Relaties tussen Kindermishandeling, Posttraumatische Stressklachten en Internaliserende Problematiek bij Leerlingen in het Speciaal Onderwijs Cluster 4
Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek Graduate School of Child Development and Education Universiteit van Amsterdam L.M. Prins Studentnummer: 11349638 Begeleider: Mw. dr. P.E. Helmond Tweede beoordelaar: Mw. dr. M. Hoeve Amsterdam, juli 2017
Abstract
Child maltreament is a severe form of trauma and has harmful consequences on the child’s future development. The purpose of this study is to determine the relationship between child maltreatment, posttraumatic stress symptoms and internalizing behavioral problems with students in special education. This study also assessed the mediating role of posttraumatic stress symptoms in the relation between child maltreatment and internalizing behavioral problems. Participants were 86 children and adolescents (mean age: 10 years; range: 8 to 17 years), who attend Dutch special schools for youth with emotional and behavioral problems. Child maltreatment is determined by the JTV, posttraumatic stress symptoms are examined by the CRIES-13 and the BPM-Y is used to determine internalizing behavioral problems. A Spearman correlation analysis revealed child maltreatment, posttraumatic stress symptoms and internalizing behavioral problems are positively correlated. In the multiple regression analysis using the PROCESS macro (Hayes, 2013) child maltreatment predicted posttraumatic stress symptoms and internalizing behavioral problems. Posstraumatic stress symptoms were identified as a predictor for developing internalizing behavioral problems. This study showed that the relationship between child maltreatment and internalizing behavioral problems is partly mediated by posttraumatic stress symptoms. The findings of this study hightlight the importance of preventing child maltreatment and proper treatment of consequences of child maltreatment such as posttraumatic stress symptoms and internalizing behavioral problems.
Keywords: child maltreatment, posttraumatic stress symptoms, internalizing behavioral problems, special education
Relaties tussen Kindermishandeling, Posttraumatische Stressklachten en Internaliserende Problematiek bij Leerlingen in het Speciaal Onderwijs Cluster 4
In Nederland is het speciaal onderwijs (SO) verdeeld in vier clusters. Cluster 4 richt zich op zeer moeilijk opvoedbare kinderen met ernstige gedrags- of psychiatrische
problematiek (Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap, 2012). Deze kinderen ervaren vaker kindermishandeling dan kinderen in het reguliere onderwijs (Stoutjesdijk, Scholte, & Swaab, 2012). Het ervaren van kindermishandeling kan negatieve gevolgen hebben op het functioneren van kinderen. Uit onderzoekt blijkt namelijk dat mishandelde kinderen onder andere posttraumatische stressklachten en internaliserende problematiek kunnen ontwikkelen (Milot, Éthier, St-Laurent, & Provost, 2010; Rayburn, McWey, & Cui, 2016). Het huidige onderzoek richt zich op kindermishandeling als voorspellende factor voor het ontwikkelen van posttraumatische stressklachten en internaliserende problematiek. Ten eerste omdat bij schoolgaande kinderen en adolescenten het gehele scala aan posttraumatische stresssymptomen wordt gezien (Pynoos et al., 2009). Ten tweede vertonen de leerlingen in het SO cluster 4 meer externaliserende- en internaliserende problematiek dan leerlingen in het reguliere onderwijs (Stoutjesdijk et al., 2012). Het huidige onderzoek richt zich specifiek op internaliserende problematiek, omdat ondersteuningsvragen van schoolgaande jeugdigen zich vaker op internaliserend- dan externaliserend gedrag richten (Kann, Wijnen, Wienke, De Wilde, & Deen, 2014). Om deze ondersteuningsvragen voldoende te kunnen beantwoorden, is meer kennis op het gebied van internaliserende problematiek wenselijk.
Onderzoek naar mogelijke gevolgen van kindermishandeling is waardevol omdat het van belang is inzicht te krijgen in mechanismen die kunnen bijdragen aan maladaptieve ontwikkelingsuitkomsten en psychopathologie bij kinderen (Toth, Pickreign-Stronach, Rogosch, Caplan, & Cicchetti, 2011). Onderzoek kan zich zowel richten op het functioneren van kinderen na een trauma als op symptomen en stoornissen die samenhangen met trauma (Cloitre et al., 2009; Kaplow, Saxe, Putnam, Pynoos, & Lieberman, 2006; Luthra et al., 2009). Verder is onderzoek naar de posttraumatische stressstoornis (PTSS) en kindermishandeling belangrijk door de hoge maatschappelijke kosten. Traumablootstelling en PTSS hangen bijvoorbeeld samen met meer gebruik van de geestelijke gezondheidszorg (Kartha et al., 2008). Ondanks het belang van onderzoek is literatuur over het SO cluster 4 schaars. De huidige studie zal daarom onderzoek doen naar de relaties tussen kindermishandeling, posttraumatische stressklachten en internaliserende problematiek bij leerlingen in het SO cluster 4. Ook wordt onderzocht of de relatie tussen kindermishandeling en internaliserende problematiek gemedieerd wordt door posttraumatische stressklachten. Het onderzoek zal
hiermee een belangrijke bijdrage leveren aan het vergroten van kennis over leerlingen in het cluster 4 onderwijs.
Kindermishandeling
Trauma is door Wicks-Nelson en Israel (2013) gedefinieerd als een ongewone gebeurtenis die door vrijwel iedereen als stressvol wordt ervaren. Voorbeelden van trauma’s zijn volgens deze onderzoekers het meemaken van een natuurramp, oorlog en
kindermishandeling. Door Milot en anderen (2010) wordt kindermishandeling beschreven als een ernstige vorm van interpersoonlijk trauma. Kindermishandeling omvat alle vormen van fysiek, seksueel en/of emotioneel misbruik, verwaarlozing, nalatigheid en (commerciële) uitbuiting (Holden, 2010). In het huidige onderzoek worden verschillende vormen van misbruik en verwaarlozing bekeken. Ten eerste betreft fysiek misbruik het begaan van een vergrijp waarbij een ouder, familielid of andere verzorger het kind verwondt. Bij fysieke verwaarlozing faalt de verzorger erin de minimaal nodige lichamelijke aspecten van de verzorging te bieden die het kind nodig heeft om op te groeien. Er is bijvoorbeeld sprake van een ondervoeding of slechte hygiëne. Van seksueel kindermisbruik is sprake bij seksuele activiteiten tussen een kind en een aanzienlijk ouder persoon of bij onvrijwillig seksueel gedrag opgelegd door een volwassene (Holden, 2010). Emotioneel misbruik omvat het afwijzen, afzonderen, terroriseren, negeren of beschadigen van het kind en betreft zowel handelen als nalaten (Wicks-Nelson & Israel, 2013). Voorbeelden van emotioneel misbruik zijn volgens deze studie opsluiting en verbaal geweld. Bij emotionele verwaarlozing wordt het waarborgen van adequate psychologische verzorging nagelaten of ontbreekt bescherming tegen het ervaren van schadelijke gebeurtenissen die betrekking hebben op geweld of middelengebruik (Wicks-Nelson & Israel, 2013). In het eerste half jaar van 2016 zijn er in Nederland 14,080 meldingen van kindermishandeling binnengekomen (Centraal Bureau voor de Statistiek, 2016). Uit deze meldingen is uiteindelijk 1,890 keer kindermishandeling
bevestigd.
Gevolgen kindermishandeling
Kindermishandeling is een groot gezondheidsprobleem (Coid et al., 2001). Dit blijkt onder andere uit het feit dat kindermishandeling kan resulteren in wezenlijke of mogelijke schade voor de gezondheid, overleving, ontwikkeling of waardigheid van het kind (Holden, 2010). Kindermishandeling kan daarnaast maladaptief functioneren veroorzaken op
emotioneel-, psychologisch-, sociaal- of gedragsmatig gebied (Margolin & Vickerman, 2007). Concrete voorbeelden van gevolgen zijn lichamelijke- en psychiatrische klachten, gevolgen voor de ontwikkeling van emotionele- en gedragsmatige zelfregulatie bij kinderen, sociale
problemen in de volwassenheid en emotionele schade (Ackerman, Newton, McPherson, Jones, & Dykman, 1998; Coid et al., 2001; Milot et al., 2010). Verder ervaren
getraumatiseerde kinderen vaak gedragsproblemen en vermijden zij trauma gerelateerde stress, die zich bijvoorbeeld uit in inslaapproblemen om angst te verminderen (Cohen, Berliner, & Mannarino, 2010). Kindermishandeling vormt bovendien een directe bedreiging voor de lichamelijke- en psychologische integriteit en zorgt voor gevoelens van angst,
verafschuwing en extreme stress bij kinderen (Holden, 2010). Ook bij jonge kinderen kunnen er blijvende gevolgen van een traumatische gebeurtenis zijn, symptomen kunnen nog jaren na het trauma tot uiting komen en aanwezig blijven tot in de volwassenheid (Cloitre et al., 2009; Kaplow et al., 2006; Kessler, 2000).
Kinderen die mishandeling hebben meegemaakt, hebben dit zelden slechts één keer ervaren. Daarbij vinden meerdere vormen van kindermishandeling vaak gelijktijdig plaats (Holden, 2010). Deze studie laat verder zien dat blootstelling aan aanhoudende, herhalende of verschillende trauma’s in de kindertijd kan leiden tot complexe posttraumatische
stresssymptomen en problemen in de emotionele- en sociale zelfregulerende vaardigheden zoals woedebeheersing. Hierbij geldt dat hoe frequenter de blootstelling aan trauma, hoe complexer de symptomen. Het onderzoek van Ford, Elhai, Connor en Frueh (2010) toont bijvoorbeeld aan dat het risico op PTSS drie keer zo groot is bij adolescenten die slachtoffer zijn geworden van meerdere vormen van trauma dan bij adolescenten die zijn blootgesteld aan één vorm van trauma. Op basis van bovenstaande onderzoeksresultaten kan gesteld worden dat het van belang is om onderzoek te doen naar de relatie tussen kindermishandeling en PTSS. Omdat leerlingen in het SO cluster 4 vaker kindermishandeling ervaren dan leerlingen in het reguliere onderwijs is het relevant om onderzoek te doen naar leerlingen in het SO cluster 4 (Stoutjesdijk et al., 2012).
Posttraumatische Stressstoornis
Posttraumatische stress is een veelvoorkomende reactie op traumatische ervaringen (Rayburn et al., 2016). Na een traumatische ervaring ontwikkelt tot 10% van de mensen PTSS (Breslau, 2009). PTSS is in 1980 geïntroduceerd als psychiatrische classificatie en wordt gezien als een vaak hardnekkige en chronische angststoornis die kan ontstaan als gevolg van blootstelling aan trauma (Broman-Fulks et al., 2009; Perkonigg et al., 2005; Wicks-Nelson & Israel, 2013). Volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders V (American Psychological Association, 2013) is een essentieel kenmerk van PTSS de ontwikkeling van symptomen als gevolg van blootstelling aan een of meerdere traumatische gebeurtenissen. De symptomen beginnen meestal binnen drie maanden na het trauma. Ten eerste dient er sprake
te zijn van blootstelling aan een feitelijke- of dreigende dood, ernstig letsel of seksueel
geweld. Ten tweede ervaart de persoon intrusieve symptomen zoals pijnlijke herinneringen en lichamelijke reacties die samenhangen met de traumatische gebeurtenis. Het derde criterium is aanhoudende vermijding van stimuli die samenhangen met de traumatische gebeurtenis, bijvoorbeeld door vermijding van verontrustende locaties. Ten vierde ondervindt de persoon negatieve veranderingen in cognities en stemming, zoals geheugenverlies en verminderde interesse. Als vijfde is er sprake van verandering in arousal en reactiviteit, voorbeelden hiervan zijn waakzaamheid en het vertonen van prikkelbaar gedrag. De symptomen moeten ten slotte langer dan een maand aanhouden en problemen of beperkingen veroorzaken op sociaal gebied, beroepsmatig gebied of in andere functioneringsgebieden. Het huidige onderzoek richt zich op de posttraumatische stressklachten herbeleving, vermijding en verhoogde prikkelbaarheid.
Risicofactoren PTSS en comorbiditeit
De menselijke reactie op psychologisch trauma wordt gekenmerkt door omvangrijke variaties tussen personen in ernst, vorm en uiting van posttraumatische stress, lopend van boosheid en woede tot schaamte en verdriet (Kerig, Fedorowicz, Brown, & Warren, 2000; Miller & Resick, 2007). Er is weinig bekend over waarom sommige getraumatiseerde kinderen PTSS ontwikkelen en andere kinderen niet (Ackerman et al., 1998). Er zijn verschillende risicofactoren voor het ontwikkelen van PTSS bekend waaronder etniciteit, religie, sociaaleconomische status, opleidingsniveau, burgerlijke staat, gedragsproblemen in de kindertijd, psychische problematiek in de familie en een geschiedenis van psychische problematiek (Breslau, 2009). Sociale steun, sociale cognities en gehechtheidsrelaties kunnen zowel risicofactoren als beschermende factoren zijn (Charuvastra & Cloitre, 2008). Het huidige onderzoek richt zich specifiek op kindermishandeling als risicofactor voor het ontwikkelen van PTSS. Het ervaren van kindermishandeling is een risicofactor voor het ontwikkelen van PTSS bij kinderen, adolescenten en jongvolwassenen (e.g., Ackerman et al., 1998; Cohen, Mannarino, Zhitova, & Capone, 2003; Cromer & Villodas 2017; Milot et al., 2010; Widom, 1999). Het is daarnaast bekend dat blootstelling aan meerdere traumatische ervaringen en aan interpersoonlijk trauma zoals kindermishandeling de kans op PTSS vergroot (Charuvastra & Cloitre, 2008; Cougle, Resnick, & Kilpatrick, 2009; Luthra et al., 2009). Het ervaren van nieuwe traumatische gebeurtenissen voorspelt daarnaast een chronisch verloop van PTSS bij adolescenten en jongvolwassenen (Perkonigg et al., 2005). Op basis van de gevonden literatuur wordt in het huidige onderzoek een positieve relatie verwacht tussen
kindermishandeling en posttraumatische stressklachten, waarbij kindermishandeling een voorspeller is van posttraumatische stressklachten.
Traumaslachtoffers die PTSS ontwikkelen, hebben bovendien een aanzienlijk risico op het ontwikkelen van andere stoornissen en daarbij kan PTSS een signaal van algemene
kwetsbaarheid voor verschillende stoornissen zijn (Breslau, 2009; Breslau, Davis, Peterson, & Schultz, 2000). PTSS kan hierdoor onderdeel zijn van een ingewikkelde presentatie van samenhangende problemen, symptomen en comorbide psychische stoornissen zoals
drugsproblemen, eetstoornissen, borderline persoonlijkheidsstoornis, dissociaties, psychoses en verstoorde sociale relaties (Charuvastra & Cloitre, 2008; Copeland, Keeler, Angold, & Costello, 2007; Haller & Chassin, 2013; Kilpatrick et al., 2003; Masino & Norman, 2015). Ook internaliserende problematiek kan een gevolg van PTSS-symptomen zijn (Haller & Chassin, 2013).
Internaliserende problematiek
Internaliserende problematiek bij kinderen omvat naar binnen gerichte
gedragsproblemen. Veel voorkomende internaliserende problemen zijn angst, depressiviteit, nervositeit, bedroefdheid, geremdheid, teruggetrokken gedrag en lichamelijke klachten zoals maagproblemen en oververmoeidheid (Holden, 2010). Voorbeelden van internaliserende stoornissen die voorkomen op het SO cluster 4 zijn volgens Stoutjesdijk en Scholte (2009) angststoornissen, fobieën en stemmingsstoornissen. In hun onderzoek naar leerlingen in het primair speciaal onderwijs cluster 4 uit de regio Rotterdam kwam naar voren dat 7% van de leerlingen is gediagnosticeerd met een angststoornis of fobie. In ditzelfde onderzoek was 3% van de leerlingen gediagnosticeerd met een stemmingsstoornis.
Posttraumatische stressklachten hangen samen met meer internaliserende problematiek bij kinderen en adolescenten in pleegzorg (Rayburn et al., 2016). Ook hangen
posttraumatische stressklachten samen met depressie, angst, suïcidale gedachten en
lichamelijke klachten bij jongeren in een justitiële jeugdinrichting (Kerig, Ward, Vanderzee, & Moeddel, 2009; Kerig, Vanderzee, Becker, & Ward, 2012). Voorgaande resultaten zijn relevant voor het huidige onderzoek, omdat jongeren in pleegzorg en justitiële
jeugdinrichtingen gebruik maken van het SO cluster 4 (Leloux-Opmeer, Kuiper, & Scholte, 2015; Smeets, 2008). Er is daarnaast sprake van samenhang tussen PTSS en depressie, suïcidepogingen, paniekaanvallen, agorafobie en een sociale angststoornis bij
jongvolwassenen en volwassenen en tussen PTSS en stemmings- en angststoornissen zoals een depressie en verlatingsangst bij kinderen (Ackerman et al., 1998; Breslau et al., 2000; Sareen et al., 2007). PTSS bij jongeren hangt bovendien samen met internaliserende
problematiek, namelijk angstig/depressief gedrag, lichamelijke klachten en teruggetrokken gedrag (Saigh, Yasik, Oberfield, Halamandaris, & McHugh, 2002). De kans op een ernstige depressie is bovendien groter bij jongvolwassenen die zijn blootgesteld aan traumatische ervaringen en PTSS ontwikkeld hebben dan bij jongvolwassenen die geen slachtoffer zijn van trauma (Breslau et al., 2000). Op basis van de literatuur wordt in het huidige onderzoek verwacht dat er sprake is van een positieve relatie tussen posttraumatische stressklachten en internaliserende problematiek, waarbij posttraumatische stressklachten een voorspeller is van internaliserende problematiek.
Een andere relatie die bekeken wordt in het huidige onderzoek is de samenhang tussen kindermishandeling en internaliserende problematiek. Internaliserende symptomen zijn een veelvoorkomende reactie op traumatische ervaringen zoals kindermishandeling (Milot et al., 2010; Rayburn et al., 2016). Ook is aangetoond dat slachtofferschap van geweld in de kindertijd zoals fysiek- en seksueel kindermisbruik samenhangt met internaliserende problematiek (Cromer & Villodas 2017). Blootstelling aan interpersoonlijk geweld zoals fysiek misbruik verhoogt daarnaast het risico op een depressie bij adolescenten (Kilpatrick et al., 2003). Uit onderzoek van Moylan en anderen (2010) is verder gebleken dat adolescenten die zijn blootgesteld aan fysiek kindermisbruik een hoger niveau van internaliserende
problematiek hebben dan adolescenten die niet zijn blootgesteld aan geweld. Veel
voorkomende diagnoses bij mishandelde kinderen zijn ten slotte stemmingsstoornissen zoals een depressie, maar ook angststoornissen zoals fobieën (Ackerman et al., 1998).
Bovendien is gebleken dat het ervaren van cumulatief trauma samenhangt met het ontwikkelen van internaliserende problematiek (Ford et al., 2010; Perkonigg et al., 2005). Ten eerste hebben Ford en anderen (2010) onderzoek gedaan naar adolescenten die slachtoffer zijn geworden van meerdere vormen van trauma zoals seksueel- en fysiek kindermisbruik. Uit deze studie blijkt dat de adolescenten een grotere kans hebben op internaliserende
problematiek en ook meer ernstige internaliserende problematiek dan niet-getraumatiseerde adolescenten. Zo is bijvoorbeeld het risico op een depressie twee keer zo groot. Een tweede studie laat daarnaast zien dat het ervaren van nieuwe traumatische gebeurtenissen, waaronder kindermishandeling, de kans op het ontwikkelen van een stemmingsstoornis bij adolescenten en jongvolwassenen vergroot (Perkonigg et al., 2005). Op basis van de literatuur wordt in het huidige onderzoek een positieve relatie verwacht tussen kindermishandeling en
internaliserende problematiek, waarbij kindermishandeling een voorspeller is van internaliserende problematiek.
Ten slotte blijkt uit onderzoek dat kindermishandeling niet alleen direct effect heeft op internaliserende problematiek, maar mogelijk ook indirect via posttraumatische
stressklachten. Ten eerste draagt slachtofferschap van geweld in de vroege kindertijd via posttraumatische stressklachten bij aan verergering van internaliserende problematiek in de midden- en late kindertijd (Cromer & Villodas 2017). Het onderzoek van Yoon, Steigerwald, Holmes, en Perzynski (2016) heeft bovendien aangetoond dat posttraumatische stressklachten het effect van blootstelling aan geweld thuis op internaliserende problematiek bij kinderen mediëren. Onderzoek van Milot en anderen (2010) heeft daarnaast laten zien dat trauma symptomen de relatie tussen kindermishandeling en internaliserend problematiek bij kinderen in de voorschoolse leeftijd volledig mediëren. Posttraumatische stressklachten mediëren ten slotte ook bij jongeren in een jeugdgevangenis de relatie tussen interpersoonlijk trauma en psychische problematiek, die zich uit in de vorm van depressief/angstig gedrag, lichamelijke klachten en suïcidale gedachten (Kerig et al., 2009; Kerig et al., 2012). Bovenstaande
literatuur laat zien dat de mediërende rol van PTSS vaker is onderzocht, maar naar beste weten van de auteur is er nog niet eerder onderzoek uitgevoerd op het SO cluster 4. In het huidige onderzoek wordt verwacht dat de relatie tussen kindermishandeling en
internaliserende problematiek bij leerlingen in het SO cluster 4 gemedieerd wordt door posttraumatische stressklachten.
Huidige studie
Vanwege de complexiteit en ernst van gedragsproblematiek in het speciaal onderwijs is het een uitdaging voor leerkrachten en beleidsmakers om optimale ondersteuning aan de leerlingen te bieden (Stoutjesdijk, Scholte, & Swaab, 2016). Uit deze studie blijkt verder dat grondig inzicht nodig is in de factoren die probleemgedrag veroorzaken en in stand houden, zodat de ondersteuning beter afgestemd kan worden op de onderwijsbehoeften van leerlingen met emotionele- en gedragsstoornissen. Het vaststellen van de relatie tussen traumatische ervaringen en gedrag is daarnaast belangrijk bij bijvoorbeeld het bepalen van behandeldoelen bij kinderen (Cohen et al., 2010). De huidige studie zal daarom voor het eerst de relaties tussen kindermishandeling, posttraumatische stressklachten en internaliserende problematiek bij leerlingen in het speciaal onderwijs cluster 4 onderzoeken. Verder wordt voor het eerst bekeken of de relatie tussen kindermishandeling en internaliserende problematiek gemedieerd wordt door posttraumatische stressklachten. Zie Figuur 1 voor een schematische illustratie van de in de huidige studie onderzochte relaties.
Figuur 1. Schematische illustratie van de in de huidige studie onderzochte relaties. Methode
Steekproef
De onderzoeksvragen zijn geanalyseerd in een dataset bestaande uit leerlingen die onderwijs volgen op het speciaal onderwijs cluster 4 bij Stichting Orion in Amsterdam. Deelnemende scholen vanuit het SO zijn de Gerhardschool, de Mr. de Jonghschool en de Van Detschool. De deelnemende school vanuit het Voortgezet Speciaal Onderwijs (VSO) is Orion College Zuid. Bij leerlingen in het cluster 4 onderwijs is ten eerste sprake van een ernstige psychische stoornis, ontwikkelingspsychopathologie of van ernstige gedragsproblematiek, die zichtbaar is op school, thuis of in de vrije tijd en waarvoor hulpverlening ontvangen wordt. Bovendien ervaren de leerlingen problemen in de onderwijsparticipatie, heeft hulpverlening onvoldoende gewerkt en ondanks ondersteuning is participatie aan het reguliere onderwijs niet haalbaar (Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap, 2006).
De leeftijd van de deelnemende leerlingen lag tussen de 8 en 17 jaar (M = 10.67, SD = 1.86). De totale populatie leerlingen in deze leeftijd bestond uit N = 349 leerlingen. De steekproef voor het huidige onderzoek bestond uit N = 86 leerlingen. Van de leerlingen kreeg 84.9% les op het SO en 15.1% van de leerlingen kreeg les op het VSO. Het aantal meisjes N = 11 bedraagt 12.8% van de totale steekproef. Het aantal jongens ligt met N = 75 hoger en bedraagt 87.2% van de totale steekproef. Dat het aantal jongens in het huidige onderzoek beduidend hoger lag dan het aantal meisjes is een weerspiegeling van de populatie, ten eerste omdat bij jongens vaker gedragsstoornissen worden vastgesteld dan bij meisjes (Jonson-Reid, Drake, Kim, Porterfield, & Han, 2004). Ten tweede blijkt uit gegevens van Dienst Uitvoering Onderwijs (2017) dat het grootste gedeelte van de leerlingen die in 2016 onderwijs volgden op het SO en VSO een jongen was.
Procedure
De Universiteit van Amsterdam heeft in samenwerking met Stichting Orion het
van en heeft deelnemende cluster 4 scholen geworven bij Stichting Orion. Ouders en/of wettelijk vertegenwoordigers van de leerlingen (vanaf nu ouders genoemd) namen deel aan het onderzoek als zij geïnformeerde toestemming hebben gegeven. Ouders hebben hiervoor een informatiebrief en informatieve email ontvangen. Ook zijn de ouders op school en telefonisch benaderd door leerkrachten en onderzoekers. Deelname aan het onderzoek was vrijwillig en toestemming kon gedurende het gehele onderzoek ingetrokken worden. In alle gevallen hebben ouders de toestemmingsverklaring digitaal of op papier ingevuld. Bij leerlingen in de leeftijd van 8 tot 12 jaar hebben alleen de ouders van het kind toestemming gegeven voor deelname. Bij leerlingen in de leeftijd van 12 tot 16 jaar hebben zowel ouders als leerling toestemming gegeven. Bij leerlingen in de leeftijd van 16 tot 18 jaar werd alleen toestemming aan de leerling gevraagd. Leerlingen hebben de toestemmingsverklaring ingevuld na uitleg door een van de onderzoekers. Uiteindelijk heeft 24.6% van de benaderde leerlingen deelgenomen aan het onderzoek. Gegevens van participanten zijn geanonimiseerd en resultaten waren alleen beschikbaar voor de onderzoekers. Wel hebben ouders de
mogelijkheid gehad een individueel rapport aan te vragen, waardoor school de resultaten van de leerling heeft ontvangen om betere ondersteuning en begeleiding te kunnen bieden.
Bij de onderzoeksgroep zijn verschillende vragenlijsten online afgenomen, waaronder de vragenlijsten van de huidige studie over kindermishandeling, posttraumatische
stressklachten en internaliserende problematiek. In totaal hebben de leerlingen 141 items beantwoord, voor het huidige onderzoek zijn 44 items gebruikt. De jongeren zijn eenmalig op school bezocht om de vragenlijsten individueel af te nemen. Gedurende de afname was een van de onderzoekers aanwezig ter ondersteuning. Om de afnames zo gelijk mogelijk te laten verlopen, is gebruik gemaakt van een handleiding. Na afloop hebben respondenten een beloning ontvangen. Toestemming voor het onderzoek is op 26-02-2017 verleend door de Commissie Ethiek van de Universiteit van Amsterdam (Faculty Ethics Review Board FMG-UvA). Het onderzoek is ingediend bij de Commissie Ethiek onder de naam TARGET 4 en heeft dossiernummer 2017-CDE-7603.
Instrumenten
De Jeugd Trauma Vragenlijst. De Jeugd Trauma Vragenlijst (JTV; Arntz & Wessel, 1996) is de Nederlandse vertaling van de Childhood Trauma Questionnaire-Short Form (CTQ-SF; Bernstein & Fink, 1998). De vragenlijst bestaande uit 28 items is afgenomen om ervaringen van kindermishandeling vast te stellen. De scores op de schalen Fysiek Misbruik, Fysieke Verwaarlozing, Seksueel Misbruik, Emotioneel Misbruik en Emotionele
5-puntsschaal (1 = nooit waar en 5 = heel vaak waar). Een voorbeelditem is “In mijn leven had ik het gevoel dat er van mij gehouden werd”. Schaalscores zijn berekend door de scores van de bijbehorende items op te tellen. De totaalscore is berekend door de schaalscores bij elkaar op te tellen en geeft de algehele ernst van kindermishandeling weer.
Interne consistentie is voor alle gebruikte instrumenten onderzocht om de
betrouwbaarheid van de vragenlijst vast te stellen. Interpretatie van Cronbach’s alfa is gedaan aan de hand van Bijleveld (2015), waarin genoemd staat dat een Cronbach’s alfa vanaf .6 wordt gezien als acceptabele betrouwbaarheid en een Cronbach’s alfa vanaf .8 wordt
geïnterpreteerd als hoge betrouwbaarheid. Interne consistentie van de Nederlandse versie van de CTQ-SF bij volwassenen in de geestelijke gezondheidszorg is onderzocht door Thombs, Bernstein, Lobbestael, en Arntz (2009). Voor de schaal Fysieke Verwaarlozing was
Cronbach’s alfa .63, dit kan geïnterpreteerd worden als een acceptabele betrouwbaarheid. De betrouwbaarheidsscores van de overige schalen kunnen geïnterpreteerd worden als hoog. Voor de schaal Emotioneel Misbruik was Cronbach’s alfa namelijk .89, de schalen Fysiek Misbruik en Emotionele Verwaarlozing hadden een Cronbach’s alfa van .91 en de schaal Seksueel Misbruik had een Cronbach’s alfa van .95. In het huidige onderzoek is de
betrouwbaarheid van de totale schaal acceptabel met een Cronbach’s alfa van .75. Cronbach’s alfa van de schaal Emotioneel Misbruik was .62, van de schaal Emotionele Verwaarlozing .70, van de schaal Fysiek Misbruik .76 en van de schaal Seksueel Misbruik .84. Deze betrouwbaarheden kunnen geïnterpreteerd worden als acceptabel tot hoog. Wel zijn bij de betrouwbaarheidsanalyse twee items uit de schaal Seksueel Misbruik verwijderd, die geen variantie hebben. Ten slotte is de betrouwbaarheid van de schaal Fysieke Verwaarlozing met een Cronbach’s alfa van .17 onvoldoende.
The Children's Revised Impact of Event Scale 13. Aanwezigheid van
posttraumatische stressklachten is gemeten door middel van de kindversie van de Children's Revised Impact of Event Scale 13 (CRIES-13; Verlinden & Lindauer, 2015). De vragenlijst bestaat uit 13 items die zijn ingevuld op een 4-puntsschaal met antwoordopties 0, 1, 3 en 5 (0 = helemaal niet en 5 = vaak). De subschalen Herbeleving (bestaande uit vier items),
Vermijding (bestaande uit vier items) en Verhoogde Prikkelbaarheid (bestaande uit vijf items) zijn gebruikt. Het invullen vond plaats op basis van het ergste dat de jongere heeft
meegemaakt in zijn leven. Een voorbeelditem is “Probeer je er niet aan te denken?” Schaalscores zijn berekend door de scores van de bijbehorende items op te tellen. De totaalscore is berekend door de schaalscores bij elkaar op te tellen.
De interne consistentie voor de CRIES-13 is onderzocht door Verlinden en collega’s (2014). In dit onderzoek is een hoge betrouwbaarheid gevonden voor de totale schaal met een Cronbach’s alfa van .89. De schaal Verhoogde Prikkelbaarheid had een Cronbach’s alfa van .74 en de schaal Vermijding had een Cronbach’s alfa van .77. De betrouwbaarheden van deze twee schalen kunnen geïnterpreteerd worden als acceptabel. Een hoge betrouwbaarheid is ten slotte gevonden voor de schaal Herbeleving met een Cronbach’s alfa van .82. In het huidige onderzoek is een acceptabele betrouwbaarheid gevonden voor de totale schaal met een Cronbach’s alfa van .76. De schaal Vermijding had een Cronbach’s alfa van .60 en de schaal Verhoogde Prikkelbaarheid had een Cronbach’s alfa van .69. Deze betrouwbaarheden kunnen geïnterpreteerd worden als acceptabel. Cronbach’s alfa voor de schaal Herbeleving was ten slotte .80, deze betrouwbaarheid kan geïnterpreteerd worden als hoog.
The Brief Problem Monitor - Youth Form. Aanwezigheid van internaliserende problematiek in het afgelopen half jaar is gemeten met de Brief Problem Monitor - Youth Form (BPM-Y; Achenbach, McConaughy, Ivanova, & Rescorla, 2011). De BPM-Y is een vragenlijst bestaande uit 19 items. In het huidige onderzoek is alleen de schaal
Internaliserende Problematiek bestaande uit zes items gebruikt. De items zijn beantwoord op een 3-puntsschaal (0 = niet waar en 2 = helemaal waar). Een voorbeelditem is “Ik voel me waardeloos of minderwaardig”. De schaalscore voor Internaliserende Problematiek is berekend door de scores van de bijbehorende items op te tellen. Interne consistentie voor de BPM-Y is onderzocht door Achenbach en Rescorla (2001). De betrouwbaarheid van de schaal Internaliserende Problematiek was in dit onderzoek acceptabel met een Cronbach’s alfa van .78. In het huidige onderzoek kan Cronbach’s alfa van .82 voor de schaal Internaliserende Problematiek geïnterpreteerd worden als hoog.
Analyseplan
Om te onderzoeken of er sprake is van relaties tussen kindermishandeling,
posttraumatische stressklachten en internaliserende problematiek zijn drie correlatieanalyses uitgevoerd. Er is gekozen voor het gebruik van Spearman’s rho, allereerst omdat alle
variabelen niet aan de assumptie van normaliteit voldeden. Daarnaast is wel aan de aannames van onafhankelijkheid en minimaal ordinaal meetniveau voldaan. Aansluitend op de drie correlatieanalyses is onderzocht of de relatie tussen kindermishandeling en internaliserende problemen gemedieerd wordt door posttraumatische stressklachten. In het mediatiemodel geeft pad a het effect van de onafhankelijke variabele kindermishandeling op de mediator variabele posttraumatische stressklachten weer. Pad b geeft het effect van de mediator variabele posttraumatische stressklachten op de afhankelijke variabele internaliserende
problematiek weer. Het effect van de onafhankelijke variabele kindermishandeling op de afhankelijke variabele internaliserende problematiek, als de mediator variabele
posttraumatische stressklachten niet is toegevoegd aan het model wordt pad c of het totale effect genoemd. Het effect van de onafhankelijke variabele kindermishandeling op de afhankelijke variabele internaliserende problematiek als de mediator variabele
posttraumatische stressklachten is toegevoegd aan het model wordt pad c’ of het directe effect genoemd. Het mediatie effect wordt weergeven middels het indirecte effect (a*b = c-c’). Dit indirecte effect geeft de mate van mediatie door posttraumatische stressklachten aan in de relatie tussen kindermishandeling en internaliserende problematiek.
Middels de PROCESS macro (model 4, uitgiftedatum 05-07-2016) voor enkelvoudige mediatieanalyse van Hayes (2013) zijn pad a, pad b, pad c, pad c’ en het indirecte effect vastgesteld. Voorafgaand aan het uitvoeren van de analyse is gecontroleerd voor de assumpties van multipele regressie. De assumptie van normaliteit is geschonden voor alle variabelen. Na transformeren van de data waren de variabelen nog altijd niet normaal verdeeld, om die reden zijn de oorspronkelijke data gebruikt. In de mediatie analyse is bovendien de bootstrapping methode gebruikt. Een voordeel van het gebruik van de bootstrapping methode is dat er geen sprake hoeft de zijn van een normaalverdeling (Ong, 2014). Het aantal aangeraden bootstrapped resamples van 10,000 is aangehouden (Hayes, 2013). Verder waren er twee uitschieters in de data, waarbij z-scores hoger dan 3.29 gezien worden als uitschieters (Tabachnik & Fidell, 2007). De analyse is desondanks uitgevoerd omdat het aantal uitschieters beperkt is. Er is wel voldaan aan de assumpties van N:k ratio, multicollineariteit en normaliteit-, lineariteit- en homoscedasticiteit van residuen. Het
indirecte effect is significant op het .05 niveau als na het uitvoeren van de mediatieanalyse het 95% betrouwbaarheidsinterval groter is dan de waarde nul. Een significant indirect effect ondersteunt de hypothese dat de mediator variabele posttraumatische stressklachten de relatie tussen de onafhankelijke variabele kindermishandeling en de afhankelijke variabele
internaliserende problematiek medieert.
Resultaten Correlaties
Allereerst is de samenhang tussen kindermishandeling, posttraumatische
stressklachten en internaliserende problematiek onderzocht met behulp van Spearman’s rho. Hierbij is een correlatiecoëfficiënt van ±.1 geïnterpreteerd als een zwak effect, een
correlatiecoëfficiënt van ±.3 als een middelmatig effect en een correlatiecoëfficiënt van ±.5 als een sterk effect (Field, 2013). Ten eerste is de relatie tussen kindermishandeling en
posttraumatische stressklachten significant. Spearman’s rho duidt op aanwezigheid van een middelmatige positieve relatie tussen kindermishandeling en posttraumatische stressklachten, rs = .36, p = .001, tweezijdig. Meer kindermishandeling is gerelateerd aan meer
posttraumatische stressklachten. Ook de relatie tussen posttraumatische stressklachten en internaliserende problematiek is significant. Spearman’s rho duidt op aanwezigheid van een sterke positieve relatie tussen posttraumatische stressklachten en internaliserende
problematiek, rs = .51, p < .001, tweezijdig. Meer posttraumatische stressklachten is
gerelateerd aan meer internaliserende problematiek. Ten slotte is ook de relatie tussen kindermishandeling en internaliserende problematiek significant. Spearman’s rho duidt op aanwezigheid van een middelmatige positieve relatie tussen kindermishandeling en
internaliserende problematiek, rs = .33, p = .002, tweezijdig. Meer kindermishandeling is
gerelateerd aan meer internaliserende problematiek. In lijn met de verwachting zijn de variabelen kindermishandeling, posttraumatische stressklachten en internaliserende problematiek positief met elkaar gecorreleerd. Zie Tabel 1 voor een overzicht van de gemiddelde scores en correlatiecoëfficiënten.
Tabel 1
Gemiddelde scores, standaarddeviaties, steekproefgroottes en correlaties van
kindermishandeling, posttraumatische stressklachten en internaliserende problematiek.
Variabele M SD n Kindermishandeling Posttraumatische stressklachten Kindermishandeling 1.26 .33 85 .36* Posttraumatische stressklachten Internaliserende problematiek 1.94 .36 1.15 .43 74 85 .33* .51** Noot. * p < .01. ** p < .001. Mediatiemodel
Aangezien de enkelvoudige relaties tussen kindermishandeling, posttraumatische stressklachten en internaliserende problematiek significant gebleken zijn, is vervolgens een mediatieanalyse uitgevoerd. Ten eerste is het complete model van kindermishandeling als voorspeller van posttraumatische stressklachten significant, p = .001, R2 = 0.16.
Kindermishandeling is bovendien een significante voorspeller van posttraumatische
stressklachten, b = 1.32, t(72) = 3.64, p = .001. Hoe meer kindermishandeling een kind mee maakt in zijn leven, hoe meer posttraumatische stressklachten een kind ervaart. Op basis van deze onderzoeksresultaten is zowel significantie van pad a evenals de eerste hypothese bevestigd. Ten tweede is het complete model van kindermishandeling en posttraumatische stressklachten als voorspellers van internaliserende problematiek significant, p < .001, R² = 0.35. Kindermishandeling en posttraumatische stressklachten verklaren samen 35% van de variantie in internaliserende problematiek. Bovendien is posttraumatische stressklachten een significante voorspeller van internaliserende problematiek, b = 0.13, t(71) = 3.26, p = .002. Hoe meer posttraumatische stressklachten een kind ervaart, hoe meer internaliserende
problematiek het kind ondervindt. Hiermee is zowel significantie van pad b evenals de tweede hypothese bevestigd. Ook is gevonden dat kindermishandeling een significante voorspeller is van internaliserende problematiek als de mediator variabele posttraumatische stressklachten is toegevoegd aan het model, b = 0.48, t(71) = 3.54, p = .001. Op basis van deze
onderzoeksresultaten kan gesteld worden dat pad c’ significant is. Ten derde is ook het complete model van kindermishandeling als voorspeller van internaliserende problematiek significant, p < .001, R2 = 0.25. Kindermishandeling verklaart 25% van de variantie in internaliserende problematiek. Kindermishandeling is bovendien een significante voorspeller van internaliserende problematiek als de mediator variabele posttraumatische stressklachten niet aan het model is toegevoegd, b = 0.66, t(72) = 4.93, p < .001. Hoe meer
kindermishandeling een kind mee maakt in zijn leven, hoe meer internaliserende problematiek het kind ondervindt. Op basis van deze onderzoeksresultaten wordt zowel significantie van pad c evenals de derde hypothese bevestigd. Ten slotte is er sprake van een significant indirect effect. Dit houdt in dat posttraumatische stressklachten de relatie tussen
kindermishandeling en internaliserende problematiek medieert, b = 0.18, 95% BCa CI [0.047, 0.430]. Er is sprake van partiële mediatie, omdat de relatie tussen kindermishandeling en internaliserende problematiek kleiner is geworden na toevoeging van de mediator variabele posttraumatische stressklachten, maar de relatie is nog steeds significant. Ook de vierde en laatste hypothese is hiermee bevestigd. Figuur 2 laat de uitkomsten van de mediatieanalyse in een schematische illustratie zien.
Figuur 2. Schematische illustratie van het enkelvoudige mediatiemodel inclusief onderzoeksresultaten (gebaseerd op Hayes, 2013). b = ongestandaardiseerde regressiecoëfficient; BCa CI = BCa bootstrapped betrouwbaarheidsinterval. * p < .01. ** p < .001.
Discussie
Er is een grote behoefte om de invloed van vroege traumatische gebeurtenissen op het ontwikkelingsverloop van kinderen beter te begrijpen (Kaplow et al., 2006). Daarnaast is grondig inzicht nodig in de factoren die probleemgedrag van leerlingen in het speciaal onderwijs veroorzaken en in stand houden (Stoutjesdijk et al., 2016). De huidige studie heeft dit begrip en inzicht vergroot door aan te tonen dat er sprake is van relaties tussen
kindermishandeling, posttraumatische stressklachten en internaliserende problematiek bij leerlingen in het speciaal onderwijs cluster 4. Ten eerste is in de huidige studie aangetoond dat een hogere mate van kindermishandeling gerelateerd is aan een hogere mate van posttraumatische stressklachten, waarbij kindermishandeling een voorspeller is van posttraumatische stressklachten. Verder is gevonden dat een hogere mate van
posttraumatische stressklachten gerelateerd is aan een hogere mate van internaliserende problematiek, waarbij geldt dat posttraumatische stressklachten een voorspeller is van internaliserende problematiek. Een andere bevinding is dat een hogere mate van
kindermishandeling gerelateerd is aan een hogere mate van internaliserende problematiek, waarbij kindermishandeling een voorspeller is van internaliserende problematiek. Ten slotte is gebleken dat de relatie tussen kindermishandeling en internaliserende problematiek
gedeeltelijk gemedieerd wordt door posttraumatische stressklachten. Dit betekent dat de relatie tussen kindermishandeling en internaliserende problematiek bij leerlingen in het cluster 4 onderwijs deels verloopt via posttraumatische stressklachten. Alle hypothesen worden in het huidige onderzoek bevestigd.
Naar beste weten van de auteur betreft de huidige studie het eerste onderzoek naar de relatie tussen kindermishandeling, posttraumatische stressklachten en internaliserende problematiek bij leerlingen in het cluster 4 onderwijs. Er zijn een aantal overeenkomsten te benoemen tussen het huidige onderzoek en eerdere onderzoeksuitkomsten. Ten eerste ondersteunen en repliceren de resultaten van de huidige studie de bevindingen van Milot en anderen (2010), waarin de mediërende rol van posttraumatische stressklachten in het ontwikkelen van gedragsproblemen bij mishandelde kinderen in de voorschoolse leeftijd is bevestigd. Een noemenswaardig verschil tussen beide studies is dat in het onderzoek van Milot en anderen (2010) sprake is van volledige mediatie, terwijl in het huidige onderzoek slechts partiële mediatie van posttraumatische stressklachten is gevonden. Ook zijn de studies gericht op verschillende doelgroepen. De studie van Milot en anderen (2010) is namelijk gericht op leerlingen in de voorschoolse leeftijd, terwijl huidig onderzoek gericht is op leerlingen in de schoolgaande leeftijd. De mediërende rol van posttraumatische stress in de relatie tussen trauma en internaliserende problematiek is in lijn met uitkomsten van eerdere studies (Cromer & Villodas 2017; Kerig et al., 2009; Kerig et al., 2012; Yoon et al., 2016). Ook de aangetoonde enkelvoudige relaties uit het huidige onderzoek komen overeen met eerdere onderzoeksresultaten. Ten eerste stellen Cohen en collega’s (2003) dat er een duidelijk verband is tussen kindermishandeling en de ontwikkeling van PTSS bij
adolescenten. Bovendien geldt dat adolescenten die verschillende vormen van trauma hebben meegemaakt een drie keer zo groot risico op PTSS hebben dan adolescenten die zijn
blootgesteld aan één vorm van trauma (Ford et al., 2010). Adolescenten kunnen bijvoorbeeld zowel seksueel- als fysiek kindermisbruik hebben ervaren. Verder hebben Rayburn en collega’s (2016) in hun onderzoek laten zien dat posttraumatische stressklachten bij kinderen en adolescenten in pleegzorg samenhangt met meer internaliserende problematiek. De relatie tussen posttraumatische stressklachten en depressie, angst, suïcidale gedachten en
lichamelijke klachten is daarnaast aangetoond bij jongeren die in een justitiële jeugdinrichting verblijven (Kerig et al., 2009; Kerig et al., 2012). De relatie tussen kindermishandeling en internaliserende problematiek is onder andere onderzocht door Cromer en Villodas (2017). Zij stellen bijvoorbeeld dat fysiek- en seksueel kindermisbruik samenhangt met internaliserende problematiek bij kinderen. Ander onderzoek heeft daarnaast laten zien dat adolescenten die
zijn blootgesteld aan fysiek kindermisbruik een hoger niveau van internaliserende
problematiek ervaren dan adolescenten die niet zijn blootgesteld aan geweld (Moylan et al., 2010). De huidige studie heeft dezelfde relaties onderzocht bij leerlingen in het speciaal onderwijs cluster 4.
Een interessante bevinding van de huidige studie betreft de lage rapportages van de respondenten voor zowel kindermishandeling, als posttraumatische stressklachten en internaliserende problematiek. Pynoos en anderen (2009) hebben aangegeven dat alle
verschillende posttraumatische stress symptomen worden gezien bij schoolgaande kinderen en adolescenten. Daarnaast hebben Stoutjesdijk en anderen (2012) laten zien dat leerlingen in het speciaal onderwijs cluster 4 vaker kindermishandeling en internaliserende problematiek ervaren dan leerlingen in het reguliere onderwijs. Volgens Dhillon, Bagby, Kusher, en Burchett (2017) is kenmerkend voor onderrapportage dat het resulteert in onderdrukking van testscores die psychopathologie of ongewenste persoonlijkheidskenmerken meten. Dit zou kunnen verklaren waarom zowel posttraumatische stressklachten als internaliserende problematiek weinig gerapporteerd zijn. Een andere verklaring voor de lage scores is dat ouders de mogelijkheid hebben gehad om een individueel rapport op te vragen over de onderzoeksresultaten. Loyaliteit tussen kind en ouder is van nature aanwezig en zorgt ervoor dat kinderen trouw zijn aan hun ouders en het voor hun ouders opnemen (Prinsen, 2009). Vragen over de thuissituatie en familie kunnen deze loyaliteit van kinderen richting ouders beïnvloed hebben. Dit kan onder andere invloed hebben gehad op het beantwoorden van vragen over aanwezigheid van kindermishandeling en negatieve levenservaringen die
posttraumatische stressklachten voorspellen. De laatste verklaring voor de lage rapportage is dat gevoelens van schuld en schaamte kunnen leiden tot onderdanig en vermijdend gedrag (Muris et al., 2016; Muris & Meesters, 2014). Uit deze studie blijkt daarnaast dat gevoelens van schuld en schaamte voorkomen bij kinderen en adolescenten met internaliserende problematiek.
Verscheidene beperkingen van het huidige onderzoeken dienen vermeld te worden. Ten eerste is de mediatieanalyse uitgevoerd ondanks dat er niet voldaan is aan een assumptie voor het uitvoeren van een multipele regressieanalyse. Er is namelijk sprake van twee
uitschieters in de data. Een andere beperking betreft de generaliseerbaarheid van de onderzoeksresultaten. Zo hebben vier scholen uit dezelfde regio binnen Nederland geparticipeerd in het onderzoek. Ook was het aantal leerlingen van het VSO dat heeft deelgenomen aan het onderzoek aanzienlijk lager dan het aantal leerlingen van het SO. Hiermee samenhangend is het aantal leerlingen in de leeftijd van acht tot en met twaalf jaar
omvangrijker dan het aantal leerlingen in de leeftijd van dertien tot en met zeventien jaar. Op basis van kenmerken van de steekproef is de generaliseerbaarheid van de resultaten beperkt, met name voor de leerlingen ouder dan 12 jaar. De laatste beperking betreft de onvoldoende betrouwbaarheid van de schaal Fysieke Verwaarlozing. Dit betekent dat aanwezigheid van fysieke verwaarlozing niet op een consistente manier gemeten is (Bijleveld, 2015). Op basis van twee argumenten is gekozen de schaal niet aan te passen. De eerste reden is dat het verwijderen van een item uit de schaal de interne consistentie niet verbeterde. De andere reden is dat in het huidige onderzoek alleen de totale schaal van kindermishandeling is gebruikt. Deze totale schaal van kindermishandeling bestond naast fysieke verwaarlozing uit nog vier schalen en had een acceptabele betrouwbaarheid.
Ondanks bovenstaande beperkingen is het huidige onderzoek waardevol. Zo zijn de totaalschalen van de gebruikte instrumenten voldoende betrouwbaar. Dit betekent dat kindermishandeling, posttraumatische stressklachten en internaliserende problematiek
zorgvuldig vastgesteld zijn (Bijleveld, 2015). Ook de steekproef bestaande uit 86 leerlingen is voldoende groot. Volgens Tabachnick en Fidell (2007) moet de steekproef voor het huidige onderzoek ten minste bestaan uit 66 respondenten, hier is ruimschoots aan voldaan. Ook levert het onderzoek een belangrijke bijdrage aan het vergroten van wetenschappelijke kennis bij de doelgroep, omdat er weinig onderzoek is gedaan naar leerlingen op het speciaal
onderwijs cluster 4 in Nederland. Naar beste weten van de auteur is dit het eerste onderzoek naar de relatie tussen kindermishandeling, posttraumatische stressklachten en internaliserende problematiek bij deze doelgroep. Het huidige onderzoek is hiermee vernieuwend, omdat eenzelfde mechanisme wordt bevestigd bij een andere doelgroep
Het huidige onderzoek biedt daarnaast belangrijke informatie en kennis voor de praktijk. Inzicht in ervaringen van kindermishandeling en de gevolgen hiervan biedt
handvatten voor de begeleiding en behandeling van de leerlingen op school. Met behulp van dit onderzoek kunnen onderwijsinstellingen namelijk rekening houden met het feit dat kindermishandeling en posttraumatische stressklachten voorspellende factoren kunnen zijn voor het vertonen van internaliserende gedragsproblematiek. Begeleiding kan zich nu richten op deze factoren en hierdoor het probleem meer bij de kern aanpakken. Behandeling dient zich hierbij te richten op de familie als geheel, in plaats van enkel op het kind. Uit een meta-analyse is namelijk gebleken dat voornamelijk kenmerken van ouders/verzorgers bijdragen aan het risico om slachtoffer van kindermishandeling te worden (Assink, Van der Put, Kuiper, Mulder, & Stams, 2016). Schoolgaande jongeren hebben ten slotte ondersteuningsvragen die zich op hun internaliserende problematiek richten (Kann et al., 2014). Omdat de huidige
studie kennis over voorspellende factoren van internaliserende problematiek heeft vergroot, kunnen deze ondersteuningsvragen van jongeren beter beantwoord worden. Door jongeren te helpen op gebieden waar hun behoeften liggen, kan de samenwerking tussen medewerkers binnen het onderwijs en jongeren bovendien verbeteren.
Als toekomstige interventies zich kunnen richten op preventie en/of vermindering van kindermishandeling, is het mogelijk dat er minder posttraumatische stressklachten en
internaliserende problematiek voorkomen. Dit kan om een aantal redenen mogelijk bijdragen aan het verminderen van het aantal leerlingen dat behoefte heeft aan speciaal onderwijs. Ten eerste ervaren leerlingen in het speciaal onderwijs cluster 4 vaker kindermishandeling dan leerlingen in het reguliere onderwijs (Stoutjesdijk et al., 2012). Het ervaren van
kindermishandeling is een voorspeller van latere deelname aan het speciaal onderwijs (Jonson-Reid et al., 2004). Ten tweede is in het huidige onderzoek aangetoond dat
kindermishandeling een voorspeller is van posttraumatische stressklachten en internaliserende problematiek, die op hun beurt ook voorkomen bij schoolgaande leerlingen en leerlingen in het speciaal onderwijs cluster 4 (Pynoos et al., 2009; Stoutjesdijk et al., 2012). Uit het artikel van Greven (2007) blijkt dat minder leerlingen op het speciaal onderwijs twee voordelen heeft. Ten eerste brengt het een kostenbesparing met zich mee, aangezien deelname aan het (V)SO aanzienlijk duurder is dan deelname aan regulier onderwijs. Ten tweede past het goed bij de Nederlandse visie van Passend Onderwijs als leerlingen zoveel mogelijk binnen het reguliere onderwijs les krijgen.
Vervolgonderzoek is bezig en zal zich naast leerlingen als respondenten ook richten op ouders en leerkrachten van de leerling. Gebruik van verschillende respondenten zorgt voor meer informatie over de leerling, waardoor het beeld completer wordt en eventuele nadelige gevolgen van zelfrapportage verminderen. Het is daarnaast wenselijk dat onderzoek in de toekomst uitgebreid wordt tot meerdere regio’s in Nederland en met meer meisjes en oudere leerlingen in de steekproef om de generaliseerbaarheid van resultaten te vergroten. Daarnaast is het wenselijk dat vervolgonderzoek causale verbanden kan aantonen door gebruik te maken van meerdere meetmomenten. Een ander voordeel van het gebruik van meerdere
meetmomenten is dat duidelijk kan worden wanneer welke gevolgen van kindermishandeling zichtbaar worden bij slachtoffers. Ten slotte is het interessant om het effect van interventies gericht op kindermishandeling, posttraumatische stressklachten en internaliserende
problematiek te bekijken. Dit onderzoek kan bijvoorbeeld nuttig zijn omdat de ernst, vorm en uiting van posttraumatische stressklachten en de effectiviteit van interventies gericht op PTSS variëren bij kinderen van verschillende leeftijden (Kerig et al., 2000, Miller & Resick, 2007).
Kennis over werkzame interventies bij de doelgroep kan namelijk de effectiviteit van behandeling vergroten.
Conclusie
De belangrijkste bijdrage van de huidige studie is dat is aangetoond dat
posttraumatische stressklachten de relatie tussen kindermishandeling en internaliserende problematiek bij leerlingen in het speciaal onderwijs cluster 4 gedeeltelijk medieert.
Kindermishandeling is hierbij een voorspeller van zowel posttraumatische stressklachten als internaliserende problematiek en posttraumatische stressklachten voorspellen internaliserende problematiek. De klinische praktijk dient rekening te houden met deze nieuwe inzichten bij de behandeling en begeleiding van leerlingen in het cluster 4 onderwijs om zo beter af te
Referenties
Achenbach, T. M., McConaughy, S. H., Ivanova, M. Y., & Rescorla, L. A. (2011). Manual for the ASEBA Brief Problem Monitor™ (BPM). Burlington, VT: ASEBA.
Achenbach, T. M., & Rescorla, L. A. (2001). Manual for the ASEBA school-age forms & profiles. Burlington, VT: University of Vermont, Research center for children, youth, and families.
Ackerman, P. T., Newton, J. E. O., McPherson, W. B., Jones, J. G., & Dykman, R. A. (1998). Prevalence of Post Traumatic Stress Disorder and other psychiatric diagnoses in three groups of abused children (sexual, physical, and both). Child Abuse & Neglect, 22, 759-774. doi:10.1016/S0145-2134(98)00062-3
American Psychological Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (vijfde editie). Arlington, VA: Auteur.
Arntz, A., & Wessel, I. (1996). Jeugd Trauma Vragenlijst (Dutch version of the childhood trauma questionnaire). Maastricht, Nederland: Auteur.
Assink, M., Van der Put, C. E., Kuiper, K., Mulder, T., & Stams, G. J. J. M. (2016). Risicofactoren voor kindermishandeling: Een meta-analytisch onderzoek naar risicofactoren voor seksuele mishandeling, fysieke mishandeling en verwaarlozing. Ongepubliceerd manuscript, Programmagroep Forensische Orthopedagogiek, Universiteit van Amsterdam, Amsterdam, Nederland.
Bernstein, D. P., & Fink, L. (1998). Childhood Trauma Questionnaire: A retrospective self-report manual. San Antonio, TX: The Psychological Corporation.
Bijleveld, C. C. J. H. (2015). Methoden en technieken van onderzoek in de criminologie. Den Haag, Nederland: Boom Lemma uitgevers.
Breslau, N. (2009). The epidemiology of trauma, PTSD, and other posttrauma disorders. Trauma, Violence, & Abuse, 10, 198-210. doi:10.1177/1524838009334448 Breslau, N., Davis, G. C., Peterson, E. L., & Schultz, L. R. (2000). A second look at
comorbidity in victims of trauma: The Posttraumatic Stress Disorder - Major Depression connection. Biological Psychiatry, 48, 902-909. doi:10.1016/S0006 -3223(00)00933-1
Broman-Fulks, J. J., Ruggiero, K. J., Green, B. A., Smith, D. W., Hanson, R. F., Kilpatrick, D. G., & Saunders, B. E. (2009). The latent structure of Posttraumatic Stress Disorder among adolescents. Journal of Traumatic Stress, 22, 146-152. doi:10.1002/jts.20399
Centraal Bureau voor de Statistiek. (2016). Kindermishandeling en huiselijk geweld 1e halfjaar van 2016. Verkregen van https://www.cbs.nl/nl
-nl/maatwerk/2016/44/kindermishandeling-en-huiselijk-geweld-1e-halfjaar-2016 Charuvastra, A., & Cloitre, M. (2008). Social bonds and Posttraumatic Stress Disorder. The
Annual Review of Psychology, 59, 301-328. doi:10.1146/annurev.psych.58.110405.085650
Cloitre, M., Stolbach, B. C., Herman, J. L., Van der Kolk, B., Pynoos, R., Wang, J., & Petkova, E. (2009). A developmental approach to complex PTSD: Childhood and adult cumulative trauma as predictors of symptom complexity. Journal of Traumatic Stress, 22, 399-408. doi:10.1002/jts.20444
Cohen, J. A., Berliner, L., & Mannarino, A. (2010). Trauma focused CBT for children with co-occuring trauma and behavior problems. Child Abuse & Neglect, 34, 215-224. doi:10.1016/j.chiabu.2009.12.003
Cohen, J. A., Mannarino, A. P., Zhitova, A. C., & Capone, M. E. (2003). Treating child abuse-related posttraumatic stress and comorbid substance abuse in adolescents. Child Abuse & Neglect, 27, 1345-1365. doi:10.1016/j.chiabu.2003.08.001
Coid, J., Petruckevetich, A., Feder, G., Chung, W. S., Richardson, J., & Moorey, S. (2001). Relation between childhood sexual and physical abuse and risk of revictimisation in women: A cross-sectional survey. The Lancet, 358, 450-454. doi:10.1016/S0140 -6736(01)05622-7
Copeland, W. E., Keeler, G., Angold, A., & Costello, E. J. (2007). Traumatic events and posttraumatic stress in childhood. Archives of General Psychiatry, 64, 577-584. doi:10.1001/archpsyc.64.5.577
Cougle, J. R., Resnick, H., & Kilpatrick, D. G. (2009). Does prior exposure to interpersonal violence increase risk of PTSD following subsequent exposure? Behaviour Research and Therapy, 47, 1012-1017. doi:10.1016/j.brat.2009.07.014
Cromer, K. D., & Villodas, M. T. (2017). The role of posttraumatic stress as a pathway to psychopathology among youth at high-risk for victimization. Psychology of Violence, 7, 12-21. doi:10.1037/vio0000034
Dhillon, S., Bagby, R. M., Kushner, S. C., & Burchett, D. (2017). The impact of
underreporting and overreporting on the validity of the personality inventory for DSM–5 (PID-5): A simulation analog design investigation. Psychological Assessment, 29, 473-478. doi:10.1037/pas0000359
Dienst Uitvoering Onderwijs. (2017). Ontwikkeling van het aantal leerlingen in het po. Verkregen van https://www.onderwijsincijfers.nl/kengetallen/primair
-onderwijs/deelnemerspo/ontwikkeling-aantal-leerlingen
Field, A. (2013). Discovering statistics using IBM SPSS statistics. Los Angeles, CA: Sage Publications.
Ford, J. D., Elhai, J. D., Connor, D. F., & Frueh, B. C. (2010). Poly-victimization and risk of posttraumatic, depressive, and substance use disorders and involvement in
delinquency in a national sample of adolescents. Journal of Adolescent Health, 46, 545-552. doi:10.1016/j.jadohealth.2009.11.212
Greven, L. (2007). Passend Onderwijs als uitdaging. Verkregen van http://www.audcom.nl/vhz/artikelen/2007/2007-2-artikel-1.pdf
Haller, M., & Chassin, L. (2013). The influence of PTSD symptoms on alcohol and drug problems: Internalizing and externalizing pathways. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 5, 484-493. doi:10.1037/a0029335
Hayes, A. F. (2013). Introduction to mediaton, moderation, and conditional process analysis: A regression-based approach. New York, NY: The Guilford Press.
Holden, G. W. (2010). Parenting: A dynamic perspective. Los Angeles, CA: Sage Publications.
Jonson-Reid, M., Drake, B., Kim, J., Porterfield, S., & Han, L. (2004). A prospective analysis of the relationship between reported child maltreatment and special education
eligibility among poor children. Child Maltreatment, 9, 382-394. doi:10.1177/1077559504269192
Kann, D., Wijnen, B., Wienke, D., De Wilde, E. J., & Deen, C. (2014). Top-10 ondersteuningsvragen in het onderwijs. Utrecht, Nederland: Nederlands Jeugdinstituut.
Kaplow, J. B., Saxe, G. N., Putnam, F. W., Pynoos, R. S., & Lieberman, A. F. (2006). The long-term consequences of early childhood trauma: A case study and discussion. Psychiatry, 69, 362-375. doi:10.1521/psyc.2006.69.4.362
Kartha, A., Brower, V., Saitz, R., Samet, J. H., Keane, T. M., & Liebschutz, J. (2008). The impact of trauma exposure and Post-Traumatic Stress Disorder on healthcare utilization among primary care patients. Medical Care, 46, 388-393.
Kerig, P. K., Fedorowicz, A. E., Brown, C. A., & Warren, M. (2000). Assessment and intervention for PTSD in children exposed to violence. Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma, 3, 161-184. doi:10.1300/J146v03n01_11
Kerig, P. K., Vanderzee, K. L., Becker, S. P., & Ward, R. M. (2012). Deconstructing PTSD: Traumatic experiences, posttraumatic symptom clusters, and mental health problems among delinquent youth. Journal of Child & Adolescent Trauma, 5, 129-144.
doi:10.1080/19361521.2012.671796
Kerig, P., Ward, R., Vanderzee, K., & Moeddel, M. (2009). Posttraumatic stress as a mediator of the relationship between trauma and mental health problems among juvenile
delinquents. Journal of Youth and Adolescence, 38, 1214-1225. doi:10.1007/s10964 -008-9332-5
Kessler, R. C. (2000). Posttraumatic Stress Disorder: The burden to the individual and to society. The Journal of Clinical Psychiatry, 61, 4-12. Verkregen van
http://www.psychiatrist.com/JCP/article/_layouts/ppp.psych.controls/BinaryViewer.as hx?Article=/JCP/article/Pages/2000/v61s05/v61s0502.aspx&Type=Article
Kilpatrick, D. G., Ruggiero, K. J., Acierno, R., Saunders, B. E., Resnick, H. S., & Best, C.L. (2003). Violence and risk of PTSD, major depression, substance abuse/dependence, and comorbidity: Results from the national survey of adolescents. Journal of
Consulting and Clinical Pscyhology, 71, 692-700. doi:10.1037/0022-006X.71.4.692 Leloux-Opmeer, H., Kuiper, C., & Scholte, E. M. (2015). Typerende kenmerken van
uithuisgeplaatse kinderen in pleegzorg, gezinshuizen en open residentie: De
startsituatie. Horizon Jeugdzorg en Onderwijs: Onderzoeksafdeling. Verkregen van http://www.horizon.eu/wp-content/uploads/2015/07/150630-DEF-doelgroeprapport -rapport-2.pdf
Luthra, R., Abramovitz, R., Greenberg, R., Schoor, A., Newcorn, J., Schmeidler, J., . . . Chemtob, C. M. (2009). Relationship between type of trauma exposure and Posttraumatic Stress Disorder among urban children and adolescents. Journal of Interpersonal Violence, 24, 1919-1927. doi:10.1177/0886260508325494
Margolin, G., & Vickerman, K. A. (2007). Posttraumatic stress in children and adolescents exposed to family violence: I. overview and issues. Professional Psychology: Research and Practice, 38, 613-619. doi:10.1037/0735-7028.38.6.613
Masino, T., & Norman, S (2015). Challenging presentations in PTSD. In N. C. Bernardy, & M. J. Friedman (Red.), A practical guide to PTSD treatment: Pharmacological and
psychotherapeutic approaches (pp. 9-19). Washington DC, WA: American Psychological Association.
Miller, M. W., & Resick, P. A. (2007). Internalizing and externalizing subtypes in female sexual assault survivors: Implications for the understanding of complex PTSD. Behavior Therapy, 38, 58-71. doi:10.1016/j.beth.2006.04.003
Milot, T., Éthier, L. S., St-Laurent, D., & Provost, M. A. (2010). The role of trauma symptoms in the development of behavioral problems in maltreated preschoolers. Child Abuse & Neglect, 34, 228-234. doi:10.1016/j.chiabu.2009.07.006
Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap. (2006). Wijziging van het besluit leerlinggebonden financiering in verband met de vaststelling van criteria voor toelaatbaarheid van leerlingen tot het speciaal onderwijs (Publicatienummer 327). Verkregen van https://zoek.officielebekendmakingen.nl/stb-2006-327.html
Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap. (2012). Kerndoelen speciaal onderwijs. Verkregen van
https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/passend-onderwijs/inhoud/speciaal-onderwijs
Moylan, C. A., Herrenkohl, T. I., Sousa, C., Tajima, E. A., Herrenkohl, R. C., & Russo, M. J. (2010). The effects of child abuse and exposure to domestic violence on adolescents internalizing and externalizing behavior problems. Journal of Family Violence, 25, 53-63. doi:10.1007/s10896-009-9269-9
Muris, P., & Meesters, C. (2014). Small or big in the eyes of the other: On the developmental psychopathology of self-conscious emotions as shame, guilt, and pride.
Clinical Child and Family Psychology Review, 17, 19-40. doi:10.1007/s10567-013-0137-z
Muris, P., Meesters, C., Heijmans, J., Van Hulten, S., Kaanen, L., Oerlemans, B., …
Tielemans, T. (2016). Lack of guilt, guilt, and shame: A multi-informant study on the relations between self-conscious emotions and psychopathology in clinically referred children and adolescents. European Child & Adolescent Psychiatry, 25, 383-396. doi:10.1007/s00787-015-0749-6
Ong, D. C. (2014). A primer to bootstrapping; and a overview of doBootstrap. Verkregen van Stanford University, Department of Psychology website:
https://web.stanford.edu/class/psych252/tutorials/doBootstrapPrimer.pdf
Perkonigg, A., Pfister, H., Stein, M. B., Höfler, M., Lieb, R., Maercker, A., & Wittchen, H. U. (2005). Longitudinal course of Posttraumatic Stress Disorder and Posttraumatic Stress
Disorder symptoms in a community sample of adolescents and young adults. The American Journal of Psychiatry, 162, 1320-1327. doi:10.1176/appi.ajp.162.7.1320 Prinsen, H. (2009). Mijn kind een kanjer! Help je kind bij het ontwikkelen van sociale
vaardigheden. Houten, Nederland: Bohn Stafleu van Loghum.
Pynoos, R. S., Steinberg, A. M., Layne, C. M., Briggs, E. C., Ostrowski, S. A., & Fairbank, J. A. (2009). DSM-V PTSD diagnostic criteria for children and adolescents: A
developmental perspective and recommendations. Journal of Traumatic Stress, 22, 391-398. doi:10.1002/jts.20450
Rayburn, A. D., McWey, L. M., & Cui, M. (2016). The interrelationships between trauma and internalizing symptom trajectories among adolescents in foster care. Children and Youth Services Review, 61, 332-336. doi:10.1016/j.childyouth.2016.01.006
Saigh, P. A., Yasik, A. E., Oberfield, R. A., Halamandaris, P. V., & McHugh, M. (2002). An analysis of the internalizing and externalizing behaviors of traumatized urban youth with and without PTSD. Journal of Abnormal Psychology, 111, 462-470.
doi:10.1037//0021-843X.111.3.462
Sareen, J., Cox, B. J., Stein, M. B., Afifi, T. O., Fleet, C., & Asmundson, G. J. G. (2007). Physical and mental comorbidity, disability, and suicidal behavior associated with Posttraumatic Stress Disorder in a large community sample. Psychosomatic Medicine, 69, 242-248. doi:10.1097/PSY.0b013e31803146d8
Smeets, E. (2008). Samenwerking tussen speciaal onderwijs en residentiële instellingen: Onderzoek naar de aanpak ‘één kind, één plan’. Nijmegen, Nederland: ITS - Radboud Universiteit Nijmegen.
Stoutjesdijk, R., & Scholte, E. M. (2009). Cluster 4 speciaal onderwijs: Een vergelijking tussen leerlingen op cluster 4 scholen en cluster 4 rugzakleerlingen. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 48, 161-169. Verkregen van
http://www.horizon.eu/wp-content/uploads/2015/06/Cluster-4-Artikel-TVO-2009-Stoutjesdijk-Scholte.pdf
Stoutjesdijk, R., Scholte, E. M., & Swaab, H. (2012). Special needs characteristics of children with emotional and behavioural disorders that affect inclusion in regular education. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 20, 92-104.
doi:10.1177/1063426611421156
Stoutjesdijk, R., Scholte, E. M., & Swaab, H. (2016). Impact of family functioning on classroom problem behavior of children with emotional and behavioral disorders in special education. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 24, 199-210. doi:10.1177/1063426615587262
Tabachnick, B. G., & Fidell, L. S. (2007). Using multivariate statistics. Boston, MA: Pearson/Allyn & Bacon.
Thombs, B. D., Bernstein, D. P., Lobbestael, J., & Arntz, A. (2009). A validation study of the Dutch Childhood Trauma Questionnaire-Short Form: Factor structure, reliability, and known-groups validity. Child Abuse & Neglect, 33, 518-523.
doi:10.1016/j.chiabu.2009.03.001
Toth, S. H., Pickreign-Stronach, E., Rogosch, F. A., Caplan, R., & Ciccetti, D. (2011).
Illogical thinking and thought disorder in maltreated children. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 50, 659-668.
doi:10.1016/j.jaac.2011.03.002
Verlinden, E., & Lindauer, R. (2015). The Children’s Revised Impact of Event Scale (13): CRIES-13. Verkregen van
http://www.childrenandwar.org/wp-content/uploads/2015/07/CRIES-13-child-version-june-2015.-Dutch1.pdf
Verlinden, E., Van Meijel, E. P. M., Opmeer, B. C., Beer, R., De Roos, C., Bicanic, I. A. E., . . . Lindauer, R. J. L. (2014). Characteristics of the Children Revised Impact of Event Scale in a clinically referred Dutch sample. Journal of Traumatic Stress, 27, 338-344. doi:10.1002/jts.21910
Wicks-Nelson, R., & Israel, A. C. (2013). Abnormal child and adolescent psychology. New York, NY: Pearson Education.
Widom, C. S. (1999). Posttraumatic Stress Disorder in abused and neglected children grown up. The American Journal of Psychiatry, 156, 1223-1229. Verkregen van
http://ajp.psychiatryonline.org.proxy.uba.uva.nl:2048/doi/pdf/10.1176/ajp.156.8.1223 Yoon, S., Steigerwald, S., Holmes, M. R., & Perzynski, A. T. (2016). Children’s exposure to
violence: The underlying effect of posttraumatic stress symptoms on behavior problems. Journal of Traumatic Stress, 29, 72-79. doi:10.1002/jts.22063
