van beide subschalen een significante voorspeller voor de behandeleffectiviteit.
De modellen waarbij de VISK subschaal Angst voor Verandering gebruikt werd als predictor van de behandeleffectiviteit waren, op de VM-NM na, allen significant (p’s < .10). De modellen verklaren 6.7% tot 8.9% van de variantie en de β’s variëren in grootte van .12 tot .30 (p’s < .10).
Vervolgens zijn enkelvoudige en meervoudige regressieanalyses uitgevoerd met bovenstaande significante correlaties waarbij de SCARED-71 (afname in angstsymptomen) werd gebruikt als afhankelijke variabele (zie tabel 7).
De modellen waarbij de ADI-R subschaal Communicatie gebruikt werd als predictor van de behandeleffectiviteit (gemeten met de SCARED-71) is niet significant wat betreft de VM-NM, VM-FU1 en VM-FU2, maar er werd wel een borderline significant resultaten gevonden voor de VM-FU3. Dit model verklaart 7.0% van de variantie, F(1, 50) = 3.79, p = .06. De ADI-R subschaal Communicatie is hierbij een significante voorspeller van de behandeleffectiviteit, β = .27, p = .06.
De modellen waarbij de VISK totaalscore gebruikt werd als predictor van de
behandeleffectiviteit (gemeten met de SCARED-71) zijn niet significant met uitzondering van het VM-FU3 model. Dit model is borderline significant en verklaart 6.0% van de variantie,
F(1, 50) = 3.21, p = .08. De VISK totaalscore is hierbij een borderline significante voorspeller
van de behandeleffectiviteit, β = .25, p = .08.
De modellen waarbij de VISK subschalen Niet Snappen en Stereotiep Gedrag gebruikt werden als predictoren van de behandeleffectiviteit (gemeten met de SCARED-71) zijn niet significant wat betreft de VM-NM, VM-FU1 en VM-FU2. Het model met de VM-FU3 als
afhankelijke variabele, is wel significant en verklaart 12.2% van de variantie, F(2, 50) = 3.46,
p = .04. De VISK subschaal Niet Snappen is hierbij een significante voorspeller van de
behandeleffectiviteit bij de VM-FU3, β = .28, p = .08. De VISK subschaal Stereotiep Gedrag is geen significante voorspeller.
Tabel 7
Regressiemodellen voor de Effectiviteit van de Behandeling zoals gemeten met de SCARED-71. Predictoren: ADI-R en VISK.
Regressie Predictoren R² p Β t P
1 vm-nm ADI-R Communicatie .00 .67 0.21 0.42 .67
2 vm-fu1 ADI-R Communicatie .01 .55 -0.32 -0.60 .55 3 vm-fu2 ADI-R Communicatie .01 .60 -0.28 -0.53 .60 4 vm-fu37 ADI-R Communicatie .07 .06# 1.34 1.95 .06#
5 vm-nm VISK Totaalscore .00 .70 0.05 0.38 .70
6 vm-fu1 VISK Totaalscore .00 .86 -0.02 -0.18 .86
7 vm-fu2 VISK Totaalscore .01 .43 0.11 0.80 .43
8 vm-fu3 VISK Totaalscore .06 .08# 0.30 1.79 .08#
9 vm-nm VISK Niet Snappen .03 .44 0.82 1.27 .21
VISK Stereotiep Gedrag -0.28 -0.40 .69
10 vm-fu1 VISK Niet Snappen .01 .76 -0.31 -0.45 .66
VISK Stereotiep Gedrag 0.57 0.75 .46
11 vm-fu2 VISK Niet Snappen .01 .82 0.38 0.52 .61
VISK Stereotiep Gedrag 0.07 0.09 .93
12 vm-fu3 VISK Niet Snappen8 .12 .04* 1.64 1.78 .08#
VISK Stereotiep Gedrag 0.67 0.72 .47
Noot # p < .10; * p <.05
Discussie
In deze studie is onderzocht of ASS symptomen de effectiviteit van een CGT
angstbehandeling bij kinderen met ASS kunnen voorspellen. Enigszins onverwachts komt uit dit onderzoek dat een kind met meer ASS symptomen, meer effect lijkt te hebben van de CGT
7 Bij de LOCF methode is er geen enkele significante regressie gevonden tussen de ADI-R en de SCARED-71. 8 Bij de LOCF methode is er zoals reeds vermeld alleen een significante correlatie gevonden tussen VISK
subschaal Niet Snappen en de SCARED-71. Om deze reden is alleen deze subschaal meegenomen in de regressieanalyse als predictor van de behandeleffectiviteit volgens de SCARED-71. Het model met de VM-FU3 als afhankelijke variabele is significant en verklaart 5.2% van de variantie, F(1, 67) = 3.691, p = .059. De VISK subschaal Niet Snappen is hierbij een significante voorspeller van de behandeleffectiviteit bij de VM-FU3, β = 1.217, p = .059.
angstbehandeling. Naast de totale ASS symptoomscores zijn er ook specifieke ASS
symptomen die een voorspellende waarde lijken te hebben. De belangrijkste bevindingen van het onderzoek zijn: (1) meer ASS kenmerken in het algemeen (gemeten met de ADI-R en de VISK Totaalscore) bleken voorspellend te zijn voor een betere behandeleffectiviteit. (2) Meer specifiek kan genoemd worden dat meer problemen op het gebied van Niet Snappen (gemeten met de VISK), Angst voor Verandering (gemeten met de VISK) en Communicatie (gemeten met de ADI-R) voorspellend waren voor een betere behandeleffectiviteit.
De resultaten van deze huidige studie zijn in tegenspraak met de eerder aangehaalde theorieën waarin gesuggereerd werd dat meer ASS-beperkingen zou zorgen voor een mindere effectiviteit van een CGT behandeling. Hier werd de link gelegd tussen de beperkingen die vaak voorkomen bij ASS en de algemeen werkzame factoren bij CGT. De sociale, cognitieve en taal gerelateerde beperkingen bij kinderen met ASS zouden de effectiviteit van
therapeutische interventies voor angstproblemen kunnen verhinderen (Reaven et al., 2009). Orsivadjian en Knott (2011), noemen als voorbeelden voor therapie belemmerende factoren: de problemen in de (interne) motivatie, sociaal begrip en voorstellingsvermogen, de
afwijkende manier van uiten en rapporteren van angst, de moeilijkheden met zelfregulatie, de aanwezigheid van rigide denkpatronen en het zwakke vermogen om het geleerde te
generaliseren. Ehrenreich-May et al. (2014) voegen hier aan toe dat het voor deze groep kinderen een uitdaging is om de CGT thuisopdrachten op een succesvolle manier uit te voeren door bijvoorbeeld de zwakke sociale vaardigheden, zwakke organisatorische vaardigheden, beperkte interesses en stereotypieën, waardoor zij minder effect zullen hebben van een standaard CGT behandeling. Deze gedachtegang wordt dus niet ondersteund door de huidige resultaten.
De onderzoeksresultaten zouden op meerdere manieren verklaard kunnen worden. Een eerste verklaring kan zijn dat er sprake is van overrapportage van angstsymptomen bij de kinderen met ASS door de ouders aan de start van het traject. Dit zou kunnen komen doordat het moeilijk is om te differentiëren tussen ASS symptomen en angstsymptomen. Hierdoor is het mogelijk dat ouders ASS symptomen beoordelen als zijnde angstsymptomen (Davis et al., 2008; Gillott et al., 2001; Muris et al., 1998), waardoor de ouders de angsternst en
angstsymptomen aan het begin hoger en ernstiger inschatten dan in de werkelijkheid het geval is. Deze overrapportage zou ook kunnen komen doordat ouders vaak in aanraking komen met de hulpverlening wanneer de problemen voor hen op zijn ergst zijn. Ouders schatten hun problemen dusdanig ernstig in, dat iedere verbetering naar aanleiding van een vorm van behandeling al een hele opluchting is. Hierdoor kan het zijn dat de daadwerkelijke
angstproblemen minder zijn afgenomen dan de door ouders gerapporteerde afname, doordat zij aan het begin zo hoog hebben gescoord.
Een tweede verklaring voor de gevonden resultaten kan zijn dat de behandeling van angst een positief effect kan hebben op de andere beperkingen in het functioneren van deze kinderen, waaronder een afname van de ernst van de ASS symptomen (Drahota, Wood, Sze, & Van Dyke, 2011; Storch et al., 2013; Wood et al., 2009). Aangezien kinderen met ASS beperkingen hebben op meerdere gebieden, kan het strategisch behandelen van één of meer van deze gebieden leiden tot verbetering van andere symptoom gebieden (als deze domeinen met elkaar samenhangen en afhankelijk van elkaar zijn en als de interventie een sterk genoeg effect heeft) (Wood et al., 2015). Wanneer kinderen meer ASS symptomen hebben, hebben zij ook meer angstsymptomen (White et al., 2014; Van Steensel et al., 2012) wat ervoor kan zorgen dat er een dubbel behandeleffect kan ontstaan op beide symptoomgebieden. Mogelijk hebben ASS en angst een zelfde pathogenese waardoor de behandeling zowel werkt voor de angstsymptomen als voor de ASS symptomen. Dit sluit aan bij eerder onderzoek waaruit bleek dat niet alleen de angstklachten waren verminderd na een CGT angstbehandeling, maar ook de ASS symptomen waren afgenomen (Chang, Quan, & Wood, 2012; Spiker et al., 2012; Van Steensel & Bögels, 2015; Wood & Gadow, 2010). Tevens sluiten deze en huidige
bevindingen aan bij het onderzoek van White, Schry, Miyazaki, Ollendick en Scahill (2014). Uit dat onderzoek bleek namelijk dat een ernstigere vorm van ASS – gemeten met de SRS-SC (subschaal Sociale Communicatie) - een hogere angst aan de start van de behandeling
voorspelde en dat de behandeleffectiviteit na de CGT behandeling bij deze groep beter was. Dat specifiek de subschalen Niet snappen en Angst voor Verandering voorspellers zijn voor de behandeleffectiviteit kan verklaard worden doordat DDD een duidelijk en
gestructureerd behandelprotocol volgt met een heldere behandel rationale (Van Steensel & Bögels, 2014). Door de behandel rationale is het mogelijk dat kinderen met ASS meer inzicht krijgen in de situaties, hun eigen gedachten en gevoelens en in hun gedrag. Hierdoor krijgen zij mogelijk ook meer controle over de situatie. Hierdoor nemen mogelijk de ASS-symptomen op de subschalen Niet snappen en Angst voor Verandering af en als gevolg daarvan
verminderen mogelijk ook de angstsymptomen. Dat specifiek beperkingen in de
Communicatie een voorspeller is voor een betere behandeleffectiviteit is in tegenspraak met eerder onderzoek van White et al. (2014). Uit dat onderzoek kwam namelijk naar voren dat juist een groter verbaal vermogen een betere behandeleffectiviteit voorspelde.
Opvallend is dat de modellen ongeveer maximaal 10% van de variantie verklaren, dit is niet heel veel, wat kan wijzen op andere factoren meer van belang zijn voor het voorspellen
van de behandeleffectiviteit. Een van deze factoren kan bijvoorbeeld zijn dat er een verschil bestaat in de effectiviteit van een CGT angstbehandeling per type angststoornis. Andere factoren die van belang zouden kunnen zijn, zijn bijvoorbeeld de interne motivatie (hoe veel last ervaart een kind zelf van zijn of haar angsten?), het al of niet gebruiken van medicatie, de betrokkenheid van één of van beide ouders en het intelligentieniveau van het kind (ook boven een IQ van 70 zijn er veel verschillende intelligentieniveaus). Toekomstig onderzoek zou dit kunnen uitwijzen.
Een sterk punt van dit onderzoek is dat zowel de nameting als de drie follow-up metingen zijn meegenomen in de analyses. Op deze manier is er zicht op de voorspellende waarde van de verschillende ASS symptomen op zowel korte- als lange termijn. Een tweede sterke kant van dit onderzoek is dat de behandeleffectiviteit gebaseerd is op twee afhankelijke variabelen namelijk de afname in de ernst van de angststoornissen en de afname in
angstsymptomen. Uit de resultaten blijkt dat sommige onafhankelijke variabelen wel een voorspeller zijn voor de afname in angsternst, maar geen voorspeller zijn voor de afname in angstsymptomen en visa versa. Hierdoor ontstaat er een gedetailleerder beeld van de
voorspellende waarde van de verschillende variabelen. Het derde sterke punt van deze studie is dat de analyses in verband met missing data op twee verschillende manieren zijn uitgevoerd om te kijken of dit een belangrijk verschil in resultaten zou opleveren (wat niet het geval bleek te zijn). Wat dit onderzoek nog meer sterk maakt is dat de onderzoeksgroep heterogeen was, wanneer gekeken word naar zowel de verschillende ASS diagnoses (PDD-NOS,
Asperger en Autistische Stoornis), als naar de verschillende typen angststoornissen en dat zij allen werden behandeld in een reguliere GGZ instelling hetgeen de generalisatie naar de klinische praktijk ten goede komt.
Naast de sterke punten van deze studie zijn er ook beperkingen die van invloed kunnen zijn op de onderzoeksresultaten. De instrumenten die zijn gebruikt voor het meten van angst zijn oorspronkelijk ontwikkeld voor kinderen zonder ASS en deze instrumenten zijn daardoor mogelijk niet goed in staat om het onderscheid te maken tussen ASS symptomen en angst symptomen (Van Steensel, Dirksen, & Bögels, 2013). Er zijn wel aanwijzingen dat de SCARED-71 een betrouwbaar instrument kan zijn voor het meten van angstsymptomen bij kinderen met ASS (Van Steensel et al., 2013). De Cronbach’s Alpha in deze studie was goed en zat tussen de .93 en .96 voor de ouderrapportage (Van Steensel & Bögels, 2015). Ook de ADIS-C/P lijkt een betrouwbaar instrument voor de ASS groep. De
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid wordt als redelijk tot goed beoordeeld (van Steensel, Deutschman, & Bögels, 2012; Storch et al., 2012; Storch et al., 2013). Een andere beperking
is dat er bij dit onderzoek alleen maar gebruik is gemaakt van ouderrapportage wat een eenzijdig beeld kan geven van de situatie. Er wordt meestal aanbevolen om zowel bij het kind als bij de ouder(s) een assessment af te nemen. Echter, zijn er aanwijzingen dat kinderen met ASS anders rapporteren over hun angstsymptomen dan de realiteit en dat deze kind
rapportages met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden (Van Steensel, 2013). Om deze reden worden ouders/ verzorgers vaak als een meer betrouwbare bron gezien en is er in deze studie voor gekozen om alleen gebruik te maken van de ouder rapportages.
In de onderzoeksgroep is IQ niet formeel gemeten bij alle kinderen, waardoor niet duidelijk is hoe de IQ verdeling exact is in de onderzoeksgroep en of daadwerkelijk alle kinderen een IQ boven de 70 hebben. Echter, de CITO score is gebruikt als richtinggevend voor het niveau van de kinderen. Wanneer de scores op de CITO zwak waren, werd er alsnog een IQ test gedaan om te controleren of het IQ hoger dan 70 was. Wanneer we aannemen dat deze onderzoeksgroep daadwerkelijk bestaat uit alleen maar kinderen met een IQ boven de 70 dan zijn de onderzoeksresultaten niet generaliseerbaar naar de totale ASS populatie, waarvan bekend is dat een behoorlijk percentage van deze groep een IQ onder de 70 heeft (Charman et al., 2011).
Samenvattend, uit deze studie blijkt dat kinderen met veel ASS symptomen volgens ouders meer effect van een CGT angstbehandeling hebben, wat deels in strijd is met eerdere onderzoeken. De huidige resultaten tonen aan dat ernstige ASS symptomen niet contra-indicatief zijn voor de behandeling van angststoornissen bij kinderen met ASS. Door de negatieve wisselwerking tussen ASS en angst, de gerapporteerde lage kwaliteit van leven in deze groep en de kosten die de combinatie (ASS en angst) met zich meebrengt in de
maatschappij, is het van belang dat deze kinderen effectief behandeld worden. Referenties
American Psychiatric Association (APA) (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Washington, DC: APA. Informatie opgezocht op
www.psychiatry.org, 15 december 2014.
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fourth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association
Bellini, S. (2004). Social Skill Deficits and Anxiety in High-Functioning Adolescents with Autism Spectrum Disorders. Focus on Autism and other Developmental Disabilities,
19(2), 78-86.
Bellini, S. (2006). The Development of Social Anxiety in Adolescents With Autism Spectrum Disorders. Focus on Autism and other Developmental Disabilities, 21(3), 138–145.
Bodden, D. H. M., Bögels, S. M., & Muris, P. (2009). The diagnostic utility of the screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders- 71 (SCARED-71). Behaviour Research
and Therapy, 47(5), 418-425.
Bodden, D. H. M., Bögels, S. M., Nauta, M. H., Haan, E. de, Ringrose, J., Appelboom, C.,…AppelboomGeerts, K. C. M. M. J. (2008). Child versus family cognitive behavioral therapy in clinically anxious youth: An efficacy and partial
effectiveness study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 47, 1384-1394.
Bögels, S. M. (2008). Behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten met het
cognitief-gedragstherapeutisch protocol Denken + Doen = Durven. Houten: Bohn
Stafleu van Loghum.
Buitelaar, J. K., Gaag, R. J. van der., & Hoeven, J. van der. (1998). Buspirone in the management of anxiety and irritability in children with pervasive developmental disorders: Results of an open-label study. The Journal of Clinical Psychiatry, 59(2), 56-59.
Chalfant , A. M., Rapee, R., & Caroll, L. (2007). Treating anxiety disorders in children with high functioning autism spectrum disorders: A controlled trial. Journal of Autism
and Developmental Disorders, 37(10), 1842-1857.
Chang, Y., Quan, J., & Wood, J. J. (2012). Effects of anxiety disorder severity on social functioning in children with autism spectrum disorders. Journal of Developmental and
Physical Disabilities, 24, 235–245.
Charman, T., Pickles, A., Simonoff, E., Chandler, S., Loucas, T., & Baird, G. (2011). IQ in children with autism spectrum disorders: data from the Special Needs and Autism Project (SNAP). Psychological Medicine, 41, 619–627.
Chu, B. C., & Kendall, P. C. (2004). Positive association of child involvement and treatment outcome within a manual-based cognitive-behavioral treatment for children with anxiety. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72(5), 821–829.
Cicchetti, D. V. (1994). Guidelines, criteria, and rules of thumb for evaluating normed and standardized assessment instruments in psychology. Psychological Assessment,
6(4), 284-290.
Couturier, J. L., & Nicolson, R. (2002). A retrospective assessment of citalopram in children and adolescents with pervasive developmental disorders. Journal of Child and
Adolescent Psychopharmacology, 12(3), 243–248.
J. L. (2011). The relationship between autism spectrum disorders and anxiety: The moderating effect of communication. Research in Autism Spectrum Disorders, 5(1), 324-329.
Drahota, A., Wood, J. J., Sze, K. M., & Van Dyke, M. (2011). Effects of cognitive behavioral therapy on daily living skills in children with high-functioning autism and concurrent anxiety disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 41, 257–265. Ehrenreich-May, J., Storch, E. A., Queen, A. H., Rodriquez, J. H., Ghilain, C. S., Alessandri,
M.,…Wood, J. J. (2014). An Open Trial of Cognitive-Behavioral Therapy for Anxiety Disorders in Adolescents With Autism Spectrum Disorders. Focus on Autism and
Other Developmental Disabilities, 29(3), 145–155.
Gillott, A., Furniss, F., & Walter, A. (2001). Anxiety in high-functioning children with autism. Autism, 5, 277-286
Hartman, C. A., Luteijn, E., Serra, M., & Minderaa, R. (2006). Refinement of the Children’s Social Behavior Questionnaire (CSBQ): An instrument that describes the diverse problems seen in milder forms of PDD. Journal of Autism and Developmental
Disorders, 36(3), 325-42.
Hsia, Y., Wong, A. Y., Murphy, D. G., Simonoff, E., Buitelaar, J. K., & Wong, I. C. (2014). Psychopharmacological prescriptions for people with autism spectrum disorder (ASD): A multinational study. Psychopharmacology, 231(6), 999–1009.
Lickel, A., MacLean, W. E., Blakeley-Smith, A., & Hepburn, S. (2012). Assessment of the Prerequisite Skills for Cognitive Behavioral Therapy in Children with and Without Autism Spectrum Disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 42(6), 992-1000.
Lidstone J., Uljarevic, M., Sullivan, J., Rodgers, J., McConachie, H., Freeston, M.,
…Leekam, S. (2014). Relations among restricted and repetitive behaviors, anxiety and sensory features in children with autism spectrum disorders. Research in Autism
Spectrum Disorders, 8, 82–92.
Lord, C., Rutter, M., & Le Couteur, A. (1994). Autism Diagnostic Interview – Revised : A revised version of a diagnostic interview for caregivers of individuals with
possible pervasive developmental disorders. Journal of Autism and Developmental
Disorders, 24, 659-685.
Muris, P., Steerneman, P., Merckelbach, H., Holdrinet, I., & Meesters, C. (1998). Comorbid anxiety symptoms in children with pervasive developmental disorders. Journal of
Kerns, C. M., Kendall, P. C., Zickgraf, H., Franklin, M. E., Miller, J., & Herrington, J. (2015). Not to be overshadowed or overlooked: functional impairments associated with
comorbid anxiety disorder in youth with ASD. Behavior Therapy, 46, 29–39. Kraemer, H. C., Wilson, G. T., Fairburn, C. G., & Agras, W. S. (2002). Mediators and
Moderators of Treatment Effects in Randomized Clinical Trials. Arch Gen Psychiatry,
59(10), 877-883.
Luteijn E., Minderaa R., & Jackson S. (2002). Vragenlijst voor Inventarisatie van
Sociaal gedrag bij Kinderen, Handleiding. Swets & Zeitlinger, Lisse. (Children's
Social Behavior Questionnaire, Manual).
Martin, A., Koenig, K., Anderson, G. M., & Scahill, L. (2003). Lowdose fluvoxamine treatment of children and adolescents with pervasive developmental disorders: A prospective, open-label study. Journal of Autism and Developmental Disorders, 33(1), 77–85.
Namerow, L. B., Thomas, P., Bostic, J. Q., Prince, J., & Monuteaux, M. C. (2003). Use of citalopram in pervasive developmental disorders. Journal of Developmental and
Behavioral Pediatrics, 24(2), 104–108.
Ozsivadjian, A., & Knott, F. (2011. Anxiety problems in young people with autism spectrum disorder: A case series. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 16(2), 203–214. Peijnenburg, D., Jongerden, L., & Bögels, S. M. (2014). Denken + Doen = Durven:
groepsbehandeling voor kinderen en jongeren met angststoornissen. In Braet, C., & Bögels, S. (Eds.), Protocollaire behandelingen voor kinderen en adolescenten met
psychische klachten (pp.373-493). Amsterdam: Boom.
Pfeiffer, B., Kinnealey, M., Reed, C., & Herzberg, G. (2005). Sensory modulation and affective disorders in children and adolescents with Asperger’s disorder. American
Journal of Occupational Therapy, 59, 335–345.
Podell, J. C., Mychailyszyn, M., Edmunds, J., Puleo, C. M., & Kendall, P. C. (2010). The Coping Cat Program for anxious youth: The FEAR plan comes to life. Cognitive and
Behavioral Practice, 17, 132–141.
Puleo, C. M., & Kendall, P. C. (2011). Anxiety Disorders in Typically Developing Youth: Autism Spectrum Symptoms as a Predictor of Cognitive-Behavioral Treatment.
Journal of Autism and Developmental Disorders, 41(3), 275-286.
Rapp, J. T., Vollmer, T. R., & Hovanetz, A. N. (2005). Evaluation and treatment of swimming pool avoidance exhibited by an adolescent girl with autism. Behavior Therapy, 36, 101–105.
Reaven, J. A., Blakeley-Smith, A., Culhane-Shelburne, K., & Hepburn, S. (2012).
Group cognitive behavior therapy for children with high-functioning autism spectrum disorders and anxiety: a randomized trial. Journal of Child Psychology and
Psychiatry, 53, 410-419.
Reaven, J. A., Blakeley-Smith, A., Nichols, S., Dasari, M., Flanigan, E., & Hepburn, S. (2009). Cognitive-behavioral group treatment for anxiety symptoms in children with high functioning autism spectrum disorders: A pilot study. Focus on Autism and
other Developmental Disabilities, 24, 27-37.
Rodgers, J., Glod, M., Connolly, B., & McConachie, H. (2012) The Relationship Between Anxiety and Repetitive Behaviours in Autism Spectrum Disorder. Journal of Autism
and Developmental Disorders, 42, 2404–2409.
Shirk, S. R., & Karver, M. (2003). Prediction of treatment outcome form relationship variables in child and adolescent therapy: A meta analytic review. Evidenced Based
Mental Health, 71(3), 452–464.
Silverman, W. K., & Albano, A. M. (1996). Anxiety Disorders Interview Schedule for
DSM-IV Child Version, Child Interview Schedule. San Antonio: The Psychological
Corporation.
Silverman, W. K., Saavedra, L. M., & Pina, A. A. (2001). Test-retest reliability of
anxiety symptoms and diagnoses with anxiety disorders interview schedule for DSM IV: child and parent versions. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 40, 937-943.
Simonoff, E., Pickles, A., Charman, T., Chandler, S., Loucas, T., & Baird, G. (2008). Psychiatric disorders in children with auism spectrum disorders: prevalence, comorbidity, and associated factors in a population-dirived sample. Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, 1152-1160.
Sofronoff, K., Attwoord, T., & Hinton, S. (2005). A randomized controlled trial of a CBT intervention for anxiety in children with Asperger syndrome. Journal of Child
Psychology and Psychiatry, 46, 1152-1160.
Spiker, M. A., Lin, C. E., Van Dyke, M., & Wood, J. J. (2012). Restricted interests and anxiety in children with autism. Autism, 16(3), 306–320.
Steensel, F. J. A. van. (2013). Anxiety disorders in children with autism spectrum disorders:
A clinical and health care economic perspective. Eindhoven: Drukkerij SNEP.
Steensel, B., van, & Bögels, S. M. (2014). Denken + Doen = Durven bij ASS: behandeling van angststoornissen bij kinderen met autismespectrumstoornissen. In C. Braet & S.
Bögels (Eds.), Protocollaire behandelingen voor kinderen en adolescenten met
psychische klachten (pp. 423-441). Amsterdam: Uitgeverij Boom.
Steensel, F. J. A., & Bögels, S. M. (2015). CBT for Anxiety Disorders in Children With and Without Autism Spectrum Disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
83(3), 512–523.
Steensel, F. J. A. van, Bögels, S. M., & Dirksen, C. D. (2012) Anxiety and Quality of Life: Clinically Anxious Children With and Without Autism Spectrum Disorders
Compared. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 41(6), 731-738, Steensel, F. J. A. van, Bögels, S. M., & Perrin, S. (2011). Anxiety disorders in children and
adolescents with autistic spectrum disorders: A meta-analysis. Clinical Child and
Family Psychology Review, 14, 302-317.
Steensel, F. J. A. van, Deutschman, A. A. C. G., & Bögels, S. M. (2013). Examining the Screen for Child Anxiety-Related Emotional Disorder-71 as an assessment tool for anxiety in children with high-functioning autism spectrum disorders. Autism, 17(6), 681–692.
Steensel, F. J. A. van., Dirksen, C. D., & Bögels, S. M. (2013). A Cost of Illness Study of Children with High-Functioning Autism Spectrum Disorders and Comorbid Anxiety Disorders as Compared to Clinically Anxious and Typically Developing Children.
Journal of Autism and Developmental Disorders, 43(12), 2878-2890.
Storch, E. A., Arnold, E. B., Lewin, A. B., Nadeau, J., Jones, A. M., De Nadai, A. S., … Murphy, T. K. (2013). The effect of cognitive-behavioral therapy versus treatment as usual for anxiety in children with autism spectrum disorders: A randomized, controlled trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 52(2), 132- 142.
Storch, E. A., Ehrenreich-May, J., Wood, J. J., Jones, A. M., De Nadai, A. S., Lewin, A. B.,…Murphy, T. K. (2012). Multiple Informant Agreement on the Anxiety Disorders Interview Schedule in Youth with Autism Spectrum Disorders. Journal of Child and
Adolescent Psychopharmacology, 22(4), 292-299.
Sukhodolsky, D. G., Scahill, L., Gadow, K. D., Arnold, L. E., Aman, M. G., McDougle, C. J.,…Vitiello, B. (2008). Parent-rated anxiety symptoms in children with pervasive developmental disorders: Frequency and association with core autism symptoms and cognitive functioning. Journal of Abnormal Child Psychology, 36(1), 117–128. Sung, M., Ooi, Y. P., Goh, T. J., Pathy, P., Fung, D. S. S., Ang, R. P.,…Lam, C. M. (2011)
Spectrum Disorders: A Randomized Controlled Trial. Child Psychiatry and Human
Development, 42(6), 634-649.
Turner, M. (1999). Annotation: Repetitive behaviours in autism: A review of psychological research. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 40(6), 839–849.
Vasa, R. A., Carroll, L. M., Nozzolillo, A. A., Mahajan, R., Mazurek, M. O., Bennett, A. E.,…Bernal, M. P. (2014). A Systematic Review of Treatments for Anxiety in Youth with Autism Spectrum Disorders. Journal of Autism and Developmental
Disorders, 44, 3215–3229.
Visser, J. C., & Buitelaar, J. K. (2007). Psychopathologie bij jonge kinderen. In F. C. Verhulst, F. Verheij, R. F. Ferdinand (Eds.). Kinder- en Jeugdpsychiatrie:
Psychopathologie, (pp. 1-24). Assen: Koninklijke van Gorcum
Walkup, J. T., Albano, A. M., Piacentini, J., Birmaher, B., Compton, S. N., Sherrill, J.
T.,…Kendall, P. C. (2008). Cognitive behavioral therapy, sertraline, or a combination in childhood anxiety. New England Journal of Medicine, 359(26), 2753–2766.
White, S. W., Oswald, D., Ollendick, T., & Scahill, L. (2009). Anxiety in children and adolescents with autism spectrum disorders. Clinical Psychology Review, 29, 216-229.
White, S. W., Schry, A. R., Miyazaki, Y., Ollendick, T. H., Scahill, L. (2014). Effects of Verbal Ability and Severity of Autism on Anxiety in Adolescents With ASD: One-Year Follow-Up After Cognitive Behavioral Therapy. Journal of Clinical Child &
Adolescent Psychology, 0(0), 1–7.
Wood, J. J., Drahota, A., Sze, K., Har, K., Chiu, A., & Langer, D. A. (2009).
Cognitive behavioral therapy for anxiety in children with autism spectrum disorders: a randomized, controlled trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50, 224-234.
Wood, J. J., Ehrenreich-May, J., Alessandri, M., Fujii, C., Renno, P., Laugeson, E.,…Storch, E. A. (2015) Cognitive Behavioral Therapy for Early Adolescents With Autism Spectrum Disorders and Clinical Anxiety: A Randomized Controlled Trial. Behavior
Therapy, 46, 7–19.
Wood, J. J., & Gadow, K. D. (2010). Exploring the Nature and Function of Anxiety in Youth with Autism Spectrum Disorders. Clinical psychology: Science and Practice, 17(4), 281-292.
