Profiteert elk Kind met Angst van CGT?: effectiviteit van CGT bij Kinderen met Angstproblematiek met of zonder ASS en/of een Onveilige Hechtingstijl
Anne de Kroon Universiteit van Amsterdam
Naam student: Anne de Kroon Studentnummer: 10627456
Tijdsplanning: startdatum: 09-01-2017, geplande einddatum: 31-08-2017 Masterscriptie Orthopedagogiek 7014A457HY
Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Toewijzing aan leerstoelgroep: OOP
Begeleiding: Bonny van Steensel Tweede beoordelaar: Liesbeth Telman Amsterdam, Augustus 2017
Voorwoord
Huidige scriptie is geschreven in het kader van mijn afstuderen aan de masteropleiding Orthopedagogiek aan de Universiteit van Amsterdam. De scriptie dient als proeve van
bekwaamheid, waarin ik op mijn opleidingscompetenties word getoetst. Ik zag van tevoren erg op tegen het schrijven van een scriptie. Ik wist wat mij te wachten zou staan; gekluisterd aan huis, irritaties en slapeloze nachten. Uiteindelijk viel het mij mee, ondanks de momenten van wanhoop waarin ik totaal vastliep. Eenmaal begonnen werd ik al gauw enthousiast. Het onderwerp ligt mij bijzonder goed, juist omdat ik ervan overtuigd ben dat ik in het werkveld te maken zal krijgen met kinderen met angst, autisme of een onveilige hechting. Vanuit mijn interesse in de wetenschap rondom angst, autisme en hechting vond ik mijn motivatie om aan mijn scriptie te werken. In het verleden heb ik afzonderlijke verslagen geschreven over deze fenomenen, maar nog niet eerder heb ik hier een link tussen gelegd. Hoe dit zich tot elkaar verhoudt komt hier aan de orde.
Graag wil ik in het bijzonder een woord van dank richten aan Bonny van Steensel en Liesbeth Telman voor de goede begeleiding en volledige feedback. Ik heb grote bewondering voor Bonny van Steensel, omdat zij ondanks haar zwangerschap zo betrokken is geweest bij mijn scriptie. Ik wil graag de personen bedanken die dicht bij me staan: mijn familie en vriend. Ik heb veel steun aan hen gehad en zij hebben vertrouwen getoond in mijn kunnen gedurende mijn afstudeerperiode. Ik hoop dat ik bij u, als lezer, mijn enthousiasme kan overbrengen.
Abstract
The present study investigated whether (1) children with Autism Spectrum Disorders (ASD) are more likely to have an insecure attachment than children without ASD, and (2) whether treatment is less effective for children with an insecure attachment compared to children with a secure attachment. In total, 166 families participated and received Cognitive Behavioral Therapy (CBT) for reducing anxiety problems of children. This group includes 75 children with ASD and a comorbid anxiety disorder and 91 children with an anxiety disorder. The families have filled in the SCARED-71 and the AQ to measure anxiety symptoms and attachment. The questionnaires are completed at pretest, posttest, three months, one year and two years after CBT. Children with and without ASD are equally likely to have a (in)secure attachment to their parent(s). Children who are secure and insecure attached showed a significant decrease of anxiety during the CBT. The decrease is not different for both groups of children. This study provides more clarity about the role of ASD in the attachment
relationship of families. Attachment is no meaningful factor for the effectiveness of CBT. Future research needs to focus on other variables such as anxiety of parents.
Keywords: anxiety disorder, ASD, attachment, CBT, children
Samenvatting
Huidig onderzoek richtte zich op de vraag (1) of kinderen met een Autisme Spectrum Stoornis (ASS) vaker onveilig gehecht zijn dan kinderen zonder ASS, en (2) of de effectiviteit van behandeling minder is voor kinderen met een onveilige hechting dan voor kinderen met een veilige hechting. In totaal hebben 166 gezinnen een Cognitieve Gedragstherapie (CGT) ontvangen voor het reduceren van angst bij kinderen. De groep kinderen betreft 75 kinderen met ASS en een comorbide angststoornis en 91 kinderen met een angststoornis. De gezinnen hebben de SCARED-71 en de AQ ingevuld om angstsymptomen en hechting te meten. De vragenlijsten zijn voor de behandeling, direct na de behandeling, bij drie maanden, één en twee jaar na de behandeling afgenomen. Kinderen met of zonder ASS hebben even vaak een (on)veilige hechting met hun ouder(s). Veilig en onveilig gehechte kinderen laten een significante daling zien in angst gedurende de CGT. De daling verschilt niet voor beide groepen kinderen. Meer duidelijkheid is geschetst rondom de rol van ASS bij het aangaan van een gehechtheidsrelatie. Hechting blijkt geen betekenisvolle factor voor de effectiviteit van CGT op angst. Toekomstig onderzoek zal naar andere factoren moeten kijken, zoals de angst van ouders.
Trefwoorden: angststoornissen, ASS, hechting, CGT, kinderen
Inhoudsopgave Voorwoord 2 Abstract 3 Samenvatting 4 1. Inleiding 7 1.1 Angst ... 7
1.2 Autisme Spectrum Stoornis (ASS) ... 9
1.3 Hechting ... 9
1.4 ASS en hechting ... 10
1.5 Hechting en effectiviteit van behandeling ... 11
1.6 Probleemstelling, vraagstelling en hypothesen ... 12
2. Methode 13
2.1 Deelnemers ... 13
2.2 Materiaal ... 14
2.2.1 Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders test (SCARED-71) ... 14
2.2.2 Attachment Questionnaire (AQ) ... 14
2.3 Procedure ... 15
3. Resultaten 16
3.1 Data-analyse ... 16
3.2 Vraagstelling 1 ASS en hechting ... 17
3.3 Vraagstelling 2 Hechting en effectiviteit angstgerichte CGT ... 17
4. Discussie 22
4.2 Beperkingen ... 23 4.3 Sterke punten ... 24 4.4 Implicaties en aanbevelingen ... 25 5. Literatuur 27 Bijlagen 33 - Vragenlijst SCARED-71 ... 33 - Vragenlijst AQ ... 38
Profiteert elk Kind met Angst van CGT?: effectiviteit van CGT bij Kinderen met Angstproblematiek met of zonder ASS en/of een Onveilige Hechtingstijl
Angststoornissen komen vaak voor bij kinderen en onderzoek heeft aangetoond dat angst gerelateerd is aan een onveilige hechting (Colonnesi et al., 2011). Onderzoek wijst ook uit dat kinderen met autisme relatief gezien minder veilig gehecht zijn aan hun ouders dan kinderen zonder autisme (Rutgers, Bakermans-Kranenburg, IJzendoorn, & Berckelaer-Onnens, 2004). Het is tot op heden nog onbekend hoe de gehechtheid van kinderen met autisme is in vergelijking met andere klinische populaties. In het huidige onderzoek wordt daarom de gehechtheid van een groep kinderen met autisme met een comorbide angststoornis vergeleken met een groep kinderen met alleen een angststoornis. De Cognitieve
Gedragstherapie (CGT) wordt geïdentificeerd als de meest effectieve behandelvorm voor het verminderen van angst bij kinderen (In-Albon & Schneider, 2006) en blijkt ook effectief bij kinderen met autisme (Sukhodolsky, Bloch, Panza, & Reichow (2013). Uit onderzoek is bekend dat de gehechtheidsrelatie die het kind met de ouder heeft van invloed is op de
therapeutische relatie tussen behandelaar en kind en/of ouder (Dozier & Tyrrell, 1998). In het kader van behandeling fungeert een veilige hechting namelijk als bouwsteen voor veerkracht en in het geval van tegenslagen draagt het bij aan een goede aanpassing en herstel bij het kind (Rutten et al., 2013). Of hechting ook betekenisvol is voor de effectiviteit van CGT bij het behandelen van angststoornissen zal in huidig onderzoek nader onderzocht worden.
Angst
Angst is een normaal verschijnsel in het ontwikkelingsproces van babytijd tot aan volwassenheid (American Psychiatric Association, 1994). In de meeste gevallen zijn angsten van korte duur, maar bij een aantal kinderen blijven angsten langdurig aanhouden en worden angsten heviger/frequenter, wat het dagelijks functioneren van het kind belemmert. Volgens ‘the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders’ (DSM-IV) kan in dit geval mogelijk gesproken worden van een abnormale vorm van angst, oftewel een angststoornis (American Psychiatric Association, 1994). Angststoornissen komen veelvuldig voor in de kindertijd. Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler en Angold (2003) tonen aan dat 9.9 procent van de jongeren voor het zestiende levensjaar een angststoornis heeft, waarvan de specifieke fobie, de sociale angststoornis, de gegeneraliseerde angststoornis en de separatieangststoornis met een gemiddeld percentage van 2-5 procent het meest frequent voorkomen (Costello, Egger, Copeland, Erkanli, & Angold, 2011). De comorbiditeit tussen verschillende vormen van angststoornissen is groot; van de tien kinderen zullen naar verwachting acht kinderen met
een primaire gegeneraliseerde angststoornis,
separatieangststoornis of een sociale angststoornis voldoen aan de criteria van minstens één andere angststoornis (Kendall et al., 2010).
Angststoornissen zijn bij kinderen vaak niet stabiel over tijd en bij een deel van de kinderen kan de stoornis spontaan verdwijnen (Craske, 1997). Anderzijds is aangetoond dat adolescenten met een angststoornis ook in de jonge volwassenheid vormen van angst kunnen laten zien (Woodward & Fergusson, 2001). Daarnaast blijkt dat wanneer kinderen over een klinische vorm van angst beschikken, zij een verhoogde kans lopen op middelenmisbruik, suïcidaliteit in de adolescentieperiode en ontwikkeling van psychopathologie en
onderpresteren in de volwassenheid (Cartwright-Hatton, McNicol, & Doubleday, 2006; Swadi & Bobier, 2003; Woodward & Fergusson, 2001). Gezien de hoge prevalentie en de
ontwikkeling van psychopathologie op latere leeftijd is het van groot belang aandacht te besteden aan angststoornissen bij kinderen en jongeren.
CGT wordt, met of zonder betrokkenheid van ouders, consistent geïdentificeerd als de meest effectieve behandelvorm voor angstige kinderen (In-Albon & Schneider, 2006). CGT bestaat uit vijf componenten, namelijk psycho-educatie, somatische managementtechnieken, cognitieve herstructurering, exposure methoden en terugvalpreventie (Albano & Kendall, 2002). Bij psycho-educatie wordt informatie verstrekt over angst en de stimuli die de angst uitlokken. Somatische managementtechnieken richten zich op automatische arousals, oftewel de activering van het centrale zenuwstelsel en de bijbehorende fysiologische reacties.
Daarnaast staat cognitieve herstructurering centraal. Hierbij wordt gezocht naar disfunctionele gedachten, die vervolgens worden vervangen voor realistische gedachten. Ook worden
kinderen in het kader van exposure systematisch en gecontroleerd blootgesteld aan de gevreesde situaties en stimuli. Tot slot kan terugvalpreventie bij CGT zorgen voor een duurzaam herstel (Albano & Kendall, 2002).
Ishikawa, Okajima, Matsuoka en Sakano (2007) hebben in een meta-analyse twintig Randomised Controlled Trials (RCT) opgenomen, waarbij kinderen en adolescenten met een angststoornis random zijn onderverdeeld in een experimentele groep en een controlegroep. De kinderen en adolescenten in de experimentele groep zijn met CGT behandeld en de
controlegroep heeft geen behandeling gehad. Uit deze meta-analyse komt naar voren dat angstige kinderen en adolescenten die behandeling middels CGT hebben ontvangen - in vergelijking met de groep kinderen die geen behandeling hebben ontvangen - een grotere afname lieten zien in hun angstklachten (gemiddelde effectgrootte van 0.68). Ook blijkt dat het effect van CGT gedurende twee jaar na behandeling in stand wordt gehouden (Ishikawa et
al., 2007).
Autisme Spectrum Stoornis (ASS)
ASS is een verzamelnaam voor ernstige ontwikkelingsstoornissen van de sociale wederkerigheid en verbale en non-verbale communicatie, die samen gaan met een star en beperkt repertoire van gedrag en interesses (American Psychiatric Association, 1994). ASS omvat een diagnose van een autistische stoornis, Asperger of een pervasieve
ontwikkelingsstoornis (PDD-NOS). Een kind met ASS heeft moeite met sociale interacties, communicatie, verbeelding en kan een overmaat aan repetitieve bewegingen van het lichaam vertonen (American Psychiatric Association, 1994). ASS is een van de meest voorkomende ontwikkelingsstoornissen met een prevalentiecijfer van één op de 110 kinderen (Baio, 2012). ASS ontwikkelt zich al op vroege leeftijd en dient volgens de DSM-IV aanwezig te zijn voor het derde levensjaar (American Psychiatric Association, 1994). Ondanks het feit dat er in het internationale classificatiesysteem DSM-IV niets beschreven staat over comorbiditeit tussen angst en ASS, laten verschillende studies zien dat kinderen met ASS een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van angstsymptomen (Kerig & Wenar, 2006; Van Steensel, Bögels, & Perrin, 2011). Middels een meta-analyse is geschat dat circa 40 procent van de kinderen en adolescenten met ASS op klinisch niveau angstsymptomen vertonen of tenminste één
angststoornis hebben (Van Steensel et al., 2011).
Sukhodolsky et al. (2013) hebben aan de hand van een meta-analyse onderzoek verricht naar de werking van CGT op angst bij kinderen en adolescenten met ASS. In het onderzoek zijn acht RCT-studies opgenomen, bestaande uit 469 participanten, waarvan 252 participanten een CGT hebben gevolgd (experimentele groep) en de overige 217 participanten ofwel op de wachtlijst zijn gezet ofwel een ‘treatment as usual (TAU)’ hebben gevolgd
(controlegroep). De studies wijzen op een significant effect van CGT op de afname van angstklachten in vergelijking met de wachtlijst/TAU-groep. De ouderrapportages en
rapportages afkomstig van clinici tonen met een effectgrootte van respectievelijk 1.19 en 1.21 aan dat CGT superieur is aan de controlegroep in het reduceren van angstsymptomen bij kinderen met ASS. Zelfrapportages laten echter een kleinere – en niet significante - effectgrootte zien van .68. De effectgrootte van CGT op angst bij kinderen met ASS in vergelijking met de controlegroep lijkt overeen te stemmen met de effectgrootte van CGT bij ‘normaal’ ontwikkelde kinderen (Sukhodolsky et al., 2013).
Hechting
Hechting is een interactief proces tussen kind en ouder, waarbij een duurzame affectieve relatie wordt opgebouwd (Nieuwenhuizen, 2015). Bowlby (1982) heeft de
gehechtheidstheorie ontwikkeld waarmee wordt verondersteld dat de mens wordt geboren met een motivatie om in tijden van stress nabijheid te zoeken bij hechtingsfiguren. Kinderen kunnen op basis van de klassieke ABC-classificatie met het vertoonde gedrag worden opgedeeld in veilig (B-classificatie), onveilig ambivalent (C-classificatie) of onveilig vermijdend gehecht (A-classificatie) (Ainsworth, Blehar, Waters, & Wall, 1978). Een veilig gehecht kind onderscheidt zich van kinderen met een onveilige hechting door zich veilig en geborgen te voelen en te vertrouwen op de beschikbaarheid van hun hechtingsfiguur in tijden van stress (Simmons, Gooty, Nelson, & Little, 2009; Wijnroks, 2004). Een onveilig
ambivalent kind is onzeker over de beschikbaarheid van de ouder en laat veel angst zien wanneer de ouder de ruimte verlaat. Wanneer de ouder terugkeert is het kind vaak boos, gefrustreerd en weigert contact met de ouder, maar anderzijds kan het gedrag van dit kind plotseling omslaan en laat het kind afhankelijk gedrag zien en kan het zich vastklampen aan de ouder (Ainsworth et al., 1978; Wijnroks, 2004). Een onveilig, vermijdend gehecht kind lijkt geen angst te ervaren wanneer de ouder de ruimte verlaat en bij terugkomst van de ouder zoekt het kind weinig tot geen toenadering en vermijdt het contact met de ouder. Het kind ziet de ouder niet als een bron van veiligheid en heeft wantrouwen naar de ouder (Bowlby, 1979; Wijnroks, 2004).
Colonnesi et al. (2011) hebben een meta-analyse uitgevoerd naar de relatie tussen onveilige gehechtheid en angst van de vroege kindertijd tot aan de adolescentie,
voortbouwend op het gegeven van de hechtingstheorie dat kinderen met een onveilige hechting een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van angst (Bar-Haim, Dan, Eshel, & Sagi-Schwartz, 2007). De meta-analyse bestaat uit 46 studies uit de periode 1984 tot 2010, waarin 8.907 kinderen zijn onderzocht. De meta-analyse laat een significante overall effectgrootte zien van .30, waarbij onveilige gehechtheid en angst matig met elkaar
samenhangen. Het onderzoek geeft hiermee aan dat kinderen met een onveilige hechting meer kans hebben om angst te ontwikkelen in vergelijking met veilig gehechte kinderen. De relatie tussen gehechtheid en angst blijkt het meest op te gaan voor de onveilig ambivalente
gehechtheid (Colonnesi et al., 2011).
ASS en hechting
Onderzoek van Dissanyake en Sigman (2001) wijst uit dat kinderen met ASS in staat zijn om een gehechtheidsrelatie op te bouwen met zijn of haar verzorgers en dat de kinderen een veilige gehechtheid kunnen ontwikkelen. Bekend is dat van de normaal begaafde (niet-autistische) kinderen 60 tot 70% een veilige gehechtheid kan ontwikkelen. Bij kinderen met een autistische stoornis valt dit percentage meestal lager uit (Wijnroks, 2004). Het merendeel
van de kinderen met ASS vertoont een vorm van gehechtheid die niet binnen de klassieke A-B-C-classificatie valt, namelijk de gedesorganiseerde gehechtheid
(D-classificatie). Kinderen met een gedesorganiseerde hechting laten geen doelgerichte reactie zien in tijden van stress. In een stressvolle situatie merkt een kind enerzijds op dat de ouder de bron is van gevaar en stress, maar anderzijds heeft het kind de ouder nodig om angst te reguleren. Kinderen met ASS laten vaker een gedesorganiseerde gehechtheid zien, omdat zij meer moeite hebben om een innerlijk werkmodel op te bouwen (Wijnroks, 2004). Het innerlijk werkmodel bevat interactie-ervaringen die het kind gedurende het leven heeft opgedaan (Nieuwenhuizen, 2015). Dit vormt een basis voor de manier waarop het kind tegen het eigen gehechtheidsverleden aankijkt, welke verwachtingen het kind heeft over het gedrag van anderen en de sociale relatie met belangrijke personen (Rogers, Ozonoff, & Maslin-Cole, 1991). Het model biedt een aangeleerd beeld van de (on)beschikbaarheid van anderen en beïnvloed het zelfbeeld van het kind, waarin het kind zichzelf als (on)waardevol, (in)capabel ziet en zichzelf beschouwd als iemand die al dan niet zorg verdient (Nieuwenhuizen, 2015).
Hoe kinderen met ASS zich verhouden tot kinderen zonder ASS in het aangaan van een veilige gehechtheid, is in een kwantitatieve meta-analyse van Rutgers et al. (2004) onderzocht. In de meta-analyse zijn zestien studies opgenomen die gericht zijn op kinderen met autisme, waarbij het onderwerp hechting centraal staat. Vier studies die gebruik hebben gemaakt van gedragsobservaties naar de relatie tussen ouder en kind, tonen aan dat gemiddeld 53% van de kinderen met autisme veilig gehecht is. Anderzijds wijzen de resultaten uit dat kinderen met autisme significant minder veilig gehecht zijn met hun ouders in vergelijking met kinderen zonder autisme (effectgrootte .24). Er zijn nog geen onderzoeken gedaan naar de vraag of kinderen met ASS ook vaker een onveilige hechting laten zien in vergelijking met andere klinische populaties.
Hechting en effectiviteit van behandeling
Onderzoek laat zien dat hechting van invloed is op de therapeutische relatie tussen behandelaar en (de volwassen) cliënt. Cliënten zullen behandelaars op dezelfde manier
benaderen als voor hen belangrijke anderen (Dozier & Tyrrell, 1998). De hechtingsstijl van de cliënt biedt hen in contact met anderen perspectief en beïnvloedt de manier van reageren op anderen, zo ook in relatie met de behandelaar (Liotti, 2002). De presentatie/beleving van de klachten en de interactie met de behandelaar wordt sterk door vroege hechtingspatronen gekleurd (Slade, 1999). Cliënten met een veilige hechting kunnen in vergelijking met cliënten met een onveilige hechting beter reflecteren op zichzelf en anderen. Dit resulteert in het adequater formuleren van de hulpvraag, meer inzicht hebben in het eigen functioneren en
beter in staat zijn om te leren van nieuwe ervaringen en deze ervaringen te integreren (Rholes, Simpson, & Stevens, 1998). Een veilige hechting wordt door Lopez (2011) als ‘een steiger’ gezien die optimale groei en ontwikkeling ondersteunt. Rutten et al. (2013) stellen dat een veilige hechting een significante bouwsteen is voor veerkracht en dat het in geval van tegenslagen bijdraagt aan een goede aanpassing en herstel. Bovenstaande onderzoeken suggereren dat er een invloed is van hechting op de effectiviteit van behandeling, maar of dit ook opgaat voor CGT als behandelvorm voor angst bij kinderen met en zonder ASS is nog niet eerder onderzocht.
Probleemstelling, vraagstelling en hypothesen
Uit onderzoek blijkt dat kinderen met ASS in vergelijking met andere kinderen vaker een onveilige gehechtheid vertonen (Wijnroks, 2004). Het is echter nog onbekend of kinderen met ASS vaker onveilig gehecht zijn in vergelijking met andere klinische populaties. Vooral een vergelijkingsgroep van kinderen met angststoornissen (zonder ASS) is hierbij interessant, aangezien onderzoek heeft aangetoond dat angst ook gerelateerd is aan onveilige hechting (zie boven) (Rutgers et al., 2004). Huidig onderzoek richt zich op de vraag of onveilig gehechte kinderen minder profiteren van CGT op angst. Als blijkt dat kinderen met ASS vaker onveilig gehecht zijn en kinderen met een onveilige hechting minder profiteren van CGT op angst, is verder onderzoek naar behandeling voor kinderen met ASS en een onveilige hechting
noodzakelijk. Verscheidene onderzoeken tonen aan dat CGT effectief is bij 54-74 procent van de kinderen met een angststoornis. Echter drie tot vier van de tien kinderen laten na de
behandeling nog steeds vormen van angst zien (James, Soler, & Weatherall, 2005). Daar angst een veel voorkomend probleem is – bij kinderen met en zonder ASS – en dit het dagelijks functioneren van het kind aanzienlijk beperkt, is het belangrijk om meer inzicht te krijgen in de vraag waarom CGT voor een bepaald percentage kinderen niet werkt. Er kan aandacht worden besteed aan de eigenschappen van de populatie (Moree & Davis, 2010). Huidig onderzoek richt zich op de invloed van hechting. Wanneer meer kennis wordt
opgedaan over de werking van CGT, en welke factoren hierin mogelijk een rol spelen, kunnen elementen van CGT waar nodig aangepast worden naar de eigenschappen van het kind, zodat uiteindelijk alle kinderen met een angststoornis kunnen profiteren van behandeling.
Dit onderzoek heeft een tweetal onderzoeksvragen:
1) Zijn kinderen met ASS en comorbide angststoornissen vaker onveilig gehecht in vergelijking met kinderen met angststoornissen?
2) Is de effectiviteit van een angstgerichte CGT minder bij kinderen die onveilig gehecht zijn in vergelijking met kinderen die veilig gehecht zijn?
Op basis van de literatuur (Rutgers et al., 2004) wordt verwacht dat kinderen met ASS en één of meerdere comorbide angststoornissen vaker onveilig gehecht zijn ten opzichte van kinderen met enkel angststoornissen. Daarnaast wordt verwacht dat de effectiviteit van CGT voor de angstklachten van kinderen (met of zonder ASS) met een veilige hechting hoger is dan voor kinderen met een onveilige hechting (Rholes et al., 1998).
Methode Deelnemers
Aanvankelijk hebben 200 gezinnen deelgenomen aan het onderzoek, maar hiervan zijn 26 gezinnen uitgevallen voordat de behandeling van start ging. Van de 174 overgebleven gezinnen hebben 166 gezinnen tenminste één vragenlijst ingevuld die de hechtingsrelatie van ouder en kind meet, afgenomen door vader/moeder of kind. Deze 166 gezinnen vormen de steekproef van het huidige onderzoek. Van deze gezinnen hebben 163 moeders en 124 vaders deelgenomen. De moeders hebben een gemiddelde leeftijd van 43 jaar oud (M = 42.75, SD = 4.68, range = 31-57 jaar) en de vaders een gemiddelde leeftijd van 45 jaar oud (M = 44.89, SD = 5.04, range = 23-57 jaar). Van de 166 kinderen hebben 75 kinderen ASS en één of meerdere comorbide angststoornissen (= ASS-plus groep), en hebben 91 kinderen uitsluitend angststoornissen (= Angst groep). De ASS-plus groep bestaat uit 55 jongens en 20 meisjes van gemiddeld twaalf jaar oud (M = 11.79, SD = 2.66). De Angst groep bestaat uit 45 jongens en 46 meisjes van gemiddeld dertien jaar oud (M = 12.90, SD = 2.82). De verhouding jongens en meisjes (X2(1) = 8.819, p = .003 < .05) verschilt significant tussen beide groepen kinderen. De gemiddelde leeftijd (X2(11) = 9.099, p = .613 > .05) verschilt niet significant tussen beide groepen kinderen. In vergelijking met de Angst groep, bevinden zich in de ASS-plus groep significant meer jongens en ligt de gemiddelde leeftijd lager. De verdeling van de primaire angststoornissen over de 166 kinderen kan als volgt worden beschreven. Specifiek voor de Angst groep is de verdeling angststoornissen: sociale fobie (28.6%), specifieke fobie (22%), separatie-angststoornis (13.2%), gegeneraliseerde angststoornis (11%), een paniekstoornis (met agorafobie) (5.5%) en agorafobie (6.6%). De verdeling angststoornissen bij de ASS-plus groep is: specifieke fobie (39.2%), sociale fobie (28.4%), separatie-angststoornis (13.5%), gegeneraliseerde angststoornis (6.8%), een paniekstoornis (met agorafobie) (2.7%) en agorafobie (1.4%). Naast de primaire angststoornis heeft vrijwel ieder kind één of meerdere
comorbide angststoornissen.
Materiaal
Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders test (SCARED-71). Om
angstsymptomen bij de kinderen te meten, is de SCARED-71 (Bodden, Bögels, & Muris, 2009) afgenomen (zie Bijlage 1). Het betreft een zelf-rapportage vragenlijst die symptomen van angst meet die beschreven staan in de DSM-IV. De SCARED-71 wordt ook als
ouderversie gebruikt, waarbij informatie van ouders over de symptomen van het kind wordt verkregen. Naast een totaalscore biedt de SCARED-71 negen subschaal scores die horen bij de DSM-IV subschalen; symptomen van een sociale fobie, separatieangststoornis, obsessieve-compulsieve stoornis, posttraumatische-stressstoornis, specifieke fobie rondom dieren, bloed, injecties, verwondingen en andere situaties vanuit de omgeving. De vragenlijst bevat 71 items, die ieder beantwoord kunnen worden met een driepuntsschaal; bijna nooit (= 0), soms (= 1) of vaak (= 2) waar. Een voorbeeld item is: “Als ik bang ben, voelt het alsof ik
flauwval.” De psychometrische gegevens zijn als goed beoordeeld voor kinderen met en zonder ASS (Bodden et al., 2009; Van Steensel, Deutschman, & Bögels, 2013). De interne consistentie wordt als goed beoordeeld en de predictieve, construct- en discriminante validiteit blijken voldoende van kwaliteit (Bodden et al., 2009; Van Steensel et al., 2013). Van Steensel et al. (2013) tonen aan dat de psychometrische gegevens voor de SCARED-71 bij kinderen met ASS en comorbide angststoornissen vergelijkbaar zijn met die van kinderen met een angststoornis. Alleen de discriminante validiteit ligt lager voor de kinderen met ASS en comorbide angststoornissen.
Attachment Questionnaire (AQ). Met behulp van de AQ (Muris, Meesters, Van
Melick, & Zwambag, 2001) is de hechting tussen ouder en kind in kaart gebracht (zie Bijlage 2). De AQ is een vereenvoudigde versie van de vragenlijst van Hazan en Shaver’s (1987). Kinderen krijgen drie beschrijvingen voorgelegd waarin gevoelens en gedachten worden beschreven over hun kijk op de relatie met hun vader en moeder. De kinderen krijgen de opdracht de beschrijving te kiezen die in hun ogen het meest van toepassing is. Hiermee classificeren de kinderen zichzelf als veilig of onveilig (vermijdend of ambivalent) gehecht. De items die worden voorgelegd zijn: (1) “Ik vind het gemakkelijk om een hecht contact met mijn moeder te hebben. Ik voel me op mijn gemak als ik op haar kan vertrouwen en zij op mij. Ik ben bijna nooit bang om in de steek gelaten te worden of dat het contact tussen mij en mijn moeder te hecht wordt.” (veilig gehecht); (2) “Ik voel me niet helemaal op mijn gemak als ik een heel hecht contact met mijn moeder heb. Ik vind het moeilijk haar volledig te vertrouwen. Ik vind het moeilijk om afhankelijk van haar te zijn. Ik ben zenuwachtig wanneer
mijn moeder een te hecht contact met mij wil. Het komt vaak voor dat mijn moeder meer contact met mij wil dan ik zelf prettig vind.” (onveilig gehecht); (3) “Ik vind dat mijn moeder niet zo’n hechte band met mij heeft als ik dat graag zou willen. Ik maak me vaak zorgen dat mijn moeder mij niet aardig vindt en dat zij onze band wil verbreken. Ik wil het liefst alles samendoen met mijn moeder. Ik merk dat dit mijn moeder soms afschrikt.” (onveilig
gehecht). Beide ouders vullen tevens de vragenlijst in over hun relatie met het kind (Muris et al., 2001). Lyddon, Bradford en Nelson (1993) wijzen uit dat de AQ zowel een betrouwbaar als een valide meetinstrument is.
Procedure
De kinderen met en zonder ASS zijn vanwege angst of ASS gerelateerde problematiek aangemeld bij verscheidene GGZ-centra verdeeld over heel Nederland; Riagg Maastricht, Mondriaan Heerlen, MET ggz, GGz Centraal, Dimence, ’t Centrum, UvA minds. Kinderen zijn binnen de GGZ-instelling gediagnosticeerd en behandeld. Kinderen zijn binnen het onderzoek opgenomen indien het een diagnose angststoornis (met of zonder ASS) heeft gekregen en ouders toestemming hebben gegeven om actief deel te nemen aan het onderzoek. Exclusiecriteria zijn een IQ onder 70, psychotische stoornissen, acute suïcidaliteit, seksueel of fysiek misbruik. Indien er medicatie wordt ingenomen, moet dit stabiel gehouden worden over tenminste de periode: een maand voorafgaand aan de CGT en gedurende de CGT. Ook mag het kind naast de CGT geen andere vorm van behandeling volgen. Het kind en zijn/haar ouders zijn geïnterviewd en hebben het verzoek gekregen vragenlijsten in te vullen. De metingen zijn verricht voorafgaand aan de behandeling (voormeting), direct na de behandeling (nameting), drie maanden na de behandeling (follow-up 1), een jaar na
behandeling (follow-up 2) en twee jaar na behandeling (follow-up 3). De metingen zijn ofwel bij de GZZ-instelling ofwel bij de familie thuis afgenomen door psychologen die binnen de GGZ-instelling werkzaam zijn of onderzoek verrichten. Deze psychologen zijn niet betrokken geweest bij de diagnosestelling en behandeling.
Als behandeling is de cognitieve gedragstherapie Denken + Doen = Durven ingezet (Bögels, 2008), bestaande uit vijftien sessies gedurende circa drie maanden. De behandeling bevat twaalf individuele sessies voor het kind en drie sessies bedoeld voor ouder en kind, waarin gebruik wordt gemaakt van psycho-educatie, cognitieve herstructurering, exposure, het aanleren van coping vaardigheden en terugvalpreventie. Ouders hebben begeleiding ontvangen hoe zij het beste met hun kind over angstige situaties kunnen praten en hoe zij hun kind kunnen motiveren of ondersteunen in het overwinnen van angst.
Resultaten Data-analyse
De data is verzameld aan de hand van vragenlijsten die ouder en kind hebben
ingevuld. De analyses zijn uitgevoerd met het SPSS Statistics softwareprogramma versie 24. Voor de eerste onderzoeksvraag: of kinderen met ASS en comorbide angststoornissen vaker onveilig gehecht zijn in vergelijking met kinderen met angststoornissen, is gebruik gemaakt van een Chi-kwadraat toets. Met een Chi-kwadraat toets wordt de (mogelijke) samenhang tussen de onafhankelijke categorische variabele (ASS met angst versus angst) en de
afhankelijke categorische variabele (veilige versus onveilige hechting) gemeten. Er wordt van een onveilige gehechtheid gesproken indien een van de gezinsleden (middels de AQ) heeft gerapporteerd dat er binnen het gezin sprake is van een onveilige hechting.
Daarnaast is een ‘repeated measures ANOVA met een mixed within-between design’ ingezet om antwoord te geven op de tweede onderzoeksvraag: of de effectiviteit van een angstgerichte CGT minder is bij kinderen die onveilig gehecht zijn in vergelijking met kinderen die veilig gehecht zijn. Bij de onafhankelijke variabele ‘hechting’ worden de kinderen met een veilige hechting vergeleken met kinderen met een onveilige hechting. De afhankelijke variabele ‘effectiviteit van CGT op angstsymptomen’ is in de loop van de tijd (voormeting, nameting, drie maanden na behandeling, een jaar en twee jaar na behandeling) herhaaldelijk gemeten met de SCARED-71. Voorafgaand aan de analyses is gekeken naar outliers door aan alle observaties op de SCARED-71 een Z-score te koppelen. Er zijn geen outliers gevonden, daar er geen observaties waren die een waarde hadden boven (of onder) de 3.29. De ANOVA neemt doorgaans alleen gezinnen op waarvan alle data bekend is. Echter, aangezien er een aantal missings waren en een zo groot mogelijke dataset wenselijk is, is ervoor gekozen om de missings aan de hand van de ‘Last Observation Carried Forward (LOCF)’ op te vullen. Deze methode houdt in dat het laatste waargenomen resultaat wordt gebruikt om de ontbrekende waarden (op een later tijdstip) te imputeren. Bij de repeated measures ANOVA wordt vanuit het perspectief van het kind door middel van de Levene’s test of equality of error variances test aan de assumptie van homogeniteit voldaan (p > .05). Daarnaast laat de ‘Box’s test of equality of covariance matrices’ geen verschillen zien in covariantiematrices tussen de groepen kinderen (p > .001). Ook het perspectief van de moeder voldoet aan de homogeniteitsassumptie met een p > .05 op de Levene’s test of equality of error variances, en p > .001 op de Box’s test of equality of covariance matrices. Het perspectief van vader
voldoet niet aan homogeniteitsassumptie met een p < 0.05 op de Levene’s test of equality of error variances.
ASS en hechting
In de ASS-plus groep zijn 38 kinderen (52.06%) veilig gehecht en zijn 35 kinderen (47.94%) onveilig gehecht. De Angstgroep bestaat uit 57 (63.33%) veilig gehechte kinderen en 33 (36.67%) onveilig gehechte kinderen. De verhouding veilig en onveilig gehechte kinderen in de ASS-plus groep en de Angstgroep verschilt niet opvallend van elkaar (X²(1) = 1.670; p = .196 > .05). De ASS-plus groep bevat vrijwel evenveel veilig gehechte kinderen als de Angstgroep.
Hechting en effectiviteit angstgerichte CGT
Er is driemaal (voor de kind-, moeder-, en vaderrapportage) een repeated measures ANOVA met een mixed within-between design uitgevoerd om de invloed van hechting op de effectiviteit van CGT op angst te onderzoeken.
Tabel 1 en Figuur 1 tonen aan dat vanuit het perspectief van het kind een significant tijdseffect is gevonden, Wilks’ Lambda = .592 F(4, 132) = 22.769, p < .001, maar geen significant interactie-effect (Wilks’ Lambda = .994, F(4, 132) = .208, p = .934 > .05) of groepseffect (F(1) = 1.136, p = .288 > .05). Dit houdt in dat de angstsymptomen afnemen over de tijd (significant tijdseffect) en dat de afname in angstsymptomen hetzelfde verloopt voor kinderen die veilig en onveilig gehecht zijn (niet significant interactie-effect). Daarnaast is de ernst van de angstsymptomen niet verschillend voor veilig en onveilig gehechte kinderen over alle tijdmomenten (niet significant groepseffect).
Tabel 1
Overzicht van de gemiddelden en standaarddeviaties van de angstsymptomen van veilig versus onveilig gehechte kinderen op basis van de SCARED-71 kind rapportage
_________________________________________________________________________ Veilig gehechte kinderen Onveilig gehechte kinderen _____________________ __________________________ Tijd n M SD n M SD _________________________________________________________________________ Voormeting 78 49.90 20.898 59 54.75 23.016 Nameting 78 38.05 19.567 59 41.93 20.025 Follow-up 1 78 36.23 22.234 59 38.98 22.003 Follow-up 2 78 35.55 21.136 59 37.64 19.538 Follow-up 3 78 32.26 21.623 59 35.25 20.290 _________________________________________________________________________ Figuur 1. Grafiek weergave van de gemiddelden en standaarddeviaties van de
kind rapportage.
Wanneer de informatie van de moeder wordt gebruikt betreffende de angst van het kind, toont Tabel 2 en Figuur 2 aan dat er een significant tijdseffect is gevonden, Wilks’ Lambda = .470, F(4, 128) = 36.078, p < .001, maar geen significant interactie-effect (Wilks’ Lambda = .991, F(4, 128) = .283, p = .889 > .05) of groepseffect (F(1) = 3.129, p = .079 > .05). De angstsymptomen nemen in de loop van de tijd af (significant tijdseffect) en de afname verloopt hetzelfde voor kinderen met een veilige of onveilige hechting (niet significant interactie-effect). De ernst van de angstsymptomen verschilt niet voor veilig of onveilig gehechte kinderen over alle tijdmomenten (niet significant groepseffect).
Tabel 2
Overzicht van de gemiddelden en standaarddeviaties van de angstsymptomen van veilig versus onveilig gehechte kinderen op basis van de SCARED-71 moeder rapportage
_________________________________________________________________________ Veilig gehechte kinderen Onveilig gehechte kinderen _____________________ __________________________ Tijd n M SD n M SD _________________________________________________________________________ Voormeting 72 51.36 21.549 61 57.93 20.694 Nameting 72 39.01 20.892 61 44.15 24.701 Follow-up 1 72 34.94 20.415 61 41.20 25.389 Follow-up 2 72 34.14 20.090 61 41.31 24.930 Follow-up 3 72 32.26 20.925 61 38.34 23.592 _________________________________________________________________________
Figuur 2. Grafiek weergave van de gemiddelden en standaarddeviaties van de
angstsymptomen van veilig versus onveilig gehechte kinderen op basis van de SCARED-71 moeder rapportage.
Met de informatie van de vader betreffende de angst van het kind, toont Tabel 3 en Figuur 3 eveneens aan dat er een significant tijdseffect is gevonden, Wilks’ Lambda = .479, F(4, 97) = 26.425, p < .001, maar geen significant interactie-effect (Wilks’ Lambda = .995, F(4, 97) = .115, p = .977 > .05) of groepseffect (F(1) = 1.905, p = .171 > .05). De
angstsymptomen nemen in de loop van de tijd af (significant tijdseffect) en de afname verloopt hetzelfde voor kinderen met een veilige of onveilige hechting (niet significant interactie-effect). De ernst van de angstsymptomen verschilt niet voor veilig of onveilig gehechte kinderen over alle tijdmomenten (niet significant groepseffect).
Tabel 3
Overzicht van de gemiddelden en standaarddeviaties van de angstsymptomen van veilig versus onveilig gehechte kinderen op basis van de SCARED-71 vader rapportage
_________________________________________________________________________ Veilig gehechte kinderen Onveilig gehechte kinderen _____________________ __________________________ Tijd n M SD n M SD _________________________________________________________________________ Voormeting 56 46.64 19.771 46 51.91 24.929 Nameting 56 31.50 13.970 46 36.54 24.732 Follow-up 1 56 32.09 18.364 46 37.41 27.941 Follow-up 2 56 31.70 16.795 46 37.76 27.454 Follow-up 3 56 29.55 18.010 46 35.83 26.717 _________________________________________________________________________
Figuur 3. Grafiek weergave van de gemiddelden en standaarddeviaties van de
angstsymptomen van veilig versus onveilig gehechte kinderen op basis van de SCARED-71 vader rapportage
Discussie
Met dit onderzoek is onderzocht of kinderen met ASS en comorbide angststoornissen (ASS-plus groep) vaker onveilig gehecht zijn in vergelijking met kinderen met
angststoornissen (Angstgroep), en is gekeken of de effectiviteit van een angstgerichte CGT lager is bij kinderen met een onveilige hechting in vergelijking met kinderen die veilig gehecht zijn. In tegenstelling tot de verwachting wijst huidig onderzoek uit dat de verhouding veilig en onveilig gehechte kinderen in de ASS-plus groep en de Angstgroep niet opvallend van elkaar verschilt. Conform de verwachting tonen de rapportages van ouder(s) en kind aan dat de angstsymptomen bij veilig en onveilig gehechte kinderen afnemen nadat zij behandeld zijn met CGT. Echter, tegengesteld aan de verwachting, is naar voren gekomen dat de afname in angstsymptomen hetzelfde is voor veilig en onveilige gehechte kinderen.
De bevinding dat er geen verschil is gevonden tussen de ASS-plus groep en de Angstgroep in de verhouding veilig en onveilig gehechte kinderen, kan wellicht verklaard worden vanuit het innerlijk werkmodel. De angst van het kind staat naast ASS ook in relatie met het innerlijk werkmodel en daarmee ook met de hechting tussen ouder en kind. Kinderen met een angststoornis blijken – evenals kinderen met ASS – moeite te hebben om een
innerlijk werkmodel te ontwikkelen, waarbij een afwijkend innerlijk werkmodel eveneens kan resulteren in angst bij kinderen met ASS (Wijnroks, 2004). Op basis van de eerste ervaringen van gehechtheid wordt een innerlijk werkmodel ontwikkeld (Ainsworth et al., 1978). Het innerlijk werkmodel vormt vervolgens een basis voor de manier waarop het kind tegen het eigen gehechtheidsverleden aankijkt, welke verwachtingen het kind heeft over het gedrag van anderen en de sociale relatie met belangrijke personen (Rogers et al., 1991). Hierbij gaat het om de perceptie van en de ervaringen met de beschikbaarheid en toegankelijkheid van ouders en de rol van de ouder als trooster en/of beschermer (Bögels & Brechman-Toussaint, 2006). Kortom, zowel voor kinderen met een angststoornis als voor kinderen met ASS in combinatie met angst kan een afwijkend innerlijk werkmodel gelden, wat de toekomstige gehechtheid met belangrijke personen kleurt. Met deze redenatie kan ervan uit worden gegaan dat
kinderen met een angststoornis ongeveer evenveel kans hebben op een onveilige hechting in vergelijking met kinderen met ASS in combinatie met angst.
Onderzoek wijst uit dat de hechtingsstijl de therapeutische relatie tussen behandelaar en de (volwassen) cliënt beïnvloedt, doordat de hechtingsstijl de cliënt perspectief biedt en de manier van reageren op anderen stuurt (Dozier & Tyrrell, 1998; Liotti, 2002). Hiermee wordt met voorzichtigheid gespeculeerd dat wanneer het kind een onveilige hechtingsstijl heeft, hij
of zij een minder goede behandelrelatie aangaat met de
therapeut en daarmee minder baat heeft bij CGT. Echter, dit werd in het huidige onderzoek niet gevonden; kinderen met een veilige en onveilige hechting profiteerden evenveel van CGT. Een mogelijke verklaring is te vinden vanuit het onderzoek van Williams en Chambless (1990) waarin zij aantonen dat wanneer een cliënt zijn of haar therapeut beoordeelt als
empathisch, zorgzaam en betrokken, de cliënt meer kans heeft op positieve uitkomsten. De behandelintegriteit van de therapeut, maar ook de behandelstijl, de klinische ervaring en ervaring rondom angst, zijn significante voorspellers voor de behandeluitkomst bij kinderen (Podell et al., 2013). Deze variabelen zijn niet meegenomen in het huidige onderzoek. Het is dus mogelijk dat ondanks het feit dat een kind onveilig gehecht is, de werkrelatie tussen kind en therapeut wel goed is. De invloed van de hechtingsstijl van het kind op de effectiviteit van CGT kan dan mogelijk afnemen door de input van de therapeut, waardoor de effectiviteit van CGT niet verschilt voor veilig of onveilig gehechte kinderen. Toekomstig onderzoek kan de input van de therapeut integreren om meer zicht te krijgen op de invloed van de band tussen therapeut en cliënt op de effectiviteit van CGT op angst.
Beperkingen
De uitkomsten van dit onderzoek moeten met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. Huidig onderzoek heeft alleen gebruik gemaakt van vragenlijsten om hechting en angst in kaart te brengen. De response-rate en de compleetheid van de data zijn hierbij aandachtspunten. Aan de hand van observaties kunnen gedragingen objectief worden
waargenomen door een onafhankelijk persoon (Hoyle, Harris, & Judd, 2002). Bij het invullen van vragenlijsten kunnen de respondenten geneigd zijn om sociaal wenselijke antwoorden te geven. Met name bij de hechtingsvragenlijst AQ kunnen kinderen ervoor kiezen om uit loyaliteit het gezin als veilig gehecht te rapporteren, terwijl dit niet het geval is. Het is mogelijk dat in huidig onderzoek te veel gezinnen als veilig gehecht zijn bestempeld. Het sociaal wenselijk antwoorden vormt een systematische foutenbron oftewel een bias, wat van invloed is op de validiteit van de verkregen gegevens (Tijmstra & Brinkman-Engels, 1978). De vraag is in hoeverre de AQ datgene heeft gemeten wat het behoort te meten (Hoyle et al., 2002).
Een ander punt wat benoemd moet worden is de kwaliteit van de vragenlijst die is ingezet om hechting in kaart te brengen, de AQ. De AQ is een vereenvoudigde versie van de vragenlijst van Hazan en Shaver’s (1987) en daarmee wordt hechting summier gemeten. De vragenlijst betreft een categorisch instrument, terwijl een dimensionale vragenlijst voor meer precisie zorgt en inzicht geeft ‘in welke mate’ het kind (on)veilig gehecht is (Muris et al.,
2001). Tevens hebben relatief minder kinderen met een onveilige hechting deelgenomen aan het onderzoek. Om in het kader van de effectiviteit van CGT op angst een
vergelijking te kunnen maken tussen veilig en onveilig gehechte kinderen, dienen de groepen kinderen ongeveer in aantal overeen te komen. Daarom is er in huidig onderzoek voor
gekozen om over een onveilige gehechtheid te spreken indien een van de gezinsleden heeft gerapporteerd dat er binnen het gezin sprake is van een onveilige hechting. Dit kan worden verklaard vanuit het onderzoek van Fox, Kimmerly en Schafer (1991). Uit het onderzoek blijkt dat er een zekere overeenstemming bestaat tussen de kwaliteit van de
gehechtheidsrelatie met vader en moeder. Oftewel, is een kind onveilig gehecht met zijn of haar moeder, dan loopt hij of zij meer kans op een onveilige hechting met vader. Echter, Bretherton (1991) toont aan dat een veilige gehechtheid met één ouder een onveilige
gehechtheid met de andere ouder kan compenseren. Dit zou betekenen dat een aantal onveilig gehechte gezinnen binnen de streekproef als veilig gehecht beschouwd kunnen worden.
Ook is het belangrijk stil te staan bij de beperkingen van de gekozen analyse. Huidig onderzoek heeft gebruik gemaakt van de ANOVA. De ANOVA richt zich alleen op gezinnen waarvan alle informatie in de dataset beschikbaar is. Gezinnen die na verloop van tijd
uitvallen of waarvan bepaalde informatie mist, worden niet in het onderzoek opgenomen. Om een zo groot mogelijke dataset te creëren zijn de missings door de LOCF opgevuld. Deze keuze heeft gevolgen voor de resultaten van dit onderzoek. De LOCF zorgt ervoor dat de effectiviteit van de angstgerichte CGT na het moment van uitval stabiel blijft over tijd (Molnar, Hutton, & Fergusson, 2008). Wanneer de desbetreffende gezinnen de CGT wel zouden afmaken en alle items van de vragenlijst zouden invullen, zullen de angstsymptomen hoogstwaarschijnlijk veranderen over tijd (in positieve of negatieve zin). De keuze voor de LOCF gaat ten koste van de effectgrootte van CGT op angst. Tot slot is bij de ANOVA niet aan alle assumpties voldaan. Er is bij het perspectief van de vader niet voldaan aan de homogeniteitsassumptie (mate van spreiding). Beter gezegd, de spreiding van een
angststoornis versus ASS en comorbide angststoornissen wijkt significant af voor de groepen kinderen met een veilige of onveilige hechting. De schending van de assumpties maakt dat de resultaten van de ANOVA met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden. Hierbij moet wel aangetekend worden dat de uitkomsten voor het perspectief van de vader
overeenstemmen met het perspectief van moeder en kind, die wel voldoen aan de homogeniteitsassumptie.
Sterke punten
sterke punten. Met 162 deelnemers kan van een grote steekproef gesproken worden, waarmee tegemoet gekomen wordt aan de vertegenwoordiging van de populatie en de
betrouwbaarheid van het onderzoek. Overigens zijn de deelnemers door heel Nederland geworven, wat bijdraagt aan een hoge ecologische validiteit. De deelnemers zijn gedurende een periode gevolgd waarbij op verschillende tijdsmomenten vragenlijsten zijn afgenomen. Zo wordt het effect van behandeling over een lange tijd in beeld gebracht (Hoyle et al., 2002).
Een ander sterk punt is dat de vader bij het onderzoek is betrokken. De focus van onderzoek naar hechting ligt over het algemeen bij de moeder en de rol van de vader wordt hierin niet of slechts in geringe mate meegenomen (Phares & Compas, 1992). Dit kan worden verklaard vanuit de theoretische principes, die blijk geven van de hechtingsrelatie tussen het kind en de primaire verzorger. De moeder wordt hierbij typerend als primaire verzorger gezien (Bowlby, 1973). De vader mag binnen het onderzoek niet buiten beschouwing blijven. De betrokkenheid van de vader door middel van emotionele ondersteuning, verzorging, supervisie en discipline kan zorgen voor positieve uitkomsten bij het kind (Amato, 1998). Daarnaast heeft de vader een specifieke rol bij kinderen met angst. Vaders dagen het kind uit om de wereld te ontdekken, wat angst bij het kind kan verminderen. Daarnaast dragen zij eraan bij dat kinderen exploreren en onafhankelijk worden (Bögels & Phares, 2008).
Implicaties en aanbevelingen
Het onderzoek kan als betekenisvol worden gezien, omdat meer duidelijkheid is geschetst rondom de rol van ASS bij het aangaan van een gehechtheidsrelatie. Enerzijds blijken kinderen met ASS en één of meerdere comorbide angststoornissen niet vaker onveilig gehecht te zijn dan kinderen met een of meerdere angststoornissen. Anderzijds toont
onderzoek aan dat hechting geen betekenisvolle factor is voor de effectiviteit van CGT op angst. Deze resultaten wijzen uit dat CGT zowel effectief is voor kinderen met een veilig als met een onveilige hechting. CGT werkt echter nog niet voor ieder kind en juist omdat angst zo’n veel voorkomend probleem is, is verder onderzoek nodig om ervoor te zorgen dat het effect van CGT wordt vergroot. In de toekomst kan gezocht worden naar andere factoren die van invloed zijn op de effectiviteit van de angstgerichte CGT. Naast de factor hechting kan vanuit de input van ouders gedacht worden aan de angst van ouders zelf. In onderzoek van Craske en Waters (2005) is een sterke relatie gevonden tussen ouderlijke angst en angst bij kinderen, wat duidt op een genetische grondslag. Bovendien blijkt de angst van ouders ervoor te zorgen dat zij hun kind behoeden voor angstoproepende situaties, wat resulteert in het onvoldoende aanmoedigen en in het controleren van de situatie (Wood et al., 2003). Ouderlijke controle wordt gekenmerkt als de druk die de ouder uitoefent op de gedachten,
gevoelens en gedragingen van het kind. Hierdoor
ervaart het kind minder controle over de ‘bedreigende’ situatie en kan het kind angstig worden (Chorpita, Brown, & Barlow, 1998). Bodden et al. (2008) vonden dat familie- en kindgerichte CGT minder effectief is wanneer de ouder een angststoornis heeft. Indien er bewijs is gevonden voor factoren die de effectiviteit van angstgerichte CGT beïnvloeden, kunnen aanbevelingen getroffen worden over hoe CGT in de klinische praktijk moet worden inzet, zodat ieder kind kan profiteren van CGT.
Literatuur
Ainsworth, M. D. S., Blehar, M. C., Waters, E., & Wall, S. (1978). Patterns of attachment : Assessed in the strange situation and at home. Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Albano, A. M., & Kendall, P. C. (2002). Cognitive behavioural therapy for children and adolescents with anxiety disorders: Clinical research advances. International review of psychiatry, 14, 129-134. doi:10.1080/09540260220132644
Amato, P. R. (1998). More than money? Men’s contributions to their children’s lives. In A. Booth & A. C. Crouter (Eds.), Men in families. When do they get involved? What difference does it make? (pp. 241-278). Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
Baio, J. (2012). Prevalence of Autism Spectrum Disorders: Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network. Morbidity and Mortality Weekly Report, 61, 1-19. Retrieved from https://eric.ed.gov/?id=ED530639
Bar-Haim, Y., Dan, O., Eshel, Y., & Sagi-Schwartz, A. (2007). Predicting children's anxiety from early attachment relationships. Journal of anxiety disorders, 21, 1061 -1068. doi:10.1016/j.janxdis.2006.10.013
Bodden, D. H. M., Bögels, S. M., & Muris, P. (2009). The diagnostic utility of the Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders-71 (SCARED-71). Behaviour Research and Therapy, 47, 418-425. doi:10.1016/j.brat.2009.01.015
Bodden, D. H. M., Bögels, S. M., Nauta, M. H., de Haan, E., Ringrose, J., Appelboom, C., et al. (2008). Child versus family cognitive-behavioral therapy in clinically anxious youth: An efficacy and partial effectiveness study. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47, 1384-1394. doi:10.1097 /CHI.0b013e318189148e
Bögels, S. M. (2008). Behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten met het cognitief-gedragstherapeutisch protocol Denken + Doen = Durven. Houten : Bohn Stafleu van Loghum.
Bögels, S. M., & Brechman-Toussaint, M. L. (2006). Family issues in child anxiety : Attachment, family functioning, parental rearing and beliefs. Clinical psychology review, 26, 834-856. doi:10.1016/j.cpr.2005.08.001
Bögels, S. M., & Phares, V. (2008). Fathers’ role in the etiology, prevention and treatment of child anxiety: A review and new model. Clinical Psychology Review, 28, 539-558.
doi:10.1016/j.cpr.2007.07.011
Bowlby, J. (1982). Attachment and loss: Vol. 1. Attachment (2nd ed.). New York: Basic Books.
Bowlby, J. (1973). Attachment and loss: Vol. 2. New York: Basic Books.
Bowlby, J. (1979). The making and breaking of affectional bonds. London: Tavistock. Bretherton, I. (1991). Pouring old wine into new bottles. The social self as internal working
model. In M. R. Gunnar & L. A. Sroufe (Eds.), Self-processes and development. Minnesota Symposium on Child Psychology, 23, 1-41. Retrieved from
http://psm.du.edu/media/documents/reports_and_stats/think_tanks/iss_gumedze_eli mination_of_mercenarism_in_africapdf.pdf#page=29
Cartwright-Hatton, S., McNicol, K., & Doubleday, E. (2006). Anxiety in a neglected population: Prevalence of anxiety disorders in pre-adolescent children. Clinical psychology review, 26, 817-833. doi:10.1016/j.cpr.2005.12.002
Chorpita, B. F., Brown, T. A., & Barlow, D. H. (1998). Perceived control as a mediator of family environment in etiological models of childhood anxiety. Behavior Therapy, 29, 457-476. doi:10.1016/j.beth.2016.08.008
Colonnesi, C., Draijer, E. M., Stams, G. J. J. M., Van der Bruggen, C. O., Bögels, S. M., & Noom, M. J. (2011). The relation between insecure attachment and child anxiety: A meta-analytic review. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 40, 630-645. doi:10.1080/15374416.2011.581623
Costello, E. J., Egger, H. L., Copeland, W., Erkanli, A., & Angold, A. (2011). The
developmental epidemiology of anxiety disorders: Phenomenology, prevalence, and comorbidity. In W. K. Silverman & A. P. Field (Eds.), Anxiety disorders in children and adolescents (pp. 56-75). Cambridge: Cambridge University Press.
Costello, E. J., Mustillo, S., Erkanli, A., Keeler, G., & Angold, A. (2003). Prevalence and development of psychiatric disorders in childhood and adolescence. Archives of General Psychiatry, 60, 837-844. doi:10.1001/archpsyc.60.8.837
Craske, M. G. (1997). Fear and anxiety in children and adolescents. Bulletin of the Menninger Clinic, 61. Retrieved from http://search.proquest.com/docview/1298 127831?pq-origsite=gscholar
Craske, M. G., & Waters, A. M. (2005). Panic disorder, phobias, and generalized anxiety disorder. Annual Review of Clinical Psychology, 1, 197-225. doi:10.1146
/annurev.clinpsy.1.102803.143857
with autism. In L. M. Glidden (Eds.), International Review of Research in Mental Retardation (pp. 239-266). San Diego: Academic Press.
Dozier, M., & Tyrrell, C. (1998). The role of attachment in therapeutic relationships. In A. Simpson & W. S. Rholes (Eds.), Attachment theory and close relationships (pp. 221-248). New York/Londen: The Guilford Press.
Fox, N. A., Kimmerly, N. L., & Schafer, W. D. (1991). Attachment to mother and father: A meta-analysis. Child Development, 62, 210-225. doi:10.1111/j.1467
-8624.1991.tb01526.x
Hazan, C., & Shaver, P. (1987). Romantic love conceptualized as an attachment process. Journal of personality and social psychology, 52, 511. doi:10.1037/0022351 4.52.3.511
Hoyle, R. H., Harris, M. J., & Judd, C. M. (2002). Research methods in social relations. Wadswordth: Thomson Learning.
In-Albon, T., & Schneider, S. (2006). Psychotherapy of childhood anxiety disorders: A meta-analysis. Psychotherapy and psychosomatics, 76(1), 15-24. doi:10.1159/000096361 Ishikawa, S. I., Okajima, I., Matsuoka, H., & Sakano, Y. (2007). Cognitive behavioural
therapy for anxiety disorders in children and adolescents: A meta-analysis. Child and Adolescent Mental Health, 12, 164-172. doi:10.1111/j.1475-3588.2006.00433.x James, A. A., Soler, A., & Weatherall, R. R. (2005). Cognitive behavioural therapy for
anxiety disorders in children and adolescents. The Cochrane Library, 2-24. doi:10.1002/14651858.CD004690.pub2
Kendall, P. C., Compton, S. N., Walkup, J. T., Birmaher, B., Albano, A. M., Sherrill, J., ... Keeton, C. (2010). Clinical characteristics of anxiety disordered youth. Journal of anxiety disorders, 24, 360-365. doi:10.1016/j.janxdis.2010.01.009
Kerig, P. K., & Wenar, C. (2006). Developmental Psychopathology from infancy through adolescence. New York: McGraw Hill.
Liotti, G. (2002). Patterns of attachment and the assessment of interpersonal schemata : Understanding and changing difficult patient-therapist relationships in cognitive psychotherapy. In R. L. Leahy & E. T. Dowd (Eds.) Clinical advances in cognitive psychotherapy: Theory and applications (pp. 377-388). New York: Springer. Lopez, F. G. (2011). Adult attachment security: The relational scaffolding of positive
psychology. In S. J. Lopez & C. R. Snyder (Eds.) The Oxford handbook of positive psychology (pp. 405-415). New York, NY: Oxford University Press.
attachment: a review of current self-report measures. Journal of Counseling and Development, 71, 390-395. doi:10.1002/j.1556-6676.1993.tb02654.x
Molnar, F. J., Hutton, B., & Fergusson, D. (2008). Does analysis using “last observation carried forward” introduce bias in dementia research? Canadian Medical Association Journal, 179, 751-753. doi:10.1503/cmaj.080820¢
Moree, B. N., & Davis, T. E. (2010). Cognitive-behavioral therapy for anxiety in children diagnosed with autism spectrum disorders: Modification trends. Research in Autism Spectrum Disorders, 4, 346-354. doi:10.1016/j.rasd.2009.10.015
Muris, P., Meesters, C., van Melick, M., & Zwambag, L. (2001). Self-reported attachment style, attachment quality, and symptoms of anxiety and depression in young
adolescents. Personality and Individual Differences, 30, 809-818. doi:10.1016/S0191 -8869(00)00074-X
Nieuwenhuizen, E. (2015). Hechting en veerkracht: een systematische review (Master’s thesis). Retrieved from http://essay.utwente.nl/68666/1
/Nieuwenhuizen%2C%20E.%20-%20s1582216%20%28verslag%29.pdf Phares, V., & Compas, B. E. (1992). The role of fathers in child and adolescent
psychopathology: Make room for daddy. Psychological Bulletin, 111, 387-412. doi:10.1037/0033-2909.111.3.387
Podell, J. L., Kendall, P. C., Gosch, E. A., Compton, S. N., March, J. S., Albano, A. M., ... Keeton, C. P. (2013). Therapist factors and outcomes in CBT for anxiety in
youth. Professional Psychology: Research and Practice, 44, 89. doi:10.103 7/a0031700
Rholes, W. S., Simpson, J. A., & Stevens, J. G. (1998). Attachment orientations, social support and conflict resolution in close relationship. In A. Simpson & W. S. Rholes (Eds.). Attachment theory and close relationships (pp. 166-188). New York/
Londen: The Guilford Press.
Rogers, S. J., Ozonoff, S., & Maslin-Cole, C. (1991). A comparative study of attachment behavior in young children with autism or other psychiatric disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 30, 483-488. doi:10.10 97/00004583-199105000-00021
Rutgers, A. H., Bakermans-Kranenburg, M. J., Ijzendoorn, M. H., & Berckelaer-Onnes, I. A. (2004). Autism and attachment: a meta-analytic review. Journal of Child psychology and Psychiatry, 45, 1123-1134. doi:10.1111/j.1469-7610.2004.t01-1 -00305.x
Rutten, B. P. F., Hammels, C., Geschwind, N., Menne-Lothmann, C., Pishva, E., Schruers, K., … Wichers, M. (2013). Resilience in mental health: Linking psychological and neurobiological perspectives. Acta Psychiatrica Scandinavica, 128, 3-20. doi :10.1111/acps.12095
Simmons, B. L., Gooty, J., Nelson, D. L., & Little, L. M. (2009). Secure attachment: Implications for hope, trust, burnout, and performance. Journal of Organizational Behavior, 30, 233-247. doi:10.1002/job.585
Slade, A. (1999). Attachment theory and research: Implications for the theory and practice of individual psychotherapy with adults. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment: Theory, research and clinical applications (pp. 575-594). New York/Londen: The Guilford Press. doi:10.1007/BF03061980
Sukhodolsky, D. G., Bloch, M. H., Panza, K. E., & Reichow, B. (2013). Cognitive -behavioral therapy for anxiety in children with high-functioning autism: a meta -analysis. Pediatrics, 132, 1341-1350. doi:10.1542/peds.2013-1193
Swadi, H., & Bobier, C. (2003). Substance use disorder comorbidity among inpatient youths with psychiatric disorder. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 37, 294-298. doi:10.1046/j.1440-1614.2003.01180.x
Tijmstra, T., & Brinkman-Engels, M. (1978). Sociale wenselijkheid als validiteitsprobleem. Mens en Maatschappij, 53, 196-208. Retrieved from http://rjh.ub.rug.nl
/MenM/article/view/13195
Van Steensel, F. J. A., Bögels, S. M., & Perrin, S. (2011). Anxiety disorders in children and adolescents with autistic spectrum disorders: A meta-analysis. Clinical Child and Family Psychology Review, 14, 302-317. doi:10.1007/s10567-011-0097-0
Van Steensel, F. J., Deutschman, A. A., & Bögels, S. M. (2013). Examining the Screen for Child Anxiety-Related Emotional Disorder-71 as an assessment tool for anxiety in children with high-functioning autism spectrum disorders. Autism, 17, 681-692. doi:10.1177/1362361312455875
Wijnroks, L. (2004). Hechting bij kinderen met een autistische stoornis en een verstandelijke handicap. Kind & Adolescent Praktijk, 3, 39-47. doi:10.1007 /BF03059507
Williams, K. E., & Chambless, D. L. (1990). The relationship between therapist characteristics and outcome of in vivo exposure treatment for agoraphobia. Behavior Therapy, 21, 111-116. doi:10.1016/S0005-7894(05)80192-3
and childhood anxiety: theory, empirical findings, and future directions. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 44, 134-151. doi:10.1111/1469-7610.00106 Woodward, L. J., & Fergusson, D. M. (2001). Life course outcomes of young people with
anxiety disorders in adolescence. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 40, 1086-1093. doi:10.1097/00004583-200109000-00018
Bijlage 1. Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders test (SCARED-71)
S
C
R
E
D-
NL
VRAGENLIJST OVER ANGST EN BANG-ZIJN BIJ KINDEREN Wat moet je doen? Op de volgende bladzijdes staan zinnen die allemaal te maken hebben met bang-zijn. Lees elke zin en geef aan of het bij jou bijna nooit, soms waar of vaak waar is. Sla geen enkele vraag over. Onderzoeksnummer: ... Metingnummer: Ga door naar de volgende bladzijde F
1. Als ik bang ben, is het moeilijk om adem te halen. o bijna nooit o soms o vaak 2. Ik vind het eng om op een hoog punt te staan (bijvoorbeeld een toren) en naar beneden te kijken. o bijna nooit o soms o vaak 3. Ik krijg hoofdpijn of buikpijn als ik op school ben. o bijna nooit o soms o vaak 4. Ik ben niet graag bij onbekende mensen. o bijna nooit o soms o vaak 5. Als ik bloed zie, word ik duizelig. o bijna nooit o soms o vaak 6. Ik wil dat dingen in een vaste volgorde staan. o bijna nooit o soms o vaak 7. Ik word bang als ik niet thuis slaap. o bijna nooit o soms o vaak 8. Ik maak me zorgen of anderen me wel aardig vinden. o bijna nooit o soms o vaak 9. Als ik bang ben, voelt het alsof ik flauwval. o bijna nooit o soms o vaak 10. Ik denk dat ik besmet kan worden met een enge ziekte. o bijna nooit o soms o vaak 11. Ik ben zenuwachtig. o bijna nooit o soms o vaak 12. Ik heb gedachten waar ik bang van word. o bijna nooit o soms o vaak 13. Ik blijf bij mijn ouders, waar ze ook heen ga. o bijna nooit o soms o vaak 14. Mensen zeggen tegen me dat ik er zenuwachtig uitzie. o bijna nooit o soms o vaak 15. Ik voel me nerveus bij mensen die ik niet goed ken. o bijna nooit o soms o vaak 16. Ik ben bang om naar de dokter te gaan. o bijna nooit o soms o vaak 17. Ik ga niet graag naar school. o bijna nooit o soms o vaak 18. Als ik bang word, voelt het alsof ik gek word. o bijna nooit o soms o vaak 19. Ik maak me zorgen om alleen te slapen. o bijna nooit o soms o vaak 20. Ik ben bang om naar de tandarts te gaan. o bijna nooit o soms o vaak 21. Ik maak me zorgen of ik even goed ben als andere
kinderen. o bijna nooit o soms o vaak 22. Ik ben erg bang voor een dier dat eigenlijk niet gevaarlijk is. o bijna nooit o soms o vaak 23. Als het onweert, word ik bang. o bijna nooit o soms o vaak 24. Ik bloos, zweet of tril als ik met anderen ben. o bijna nooit o soms o vaak 25. Ik doe dingen meer dan twee keer om te kijken of ik het wel goed gedaan heb. o bijna nooit o soms o vaak 26. Ik heb vervelende dromen over een hele nare gebeurtenis die ik heb meegemaakt. o bijna nooit o soms o vaak 27. Ik wil dat dingen netjes opgeruimd zijn. o bijna nooit o soms o vaak 28. Als ik bang ben, voelt het alsof dingen niet echt zijn. o bijna nooit o soms o vaak 29. Als ik in een vliegtuig mee moest vliegen, zou ik bang zijn. o bijna nooit o soms o vaak 30. Ik heb nare dromen over mijn ouders. o bijna nooit o soms o vaak 31. Ik maak me zorgen over naar school gaan. o bijna nooit o soms o vaak 32. Ik doe dingen om minder bang van mijn gedachten te worden. o bijna nooit o soms o vaak 33. Ik ben bang dat ik mezelf voor gek zal zetten als er anderen bij zijn. o bijna nooit o soms o vaak 34. Als ik bang ben, klopt mijn hart snel. o bijna nooit o soms o vaak 35. Ik ben bang om een spuitje te krijgen. o bijna nooit o soms o vaak 36. Ik ben bang om een erge ziekte te krijgen. o bijna nooit o soms o vaak 37. Ik voel me trillerig en zwak. o bijna nooit o soms o vaak
38. Ik heb nare dromen over dat er iets ergs met mij gebeurt. o bijna nooit o soms o vaak 39. Ik voel me zenuwachtig wanneer ik naar een feestje ga. o bijna nooit o soms o vaak 40. Ik ben zo bang voor een dier dat eigenlijk niet gevaarlijk is, dat ik het niet durf aan te raken. o bijna nooit o soms o vaak 41. Ik maak me zorgen of het wel goed met me zal gaan. o bijna nooit o soms o vaak 42. Ik twijfel eraan of ik iets wel echt gedaan heb. o bijna nooit o soms o vaak 43. Als ik bang ben, zweet ik veel. o bijna nooit o soms o vaak 44. Ik ben iemand die zich veel zorgen maakt. o bijna nooit o soms o vaak 45. Ik vind het akelig om naar een operatie te kijken. o bijna nooit o soms o vaak 46. Ik probeer niet te denken aan een hele nare gebeurtenis die ik heb meegemaakt. o bijna nooit o soms o vaak 47. Ik word echt bang zonder dat daar een reden voor is. o bijna nooit o soms o vaak 48. Ik ben bang om alleen thuis te zijn. o bijna nooit o soms o vaak 49. Ik word heel bang als ik terugdenk aan een hele nare gebeurtenis die ik heb meegemaakt. o bijna nooit o soms o vaak 50. Ik vind het moeilijk om met mensen te praten die ik niet ken. o bijna nooit o soms o vaak 51. Als ik bang ben, voelt het alsof ik ga stikken. o bijna nooit o soms o vaak 52. Mensen zeggen tegen mij dat ik me teveel zorgen maak. o bijna nooit o soms o vaak 53. Ik vind het niet leuk om weg van mijn familie te zijn. o bijna nooit o soms o vaak 54. Ik ben bang om een angstaanval te krijgen. o bijna nooit o soms o vaak 55. Ik maak me zorgen dat er iets ergs met mijn ouders
gebeurt. o bijna nooit o soms o vaak 56. Ik ben verlegen. o bijna nooit o soms o vaak 57. Ik fantaseer over hoe ik anderen pijn doe. o bijna nooit o soms o vaak 58. Ik maak me zorgen over de toekomst. o bijna nooit o soms o vaak 59. Als ik bang ben, heb ik het gevoel dat ik moet overgeven. o bijna nooit o soms o vaak 60. Ik maak me zorgen over hoe goed ik dingen doe. o bijna nooit o soms o vaak 61. Ik ben bang om naar school te gaan. o bijna nooit o soms o vaak 62. Ik maak me zorgen over dingen die vroeger gebeurd zijn. o bijna nooit o soms o vaak 63. Ik ben bang om vragen te stellen in de klas. o bijna nooit o soms o vaak 64. Als ik bang ben, voel ik me duizelig. o bijna nooit o soms o vaak 65. Ik word snel bang in een kleine, afgesloten ruimte. o bijna nooit o soms o vaak 66. Ik heb gedachten, die ik liever niet wil hebben. o bijna nooit o soms o vaak 67. Ik ben bang in het donker. o bijna nooit o soms o vaak 68. Zonder dat ik het wil, denk ik aan een hele nare gebeurtenis die ik heb meegemaakt. o bijna nooit o soms o vaak 69. Ik ben bang voor een dier waar de meeste andere kinderen niet bang voor zijn. o bijna nooit o soms o vaak 70. Ik vind het niet leuk om in een ziekenhuis te komen. o bijna nooit o soms o vaak 71. Ik voel me zenuwachtig als ik iets moet doen terwijl andere kinderen of volwassenen naar me kijken (bijvoorbeeld: bij hardop lezen, een spreekbeurt, een spel of een sport). o bijna nooit o soms o vaak
