“Welke informatie uit de Community
Reinforcement Approach kunnen ergotherapeuten
binnen de verslavingszorg gebruiken om hun
handelen te onderbouwen?”
Afstudeerproject opleiding ergotherapie
Naam en studentnummers: Javina Philips, 500715520 Sara Cohen, 500721280 Laura van Wagensveld, 500707253 Plaats en datum: Amsterdam, 10‐01‐2019 Opleiding: Ergotherapie‐ Hogeschool van Amsterdam Senior: Inge Vromen Opdrachtgever: Patrice Meerbeek‐ Jellinek (JOT) Aantal woorden: Max 9000Het copyright is van de Hogeschool van Amsterdam. De opdrachtgever kan vrij beschikken over gemaakte werkstuk(ken) voor eigen gebruik. De opdrachtgever bepaalt bij de evaluatie of hij toestemming geeft om het werkstuk in het openbaar bestand van de Hogeschool van Amsterdam op te nemen.
Voorwoord
Voor u ligt het beroepsproduct voor het afstudeerproject met de vraag: “Welke informatie uit de Community Reinforcement Approach kunnen ergotherapeuten binnen de verslavingszorg gebruiken om hun handelen te onderbouwen?” geschreven door Sara Cohen, Javina Philips en Laura van Wagensveld, vierdejaars ergotherapie studenten aan de Hogeschool te Amsterdam. De aanleiding van dit beroepsproduct is ontstaan tijdens een stage ergotherapie in de verslavingszorg, waar is gebleken dat de Community Reinforcement Approach (CRA) methodiek veel overlap lijkt te hebben met verschillende aspecten uit de ergotherapie, terwijl in de praktijk blijkt dat veel ergotherapeuten deze methodiek niet kennen. Van september 2018 tot en met januari 2019 is er gewerkt aan dit beroepsproduct. Via deze weg hoopt de projectgroep een bijdrage te hebben geleverd aan de bekendheid en implementatie van CRA binnen ergotherapie in de verslavingszorg. Onze dank gaat uit naar Patrice Meerbeek, die vanuit Jellinek Outreachend Team de rol als opdrachtgever heeft vervuld. Ook willen wij de senior Inge Vromen bedanken die ruimte bood voor coach‐ en feedbackmomenten. Daarnaast gaat onze dank uit naar CRA‐expert Hendrik Roozen, die altijd bereid was om mee te denken, vragen te beantwoorden en zorgen voor het voorkomen van feitelijke onjuistheden over CRA. Ook worden hierin alle participanten die mee hebben gewerkt aan de interviews bedankt. De verkregen visies en ervaringen zijn van grote waarde geweest voor de uiteindelijke resultaten en conclusies. Tot slot willen wij alle bovenstaanden bedanken voor het feit dat we gebruik mochten maken van hun netwerk. Amsterdam, 2018‐2019Inhoud
Voorwoord 2 Inhoud 3 Samenvatting 5 1. Inleiding 6 1.1 Aanleiding 6 1.1.1 Community Reinforcement Approach 7 1.1.2 Wat is verslaving? 7 1.1.3 Opdrachtgever 8 1.2 Probleemstelling 9 1.3 Vraagstelling 9 1.4 Doelstelling en relevantie 10 1.5 Afbakening 10 2. Methodieken (werkwijze) 11 2.1 Literatuuronderzoek 11 2.2 Praktijkonderzoek 11 2.2.1 Validiteit en betrouwbaarheid 12 2.2.2 Onderbouwing en verantwoording interview 13 2.2.3 Werkwijze praktijkonderzoek 14 2.2.4 Houding en attitude 15 2.2.5 Verwerking van de interviews 16 3. Resultaten en bevindingen 17 3.1 Praktijkonderzoek 17 3.1.1. Samenvatting interviews ergotherapeuten 17 3.1.2. Samenvatting interviews CRA‐behandelaren 18 3.2 Bevindingen 20 4. Discussie 22 5. Conclusie 24 5.1 Aanbevelingen 25 Literatuurlijst 26Bijlage 6. Opzet artikel 78
Samenvatting
Introductie: Uit de praktijk blijkt dat de Community Reinforcement Approach (CRA) veel overlap lijkt te hebben met de ergotherapie, maar hierover zijn geen gepubliceerde onderzoeken gevonden. Vraagstelling: Om te bepalen welke informatie uit de CRA kan worden gebruikt door ergotherapeuten is er eerst onderzoek gedaan naar de overlap tussen CRA en ergotherapie. De vraagstelling van dit onderzoek was: “Welke informatie uit de CRA kunnen ergotherapeuten binnen de verslavingszorg gebruiken om hun handelen te onderbouwen?”. Doelstelling: Het doel van dit onderzoek was het achterhalen wat CRA kan betekenen voor ergotherapeuten die werkzaam zijn binnen de verslavingszorg. Aan de hand van de uitkomsten van dit onderzoek wordt er hopelijk een bijdrage geleverd aan de bekendheid en implementatie van CRA binnen de ergotherapie in de verslavingszorg. Werkwijze: Er werden 3 literatuuronderzoeken verricht met publicaties tussen 2008 en 2018 en er zijn (telefonische) semigestructureerde interviews afgenomen met 14 ergotherapeuten en 7 CRA‐ behandelaren die werkzaam zijn in de verslavingszorg. Aan de hand van de antwoorden van de interviews zijn samenvattingen gemaakt die vervolgens zijn geanalyseerd. Resultaten: Uit de resultaten bleek dat ergotherapeuten zeer onbekend waren met de CRA, maar vaak wel behoefte hadden aan een methodiek om hun handelen in de verslavingszorg te onderbouwen. Zowel ergotherapie als CRA richten zich op het zoeken naar betekenisvolle alternatieve activiteiten, hebben een positieve benadering richting cliënten en focussen op wat iemand nog wel kan in plaats van wat niet meer kan. Er zijn meerdere onderdelen van de CRA die ergotherapeuten kunnen gebruiken in de verslavingszorg. Vanuit de CRA kunnen betekenisvolle activiteiten van de cliënt in kaart worden gebracht met bijvoorbeeld de PAL (plezierige activiteitenlijst). Verder kan de CRAFT (Community Reinforcement and Family Training) worden toegepast waarbij samen met de familie wordt geleerd hoe om te gaan met de verslaving. Ten slotte kunnen ergotherapeuten de gehele CRA gebruiken als theoretisch kader om hun handelen te onderbouwen. Conclusie: Uit dit onderzoek is gebleken dat er daadwerkelijk veel overlap is tussen CRA en ergotherapie. Daarom is het belangrijk dat er meer bekendheid wordt gecreëerd rondom de CRA zodat deze toegepast kan worden door ergotherapeuten in de verslavingszorg. Om meer bekendheid en erkenning te creëren rondom CRA en ergotherapie kan er een presentatie over de resultaten gegeven worden aan studenten van de opleiding en eventuele geïnteresseerden. Daarnaast is er een opzet voor een artikel ingestuurd naar Ergotherapie Nederland. Aanbevelingen voor ergotherapeuten die werkzaam zijn in de verslavingszorg zijn het bedenken van mogelijke afstudeeropdrachten die nieuwe inzichten teweegbrengen of het aannemen van stagiaires en het geven van gastcolleges.Tenslotte is het een advies aan de Hogeschool van Amsterdam om meer aandacht te besteden aan ergotherapie in de verslavingszorg door bijvoorbeeld meer gastcolleges te1. Inleiding
In veel westerse samenlevingen is het gebruik van drugs of het drinken van alcohol sociaal geaccepteerd en wordt het gezien als een recreatieve activiteit. Desondanks is alcohol‐ en drugsmisbruik wereldwijd een groot gezondheidsprobleem. In de Europese Unie is 11,8% van de sterfgevallen in de leeftijdsgroep van 15‐64 jaar toe te schrijven aan alcoholmisbruik. Wereldwijd is middelenmisbruik in ongeveer 4% van alle sterfgevallen de oorzaak (World Health Organization, 2012). Daarnaast is alcohol‐ en middelengebruik een groot risicofactor voor overige (maatschappelijke) problemen zoals ziekteverzuim, een verhoogde kans op ongevallen, een verminderde productiviteit en beperking van de sociale omgeving.1.1 Aanleiding
Uit de praktijk is gebleken dat de Community Reinforcement Approach (CRA) methodiek veel overlap lijkt te kennen met verschillende aspecten uit de ergotherapie. Onder andere de focus op een positieve benadering, zelfstandigheid en de community (de omgeving van de cliënt) zijn belangrijke kernwaarden die bij beiden terugkomen. Dit afstudeerproject zou een bijdrage kunnen leveren aan de bekendheid van CRA. Binnen ergotherapie wordt er vanuit een holistische visie gekeken naar de cliënt. Uit eerder onderzoek over CRA en door middel van persoonlijke communicatie met CRA‐ expert Hendrik Roozen, wordt bevestigd dat CRA dezelfde visie deelt. Onder holisme wordt de onderlinge samenhang tussen lichaam, geest en gevoel verstaan (Le Granse, van Hartingsveldt & Kinébanian, 2017). Deze holistische visie is van belang omdat er bij verslaving een circulaire interactie bestaat tussen fysieke, psychische en sociale problematiek. Zowel CRA als ergotherapie focussen op hetzelfde uitgangspunt: het betekenisvol handelen voor de cliënt mogelijk maken. Het kunnen vervullen van de behoefte om betekenisvol te handelen bevordert het spirituele, fysieke en psychosociale welzijn. Daarnaast draagt een betekenisvolle invulling van de dag bij aan de vervulling van de rol als burger in de maatschappij. Op deze manier zal het gevoel van betrokkenheid, ofwel “occupational engagement” vergroot worden (Le Granse, 2017). Toch is de CRA‐methodiek, evenals de meerwaarde van ergotherapie binnen de verslavingszorg, vermoedelijk nog vrij onbekend. Dit roept, zowel bij de projectgroep als bij de opdrachtgever, de vraag op in hoeverre CRA kan worden toegepast binnen ergotherapie in de verslavingszorg. De visie van de projectgroep is dat ergotherapie in verslavingszorg, naar hun inzien onterecht, erg onderbelicht is. In Nederland waren er op 1 januari 2014 4.142 werkzame ergotherapeuten. Ongeveer 4,8% van deze werkzame ergotherapeuten is gespecialiseerd in de psychiatrie/GGZ. 13.6% van de ergotherapeuten is gespecialiseerd in een ander vakgebied en 8% in een onbekend vakgebied wat niet valt te categoriseren. Deze aantallen komen gezamenlijk neer op 1094 ergotherapeuten (Nivel, 2014). Echter kunnen ergotherapeuten meerdere expertises hebben, waardoor het moeilijk is om inzicht te krijgen in het exacte aantal ergotherapeuten die werkzaam zijn binnen de verslavingszorg. Dit onderzoek bevat de meest recente beschikbare gegevens van het aantal werkzame ergotherapeuten in Nederland. Hierin is het ook opvallend dat de gehele sector “verslavingszorg” niet wordt genoemd binnen studies onder ergotherapeuten.1.1.1 Community Reinforcement Approach
De Community Reinforcement Approach is een van oorsprong Amerikaanse behandelmethode die zich richt op het ontwikkelen van een plezierige, gezonde en actieve leefstijl die uiteindelijk meer beloning oplevert dan middelengebruik. De methode is ontwikkeld door Nathan Azrin en George Hunt in de jaren ‘70 en leert de cliënt dat zij ook bekrachtigd kan worden op alternatieve manieren dan met middelen. Het positief bekrachtigen van specifiek gedrag vergroot de kans op herhaling van dat gedrag. Voorts is het in kaart brengen van de community ‐ofwel de omgeving van de cliënt‐ een belangrijk onderdeel van CRA. CRA stelt haalbare doelen door complex doelgedrag te vertalen naar kleine deelstappen. Cruciaal is hierbij de belonende succeservaring. Deze ervaring wordt vaak bereikt door sampling, dat wil zeggen het uitproberen van nieuw gedrag zoals plezierige activiteiten. Een variant op het samplen is sobriety sampling: een afgesproken periode van abstinentie of minderen uitproberen. Dit werkt voor sommige cliënten beter dan te streven naar langdurige abstinentie, omdat bij het laatstgenoemde veel angst, onzekerheid en verplichting komt kijken. CRA is één van de oudste evidence‐based interventie voor de behandeling van alcohol‐ en/of drugsverslavingen en is breed toepasbaar. Om deze methode volgens de regelen der kunst te kunnen toepassen zullen behandelaren eerst een opleiding tot CRA‐behandelaar moeten volgen, waarbij een scala aan CRA‐ procedures succesvol doorlopen dient te worden. Volgens CRA‐expert Hendrik Roozen zijn er momenteel ongeveer 100 gecertificeerde CRA‐behandelaren in Nederland. Naast de verslavingszorg wordt CRA in toenemende mate toegepast binnen andere werkvelden in de psychische gezondheidszorg, maatschappelijke opvang, forensische zorg en woonbegeleidingsvormen in binnen‐ en buitenland. “CRA is een effectieve behandeling gebleken voor volwassenen (CRA), voor adolescenten (A‐CRA) en tevens is bewezen dat CRA een ondersteunende interventie is voor bezorgde familieleden en andere betrokkenen die samenleven met iemand die middelen misbruikt en behandeling weigert (CRAFT)” (Roozen & Meyers Consultancy, 2019).1.1.2 Wat is verslaving?
Een verslaving komt vaak voor in de vorm van middelen zoals drugs, alcohol of medicijnen, maar kan zich ook uiten in de vorm van een gewoonte zoals een gokverslaving, gameverslaving of een seksverslaving. Kenmerkend bij een verslaving, ofwel een afhankelijkheid, is het dwangmatig gebruik van overmatige hoeveelheden van het middel of de gewoonte. Bij cliënten met een afhankelijkheid, komt vaak ook psychische en maatschappelijke problematiek voor (Jellinek, 2018). Een middelenafhankelijkheid wordt officieel vastgesteld aan de hand van elf criteria uit de DSM‐V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). De DSM‐V is de meest recente uitgave van het wereldwijd toegepaste handboek waarin alle psychiatrische aandoeningen beschreven staan. Indien minstens 2 van de 11 criteria gedurende één jaar of langer aanwezig zijn, is er sprake van een diagnose. Afhankelijk van de hoeveelheid aanwezige criteria wordt de stoornis als mild (2‐3 criteria),1.1.3 Opdrachtgever
De opdrachtgever is werkzaam bij het Jellinek Outreachend Team (JOT). Het JOT biedt ambulante behandeling en begeleiding aan langdurig verslaafde mensen, waarbij er naast middelenafhankelijkheid sprake kan zijn van psychiatrische klachten en meervoudige sociaal‐ maatschappelijke problemen. Het JOT werkt in de wijk. Vaak gebeurt dat op aangeven van een verwijzer in overleg, maar soms ook in de vorm van bemoeizorg voor mensen die zorgwekkend zorgmijdend zijn. Als ergotherapeut en cognitief gedragstherapeut werkt de opdrachtgever met meerdere methodieken, CRA is hier één van. Op dit moment wordt er vanuit het JOT gestreefd naar het eenduidig werken volgens de CRA‐methodiek. Dit betekent dat alle behandelaren die met dezelfde doelgroep werken gecertificeerd zullen worden tot CRA‐behandelaar. Het JOT zit in de transitie om alle behandelaren op te leiden tot CRA‐behandelaar. Jaarlijks bevat de caseload van het JOT 1500 cliënten die gediagnosticeerd zijn met een chronische stoornis in alcohol‐ en/of drugsgebruik (Staats & Nabitz, 2018). Deze diagnose wordt gesteld aan de hand van de DSM‐V. Jellinek is expert op het gebied van verslaving en biedt al meer dan 100 jaar behandeling en zorg aan mensen met problemen rond verslaving. De combinatie van preventie en behandeling is volgens Jellinek hun sterke kant (Jellinek missie en visie, 2018). Om kwaliteit te waarborgen doet Jellinek iedere twee jaar mee aan een landelijk onderzoek: de CQ‐I. Hierin worden de ervaringen van cliënten in de GGZ en verslavingszorg in Nederland vergeleken. Daarnaast maakt Jellinek onderdeel uit van Arkin. “Arkin biedt hoogwaardige geestelijke gezondheidszorg in een grootstedelijke omgeving. De organisatie omvat 11 onderdelen die samen het hele spectrum van de GGZ beslaan. Van preventie en ggz basiszorg tot specialistische psychiatrie en verslavingszorg en van forensische en intensieve zorg tot reclasseringstoezicht en spoedeisende hulp” (Arkin, z.d.).1.2 Probleemstelling
De opdrachtgever heeft gevraagd te onderzoeken wat de overlap is tussen ergotherapie en de CRA‐ methodiek binnen de verslavingszorg. Op dit moment wordt de CRA‐methodiek binnen de verslavingszorg al gebruikt, maar niet door ergotherapeuten. Echter, uit de praktijk blijkt dat ergotherapie en CRA veelal volgens dezelfde uitgangspunten te werk gaan. De opdrachtgever gaf aan zelf ook zoekende te zijn geweest naar onderbouwing binnen de ergotherapeutische behandeling in de verslavingszorg. Dit is mogelijk een probleem waar meerdere ergotherapeuten tegenaan lopen. Vanuit de opleiding wordt ook weinig aandacht besteed aan ergotherapie binnen de verslavingszorg, terwijl ergotherapie waarschijnlijk wel een meerwaarde kan hebben. Door de overlap tussen ergotherapie en CRA te onderzoeken kan er een start worden gemaakt met het vergroten van de bekendheid en bevorderen van de implementatie voor ergotherapeuten wat een mogelijke bijdrage kan leveren aan onderbouwing van handelen van ergotherapeuten.1.3 Vraagstelling
Om te bepalen welke informatie uit de CRA gebruikt kan worden door ergotherapeuten is er onderzoek gedaan door middel van literatuuronderzoek en praktijkonderzoek. Onder het literatuuronderzoek vallen de drie individuele literatuurstudies en de deelvragen ter verduidelijking van de context. Onder het praktijkonderzoek vallen de semigestructureerde interviews met ergotherapeuten en CRA‐behandelaren. De hoofdvraag luidt:“Welke informatie uit de CRA kunnen ergotherapeuten binnen de
verslavingszorg gebruiken om hun handelen te onderbouwen?”
Literatuuronderzoek vragen: ➢ Wat voor organisatie is Jellinek en welke werkwijze hanteert het JOT? ➢ Wat is Community Reinforcement Approach? ➢ Wat is verslaving? ➢ Wat is het verband tussen verslaving en psychische problematiek? ➢ Wat kan een ergotherapeut betekenen voor cliënten binnen de verslavingszorg en welke werkwijze hanteren zij? ➢ Wat is het belang van de Community Reinforcement Approach in de verslavingszorg voor de doelgroep die afhankelijk is van middelen? ➢ Welke methodieken en interventies worden er geboden in nazorg binnen de verslavingszorg om een terugval bij cliënten te voorkomen? De laatste drie vragen zijn onderzocht in drie individuele literatuurstudies. Praktijkonderzoek vragen:1.4 Doelstelling en relevantie
De doelstelling van dit project was het maken van een verslag waarin wordt verduidelijkt wat CRA kan betekenen voor ergotherapeuten die werkzaam zijn binnen de verslavingszorg. Aan de hand van de uitkomsten van dit onderzoek is er hopelijk een bijdrage geleverd aan de bekendheid en implementatie van CRA binnen ergotherapie in de verslavingszorg. Tevens wordt in het verslag beschreven in hoeverre CRA toepasbaar is voor ergotherapeuten. Dit verslag is gebruikt ter onderbouwing en verslaglegging van het eindproduct. Het eindproduct is een opzet voor een artikel dat wordt ingestuurd naar Ergotherapie Nederland. In dit artikel staan de belangrijkste uitkomsten van het onderzoek beschreven, met als doel CRA meer bekendheid te geven onder ergotherapeuten. De verwachting was dat ergotherapeuten al veel elementen van de CRA gebruiken zonder hier weet van te hebben. Bij afronding van dit project is duidelijk geworden in hoeverre de CRA binnen ergotherapie in de verslavingszorg kan worden toegepast zodat ergotherapeuten gebruik kunnen maken van evidence in hun handelen.1.5 Afbakening
Het onderzoek was gericht op cliënten met een alcohol‐ en/of drugsverslaving. Vanuit CRA wordt oorspronkelijk de focus gelegd op alcohol‐ en/of drugsverslavingen, ondanks dat de assessments ook toegepast kunnen worden bij andere soorten verslaving(en) of problematiek. Daarnaast werd er informatie gegeven gericht aan ergotherapeuten die werkzaam zijn binnen de verslavingszorg in Nederland. Vanwege het feit dat de CRA van oorsprong een Amerikaanse methode is, zijn er tijdens de literatuuronderzoeken wel vergelijkingen gemaakt tussen de effectiviteit van de gebruikte methodes in Nederland en het buitenland. Sommige landen zijn immers al een stuk bekender met de CRA‐methodiek en de verslavingszorg waar ergotherapeuten werkzaam zijn vergeleken met Nederland.2. Methodieken (werkwijze)
Dit hoofdstuk bevat een beschrijving van de gevolgde werkwijze. Hierin is onderscheid gemaakt tussen literatuuronderzoek en praktijkonderzoek. Daarnaast zijn de keuzes voor het onderzoek toegelicht en gemotiveerd. Om te beoordelen welke informatie uit de CRA geschikt is voor ergotherapeuten is er onderzoek gedaan door middel van literatuur‐ en praktijkonderzoek. Er is literatuuronderzoek gedaan om informatie te verzamelen en deze vervolgens te analyseren. Dit was nodig ter voorbereiding van het praktijkonderzoek en vormt tevens het theoretisch kader van het onderzoek. Bij het praktijkonderzoek zijn primaire data verzameld, geanalyseerd en geïnterpreteerd. Deze gegevens werden door middel van interviews verzameld. Het betrof een empirisch onderzoek, omdat het gaat over waarnemingen die door kennis uit ondervindingen verkregen zijn (Verhoeven, 2014).2.1 Literatuuronderzoek
Ter verdieping van de kennis over het onderwerp van dit afstudeerproject werden er verschillende data verzameld. Hieronder vallen wetenschappelijke artikelen over CRA en verslaving, individuele literatuurstudies en boeken om keuzes of bevindingen te onderbouwen. Voorafgaand werd achtergrondinformatie verzameld over de opdrachtgever, CRA, ergotherapie en verslaving. Deze informatie is verzameld vanuit onafhankelijke kennisinstituten zoals Trimbos, CBS, Jellinek en wetenschappelijke artikelen. Deze informatie heeft een bijdrage geleverd aan het vormen van de interviewvragen. Daarnaast zijn er 3 literatuurstudies gedaan die onderzoek doen naar de waarde van CRA voor cliënten, de waarde van ergotherapie in de verslavingszorg en de werkwijzen in de nazorg voor cliënten. De literatuurstudies zijn gedaan door het gebruiken van een zoekstring waarmee in meerdere databanken is gezocht naar literatuur. Per literatuurstudie zijn er 8 artikelen gekozen die het beste aansloten bij de onderzoeksvraag. De artikelen zijn geanalyseerd en aan de hand hiervan zijn conclusies getrokken.2.2 Praktijkonderzoek
Er is kwalitatief onderzoek gedaan om de huidige werkwijzen van ergotherapeuten en CRA‐ behandelaren in de verslavingszorg in kaart te brengen. Dit is gedaan door middel van semigestructureerde interviews. Semigestructureerde interviews zijn binnen dit onderzoek nuttig, omdat de ervaringen en visies van de participanten veel aan bod komt. Deze manier van interviewen laat veel ruimte aan de persoonlijke opvattingen en belevingen van de participanten. De vragen zijn net als bij een diepte‐interview open van aard, zodat de ondervraagden genoeg ruimte krijgen binnen het gesprek. De kwalitatieve onderzoeksbenadering is een geschikte benadering omdat deze een dieper inzicht inOok heeft de projectgroep deelgenomen aan de CRA‐werkbegeleiding binnen Jellinek, die om de 4 weken plaatsvindt. Tijdens deze werkbegeleiding is kennis gemaakt met de CRA‐ behandelaren binnen Jellinek en met Hendrik Roozen. Hendrik Roozen heeft aan de projectgroep een aantal adressen met contactpersonen doorgegeven die benaderd konden worden voor het onderzoek. 2.2.1 Validiteit en betrouwbaarheid Er zijn twee versies gemaakt van de interviews. Dit heeft te maken met het feit dat er onderzoek is gedaan naar ergotherapeuten in de verslavingszorg en naar de CRA‐methodiek die wordt toegepast door CRA‐behandelaren. Hiervoor is gekozen omdat de CRA nog nauwelijks wordt toegepast door ergotherapeuten. Er is op zoek gegaan naar CRA‐behandelaren en ergotherapeuten die werkzaam zijn in de verslavingszorg om hun ervaringen in kaart te brengen. Om de uitkomsten van de interviews zo betrouwbaar mogelijk te maken is er bewust gekozen voor het interviewen van ergotherapeuten en CRA‐behandelaren van diverse organisaties door heel Nederland. Hierbij is er nagedacht over eventuele verschillen tussen organisaties of regio’s. Ook werken deze organisaties wellicht met verschillende doelgroepen, waardoor er bredere informatie verzameld kan worden voor de conclusie. Dit versterkt de validiteit. Alle interviews worden naderhand uitgewerkt en samengevat. De samenvatting is gebruikt voor de membercheck. Dit houdt in dat de conceptversie van het interview naar de participanten is gestuurd met de vraag of alles is genoteerd zoals zij dit bedoeld hebben. Hierna kunnen er eventueel aanpassingen gevraagd worden, die uiteraard worden verwerkt. In bijlage 1 zijn de uitgewerkte interviews van de ergotherapeuten te vinden en in bijlage 2 van de CRA‐behandelaren.
2.2.2 Onderbouwing en verantwoording interview
In deze paragraaf worden de keuzes van de gebruikte vragen onderbouwd. In de tabel hieronder staan de vragen van het interviews schematisch weergegeven. Onderbouwing interview ergotherapeut Om kennis te maken met de ergotherapeut is er gevraagd hoe hij of zij als ergotherapeut terecht is gekomen in de verslavingszorg en waar de werkzaamheden voornamelijk uit bestaan. Daarnaast is er gevraagd wat er vanuit de organisatie wordt geboden qua nazorg. Door middel van deze vragen is er een beeld geschetst van de context waarin hij of zij werkzaam is. Om te voorkomen dat er antwoorden onjuist vergeleken worden omdat er met hele andere problematiek gewerkt wordt, is er gevraagd welke verslavingen er voorkomen bij de cliënten. Een belangrijke vraag om inzicht te krijgen in de werkwijze is welke methodieken en theorieën er gebruikt worden tijdens het werk en wat de ervaringen hiermee zijn. Zo kan er gekeken worden of er bij een methode bepaalde aspecten zijn die er worden gemist in een behandeling en hoe dit ervaren wordt. Het kan zijn dat de CRA hier wel een bijdrage aan kan geven. Om de bekendheid van de CRA te inventariseren, is er gevraagd of de participant bekend is met de CRA zodat de projectgroep waar mogelijk de kennis hiervan kan delen om meer bekendheid te geven aan deze methodiek. Tot slot wordt de visie op de bijdrage en de bekendheid van ergotherapie in de verslavingszorg gevraagd. Het is in dit onderzoek van belang om te inventariseren binnen de praktijk wat de visie is op de bijdrage en bekendheid van ergotherapie zodat er vanuit de praktijk benoemd kan worden wat de meerwaarde is. Onderbouwing interview CRA‐behandelaar Om kennis te maken met de CRA‐behandelaren is er gevraagd hoe hij of zij werkzaam geraakt is in de verslavingszorg en waar de werkzaamheden voornamelijk uit bestaan. Daarnaast wordt ook hier gevraagd wat er vanuit de organisatie/CRA wordt geboden qua nazorg. De participanten kunnen verschillende opleidingsachtergronden hebben maar wel allemaal volgens de CRA‐methode behandelen. Door middel van deze vragen is er een beeld geschetst van de context waarin de CRA‐ behandelaren werken. Er is gevraagd welke disciplines er werkzaam zijn binnen het team om te kijken naar de samenstelling hiervan en of er een ergotherapeut werkzaam is. Om te kunnen vergelijken wat de ergotherapeuten en CRA‐behandelaren missen in een behandeling is ook aan de CRA‐behandelaren gevraagd of er aspecten zijn die worden gemist in een behandeling. Om de ervaringen met de CRA van de behandelaren te inventariseren is er gevraagd wat de sterke kanten en minder sterke kanten zijn van de CRA‐methodiek. Elke participant is gevraagd of zij bekend zijn met ergotherapie en wat voor rol zij denken dat een ergotherapeut kan hebben in de verslavingszorg. Zo kan er gekeken worden of de behandelaren ook een overlap herkennen tussen ergotherapie en CRA. Om in kaart te brengen hoe er vanuit de praktijk wordt gedacht over de meerwaarde van CRA is de visie gevraagd over de bekendheid en bijdrage van CRA. Er is gekozen om de cliëntervaringen over CRA niet aan (ex)cliënten te vragen, omdat dit een kwetsbare doelgroep is. Ter onderbouwing vanTabel 1. Vragen van het interview Vragen ergotherapeuten Vragen CRA‐behandelaren Hoe bent u als ergotherapeut terecht gekomen in de verslavingszorg? Hoe bent u werkzaam geraakt in de verslavingszorg? Welke soorten verslaving kwam er voor bij deze cliënten? Welke soorten verslaving komt er voor bij deze cliënten? Welke methodes en theorieën gebruikt u tijdens uw werk en wat zijn uw ervaringen hiermee? Hoe bent u begonnen als CRA‐behandelaar en hoe past u deze methodiek toe bij cliënten? Waar bestaan uw werkzaamheden voornamelijk uit? Waar bestaan uw werkzaamheden voornamelijk uit? Wat is uw visie op de bijdrage en bekendheid van ergotherapie in de verslavingszorg? Wat is uw visie op de bijdrage en bekendheid van CRA in de verslavingszorg? Wat wordt er vanuit jullie organisatie geboden qua nazorg? Wat wordt er vanuit jullie organisatie/vanuit CRA geboden qua nazorg? Bent u bekend met de Community Reinforcement Approach methodiek? Wat vindt u sterke en zwakke kanten van de CRA‐ methodiek? Zijn er bij de methode die u gebruikt bepaalde aspecten die u mist in de behandeling? Zijn er bij de methode die u gebruikt bepaalde aspecten die u mist in de behandeling? Welke andere disciplines zijn er werkzaam binnen jullie team? (ET?) Denkt u dat ergotherapie een rol kan spelen in verslavingszorg met CRA? Is er iets bekend over de ervaringen van CRA bij cliënten? 2.2.3 Werkwijze praktijkonderzoek Voor het praktijkonderzoek zijn de ervaringen van CRA‐behandelaren en ergotherapeuten in de verslavingszorg in kaart gebracht. Hieronder is beschreven hoe deze therapeuten zijn gezocht en benaderd. Voorafgaand aan het interview is er eerst een vragenlijst opgesteld., welke houvast biedt tijdens het interview. Op deze manier is voorkomen dat er dingen over het hoofd werden gezien. Ook zorgt dit ervoor dat alles aan bod komt tijdens het interview wat gepland staat. Zo komen alle onderwerpen bij elke participant terug. Het interview is (telefonisch) afgenomen aan de hand van de vooraf opgestelde vragen. Het streven was om tenminste 2 personen uit de projectgroep aanwezig te hebben bij het afnemen van de interviews. Om de kwaliteit te waarborgen werd er door minimaal één persoon genotuleerd en de andere persoon voerde het gesprek. Op deze manier was voor ieder projectlid inzichtelijk welke informatie is verkregen en kon er indien nodig aanvullende vragen gesteld worden. Mocht het voorkomen dat een interview alleen werd afgenomen, dan waren deze sowieso opgenomen met een geluidsrecorder en daarna uitgeschreven.
Benaderen ergotherapeuten en CRA‐behandelaren Als eerste is er online op zoek gegaan naar een overzicht van organisaties waar ergotherapeuten werkzaam zijn, zodat de ergotherapeuten werkzaam in de verslavingszorg eenvoudig benaderd konden worden. Dit overzicht bleek onvindbaar. Er is daarom contact opgenomen met Ergotherapie Nederland, maar zij beschikken niet over een dergelijk overzicht. Tenslotte is Trimbos instituut benaderd, maar ook deze instelling kon niet meer informatie geven over ergotherapeuten werkzaam in de verslavingszorg. Vervolgens is de projectgroep online op zoek gegaan naar instanties die verslaving behandelen met de vraag of daar ergotherapeuten werkzaam zijn. Voor het benaderen van ergotherapeuten en CRA‐behandelaren binnen de verslavingszorg in Nederland is gebruik gemaakt van het netwerk van de senior, de opdrachtgever en Hendrik Roozen. Daarnaast is er een oproep geplaatst in de Facebookgroep “Ergotherapie NL” voor het zoeken naar eventuele participanten. Veel van de benaderde organisaties gaven aan dat zij geen tijd of ruimte vrij konden of wilden maken voor een interview. Veel organisaties die zich richten op de behandeling van verslaving waren onbekend met het beroep ergotherapie en de contactpersoon was vaak niet op de hoogte van de gehanteerde methode binnen de organisatie. Tot slot is gebruik gemaakt van de sneeuwbalmethode. De sneeuwbalmethode is een geschikte manier om meer participanten te vinden door het desbetreffende netwerk in te schakelen (Heckathorn, 2011). Aan de opdrachtgever, de senior, Hendrik Roozen en alle participanten van de interviews is gevraagd of er bij hen ergotherapeuten dan wel CRA‐behandelaren bekend waren die wellicht geïnteresseerd zouden zijn in deelname aan het onderzoek. Tevens is er gebruik gemaakt van het eigen netwerk van de projectgroep zoals voorgaande stagebegeleiders en opdrachtgevers.
2.2.4 Houding en attitude
Alle participanten zijn vooraf bedankt voor het vrijmaken van hun tijd en er is een korte introductie gegeven over de projectgroep en het project. De betreffende interviewer heeft zich opgesteld als professional die nieuwsgierig is naar de belevingen en meningen van de participant. Er is gezorgd dat er helder geformuleerd kan worden wat de bedoeling is, informatie gegeven kon worden over de CRA‐methodiek en antwoord gegeven kon worden op eventuele vragen en/of opmerkingen. De interviewer was empathisch, probeerde (actief) te luisteren, stelde duidelijke (korte) vragen en vermeed beladen termen. De vragen waren voornamelijk open vragen en zijn niet sturend gesteld. Door de vragen kort te houden en door te vragen op het juiste moment konden de ervaringen en meningen helder beschreven worden. Bij twijfel of de participant de vraag goed had begrepen, is het gegeven antwoord en de vraag hierbij herhaald ter controle. Tot slot zijn er tussentijds en aan het einde van het interview korte samenvattingen gegeven.2.2.5 Verwerking van de interviews
Voorafgaand aan het interview werden alle participanten gevraagd om goedkeuring van het noemen van hun naam voor het uitwerken van de interviews, zodat er gecontroleerd kon worden of de antwoorden waren zoals iemand het daadwerkelijk had bedoeld. Daarnaast zou het te herleiden kunnen zijn vanuit welke organisatie iemand werkt. Hierom is het belangrijk ook voor het gebruiken van de naam van de organisatie toestemming te vragen. Na elk interview is de participant gemaild waarin de participant bedankt werd voor de bijdrage en er nogmaals schriftelijk benoemd werd of iemand al dan niet toestemming heeft gegeven om zijn of haar naam te noemen in verslag. Daarnaast hebben de ergotherapeuten die geïnteresseerd waren achteraf extra informatie over de CRA ontvangen per mail. Aan alle participanten werd aangeboden een exemplaar te ontvangen van het eindverslag zodra dit af is (zie bijlage 4 voor de informatie mail).3. Resultaten en bevindingen
In dit hoofdstuk is een uitwerking te vinden van de samenvattingen van de interviews. Hierin zijn de belangrijkste punten die naar voren kwamen in de interviews informatie is verkregen benoemd. De volledige interviews zijn te vinden in bijlage 5. De samenvattingen van de interviews zijn te vinden in bijlagen 1 en 2. De opvallendheden en overeenkomsten zijn daarna gekoppeld aan literatuur.3.1 Praktijkonderzoek
In totaal zijn er 58 organisaties per mail of telefonisch benaderd en zijn er 4 reacties geplaatst onder de Facebook oproep. Eén van de reacties onder de Facebook oproep kwam van een ergotherapie stagiaire uit België. Uiteindelijk zijn er 21 concrete interviews gepland. Hiervan zijn 14 ergotherapeuten en 7 CRA‐behandelaren. Van de interviews zijn er 15 telefonisch afgenomen en 6 persoonlijk op locatie.3.1.1. Samenvatting interviews ergotherapeuten
Veel ergotherapeuten zijn via verschillende wegen terecht gekomen in de verslavingszorg. Wat opvallend is, is dat de meeste ergotherapeuten eerder ervaring op hebben gedaan in de psychiatrie en daarna zijn doorgestroomd naar de verslavingszorg. Alcoholverslaving was de meest genoemde verslavingsproblematiek bij ergotherapeuten en CRA‐behandelaren. Er werden verschillende methodieken gebruikt door ergotherapeuten. De ene helft van de geïnterviewde ergotherapeuten gaf aan geen vaste instrumenten te gebruiken of volgens één specifieke methodiek te werken. Echter, wordt er wel door elke therapeut bepaalde theorieën, assessments en methodieken toegepast. De nadruk ligt over het algemeen op gesprekstechnieken en aansluiting op de wensen en behoeftes van de cliënt. Wat hiermee samenhangt en genoemd wordt, is dat er aandacht moet gaan naar het contact en empathie richting de cliënt. Opvallend is dat één therapeut aangaf niet specifiek te zoeken naar andere activiteiten i.p.v. middelengebruik omdat het vaak lastig is om met de cliënt een activiteit te vinden die dezelfde kick geeft als het gebruik zelf. Over het algemeen zijn de belangrijkste aspecten die worden gemist door ergotherapeuten: theorie, methodieken die aansluiten bij de aandachtspanne en motivatie van de doelgroep. Een ander belangrijk punt dat werd genoemd is dat binnen de tweedelijns verslavingszorg de teams zonder ergotherapie niet open lijken te staan om ergotherapeuten toe te laten binnen hun team. Dit zorgt ervoor dat het voor ergotherapeuten lastig is om zich te profileren. Daarentegen werd er aangegeven dat zodra er een ergotherapeut in het team zit, de meerwaarde van een ergotherapeut wordt gezien. De gebieden die werden genoemd waar ergotherapie een belangrijke bijdrage in kan zijn waren vooral re‐integratie naar (vrijwilligers)werk, motivatie, advisering, structurering, zingeving, focus op praktische doelen, PEO‐visie met o.a. oog op de omgeving, positieve benadering en betekenisvolle activiteiten of rollen. Dit wordt door ergotherapeuten als meerwaarde gezien en zorgt voorsoms in de gehele psychiatrische zorg) veel te onbekend is, terwijl juist binnen deze doelgroep ergotherapie een belangrijke bijdrage kan leveren. Veel ergotherapeuten gaven aan dat zij zelf het grootste gedeelte van de nazorg zijn. De ergotherapeuten die binnen de chronische verslavingszorg werken kunnen door verschillende wet‐ en regelgeving langdurige behandelingen toepassen, waardoor er langer behandeld kan worden met onder andere steunend‐structurerende gesprekken. Na een korte introductie over CRA te hebben gegeven aan alle ergotherapeuten gaf het merendeel aan dat het behoorlijk overeenkomt met wat zij al doen in de praktijk, maar het anders benoemen. Meer dan de helft van de ergotherapeuten gaf aan interesse te hebben in meer informatie over CRA. Om deze reden heeft de projectgroep in samenwerking met Hendrik Roozen een stuk tekst geschreven met een samenvatting over CRA. Deze samenvatting is gestuurd naar alle geïnteresseerden. Na een uitleg te hebben gegeven over CRA gaven enkele ergotherapeuten (inclusief de ergotherapeut van Jellinek) aan dat het een mooie ontwikkeling zou zijn als ergotherapie meer bekend zou zijn met een behandeling als CRA die een structureel kader en bevestiging vormt voor zijn of haar taken. De bekendheid van CRA is al groeiende binnen de psychiatrie en verslavingszorg, terwijl ergotherapie imagoproblemen heeft binnen deze setting. Als je deze twee samenvoegt zou het een groter bereik zijn voor beginnende ergotherapeuten en binnen organisaties zou er meer aansluiting zijn tussen psychiatrie en verslaving, omdat dit vaak samengaat. Het praktische aspect van ergotherapie kan mogelijk veel toevoegen aan de CRA.
3.1.2. Samenvatting interviews CRA‐behandelaren
De CRA is bij de meeste behandelaren rond de 5 á 6 jaar geleden geïntroduceerd, waarna zij zich hebben kunnen certificeren. Enkele behandelaren gaven aan dat er nog geen vaste verslavingsmethodiek was die toegepast kon worden voordat CRA werd geïntroduceerd en dat er soms aspecten werden gemist binnen de behandeling. De geïnterviewde CRA‐behandelaren hebben verschillende specialistische achtergronden. De werkzaamheden van de CRA‐behandelaren binnen Jellinek zijn voornamelijk gesprekken met cliënten voeren volgens de CRA‐methodiek. Er wordt samen met de cliënt doelen gesteld en gekeken naar welke modules binnen CRA het beste aansluiten. Omdat binnen de verslavingszorg veel sprake is van zorgmijding wordt er veel aandacht besteed aan het leggen van contact met cliënten. Verder is een belangrijk aspect het motiveren van cliënten. Zowel CRA‐behandelaren van Jellinek als van andere instellingen geven aan dat de methode goed aansluit bij de wensen van de cliënt. Verder blijkt de positieve benadering een belangrijk element uit de CRA. Ook is door meerdere therapeuten genoemd dat de CRA breed toepasbaar is, omdat er niet één specifiek beginpunt is. Daarnaast focust CRA op positieve vervanging van de verslaving en het betrekken van het netwerk van de cliënt. De CRA biedt ook een theoretisch kader van waaruit behandelaren kunnen werken. Verder blijkt de CRA‐methodiek efficiënt, omdat je met deze methode snel achter het probleem komt waardoor je effectiever kan behandelen. Ook is de behandeling, omdat deze zo protocollair is, een duidelijke behandeling voor zowel de cliënt als de behandelaar. De CRA heeft een positieve benadering richting de cliënten, waarin deze methode uniek lijkt te zijn binnen de verslavingszorg. Door de positieve benadering lijken cliënten ook meer open te staan voorvoor onderliggende problematiek, behandeling is niet in groepen maar alleen individueel, protocollaire methode wat een nadeel kan zijn voor sommige behandelaren, het geven van zinvolle alternatieven bij het ervaren van trek. Een aantal aspecten die soms werden gemist binnen de CRA‐ behandeling zijn groepsbehandelingen en vertrouwensmodule voor de cliënt. Veel CRA‐behandelaren geven aan dat de CRA steeds bekender lijkt te worden in Nederland binnen de GGZ en verslavingszorg. Het voordeel van meerdere instellingen en behandelaars die dezelfde methode gebruiken zorgt ervoor dat je dezelfde taal spreekt en elkaar beter kan begrijpen. Opvallend is dat bij de meeste instellingen waar CRA‐behandelaren werken vrijwel nooit een vaktherapeut zoals een ergotherapeut in het team zit. De teams bestaan vooral uit psychologen, psychiaters, (sociaalpsychiatrische) verpleegkundigen en CRA‐behandelaren met verschillende specialistische achtergronden. Binnen het JOT is één ergotherapeut aanwezig die daarnaast ook als cognitief gedragstherapeutisch werker werkt. Binnen CRA wordt het begrip nazorg niet echt gehanteerd, maar wordt het veelal gedefinieerd als terugvalmanagement. Terugvalmanagement is onderdeel van de verslavingsbehandeling en is een vrij rekbaar begrip. Het is moeilijk om te bepalen wanneer iemand niet meer in behandeling is en wanneer dan terugvalmanagement (nazorg) wordt toegepast. Alle CRA‐behandelaren gaven aan dat er een rol weggelegd zou kunnen zijn voor ergotherapeuten, maar dat zij zich hiervoor meer zouden moeten verdiepen in het beroep. Ook vinden ze dat er veel overlap lijkt te zijn tussen de ergotherapie en de CRA. Het zoeken naar alternatieven en het praktisch uitvoeren hiervan kan een meerwaarde hebben binnen de verslavingszorg. Op dit moment is ergotherapie niet erg bekend binnen de verslavingszorg en kennen veel ergotherapeuten de CRA‐methode niet. Dit zorgt niet voor de gewenste situatie. Niet bij elke instelling is er iets bekend over de ervaringen van cliënten over CRA. De CRA‐ behandelaren binnen Jellinek geven allemaal aan dat zij vaak binnen de behandeling evaluatiemomenten inlassen met cliënten waarin wordt gevraagd naar de ervaringen en tevredenheid. Cliënten geven hierbij vaak aan dat zij de CRA‐behandeling als goed en zinvol ervaren. Ze zijn veelal positief, omdat er wordt ingezet op wat cliënten zelf willen veranderen in hun leven. Veel verslavingsbehandelingen zijn gericht op het middel, terwijl er vaak veel meer problematiek onder zit. Cliënten geven zelf aan dat zij baat hebben bij de CRA‐behandeling en dat ze merken dat ze meetbare stappen zetten en bepaalde doelen succesvol behalen. Dit geven cliënten zelf aan en vaak wordt ook de tevredenheidslijst gebruikt om terug te kijken naar hoe het gaat. Wat ten slotte opvallend was, was dat veel ergotherapeuten aan hebben gegeven niet volgens een specifieke methode te werken, maar wel iets van theoretische onderbouwing missen in hun handelen. Echter bij het interview met CRA‐behandelaren waarbij gevraagd werd of zij onderdelen misten werd het missen van onderbouwing niet genoemd.
3.2 Bevindingen
Uit het praktijkonderzoek is gebleken dat het ergotherapeuten opviel dat de houding van de therapeut erg belangrijk is. Empathie en contact met de cliënt werden regelmatig benoemd. Opvallend in de literatuurstudie over nazorg is dat in verschillende artikelen naar voren komt dat de therapeut zelf invloed kan hebben op de uitkomsten van de voortgang van de cliënt. Empathie is een cruciaal onderdeel voor de vorming van succesvolle behandelingen die zowel wetenschappelijk onderzoek als meer nadruk op behandelplannen verdient (Theresa & Moyers, 2013). Daarnaast is er in de gevonden artikelen van dezelfde literatuurstudie onder andere gezegd dat nazorg belangrijk is in het behandelen van alcoholverslaving. Echter is er op het gebied van verslavingsproblematiek en behandelingen weinig onderzoek gedaan, terwijl deze ziekte gevolgen heeft op persoonlijk en sociaaleconomisch gebied. Tevens wordt er vaak gezegd dat er verder onderzoek nodig is om resultaten te versterken of een vergelijking tussen methodes en het belang ervan zeker te kunnen benoemen. In het praktijkonderzoek is naar voren gekomen dat verschillende ergotherapeuten aangaven zij de nazorg zijn en cliënten soms lang kunnen behandelen. Het blijkt dat uitgebreide interventies betere resultaten hebben op lange termijn en nazorg blijkt effectief te zijn voor de fase van revalidatie (Lenaerts, et al., 2014). Dit pleit voor de ergotherapie in de verslavingszorg. Meerdere CRA‐behandelaren gaven in de praktijk aan positieve effecten te hebben gemerkt op gebied van vooruitgang en waardering van cliënten. Dit wordt bekrachtigd in de literatuur (Secades‐ Villa et al., 2011; Meyers, Roozen & Smith, 2011; Abbott et al., 2009), waarin wordt beschreven dat de CRA een duidelijke meerwaarde heeft voor cliënten op gebied van vermindering in gebruik, positieve waardering en bekrachtiging. Ook na de follow‐up behandeling is gebleken dat cliënten, waarbij de CRA is toegepast, aanzienlijk langere tijd abstinent zijn gebleven in vergelijking met cliënten die een reguliere behandeling hebben afgerond (idem). Zowel door ergotherapeuten als door CRA‐behandelaren is genoemd dat een positieve benadering en motivering van de cliënt belangrijk is voor een effectieve behandeling. Dit is een belangrijke visie die ergotherapie en CRA gemeen hebben. Tevens worden er in literatuur aanzienlijke verbeteringen opgemerkt in psychosociaal functioneren en behandelresultaten bij toepassing van deze aspecten (García‐ Fernández et al., 2011; Roozen, Greeven, Dijkstra & Bischof, 2013). Ook is uit het praktijkonderzoek gebleken dat er te weinig aandacht is voor ergotherapie in de verslavingszorg, terwijl ergotherapie wel een grote meerwaarde kan hebben binnen deze zorg. Dit bleek ook uit de literatuur; veel onderzoeken laten bijvoorbeeld zien dat er binnen de verslavingszorg behoefte is aan interventies die gericht zijn op activiteiten. Dit zijn interventies die juist ergotherapeuten uit kunnen voeren, wat betekent dat er inderdaad ruimte is voor ergotherapie in de verslavingszorg. Verder bleek uit praktijkonderzoek dat cliënten veel baat hebben bij het oefenen van moeilijke situaties. Dit kwam ook naar voren in de literatuur; er werd namelijk genoemd dat het binnen de activiteitgerichte interventies belangrijk is specifiek aandacht te geven aan het toepassen van vaardigheden in moeilijke situaties (Wasmuth, Pritchard & Kaneshiro, 2015; Martin, Bliven & Boisvert, 2008). Dit soort interventies kunnen zowel vanuit de ergotherapie als vanuit de CRA worden geboden.Verder is er in het praktijkonderzoek door een ergotherapeut genoemd dat het opvallend is hoe veel moeite cliënten doen om de schijn op te houden dat zij niet verslaafd zijn. Dit wordt bevestigd door de literatuur, er moet gewerkt worden aan het stigma rondom verslaving omdat er veel schaamte omheen hangt (Wasmuth, Crabtree & Scott, 2014). In het praktijkonderzoek zijn meerdere ergotherapeuten ondervraagd naar hun werkwijze, waarop de antwoorden redelijk uiteenliepen. Hieruit kan worden geconcludeerd dat er op dit moment geen eenduidige werkwijze wordt gehanteerd door ergotherapeuten in de verslavingszorg. Dit is ook genoemd in het artikel van Rojo‐ Mota, Pedrero‐Peres, & Huertas‐Hoyas (2017). Uit het praktijkonderzoek kwam naar voren dat er wel ergotherapeutische instrumenten zijn die gebruikt worden binnen de verslavingszorg zoals de AMPS en COPM. Uit literatuur kwam ook naar voren dat er ergotherapeutische instrumenten zijn die gebruikt kunnen worden binnen de verslavingszorg zoals de OPHI‐II (Martin et al., 2008). Veel ergotherapeuten gaven in het praktijkonderzoek aan specifieke methodes voor in de verslavingszorg te missen. Dit wordt bevestigd in de literatuur en er wordt zelfs geadviseerd om assessments te ontwikkelen om ervoor te zorgen dat ergotherapeuten wetenschappelijk onderbouwd te werk kunnen gaan. Dit bleek uit onderzoek van McCombie & Stirling (2017), maar ook uit het onderzoek van Rojo‐Mota et al. (2017). Hier zou de CRA goed kunnen aansluiten bij het onderbouwen van het handelen van ergotherapeuten, omdat de CRA veel overlap heeft met de ergotherapie en wetenschappelijk onderbouwd is. Concluderend blijkt er daadwerkelijk veel overlap te zijn tussen CRA en ergotherapie. Zowel ergotherapie als CRA passen een positieve benadering toe richting cliënten en focussen op wat iemand nog wel kan in plaats van wat niet. Motivatie richting de cliënt is een belangrijk onderdeel waar zowel ergotherapie en CRA op inzet. Ook zijn zowel ergotherapie als CRA gericht op het zoeken van zinvolle alternatieve activiteiten ter vervanging van de verslaving. Vanuit de CRA kunnen activiteiten van de cliënt in kaart worden gebracht met de PAL (plezierige activiteitenlijst) wat ergotherapeuten ook kunnen doen om betekenisvolle activiteiten in kaart te brengen. Verder kan de CRAFT worden toegepast (family training) waarbij samen met de familie wordt geleerd hoe om te gaan met de verslaving. Dit sluit aan bij ergotherapie omdat binnen ergotherapie ook wordt gekeken naar de persoon in relatie met zijn omgeving. Ten slotte kunnen ergotherapeuten de gehele CRA gebruiken als theoretisch kader om hun handelen te onderbouwen.
4. Discussie
In dit hoofdstuk wordt er kritisch teruggeblikt op de gevolgde werkwijze van het beroepsproduct en worden mogelijke implicaties naar voren gebracht. In de literatuur werd de meerwaarde en de positieve effecten van CRA meerdere keren aangetoond, maar was er niet veel bekend over cliëntervaringen met CRA‐behandelingen. Vandaar dat er is gekozen om deze informatie te verkrijgen door hiernaar te zoeken in literatuur en door hiernaar te vragen in het praktijkonderzoek. In eerste instantie zouden er (ex)‐cliënten geïnterviewd worden om de meningen van cliënten over de CRA in kaart te brengen, maar in overleg met de opdrachtgever is besloten dat dit niet verstandig is omdat het een kwetsbare doelgroep is. Doordat het project in het eerste semester valt, vielen ook de feestdagen in deze periode waardoor er soms laat of niet gereageerd kon worden op de memberchecks. Dit had voorkomen kunnen worden door eerder de interviews afgenomen te hebben, zodat er meer tijd was om de conceptversie ter controle op te sturen. Voor het praktijkonderzoek zijn uiteindelijk 14 ergotherapeuten geïnterviewd en 7 CRA‐ behandelaren. Er zijn dus niet evenveel ergotherapeuten als CRA‐behandelaren geïnterviewd. Echter is ook niet bekend hoeveel ergotherapeuten werkzaam zijn in de verslavingszorg in Nederland. Dit is via verschillende wegen geprobeerd te achterhalen maar dit bleek niet geregistreerd te staan. Het is wel gelukt om te achterhalen hoeveel werkzame CRA‐behandelaren er zijn. Bij navraag aan Hendrik Roozen, blijken er zo’n 100 gecertificeerde CRA‐behandelaren in Nederland. Uiteindelijk is er toch met een relatief groot gedeelte van werkzame CRA‐behandelaren in Nederland gesproken. Door het doen van telefonische interviews, kon er niet gelet worden op non‐verbale communicatie, zodat hierdoor de participant niet beïnvloed kon worden. Echter de interviews gaan voornamelijk over meningen en ervaringen, waardoor non verbale houding wordt niet meegenomen in de verwerking van de interviews. Daarnaast was het praktisch onmogelijk om bij alle participanten persoonlijk langs te gaan, omdat de instellingen in verschillende regio’s door heel Nederland zijn benaderd. De opdrachtgever is zelf ook gevraagd om als participanten mee te werken aan het interview. De opdrachtgever kan meer baat hebben bij het interview aangezien zij het afstudeerproject mede heeft opgezet. Het includeren van de visie van de opdrachtgever heeft echter als voordeel dat zij al lange tijd werkzaam is binnen de setting en daarom op de hoogte is van de doelgroep en veranderingen binnen Arkin. Daarnaast heeft zij door haar expertise met zowel ergotherapie als CRA haar eerlijke mening en ervaringen gedeeld. Haar input is dus wel waardevol voor beide kanten. Er is gekozen om bij de opdrachtgever het CRA‐interview af te nemen, omdat in grote lijnen haar visie van ergotherapeutisch‐perspectief al bekend is vanuit de opdracht. Daarnaast was een CRA‐interview waardevoller, gezien het lage aantal CRA‐behandelaren in vergelijking met ergotherapeuten. Bij het verwerken van de interviews zijn de antwoorden in eigen woorden gezet, hierdoor kan het zijn dat sommige woorden anders geïnterpreteerd worden dan dit oorspronkelijk bedoeld werd. Er is namelijk niet getranscribeerd. Wel is er gebruik gemaakt van de membercheck, waarmee wordt nagegaan of de samenvatting in eigen woorden overeenkomt met hoe de geïnterviewden hun antwoorden bedoelden.Bij de interviews is aan iedereen gevraagd of de naam en instelling van de desbetreffende persoon genoemd mocht worden. Ook is de kwaliteit van het interview gewaarborgd door middel van de membercheck en is zorgvuldig met alle informatie omgegaan. Uiteindelijk zijn veel namen niet specifiek genoemd, maar is er alleen onderscheid gemaakt tussen Jellinek en andere therapeuten. Overigens hebben wij van een aantal geïnterviewden geen reactie gekregen op de membercheck. Dit komt deels door afwezigheid van de desbetreffende behandelaren en deels is het onduidelijk waarom de projectgroep geen reactie heeft gekregen. Van de interviews waar geen akkoord op is gegeven, is besloten om deze gegevens te anonimiseren. Door het te anonimiseren wordt niemand gekoppeld aan specifieke uitspraken en blijft het interview wel waardevol. Van de geïnterviewde ergotherapeuten komt één ergotherapeut uit België. Er is niet specifiek naar ergotherapeuten in België gezocht, maar de betreffende ergotherapeut had gereageerd op de geplaatste facebook‐oproep. Dit interview heeft veel nieuwe inzichten gegeven, maar wegens de beperkte tijd is er bewust gekozen om niet meer ergotherapeuten uit België actief te benaderen. Bovendien is de verslavingszorg in België waarschijnlijk niet helemaal hetzelfde als in Nederland, alhoewel België en Nederland wel vergelijkbare westerse landen zijn. Een opvallend punt in het praktijkonderzoek is dat een CRA‐behandelaar aangeeft binnen de CRA het aanbod van zinvolle alternatieve activiteiten te missen, terwijl een andere CRA‐behandelaar aangeeft dat het juist een sterke kant van de CRA is dat er veel alternatieven worden aangeboden. Een verklaring voor dit verschil zou kunnen zijn dat de CRA‐behandelaar een andere opleidingsachtergrond heeft, de ene CRA‐behandelaar is opgeleid als maatschappelijk werker en de andere CRA‐behandelaar heeft de opleiding ergotherapie afgerond. Uit dit afstudeeronderzoek is gebleken dat de CRA niet bekend is onder ergotherapeuten, terwijl de ergotherapeuten aangeven wel behoefte te hebben aan een methode om hun handelen in de verslavingszorg te onderbouwen. Het is dan ook belangrijk om een permanent product te creëren waarin de meerwaarde van CRA bij ergotherapie naar voren komt en tegelijkertijd de bekendheid van de CRA wordt vergroot. Alhoewel de meeste ergotherapeuten hebben aangegeven niet bekend te zijn met de CRA, waren ze vaak wel geïnteresseerd in deze methode. Zij wilden bijvoorbeeld meer informatie ontvangen over de CRA door middel van een artikel, een presentatie en/of het eindproduct van dit onderzoek.
