Weer met beide benen op de grond
Veranderingsonderzoek naar de behandeling Griefelen op traumasymptomen en zelfregulatievaardigheden van jonge kinderen
___________________________________________________________________________
Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek Graduate School of Child Development and Education Universiteit van Amsterdam N. Wagener, BSc., 10683607 Eerste beoordelaar: mw. A. R. van Beek Tweede beoordelaar: mw. dr. E. S. van Vugt Amsterdam, 18 september 2018
Abstract
Achtergrond: Traumatische gebeurtenissen zijn veel voorkomend in de kindertijd en gaan gepaard met verschillende negatieve gevolgen voor het kind. Vroegtijdig ingrijpen is daarom noodzakelijk. Tot op heden is er nauwelijks empirisch onderzoek gedaan naar de traumabehandeling Griefelen specifiek voor jonge kinderen.
Methode: Door middel van Pearsons’ correlatiecoëfficiënt is de samenhang tussen het aantal meegemaakte traumatische gebeurtenissen, leeftijd en traumasymptomen en
zelfregulatievaardigheden bij kinderen (N = 31) tussen de 3 en 9 jaar op een medisch
kinderdagverblijf onderzocht. Door middel van repeated measures ANOVA is de verandering van traumasymptomen en zelfregulatievaardigheden gedurende de behandeling Griefelen onderzocht. Middels repeated measures ANCOVA is gekeken naar de invloed van leeftijd en het aantal traumatische gebeurtenissen op de verandering.
Resultaten: Gedurende de behandeling Griefelen verminderen traumasymptomen en verbeteren zelfregulatievaardigheden. De afname op traumasymptomen wordt beïnvloed door het aantal traumatische gebeurtenissen dat een kind heeft meegemaakt. Er kon niet worden vastgesteld of kinderen met enkelvoudig of met meervoudig trauma meer baat hebben bij Griefelen. Er werd geen invloed van leeftijd op de afname van traumasymptomen en verbetering van zelfregulatievaardigheden gevonden.
Conclusie: Griefelen blijkt op korte termijn traumasymptomen te verminderen en zelfregulatievaardigheden te verbeteren bij jonge kinderen. De exacte invloed van het aantal meegemaakte traumatische gebeurtenissen bleek niet te bepalen, waarschijnlijk door het beperkte aantal participanten. Er werd geen invloed van leeftijd gevonden. Wel is er een aanbeveling voor vervolgonderzoek dat er aandacht dient uit te gaan naar de effectiviteit van Griefelen als traumabehandeling voor jonge kinderen.
Inleiding
Onderzoek uit de Verenigde Staten en Europa toont aan dat 14% tot 67% van de kinderen voor de volwassenheid tenminste één traumatische gebeurtenis meemaakt (Alisic, Van der Schoot, Van Ginkel, & Kleber, 2008; Copeland, Keeler, Angold, & Costello, 2007). Hieronder wordt enerzijds kindermishandeling, seksueel misbruik, getuige zijn van huiselijk geweld, maar anderzijds ook het meemaken van een echtscheiding of (mentale) ziekte van een familielid verstaan. Blootstelling aan dergelijke ingrijpende gebeurtenissen, ook wel Adverse Childhood Experiences genoemd (hierna: ACE’s), wordt geassocieerd met een breed scala aan traumasymptomen (Osofsky, 1995) en problemen met zelfregulatie bij het kind (Cook et al., 2017).
Zelfregulatie is het vermogen om het gevoel van opwinding te regelen en het
evenwicht te herstellen na ontregeling op het gebied van affect, fysiologie, gedrag, cognitie, interpersoonlijk verwantschap en interne attributie (Cook et al., 2017). Op het gebied van fysiologie betekent dit bijvoorbeeld de ademhaling en hartslag weer op een normaal tempo krijgen na een heftige ervaring. Kinderen hebben in eerste instantie de feedback van de ouders nodig om zichzelf te reguleren (LeCuyer-Maus & Houck, 2002). Zelfregulatie begint in het tweede levensjaar te ontwikkelen (Rothbart & Bates, 2006). Vanaf ongeveer drie jaar wordt een kind normaliter steeds vaardiger om eigen gedrag en emoties te reguleren (Karreman, Van Tuijl, Van Aken, & Deković, 2006) en hebben minder externe ondersteuning nodig om
gedrag en emoties te reguleren (Kochanska, Aksan, & Koenig, 1995). Tegen het einde van de kleutertijd vindt de grootste vooruitgang voor wat betreft zelfregulatie plaats (Calkins & Fox, 2002; Cicchetti, Ganiban, & Barnet, 1991). De verfijning van zelfregulatie loopt echter door tot in de adolescentie (Calkins & Fox, 2002).
Kinderen met een complexe traumageschiedenis vertonen zowel gedragsmatige als emotionele problemen als gevolg van verminderd vermogen om zichzelf te reguleren en te kalmeren (Cook et al., 2017). Dit worden ook wel traumasymptomen genoemd (American Psychiatric Association, 2013). In de DSM-5 worden tegenwoordig veel verschillende uitingen van traumasymptomen beschreven (American Psychiatric Association, 2013), die overeenkomen met wat kinderen na een traumatische gebeurtenis laten zien. Voorbeelden van traumasymptomen zijn woede en agressie (Litrownik, Newton, Hunter, English, & Everson, 2003), angst en depressie (Springer, Sheridan, Kuo, & Carnes, 2007) en posttraumatische stress en dissociatie (Stuber, Shemesh, & Saxe, 2003). Maar ook traumasymptomen als gedragsproblemen (Chan & Yeung, 2009), niet leeftijdsadequaat en dwangmatig seksueel gedrag (Kellogg, 2010).
Lange tijd werd verondersteld dat Posttraumatische stressstoornis (hierna: PTSS) bij kinderen niet voorkwam, omdat het geheugen van een kind nog geen traumatische
gebeurtenissen kon opslaan (Dwivedi, 2000; Eland, De Roos & Kleber, 2000). Gevolg hiervan was dat er lange tijd nauwelijks traumabehandelingen voor kinderen werden ontwikkeld. Tegenwoordig adviseren internationale richtlijnen traumagerichte cognitieve gedragstherapie (hierna: TG-CGT) voor de behandeling van kinderen met PTSS (Foa, Keane, Friedman, & Cohen, 2008). Een andere behandelmogelijkheid voor kinderen met PTSS is Eye Movement Desensitization and Reprocessing (hierna: EMDR) (Shapiro, 2001). Binnen
EMDR wordt onderscheid gemaakt tussen enkelvoudig trauma, dat vaak binnen een enkele sessie verwerkt kan worden, en meervoudig trauma, wat vaak gecompliceerder is en de
verwerking meestal ook meerdere sessies beslaat (Lang, 2015). Uit Nederlands onderzoek van Diehle, Opmeer, Boer, Mannarino en Lindauer (2015) blijkt dat TG-CGT en EMDR effectief en efficiënt zijn in het verminderen van posttraumatische stresssymptomen bij kinderen van 8
tot en met 18 jaar. Uit een meta-analyse blijkt dat kinderen die tussen de 4 en de 18 jaar oud waren en EMDR als behandeling kregen, hiervan profiteerden (Rodenburg, Benjamin, De Roos, Meijer, & Stams, 2009). Daarnaast blijkt TG-CGT als behandeling voor PTSS bij kinderen tussen de 3 en 6 jaar oud effectief in het verminderen van posttraumatische stresssymptomen (Scheeringa, Weems, Cohen, Amaya-Jackson, & Guthrie, 2011). Writejunior is een cognitieve gedragstherapie, waarbij een computer wordt ingezet om kinderen te motiveren hun verhaal op te schrijven in plaats te vertellen (Lucassen & Van der Oord, 2008). Writejunior is effectief gebleken voor kinderen met de leeftijd van 8 tot 18 jaar met PTSS. Het helpt PTSS, trauma gerelateerde cognities, depressieve symptomen en diverse internaliserende en externaliserende gedragsproblemen verminderen (Lucassen & Van der Oord, 2009).
Bij jonge kinderen zijn een aantal elementen uit het TG-CGT-, EMDR- en
Writejunior-protocol echter lastig uitvoerbaar. De meeste kinderen onder de leeftijd van 11 jaar missen een volledig ontwikkeld vermogen tot abstract denken, wat een voorwaarde is voor zinvolle verbale expressie en begrip van complexe problemen, motieven en gevoelens (Piaget, 1962). Daarnaast hebben heel jonge kinderen nog niet leren schrijven, wat een voorwaarde is voor Writejunior. Om TG-CGT en EMDR toch in te kunnen zetten bij jonge kinderen zijn enkele technieken bedacht. Wanneer een kind bijvoorbeeld onvoldoende een mentale representatie van de herinnering kan maken of hier onvoldoende over kan praten, kan visuele ondersteuning helpen, zoals het tekenen van het trauma. Daarnaast kunnen ouders helpen bij het maken van een representatie van de herinnering (Beer & De Roos, 2004). Lovett (1999) heeft de 'verhalenmethode' ontwikkeld, waarbij ouders thuis het verhaal van het trauma opschrijven en tijdens de therapie aan het kind voorlezen of vertellen, zodat de
traumatische herinnering bij het kind kan worden geactiveerd. EMDR kan op deze manier effectief ingezet worden bij peuters, zoals bij de gevalsbeschrijving van Schlattmann (2006).
Zoals hierboven beschreven, zijn er een aantal mogelijkheden om kinderen met een trauma te behandelen. De behandelingen TG-CGT en EMDR zijn, ondanks aanvullende technieken zoals visuele ondersteuning, hulp van ouders bij het maken van de representatie (Beer & De Roos, 2004) en de verhalenmethode van Lovett (1999), echter niet volledig toereikend voor heel jonge kinderen. Dit komt met name omdat er voor de aanvullende technieken hulp van de ouders nodig is. Wanneer de ouders het trauma bij het kind
veroorzaakt hebben, is het onmogelijk dat zij bij al de bovengenoemde technieken helpen. Ook is het mogelijk dat de beschrijving die ouders geven van een traumatische ervaring van hun kind, verschilt met de beleving van het kind. Hierdoor kan het zijn dat de behandeling gericht wordt op een mentale representatie die het kind mogelijk niet als meest traumatisch heeft ervaren. Verder kan een confrontatie met de eerder meegemaakte traumatische gebeurtenis erg belastend zijn en zelfs leiden tot hertraumatisering (Schneyder & Cloitre, 2015). De behandelingen TG-CGT, EMDR en Writejunior zijn voornamelijk gericht op taal en cognitie. Van der Kolk (1994) stelt echter dat mensen traumatische gebeurtenissen
verwerken vanuit lichamelijke sensaties die plaatsvinden. Traumabehandeling voor heel jonge kinderen zou dan ook meer gericht moeten zijn op lichaamssensaties en niet op cognitie. Geconcludeerd kan worden dat de bestaande traumabehandelingen niet volledig toereikend zijn voor deze jonge doelgroep.
Op basis van de bovengenoemde tekortkomingen van bestaande traumabehandelingen voor kinderen is Griefelen ontwikkeld. De behandeling Griefelen is gericht op kinderen tussen de 2,5 en 7 jaar die, door allerlei factoren en gebeurtenissen, een verstoord evenwicht van draagkracht en draaglast hebben. Het voornaamste doel van de behandeling is jonge kinderen leren om te gaan met allerlei vormen van stress en het versterken van de zelfregulatie. Op deze manier kunnen ze gemakkelijker terugkeren naar een vorm van evenwicht en kunnen traumasymptomen worden verminderd. De behandeling richt zich ook op de ouders en
ondersteunt de ouders door te leren welke vaardigheden helpen om stress te reguleren
(Beerkens & Verhelst, 2018). Griefelen is gebaseerd op verschillende methodische elementen die reeds bewezen effectief zijn voor traumabehandeling, waaronder psychobiologisch
perspectief, ritme, Window of Tolerance, mindfulness en beeldcommunicatie (Beerkens & Verhelst, 2018).
Zowel in Nederland als daarbuiten is tot nu toe nauwelijks empirisch onderzoek gedaan naar de effectiviteit van Griefelen. Uit Nederlands veranderingsonderzoek bleek dat traumasymptomen en gedragsproblemen significant waren verminderd en
zelfregulatievaardigheden significant waren verbeterd bij kinderen tussen de 2,5 en 8 jaar oud, die binnen een medisch kinderdagverblijf de behandeling Griefelen hebben gehad (Dekker, 2018). Binnen dit onderzoek is echter niet gekeken wat de invloed is van het aantal
meegemaakte traumatische gebeurtenissen en leeftijd op die verandering.
Het is van belang om te onderzoeken of de verandering voor ieder kind gelijk is, of dat het aantal meegemaakte traumatische gebeurtenissen en leeftijd van invloed is. Een aantal onderzoeken heeft aangetoond dat meervoudige blootstelling aan traumatische gebeurtenissen geassocieerd is met meer traumasymptomen. Zo blijkt dat kinderen tussen de 2 en 18 jaar (Vanderfaeillie, Vanschoonlandt, Van Holen, De Maeyer, & Robberechts, 2014) en adolescenten tussen de 17 en 24 jaar (Green et al., 2000) die meer traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt, meer traumasymptomen vertonen. Kinderen die meerdere traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt, hebben een kwetsbaarder
persoonlijkheidsstructuur ontwikkeld. Zij lopen ook een groter risico op het ontwikkelen van een psychische stoornis op latere leeftijd (Stöfsel & Mooren, 2011). Uit onderzoek van Miranda, Green en Krupnick (1997) blijkt dat de mate van psychiatrische stoornissen toenam bij volwassen vrouwen met het aantal gerapporteerde traumatische gebeurtenissen. Follette, Polusny, Bechtle en Naugle (1996) hebben ontdekt dat er sprake is van een lineaire toename
van traumasymptomen bij vrouwen tussen de 17 en 52 jaar die als kind meerdere malen seksueel misbruikt waren. Daarnaast is vastgesteld dat hoe langer men werd blootgesteld aan traumatische gebeurtenissen, des te groter de kans dat ze naast PTSS ook extreme
stressstoornis ontwikkelden (Van der Kolk, Roth, Pelcovitz, Sunday, & Spinazzola, 2005). Tenslotte zijn de behandeleffecten gedurende EMDR bij mensen met meervoudig trauma, minder overtuigend aangetoond in vergelijking met enkelvoudig trauma (Chemtob, Tolin, Van der Kolk, & Pitman, 2000).
Kinderen vertonen na traumatische gebeurtenissen een breed scala aan
traumasymptomen die kan variëren met de leeftijd. Hoe jonger de leeftijd waarop het trauma begint, des te waarschijnlijker is het dat het kind last krijgt van PTSS en extreme
stressstoornis (Van der Kolk et al., 2005). Bij peuters en kleuters wordt de reactie medebepaald door de reactie van de ouders op de traumatische gebeurtenis (Dyregrov & Yule, 2006; Eland et al., 2000). Kinderen in de basisschoolleeftijd begrijpen beter wat de traumatische gebeurtenis inhoudt. Ze kunnen dan ook vaak zelf cognitief, emotioneel en gedragsmatig reageren. Daarnaast is hun geweten verder ontwikkeld. Hierdoor kunnen ze schuldgevoelens ontwikkelen over hetgeen wat er gebeurd is en over hun eigen reactie tijdens en na de traumatische gebeurtenis (Eland et al., 2000). Het is niet eerder onderzocht of de leeftijd waarop het trauma plaatsvond of de leeftijd waarop de behandeling is begonnen van invloed is op het behandelresultaat (Foa et al., 2008).
Griefelen heeft de potentie om traumasymptomen te verminderen en
zelfregulatievaardigheden te bevorderen bij jonge kinderen van 2,5 tot 7 jaar, die door allerlei factoren en gebeurtenissen een verstoring van de balans tussen draagkracht en draaglast hebben. De centrale vraag binnen deze studie is dan ook: ‘In hoeverre veranderen traumasymptomen en zelfregulatievaardigheden bij jonge kinderen, die de behandeling Griefelen hebben gevolgd en wat is de invloed van het aantal meegemaakte traumatische
gebeurtenissen en leeftijd op die verandering?’
Voor zorginstellingen die werken met jonge kinderen die trauma hebben opgelopen, is deze studie praktisch relevant, aangezien deze studie kan bijdragen aan de keuze om Griefelen in te zetten en eventueel werknemers op te leiden om deze behandeling uit te kunnen voeren. Er is internationaal tot nu toe geen empirisch onderzoek gedaan naar het effect van Griefelen. In Nederland is enkel onderzoek gedaan naar de verandering van traumasymptomen,
zelfregulatievaardigheden en gedragsproblemen (Dekker, 2018). Binnen dit onderzoek is echter niet gekeken wat de invloed is van het aantal meegemaakte traumatische
gebeurtenissen en leeftijd op de verandering. Deze studie is dan ook naast maatschappelijk tevens wetenschappelijk relevant. Het is niet eerder onderzocht of er bij jongere kinderen reden is te denken dat op korte termijn verandering op het gebied van traumasymptomen of zelfregulatievaardigheden mogelijk is en of deze verandering beïnvloed wordt door het aantal traumatische gebeurtenissen dat een kind heeft meegemaakt en de leeftijd van een kind. Het huidige onderzoek kan hier meer inzicht in bieden. Als daarnaast blijkt dat Griefelen effectief is, leert dit ons ook iets over de effectiviteit van de methodische elementen van Griefelen. Het geeft richting aan de (door)ontwikkeling van behandelingen gericht op het verminderen van traumasymptomen en het verbeteren van zelfregulatievaardigheden.
Om de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden zijn een aantal deelvragen geformuleerd: (1) ‘Wat is de samenhang tussen het aantal meegemaakte traumatische gebeurtenissen, leeftijd en traumasymptomen en zelfregulatievaardigheden bij jonge
kinderen?’, (2) ‘In hoeverre zijn de traumasymptomen en zelfregulatievaardigheden van jonge kinderen, die de behandeling Griefelen hebben gevolgd, veranderd?’, (3) ‘Welke invloed hebben het aantal meegemaakte traumatische gebeurtenissen en leeftijd bij jonge kinderen gedurende de behandeling Griefelen op de verandering van traumasymptomen en
wordt in de huidige studie verwacht dat Griefelen een significante bijdrage levert aan het verminderen van traumasymptomen en het verbeteren van zelfregulatievaardigheden.
Gebaseerd op eerder onderzoek wordt een positieve samenhang tussen het aantal traumatische gebeurtenissen en traumasymptomen verwacht (Cook et al., 2017; Follette et al., 1996; Green et al., 2000; Miranda et al., 1997; Stöfsel & Mooren, 2011; Vanderfaeillie et al., 2014; Van der Kolk et al., 2005). Uitgaande van het onderzoek van Cook en collega’s (2017) wordt tevens een negatieve samenhang tussen het aantal traumatische gebeurtenissen en
zelfregulatievaardigheden verwacht. Verder wordt op basis van eerder onderzoek ook een positieve samenhang verwacht tussen leeftijd en zelfregulatievaardigheden (Calkins & Fox, 2002; Cicchetti et al., 1991; Karreman et al., 2006; Kochanska et al., 1995; LeCuyer-Maus & Houck, 2002; Rothbart & Bates, 2006). Eerder onderzoek heeft uitgewezen dat de leeftijd van een kind van invloed is op de reactie die het kind geeft op de traumatische gebeurtenis
(Dyregrov & Yule, 2006; Eland et al., 2000). Deze reactie is daarnaast afhankelijk van verschillende factoren, zoals de reactie van de ouders (Dyregrov & Yule, 2006; Eland et al., 2000) en zelfregulatievaardigheden van een kind (Cook et al., 2017). Het huidige onderzoek is dan ook exploratief wat betreft de samenhang van leeftijd en traumasymptomen bij deze jonge doelgroep. De behandeleffecten bij mensen die meerdere traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt, zijn minder overtuigend aangetoond in vergelijking met enkelvoudig trauma (Chemtob et al., 2000). Omdat meervoudig trauma vaak gecompliceerder is en de verwerking meestal ook langer duurt (Lang, 2015), wordt verwacht dat deze kinderen een lange, intensieve behandeling behoeven, wat Griefelen niet is. Om deze reden wordt verwacht dat de verandering in traumasymptomen en zelfregulatievaardigheden kleiner is naarmate een kind meer traumatische gebeurtenissen heeft meegemaakt. Verder is niet eerder onderzocht of de leeftijd waarop het trauma plaatsvond of de leeftijd waarop de behandeling is begonnen
van invloed is op het behandelresultaat (Foa et al., 2008). Het huidige onderzoek is dan ook exploratief wat betreft de invloed van leeftijd.
Methode Participanten
De steekproef binnen dit onderzoek bestond uit 45 jonge kinderen (n = 37 jongens en n = 8 meisjes) van een medisch kinderdagverblijf met een leeftijd tussen de 2.26 en 9.20 jaar (M = 5.53, SD = 1.82). Er bleek echter veel data te missen. Van de 45 participanten bleven 31 participanten met een leeftijd tussen de 3.09 en 9.20 jaar (M = 5.75, SD = 1.77) over die volledige data opleverden (n = 26 jongens en n = 5 meisjes). Van deze kinderen had 77% de Nederlandse nationaliteit. Alle kinderen ondergingen de behandeling Griefelen vanwege problemen met traumasymptomen en zelfregulatievaardigheden. De kinderen die ouder waren dan 7 jaar, waren op sociaal-emotioneel gebied jonger dan hun kalenderleeftijd, waardoor ze in aanmerking kwamen voor de behandeling Griefelen. De gemiddelde leeftijd van de ouders, verzorgers of voogden van de kinderen was 35 jaar (M = 35.66, SD = 7.19). Van de ouders, verzorgers of voogden hadden de meeste (61.3%) een HBO opleiding afgerond. De rest van de ouders (38.7%) had de middelbare school of geen opleiding afgerond.
Van de 14 participanten die zijn verwijderd hadden 13 participanten deelgenomen aan de voormeting van traumasymptomen (zie Tabel 1). Van deze participanten hadden slechts 3 naast de voormeting van traumasymptomen ook deelgenomen aan de voormeting van
zelfregulatievaardigheden. Uit de onafhankelijke t-toets bleek dat de participanten die wel zijn meegenomen in de analyses, niet significant verschilden van de participanten die niet zijn meegenomen in de analyses wat betreft leeftijd (t(42) = .832, p = .408), het aantal
meegemaakte traumatische gebeurtenissen (t(42) = -.033, p = .974), totaalscore van de voormeting van traumasymptomen (t(42) = -.103, p = .918) en totaalscore van de voormeting
van zelfregulatievaardigheden (t(36) = -.624, p = .537). Er lijkt dus geen sprake te zijn van selectieve uitval.
Procedure
Er zijn vragenlijsten afgenomen waarmee variabelen zijn gemeten als
traumasymptomen, zelfregulatievaardigheden en het aantal meegemaakte traumatische gebeurtenissen. Daarnaast is om de demografische achtergrond gevraagd. De vragenlijsten over traumasymptomen, het aantal meegemaakte traumatische gebeurtenissen en de demografische achtergrond zijn afgenomen bij de ouders, de verzorgers of de voogden. Zelfregulatie is geobserveerd door de groepsleiding. De vragenlijsten en het observatie-instrument zijn per e-mail verstuurd aan de participanten. Het afnemen van de vragenlijsten heeft plaatsgevonden voor de start van de behandeling en direct na de behandeling. Alle ouders, verzorgers of voogden hebben toestemming gegeven voor het gebruik van de data en zijn op de hoogte van dit onderzoek.
Griefelen, de behandeling
Griefelen bestaat uit tien bijeenkomsten en elke bijeenkomst heeft dezelfde opbouw. Elke bijeenkomst begint met een lied over Stokkie het stokstaartje, dat gezamenlijk wordt gezongen en wordt begeleid met muziekinstrumenten. Hierna volgt een verhaal op rijm, waarin verschillende dieren centraal staan. Stokkie het stokstaartje is nieuwsgierig en maakt van alles mee. Als hij stress ervaart, zal hij allereerst steun zoeken bij een vertrouwd dier, zoals zijn moeder of als hij op reis is bij Giraf. Giraf adviseert en helpt de andere dieren in het verhaal. Krokodil voelt van alles en heeft veel stress, wat eruitziet als boosheid. Zijn reactie op stress is dan ook agressie. Vogel ervaart ook stress en de stressreactie van Vogel is
vluchten. De stressreactie van Schildpad is zich terug te trekken, Schildpad raakt dan tijdelijk verlamd of bevroren. De dieren hebben de hulp van andere dieren nodig om met de
wat de dieren in het verhaal voelen en ervaren en waar zij dit voelen in hun eigen lichaam (lichamelijke gewaarwordingen). Door middel van de mindfulness-vaardigheden gronden en ademen, leert het kind zichzelf te reguleren en weer rustig te worden. ‘Gronden’ betekent letterlijk ‘verbinding maken met de grond’, zodat kinderen stevig in hun lichaam zijn, stevig staan, liggen of zitten en kunnen vertrouwen op hun eigen ‘wortels’. Wanneer een kind stevig staat, kan worden overgegaan naar de tweede vaardigheid ‘ademen’: het kind dient zich bewust te worden van zijn ademhaling. Ademhaling staat direct in verband met lichamelijke gewaarwordingen en emoties, zoals het hyperventileren in stresssituaties of het stokken van je ademhaling als je schrikt. Tijdens Griefelen leert een kind bewust te worden van lichamelijke gewaarwordingen, zich actief te richten op de adem, de in- en uitademing in balans te brengen en hierdoor rust in het eigen lichaam te vinden en weer terug te komen in het eigen ritme (Beerkens & Verhelst, 2018). Na de spelletjes gaan de kinderen en de begeleider ‘griefelen’. Hierbij gaan ze onder begeleiding van rustige muziek, waarbij de melodie herhalend is, op een kussen met een deken liggen, hebben ze een knuffel dichtbij en strijken ze met een veertje langs hun armen en/of gezicht. Door te griefelen kunnen kinderen duidelijk in hun lichaam voelen wat het verschil is tussen spanning en ontspanning. Na het griefelen wordt het afscheidslied gezongen, gezamenlijk opgeruimd om weer terug te komen in de dagelijkse routine. Het kind krijgt een verwerkingsplaat mee voor thuis. Doordat iedere bijeenkomst dezelfde opbouw heeft, in combinatie met de ritmische muziek en de verhalen, komen de kinderen in een ritme (Beerkens & Verhelst, 2018).
De behandeling Griefelen is gebaseerd op een aantal elementen waarmee deze behandeling zich onderscheidt van andere traumabehandelingen voor kinderen. Vanuit het psychobiologisch perspectief ontstaan traumasymptomen door een verstoring van het psychobiologische evenwicht tussen de verschillende delen van het neurologische systeem (Van der Kolk, 2006; Perry, 2006). Door de verstoring blijven instinctieve reacties op trauma
(vechten, vluchten, bevriezen) op een ongezonde manier aanwezig tot ver na het trauma. Hierdoor ontstaan grote fysiologische, hormonale en neurologische veranderingen in het lichaam (Van der Kolk, 2006; Perry, 2006).
Daarnaast is ritme een belangrijk element binnen Griefelen. Door voorspelbare en patroonmatige stress wordt het vermogen om op stress te reageren veerkrachtig en flexibel. Overbelasting van de stressnetwerken kan echter voor desorganisatie en disfunctie van het brein zorgen. Om een responsief stressreactiesysteem te kunnen ontwikkelen, hebben kinderen herhaalde, patroonmatige lichamelijke verzorging nodig, zoals het wiegen van het kind en slaapliedjes zingen (Perry & Szalavitz, 2007).
Traumatische ervaringen worden verwerkt in een staat van optimale arousal (Ogden, Pain, & Fisher, 2006). De ideale zone tussen de twee extreme fysiologische toestanden, namelijk autonome hyper- en hypo-arousal, is voor het eerst beschreven door Siegel (1999) als de Window of Tolerance. Dit is het bereik waarbinnen een individu psychofysiologische opwinding ervaart als aanvaardbaar of beheersbaar. Binnen dit optimale bereik kan een individu cognitieve, emotionele en sensomotorische informatie integreren (Struik, 2010). Griefelen richt zich op het ontwikkelen dan wel het stabiel maken van de Window of Tolerance, om traumatische ervaringen te kunnen verwerken (Beerkens & Verhelst, 2018). Mindfulness afgeleid van een boeddhistische traditie en wordt beschreven als een bewustzijnsstaat (Brown & Ryan, 2003). Interne en externe gewaarwordingen, zoals gedachten of fysieke sensaties, worden bij mindfulness opgemerkt zonder oordeel of uitwerking. Er wordt aandacht aan geschonken in het huidige moment en op een niet-oordelende manier (Kabat-Zinn, 1994). Beoefenaars van mindfulness leren door middel van oefeningen hun aandacht voortdurend terug te brengen naar het huidige moment en de huidige ervaring, door de huidige gedachten, emoties of lichaamssensaties op te merken. Deze
gevoelens of lichaamssensaties, in plaats van een stabiele weerspiegeling van het zelf (Coffman, Dimidjian, & Baer, 2006). Dit proces wordt ook wel decentralisatie genoemd en zorgt ervoor dat een persoon op de ervaring zelf kan reflecteren, in plaats van deze ervaring te beoordelen. Dit leidt ertoe dat men ervaringen kan toelaten in plaats van vermijden. Het opnemen van mindfulness-vaardigheden in een traumabehandeling kan nuttig zijn om vermijding van de cliënt tijdens de behandeling te verminderen (Cloitre & Koenen, 2001). Ook wordt binnen Griefelen gebruik gemaakt van beeldcommunicatie. Het kind kan aan de hand hiervan in het lichaam van de dieren aangeven wat er in het dier omgaat om op deze wijze een overdracht te maken naar het eigen lichaam, zonder dat het kind hier enige verbale expressie en/of betekenis aan toe hoeft te kennen (Mathur, 2006; Hellendoorn, 1992). Een kind hoeft daardoor niet over de meegemaakte traumatische gebeurtenis te vertellen. Onderscheidend met andere traumabehandelingen richt de behandeling Griefelen zich dus op het gaan van spanning naar ontspanning. Het kind kan hierdoor uit de
overlevingsmodus kan komen. Dit wordt onder andere gedaan doormiddel van
beeldcommunicatie, waardoor het kind niet over de traumatische gebeurtenis hoeft te praten. Daarnaast is er aandacht voor het ontwikkelen van een responsief reactiesysteem en het ontwikkelen dan wel stabiel maken van de Window of Tolerance (Beerkens & Verhelst, 2018).
Instrumenten
Trauma Symptom Checklist for Young Children. In dit onderzoek zijn de
traumasymptomen gemeten aan de hand van de Nederlandse versie van de Trauma Symptom Checklist for Young Children (TSCYC; Briere et al., 2001). De vragenlijst bestaat uit 90 items welke gelijk verdeeld zijn over 8 klinische schalen en 2 validiteitsschalen. De 8 klinische schalen zijn: Herbeleving, Vermijding, Prikkelbaarheid, Dissociatie, Depressie, Angst, Woede en Seksuele Zorgen. De twee validiteitsschalen betreffen Ontkenning en
Atypische Respons. Omdat deze laatste twee validiteitsschalen betreffen, waarmee enkel kan worden nagegaan of een persoon eerlijk is, de test niet manipuleert of de vragen misleidend beantwoordt, is er in het huidige onderzoek voor gekozen deze schalen niet mee te nemen. Er is een score gegeven voor alle items binnen deze schalen aan de hand van een vierpuntschaal (0 = niet en 4 = heel vaak). Eén item van de schaal Prikkelbaarheid is bijvoorbeeld: ‘Deinst terug of schrikt wanneer iemand snel beweegt of bij een hard geluid’ (Briere et al., 2001). De schalen Dissociatie, Depressie, Angst, Woede en Seksuele Zorgen hebben te maken met emotionele en gedragsproblemen. De schalen Herbeleving, Vermijding en Prikkelbaarheid hebben te maken met posttraumatische stresssymptomen. Er is een duidelijke tweedeling aan te wijzen wat betreft de schalen van deze vragenlijst, waardoor in dit onderzoek ervoor is gekozen de schalen samen te voegen in de overkoepelende schalen Emotionele en
Gedragsproblemen en Posttraumatische Stresssymptomen. De totaalscores en schaalscores hadden een hoge betrouwbaarheid. De gevonden Cronbach’s alfa’s bij respectievelijk de voor- en nameting van de totaalscore zijn = .92 en = .93. De gevonden Cronbach’s alfa’s bij respectievelijk de voor- en nameting van de schaalscores zijn: Emotionele en
Gedragsproblemen (.88 en .89) en Posttraumatische Stresssymptomen (.83 en .85). De interne consistentie en test-hertest betrouwbaarheid van de schalen zijn beoordeeld als voldoende. Het instrument is valide, betrouwbaar en vergelijkbaar met de originele Amerikaanse versie om traumasymptomen bij jonge kinderen te meten via het verslag van de ouders/verzorgers (Tierolf, Schuengel, & Lamers-Winkelman, 2017).
Zelfregulatievaardigheden in het Onderwijs. Zelfregulatievaardigheden zijn gemeten door middel van het observatie-instrument Zelfregulatie in het Onderwijs (ZO!; Smeets et al., 2016). Dit instrument bestaat uit 15 items, verdeeld over drie schalen, te weten Taakgericht gedrag (5 items), Zelfbewustzijn en reflectie (3 items) en Interactie in de klas (7 items). Er is een score gegeven voor alle items binnen deze drie schalen aan de hand van een
vierpuntschaal. Elke schaal liep van fase 1 pre-regulatie (score 1), via fase 2 externe regulatie (score 2), en fase 3 co-regulatie (score 3) naar fase 4 zelfregulatie (score 4). Een indicator van fase 1 pre-regulatie was bij het item fysieke (on)rust: ‘De leerling houdt het niet vol om gedurende een taak te blijven zitten’. Een indicator van fase 2 externe regulatie voor hetzelfde item is: ‘De leerling houdt het gedeeltelijk vol om gedurende een taak te blijven zitten’. Voor fase 3 co-regulatie was ‘De leerling houdt het wel vol om gedurende een taak rustig te blijven zitten’, een indicator voor het item fysieke (on)rust. Tenslotte was voor dit item een indicator van fase 4 zelfregulatie: ‘De leerling houdt het langer dan de lengte van de taak vol om rustig te blijven zitten’. Totaalscores en schaalscores hadden een hoge betrouwbaarheid. De
gevonden Cronbach’s alfa’s bij respectievelijk de voor- en nameting van totaalscore zijn = .93 en = .91. De gevonden Cronbach’s alfa’s bij respectievelijk de voor- en nameting voor de schaalscores zijn: Taakgericht gedrag (.83 en .78), Zelfbewustzijn en reflectie (.83 en .76) en Interactie in de klas (.86 en .84). De Cronbach’s alfa’s duiden op een goede interne consistentie. Voor de begripsvaliditeit waren er positieve indicaties gevonden. Er is geen onderzoek gedaan naar de criteriumvaliditeit, omdat de looptijd van het onderzoek dit niet toeliet (Smeets et al., 2016).
Meegemaakte Gebeurtenissen Vragenlijst. In dit onderzoek is het aantal traumatische gebeurtenissen gemeten door de zelf samengestelde Meegemaakte
Gebeurtenissen Vragenlijst (i.e. MGV). Deze vragenlijst is onder andere gebaseerd op de Adverse Childhood Experiences (ACE; Felitti et al., 1998) en aangevuld met de Vragenlijst Meegemaakte Gebeurtenissen (VMG; Vermulst, Kroes, De Meyer, Nguyen & Veerman, 2015). De vragen bevatte onderwerpen als overlijden van een dierbare, mishandeling, (seksueel)-misbruik of armoede. De MGV bestaat uit 12 items en werden met ‘nee’, ‘ja, recent (binnen het afgelopen jaar) of ‘ja, langer dan een jaar geleden’ beantwoord. Een voorbeeld van een item van deze vragenlijst is: ‘Ging een lid van uw huishouden ooit naar de
gevangenis?’. Het aantal vragen die met ‘ja’ is beantwoord, gaf het aantal meegemaakte traumatische gebeurtenissen aan.
Data-analyse
Voor beantwoording van de eerste deelvraag, (1) ‘Wat is de samenhang tussen het aantal meegemaakte traumatische gebeurtenissen, leeftijd en traumasymptomen en zelfregulatievaardigheden bij jonge kinderen?’, is gebruik gemaakt van Pearsons’
correlatiecoëfficiënt. Om de tweede deelvraag (2) ‘In hoeverre zijn de traumasymptomen en zelfregulatievaardigheden van jonge kinderen, die de behandeling Griefelen hebben gevolgd, veranderd?’ te beantwoorden, is gebruik gemaakt van repeated measures ANOVA. Hierbij zijn de binnen-participanten variabelen de voor- en nameting van traumasymptomen en zelfregulatievaardigheden. Om de derde deelvraag (3) ‘Welke invloed hebben het aantal meegemaakte traumatische gebeurtenissen en leeftijd van jonge kinderen, gedurende de behandeling Griefelen, op de verandering van traumasymptomen en
zelfregulatievaardigheden?’ te beantwoorden, is gebruik gemaakt van repeated measures ANCOVA. Het aantal meegemaakte traumatische gebeurtenissen en leeftijd zijn opgenomen als covariaten.
Resultaten
De eerste deelvraag luidde: (1) ‘Wat is de samenhang tussen het aantal meegemaakte traumatische gebeurtenissen, leeftijd en traumasymptomen en zelfregulatievaardigheden bij jonge kinderen?’. Allereerst is gekeken naar de samenhang tussen het aantal meegemaakte traumatische gebeurtenissen en de totaalscores en de schaalscores van traumasymptomen en zelfregulatievaardigheden in de voor- en nameting (zie Tabel 2). Het aantal meegemaakte traumatische gebeurtenissen is enkel tijdens de voormeting gemeten. Er bestaat in zowel de voor- als de nameting geen significante samenhang tussen het aantal meegemaakte
traumatische gebeurtenissen en de totaalscores en de schaalscores van traumasymptomen en zelfregulatievaardigheden. Dit betekent dat er bij een groter aantal meegemaakte traumatische gebeurtenissen niet per se sprake is van meer traumasymptomen of minder
zelfregulatievaardigheden.
Vervolgens is gekeken naar de samenhang tussen leeftijd en de totaalscores en de schaalscores van traumasymptomen in de voor- en nameting. Er bestaat zowel in de
voormeting als in de nameting geen significante samenhang tussen leeftijd en de totaalscores en de schaalscores van traumasymptomen. Dit betekent dus dat bij oudere dan wel jongere kinderen niet per se sprake is van meer traumasymptomen op de voor- en de nameting. Verder is gekeken naar de samenhang tussen leeftijd en de totaalscores en de schaalscores van zelfregulatievaardigheden in de voor- en nameting. Er bestaat in de
voormeting een significant positieve samenhang tussen leeftijd en zelfregulatievaardigheden (r = .51, p <0.01), tussen leeftijd en taakgericht gedrag (r = .37, p <0.05), tussen leeftijd en zelfbewustzijn en reflectie (r = .50, p <0.01) en tussen leeftijd en interactie in de klas (r = .52, p <0.01). De samenhang voor deze schalen is gemiddeld. De samenhang betekent dat hoe ouder het kind is, des te meer zelfregulatievaardigheden, taakgericht gedrag, zelfbewustzijn en reflectie en interactie in de klas het kind voor de behandeling Griefelen vertoonde.
Verder is er in de nameting alleen voor de totaalscore en enkele schaalscores van zelfregulatievaardigheden een significante samenhang gevonden met leeftijd in de nameting. Zo is er een significante positieve samenhang gevonden tussen leeftijd en
zelfregulatievaardigheden (r = .52, p <0.01), tussen leeftijd en zelfbewustzijn en reflectie (r = .47, p <0.01) en tussen leeftijd en interactie in de klas (r = .56, p <0.01). De samenhang tussen deze schalen is ook gemiddeld. De samenhang betekent dat hoe ouder het kind is, des te meer zelfregulatievaardigheden, zelfbewustzijn en reflectie en interactie in de klas het kind na de behandeling Griefelen vertoonde.
Om inzicht te krijgen in de stabiliteit van de onderzochte variabelen is gekeken naar de samenhang tussen voor- en nameting van de schalen (zie Tabel 3). Er bestaat een significant positieve samenhang tussen de voor- en nameting van traumasymptomen (r = .83, p <0.05), emotionele en gedragsproblemen (r = .84, p <0.01), posttraumatische stresssymptomen (r = .78, p <0.01), zelfregulatievaardigheden (r = .92, p <0.01), taakgericht gedrag (r = .93, p <0.01), zelfbewustzijn en reflectie (r = .88, p <0.01) en interactie in de klas (r = .85, p <0.01). De samenhang tussen de voor- en nameting is bij deze schalen sterk, wat betekent dat een kind dat bijvoorbeeld hoog scoort op de voormeting, ook hoog scoort op de nameting en omgekeerd. Ondanks het feit dat er mogelijk sprake is van een (significante) verandering tussen de voor- en nameting op traumasymptomen en zelfregulatievaardigheden, scoort een kind dus vrij stabiel op deze variabelen.
Om de vraag ‘In hoeverre zijn de traumasymptomen en zelfregulatievaardigheden van jonge kinderen, die de behandeling Griefelen hebben gevolgd, veranderd?’ te beantwoorden, is allereerst gekeken naar het verschil tussen de voor- en de nameting van traumasymptomen. Er blijkt sprake te zijn van een significant negatief verschil is op traumasymptomen (F(1, 30) = 15.68, p <.001, η2
p= .34) (zie Tabel 4). De effectgrootte van traumasymptomen is groot, wat
opzichte van de voormeting. Er is dus een sterke aanwijzing dat gedurende de behandeling Griefelen traumasymptomen afnemen. Voor de afzonderlijke schalen van traumasymptomen wordt een significant negatief verschil gevonden tussen de voor- en nameting van emotionele en gedragsproblemen (F(1, 30) = 12.09, p =.002, η2
p = .29) en posttraumatische
stresssymptomen (F(1, 30) = 11.02, p = .002, η2
p = .27). De effectgroottes zijn voor beide
schalen groot, wat betekent dat er op de nameting een sterke afname van emotionele en gedragsproblemen en posttraumatische stresssymptomen zichtbaar is ten opzichte van de voormeting. Er is dus een sterke aanwijzing dat gedurende de behandeling Griefelen emotionele en gedragsproblemen en posttraumatische stresssymptomen afnemen.
Vervolgens is gekeken naar het verschil tussen de voor- en de nameting van
zelfregulatievaardigheden (zie Tabel 4). Er blijkt sprake te zijn van een significant positief verschil tussen de voor- en nameting (F(1, 30) = 30.45, p <.001, η2
p = .50). De effectgrootte
van zelfregulatievaardigheden is groot, wat betekent dat er op de nameting een sterke toename van zelfregulatievaardigheden zichtbaar is ten opzichte van de voormeting. Er is dus een sterke aanwijzing dat gedurende de behandeling Griefelen zelfregulatievaardigheden toenemen. Voor de schalen van zelfregulatievaardigheden blijkt dat er sprake is van een significant positief verschil tussen de voor- en nameting voor taakgericht gedrag (F(1, 30) = 28.28, p <.001, η2
p = .49), zelfbewustzijn en reflectie (F(1, 30) = 9.98, p = .004, η2p = .25) en
interactie in de klas (F(1, 30) = 17.13, p <.001, η2
p = .36). De effectgroottes zijn voor alle drie
de schalen groot, wat betekent dat er op de nameting een sterke toename van taakgericht gedrag, zelfbewustzijn en reflectie en interactie in de klas zichtbaar is ten opzichte van de voormeting. Er is dus een sterke aanwijzing dat gedurende de behandeling Griefelen taakgericht gedrag, zelfbewustzijn en reflectie en interactie in de klas toenemen.
Tenslotte is de vraag ‘Welke invloed hebben het aantal meegemaakte traumatische gebeurtenissen en leeftijd bij jonge kinderen gedurende de behandeling Griefelen op de
verandering van traumasymptomen en zelfregulatievaardigheden?’ onderzocht. Als het aantal meegemaakte traumatische gebeurtenissen als covariaat wordt meegenomen, wordt er voor traumasymptomen een significante meting x aantal ACE’s interactie-effect gevonden (F(1,29) = 8.82, p = .006, η2
p = .23) (zie Tabel 5). Dit betekent dat de eerder gevonden vermindering
van traumasymptomen gedurende de behandeling Griefelen wordt beïnvloed door het aantal meegemaakte traumatische gebeurtenissen. De vermindering hoeft dus niet gelijk te zijn voor kinderen met verschillende aantallen meegemaakte traumatische gebeurtenissen.
Om te onderzoeken welke kinderen meer baat hebben bij de behandeling Griefelen en dus een grotere vermindering van traumasymptomen laten zien, zijn de kinderen opgedeeld in groepen op basis van het aantal meegemaakte traumatische gebeurtenissen. De eerste groep betrof kinderen die maximaal één traumatische gebeurtenis hadden meegemaakt. De tweede groep betrof kinderen met meervoudig trauma, dus kinderen die meer dan één traumatische gebeurtenis hadden meegemaakt. Deze tweedeling is gemaakt omdat, zoals eerder genoemd, uit onderzoek van Chemtob en collega’s (2000) is gebleken dat behandeleffecten bij mensen die meerdere traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt, minder overtuigend is aangetoond in vergelijking met enkelvoudig trauma. Als een groep op basis van aantal meegemaakte traumatische gebeurtenissen als factor wordt meegenomen, wordt er voor traumasymptomen echter geen significant effect gevonden (zie Tabel 6). Dit betekent dat de groepen niet significant van elkaar verschillen en dus niet vastgesteld kan worden welke kinderen een grotere vermindering van traumasymptomen laten zien op basis van het aantal meegemaakte gebeurtenissen.
Wanneer wordt gekeken op schaalniveau, wordt er enkel voor emotionele en
gedragsproblemen een significant meting x aantal ACE’s interactie-effect gevonden (F(1,29) = 7.71, p = .010, η2
p = .21). Dit betekent dat de eerder gevonden vermindering van emotionele
meegemaakte traumatische gebeurtenissen dat een kind heeft meegemaakt. De vermindering hoeft dus niet gelijk te zijn voor kinderen met verschillende aantallen meegemaakte
traumatische gebeurtenissen.
Om te onderzoeken welke kinderen meer baat hebben bij de behandeling Griefelen en dus een grotere vermindering van emotionele en gedragsproblemen laten zien, is de groep op basis van aantal meegemaakte traumatische gebeurtenissen wederom meegenomen als factor. Er wordt voor emotionele en gedragsproblemen geen significant effect gevonden. Dit
betekent dat de groepen niet significant van elkaar verschillen en dus niet vastgesteld kan worden welke kinderen een grotere vermindering van emotionele en gedragsproblemen laten zien op basis van het aantal meegemaakte gebeurtenissen.
Wanneer het aantal meegemaakte traumatische gebeurtenissen als covariaat wordt meegenomen, is voor zowel de totaalscores als de schaalscores van zelfregulatievaardigheden geen significant meting x aantal ACE’s interactie-effect gevonden. Dit betekent dat de eerder gevonden vermindering van zelfregulatievaardigheden, taakgericht gedrag, zelfbewustzijn en reflectie en interactie in de klas gedurende de behandeling Griefelen niet wordt beïnvloed door het aantal traumatische gebeurtenissen dat een kind heeft meegemaakt.
Wanneer leeftijd als covariaat wordt meegenomen, wordt voor zowel de totaalscores en de schaalscores van traumasymptomen geen significant meting x leeftijd interactie-effect gevonden (zie Tabel 7). Dit betekent dat de eerder gevonden vermindering van
traumasymptomen, emotionele en gedragsproblemen en posttraumatische stresssymptomen gedurende de behandeling Griefelen niet wordt beïnvloed door de leeftijd van het kind. Het lijkt er dus op dat de vermindering van traumasymptomen, emotionele en gedragsproblemen en posttraumatische stresssymptomen even groot is voor deze leeftijdsgroep.
Ook voor de totaalscores en schaalscores van zelfregulatievaardigheden wordt geen significant meting x leeftijd interactie-effect gevonden als leeftijd als covariaat wordt
meegenomen. Dit betekent dat ook voor de eerder gevonden verbetering van
zelfregulatievaardigheden, taakgericht gedrag, zelfbewustzijn en reflectie en interactie in de klas gedurende de behandeling Griefelen, niet wordt beïnvloed door de leeftijd van het kind. Het lijkt er dus op dat de verbetering van zelfregulatievaardigheden, taakgericht gedrag, zelfbewustzijn en reflectie en interactie in de klas even groot is voor deze leeftijdsgroep.
Discussie
Traumabehandeling bij kinderen is belangrijk om trauma te verwerken en de negatieve gevolgen van traumatische gebeurtenissen te reduceren. Tot op heden is er geen empirisch onderzoek gedaan naar de verandering van traumasymptomen en zelfregulatievaardigheden gedurende de behandeling Griefelen, met daarbij inbegrepen de invloed van het aantal meegemaakte traumatische gebeurtenissen en leeftijd op de verandering. Het doel van deze studie was te onderzoeken of gedurende de behandeling Griefelen traumasymptomen en zelfregulatievaardigheden veranderden en of het aantal traumatische gebeurtenissen en leeftijd van invloed waren.
Uit dit onderzoek blijkt dat kinderen die meer traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt, niet meer en ook niet minder traumasymptomen of zelfregulatievaardigheden vertonen. Dit lijkt in contrast te staan met wat verwacht werd op basis van eerder onderzoek (Cook et al., 2017; Follette et al., 1996; Green et al., 2000; Miranda et al., 1997; Stöfsel & Mooren, 2011; Vanderfaeillie et al., 2014; Van der Kolk et al., 2005). Op basis van onderzoek van Cook en collega’s (2017) werd verwacht dat kinderen die meer traumatische
gebeurtenissen hebben meegemaakt, een verminderd vermogen hebben om zichzelf te
reguleren met als gevolg dat zij meer gedragsmatige en emotionele problemen vertonen. Ook werd uit onderzoek verwacht dat kinderen, die gedurende hun kindertijd meer traumatische gebeurtenissen meemaakten, ook meer traumasymptomen vertonen (Follette et al., 1996; Green et al., 2000; Vanderfaeillie et al., 2014). Een verklaring hiervoor kan zijn dat meegemaakte gebeurtenissen ook positief kunnen uitpakken voor een kind. Als een ouder bijvoorbeeld naar de gevangenis moet, kan dit een traumatische gebeurtenis voor een kind zijn, het kind ‘verliest’ immers een ouder. Anderzijds, als deze ouder trauma veroorzaakt bij het kind, door bijvoorbeeld mishandeling en/of seksueel misbruik, kan het feit dat de ouder naar de gevangenis moet, ook positief uitpakken voor het kind. De oorzaak van het trauma
wordt immers weggehaald bij het kind. Een meegemaakte gebeurtenis zoals in dit onderzoek is gemeten, werd per definitie gezien als een traumatische gebeurtenis. Er werd geen rekening gehouden met de waarde (positief of negatief) van deze gebeurtenis voor het kind. Een tweede mogelijke verklaring is dat traumatische gebeurtenissen die als negatief zijn ervaren ook kunnen verschillen qua ernst. Een aantal onderzoeken bij volwassenen wijst uit dat een interpersoonlijke traumatische gebeurtenis (zoals verkrachting, fysieke mishandeling) sneller leidt tot PTSS, dan niet-persoonlijke traumatische gebeurtenissen (zoals een natuurramp of een ongeval) (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, & Nelson, 1995; Resnick, Kilpatrick, Dansky, Saunders, & Best, 1993). Mogelijk is niet het aantal meegemaakte traumatische gebeurtenissen, maar de ernst van de gebeurtenis bepalend voor hoeveel traumasymptomen en zelfregulatievaardigheden een kind vertoond. Een derde mogelijke verklaring hiervoor kan zijn is dat het aantal traumatische gebeurtenissen enkel tijdens de voormeting werd gemeten en niet tijdens de nameting. Het is mogelijk dat een kind gedurende de behandeling Griefelen een traumatische gebeurtenis meemaakte, wat mogelijk van invloed is op de uitkomsten van dit onderzoek. Dit is echter niet gemeten en dus niet meegenomen in dit onderzoek.
Verder blijkt uit dit onderzoek dat oudere kinderen meer zelfregulatievaardigheden laten zien. Deze bevinding is in lijn met eerdere onderzoeken die het verloop van de
ontwikkeling van zelfregulatievaardigheden beschrijven, waaruit blijkt dat naarmate een kind ouder wordt, deze ook meer zelfregulatie vertoont (Calkins et al., 2002; Cicchetti et al., 1991; Calkins & Fox, 2002). Er is geen verband gevonden tussen traumasymptomen en leeftijd. Oudere of jongere kinderen laten bijvoorbeeld niet per se meer traumasymptomen zien. Verklaringen hiervoor kunnen zijn dat de leeftijden van de onderzochte kinderen te dicht bij elkaar lagen en/of dat de onderzochte kinderen op sociaal-emotioneel gebied jonger
functioneerden dan hun kalenderleeftijd, waardoor er geen verschil in traumasymptomen kon worden gevonden.
Ten aanzien van de behandeling Griefelen, geldt dat op basis van dit onderzoek geconcludeerd kan worden dat traumasymptomen afnemen en zelfregulatievaardigheden toenemen gedurende de behandeling Griefelen. Dit komt overeen met eerdere bevindingen zoals blijkt uit onderzoek van Dekker (2018). Ondanks deze gemeten verandering in traumasymptomen en zelfregulatievaardigheden scoren de kinderen vrij stabiel op deze variabelen. Een kind dat bijvoorbeeld veel traumasymptomen vertoonde voor de behandeling Griefelen, vertoonde, ondanks een significante afname, ook veel traumasymptomen na de behandeling Griefelen. Door het ontbreken van een controlegroep, kan enkel gesteld worden dat er verandering heeft plaatsgevonden gedurende de behandeling Griefelen en niet dat er een daadwerkelijk effect is door Griefelen.
Voorts blijkt uit het onderzoek dat de afname van traumasymptomen en emotionele gedragsproblemen wordt beïnvloed door het aantal meegemaakte traumatische
gebeurtenissen. Op basis van dit onderzoek kon echter niet vastgesteld worden of kinderen met enkelvoudig trauma of meervoudig trauma meer baat hebben bij Griefelen. Daarnaast kon niet worden vastgesteld wat de invloed is van het aantal meegemaakte traumatische
gebeurtenissen op de verbetering van zelfregulatievaardigheden. Deze bevindingen lopen niet volledig gelijk met de resultaten uit het onderzoek van Chemtob en collega’s (2000), waaruit naar voren kwam dat de behandeleffecten bij mensen, die meerdere traumatische
gebeurtenissen hebben meegemaakt, minder overtuigend zijn aangetoond in vergelijking met de behandeleffecten bij mensen met enkelvoudig trauma. Daarnaast staan deze bevindingen ook deels in contrast met wat werd verwacht op basis van eerder onderzoek van Lang (2015) waaruit bleek dat kinderen die meerdere traumatische gebeurtenissen hadden meegemaakt, een lange, intensieve behandeling nodig hebben en daardoor minder baat zouden hebben bij Griefelen. Mogelijke verklaringen hiervoor kunnen ook zijn dat de meegemaakte traumatische gebeurtenissen ook positief kunnen uitpakken voor een kind of dat een kind gedurende de
behandeling Griefelen een traumatische gebeurtenis meemaakte, wat niet is gemeten in dit onderzoek. Tenslotte is het mogelijk dat niet het aantal meegemaakte traumatische
gebeurtenissen, maar de ernst van de gebeurtenis van invloed op het behandelresultaat. Eerder was nog niet onderzocht of de leeftijd waarop het trauma plaatsvond of de leeftijd waarop de behandeling is begonnen van invloed is op het behandelresultaat (Foa et al., 2008). Op basis van dit onderzoek kon niet worden vastgesteld welke invloed de leeftijd van een kind heeft op de afname van traumasymptomen en de verbetering van
zelfregulatievaardigheden. Dit kan mogelijk ook komen omdat de leeftijden van de onderzochte kinderen te dicht bij elkaar lagen en/of de mogelijkheid dat de onderzochte kinderen op sociaal-emotioneel gebied jonger functioneerden dan hun kalenderleeftijd, waardoor er geen verschil in traumasymptomen kon worden gevonden.
Kwaliteiten huidig onderzoek
Gedurende dit onderzoek is er gebruik gemaakt van betrouwbare en valide
instrumenten. Hierbij is veel aandacht geweest voor de beschikbare data. Enerzijds is gekeken in hoeverre de data volledig waren en anderzijds of er sprake was van selectieve uitval. Dit biedt als meerwaarde dat enkel betrouwbare data, die een antwoord bieden op de gestelde deelvragen, ook daadwerkelijk zijn geïncludeerd in het onderzoek. Daarnaast is in dit onderzoek rekening gehouden met de hoeveelheid analyses die zijn uitgevoerd. Dit kan worden gezien als kwaliteit, immers, hoe meer toetsen worden uitgevoerd, hoe hoger de kans is op kapitalisatie op toeval (Van Rossem, 2006). Tenslotte is tot op heden niet onderzocht in hoeverre traumasymptomen en zelfregulatievaardigheden veranderen gedurende de
behandeling Griefelen en welke invloed het aantal traumatische gebeurtenissen en leeftijd op deze verandering heeft. Dat maakt dit onderzoek uniek in zijn wetenschappelijke en
maatschappelijke bijdrage. Restricties huidig onderzoek
Een mogelijke beperking van dit onderzoek ligt in het feit dat veel data niet kon
worden meegenomen en daardoor het aantal participanten aanzienlijk verminderde. Het kleine aantal participanten heeft invloed op de power van dit onderzoek, waardoor bepaalde
verschillen in invloed naar voren komen als niet significant, terwijl deze in werkelijkheid mogelijk wel significant zijn (Cohen, 1977). Het uitbreiden van het onderzoek naar meerdere medisch kinderdagverblijven zal leiden tot een grotere steekproef, wat zou leiden tot een betere inschatting van de werkelijke invloed.
Een tweede beperking is dat er veel minder meisjes meededen aan het onderzoek dan jongens. Kindermishandeling, inclusief seksueel misbruik, heeft verschillende effecten bij adolescenten mannen en vrouwen. Waxman, Fenton, Skodol, Grant en Hasin (2014) onderzochten de invloed van gender in relatie tussen kindermishandeling en
persoonlijkheidsstoornissen. Meisjes hebben meer de neiging om zich sociaal terug te trekken en jongens laten meer externaliserend gedrag zien na het misbruik. Daarnaast vonden zij dat mannen over het algemeen een verhoogd risico hadden op antisociale en narcistische
persoonlijkheidsstoornissen, terwijl vrouwen meer risico liepen voor ontwijkende, paranoïde en schizoïde persoonlijkheidsstoornissen. Daarnaast is de prevalentie van PTSS is tweemaal zo hoog bij vrouwen als bij mannen. Vrouwen maken dan ook vier keer meer kans op het ontwikkelen van PTSS bij blootstelling aan hetzelfde trauma. Er is echter weinig onderzoek gedaan of het verschil in geslacht van invloed is op het behandelresultaat (Foa et al., 2008). Doordat in het huidige onderzoek weinig meisjes hebben meegedaan, is het niet mogelijk geweest om te onderzoeken of het geslacht een voorspelling is voor het behandelresultaat.
De grote mate van homogeniteit tussen de participanten is een derde beperking van het huidige onderzoek. De onderzochte kinderen komen allemaal uit hetzelfde medisch
kinderdagverblijf en het betreft een klinische groep. Dat heeft als gevolg dat de gevonden resultaten mogelijk niet generaliseerbaar zijn naar andere kinderen met een
traumageschiedenis en de algemene populatie. Mogelijk zijn andere factoren van het medisch kinderdagverblijf van invloed geweest op het verminderen van traumasymptomen en het verbeteren van zelfregulatievaardigheden. Er is dan ook binnen het huidige onderzoek niet gebruik gemaakt van een controlegroep en dus niet gecontroleerd voor een ander effect.
Een laatste beperking ligt in het feit dat er mogelijk sprake kan zijn van de
fundamentele attributiefout. Met de fundamentele attributiefout wordt bedoeld de neiging om het gedrag van een ander toe te schrijven aan de persoonlijkheid of het karakter van diegene. Dispositionele factoren worden overschat, terwijl situationele factoren worden onderschat (Ross, 1977). Het is goed mogelijk dat de gevonden verandering van traumasymptomen en zelfregulatievaardigheden van een kind enkel toe te schrijven zijn aan situationele factoren, zoals het medisch kinderdagverblijf of de therapeut die de behandeling gaf en niet zozeer omdat het kind daadwerkelijk zelf veranderd is. Hier dient rekening mee te worden gehouden in vervolgonderzoek.
Implicaties voor de theorie
Het was niet eerder onderzocht of er bij jonge kinderen reden is om te denken dat op korte termijn verandering op het gebied van traumasymptomen of zelfregulatievaardigheden mogelijk is en of deze verandering beïnvloed wordt door het aantal traumatische
gebeurtenissen dat een kind heeft meegemaakt of de leeftijd van een kind. Griefelen blijkt op korte termijn traumasymptomen te verminderen en zelfregulatievaardigheden te verbeteren bij jonge kinderen. Daarnaast wordt de afname van traumasymptomen beïnvloed door het aantal traumatische gebeurtenissen dat een kind heeft meegemaakt, maar is er geen verschil in verandering gevonden bij kinderen met enkelvoudig of met meervoudig trauma. Tevens is er ook geen verschil in verandering gevonden bij verschillende leeftijden.
Er zijn dus aanwijzingen dat Griefelen een goede aanvulling is op het bestaande behandelaanbod van jonge kinderen met traumasymptomen en problemen met zelfregulatie
tussen de 3 en 9 jaar. Door middel van beeldcommunicatie en het non-verbale aspect vertoont Griefelen in die zin grote overeenkomst met speltherapie. Speltherapie is een flexibele
behandelmethode waarbij het spelen het medium is voor communicatie tussen het kind en de therapeut. De kinderen kunnen het speelgoed gebruiken om gevoelens, gedachten en
ervaringen direct of symbolisch uit te voeren, en hoeven geen woorden te gebruiken om zich uit te drukken (Alxine, 1974; Kottman, 2001; Landreth, 2002; O'Connor, 2001; Schaefer, 2001). Uit een meta-analyse van Bratton, Ray en Rhine (2005) blijkt speltherapie effectief te zijn voor kinderen met de gemiddelde leeftijd van 6,7 jaar, die verschillende emotionele en gedragsproblemen vertonen. Al het bovenstaande zou betekenen dat behandelingen gericht op het verminderen van traumasymptomen en het verbeteren van zelfregulatievaardigheden bij jonge kinderen gebaseerd zou moeten worden op een theoretische visie. Namelijk een visie waarbij rekening wordt gehouden dat traumatische gebeurtenissen kunnen worden verwerkt vanuit lichamelijke sensaties die plaatsvinden, zoals reeds aangekaart werd door Van der Kolk (1994).
Implicaties voor de praktijk
Op basis van de resultaten kan de aanbeveling gegeven worden aan de praktijk om te kiezen voor Griefelen als traumabehandeling voor jonge kinderen die traumasymptomen en problemen met zelfregulatie vertonen. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat Griefelen inzetbaar is bij bijvoorbeeld gedragsproblemen of andere gevolgen van trauma die binnen dit onderzoek niet zijn onderzocht. Verder blijft het nodig om rekening te houden met het aantal
meegemaakte traumatische gebeurtenissen en leeftijd. Hoewel deze invloed op dit moment niet volledig bewezen is, lijkt uit eerder onderzoek enkelvoudig en meervoudig trauma (Chemtob et al., 2000) wel van invloed te zijn op de behandeluitkomst. Verder is er naast het huidige onderzoek, geen onderzoek gedaan naar de invloed van leeftijd op de
behandeluitkomst (Foa et al., 2008). Het huidig onderzoek is echter te beperkt om hierover een voldoende onderbouwde uitspraak te doen.
Suggesties voor vervolgonderzoek
Naast het uitbreiden van het onderzoeksveld door meer kinderen met een
traumageschiedenis te betrekken, zou vervolgonderzoek kunnen richten op een breder scala van traumasymptomen, om de verandering gedurende de behandeling Griefelen ook voor die symptomen vast te kunnen stellen. Daarnaast is de verandering op korte termijn vastgesteld. Follow-up metingen zijn dan ook wenselijk, om de verandering op lange termijn te kunnen vaststellen.
Het aantal meegemaakte traumatische gebeurtenissen is van invloed op de
vermindering van traumasymptomen. Het kon echter niet worden vastgesteld of kinderen met enkelvoudig of meervoudig trauma meer baat bij Griefelen hebben. Mogelijk heeft dit te maken met de waarde die ouders, verzorgers of voogden konden geven aan de meegemaakte gebeurtenis. Alle meegemaakte gebeurtenissen zou in vervolgonderzoek een score ‘positief’ of ‘negatief’ moeten krijgen. Op deze manier wordt duidelijk of de meegemaakte gebeurtenis positief of negatief was voor het kind. Vervolgonderzoek zou zich hierop kunnen richten om de invloed van traumatische gebeurtenissen verder te onderzoeken. Daarnaast kunnen, zoals eerder genoemd, traumatische gebeurtenissen die als negatief zijn ervaren ook verschillen qua ernst, wat van invloed is op de ontwikkeling van PTSS (Kessler et al., 1995; Resnick et al., 1993). In vervolgonderzoek zou er onderscheid kunnen worden gemaakt tussen de
verschillende soorten traumatische gebeurtenissen. Op deze manier kan de invloed van verschillende soorten traumatische gebeurtenissen verder worden onderzocht.
Een andere suggestie voor vervolgonderzoek is om te kijken naar wat de invloed van ouderbetrokkenheid of de therapeut is, waarmee ook de mogelijkheid op de fundamentele attributiefout kan worden beperkt. Onderzocht kan worden of het gedrag van de ouders of de
groepsleiding veranderd is gedurende de behandeling Griefelen. Ook zou er in de thuissituatie geobserveerd kunnen worden, om te kijken of kinderen in die setting ook verandering laten zien, in plaats van alleen op het medisch kinderdagverblijf. Daarnaast zou het wenselijk zijn als naast de groepsleiding tevens een tweede, onafhankelijke observeerder zou meewerken aan het onderzoek.
Binnen dit onderzoek is enkel gekeken naar de verandering op traumasymptomen en zelfregulatievaardigheden gedurende de behandeling Griefelen. Nu meer zicht is op de
verandering in traumasymptomen en zelfregulatievaardigheden, is effectiviteitsonderzoek een logisch vervolg op het huidige veranderingsonderzoek. Hier is een controlegroep voor nodig die treatment as usual hebben ondergaan. De experimentele groep, die Griefelen heeft ondergaan, zou vergeleken kunnen worden met deze controlegroep. Toekomstig onderzoek zou dan ook moeten richten op de effectiviteit van Griefelen, om zo het daadwerkelijke effect van Griefelen te kunnen vaststellen.
Conclusie
Op basis van dit onderzoek blijkt dat gedurende de behandeling Griefelen traumasymptomen afnemen en zelfregulatievaardigheden verbeteren. De afname van
traumasymptomen wordt beïnvloed door het aantal traumatische gebeurtenissen dat een kind heeft meegemaakt. Het kon niet worden vastgesteld of kinderen met enkelvoudig of met meervoudig trauma meer baat hebben bij Griefelen. Ditzelfde geldt voor de invloed van leeftijd op de afname van traumasymptomen en verbetering van zelfregulatievaardigheden. Wel is er een aanbeveling voor verder onderzoek dat er aandacht dient uit te gaan naar de effectiviteit van Griefelen als traumabehandeling voor jonge kinderen.
Literatuur
Alisic, E., Van der Sloot, T. A., van Ginkel, J. R., & Kleber, R. J. (2008). Looking beyond posttraumatic stress disorder in children: Posttraumatic stress reactions, posttraumatic growth, and quality of life in a general population sample. Journal of Clinical
Psychiatry, 69(9), 1455-1461. doi:10.4088/JCP.v69n0913
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. Washington, D.C: American Psychiatric Association. Axline, V. (1947). Play therapy. New York: Ballantine Books.
Beer, R., & De Roos, C. (2004). Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) bij kinderen en adolescenten. Kind en adolescent, 25(1), 24-33.
Beerkens, E., & Verhelst, D. (2018). Programma Griefelen. Utrecht: Griefelinstituut. Bratton, S. C., Ray, D., Rhine, T., & Jones, L. (2005). The efficacy of play therapy with
children: A meta-analytic review of treatment outcomes. Professional Psychology: Research and Practice, 36(4), 376. doi:10.1037/0735-7028.36.4.376
Briere, J., Johnson, K., Bissada, A., Damon, L., Crouch, J., Gil, E., Hanson, R., & Ernst, V. (2001). The Trauma Symptom Checklist for Young Children (TSCYC): Reliability and association with abuse exposure in a multi-site study. Child Abuse & Neglect, 25(8), 1001–1014. doi:10.1016/ S0145-2134(01)00253-8
Brown, K. W., & Ryan, R. M. (2003). The benefits of being present: mindfulness and its role in psychological well-being. Journal of Personality and Social Psychology, 84(4), 822–848.
Calkins, S. D., & Fox, N. A. (2002). Self-regulatory processes in early personality
development: a multilevel approach to the study of childhood social withdrawal and aggression. Development and psychopathology, 14, 477-498. doi:10.1017.
Chemtob, C. M., Tolin, D. F. Van der Kolk, B. A., & Pitman, R. K. (2000). Eye Movement Desensitization and Reprocessing. In E. B. Foa, T. M. Keane, & M. J. Friedman, (Eds.), Effective treatments for PTSD: Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies (pp. 139- 154). New York: Guilford Press. Chan, Y. C., & Yeung, J. W. K. (2009). Children living with violence within the family and
its sequel: A meta-analysis from 1995–2006. Aggression and Violent Behavior, 14, 313–322. doi:10.1016/j.avb.2009.04.001
Cicchetti, D., Ganiban, J., & Barnett, D. (1991). Contributions from the study of high-risk populations to understanding the development of emotion regulation. In J. Garber & K. A. Dodge (Eds.). The development of emotion regulation and dysregulation (pp. 15-48). Cambridge: Cambrigde University Press.
Cloitre, M., & Koenen, K. (2001). Interpersonal group process treatment for CSA-related PTSD: A comparison study of the impact of borderline personality disorder on outcome. International Journal of Group Psycho- therapy, 51, 379–398.
Coffman, S. J., Dimidjian, S., & Baer, R. A. (2006). Mindfulness-based cognitive therapy for prevention of depressive relapse. In: Baer, R.A. (ed) Mindfulness-based treatment approaches. Burlington, MA.: Academic Press.
Cohen, J. (1977). Statistical power analysis for the behavioral sciences. New York: Academic Press.
Cook, A., Spinazzola, J., Ford, J., Lanktree, C., Blaustein, M., Cloitre, M., DeRosa, R., Hubbard, R., Kagan, R., Liautaud, J., Mallah, K., Olafson, E., & Van der Kolk, B. A. (2017). Complex trauma in children and adolescents. Psychiatric annals, 35(5), 390 398.
posttraumatic stress in childhood. Arch Gen Psychiatry 64:577-584. doi:10.001/archpsyc.64.5.577
Dekker, S. (2018). Veranderingsonderzoek naar de traumaverwerkingsmethode Griefelen. De invloed op zelfregulatie, trauma-symptomen en gedragsproblemen bij kinderen tussen de 2,5 en 8 jaar oud binnen een Medisch Kinderdagverblijf. (master thesis).
Diehle, J., Opmeer, B. C., Boer, F., Mannarino, A. P., & Lindauer, R. J. (2015). Trauma- focused cognitive behavioral therapy or eye movement desensitization and reprocessing: What works in children with posttraumatic stress symptoms? A
randomized controlled trial. European child & adolescent psychiatry, 24(2), 227-236. Dwivedi, K. N. (Ed.) (2000). Post-traumatic stress disorder in children and adolescents.
London: Athenaeum Press Ltd.
Dyregrov, A., & Yule, W. (2006). A review of PTSD in children. Child and Adolescent Mental Health, 11(4), 176-184. doi:10.1111/j.1475-3588.2005.00384.x
Eland, J., De Roos, C., & Kleber, R. (2000). Kind en trauma. Een opvangprogramma. Lisse: Swets en Zeitlinger.
Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards, V., Koss, M. P., & Marks, J. S. (1998). Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to Many of the Leading Causes of Death in Adults – The Adverse Childhood Expieriences (ACE) Study. American Journal of Preventive Medicine, 14, 245-258.
Foa, E. B., Keane, T. M., Friedman, M. J., & Cohen, J. A. (Eds.). (2008). Effective treatments for PTSD: practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. New York: The Guildford Press.
Follette, V. M., Polusny, M., Bechtle, A. E., & Naugle, A. E. (1996). Cumulative trauma: The impact of child sexual abuse, adult sexual assault, and spouse abuse. Journal of
Traumatic Stress, 9, 25–35.
Green, B. L., Goodman, L. A., Krupnick, J. L., Corcoran, C. B., Petty, R. M., Stockton, P., & Stern, N. M. (2000). Outcomes of single versus multiple trauma exposure in a
screening sample. Journal of traumatic stress, 13(2), 271-286.
Hellendoorn, J. (1992). Beeldcommunicatie: Een vorm van kinderpsychotherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Kabat-Zinn, J. (1994). Mindfulness meditation for everyday life. New York: Hyperion. Karreman, A., Van Tuijl, C., Van Aken, M. A. G., & Deković, M. (2006). Parenting and
selfregulation in preschoolers: a meta-analysis. Infant and child development, 15, 561- 579. doi:10.1002/icd.478.
Kellogg, N. D. (2010). Sexual behaviors in children: Evaluation and management. American Family Physician, 82(10), 1233–1238.
Kessler, R. C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M., & Nelson, C. (1995). Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 52, 1048–1060.
Kochanska, G., Aksan, N., & Koenig, A. L. (1995). A longitudinal study of the roots of preschoolers’ conscience: Committed compliance and emerging internalization. Child development, 66, 1752-1769. doi:10.1111/j.1467-8624.1995.tb00963.x
Kolk, B. A., Van der, (1994). The body keeps the score: memory and the evolving
psychobiology of posttraumatic stress. Harvard Review of Psychiatry, 1, 253-265. Kolk, B. A., Van der, Roth, S., Pelcovitz, D., Sunday, S., & Spinazzola, J. (2005). Disorders of extreme stress: The empirical foundation of a complex adaptation to trauma. Journal of traumatic stress, 18(5), 389-399.
Kolk, B. A., Van der, (2006). Clinical Implications of Neuroscience Research in PTSD. Annals of the New York Academy of Sciences. 1071(1), 277-293.
Kottman, T. (2001). Adlerian play therapy. International Journal of Play Therapy, 10(2), 1– 12. doi:10.1037/h0089476
Landreth, G. (2002). Play therapy: The art of the relationship. (2nd ed.). New York: Brunner Routledge.
Lang, M. (2015). EMDR: de meest effectieve traumatherapie. Utrecht: AnkhHermes. LeCuyer-Maus, E. A., & Houck, G. M. (2002). Mother-toddler interaction and the
development of self-regulation in a limit-setting context. Journal of Pediatric Nursing, 17(3), 184-200.
Litrownik, A. J., Newton, R., Hunter, W. M., English, D., & Everson, M. D. (2003). Exposure to family violence in young at-risk children: A longitudinal look at the effects of victimization and witnessed physical and psychological aggression. Journal of Family Violence, 18(1), 59–73. doi:10.1023/A:1021405515323
Lovett, J. (1999). Small wonders: healing childhood trauma with EMDR. New York: Free Press.
Lucassen, S., & Oord, S. van der (2008). WRITEjunior; protocol schrijftherapie voor getraumatiseerde kinderen en adolescenten van 4-18 jaar. Amsterdam: SWP. Lucassen, S., & Oord, S. van der (2009). Writejunior: digitaal verwerken van traumatische
gebeurtenissen. Tijdschrift van de Vereniging voor Kinder- en Jeugdpsychotherapie, 36(4), 28-40.
Mathur, P. (2006). Visual communication: Beyond words. Delhi: GNOSIS. Miranda, J. M., Green, B. L., & Krupnick, J. (1997). Mental disorders in disadvantaged gynecology patients. Research, Tucson, AZ.
O’Connor, K. (2001). Ecosystemic play therapy. International Journal of Play Therapy, 10(2), 33–44.
