DIFFERENTIËREN TUSSEN VORMEN VAN
DEMENTIE DOOR MIDDEL VAN
DE 15WT
OPSTELLER
Naam : M.A. van Gelder
Collegekaartnummer : 6059910
Adres : Platanenweg 22H, 1095 KS Amsterdam
Telefoonnummer : 06-15644070
E-mailadres : merel_van_gelder@outlook.com
BEGELEIDERS
Programmagroep : J. Buitenweg (UvA)
Externe begeleider : J. Lankrijer (Geriant)
Tweede beoordelaar : N. de Vent (UvA)
Dankwoord
Onderzoek doe je nooit alleen en daarom wil ik graag een aantal mensen bedanken. Allereerst gezondheidsorganisatie Geriant. Zonder hen was dit onderzoek nooit tot stand gekomen. In het bijzonder bedank ik Jos Lankreijer voor het meedenken en zijn steun tijdens het onderzoek.
Het Westfriesgasthuis ben ik dankbaar voor de samenwerking en voor het mogelijk maken van de dataverzameling.! Deze scriptie was nooit gelukt zonder de hulp van Bep Hofland die mij ondanks mijn dyslexie in mijn schrijfkunst liet geloven, waardoor ik plezier in het schrijven kreeg. Ook dank ik Jessika Buitenweg. Bij haar kon ik altijd langskomen voor advies.
Tenslotte wil ik mijn familie en mijn vrienden bedanken, die mij hielpen met het ontwikkelen van ideeën, het verwerken van teksten en samen met mij studeerden. En misschien nog wel het belangrijkste: zij zorgden er voor dat ik na de inspanning van het schrijven, me kon ontspannen.
Samenvatting
Inleiding Dementie is een verzamelnaam voor ruim vijftig ziektes, waarvan de ziekte van
Alzheimer de meest voorkomende is. Kernsymptoom van dementie is een stoornis in een aspect van het geheugen, dit verschilt in de verschillende vormen van dementie. De 15-woordentest (15WT) is een test waarbij deze verschillende aspecten van het geheugen worden getoetst,
zoals het opslaan, het ophalen en het herkennen van woorden. Deze aspecten van het geheugen - en het functioneren daarvan - zijn indicatoren voor verschillende vormen van dementie. Omdat de 15WT al deze aspecten in zich heeft zou dit een goede manier kunnen zijn om te kunnen differentiëren tussen verschillende vormen van dementie. Het doel van deze studie is om hiervoor een scoringsmechanisme op te stellen.
Methoden Bij dit onderzoek zijn 311 patiënten betrokken, die bij de geheugenpoli van
het Westfriesgasthuis of Geriant voor onderzoek kwamen. Uit dit aantal patiënten kwamen zeven diagnostische groepen naar voren, waarvan de Ziekte van Alzheimer (ZvA) de belangrijkste was. Onderzocht is of het afkappunt 1.2 van de test: RAVLT-MEI, die Ricci et al. (2015) vonden voor de ziekte van Alzheimer te gebruiken is om te kunnen differentiëren tussen verschillende vormen van dementie en de mensen die geen!cognitieve problemen hebben. Voor de ZvA is gekeken of het afkappunt 1.2 een beter scoringsmechanisme is dan de 15WT om de ZvA te onderscheiden van andere vormen van dementie.
Resultaten De RAVLT-MEI blijkt beter te kunnen differentiëren dan de herkenning van
de 15WT. De RAVLT-MEI blijkt ook onderscheid te kunnen maken tussen Mild
Cognitive Impairment (MCI), de ZvA en mensen zonder cognitieve problemen. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat de RAVLT-MEI ook onderscheid kan maken tussen andere vormen van dementie. Deze groepen zouden bij een vervolgonderzoek beter gerepresenteerd moeten worden. Een andere interessante ontdekking is dat de helft van de mensen met een beginnende ZvA toch nieuwe informatie kunnen opslaan.
Conclusie De RAVLT-MEI zou een mogelijkheid zijn om beter te
kunnen differentiëren tussen de verschillende soorten dementie, zodat uiteindelijk een betere diagnose gesteld kan worden.
Inhoudsopgave
1. Inleiding……… 5
2. Methode……… 9
2.1 Design ……… 9
2.2 Participanten……….... 9
2.3 Samenstelling van de diagnostische groepen……… 10
2.4 Procedures………... 10
2.5!Neuropsychologisch onderzoek en instrumenten………... 11
2.6!Statistische analyses………. 11
2.7 Uitval van data………... 12
3. Resultaten………. 13
3.1 Demografie………. 13
3.2!Gemiddelden per diagnostische groep………. 13
3.3!De RAVLT-MEI vergeleken met herkenning bij de ZvA… 15 3.4!De RAVLT-MEI bij de ZvA vergeleken met andere Vormen van dementie………. 16
3.5!De RAVLT-MEI differentiërt tussen de verschillende vormen van dementie………... 17
3.6 Exploratief ……….. 18
3.6.1!Een afkappunt voor MCI en de intacte groep van de RAVLT-MEI……….... 18
3.6.2!Een ander afkappunt voor de ZvA van RAVLT-MEI... 19
3.6.3!De verschillende onderdelen van de 15WT.….... 19
3.6.4 De 15WT-Index………. 20
3.6.5!Atrofie en de relatie met de score bij de 15WT.. 23
4. Conclusie...………... 24
1.!Inleiding
In 2014 waren er ruim 260.000 mensen met dementie in Nederland (Alzheimer Nederland, 2014). Van dit aantal zouden er 100.000 niet zijn gediagnosticeerd. De verwachting is dat het aantal mensen met dementieals gevolg van de toekomstige vergrijzingexplosief zal stijgen, naar meer dan een half miljoen in 2040. Goede diagnostiek is daarom erg belangrijk. Het diagnosticeren van dementie verloopt -volgens de DSM-IV- in twee stappen. Eerst wordt het syndroom “dementie” vastgesteld. Dementie is een verzamelnaam voor ruim vijftig ziektes, zoals de ziekte van Alzheimer (ZvA), vasculaire dementie (VAD), Frontotemporale dementie (FTD) en Lewy body dementie (LBD). Al deze ziektes leiden tot een geleidelijke achteruitgang van het geestelijk functioneren (Alzheimer Nederland, 2014). De tweede stap in de diagnostiek is het analyseren van de oorzakelijk factoren van dementie. Van de ruim vijftig vormen komen er vijf aan de orde in dit onderzoek: dementie van het Alzheimer type (met een vroeg begin en een laat begin), vasculaire dementie (VAD), dementie door de ziekte van Parkinson(PDD)/Lewy body dementie (LBD) en dementie ‘niet anders omschreven’ (NAO).
Voor een goede en adequate behandeling is het van groot belang om zo snel mogelijk de juiste diagnose te stellen (Jonker, 2012). Dit kan onzekerheid van de cliënt en overbelasting van de mantelzorger voorkomen. Uit het World Alzheimer Report (2011) blijkt dat het effect van een snelle diagnose zo groot is dat opname in een verzorgings- of verpleeghuis met maanden kan worden uitgesteld. Een simpel voorbeeld maakt duidelijk wat de gevolgen kunnen zijn wanneer vroege diagnostiek en ondersteuning achterwege blijven. Familie van iemand met dementie, die niet weet wat er aan de hand is, zou gedragsveranderingen van hem of haar verkeerd kunnen interpreteren. Zo kunnen initiatiefloosheid en het kwijtraken van spullen worden geweten aan luiheid en nonchalance. Dit gedrag kan de nodige ergernis en het wantrouwen van de familie wekken, hetgeen de relatie tussen patiënt en familie niet ten goede komt. Eenmaal op de hoogte gesteld kan de familie met schuldgevoelens te kampen krijgen. Al met al kunnen we stellen dat hoe eerder de diagnose wordt gesteld, des te beter een goede behandeling kan worden gestart om de ziekte te stabiliseren en mogelijk te vertragen. Ook kan de juiste diagnose de patiënt duidelijkheid en rust geven na vaak een lange periode van onzekerheid. Als iemand tijdig weet dat hij of zij aan dementie lijdt, dan kan diegene nog zelfstandig zaken regelen voor de toekomst.
Kernsymptomen van dementie zijn stoornissen van het geheugen en minstens één andere cognitieve stoornis (afasie, apraxie, agnosie en stoornissen in de uitvoerende functies). Deze symptomen leiden tot een verstoring van de dagelijkse bezigheden (Jonker, 2012). De meest voorkomende vorm is de ZvA, namelijk in ongeveer 70% van de mensen met dementie (Jonger, 2012).
De oorzaak van de ZvA is nog niet duidelijk. Wel is duidelijk dat de zogenaamde plaques en tangles in de hersenen een riscofactor zijn. Plaques en tangles spelen een rol bij atrofie in de hersenen van mensen met de ZvA.
Atrofie van de hippocampus lijkt een vroeger indicator te zijn voor de ZvA (Heijer, Lijn van der, Koudstaal, Hofman, Lugt van der, Krestin et al, 2010). Deze atrofie lijkt samen te hangen met één van de hoofdsymptomen van de ZvA: vergeetachtigheid (Lezak, 2004). Het opslaan van nieuwe en ophalen van oude informatie is bij de ZvA gestoord. Ook het herinneren van nieuwe informatie is moeilijk, omdat deze niet goed wordt opgeslagen. Daarnaast tast ZvA andere cognitieve domeinen aan, zoals het executief functioneren, de taal, het visuele vermogen, de concentratie en het logische redeneren (Jonker, 2009). Tevens gaan sociale vaardigheden verloren.
Na de ziekte van Alzheimer is vasculaire dementie (VAD) een veel voorkomende vorm van dementie. VAD verwijst naar een heterogene groep patiënten en omvat zowel patiënten met subcorticale kleine vaatpathologie als met grotere infarcten ten gevolge van grote vaatpathologie. Bij VAD bestaan de cognitieve problemen uit stoornissen in het episodisch geheugen en
minstens één stoornis in een ander domein. Stoornissen van het episodisch geheugen uiten zich vooral in inprentingsproblemen. Wegens problemen met het opslaan van informatie is er sprake van een gestoorde uitgestelde herinnering. Nieuwe informatie kan gedeeltelijk nog worden opgehaald met een relatief intacte herkenning.
Andere vormen van dementie, waarbij de symptomen veel op elkaar lijken, zijn PDD en DLB. Alleen in het begin van het ziekteproces zijn ze van elkaar te onderscheiden. De
voornaamste symptomen bestaan uit stoornissen in de cognitie, beweging en gedrag. In het begin zijn er fluctuaties te zien in de cognitie. Met name de aandacht, het executief functioneren en visuospatiële vaardigheden zijn gestoord.
Een thiaminetekort door overmatig alcoholgebruik en/of slecht eten kan leiden tot het Korsakoffsyndroom. Dit syndroom wordt gekenmerkt door een ernstige geheugenstoornis van vooral het declaratieve geheugen. Er is zowel sprake van retrograde amnesie, waarbij er verlies is van informatie van vóór het ontstaan van het syndroom, als anterograde amnesie, waarbij het opslaan van nieuwe informatie gestoord is.
Als de precieze oorzaak is van de dementie nog niet duidelijk is, spreekt men van dementie ‘niet anders omschreven’ (NAO). Voor cognitieve stoornissen die niet zo ernstig zijn dat ze aan de criteria van dementie voldoen, wordt de term 'Mild Cognitive Impairment' (MCI) gebruikt (Jonker 2012). Er zijn veel mogelijke oorzaken van MCI, waaronder ook de ZvA. Welke cognitieve problemen zich voordoen bij MCI is afhankelijk van de oorzaak. De diagnose MCI is geassocieerd met een verhoogd risico op de ZvA. Naar schatting ontwikkelt 30% van de mensen met MCI binnen twee jaar de ZvA (Twamley et al., 2006; Collie & Maruff, 2000).
De verschillende vormen van dementie hebben ieder andere zorg nodig, onder andere omdat het ziekteverloop anders is. Zo hebben mensen met de ZvA weinig tot geen ziektebesef, terwijl bijvoorbeeld mensen met dementie door de Ziekte van Parkinson dat juist wel hebben (Jonker 2012). Om de juiste vorm van dementie te diagnosticeren wordt neuropsychologisch onderzoek (NPO) afgenomen. Daarbij worden de verschillende domeinen van het cognitief functioneren getest, waarbij het geheugen een belangrijk domein vertegenwoordigt.
Een in Nederland zeer veel gebruikte geheugentest is de 15-woordentest (15WT) (Van der Elst, Van Boxtel, Van Breukelen en Jolles, 2005), afgeleid van de Amerikaanse Rey Auditory Verbal Learning Test. In deze test worden verschillende aspecten van het geheugen getest (Bouma, Mulder, Lindeboom, Schmand, 2012). De 15WT onderzoekt het opslaan, het ophalen en het herkennen van informatie. De test bestaat uit 15 woorden die vijf keer worden opgelezen, dit zijn de vijf trails. Na elke keer wordt gevraagd hoeveel woorden men nog weet op te noemen. De eerste keer (trial 1) is een weerspiegeling van het werkgeheugen. Het geeft de span van het werkgeheugen aan met een afwijking van één à twee woorden (Lezak, 2009). Aan de test kan een leercurve worden aflezen, evenals de manier waarop er wordt geleerd. Een cliënt kan gedurende de trials een licht stijgende leercurve hebben. Als deze informatie later ook nog wordt opgehaald, betekent dit dat iemand dus wel wat kan leren, maar alleen op een laag niveau. Twintig minuten na de vijf trails wordt aan de cliënten gevraagd hoeveel ze hebben onthouden van de eerder opgelezen woorden. Dit heet de recall: een weerspiegeling van het lange termijngeheugen. Ook wordt in de 15WT de herkenning getoetst. Uit een lijst van 30 woorden moeten de deelnemers halen welke woorden er wel of niet in de test zaten. Een cliënt met een slechte recall kan goed
scoren. Dit betekent dat er toch informatie wordt opgeslagen. In dit onderzoek wordt gekeken of mensen met de ZvA nieuwe informatie kunnen opslaan. Als dat zo is, moet er een apart scoringsmechanisme van de 15WT voor de ZvA komen.
In vergelijking met de ZvA scoren mensen met VAD beter op herkenning (Jonker, 2012). Bij VAD is het grootste geheugenprobleem een inprentingsstoornis. De woorden worden uiteindelijk wel opgeslagen, maar met meer moeite dan bij mensen zonder cognitieve problemen. Voor de 15WT wordt er een slechte leercurve verwacht en gestoorde recall. De assumptie is dat deze wel beter is dan bij de ZvA. Daarnaast zou bij VAD geen gestoorde herkenning zijn. Bij MCI, de groep stoornissen die niet zo ernstig zijn dat ze aan de criteria van dementie voldoen, wordt verwacht dat er nét wel of nét geen (1,5 standaarddeviatie) afwijkende testscore wordt gevonden. Een voorspelling voor mensen met dementie NAO is erg lastig te geven, want dit betreft een inhomogene groep. Er wordt echter wel verwacht dat deze patiënten afwijkend scoren op een of meerdere onderdeel van de 15WT. Van patiënten met PDD en LWB patiënten is de verwachting dat ze een matige leercurve hebben, maar dat hetgeen ze leren wel beklijft. Van de herkenning wordt verwacht dat deze zo goed als ongestoord is. Bij mensen met Korsakoff is het actief leren gestoord, evenals het opdiepen en het herkennen.
Het blijkt dus dat de verschillende vormen van dementie verschillend scoren op de 15WT. De 15WT zou daarom een mogelijkheid kunnen zijn voor het onderscheiden van deze vormen. Over de sensitiviteit en specificiteit van de 15-woordentest is daarentegen weinig bekend voor de verschillende vormen van dementie. Deze worden dan ook verder onderzocht in dit onderzoek, evenals de mogelijkheid tot het onderscheiden van de verschillende vormen van dementie. De hoofdvraag van dit onderzoek is dan ook: Bestaat er een manier om door middel van de 15WT beter de verschillende vormen van dementie te kunnen differentiëren.
Ricci, Greaf, Blundo & Miller (2015) vonden een mogelijkheid om tussen FTD en de ZvA te kunnen differentiëren aan de hand van de RAVLT. Zij creëerden een combinatie van scores: de RAVLT-Memory Efficiency Index (RAVLT-MEI): {[(Recall A/ 15)/(RAVLT Trials 1–5/75)] + [(true positieve /15) – (false positive/15)]}. De RAVLT-MEI heeft volgens Ricci et al (2015) een hoge sensitiviteit en specificiteit bij een cutoff score van 1.2 voor de ZvA en 1.9 voor FTD. In dit onderzoek wordt gekeken of dit klopt en of er voor andere vormen van dementie ook een cutoff score is. Eerst wordt gekeken of de RAVLT-MEI sensitiever is voor de ZvA dan de herkenning, waarbij de normen van Van der Elst, Van Boxtel, Van Breukelen & Jolles (2005) worden gebruikt. Een gestoorde herkenning wordt namelijk gezien als een kenmerk voor de ZvA (Lezak, 2012). Deze test vergelijkt mensen met de ZvA met mensen zonder cognitieve
problemen. Verwacht wordt dat iemand zonder cognitieve problemen niet onder het afkappunt scoort of afwijkt op de herkenning, waardoor ze allebei een hoge specificiteit hebben. De hypothese luidt als volgt:
De RAVLT-MEI heeft een hogere sensitiviteit dan de herkennings score van de 15WT.
Als tweede wordt onderzocht of de RAVLT-MEI de ZvA ook kan onderscheiden van andere vormen van dementie, met als hypothese:
Mensen met de ZvA scoren vaker onder de 1.2 op de RAVLT-MEI dan mensen met andere vormen van dementie.
Vervolgens wordt er onderscheid gemaakt tussen de verschillende vormen van dementie. Zoals eerder is besproken wordt verwacht dat de verschillende vormen van dementie ook anders scoren op de 15WT, hetgeen gebruikt zou kunnen worden om onderscheid te maken tussen de
verschillende vormen van dementie. Hierover is de volgende hypothese opgesteld: De verschillende vormen van dementie scoren anders op de RAVLT-MEI.
Concluderend gaat dit onderzoek over het zo goed mogelijk differentiëren tussen de
verschillende vormen van dementie met behulp van de 15WT. Exploratief wordt gekeken of de RAVLT-MEI ook een afkappunt voor andere vormen van dementie heeft. Aangezien Ricci et al. (2015) alleen onderzoek deden naar de ZvA en FTD, wordt in dit onderzoek exploratief gekeken of er voor andere vormen van dementie ook een afkappunt is. Dit zou dan ook geïntegreerd kunnen worden in de dagelijkse praktijk. Ook wordt er gecontroleerd of er een scherper afkappunt is van de RAVLT-MEI voor de ZvA dan 1.2. Door te kijken welke aspecten van de 15WT onderscheidend zijn zou er mogelijk een betere formule kunnen worden opgesteld. Hiervoor wordt er gekeken naar hoe onderscheidend deze verschillende aspecten - de trails, leercurve, recall en de herkenning - zijn. Daarnaast zijn er aspecten in de RAVLT-MEI die niet meegenomen worden. Zo wordt in de RAVLT-MEI het totaal aantal woorden in de recall gedeeld door het totaal aantal geleerde woorden. Hierdoor verdwijnt het aspect van de leerfase in deze formule. Verder kan iemand een hoge RAVLT-MEI deelscore laten zien, terwijl er in de vijf trials weinig woorden geleerd en opgehaald worden. Zo blijft deze deelscore dichtbij 1, hetgeen de hoogste score in deze deelscore is. Ook wordt de eerste trial niet meer meegenomen in de formule, terwijl die wel een weerspiegeling van het werkgeheugen geeft (Bouma et al, 2012). Het aantal woorden zou gelijk staan aan de digitspan, het aantal items/woorden iemand in zijn werkgeheugen kan hebben. Voor de eerste trial is ook concentratie en aandacht nodig (Bouma et al, 2012). De digitspan verschilt niet tussen mensen met en zonder dementie (Backman et al, 2002). Er zijn echter wel concentratie- en aandachtproblemen bij dementie (Jonker, 2012). Om deze twee aspecten uit elkaar te halen wordt de digitspan van de cijferreeks (Lindeboom, 1989) gebruikt. Met het werkgeheugen en de leercurve worden nieuwe scoringsmechanismes gemaakt en gekeken hoe zij differentiëren. Deze formule luid de 15-WT-index. Voor de leercurve is de volgende formule gebruikt: T1+ (T2-T1) + (T3-T2) + (T4-T3) + (T5-T4)) / 5. Voor het werkgeheugen/aandacht geldt: Trial 1/ digitspan. De 15WT-index luidt dan als volgt: [(T1+ (T2- T1) + (T3-T2) + (T4-T3) + (T5-T4)) / 5] + [Trial 1/ digitspan] + [(Recall A/ 15)/(RAVLT Trials 1–5/75)] + [(true positieve /15) – (false positive/15)].
Tot slot blijkt uit eerdere data dat er een relatie is tussen hersenatrofie en de resultaten op de recall (Radoblado, Grayson & Miller, 2003). In dit onderzoek wordt ook gekeken naar de relatie tussen atrofie van de medio-temporale cortex - vooral de hippocampus - en de resultaten van de 15WT met behulp van onder andere CT-scans. Deze mogelijke relatie zou ook gebruikt kunnen worden voor een betere differentiatie tussen de verschillende soorten dementie. Hoe beter de kennis is over hoe de 15WT te gebruiken om te differentiëren tussen de verschillende vormen van dementie, des te beter de diagnose gesteld kan worden.
2.!Methoden
2.1!Design.
Deze studie is een archiefonderzoek, waarbij is gekeken naar 311 neuropsychologische onderzoeken (NPO) uit 2013 en 2014 van patiënten die bij Geriant of bij de geheugenpoli van het Westfriesgasthuis (WFG) bezochten. De patiënten hadden subjectieve geheugenklachten en werden getest op dementie. Ze werden doorverwezen door een huisarts of een specialist. De NPO’s zijn opgeslagen bij Geriant. In het kader van dit onderzoek zijn de gegevens
gedigitaliseerd. Met toestemming van Geriant en het WFG is per cliënt de diagnose opgezocht in het elektronisch patientendossier.
De data werd onderverdeeld in 7 verschillende groepen: •! Alzheimer dementie (ZvA)
•! Vasculaire dementie (VAD) •! Mild Cognitief Impairment (MCI)
•! Dementie ‘niet anders omschreven’ (NAO)
•! De Ziekte van Parkinson (PDD) / Lewy Body Dementie (LBD) •! Het syndroom van Korsakoff
•! Geen cognitieve problematiek (intacte groep)
Het betreft dus een cross-sectioneel case-control onderzoeksdesign met zes casegroepen en één intacte groep.
2.2!Participanten.
In 2013 en 2014 zijn 311 onderzoeken afgenomen. Na exclusie van data bestond de steekproef uit 280 cliënten, waarvan 164 (58,6%) mannen en 115 (41,1%) en vrouwen. Cliënten werden geëxcludeerd als de diagnose onduidelijk was of als de testgegevens niet volledig waren afgenomen. De gemiddelde leeftijd was 72 jaar. De steekproef had gemiddeld een laag voltooide beroepsopleiding (niveau 4, Verhage, 1964).
Met behulp van een poweranalyse is de minimale hoeveelheid proefpersonen berekend: bij een gemiddelde effectgrootte van 0.3, een power van 0.8 en een significantie van 0.05 zijn er tenminste 100 proefpersonen nodig (Soper, 2015).
Tabel 1: Demografische kenmerken van de diagnostische groepen
! ZvA VAD MCI PDD/LWB NAO Intacte Korsakoff
Aantal 81 10 101 10 27 48 3 Opleiding mediaan (iqr) 4 (1-7) 4 (3-6)* 4(1-7) 4 (2-5) 4 (1-6) 4 (1-7) 5 (3-6) Leeftijd m ± sd range 75 ± 6 56-86 72 ± 5 65-81 74 ± 8 38-89 74 ± 7 65-86 71 ± 8 54-84 68 ± 11 39-91 65 ± 9 55-71 Aantal vrouwen (%) 44 (54.3%) 3 (30%) 36 (35.6%) 2 (20%) 8 (29.6%) 21 (43.8%) 1 (33.3 %) *skewness significant
Legenda: ZvA =Ziekte van Alzheimer, VAD = Vasculaire Dementie, MCI = Mild Cognitief Impairment, Park/LWB= Parkinson/Lewy Body Dementie, NAO=niet anders omschreven. m = rekenkundig gemiddelde, sd = standaarddeviatie, iqr = interquartiel range. Opleiding is gescoord op een ordinale schaal van 1-7 volgens het systeem van Verhage (1964).
2.3!Samenstelling van de diagnostische groepen.
De groepen zijn samengesteld aan de hand van diagnoses van de specialist ouderengeneeskunde van Geriant of van de geriaters van het WFG. De diagnoses werden met behulp van een multidisciplinair team gesteld. Ze zijn onderverdeeld in de eerder genoemde zeven groepen (zie paragraaf 2.1). De demografische gegevens staan weergegeven in tabel 1.
De MCI-groep bestaat uit verschillende subgroepen: •! MCItaal
•! MCIftd
•! MCImultidisciplinair •! MCIvad
•! MCIamnestisch
In dit onderzoek zijn bovenstaande groepen samengenomen tot één groep. In de NAO-groep zitten clienten die een hersenbloeding hebben gehad en clienten met onduidelijke pathologie. Bij alle groepen bestaat een zekere discrepantie in de diagnose. Discrepanties zijn in deze studie weggelaten. Hiernaast bestaan niet alle diagnostische groepen uit hetzelfde aantal mensen, hetgeen een vertekend beeld kan opleveren. Bij het interpreteren van de resultaten dan ook op worden gelet.
2.4!Procedures.
De patiënten werden door de huisarts of specialist doorverwezen naar Geriant of het WFG. Op beide plekken nam een neuropsycholoog van Gerinat het NPO af. Daarnaast deden de geriatrische verpleegkundige/casemanager en de geriater/specialist ouderengeneeskunde onderzoek naar lichamelijke en de cognitieve problemen. Middels laboratoriumonderzoek werd het hemoglobinegehalte, de schildklier-, lever- en nierfunctie, het calcium, glucose, thiamine, foliumzuur en vitamine B12 bepaald. Tevens werd luesserologie ingezet. Beeldvormend onderzoek in de vorm van een CT-scan of MRI-scan en andere aanvullende onderzoeken vonden plaats op indicatie. De uitslagen werden in een multidisciplinair overleg besproken, maar de uiteindelijke diagnose werd door de arts gesteld.
Na toestemming van de ethische commissie van Geriant zijn de NPO’s van de clienten van 2013 en 2014 geanalyseerd. Hun gegevens zijn ten behoeve van het onderzoek anoniem digitaal opgeslagen.
Van de mensen die zich niet bij Geriant hadden aangemeld was de diagnose alleen bekend bij het WFG. In totaal waren dit 87 patiënten. Bij deze patiënten is de conclusie van het NPO gebruikt, waarbij meestal de conclusie was dat er geen cognitieve problemen waren. Dit is later gecontroleerd in het elektroniche patientendossier van het WFG, waarbij de gegevens hetzelfde waren als die van het NPO.
Uit het radiologisch verslag van de CT-scan of de MRI-scan werd de graad van atrofie in de hippocampus en temporale lob gehaald. De atrofie werd beoordeeld op een schaal van 0 (geen atrofie) tot 4 (ernstige atrofie).
2.5!Neuropsychologisch onderzoek en instrumenten.
Op indicatie werd – volgens standaardprocedures - neuropsychologisch onderzoek uitgevoerd door ervaren neuropsychologen. Uit dit testonderzoek komen de scores van de 15-woordentest en de cijferreeksen gehaald.
!! De 15-WoordenTest is een Nederlandse bewerking van de Auditory Verbal Learning Test. (Rey, 1964). Deze test doet een beroep op het declaratieve geheugen. Vijftien
eenlettergrepige woorden worden vijf maal voorgelezen. Na iedere aanbieding wordt gevraagd welke woorden de patiënt nog weet. Twintig minuten na de laatste trial volgt de uitgestelde reproductie en een herkenningsconditie. Bij deze laatste conditie moet van dertig woorden (de vijftien targetwoorden plus vijftien afleiders) worden aangegeven welke woorden in de lijst voorkwamen en welke niet. Resultaten worden gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en opleiding (Van der Elst et al., 2005). De interne consistentie en split-halfbetrouwbaarheid voor de totale score zijn hoog (0.91; 0.93). De test-hertest betrouwbaarheid voor de totaalscore en de uitgestelde reproductie zijn eveneens hoog. Latere studies naar de betrouwbaarheid bevestigen deze resultaten (Bouma et al, 2012). !! Bij Cijferreeksen (Lindeboom, 1989) moet een steeds groter wordende cijferreeks in dezelfde
volgorde (voorwaarts) en daarna in omgekeerde volgorde (achterwaarts) worden nagezegd. De test meet aandacht, concentratie en werkgeheugen en - wanneer de cijferreeks in omgekeerde volgorde moet worden nagezegd - het sequentieel geheugen.
2.6!Statistische analyses.
De statistische analyses van de 311 testscores (waarvan 280 meegenomen) en de 7 verschillende groepen zijn uitgevoerd met behulp van het programma SPSS versie 18.0 voor Windows. De eerste hypothese is getoetst met de McNemar-toets (Field, 2009). Met deze toets wordt gekeken naer de sensitiviteit van de RAVLT-MEI bij de ZvA.
Van de 15WT wordt de T-score van de herkenning (Van der Elst et al., 2005)
meegenomen. Deze wordt vergeleken met de score op de RAVLT-MEI. Deze vergelijking wordt alleen gedaan in de ZvA-groep, om te kunnen achterhalen of er een verschil is tussen de herkenning en de RAVLT-MEI. Daarna wordt aan de hand van een Chi-square test gekeken of een score onder het afkappunt 1.2 samenhangt met de diagnose ZvA. Dit wordt in vergelijking gedaan met de andere diagnostische groepen (MCI, NAO, VAD, PDD, Korsakoff en intacte groep).
De tweede hypothese is dat de RAVLT-MEI kan differentiëren tussen de verschillende vormen van dementie. Dit wordt getest door middel van een ANOVA. De RAVLT-MEI
scores van de verschillende diagnostische groepen worden met elkaar vergeleken. Post-hoc wordt er gekeken welke groepen van elkaar verschillen.
Exploratief wordt met de ROC-analyse wordt onderzocht wat het afkappunt van de RAVLT-MEI score is voor de verschillende vormen van dementie. Daaarnaast zou met behulp van de ROC-analyse de differentiatie van een groepenpaar op basis van testprestaties (Recall, herkenning, RAVLT-MEI) met de differentiatie op basis van de diagnose en berekent voor elk mogelijk afkappunt van een test de proportie van juiste en onjuiste diagnoses.
De ROC-analyse wordt over alle afkappunten berekend en drukt dit ‘potentiële’ onderscheidingsvermogen uit in de ‘area under the curve’ (AUC). Testen kunnen hierop worden vergeleken (Swets, 1992; Fawcett, 2005). Bij de interpretatie van de ROC-analyse moet rekening worden gehouden met de bandbreedte waarover een AUC kan fluctueren (het zogenaamde betrouwbaarheidsinterval). Er werd de voorkeur gegeven aan testen met het hoogste AUC.
Het verschil tussen de RAVLT-MEI en het vernieuwde scoringsmechanisme wordt ook vergeleken met de McNemar-toets. Om te kijken of de mate van atrofie in de mediotemporale lob invloed heeft op de 15WT wordt een T-test gedaan.
2.7!Uitval van data.
Voor deze studie waren, zoals eerder aangegeven, archiefdata van Geriant beschikbaar van 311 patiënten van de jaren 2013 en 2014. Na de exclusie van irrelevante data bleven 280 patiënten over. Patiënten zonder een duidelijke diagnose of patiënten die geen volledige 15WT hebben afgelegd werden geëxcludeerd.
3.!Resultaten
3.1!Demografie.
De demografische kenmerken en toetsingsresultaten zijn opgenomen in tabel 1. De diagnostische groepen vertoonden geen significante verschillen in leeftijd. Alleen in de VAD-groep werd een significant verschil gevonden wat betreft het opleidingsniveau. Dit verschil kan alleen invloed hebben op de RAVLT-MEI-score aangezien de toegankelijke normen gecorrigeerd zijn voor het opleidingsniveau. Daarnaast zijn de groepen VAD, PDD en Korsakoff te klein. Daarom worden zij exploratief meegenomen.
3.2!Gemiddelden per diagnostische groep.
In tabel 2 zijn voor alle diagnostische groepen de gemiddelde prestaties van de scores op de 15WT en standaarddeviaties opgenomen. Deze gemiddelden zijn berekend met behulp van een standaard T-toets.
Tabel 2: Testgemiddelden van de onderdelen van de 15 woordentest per diagnostische groep
! ZvA ! VAD ! MCI ! NAO ! PDD/LWB ! Intacte ! Korsakoff !
! M(sd) Min - max M(sd) Min - max M(sd) Min - max M(sd) Min - max M(sd) Min - max M(sd) Min - max M(sd) Min- max Trial 1 2.58(1.27) 0-6 2.50(1.27) 1-4 3.31(1.36) 0-7 2.85(1.29) 1-5 3.20(1.32) 1-5 4.65(1.59) 1-9 2.67(0.58) 2-3 Trial 2 3.83(1.42) 0-7 3.50(1.96) 1-6 4.85(1.91) 1-13 4.37(1.88) 2-8 4(0.82) 3-5 7.42(2.04) 3-12 4.00(2) 2-6 Trial 3 4.38(1.50) 1-8 4.40(1.51) 2-7 5.78(2.26) 1-13 5.26(2.31) 1-10 5.6(2.37) 1-9 8.54(2.12) 3-12 4(3) 1-7 Trial 4 4.65(1.83) 0-9 4.90(1.66) 3-9 6.50(2.34) 1-13 5.48(2.67) 0-11 6.30(2.26 4-10 9.27(2.82) 0-14 5(3.61) 2-9 Trial 5 4.89(1.97) 1-10 4.70(1.64) 3-9 6.99(2.66) 2-15 5.85(2.81) 0-13 5.70(3.53) 0-10 10.56(2.27) 5-15 5.67(4.04) 2-10 Totaal 20.33(6.53) 7-36 20(5.94) 14- 33 27.44(9.17) 7-61 23.81(9.37) 6-44 24.80(8.8 1) 13- 36 40.44(8.73) 20- 60 21.33(12.3 4) 11-35 Recall 1.38(1.71) 0-8 2.5(2.99) 0-8 4.27(2.57) 0-13 3.67(2.79) 0-11 4.30(3.83) 0-12 8.31(2.75) 2-15 3.33(2.89) 0-5 TP 11.40(2.66) 4-15 12.3(1.64) 10- 15 12.71(2.37) 1-15 12.15(2.60) 4-15 12.10(3.4 1) 3-15 14.19(1.23) 10- 15 12.67(3.21) 9-15 TN 12.04(2.86) 5-15 12.6(2.32) 7-15 13.97(1.67) 6-15 12.93(2.69) 5-15 13.70(1.3 4) 11- 15 14.65(1) 9-15 10.33(4.04) 8-15 RAVLT- MEI 0.884(0.50) 0.00- 2.04 1.17(0.61) 0.53- 2.27 1.54(0.48) 0.07- 2.67 1.42(0.67) 0.13- 3.09 1.48(0.61) 0.53- 2.60) 1.95(0.31) 1.23- 3.00 1.23(0.95) 0.13- 1.86
100%! 90%! 80%! 70%! 60%! 50%! 40%! 30%! 20%! 10%! 0%! verkeerd! goed! ZvA! Intact! 100%! 90%! 80%! 70%! 60%! 50%! 40%! 30%! 20%! 10%! 0%! verkeerd! goed! ZvA! Intact! 3.3!De RAVLT-MEI vergeleken met de herkenning in de ZvA-groep.
In de ZvA-groep is de RAVLT-MEI vergeleken met de herkenningsnorm. De McNemar-test laat een statistisch significant effect zien (Chi-Square =56.0, p< 0.001). De sensitiviteit van de RAVLT-MEI is het percentage van mensen die onder de 1.2 scoren én de ZvA hebben. Bij RAVLT-MEI is dat percentage 70.4%. De sensitiviteit van de herkenning is 50.6% (zie tabel 3). De RAVLT-MEI is sensitiever dan de herkenningsnorm voor de ZvA.
Tabel 3: RAVLT-MEI vergeleken met de herkenning in de ZvA-groep.
! boven 1.2 Onder 1.2 Totaal
Boven de herkenningsnorm 35 18 (22.2%) 22 (27,2%) 40 (49,4%)
Onder de herkenningsnorm 35 6 (7,4%) 35 (43,2%) 41 (50,6%)
Totaal 24 (29,6%) 57 (70,4%) 81
Naast de sensitiviteit is met behulp van de McNemar-test gekeken naar de specificiteit van de RAVLT-MEI bij de ZvA-groep in vergelijking met de intacte groep. De grafieken 1 en 2 laten zien dat de specificiteit ten opzicht van de intacte groep zowel bij de herkenning score als bij de RAVLT-MEI 100% is (Chi-Square = 38.1, p<0.001).
Figuur 1: Herkenning score in procent Figuur 2: RAVLT-MEI in procent
bij de ZvA-troep en intacte groep bij de ZvA-groep en intacte
groep H er ken ni ng (sc or e( in ((pr oc ent ! RAV LT 3M EI (sc or e( in (p ro ce nt ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
200! 180! 160! 140! 120! 100! 80! 60! 40! 20! 0! RAVLT?MEI!score! Aa nta l!Cl ie nt en !
3.4!De RAVLT-MEI van de ZvA-groep in vergelijking met andere vormen van dementie.
Van alle geteste cliënten die onder de 1.2 scoorden op de RAVLT-MEI werd gekeken of zij de ZvA of een andere vorm van dementie hadden. Uit de Chi-square toets blijkt dat de RAVLT- MEI score en de diagnose ZvA afhankelijk van elkaar zijn: X²(2) = 59,889 (p < 0.001). Uit deze test kan echter geen causaal verband worden getrokken. De uitkomst van de test lijkt wel aan te geven dat een score onder de 1.2 op de ZvA duidt, terwijl een score daarboven wijst op ofwel een andere vorm van dementie, ofwel op afwezigheid van cognitieve problemen.
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! onder! boven! VaD,!MCI,!PDD,!NAO,! Korsakov!en!intact! 41! 158! ZvA! 57! 24!
Figuur 3: De ZvA in vergelijking met de rest groep die onder of boven de 1.2 op de RAVLT-MEI scoren
3.5!De RAVLT-MEI differentieert tussen de verschillende vormen van dementie.
Verwacht werd dat de diagnostische groepen anders zouden scoren op de RAVLT-MEI. Er werd een hoofdeffect van F (6, 273) = 26 (p < 0.001) gevonden, hetgeen betekent dat de gemiddelden van de groepen van elkaar verschillen. Omdat de Korsakoff-, VAD- en PDD-groep veel kleiner zijn dan de andere groepen, werd rekening gehouden met een geschonden assumptie van gelijke varianties: Levene’s F (6, 27) = 4.152 (p = 0,001).
Figuur 4: Verschillende vormen van dementie en de score op de RAVLT-MEI
Legenda: ZvA = dementie van het Alzheimertype, VaD = vasculaire dementie, MCI = Mild cognitief impairment, PDD= Parkinson/Lewy Body, NAO=Niet anders omschreven.
De ZvA-groep, de intact-groep en de MCI-groep blijken significant van elkaar te verschillen in de
RAVLT-MEI score (Mverschil = -1,06, p< 0,001), MCI groep(Mverschil = -0,65, p= 0,009),
Parkinson/LWB(Mverschil = -0.60, p< 0,001) en NAO groep(Mverschil = -0.54, p< 0,001). De NAO-
groep (Mverschil= -0.53, p< 0,001), de MCI-groep (Mverschil= -0.41, p< 0,001) en VAD-groep
3.6!Exploratief
Exploratief is onderzocht wat het afkappunt is van de MCI-groep en van de intacte groep, aangezien deze groepen verschillen van de andere groepen. Voor de ZvA is onderzocht of het afkappunt lager of hoger lag dan 1.2. Daarnaast is gezocht naar manieren om beter te kunnen differentiëren met de 15WT tussen verschillende dementie groepen. Zo is van alle aspecten van de 15WT gekeken naar in hoeverre zij differentiëren tussen de ZvA en de intacte groep. Een poging is gedaan om zelf een scoringsmechanisme (15-index) te maken om te kunnen
differentiëren. Tenslotte is gekeken of er een relatie is tussen atrofie in de mediotemporale lob en het resultaat van de 15WT.
3.6.1! Een afkappunt van de RAVLT-MEI voor de MCI-groep en de intacte groep
Om te evalueren in hoeverre de RALVT-MEI onderscheid kan maken tussen de verschillende aspecten van de 15WT, worden de scores van de verschillende formules geëvalueerd met behulp van de resultaten van een ROC-analyse. Daarbij zijn de hoogte van de breedte van het betrouwbaarheidsinterval (de bandbreedte waarover de AUC kan fluctueren) en de significantie van het verschil tussen de AUCc’s meegenomen in de analyses.
Voor de intacte groep lag de AUC op 0.840 met een afkappunt van 1.64. Voor de MCI- groep kon de AUC helaas niet met deze analyse onderzocht worden, aangezien het afkappunt tussen twee punten lag. De verwachting was dat de MCI-groep hoger scoort dan 1.2 op de RAVLT-MEI, omdat de cognitieve stoornissen bij MCI niet zo ernstig zijn dat ze aan de criteria van dementie voldoen (Lezak, 2009). Daarnaast is het aannemelijk dat iemand met MCI hoger scoort op de RAVLT-MEI dan iemand zonder cognitieve problemen, dat wil zeggen lager dan 1.6. Van de MCI-groep wordt dan verwacht dat de RAVLT-MEI tussen 1.2 en 1.6 ligt.
180! 160! 140! 120! 100! 80! 60! 40! 20! 0!
3.6.2! Een ander afkappunt van de RAVLT-MEI voor de ZvA
De resultaten van de ROC-analyse voor de vergelijking tussen de ZvA-groep en de andere groepen (MCI, VAD, Parkinson, Korsakoff, NAO Intact groep) zijn opgenomen in tabel 4.
Tabel 4: ROC-analyses voor de vergelijking van de ZvA-groep met de restgroepen
! AUC 95%bbi Sign Cut of best
RAVLT-MEI 0.832 0.738-0.882 0.000 1.31 15WT-index 0,823 0.772-0.874 0.000 1.81 Recall score 0.838 0.790-0.885 0.000 3 Recall norm 0.798 0.743-0.852 0.000 28 Totaal 0,751 0.693-0.808 0.000 23.5 Totaal norm 0.750 0.692-0.807 0.000 30.5
Legenda: cut of best= waar het beste afkappunt ligt tussen ZvA en de rest-groep.
Voor het onderscheiden van de ZvA-groep van de restgroepen hebben de recall en de RAVLT- MEI de hoogste AUC (respectievelijk 0.832 en 0.838), waarbij het beste afkappunt dat door ROC-analyse is berekend in dit onderzoek hoger ligt dan 1.2, namelijk 1.31. In vergelijking met het afkappunt 1.2 (figuur 3) scoren bij dit afkappunt (figuur 5) zeven mensen méér onder het afkappunt die geen ZvA hebben en scoren zes mensen méér die wel de ZvA hebben. Hierdoor zou de sensitiviteit hoger dan het afkappunt 1.2 worden, maar de specificiteit juist lager.
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! onder! boven! rest! 48! 151! ZvA! 63! 18!
Figuur 5: De RAVLT-MEI met het afkappunt 1.3 tussen de ZvA-groep en de restgroep
3.6.3! De verschillende onderdelen van de 15WT
In tabel 4 zijn per onderdelen van de 15WT gekeken of het differentieert tussen ZvA en de rest groep. Alle onderdelen differentiëren statistisch significant tussen de ZvA-groep en de restgroep. Voor het onderscheiden van de ZvA-groep van de restgroep had de recall de hoogste AUC (0.838).
3.6.4! De 15WT-Index
Om een verbetering aan te brengen in de RAVLT-MEI zijn het werkgeheugen en de leerfase toegevoegd. De nieuwe formule die hiermee verkregen wordt, is de zogenaamde 15WT-index:
[(T1+ (T2-T1) + (T3-T2) + (T4-T3) + (T5-T4)) / 5] + [Trial 1/ digitspan] + [(Recall A/ 15)/(RAVLT Trials 1–5/75)] + [(true positieve /15) – (false positive/15)].
Tabel 5: Het gemiddelde van de verschillende aspecten van 15WT bij de diagnostische groepen
! ZvA ! VAD ! MCI ! NAO ! PDD ! Korsakoff ! Intact !
! M(sd) Min-
max M(sd) Min- max M(sd) Min- max M(sd) max Min- M(sd) Min- max M(sd) Min- max M(sd) Min-max
Eerste trail 0.47(0.23) 0-1 0.44(0.23) 0.17- 0.80 0.58(0.22) 0- 1.17 0.53(0.25) 0.17- 1 0.56 0.2-1 0.5(0.1) 0.4-0.6 0.77(0.2 4) 0.14- 1.29 Leercurve 0.46(0.36) -0.4- 1.20 0.44(0.41) 0- 1.20 0.74(0.46) -0.2- 1.8 0.6(0.46) -0.2- 1.80 0.5(0.52) -0.2- 1.2 0.6(0.72) 0-1.4 1.18(0.4 1) 1.83- 4.28 15WT- Index 1.35(0.69) 0-3.21 1.61(0.77) 0.53- 3.21 2.27(0.77) 0.47- 3.82 2.02(0.81) 0.07- 3.69 1.98(1.06) 0.33- 3.80 1.83(1.53) 0.13- 3.11 3.13(0.5 8) 0.2-2 Span 5.46(0.86) 4-8 5.56(0.53) 5-6 5.73(0.89) 4-8 5.64(0.81) 4-8 6.11(1.36) 5-9 5.33(0.58) 5-6 6.08(0.9 4) 5-8
Met behulp van een ANOVA is onderzocht of de digit-span tussen de verschillende diagnostische groepen verschilt. Hetzelfde is gedaan voor de eerste digit-span en de leercurve. De verwachting was dat de span tussen de groepen niet van elkaar zou verschillen. Er is echter een hoofdeffect gevonden met F(2,272)=2.909 (P=0.009). Post hoc bleken alleen de ZvA-groep en de intacte groep van elkaar te verschillen (figuur 6).
Bij de eerste digit-span was de hypothese dat er verschillen zouden zijn. Deze werden ook gevonden: F(6,279)=15.829 p<0.001). Post hoc verschilden de groepen ZvA, MCI, VAD en NAO van de intacte groep.
Ook bij de leercurve werden verschillen verwacht, hetgeen middels analyse werd bevestigd. Hier is het hoofdeffect F(6,272)=8.925 (p<0.001). Post hoc verschilden de ZvA-, MCI-, VAD- en NAO-groep van de intacte groep. Tevens verschilde de ZvA-groep van de MCI-groep. Hierbij moet wel worden opgemerkt dat de VAD-, Korsakoff- en PDD-groep te klein zijn. Hierdoor hebben deze groepen helaas niet genoeg power.
Voor de 15WT-index is een ROC-analyse uitgevoerd waarbij de ZvA-groep werd vergeleken met de restgroep. Hierbij was er een AUC van 0,823, hetgeen lager is dan bij de RAVLT- MEI (0.832).
3.6.5! Atrofie en de relatie met het scoren op de 15WT.
Bij 82 van de onderzochte deelnemers is beeldvormend onderzoek gedaan. Er is aan de hand van een Pearson-test gekeken of er een relatie is tussen de graad van atrofie in de mediotemporale lob en de score op de 15WT.
Legenda: ZvA = dementie van het Alzheimertype, VaD = vasculaire dementie, MCI = Mild cognitief impairment, PDD= Parkinson/Lewy Body, NAO=Niet anders omschreven.
In tabel 6 is te zien dat iets meer dan de helft (48 van de 82 patiënten) geen atrofie heeft in de mediotemporale lob. Tabel 7 toont dat geen enkel aspect van de 15WT correleert met de mate van atrofie.
Tabel 7: Correlatie tussen 15WT score en de mate van atrofie
! Recall Totaal RAVLT-MEI Herkenning
True positive Herkenning True Negative Correlatie
atrofie graad -.106 -.026 -.077 -.009 -.020
Verder laat tabel 6 zien dat in de ZvA-groep één derde geen atrofie heeft, en één derde graad 1 atrofie. Daarnaast komt in de MCI-groep het minste atrofie voor. Bij één patiënt was toch sprake van forse atrofie en milde cognitieve problemen. Met behulp van een ANOVA werd gevonden dat er geen statistisch significant verschil is in de mate van atrofie tussen de verschillende groepen: F(5,82)=1.867 (p=0.110).
Tabel 6: Graad van atrofie bij de verschillende diagnostische groepen
! ! ! ! Diagnostische groep ! ! Totaal
aantal graden
! ! ZvA VAD MCI PDD NAO Intact
Atrofie graad 0 12 1 21 3 9 2 48 ! 1 10 0 6 1 3 0 20 ! 2 8 0 3 0 1 0 12 ! 3 1 0 1 0 0 0 2 Totaal N ! 31 1 31 4 13 2 82 Gemiddelde per Groep (SD) .94 (.892) .00 (0) .48(.811) .25(.500) .38(.650) .00(0) .61(.828) !
4.! Conclusie
In dit onderzoek is gekeken naar een manier om met de 15WT verschillende vormen van dementie te kunnen onderscheiden. Eerst is onderzocht of de RAVLT-MEI een betere manier is om de ziekte van Alzheimer (ZvA) te kunnen diagnosticeren dan de toegankelijke
herkenningsnorm Van der Elst et al., 2005). Mensen met de diagnose ZvA en mensen zonder cognitieve problemen werden hierin meegenomen. De RAVLT-MEI kijkt niet alleen naar de herkenning, maar naar meerdere aspecten van de 15WT. De RAVLT-MEI is ook sensitiever dan de herkenning voor de ZvA. Dit bevestigt de hypothese “De RAVLT-MEI heeft een
hogere sensitiviteit dan de herkenningscore”.
Hoewel mensen met de ZvA geen nieuwe informatie zouden kunnen opnemen (Jonker, 2012), blijkt de helft een goede herkenning te hebben op de 15WT. Dit kan erop wijzen dat mensen met de ZvA toch nieuwe informatie kunnen opslaan. Daarna is gekeken of de RAVLT- MEI de ZvA kan onderscheiden van andere vormen van dementie. Een score onder de 1.2 bleek samen te vallen met de ZvA en een score boven de 1.2 met de andere diagnostische groepen (MCI, VAD, NAO, PDD, Korsakoff en intacte groep). De hypothese “Meer mensen
met ZvA scoren onder de 1.2 op de RAVLT-MEI dan mensen met andere vormen van dementie” werd aldus bevestigd. Dit betekent dat deze test sensitief zou kunnen zijn voor het diagnosticeren van de ZvA. Hierbij moet echter wel in ogenschouw worden genomen dat de groepen niet gelijk van grootte waren. De meerderheid scoorde onder de 1.2, maar ook andere vormen van
dementie scoorden onder het afkappunt.
De hypothese “Verschillende vormen van dementie scoren anders op de RAVLT-MEI” kan ook worden bevestigd. Hierbij moeten een paar kanttekeningen worden geplaatst, aangezien dit onderzoek alleen een onderscheidend vermogen heeft tussen de ZvA-, de MCI- en de intacte groep. Over andere vormen van dementie (VAD, PDD en Korsakoff) kan weinig worden gezegd, omdat deze groepen te klein waren. In de NAO-groep lopen de cognitieve problemen zo uiteen dat een voorspelling en dus een afkappunt op de RAVLT-MEI moeilijk vast is te stellen. VAD en NAO onderscheiden zich door de RAVLT-MEI wel van de intacte groep, in
tegenstelling tot Korsakoff en PDD.
Exploratief is gekeken of er een ander afkappunt dan 1.2 is van de RAVLT-MEI voor de ZvA. In dit onderzoek ligt het afkappunt voor de ZvA hoger dan 1.2, namelijk op
1.3. Hierdoor scoorde meer mensen met ZvA onder het afkappunt, maar ook meer mensen met een andere vorm van dementie. Dit heeft een lagere specificiteit, maar juist een hogere sensitiviteit tot gevolg. Voor het afkappunt 1.2 maakt dit echter weinig verschil. Voor het nauwkeuriger vaststellen van een duidelijk afkappunt zou een grotere groep onderzocht moet worden.
Ook bij de MCI- en de intacte groep is het afkappunt van de RAVLT-MEI onderzocht. Voor de intacte groep lag deze boven de 1.6. Voor MCI wordt voorspeld dat de score op de RAVLT-MEI hiertussen in ligt, dat wil zeggen tussen 1.2 en 1.6. Ook dit zal nader onderzocht moeten worden.
Dit onderzoek richt zich op een manier om met de 15WT een beter onderscheid te kunnen maken tussen de verschillende vormen van dementie en op het aanscherpen van de
leercurves hebben zou de 15-index hierdoor een bijdragen kunnen leveren aan een betere differentiatie tussen verschillende vormen. Zo is kenmerkend voor mensen met VAD een gestagneerde leercurve te hebben en PDD een wisselende leercurve (Lezak, 2009). De 15WT- index bleek een lager onderscheidend vermogen te hebben dan de oorspronkelijke RAVLT-MEI. Echter is de 15WT-index is alleen onderzocht bij de ZvA-groep en de intacte groep. Voor een vervolg, als de andere vormen van dementie groepen groter zijn, zou het interresant zijn om dan te kijken of de 15-index beter differentieert tussen verschillende groepen.
In dit onderzoek zit enige circulariteit. De diagnoses zijn op basis van een NPO gesteld, waar de 15WT deel van uitmaakt. De diagnose ZvA is dus al gesteld door middel van de 15WT. De circulariteit wordt echter aanzienlijk verkleind door het feit dat de diagnoses niet alleen op de 15WT zijn gebaseerd, maar ook op andere cognitieve testen binnen het NPO. Daarnaast wordt de patiënt gezien door de arts en de specialistisch verpleegkundige. Voor een volgend onderzoek is het aan te bevelen om eerst het scoringsmechanisme van de RAVLT-MEI toe te passen en te kijken of de later gestelde diagnose de vorm van dementie door de RAVLT-MEI bevestigt. Kenmerkend voor de de ZvA is dat patiënten geen nieuwe informatie kunnen opslaan (Jonker, 2012). Echter, in dit onderzoek is bij de helft van de mensen met de ZvA de herkenning niet gestoord op de 15WT. Dit kan erop wijzen dat mensen met de ZvA toch nieuwe informatie kunnen opslaan.
Dit onderzoek laat zien dat de herkenning bij de helft van de mensen met
de ZvA gestoord is. Deze patiënten hebben moeite met het ophalen van woorden, maar hebben deze woorden wel ergens opgeslagen. Op basis van die uitkomsten moet de constatering van Jonker (2012) in twijfel worden getrokken, aangezien de helft van de patiënten wel woorden opslaat, maar deze niet kan ophalen. Het geheugen bestaat uit twee delen: het episodische geheugen en semantische geheugen. Het episodisch geheugen is bij de ZvA al in een vroeg stadium aangetast, maar het semantische geheugen blijft langer intact. In de toekomst zou bij de behandeling van mensen met beginnende ZvA kunnen worden meegenomen dat zij mogelijk wel woorden opslaan, maar geen woorden kunnen ophalen.
Uit dit onderzoek blijkt ook dat de RAVLT-MEI onderscheid kan maken tussen de ZvA, MCI en mensen zonder cognitieve problemen. Bij de andere vormen van dementie (VAD, PDD, NAO en Korsakoff) waren de groepen te klein om hierover een duidelijke uitspraak te doen. De mensen uit de intacte groep hadden subjectieve klachten, maar geen cognitieve stoornissen. Daardoor scoorde deze groep wellicht hoger dan de intacte groep zonder subjectieve klachten. Voor dit onderzoek zou dat kunnen betekenen dat bijvoorbeeld het afkappunt voor niet- cognitieve stoornissen hoger zou liggen.
Een ander punt waar rekening mee gehouden moet worden, is dat dit over twee jaar lopende dossieronderzoek, gebaseerd is op onderzoeken die door verschillende
neuropsychologen en artsen zijn afgenomen op verschillende locaties. Degene die de testen afneemt heeft, net als de locatie, invloed op het presteren van een cliënt tijdens het NPO (Kessels, Eling, Ponds, Spikman & van Zandvoort, 2012). De scores van de 15WT en de diagnoses zouden hierdoor enigszins beïnvloed kunnen zijn.
Om deze invloeden te beperken zou er bij een vervolgonderzoek een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoekdesign gebruikt moeten worden. De populatie zou onderverdeeld moeten worden tussen RAVLT-MEI en de toegankelijke normen en het NPO zou door één neuropsycholoog uitgevoerd moeten worden op dezelfde locatie.
In dit onderzoek is met behulp van beeldvormend onderzoek gekeken naar de mate van atrofie van de hippocampus en de mediotemporale lob, in relatie tot de score op de 15WT en de diagnose. Er werd geen relatie gevonden, hetgeen kan betekenen dat er daadwerkelijk geen relatie bestaat. Bij beginnende dementie zijn er individuele verschillen in atrofie, zowel wat betreft locatie als hoeveelheid, maar ook in compensatie van andere neuronen en hersendelen die cognitieve functies overnemen van de hersendelen met atrofie. Daarnaast is er in dit onderzoek
niet specifiek gekeken naar de hippocampus, waar Radoblado et al. (2003) dat wel deden. Het is dus ook mogelijk dat de gebruikte informatie te beperkt of te weinig zorgvuldig is. Het beeldvormend onderzoek is door verschillende radiologen uitgevoerd, waardoor het zou kunnen zijn dat er enige subjectiviteit heeft meegespeeld in de beoordeling van de mate van
atrofie. Kenmerkend voor de ZvA is disproportionele atrofie van de mediale temporaalkwab (Jonker, 2009). Toch bleek één derde geen atrofie te hebben. Het ontbreken van de specifieke atrofie sluit de diagnose ZvA echter niet uit (Scheltens, 1995).
Dementie is een syndroom dat zich op verschillende manieren kan
uiten, afhankelijk van de oorzaak die eraan ten grondslag ligt (VAD, ZvA, PDD, NAO of Korsakoff). Elke vorm van dementie wordt gekenmerkt door specifieke cognitieve
problemen. Toch uit ieder individu zich anders binnen de verschillende vormen van dementie. Het is moeilijk om die verschillen in een hokje te plaatsen. Echter, in dit onderzoek wordt aangetoond dat verschillende vormen van dementie ook verschillend scoren op de RAVLT- MEI. Zo blijkt dat de RAVLT-MEI de ZvA, MCI en mensen zonder cognitieve problemen van elkaar kan onderscheiden. Bij een vervolgonderzoek zou het interessant zijn om te onderzoeken of dit ook voor de andere vormen van dementie geldt. Omdat de omvang van de groepen te klein waren, kon deze conclusie in dit onderzoek niet worden getrokken.
Tenslotte komt naar voren dat de RAVLT-MEI – naast de andere methodes die worden gebruikt - in staat is om de ZvA vast te stellen. Door de verschillende vormen van dementie beter te kunnen diagnosticeren kan er betere zorg worden geleverd. Er kan dan een einde komen aan de soms tergende onzekerheid van patiënten en familie over wat er aan de hand is. Tevens geeft het patiënten de mogelijkheid om noodzakelijke maatregelen te treffen, zoals het maken van een testament. Het is daarom van belang om meer onderzoek te doen naar de RAVLT-
Referenties
Bäckman, L., Small, B.K., Fratiglioni, L. (2001). Stability of the preclinical episodic memory deficit in Alzheimer's disease. Brain, 124, 96-102.
Bouma, A., Mulder, J., Lindeboom,. Schmand, B. (2012). Handboek Neuropsychologische diagnostiek.
Calis, P.J.A., & Pelzers, M.P. (2007). BDS-R: Overzicht van kenmerken van dementie en aanverwante ziektebeelden. Breda: review.
Chen, K.H.M., Chuah, L.Y.M., Sim, S.K.Y., Chee, M.W.L. (2009). Hippocampal region- specific contributions to memory performance in normal elderly. Brain and Cognition, 72 (400–407.
Collie, A., & Maruff, P. (2000). The neuropsychology of preclinical Alzheimer’s disease and mild cognitive impairment. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 24, 365-374.
Elst, W. van der, Boxtel, M. P. J. van, Breukelen, G. J. P. van, Jolles, J. (2005). Rey’s Verbal Learning Test: Normative data for 1855 healthy participants aged 24 – 81 years and the influecy of age, sex, education and mode of presentation. Journal of the International Neuropsychological Society, 11, 290-302.
Field, A. P. (2009). Discovering statistics using SPSS. London, England: SAGE.
Heijer den, T., Lijn van der, F., Koudstaal, P. J, Hofman, A., Lugt van der, A., Krestin, G., Niessen W. J., Breteler, M. B. (2010). A 10-year follow-up of hippocampal volume on magnetic resonance imaging in early dementia and cognitive decline. Brain, 133(4), 1163-1172.
Jonker, C., Slaets, J.P.J., Verhey, F.R.J. (2012). Handboek dementie, Laatste inzichten in diagnostiek en behandeling.
Kessels, R., Eling, P., Ponds, R., Spikman, J., & van Zandvoort, M. (Eds.). (2012). Klinische neuropsychologie. Amsterdam: Boom.
Lezak, M.D., Howieson, D.B., & Loring, D.W. (2004). Neuropsychological assessment (fourth edition). Oxford: University Press.
Lindeboom, J., & Jonker, C. (1989). ADS6, Amsterdamse dementie screeningtest. Handleiding. Lisse: Swets en Zeitlinger.
Redoblado, M. A., Grayson, S. J., & Miller, L. A. (2003). Lateralized-temporal-lobe-lesion effects on learning and memory: Examining the contributions of stimulus novelty and
presentation mode. Journal of Clinical & Experimental Neuropsychology, 25(1), 36–48. Rienstra, A. (2015). Differential diagnosis in the memory clinic: Exploring the value of improved neuropsychological examination. UvA; Psychology Research Institute.
Ricci, M., Greaf, S., Blundo, C. & Miller, L.A. (2012). Using the Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) to Differentiate Alzheimer’s Dementia and Behavioural Variant Fronto- Temporal Dementia, The clinical Neuropsychologist, 26:2, 926-941.
Scheltens (1995). De rol van neuro-imaging in de diagnostiek van het dementiesyndroom, Tijdschrift voor psychiaters, 3.
Soper, D.S. (2015). A priori Sample Size Calculator for Structural Equation Models
[software]. Available from http://www.danielsoper.com/statcalc
Twamley, E. W., Legendre Popacki, S. A. & Bondi, M. W. (2006). Neuropsychological and neuroimaging changes in preclinical Alzheimer’s disease. Journal of the International Neuropsychological Society, 12, 707-735.
Newcombe, R. G. (1998). Interval estimation for the difference between independent proportions: Comparison of eleven methods. Statistics in Medicine, 17, 873-890.
Ponds, R., Heugten, C. van, Fasotti, L., & Wekking, E. (2010). Neuropsychologische behandeling. Amsterdam: Boom.
Wicklund, A. H., Johnson, N., Rademaker, A., Weitner, B. B., & Weintraub, S. (2006). Word list versus story memory in Alzheimer disease and frontotemporal dementia. Alzheimer Disease and Associate Disorders, 20(2), 86–92.
