UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM
MASTERTHESE
Een indicatie van onderpresteren en
overrapporteren in de expertise-praktijk
Middels nieuw ontwikkelde symptoomvaliditeitstests: de VAT-SVT en de
ADI-NL
Naam: L.S.C. Stel
Studentnummer: 6081983
Adres: Govert Flinckstraat 110-C
Telefoonnummer: 0646376911
Email: Lisa_stel@hotmail.com
Begeleider(s)
Externe begeleider: Dhr. Dr. J.F.M. de Jonghe UvA begeleider: Dhr. Prof. Dr. B. A. Schmand
2e beoordelaar: Dr. Mw. A. Scheeren
Onderzoeksinstelling: DC Kliniek Verzuimdiagnostiek
1 Inhoudsopgave Hoofdstuk 1 Achtergrond ... 3 1.1 Probleemstelling ... 6 Hoofdstuk 2 Methoden ... 7 2.1 Wervings- en Screeningsprocedure ... 7 2.2 Inclusie- en exclusiecriteria ... 8 2.3 Poweranalyse ... 8 2.4 Operationalisatie ... 8 2.5 Materiaal ... 9 2.6 Procedure testafname ... 11 2.7 Data-analyse ... 12 Hoofdstuk 3 Resultaten ... 13 3.1 Descriptieve gegevens ... 13
3.2 Onderpresteren & overrapporteren groep 1 ... 14
3.3 Discriminerend vermogen VAT-SVT & ADI-NL ... 17
3.4 Verschillen groep 1 vs. groep 2 ... 18
3.6 Correlaties subschalen ... 18
3.7 High Risk groep vs. controles ... 19
Hoofdstuk 4 Discussie ... 22
4.1 Uitkomsten van het onderzoek ... 22
4.2 VAT-SVT en ADI-NL vs. bestaande SVT’s ... 23
4.3 Sterke en zwakke punten ... 24
4.4 Klinische relevantie ... 25
4.5 Vervolgonderzoek ... 25
4.6 Conclusie & aanbevelingen praktijk ... 26
Hoofdstuk 5 Referenties ... 28
Bijlage 1.... ... 32
Bijlage 2... ... ...33
Bijlage 3... ... 34
2
Samenvatting
Onderpresteren en overrapporteren vormt een serieuze bedreiging voor de validiteit van psychodiagnostiek en behandeling. Deze pilotstudie richtte zich op de prevalentieschatting van onderpresteren en overrapporteren in een expertise-praktijk, waar de kans op onderpresteren en overrapporteren hoog is. Bij 17 personen verwezen voor Neuropsychologisch Onderzoek (groep 1) en 11 personen verwezen voor psychiatrisch en neurologisch onderzoek (groep 2) werd middels twee nieuwe symptoomvaliditeitstests (VAT-SVT en de ADI-NL) respectievelijk de prevalentie van onderpresteren en overrapporteren geschat. Daarnaast werd de samenhang tussen de VAT-SVT en ADI-NL met langer bestaande symptoomvaliditeitstests (SVT’s) onderzocht (respectievelijk de GWMT en de SIMS). Het totale sample respondenten (n=28) werd vergeleken met een controle-groep (n=60) verkregen uit eerder onderzoek.
Resultaten lieten zien dat bij respondenten verwezen voor NPO (groep 1) o.b.v. bestaande SVT’s, 60% onderpresteert en 40 % overrapporteert. Het percentage onderpresteren op basis van de VAT-SVT bleek hoger te liggen bij personen verwezen voor NPO (35%) dan bij personen verwezen voor psychiatrisch en neurologisch onderzoek (0%). Overrapporteren zoals gemeten met de ADI-NL, bleek echter niet significant te verschillen tussen personen verwezen voor NPO (35%) en psychiatrisch en neurologisch onderzoek (64%). Verder bleek dat de VAT-SVT even specifiek (100%) maar minder sensitief (60%) lijkt dan de bestaande symptoomvaliditeitstest GWMT. De ADI-NL is nagenoeg even specifiek maar lijkt tevens minder sensitief dan de bestaande symptoomvaliditeitstest de SIMS. Daarnaast bleek er een samenhang te bestaan tussen schalen van de ADI-NL en vragenlijsten (SIMS en de BDI-II-NL) die hetzelfde pretenderen te meten. Onze bevindingen sluiten aan bij eerder onderzoek en benadrukken het belang van systematisch gebruik van symptoomvaliditeitstests bij zowel (neuro) psychologisch als psychiatrisch onderzoek. De behoefte aan ontwikkeling en validering van nieuwe, efficiënte en gebruiksvriendelijke SVT’s zoals de VAT-SVT en ADI-NL is groot.
3
Hoofdstuk 1 Achtergrond
Malingeren kent een lange geschiedenis. De term “malinger” is afgeleid van het 18e eeuwse Franse idioom ‘malingrer’, wat ‘lijden’ en ‘doen alsof men ziek is’ betekent. Echter werd al in de 2e eeuw voor Christus door rabbijnen opgemerkt dat mensen stoornissen simuleerden om in aanmerking te komen voor vrijstellingen van geloofsverplichtingen (Stevens, 1986, Nies & Sweet, 1994). Moderne definities van de term ‘malingering’ luiden als volgt: “het opzettelijk produceren van valse of overdreven lichamelijke of psychologische symptomen om externe belangen te behartigen” (DSM-V, 2013).
Belang van inzet
In de neuropsychologie is er voor het begrip malingeren het laatste decennium een groeiende belangstelling ontstaan. Bij (neuro)psychologisch onderzoek (NPO) wordt met behulp van assessmentinstrumenten, zoals gestandaardiseerde (geheugen) tests en zelf-invulvragenlijsten, een (cognitief) profiel van de patiënt in kaart gebracht (Fuermaier, Tucha, Koerts & Lange, 2013). Clinici veronderstellen dat patiënten zich maximaal inzetten tijdens dit uitgebreide onderzoek. Uitsluitend met voldoende inzet van patiënt tijdens neuropsychologisch onderzoek kan er valide diagnostiek plaatsvinden. Er is echter gebleken dat voldoende inzet van de patiënt lang niet altijd vanzelfsprekend is.
In sommige situaties kan men verleid worden om zich anders voor te doen dan de werkelijkheid. Bij malingeren komen de opzettelijke valse of overdreven lichamelijke of psychologische symptomen voort uit externe motieven (DSM-V, 2013). Deze externe motieven kunnen worden verdeeld in positieve bekrachtigers, zoals financiële tegemoetkoming en het ontvangen van (medische) zorg en negatieve bekrachtigers zoals het ontlopen van werkplicht of het ontwijken van justitiële vervolging (Tucha, Sontag, Walitza & Lange, 2009).
Een onvoldoende inzet oftewel een ‘poor effort’ staat niet perse gelijk aan malingeren. Als iemand presteert onder het niveau waartoe hij of zij bij een redelijke inzet feitelijk in staat zou moeten zijn, spreken we van onderpresteren (Schmand et al, 1999). Bij onderpresteren is er niet altijd sprake van een extern motief en hoeft het gedrag niet altijd bewust plaats te vinden. Zo moet er onderscheid gemaakt worden tussen malingeren, een nagebootste stoornis en een somatoforme stoornis. Bij een nagebootste stoornis is een extern motief afwezig en komt het bewust veinzen van lichamelijke of psychische klachten bijvoorbeeld voort uit een behoefte aan medische aandacht door de ‘ziekterol’ op zich te nemen. In tegenstelling tot malingeren en een nagebootste stoornis, zijn de symptomen bij een somatoforme stoornis níet met opzet nagebootst of opgewekt en kunnen de symptomen niet door een somatische aandoening verklaard worden. Voorbeelden van een somatoforme stoornis zijn een conversiestoornis, somatisatie stoornis of pijnstoornis.
4
Praktijk
Onder malingeren valt het bewúst voorwenden of aanzetten van zowel cognitieve als psychologische klachten. In de praktijk is het achterhalen van bewust of onbewust gedrag echter lastiger dan het lijkt (Vendrig, 2011). Om het motivatieaspect buiten beschouwing te laten zal in dit onderzoek de term onderpresteren verwijzen naar het (cognitief) bewust of onbewust presteren onder het niveau waar men daadwerkelijk toe in staat is. Met overrapporteren wordt het bewust of onbewust voorwenden of overdrijven van psychologische en psychiatrische klachten bedoeld.
Prevalentie
Onderpresteren vormt een serieuze bedreiging voor de validiteit van psychodiagnostiek en behandeling. Onderzoek naar de prevalentie van onderpresteren en overrapporteren is echter gecompliceerd, aangezien het schatten van base-rates moeilijk wordt gemaakt doordat diegenen die bewust onderpresteren of overrapporteren, detectie proberen te ontduiken (Mittenberg, Patton, Canyock & Condit, 2002).
De prevalentie van onderpresteren blijkt in de forensische setting hoger te liggen dan in de klinische setting (Bush et al., 2005). Wanneer patiënten er financieel belang bij hebben, presteren zij vaker onder hun niveau dan patiënten waarbij dat niet het geval is (van Hout et al., 2006; Mittenberg et al., 2002). Uit eerder onderzoek van Hall, Worthington & Venables (2013) blijkt dat 30% van de patiënten die betrokken is bij een rechtszaak, onder hun feitelijke niveau presteert bij neuropsychologisch onderzoek. Het vaststellen van overrapporteren van psychologisch en psychiatrische klachten is eveneens moeilijk bij syndromen die gepaard gaan met lichte (neuro)psychologische functiestoornissen en bij moeilijk te objectiveren klachten en syndromen zoals een whiplash (Schmand, et al., 1998), chronische vermoeidheid (Van der Werf, Prins, Jongen, van der Meer & Bleijenberg, 2000) en chronische pijn (Howard, 2010). In de strijd om erkenning van hun stoornis zouden patiënten psychologische symptomen simuleren of aandikken. Op basis van eerder onderzoek varieert de prevalentie van onderpresteren en overrapporteren sterk tussen de 20% en 60% (Dandachi-Fitzgerald, Ponds, Peters & Merckelbach, 2011). Geconcludeerd kan worden dat malingeren vooral in specifieke patiëntgroepen met milde cognitieve problemen en bij patiënten waar financiële belangen in het spel zijn, een serieus probleem vormt.
Detectie van onderpresteren & overrapporteren
In de neuropsychologie zijn er specifieke tests ontwikkeld die zeer bruikbaar zijn bij de detectie van onderpresteren en overrapporteren. Symptoomvaliditeitstests (SVT’s) kunnen bij twijfel onderzoeken of er sprake is van (een tendens tot) onderpresteren of overrapporteren. Er zijn enkele ‘alarmsignalen’ die onderpresteren doen vermoeden (Bush et al., 2005) als er:
5
inconsistenties tussen klachten en geobserveerd gedrag bestaan
inconsistenties tussen zelfrapportage en medische geschiedenis bestaan
testresultaten medisch en neuropsychologisch onverklaarbaar zijn
gesuggereerde beperkingen groter dan de geobjectiveerde beperkingen zijn
SVT’s kunnen in deze gevallen onderzoeken of er sprake is van een tendens tot onderpresteren. Deze SVT’s zijn gebaseerd op de opvatting dat simulanten doorgaans niet op de hoogte zijn van het feit dat patiënten met hersenletsel op eenvoudige taken normale prestaties kunnen behalen (Vendrig, 2011, Larrabee, 2005). SVT’s zijn zó gemaakt dat ze goed uitgevoerd kunnen worden door patiënten met uiteenlopende bonafide neurologische, psychiatrische en ontwikkelingsproblemen. Echter, volgens Iverson (2006) ‘meten’ symptoomvaliditeitstests niet automatisch of er sprake is van malingeren, ze meten het gedrág wat met malingeren geassocieerd is.
Forced-choice principe
De meeste SVT’s gaan uit van het ‘forced-choice’ principe. Hierbij is de patiënt gedwongen te kiezen uit (meestal) twee antwoordmogelijkheden, waarna elk antwoord feedback wordt gegeven. De theorie luidt dat simulanten niet graag horen dat ze het goed doen en zo ‘expres’ meer fouten gaan maken (Nies & Sweet, 1994). Door alleen simpelweg te gokken op een tweekeuze test zal 50% van de score goed zijn. Wanneer de score significant onder kansniveau ligt, duidt dit op het actief ontwijken van correcte antwoorden en dus bewust onderpresteren (Reynolds, 1998). Echter, het percentage patiënten dat op een SVT onder kansniveau scoort, is zeer laag. Om deze reden wordt een bepaalde cut-off score gehanteerd, die ontworpen is om de grens aan te geven tussen een voldoende inzet (pass) en onderpresteren/overrapporteren (fail) (Haines & Norris, 1995).
Eerder onderzoek benadrukt het belang van het gebruik van SVT’s, ongeacht de aanwezigheid van bovenstaande ‘alarmsignalen’. Uit onderzoek van Faust et al. (1988 in Binder & Rohling, 1996, p. 10) bleek dat neuropsychologen moeite hadden om op basis van hun klinisch oordeel onderpresteren te detecteren. Zij waren nauwelijks in staat om protocollen van patiënten met aantoonbaar hersenletsel te kunnen onderscheiden van geïnstrueerde simulanten. Dit onderstreept het belang van systematisch gebruik van SVT’s bij neuropsychologisch onderzoek (Faust et. al. 1988). Het herkennen van onderpresteren en overrapporteren zou wel eens de eerste therapeutische stap kunnen zijn in het begrijpen van de werkelijke drijfveer en behoefte van de patiënt (Stone & Boone, 2007).
Als bij buitenstaanders bekend wordt dat een specifieke test een SVT is, kan de test zijn waarde verliezen. Er bestaat dus een constante behoefte aan nieuwe SVT’s. Recent is er een nieuwere versie van de wel bekende geheugentest
6
de Visuele Associatie Test (VAT) ontwikkeld. Deze nieuwe versie, de Symptoom-Validiteitversie van de Visuele Associatie Test (VAT-SVT) is niet alleen geschikt als geheugentest maar ook als symptoomvaliditeitstest. Een ander nieuw instrument op het gebied van overrapporteren van depressieve klachten is de Assesment of
Depression Inventory (ADI) (Mogge en LePage 2004). Recent is er een Nederlandse
vertaling op de markt gekomen (ADI-NL) die niet alleen de ernst van de depressie meet, maar ook de mate van overrapportage. Deze test bevat meerdere schalen, waaronder een schaal voor Malingeren (Fg-schaal) en een schaal voor het meten van depressie (Dep-schaal).
1.1 Probleemstelling
Deze masterthese richt zich op de validiteit van deze twee nieuwe SVT’s en op het vóórkomen van onderpresteren en overrapporteren bij personen verwezen voor expertise-onderzoek, veelal in verband met ziekteverzuim. In totaal worden twee groepen personen onderzocht. De eerste groep bestaat uit personen verwezen door verzekeringsarts, bedrijfsarts, neuroloog of psychiater voor NPO in verband met ziekteverzuim (Groep 1). De kans op onderpresteren en overrapporteren in deze groep is relatief hoog aangezien financiële belangen een rol kunnen spelen. De tweede groep bestaat uit een aselecte groep personen verwezen voor psychiatrisch of neurologisch expertise-onderzoek in verband met ziekteverzuim (Groep 2). Groep 2 is niet a priori geïndiceerd voor NPO en vormt een aselecte steekproef van verwijzingen naar de expertise-praktijk. Groep 1 wordt regulier neuropsychologisch onderzocht, inclusief symptoomvaliditeitstests. In groep 2 wordt slechts screenend onderzoek naar symptoomvaliditeit verricht, met behulp van enkel de twee nieuwe SVT’s (VAT-SVT en ADI-NL). Groep 1 en groep 2 samen zullen aangeduid worden met de High
Risk (HR)Groep.
Primaire uitkomst van dit onderzoek is de prevalentieschatting van onderpresteren en overrapporteren in de twee groepen. Prevalentie van onderpresteren en overrapporteren in betreffende groepen respondenten wordt geschat op basis van SVT uitkomsten. Secundaire uitkomst van dit onderzoek is de samenhang tussen de nieuw ontwikkelde VAT-SVT en Green’s Word Memory Test (GWMT), een reeds langer bestaande en gevalideerde symptoomvaliditeitstest. Tevens wordt de samenhang tussen enerzijds de ADI-NL en anderzijds de
Structured Inventory of Malingered Symptomatology (SIMS) en BDI-II-NL bekeken.
Tevens zal onderpresteren en overrapporteren in de HR-groep vergeleken worden met een controle-groep verkregen uit eerder onderzoek.
In dit onderzoek zijn de volgende hypothesen gesteld:
1. Er is sprake van onderpresteren en overrapporteren bij groep 1 wat vergelijkbaar is met prevalentieschattingen in soortgelijke samples.
7
2. De VAT-SVT is minstens even goed in het opmerken van simulanten en classificeren van eerlijke respondenten als de Green Word Memory Test (GWMT) in groep 1. Hetzelfde geldt voor de ADI-NL en de SIMS.
3. Prevalentieschatting van onderpresteren en overrapporteren volgens de VAT-SVT & ADI-NL is hoger in groep 1 dan in groep 2.
4. De ADI-Fg schaal hangt significant samen met een soortgelijke schaal voor overrapporteren, de SIMS.
5. De ADI-NL Dep schaal convergeert met tests die hetzelfde pretenderen te meten; depressie.
6. De prevalentie van onderpresteren en overrapporteren significant hoger zal zijn bij de HR-groep in vergelijking met de controlegroep.
Dit onderzoek denkt aan te tonen dat:
1. De prevalentie van onderpresteren en overrapporteren in Groep 1 ten minste 30% bedraagt.
2. De VAT-SVT tenminste een even hoog percentage personen als simulant opmerkt (minimaal 30%) en eerlijke respondenten als zodanig classificeert als de GWMT in groep 1. Hetzelfde geldt voor de ADI-NL en de SIMS.
3. De prevalentieschatting van onderpresteren en overrapporteren volgens de VAT-SVT en ADI-NL is hoger in groep 1 dan in groep 2.
4. De ADI-Fg schaal hoog correleert met een soortgelijke schaal die overrapportage meet, de SIMS schaal.
5. De scores op de ADI-NL Dep schaal zullen samenhangen met een bekende depressievragenlijst: de BDI-II-NL.
6. De prevalentie van onderpresteren en overrapporteren significant hoger zal zijn bij HR-groep in vergelijking met de controlegroep.
Hoofdstuk 2 Methoden
2.1 Wervings- en Screeningsprocedure
Deelnemers waren 28 personen verwezen voor neuropsychologisch, neurologisch of psychiatrische expertise onderzoek bij DC Kliniek Verzuimdiagnostiek, Amsterdam. Gedurende de periode oktober t/m december 2014 werden cliënten geworven, die voor expertise onderzoek waren verwezen naar de DC Kliniek Verzuimdiagnostiek veelal in verband met ziekteverzuim. Groep 1 en 2 werden beide geworven binnen de DC Kliniek Verzuimdiagnostiek in Amsterdam. Groep 1 werd uitgebreid neuropsychologisch onderzocht, inclusief symptoomvaliditeitstests. Bij deze groep cliënten werd de VAT-SVT en de ADI toegevoegd aan het bestaande testprotocol wat standaard wordt afgenomen bij NPO. Bij groep 2 werd de cliënt voor of na het contact met de medisch specialist
8
gezien door de test-assistente. Hier werd screenend onderzoek naar symptoomvaliditeit verricht, door middel van afname van de VAT-SVT, de ADI-NL en de BDI-II-NL. De cliënten werden vooraf gescreend op basis van de medische verwijsbrief voor inclusie en exclusiecriteria. Onderzochten werden zowel mondeling als schriftelijk geïnformeerd over de werkwijze binnen Verzuimdiagnostiek en gaven schriftelijk toestemming voor het opslaan van gegevens.
Groep 1 en groep 2 samengevoegd, wordt aangeduid met de HR-groep. Deze personen met hoog risico op onderpresteren en overrapporteren werden vergeleken met een controlegroep. Deze data zijn afkomstig uit recent eerder gedaan onderzoek (Smolders, 2014 en Verwer, 2014). De controle groep bestond uit 60 proefpersonen die geworven zijn in het Medisch Centrum Alkmaar op de afdeling Geriatrie. Dit waren gezonde partners van patiënten en vrienden van familieleden die vrijwillig deelnamen aan onderzoek van voorgaande masterstudenten klinische neuropsychologie. Bij alle 60 personen is de SIMS en de BDI-NL afgenomen, bij 47 proefpersonen van de 60 is ook de VAT-SVT afgenomen en bij 27 personen is ook nog de ADI-NL afgenomen.
2.2 Inclusie- en exclusiecriteria
Voor de generaliseerbaarheid van het gevonden effect worden er deelnemers geworven tussen de 20 en de 65 jaar. Personen komen in aanmerking voor deelname aan het onderzoek indien zij verwezen worden voor neuropsychologisch onderzoek bij Verzuimdiagnostiek en wanneer zij verwezen worden voor psychiatrische en/of neurologische expertise bij Verzuimdiagnostiek. Exclusiecriteria voor alle deelnemers zijn: matig tot ernstig hersenletsel/aandoening zoals vermeld in de medische verwijsbrief (bijv. hersentumor, dementie, contusio cerebri) of recent middelenmisbruik.
2.3 Poweranalyse
Met behulp van het programma G-Power werd de power post-hoc berekend. Indien er wordt uitgegaan van 28 proefpersonen in totaal; groep 1 (n=17) en groep 2 (n=11), een alfa van α= 0.05 en een verschilproportie van 0.30, komt de behaalde power (1-β) neer op 0.75. Indien er wordt uitgegaan van de gehele HR-groep (n=28) en de controle groep (minimaal n=27), een alfa van α= 0.05 en een verschilproportie van 0.32 komt de power (1-β) neer op 0.80.
2.4 Operationalisatie
Bij groep 1 zijn de aanvullende tests opgenomen in het bestaande testprotocol dat reeds wordt afgenomen. Het testprotocol bij Verzuimdiagnostiek bevat o.a. de BDI-NL, SIMS en GWMT. De VAT-SVT en ADI-NL werden aan het bestaande testprotocol toegevoegd (zie Tabel 2.4). Het screenend onderzoek bij groep 2 bestond uit een verkort protocol (VAT-SVT, ADI-NL, BDI-II-NL). In groep
9
1 werd er gestreefd naar een zo hoog mogelijke betrouwbaarheid van de resultaten door extra aandacht te besteden aan het hanteren van een uniforme testafname. Proefleiders kregen een korte training voor het afnemen van de testen en instructies werden letterlijk uitgeschreven. Alle testafnames van groep 2 waarbij er kort gescreend werd op symptoomvaliditeit, werd door één testleider afgenomen (masterstudent L. Stel).
Tabel 2.4 Overzicht afgenomen testen bij verschillende groepen
Groep 1 Groep 2 Testbatterij -VAT-SVT -ADI-NL -BDI-NL -GWMT -SIMS -VAT-SVT -ADI-NL -BDI-NL 2.5 Materiaal
Er werd gekeken middels het gebruik van twee nieuwe instrumenten naar de symptoomvaliditeit in een groep personen verwezen voor expertise-onderzoek voor neuropsychologisch, psychiatrisch of neurologisch onderzoek. De volgende testen werden afgenomen:
Symptoomvaliditeitsversie VAT-SVT
De oorspronkelijke Visuele Associatie Test (VAT) is bedoeld voor het signaleren van anterograde amnesie en geassocieerde ziektebeelden (Lindeboom & Schmand, 2003). De symptoomvaliditeitversie, de VAT-SVT, is afgeleid van een andere veelgebruikte symptoomvaliditeitstest, de Green Word Memory Test (GWMT). De meetpretentie van de VAT-SVT is de inzet van de proefpersoon. De VAT-SVT bevat ‘effort’ taken (Immediate Recall & Delayed Recognition). Door vervolgens de antwoorden op de twee herkenningscondities te vergelijken kan er nagegaan worden hoe consistent de proefpersoon is geweest in het geven van zijn/haar antwoorden (consistentie-maat, CM). Daarna volgen de geheugentaken; de Paired Association (PA), de Free Recall (FR) en de Multiple Choice taak (MC). Bij elk goed antwoord wordt de feedback “heel goed/uitstekend” gegeven. Bij een fout antwoord wordt dit gecorrigeerd en wordt het goede antwoord gegeven. De minimum en de maximumscore voor de verschillende subtests zijn: IR: 0-24, DR: 0-24, PA: 0-24, FR: 0-48, MC:0-12 (zie bijlage 2). De afnameduur bedraagt ongeveer 30 minuten inclusief 15 min interval. In dit interval mag geen andere geheugentaak worden afgenomen om interferentie te voorkomen. De grensscore van de VAT-SVT is volgens eerder onderzoek 87,5% (B. Smolders, 2014).
Assesment of Depression Inventory (ADI)
10
Mogge en LePage, (2004) is vertaald naar het Nederlands en gevalideerd in eerder onderzoek (S. Verwer, 2014). De meetpretentie van de ADI-NL is niet alleen de aanwezigheid en hevigheid van depressieve klachten, maar ook de tendens tot veinzen (feigning; Fg-schaal) en willekeurige antwoorden geven (random antwoorden; Rd-schaal). De ADI-NL is een zelf-invulvragenlijst die 39 items bevat. Per item moeten patiënten op een 4-punts Likert-schaal (nooit, soms, vaak en altijd) aangeven in hoeverre zij hier last van hebben (zie bijlage 3). De afnameduur bedraagt 5 minuten. Cut-off scores van ADI-NL worden gebruikt uit onderzoek van S. Verwer (2014).
Green’s Word Memory Test (GWMT)
Zoals eerder genoemd, is de VAT-SVT grotendeels gemodelleerd naar Green’s Word Memory Test (GWMT). De GWMT is een test voor het detecteren van een suboptimale inzet (Green, 1996). De test kent ‘effort’ en geheugentaken. Na het leren van 20 woordparen, volgen er eerst 2 herkenningscondities:
Immediate Recognition (IR) en Delayed Recognition (DR). Hierbij wordt gekeken
naar de consistentie van gegeven antwoorden (CNS). Vervolgens volgen de geheugentaken respectievelijk de Multiple Choice (MC), Paired Association (PA),
Free Recall (FR) en Long Term Free Recall (LTFR). De scores worden uitgedrukt in
percentages correcte antwoorden en een score van ≤82.5% op de IR, DR of CM is een reden om iemand te verdenken van suboptimale inzet. Deze grenswaarde is 3 standaarddeviaties onder de gemiddelde score van patiënten met ernstig hersenletsel of neurologische ziektes. Als scores op moeilijkere taken gelijk zijn aan de scores op relatief makkelijkere taken, is er reden om aan te nemen dat iemand zich niet voldoende inzet. Op moeilijkere taken, laten patiënten met dementie een bepaalde verslechtering zien (Green et al., 1996). In een onderzoek bij neurologische patiënten en geïnstrueerde, ‘sophisticated’ simulanten (n=45) bleek de GWMT goed simulanten te onderscheiden van patiënten (sensitiviteit 97,7%, specificiteit 100%).
Beck Depression Inventory –II (BDI-II-NL)
De BDI-II-NL is een zelfrapportage-vragenlijst die de ernst van een depressie bij volwassenen en adolescenten meet. De BDI-II-NL bestaat uit 21 items, die per item op een 4-punts schaal worden gescoord. De totaalscore wordt berekend door de antwoorden op te tellen die in de volgende categorieën vallen: minimale depressie (0-13), milde depressie (14-19), matige depressie (20-28) en ernstige depressie (29-63). De betrouwbaarheid van de BDI-II-NL is goed (Evers, Van Vliet-Mulder & Groot, 2005). De interne consistentie van de BDI-II-NL is hoog met alpha α= 0.92 voor patiënten en α = 0.88 voor controles. Beck, Steer & Brown (1999) vonden een test-hertest betrouwbaarheid van r=.78.
11 Structured Inventory of Malingered Symptomatology (SIMS)
De SIMS is een zelf-rapportage-schaal die gemaakt is om het simuleren of overrapporteren van psychiatrische klachten vast te stellen (Smith & Burger, 1997). De SIMS bestaat uit 75 items die betrekking hebben op ongeloofwaardige geheugenproblemen, atypische depressie, onwaarschijnlijke uitingen van psychose, pseudo-neurologische symptomen en tekenen van mentale retardatie. Elk van de 5 domeinen wordt vertegenwoordigd door 15 items en deze vormen zo de subschalen van de SIMS. Uit onderzoek blijkt dat de SIMS bij een afkappunt van 16 een sensitiviteit van 93% heeft (het vermogen om simulanten te detecteren) en een hoge specificiteit van 98 % heeft (het vermogen om eerlijke respondenten als zodanig te classificeren). De interne consistentie is acceptabel (α=.72).
GIT-II-NL
De meetpretentie van de subtest Woordenlijst van de GIT-II-NL is de passieve woordenschat. Deze correleert sterk met het (premorbide) verbale intelligentieniveau. De test is relatief ongevoelig voor hersenletsel. De betrouwbaarheid is voldoende, de interne consistentie is redelijk (Cronbach’s alfa) α= 0.73 en de test-hertest betrouwbaarheid is goed r= .89 (COTAN, 2006, Luteijn & Barelds, 2004).
Verder werd in de anamnese de opleidingsachtergrond, het opleidingsniveau en de aanwezigheid van lichamelijke of psychische klachten voorafgaand van het onderzoek, uitgevraagd.
2.6 Procedure testafname
Interpretatie testuitslagen
Allereerst werd per groep de prevalentie van onderpresteren berekend op basis van de GWMT en de VAT-SVT uitslagen. De cut-off scores van de VAT-SVT en ADI-NL werden vastgesteld o.b.v. eerder onderzoek (B. Smolders, en S. Verwer, 2014). Een negatieve score betekent in dit geval dat men er vanuit kan gaan dat de proefpersoon zich ingezet heeft (pass), een positieve score betekent in dit geval dat de kans op onderpresteren of overrapporteren aanwezig is (fail).
Positieve score VAT-SVT indien Positieve score ADI-NL indien VAT-SVT-IR < 21 (cut-off score) of
VAT-SVT-DR < 20 (cut-off score) of VAT-SVT-MC < 10 (cut-off score) Men krijgt een negatieve score in alle andere gevallen.
ADI-Fg schaal > 10 (cut-off score)
Men krijgt een negatieve score in alle andere gevallen.
12 Testafname
De afname van de screening in groep 2 bedroeg circa 35 minuten. Cliënten werd medegedeeld dat ze voorafgaand aan het gesprek met de medisch specialist een korte intake kregen. Zowel mondeling als schriftelijk kregen zij uitleg over de intake “…De vragenlijsten en tests die bij de intake worden afgenomen zijn bedoeld
om een eerste indruk te krijgen van eventuele psychische- en geheugenklachten. De verkregen informatie stelt de medisch specialist beter in staat gericht te kunnen doorvragen…” (zie bijlage 4)
De volgorde van de testafname van groep 2 was als volgt:
Informed consent & toestemmingsformulier
2 min VAT-SVT deel I 10 min ADI-NL (interval) 5 min BDI-II-NL (interval) 5 min VAT-SVT deel II 15 min
Totaal Max. 40 min
2.7 Data-analyse
De onderzoeksgegevens werden met behulp van het programma SPSS Statistics, versie 22.0 geanalyseerd. Om na te gaan of parametrische of non-parametrische tests gebruikt moesten worden, werd de Shapiro-Wilk/Kolmogorov-Smirnov test of normality uitgevoerd. Om te onderzoeken of in de twee groepen de verdeling man-vrouw, het opleidingsniveau en de gemiddelde leeftijd gelijk was, werd een Chi-kwadraat toets en een Independent T-test (of non-parametrische test: Mann-Whitney) uitgevoerd.
Hypothese 1: De prevalentie van onderpresteren en overrapporteren in Groep 1 bedraagt ten minste 30%
Prevalentie van onderpresteren in groep 1 wordt onderzocht met behulp van testuitslagen op de GWMT en de VAT-SVT. Prevalentie van overrapporteren in groep 1 wordt onderzocht met behulp van testuitslagen op de SIMS en de ADI-NL. Tevens zal gekeken worden naar de combinatie van onderpresteren en overrapporteren in deze groep.
Hypothese 2: Er wordt verwacht dat de VAT-SVT een even hoog percentage personen als simulant (minimaal 30%) opmerkt en eerlijke respondenten als zodanig classificeert als de GWMT in groep 1. Hetzelfde geldt voor de ADI-NL; verwacht wordt dat de ADI-NL een even hoog discriminerend vermogen heeft als de SIMS.
13
Er wordt gekeken of de VAT-SVT tenminste evenveel simulanten en evenveel eerlijke respondenten als zodanig classificeert als de GWMT in groep 1. Verschil in proporties onderpresteren tussen de GWMT en VAT-SVT wordt berekend met behulp van een McNemar toets. Verschil in proporties overrapporteren tussen de SIMS en de ADI-NL worden berekend met behulp van een McNemar toets. Bij een p-waarde van alpha ≤0.05 wordt uitgegaan van een significant verschil tussen de testen.
Hypothese 3: Er wordt verwacht dat de prevalentieschatting van onderpresteren en overrapporteren op basis van de VAT-SVT en ADI-NL hoger zal zijn in groep 1 dan in groep 2
Verschil in proporties onderpresteren en overrapporteren op basis van de VAT-SVT en de ADI-NL tussen beide groepen wordt berekend met behulp van een Fisher’s Exact toets. Bij een p-waarde van alpha ≤0.05 wordt uitgegaan van een significant verschil tussen de groepen.
Hypothese 4 & 5: Er wordt verwacht dat de ADI-Fg schaal hoog correleert met de SIMS schaal en dat de scores op de ADI-NL Dep schaal zullen samenhangen met de BDI-II-NL.
Convergente validiteit van de ADI-NL wordt bepaald door de correlatie te berekenen tussen subschalen van de ADI-NL en de SIMS. Hoe hoger de correlatie tussen de tests, hoe meer dit de validiteit ondersteunt. Verwacht wordt dat de ADI-Fg schaal hoog correleert met de SIMS. Verder wordt verwacht dat de ADI-NL Depressie schaal hoog correleert met een schaal voor het meten van depressie; de BDI-NL. Pearson’s correlatie coëfficiënt wordt berekend over de subschalen. In geval dat data niet voldoen aan de assumpties van een parametrische test, wordt gekozen voor de Spearman correlatie coëfficiënt.
Hypothese 6: Er wordt verwacht dat de prevalentie onderpresteren en overrapporteren hoger is in de HR-groep dan in de controlegroep.
Verschil in proporties onderpresteren en overrapporteren tussen de HR-groep en de controlegroep wordt berekend met behulp van een Chi-Kwadraat toets. Bij een p-waarde van alpha ≤0.05 wordt uitgegaan van een significant verschil tussen de groepen.
Hoofdstuk 3 Resultaten 3.1 Descriptieve gegevens
In totaal kwamen 32 personen in aanmerking voor deelname aan het onderzoek. Eén deelnemer bleek matige hersenschade te hebben ten gevolge van
14
een herseninfarct, bij twee deelnemers werd neuropsychologisch onderzoek voortijdig afgebroken en één persoon weigerde deelname. De resterende 28 deelnemers waren verwezen voor NPO (Groep 1, n=17) of voor psychiatrisch/neurologisch onderzoek (Groep 2, n=11). In Tabel 3.1 zijn biografische gegevens weergegeven van de deelnemende personen. Het betreft mannen en vrouwen van gemiddeld 46 jaar oud met een opleidingsniveau dat in bijna 70% gelijk of hoger is dan MAVO. Slechts 2 van de 28 deelnemers (7%) zegt voorafgaand aan het onderzoek géén psychische klachten te ervaren. Geen significante verschillen werden gevonden tussen Groep 1 en Groep 2 wat betreft geslacht, gemiddelde leeftijd, opleidingsniveau, noch voor vooraf gerapporteerde psychische klachten. Met een binomiaal toets blijkt dat de verdeling man/vrouw niet 50/50 is. Er zijn significant meer mannen in beide groepen aanwezig t.o.v. de vrouwen (p>0.01).
Tabel 3.1 Verdeling van geslacht, leeftijd, opleiding en vooraf gerapporteerde psychische
klachten, uitgesplitst naar groepen deelnemers (n=28)
Cliënten Groep 1 N=17 Groep 2 N=11 p-waarde Geslacht Man 11 10 p=0.191¹ Vrouw 6 1 Leeftijd (jr) Gemiddeld 46.6 (10.2) 47.3 (7.1) p=0.86² Minimum 21 39 maximum 61 59 Opleiding (Verhage) Gemiddeld 5.3 (1.7) 4.8 (1.6) Mediaan 5 5 p=0.440³ Klachten Ja 15 11 p=0.505 Nee 2 0
Groep 1= personen verwezen voor NPO onderzoek Groep 2= personen verwezen voor psychiatrisch/neurologisch onderzoek. Klachten=Momenteel last van psychische klachten ¹ Fisher’s Exact
² Independent T-test
³ Mann-Whitney for medians
3.2 Onderpresteren & overrapporteren groep 1
In totaal is bij 17 deelnemers (groep 1) de GWMT afgenomen. De prevalentie van onderpresteren, zoals gemeten met de GWMT, bedroeg 59 %. 10 van de 17 deelnemers hadden een positieve score op minstens één van de effort-taken van de GWMT; namelijk de IR, DR of CM subtests (Tabel 3.2). De prevalentie van onderpresteren bij deze 17 deelnemers op basis van de VAT-SVT bedroeg 35 % (Tabel 3.2). 6 van de 17 deelnemers hadden een positieve score op minimaal één van de subtests van de VAT-SVT, namelijk de IR, DR, CNS of de MC taak. Dit komt overeen met hypothese 1, waarin verondersteld werd dat minimaal 30% zou
15
onderpresteren.
De prevalentie van overrapporteren van cognitieve en psychische klachten, zoals gemeten met de SIMS, bedroeg 41%. 7 van de 17 deelnemers scoorden positief op de SIMS. De prevalentie van overrapporteren zoals gemeten met de ADI-NL Fg-schaal bedroeg 35% (Tabel 3.2). Deze percentages sluiten aan bij hypothese 1, waarin verondersteld werd dat minimaal 30% van het sample zou overrapporteren.
Tabel 3.2 Het percentage personen die onderpresteren en overrapporteren o.b.v.
testuitslagen op de GWMT, VAT-SVT, ADI-NL en SIMS bij Groep 1 (N=17)
Groep 1 (N=17) % (N) positief negatief GWMT-IR 47.1 % (8) 52.9 % (9) GWMT-DR 58.8 % (10) 41.2 %(7) GWMT-CNS 58.8 % (10) 41.2 % (7) VAT-SVT IR 17.6% (3) 82.4 % (14) VAT-SVT DR 29.4% (5) 70.6 % (12) VAT-SVT CM 23.5 % (4) 76.5 % (13) VAT-SVT MC 35.3 % (6) 64.7 % (11) ADI-NL Fg 35.3 % (6) 64.7 % (11) SIMS 41.2 % (7) 58.8 % (10)
Het percentage personen in groep 1, dat zowel op de GWMT als op de VAT-SVT onderpresteert, bedroeg 35 % (n=6) (Tabel 3.3). Het percentage personen in groep 1, dat zowel op de ADI-NL als de SIMS overrapporteert, bedroeg 29 % (n=5). Verder valt op te maken dat één persoon wel door de ADI-NL maar niet door de SIMS gedetecteerd werd en dat twee personen wel door de SIMS werden gedetecteerd, maar niet door de ADI-NL. Dit zou een fout-positieve score kunnen betekenen.
16 Cognitieve & affectieve symptoomvaliditeit
Het percentage personen in groep 1 dat zowel op basis van de VAT-SVT als de ADI-NL onderpresteert én overrapporteert was 29 % (n=5). Er was één persoon die een positieve VAT-SVT score in combinatie met een negatieve ADI-NL score heeft behaald. Bij 7 personen (41%) in groep 1 was er geen sprake van onderpresteren op zowel de GWMT als op de VAT-SVT. Bij meer dan de helft (53%) was er geen sprake van overrapporteren op zowel de SIMS als de ADI-NL (n=9). In totaal was er bij 6 personen in groep 1 géén sprake van zowel onderpresteren als overrapporteren op alle vier de testen (35%).
Tabel 3.3 Het percentage (%) en aantal personen die onderpresteren en overrapporteren
o.b.v. de VAT-SVT en ADI-NL testuitslagen in groep 1 (n=17).
Groep 1 (N=17) VAT-SVT SIMS
%(N) positief negatief positief negatief
ADI-NL Positief 29.4 % (5) 5.9 % (1) 29.4 % (5) 5.9 % (1) Negatief 5.9 % (1) 58.8 % (10) 11.8 % (2) 52.9% (9) Totaal 35.3 % (6) 64.7 % (11) 41.2 % (7) 58.8 % (10) GWMT Positief 35.3% (6) 23.5 % (4) 17.6 % (3) 41.2 % (7) Negatief 0 % (0) 41.2 % (7) 0 % (0) 41.2 % (7) Totaal 35.3 % (6) 64.7 % (11) 17.6 % (3) 82.4 % (14)
17
3.3 Discriminerend vermogen VAT-SVT & ADI-NL
GWMT vs. VAT-SVT
Zoals blijkt uit Tabel 3.2 en 3.3 detecteerde de GWMT meer simulanten dan de VAT-SVT dit deed. Op de GWMT scoorde 59 % van de personen positief, in tegenstelling tot 35 % van de personen op de VAT-SVT. Met een McNemar toets is gekeken of de proporties onderpresteren van elkaar verschillen in groep 1. Er blijkt geen significant verschil te bestaan tussen de proporties (p=0.125). Indien de GWMT als ‘gouden standaard’ wordt gebruikt is de specificiteit van de VAT-SVT 100%. Met andere woorden, in alle gevallen dat de GWMT een respondent aanwijst als ‘gezond’, doet de VAT-SVT dit ook. De sensitiviteit is minder hoog, in 60 % van de gevallen dat de GWMT een simulant detecteert, detecteert de VAT-SVT deze ook.
SIMS vs. ADI-NL
Zoals blijkt uit Tabel 3.2 en 3.3 detecteerde de SIMS één simulant meer dan de ADI-NL dit deed. Op de SIMS scoorde 41 % van de personen positief, in tegenstelling tot 35% van de personen op de ADI-NL. De proporties overrapporteren volgens de SIMS en de ADI-NL bleken niet significant van elkaar te verschillen (p=0.149). Zoals eerder vermeld, wordt wel één persoon door de ADI-NL maar niet door de SIMS gedetecteerd. Dit zou een fout-positieve score kunnen betekenen, maar dit hoeft niet. Bij een cut-off score van groter of gelijk aan 10 bij de ADI-Feigning schaal, heeft de ADI-NL in vergelijking met de SIMS, een specificiteit van 100 %. In alle gevallen dat de SIMS een respondent aanwijst als ‘gezond’, doet de ADI-NL dit ook. In 86 % van de gevallen dat de SIMS een simulant detecteert, detecteert de ADI-NL deze ook.
18
3.4 Verschillen groep 1 vs. groep 2
In tegenstelling tot groep 1, is er in groep 2 geen GWMT en SIMS afgenomen. Om deze reden kon er enkel een schatting gemaakt worden van de prevalentie van onderpresteren en overrapporteren op basis van de VAT-SVT en de ADI-NL.
De prevalentie van onderpresteren zoals gemeten met de VAT-SVT bedroeg 35 % in groep 1, tegenover 0 % in groep 2. Niemand van de 11 deelnemers in groep 2 behaalde een positieve score op één van de subtests IR, DR, CM of MC van de VAT-SVT. Overeenkomend met hypothese 3, ligt het percentage onderpresteren significant hoger in groep 1 dan in groep 2 (Tabel 3.4)
De prevalentie van overrapporteren van cognitieve en psychische klachten, zoals gemeten met de ADI-NL bedroeg 35 % in groep 1, tegenover 64 % in groep 2. Maar liefst 7 van de 11 deelnemers scoorde positief op de ADI-NL in groep 2. Het percentage overrapporteren bleek niet significant te verschillen tussen de twee groepen (Tabel 3.4) en komt dus niet overeen met wat verwacht werd. Verder is er gekeken naar de combinatie van het voorkomen van onderpresteren én overrapporteren. Deze verschilde niet tussen groep 1 en groep 2 (χ²(2) = 4.173,
p =0.124).
Tabel 3.4 Het percentage en aantal personen dat onderpresteren en overrapporteren o.b.v.
GWMT, VAT-SVT, ADI-NL en de SIMS in groep 1, 2 en de totale HR-groep (N=28)
% (N) Groep1
(n=17) Groep 2 (n=11) Totaal (n=28) P-waarde
VAT-SVT Positief 35,3 % (6) 0% (0) 21.4 % (6) p<0.05* Negatief 64.7 % (11) 100% (11) 78.6% (22) ADI-NL Positief 35.3 % (6) 63.6 % (7) 46.4% (13) p=0.139
Negatief 64.7 % (11) 36.4 % (4) 53.6% (15) *getoetst of proporties van elkaar verschillen (Fisher’s Exact toets)
3.6 Correlaties subschalen
Onderlinge correlaties tussen de verschillende subtests van de GWMT en VAT-SVT staan weergegeven in Tabel 3.5. Voor de subtests IR, CM en FR van de VAT-SVT geldt dat de correlatie met de GWMT subtests groter is dan .70, hetgeen de validiteit de VAT-SVT onderstreept. De hoogste correlatie is de consistentiemaat (CM) namelijk .791.
19
Tabel 3.5 Correlaties (Spearman’s Rho) van de subtests IR, DR, CM, PA en MC van de
GWMT en VAT-SVT bij N=17
VAT-SVT
IR VAT-SVT DR VAT-SVT CM VAT-SVT PA VAT-SVT FR VAT-SVT MC GWMT IR .731** .740** .819** .708** .786** .862** GWMT DR .626** .639** .747** .581* .798** .698** GWMT CNS .717** .713** .791** .661* .795** .797** GWMT PA .576** .566* .669** .593** .780** .688** GWMT FR .628** .615** .683** .629** .755** .711** GWMT MC .598* .586* .726** .632** .694** .696**
De onderlinge samenhang tussen de verschillende subschalen van de ADI-NL, de SIMS en de BDI-II-NL staan weergegeven in Tabel 3.6. Op te maken valt dat er een hoge positieve correlatie bestaat tussen de ADI-Fg schaal en de totaalscore van de SIMS (.73). Verder bestaat er een hogere positieve correlatie tussen de ADI-Depressie schaal en de BDI-II-NL (.81).
Tabel 3.6 Correlaties (Spearman’s Rho) van de subschalen Fg schaal en ADI-Depressieschaal de SIMS en de BDI-II-NL bij N=17 en N=28
ADI-NL
Fg-schaal ADI-NL Dep-schaal SIMS BDI-II-NL
ADI-NL Mal X .77** (n=28) .73** (n=17) .57** (n=28) ADI-Dep- .77** (n=28) X .64** (n=17) .81** (n=28) SIMS .73** (n=17) .64** (n=17) X .64* (n=17) BDI-II-NL .57** (n=28) .81** (n=28) .64* (n=17) X ** p<0.01 * p<0.05
3.7 High Risk groep vs. controles
In Tabel 3.7 zijn demografische gegevens weergegeven van de HR-groep en de controlegroep. Het betreft mannen en vrouwen van gemiddeld rond de 55 jaar oud met een opleidingsniveau dat in 80 % gelijk of hoger is dan MAVO. De verdeling van geslacht tussen beide groepen was niet gelijk: er waren significant
20
meer vrouwen in de controlegroep aanwezig dan in de HR-groep. De gemiddelde leeftijd van de controlegroep was significant hoger dan de leeftijd in de HR-groep. Het gemiddelde opleidingsniveau was wel gelijk in beide groepen. Zoals a priori werd verwacht, rapporteerde de HR groep significant meer fysieke en psychische klachten dan de controle groep (zie Tabel 3.7).
Tabel 3.7 Verdeling van geslacht, leeftijd, opleiding en vooraf gerapporteerde psychische
klachten, uitgesplitst naar de HR-groep (n=28) en de controle groep (n=60)
HR-groep N=28 Controles N=60 p-waarde Geslacht Man 21 21 p<0.01¹ Vrouw 7 39 Leeftijd (jr) Gemiddeld (sd) 45.7 (16.8) 54.7 (9.2) p<0.01² Minimum 21 39 Maximum 61 59 Opleiding (Verhage) Gemiddeld (sd) 5.2 (1.6) 5.5 (1.0) p=0.196² Mediaan 5 5 Klachten Ja 26 2 p<0.01³ Nee 2 58
¹=Chi-kwadraat ²=Independent T-test ³= Fisher’s Exact
In de HR-groep lag de prevalentie van onderpresteren zoals gemeten met de VAT-SVT op 21%, wat iets lager is dan a priori geschat werd (minimaal 30%). Het percentage overrapporteren in de HR-groep was 46 %, wat zelfs meer was dan vooraf verwacht werd. 5 van de 28 deelnemers (18%) scoorde zowel positief op de ADI-NL als op de VAT-SVT. In de HR-groep is er bij 14 personen géén sprake van onderpresteren of overrapporteren (50%).
Zoals verwacht, is het percentage onderpresteren op basis van de VAT-SVT en het percentage overrapporteren op basis van de ADI-NL hoger in de HR-groep dan in de controle-groep (zie Tabel 3.8). In bijlage 1 staan de absolute testscores weergegeven per subschaal van de VAT-SVT en de ADI-NL tussen de HR-groep en de controlegroep.
21 Tabel 3.8 Het percentage en aantal personen die onderpresteren en overrapporteren o.b.v.
de VAT-SVT en ADI-NL testuitslagen, uitgesplitst naar HR-groep (n=28) en controles (n=47). % (N) HR-groep (N=28) Controles (N=47) P-waarde VAT-SVT positief 21.4 % (6) 0% (0) p<0.01* negatief 78.6 % (22) (N=28) 100% (47) (N=27) ADI-NL positief 46.4 % (13) 0% (0) p<0.01* negatief 53.6 % (15) 100% (27) *Chi-Kwadraat
22
Hoofdstuk 4 Discussie
4.1 Uitkomsten van het onderzoek
Dit onderzoek richtte zich op de prevalentie van onderpresteren en overrapporteren in een Nederlandse expertise-praktijk. Met behulp van reeds langer bestaande symptoomvaliditeitstests is aannemelijk gemaakt dat bijna 60% van de personen verwezen voor NPO, presteert onder het verwachte niveau en dat ruim 40% cognitieve en psychische klachten overrapporteert, dan wel voorwendt. Deze percentages zijn hoger dan vooraf werd verwacht. Verder bleek dat de VAT-SVT even specifiek, maar minder sensitief is dan de GWMT. De ADI-NL is nagenoeg even specifiek maar lijkt minder sensitief dan de SIMS. Een schatting van het percentage onderpresteren (21%) o.b.v. de VAT-SVT in de gehele HR-groep viel minder hoog uit dan verwacht. Het percentage overrapporteren o.b.v. de ADI-NL bleek wel overeen te komen met wat vooraf werd verwacht (min. 30%). Zoals voorspeld, laten verschillen tussen groepen zien dat er meer personen onderpresteren die verwezen zijn voor NPO in vergelijking met personen die verwezen zijn voor psychiatrisch en neurologisch onderzoek. Het voorkomen van overrapporteren gemeten met de ADI-NL, bleek echter niet te verschillen tussen de twee groepen, in strijd met verwachtingen. Verder kwam naar voren dat de totale HR-groep tezamen beduidend vaker onderpresteren en overrapporteren, dan gezonde controles. Daarnaast bleek er een sterke samenhang te bestaan tussen schalen van de ADI-NL en vragenlijsten (SIMS en de BDI-II-NL) die hetzelfde pretenderen te meten.
Uitkomsten van dit onderzoek sluiten aan bij bevindingen in eerder onderzoek waaruit is gebleken dat 20-60% van de respondenten onderpresteert en overrapporteert tijdens neuropsychologisch onderzoek (Bush et al., 2005). Onderzoek in Nederland heeft laten zien dat 61% van de patiënten met de diagnose whiplash onderpresteert tijdens NPO (Schmand et al., 1998). Van der Werf et al., (2000) vonden een prevalentie onderpresteren van 30% bij patiënten bekend met chronische vermoeidheid. Veelal ging het in die onderzoeken om reguliere verwijzingen naar de psycholoog in een klinische setting. Dit onderzoek richtte zich daarentegen op personen die, in verband met ziekteverzuim, door het UWV of verzekeringsmaatschappij werden verwezen voor expertise-onderzoek. Duidelijk is dat, ook in deze tot nu toe nog weinig bestudeerde groep personen die in eerste instantie zich niet met een hulpvraag tot de psycholoog wenden, er sprake is van een hoge prevalentie van onderpresteren en overrapporteren. Onze bevindingen wijzen erop dat, voor zo ver dat al niet duidelijk was binnen de beroepsgroep van psychologen, het gebruik van SVT’s van belang is bij dit type verwijzingen.
23
4.2 VAT-SVT en ADI-NL vs. bestaande SVT’s
Eerder simulatie-onderzoek met geïnstrueerde simulanten en controles liet zien dat de VAT-SVT een perfect onderscheid maakte tussen simulanten en controles (specificiteit en sensitiviteit van 100%). Soortgelijk onderzoek met de ADI-NL laat een specificiteit van 100% en een sensitiviteit van 98% zien. Dit masterthese onderzoek liet zien dat de VAT-SVT en ADI-NL minder simulanten detecteerden dan bestaande SVT’s. Er kunnen verschillende verklaringen gegeven worden voor dit verschil. Imperfecties in metingen van bestaande SVT’s kunnen zich vertalen in een lagere sensitiviteit en specificiteit van de VAT-SVT en ADI-NL. Er bestaat immers geen gouden standaard voor malingeren. Een andere verklaring voor het feit dat deze percentages lager uitvallen kan zijn dat er in dit onderzoek gebruikt is gemaakt van een known-groups design in tegenstelling tot een simulatie-onderzoek. Dat de VAT-SVT minder gevoelig is om een suboptimale inzet te detecteren dan de GWMT, kan ook liggen aan het feit dat de VAT-SVT ‘makkelijker’ is voor respondenten. Hoewel beide testen visuele informatieverwerking vereisen, moet men bij de GWMT woordparen onthouden in tegenstelling tot plaatjes bij de VAT-SVT. Het onthouden en reproduceren van plaatjes is gemakkelijker dan dat van woorden en woordparen (Paivio, 1968, Hilton, 2001). Dit zou ervoor gezorgd kunnen hebben dat niemand in groep 2 als simulant gedetecteerd is.
Verder is opvallend dat de multiple-choice subtest van de VAT-SVT meer simulanten detecteert dan de effort-tests IR en DR. De multiple-choice subtest waarbij respondenten de eerder geleerde associatie moeten herkennen- is zo makkelijk dat er geen fout gemaakt mag worden om te slagen. Simulanten gaan er bij deze laatste subtest ten onrechte vanuit dat geleerde informatie verloren gaat (Tombaugh, 1996). In deze sample komt de multiple-choice test, als de meest sensitieve VAT-SVT subtest naar voren. Dit geeft aan dat deze taak meer dan alleen als geheugenmaat gebruikt kan worden.
De ADI-NL blijkt even goed te zijn in het classificeren van eerlijke respondenten als de SIMS. Of de ADI-NL mínder goed of juist beter is dan de SIMS in het detecteren van simulanten, is niet eenduidig. Twee deelnemers worden wel door de SIMS maar niet door de ADI-NL als simulant aangewezen. Andersom wordt één andere persoon wel door de ADI-NL maar niet door de SIMS als simulant aangewezen. Bij alle drie de deelnemers ligt de score echter één punt boven de gestelde cut-off score. Onderzoek met meerdere SVT’s en verschillende patiëntgroepen zal moeten uitwijzen welke test sensitiever is.
In strijd met onze verwachting lag het percentage overrapporteren niet hoger in de groep verwezen voor NPO dan bij personen verwezen voor psychiatrisch of neurologisch onderzoek. De ADI-NL detecteerde meer dan de helft van de mensen die verwezen werd voor psychiatrisch of neurologisch onderzoek. Een verklaring voor het uitblijven van een verschil kan zijn dat deze groep voor psychiatrisch onderzoek werd verwezen doordat zij al in eerste
24
instantie ernstigere psychiatrische klachten hadden en zo makkelijk een positieve score op de ADI-NL behaalden. Een vergelijking tussen de ADI-NL met bestaande SVT’s en wellicht andere psychiatrische meet-instrumenten zou nog meer informatie bieden over de sensitiviteit in deze specifieke groep.
De constructvaliditeit van de ADI-NL wordt ondersteund door de samenhang tussen de Fg-schaal van de ADI-NL en de SIMS. De hoge samenhang tussen de Dep schaal van de ADI en de BDI-NL moet men echter met enige voorzichtigheid interpreteren. Er moet rekening gehouden worden met het feit dat hoge scores op depressieve schalen mogelijk veroorzaakt worden door overrapportage en niet door echte depressieve klachten.
4.3 Sterke en zwakke punten
Dit onderzoek is de eerste Nederlandse studie die met behulp van twee nieuw ontwikkelde SVT’s, de prevalentie onderpresteren en overrapporteren heeft onderzocht. Na veelbelovende resultaten uit simulatie-onderzoek, zijn de VAT-SVT en ADI-NL voor het eerst afgenomen bij een groep personen waar a priori het risico op onderpresteren en overrapporteren hoog is. Het blijkt dat het afnemen van de ADI-NL een hoog percentage overrapporteren oplevert bij een groep die niet van te voren ‘gefilterd’ is. Een groep met verwijzingen voor expertise-onderzoek is vooralsnog weinig onderzocht. Verder is het gebruik van meerdere SVT’s (zowel bestaande als nieuwe) een sterk punt van dit onderzoek. Doordat de afgenomen testen onderdeel waren van de procedure voor de diagnostiek binnen de expertise-praktijk, is er geen extra apart onderzoek afgenomen waar respondenten nog een keer voor terug moesten komen. Dit onderzoeksdesign, waar de VAT-SVT en de ADI-NL enkel zijn toegevoegd aan het bestaande diagnostische proces, verhoogt de generaliseerbaarheid van de resultaten en onderstreept de toepasbaarheid van deze testen.
Een tekortkoming in deze studie is het kleine aantal deelnemers, wat ertoe geleid kan hebben dat het onderzoek ‘underpowered’ is en verschillen tussen groepen niet betrouwbaar kon vaststellen. Toch zijn er een aantal statistische significante resultaten gevonden. Door logistieke tegenslag is het testprotocol afgenomen bij 28 respondenten. Het wordt aanbevolen het onderzoek in een groter sample te herhalen en de resultaten te vergelijken met hetgeen hier is gevonden.
Een ander punt van kritiek is het verschil in afname van de VAT-SVT per test-assistent. Hoewel alle 5 test-assistenten een training hebben gehad, kan het geven van feedback, de precieze tijd per plaatje en de onderlinge interactie tussen deelnemer en test-assistent, van invloed zijn op de uitslagen van de VAT-SVT. Een geschikte oplossing hiervoor zou kunnen zijn om de VAT-SVT, net zoals de GWMT, op de computer aan te bieden. Dit zorgt voor een consistente afname, een gelijke manier van feedback geven en een efficiëntere manier van scoren.
25
4.4 Klinische relevantie
Uitkomsten van dit onderzoek benadrukken het belang voor systematisch gebruik van symptoomvaliditeitstests bij zowel (neuro)psychologisch als psychiatrisch onderzoek. Het meten van onderpresteren en overrapporteren als onderdeel van neuropsychologisch onderzoek is een stap in de goede richting omdat hiermee een grotere objectivering van klachten kan worden gerealiseerd (Dandachi-Fitzgerald & Ponds, 2013). Wanneer SVT’s niet worden geïncludeerd, kan er geen valide uitspraak gedaan worden en is de diagnostiek ondermaats naar de huidige maatstaven (Merckelbach, 2013). Het classificeren van eerlijke respondenten en simulanten kan veel (onnodig) werk, tijd en kosten voor behandelingen en compensaties voorkomen. Door de groei van kennis over bestaande SVT’s bij psychologen en leken bestaat echter het risico dat respondenten hun testgedrag daarop kunnen afstemmen. Via het internet kan men zich documenteren over de opbouw en afname van SVT’s, waardoor deze hun functionaliteit en waarde verliezen. De continue ontwikkeling van nieuwe, efficiënte en bruikbare SVT’s zoals de VAT-SVT en ADI-NL is daarom erg belangrijk en gewenst.
4.5 Vervolgonderzoek
Het wordt aanbevolen dit prevalentie-onderzoek uit te breiden naar verschillende (grotere) normgroepen. Het is interessant om deze nieuwe SVT’s in de klinische setting af te nemen bij bijvoorbeeld (chronische) pijn-patiënten, revalidatie en depressieve patiënten. Dit zijn patiëntgroepen waar lichte (neuro)psychologische functiestoornissen aanwezig kunnen zijn, wat de objectivering van cognitieve en psychologische klachten bemoeilijkt. Verder kan er gekeken worden naar verbetering van de indruksvaliditeit van de VAT-SVT om na te gaan of de test voor respondenten het beoogde effect teweegbrengt. Dergelijk onderzoek in de expertisepraktijk is al gaande door masterstudent S. Verhagen.
De VAT-SVT bevat geheugentaken zoals de Paired Association en de Free
Recall die in toekomstig onderzoek gevalideerd kunnen worden. Dit maakt
efficiënt onderzoek mogelijk waar -in een kort tijdsbestek- de VAT-SVT als cognitieve symptoomvaliditeitstest én als geheugentest kan fungeren. De ADI-NL leent zich uitstekend voor (psychiatrisch) onderzoek met een gelimiteerd tijdsbestek. Als één van de weinige instrumenten kan de ADI-NL gebruikt worden voor de ernst van depressieve klachten (Dep-schaal), de overrapportage van depressieve klachten (Fg-schaal) én de betrouwbaarheid hiervan (Rd & Rel schaal). In vergelijking met de bestaande symptoomvaliditeitstest de SIMS die 20 minuten duurt, neemt de ADI-NL slechts maximaal 7 minuten in beslag. Gedigitaliseerde testafname van de VAT-SVT, waarbij ruis geminimaliseerd wordt, zou interessant zijn bij vervolgonderzoek. Hier is geen speciale training voor vereist en de feedback verloopt automatisch. Er zou opnieuw gekeken kunnen
26
worden naar de correlatie met de GWMT maar ook met een andere bestaande cognitieve symptoomvaliditeitstest, de Amsterdamse Korte Termijn Geheugen Test (AKTG). Het is van belang om meerdere SVT’s met elkaar te vergelijken om zo de ideale specificiteit en sensitiviteit te ontdekken. De 15WT kan bijvoorbeeld ook meegenomen worden in soortgelijk onderzoek en gecorreleerd worden met de geheugentaken van de VAT-SVT. Uitkomsten van dergelijk onderzoek kunnen de validiteit van de VAT-SVT verder ondersteunen.
Uit eerder onderzoek van Faust et al. (1988) bleek dat neuropsychologen veel moeite hebben om op basis van testprotocollen simulanten te detecteren. Een logische volgende stap zou kunnen zijn dat er in vervolgonderzoek gekeken wordt naar het oordeel van de psycholoog in vergelijking met de SVT uitslagen. Op basis van de anamnese, voorafgaand aan het testonderzoek kunnen behandelaren aangeven of er sprake is van onderpresteren of overrapporteren. Het aantal jaar behandel-ervaring, de soort patiënten en de kennis over symptoomvaliditeitstests van behandelaren kunnen meegenomen worden in de analyse. Het is van belang om meerdere methoden te gebruiken bij het meten van malingeren.
Verder zou in vervolgonderzoek gekeken kunnen worden naar het effect van coaching bij de VAT-SVT en de ADI-NL. Eerder onderzoek van Merten (2010) onderzocht dit met de SIMS door deelnemers zich te laten inleven in een levensechte casus, waarin een duidelijk motief naar voren kwam om psychiatrische of cognitieve problemen te veinzen. Proefpersonen werden geïnformeerd over geloofwaardige symptomen. Soortgelijk onderzoek met de VAT-SVT en ADI-NL kan zeer bruikbaar zijn om na te gaan of de sensitiviteit van de tests acceptabel blijft als individuen zich kunnen voorbereiden en zo moeilijker te detecteren zijn. De ideale SVT is namelijk goed bestand tegen coaching (Merckelbach, 2013).
4.6 Conclusie & aanbevelingen praktijk
Deze pilotstudie presenteert de eerste gegevens van de nieuwe SVT’s VAT-SVT en ADI-NL, die voor het eerst in de praktijk zijn afgenomen. Al met al is gebleken dat de nieuwe SVT’s valide zijn en dat de prevalentie onderpresteren en overrapporteren in de HR-groep hoog (21-60%) is. Deze hoge prevalentie illustreert de ernst van het probleem. Het daadwerkelijke motivatieaspect hierachter wordt in dit onderzoek buiten beschouwing gelaten. De besproken symptoomvaliditeitstest kunnen aantonen dat iemand klachten voorwendt of overdrijft, maar niet waarom iemand dat doet (Merten, 2010). Echter, het erkennen van een suboptimale inzet is wellicht de eerste therapeutische stap in het werkelijke begrijpen van de drijfveer van patiënt (Stone & Boone, 2007). Naast het feit dat het gebruik van SVT’s is aanbevolen door de National Academy of
Neuropsychology (NAN) (Bush et al., 2005), wijzen onze bevindingen ook op het
belang van systematisch gebruik van SVT’s bij zowel neuropsychologisch onderzoek als psychiatrisch onderzoek. Enkel uitgaan van de klinische indruk bij
27
het stellen van een diagnose en beperkingen is daarom onverstandig, zeker in een populatie waar onderzochten er belang bij kunnen hebben dat er stoornissen worden vastgesteld (Hoogstraten & Kemperman, 2005). Het gebruik van meer dan één sensitieve maat om malingeren te detecteren verhoogt de accuraatheid en validiteit van psychodiagnostiek en wapent de (neuro)psycholoog tegen getrainde simulanten (Bender & Rogers, 2004).
28
Hoofdstuk 5 Referenties
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, Fifth Edition. Washington DC: American Psychiatric Press Inc;
726.
Beck A.T., Steer, R.A. & Brown, G.K. (1996). Manual for the Beck Depression Inventory-II. San Antonio, TX: Psychological Corporation.
Binder, L.M. & Rohling, M.L. (1996). Money matters: A meta-analytic review of the effects of financial incentives on recovery after closed head injury. American
Journal of Psychiatry, 153, 7-10.
Bush, S.S., Ruff, R.M., Troster, A.I., Barth, J.,Koffler, S.P., Pliskin, N.H., Reynolds, C.R. & Silver, C.H. (2005) Symptom validity assessment: Practice issues and medical necessity. Archives of Clinical Neuropsychology, 20, 419-426.
Dandachi-FitzGerald, B. Ponds, R.W.M.H, Peters, M.J.V. & Merckelbach, H. (2011). Cognitive underperformance and symptom overreporting in a mixed psychiatric sample. The Clinical Neuropsychologist, 25, 812-828.
Dandachi-FitzGerald, B. & Ponds, R.W.M.H. (2013). Onderpresteren en overrapporteren bij neuropsychologisch onderzoek: de praktijk. Tijdschrift voor
Neuropsychologie, 1, 2-16.
Evers, A., Vliet-Mulder, J.C. van & Groot, C.J. (2005). Documentatie van tests en testresearch in Nederland, aanvulling 2005/01 (COTAN). Amsterdam: Boom test uitgevers.
Faust, D., Guilmette, T.J., Hart, K., Artes, H. R., Fishburne, F. J. & Davey, L. (1988). Neuropsychologists’ training, experience and judgment accuracy. Archives of
Clinical Neuropsychology, 3, 145-163
Fuermaier, A., Tucha, L., Koerts, J., Lange, K. & Tucha, O. (2013). Het signaleren van simulanten in de neuropsychologische praktijk. Neuropraxis, 5, 125-131.
Green, P. (1996) Green’s Word Memory Test; GWMT.
Greve, K. W., Bianchini, K. J., & Doane, B. M. (2006). Classification accuracy of the Test of Memory Malingering in traumatic brain injury: Results of a known-groups analysis. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 28, 1176– 1190
29
Haines, M.E., & Norris, M.P. (1995). Approaches to the detection of malingering of cognitive deficits: A critical review. Neuropsychology Review, 5, 125-148
Hall, V.L., Worthington, A., Venables, K. (2013). A UK Pilot Study: The specificity of the Word Memory Test effort sub-tests in acute minimal to mild head injury,
Journal of Neuropsychology.
Hoogstraten C.H.J., Kemperman C. J. F. (2005). Malingering en onderpresteren bij neuropsychologische expertises Tijdschrift voor bedrijfs- en verzekeringsgeneeskunde, 13, 6-9.
Hout, M. S. E., Schmand, B., Weking, E. M., & Deelman, B. G. (2006). Cognitive functioning in patients with suspected chronic toxic encephalopathy: Evidence for neuropsychological disturbances after controlling for insufficient effort. Journal of
Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 77, 296–303.
Howard KJ, Kishino ND, Johnston VJ, et al. (2010) Malingering and pain: is this a major problem in the medicolegal setting? Psychological Injury & Law 3, 203–11. Iverson, G. L. (2006). Ethical issues associated with the assessment of exaggeration, poor effort, and malingering. Applied Neuropsychology, 13, 77-90 Jones, S. R., Carley, S. & Harrison, M. (2003). An introduction to power and sample size estimation. Emergency Medical Journal, 20, 453-458.
Larrabee, G. J. (2005). Assessment of malingering. In G. J. Larrabee (Ed.), Forensic
neuropsychology. A scientific approach (pp. 115–158). New York: Oxford
University Press.
Lindeboom, J. & Schmand, B. (2003). Visuele Associatie Test (VAT).
Luteijn, F., & Bartelds, D.P.H. (2004). GIT 2: Groninger intelligentie test 2. Amsterdam: Harcourt Assessment BV.
Merckelbach, H. & Jelicic, M. (2006). Het taboe van de simulerende cliënt: kanttekening bij Hofstee. De psycholoog, 41, 90-93.
Merten, T., Lorenz, R. & Schlatow, S. (2010). Posttraumatic Stress Disorder can easily be faked, but faking can be detected in most cases. German Journal of
Psychiatry, 13, 140-149
Merten, T., Merckelbach, H. (2013). Symptom Validity Testing in Somatoform and Dissociative Disorders: A Critical Review Psychological Injury and Law, 6, 122–137.
30
Mittenberg, W., Patton, C., Canyock, E. M., & Condit, D. C. (2002). Base rates of malingering and symptom exaggeration. Journal of Clinical and Experimental
Neuropsychology, 24, 1094–1102.
Mogge, N.L. (2006). The Assesment of Depression Inventory (ADI): An Appraisal of Validity in an Inpatient Sample. Depression and Anxiety, 23, 434-436.
Mogge, N.L. & LePage, J.P. (2004). The assesment of depression inventory (ADI): a new instrument used to measure depression and to detect honesty of response.
Depression and Anxiety, 20, 107-113.
Nies, K., & Sweet, J. (1994). Neuropsychological assessment and malingering: A critical review of past and present strategies. Archives of Clinical Neuropsychology, 9, 501–552.
Paivio , A. R., Rogers, T. B., & Smythe, P. C. (1968) Why are pictures easier to recall than words' Psychonomic Science, 11, 137-138
Reynolds, C. R. (1998). Detection of malingering during head injury litigation. New York: Plenum Press.
Schmand, B., Lindeboom, J., Schagen, S., Heijt, R., Koene, T., & Hamburger, H. L et al. (1998) Cognitive complaints in patients after whiplash injury: the impact of malingering. Neurol Neurosurg Psychiatry, 64: 339–343.
Schmand, B. & Ponds, R. (1998). Malingeren: simuleren en aggraveren. In Deelman, B., Eling, P., Haan de, E., Jennekens-Schinkel, A. & Zomeren van, E. (red).
Klinische Neuropsychologie 426-436). Amsterdam: Uitgeverij Boom.
Schmand B., Sterke S, Lindeboom J., (1999) De Amsterdamse Korte Termijn Geheugentest : Handleiding Lisse: Swets & Zeitlinger
Stevens, H., (1968) Conversion hysteria: a neurologic emergency. Mayo Clin
Proc. 43, 54-64.
Smith, G.P. & Burger, G.K. (1997) Detection of Malingering: Validatio of the Structured Inventory of Malingered Symptomatology (SIMS). Journal of the
American Academy on Psychiatry and Law, 25, 180-183.
Smolders, B. (2014). De Ontwikkeling van de Visuele Associatie Test Symptoomvaliditeit Variant (VAT-SVT)
Stone, D. C., Boone, K. B. (2007) Feigning of Psychical, Psychiatric and Cognitive symptoms in Assessment of Feigned Cognitive Impairment: A Neuropsychological
31
Tucha, L., Sontag T. A., Walitza, S., Lange, K. W. (2009) Detection of malingered attention deficit hyperactivity disorder. European Child & Adolescent Psychiatry, 9, pp 227-235.
Van der Werf, S. P., Prins, .J. B., Jongen, P. H. J., van der Meer, J. W. M. & Bleijenberg, G. (2000). Abnormal neuropsychological findings are not necessarily a sign of cerebral impairment: A matched comparison between chronic fatigue syndrome and multiple sclerosis. Neuropsychiatry, Neuropsychology and Behavioral
Neurology, 13, 199-203.
Vendrig, A.A. (2011). Het meten van onderpresteren bij whiplashslachtoffers; veelbelovend maar juridisch lastig te vertalen. Opgehaald van http://vendrigtebbens.nl/wp-content/uploads/2014/06/Onderpresteren.pdf Verwer, S. (2014). De Ontwikkeling en Validatie van de Nederlandse Vertaling van de Assessment of Depression Inventory (ADI)
32
Bijlage 1
Gemiddelde totaalscores en standaarddeviaties van de HR-groep vs. de controlegroep op de SIMS en BDI-NL (N=60) VAT-SVT (N=47) en de ADI-NL
Controles HR-groep P-waarde
N=47 N=28 VAT-SVT IR 24.0 (0.2) 22.2 (3.4) p<0.01** VAT-SVT DR 24.0 (0.2) 22.3 (3.6) p<0.01** VAT-SVT CM 24.0 (0.3) 22.2 (3.6) p<0.01** VAT-SVT PA 18.6 (4.6) 16.9 (6.0) p=0.243 VAT-SVT FR 27.7 (9.7) 15.3 (8.0) p<0.01** VAT-SVT MC 12.0 (0.2) 10.5 (3.0) p<0.01** N=27 N=28 ADI-NL Fg 8.2 (0.4) 11.3 (3.6) p<0.01** ADI-NL Dep 26.6 (5.0) 44.6 (10.6) p<0.01** ADI-NL Rd 4.5 (0.9) 5.2 (1.7) p=0.169 ADI-NL Rel 2.3 (1.8) 4.1 (1.8) p<0.01** N=60 N=28 SIMS 5.3 (2.9) 19.1(13.4) p<0.01** BDI-NL 4.7 (5.1) 24.4 (13.0) p<0.01**
Note: Voor ADI schalen: ADI Dep = ADI depressieschaal; ADI Rd = ADI randomschaal; ADI Fg = ADI Feigning schaal; ADI Rel = ADI betrouwbaarheidsschaal. **Mann-Whitney
