Het Verband tussen Stress, Cortisol en Pornogebruik: een Follow-up Studie met Gezonde Jongemannen
Masterthese Klinische Psychologie
Naam : Annemarie Michels Studentnummer : 10002424
Begeleider : Dr. Nicole Oei Tweede beoordelaar : Tess den Uyl Datum : 15 augustus 2016
2 Inhoudsopgave
Abstract ... 3
1. Inleiding ... 4
1.1. Introductie ... 4
1.2. Van pornogebruik naar een pornoverslaving ... 4
1.3. Stress, het beloningssysteem en verslaving ... 6
1.4. De huidige studie ... 9 2. Methode ... 11 2.1. Deelnemers ... 11 2.2. Materialen ... 12 2.3. Procedure ... 15 2.4. Data-analyse ... 16 3. Resultaten ... 18 3.1. Proefpersoonsvariabelen ... 18 3.2. Fysiologische metingen ... 22 3.3. Mediatie-analyses ... 23
3.4. Exploratieve correlatie analyses ... 27
4. Discussie en conclusie ... 28
5. Referenties ... 36
Bijlage ... 45
A. Pornography Craving Questionnaire (PCQ) ... 45
B. Pornografie geschiedenis vragenlijst ... 47
C. Seksuele geschiedenis vragenlijst ... 48
D. Perceived stress scale (PSS) ... 49
3 Abstract
Stress wordt gezien als een risicofactor voor het ontstaan en verergeren van allerlei verslavingen, zoals een alcohol- en drugsverslaving. Het stresshormoon cortisol speelt hier mogelijk een rol in. Uit diverse dier- en mensstudies blijkt dat een verhoogde cortisolrespons op stress samenhangt met meer alcohol- en cocaïnegebruik, meer craving naar alcohol, eten en nicotine, en ook met meer pornocraving. Omdat problematisch pornogebruik
overeenkomsten heeft met verslavingen, zoals controleverlies en craving, is het de vraag of de individuele cortisolrespons op stress, en pornocraving, pornogebruik kunnen voorspellen. Om dit te onderzoeken werd bij gezonde jongemannen (n = 117) het pornogebruik gemeten middels een zelfrapportagevragenlijst een jaar nadat zij willekeurig waren toegewezen aan een stress- en een controlegroep en hun pornocraving en cortisolniveaus waren gemeten. Uit de resultaten bleek dat stress een indirect effect op trendniveau had, via cortisol, op
pornogebruik een jaar later. Voorts was het indirecte effect van stress op pornogebruik wel significant, met de individuele cortisolrespons en pornocraving als mediators. Bovendien bleek, dat naast een hoge stijging van cortisol in reactie op stress, ook een trage daling van het cortisolniveau in de controlegroep samenhing met meer pornocraving. Geconcludeerd kan worden dat de effecten van stress op pornogebruik vergelijkbaar zijn met andere verslavingen: de individuele cortisolrespons hangt samen met meer craving en meer gebruik. Interventies gericht op stressmanagement kunnen een belangrijke focus zijn binnen de, preventieve, verslavingszorg.
4 1. Inleiding
1.1. Introductie
Psychologische stress wordt geassocieerd met seksuele problemen, zoals verminderde seksuele bevrediging en een vermindering in seksuele activiteit (Bodenmann, Ledermann, Blattner, & Galluzzo, 2006; Bodenmann, Atkins, Schar, & Poffet, 2010). Hall en collega’s (2014) toonden echter aan dat stresssymptomen positief gecorreleerd waren met de frequentie van seksuele activiteit. Stress kan dus zowel tot een afname als een toename van seksueel gedrag leiden. Een manier waarop seksueel gedrag kan worden uitgevoerd is door het gebruik van pornografie (de Graaf, 2012). Pornografie is beschikbaar in vele vormen, maar meestal wordt er verwezen naar materiaal dat expliciete afbeeldingen van seksuele handelingen beschrijft of toont met verhoogde seksuele opwinding als doel (Rosenberg & Kraus, 2014). Pornogebruik kan problematisch worden (Twohig, Crosby & Cox, 2009) en vertoont dan overeenkomsten met verslavingen zoals middelenafhankelijkheid en pathologisch gokken (Carnes & Wilson, 2002). Aangezien stress ook wordt gezien als een risicofactor voor
verslavingen (Koob & Kreek, 2007; Sinha, 2007) is het mogelijk dat stress ook een rol speelt bij escalaties in pornogebruik.
1.2. Van pornogebruik naar een pornoverslaving
Door de ontwikkeling van het internet is pornografie meer dan ooit eenvoudig en overvloedig beschikbaar en daar wordt dan ook steeds meer gebruik van gemaakt (Cooper, Delmonico & Burg, 2000). Cooper (1998) stelt dat drie primaire factoren van het internet ervoor zorgen dat pornografie een steeds grotere groep gebruikers bereikt, namelijk accessibility, affordability, en anonymity, ook wel gedefinieerd als the Triple A Engine. Internet kan worden gebruikt voor de gezonde, seksuele expressie (Paul & Shim, 2008) maar de toegenomen beschikbaarheid en toegankelijkheid van internetpornografie kan leiden tot
5 problematisch pornogebruik (Twohig et al., 2009; Ross, Månsson & Daneback, 2012). Uit een survey onder de Nederlandse bevolking is gebleken dat driekwart van de mannen en één derde van de vrouwen weleens gebruik heeft gemaakt van internetpornografie (Meerkerk, van den Ende, Altenburg & Schoenmakers, 2011). Van de mannen voelt 8% zich een beetje verslaafd aan internetpornografie en 1% voelt zich behoorlijk verslaafd. Vrouwen die zich in meer of mindere mate verslaafd voelen zijn er bijna niet.
Hoewel problematisch pornogebruik overeenkomsten heeft met andere verslavingen is deze pathologie niet opgenomen in de vijfde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) (American Psychiatric Association, 2013; Voon et al., 2014). In de DSM-5 valt een verslaving, zoals een drugs- en gokverslaving, onder de categorie middelgerelateerde en verslavingsstoornissen (APA, 2013). Craving (een sterk verlangen om te gebruiken), problemen in de impulscontrole, mislukte pogingen om te stoppen of te
minderen, onthoudingsverschijnselen, tolerantie en het gebruik van het middel wordt gecontinueerd ondanks de wetenschap dat er een hardnekkig of terugkerend sociaal,
psychisch of lichamelijk probleem is dat waarschijnlijk veroorzaakt of verergerd wordt door het middel, zijn een aantal DSM-5 criteria van deze groep stoornissen (APA, 2013). Voor het stellen van de diagnose moet er tenminste aan twee criteria worden voldaan. Problematisch pornogebruik zou dus geclassificeerd kunnen worden als een verslaving. Er is namelijk aangetoond dat er bij problematisch pornogebruik sprake is van craving (Kraus & Rosenberg, 2014), het onvermogen om gebruik te controleren (Griffiths, 2001), negatieve psychosociale consequenties (Ross et al., 2012) en psychologische lijdensdruk (Twohig et al., 2009). Omdat stress een risicofactor is voor het ontstaan en verergeren van allerlei verslavingen (Koob & Kreek, 2007; Sinha, 2007) en ook omdat stress samenhangt met hyperseksualiteit (Reid, Dhuffar, Parhami & Fong, 2012), is het mogelijk dat er ook een verband is tussen stress en escalaties in pornogebruik.
6 1.3. Stress, het beloningssysteem en verslaving
Het ervaren van stress leidt tot een verhoogde fysiologische activiteit in reactie op een bedreigende situatie. De fysiologische reacties op stress manifesteren zich via twee
stresssystemen: het sympathische zenuwstelsel, de fight or flight respons, en de
hypothalamus-hypofyse-bijnier-as (in het Engels: Hypothalamic-Pituitary-Adrenal (HPA)-as) (McEwen, 2007). De HPA-as is betrokken bij het negatieve feedbacksysteem die de secretie van het stresshormoon cortisol regelt (Sapolsky, Krey & McEwen, 1986). Wanneer een situatie als bedreigend wordt ingeschat/ervaren wordt de HPA-as geactiveerd en wordt corticotrophin-releasing hormone (CRH) afgegeven door de hypothalamus. CRH stimuleert de hypofyse om het adrenocorticotrofe hormoon (ACTH) te produceren en af te scheiden, dat er vervolgens voor zorgt dat de bijnier het eindproduct cortisol produceert. Cortisol is het meest dominante hormoon wat betrokken is bij de stressrespons. Cortisol zorgt er uiteindelijk voor dat de afscheiding van de hormonen stopt en de stressrespons wordt beëindigd. Zowel een verhoogde als verlaagde reactiviteit van de HPA-as op stress wordt geassocieerd met lichamelijke en psychische ziekten (Sapolsky et al., 1986; McEwen, 1998), zoals een verslaving (Goeders, 2002).
Uit diverse onderzoeken blijkt dat stress en cortisol, mogelijk een cruciale rol spelen bij verslaving. Ten eerste, stress-gerelateerde stoornissen, zoals depressie en posttraumatische stressstoornis (PTSS), worden gekenmerkt door HPA-as disfuncties en comorbide
middelenafhankelijkheid of obesitas (Cohen et al., 2010; Gielen, Havermans, Tekelenburg & Jansen, 2012). Ten tweede bleek uit dierstudies dat blootstelling aan een sociale stressor, zoals milde schokken of sociale isolatie, leidde tot inname van grotere hoeveelheden cocaïne of ander drugs (Bossert, Marchant, Calu & Shaham, 2013; Piazza & Le Moal, 1996). De grotere inname van cocaïne (Goeders & Guerin, 1994), amfetamine (Piazza et al., 1991) of andere drugs bleken gerelateerd aan de door stress-geïnduceerde verhogingen van de
7 cortisolniveaus. Ook verhoging door toediening van glucocorticoïden leidde tot meer gebruik van drugs (Marinelli & Piazza, 2002). In mensonderzoek bleken door stress-geïnduceerde cortisol verhogingen geassocieerd te zijn met meer overeten (Epel, Lapidus, McEwen & Brownell, 2001; Adam & Epel, 2007), en een toename in alcohol- (Uhart & Wand, 2009) en cocaïnegebruik (Sinha, Garcia, Paliwal, Kreek & Rounsaville, 2006). Ten derde, er is
aangetoond dat een verhoogde cortisolrespons op stress geassocieerd was met het vroegtijdig stoppen van de behandeling voor een alcoholverslaving (Daughters, Richards, Gorka & Sinha, 2009) en terugval onder cocaïneverslaafden (Sinha et al., 2006).
Bekend is ook dat stress het beloningsysteem in de hersenen beïnvloedt. Bijvoorbeeld uit PET-onderzoek bleek dat stress tot een verhoogde dopamine (DA)-secretie in de nucleus accumbens leidde (NAcc) (Pruessner, Champagne, Meany & Dagher, 2004), de centrale hersenstructuur van het beloningssysteem (Hyman, Malenka & Nestler, 2006). Volgens de incentive sensitisation theorie van Robinson en Berridge (1993), versterkt DA-secretie in de NAcc de incentive salience van belonende stimuli. Met incentive salience of ‘wanting’ wordt het onderliggende impliciete motivatieproces bedoeld dat gedrag richting het (belonende) doel drijft (Berridge & Robinson, 2003). Drugs-gerelateerde belonende stimuli zouden hier
bijvoorbeeld ook meer aantrekkelijk door worden. Herhaaldelijke blootstelling aan een stimulus die ´getagd´ is met incentive salience zou uiteindelijk kunnen leiden tot een
verslaving. In dierstudies bleek dat verhoogde glucocorticoïden niveaus geassocieerd waren met een verhoogde DA-secretie in de NAcc, terwijl dit dopaminerge effect werd geblokkeerd wanneer er een glucocorticoïd-antagonist werd toegediend (Campioni, Xu & McGehee, 2009; Marinelli & Piazza, 2002). Bovendien bleek uit PET-studies dat verhoogde
NAcc-DA-secretie significant correleerde met stress-geïnduceerde cortisol (Pruessner et al., 2004; Wand et al., 2007; Tsukada, Ohba, Nishiyama & Kakiuchi, 2011). De enige PET-studie zonder NAcc-DA-secretie in respons op stress, had een (te) milde stressor, en geen cortisol
8 verhogingen in reactie op de stressor (Montgomery, Mehta & Grasby, 2006). Alhoewel uit fMRI-onderzoek bleek dat stress geassocieerd is met lagere NAcc-activatie (Oei, Both, van Heemst & van der Grond, 2014; Porcelli, Lewis & Delgado, 2012), bleek dat individuele cortisolniveaus samenhingen met een sterkere activatie van de NAcc (Oei et al., 2014). Het is daarom aannemelijk dat een verhoogde cortisolrespons op acute stress, gepaard gaat met DA-secretie en mogelijk een sterker verlangen naar een beloning.
Uit diverse studies is naar voren gekomen dat een verhoogde cortisolrespons op acute stress inderdaad ook geassocieerd is met craving, bijvoorbeeld met een sterker verlangen naar alcohol (Fox, Bergquist, Hong & Sinha, 2007), nicotine (Buchmann et al., 2010) en eten (Rosenberg et al., 2013). Visser (2016) onderzocht of er een verband was tussen stress, cortisol en het verlangen naar pornografie. In het onderzoek werden 131 gezonde
jongemannen willekeurig verdeeld over een stressgroep (met de Trier Social Stress Test; TSST; Kirschbaum, Pirke & Hellhammer, 1993) of een controlegroep en vervolgens blootgesteld aan seksuele stimuli. Daarna werd verlangen gemeten met de Pornography Craving Questionnaire (PCQ; Kraus & Rosenberg, 2014). Uit de resultaten bleek dat een hoger cortisolrespons op acute stress geassocieerd was met een sterker verlangen naar pornografie (Visser, 2016). Het bleek overigens dat cortisol het verband tussen stress en vooral de subschaal Stemmingsverandering van de PCQ medieerde. Deze subschaal meet in hoeverre pornografie invloed heeft op de stemming (Kraus & Rosenberg, 2014). Cortisol medieerde niet het verband tussen stress en de subschalen Fysiologische reactiviteit, deze schaal meet de lichamelijke sensaties die optreden bij het denken aan pornografie, Intentie, deze schaal meet het plannen van het kijken naar pornografie, Verlangen, deze schaal meet de acute behoefte om pornografie te kijken, en Controle, deze schaal meet de ervaren controle over pornogebruik. Dat voornamelijk de subschaal Stemmingsverandering werd gemedieerd door de cortisolrespons op stress, kan beteken dat jongemannen vooral verlangen naar
9 pornografie als ze onder stress staan en pornografie gebruiken om hun stemming te
verbeteren. De individuele cortisolrespons in reactie op acute stress blijkt ook een voorspeller te zijn voor een toename in het gebruik van verslavende middelen op de langere termijn. Fahlke en collega’s (2000) induceerden stress bij apen door ze tijdens de eerste zes
levensmaanden te scheiden van de moeder en andere volwassenen. De apen die met een hoger cortisolrespons op deze scheiding reageerden, gebruikten op latere leeftijd meer alcohol dan de apen met een lager cortisolrespons. In een prospectieve studie van Sinha en collega’s (2006) in mensen, bleken cocaïneverslaafden die met een hoger cortisolrespons op stress reageerden, grotere hoeveelheden cocaïne te gebruiken tijdens follow-up meetmomenten dan de cocaïneverslaafden die met een lager cortisolrespons reageerden. Kortom, een verhoogde cortisolrespons op stress hangt samen met meer craving en meer gebruik op de langere termijn.
Een verhoogde cortisolrespons op stress bleek samen te hangen met meer
pornocraving (Visser, 2016), maar het verband tussen de individuele cortisolrespons op stress, pornocraving en daadwerkelijk pornogebruik is niet eerder onderzocht. Ook is bekend dat bij gezonde studenten pornocraving, gemeten met de PCQ, samenhangt met het gebruik van pornografie een week later (Kraus & Rosenberg, 2014). Door de relatie tussen cortisol en pornocraving en gezien de overeenkomsten tussen problematisch pornogebruik en allerlei verslavingen, is het mogelijk dat de individuele cortisolrespons op stress en pornocraving ook escalaties in het gebruik van pornografie kunnen voorspellen.
1.4. De huidige studie
Om te onderzoeken of de cortisolrespons op stress, en pornocraving latere escalaties in pornogebruik kunnen voorspellen, werden dezelfde proefpersonen die precies een jaar eerder deelnamen aan een stressonderzoek (Visser, 2016), gevraagd naar hun huidige pornogebruik
10 en seksuele activiteiten. Verwacht werd dat de deelnemers met een hoger cortisolrespons op acute stress in het oorspronkelijke experiment, méér pornogebruik zouden rapporteren, dan de deelnemers met een lager cortisolrespons op acute stress. Er is tevens onderzocht of cortisol en pornocraving het verband tussen stress, en pornogebruik op de langere termijn medieerden. Er werd verwacht dat de deelnemers met een hoger stress-geïnduceerde cortisolrespons en een sterker verlangen naar pornografie een jaar later meer pornogebruik zouden rapporteren, dan de deelnemers met een lager stress-geïnduceerde cortisolrespons en een minder sterk
verlangen naar pornografie.
De hypotheses werden nogmaals getoetst zonder het meenemen van de deelnemers die een stressvolle gebeurtenis in de kindertijd (Early Life Stress: ELS) hadden meegemaakt of zonder de deelnemers die last hadden van een hoge mate van ervaren stress een maand voor het experiment. Het meemaken van ELS en een hoge mate van ervaren stress hebben namelijk een negatieve invloed op het individuele HPA-as functioneren (van der Vegt, van der Ende, Kirschbaum, Verhulst & Tiemeier, 2009; Lovell, Moss & Wetherell, 2011; Faresjö et al., 2013).
Exploratief is onderzocht of naast de stijging van cortisol in reactie op acute stress, een trage daling van cortisol ook gecorreleerd was aan pornogebruik. Dit is belangrijk omdat er ook individuele verschillen zijn in HPA-functie wat betreft basale cortisolwaarden, die doorgaans dalen over de dag (Stone et al., 2001). ‘Trage dalers’ zijn diegene waarbij, als het dagritme wordt gemeten, de cortisolwaarden trager dalen over de dag. Een trage daling van cortisol is geassocieerd met een grote mate van ervaren stress (Lovell et al., 2011),
psychologische problemen, zoals angststoornissen en depressie (Doane et al., 2013), maar ook met meer alcoholgebruik (Ruttle, Maslowsky, Armstrong, Burk & Essex, 2015). Een trage daling van cortisol zou mogelijk kunnen samenhangen met een beloningssysteem dat langer actief is en het dus gevoeliger is voor seksuele stimuli. Verwacht werd daarom dat de ‘trage
11 dalers’ in de controlegroep, meer pornocraving en meer pornogebruik een jaar later
rapporteerden dan de ‘gewone-‘ of ‘snelle dalers’ in de controlegroep.
2. Methode 2.1. Deelnemers
Deelnemers van de huidige follow-up studie werden geworven uit de 129 jonge, gezonde Nederlandse mannen, die eerder geïncludeerd waren in de studie van Visser (2016). Inclusiecriteria van Visser (2016) waren: lichamelijk en geestelijk gezonde jongemannen, 18-23 jaar; met een BMI 18-25. Exclusiecriteria waren meer dan een pakje per dag roken; recent drugsgebruik (gebruik moest minimaal twee weken voorafgaande aan het onderzoek gestopt zijn gestopt en het gebruik moest recreatief zijn: niet vaker dan één keer in de maand); meer dan 20 units alcoholische dranken per week; hoge bloeddruk; suikerziekte; deelname aan een ander wetenschappelijk onderzoek waarbij medicatie werd voorgeschreven; (chronische) ziekten waarvoor medicatie werd gebruik; medicatiegebruik met corticosteroïden;
psychiatrische problemen, vastgesteld door de Nederlandse versie van de Beck Depression Inventory (BDI-II; Van der Does, 2002) met een cut-off score van ≥ 20 voor exclusie en de totaalscore op de Nederlandse versie van de Symptom Checklist (SCL-90; Arrindell & Ettema, 1986) met een cut-off score van > 170 voor exclusie.
Van de 129 deelnemers vielen er bij de follow-up drie deelnemers af omdat zij niet bereikbaar waren en één deelnemer heeft na het telefonisch contact de vragenlijsten niet ingevuld. Van de 125 deelnemers scoorden vier deelnemers, waarvan drie in de controlegroep en één in de stressgroep, hoog op de BDI-II, range 21 – 32 (cut-off score ≥ 20; van der Does, 2002). Zeven deelnemers, van wie vijf in de controlegroep en twee in de stressgroep,
12 Ettema, 1986). Drie deelnemers met een hoge BDI-II score, scoorden ook extreem hoog op de SCL-90. Deze acht uitbijters werden volgens de inclusie- en exclusiecriteria geëxcludeerd. Uiteindelijk werden er 117 deelnemers geïncludeerd in de huidige follow-up studie, waarvan 61 oorspronkelijk in de controlegroep en 56 in de stressgroep zaten.
2.2. Materialen
Trier Social Stress Test (TSST). In het stressonderzoek van Visser (2016) werd stress geïnduceerd door de TSST. De TSST is een betrouwbare methode om stress te induceren en cortisolniveaus te verhogen (Kirschbaum et al., 1993; Dickerson & Kemeny, 2004). De test vond plaats binnen een laboratorium setting en het bestond uit een
voorbereidingstaak van 10 minuten (het voorbereiden voor een sollicitatiegesprek), een speech van 5 minuten, en een 5 minuten rekentaak (terugtellen vanaf 1033 in stappen van 13). De speech en de rekentaak werden uitgevoerd in een ruimte waar drie commissieleden en een videocamera aanwezig waren. Gedurende de speech werden er ook vragen gesteld door de commissie. Tijdens de terugteltaak reageerde een commissielid op een foutief antwoord door te zeggen: “Fout, graag opnieuw beginnen.” De deelnemers in de controlegroep kregen de opdracht om tijdens de 10 minuten voorbereidingstijd te denken aan een film of boek. In de andere ruimte, waar verder niemand aanwezig was, moesten ze 5 minuten over de film of het boek vertellen. De controlegroep mocht tijdens de rekentaak terugtellen vanaf 50 op hun eigen tempo (placebo-TSST; Het, Rohleder, Schoofs, Kirschbaum & Wolf, 2009).
Fysiologische assessment. In het stressonderzoek van Visser (2016) werd cortisol gemeten door een speekselmonster af te nemen met een salivette (Sarstedt, Duitsland). Dit is een stress-vrije methode voor het verkrijgen van cortisol (Kirschbaum & Hellhammer, 1994). De salivettes werden aan het einde van de meting bewaard in een vriezer (-20 Co) en
13 Porno Craving Questionnaire (PCQ). Pornocraving werd gemeten middels de PCQ (zie Bijlage A). De PCQ is een zelfrapportage vragenlijst om de huidige drang naar
pornografie van jonge mannen te meten (Kraus & Rosenberg, 2014). De vragenlijst bestaat uit 12 items, onderverdeeld in vijf subschalen: Controle (één item), Fysiologische reactiviteit (twee items), Intentie (drie items), Stemmingsverandering (vier items) en Verlangen (twee items). De items worden gescoord op een 7-punts Likertschaal, waarbij de scores variëren van 0 (helemaal mee oneens) tot 6 (helemaal mee eens). Enkele voorbeeldvragen van de subschaal Stemmingsverandering zijn: “Ik zou me gelukkiger voelen als ik nu porno zou kijken.”, en “Ik zou me minder gestresst voelen als ik nu porno zou kijken.” De PCQ heeft goede interne betrouwbaarheid (Cronbach’s α =.91) en goede test-hertest betrouwbaarheid (r =.82; Kraus & Rosenberg, 2014).
Pornogeschiedenis vragenlijst. Om het gebruik van pornografie te meten, is een pornogeschiedenis vragenlijst samengesteld (zie bijlage B). Deze vragenlijst is een
zelfrapportage vragenlijst bestaande uit zes items. De items “Hoeveel keer in de week kijk je naar porno?”, en “Hoe lang duurt een gemiddelde gelegenheid waarop je porno kijk?”, werden gescoord op ordinaal intervalniveau met vijf antwoordmogelijkheden, oplopend van respectievelijk 0 tot 11 keer >, en <15 min tot 2-3 uur. Het item “Hoeveel procent van de tijd besteed je aan het masturberen tijden het kijken naar porno?” werd gescoord in percentages, in een visuele analoge schaal van 0 - 100. De items “Als ik achter de computer zit zoek ik altijd even een pornosite op”, en “Ik grijp elke kans die ik krijg om naar porno te kijken”, werden gescoord op een 7-punt Likertschaal waarbij de scores varieerden van 0 (helemaal mee oneens) tot 6 (helemaal mee).
Seksgeschiedenis vragenlijst. Om in de huidige studie het seksuele gedrag, dat mogelijk van invloed is op het pornogebruik, te meten is een seksuele geschiedenis vragenlijst samengesteld (zie Bijlage C). Deze vragenlijst is een zelfrapportage vragenlijst bestaande uit
14 vijf items. De items “Hoeveel keer in de week masturbeer je?’, en “Hoe vaak per week heb je geslachtsgemeenschap?”, werden gescoord op ordinaal intervalniveau met zes
antwoordmogelijkheden, oplopend van respectievelijk van 0 tot 11 keer >. De items “Hoeveel bedpartners heb je in je hele leven gehad”, en “Hoeveel bedpartners heb je in het afgelopen jaar gehad?”, zijn gescoord op ordinaal intervalniveau met zeven antwoordmogelijkheden, oplopend van 0 tot 16>. Het item “Mijn behoefte aan seks belemmert mijn dagelijks functioneren”, werd gescoord op een 7-punt Likertschaal waarbij de score varieert van 0 (helemaal oneens) tot 6 (helemaal mee eens).
Perceived Stress Scale (PSS). De PSS meet de mate waarin men zijn leven in de afgelopen maand als stressvol heeft ervaren (zie Bijlage D). Deze vragenlijst werd afgenomen omdat een hoge mate van ervaren stress mogelijk een negatieve invloed heeft op het
individuele HPA-as functioneren. De PSS is een zelfrapportage vragenlijst bestaande uit 10 items (Cohen, Tyrrell & Smith, 1991). Het bevat vijf positieve “stress” items en vijf negatieve “stress” items. Elk item kan gescoord worden op een 5-punts Likertschaal met scores
variërend van 0 (nooit) tot 4 (heel vaak). Enkele voorbeeldvragen zijn: “Hoe vaak was je ontdaan door een onverwachte gebeurtenis?”, en “Hoe vaak was je nerveus of gestrest?”. De PSS heeft goede betrouwbaarheid (α=.85; Cohen et al., 1991).
Early life Events Questionnaire (ELEQ). Om in de huidige studie ELS vast te stellen werd de ELEQ gebruikt (zie Bijlage E). Deze vragenlijst werd afgenomen omdat ELS mogelijk een negatieve invloed heeft op het individuele HPA-as functioneren. De ELEQ is een zelfrapportage vragenlijst in een ja-nee format, bestaande uit 18 items. De ELEQ bevat potentiele stressvolle levensgebeurtenissen die hebben plaatsgevonden in de jeugd (t/m 18 jaar). Voor elk item rapporteerde het individu de leeftijd waarop de gebeurtenis heeft
15 lichamelijke mishandeling werden meegenomen in de studie omdat deze items de belangrijke subtypes identificeren van ELS (Bernstein et al., 2003).
2.3. Procedure
Het onderzoek naar het verband tussen stress, cortisol en pornogebruik bestond uit twee delen. Het eerste gedeelte is reeds beschreven door Visser (2016). In dit stressonderzoek werden 129 jongemannen willekeurig toegewezen aan een stressgroep (TSST) of een
controlegroep. Daarna werden zij blootgesteld aan seksuele stimuli en werden hun
pornocraving (PCQ) en cortisolniveaus gemeten. Precies een jaar na dit onderzoek vond de huidige follow-up studie plaats. Elke deelnemer kreeg een week voor zijn testdatum, exact een jaar na zijn deelname aan het eerste deel van het onderzoek, een email toegezonden. In de email stond vermeld dat er binnenkort telefonisch contact met ze werd opgenomen waarin de instructies over het vervolgonderzoek werden besproken. Het vervolgonderzoek bestond uit een telefoongesprek waarin het ibannummer van de deelnemer werd geverifieerd en de instructies voor het invullen van de vragenlijsten werden uitgelegd. Omdat de huidige studie deel uitmaakt van een groter onderzoek werd er ook gevraagd naar het huidige rookgedrag en of er probleemdrinkers in de familie zitten of zaten. Na het telefoongesprek werd er een email verzonden naar de deelnemer met de link naar de qualtrics site waar de vragenlijsten in waren opgenomen en een persoonlijke code. Deze persoonlijke code diende ingevuld te worden op de eerste pagina van de vragenlijsten. De vragenlijsten bestonden uit de pornografie
geschiedenis vragenlijst, de seksuele geschiedenis vragenlijst, de PSS en de ELEQ. Om de tijdspanne tussen het eerste deel van de studie en de follow-up bij elke deelnemer zo gelijk mogelijk te houden verzochten we de deelnemers de vragenlijsten na het telefonisch contact zo snel mogelijk in te vullen. In qualtrics werd bijgehouden of de deelnemer de vragenlijsten
16 had ingevuld. Als dit nog niet was gebeurd werd er binnen een week een herinneringsmail gestuurd. De vergoeding voor deze follow-up studie was €15,-.
2.4. Data-analyse
Er werd niet verwacht dat de 10 minuten stressmanipulatie tijdens deel 1 van het onderzoek van invloed was op het pornogebruik en het seksuele gedrag bij de follow-up. Dit werd gecontroleerd door middel van Chi-kwadraattoetsen met Groep (controle vs. stress) als onafhankelijke variabele en de frequentie van wekelijks pornogebruik, duur pornogebruik per gelegenheid, de frequentie van wekelijks masturberen, het gemiddelde frequentie van
geslachtsgemeenschap, het aantal bedpartners het afgelopen jaar en het totaal aantal
bedpartners als de afhankelijke variabelen. Om te toetsen of het pornogebruik was veranderd over tijd werden er twee herhaalde metingen ANOVA’s uitgevoerd, met Groep (controle vs. stress) als de between-subjects factor, Tijd (tijdstip 1 vs. follow-up) als de within-subjects factor en de frequentie van wekelijks pornogebruik en duur van pornogebruik per gelegenheid als afhankelijke variabelen.
Om te kunnen bepalen of de eventuele toename in pornogebruik toegeschreven kon worden aan de eventuele toegenomen mate van ervaren stress, werd er een herhaalde
metingen ANOVA uitgevoerd met Groep (controle vs. stress) als de between-subjects factor, Tijd (tijdstip 1 vs. follow-up) als de within-subjects factor en PSS als afhankelijke variabele.
Tijdens deel 1 van het onderzoek was al aangetoond dat de stressmanipulatie was gelukt (Visser, 2016). Door middel een herhaalde metingen ANOVA werd getoetst of de resultaten van de huidige sample nog overeen kwamen met die resultaten. Tijd (T1: baseline; T2: voor de TSST; T3: na de TSST; T4: na blootstelling aan de seksuele stimuli) diende als within-subjects factor, Groep (controle vs. stress) diende als between-subjects factor en
17 cortisol diende als afhankelijke variabele. Bij schending van de assumptie van sphericiteit werd de Huynh-Feldt correctie gebruikt.
Omdat de mate waarin cortisol steeg in reactie op acute stress tijdens het experiment gemeten kon worden door het verschil in cortisolniveau tussen de baselinemeting (meting 1) en de meting direct na de stressmanipulatie (meting 3), werd bij de huidige follow-up het verschil tussen meting één en meting drie meegenomen in de hoofdanalyses.
Door middel van visuele inspectie van boxplots werd er gekeken of er uitbijters aanwezig waren in de score op de PCQ, op de subschaal Stemmingsverandering van de PCQ, het cortisolverschil en pornogebruik.
Om te onderzoeken of cortisol een mediator was in het verband tussen stress en pornogebruik werd een mediatie-analyse uitgevoerd met Groep (controle vs. stress) als onafhankelijke variabele, Cortisolverschil (meting 3 – 1) als mediator en pornogebruik als afhankelijke variabele (model 4; Hayes, 2013).
Om te toetsen of cortisolverschil en pornocraving, pornogebruik medieerden werd een mediatie-analyse uitgevoerd met Groep (controle vs. stress) als onafhankelijke variabele, Cortisolverschil (meting 3 – 1) als eerste mediator, PCQ als tweede mediator en pornogebruik als afhankelijke variabele (model 6; Hayes, 2013). Deze mediatie-analyse werd ook
uitgevoerd met de subschaal Stemmingsverandering van de PCQ, in plaats van de totaalscore op de PCQ, als tweede mediator. De totale, directe en indirecte effecten, en de 95% bias-corrected accelerated confidence intervals (BCa-CI) werden berekend. Indirecte effecten werden als significant geïnterpreteerd wanneer de 5000 bootstrap betrouwbaarheidsintervallen geen nul bevatten.
Exploratief werd met Pearson correlaties onderzocht of Cortisolverschil ook in de controlegroep gecorreleerd was met pornocraving en pornogebruik, omdat er ook individuele verschillen zijn in de HPA-as functie wat betreft basale cortisolwaarden, die doorgaans dalen
18 over de dag. Tevens werd met Pearson correlaties exploratief onderzocht of de frequentie van wekelijks pornogebruik gecorreleerd was met de frequentie van wekelijks masturberen en de frequentie van wekelijks geslachtsgemeenschap. Dit werd getoetst omdat het denkbaar is dat mannen minder pornografie kijken als ze meer geslachtsgemeenschap hebben.
Voor de statistische analyses in dit onderzoek is er gebruik gemaakt van het programma IBM SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versie 22. Voor de mediatie-analyse werd PROCESS 2.13 van Dr. A. Hayes voor SPSS gebruikt
(http://www.processmacro.org/index.html) (Preacher & Hayes, 2008).
3. Resultaten 3.1. Proefpersoonvariabelen
Zie Tabel 1 voor de gemiddelden en standaarddeviaties van de proefpersoonvariabelen per groep op tijdstip 1. De groepen verschilden niet van elkaar in gemiddelde leeftijd (t(115) = 0,54, p = .59), en in de score op de BDI (t(115) = -0,92, p = .36), en in de score op de SCL-90 (t(115) = -1,23, p = .26). De groepen verschilden ook niet in gemiddelde leeftijd van de eerste keer pornogebruik (t(115) = -1,93, p = .06), de frequentie van wekelijks pornogebruik, (X2(5) = 1,62, p = .66), de gemiddelde duur van pornokijken per gelegenheid (X2(3) = 0,69, p = .88), en het totaal aantal bedpartners (X2(5) = 3,35, p = .65).
Zie Tabel 2 voor de antwoordpercentages op de items van de pornografische- en seksuele vragenlijsten bij de follow-up. Er werd niet verwacht dat de 10 minuten
stressmanipulatie tijdens deel één van het onderzoek van invloed was op het pornogebruik en het seksuele gedrag bij de follow-up. Er bleken inderdaad geen verschillen te zijn tussen de groepen in de gemiddelde frequentie van wekelijks pornogebruik (X2(3) = 1,88, p = .60), de gemiddelde duur van pornokijken per gelegenheid (X2(2) = 0,93, p = .63), de gemiddelde
19 frequentie van wekelijks masturberen (X2(4) = 4,74, p = .32) en de gemiddelde frequentie van wekelijkse geslachtsgemeenschap (X2(3) = 2,68, p = .44).
Tabel 1
Gemiddelden (M) en Standaarddeviaties (SD) van de Proefpersoonvariabelen en de Antwoordpercentages op de Items van de Pornografische- en Seksuele Geschiedenis Vragenlijsten voor de Controlegroep en Stressgroep op Tijdstip 1
Controle (n = 56) Stress (n = 61)
M(SD) M(SD)
Leeftijd 20,64(1,73) 20,47(1,63 )
BDI-II 5,45(3,9) 6,15(4,27)
SCL-90 120,64(17,13) 124,47(19,57)
Leeftijd eerste keer pornogebruik 13,43(1,7) 14,05(1,77)
n(%) n(%)
Pornogebruik per week 0 keer 1 - 2 keer 3 - 5 keer 6 - 10 keer 11(19,64) 33(58,93) 10(17,86) 2(3,57) 8(13,11) 38(62,30) 14(22,95) 1(1,64) Duur pornogebruik per keer
Minder dan 15 min. 16 - 30 min. 31 - 59 min. nvt. 31(55,36) 23(37,7) 1(1,79) 1(1,79) 34(56,67) 22(36,67) 2(3,33) 2(3,33) Noot. BDI-II = Beck Depression Inventory; SCL-90 = Symptom Checklist-90.
20 Tabel 2
De Antwoordpercentages op de Items van de Pornografische- en Seksuele Geschiedenis Vragenlijsten voor de Controlegroep en Stressgroep bij de Follow-up
Controle (n = 56) Stress (n = 61)
n(%) n(%)
Pornogebruik per week
0 keer 9(16,07) 5(8,2) 1 - 2 keer 3 – 5 keer 6 – 7 keer 29(51,79) 14(25) 4(7,14) 33(54,1) 17(27,87) 6(9,84) Duur pornogebruik per keer
Minder dan 15 min. 16 - 30 min. 31 - 59 min. 40(71,43) 13(2,32) 3(5,34) 39(63,93) 19(31,15) 4(3,92) Masturbatie per week
0 keer 1 – 2 keer 3 – 5 keer 6 – 10 keer meer dan 11 keer
0(0) 26(46,43) 23(41,07) 7(12,5) 0(0) 3(4,92) 22(26,07) 25(40,98) 10(16,39) 1(1,64) Geslachtsgemeenschap per week
0 keer 1 – 2 keer 3 – 5 keer 6 – 10 keer 24(42,86) 22(39,29) 7(12,5) 3(5,36) 18(29,51) 28(45,9) 12(19,67) 3(4,92)
21 Er werd ook gecontroleerd of er een verschil in pornogebruik over tijd tussen de groepen aanwezig was. Er was geen significant hoofdeffect voor Groep, F(1, 115) = 0,58, p = .45 en ook geen significant interactie effect, F(1, 115) = 0,72, p =.40. Er was wel een
significant hoofdeffect van Tijd, F(1, 115) = 14,25, p < .001. Het aantal keer pornogebruik per week was hoger bij de follow-up (M = 3,24, SD = 2,62) dan op tijdstip 1 (M = 2,5, SD = 1,98). Voor het aantal minuten van pornogebruik per gelegenheid was er geen hoofdeffect van Tijd, F(1, 114) = 0,33, p = .57, geen significant hoofdeffect voor Groep, F(1, 114) = 0,02, p = .88 en tevens geen significant interactie effect, F(1, 114) = 0,81, p = .37.
Er werd getoetst of de mate waarin stress werd ervaren was veranderd over tijd. Er was geen significant effect voor Groep (F(1, 115) = 0,003, p = .96) en ook geen significant interactie effect (F(1, 115) = 0,03, p =.87). Er was wel een significant hoofdeffect van tijd (F(1, 115) = 12,54, p = .001. De score op de PSS was hoger op tijdstip 1 (M = 12,81, SD = 4,86) dan bij de follow-up (M = 11,09, SD = 4,39).
Ook werd er gekeken of er sprake was van een obsessieve drang naar pornografie onder de deelnemers. 12 deelnemers scoorde met ‘een beetje eens’ of ‘mee eens’ op één van de drie items: ‘Als ik achter de computer zit zoek ik altijd een pornosite op’, of ‘Ik grijp elke kans die ik krijg om porno te kijken’, of ‘Mijn dagelijkse behoefte aan seks belemmert mijn dagelijks functioneren’. Dit was 10% van de totale steekproef (N = 117).
Van de 117 deelnemers scoorden er drie deelnemers bij de ELEQ op het item fysieke mishandeling en twee deelnemers scoorden op het item emotionele mishandeling. Van deze vijf deelnemers zaten er drie in de controlegroep en twee in de stressgroep.
Een PSS score van >20 wordt geassocieerd met een hoge mate van recent ervaren stress (Cohen et al., 1983). Tijdens het eerste gedeelte van de studie scoorden van de 117 deelnemers acht deelnemers, waarvan zes in de controlegroep en twee in de stressgroep, een PSS score >20, range 21-26.
22 3.2. Fysiologische metingen
Zie Tabel 3 voor de gemiddelden en standaarddeviaties van de cortisolniveaus op de vier meetmomenten voor de controlegroep en stressgroep. Van 15 deelnemers, waarvan vijf in de controlegroep en 10 in de stressgroep, waren de cortisolsamples niet goed afgenomen met als resultaat dat er 102 deelnemers konden worden meegenomen in de hoofdanalyses bij de follow-up.
Tabel 3
Gemiddelden (M) en Standaarddeviaties (SD) van de Cortisolniveaus op de Meetmomenten voor de Controlegroep en Stressgroep
T1 M(SD) T2 M(SD) T3 M(SD) T4 M(SD) Controle (n = 51) 34,24(11,52) 31,68(11,71) 29,52(10,90) 22,34(11,41) Stress (n = 51) 34,06(13,91) 34,30(13,20) 39,62(14,84) 29,07(10,98)
Tijdens deel één van het onderzoek was al aangetoond dat de stressmanipulatie was gelukt (Visser, 2016). De resultaten van de huidige sample kwamen overeen met die resultaten (zie Figuur 1). Er was een significant hoofdeffect van Tijd, F(2,03; 203,13) = 34,47, p < .001 en een significant hoofdeffect van Groep, F(1, 100) = 5,14, p = .03. Uit de onafhankelijke t-toetsen bleek dat de groepen niet van elkaar verschilden in cortisolniveaus op T1 (t(100) = 0,07, p = .95) en T2 (t(100) = -1,06, p = .29). De groepen verschilden wel van elkaar in cortisolniveaus op T3 (t(100) = -3,91, p < .001) en T4 (t(100) =-3,04, p = .003). De cortisolniveaus waren op T3 en T4 hoger voor de stressgroep dan voor de controlegroep (zie Tabel 3). Er was ook een significant interactie effect, F(2,03; 203,13) = 10,91, p < .001.
23 Figuur 1. Gemiddelden en standaardfouten van de cortisolniveaus op de vier meetmomenten voor de controlegroep en stressgroep. *p < .05
3.3. Mediatie-analyses
Om te toetsen of de cortisolrespons in reactie op acute stress pornogebruik een jaar later kan voorspellen, werd een mediatie-analyse uitgevoerd met Groep als onafhankelijke variabele (controle vs. stress), Cortisolverschil (meting 3-1) als mediator en pornogebruik als afhankelijke variabele. Zie Figuur 2 voor het mediatieschema. Omdat pornogebruik werd gescoord op ordinaal intervalniveau (zie Tabel 3), hebben we per range de hoogste waarde genomen.
De mediatie-analyse liet geen significant totaal effect zien van Groep op pornogebruik (TE = b = 0,39, t = 0,76, p = .45), en zoals te verwachten geen significant direct effect (DE = b = -0,05, t = -0,08, p = .94), maar ook geen indirect effect (IE = b = 0,44, SE = 0,31, 95% BCa CI [-0,04;1,20]). De 5000 bootstrap betrouwbaarheidsintervallen bevatten een 0, dus het indirecte effect van cortisolverschil was niet significant bij een α van < .05. Groep correleerde
24 significant met Cortisolverschil, r = .45, p < .001, maar de correlatie tussen Cortisolverschil en pornogebruik was slechts een trend, r = .18, p = .07.
Direct effect: b = -0,05
Indirect effect: b = 0,44, 95% BCa CI [-0,04;1,20] Figuur 2. Schema van de mediatie-analyse.
Noot. De gestandaardiseerde regressie coëfficiënten voor de relatie tussen Groep (controle vs. stress) en pornogebruik met Cortisolverschil (meting 3 -1) als mediator. *p < .001.
Omdat ELS en een hoge mate van ervaren stress in de maand ervoor mogelijk van invloed kunnen zijn op het individuele HPA-as functioneren, werden de analyses nogmaals uitgevoerd zonder de vijf deelnemers met een score op de ELEQ en zonder de acht
deelnemers met een hoge score op de PSS. Het niet meenemen van de vijf deelnemers met een score op de ELEQ had echter geen invloed op de resultaten1. Zonder de acht deelnemers met een PSS score >20 bleek Cortisolverschil wel een significante mediator te zijn van de relatie tussen Groep en pornogebruik2. Zie Figuur 3 voor het mediatieschema.
1 TE = b = 0,40, t = 0,76, p = .45; DE = b = 0,004, t = 0,007, p = .99; IE = b = 0,40, SE = 0,30, 95%
BCa CI [-0,08;1,17].
2 TE = b = 0,28, t = 0,52, p = .60; DE = b = -0,36, t = -0,60, p = .55; IE = b = 0,64, SE = 0,34, 95%
25 Direct effect: b = -0,36
Indirect effect: b = 0,64, 95% BCa CI [0,08;1,44]* Figuur 3. Schema van de mediatie-analyse.
Noot. De gestandaardiseerde regressie coëfficiënten voor de relatie tussen Groep (controle vs. stress) en pornogebruik met Cortisolverschil (meting 3 -1) als mediator zonder de deelnemers met een PSS > 20. *p < .05; **p < .001.
Omdat in het onderzoek van Visser (2016) is aangetoond dat Cortisolverschil een significante mediator is van de relatie tussen Groep en pornocraving en in ander onderzoek aangetoond is dat pornocraving samenhangt met pornogebruik één week later (Kraus & Kringelbach, 2014), is het mogelijk dat het individuele pornocraving naast de individuele cortisolrespons op stress een significante mediator is van het verband tussen stress
pornogebruik op de lange termijn (zie figuur 4 voor het mediatiemodel). De mediatie-analyse liet geen significant totaal effect zien van Groep op pornogebruik (TE = b = 0,39, t = 0,76, p = .45) en geen significant direct effect (DE = b = 0,08, t = 0,14, p = .87). Zoals verwacht liet de mediatie-analyse wel een significant indirect effect zien (IE = b = 0,24, SE = 0,12, 95% BCa CI [0,07;0,61]. Geen van de 5000 bootstrap betrouwbaarheidsintervallen bevatten een 0. Het indirecte effect van Cortisolverschil en PCQ was dus significant bij α < .05. Groep correleerde significant met Cortisolverschil, r = .45, p < .001. Cortisolverschil correleerde significant met PCQ, r = .26, p = .009 en PCQ correleerde ook significant met pornogebruik,
26 r = .40, p < .001. Het indirecte effect was ook significant zonder de vijf deelnemers met een score op de ELEQ3 en zonder de acht deelnemers met een score van PSS >204 .
Direct effect: b = 0,08
Indirect effect: b = 0,24, 95% BCa CI [0,07;0,61]* Figuur 4. Schema van de mediatie-analyse.
Noot. De gestandaardiseerde regressie coëfficiënten voor de relatie tussen Groep (controle vs. stress) en pornogebruik met Cortisolverschil (meting 3 -1) en pornocraving als mediatoren. *p < .05; **p < .001.
In het onderzoek van Visser (2016) was voor elke subschaal van de PCQ een mediatie-analyse uitgevoerd. Uit de resultaten bleek dat Cortisolverschil vooral een significante mediator was van de relatie tussen Groep en de score op de subschaal
Stemmingsverandering en niet zozeer op de andere subschalen (fysiologische reactiviteit, intentie, verlangen en controle). Ook bij de huidige follow-up bleek de subschaal
Stemmingsverandering een significante mediator te zijn (IE = b = 0,22, SE = 0,12, 95% BCa CI [0,06;0,58]). Zie Figuur 4 voor het mediatieschema. Groep correleerde significant met Cortisolverschil, r = .45, p < .001. Cortisolverschil correleerde significant met de subschaal Stemmingsverandering, r = .31, p = .002, en de subschaal Stemmingsverandering correleerde
3 TE = b = 0,41, t = 0,76, p = .45; DE = b = 0,12, t = 0,21, p = .83; IE = b = 0,20, SE = 0,11, 95% BCa
CI [0,05;0,54].
4 TE = b = 0,28, t = 0,52, p = .60; DE = b = - 0,25, t = -0,42, p = .68; IE = b = 0,22, SE = 0,12, 95%
27 ook significant met pornogebruik, r = .38, p < .001. Het indirecte effect bleef significant zonder het meenemen van de vijf deelnemers met een score op de ELEQ5 en zonder het meenemen van de acht deelnemers met een van PSS >206.
Direct effect: b = 0,05
Indirect effect: b = 0,27, 95% BCa CI [0,09;0,67]* Figuur 4. Schema van de mediatie-analyse.
Noot. De gestandaardiseerde regressie coëfficiënten voor de relatie tussen Groep (controle vs. stress) en pornogebruik met Cortisolverschil (meting 3 -1) en pornocraving (subschaal
Stemmingsverandering) als mediatoren. *p < .05; **p < .001.
3.4. Exploratieve correlatie analyses
Exploratief is er onderzocht of er naast een stijging van cortisol in reactie op acute stress, een trage daling van cortisol in de controlegroep gecorreleerd was aan pornogebruik. Dit is belangrijk omdat het individuele functioneren van de HPA-as, naast acute stress, ook de basale cortisolwaarden, die doorgaans dalen over de dag, beïnvloedt (Stone et al., 2001). In de controlegroep apart bleek Cortisolverschil significant gecorreleerd te zijn met pornocraving, r = .32, p = .02 en pornocraving bleek significant gecorreleerd te zijn met pornogebruik, r = .35, p = .008. Cortisolverschil bleek niet significant gecorreleerd te zijn met pornogebruik, r =
5 TE = b = 0,40, t = 0,76, p = .45; DE = b = 0,11, t = 0,20, p = .84; IE = b = 0,24, SE = 0,12, 95% BCa CI [0,07; 0,60].
6 TE = b = 0,28, t = 0,52, p = .60; DE = b = -0,25, t = -0,42, p = .68; IE = b = 0,27, SE = 0,15, 95% BCa CI [0,06; 0,69].
28 .15, p = .28. Dit betekent dat een groter cortisolverschil (tussen meting 1 en 3) bij de
deelnemers in de controlegroep, dus een tragere daling van het cortisolniveau, ook samen bleek te hangen met pornocraving.
Exploratief werd ook onderzocht of er een verband was tussen pornogebruik,
geslachtsgemeenschap en masturbatie. Het aantal keer dat de deelnemers gemiddeld per week masturbeerden bleek positief gecorreleerd met het aantal keer dat zij gemiddeld per week naar pornografie keken, r = .67, p < .001. Maar het aantal keer dat de deelnemers gemiddeld per week geslachtsgemeenschap hadden was niet significant gecorreleerd met het aantal keer dat zij gemiddeld per week naar pornografie keken, r = -.12, p = .19 en met het aantal keer dat zij gemiddeld per week masturbeerden, , r = -.17, p = .07.
4. Discussie en conclusie
In deze studie is onderzocht of individuele cortisolverhogingen door acute stress escalaties in pornogebruik op langere termijn kunnen voorspellen. Zoals verwacht medieerden een verhoogde cortisolrespons op acute stress en meer pornocraving pornogebruik een jaar later. Ook bleek dat stress een indirect effect op trendniveau had, via cortisol, op
pornogebruik een jaar later. Zonder het meenemen van de acht deelnemers die last hadden van een hoge mate van ervaren stress in de maand ervoor bleek een verhoogde cortisolrespons wel pornogebruik na 1 jaar significant te mediëren. Bovendien bleek, dat naast een hoge stijging van cortisol in reactie op stress, ook een trage daling van het cortisolniveau in de
controlegroep samenhing met meer pornocraving.
De huidige bevindingen zijn in overeenstemming met eerdere mens- en dierstudies waarin een verband werd aangetoond tussen een verhoogde stress-geïnduceerde
29 Sinha et al., 2006; Adam & Epel, 2007; Campioni et al., 2009; Buchmann, et al., 2010;
Rosenberg et al., 2013). Deze bevindingen kunnen worden geïnterpreteerd als een aanwijzing dat individuen die met een hoger cortisolrespons reageren op stress gevoeliger zijn voor beloningen dan degenen die met een lager cortisolrespons reageren op stress. Individuen die onder stress meer cortisol aanmaken en regelmatig worden blootgesteld aan
porno-gerelateerde stimuli lopen mogelijk het risico van versterkte incentive salience van seksuele beloningen en om uiteindelijk meer gebruik te maken van pornografie (Robinson & Berridge, 1993).
Er werd in onze studie een sterker effect gevonden wanneer er naast cortisol ook pornocraving werd opgenomen in het mediatiemodel. Uit eerder onderzoek is gebleken dat stress samenhing met DA-secretie in de NAcc (Pruessner et al., 2004; Wand et al., 2007; Tsukada et al., 2011) en dat de activatie van de NAcc in reactie op belonende stimuli werd gemedieerd door de verhoogde cortisolrespons op acute stress (Oei et al., 2014). De verhoogde DA-secretie in de NAcc zou de impliciete motivatie (‘wanting´) versterken, waardoor men meer zijn best doet om de beloning te krijgen (Robinson en Berridge, 1993; Berridge & Robinson, 2003). Kortom, een verhoogde cortisolrespons op acute stress hangt samen met een verhoogde DA-secretie in de NAcc en dit versterkt mogelijk het verlangen naar pornografie en het versterkte verlangen leidt uiteindelijk tot meer gebruik. Onze bevindingen lijken in overeenstemming met die theorie. Wij vonden namelijk dat een verhoogde cortisolrespons op stress en de daarop volgende hogere pornocraving leidden tot meer pornogebruik een jaar later dan bij degenen die een lager cortisolrespons hadden.
Binnen onze steekproef had een aantal deelnemers last van een hoge mate van ervaren stress in de maand voorafgaande aan het eerste deel van de studie. Wanneer deze deelnemers niet in de analyse werden meegenomen, bleek cortisol wél de relatie tussen stress en
30 invloed heeft op het HPA-as functioneren (Lovell, 2011; Faresjö et al., 2013). De
cortisolrespons op stress bij de jongemannen, die last hadden van een hoge mate van ervaren stress een maand ervoor, was gemiddeld lager in vergelijking met de totale steekproef, en er was sprake van een gemiddelde stijging van het cortisolniveau tussen de meetmomenten in de controlegroep. Dit kan duiden op HPA-as disfunctioneren bij deze deelnemers. Het niet meenemen van deze jongemannen in de analyse gaf hierdoor mogelijk een zuiverder resultaat. Het disfunctioneren van de HPA-as, zoals een lage cortisolsecretie in respons op stress, komt voor bij verslaving (Goeders, 2002). Dit zou dan resulteren in het feit dat de deelnemers die last hadden van een hoge mate van ervaren stress gevoeliger zouden zijn voor het ontwikkelen van een pornoverslaving en dus een hoog pornogebruik hadden bij de follow-up. Echter, hun pornogebruik was gemiddeld in vergelijking met het gemiddelde gebruik van de totale steekproef. Het niet toegenomen pornogebruik kan mogelijk worden verklaard door het gebrek aan een hoge mate van ervaren stress in de maand voor de follow-up. Dit kan
betekenen dat deze deelnemers, voorafgaande aan het eerste deel van de studie, tijdelijk een hoge mate van stress ervoeren en dat dit een tijdelijk negatieve invloed had op de
cortisolsecretie.
Er is ook onderzocht of ELS invloed had op de resultaten. Emotionele verwaarlozing in de vroege jeugd bijvoorbeeld leidt mogelijk tot HPA-as disfunctioneren (van der Vegt et al., 2009). In onze studie waren er slechts vijf deelnemers die ELS hadden meegemaakt en het niet meenemen van deze deelnemers had geen invloed op onze bevindingen. Om uitspraak te kunnen doen of ELS van invloed is op pornogebruik is toekomstig onderzoek, met een steekproef waarbij ELS veel voorkomt, wenselijk.
Uit onze bevindingen is ook naar voren gekomen dat de individuele basale verschillen in cortisol van invloed zijn op het gebruik van pornografie. Niet alleen een verhoogde
31 dagelijkse daling van cortisol in de controlegroep bleek geassocieerd te zijn met een sterker verlangen naar pornografie. De basale cortisolwaarden dalen doorgaans gedurende de dag (Stone et al., 2001). Deze daling is afhankelijk van individuele HPA-as functie. In een prospectieve studie is een verband aangetoond tussen een trage dagelijkse daling van cortisol en een toename in alcoholgebruik (Ruttle et al., 2015). Het is mogelijk dat een trage
dagelijkse daling samenhangt met een beloningssysteem dat langer actief is en het dus gevoeliger is voor belonende stimuli. Dus het individuele cortisolniveau, zelfs zonder dat het door stress geïnduceerd is, kan pornocraving voorspellen.
In het onderzoek van Visser (2016) was aangetoond dat vooral de subschaal
Stemmingsverandering van de PCQ de relatie tussen stress en pornocraving medieerde. Dit wil zeggen dat jongemannen vooral de behoefte hebben om naar pornografie te kijken als ze onder stress staan en pornografie gebruiken om hun stemming te verbeteren. Stress blijkt echter niet de enige voorwaarde te zijn voor meer pornogebruik. De deelnemers, ongeacht in welke groep ze zaten, keken namelijk meer pornografie bij de follow-up dan het jaar ervoor, terwijl de ervaren stress daarentegen was afgenomen. Een mogelijke verklaring voor het toegenomen pornogebruik zou kunnen zijn dat de mannen vorig jaar vaker
geslachtsgemeenschap hadden wat gezorgd zou kunnen hebben voor minder pornogebruik. Uit onze bevindingen is echter gebleken dat pornogebruik niet gecorreleerd was met geslachtsgemeenschap. Andere denkbare redenen waarom mannen naar pornografie kijken zijn om seksueel opgewonden te raken, uit nieuwsgierigheid, uit verveling of uit gewoonte. Om uitspraak te kunnen doen welke externe factoren, naast stress, positief gecorreleerd zijn met meer pornogebruik, is verder onderzoek gewenst.
De jongemannen bleken bij de follow-up niet langer per gelegenheid te kijken maar wel meer frequent. Ongeacht het feit dat de mannen meer keken is dit geen aanwijzing dat hun gebruik problematisch is. Binnen onze steekproef beschouwden 10% van de
32 jongemannen hun gebruik als obsessief. Binnen deze groep waren geen uitbijters aanwezig wat betreft pornogebruik en een aantal mannen die hun gebruik als obsessief beschouwden scoorden in vergelijking met de totale steekproef gemiddeld op pornogebruik. Dit wijst erop dat problematisch pornogebruik niet per se samenhangt met de frequentie maar ook met de subjectieve ervaring. Een pornoverslaving is niet opgenomen in de DSM-5 en
hyperseksualiteit is eruit verdwenen (APA, 2013), omdat het onder meer lastig bleek te zijn om te bepalen wanneer pornogebruik problematisch is. Want wat is ‘veel’, ‘overmatig’ of ‘normaal’? Het zou echter verdedigbaar zijn om iemand te diagnosticeren met een
pornoverslaving wanneer het pornogebruik gepaard gaat met stress, negatieve psychosociale consequenties, craving of controleverlies, in plaats van de focus te leggen op de frequentie en de duur van het gebruik.
Er zijn een aantal limitaties aan de huidige studie op te merken. De eerste limitatie is dat de steekproef bestond uit mannen. Pornogebruik is een groter probleem bij mannen dan bij vrouwen, want 8% van de mannen voelt zich een beetje verslaafd en vrouwen die zich een beetje verslaafd voelen zijn er bijna niet (Meerkerk et a., 2011). Interessant, echter, is dat er ook genderverschillen zijn in het HPA-as functioneren in reactie op stress. Vrouwen reageren namelijk met een lager cortisolrespons op stress, vooral door het gebruik van anticonceptie en door de invloed van de menstruele cyclus (Kirschbaum, Kudielka, Gaab, Schommer &
Hellhammer, 1999). Er zijn tevens aanwijzingen dat er genderverschillen zijn in stress-geïnduceerde beloningsgevoeligheid. In het onderzoek van Lighthall en collega’s (2012) bleek dat mannen onder stress gevoeliger waren voor beloningen dan vrouwen onder stress. Vrouwen zouden dus, mogelijk vanwege hun lager cortisolrespons op stress,
hoogstwaarschijnlijk minder gevoelig voor beloningen kunnen zijn, minder last hebben van cravings, en hun verlangen naar pornografie zou mede daardoor minder sterk kunnen zijn wat
33 mogelijk ook leidt tot minder pornokijken dan mannen. Deze hypothese vereist verder
onderzoek.
De tweede limitatie is de leeftijd van de mannen. We hebben gekozen voor een steekproef van 18 tot 24 jaar. Er werd gekozen voor deze relatief jonge leeftijd, om escalaties te kunnen onderzoeken. Deze populatie kijkt echter al veel naar pornografie (Rosenberg & Kraus, 2014; Wright, 2013). Een onderzoek met een steekproef met jongere jongens zou het verband tussen stress en pornogebruik wellicht nog beter kunnen voorspellen. Hier zitten echter beperkingen aan, ook al is bekend dat pornokijken al op jonge leeftijd begint. De gemiddelde leeftijd van de eerste keer pornokijken binnen onze steekproef was tussen de 13 en 14 jaar. Voor deelname aan wetenschappelijk onderzoek van proefpersonen onder de 18 jaar is er toestemming nodig van de ouders. Aangezien er ethische bezwaren kunnen worden gemaakt aangaande het blootstellen van jongeren aan pornografie, is het denkbaar dat de ouders deze toestemming niet zullen geven.
Een derde limitatie is dat er gebruik is gemaakt van niet gevalideerde
meetinstrumenten voor het vaststellen of het gebruik problematisch is. Als we gebruik hadden gemaakt van een gevalideerd meetinstrumenten hadden we met meer zekerheid kunnen zeggen dat de items daadwerkelijk het gewenste construct maten. Obsessief pornogebruik werd in de huidige studie gemeten door de items: ‘Als ik achter de computer zit zoek ik altijd een pornosite op’, ‘Ik grijp elke kans die ik krijg om porno te kijken’, en ‘Mijn dagelijkse behoefte aan seks belemmert mijn dagelijks functioneren’. Deze items zijn geconstrueerd uit bestaande items van gevalideerde vragenlijsten (SAST; Carnes, 1991; PCQ: Kraus &
Rosenberg, 2014). Uit onze steekproef bleek dat 10% van de jongemannen een obsessieve drang naar pornografie ervoer. Een kanttekening die hierbij gemaakt moet worden is dat het item ‘Mijn drang naar seks belemmert mijn dagelijkse functioneren’, de deelnemers mogelijk in het ongewisse liet wat betreft de definitie van seks. Hoewel het kijken naar pornografie een
34 manier is om seksueel gedrag te vertonen (de Graaf, 2012), is het denkbaar dat de mannen bij het lezen van het item dachten aan het hebben van geslachtsgemeenschap. En aangezien geslachtsgemeenschap niet gecorreleerd was met pornogebruik, geeft de prevalentie van 10% dan mogelijk een vertekend beeld. Deze prevalentie komt echter wel overeen met de
bevindingen van een survey onderzoek onder de Nederlandse populatie: 8% van de
Nederlandse mannen voelt zich namelijk een beetje verslaafd aan pornografie (Meerkerk et al., 2012).
Een vierde limitatie is dat er gebruikt is gemaakt van zelfrapportage vragenlijsten. De onderwerpen pornografie en seks gaan mogelijk gepaard met schaamte. Ondanks dat het afnemen van de vragenlijsten online en anoniem gebeurde, kan de schaamte van invloed zijn geweest op de zelfrapportage. Echter het afnemen van de vragenlijst door een clinicus zal deze schaamte niet wegnemen of zelfs doen verergeren.
Geconcludeerd kan worden is dat stress-geïnduceerde cortisol een voorspeller is van pornogebruik. Het individuele HPA-as functioneren kan mogelijk antwoord geven op de vraag waarom de een in tijden van stress seksueel actiever is en de ander juist kampt met een verminderd seksueel verlangen. Interventies gericht op stressmanagement, zoals coping mechanismen, kunnen mogelijk een belangrijke focus zijn binnen de verslavingszorg.
Onderzoek toonde immers aan dat stressmanagement bij gezonde mannen geassocieerd is met cortisolverlagingen (Gaab et al., 2003). Onze bevindingen geven aan dat stress een
risicofactor zou kunnen zijn voor het ontstaan en verergeren van pornogebruik. Door de onmiskenbare overeenkomsten tussen problematisch pornogebruik en andere verslavingen, zoals craving en controleverlies, bieden onze bevindingen ook neurobiologische
ondersteuning aan het idee dat pornogebruik een verslaving genoemd kan worden, gezien de vergelijkbare effecten van stress en cortisol op craving en gebruik. Daarom is het aannemelijk
35 dat pornoverslaving thuis hoort in de categorie middelgerelateerde en verslavingsstoornissen van de DSM-5.
36 5. Referenties
Adam, T. C., & Epel, E. S. (2007). Stress, eating and the reward system. Physiology & Behavior, 91(4), 449-458.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
Arrindell, W. A., & Ettema, J. H. M. (1986). SCL-90: Handleiding bij een multidimensionale psychopathologie-indicator. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Bernstein, D. P., Stein, J. A., Newcomb, M. D., Walker, E., Pogge, D., Ahluvalia, T., …Zule, W. 2003. Development and validation of a brief screening version of the Childhood Trauma Questionnaire. Child Abuse & Neglect, 27(2), 169-190.
Berridge, K. C., & Robinson, T. E. (2003). Parsing reward. Trends in Neurosciences, 26(9), 507-513.
Bodenmann, G., Atkins, D. C., Schär, M., & Poffet, V. (2010). The association between daily stress and sexual activity. Journal of Family Psychology, 24(3), 271-279.
Bodenmann, G., Ledermann, T., Blattner, D., & Galluzzo, C. (2006). Associations among everyday stress, critical life events, and sexual problems. The Journal of Nervous and Mental Disease, 194(7), 494-501.
Bossert, J., Marchant, N., Calu, D., & Shaham, Y. (2013). The reinstatement model of drug relapse: Recent neurobiological findings, emerging research topics, and translational research. Psychopharmacology, 229(3), 453-476.
Buchmann, A. F., Laucht, M., Schmid, B., Wiedemann, K., Mann, K., & Zimmermann, U. S. (2010). Cigarette craving increases after a psychosocial stress test and is related to cortisol stress response but not to dependence scores in daily smokers. Journal of Psychopharmacology, 24(2), 247-255.
37 Campioni, M. R., Xu, M., & McGehee, D. S. (2009). Stress-induced changes in nucleus
accumbens glutamate synaptic plasticity. Journal of Neurophysiology, 101(6), 3192-3198.
Carnes, P. (1991). Sexual addiction screening test. Tennessee Nurse, 54(3), 29.
Carnes, P. J., & Wilson, M. (2002). The sexual addiction assessment process. In P. J. Carnes, & K. M. Adams (Eds.). Clinical management of sexual addiction (pp. 3-19). New York, NY: Brunner-Rutledge.
Cohen, L. R., Greenfield, S. F., Gordon, S., Killeen, T., Jiang, H., Zhang, Y., & Hien, D. (2010). Survey of eating disorder symptoms among women in treatment for substance abuse. The American Journal on Addictions, 19(3), 245-251.
Cohen, S., Kamarck, T., & Mermelstein, R. (1983). A global measure of perceived stress. Journal of Health and Social Behavior, 24(4), 385-396.
Cohen, S., Tyrrell, D. A. J., & Smith, A. P. (1991). Psychological stress and susceptibility to the common cold. The New England Journal of Medicine, 325(9), 606-612.
Cooper, A. L. (1998). Sexuality and the internet: Surfing into the new millennium. CyberPsychology & Behavior, 1(2), 187-193.
Cooper, A., Delmonico, D., & Burg, R. (2000). Cybersex users, abusers, and compulsives: New findings and implications. Sexual Addiction & Compulsivity, 7(1-2), 5-29. Daughters, S. B., Richards, J. M., Gorka, S. M., & Sinha, R. (2009). HPA axis response to
psychological stress and treatment retention in residential substance abuse treatment: A prospective study. Drug and Alcohol Dependence, 105(3), 202-208.
de Graaf, H. (2012). Seksueel gedrag en seksuele beleving in Nederland. Tijdschrift voor Seksuologie, 36(2), 87-97.
38 Dickerson, S. S., & Kemeny, M. E. (2004). Acute stressors and cortisol responses: A
theoretical integration and synthesis of laboratory research. Psychological Bulletin, 130(3), 355-391.
Doane, L. D., Mineka, S., Zinbarg, R. E., Craske, M., Griffith, J. W., & Adam, E. K. (2013). Are flatter diurnal cortisol rhythms associated with major depression and anxiety disorders in late adolescence? The role of life stress and daily negative emotion. Development and Psychopathology, 25(3), 629-642.
Epel, E., Lapidus, R., McEwen, B., & Brownell, K. (2001). Stress may add bite to appetite in women: A laboratory study of stress-induced cortisol and eating behavior.
Psychoneuroendocrinology, 26(1), 37-49.
Fahlke, C., Lorenz, J. G., Long, J., Champoux, M., Suomi, S. J., & Higley, J. D. (2000). Rearing experiences and stress-induced plasma cortisol as early risk factors for excessive alcohol consumption in nonhuman primates. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 24(5), 644-650.
Faresjö, Å, Theodorsson, E., Chatziarzenis, M., Sapouna, V., Claesson, H., Koppner, J., & Faresjö, T. (2013). Higher perceived stress but lower cortisol levels found among young Greek adults living in a stressful social environment in comparison with Swedish young adults. PLoS ONE, 8(9), 1-8.
Fox, H. C., Bergquist, K. L., Hong, K., & Sinha, R. (2007). Stress‐ induced and alcohol cue‐ induced craving in recently abstinent alcohol‐ dependent individuals. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 31(3), 395-403.
Gaab, J., Blättler, N., Menzi, T., Pabst, B., Stoyer, S., & Ehlert, U. (2003). Randomized controlled evaluation of the effects of cognitive-behavioral stress management on cortisol responses to acute stress in healthy subjects. Psychoneuroendocrinology, 28(6), 767-779.
39 Gielen, N., Havermans, R. C., Tekelenburg, M., & Jansen, A. (2012). Prevalence of post-
traumatic stress disorder among patients with substance use disorder: It is higher than clinicians think it is. European Journal of Psychotraumatology, 3, 1-9.
Goeders, N. E. (2002). Stress and cocaine addiction. The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics, 301(3), 785-789.
Goeders, N., & Guerin, G. (1994). Non-contingent electric footshock facilitates the
acquisition of intravenous cocaine self-administration in rats. Psychopharmacology, 114(1), 63-70.
Griep, E. N., Boersma, J. W., Lentjes, E. G., Prins, A. P., van der Korst, J. K., & de Kloet, E. R. (1998). Function of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in patients with
fibromyalgia and low back pain. The Journal of Rheumatology, 25(7), 1374-1381. Griffiths, M. (2001). Sex on the internet: Observations and implications for internet sex
addiction. Journal of Sex Research, 38(4), 333-342.
Hall, K., Kusunoki, Y., Gatny, H., & Barber, J. (2014). The impact of stress and depression symptoms on young women’s sexual activity. Contraception, 90(3), 340-341. Hayes, A. F. (2013). Introduction to mediation, moderation, and conditional process analysis: A regression-based approach. New York, NY: The Guilford Press. Het, S., Rohleder, N., Schoofs, D., Kirschbaum, C., & Wolf, O. T. (2009). Neuroendocrine
and psychometric evaluation of a placebo version of the ‘Trier Social Stress Test’. Psychoneuroendocrinology, 34(7), 1075-1086.
Hyman, S. E., Malenka, R. C., & Nestler, E. J. (2006). Neural mechanisms of addiction.: The role of reward-related learning and memory. Annual Review of Neuroscience, 29, 565-598.
40 Kirschbaum, C., Pirke, K., & Hellhammer, D. H. (1993). The ‘Trier Social Stress Test’: A
tool for investigating psychobiological stress responses in a laboratory setting. Neuropsychobiology, 28(1-2), 76-81.
Kirschbaum, C., & Hellhammer, D. H. (1994). Salivary cortisol in psychoneuroendocrine research: Recent developments and applications. Psychoneuroendocrinology, 19(4), 313-333.
Kirschbaum, C., Kudielka, B. M., Gaab, J., Schommer, N. C., & Helhammer, D. H. (1999). Impact of gender, menstrual cycle phase, and oral contraceptives on the activity of the hypothalamus-pituitry-adrenal axis. Psychosomatic Medicine, 61(2), 154-162.
Koob, G., & Kreek, M. J. (2007). Stress, dysregulation of drug reward pathways, and the transition to drug dependence. The American Journal of Psychiatry, 164(8), 1149-1159.
Kraus, S., & Rosenberg, H. (2014). The pornography craving questionnaire: Psychometric properties. Archives of Sexual Behavior, 43(3), 451-462.
Kringelbach, M. L., & Berridge, K. C. (2009). Towards a functional neuroanatomy of pleasure and happiness. Trends in Cognitive Sciences, 13(11), 479-487.
Lighthall, N. R., Sakaki, M., Vasunilashorn, S., Nga, L., Somayajula, S., Chen, E., …Mather, M. (2012). Gender differences in reward-related decision processing under stress. Social Cognitive and Affective Neuroscience, 7(4), 476-484.
Lovell, B., Moss, M., & Wetherell, M. A. (2011). Perceived stress, common health complaints and diurnal patterns of cortisol secretion in young, otherwise healthy individuals. Hormones and Behavior, 60(3), 301-305.
Marinelli, M., Piazza, P. V. (2002). Interaction between glucocorticoid hormones, stress and psychostimulant drugs. European Journal of Neuroscience, 16(3), 387-394.
41 England Journal of Medicine, 338(3), 171-179.
McEwen, B. S. (2007). Physiology and neurobiology of stress and adaptation: Central role of the brain. Physiological Reviews, 87(3), 873-904.
Meerkerk, G. J., van den Ende, D. V. M., Altenburg, M., & Schoenmakers, T. M. (2011). De opwinding voorbij. Aard, ernst en omvang van gebruik en problematisch gebruik van online pornografie in Nederland. Rotterdam: IVO.
Oei, N. Y. L., Both, S., van Heemst, D., & van der Grond, J. (2014). Acute stress-induced cortisol elevations mediate reward system activity during subconscious processing of sexual stimuli. Psychoneuroendocrinology, 39, 111-120.
Paul, B., & Shim, J. W. (2008). Gender, sexual affect, and motivations for internet pornography use. International Journal of Sexual Health, 20(3), 187-199.
Piazza, P. V., & Le Moal, M. (1996). Pathophysiological basis of vulnerability to drug abuse: Role of an interaction between stress, glucocorticoids, and dopaminergic neurons. Annual Review of Pharmacology and Toxicology, 36, 359-378.
Piazza, P. V., Maccari, S., Deminiere, J., Le Moal, M., Mormede, P., & Simon, H. (1991). Corticosterone levels determine individual vulnerability to amphetamine
self-administration. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 88(6), 2088-2092.
Porcelli, A. J., Lewis, A. H., & Delgado, M. R. (2012). Acute stress influences neural circuits of reward processing. Frontiers in Neuroscience, 6, 157.
Preacher, K., & Hayes, A. (2008). Asymptotic and resampling strategies for assessing and comparing indirect effects in multiple mediator models. Behavior Research Methods, 40(3), 879-891.
Pruessner, J. C., Champagne, F., Meaney, M. J., & Dagher, A. (2004). Dopamine release in response to a psychological stress in humans and its relationship to early life maternal
