Effectiviteit van Preventieve Interventies voor Angst en Depressie bij Kinderen
Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam S. Oud Begeleiding: mw. dr. P.H.O. Leijten Tweede beoordelaar: dhr. dr. P.J. Hoffenaar Amsterdam, maart 2019
Effectiveness of Preventive Interventions for Anxiety and Depression in Children Abstract
Anxiety and depression in children are associated with various negative consequences on school performance and relations with others. The comorbidity between depression and anxiety is also high. There are interventions that prevent anxiety and depression. In the present meta-analyses, we examined (a) the immediate effectiveness of interventions for anxiety and depression in children and (b) whether interventions are more effective for anxiety than for depression. We identified 20 randomized controlled trials, that generated 44 effect sizes. We calculated the mean effect size post-intervention for anxiety and depression. On average, the preventive interventions reduced both anxiety and depression symptoms in children to a small extent. Interventions for anxiety turned out not to be more effective than interventions for depression. There was significant heterogeneity such that variance in effect sizes between these studies were larger than could be expected from chance. We conclude that preventive interventions generally lead to reductions in anxiety and depression symptoms in children, immediately after the intervention. Because there was a small effect and
heterogeneity between the studies, it is recommended to conduct moderator analyses, to investigate whether the type of intervention, the informant and the person (teacher/ health professional) who gave the intervention can explain the heterogeneity.
Effectiviteit van Preventieve Interventies voor Angst en Depressie bij Kinderen Samenvatting
Angst en depressie bij kinderen hebben uiteenlopende negatieve gevolgen op onder andere schoolprestaties en relaties. Ook is de comorbiditeit tussen angst en depressie hoog. Om angst en depressie te voorkomen worden preventieve interventies ingezet. In deze meta-analyse is onderzocht (a) wat de effectiviteit is van preventieve interventies voor angst en depressie bij kinderen direct na de interventie en (b) of preventieve interventies voor angst effectiever zijn dan voor depressie. Twintig randomized controlled trials, welke 44
effectgroottes genereerden, zijn meegenomen. De gemiddelde effectgrootte voor angst en depressie zijn berekend. Gemiddeld genomen verminderden de preventieve interventies zowel angst- als depressieklachten bij kinderen. Het gaat echter om een klein effect. Preventieve interventies voor angst bleken niet effectiever dan interventies voor depressie. De
heterogeniteit in effectiviteit bleek groot. Dit betekent dat er veel spreiding was in
effectiviteit. Geconcludeerd wordt dat preventieve interventies leiden tot vermindering van angst- en depressieklachten direct na de interventie. Opgemerkt moet worden dat sprake was van een klein effect en spreiding in effectiviteit. Daarom wordt geadviseerd om in
vervolgonderzoek moderator analyses uit te voeren, om te onderzoeken of het soort interventie, de informant en degene die de interventie geeft (leerkracht of geestelijke gezondheidszorg professional) de heterogeniteit kunnen verklaren.
Effectiviteit van preventieve interventies voor angst en depressie bij kinderen Angst- en depressiestoornissen komen voor bij 2.6 tot 6.5% van de kinderen en behoren hiermee tot de top vier meest voorkomende mentale stoornissen (Polanczyk, Salum, Sugaya, Caye, & Rohde, 2015). Angst en depressie hebben uiteenlopende negatieve gevolgen voor kinderen, zoals lagere schoolresultaten, negatieve invloed op relaties, verslaving en ziekenhuisopnamen (Jaureguizar, Bernaras, & Garaigordobil, 2017; Kendall, Safford,
Flannery-Schroer, & Webb, 2004; Kovacs & Devlin, 1998;). Daarnaast hebben kinderen met depressie een groter risico om opnieuw een depressie te krijgen en kinderen met een
angststoornis een groter risico op depressie (Collins, Woolfson, & Durkin, 2014; Kovacs & Devlin, 1998). Deze combinatie van hoge prevalentie en ernstige gevolgen zorgt voor hoge kosten. Geschat wordt dat depressie de Europese economie in 2010, 92 biljoen euro heeft gekost en angststoornissen 74 biljoen (Olesen, Gustavsson, Svensson, Wittchen, & Jönsson, 2012). Om angst en depressie te voorkomen, worden preventieve interventies veelvuldig ingezet. Deze meta-analyse richt zich op de effectiviteit van preventieve interventies voor angst en depressie bij kinderen, om een vollediger beeld te krijgen van de effectiviteit van deze interventies.
Angst beschermt tegen gevaar, maar wanneer angstige gevoelens het dagelijks functioneren belemmeren, kan er sprake zijn van een angststoornis (American Psychiatric Association (APA), 2014). Angststoornissen worden gekenmerkt door overmatige,
aanhoudende angstgevoelens of het hebben van zorgen, die veel stress veroorzaken (Bennet et al., 2015). Zeven angststoornissen kunnen in de kindertijd voorkomen, zoals een
gegeneraliseerde angststoornis, specifieke fobie en een separatieangststoornis. Zowel
genetische- als omgevingsfactoren zijn verantwoordelijk voor de etiologie. Een tweeling- en adoptiestudie toont aan dat de erfelijkheid van een angststoornis 48% is (Burt, 2009).
Omgevingsfactoren die het risico op het ontwikkelen van een angststoornis vergroten, zijn negatief denken, rumineren, een geremd temperament en het hebben van een ouder met een angststoornis (Beidel & Turner, 1997; Brakel, Muris, Bögels, & Thomassen, 2006; Kertz, Koran, Stevens, & Björgvinsson, 2015)
Veel kinderen hebben wel eens een sombere stemming, maar wanneer minimaal twee weken sprake is van een sombere stemming en/of verlies van interesse of plezier kan er sprake zijn van een depressie. Hierbij kunnen gevoelens van hopeloosheid en vermoeidheid voorkomen (APA, 2014). Net als bij angststoornissen zijn zowel genetische- als
omgevingsfactoren verantwoordelijk voor de etiologie. Tweelingstudies tonen aan dat de erfelijkheid van depressie bij kinderen varieert van 15 tot 80%. De overige variantie wordt
verklaard door omgevingsfactoren (Rice, Harold, & Thapar, 2002). Voorbeelden van
risicofactoren uit de omgeving zijn negatief denken, rumineren, verlies van een ouder en het hebben van een ouder met een depressie (Gottesman, Laursen, Bertelsen, & Mortensen, 2010; Kertz et al., 2015; Tsychiya, Agerbo, & Mortensen, 2005).
Preventieve interventies voor angst en depressie richten zich op de risicofactoren voor het ontstaan van een stoornis (Merry et al., 2012). Deze interventies proberen deze
risicofactoren te verminderen, om zo de kans op de ontwikkeling van een stoornis te
verminderen. Universele preventie is gericht op kinderen zonder risicofactoren en selectieve preventie is gericht op kinderen met een verhoogd risico op angst of depressie, bijvoorbeeld kinderen van ouders met psychische problemen (Merry et al., 2012). Veel interventies zijn, net als de behandeling van een stoornis, gebaseerd op cognitieve gedragstherapie (CGT) (Merry et al., 2012). Deze interventies bestaan uit verschillende fases: een psycho-educatieve fase, een strategiefase die bestaat uit ontspanningsoefeningen en een cognitieve
herstructureringsfase die erop gericht is om eventuele negatieve gedachten, die kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van een stoornis, te herkennen en te veranderen (Boeting, Ferdinand, Barret, & Dadds, 2002). Zo leren kinderen bij CGT voor het voorkomen van depressie om negatieve gedachten te herkennen en deze te veranderen, om zo de kans te verkleinen dat ze een depressieve stoornis ontwikkelen (Merry et al., 2012).
Preventieve interventies voor angst en depressie gebruiken veel dezelfde technieken (Garber & Weersing, 2010). Er is sprake van een hoge mate van comorbiditeit tussen de stoornissen (Cummings, Caporino, & Kendall, 2014). Dit betekent dat beide stoornissen tegelijktijdig voor kunnen komen, maar ook dat de ene stoornis kan voorafgaan aan de andere stoornis. Van de kinderen en adolescenten met een depressie, ontwikkelt 15 tot 75% ook een angststoornis. Van de kinderen en adolescenten met een angststoornis, ontwikkelt 10 tot 15% een depressie. Kinderen met een angststoornis hebben dus een grotere kans om een depressie te ontwikkelen, dan kinderen met een depressie om een angststoornis te ontwikkelen. Zo hebben kinderen met een sociale fobie een grotere kans om een depressie te ontwikkelen, omdat ze in een sociaal isolement komen, een laag zelfbeeld hebben en een grotere kans hebben om gepest te worden. Kinderen met een depressie hebben een grotere kans om een angststoornis te ontwikkelen, omdat ze sociale vaardigheden minder beheersen, gepest kunnen worden en in een isolement kunnen zitten (Cummings et al., 2014). Dus wanneer een preventieve interventie zich bijvoorbeeld richt op het weerbaarder maken van het kind tegen pesten is het daarmee preventief voor zowel een angststoornis als een depressie. Deze meta-analyse richt zich daarom op de effectiviteit van interventies op zowel angst als depressie.
Daarnaast toetst deze meta-analyse of preventieve interventies voor angst effectiever zijn dan interventies voor depressie. Hiermee wordt kennis vergaard over de etiologie van beide stoornissen. Het wordt duidelijk welk type klachten het best te voorkomen zijn. Op deze manier wordt duidelijk welke etiologische factoren bijdragen aan de preventie van een
stoornis. Verwacht wordt dat preventieve interventies voor angst effectiever zijn dan
interventies voor depressie. Zo vonden Weisz en collega’s (2017) dat behandeling het meest effectief was voor angst, vergeleken met depressie, ADHD en gedragsproblemen. De
behandeling voor depressie bleek het minst effectief. De mogelijke verklaringen hiervoor zijn onder andere de hoge motivatie en therapietrouw van deze angstige kinderen, omdat zij door de graduele blootstelling aan de angst na elke behandeling effect merken blijven zij de behandeling volgen. Een andere verklaring is dat de uitkomst objectief meetbaar is. Angst is gedrag en daardoor makkelijker meetbaar, dan de gedachten die bij depressie een grote rol spelen (Weisz et al., 2017). Daarnaast zijn vaardigheden om klachten bij depressie te verminderen mogelijk moeilijker aan te leren, dan vaardigheden om angstklachten te verminderen (Gillham et al., 2006).
Gezien de kosten, gevolgen en prevalentie van beide stoornissen is het van belang in te zetten op preventieve interventies. Het is van belang te weten hoe effectief deze interventies zijn, zodat duidelijk wordt wat verwacht kan worden van gebruik van deze interventies om angst en depressie te voorkomen. Eerdere studies vinden een klein effect (Merry et al., 2012; Stockings et al., 2016; Werner-Seidler, Perry, Calear, Newby, & Christensen, 2017). Er worden echter ook enkele tegengestelde resultaten gevonden, waarin geen effect wordt gevonden (Dray et al., 2017; Gillham et al., 2007). Er is geen eenduidig beeld, omdat de heterogeniteit tussen de studies groot is. Een mogelijke verklaring voor verschillende effecten is dat genetische factoren ook een grote bijdrage leveren aan het ontstaan van beide
stoornissen. Ondanks dat effecten van preventieve interventies voor angst en depressie doorgaans niet groot zijn gebleken, wordt wel verwacht dat interventies effectief zijn, omdat de risicofactoren worden aangepakt.
Merry en collega’s (2012) voerden een meta-analyse uit naar de effectiviteit van preventieve interventies voor depressie onder kinderen en adolescenten van vijf tot 19 jaar. Geïncludeerd waren randomized controlled trials (RCTs) naar de effectiviteit van
psychologische preventieve programma’s. Merry en collega’s (2012) vonden dat preventieve interventies depressie kunnen voorkomen, in vergelijking met geen interventie. De
heterogeniteit van de studies was echter groot, waardoor er geen eenduidig beeld is. Ook waren er tekortkomingen in de studies, zoals het ontbreken van de manier van toewijzing van
de participanten in de controle- of interventiegroep, die de resultaten beïnvloed kunnen hebben. Deze meta-analyse bouwt voort op het werk van Merry en collega’s (2012), door opnieuw een meta-analyse naar de effectiviteit van preventieve interventies voor depressie uit te voeren. Een verschil met Merry en collega’s (2012) is dat deze meta-analyse zowel naar angst als depressie kijkt, omdat sprake is van hoge comorbiditeit tussen beide stoornissen. Ook biedt deze meta-analyse een meer actueel overzicht, gezien Merry en collega’s (2012) databases tot juli 2010 doorzocht hebben.
In deze meta-analyse wordt gekeken naar de effectiviteit van universele en selectieve preventieve interventies voor angst en depressie bij kinderen in de leeftijd van vier tot en met 12 jaar. Individuele onderzoeken naar de effecten van preventieve interventies op angst en depressie bij kinderen laten verschillende resultaten zien. Een meta-analyse biedt uitkomst, omdat deze de gemiddelde effectiviteit vaststelt. Ondanks dat effecten van preventieve interventies voor angst en depressie doorgaans niet groot zijn gebleken, wordt wel verwacht dat interventies effectief zijn, omdat de risicofactoren worden aangepakt. Hierbij wordt verwacht dat het effect voor angst groter is dan dat voor depressie.
Methode Literatuuronderzoek
PsycINFO en Medline zijn gebruikt om studies te vinden. De zoekopdracht werd uitgevoerd in december 2017. Er werd geen grens gesteld aan de publicatiedatum van de studies. Er werd gezocht naar randomized controlled trials die de effectiviteit van preventieve interventies hebben gemeten voor angst en/ of depressie. De zoektermen omvatten alle combinaties van synoniemen van de woorden (1) school age children, (2) at risk children/ prevention programmes, (3) major depression/ anxiety disorders en (4) Randomized Controlled Trials (RCTs). Een voorbeeld van de zoektermen is te vinden in Appendix 1. Inclusiecriteria
Geïdentificeerde studies werden beoordeeld op zeven inclusiecriteria:
1) Het artikel rapporteerde een studie naar de effectiviteit van een interventie om angst en/ of depressie te voorkomen;
2) In de studie werd gebruikgemaakt van universele of selectieve preventie;
3) De bestudeerde interventie was een psychosociale interventie, dus geen medicatie; 4) In de studie werd zowel een interventiegroep als controlegroep opgenomen, die beide
groter waren dan N = 5;
6) De gemiddelde leeftijd van de kinderen in de studie was minimaal 4 en maximaal 12 jaar. Kortom, wanneer in een studie ook kinderen ouder dan 12 jaar werden
meegenomen, werd deze studie meegenomen, zolang de gemiddelde leeftijd van de steekproef tussen de 4 en 12 jaar was;
7) Het artikel werd geschreven in het Engels. Data-extractie
Geselecteerde studies werden gecodeerd op de volgende kenmerken: 1) Auteursnamen, jaartal en titel;
2) Het aantal participanten, gemiddelde leeftijd en range van de leeftijd;
3) Niveau van randomisatie (individueel of cluster), uitvalspercentage en welke instrumenten werden gebruikt;
4) Welke interventie werd uitgevoerd en hoe deze interventie eruitzag. Bijvoorbeeld hoelang duurde de interventie en werd deze individueel gegeven of in een groep; 5) Gemiddeldes en standaarddeviaties voor en na de interventie.
Wanneer angst en/ of depressie met meerdere instrumenten werden gemeten, of wanneer een vragenlijst door meerdere mensen werd ingevuld, werden alle gegevens meegenomen. Op deze manier is geen informatie verloren gegaan. Deze effectgroottes werden apart meegenomen. Dit betekende dat van sommige studies één effectgrootte werd meegenomen en van andere studies meerdere effectgroottes.
Coderen
Studies werden door meerdere beoordelaars gecodeerd voor studie- en steekproefkenmerken. Om de mate van overeenstemming te beoordelen, werden de
coderingen van twee beoordelaars met elkaar vergeleken door middel van het berekenen van de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Hierdoor kunnen fouten worden achterhaald, die anders voor een verkeerde analyse en interpretatie kunnen zorgen (Shrout & Fleiss, 1979). Voor variabelen op ordinaal niveau werd gebruik gemaakt van Cohen’s kappa en voor variabelen op intervalniveau van de Intraclass Correlatie Coëfficiënt (ICC) (Hubert, 1977; Shrout & Fleiss, 1979). De waarden van beide werden op dezelfde manier geïnterpreteerd en kunnen tussen nul en één liggen. Een waarde dichter bij nul betekende dat er geen overeenstemming was tussen de coderingen van de beoordelaars. Deze analyses werden uitgevoerd middels het programma Stastistical Package for the Social Sciences 22 (SPSS 22). De Cohen’s kappa van de ordinale variabele preventielevel was 0.872. Dit is een bijna perfecte score. De
de pretest en posttest scoorden een ICC tussen 0.883 en 0.999. Ook dit zijn bijna perfecte scores.
Effectgrootte
De uitkomstmaat van deze meta-analyse is de mate van toe- of afnemende klachten van angst en depressie. De effectgrootte is uitgedrukt in Cohen’s d. De formule voor het berekenen van Cohen’s d is (Cohen, 1992):
d = M1 – M2 / sdpooled
Het gaat hierbij om het verschil in angst- of depressieklachten tussen de interventie- en de controlegroep. Deze klachten werden gemeten tussen nul en twee maanden na de interventie. Langetermijneffecten zijn buiten deze studie gelaten. M1 stond voor de gemiddelde score op angst- of depressieklachten van de interventiegroep. M2 stond voor de gemiddelde score op angst- of depressieklachten van de controlegroep. Dit getal is gedeeld door de gepoolde standaarddeviatie. Dit is de mate van spreiding binnen zowel de interventie- als de controlegroep samengenomen. Een positieve effectgrootte betekende dat kinderen in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep een zwakkere afname, of een sterkere toename, lieten zien van angst- of depressieklachten. Een negatieve effectgrootte betekende dat kinderen in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep een sterkere afname, of zwakkere toename, lieten zien van angst- of depressieklachten.
Data-analyse
Analyses zijn gedaan in het programma JASP. Allereerst werd het gemiddelde effect van de preventieve interventies op angstklachten berekend. Op deze manier werd duidelijk of preventieve interventies voor angst ook daadwerkelijk zorgde voor afname van angstklachten bij kinderen. Vervolgens werd het gemiddelde effect van de preventieve interventies voor depressieklachten berekend. Op deze manier werd duidelijk of preventieve interventies voor depressie ook daadwerkelijk zorgde voor afname van depressieklachten bij kinderen. Dit gemiddelde effect werd berekend voor data die tot twee maanden na de interventie werd verzameld. Ook werd gekeken of er een significant verschil was tussen de effectgroottes van preventieve interventies voor angst en depressie. Om op deze manier te kijken of interventies voor angst effectiever waren dan interventies voor depressie. Studies met meer participanten kregen meer gewicht in de analyses dan studies met minder participanten, omdat hoe meer participanten in een studie, hoe nauwkeuriger de effectgrootte was. Voor het berekenen van de gemiddelde effectgroottes werden de effectgroottes gecorrigeerd voor het aantal
Daarnaast werd de mate van heterogeniteit berekend om te kijken in hoeverre de studies onderling met elkaar te vergelijken waren. Een maat voor heterogeniteit is de Q (Cochrans Q), wanneer deze significant is, is er sprake van heterogeniteit. Volgens Higgins, Thompson, Deeks en Altman (2003) is deze maat onvoldoende om heterogeniteit op te sporen, omdat bij meta-analyses met een klein aantal studies ten onrechte wordt
geconcludeerd dat er geen sprake is van heterogeniteit. Daarom werd ook gebruik gemaakt van de I2 test van Higgins en collega’s (2003). Deze maat beschreef het percentage totale variantie tussen de studies als gevolg van heterogeniteit in plaats van toeval. Een waarde van 0% betekende geen heterogeniteit, en een hogere waarde betekende toenemende
heterogeniteit. Publicatiebias
Publicatiebias ontstaat als informatie is samengevat die niet representatief is voor het beschikbare bewijsmateriaal (Bax & Moons, 2011). Bijvoorbeeld het enkel publiceren van positieve onderzoeksresultaten. Dit kan schadelijk zijn, omdat ten onrechte conclusies worden getrokken (Bax & Moons, 2011). Een Funnel Plot is geanalyseerd om te kijken of er sprake was van publicatiebias. Wanneer mogelijk sprake is van publicatiebias is de Funnel Plot asymmetrisch. Om aan te tonen of de Funnel Plot asymmetrisch is, werd gebruik gemaakt van Egger’s regressie test (Egger, Smith, Schneider, & Minder, 1997).
Resultaten
In totaal werden 74 studies gevonden die aan de inclusiecriteria voldeden. Van deze studies rapporteerden 20 studies de gemiddeldes en standaarddeviaties van nul tot twee maanden na afloop van de interventie. Voor deze 20 studies zijn de effectgroottes berekend. Er werden 44 effectgroottes berekend. De overige studies rapporteerden geen gemiddeldes en standaarddeviaties (36%), waren een follow-up meting van een studie die reeds geïncludeerd was (24%) of werden om een andere reden niet meegenomen (12%).
Studie Eigenschappen
De beschrijvende statistieken van de studies zijn te vinden in Tabel 1. Resultaten Individuele Studies
De effectgroottes en standaardfouten van de studies naar angst zijn te vinden in Tabel 2a en in Tabel 2b voor studies naar depressie.
Syntheses van Resultaten
Het gemiddelde effect van preventieve interventies voor angst bij kinderen was significant en klein (d = -0.15, 95% CI [-0.28, -0.01], p < .03; Figuur 1). Deze gemiddelde
effectgrootte laat zien dat kinderen in de interventiegroep minder angstklachten vertoonden, dan kinderen uit de controlegroep. Het gaat echter om een klein verschil.
Het gemiddelde effect van preventieve interventies voor depressie bij kinderen was ook significant en klein (d = -0.20, 95% CI [-0.30, -0.10], p < .001; Figuur 2). Deze gemiddelde effectgrootte laat zien dat kinderen in de interventiegroep minder
depressieklachten vertoonden, dan kinderen in de controlegroep. Het gaat echter ook hierbij om een klein verschil.
Er was geen significant verschil tussen de effectgroottes van preventieve interventies voor angst en depressie (p = .538). Dit betekent dat interventies voor angst niet effectiever waren dan interventies voor depressie.
Er was sprake van heterogeniteit tussen de effectgroottes van studies naar angst (Q = 1103.12, p < .001, I2 = 99.17%). Ook was sprake van heterogeniteit tussen de effectgroottes
van studies naar depressie (Q = 2690.21, p < .001, I2 = 99.48%). Dit betekent dat er meer
variantie tussen de effectgroottes is, dan op basis van toeval verwacht kan worden.
Dit wordt mogelijk verklaard door studie- en steekproefkenmerken die effect hebben op de effectgrootte. Dit betekent dat er veel spreiding is in effectiviteit en dat de gemiddelde effectgrootte daarom geen goede weergave is van de individuele programma’s.
Publicatiebias
Publicatiebias is onderzocht, om te kijken of de samengevatte informatie representatief is en bijvoorbeeld niet alleen positieve resultaten weergeeft. Hiervoor is gebruik gemaakt van een Funnel Plot (Figuur 3). Op de X-as staan de effectgroottes en op de Y-as de
standaardfouten. Egger’s regressie test toont geen asymmetrie (p = .710). Dit betekent dat er geen aanwijzingen zijn dat de resultaten beïnvloed zijn door publicatiebias.
Discussie
Deze meta-analyse onderzocht de effectiviteit van preventieve interventies voor angst en depressie bij kinderen in de leeftijd van vier tot en met 12 jaar. Er is gekeken naar het verschil in angst- en depressieklachten direct na de interventie bij kinderen in de
interventiegroep vergeleken met kinderen in de controlegroep. De 20 randomized controlled trials lieten gezamenlijk zien dat zowel preventieve interventies voor angst als depressie effectief waren. Het gaat bij beiden om een significant klein effect. Er was geen significant verschil tussen de effectgroottes van interventies voor angst en depressie. De hypothese dat interventies voor angst en depressie effectief zijn, wordt dan ook aangenomen. De hypothese dat interventies voor angst effectiever zijn dan voor depressie wordt niet aangenomen.
Deze meta-analyse bouwt voort op het werk van Merry en collega’s (2012), door opnieuw een meta-analyse naar de effectiviteit van preventieve interventies voor depressie uit te voeren. Een verschil is dat in deze meta-analyse ook angst is meegenomen, en dat deze meta-analyse een meer actueel overzicht biedt. In de meta-analyse van Merry en collega’s (2012) zijn studies meegenomen die gepubliceerd zijn voor juli 2010. In deze meta-analyse zijn studies meegenomen die gepubliceerd zijn tot en met december 2017. Ook zij vonden dat preventieve interventies effectief zijn om depressie bij kinderen te voorkomen. In deze meta-analyse zijn ook voor angst deze resultaten gevonden. Dit sluit aan bij eerdere meta-meta-analyses, waarin effectiviteit gevonden werd van interventies, voor zowel angst als depressie (Merry et al., 2012; Stockings et al., 2016; Werner-Seidler et al., 2017). Wanneer de risicofactoren voor het ontstaan van angst of depressie worden aangepakt bij kinderen, wordt de kans op het ontwikkelen van een stoornis kleiner (Merry et al., 2012). Het huidige onderzoek vormt aanvullend en ondersteunend bewijs voor eerder onderzoek, omdat in deze meta-analyse een klein effect wordt gevonden net als in voorgaande studies. Door deze meta-analyse is er een vollediger beeld van de effectiviteit van preventieve interventies voor angst en depressie.
Deze bevindingen zijn van belang voor de praktijk. Programma’s gericht op preventie van angst en depressie zijn vaak gebaseerd op cognitieve gedragstherapie. In deze meta-analyse bestond de meerderheid van de studies (75%) uit interventies gebaseerd op CGT. Van deze programma’s kan op basis van deze meta-analyse verwacht worden dat zij angst- en depressieklachten verminderen. Voor zowel angst als depressie zijn echter kleine
effectgroottes gevonden. Gebaseerd op de gemiddelde effectgroottes voor zowel angst als depressie, betekent dit dat een gemiddeld kind in de interventiegroep beter scoort op angst- en depressieklachten dan 54 tot 58% van de kinderen in de controlegroep (Coe, 2000). Op deze manier worden angststoornissen en depressie voorkomen, inclusief negatieve gevolgen van deze problematiek, zoals lagere schoolresultaten, een negatieve invloed op relaties, verslaving en ziekenhuisopnamen (Jaureguizar et al., 2017; Kendall et al., 2004; Kovacs & Devlin, 1998).
De hypothese dat preventieve interventies voor angst effectiever zouden zijn dan voor depressie wordt niet aangenomen. Dit sluit niet aan bij eerder onderzoek waarin angst beter te behandelen bleek dan depressie (Weisz et al., 2017). In deze meta-analyse is, in tegenstelling tot eerder onderzoek, gevonden dat interventies voor angst niet effectiever zijn dan
interventies voor depressie direct na de interventie. Een mogelijke verklaring is dat Gillham en collega’s (2006) enkel kinderen uit groep 8 (11/12 jaar) onderzochten en deze meta-analyse kinderen van vier tot en met 12 jaar. De prevalentie van depressie neemt geleidelijk
toe naarmate kinderen ouder worden, waarbij er vanaf de vroege adolescentie een snelle groei te zien is (Timbremont & Braet, 2005). De steekproef van Gillham en collega’s (2006)
bevatte daardoor mogelijk meer kinderen met depressieklachten. Vaardigheden om klachten bij depressie te verminderen zijn mogelijk moeilijker aan te leren, dan vaardigheden om angstklachten te verminderen. Hierdoor zullen depressieklachten mogelijk minder afnemen in deze steekproef. Gillham en collega’s (2006) vonden hierdoor mogelijk meer effectiviteit voor interventies gericht op angst dan interventies gericht op depressie.
Bij bovenstaande uitkomsten moet opgemerkt worden dat de heterogeniteit tussen de studies groot is. Dit betekent dat de effectgroottes relatief veel van elkaar verschillen, en dat de gemiddelde effectgrootte geen eenduidig beeld van de effectiviteit van de individuele interventies kan geven. Met andere woorden, er is een verschil in effectiviteit tussen de studies wat niet verwacht wordt op basis van toeval. Dit komt overeen met wat in eerder onderzoek is gevonden. Ook in de meta-analyse van Merry en collega’s (2012) bleek de heterogeniteit namelijk groot. Daarnaast zijn in andere studies tegengestelde resultaten gevonden met betrekking tot de effectiviteit van preventieve interventies, waarin zowel effectiviteit als geen effectiviteit is gevonden (Dray et al., 2017; Gillham et al., 2007; Merry et al., 2012; Stockings et al., 2016; Werner-Seidler et al., 2017). Eerdere studies verschilden in steekproef, waarbij sommige studies enkel adolescenten onderzochten en er studies waren die zowel basisschoolkinderen als adolescenten onderzochten. Ook verschilden de studies in type preventie, sommige waren enkel universeel andere zowel geïndiceerd, selectief als universeel. In deze meta-analyse is een mogelijke verklaring voor de heterogeniteit dat er zowel individuele studies met een klein aantal participanten, als meta-analyses met een groot aantal participanten zijn meegenomen. Kortom, er is geen eenduidig beeld van de effectiviteit van preventieve interventies voor angst en depressie.
Sterk aan huidig onderzoek is dat meerdere effectgroottes van studies zijn
meegenomen. In sommige meta-analyses wordt gekozen om één effectgrootte per studie mee te nemen, om het onderzoeksdesign zo simpel mogelijk te houden. Door meerdere
effectgroottes per studie mee te nemen, is geen informatie verloren gegaan. Ook is het sterk dat gekeken is naar zowel angst als depressie. Sommige voorgaande studies hebben gekeken naar enkel angst of depressie (Merry et al., 2012). Een preventieve interventie voor angst kan ook preventief zijn voor depressie en vice versa (Garber & Weersing, 2010). Daarom is in deze meta-analyse gekeken naar zowel angst als depressie.
Naast sterke aspecten heeft het huidige onderzoek ook beperkingen. Een eerste beperking van deze meta-analyse is dat veel studies verloren zijn gegaan, omdat de
gemiddeldes en standaarddeviaties ontbraken en de effectgroottes dus niet berekend konden worden. Aanbevolen wordt om in vervolgonderzoek deze informatie op te vragen bij de auteurs, en vervolgens de berekende effectgroottes mee te nemen in de meta-analyse. Namelijk wanneer er meer studies worden geïncludeerd, zullen de gevonden resultaten een betere afspiegeling zijn van de populatie, dus de kinderen waar uitspraken over worden gedaan.
Een tweede beperking betreft dat alleen is gekeken naar directe effecten, en niet naar langere-termijn effecten. Hierdoor is niet duidelijk hoe het effect van de interventies op klachten zich over tijd ontwikkelt. Is het effect enkel zichtbaar direct na de interventie of is dit effect na zes maanden ook zichtbaar? Merry en collega’s (2012) vinden dat interventies depressieklachten kunnen verlagen tot negen maanden na de interventie. Na 24 maanden is onduidelijk hoe de klachten zich ontwikkelen, omdat er te weinig studies zijn om uitspraken te doen. Voor vervolgonderzoek wordt aanbevolen ook de effectgroottes van de follow-up data mee te nemen, om te zien hoe de klachten zich na verloop van tijd ontwikkelen.
Gezien de heterogeniteit wordt voor toekomstige meta-analyses aanbevolen om een moderatoranalyse uit te voeren, om te kijken of de studie- en steekproefkenmerken de spreiding in effectiviteit kunnen verklaren. Volgens Merry en collega’s (2011) hebben kinderen met een risico op het ontwikkelen van een stoornis meer baat bij preventieve interventies dan kinderen zonder risico. Er kan onderzocht worden of het soort interventie; universeel of selectief, van invloed is op de effectiviteit van de interventies. Daarnaast rapporteren kinderen meer psychische klachten, dan ouders en leerkrachten over ze
rapporteren (Tepper et al., 2008). Dit komt omdat kinderen in de ene context wel depressie- of angstklachten vertonen, maar in een andere context niet (De Los Reyes et al., 2015). Er kan gekeken worden naar de invloed van de informant op de effectiviteit van de interventie. Tot slot kan worden onderzocht wie de preventieve interventie heeft gegeven aan de kinderen. Interventies die door een professional in de geestelijke gezondheidszorg worden gegeven, zijn gemiddeld namelijk effectiever, dan interventies die door een leerkracht worden gegeven (Stallard et al., 2014).
Deze meta-analyse vond dat universele en selectieve preventie programma’s angst- en depressieklachten bij kinderen kunnen verminderen, vergeleken met kinderen in de
controlegroep. Er werd een klein effect gevonden. Er was geen significant verschil tussen de effectgroottes van preventieve interventies voor angst en depressie. De heterogeniteit tussen de studies bleek groot, waardoor geadviseerd wordt om vervolgonderzoek uit te voeren waarbij moderator analyses zijn toegevoegd om te onderzoeken of deze moderatoren de
heterogeniteit kunnen verklaren. Zo kan gekeken worden of het type preventie, de informant en wie de interventie geeft aan de kinderen (geestelijke gezondheidszorg professional/ leerkracht) van invloed is op de effectiviteit van preventieve interventies.
Referenties
American Psychiatric Association. (2014). Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5). Nederlandse vertaling van Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, (5th ed.). Amsterdam: Boom.
Bax, L., & Moons, K.G. (2011). Beyond publication bias. Journal of Clinical Epidemiology, 64, 459-462. doi:10.1016/j.jclinepi.2010.09.003
Beidel, D.C., & Turner, S.M. (1997). At risk for anxiety: I. Psychopathology in the offspring of anxious parents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 36, 918-924. doi:10.1097/00004583-199707000-00013
Bennet, K., Manassis, K., Duda, S., Bagnell, A., Bernstein, G.A., Garland, E.J., …Wilansky, P. (2015). Preventing child and adolescent anxiety disorders: overview of systematic reviews. Depression and Anxiety, 32, 909-918. doi:10.1002/da.22400
Boeting, M.A., Ferdinand, R.F., Barret, P.M., & Dadds, M.R. (2002). Interventie- en preventieve programma’s voor angst en depressie. Kind en Adolescent, 23, 190-197. doi:10.1007/BF03060860
Brakel, A.M.L., van Muris, P., Bögels, S.M., & Thomassen, C. (2006). A multifactorial model for the etiology of anxiety in non-clinical adolescents: main and interactive effects of behavioral inhibition, attachment and parental rearing. Journal of Child and Family Studies, 15, 568-578. doi:10.1007/s10826-006-9061-x
Burt, M.G. (2009). Rethinking environmental contributions to child and adolescent psychopathology: A meta-analysis of shared environmental influences. Psychological Bulletin, 135, 608-637. doi:10.1037/a0015702
Coe, R. (2000). What is an effect size? A guide for users. Geraadpleegd op Centre for
Evaluation & Monitoring website: https://www.cem.org/attachments/ebe/ESguide.pdf Cohen, J. (1992). Quantitative methods in psychology. A Power Primer. Psychological
Collins, S., Woolfson, L.M., & Durkin, K. (2014). Effects on coping skills and anxiety of a universal school-based mental health intervention delivered in Scottish primary schools. School Psychology International, 35, 85-100.
doi:10.1177/0143034312469157
Cummings, C.M., Caporino, N.E., & Kendall, P.C. (2014). Comorbidity of anxiety and depression in children and adolescents: 20 years after. Psychological Bulletin, 140, 816-845. doi: 10.1037/a0034733
De Los Reyes, A., Augenstein, T.M., Wang, M., Thomas, S.A., Drabick, D.A., Burgers, D.E., & Rabinowitz, J. (2015). The validity of the multi-informant approach to assessing child and adolescent mental health. Psychological Bulletin, 141, 858-900. doi:10.1111/jcpp.12252
Dray, J., Bowman, J., Campbell, E., Freund, M., Hodder, R., Wolfenden, L., . . .Wiggers, J. (2017). Effectiveness of a pragmatic school-based universal intervention targeting student resilience protective factors in reducing mental health problems in adolescents. Journal of Adolescence, 57, 74-89. doi:10.1016/j.adolescence.2017.03.009
Egger, M., Smith, G.D., Schneider, M., & Minder, C. (1997). Bias in meta-analysis detected by a simple, graphical test. British Medical Journal Publishing Group, 315, 629-634. doi:10.1136/bmj.315.7109.629
Garber, J., & Weersing, R. (2010). Comorbidity of anxiety and depression in youth:
Implications for treatment and prevention. Clinical Psychology: Science and Practice, 17, 293-306. doi:10.1111/j.1468-2850.2010.01221.x
Gillham, J.E., Reivich, K.J., Freres, D.R., Chaplin, T.M., Shatté, A.J., Samuels, B., …Seligman, M.E.P. (2007). School-based prevention of depressive symptoms: a randomized controlled study of the effectiveness and specificity of the penn resiliency
program. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 9-19. doi:10.1037/0022-006X.75.1.9.
Gillham, J.E., Reivich, K.J., Freres, D.R., Lascher, M., Litzinger, S., Shatté, A., & Seligman, M.E.P. (2006). School-based prevention of depression and anxiety symptoms in early adolescence: A pilot of a parent intervention component. School Psychology Quarterly, 21, 323–348. doi:10.1521/scpq.2006.21.3.323
Gottesman, I.I., Laursen, T.M., Bertelsen, A., & Mortensen, P.B. (2010). Severe mental disorders in offspring with 2 psychiatrically ill parents. Archives of General Psychiatry, 67, 252–257. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2010.1
Higgins, J.P.T., Thompson, S.G., Deeks, J.J., & Altman, D.G. (2003). Measuring inconsistency in meta-analyses. British Medical Journal, 323, 557-560. doi:10.1136/bmj.327.7414.557
Hubert, L. (1977). Kappa revisited. Psychological Bulletin, 84, 289-297. doi:10.1037/0033-2909.84.2.289
Jaureguizar, J., Bernaras, E., & Garaigordobil, M. (2017). Child depression: prevalence and comparison between self-reports and teacher-reports. The Spanish Journal of
Psychology, 20, 1-10. doi:10.1017/sjp.2017.14
Kendall, P.C., Safford, S., Flannery-Schroeder, E., & Webb, A. (2004). Child anxiety treatment: outcomes in adolescence and impact on substance use and depression at 7.4-year follow-up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 276–287. doi:10.1037/0022-006X.72.2.276
Kertz, S., Koran, J., Stevens, K.T., & Björgvinsson, T. (2015). Repetitive negative thinking predicts depression and anxiety symptom improvement during brief cognitive behavioral therapy. Behaviour Research and Therapy, 68, 54-63.
Kovacs, M., & Devlin, B. (1998). Internalizing disorders in childhood. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 39, 47–63. doi:10.1111/1469-7610.00303
Merry, S.N., Hetrick, S.E., Cox, G.R., Brudevold-Iversen, T., Bir, J.J., & McDowell, H. (2011). Psychological and educational interventions for preventing depression in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews, 12.
doi:10.1002/14651858.CD003380.pub3
Merry, S.N., Hetrick, S.E., Cox, G.R., Brudevold-Iversen, T., Bir, J.J., & McDowell, H. (2012). Cochrane review: psychological and educational interventions for
preventing depression in children and adolescents. Evidence-Based Child Health: A Cochrane Review Journal, 7, 1409-1685. doi:10.1002/ebch.186
Olesen, J., Gustavsson, A., Svensson, M., Wittchen, H.U., & Jönsson, B. (2012). The
economic cost of brain disorders in Europe. European Journal of Neurology, 19, 155– 162. doi:10.1111/j.1468-1331.2011.03590.x
Polanczyk, G.V., Salum, G.A, Sugaya, L.S, Caye, A., & Rohde, L.A. (2015). A
meta-analysis of the worldwide prevalence of mental disorders in children and adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 56, 345-365. doi:10.1111/jcpp.12381 Rice, F., Harold, G., & Thapar, A. (2002). The genetic aetiology of childhood depression: A
review. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43, 65–79. doi:10.1111/1469-7610.00004
Shrout, P.E., & Fleiss, J.L. (1979). Intraclass correlations: Uses in assessing reliability. Psychological Bulletin, 86, 420-428. doi:10.1037/0033-2909.86.2.420
Stallard, P., Skryabina, E., Taylor, G., Philips, R., Daniels, H., Anderson, R., & Simpson, N. (2014). Classroom-based cognitive behaviour therapy (FRIENDS): A cluster
schools (PACES). The Lancet Psychiatry, 1, 185-192. doi:10.1016/S22150366(14)70244-5
Stockings, E.A., Degenhardt, L., Dobbins, T., Lee, Y.Y., Erskine, H.E., Whiteford, H.A., & Patton, G. (2016). Preventing depression and anxiety in young people: A review of the joint efficacy of universal, selective and indicated prevention. Psychological Medicine, 46, 11-26. doi:10.1017/S0033291715001725
Tepper, P., Liu, X., Guo, C., Zhai, J., Liu, T., & Li, C. (2008). Depressive symptoms in Chinese children and adolescents: Parent, teacher, and self-reports. Journal of Affective Disorders, 111. 291-298. doi:10.1016/j.jad.2008.03.013
Timbremont, B., & Braet, C. (2005). Depressie bij kinderen en adolescenten; recente inzichten. Kind en Adolescent, 26, 46-56. doi:10.1007/BF03060940
Tsuchiya, K.J., Agerbo, E., & Mortensen, P.B. (2005). Parental death and bipolar disorder: a robust association was found in early maternal suicide. Journal of Affective Disorders 86, 151–159. doi:10.1016/j.jad.2005.01.006
Weisz, J.R., Kuppens, S., Yi Ng, M., Eckshtain, D., Ugueto, A.M., Vaughn-Coaxum, R., . . .Fordwood, S.R. (2017). What five decades of research tells us about the
effects of youth psychological therapy: A multilevel meta-analysis and implications for science and practice. American Psychologist, 72, 79-117.
doi:10.1037/a0040360
Werner-Seidler, A., Perry, Y., Calear, A.L., Newby, J.M., & Christensen, H. (2017). School-based depression and anxiety prevention programs for young people: A systematic review and meta- analysis. Clinical Psychology Review, 51, 30-47.
Appendix 1.
Search terms for PsycINFO en Medline #1 children (4-12)
(preschool age 2 5 yrs OR school age 6 12 yrs OR adolescence 13 17 yrs).ag. OR
nursery school students/ OR kindergarten students/ OR preschool students/ OR elementary school students/ OR primary school students/ OR middle school students/ OR junior high school students/ OR high school students/ OR junior college students/ OR toddler* OR child* OR kid OR kids OR prepubescen* OR prepuberty* OR teen* OR young* OR youth* OR girl* OR boy* OR preadolesc* OR adolesc* OR young adult*).ti,ab,id.
#2 At risk children/prevention programmes
((at risk populations/ OR disadvantaged/ OR early intervention/ OR prevention/ OR (at risk OR high risk OR increased risk OR preventi* intervention* OR prevention program* OR risk factor* OR (risk ADJ3 (child* OR youth OR adolesc* OR family OR families OR
population))).ti,ab,id.) AND (parent training/ OR family intervention/ OR school based intervention/ OR group intervention/ OR intervention/ OR (intervention* OR program* OR training*).ti,ab,id.))
#3 Outcome
major depression/ OR recurrent depression/ OR reactive depression/ OR dysthymic disorder/ OR seasonal affective disorder/ OR "depression (emotion)"/ OR affective disorders/ OR (affective symptom* OR affective disorder* OR depress* OR dysthymi* OR mood disorder*).ti,ab,id.
OR exp anxiety disorders/ OR anxiety/ OR fear/ or panic/ OR panic attack/ OR emotional disturbances/ OR (acrophobia OR agoraphobia OR anxiety OR anxiousness OR
claustrophobia OR emotional disturbance* OR emotional problem* OR panic OR phobi* OR social fear).ti,ab,id.
#4 Study type
(cohen?s d OR control group* OR control condition* OR effect size* OR RCT* OR random*).ti,ab,id.
Tabel 1.
Beschrijvende statistieken individuele studies
Studie Preventie level N Gemiddelde
leeftijd (leeftijdsrange) % girls % minderhe den Naam van de interventie
Kraag et al. (2009) Universeel 1364 10.30
- 49.9 10.0 Positive Thinking Program Lowry-Webster et al. (2001) Universeel 594 - (10.0 - 13.0) 52.9 - FRIENDS
Pella et al. (2017) Selectief 136 8.69
(6.0 - 13.0) 55.9 15.4 Coping and Promoting Strength Program Li et al. (2013) Universeel 128 11.40 - 49.2 - Adventure-based Training Program
Trudeau et al. (2012) Universeel 446 11.30 (11.0 - 21.0) 52.0 98.0 Iowa Strengthening Families Program Doesem et al. (2008) Selectief 85 4.30 (0.0 - 9.0) 40.0 10.0 Home-visiting Intervention Spence et al. (2005) Universeel 1500 12.86 (12.0 - 13.0) 50.0 - The Problem Solving for Life Program Spence et al. (2003) Universeel 1500 12.89 (12.0 - 14.0) 52.0 11.0 The Problem Solving for Life Program Gilham et al. (2003) Selectief 271 - (11.0 - 12.0) 53.0 27.0 The Penn Resiliency Program Pophillat et al. (2016) Univserseel 206 - (6.0 - 9.0) 56.0 - The Aussie Optimism Program Tennant et al. (2017) Universeel 24 8.90 - 63.0 - FRIENDS
Rooney et al. (2013) Universeel 910 8.75 - 49.0 14.0 The Aussie Optimism Program
Hyun et al. (2010) Selectief 34 12.54
(12.0 - 13.0) 0.0 - The CBT Program Gilham et al. (2007) Universeel 697 12.13 - 46.0 26.0 The Penn Resiliency Program Ginsburg et al. (2009) Selectief 40 8.94 (7.0 - 12.0) 45.0 90.0 The Coping and Promoting Strength Program Quayle et al. (2012) Universeel 47 - (11.0 - 12.0) 100.0 - The Optimism and Lifeskills Program Rooney et al. (2006) Universeel 136 9.08 (8.0 - 9.0) 43.0 - Positive Thinking Program Chaplin et al. (2006) Universeel 208 12.16 (11.0 – 14.0) 50.0 11.0 The Penn Resiliency Program
Compas et al. (2015) Selectief 242 11.50 (9.0 – 15.0) 50.0 26.0 Family Group Cognitive-Behavioural Preventive Intervention
Tabel 2a.
Effectgroottes individuele studies angst
Studie Effectgrootte (cohens’d) Standaardfout
Kraag et al. (2009) .04 .01 Lowry-Webster et al. (2001) -.40 -.01 .01 .01 Pella et al. (2017) -.46 .10 .06 .06 Li et al. (2013) -.38 .07 Miller et al. (2011) .18 .24 -.85 .03 .38 .32 Pophillat et al. (2016) .26 -.36 .17 .07
Tennant et al. (2017) -.15 -.50 .36 .35 Rooney et al. (2013) .07 .01 Ginsburg et al. (2009) -.41 .04 -.01 .21 .21 .21 Rooney et al. (2006) -.34 .07
Tabel 2b.
Effectgroottes individuele studies depressie
Studie Effectgrootte (cohens’d) Standaardfout
Kraag et al. (2009) -.10 .01 Lowry-Webster et al. (2001) .11 .01 Pella et al. (2017) -.10 .08 .06 .07 Li et al. (2013) -.56 .07 Trudeau et al. (2012) -.02 .02 Doesem et al. (2008) -.03 .11 Spence et al. (2005) -.37 -.50 .01 .02 Spence et al. (2003) -.37 -.63 .01 .03 Gilham et al. (2003) -.05 .03 Pophillat et al. .01 .17
(2016) Tennant et al. (2017) -.31 -.82 .35 .36 Rooney et al. (2013) -.18 .01 Hyun et al. (2010) -.19 .26 Gilham et al. (2007) -.20 -.14 .03 .03 Quayle et al. (2012) .46 .19 Rooney et al. (2006) -.51 .07 Chaplin et al. (2006) -.41 -.41 -.37 .19 .11 .12 .12 .12 Compas et al. (2015) .07 .03
Figuur 1. Forest plot van studies over angst met de posttest effectgroottes en het betrouwbaarheidsinterval.
Figuur 2. Forest plot van studies over depressie met de posttest effectgroottes en het betrouwbaarheidsinterval.
Figuur 3. Funnel plot met op de X-as de posttest effectgroottes en op de Y-as de standaardfouten.
